ENREGISTREMENT

Rf:EN-GDREC-07
Version : 02
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DECLARATION DU TRAVAILLEUR
(i)

Modification

Embauch
e

Cessation d'Emploi

ENTREPRISE
NUMERO C.N.P.S :Adresse postale :_
Email :__________

Raison sociale ;.
.Fax:

Tlphone : 22
50 53 32

TRAVAILLEUR

N C .N. P. S /

Nom :
____________
Epouse..

.Cel :

____Prnoms :

Nationalit :.

Sexe (1) masculin l

Date de naissance /

fmini
n //

/ lieu de naissance :.

/
Pice d'identit : numro /_

/nature :

Date d'tablissement ; /_

/Autorit :.
quartier :_

Adresse: ville ;___________

commune '

JlotN':_____LotN":,

Tlphone :.

_CellulairB :
_______________

Adresse postale :_
Situation matrimoniale (1) clibataire i

man(e) [f^ spar (e) Ij Ij veuf (veuve) IQ) divorc (e) |

EMPLOI
Emploi actuel
Matricule Paie /
Date d'embauch /____//___//_____/ Fonction :.

Catgorie professionnelle :________

/ Mo tif :

Date de dpart /____/ /____/ /___

Emploi prcdent
Numro CNPS travailleur/ _/_

Numro CNPS entreprise /_________

/Raison Sociale :
Date de dpart de l'entreprise /___//___//____/ Motif de dpart L
Dclaration faite
.

, le I
________/
/

Signature et cachet {de l'entreprise) (2)

NB : (1) cocher la case correspondante

(2) Cachet obligatoire pour l'entreprise.

Pices joindre : Travailleur photocopie de le carte nationale d'identit, carte consulaire pour les trangers ,02 photos d'Identit, un
extrait d'acte de naissance.
Eventuellement : fiche de dclaration des membres fla la famille.
Entreprise . en cas de cessation, joindre la DISA, dment remplie et sign .