Professional Documents
Culture Documents
I.
PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Golongan darah
4. Tempat & tanggal lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Tinggi badan/berat badan
9. Penampilan
10. Alamat
11. Orang yang mudah dihubungi
12. Alamat & telepon
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................................................................
L/P
O / A / B / AB
.............................................................................................
SD / SLTP / SLTA / D I / D II / D III / D IV / S1 / S2 / S3
Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Koghucu/LL
Kawin / Belum / Janda / Duda
(Cerai : hidup / mati)
.......... cm .......... kg
....................................... Ciri-ciri tubuh : ...........................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini
: ......................................................................................................
2. Alamat pekerjaan
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
3. Alat transportasi
: ......................................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
5. Alat transportasi
: ......................................................................................................
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .........................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat
: .............................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : .............................................................................................
3. Liburan/perjalanan
: .............................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : .................................................. jaraknya .................. km
2. Rumah sakit
: .................................................. jaraknya .................. km
3. Klinik
: .................................................. jaraknya .................. km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ..........................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan
: ..........................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................
7. Lain-lain
: ..........................................................................................
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : .....................................................................................................................
2. Yang lainnya
: .....................................................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a. Provokative/paliative : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
b. Quality/quantity
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
c. Region
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
d. Severity Scale
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Obat-obatan
No.
Nama obat
Dosis
Ket
:
:
:
:
...............................................................................................................
Compos mentis / Apatis / Somnolen / Suporus / Coma
Verbal = .......... Psikomotor = .......... Mata = .......... Total = ..........
Pulse = .......... Temp = .......... RR = .......... Tensi = .......... mmHg
1. Kepala
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
K. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Inventaris Depresi Beck
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. APGAR keluarga
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. ECG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. USG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. CT-Scan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Obat-obatan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
II.
No.
ANALISA DATA
Data
(Sign / Symptom)
Interprestasi
(Etiologi)
Masalah
(Problem)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
PROSES KEPERAWATAN
Intervensi
Rasional
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Perkembangan Keperawatan
TTD
Skor
A.
3
2
1
0
B.
Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
Pesimisme
3
2
1
0
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C.
Rasa Kegagalan
3
2
1
0
D.
Ketidak Puasan
3
2
1
0
E.
Rasa Bersalah
3
2
1
0
F.
3
2
1
0
G.
3
2
1
0
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H.
1
0
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I.
Keragu-raguan
3
2
1
0
J.
1
0
K.
Kesulitan Kerja
3
2
1
0
L.
Keletihan
3
2
1
0
3
2
M.
3
2
1
0
Anorekisa
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4
5 -7
8 - 15
16 +
Nilai
Maksimum
Orientasi
5
5
Registrasi
Pasien
Pertanyaan
Mengingat
3
Bahasa
9
Apatis
Somnolen
Soporus
Coma
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan watu
bersama-sama.
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Fungsi
Adaption
Partnership
Growth
Affection
Resolve
Skor
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat
Skor
A
B
C
D
E
F
G
Lain-lain
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D, E
atau F.
Skor
No.
Pertanyaan
+ 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda?
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9
10
Jawaban
Hari
Tanggal
Tahun
Keterangan:
1. Kesalahan 0 2
2. Kesalahan 3 4
3. Kesalahan 5 7
4. Kesalahan 8 10
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang sama.
E. STRUKTUR ORGANISASI
F. KAPASITAS PANTI
Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1. Usia 55-59
: .......... jiwa
2. Usia 60-64
: .......... jiwa
3. Usia 65 keatas : .......... jiwa
G. SARANA DAN PRA-SARANA PANTI
1. Bangunan Perumahan
2. Sarana Air Bersih
3. Jamban Keluarga
4. Sarana Pembuangan Air Limbah
5. Sarana Ibadah
H. KEGIATAN DALAM PANTI
1. Jadwal kegiatan usia lanjut
a. Dalam per hari
: ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan
: ...............................................................................................................
2. Jadwal kegiatan pengurus panti
a. Dalam per hari
: ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan
: ...............................................................................................................
d. Dalam per tahun
: ...............................................................................................................
I. HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL
1. Lintas program : ...........................................................................................................................
2. Lintas sektoral : ...........................................................................................................................
J. DISTRIBUSI PENDANAAN
1. Swadana
: .................................................................................................................................
2. Donatur
: .................................................................................................................................
3. Dinas sosial : .................................................................................................................................
K. DATA KESEHATAN PER TAHUN
1. Jumlah kematian :
2. Jumlah kesakitan :
3. Urutan (5) lima penyakit terbanyak pada usia lanjut :
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................
No
Diagnosa
keperawatan
Tujuan/
Intervensi
Intervensi
Implementasi
Evaluasi