PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA IL. AM AVUT DE PREZENTAT 1. bolnavul XY, - in varsta de = de profesie - din 2. care s-a internat in serviciul nostra in data de, = ladata de - inurma cu 3. in conditii, - de urgenta + din ambulator ~ prin transfer din 4. pentru - motivele internarii (in ordinea importantei pentru... =... semnificatia: - vitala - diagnostica - terapeutica = prognostica, ete UL. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale 2. personale - fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc) - patologice: - infecto-contagioase = parazitare = medicale - chirurgicale - trat.er. diabet, cardiopatii, anemi etc) = intolerante sau alergi 3. conditii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general). II. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA 1, dateaza de 2. cand a debutat - bruse epilepsie, ~ ca urmare a unui... accident, afectiuni, abuz alimentar, de efort, etc, 3. prin aparitia... (semnele de debut ale afectiunii), 4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat catre: ~ estompare ~ disparitie (spontan sau sub tra, care anume?) - agravare= aparitia a noi semne... (care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologie). 5. consultul medical ~ initial... (nivel, dg. ete) - ulterior = internari... (in servicii) - dg. stabilite - frat. urmate - _ rezultate, ete IV, EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARA’ A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolu conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta: - starea generala = tegumente si mucoase - musculo-adipos - ganglio-limfati + osteo-articular > respirator - ev. - digestiv - uro-genital - SNC siendoerin B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine fireasca si utila. C. Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila. (din ex. obiectiv pe aparate si sisteme retinem... sau nu retinem decat... sau nu retinem elemente cu semnificatie partivulara pentru boala actuala, ete.) D, EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. a inceputul examenului obiectiv sau 2. in finalul examenului obiectiv E, Examenul obiectiv trebuie sa includa si: temperatura sau, dupa az, curba termica pe o perioada de timp TA si pulsul sau curba lor TV TR respiratia si caracterele sale diureza pe 24 de ore sau minutata caracterul scaunelor si curba eliminarilor curba ponderala etc. climinarile neobisnuite: ~ varsaturi si caracterul lor ~ sputa - lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, ete. eer ayeeyV. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE: =o suferinta de tip... digestiv, vascular, endocrin, ete. = catre un dg. de probabilitate de. = care mi se bine sustinut de: I 2. 3....(se Vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in discutie) VI. PENTRU: - PRECIZAREA DG. $I STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARA 0 EXPLORARE COMPLIMENTARA TINTITA, REPREZENTATA DE: 1. Explorari biologice 2. Explorari radiologice(simple, cu subst. de contrast) 3. Explorari endoscopic& 4. Explorari radioizotopica 5. Explorari funcfionale 6. Alte explorari (echo, rheo, pletisimo, tomogeafie,) = Se vor enunfa rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind semnificatia lor. Se vor nomin: -ventualele explorari necesare dar neefectuate: “mi-ar fi fost - Se va evita instruirea in bloc tuturor explorarilor posibile dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitand explorari tintite VL _ Vil. IN CELE DIN URMA DATELE DE ANAMNEZA; EXAMENUL OBIECTIV SI EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unu I. DIAGNOSTIC POZITIV, de a. afectiune principala bb. afectiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala, functionala, etc 2. IN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA SI. a. dg. de forma clinica si etapa evolutiva, b. dg. etiologic c. dg. fiziopatologic.....dupa caz. . 3, CU TOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE - DG. DIFERENTIAL, a, de semn, de simptom b. de organ c. de sindrom, etc. 4, PATA DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE: a. dg. afectiunii principale, cu forma clinicd sau etapa evolutiva,cat mai concis si mai sugestiv gib. afectiunile insofitoare VIII. EVOLUTIA CAZULUI: A. FARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua catre: vindecare spontand (conditii, rise, sechele, etc.) ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele ) complicatii (acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau functionale; tip, rezolvare, etc.) 4, agravare (mecanism, forme, manifestari ) 5. stiri ireversibile sau deces B. CU TRATAMENT; CONSIDERAM CA OBSERVATIA NOASTRA. BENEFICIAZA DE: 1. TRATAMENT MEDICAL ~ igieno-dietetic = medicamentos = fizioterapie = recuperator = complex... Se vor trece in rezerv modalititile trat. medical, tipul, posibilitatile si limitele sale, ceea ce se urmareste si pe ce se poate sconta, sansa de reusita, durata, ete. 2. CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, trat. medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie. a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil - vindecarea - ameliorarea = scoaterea din zona riscului ete. b, INDICATIA CHRURGICALA ARE UN CARACTER: = ABSOLUT, in conditii de ~ urgent imediata = urgenfi aménata ( cat timp, sub ce trat., paramett - RELATIV, in raport cu ~ ineficienta trat. medical ~ afectiunea si forma clinica - varsta, starea general, afectarea altor sisteme si aparate etc. - posibilitatile de trat. chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc. ¢. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: ~ afectiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva ~ varsta gi starea general = tare organice, afectiuni insotitoare etc. 4. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care contureaza momentul operator. IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA A. PREGATIREA PREPARATORIE: 1. General’ J aducd ‘momentului operator )a. biologica.....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitica, acidobazic, volemi coagulare, etc.) b. viscerala.....(cord-pulmon, vasculara, hepa c. local B. ANESTEZIA C. INSTRUMENTAR 1. comun 2. special D. DISPOZITIV OPERATOR E, INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPRIU-ZIS. 1. interventia propusa: a. radical’ b. paleativa...se vor trece in revisti tipul interventiei, modalititile de rezolvare, dificultatile posibile, ete. 2. variantele posibile sau alegerea unui alt tip de interventie... nu vom uita niciodata c& decizia definitiva se va stabili numai dupa o explorare intraoperatorie corect aprecierea tuturor condifiilor de realizarea tactice gi tehnice etc. 3. calea de abord propus&: 4. explorarea = local ~ regionala = general 5. Planul desftisurarii interventiei chirurgicale: = _timpii operator - dificultatile posibile, variante de ales 6. Incidentele si accidentele intraoperator evitare, rezolvarea lor, ete. G. INGRIIRILE POSTOPERATORII: generale = locale = speciale H. COMPLICATIILE POSTOPERATORII: = imediate , Fenali, etc.) la care ne putem astepta, modalitatile de = precoce = tardive ~ previzibile = posibile = neasteptate Se trec in revisti modalitatile de prevenire, recunoastere in timp util, tratament, ete. X. EXTERNAREA BOLNAVULUI $I INDICATILE LA EXTERNARE, = regim alimentar gi de viaté = control postoperator: ritm, dispensarizare, ete. ~ tratament i ingrijiri particulare = reluarea activititi, integrare socio-profesional, eteXI. PROGNOSTICUL CAZULUL: ~ imediat = indepartat: vital, anatomic, functional, ete = _sechele postoperatorii, ete XIL PARTICULARITATEA CAZULUI $I CONCLUZIILE incheie prezentarea de caz incadrata in cele 20 de minute cerute.