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INFORME DE EMERGENCIA, EJERCICIO DE ESCRITORIO, EVACUACION O SIMULACRO

FECHA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
AREA ESPECFICA: ___________________________________________
DILIGENCIADO POR: __________________________________________
Diligencie los campos de acuerdo con la condicin presentada de la cual tenga los datos
CONDICIN:

Ejercicio de escritorio [ ]

EVACUACIN:

REA [ ]

PISO [ ]

Ejercicio de Evacuacin [ ]

Simulacro [ ]

TODO LAS INSTALACIONES [ ]

PARTICIPANTES:

CONTROL DE TIEMPOS (Minutos)


HORA

TIEMPO

INICIO DEL EVENTO


NOTIFICACIN ALARMA
INICIO DE SALIDA
LLEGADA A PUNTO DE ENCUENTRO DE LA PRIMERA PERSONA
TIEMPO TOTAL DE SALIDA (hasta que llega la ltima persona al punto de encuentro
(PE))
CONTEO TOTAL DEL PERSONAL EN EL PUNTO DE ENCUENTRO
REINGRESO

APOYO EXTERNO
ENTIDAD 1: _______________________________________________________
ENTIDAD 2: _______________________________________________________
ENTIDAD 3: _______________________________________________________

NMERO DE PERSONAS EVACUADAS


COLABORADORES:

CONTRATISTAS:

VISITANTES:

COMPORTAMIENTO DE LAS PERSONAS

COMENTARIOS

INTENTO DE REINGRESO:
Si [ ]

NO [ ]

RESISTENCIA A LA SALIDA:
SI [ ] NO [ ]
NMERO DE LESIONADOS:

NMERO DE INCAPACITADOS:

OTROS COMPORTAMIENTOS OBSERVADOS:

INFORME DE EMERGENCIA, EJERCICIO DE ESCRITORIO, EVACUACION O SIMULACRO


CONTROL DE ACTIVIDADES
SISTEMA DE ALARMA UTILIZADO:

_________________________________________

QUIEN ACTIV LA ALARMA:

_________________________________________

RECEPCIN DE LA ALARMA:

Bien [ ]

Confusa [ ]

No se recibi [ ]

TOTAL:

OBSERVACIONES

LOCALIZACIN DE SALIDAS:

Sin problemas [ ]

Difcil para algunos [ ]

Difcil para todos [ ]

OBSERVACIONES

VISIBILIDAD EN LA RUTA:

Buena [ ] Regular [ ] Mala [ ]

OBSERVACIONES

CERRAMIENTO DE PUERTAS:

Oficinas Internas [ ]

Salones [ ] De las escaleras [ ]

OBSERVACIONES

VERIFICACIN SITIOS OCULTOS:

Si se hizo [ ]

No se pudo [ ]

No se acord [ ]

No pudo recogerla [ ]

No se acord [ ]

OBSERVACIONES

LISTA DE PERSONAL:

No tena [ ]

OBSERVACIONES

SITIOS DE REUNIN:

Fcil de identificar [ ]

Difcil de identificar [ ]

OBSERVACIONES

PERSONAS NO REPORTADAS AL SITIO DE REUNIN:


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INFORME DE EMERGENCIA, EJERCICIO DE ESCRITORIO, EVACUACION O SIMULACRO

CONCLUSIONES

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FIRMA
COORDINADOR EMERGENCIAS

FIRMA
COORDINADOR DE SST