You are on page 1of 24

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NONHEMORAGIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi Pengertian

Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan


neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A. Price,
2006;1110)

2. Epidemiologi/ Insiden Kasus


Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika
Serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren
adalah lebih dari 200.000. insiden stroke secara nasional diperkirakan
adalah 750.000 per tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Dua
per tiga kasus stroke terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.
Berdasarkan data dari seluruh dunia, statistiknya bahkan lebih mencolok
yaitu bahwa penyakit jantung koroner dan stroke adalah penyebab
kematian tersering pertama dan kedua dan menempati urutan kelima dan
keenam sebagai penyebab kecacatan. (Sylvia A. Price, 2006 )

3. Penyebab / Faktor Predisposisi

Tombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) oklusi


vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari
trombosit, fibrin, sel eritrosit, dan leukosit. Thrombus yang lepas dan
menyangkal pembuluh darah lebih distal disebut embolus
- Aterosklerosis
- Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa
- Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik)
- Gangguan darah : polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit)

Embolisme (bekuan darah atau material lain) kelainan dari arteri


ukuran besar atau sedang yang disebabkan oleh penyakit pembuluh
darah kecil di intracranial

oleh emboli jantung. Emboli dapat

terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin, trombosit,


udara, tumor, metastase, bakteri, benda asing
-

Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokardium, penyakit


jantung rematik, penyakit katup jantung, katup prostetik,
kardiomiopati iskemik.

Sumber tromboemboli aterosklerotik di arteri : bifurkasio karotis


komunis, arteri vertebralis distal.

Hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.

Vasospasme serebrum setelah PSA

Iskemik (penurunan aliran darah ke otak)

Faktor risiko :
Hipertensi
Obesitas

4. Patofisiologi
Darah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai
macam sel di dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang
mengalir ke otak adalah 50-60 ml/100gram otak/menit atau 700 -840
ml/menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak adalah :
a. Faktor sistemik

TD sistemik normalnya naik turun karena adanya termoregulasi

Diameter pembuluh darah resistensi vascular terbesar terjadi di


pembuluh darah kecil lumen

menyempit akan mengganggu

aliran darah otak

Kualitas darah :

Viskositas darah Hct naik, viskositas darah naik resistensi


serebrovaskuler naik aliran darah otak turun

Eritrosit peningkatan agregasi RBC dan penurunan deformitas


eritrosit

Platelet

b. Faktor intrinsik

Autoregulasi kemampuan pembuluh darah arteriol otak untuk


mempertahankan aliran darah otak meskipunterjadi perubahan

pada tek perfusi otak. Autoregulasi baik bila systole 60-200,


diastole 60-120
c. Faktor biokmiawi

CO2 naikvasodilatasiresistensi serebral turun ALIRAN


DARAH OTAK naik

O2 turun <50 mmhg vasodilatsi ALIRAN DARAH OTAK


naik

H+ turun(asidosis) daerah iskemik akan berubah jadi infark

Ion K mencapai ruang ekstravaskuler saat aktivasi kortikal dan


mencapai otot-otot PD melalui difusi bertanggung jawab trhp
peningkatan perfusi regional

5. Klasifikasi
a. Stoke iskemik non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum.
b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum
mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub
araknoid atau langsung ke jaringan otak.

6. Gejala klinis:
Defisit neurologik stroke : manifestasi klinisnya.
No.
1.

Defisit neurologi
Defisit lapang penglihatan

Manifestasi
a) Tidak menyadari orang atau

a) Homonimus Hemlanopsia

objek, mengabaikan salah satu

b) Kehilangan

sisi tubuh, kesulitan menilai

perifer.
c) Diplopia

penglihatan

jarak
b) Kesulitan melihat pada malam
hari, tidak menyadari objek
atau batas objek.
c) Penglihatan ganda

2.

Defisit Motorik

a) Kelemahan wajah, lengan, dan

a) Hemiparesis
b) Hemiplegia
c) Ataksia

kaki pada sisi yang sama.


b) Paralisis wajah, lengan, dan
kaki pada sisi yang sama.

d) Disatria

c) Berjalan tidak mantap, tidak

e) Disfagia

mampu menyatukan kaki.


d) Kesulitan dalam membentuk
kata
e) Kesulitan dalam menelan.

3.

Defisit sensori :

Kesemutan

Parastesia
4.

Defisit verbal
a) Fasia ekspresif
b) Fasia reseptif
c) Afasia global

a) Tidak

mampu

membentuk

kata yang dapat dipahami


b) Tidak mampu memahami kata
yang

dibicarakan,

mampu

berbicara tapi tidak masuk


akal
c) Kombinasi afasia reseptif dan
ekspresif
5.

Defisit kognitif

Kehilangan

memori

jangka

pendek dan panjang, penurunan


lapang perhatian, tidak mampu
berkonsentrasi, dan
perubahan penilaian.
6. Defisit Emosional

Kehilangan kontrol diri, labilitas


emosional, depresi, menarik diri,
takut, bermusuhan, dan perasaan
isolasi.

7. Pemeriksaan Fisik
- Sistem pembuluh perifer. Lakukan auskultasi pada arteria karotis
untuk mencari adanya bising (bruit) dan atau tanda vital.

- Jantung. Lakukan pemeriksaan jantung lengkap dimulai dengan


auskultasi jantung dan

EKG 12-sadapan. Murmur dan disritmia

merupakan hal yang harus dicari, karena pasien dengan fibrilasi


atrium, infark miokardium akut, atau penyakit katup jantung dapat
mengalami embolus obstruktif.
- Retina. Bisa ada tidaknya pendarahan retina.
- Ekstrimitas. Evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tandatanda embolus perifer.
- Pemeriksaan neurologik

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan

laboratorium

pemeriksaan

pungsi

lumbal

menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,


emboli cerebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid
atau perdarahan intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada
kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi
b. Pemeriksaan radiology :
- Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke
secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya
titik oklusi atau ruptur
- CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan
adanya infark.
- MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic,
mal formasi arteriovena (MAV)
- Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah sistem arteri karotis, arteriosklerotik)
- EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
- Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang

meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombisis


serebral, klasifikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid.

9. Diagnosis / Kriteria Diagnosis

Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis

Sistem skor untuk membedakan jenis stroke


- Skor

stroke

siriraj

kesadaran)+(2Xvomitus)+(2Xnyeri

(2,5Xderajat

kepala)+(0,1Xtekanan

diastolik)-(3Xpertanda ateroma)-12.
- Skor >1

: perdarahan suprapentorial

- Skor-1s.d 1 : perlu CT-Scan


- Skor <-12

: infark serebri

- Derajat kesadaran

0=kompos

mentis,

1=somnollen,

2=sopor/koma
- Vomitus

: 0=tidak ada, 1= ada

- Nyeri kepala : 0=tidak ada, 1= ada


- Ateroma

: 0=tidak ada, 1= salah satu atau lebih, diabetes,

angina, penyakit

pembuluh darah

10. Teraphy atau Tindakan Penanganan


- Terapy Farmakologi
Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic, meskipun
heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai
potensi untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan
berat

molekul

rendah

(HBMR)

menawarkan

alternatif

pada

penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan


pada penggunaannya. HBMR ini masi dalam tahap percobaan, tetapi
uji klinik sangat baik dan cukup memberi harapan. Heparinoids harus
diberikan dalam 24 jam sejak awitan gejala-gejala dan diberikan secara
intravena, seperti halnya pemberian heparin. Obat ini memberikan efek

anti trombotik, namun menyebabkan perubahan yang tidak signifikan


dalam masa protrombin pasien serta masa tromboplastin parsial.

- Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya
stroke karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan
panyakit aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat
menjadi calon yang akan mengalami pembedahan. Endarterektomi
dapat memberikan keuntungan pada pasien dengan penyempitan
pembuluh.
Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis
arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri
intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering
dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis arteri
temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehungga
terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebra
mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan
harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang pada orang-orang
dengan iskemia serebral fokal umilateral yang menunjukkan TIA.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Dikaji berdasarkan 11pola fungsi Gordon, yaitu :
1) Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pada pengkajian ini ditanyakan apakah pasien merokok, alergi
obat, minum - minuman beralkohol. Pada pasien stroke biasanya
menderita obesitas dan hipertensi
2) Pola nutrisi dan metabolisme
-

Nafsu makan hilang.

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan


faring)

Obesitas (faktor risiko).

3) Pola eliminasi
-

Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya


suara usus(ileus paralitik)

4) Pola aktivitas dan latihan


-

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi


atau paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

5) Pola tidur dan istirahat


-

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis


(hemiplegia), kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

6) Pola kognitif perseptual


-

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan


sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti


lumpuh/mati.

Penglihatan berkurang.

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada


ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,


gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua


jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Afasia

(kerusakan

atau

kehilangan

fungsi

bahasa),

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /


kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
-

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,


stimuli taktil.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.

7) Pola persepsi dan konsep diri


Pada pasien dengan penyakit stroke akan mengalami peningkatan
rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yang dideritanya serta
pada pasien akan mengalami harga diri rendah.
8) Pola hubungan dan peran.
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
9) Pola reproduksi seksual
Pada pasien dengan stroke akan mengalami masalah pada pola
seksual dan reproduksinya karena mereka mengalami kelemahan
fisik dan gangguan fungsi kognitif.

10) Pola penanggulangan stress


Stress dapat dialami pasien karena proses penyakit dan kurang
pengetahuan tentang proses penyakit dan prognosisnya.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan


Karena nyeri kepala, pusing, kelemahan, gangguan motorik
sehingga terganggu aktivitas beribadah pasien

2. Diagnosa Keperawatan
(1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
yang tertahan akibat penurunan reflex batuk atau adanya obtruksi oleh
lidah akibat penurunan kesadaran
(2) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
emboli, masaprotrombin abnormal, aterosklerosis
(3) Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskular, penurunan kekuatan otot


(4) Gangguan proses pikir berhubungan dengan rusaknya fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi
(5) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system
saraf pusat, penurunan sirkulasi ke otak
(6) Gangguan sensori persepsi (penglihatan, pendengaran, kinestetik,
gustatori, taktil, olfaktori) berhubungan dengan perubahan integritas
sensori, perubahan penerimaan, pengiriman sensori persepsi
(7) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
fisik
(8) Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstrimitas
bawah, gangguan mobilitas fisik
(9) Syndrom defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, keletihan, kelemahan
(10) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

(11) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan


informasi

3. Rencana Tindakan
Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

Ketidakefektifan

Setelah

Mandiri :

Madiri :

bersihan jalan

diberikan

1. Kaji dan pantau

1. Untuk mengetahui

nafas

asuhan

pernapasan, reflek

kemampuan pasien dalam

berhubungan

keperawatan

batuk dan sekresi.

batuk

dengan sekresi

selama

yang tertahan

xjam,

kepala untuk

drainase/secret, mencegah

akibat penurunan

diharapkan

menghindari

lidah jatuh dan menumbat

reflex batuk

jalan nafas

obstruksi jalan napas

jalan nafas

pasien bersih

dan memberikan

dengan criteria

pengeluaran sekresi

hasil :

yang optimal.

Pasien

3. Lakukan suction

2. Posisikan tubuh dan

memperlihatkan
kepatenan jalan
napas.
* Ekspansi dada
simetris.
* Bunyi napas
bersih saat

2. Meningkatkan aliran

3. Menurunkan resiko aspirasi


atau asfiksia

4. Auskultasi dada
setiap 4 jam
5. Berikan oksigenasi
sesuai advis
6. Pantau AGD dan Hb
sesuai indikasi.

4. untuk mendengarkan bunyi


jalan napas
5. Memaksimalkan oksigen
dalam pertukaran gas
6. Hipoksemia ada pada
berbagai derajat,tergantung

auskultasi.

pada jumlah obstruksi jalan

* Tidak terdapat

nafas,fungsi

tanda distress

kardiopulmunal,ada/tidak

pernapasan.

adanya syok. Alkalosis

* GDA dan

respiratori dan asidosis

tanda vital

metaboli dapat juga terjadi

dalam batas
normal.

Risiko

Setelah

Mandiri:

ketidakefektifan

diberikan

1. Tentukan

perfusi jaringan

asuhan

factor

otak berhubungan

keperawatan

berhubungan dengan

dengan emboli,

selama

situasi

individu/

masa protrombin

.xjam

penyebab

koma

abnormal,

diharapkan

penurunan

aterosklerosis

pasien

serebral

menunjukan

potensial PTIK

peningkatan

2.Monitor

factor 1. Memudahkan
yang

dan

criteria hasil :

secara teratur.

dan

selanjutnya

catat 2. Status mental dan kesadaran

neurologist

dapat berubah-ubah setiap


waktu secara drastic

3.Monitor tanda tanda 3. Hipoksemia


vital

menurunkan

kemammpuan

untuk

meningkatny

berpartisipasi dalam aktifitas

a tingkat

tanpa

kesadaran,

takikardia dan distritnia dan

kognisi dan

kemungkinan

fungsi

Parameter

sensori /

dalam menentukan respon

motor.

post klien terhadap aktifitas

Menampakan

yang

stabilisasi

kemempuan

tanda vital

dalam perawatan diri.

dan tidak ada

intervensi

dan

status

Terpelihara

menentukan

perfusi

perfusi dengan

dalam

dispnea

di

berat,

hipotensi.

ini

membantu

inginkan

dan

berparisipasi

4.Bantu meningkatakan 4. Melatih kemampuan pasien

PTIK.

fungsi,

termasuk

Peran pasien

bicara

menampakan

mengalami gangguan

tidak adanya

fungsi

kemunduran

5.Kepala

jika

pasien

dielevasikan 5. Memberikan posisi nyaman

/kekambuhan

perlahan lahan pada

posisi

netral.

bagi pasien.

Pertahankan
baring

tirah

sediakan

lingkungan
tenang

yang
,

atur

kunjungan

sesuai

indikasi.
Kolaborasi :
1. Berikan

Kolaborasi :
suplemen 1. Memaksimalkan

oksigen

sesuai

indikasi

oksigen

sedaan

untuk

pertukaran

gas.

2. Berikan

medikasi 2. Hipertensi

sesuai indikasi :

yang

memerlukan

lama

penanganan

Antihipertensi

yang

Vasodilator perifer,

penanganan yang berlebihan

hati-hati

missal cyclandelate,

meningkatakan

isoxsuprine.

terjadinya

karena

resiko
perluasan

kerusakan jaringan
Vasodilator digunakan untuk
memperbaiki

sirkulasi

kolateral atau menurunkan


vaso spasme
Hambatan
mobilitas

Setelah
fisik diberikan

berhubungan

asuhan

Mandiri :

Mandiri :

1. kaji kemampuan
secara

fungsional

1.mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan

dengan gangguan keperawatan

kerusakan

awal

dapat

neuromuscular,

selama

dengan

cara

informasi

penurunan

xjam,

teratur.

kekuatan otot

diharapkan

2. Ubah

posisi

mengenai

2.menurunkan

minimal setiap 2

terjadinya

pasien bersih

jam

jaringan.

hasil :

memberikan

pemulihan.

jalan nafas

dengan criteria

dan

3. Lakukan latihan
rentang gerak aktif

resika
trauma/iskemia

3.meminimalkan atropi otot,


meningkatkan

sirkulasi,

Kekuatan

dan

pada

membantu

dan

semua ekstremitas

kontraktur.

fungsi

bagian
tubuh yang

pasif

saat masuk.

mencegah

4.kontraktur

4. Evaluasi

terjadi

fleksi

akibat

dapat

dari

terkena atau

penggunaan dari /

fleksor

kompensasi

kebutuhan

dibandingkan dengan otot

kembali

Bantu

meningkat.

pengaturan posisi

alat
untuk

lebih

otot
kuat

ekstensor.

dan atau pembalut


selama

periode

paralysis spastic
5. tinggikan tangan
dan kepala.

5.meningkatkan aliran balik


vena

dan

mencegah

membantu
terbentuknya

edema.
6. posisikan
pada

lutut
posisi

6.mempertahankan

posisi

fungsional

ekstensi.
7. pertahankan

7.mencegah rotasi eksternal

kaki pada posisi


netral

pada pinggul.

dengan

gulungan

atau

bantalan trokanter.
8. Bantu

8.membantu dalam melatih

mengembangkan

kembali

keseimbangan

meningkatkan

duduk

proprioseptik dan motorik.

9. observasi daerah
terkena

edemalebih

termasuk

warna,

mengalami

lain dari gangguan

saraf,
respons

9.jaringan yang mengalami

yang

edema atau tanda

jalan

mudah
rauma

dan

penyembuhannya lambat.

sirkulasi
10. susun

tujuan

10.

Meningkatkan harapan

dengan

terhadap perkembangan dan

pasien/orang

memberikan

terdekat

untuk

perasaan

control/kemandirian

berpartisipasi
dalam
aktivitas/latihan
dan

mengubah

posisi.
Kolaborasi :
1. berikan

kolaborasi :
tempat

1.Meningkatkan

distribusi

tidur dengan matras

merat berat badan yang

bulat, temapt tidur

menurunkan tekanan pada

air , alat flotasi atau

tulang-tulang.

tempat tidur khusus


2. konsultasikan
dengan

2.Program
ahli

fisioterapi

khusus

dapat

menemukankebutuhan yang
berarti/

menjaga

kekurangan tersebut dalam


keseimbangan,

koordinasi

dan kekuatan.
3. bantulah

3.Dapat

denganstimulasi

membantu

memulihkan kekuatan otot.

elektrik,

seperti

TENS

sesuai

indikasi
4. berikan
relaksan otot

obat

4.Mungkin diperlukan untuk


menghilangkan
pada

ekstremitas

tenrganggu.
Gangguan proses Setelah

Mandiri:

spatisitas
yang

pikir

diberikan

berhubungan

asuhan

dengan rusaknya keperawatan


fungsi intelektual selama
kortikal

yang xjam,

lebih tinggi

1. Kaji

tingkat

sebagai

pikir

menyusun intervensi.

2. Bentuk program
latihan

kembali

persepsi kognitif

jalan nafas

dan orientasilitas.

patokan

2. Melatih

dan
dalam

kembali

dam

merangsang persepsi secara


perlahan.
3. Memimnulkan

3. Berikan

sikap

semangat

dengan criteria

rercaya

serta

pasien.

hasil :

dukungan

berpengharapan.

Kinerja dan

kondisi

gangguan proses

diharapkan

pasien bersih

1. Mengetahui

rasa

sembuh

pada

dan

fungsi
bagian yang
sakit
meningkat
Kerusakan

Setelah

Mandiri :

komunikasi

diberikan

1. kaji

verbal

asuhan

berhubungan

keperawatan

Mandiri :
tipe

dan

derajat disfungsi.

saraf xjam,

pusat, penurunan diharapkan


sirkulasi ke otak

jalan nafas

2. bedakan
afasia

dengan criteria

disatria

antara
dengan

derajat

kesulitan

pasien

dalam

beberapa

atau

seluruh

2. intervesi

yang

tergantung

dipilih

pada

tipe

kerusakannya.

3. mintalah

pasien

Pasien

untuk

mampu

perintah sederhana,

mengidentifi

ulangi

kasikan

kata/kalimat

pemahaman

sederhana

tentang

dan

tahap proses komunikasi.

pasien bersih

hasil :

daerah

menentukan

kerusakan serebral yang

dengan perubahan selama


sistem

1. membantu

mengikuti

4. tunjukkan

3. melakukan

penilaian

terhadap adanya kerusakan


sensorik (afisia sensorik)

dengan
yang

objek

4. melakukan

penilaian

masalah

dan

minta

pasien

komunikasi

untuk menyebutkan
nama

terhadap adanya kerusakan


motorik (afisia motorik)

benda

tersebut.
5. berikan

metode

5. memberikan

komunikasi

tentang

alternative

berdasarkan

komunikasi
kebutuhab
keadaan

deficit yang mendasarinya


6. bicaralah
nada

dengan

normal

hindari

dan

percakapan

yang cepat

6. pasien tidak perlu merusak


pendengaran

dan

meninggikan suara dapat


menimbulkan

marah

pasien/menyebabkan
kepedihan
7. anjurkan

7. mengurangi isolasi social

pengunjung/orang

pasien

dan

terdekatmempertaha

meningkatkanpenciptaan

nkan usahanya untuk

komuniksi yang efektif

berkomunikasi
dengan pasien.
8. hargai kemampuan
pasien

sebelum

terjadi

penyakit,

8. kemampuan pasien untuk


merasakan
sebab

harga

diri,

kemampuan

hindari

intelektual pasien sering

pembicaraan yang

kali tetap baik

merendahkan pada
pasien atau membuat
hal-hal

yang

menentang
kebanggaan pasien.

Kolaborasi :

kolaborasi :

1. konsultasikan

1. pengkajian secara individual

dengan rujuk ke ahli

kemampuan

bicara

wicara

sensori, motorik dan kognitif


berfungsi

dan

untuk

mengidentifikasi
kekurangan/

kebutuhan

terapi
Gangguan sensori Setelah

Mandiri :

persepsi

diberikan

1. lihat

(penglihatan,

asuhan

proses

pendengaran,

keperawatan

kondisi

dalam

kinestetik,

selama

individual.

mengantisipasi

gustatori,

taktil, xjam,

olfaktori)

diharapkan

berhubungan

jalan nafas

dengan perubahan pasien bersih

Mandiri :
kembali

1.kesadaran akan tipe/daerah

patologis

yang terkena membantu


mengkaji/
deficit

spesifik dan perawatan.


2.munculnya

gangguan

pengllihatan
2. evaluasi

adanya

dapat

berdampak

negatif

integritas sensori, dengan criteria

gangguan

terhadap

kemampuan

perubahan

hasil :

pengelihatan.

pasien untuk menerima

penerimaan,

Tingkat

lingkungan

pengiriman

kesadaran

mempelajari

sensori persepsi.

dan

keterampilan motorik dan

fungsi

dan
kembali

perseptual

meningkatkan

tidak

terjadinya cedera.

memburuk
3. dekati pasien dari

risiko

3.pemberian

pengenalan

terhadap

adanya

orang/benda

dapat

daerah

membantu

masalah

penglihatan yang

persepsi, mencegah pasien

norma.

dari terkejut.
4.menurunkan/membatasi
jumlah

4. ciptakan

penglihatan

stimulasi
yang

lingkugan

yang

mungkin

dapat

sederhana,

menimbulkan

pindahkan

kebingungan

perabotan

yang

membahayakan.

interpretasi lingkungan.
5.penurunan
terhadap

5. kaji

kesadaran

sensorik,

seperti

terhadap

kesadaran
sensorik

kerusakan

dan

perasaan

kinetic berpengaruh buruk

membedakan

terhadap

panas/dingin,

dan

tajam/tumpul

keseimbangan

posisi

tubuh dan kesesuaian dari

bagian

tubuh/otot

rasa

persendian.

keseimbangan

posisi

tubuh
/

dan
posisi

gerakan

yang

mengganggu

ambulasi,

meningkatkan

risiko

terjadinya trauma.
6.membantu melatih kembali
jaras
6. berikan stimulasi
terhadap

rasa

sentuhan,

seperti

berikan

pasien

suatu benda untuk

sensorik

untuk

mengintegrasikan persepsi
dan intepretasi stimulasi.

7.meningkatkan

keamanan

menyentuh,

pasien yang menurunkan

meraba.

risiko terjadinya trauma.

7. lindungi
dari

pasien

suhu

yng

berlebihan,

kaji

adanya
lingkungan

8.pasien mungkin mengalami


yang

membahayakan.
8. bicara

dengan

keterbatasan
rentang

dalam

perhatian

masalah pemahaman.

atau

tenang, perlahan,
dengan
menggunakan,
kalimat

yang

9.membantu

pasien

untuk

pendek.

mengidentifikasi ketidak

Pertahankan

konsistenan dari persepsi

kontak mata.

dan

9. lakukan

validasi

terdapat persepsi.

integrasi

integritas

stimulus

mungkin
distorsi

dan
dan

menurunkan
persepsi

pada

cenderung

rusak

realitas
Risiko kerusakan Tidak
integritas

terjadi Mandiri :

kulit kerusakan

berhubungan

integritas

dengan

pada pasien

imobilisasi fisik

1. Inspeksi
kulit

area

seluruh

kulit,

catat

1. Kulit
karena

adanya kemerahan,

sirkulasi

pembengkakan.

imobilisasi

2. Lakukan

perifer

dan

masase

dan lubrikasi pada


kulit

perubahan

dengan

2. meningkatkan

sirkulasi

dan

melindungi

lotion/minyak.Lind

permukaan

kulit

ungi sendi dengan

dekubitus

dari

menggunakan
bantalan

busa,

wool.
3. Lakukan perubahan
posisi

sesering

3. Meningkatkan

mungkin di tempat

pada

tidur/sewaktu

mengurangi tekanan pada

duduk.

daerah

4. Bersihkan

dan

keringkan

kulit

khususnya

pada

kulit

sirkulasi

tulang

dan

yang

menonjol.

4. Kulit yang bersih dan

daerah

dengan

kering

kelembaban
5.Jaga

alat

tidak

mengalami kerusakan
tenun

terbebas

dari

lipatan dan kotoran

5. Mencegah adanya iritasi


pada kulit.

4. Evaluasi
No.
1.

Diagnosa

Evaluasi

Ketidakefektifan bersihan jalan S :nafas

berhubungan

dengan O :

sekresi yang tertahan akibat

jalan nafas pasien bersih

penurunan reflex batuk atau

Pasien

adanya

obtruksi

oleh

lidah

memperlihatkan

kepatenan jalan napas.

akibat penurunan kesadaran

Ekspansi dada simetris.

Bunyi

napas

bersih

saat

auskultasi.

Tidak terdapat tanda distress


pernapasan.

GDA dan tanda vital dalam


batas normal.

A : Tujuab tercapai
P : Pertahankan kondisi
2.

Risiko ketidakefektifan perfusi S :jaringan

otak

berhubungan O :

dengan emboli, masaprotrombin

abnormal, aterosklerosis

pasien menunjukan peningkatan


perfusi dengan criteria hasil :

Terpelihara dan meningkatnya


tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi
sensori / motor.

akan

Menampakan stabilisasi tanda vital

dan tidak ada PTIK.

Peran pasien menampakan tidak


adanya kemunduran /kekambuhan

A : Tujuan tercapai
P :Pertahankan kondisi
3.

Hambatan

mobilitas

fisik S : -.

berhubungan dengan gangguan O:


neuromuskular,

penurunan

kekuatan otot

Pasien mencapai peningkatan


mobilisasi

Kekuatan dan fungsi bagian


tubuh

yang

terkena

atau

kompensasi kembali meningkat.


A : Tujuan tercapai sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
4.

Gangguan

proses

pikir S : -

berhubungan dengan rusaknya O :

fungsi intelektual kortikal yang


lebih tinggi

Proses

piker

pasien

mulai

rasional dan membaik

Kinerja dan fungsi bagian yang


sakit meningkat

A : Tujuan belum tercapai


P : Lanjutkan intervensi
5.

Hambatan komunikasi verbal S : berhubungan dengan perubahan O :


system saraf pusat, penurunan

sirkulasi ke otak

Pasien

mampu

mengidentifikasikan
pemahaman

tentang

masalah

komunikasi

Pasien

mampu

mengidentifikasikan
pemahaman
komunikasi

tentang

masalah

A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.
6.

Gangguan

sensori

(penglihatan,
kinestetik,

persepsi S : -

pendengaran, O:
gustatori,

taktil,

olfaktori) berhubungan dengan


perubahan
perubahan

integritas

sensori,

perseptual pasien membaik

penerimaan,

pengiriman sensori persepsi

Tingkat kesadaran dan fungsi

Tingkat kesadaran dan fungsi


perseptual tidak memburuk

A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.

7.

Risiko kerusakan integritas kulit S : berhubungan dengan imobilisasi O: Pasien tidak mengalami kerusakan
fisik

integritas kulit pada pasien


A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta: EGC
2. Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC
3. Smeltzer. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi
8, Vol. 2. Jakarta: EGC.
4. Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition,
USA : Mosby Elsevier
5. NANDA,2012-2014. Panduan Diagnosa keperawatan NANDA 2012-2014
Definisi dan Klasifikasi. Philadhelpia.
6. Sue, Marion, Meridean, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification
Fourth Edition, USA : Mosby Elsevier

You might also like