You are on page 1of 8

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:

/

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1
a.

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
1. Sekolah

Jenis

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain
b.

NSS / Nomor Registrasi

c.

Nama Pimpinan

d.

Tanggal Pendirian

e.

Status Kepemilikan

1. Pemerintah Pusat

f.

Akreditasi

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

8. SKB

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

9. ………………………...

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah

3. Yayasan

4. Lembaga 5. ........................

Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK
6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g.

Status Sekolah/Madrasah

1. Negeri

2. Swasta

h.

Tingkat Sekolah

1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ……….

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................

i.

Kelompok SMK

j.

Jumlah Guru

orang

k.

Jumlah Tenaga Kepend.

orang

l.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan

Rombel
1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid
4

5

6

Jml

TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan
n.

Jumlah Pendidik

orang

o.

Jumlah Murid

orang

p.

Alamat
Kelurahan/Desa

Kode Pos

Kecamatan
Kualifikasi Geografis

1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan

q.

No Telpon 1

-

r.

No Telpon 2

-

s.

No Fax 1

-

t.

Alamat email

u.

Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:

1
a.

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda?

Centang Jika Ya

c. L / P (lingkari)

b.

Nama Lengkap

d.

Gelar Akademik

e.

NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK

f.

Tempat, Tgl Lahir

g.

No. KTP

h.

Agama

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

i.

Status Kawin

1. Kawin

depan

belakang

,

2. Belum Kawin

/

3 Duda/Janda

/

Jumlah Anak

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j.

TMT PNS

/

k.

Pangkat/Golongan

l.

TMT Golongan

n.

Tugas Pokok

/

1. I/a
10. III/b

2. I/b
11. III/c

/

3. I/c
12 III/d

/

4. I/d
13 IV/a

5. II/a
14. IV/b

6. II/b
15. IV/c

7. II/c
16. IV/d

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

8. II/d
17. IV/e
/

9. III/a
18. ...............
/

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

Status Kepegawaian

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas

Jumlah Jam

n.2. Mata Pelajaran Lain

Jumlah
Jam
r

n.3. TMT di Sekolah ini

/

/

r

* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o.

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….

Jabatan Pokok

TMT di Sekolah/Instansi Ini

/

/

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah

/

/

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP

Status
Status Kepegawaian

1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p.

1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

Jabatan Pokok

6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD
1. PNS 2. NON PNS

Status
q.

8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Bidang yg diajarkan

Alamat Rumah
(Sesuai KTP)

RT
Kelurahan

RW
Kode Pos

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r.

No Telpon Rumah

-

No HP

keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

OFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

ENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

L / P (lingkari)

18. ...............

didikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

U 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….

2

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No.

Adalah Seklh
Pangkal

Nama Sekolah dan Alamat

1

Ya / bukan

2

Ya / bukan

3

Ya / bukan

4

Ya / bukan

Status dan
TMT

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

TMT :

Jml Jam

Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No.

Satuan Pendidikan
/Nama Instansi

Fakultas

Jurusan/Prodi

Kpd

Jenjang

Tahun
Masuk
Lulus

1
2
3
4
5
6
7
8
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No.

Bidang Studi

Lembaga/Instansi

Tingkat

Tahun
Masuk
Lulus

1
2
3
4
5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No

Nama Sekolah

Masa Tugas
Dari thn
s.d.

Nama Instansi

Masa Tugas
Dari thn
s.d.

Jumlah
Jam

Mata Pelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
6

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No

Pekerjaan/Jabatan

Beri Tanda jk
msh aktif








1
2
3
4
5
6
7
8
7

KELUARGA
a.

Orang Tua

:

b.

Nama Suami/Istri

:

Pekerjaan

:

c.

Nama Ibu Kandung
1. NON PNS

2. PNS

NIP

Anak
Nama

Status
Anak

Tempat lahir

Tanggal Lahir
/
/
/

Jenjang
Sekolah

Tahun
Masuk

/
/
/

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

5

14

PENULISAN BUKU
No.

Judul

Tahun

15

Penerbit

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No.

Jenis

Tahun

16

Peran

Penyelenggara

STUDI BANDING
No.

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

17

Sumber Dana

Tahun

Tujuan (Tempat)

PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri
No.

Jenis Penataran

18

Peran

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
No.

19

Nama Test/Uji

Penyelenggara

Tahun

Skor

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No.

Matapelajaran

20

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

Tahun

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN
No.

Jenis Tunjangan

21

Tahun Menerima

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui:
Kepala Sekolah SDN.09 Kendawangan

Responden
………………………,………………………..20..…

Kab. Ketapang

……………………………………………………

……………………………………………………

Persyaratan Pengajuan NUPTK
1
2
3
4
5

Instrumen NUPTK
SK. Awal / SK Akhir (GTT/GTY, SK Yayasan/SK Bupati)
SK. Pembagian Tugas dari sekolah
Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas
Ijazah terakhir

6

OLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Mata Pelajaran 2

AT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Lulus

PENDIDIKAN NON FORMAL
Tahun
Lulus

T MENGAJAR SEBELUMNYA
Jumlah
Jam

T PEKERJAAN (NON GURU)
Beri Tanda jk
msh aktif









KELUARGA

Tahun
Masuk

7

PENULISAN BUKU
Penerbit

HOP/SEMINAR/LOKAKARYA
Penyelenggara

STUDI BANDING
Tujuan (Tempat)

PENATARAN/DIKLAT

Bid Studi

UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Skor

I MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
Jumlah Siswa

FORMASI TUNJANGAN
Sumber Dana

AIN-LAIN (CATATAN)

8