HERNIA

1. Definisi
Hernia adalah suatu tonjolan dari suatu atau beberapa viscus dari rongga yang
seharusnya.
Terdiri dari:
-

Herniated viscus

Hernia sac : dinding internal hernia dilapisi oleh peritoneum

Hernial ring

2. Epidemiologi

Hernia merupakan kejadian yang umum.

Lima persen dari hernia adalah spontaneous abdominal hernia

Merupakan penyebab paling umum dari obstruksi intestin di selurus dunia dan
merupakan penyebab ke-3 obtruksi intestin di USA.

Dari keseluruhan abdominal hernia, 85%-nya adalah groin hernia, dimana

indirect inguinal hernia adalah yang paling sering terjadi.

Inguinal hernia lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan dengan
perbandingan 7 : 1.

3. Karakteristik

Congenital vs acquired

External vs internal hernia

External hernia herniated organ secara abnormal terletak di luar rongga
abdomen.
Internal hernia herniated organ secara abnormal masih terletak di rongga
abdomen.

Complete vs incomplete hernia

Complete hernia seluruh bagian organ mengalami herniasi.
Incomplet/ partial hernia hanya sebagian dari bagian organ yang mengalami
herniasi.

Reducible vs incarcerated hernia

Reducible hernia dikatakan reducible hernia saat hernial sac content dapat
kembali ke rongga abdomen secara spontan atau dengan manipulasi eksternal.
Incarcerated hernia hernia dikatakan incarcerated saat hernial sac content tidak
dapat dikeluarkan kembali dari sac-nya.

4. Patogenesis

Regangan yang berlebih dari otot-otot dan sktuktur aponeurosisnya.

Adanya peningkatan tekana intra abdomen.

Untuk incisional hernia lebih disebabkan oleh infeksi atau regangan selama
penyembuhan

luka

sehingga

menyebabkan

lemahnya

jaringan

muskuloaponeurosis.

5. Klasifikasi
a. Hernia anterior abdominal wall :

Umbilical
Hernia umbilical 10-30% terjadi seringkali pada saat kelahiran sebagai
protusi pada umbilicus. Biasanya disebabkan oleh suatu pembukaan pada
dinding abdomen, yang normalnya terututup sebelum lahir sedangkan ini
tidak tertutup lengkap. Jika celah kecil dapat tertutup kembali pada usia 2
tahun sedangkan celah yang besar harus melalui operasi penutupan dan
biasanya pada usia 2-4 tahun.

Epigastric
Penonjolan antara umbilicus dengan bagian bawah ribcage pada bagian
midline abdomen. Epigastric hernia terdiri dari jaringan lemak dan jaringan
mengandung intestine. Terbentuk dari bagian dinding abdomen yang lemah,
tidak nyeri, dan tidak dapat didorong ke abdomen sakit pertama diketahui.

Spigelian
Jaringan terjadi dan biasanya terjadi sepanjang tepi muscle rectus abdominis.

b. Hernia inguinal abdominal wall

Indirect inguinal ( HIL )

Jalur dari testikel yang terbuat prebirth kemudian turun dari abdomen ke scrotum
jalur ini secara normal tertutup setelah lahir tapi bisa juga tersisa / tidak tertutup
sehingga dapat menjadi tempat hernia. Kadang-kadang kantung hernia menonjol
keluar ke dalam scrotum. Biasanya terjadi pada berbagai usia.

Direct inguinal ( HIM )

Berlangsung sangat tipis / berbeda jarak sedikit dari HIL, pada tempat dimana
abdominal wall normalnya lebih tipis. Jarang menonjol ke scrotum. Terjadi pada
middle age dan lansia karena abdominal wall melemah sesuai usia.

Femoral
Femoral hernia terjadi melalui femoral canal adalah jalur lewat arteri,vena dan
nerve femoral dari rongga abdomen sampai paha. Walaupun normalnya
merupakan rongga / tempat yang padat, kadang menjadi besar jika isi intestine
masuk ke dalam canal. Femoral hernia biasanya terjadi penonjolan di bawah

lipatan inguinal dan terlihat di bagian paha tengah. Biasanya terjadi pada wanita
dan beresiko menjadi irreducible ( tidak dapat didorong kembali ke tempatnya )
dan strangulasi.

c. Hernia pelvis

Obturator
Paling jarang terjadi dan biasanya pada wanita. Tonjolan hernia dari rongga pelvis
lewat pembukaan pada tulang pelvis ( obsturator foramen ). Tidak selalu terlihat
penonjolan tetapi sangat mempengaruhi bowel sehingga terjadi obstruksi bowel
yang mengakibatkan mual dan muntah.

Sciatic

Perineal

d. Hernia lumbar

Superior lumbar triangle ( Grynfelt )

Inferior lumbar triangle ( Petit )

HERNIA INGUINALIS
(GROIN HERNIA)

1. Epidemiologi

Hernia yang paling sering pada laki-laki dan wanita adalah inguinal hernia
indirect.

Rasio wanita:laki-laki sama dengan 9:1 untuk inguinal hernia dan 1:3 untuk
femoral hernia.

2. Klasifikasi
Hernia ini dibagi menjadi dua:
a. Hernia direct
Hernia direct ini tidak selalu kongenital, penyebabnya ialah gangguan
perkembangan atau deficiency transversus abdominal muscle, yang menjadi flour
inguinal canal. Berhubungan dengan hesselbach triangle secara anatomi, pada
hernia direct ini disebabkan oleh adanya kelemahan floor pada triangle tersebut
(the transversalis fascia).
b. Hernia indirect
Lebih ke arah lateral artery dan protrude/tonjolan tersebut melalui inguinal canal
sampai ke spermatic cord. Pada indirect hernia ini, terjadi disebabkan oleh dua
hal, yaitu adanya ruang potensial yang tidak hilang dari processus vaginalis, dan
yang kedua dikarenakan adanya kelemahan fascia dari transversalis muscle fibers
yang berada di sekitar luar spermatic cord pada inernal abdominal ring.

Berhubungan dengan hessebachs bach triangle sacara anatomi, pada hernia

indirect ini adanya kelemahan pada bagian lateral dari triangle tersebut

Tabel 2 Perbedaan hernia direct dan indirect

Indirect
Patients age

Direct

Cause

Any age but ussualy Older

young
Maybe congenital
Acquired

Bilateral

20%

50%

Protusion on coughing

Oblique

Straight

Appearance on standing

Reach
full
size
immediately
Reduce immediately

Descent into scrotum

Does not reach full size

immediately
May
not
reduce
immediately
Common

Occlution of internal ring

controls

Does not control

Neck of sac

Narrow

Wide

Strangulation

Not uncommon

Unusual

Reduction on lying down

Relation
vessels

to

inferior

epigastric Lateral

Rare

Medial

Gilbert designed a classification for primary and recurrent inguinal hernias done
through an anterior approach (Figure 28). It is based on evaluating 3 factors :
1. Presence or absence of a peritoneal sac
2. Size of the internal ring
3. Integrity of the posterior wall of the canal

Tabel 3 Klasifikasi hernia

Keterangan:

Type 1 hernias have a peritoneal sac passing through an intact internal ring that
will not admit 1 fingerbreadth (ie,<1 cm.); the posterior wall is intact.

Type 2 hernias (the most common indirect hernia) have a peritoneal sac coming
through a 1-fingerbreadth internal ring (ie, </=2 cm.); the posterior wall is intact.

Type 3 hernias have a peritoneal sac coming through a 2-fingerbreadth or wider

internal ring (ie, >2 cm.).

Type 3 hernias frequently are complete and often have a sliding component. They
begin to break down a portion of the posterior wall just medial to the internal
ring.

Type 4 hernias have a full floor posterior wall breakdown or multiple defects in
the posterior wall. The internal ring is intact, and there is no peritoneal sac.

Type 5 hernias are pubic tubercle recurrence or primary diverticular hernias.

There is no peritoneal sac and the internal ring remains intact. In cases where
double hernias exist, both types are designated (eg, Types 2/4). Descriptors such
as L, Sld., Inc., Strang. Fem. are used to designate lipoma, sliding component,
incarceration, strangulation and femoral components.

Nyhus developed a classification designed for the posterior approach based on the
size of the internal ring and the integrity of the posterior wall. According to this
scheme :

Type 1 is an indirect hernia with a normal internal ring;

Type 2 is an indirect hernia with an enlarged internal ring;

Type 3a is a direct inguinal hernia;

Type 3b is an indirect hernia causing posterior wall weakness;

Type 3c is a femoral hernia;

Type 4 represents all recurrent hernias

4. Etiologi
Kebanyakan hernia pada groin adalah genetik. Penyebab inguinal hernia adalah
congenital dan acquired. Hampir semua indirect inguinal hernias adalah congenital,
akibat dari patent processus vaginalis :

80% pada newborn

50% pada anak usia 1 tahun, penutupan berlanjut hingga usia 2 tahun

20% pada orang dewasa

Faktor lain yang dapat menjadi penyebab hernia pada groin adalah :
Stretching and exposing the groin.

Muscle deficiency, bisa berupa congenital atau acquired insufficiencies dari

internal oblique abdominal muscle.

Kerusakan jaringan ikat akibat physical stress intraabdominal pressure, merokok,

penuaan, connective tissue disease, dan systemic illness yang mengurangi
kekuatan transverse aponeurosis dan fascia.

Fraktur elastic fibers serta adanya perubahan struktur, jumlah dan metabolit
kolagen pada struktur jaringan ikat di groin area.

Abdominal dinstention dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat ascites

dan peritoneal dialysis merusak myopectineal orifice dilatasi paten dari
processus vaginalis.

Fraktur pelvis dan denervation pada shutter mechanism.

5. Manifestasi Klinis
1. Hernia reponible
Ada benjolan yang timbul pada saat mengejan, mengangkat beban berat dan
hilang pada saat berbaring (tekanan intraabdomen meningkat).
2. Hernia ireponible
Ada benjolan yang timbul pada saat mengejan, mengangkat beban berat dan tidak
hilang pada saat berbaring (tekanan intraabdomen meningkat).
3. Hernia incarcerate
-

Obstipasi

Muntal

Tidak flatus

Dehidrasi dan perut kembung

Adanya gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa

4. Hernia strangulated
-

Nyeri hebat (colicky pain)

Nyeri tekan

Asites

Abses local

Takikardia

Ileus ( inhibitory motorik of GI tract)

Hilangnya bising usus

6. Differenttial diagnosis

Lipoma tumors

Lymphadenopathy

Abscess

Cysts

Hydrocele

Varicocele

Pseudoaneurysm

Undesended testicle

7. Treatment
Tahapan operatif Hernia
1. Herniotomy
Membuka dan memotong kantung hernia dan mengembalikan isi dari hernia ke
cavum abdominalis
2. Herniorrhapy
Mengikat leher hernia dan digantung di conjoint tendon
3. Hernioplasty

Merupakan usaha untuk memperkuat tempat terjadinya hernia, agar hernia tidak
terjadi lagi
Operasi hernia dilakukan :

Elektif jika masih hernia reponible.

2 x 24 jam jika hernia ireponible.

Dilakukan sesegera mungkin jika hernia incarcerata telah terjadi.

Penilaian sebelum operasi (Preoperative Assesment) dan Persiapan

-

Lakukan pemeriksaan kondisi general dinilai dari pemeriksaan klinis dan tes
laboratorium. (cek Hb, urine, juga fungsi cardiovascular dan renal)

Pada pasien obese harus diturunkan dahulu berat badan

Hernioplasty
o Tujuan Hernioplasty :
-

mencegah terjadinya hernia recurrent

memasukkan kembali hernia ke dalam abdomen

memperbaiki otot yang mengalami kelemahan

mencegah terjadinya strangulasi

o Metode Hernioplasty :
-

Penutupan aponeurotic yang rusak

Penggantian fascia yang rusak oleh bahan penutup sintetis

o Jenis Hernioplasty :
a. Anterior Hernioplasty
Terdapat 3 bagian :
1. Pembukaan inguinal canal
2. Perbaikan lubang myopectineal
Ada 3 macan yang diketahui :

Marcy simple ring closure

Yang diperbaiki hanya bagian deep ring

Bassini operation
Diperbaiki adalah deep ring dan Hesselbachs triangle

McVay Lotheissen Cooper Ligament Repair

Memperbaiki 3 lokasi yang rentan terjadi hernia, deep ring,
Hesselbachs triangle dan femoral canal.

3. Penutupan inguinal canal

b. Posterior Hernioplasty
Umumnya dilakukan pada hernia femoral

8. Komplikasi

Ischemic orchitis

Recurrences