Professional Documents
Culture Documents
Faktor risiko :
Hipertensi
Obesitas
4. Patofisiologi
Darah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai
macam sel di dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang
mengalir ke otak adalah 50-60 ml/100gram otak/menit atau 700 -840
ml/menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak adalah :
a. Faktor sistemik
Kualitas darah :
Platelet
b. Faktor intrinsik
5. Klasifikasi
a. Stoke iskemik non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum.
b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum
mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub
araknoid atau langsung ke jaringan otak.
6. Gejala klinis:
Defisit neurologik stroke : manifestasi klinisnya.
No.
1.
Defisit neurologi
Defisit lapang penglihatan
Manifestasi
a) Tidak menyadari orang atau
a) Homonimus Hemlanopsia
b) Kehilangan
perifer.
c) Diplopia
penglihatan
jarak
b) Kesulitan melihat pada malam
hari, tidak menyadari objek
atau batas objek.
c) Penglihatan ganda
2.
Defisit Motorik
a) Hemiparesis
b) Hemiplegia
c) Ataksia
d) Disatria
e) Disfagia
3.
Defisit sensori :
Kesemutan
Parastesia
4.
Defisit verbal
a) Fasia ekspresif
b) Fasia reseptif
c) Afasia global
a) Tidak
mampu
membentuk
dibicarakan,
mampu
Defisit kognitif
Kehilangan
memori
jangka
7. Pemeriksaan Fisik
- Sistem pembuluh perifer. Lakukan auskultasi pada arteria karotis
untuk mencari adanya bising (bruit) dan atau tanda vital.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan
pungsi
lumbal
stroke
siriraj
kesadaran)+(2Xvomitus)+(2Xnyeri
(2,5Xderajat
kepala)+(0,1Xtekanan
diastolik)-(3Xpertanda ateroma)-12.
- Skor >1
: perdarahan suprapentorial
: infark serebri
- Derajat kesadaran
0=kompos
mentis,
1=somnollen,
2=sopor/koma
- Vomitus
angina, penyakit
pembuluh darah
molekul
rendah
(HBMR)
menawarkan
alternatif
pada
- Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya
stroke karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan
panyakit aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat
menjadi calon yang akan mengalami pembedahan. Endarterektomi
dapat memberikan keuntungan pada pasien dengan penyempitan
pembuluh.
Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis
arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri
intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering
dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis arteri
temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehungga
terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebra
mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan
harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang pada orang-orang
dengan iskemia serebral fokal umilateral yang menunjukkan TIA.
3) Pola eliminasi
-
Inkontinensia, anuria
Gangguan penglihatan.
Penglihatan berkurang.
Afasia
(kerusakan
atau
kehilangan
fungsi
bahasa),
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.
2. Diagnosa Keperawatan
(1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
yang tertahan akibat penurunan reflex batuk atau adanya obtruksi oleh
lidah akibat penurunan kesadaran
(2) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
emboli, masaprotrombin abnormal, aterosklerosis
(3) Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
3. Rencana Tindakan
Dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
Ketidakefektifan
Setelah
Mandiri :
Madiri :
bersihan jalan
diberikan
1. Untuk mengetahui
nafas
asuhan
pernapasan, reflek
berhubungan
keperawatan
batuk
dengan sekresi
selama
yang tertahan
xjam,
kepala untuk
drainase/secret, mencegah
akibat penurunan
diharapkan
menghindari
reflex batuk
jalan nafas
jalan nafas
pasien bersih
dan memberikan
dengan criteria
pengeluaran sekresi
hasil :
yang optimal.
Pasien
3. Lakukan suction
memperlihatkan
kepatenan jalan
napas.
* Ekspansi dada
simetris.
* Bunyi napas
bersih saat
2. Meningkatkan aliran
4. Auskultasi dada
setiap 4 jam
5. Berikan oksigenasi
sesuai advis
6. Pantau AGD dan Hb
sesuai indikasi.
auskultasi.
* Tidak terdapat
nafas,fungsi
tanda distress
kardiopulmunal,ada/tidak
pernapasan.
* GDA dan
tanda vital
dalam batas
normal.
Risiko
Setelah
Mandiri:
ketidakefektifan
diberikan
1. Tentukan
perfusi jaringan
asuhan
factor
otak berhubungan
keperawatan
berhubungan dengan
dengan emboli,
selama
situasi
individu/
masa protrombin
.xjam
penyebab
koma
abnormal,
diharapkan
penurunan
aterosklerosis
pasien
serebral
menunjukan
potensial PTIK
peningkatan
2.Monitor
factor 1. Memudahkan
yang
dan
criteria hasil :
secara teratur.
dan
selanjutnya
neurologist
menurunkan
kemammpuan
untuk
meningkatny
a tingkat
tanpa
kesadaran,
kognisi dan
kemungkinan
fungsi
Parameter
sensori /
motor.
Menampakan
yang
stabilisasi
kemempuan
tanda vital
intervensi
dan
status
Terpelihara
menentukan
perfusi
perfusi dengan
dalam
dispnea
di
berat,
hipotensi.
ini
membantu
inginkan
dan
berparisipasi
PTIK.
fungsi,
termasuk
Peran pasien
bicara
menampakan
mengalami gangguan
tidak adanya
fungsi
kemunduran
5.Kepala
jika
pasien
/kekambuhan
posisi
netral.
bagi pasien.
Pertahankan
baring
tirah
sediakan
lingkungan
tenang
yang
,
atur
kunjungan
sesuai
indikasi.
Kolaborasi :
1. Berikan
Kolaborasi :
suplemen 1. Memaksimalkan
oksigen
sesuai
indikasi
oksigen
sedaan
untuk
pertukaran
gas.
2. Berikan
medikasi 2. Hipertensi
sesuai indikasi :
yang
memerlukan
lama
penanganan
Antihipertensi
yang
Vasodilator perifer,
hati-hati
missal cyclandelate,
meningkatakan
isoxsuprine.
terjadinya
karena
resiko
perluasan
kerusakan jaringan
Vasodilator digunakan untuk
memperbaiki
sirkulasi
Setelah
fisik diberikan
berhubungan
asuhan
Mandiri :
Mandiri :
1. kaji kemampuan
secara
fungsional
1.mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan
kerusakan
awal
dapat
neuromuscular,
selama
dengan
cara
informasi
penurunan
xjam,
teratur.
kekuatan otot
diharapkan
2. Ubah
posisi
mengenai
2.menurunkan
minimal setiap 2
terjadinya
pasien bersih
jam
jaringan.
hasil :
memberikan
pemulihan.
jalan nafas
dengan criteria
dan
3. Lakukan latihan
rentang gerak aktif
resika
trauma/iskemia
sirkulasi,
Kekuatan
dan
pada
membantu
dan
semua ekstremitas
kontraktur.
fungsi
bagian
tubuh yang
pasif
saat masuk.
mencegah
4.kontraktur
4. Evaluasi
terjadi
fleksi
akibat
dapat
dari
terkena atau
penggunaan dari /
fleksor
kompensasi
kebutuhan
kembali
Bantu
meningkat.
pengaturan posisi
alat
untuk
lebih
otot
kuat
ekstensor.
periode
paralysis spastic
5. tinggikan tangan
dan kepala.
dan
mencegah
membantu
terbentuknya
edema.
6. posisikan
pada
lutut
posisi
6.mempertahankan
posisi
fungsional
ekstensi.
7. pertahankan
pada pinggul.
dengan
gulungan
atau
bantalan trokanter.
8. Bantu
mengembangkan
kembali
keseimbangan
meningkatkan
duduk
9. observasi daerah
terkena
edemalebih
termasuk
warna,
mengalami
saraf,
respons
yang
jalan
mudah
rauma
dan
penyembuhannya lambat.
sirkulasi
10. susun
tujuan
10.
Meningkatkan harapan
dengan
pasien/orang
memberikan
terdekat
untuk
perasaan
control/kemandirian
berpartisipasi
dalam
aktivitas/latihan
dan
mengubah
posisi.
Kolaborasi :
1. berikan
kolaborasi :
tempat
1.Meningkatkan
distribusi
tulang-tulang.
2.Program
ahli
fisioterapi
khusus
dapat
menemukankebutuhan yang
berarti/
menjaga
koordinasi
dan kekuatan.
3. bantulah
3.Dapat
denganstimulasi
membantu
elektrik,
seperti
TENS
sesuai
indikasi
4. berikan
relaksan otot
obat
ekstremitas
tenrganggu.
Gangguan proses Setelah
Mandiri:
spatisitas
yang
pikir
diberikan
berhubungan
asuhan
yang xjam,
lebih tinggi
1. Kaji
tingkat
sebagai
pikir
menyusun intervensi.
2. Bentuk program
latihan
kembali
persepsi kognitif
jalan nafas
dan orientasilitas.
patokan
2. Melatih
dan
dalam
kembali
dam
3. Berikan
sikap
semangat
dengan criteria
rercaya
serta
pasien.
hasil :
dukungan
berpengharapan.
Kinerja dan
kondisi
gangguan proses
diharapkan
pasien bersih
1. Mengetahui
rasa
sembuh
pada
dan
fungsi
bagian yang
sakit
meningkat
Kerusakan
Setelah
Mandiri :
komunikasi
diberikan
1. kaji
verbal
asuhan
berhubungan
keperawatan
Mandiri :
tipe
dan
derajat disfungsi.
saraf xjam,
jalan nafas
2. bedakan
afasia
dengan criteria
disatria
antara
dengan
derajat
kesulitan
pasien
dalam
beberapa
atau
seluruh
2. intervesi
yang
tergantung
dipilih
pada
tipe
kerusakannya.
3. mintalah
pasien
Pasien
untuk
mampu
perintah sederhana,
mengidentifi
ulangi
kasikan
kata/kalimat
pemahaman
sederhana
tentang
dan
pasien bersih
hasil :
daerah
menentukan
1. membantu
mengikuti
4. tunjukkan
3. melakukan
penilaian
dengan
yang
objek
4. melakukan
penilaian
masalah
dan
minta
pasien
komunikasi
untuk menyebutkan
nama
benda
tersebut.
5. berikan
metode
5. memberikan
komunikasi
tentang
alternative
berdasarkan
komunikasi
kebutuhab
keadaan
dengan
normal
hindari
dan
percakapan
yang cepat
dan
marah
pasien/menyebabkan
kepedihan
7. anjurkan
pengunjung/orang
pasien
dan
terdekatmempertaha
meningkatkanpenciptaan
berkomunikasi
dengan pasien.
8. hargai kemampuan
pasien
sebelum
terjadi
penyakit,
harga
diri,
kemampuan
hindari
pembicaraan yang
merendahkan pada
pasien atau membuat
hal-hal
yang
menentang
kebanggaan pasien.
Kolaborasi :
kolaborasi :
1. konsultasikan
kemampuan
bicara
wicara
dan
untuk
mengidentifikasi
kekurangan/
kebutuhan
terapi
Gangguan sensori Setelah
Mandiri :
persepsi
diberikan
1. lihat
(penglihatan,
asuhan
proses
pendengaran,
keperawatan
kondisi
dalam
kinestetik,
selama
individual.
mengantisipasi
gustatori,
taktil, xjam,
olfaktori)
diharapkan
berhubungan
jalan nafas
Mandiri :
kembali
patologis
gangguan
pengllihatan
2. evaluasi
adanya
dapat
berdampak
negatif
gangguan
terhadap
kemampuan
perubahan
hasil :
pengelihatan.
penerimaan,
Tingkat
lingkungan
pengiriman
kesadaran
mempelajari
sensori persepsi.
dan
fungsi
dan
kembali
perseptual
meningkatkan
tidak
terjadinya cedera.
memburuk
3. dekati pasien dari
risiko
3.pemberian
pengenalan
terhadap
adanya
orang/benda
dapat
daerah
membantu
masalah
penglihatan yang
norma.
dari terkejut.
4.menurunkan/membatasi
jumlah
4. ciptakan
penglihatan
stimulasi
yang
lingkugan
yang
mungkin
dapat
sederhana,
menimbulkan
pindahkan
kebingungan
perabotan
yang
membahayakan.
interpretasi lingkungan.
5.penurunan
terhadap
5. kaji
kesadaran
sensorik,
seperti
terhadap
kesadaran
sensorik
kerusakan
dan
perasaan
membedakan
terhadap
panas/dingin,
dan
tajam/tumpul
keseimbangan
posisi
bagian
tubuh/otot
rasa
persendian.
keseimbangan
posisi
tubuh
/
dan
posisi
gerakan
yang
mengganggu
ambulasi,
meningkatkan
risiko
terjadinya trauma.
6.membantu melatih kembali
jaras
6. berikan stimulasi
terhadap
rasa
sentuhan,
seperti
berikan
pasien
sensorik
untuk
mengintegrasikan persepsi
dan intepretasi stimulasi.
7.meningkatkan
keamanan
menyentuh,
meraba.
7. lindungi
dari
pasien
suhu
yng
berlebihan,
kaji
adanya
lingkungan
membahayakan.
8. bicara
dengan
keterbatasan
rentang
dalam
perhatian
masalah pemahaman.
atau
tenang, perlahan,
dengan
menggunakan,
kalimat
yang
9.membantu
pasien
untuk
pendek.
mengidentifikasi ketidak
Pertahankan
kontak mata.
dan
9. lakukan
validasi
terdapat persepsi.
integrasi
integritas
stimulus
mungkin
distorsi
dan
dan
menurunkan
persepsi
pada
cenderung
rusak
realitas
Risiko kerusakan Tidak
integritas
terjadi Mandiri :
kulit kerusakan
berhubungan
integritas
dengan
pada pasien
imobilisasi fisik
1. Inspeksi
kulit
area
seluruh
kulit,
catat
1. Kulit
karena
adanya kemerahan,
sirkulasi
pembengkakan.
imobilisasi
2. Lakukan
perifer
dan
masase
perubahan
dengan
2. meningkatkan
sirkulasi
dan
melindungi
lotion/minyak.Lind
permukaan
kulit
dekubitus
dari
menggunakan
bantalan
busa,
wool.
3. Lakukan perubahan
posisi
sesering
3. Meningkatkan
mungkin di tempat
pada
tidur/sewaktu
duduk.
daerah
4. Bersihkan
dan
keringkan
kulit
khususnya
pada
kulit
sirkulasi
tulang
dan
yang
menonjol.
daerah
dengan
kering
kelembaban
5.Jaga
alat
tidak
mengalami kerusakan
tenun
terbebas
dari
4. Evaluasi
No.
1.
Diagnosa
Evaluasi
berhubungan
dengan O :
Pasien
adanya
obtruksi
oleh
lidah
memperlihatkan
Bunyi
napas
bersih
saat
auskultasi.
A : Tujuab tercapai
P : Pertahankan kondisi
2.
otak
berhubungan O :
abnormal, aterosklerosis
akan
A : Tujuan tercapai
P :Pertahankan kondisi
3.
Hambatan
mobilitas
fisik S : -.
penurunan
kekuatan otot
yang
terkena
atau
Gangguan
proses
pikir S : -
Proses
piker
pasien
mulai
sirkulasi ke otak
Pasien
mampu
mengidentifikasikan
pemahaman
tentang
masalah
komunikasi
Pasien
mampu
mengidentifikasikan
pemahaman
komunikasi
tentang
masalah
A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.
6.
Gangguan
sensori
(penglihatan,
kinestetik,
persepsi S : -
pendengaran, O:
gustatori,
taktil,
integritas
sensori,
penerimaan,
A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.
7.
Risiko kerusakan integritas kulit S : berhubungan dengan imobilisasi O: Pasien tidak mengalami kerusakan
fisik
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta: EGC
2. Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC
3. Smeltzer. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi
8, Vol. 2. Jakarta: EGC.
4. Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition,
USA : Mosby Elsevier
5. NANDA,2012-2014. Panduan Diagnosa keperawatan NANDA 2012-2014
Definisi dan Klasifikasi. Philadhelpia.
6. Sue, Marion, Meridean, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification
Fourth Edition, USA : Mosby Elsevier