N-125 Guiadepractica Clinicatransfusionaldelasangre

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 125
GUA DE PRCTICA CLNICA

TRASFUSIONAL DE LA SANGRE Y SUS
COMPONENTES
Managua, Noviembre - 2013
GUA DE PRCTICA CLNICA TRANSFUSIONAL

DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES
MINISTERIO DE SALUD
GUA DE PRCTICA CLNICA

TRASFUSIONAL DE LA SANGRE Y SUS
COMPONENTES
Managua, Noviembre - 2013

N
QY
39
0027
2013
Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional

Ministerio de Salud. Normativa 125: Gua de Prctica Clnica
Transfusional de la Sangre y sus Componentes.
Managua: MINSA, nov. 2013
106 p.; ilus
(Contiene Resolucin Ministerial No.273-2014)

1. Transfusin de Componentes Sanguneos -normas
2. Plaquetas
3. Transfusin de Sangre Autloga
4. Transfusin Sangunea-normas
5. Anemias Hipoproliferativas (descriptor local)
6. Hemodilucin Normovolmica Aguda (descriptor local)
7. Efectos adversos de la Transfusin Sangunea (descriptor local)
8. Transfusin de Concentrado Plaquetario en Neonatos (descriptor local)
9. Recomendacin para el Uso de Plasma (descriptor local)
10. Recomendaciones para el Uso de Componente Irradiados (descriptor local)
Ficha Catalogrfica Elaborada por la Biblioteca Nacional

de Salud.
MINSA. 2014




INDICE
Presentacin
Introduccin
Objetivo de la gua de prctica transfusional
Glosario
Acrnimos
Poblacin diana
Unidades de sangre y hemocomponentes disponibles
Concentrado de glbulos rojos
Concentrado de plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitado
Recomendaciones generales a considerar antes de la decisin clnica de
transfundir
Recomendaciones para la transfusin de CGR
1. La adaptacin a la anemia
2. Transfusin de CGR en pacientes crticos
3. Transfusin de CGR en el perodo peri operatorio
4. Transfusin Masiva
5. Soporte transfusional en pacientes con anemias hipoproliferativas
6. Transfusin de CGR en Obstetricia
7. Transfusin en Pediatra
Recomendaciones para el uso de concentrado de plaquetas (CP)
1. Conceptos Generales
2. Seleccin del componente segn ABO y Rh
3. Indicaciones Profilcticas
4. Indicaciones Teraputicas
5. Refractariedad Plaquetaria
6. Transfusin de CP en neonatos
Recomendaciones para la administracin de componentes leucorreducidos
Recomendaciones para el uso de componentes irradiados
Recomendaciones para el uso de plasma
2. Especificaciones, preparacin y manejo de PFC y Crioprecipitado
3. Uso de PFC, Crioprecipitado y fraccin sobrenadante de Crioprecipitado
4. Enfermedad de von Willebrand
5. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
6. Pacientes con leve elevacin de los parmetros de coagulacin y del INR
Recomendaciones para la utilizacin de alternativas a la transfusin
1. Transfusin Autloga
2. Hemodilucin Normovolmica Aguda
1
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3. Recuperacin Intra Operatoria de Sangre
4. Factores de crecimiento hematopoyticos (Epo recombinante humana)
Precauciones generales antes de administrar una transfusin
Efectos adversos de la transfusin sangunea
1. Efectos adversos inmediatos de la transfusin
2. Efectos adversos retardados de la transfusin
Comits Hospitalarios de Medicina Transfusional (CHMT)
1. Generalidades
2. Funciones del CHMT
3. Estructura de los CHMT
Bibliografa consultada
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PRESENTACIN
El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional a travs del Ministerio de Salud (MINSA)

de Nicaragua, trabajan por implementar una nueva Poltica Nacional de Salud, dirigida a
restituir el derecho a la salud en funcin del bienestar de nuestro pueblo y coherente con los
principios vigentes de gratuidad, solidaridad, universalidad, justicia social y participacin
ciudadana, mismos que deben guiar el actuar de los trabajadores de la salud en la
prestacin de los servicios de salud. Como instrumentos de transformacin del sistema de
salud se implementa el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), que busca
satisfacer las necesidades de salud de la poblacin y promover el desarrollo de los servicios
hacia las personas segn su ciclo de vida, la familia y la comunidad, as como el cuidado del
medio ambiente. Este modelo constituye una ruta para lograr la Equidad en el sector, un reto
que obliga a garantizar el acceso a los servicios de salud y reducir las brechas de atencin a
los grupos ms excluidos socialmente.
En un estudio realizado en el pas, y publicado por la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) en el ao 2010 Recomendaciones para estimacin de las necesidades de
sangre y sus componentes se evidenci que un elemento que est incidiendo en las
reservas de sangre y sus componentes es el inadecuado uso de los mismos en los
hospitales, pues se realiza una elevada proporcin de transfusiones innecesarias y con
variabilidad de criterios para determinar la necesidad de una transfusin basados en su
mayora en opinin de expertos y reuniones de consenso, ms que en evidencias clnicas
irrefutables y en datos obtenidos tras estudios rigurosos y bien documentados. El efectuar un
uso adecuado y racional de la sangre y sus componentes, redundara para el pas en una
disponibilidad de aproximadamente 30% ms, para ser usada en los pacientes que de
verdad lo necesitan. Surgiendo la necesidad de contar en el pas con unas Guas de prctica
clnica transfusional que contribuyeran a disminuir la mortalidad, prolongar y mejorar la
calidad de vida, a travs de una mejor atencin y optimizacin de recursos, enunciando
criterios de transfusin basados en evidencias cientficas del uso de la sangre y sus
componentes de acuerdo a las condiciones del paciente.
En ese sentido el MINSA en coordinacin con la Comisin Nacional de Sangre (CONASA)
ponen a disposicin las presentes GUA DE PRCTICA CLNICA TRANSFUSIONAL DE
SANGRE Y SUS COMPONENTES para ser utilizado por el personal mdico en los servicios
hospitalarios de atencin a la poblacin Nicaragense, con el propsito de que estos
profesionales ajusten sus actos a los principios cientficos y ticos que orientan sus
prcticas, asumiendo la obligacin de conducirse con diligencia y prudencia para alcanzar el
fin mayor de sus actividades, la salud del paciente. Siempre que se tome la decisin de
transfundir a un paciente deben balancearse los riesgos conocidos de la transfusin con la
necesidad de proveer una adecuada oxigenacin a los tejidos, teniendo en cuenta adems
que se va a utilizar un recurso que en general, es bien escaso y que slo se puede obtener a
partir de la voluntad de los ciudadanos.

Este documento ha sido adoptado y adaptado a partir de las Guas Argentinas para el uso
apropiado de la sangre y sus componentes, elaboradas sobre la base de evidencias mdicas
y claros criterios fisiolgicos, clnicos y de laboratorio. El mtodo de adopcin de guas es
avalado por la Organizacin Panamericana de la Salud como una estrategia vlida para la
construccin de guas nacionales. En su adaptacin participaron expertos nacionales,
representantes del MINSA central, representantes de Comits Transfusionales Hospitalarios,
del SNS de CRN, consultores de LuxDev, y como asesora tcnica la Dra. Silvina Kuperman
(Jefa del Servicio Centro Regional de Hemoterapia del Hospital Garrahan en Buenos Aires),
para contar con una Gua de Prctica Clnica transfusional, con el propsito de evitar la gran
variabilidad que existe en las indicaciones transfusionales.

INTRODUCCIN
Por mandato de la Ley 369 de Seguridad Transfusional, aprobada el 28 de Noviembre del
2000 y vigente desde el 1 de Febrero del 2001, se cre la CONASA que es un organismo
de coordinacin Inter-institucional, adscrita al Ministerio de Salud, encargado de definir las
estrategias para el desarrollo de la seguridad transfusional, entre ellas estandarizar criterios
y establecer normas que garanticen el desarrollo homogneo de las actividades de Medicina
Transfusional.
Los Bancos de Sangre de Nicaragua por convenio establecido entre el MINSA y Cruz Roja
Nicaragense (CRN), son manejados por esta ltima, habindose logrado en los ltimos
aos un gran desarrollo de estos Servicios de Sangre, desplegndose grandes esfuerzos
para lograr mayor calidad y seguridad en la produccin de hemocomponentes, los que
pueden resultar en vano, si despus, estas unidades a nivel de los hospitales, no son
utilizados de forma adecuada y racional.
La transfusin de sangre y sus componentes representa el trasplante de tejido ms comn.
Es un recurso teraputico que se ha convertido en una parte esencial de la asistencia
mdica moderna, que cuando es utilizada apropiadamente puede salvar vidas, pero que
tambin acarrea importantes peligros infecciosos y no infecciosos. Los indudables beneficios
de la teraputica transfusional pueden hacer olvidar muchas veces el riesgo que la misma
conlleva. La experiencia diaria indica que con frecuencia es necesario recordar que las
transfusiones no estn exentas de efectos adversos, que pueden ser graves para los
receptores. Antes de cualquier decisin teraputica se debe siempre realizar un riguroso
inventario de los beneficios y los riesgos que de ella se pueden esperar en cada caso. Es
probable que sea la Medicina Transfusional, el terreno donde resulte ms peligroso
desatender este criterio. Algunos problemas presentes en la prctica transfusional corriente
son la elevada proporcin de transfusiones que son catalogadas como innecesarias, y la
variabilidad en los criterios para determinar la necesidad de una transfusin, muchos de los
cuales estn basados en la opinin de expertos y reuniones de consenso, ms que en
evidencias clnicas irrefutables y en datos obtenidos tras estudios rigurosos y bien
documentados.
Por esta razn es importante llegar a establecer con la mayor precisin posible, cuales son
las indicaciones adecuadas de los diferentes hemocomponentes obtenidos y distribuidos por
los Bancos de Sangre. Se ha visto por conveniente la elaboracin de guas que regulen las
transfusiones de sangre, por lo que la CONASA convoc a la confeccin de un documento
apoyado en las experiencias internacionales, considerndose en primer trmino revisar,
adoptar y adaptar las guas establecidas por la Asociacin Argentina de Hemoterapia e
Inmunohematologa (AAHI), que fueron desarrolladas por un conjunto multidisciplinario,
conforme a los parmetros propuestos por la metodologa AGREE II, a partir de la seleccin,
revisin y sntesis de la evidencia disponible, evaluacin crtica de la misma para
posteriormente formular los siguientes grados de recomendacin:

Grados de Recomendacin
Denominacin
Descripcin
1A
1B
Fuerte
recomendacin
1C
Calidad
metodolgica de la
evidencia cientfica
Evidencia cientfica
de alta calidad
metodolgica
Evidencia cientfica
de
moderada
Las ventajas o
calidad
beneficios
metodolgica
compensan
claramente los
riesgos
o
viceversa
Evidencia cientfica
de baja calidad
metodolgica
Evidencia cientfica
de alta calidad
Las ventajas o metodolgica
beneficios
quedan
Evidencia cientfica
balanceados
de
moderada
con los riesgos calidad
metodolgica
2A
2B
Dbil
recomendacin
2C
Beneficios vs
Riesgo
Existe
incertidumbre
en
la
estimacin de
los beneficios
Evidencia cientfica
y riesgos. Las
de baja calidad
ventajas
o
metodolgica
beneficios
podran estar
balanceadas
con
los
riesgos.
Implicaciones
Fuerte
recomendacin que
puede ser aplicable
en la mayora de los
pacientes
y
circunstancias sin
reservas
Fuerte
recomendacin que
podra cambiar con
el advenimiento de
nueva
evidencia
cientfica de mejor
calidad
metodolgica.
Dbil
recomendacin. La
mejor
conducta
puede
diferir
dependiendo de la
circunstancia
particular
del
paciente
o
los
valores sociales.
Muy
dbil
recomendacin.
Otras alternativas
podran
ser
igualmente
razonables.
A partir, de este documento y con el aporte del equipo tcnico de la Secretara Ejecutiva de
CONASA y de expertos nacionales, representantes del MINSA central, de los Comits
Transfusionales Hospitalarios, del SNS de CRN y consultores de LuxDev, se ha concretado
este material, que resulta un resumen conciso, eficaz y operativo de las situaciones clnicas,
4

en que es ms frecuente el uso de la terapia transfusional y las recomendaciones ms
importantes a tener en cuenta en relacin a ella, que representa una excelente gua de
orientacin general para el correcto uso de la sangre y sus componentes, cuya observancia
por parte de todo el personal mdico, contribuir a fortalecer la cadena de seguridad
transfusional; al mismo tiempo representa un valioso documento de consulta para los
estudiantes de Medicina.
Al indicar el mdico una transfusin, la debe justificar racionalmente y valorar su riesgobeneficio, asumiendo la obligacin de conducirse con diligencia y prudencia para alcanzar el
fin, la salud del paciente. Las recomendaciones ofrecidas, son de carcter general, no
definen un curso nico de conducta transfusional; al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse siempre en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida.
La mayora de las transfusiones son seguras y alcanzan su objetivo; sin embargo, de vez en
cuando se producen reacciones leves y muy rara vez reacciones graves e incluso fatales,
por lo que este documento tambin seala las principales reacciones adversas que se
pueden suscitar con el empleo de la terapia transfusional. En un captulo aparte se describe
cmo debe ser organizado y manejado a nivel de cada hospital el Comit de Medicina
Transfusional y Hemovigilancia que representa el ltimo eslabn del control de la calidad de
las actividades de Medicina Transfusional, o sea es el organismo responsable del control de
la sangre luego que sta es llevada fuera del Banco de Sangre para ser transfundida. Nada
se ganara con el procesamiento y obtencin de un hemocomponente de ptima calidad, si
luego no es adecuada y racionalmente empleado.

OBJETIVO DE LA GUA DE PRCTICA TRANSFUSIONAL
Aplicacin en hospitales e instancias que requieran la aplicacin de transfusiones de sangre
y/o hemocomponentes
General:
1. Actualizar los conocimientos y uniformar los criterios de intervencin del personal
mdico en Medicina Transfusional, proporcionando criterios clnicos y de laboratorio
para las buenas prcticas de transfusin de sangre y sus componentes y la
Hemovigilancia.
Especficos:
1. Definir los criterios de transfusin de la sangre y sus componentes basados en
evidencias cientficas de acuerdo a las condiciones del paciente para mejorar el
servicio y atencin al paciente, con el apego a las recomendaciones establecidas.
2. Proporcionar al personal mdico la identificacin prctica de las principales
caractersticas de los componentes sanguneos y el manejo racional y adecuado de
los mismos, favoreciendo la transfusin del componente ms apropiado.
3. Promover en los profesionales mdicos las buenas prcticas transfusionales para
optimizar la terapia transfusional de pacientes hospitalizados encamados o
ambulatorio intrahospitalario.
4. Brindar a los Comits de Transfusin una herramienta que facilite la Hemovigilancia y
la realizacin de la evaluacin de la prctica transfusional, su monitoreo peridico
(auditoras transfusionales) en todos los centros hospitalarios.

GLOSARIO
1. Hemocomponentes o componentes sanguneos son los productos obtenidos a partir de
la sangre total. Se obtienen en los Bancos de Sangre por medios fsicos como la
centrifugacin y congelacin. Se caracterizan por:
a. Conservacin limitada. Requieren condiciones de conservacin estrictas
b. Debe respetarse la compatibilidad referida a grupos sanguneos.
c. Pueden producir reacciones adversas con mayor frecuencia.
2. Hemoderivados o derivados sanguneos a los productos obtenidos a partir del plasma
en plantas de fraccionamiento industrial, por medios fsico-qumicos. Se caracterizan por:
a. Conservacin prolongada. Necesitan condiciones de conservacin estndar
b. No es necesario realizar pruebas de compatibilidad sangunea
c. Son sometidos a tcnicas para inactivacin viral
d. Son productos libres de elementos celulares y protenas no deseables.
3. Concentrado de glbulos rojos (CGR), tambin denominado Concentrado de
Eritrocitos, Concentrado de Hemates o Paquete Globular, es el hemocomponente
obtenido a partir de la Sangre Total a travs de la retirada de 200 a 250 ml de plasma,
previa centrifugacin. Este hemocomponente se debe almacenar a una temperatura
entre 2 y 6C. El CGR tiene un hematocrito que oscila entre 70 y 80%. Los CGR pueden
serdesleucocitados a travs de filtros de leucocitos, o desplasmatizados por la tcnica de
lavado con solucin salina.
4. Concentrado de plaquetas (CP) es un componente derivado de la Sangre Total
obtenido antes de las 8 horas de extrada sta y mantenida a temperatura ambiente
hasta el procesamiento. Este hemocomponente contiene la mayor parte del contenido
plaquetario original, de forma teraputicamente efectiva. Es obtenido directamente a
partir de un Plasma Rico en Plaquetas o a partir del buffy-coat o capa leucoplaquetaria.
5. Plasma fresco congelado (PFC) es el hemocomponente preparado por centrifugacin a
partir de una unidad de sangre total, antes de las 8 horas despus de la extraccin. Una
vez obtenido debe ser congelado de inmediato y almacenado hasta por 1 ao a -18 C o
menos. El volumen de una unidad es aproximadamente 220 ml. Contiene todos los
factores lbiles y estables de la coagulacin, fibrinlisis y complemento, protenas,
carbohidratos y sales minerales.
6. Crioprecipitado es la parte insoluble del PFC, cuando este es descongelado en
temperatura entre 2-6C. Cada bolsa contiene: Factor VIII:C (actividad procoagulante),
Factor VIII: FvW (Factor de von Willebrand), Fibringeno, Factor XIII y Fibronectina, en
un volumen de 10 - 15 ml de plasma. Cada unidad de Crioprecipitado contiene entre el
70-80% del Factor vW que tena el plasma original y un 30 % de Factor XIII. Los
requerimientos mnimos son de 80-120 U. de Factor VIII, 150-250 mg. de Fibringeno y
30-50 mg. de Fibronectina.
7. Plasma congelado o plasma simple es la unidad que fue separada de la sangre total,
despus de 8 horas de la extraccin. No contiene los factores lbiles de la coagulacin.
Cuando es almacenado y congelado a -18 C o menos, este componente puede ser
utilizado hasta 5 aos, despus de la fecha de la extraccin. El PFC no utilizado en 12
meses o que tuvo el Crioprecipitado removido, tambin puede ser designado como
Plasma Congelado.
7

8. Afresis, es la tcnica mediante la cual se separan los componentes de la sangre,
siendo seleccionados los necesarios para su aplicacin en medicina y devueltos al
torrente sanguneo el resto de componentes.
9. Volemia es el volumen total de sangre circulante de un individuo humano, que es de
aproximadamente de 5-6 litros, dependiendo del individuo.
10. Aporte de Oxgeno (DO2), es el volumen de oxgeno aportado a los tejidos por unidad
de tiempo. Se expresa en ml/min y frecuentemente se corrige por masa corporal (en
ml/kg/min) o por el rea de superficie corporal (ml/min/m2).
11. Consumo de Oxgeno (VO2), es el volumen de oxgeno consumido por los tejidos
corporales por unidad de tiempo. Se expresa en ml/min y cuando se corrige con el peso
corporal se expresa en ml/kg/min. En otras palabras es la cantidad de oxgeno que es
tomada de la microcirculacin por los tejidos.
12. Aporte de oxgeno crtico (DO2 Crtico), se denomina as al valor de DO2 por debajo
del cual el VO2 llega a ser dependiente del suministro. En este punto la produccin de
energa en las clulas llega a ser limitada por el oxgeno (disoxia). En condiciones
normales, cuando disminuye el aporte de oxgeno (DO2), se mantiene el consumo basal
de oxgeno. Sin embargo si ese aporte llega a ser muy bajo, este consumo baja
proporcionalmente al aporte y las funciones celulares se empiezan a comprometer.
13. Hemovigilancia, del Griego Haema: sangre, del Latn Vigilans: poner especial
atencin. Es el trmino utilizado para definir el conjunto de medidas que, una vez
implantadas, permiten la deteccin, registro y anlisis de la informacin relacionada con
todos los efectos adversos e inesperados que puedan producirse en cualquier punto de
la cadena transfusional, empezando en la seleccin de los donantes, la extraccin de
sangre, el procesamiento y anlisis de los componentes sanguneos, hasta la distribucin
y administracin final a los pacientes.
14. Medicina Transfusional es la ciencia que tiene como objetivo la conservacin y el
restablecimiento de la salud apoyada en la teraputica transfusional, una parte de la
medicina que ensea el modo de tratar las enfermedades proporcionando los elementos
sanguneos celulares o plasmticos que el enfermo requiera.

ACRNIMOS
AAHI
CCP
CE
CGR
CH
CIMTH
CMV
CONASA
CP
CPH
Crio
CRN
Epo
EXT
EIVH-AT
FvW
Hba
HNA
Hto
LPAT
MOSAFC
PC
PFC
PG
Relacion C:T
RIO
TAN
TM
TP
TPTa
VM
Asociacion Argentina de hemoterapia e inmunohematologia

Concentrado de Complejo Protombinico
Concentrado eritrocitario
Concentrado de Glbulos Rojos
Concentrado de Hematies
Comits Intrahospitalarios de Medicina Transfusional y Hemovigilancia
Citomegalovirus
Comisin Nacional de Sangre
Concentrado de Plaquetas
Celulas Progenitoras Hematopoyeticas
Crioprecipitado
Cruz Roja Nicaragense
Eritropoyetina
Exanguineotransfusion
Enfermedad Injerto versus Husped asociada a la transfusin
Factor Von Willebrand
Hemoglobina
Hemodilucion Normovolemica Aguda
Hematocrito
Lesion Pulmonar Aguda con relacion a la transfusion
Modelo de salud familiar y comunitario
Plasma Congelado
Paquete Globular
Relacion de unidades compatibilizadas/Unidades Transfundidas
Recuperacion intra operatoria
Trombocitopenia aloinmune Neonatal
Transfusin masiva
Tiempo de Protombina
Tiempo parcial de Tromboplastina activado
volumen por minuto

POBLACIN DIANA
Los destinatarios de la presente Gua de Prctica Clnica Transfusional son todos los que, de
una u otra forma son parte del proceso de la transfusin, en especial los mdicos que
evalan al paciente, prescriben y controlan la administracin de la misma y evalan
posteriormente su impacto.
Los beneficiarios de la puesta en prctica de la presente Gua de Prctica Clnica son los
pacientes, que como consecuencia de las ms diversas causas, presenten prdidas
acentuadas o una produccin insuficiente, de todos o una parte de los diferentes
componentes de la sangre, motivo por el cual el profesional mdico puede optar por la
terapia transfusional.
10

UNIDADES DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES DISPONIBLES
Cuadro 1: CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS (CGR)
Descripcin
Volumen
Composicin
por unidad
Conservacin
Funcin
Modificaciones
Compatibilidad
segn Grupo
ABO
Compatibilidad
segn Grupo Rh
Dosis
Consiste en eritrocitos concentrados obtenidos a partir de la

centrifugacin de la sangre total. Pueden adems ser extrados por
afresis. Tambin se les conoce como Concentrado de Eritrocitos (CE),
Concentrado de Hemates (CH) o Paquete Globular (PG)
1 unidad = 280 mL 60 mL
La unidad contiene todos los hemates de la unidad original
Hto 55 a 60 %, Hb 60 g/dL
Plaquetas no funcionales
Plasma con anticoagulante (no contiene factores lbiles de la
coagulacin en niveles significativos)
A 4C 2C por 35 a 42 das desde su extraccin.
Su finalidad fundamental es restaurar o mantener la capacidad de
transporte de O2, para satisfacer las demandas tisulares.
Leucorreducidos
Lavados
Irradiados
Congelados
Paciente
O
A
B
AB
1ra opcin
O
A
B
AB
Paciente
Rh +
Rh
2da opcin
Ninguna
O
O
A
1ra opcin
Rh +
Rh
3ra opcin
Ninguna
Ninguna
Ninguna
B
4ta opcin
Ninguna
Ninguna
Ninguna
O
2da opcin
Rh
Ninguna
14 mL/Kg de peso del paciente.
11

Cuadro 2: CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
Descripcin
Volumen
Composicin
por unidad
Conservacin
Funcin
Modificaciones
Compatibilidad
segn Grupo
ABO
Compatibilidad
segn Grupo Rh
Dosis
Es un componente derivado de la Sangre Total obtenido antes de las 8

horas de extrada esta y mantenida a temperatura ambiente hasta el
procesamiento. Contiene la mayor parte del contenido plaquetario
original, de forma teraputicamente efectiva. Es obtenido directamente a
partir de un Plasma Rico en Plaquetas o a partir del buffy-coat o capa
leucoplaquetaria.
1 unidad = 50 mLa70 mL
1. CP obtenidos de 1 Ud. de ST
Plaquetas (> 5.5 x 1010 plaquetas /mm3)
Plasma (200 a 400 mL)
Contaminado con Leucocitos
Glbulos Rojos (en escasa cantidad)
2. CP obtenidos por afresis
Plaquetas (> 30 x 1010 plaquetas /mm3)
Plasma (50 a 70 mL)
Leucorreducidos
Glbulos Rojos (en escasa cantidad)
A 22C 2C por 5 das desde su preparacin, en agitacin constante.
Una vez preparado un pool de CP debe ser infundido antes de las 4
horas.
Proveer un nmero adecuado de plaquetas con funcionamiento normal
para prevenir o detener un sangrado activo.
Leucorreducidos, Lavados o Irradiados
Paciente
AB
A
B
O
1ra opcin
AB
A
B
O
Paciente
Rh +
1ra opcin
Rh +
Rh
Rh
2da opcin
A
AB
AB
A
3ra opcin
B
B
A
B
4ta opcin
O
O
O
AB
2da opcin
Rh
Rh +
(Esta decisin debe ser tomada por el
mdico hematlogo o hemoteraputa)
1 Ud por cada 10 /Kg de peso del paciente.
12

Cuadro 3: PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Descripcin
Volumen
Composicin
por unidad
Conservacin
Funcin
Modificaciones
Compatibilidad
segn Grupo
ABO
Dosis
Obtenido por centrifugacin a partir de la ST u obtenido mediante

afresis, congelado dentro de las 6 a 8 horas de la extraccin de la ST,
a una temperatura que mantendr adecuadamente todos los factores de
la coagulacin.
1 unidad convencional = 150 mLa200 mL. Por afresis el volumen es
mayor ( 600 mL)
1. Factores de la coagulacin (V, VIII y el resto de los no lbiles). Cada
unidad contiene 1 Ud. de cada factor de la coagulacin y 2 a 4 mg
de Fibringeno.
2. Otras protenas plasmticas incluyendo la albmina
A se deber almacenar por un mximo de 12 meses a temperatura de
30 C. Una vez descongelado (procedimiento que lleva 30 minutos) si
no es transfundido se debe almacenar a4C 2C y ser administrado
dentro de las 24 horas. Las unidades que permanecen por ms de 30
minutos a temperatura ambiente deben ser devueltas al Servicio de
Medicina Transfusional.
Acta como fuente de factores de la coagulacin. No debe emplearse
como expansor de la volemia ni como aporte nutricional.
Plasma pobre en Crioprecipitado
Paciente
1ra opcin
2da opcin
3ra opcin
4ta opcin
AB
AB
Ninguna
Ninguna
Ninguna
A
A
AB
Ninguna
Ninguna
B
B
AB
Ninguna
Ninguna
O
O
AB
A
B
Los neonatos recibirn preferentemente PFC de grupo AB
Pacientes peditricos: 10 20 mL / Kg de peso
Pacientes adultos: 10 30 mL / Kg de peso
13

CRIOPRECIPITADO (Crio)
Descripcin
Volumen
Composicin
por unidad
Conservacin
Funcin
Compatibilidad
segn Grupo
ABO
Dosis
Es un componente que contiene la fraccin crioglobulnica del plasma

(protenas que precipitan en fro), obtenida por centrifugacin de una
donacin nica y concentrada a un volumen final de 10 a 20 mL.
1 unidad = 15 mL a 20 mL
1. Factor VIII: 80 UI
2. Fibringeno: > 150 mg
3. Fibronectina
4. Factor XIII
A se deber almacenar por un mximo de 12 meses a temperatura de
30 C. Una vez descongelado (procedimiento que lleva 30 minutos) si
no es transfundido de debe almacenar a4C 2C y ser administrado
dentro de las 24 horas. Las unidades que permanecen por ms de 30
minutos a temperatura ambiente deben ser devueltas al SMT
Reposicin de fibringeno y Factor VIII. En la enfermedad de von
Willebrand y Hemofilia se debe priorizar la utilizacin de hemoderivados
(Concentrado de Factor VIII).
Paciente
1ra opcin
2da opcin
3ra opcin
4ta opcin
AB
AB
Ninguna
Ninguna
Ninguna
A
A
AB
Ninguna
Ninguna
B
B
AB
Ninguna
Ninguna
O
O
AB
A
B
Los neonatos recibirn preferentemente Crio de grupo AB
1 Ud / Kg de peso del paciente
14

RECOMENDACIONES GENERALES A CONSIDERAR ANTES DE LA DECISIN
CLNICA DE TRANSFUNDIR:
Para una mejor utilizacin de la sangre y sus componentes, consideramos conveniente tener
en cuenta la siguiente serie de recomendaciones generales:
1. La transfusin de sangre no debe ser la respuesta inmediata a una hemorragia aguda, ya
que en un 1er momento, la recuperacin de la volemia es ms importante que la
reposicin de los eritrocitos. La exactitud del diagnstico, una buena oxigenacin, el
restablecimiento de la volemia mediante sucedneos del plasma (cristaloides y coloides),
una atencin quirrgica rpida y cuidadosa, pueden evitar que sea necesaria la
transfusin de sangre.
2. La necesidad y la urgencia de la recuperacin de la volemia dependen de la prdida de
sangre y del estado clnico del paciente, que se revela por la tensin arterial, el pulso, la
presin venosa central y la diuresis. En general un adulto que previamente se encontraba
en buen estado de salud puede soportar sin transfusin una prdida del 20% de su
sangre. Recordar que en un individuo adulto la volemia es cerca de 62 ml/Kg.
3. Debe corregirse la volemia con el empleo de soluciones coloides y cristaloides cuando la
prdida se sita entre el 20 y 30%. Para la correccin inicial de la volemia se recomienda
soluciones isotnicas de cristaloides, por ejemplo, solucin salina fisiolgica (0,156 mol /
L, es decir 9 g/L), a dosis de 50 ml/Kg o el equivalente a 3 veces la prdida de sangre
estimada. No se recomienda la administracin de soluciones de dextrosa, ni empezar con
plasma la recuperacin de la volemia.
4. Se hace necesario aadir una transfusin cuando la prdida pasa del 30%, y sobre todo
en casos de hemorragias masivas (prdidas de sangre superiores al 50% en menos de
tres horas).
5. La transfusin de CGR est recomendada nicamente para corregir dficits transitorios
de la capacidad de transporte de oxgeno. No est indicada para mejorar el estado
general del paciente. Por cada unidad de Concentrado de Glbulos Rojos administrada
es esperable un incremento de 1 g/dL de Hb o del 3 % en el Hto. Pasadas las 6 horas se
puede evaluar (Hb/Hto) en el paciente.
6. Por cada dosis de CP administrada (1 Ud por cada 10 Kg de peso) es esperable un
aumento de plaquetas de 50.000/L. Pasados 15 min. a 1 hora se puede evaluar su
impacto en el paciente a travs del conteo de plaquetas.
7. La decisin de transfundir requiere una valoracin individual y cuidadosa de cada caso,
se tratan los pacientes no los resultados de laboratorio, o sea que la indicacin de una
transfusin debe ser basada principalmente en criterios clnicos y no laboratoriales.
8. La decisin de administrar una transfusin a un paciente anmico que va a ser sometido
a una anestesia general o a una intervencin quirrgica debe basarse en la valoracin de
la velocidad con que evolucion la anemia y en la evaluacin de sus efectos sobre el
pronstico, y no slo en las cifras convencionales de concentracin de hemoglobina o de
hematocrito. Es obvio que cualquiera que sea el umbral que se elija, ste no puede
constituirse en umbral universal, por lo que debe subrayarse siempre la
irrenunciabilidad del juicio clnico.
15

9. En los casos en los que est indicado transfundir, se debe administrar la mnima cantidad
posible del producto adecuado; el suficiente para tratar de aliviar la sintomatologa y no
para llegar a cifras analticas predeterminadas.
10. Los beneficios de la transfusin de un hemocomponente debern superar sus riesgos,
tales como:
Reaccin Transfusional Hemoltica
Transmisin de agentes infecciosos
Aloinmunizacin
Reaccin Transfusional Alrgica
Reaccin Transfusional Febril No Hemoltica
Efectos inmunomoduladores
11. En Cirugas electivas, siempre que sea posible debe considerarse la indicacin de
tcnicas de Autotransfusin, en el preoperatorio (contactando previamente con el Banco
de Sangre) o durante la intervencin quirrgica (hemodilucin normovolmica,
recuperadores celulares, etc.)
12. Los pacientes inmunodeprimidos (portadores de enfermedades neoplsicas, RN pre
trminos) deben recibir siempre que sea posible sangre o componentes irradiados o
desleucocitados (leucorreducidos).
13. Los pacientes que reciben transfusiones frecuentes de CGR y/o CP, debern
beneficiarse con el uso de hemocomponentes desleucocitados.
14. En la preparacin de hemocomponentes, todo procedimiento que implique la apertura del
sistema cerrado (equipo abierto), deber efectuarse siempre bajo condiciones de
seguridad (empleando Gabinete de Seguridad Biolgica). Estos hemocomponentes
deben ser sealizados y en ellos rotularse la advertencia de que su uso se limita a las 24
horas posteriores a la apertura, por lo que debe recogerse la hora en que fue
manipulado.
15. La prctica de adicionar antes de comenzar la infusin del CGR, de 60-100 ml. de
Solucin salina al 0.9%, en aquellos casos que se quiera lograr una infusin rpida no es
recomendable teniendo en cuenta que implica ms riesgos (por la posible contaminacin)
que beneficios.
16. La transfusin de unidades de plasma constituye una de las de mayor cuestionamiento
sobre su uso apropiado. En el mundo, se manejan hoy da, dos opiniones dispares,
respecto al uso clnico de stas; por un lado la opinin de los Hematlogos, Bancos de
Sangre y Servicios de Medicina Transfusional de que el plasma tiene actualmente muy
pocas indicaciones como producto teraputico; por otro lado est el grupo de
profesionales que mantienen un nivel constante de solicitudes para diversas situaciones
sin que en muchos casos haya existido un dilogo con los especialistas en Medicina
Transfusional, para aquilatar el motivo por el que se realiza la peticin y las razones por
las que se espera que el plasma vaya a tener un efecto favorable.
17. La racionalizacin en el uso de todos los recursos es esencial para la supervivencia del
Sistema Nacional de Salud. El costo del uso inapropiado e irracional de los
hemocomponentes supone un costo directo generado no justificado, muy elevado. Hay
adems, costos tan importantes como el costo directo: los derivados de la carencia de
hemocomponentes que conllevan: suspensin de intervenciones, aumento de das de
16

hospitalizacin, trastornos psicolgicos y econmicos para el enfermo y la familia, etc.
Tambin se tiene que tener en cuenta que son importantsimos, en trminos econmicos
y de morbimortalidad los efectos adversos derivados de transfusiones innecesarias.
18. Un principio bsico que gobierna la Seguridad Transfusional es que nadie debera recibir
una transfusin si esta no es estrictamente necesaria.
o Toda transfusin es potencialmente peligrosa. Mltiples razones apoyan esto, en
primer lugar, la posibilidad de transmisin de infecciones, en segundo, la comisin
de errores, como la administracin de sangre incompatible, en tercero, la
posibilidad de producir sobrecarga circulatoria, y, por ltimo, por toda la exposicin
a antgenos extraos, que va a dar lugar a la sensibilizacin del paciente y
comprometer el resultado de transfusiones futuras.
o Adems de los efectos indeseables de la propia transfusin, existe otro argumento
en contra del uso inadecuado de la transfusin, es la necesidad evidente de no
malgastar un bien escaso. El hecho de emplear una transfusin no indicada en un
paciente puede significar la imposibilidad de transfundir a otro que la necesite con
urgencia.
17. Cada centro hospitalario deber trabajar por asegurar un adecuado entrenamiento y
actualizacin de todo el personal involucrado en el proceso de la transfusin de sangre
y/o hemocomponentes, as mismo debern garantizar la implementacin y uso de que
los siguientes documentos:
o Gua de Prctica Clnica para el uso de sangre, hemocomponentes,
hemoderivados y alternativas para la transfusin incluyendo fluidos de reemplazo
endovenosos e insumos mdicos y farmacuticos para minimizar la necesidad de
transfusin.
o Esquema de Solicitud de sangre para procedimientos quirrgicos comunes o
electivos, como un medio de normar la Compatibilizacin, Tipificacin y Pesquisa
de Ac Irregulares, as como definir pedidos quirrgicos mximos y controlar la
relacin de unidades estudiadas (compatibilizadas) en relacin a las transfundidas
(C: T), considerndose que una relacin C:T superior a 2 suele indicar solicitudes
exageradas. Cada vez que se retiene o compatibiliza una unidad de sangre y/o
hemocomponente para un paciente que luego no la requiere, su vida til
disminuye. Cuando los mdicos solicitan ms unidades de sangre y/o
hemocomponentes que las necesarias, las reservas del Servicio Transfusional
declinan y la tasa de caducidad se eleva.
o Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs) para cada etapa del
proceso clnico de la transfusin.
o Formulario de solicitud de transfusin de sangre y/o hemocomponentes.
18. El mdico a cargo del paciente es el responsable directo por:
Determinar la necesidad del paciente de recibir componentes de la sangre,
basndose en los criterios establecidos o por la presente Gua.
Hacer firmar el Consentimiento Informado para la transfusin.
Confeccionar la orden o solicitud de transfusin, la que deber ser adecuadamente
llenada con letra legible, debindose anotar en la Historia Clnica los motivos por los
17

cuales se indica la transfusin. Debern solicitarse exmenes de laboratorios
pertinentes pre y post- transfusionales.
a. El Servicio de Medicina Transfusional del Hospital estar actuando adecuadamente
cunado no libere hemocomponentes para transfusin mientras no cuente con la
solicitud de transfusin completa, excepto en situaciones de urgencia. En estos casos
la solicitud deber entregarse tan pronto como sea posible.
19.
En los formularios de Solicitud de Transfusin se deber recoger la siguiente
informacin:
a. Nombre y apellidos del receptor.
b. Sexo y Edad del paciente.
c. Peso (Indispensable en pacientes peditricos).
d. N de historia clnica o de expediente del paciente.
e. N de ingreso (servicio, sala, cama).
f. Tipo y cantidad del hemocomponente solicitado.
g. Resultados laboratoriales que apoyen la solicitud.
h. Orientacin diagnstica del paciente. En caso de cirugas, tipo de intervencin a la
que va a ser sometido.
i. Grado de urgencia de la solicitud: reserva, el mismo da, urgente (1 hora), muy
urgente.
j. Antecedentes transfusionales previos.
k. Antecedentes de reacciones transfusionales y tipos.
l. En mujeres, N de embarazos y abortos.
m. Nombre del mdico que solicita y el servicio a que pertenece.
n. Hora y fecha de la solicitud.
o. Donde existan registros previos o una Historia Clnica confiable disponible, se deber
adems consignar tambin la siguiente informacin:
i.
Grupo Sanguneo ABO y Rh del paciente, si se conoce.
ii.
Presencia de algn Anticuerpo.
iii.
Historia de alguna transfusin previa
iv.
Historia de Reacciones Transfusionales.
v.
Mujeres: nmero de embarazos previos e incompatibilidad materno / fetal.
vi.
Otra Historia Mdica o condicin clnica relevante.
p. Tambin deber quedar plasmado en la Solicitud de Transfusin los siguientes
datos:
i.
Responsable de la extraccin de la muestra.
ii.
Responsable de la recepcin de la muestra, fecha y hora.
iii.
Identificacin de la muestra por el Servicio de Transfusin o Medicina
Transfusional.
20. Se recomienda al personal mdico tratante que antes de prescribir la administracin de
sangre y/o hemocomponentes a un paciente, se formule las siguientes interrogantes:
Qu mejora en la condicin clnica del paciente espero alcanzar?
Puedo minimizar la prdida sangunea del paciente para reducir su necesidad de
transfusin?
18

Existen otros tratamientos que se le puede administrar antes de tomar la decisin de

transfundir, como el empleo de fluidos de reemplazo endovenosos u oxgeno?
Cules son las indicaciones clnicas especficas o de laboratorio para la transfusin
de este paciente?
Cules son los riesgos de transmitir VIH, Hepatitis, Sfilis, Chagas u otros agentes
infecciosos a travs de los productos sanguneos que estn disponibles para este
paciente?
Para este paciente en particular los beneficios de la transfusin sobrepasan los
riesgos?
Cules son las otras opciones si no hay sangre disponible en el momento?
La administracin de la sangre y/o hemocomponente al paciente ser monitoreado
por una persona entrenada que responder inmediatamente si ocurre alguna
reaccin aguda post-transfusional?
He registrado mi decisin y las razones para la transfusin en la Historia Clnica del
paciente y el formulario de solicitud de sangre?
Finalmente, si tiene alguna duda, debera hacerse la siguiente pregunta: Si esta
sangre fuera para m o para mi hijo, aceptara la transfusin en estas circunstancias?.
21. Antes de administrar una transfusin, se hace necesario tener presente y respetar las
siguientes precauciones:
CONSENTIMIENTO INFORMADO: el paciente y/o familiares debern ser informado
de las ventajas e inconvenientes de la transfusin y se le requerir la firma de un
documento de consentimiento, el cual tambin deber quedar registrado junto con la
decisin clnica de transfundir en la Historia Clnica del paciente.
Siempre que sea posible se deberan efectuar interconsultas del mdico tratante con
el mdico especialista en Hematologa y/o Medicina Transfusional.
Es muy importante la correcta identificacin del paciente y el control de la
documentacin, son claves para garantizar la seguridad transfusional y evitar las
graves complicaciones de una confusin en el grupo ABO y otras. Ante cualquier
duda de la identidad del paciente o de la muestra, esta deber extraerse de nuevo.
o El responsable de la extraccin de la muestra, para la realizacin de las
Pruebas de Compatibilidad en el Servicio Transfusional, deber antes de
realizar la obtencin de la muestra asegurarse de la identidad del receptor,
siempre que sea posible interrogando al mismo paciente o si el estado de ste
no lo permite, se deber identificar a travs de los familiares y por los registros
con el personal de enfermera. Toda muestra deber ser adecuadamente
identificada (rotulada) una vez extrada.
19

RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIN DE CGR
En este Captulo en los puntos 3.2 Transfusin en el perodo intraoperatorio y 3.2.1
Soporte transfusional en ciruga del corazn-bypass cardiopulmonar, ambos
pertenecientes al punto 3. Transfusin de CGR en el perodo peri operatorio se
menciona la teraputica transfusional con otros componentes, diferentes del CGR, como el
Concentrado de Plaquetas, el Plasma Fresco Congelado y el Crioprecipitado. Lo mismo
sucede en el tratamiento del punto 4. Transfusin Masiva y el punto 6. Transfusin de
CGR en obstetricia, en lo que corresponde a anemia aguda en el peri parto; esto se hizo
de esa forma ya que consideramos importante que el lector de la gua vea estas situaciones
como escenarios en los que puede ser necesario utilizar todos los componentes de la
sangre.
1. La adaptacin a la anemia
La consecuencia ms importante de la anemia es una reduccin de la entrega o liberacin
del oxgeno (DO2 ml/min) a los tejidos, la cual est determinada por: la concentracin de
hemoglobina en la sangre, su saturacin, la velocidad con la que la sangre circula hacia los
tejidos (en general, el gasto cardaco), y la eficiencia con la cual la hemoglobina descarga el
oxgeno a los tejidos.
Es sujeto de controversia la definicin acerca de cul es el mnimo nivel de Hb y de DO2
(denominado DO2 crtico) por debajo de los cuales el consumo tisular de oxgeno est
comprometido. En adultos sanos) se demostr que el DO2 crtico es inferior a 10 mL de
oxgeno por Kg. por minuto, cuando la concentracin de hemoglobina es de 5.0 g/dL. En
nios sometidos a intervenciones quirrgicas podra ser necesaria una concentracin
mayor de la hemoglobina por varias razones, entre las que estn el requerimiento metablico
basal del nio sano, que es ms alto que el de los adultos y el estrs experimentado en este
perodo, que hace que aumente el consumo de oxgeno (VO2)
La anemia disminuye la capacidad de transporte de oxgeno, se debe tener en cuenta que la
cantidad de oxgeno entregada a los tejidos excede de dos a cuatro veces las necesidades
del mismo en el individuo normal.
En adultos, cuando la concentracin de la hemoglobina es inferior a 10 g/dL, se ponen en
marcha varios procesos que aseguran que se mantenga el DO2. Estos procesos de
adaptacin a la anemia aguda incluyen:
1. Aumento de la capacidad para extraer el oxgeno disponible;
2. Aumento de la frecuencia del ritmo cardaco, el volumen sistlico y el volumen minuto;
3. Una redistribucin del flujo sanguneo desde los rganos no vitales hacia el corazn y
el cerebro, a expensas del lecho vascular esplnico;
4. Un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de la Hb, lo que
implica una disminucin de la afinidad del oxgeno por la hemoglobina y
5. Un aumento de la sntesis de eritropoyetina para estimular la produccin medular de
glbulos rojos.
20

2. Transfusin de CGR en pacientes crticos
El objetivo de la transfusin de CGR es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno.
Sin embargo mejorar la capacidad de transporte de O2 sin que se logre el aprovechamiento
de esa mejor capacidad de transporte por los tejidos tiene limitada relevancia.
Estudios relacionados con la eficacia de la transfusin de CGR demuestran que la misma se
asocia en forma categrica a un aumento en el transporte de oxgeno pero con poco impacto
sobre el consumo de oxgeno tisular. El problema clnico que se plantea es que hasta el
presente es imposible identificar en forma prospectiva, qu pacientes respondern a las
transfusiones de CGR con un aumento del consumo tisular de oxgeno.
Estudios iniciales realizados por Shoemaker (incluye un metanlisis) sugieren que niveles
supra normales de transporte y consumo de oxgeno se asocian a mejores resultados
clnicos en pacientes crticamente enfermos.
Ensayos clnicos randomizados prospectivos y un metanlisis adicional no lograron
confirmar dichos resultados y, por el contrario, sugieren la posibilidad de que la estrategia
de transfundir CGR para alcanzar niveles superiores de transporte de oxgeno que los
establecidos descripto como volumen minuto cardaco > 4.5 L/min/m2, presin de
oclusin de la arteria pulmonar menor a 18 mm Hg, transporte de oxgeno> 600 mL/min/m2,
y consumo de oxgeno > 170 mL/min/m2 puede resultar en peores resultados clnicos y en
aumento de la mortalidad, en pacientes crticos. La tolerancia individual a la anemia es uno
de los factores ms importantes para decidir la transfusin. Por ello se hace imprescindible,
evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una disminucin aguda de la
concentracin de la hemoglobina.
Hasta hace poco tiempo, la transfusin de CGR era considerada apropiada cuando se
alcanzaba un determinado valor de hemoglobina (Hb) o de hematocrito (Hto). El uso del
denominado umbral como nico factor para decidir la transfusin representa un concepto
obsoleto y lo demuestra la mayora de las guas de prctica clnica publicadas. En el
paciente con sangrado activo, los valores de Hb y de Hto pueden no ser indicadores
confiables de la volemia real o de la entrega del oxgeno.
En el pasado era ampliamente aceptado que, con una concentracin de Hb por debajo de 10
g/dL, el paciente deba ser transfundido antes de cualquier intervencin quirrgica. A pesar
de no apoyarse en evidencia cientfica algunos autores continuaron sosteniendo ese criterio.
Estudios realizados evaluaron las consecuencias de la anemia en pacientes sometidos a
cirugas analizando la variable del umbral de 10g/dL como apropiado o no. Publicaciones
relacionadas con la atencin de pacientes Testigos de Jehov han demostrado que la
anemia normovolmica es bien tolerada y concluyen que umbrales muy bajos de Hb pueden
ser tolerados sin transfusin.
Se debe considerar la probabilidad de sesgos provenientes de las limitaciones
metodolgicas de los estudios, parece ser apropiado concluir que los pacientes sanos y sin
variables de comorbilidad asociada, pueden tolerar sin consecuencias desfavorables
21

concentraciones de Hb de aproximadamente 5g/dL. De estos datos se desprende la
capacidad que tienen los pacientes en el perodo peri-operatorio para tolerar la anemia
extrema.
Del anlisis de la literatura de mayor calidad metodolgica relacionada con la eficacia de
las transfusiones de CGR en poblaciones de pacientes adultos se rescatan once ensayos
clnicos aleatorizados controlados. Estos comparan una estrategia restrictiva versus una
liberal en relacin al establecimiento de un determinado umbral de Hto/Hb para decidir la
transfusin de glbulos rojos, y lo hacen en diferentes contextos clnicos). De todos estos
estudios, el TRICC trial (The transfusion requirement in critical care) el estudio piloto y el
principal constituye el primer estudio controlado y aleatorizado que incluye un gran nmero
de pacientes. El objetivo del estudio fue analizar el resultado de la utilizacin de una
estrategia restrictiva (Hb entre 7 y 9) versus una estrategia liberal (Hb entre 10 y 12) para
transfundir a pacientes adultos, internados en terapia intensiva, sin hemorragia activa, se
incluyeron un total de 838 pacientes en el estudio. El promedio de Hb antes de la
intervencin fue de 10.7 en el grupo liberal y 8.5 en el restrictivo. La mortalidad global a los
30 das fue similar en los dos grupos. Las complicaciones cardacas, en particular el infarto
agudo de miocardio y el edema pulmonar fueron ms frecuentes ente los pacientes
asignados al grupo liberal. Del anlisis de subgrupos surge que la tasa de mortalidad fue
significativamente menor en el grupo restrictivo entre pacientes cuya gravedad era menor
(APACHE = 20) y entre pacientes menores a 55 aos. Esto no ocurri con los pacientes con
enfermedad cardiovascular clnicamente significativa.
El resultado de un metanlisis que incluye a diez de los estudios mencionados, analiza un
total de 1780 pacientes confirma que el umbral restrictivo para decidir la transfusin reduce la
proporcin de pacientes transfundidos y el nmero total de unidades de CGR transfundidas.
El uso de una estrategia restrictiva no afect la mortalidad, la morbilidad cardaca y el tiempo
de permanencia en el hospital.
La evidencia cientfica sugiere que una estrategia restrictiva es al menos efectiva y
probablemente superior que la estrategia liberal en pacientes crticos, y que un valor de Hb
entre 7-9 g/dL es bien tolerada por la mayora de los pacientes en esta situacin.
2.1 Pacientes crticos con enfermedad cardiovascular
El concepto de que los pacientes con enfermedad isqumica cardiovascular se beneficiaran
con niveles mayores de Hb que aquellos que no la padecen, proviene del conocimiento de la
fisiologa del miocardio, de estudios en animales con cardiopata simulada y de estudios
clnicos llevados a cabo en pacientes sometidos a ciruga o internados en UCI. Hay limitada
evidencia clnica que afirme que la transfusin de CGR aumente la sobrevida de estos
pacientes con moderados niveles de anemia). Los datos existentes relacionados con este
tpico especfico no permiten definir un umbral de Hto/Hb precisos para la transfusin.
Numerosos estudios observacionales sostienen que una estrategia liberal (umbral de Hb
de 9 10 g/dL o ms para decidir la transfusin) no tiene mejores resultados que una
estrategia restrictiva en pacientes con enfermedad cardiovascular.
22

Asimismo, del anlisis del subgrupo realizado a partir del TRICC trial que toma como objeto
de estudio a 327 pacientes con enfermedad cardiovascular, se desprende que la estrategia
restrictiva para decidir la transfusin parece ser segura en la mayora de los pacientes con
enfermedad cardiovascular con la excepcin de pacientes con infarto agudo de miocardio y
angina inestable. Los autores reconocen las limitaciones del anlisis de subgrupo que
incluyen: la incapacidad de detectar diferencias clnicamente significativas entre los grupos
debido a la cantidad de pacientes incluidos.
Un estudio publicado recientemente analiza los resultados de 24.112 pacientes con
sndromes coronarios que haban sido incluidos en 3 grandes ensayos aleatorizados que los
agrupan segn hubieran recibido o no, trasfusiones durante la internacin. Los autores
presentan un anlisis de sobrevida utilizando tcnicas estadsticas multivariadas y
demuestran que el riesgo de muerte estimada es de 3.94 veces mayor en los pacientes que
han recibido transfusiones comparado con los que no lo han hecho, ajustando por variables
tales como: riesgo de sangrado, tipo de infarto de miocardio y procedimientos a los cuales
fueron sometidos. Del anlisis de los datos se desprende que las transfusiones no se
asocian a mayor sobrevida cuando el Hto se mantiene en un rango entre 20%-25% y que
estn claramente asociadas con peores resultados cuando el Hto fue mayor a 30%. Ms an
la correccin de un nivel bajo de Hto durante el bypass cardiopulmonar incrementa la
mortalidad.
Varios estudios han mostrado la asociacin entre la anemia y morbilidad en pacientes con
enfermedad cardiovascular. Un estudio retrospectivo, con 1.958 pacientes que se negaron a
recibir transfusiones por motivos religiosos ha mostrado que existe un riesgo aumentado de
muerte cuando la Hb pre quirrgica es menor a 10 g/dL en pacientes con enfermedad
cardiovascular subyacente comparados con otra poblacin de pacientes sin ella.
En un anlisis realizado en 4.470 pacientes crticos internados en terapia intensiva se
encontr un incremento de la mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular y
concentraciones de Hb < 9.5 g/dL comparado con pacientes anmicos con otros
diagnsticos.
Un estudio multicntrico prospectivo) examin la relacin entre el valor del Hto y la mortalidad
durante la internacin en el hospital de una serie de 6.980 pacientes consecutivos sometidos
a bypass coronario nico y se encontr que los pacientes con Hto de 19% tuvieron una
mortalidad dos veces ms alta que aquellos con Hto > 25%.
La cohorte retrospectiva analizada por Wu y col. que incluye 79.000 pacientes mayores de
65 aos con diagnstico primario de infarto agudo de miocardio y agrupados de acuerdo al
valor de Hto al ingreso al hospital, demuestra que haba una reduccin de la mortalidad a 30
das cuando los pacientes reciban una transfusin de CGR con un Hto inicial inferior a 33%,
mientras que la transfusin de CGR se asoci a un incremento de la mortalidad a 30 das
en pacientes cuyo Hto inicial era superior a 36.1%. Los autores concluyen que sus datos
sugieren que los pacientes aosos con infarto agudo de miocardio se ven beneficiados con
las transfusiones cuando el Hto inicial es de 30% y posiblemente 33%. Este estudio presenta
23

importantes limitaciones metodolgicas que incluyen: su naturaleza retrospectiva, la falta de
relacin temporal entre el Hto, las transfusiones y la mortalidad y la significacin estadstica
al lmite debido a la cantidad de sujetos incluidos en el estudio.
Estos ltimos estudios mencionados sugieren que un valor de Hb entre 910 g/dL es ms
apropiado que valores ms bajos en pacientes con coronariopatas.
Recomendaciones para la indicacin de CGR en pacientes crticos
El uso de CGR es inapropiado cuando la Hb es igual o mayor a 10g/dL a menos que hubiera
alguna causa especfica que lo justificara, cuya razn debe estar explcitamente definida y
documentada.
Grado de Recomendacin 1 A
El uso de CGR en pacientes con Hb entre 7-10 g/dL, podra ser apropiado cuando: hay
signos, sntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda
tisular de O2, la que podra ser exacerbada por la anemia.
Grado de Recomendacin 1B
El uso de glbulos rojos en pacientes crticos asintomticos es apropiado cuando la Hb es
menor a 7g/dL.
Grado de Recomendacin 1C
Pacientes con coronariopatas
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser manejados
con Hb de 6 o 7 g/dL a menos que tengan evidencia de empeoramiento de la isquemia o
infarto.
Los pacientes con coronariopata severa y sintomtica deben mantener una Hb cercana a 9
10 g/dL
Grado de Recomendacin 1B.
3. Transfusin de CGR en el perodo peri operatorio

3.1. Perodo pre operatorio
En relacin al nivel de Hto /Hb ptimo para proceder a la realizacin de una intervencin
quirrgica, tal como se mencion anteriormente, era ampliamente aceptado que con una
concentracin de Hb por debajo de10 g/dL el paciente deba ser transfundido, aun cuando no
haba evidencia cientfica que sostuviera este criterio.
Numerosos estudios descriptivos han demostrado que la anemia es bien tolerada en
pacientes quirrgicos y que los pacientes se adaptan a niveles de Hb de hasta 4.5 g/dL.
24

Recomendaciones para el abordaje del paciente en el perodo pre quirrgico
Tomando en cuenta la evaluacin pre quirrgica sealada se recomiendan tomar las
medidas pertinentes segn cada condicin
Grado de Recomendacin 1 C
Se recomienda no tomar un umbral determinado de Hb/Hto (ejemplo 10/30) para realizar
una intervencin quirrgica.
Grado de Recomendacin 1 B
3.2. Perodo intraoperatorio

En el contexto intraoperatorio la tolerancia a la anemia se ve influida por diversos factores
que impactan en el consumo tisular de oxgeno: actividad muscular, la temperatura corporal,
la frecuencia cardaca, la actividad simptica y el estado metablico.
Tabla 1: Evaluacin pre quirrgica
Evaluacin del paciente
Determinaciones de laboratorio
Revisin de los antecedentes del paciente para

detectar comorbilidades que alteren la tolerancia a
la anemia (desrdenes congnitos o adquiridos de
la hemostasia, talasemia, drepanocitosis, prpura
trombocitopnica idioptica, enfermedad cardaca,
heptica, etc.)
Examen clnico
La determinacin de la Hb debe realizarse como
mnimo 30 das previos a la ciruga programada (1)
Ver figura 1
Recuento de plaquetas, Quick, KPTT. Las pruebas
de coagulacin han demostrado ser tiles en
predecir la magnitud de la prdida de la sangre en
cirugas de corazn, trasplante de hgado y ciruga
de escoliosis.
Correccin de los factores de riesgos detectados con el fin de disminuir la probabilidad de

sangrado y de requerimiento de transfusiones
SI
El paciente se encuentra bajo el
tratamiento
de drogas que
predisponen al sangrado (aspirina,
warfarina,
heparina
,
anti
inflamatorios
no
esteroides,
clopidrogel)
ENTONCES
Discontinuar
y evaluar una terapia alternativa
siempre que sea posible, segn recomendaciones
existentes para el manejo de la anticoagulacin en
situaciones peri operatorias.
25

Identificar la causa subyacente de la anemia y
corregir o manejar la condicin de acuerdo a su
etiologa. Ver figura 1
La administracin de eritropoyetina, que ha
demostrado ser eficaz en la reduccin del nmero
El paciente presenta manifestaciones de transfusiones de glbulos rojos(3), podra estar
clnicas y/o resultados de laboratorios indicada en ciertas poblaciones de pacientes (por
compatibles con anemia
ej.; anemia secundaria a enfermedades crnicas,
insuficiencia renal, pacientes que se niegan a recibir
transfusiones), teniendo en cuenta que es un
tratamiento costoso y que requiere de un cierto
perodo de tiempo para aumentar en forma
significativa los niveles de Hb.
Por otra parte, el aumento del volumen minuto (VM) en respuesta a la anemia
normovolmica aguda es diferente en el paciente bajo anestesia. El aumento en el VM en
pacientes despiertos se produce a expensas de un aumento del volumen sistlico y de la
frecuencia cardiaca. En contraste, el aumento del VM en pacientes anestesiados es
causado solamente por un aumento en el volumen sistlico. En estos pacientes, por lo tanto,
la taquicardia en el contexto de la anemia aguda, debe ser considerada como signo de
hipovolemia, debiendo manejar el cuadro con cristaloides y/o coloides con el fin de alcanzar
la normovolemia.
Para reducir la demanda de oxgeno en este perodo hay que tener en cuenta 4 aspectos
fundamentales:
Asegurar el volumen intravascular ptimo
Proveer la analgesia adecuada
Proveer oxgeno suplementario
Mantener la normotermia
La decisin de la transfusin en el perodo intra operatorio debe estar basada principalmente,
en la prdida concurrente de sangre y la inestabilidad hemodinmica del paciente y, como
dato adicional en la medicin de la Hb.
Ante una prdida aguda de sangre, el nivel de Hb previo a la hemorragia, la magnitud del
sangrado y la existencia de factores de comorbilidad asociados pueden alterar la respuesta
fisiolgica a la prdida aguda de sangre y son los parmetros que deben tenerse en cuenta
al decidir la transfusin.
26

Fig. 1: Evaluacin de pruebas de laboratorio para descartar anemia en el perodo peri
operatorio
SI
Hb anormal
: < 13 g/dL
:< 12 g/dL
No se requiere
la realizacin
de pruebas
adicionales
NO
Evaluar anemia
de enfermedad
crnica
VCM
80 - 100
NO
Recuento de
reticulocitos
adecuado?
VCM
< 80
SI
Investigar anemia
relacionada con un
proceso crnico
NO
VCM
> 100
SI
Ferritina <12 ng/mL

Saturacin de
transferrina <15 %
SI
Considerar
evaluacin
hematolgica
SI
SI
Indicar Fe+suplementario
Considerar evaluacin
por sangrado
gastrointestinal
Descartar prdida de
sangre.
Descartar hemlisis
Tabla 2. Clasificacin de la Hemorragia

Severidad de la hemorragia
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdida de sangre(ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
Frecuencia de pulso(mmHg)
<100
>30
>120
>140
Tensin Arterial(mmHg)
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presin de pulso(mmHg)
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
14-20
20-30
30-40
>40
>30
20-30
5-15
Leve
ansiedad
Moderada
ansiedad
Confusin
Frecuencia respiratoria (x min)

Diuresis (mL/hora)
Estado de la conciencia
Letargia
27

Una prdida superior a 40% es un evento con potencial impacto sobre la vida del paciente,
que se acompaa de taquicardia, hipotensin, presin de pulso dbil, gasto urinario bajo y
estado mental marcadamente deprimido. Se debe destacar que los mencionados signos y
sntomas pueden estar enmascarados por el efecto de los anestsicos u otras drogas.
El mantenimiento de la normovolemia a travs de la infusin de soluciones cristaloides y/o
coloides es indispensable. Se encontr una relacin entre la rapidez de correccin del shock
hemorrgico y la sobrevida de los pacientes. Para Wiencek, cuando un estado de shock se
prolonga durante ms 30 minutos con una presin arterial sistlica inferior a 70 mmHg, la
mortalidad asciende a 62%.
Tabla 3. Recomendaciones para el manejo de un paciente con hemorragia aguda
Accin
1. Diagnstico y
monitoreo de
la hemorragia
2. Control
del
sangrado
Desarrollo
Identificar el origen del sangrado
Monitorear en forma continua la frecuencia cardaca, la presin
arterial, la saturacin de O2 y el volumen urinario (parmetros que
guiarn la conducta teraputica)
Solicitar hemograma y estudio bsico de la coagulacin tan pronto
como sea posible con el fin de brindar al paciente la terapia
sustitutiva adecuada.
Solicitar niveles de lactato srico y el estado cido base como
marcadores de la extensin de la hemorragia y de la severidad del
shock
Abordar quirrgicamente el sitio de sangrado
Iniciar expansin con cristaloides como primera eleccin hasta lograr

restablecer una presin sistlica aceptable (entre 80-100 mmHg).
Grado de Recomendacin1 B
Mantenimiento de la normotermia*.
Considerar la transfusin de CGR:
3. Manejo de la
Para mantener una Hb > 7g/dL
oxigenacin
Cuando la prdida estimada es = 40% de la volemia. Las prdidas
tisular
superiores a 40% ponen de inmediato riesgo la vida del paciente.
En un paciente con prdida de = 30%, sin antecedentes de morbilidad
pero que presenta taquipnea, con una frecuencia cardaca superior a
130/minuto, ausencia de relleno capilar y palidez asociados con
hipotensin persistente.
Grado de Recomendacin: 1 B
4. Control de la Transfusin de CGR, PFC, CP y Crioprecipitado*
Grado de Recomendacin: 1 B
Hemostasia
28

*Ver seccin Transfusin Masiva
De acuerdo a este trabajo, la administracin de expansores de la volemia en forma precoz
permitira disminuir el tiempo necesario para corregir un estado de shock hemorrgico y as
mejorar la sobrevida del paciente. Uno de ellos incluy 24 estudios que involucran a un total
de 1.419 pacientes y sugiere que la administracin de albmina resulta en un incremento del
riesgo absoluto de muerte de un 6 % comparado con los pacientes que recibieron
cristaloides.
Sin embargo, un meta anlisis subsecuente que analiza 55 estudios que incluyen un total de
3.504 pacientes, examina los efectos de la albmina como fluido de resucitacin como factor
de riesgo de muerte, no encontrando un incremento significativo de riesgo. Ante el conflicto
generado por estos resultados, se ha realizado un estudio multicntrico aleatorizado
controlado que compar el uso de albmina con el uso de solucin salina en pacientes
internados en UCI, que no detect diferencias en la tasa de mortalidad a los 28 das. La
principal limitante del valor diagnstico del Hto en situaciones de prdida aguda de sangre es
el efecto confundidor secundario a la administracin de fluidos intravenosos.
La transfusin de CGR permite el mantenimiento de transporte de oxgeno en algunos
pacientes. Los signos tempranos de circulacin inadecuada son la taquicardia, hipotensin,
la extraccin de oxgeno mayor de 50%, y PVO2 (presin de oxgeno venosa) de menos de
32 mm Hg. La severidad del shock, la respuesta hemodinmica a la administracin de fluidos
de resucitacin y la prdida concurrente de sangre podran ser parmetros que guen la
transfusin de CGR, con el objetivo de mantener la Hb > 7g/dL.
3.2.1 Soporte transfusional en Ciruga de Corazn - Bypass cardiopulmonar
Seleccin de los componentes para cirugas cardiovasculares complejas con utilizacin de
bomba de circulacin extracorprea.
Concentrado de Glbulos Rojos
Los pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar pueden sufrir las consecuencias
provenientes de la hemodilucin y de la alteracin de la funcin plaquetaria, que inducen a
un estado alterado de la coagulacin. Esta alteracin es particularmente importante en
neonatos debido a su escasa volemia. Por otra parte el bypass expone a la sangre del
paciente a superficies no recubiertas de endotelio, provocando liberacin de citoquinas y la
activacin del sistema complemento lo que puede llegar a generar edema generalizado,
injuria miocrdica y falla multiorgnica. Con el objetivo de mitigar los efectos asociados a la
coagulopata e inflamacin, es que fue postulada la prctica de utilizar sangre entera
colectada no ms de 48 horas previas a la ciruga para purgar el circuito de la bomba en
cirugas cardiovasculares a realizar en neonatos y pacientes peditricos.
Sin embargo, esos resultados fueron muy discutidos y, en estudios recientes, de mejor
calidad metodolgica, se ha descrito que esta eleccin de componentes no posee ventajas
29

bioqumicas, ni clnicas, en relacin al uso de CGR reconstituidos con PFC. Ms an, el uso
de sangre entera se asociara a mayor estada en Unidades de Cuidados Intensivos,
complicaciones por sobrecarga de volumen y requerimiento de ventilacin mecnica asistida,
demostrando que es logsticamente posible lograr la mnima exposicin del paciente a CGR
alognicos cuando son reconstituidos en PFC del mismo donante.
Recomendacin para el uso de CGR en ciruga cardiovascular
La evidencia disponible a favor del uso de sangre reconstituida, las inevitables

limitaciones logsticas para disponer de sangre entera, la falta de evidencia cientfica de
la ventaja de su uso y el requerimiento de componentes leucorreducidos en esta
poblacin de pacientes, son argumentos que permiten recomendar se establezca una
estrategia que permita la utilizacin de glbulos rojos suspendidos en plasma del mismo
donante, esto ltimo con el fin de minimizar la exposicin a sangre alognica.
Para pacientes peditricos con edad inferior al ao de vida los CGR debern ser
irradiados y leucorreducidos.
Incluyendo adultos y poblacin peditrica existen varios estudios controlados acerca del
impacto del uso de plasma en ciruga cardiaca central y vascular perifrica. Hasta los 80s la
utilizacin del plasma en forma profilctica era una prctica habitual. En los 90s el grupo de
Boldt y colaboradores introdujo el uso de plasmafresis preoperatoria en los procedimientos
de ciruga cadiovascular con el fin de obtener plasma autlogo para el paciente. En el ao
2001 fue comunicado el fracaso del PFC autlogo para reducir los requerimientos de sangre
en el Bypass coronario. Tres estudios en los que se usaban expansores como sustitutos
fueron publicados, uno de ellos en nios. La introduccin de la inactivacin viral del plasma,
estimul nuevamente la realizacin de estudios en los que se emplea el plasma en cirugas
cadiovasculares.
Cinco trabajos comparan uso de manera profilctica de PFC versus no utilizacin. De ellos,
slo un estudio sugiere un beneficio posible por el uso de PFC, mientras que los restantes
mostraron que no hubo ninguna diferencia en el grado de hemorragia. En los otros trabajos,
que comparan PFC profilctico versus la administracin de soluciones coloidales, no fue
detectada ninguna diferencia significativa en el efecto de la teraputica y la prdida de
sangre. En uno de los estudios, efectuado en nios pequeos y en el que fue utilizado PFC
antes de realizar la ciruga cardiovascular no se constataron diferencias en la cantidad del
sangrado, observando que los requerimientos de transfusin fueron mayores en los nios
que recibieron PFC.
30

Recomendacin para el uso de PFC en CCV
El uso de PFC en CCV, est recomendado en pacientes con sangrado activo y tiempo
de protrombina > 1,5 sobre el normal.
Concentrado de Plaquetas
La falta de evidencia cientfica relacionada con el uso de componentes en la ciruga
cardiovascular queda demostrada por la amplia variabilidad en el uso de los mismos en los
estudios en pacientes adultos (de 3 a 83% para CGR y de 0 a 40% para CP).
Aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario
desarrollan algn grado de sangrado microvascular secundario a una disfuncin plaquetaria
transitoria y reversible (asumida como la principal causa) y a la disminucin de las plaquetas.
Un nico estudio prospectivo aleatorizado, tambin en adultos, que incluy a slo 28
pacientes mostr que la administracin profilctica de plaquetas luego de la ciruga cardaca
no disminuy el grado de hemorragia ni la cantidad de componentes transfundidos.
Recomendacin para el uso de CP en CCV
Las transfusiones de plaquetas en estos pacientes deben estar indicadas ante un
sagrado severo (habiendo descartado otras causas de alteracin de la hemostasia y el
sangrado por deficiencia de suturas) y/o cuando el recuento de plaquetas cae a niveles
inferiores a 50 x 109/L.
4. Transfusin Masiva
Definicin
La hemorragia no controlada y, como consecuencia de ella, la transfusin masiva (TM) es
una complicacin frecuente del trauma y de las cirugas complejas. La TM se define
comnmente como el reemplazo de una volemia en un perodo de 24 horas. Una definicin
dinmica, tal como la transfusin de 4 ms CGR en el perodo de una hora o el reemplazo
del 50% de la volemia en el plazo de tres horas, tiene mayor relevancia en el contexto clnico
agudo. Un alto porcentaje de pacientes sometidos a TM evidenciarn alteraciones de la
hemostasia.
No se hace una recomendacin de frmula para transfundir en TM en relacin a que
cantidad de CGR, PFC y CP porque no hay evidencia que demuestre que combinacin es la
ms idnea (1+1+1 1+1+4).
La incidencia de la alteracin de la hemostasia asociada a TM variar segn el contexto
clnico (trauma penetrante, injuria cerebral, ciruga electiva) y de acuerdo a la manera de
definir la coagulopata (los parmetros clnicos o de pruebas de laboratorio).
31

La coagulopata en la transfusin masiva es causada fundamentalmente por la reduccin del
nivel plaquetas y de los factores de la coagulacin. Los factores que contribuyen a las
alteraciones de la hemostasia se describen a continuacin:
1. Cristaloides: En la ciruga electiva, la infusin rpida con cristaloides ha demostrado
inducir cambios tromboelastogrficos sugestivos del aumento de la liberacin de
trombina y de un estado de hipercoagulabilidad.
2. Coloides: Las gelatinas parecen no influir en el proceso de la coagulacin excepto por
su efecto de hemodilucin. Sin embargo, muestras de sangre entera diluidas en dos
diferentes soluciones de gelatina dieron como resultado una reduccin de la calidad
del cogulo (menor extensin de la formacin de fibrina, reduccin del cogulo) si se
lo compara con el de una muestra diluida con solucin salina.
3. Hipotermia: La definicin de la hipotermia vara entre los diferentes estudios
conducidos, sin embargo, en la mayora de ellos se han utilizado temperaturas debajo
de 35C para definirla. La hipotermia retarda la actividad de la cascada de la
coagulacin, reduce la sntesis de los factores de coagulacin, aumenta fibrinlisis y
afecta la funcin plaquetaria.
4. Niveles de Hto / Hb: La evidencia cientfica publicada ha demostrado que los
eritrocitos participan en los procesos de trombosis y hemostasia. Son varios los
mecanismos descritos a travs de los cuales los glbulos rojos participan en el
proceso de hemostasia. De acuerdo a las publicaciones mencionadas, los glbulos
rojos contienen adenosina difosfato que puede activar las plaquetas, tambin activan
la cyclooxygenasa plaquetaria, aumentan la sntesis de tromboxano A y podran
aumentar directamente la produccin de trombina.
5. Niveles de Plaquetas: La trombocitopenia resultante de la hemodilucin ha sido
planteada como la anormalidad hemosttica ms importante asociada a TM. Esta
situacin ocurre en pacientes que reciben transfusiones de sangre que exceden 1.5
veces su propia volemia. Luego del reemplazo de una volemia slo el 35 a 40% de
las plaquetas permanecen en la circulacin.
6. Factores de la coagulacin: La severidad de la coagulopata es directamente
proporcional al volumen de sangre perdido. La prdida de una volemia y su remplazo
por CGR remueve aproximadamente el 70% de los factores de la coagulacin y en
general no se asocia a ditesis hemorrgica. En general la hemostasia se ve
comprometida slo cuando los niveles de los factores de la coagulacin caen por
debajo del 30% y por consiguiente el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) se encuentran con una prolongacin de 1.5
veces en relacin al rango de referencia. Sin embargo se debe tener en cuenta que la
indicacin de la transfusin de PFC o Crioprecipitado no debe estar basada slo en
los mencionados estudios de laboratorio, debido a que los mismos pueden estar
alterados en pacientes hipotrmicos. El fibringeno es el primero de los factores en
32

disminuir su concentracin. Luego del reemplazo de 1.5 de volemia es probable que
el fibringeno disminuya a una concentracin menor de 1.0 g/L, nivel insuficiente para
impedir la prdida de sangre en el contexto de una hemorragia masiva. Asegurar
niveles adecuados de fibringeno es crucial en el manejo de la hemorragia masiva
quirrgica.
Tabla 4.
Recomendaciones para la transfusin de componentes en hemorragia masiva
Objetivos
Mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
El control de la hemostasia interviniendo sobre el origen del sangrado y en la correccin
de la coagulopata.
La correccin del dficit de volumen con el fin de alcanzar la estabilidad
hemodinmica debe a hacerse a travs de la administracin de fluidos expansores
de la volemia (coloides o cristaloides).
La transfusin de CGR debe indicarse cuando se estima una prdida de la volemia
que supere el 30%.
La hipotermia, que contribuye al desarrollo de la coagulacin intravascular
diseminada puede prevenirse a travs del uso de equipos calentadores de fluidos
cuyo uso hubiera sido validado y aprobado para tal fin.
CGR Si bien no ha sido establecido el umbral de Hto/Hb que debe mantenerse en estos
pacientes, numerosas guas de prctica clnica sostienen, tal como se describi en
otra seccin de este captulo, que las transfusiones rara vez son beneficiosas
cuando la Hb supera los 10 g/dL (Hto superior a 30%), y que los beneficios de las
transfusiones exceden a los riesgos cuando el valor de Hb se encuentra por debajo
de 7 g/dL. Pacientes con limitaciones para poner en marcha mecanismos de
adaptacin a la anemia (cardiopatas, dificultad respiratoria) podran ser
transfundidos con una Hb 8-9 g/dL.
Debido a que provee mltiples factores de la coagulacin, el PFC es utilizado como
tratamiento para reemplazar la deficiencia de mltiples factores de la coagulacin
por hemodilucin. El momento indicado para la administracin de PFC estar
guiado por los resultados de las prueba de TP y TPTa (>1.5 veces del normal) y del
nivel de fibringeno (se debe mantener en un nivel superior a 1.0 g/L para prevenir
la falla hemosttica como consecuencia de la hipofibrinogenemia en el paciente con
prdida aguda de sangre.
PFC
La transfusin de PFC tambin podra estar indicada cuando, debido a que una
prdida rpida (superior a 100 mL/min) de la volemia hubiera sido reemplazada por
cristaloides, coloides o CGR y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los
resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas. Asimismo el uso de PFC
debera ser considerado en situaciones de riesgo significativo de alteracin de la
hemostasia (shock hemorrgico, hipotermia, acidosis, existencia previa de
coagulopata o insuficiencia heptica).
33

Crio
CP
Considerar su administracin:
En una etapa inicial, como primera lnea de fuente de fibringeno (manejo de la
hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L )
Luego de la administracin de PFC(si la hipofibrinogenemia es persistente)
Cuando el nivel de fibringeno es desproporcionadamente bajo en relacin con
los otros factores (como ocurre en la fibringenolisis)
Los CP deberan ser administrados para corregir la coagulopata clnica asociada a
la disminucin del recuento de plaquetas o la causada por la disfuncin de las
mismas. Debe tenerse en cuenta que el recuento de plaquetas disminuir en la
mayora de los pacientes masivamente transfundidos pero que el sangrado no
siempre es consecuencia de la trombocitopenia. Las recomendaciones basadas en
consenso de expertos establecen que en pacientes con sangrado activo debera
mantenerse un recuento de plaquetas de 50 x 109/L. Si la injuria incluye al
politraumatismo o al traumatismo craneoenceflico sugieren mantener un recuento
de plaquetas por encima de 75 x109/L.
5. Soporte transfusional en pacientes con anemias hipoproliferativas (Leucemias,

Aplasias, Tumores Slidos)
El requerimiento transfusional en estos pacientes est determinado por diversos factores
clnicos, de los cuales el ms importante es el tipo y el esquema de tratamiento usado para
su enfermedad de base. Los otros factores son: extensin de la enfermedad, fiebre,
presencia de bacteriemia, infeccin mictica sistmica o sangrado.
La hipoxia tumoral juega un rol fundamental, se asocia a la presencia de anemia y a un peor
pronstico en pacientes con cncer. Diversos mecanismos impactan en la generacin de la
hipoxia intratumoral y uno de ellos es la reduccin de la capacidad de transporte de oxgeno,
reduccin que puede ser secundaria a la anemia.
Asimismo evidencia clnica convincente, obtenida de estudios llevados a cabo en pacientes
con cncer de cuello de tero, cabeza y cuello, y de pulmn, demuestra el impacto de la
anemia en relacin a la radiosensibilidad del tumor. Esos estudios sugieren que el nivel
ptimo de Hb para pacientes que han de ser sometidos a radioterapia est en un rango que
va de 12 a 15 g/dL.
Si bien la literatura cientfica relacionada con la anemia y quimioresistencia es ms limitada,
la oxgeno dependencia ha sido demostrada para diversos agentes citotxicos incluido el
carboplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina.
Por otra parte la anemia ha sido identificada como un factor pronstico independiente de
peores resultados en cncer de prstata, cabeza y cuello, y cervical.
Hay evidencia que indica que se producen significativos cambios a nivel cardaco,
metablico y de las funciones cognitivas cuando la Hb cae por debajo de 12 g/dL.
34

Los estudios que relacionan el empeoramiento de la calidad de vida, social, mental y
emocional asociados a la anemia de pacientes con cncer, tienen serias limitaciones por la
dificultad para la medicin objetiva delas variables dependientes o de resultado.
Se han publicado numerosos estudios que mostraron que el tratamiento de la anemia con
eritropoyetina alfa mejor los resultados relacionados con la calidad de vida.
Sin embargo, en contradiccin con estos resultados, ensayos multicntricos controlados y
aleatorizados, que incluyen a gran nmero de pacientes con cncer, han demostrado que la
administracin de agentes estimulantes de la eritropoyesis tales como: alfa Darbepoietin
(Aranesp, Amgen Inc) y alfa Epoetin (Epogen, Amgen, Inc y Procrit, Productos Ortho
Biotech) no slo no mejoran la calidad de vida de los pacientes sino que tambin presenta
consecuencias indeseables:
Aumentan la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad (los estudios
demostraron un incremento en la incidencia de episodios trombticos).
Aumentan la tasa de progresin del tumor.
Aumentan la incidencia de hipertensin arterial (en pacientes con hipertensin
arterial no controlada).
Basada en los hallazgos de los estudios mencionados, la FDA establece las siguientes
recomendaciones para tener en cuenta si se decide administrar agentes estimulantes de la
eritropoyesis:
Usar la menor dosis posible con el fin de incrementar gradualmente el nivel de Hb
que evite la transfusin de CGR.
Realizar determinaciones de Hb dos veces por semana, durante 2 a 6 semanas,
luego de ajustar la dosis de la droga, para asegurar que el nivel de Hb se mantiene
estable.
Disminuir la dosis de la droga si la Hb supera 12 g/dL o aumenta 1g/dL en un perodo
de 2 semanas.
Indicar agentes estimulantes de la eritropoyesis a pacientes anmicos que no estn
con tratamiento quimioterpico no ofrece beneficios y puede acortar su sobrevida y
es, adems, un riesgo potencial de progresin de la enfermedad.
Recomendaciones para la transfusin de CGR en pacientes con anemias
hipoproliferativas
En pacientes sometidos a tratamiento con radioterapia: mantener niveles de Hb entre
10-12 g/dL.
En pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia: mantener niveles de Hb entre
8-10 g/dL.
Grado de recomendacin: 2 B
35

6. Transfusin de CGR en Obstetricia
Anemia y embarazo
Cambios hematolgicos durante el embarazo:
El volumen plasmtico intravascular aumenta entre 2,5 a 3,8 litros durante las 40 semanas
de gestacin. La masa de glbulos rojos tambin se incrementa pero este aumento es menor
que el del volumen plasmtico. El resultado de esto es la disminucin del hematocrito
durante la gestacin, de 38-40% a alrededor de 33-35 %, lo cual produce la llamada anemia
fisiolgica del embarazo. El grado de esta disminucin va a estar dado por la disponibilidad
de hierro en los depsitos y, por el hierro y cido flico suplementarios que se prescriben
profilcticamente a la embarazada.
Estudios realizados en los EEUU mostraron que el 12 % de las mujeres entre los 20 y los
50 aos tienen deficiencia de hierro, las embarazadas son una poblacin que presenta
anemia en una proporcin del 37%.
La consecuencia de las deficiencias del hierro y cido flico es la anemia, de diferentes
niveles de severidad, y la que generalmente se hace ms marcada en el tercer trimestre del
embarazo. La administracin de hierro durante el embarazo ha resultado posible, segura y
beneficiosa; recomendndose las formas intravenosas de administracin cuando las
pacientes son refractarias o intolerantes al hierro oral. Si se prescribe la suplementacin o el
tratamiento adecuado las gestantes llegan al parto en condiciones de tolerar las prdidas de
sangre asociadas a l.
Un estudio restrospectivo realizado por Klapholz en1990 en la Harvard Medical School
mostr que alrededor del 2% de las mujeres requeran transfusiones en el perodo peri parto.
En el mismo estudio, que abarca perodos pre y post pandemia de SIDA, se observa que el
porcentaje de pacientes transfundidas en la etapa pre SIDA, fueron 4,5% y en la etapa
posterior el porcentaje cay a 1,9 %. El diseo del trabajo no permite establecer lo apropiado
o no de las indicaciones, dado que es un estudio retrospectivo observacional y hay datos
sujetos a errores. Los autores de ese estudio concluyeron en recomendar la indicacin de las
transfusiones en el peri parto en base a los signos y sntomas y no a los niveles de
hemoglobina.
Un trabajo reciente muestra que a pesar de la instauracin de guas clnicas, una significativa
proporcin de las transfusiones indicadas en Canad fueron innecesarias. Basndose en las
guas clnicas de la institucin, observaron que 248 (32%) de las 779 unidades transfundidas
fueron inapropiadas y que la desviacin ms comn fue transfundir a mujeres que tenan
hemoglobinas bajas aunque no presentaban signos ni sntomas que justificaran la
transfusin, por lo que recomiendan fuertemente desarrollar entre los obstetras un programa
de capacitacin en el uso de las recomendaciones transfusionales vigentes.
36

Recomendacin para la indicacin de transfusin en pacientes embarazadas
anmicas
En una paciente con signos y sntomas de anemia y un nivel de Hb 7 g/dL, la
transfusin de CGR es una firme recomendacin
Grado de Recomendacin: 1C
Cuando la paciente tiene entre 8 y 10 g/dL de hemoglobina la indicacin debe estar
basada en la severidad de los signos y sntomas que presente.
Grado de Recomendacin: 2 A
Anemia aguda en el peri parto
El shock hipovolmico es una de las principales causas de muerte materna y un estudio
reciente realizado en Argentina demostr que la hemorragia es la segunda causa de
mortalidad materna en esa poblacin. Una de las causas de muerte materna por hemorragia
ha sido la falta de acceso a los componentes de la sangre necesarios para su tratamiento.
Estudios de otros pases e investigaciones de casi eventos indican que la hemorragia con
potencial peligro para la vida materna ocurre en 1 cada 1000 partos.
En pacientes obsttricas las principales causas de hemorragia son:
Anteparto: placenta previa, abruptio placentae, ruptura uterina
Post parto: retencin placentaria, atona uterina, ruptura uterina, hemorragia secundaria
a la seccin por cesrea.
El cambio fisiolgico que permite la tolerancia de la prdida aguda de sangre en el momento
del parto ( 500mL en el parto vaginal y 1000 mL en el parto por cesrea,) es el incremento
del volumen circulante en la embarazada, con un aumento de la masa eritrocitaria. El
aumento del volumen circulante y el incremento de los factores de la coagulacin
(fibringeno y factores VII, VIII y X) modifican, por su parte la respuesta a la prdida de
sangre.
El retraso en la correccin de la hipovolemia, del tratamiento de defectos de la coagulacin y
del control quirrgico del sangrado son los principales factores de muerte materna
secundaria a hemorragia.
El tratamiento de la hemorragia tiene 2 abordajes:
la reanimacin y el manejo de la hemorragia obsttrica
la identificacin y manejo de la causa subyacente de la hemorragia.
Los criterios para transfundir glbulos rojos a este grupo de pacientes son iguales a aquellos
pacientes con prdida aguda de sangre (transfusin en el perodo peri operatorio).
1. Reanimacin y manejo de la hemorragia: Restablecer el volumen circulante
a. Asegurar la oxigenacin adecuada
37

b. Asegurar un acceso endovenoso apropiado (colocar 2 vas para infusin
endovenosa).
c. Infusin de fluidos expansores de volumen (cristaloides o coloides)
d. Transfusin de CGR, cuando la prdida estimada sea superior al 40% de la volemia
2. Correccin de la alteracin de la coagulacin
1. Realizar recuento de plaquetas, TP y TPTa. Solicitar, de ser posible, determinacin
de fibringeno y dmero D.
2. Si hay evidencia de alteracin de los factores de coagulacin, administrar plasma
fresco congelado y/o Crioprecipitado, segn corresponda.
3. Evaluacin contnua de la respuesta
a. Monitorizar pulso, tensin arterial (central), evaluar gases en sangre, estado cido
base y dbito urinario.
b. La evaluacin de Hb, Hto, recuento de plaquetas y del estado de coagulacin guiar
la indicacin de componentes de la sangre.
4. Abordaje del sitio de sangrado
Para decidir la transfusin de CGR se recomienda seguir las indicaciones establecidas para
los pacientes quirrgicos. (Transfusin en el perodo peri operatorio)
Tabla 5. Shock hemorrgico y prdida de sangre en pacientes obsttrica
Volumen estimado
de prdida
500 1000 mL
(10-15%)
1000 1500 mL
(15-25%)
1500 - 2000 mL
(25-35%)
2000 3000 mL
(35-50%)
Tensin arterial
sistlica
Normal
leve
(80-100 mm Hg)
moderada
(70-80 mm Hg)
marcada
(50-70 mm Hg)
Signos y Sntomas
Taquicardia,
mareos
Debilidad,
sudoracin
palpitaciones,
taquicardia,
Grado de Shock
Compensado
Leve
Palidez, oliguria
Moderado
Colapso, anuria
Severo
7. Transfusin en Pediatra
7. 1. Adaptacin a la anemia
En los nios la fisiologa cardiovascular y su respuesta de adaptacin a la anemia son
diferentes, en comparacin con las de los adultos. La capacidad de adaptacin del miocardio
de los recin nacidos es limitada; la frecuencia cardiaca normal en reposo en el neonato (140
20 por minuto) y en los nios mayores (130 20 por minuto) son ms altas que en los
adultos, lo cual limita tambin la capacidad para aumentar el volumen minuto.
38

En situaciones de alteraciones del rendimiento cardaco, como consecuencia directa de las
cardiopatas congnitas, la DO2 se ve afectada. Los nios con cardiopata congnita
ciantica presentan las concentraciones de hemoglobina de hasta 22.0 g/dL, una situacin
rara en adultos. Estas altas concentraciones de hemoglobina aumentan la viscosidad de la
sangre, pudiendo tener consecuencias negativas en flujo microvascular de las redes
capilares (ms pequeas en nios que en adultos).
Otra diferencia entre los adultos y los nios es la proporcin de hemoglobina fetal en los
recin nacidos. La hemoglobina fetal hace que la curva de la saturacin del oxgeno por la
hemoglobina se desplace hacia la izquierda. Adems de las diferencias en la curva de la
disociacin del oxgeno, la alta concentracin de la hemoglobina fetal tambin da lugar a
cambios en viscosidad como resultado de la disminucin de la deformabilidad de los
glbulos rojos.
Por otra parte, el rango normal de concentracin de la hemoglobina cambia con la edad: 18.5
g/dL a 20 g/dL durante la primera semana de la vida, 11.5 g/dL a 12 g/dL a los 2 meses, 7
g/dL a 12.0 g/dL a los 12 meses, 10g/dL a 13.5 g/dL a los 9 aos y 10 g/dL a 14.0 g/dL en
mayores de 12 aos.
7.2 Eficacia de la transfusin de glbulos rojos en pacientes peditricos
Al analizar estudios que intentan responder a la pregunta si la transfusin mejora el
transporte y consumo de oxgeno en pacientes peditricos se detect que son pocos y todos
tienen limitaciones metodolgicas. Dos estudios fueron llevados a cabo en pacientes con
shock sptico, hay un estudio realizado en el postoperatorio de ciruga cardiovascular y un
cuarto estudio analizando la ciruga de cateterizacin en pacientes con cardiopata congnita
ciantica.
En estos estudios al comparar los parmetros hemodinmicos antes y despus de la
transfusin de CGR se constata un aumento de la concentracin de Hb y por consiguiente de
la oferta de O2, sin embargo se observ un efecto variable sobre el consumo de O2.
De igual forma, hay pocos estudios realizados en nios y neonatos que tengan como puntos
finales la mortalidad y morbilidad. Una cohorte prospectiva de 1.269 pacientes con Malaria
mostr que la transfusin de CGR disminuye la mortalidad cuando la Hb es menor a 4 g/dL o
cuando los pacientes tienen Hb menor a 5 g/dL y tienen disnea.
Otro estudio llevado a cabo en 2.433 pacientes internados, con anemia crnica o aguda,
sugiere que mantener una Hb superior a 5g/dL puede resultar beneficioso.
Un estudio retrospectivo realizado en pacientes internados en UCI ha mostrado que la
transfusin de CGR se asoci a mayor nmero de das de requerimiento de oxgeno,
ventilacin mecnica, uso de agentes vasoactivos, das de internacin en UCI y estada
global en el hospital. Las conclusiones de este estudio poseen las limitaciones propias de un
trabajo retrospectivo y otras, reconocidas por sus autores, como el mtodo para controlar
variables confundidoras, la categorizacin del diagnstico (en relacin a la severidad y
39

pronstico), la infeccin intrahospitalaria o morbilidad crnica y la leucorreduccin de
componentes transfundidos.
Podemos encontrar estudios no controlados que sugieren que utilizar estrategias
restrictivas para decidir la transfusin reducen la exposicin a sangre alognica. Los
pacientes incluidos en estos y otros estudios fueron sometidos a cirugas de
craneosinostosis, trasplanteheptico y ciruga cardiovascular tolerando niveles de Hb de
6g/dL sin presentar eventos adversos. Cabe aclarar que no se han realizado estudios
controlados al respecto.
Los estudios observacionales no proveen suficiente evidencia para realizar recomendaciones
claras sobreumbrales ptimos para decidir la transfusin en pacientes peditricos.
Recientemente ha sido publicado un ensayo clnico aleatorizado que incluye a 637 pacientes
peditricos inter nados en una unidad de cuidados intensivos.
Los umbrales de Hb establecidos para decidir la transfusin fueron similares a los
seleccionados para el TRICC trial previamente mencionado (7g/dL vs. 9g/dL). Tal como los
resultados arrojados por el estudio en adultos, la estrategia restrictiva para decidir la
transfusin demostr ser equivalente a la estrategia liberal, en relacin al punto final de falla
multiorgnica y se asoci a una disminucin del 44% de transfusin de CGR. Sin embargo,
se debe tener en cuenta que este estudio slo incluye individuos de una poblacin
restringida de pacientes (pacientes estables internados en UCI) y no se pueden generalizar
las conclusiones a pacientes peditricos con severa hipoxemia, inestabilidad hemodinmica,
sangrado activo o con cardiopata ciantica.
Las recomendaciones, entonces, provienen hasta el momento, de los resultados de los
estudios mencionados, de opiniones de expertos y de guas de prctica clnica, las que no
pueden ser adoptadas sin ser analizadas y discutidas en forma multidisciplinaria para que
sean apropiadas para las necesidades y posibilidades de cada contexto.
Recomendaciones para la indicacin de CGR en pacientes peditricos
El uso de CGR es inapropiado cuando la Hb es igual o mayor a 10g/dL a menos que
hubiera alguna causa especfica que lo justificara, cuya razn debe estar explcitamente
definida y documentada.
Grado de Recomendacin 1A
El uso de CGR en pacientes con Hb entre 7-10 g/dL, podra ser apropiado cuando: hay
signos, sntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la
demanda tisular de O2, la que podra ser exacerbada por la anemia.
El uso de glbulos rojos en pacientes asintomticos es apropiado cuando la Hb es
menor a 7g/dL.
40

7.3 Soporte transfusional peri operatorio en pediatra.
Se seguirn las mismas recomendaciones establecidas para la poblacin adulta teniendo en
cuenta el siguiente clculo de la prdida estimada de sangre.
La cantidad mxima de prdida de sangre que puede ser tolerada en nios (previo a la
administracin de CGR) puede ser calcularse a travs de la siguiente frmula.
MPS (mL) = [(Hto i Hto f)/Hto m] VE
Donde:
MPS: mxima prdida de sangre tolerable previo a la administracin de CGR
Hto i: hematocrito inicial
Hto f: nivel mnimo Hto tolerable segn la edad y las enfermedades subyacentes
Hto m: nivel medio del hematocrito definido como: (Hto f + Hto i)/2
VE: volemia estimada (Ver tabla 6)
Por ejemplo si un nio pesa 25 Kg tendr una volemia estimada de 25 x 70 = 1750mL. Si ese
mismo nio ingresa a la ciruga con un Hto inicial de 36% y el Hto final, lmite deseado, es de
21%, si aplicamos la frmula descripta la, MPS tolerable previo a la indicacin de la
transfusin de CGR sera de 730 mL (los cuales pueden ser reemplazados por soluciones
cristaloides o coloides).
Por supuesto, se debern tener en cuenta situaciones en las que, de acuerdo a la opinin del
experto, para el paciente resulta ms beneficioso definir un nivel de Hto f ms elevado (en
casos de neonatos pretrmino, cardiopata congnita ciantica, falla respiratoria, etc.)
Tabla 6. Valores de Volemia Estimada segn la edad
Edad
Volemia Estimada(ml/kg)
Prematuro
90-100
Recin nacido
90-80
Nios de 6 meses a 2 aos
80
Nios mayores a 2 aos
70
7.4 Pacientes peditricos con Talasemia Mayor

Umbrales de Hb sugeridos para la transfusin:
Estudios observacionales y en recomendaciones de expertos sugieren mantener al paciente
con Talasemia mayor con un nivel de Hb de 12g/dL, con un nivel pre transfusional de Hb
entre 9 y 10g/dL basados en puntos finales relacionados con la calidad de vida de los
pacientes.
41

Existe suficiente evidencia que justifica la transfusin de unidades ABO y Rh idnticas y
otros antgenos compatibles (especialmente para los antgenos C, c, E, e y Kell y
adicionalmente para los sistemas Duffy y Kidd) en aquellas poblaciones sometidas
crnicamente a estmulos transfusionales (pacientes con talasemia mayor y drepanocitosis).
Para ello, previo a la primera transfusin deber estudiarse el fenotipo Rh y Kell del paciente
con el fin de seleccionar la unidad de CGR, con el fenotipo correspondiente, prevenir la
aloinmunizacin y por consiguiente disminuir el riesgo de una reaccin hemoltica tarda.
Los pacientes deben recibir componentes leucorreducidos. Es conveniente que la
leucorreduccin se realice dentro de un perodo de tiempo no mayor a 24 horas posteriores a
la extraccin de la unidad. La edad de la unidad transfundida no debe superar, en lo posible
72 horas post-extraccin.
Recomendaciones para la transfusin de CGR en pacientes con Talasemia Mayor
Seleccionar unidades ABO y Rh idnticas y otros antgenos compatibles (especialmente
para los antgenos C, c, E, e y Kell y adicionalmente si fuera pertinente para los sistemas
Duffy y Kidd)
Seleccionar unidades que hubieran sido leucorreducidas dentro de un perodo de tiempo
no mayor a 24 horas posteriores a la extraccin de la unidad y que no superen, en lo
posible, 72 horas post extraccin.
Mantener al paciente con un nivel de Hb de 12g/dL
Mantener un nivel pre transfusional de Hb entre 9 y 10g/dL
7. 5 Transfusin en Neonatologa
7.5.1 Transfusin de pequeos volmenes
Con el fin de disminuir la exposicin a donantes y por consiguiente los riesgos a la
transfusin alognica, varios grupos de investigadores sostienen la estrategia de transfundir
una dosis de 10 a 20 mL/kg de peso del paciente, administrada en pequeas alcuotas
provenientes de una nica unidad de CGR reservada para ese paciente en particular y
almacenada hasta la fecha de su vencimiento. La factibilidad, efectividad y seguridad del
procedimiento est adecuadamente documentada en ensayos clnicos. Si bien cada estudio
difiere en la edad del producto utilizado, tipo de anticoagulante, medicin de parmetros
clnicos y de laboratorio, ninguno ha demostrado consecuencias metablicas adversas tales
como la hiperglucemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkalemia e hipernatremia.
7.5.2 Umbrales sugeridos para decidir la transfusin
Se han publicado estudios observacionales que analizan diversos puntos finales, y que
demuestran los beneficios de las transfusiones en esta poblacin de pacientes a travs de:
El aumento del volumen minuto y del consumo de oxgeno.
La disminucin de la frecuencia de apneas.
42

El aumento de la presin arterial y mejora en la oxigenacin 12 horas posteriores a la

administracin de la transfusin en neonatos prematuros sometidos a ventilacin
mecnica asistida.
Por otra parte se han llevado a cabo tambin varios ensayos que, si bien tienen importantes
defectos metodolgicos y carecen de poder analtico para evaluar puntos finales de
importancia, estiman que la transfusin se asocia a menor frecuencia de apnea y a mayor
ganancia de peso.
El ms reciente de los ensayos clnicos realizados en neonatos pre trmino sugiere que una
estrategia restrictiva para decidir la transfusin de CGR se asociara a mayor frecuencia de
eventos neurolgicos adversos.
La adopcin estricta de guas clnicas para decidir la transfusin ha demostrado ser una
prctica efectiva cuyo impacto se traduce en una disminucin de los riesgos asociados a la
transfusin y los costos hospitalarios, sin evidencia de consecuencias desfavorables para los
pacientes (Ver tabla 7)
Tabla 7. Evaluar la transfusin de CGR cuando:
Hto
Situacin clnica
Ventilacin mecnica con requerimiento de una fraccin inspirada de

Evaluacin del
oxgeno (FiO2) mayor a 35% a 40% o con una media de presin de aire
paciente
mayor a 6 a 9 cm H2O.
Ventilacin mecnica con requerimiento de una fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2) menor a 35% a 40% o con una media de presin de
aire menor a 6 a 9 cm H2O.
Paciente que ha salido de ventilacin mecnica, pero permanece
con un alto requerimiento de O2 suplementario (> 40%)
Paciente sometido a un procedimiento de ciruga mayor
Paciente que presente uno de los siguientes signos de anemia:
Hto
o Apnea sin causa que la justifique (ms de 12 a18 episodios
28-30%
por da o 2 episodios/da que requieran ventilacin con
bolsa y mscara), a pesar del tratamiento con metilxantinas.
o Taquicardia (frecuencia cardaca > 165 a180/min) o
taquipnea (>80 resp /min) sostenida e inexplicable, por ms
de 24 a 48 horas
o Inexplicable enlentecimiento en la ganancia de peso (< 10
g/da en 4 a 7 das a pesar del aporte calrico adecuado)
o Letargia sin otra causa que la justifique.
Hto
Paciente asintomtico con un recuento de reticulocitos 100.000 L
<20%
Paciente sintomtico
43

7.5.3 Eritropoyetina en neonatos
Est descrito que la eritropoyetina podra reducir la transfusin de CGR en neonatos de alto
riesgo. Sin embargo y a pesar que los ensayos clnicos randomizados destinados a evaluar
su uso presentan gran variabilidad con respecto a la poblacin estudiada, el esquema de
administracin de Epo y los criterios transfusionales, concluyen que los pacientes que
demostraron tener mejor respuesta a la Epo son los de mayor peso, ms maduros y
clnicamente ms estables, poblacin por otra parte, con menos probabilidad de requerir
transfusiones.
En neonatos crticamente enfermos, prematuros de muy bajo peso al nacer, la utilizacin de
Epo no se refleja en el resultado esperable (disminucin del nmero de exposiciones a
donantes) como para que esto signifique una eliminacin de la necesidad de transfusiones.
Aun administrando la Epo tempranamente (en las primeras 2 semanas de vida) no se reduce
el nmero de transfusiones en neonatos prematuros de bajo peso, segn un estudio
multicntrico realizado en Argentina.
Un meta anlisis demuestra los beneficios de la Epo en aquellos estudios que han utilizado
adems un criterio restrictivo para la transfusin.
Con el uso de la estrategia de fraccionamiento de la unidad de CGR original an los
pacientes extremadamente prematuros y graves se beneficiaran, pudiendo ser manejados
con mnimas exposiciones a donantes.
Sumado a esto, una revisin sistemtica de estudios controlados llevada a cabo con el fin
de evaluar la respuesta a la Epo en neonatos pretrmino y/o bajo peso, demostr que la
administracin temprana de la droga (antes de los 8 das de vida) se asoci a un aumento
significativo de la tasa de retinopata del prematuro (estadio 3).
Recomendaciones generales para el manejo de la anemia en pacientes Neonatos
Utilizar la prctica de fraccionamiento de la unidad original a travs del uso de bolsas
satlites de pequeo volumen (por medio de una conexin estril o el uso de bolsas
cudruples) que permitan alcanzar el vencimiento original.
La adopcin de estrategias que permitan el desarrollo y la implementacin de guas
clnicas para decidir la transfusin.
Minimizar la prdida de sangre secundaria a flebotomas.
El uso de eritropoyetina en neonatos prematuros podra ser razonable cuando el peso al
nacer es entre 0.8 y 1.3 Kg, siempre que se informe a los padres acerca que esta
teraputica no posee aceptacin universal y que tiene an inciertos efectos a largo
plazo.
Grado de recomendacin 1 A
44

7.5.4 Exanguino-transfusin (EXT). Indicaciones
La indicacin primaria de la Exsanguineotransfusin es la reduccin de los niveles de
bilirrubina no conjugada para prevenir kerncterus en pacientes que no responden a otros
tratamientos.
En la actualidad la enfermedad hemoltica del recin nacido secundaria a incompatibilidad
ABO es la indicacin ms frecuente.
El objetivo es la remocin de glbulos rojos sensibilizados y del exceso de bilirrubina, con el
beneficio dela prevencin de la hemlisis y el kerncterus y el restablecimiento de valores
normales de Hto sin que esto cause una sobrecarga cardaca.
Momento de realizacin de la EXT
Si bien la definicin del momento de la realizacin de la EXT est sujeta a controversia
debido a que hay mltiples factores involucrados en esa decisin: evidencia de hemlisis,
grado de anemia, tasa de incremento de la bilirrubina, edad gestacional y otras condiciones
clnicas que pueden hacer al paciente ms susceptible a la toxicidad cerebral por la
bilirrubina (acidosis, hipoalbuminemia o asfixia). Las indicaciones actuales se basan en
observaciones clnicas:
Considerar un procedimiento dentro de las primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana)
si el paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y la tasa de aumento de la
bilirrubina es >0.5mg/dL/hora en pacientes bajo tratamiento de fototerapia.
Considerar un procedimiento luego de las primeras 9 a12 horas de vida (EXT tarda) en
pacientes estables, recin nacidos de trmino con EHRN y un nivel de bilirrubina
>20mg/dL.
Recomendaciones para el procedimiento de Exsanguineotransfusin
Se recomienda el procedimiento isovolumtrico a travs de dos accesos
vasculares (para extraccin e infusin)
Un mximo de 5 mL/Kg o 5% de la volemia del paciente puede ser reemplazada
durante cada ciclo.
El total del volumen reemplazado debe ser igual al doble de la volemia del
paciente.
El componente de eleccin es el CGR O o ABO compatible con el plasma
materno y neonatal, Rh D idntico al determinado en el neonato y negativo para
todo antgeno globular determinado en la identificacin de anticuerpos irregulares
maternos.
El Hto de la unidad debe ser entre 50% - 60%.
El clculo para estimar el volumen a infundir es el siguiente:
o Volumen total (mL)= peso del paciente (Kg) x 85 a 100mL/Kg x 2
Volumen absoluto de CGR (mL)=volumen total x 0.45 (Hto deseado)
Volumen real de CGR (mL)=volumen absoluto/Hto de la unidad
Volumen necesario de PFC= vol absoluto requerido - volumen real
45

La edad ptima de la unidad es de hasta 5 das

La irradiacin del componente es un requisito ineludible en pacientes que hayan
recibido transfusiones intrauterinas y es recomendable en pacientes que no lo
hayan hecho. Una vez irradiado el componente debe ser transfundido dentro de
las 24 horas post irradiacin.
Debido a las potenciales complicaciones relacionadas con el procedimiento, el
paciente debe ser cuidadosamente monitorizado durante el mismo, el que debe
ser llevado a cabo por personal experimentado y debidamente entrenado.
46

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP).
I.
Conceptos Generales
1. Previo a la transfusin de plaquetas debe establecerse la causa de la trombocitopenia.

Esto es crtico dado que las transfusiones de concentrado de plaquetas (CP) no estn
indicadas en todas las causas y podran estar contraindicadas en ciertas condiciones
clnicas (por ej.: trombocitopenia inducida por heparina, sndrome urmico-hemoltico,
prpura trombocitopnica trombtica).
2. Una vez que se ha identificado la causa de la trombocitopenia, la decisin de transfundir
al paciente no debe estar basada nicamente en el recuento de plaquetas, si no en la
evaluacin clnica del paciente.
3. Con el fin de minimizar el requerimiento de CP (debido al riesgo residual de la transfusin
aunque se hubieran tomado todas las medidas pertinentes para asegurar su calidad) se
deben evaluar los siguientes parmetros:
Estado clnico del paciente (sangrado activo, hipertermia, esplenomegalia, grado de
anemia, etc.)
Produccin, destruccin o disfuncionalidad plaquetaria
Recuento de plaquetas en el momento de la indicacin
Tratamientos farmacolgicos concomitantes (anfotericina, anti-agregantes, p.ej. cido
acetil saliclico)
Estado de su hemostasia
Respuesta previa a la transfusin de CP
Procedimientos invasivos a realizar
2. Seleccin del componente segn ABO y Rh
Las plaquetas expresan antgenos del sistema ABO en su superficie, resultado de una
mezcla de antgenos intrnsecos y extrnsecos, adsorbidos del plasma. La transfusin de
plaquetas A, a receptores O, comparada con la de transfusin de plaquetas ABO
compatibles, resulta en una reduccin de un tercio en la respuesta de la recuperacin in-vivo
de esas plaquetas. Las ABO incompatibles son removidas de la circulacin en los primeros
10 a 30 minutos de la transfusin. La transfusin de plaquetas incompatibles para el ABO del
receptor se refiere a incompatibilidad con el antgeno presente en las plaquetas y las
isohemaglutininas del plasma que contienen los concentrados plaquetarios.
El contenido de plasma de una unidad de afresis es de 400-500 mL y en un rango entre 50
a 70 mL en plaquetas obtenidas de una unidad de sangre entera. La presencia de
isohemaglutininas en el concentrado de plaquetas de un donante O destinado a un receptor
A o B puede producir hemlisis cuando el ttulo de aglutininas supera 1:64. El riesgo es
mayor si se trata de plaquetas de afresis por el mayor volumen de plasma, de la unidad en
cuestin (ttulo > 1:64). La prevalencia de donantes con un elevado ttulo de
isohemaglutininas en el grupo O vara entre 10% y 20 %. Es por esto que se recomienda
47

reducir el volumen de plasma en el caso de plaquetas AB0 no compatibles en las
transfusiones a nios o neonatos.
La formacin de inmunocomplejos en grandes cantidades luego de la transfusin de
plaquetas y/o plasma incompatibles puede producir cambios en la inmunidad celular y en los
procesos inflamatorios que contribuyen, al menos en parte, a las reacciones adversas
reportadas. Estudios realizados en pacientes hematooncolgicos indican que aquellos que
recibieron transfusiones de CP ABO no idnticas presentan peores resultados medidos en
diversos puntos finales (refractariedad, duracin de la remisin y aumento en la mortalidad).
Asimismo dos estudios que incluyen a pacientes sometidos a ciruga cardiovascular,
demuestran que aquellos que recibieron al menos una transfusin de CP ABO no idntica
presentaron un mayor requerimiento de transfusiones de glbulos rojos y plaquetas, tuvieron
ms das de estada y mayor mortalidad hospitalaria.
3. Indicaciones Profilcticas
3.1 Pacientes estables con insuficiencia medular (secundaria a aplasia medular,
enfermedades hemato-oncolgicas, quimioterapia, y trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas)
El abordaje profilctico para la transfusin de CP est basado en el concepto de mantener
un mnimo recuento de plaquetas por encima del cual se prevenga el riesgo de una
hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente. Las bases fisiopatolgicas que
sustentan las prctica de la transfusin profilctica de plaquetas, estn basadas en 3
estudios que sugieren que la transfusin de plaquetas podra proveer de la integridad y
funcionalidad vascular necesaria para prevenir una hemorragia en pacientes con recuentos
de plaquetas < 5109/L.
Si bien un estudio temprano concluye que un umbral de plaquetas de 20109/L es
apropiado para considerar la transfusin profilctica de CP, las conclusiones no deberan ser
tomadas en cuenta sin cuestionamientos ya que cuando se estableci ese umbral una
prctica habitual era el uso de cido acetilsaliclico como antitrmico, con consecuencias
sobre la funcionalidad plaquetaria. Cabe remarcar que los pacientes estudiados tenan
tambin otros factores que predisponen al sangrado (fiebre, sepsis, CID) y aun as no
presentaron hemorragias con recuentos por encima de ese valor.
Hay una considerable cantidad de estudios que demostraron que un umbral de 10109/L es
seguro en pacientes sin factores de riesgo adicionales tales como: sepsis, uso concomitante
de determinadas drogas, otras anormalidades de la hemostasia, esplenomegalia marcada,
fiebre persistente > 38C. Numerosos estudios coinciden en los resultados relacionados con
diversos puntos finales (el mencionado umbral no aumenta la probabilidad de sangrado, ni
de requerimiento de transfusin de CGR, y hay una marcada disminucin del nmero de CP
transfundidos). Ms an, algunos de ellos sostienen que el sangrado espontneo rara vez se
produce cuando el recuento es igual o superior a 5109/L.
48

Estudios de menor calidad metodolgica confirman que los pacientes con cierto tipo de
tumores slidos (especialmente los localizados en SNC y tumores ginecolgicos, melanoma,
vejiga o colon con grandes sitios de necrosis tumoral) se beneficiaran al recibir transfusiones
con umbrales iguales o superiores a 20109/L.
Recomendaciones para transfusiones profilcticas de CP en pacientes estables
En pacientes con insuficiencia medular secundaria a aplasia medular, enfermedades
hemato-oncolgicas,
quimioterapia,
y
trasplante
de
clulas
progenitoras
hematopoyticas, el umbral de plaquetas sugerido para indicar la transfusin es de 10 x
109/L.
En pacientes con cierto tipo de tumores slidos (especialmente los localizados en SNC y
tumores ginecolgicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes sitios de necrosis
tumoral) el umbral de plaquetas sugerido para indicar la transfusin es de 20109/L.
3.2 Procedimientos Invasivos
Si bien hay abundante literatura relacionada con la transfusin profilctica de plaquetas en
pacientes clnicamente estables, pocos son los que estudiaron el umbral apropiado de
plaquetas en pacientes que sern sometidos a procedimientos invasivos y/o cirugas.
Aunque ya se estableci (y ha sido ampliamente adoptada) por consenso general la
necesidad de un recuento previo a la mayor parte de los procedimientos quirrgicos, de 50 x
109/L, esta recomendacin no tiene evidencia cientfica de suficiente calidad metodolgica
que la sustente.
La literatura reciente sugiere que un nivel de 50 x 109/L resulta un requerimiento demasiado
alto para determinados procedimientos como por ejemplo la biopsia heptica, la puncin
lumbar o la colocacin de catteres vasculares. Un estudio que realiza un anlisis
multivariado de los factores de riesgo que predisponen al sangrado determina que el mejor
predictor de hemorragia durante un procedimiento no es el recuento de plaquetas previo al
mismo sino la historia de sangrado reciente, lo que se debe a la alteracin en la integridad
del endotelio, lesiones mucosas locales o defectos anatmicos. La experiencia del operador
y las complicaciones relacionadas con el procedimiento en s, son otras variables de peso en
el momento de definir las causas de riesgo de sangrado. Se han publicado numerosos
artculos que estudiaron el nivel de plaquetas apropiado en diversos procedimientos
invasivos en pacientes con trombocitopenia.
3.2.1. Biopsia heptica
La aceptada recomendacin de la necesidad de un nivel del plaquetas de 50 x 109/L para
realizar este procedimiento se basa en dos estudios que demuestran que el riesgo de
sangrado en pacientes con 50 x 109/L plaquetas no es mayor que el de pacientes con
49

valores normales. Un estudio ms reciente propone que un recuento de plaquetas de 30 x
109/L, es seguro en pacientes sometidos a una biopsia heptica por va transyugular ya que
demuestra que no hay mayor riesgo de sangrado en pacientes con ese recuento que en
pacientes con recuentos mayores. Este ltimo es retrospectivo descriptivo y no posee un
grupo control que incluya pacientes sin transfusiones previo al procedimiento.
En la biopsia heptica transyugular la complicacin potencial mayor es la ruptura de la
cpsula heptica durante la toma de la muestra la cual ocurre en el 4.4% de los
procedimientos con marcada influencia de 2 causas: la experiencia del operador y el tamao
del hgado.
3.2.2. Fibrobroncoscopa y lavado broncoalveolar
Un trabajo descriptivo prospectivo, tuvo como objetivo analizar el riesgo de epistaxis y
hemorragia pulmonar en pacientes con trombocitopenia posterior a un trasplante de mdula
sea. Todos los pacientes haban recibido transfusiones para mantener un recuento de
plaquetas 20 x 109/L. Se describen complicaciones en 7 de 58 (12%) pacientes
trombocitopnicos, 77% de ellos presentaban un recuento inferior a 50 x 109/L y 20% inferior
a 20 x 109/L. Todos los episodios fueron leves o moderados, excepto un episodio de
epistaxis severa ocurrida en un paciente que haba presentado epistaxis previamente y que
tena un recuento de plaquetas de 18 x 109/L.
Un segundo estudio, una cohorte prospectiva en adultos que analiza un total de 720
procedimientos en 38 pacientes post trasplante de pulmn y 659 con otros diagnsticos,
demuestra que el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento es mayor en
pacientes que recibieron trasplante de pulmn. Asimismo concluye que la probabilidad de
presentar hemorragia es independiente de parmetros de la coagulacin, recuento de
plaquetas, drogas inmunosupresoras e ingesta de aspirina. Se observ, sin embargo, que el
riesgo de sangrado estaba relacionado con la duracin del procedimiento (ms de 45
minutos) y con la edad de los pacientes (mayores a 65 aos).
3.2.3. Colocacin de catteres centrales
Se han llevado a cabo diversos estudios descriptivos (prospectivos o retrospectivos) que
coinciden en establecer como causa de riesgo de sangrado el nivel de experiencia del
operador an en pacientes con alteraciones de la hemostasia y trombocitopenia asociada.
Slo un estudio establece causalidad entre un recuento de plaquetas inferior a 50 x 109/L y
riesgo de hemorragia severa.
3.2.4. Puncin lumbar
Las punciones lumbares pueden ser hechas con un recuento de plaquetas 10x109/L en
pacientes con leucemia linfoctica aguda (LLA). En pacientes con leucemia linfoctica aguda
50

(LMA) y otras patologas, las punciones lumbares debern ser realizadas con un recuento
superior a 25 x 109/L.
3.2.5. Ciruga cardaca bypass cardiopulmonar
La falta de evidencia cientfica relacionada con el uso de componentes en la ciruga
cardiovascular queda demostrada por la amplia variabilidad en el uso de los mismos (de 3 a
83% para CGR y de 0 a 40% para el uso de CP). Aproximadamente el 20% de los pacientes
sometidos a ciruga de bypass coronario desarrollan algn grado de sangrado microvascular
secundario a una disfuncin plaquetaria transitoria y reversible (asumida como la principal
causa) y a la disminucin del nmero de plaquetas.
El nico estudio aleatorizado y que incluye a 28 pacientes, demostr que la administracin
profilctica de plaquetas luego de la ciruga cardiaca no disminuy el grado de hemorragia ni
la cantidad de componentes transfundidos. Las transfusiones de plaquetas en estos
pacientes deben estar indicadas ante un sagrado severo (habiendo descartado otras causas
de alteracin de la hemostasia y descartando un sangrado quirrgico) y/o cuando el paciente
tiene un recuento de plaquetas inferior a 50x 109/L.
3.2.6. Otros procedimientos invasivos
La ausencia de evidencia relacionada con la administracin de plaquetas en otros
procedimientos invasivos tales como la biopsia transbronquial, endoscopa digestiva, la
puncin biopsia de mdula sea y la laparotoma, hace que se asuma como nivel seguro de
plaquetas un recuento > 40x109/L, basado en un reconocido consenso de expertos.
Recomendaciones de umbrales de plaquetas en diversas intervenciones quirrgicas*
Intervencin
Neurociruga
Biopsia heptica
Bypass cardiopulmonar
Ciruga mayor en ptes. con e cemia
Endoscopa digestiva
Colocacin de catter central
Fibrobroncoscopa/lavado broncoalveolar
Biopsia Heptica por va transyugular
Puncin lumbar LMA y otras
Puncin lumbar LLA
Umbral de plaquetas
sugerido
100 x 109/L
50 x 109/L
50 x 109/L
50 x 109/L
40 x 109/L
40 x 109/L
30 x 109/L
30 x 109/L
25 x 109/L
10 x 109/L
Grado de
Recomendacin
1C
2B
1A
1C
1C
1B
1B
1B
1C
1B
*Cuando se efecta una transfusin de plaquetas previo a todo procedimiento es crtica la

realizacin del recuento postransfusional, con el fin de verificar si se ha alcanzado el valor
esperable.
51

La transfusin debe realizarse, una vez que el paciente se encuentre en el mbito donde se
llevar a cabo el procedimiento e inmediatamente antes del mismo, evitando as,
transfusiones innecesarias en caso de suspensiones.
3.3 Destruccin perifrica de origen inmunolgico
Se puede producir una destruccin de las plaquetas por mecanismos inmunitarios cuando el
organismo elabora anticuerpos contra las propias plaquetas (Prpura Trombocitopnica
Aguda, Trombocitopenias asociadas a enfermedades autoinmunes o a SIDA, etc.)
Recomendacin para transfusiones profilcticas de CP en pacientes con
trombocitopenia de origen inmunolgico
La transfusin de plaquetas como medida profilctica no est indicada, dada la
fisiopatologa de la plaquetopenia, debiendo ser consultado el mdico hematlogo ya
que estas afecciones requieren de tratamiento mdico, no transfusional, a excepcin de
pacientes que presenten hemorragia de SNC, fondo de ojo o gastrointestinal activa.
3.4 Disfuncin plaquetaria
Secundaria a drogas antiplaquetarias (cido acetil saliclico, clopidrogel)
Secundaria a enfermedades congnitas (Enfermedad de Glannzmann)
Secundaria a uremia
Aunque no se ha conseguido dilucidar completamente la patogenia de la ditesis
hemorrgica en la uremia, los estudios realizados apuntan hacia la existencia de una
alteracin de la funcionalidad plaquetaria de su interaccin con el subendotelio vascular, ya
que no se han descrito alteraciones importantes de la coagulacin o la fibrinlisis en estos
pacientes.
En pacientes con disfuncin congnita de las plaquetas no est indicada la transfusin
profilctica de CP. Cuando se trata de pacientes que estn bajo tratamiento con drogas
antiplaquetarias, el riesgo de sangrado se previene con el monitoreo mdico adecuado de
esos tratamientos.
52

Recomendaciones para prevenir o tratar el sangrado por disfuncin plaquetaria de

origen urmico
1. Correccin de la anemia: Es conocido que la anemia juega un papel importante en la
alteracin de la hemostasia primaria en la uremia, tal como se ha explicado en otra
seccin de esta gua. Adems, se ha descrito que las transfusiones sanguneas para
conseguir un hematocrito > 30% acortan el tiempo de sangra. La introduccin de la
eritropoyetina recombinante humana en el tratamiento de la anemia en la insuficiencia
renal ha demostrado de forma fehaciente el papel importante del hematocrito bajo en la
ditesis hemorrgica del paciente urmico. Por lo tanto, la prevencin o la correccin de
la anemia severa en los pacientes con insuficiencia renal constituye una aproximacin
racional en el tratamiento y profilaxis del sangrado urmico.
2. Desmopresina (DDAVP): ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las
complicaciones hemorrgicas de los pacientes urmicos. Su efecto hemosttico es
rpido, apareciendo a los pocos minutos de su administracin, pero la duracin de su
accin es corta (4-6 horas), y presenta un agotamiento de la respuesta (taquifilaxia)
cuando se administra de forma repetida, de forma que su eficacia hemosttica se va
reduciendo despus de la 2 dosis. Su mecanismo de accin no est claramente
establecido, aunque se ha relacionado con la liberacin de multmeros de alto peso
molecular de FvW por la clula endotelial y con el aumento de los niveles plasmticos
de catecolaminas.
3. Crioprecipitado: Su administracin en pacientes urmicos acorta el tiempo de sangra
y mejora las complicaciones hemorrgicas en estos pacientes. Aunque su mecanismo
de accin es desconocido, se ha postulado que estara mediado por el aporte de
multmeros de alto peso molecular del FvW, aunque otros componentes del
Crioprecipitado podran contribuir tambin a la mejora, ya que la adicin de anticuerpos
frente al FvW no bloquea totalmente el efecto hemosttico del Crioprecipitado.
Probablemente otras protenas adhesivas presentes en el Crioprecipitado, como la
fibronectina contribuyan a su efecto hemosttico.
4. Estrgenos conjugados: Se ha descrito que la administracin de estrgenos
conjugados, tanto por va oral como endovenosa, a dosis elevadas acorta el tiempo de
sangra y reducen el sangrado urmico. Sin embargo, esta mejora de la hemostasia
primaria no parece asociarse con una mejora del funcionalismo plaquetario.
3.4 Consumo/Secuestro Plaquetario

En circunstancias normales las plaquetas viven unos 10 das en la circulacin. En casos de
esplenomegalia, el bazo secuestra una proporcin mayor de plaquetas (hasta 80%) y ste
fenmeno explica la trombocitopenia, tambin se puede producir una disminucin del
nmero de plaquetas debida a destruccin o consumo aumentado de las mismas
(Coagulacin Intravascular Diseminada, microangiopatas trombticas, hiperesplenismo,
sindrome de Kasabach-Merritt).
53

Recomendacin para transfusiones profilcticas de CP en pacientes con
trombocitopenia por consumo o secuestro
La indicacin transfusional y su dosis debe ser evaluada por el mdico hematlogo, en
base a estudios de laboratorio que precedan a la indicacin. En los casos de pacientes
con hiperesplenismo que sern sometidos a una intervencin quirrgica, la transfusin
de plaquetas deber efectuarse en forma concomitante o inmediatamente antes de
iniciar el procedimiento.
4. Indicaciones Teraputicas
4.1 Insuficiencia medular
Recomendacin
Cuando la trombocitopenia est asociada con sangrado activo, en particular
gastrointestinal, pulmonar y del SNC se indica la trasfusin de plaquetas para mantener
un recuento > de 50 x 109/L
4.2 Destruccin perifrica de origen inmunolgico
Recomendacin
En las trombocitopenias severas por rpido consumo perifrico por autoanticuerpos, slo
est indicado transfundir en presencia de sangrado gastrointestinal, hemorragia del SNC
u ocular, independientemente del resultado del recuento de plaquetas (lo cual no anula
la necesidad de obtener el recuento); esta terapia debe ser precedida del tratamiento
mdico adecuado, para bloquear el consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo y
disminuir la produccin del autoanticuerpo, que es el nico tratamiento etiolgico.
4.3 Consumo/secuestro plaquetario
Recomendacin
Se indica transfusin de plaquetas cuando el sangrado est vinculado a la
trombocitopenia y no a las causas del consumo o secuestro, esta indicacin debe ser
discutida entre el mdico tratante y el hemoteraputa.
La transfusin de CP deber ser considerada en situaciones de severa trombocitopenia,
en particular en pacientes con sangrado activo o con riesgo de sangrado (previo a un
procedimiento invasivo). En estos casos se recomienda intentar mantener el nivel de
plaquetas 50 x 109/L
54

4.4 Disfuncin plaquetaria
Recomendacin
Independientemente del nmero de plaquetas, ante la presencia de sangrado debe
indicarse la transfusin. Esta indicacin debe ser monitoreada por el mdico
hematlogo tratante y por el hemoteraputa.
4.5 Hemorragia masiva
Ver seccin Transfusin masiva
5. Refractariedad Plaquetaria
Definicin
Es el incremento insatisfactorio (de acuerdo a lo esperado) del recuento de plaquetas luego
de la transfusin de CP. La refractariedad plaquetaria puede ser clasificada de acuerdo a sus
causas en inmunolgicas y no inmunolgicas.
Causas Inmunolgicas
Causas no Inmunolgicas
Alo-Ac antiplaquetarios (HLA-HPA)
Infecciones, sepsis
Otros Ac (Ac plaquetarios, Ac inducidos por
Anfotericina B, Vancomicina, Heparina
drogas, ABO)
Esplenomegalia
Complejos Inmunes
CID
Sangrado
Se define como aloinmunizacin plaquetaria a la formacin de Alo-Ac dirigidos contra las
plaquetas transfundidas.
Las plaquetas contienen Ag compartidos con otros sistemas como el HLA y ABO as
como Ag propios (HPA).
Los Ac que ms frecuentemente se generan en los pacientes politransfundidos con
plaquetas son:
Anti-HLA: Clase I (A-B-C)
Anti-HPA: 5b/1b/5/2b/1a
Prevalencia
Segn los resultados de un estudio multicntrico, en pacientes con leucemia mieloide aguda,
sin anticuerpos anti-HLA en un comienzo, la prevalencia de aloinmunizacin, refractariedad y
refractariedad secundaria a aloinmunizacin fue de 45%, 16% y 13% respectivamente. Esta
ltima disminuye a 4% si los pacientes son transfundidos con CP leucorreducidos. La
refractariedad plaquetaria por factores no inmunes puede ocurrir hasta en un 80% de los
pacientes.
55

Diagnstico
El diagnstico se hace relacionando: el recuento de plaquetas del paciente inmediatamente
antes y despus de la transfusin (generalmente entre 15 minutos a 1 hora post transfusin),
el recuento de plaquetas de la unidad o unidades transfundidas y la superficie corporal del
paciente, lo que da, mediante una frmula que relaciona estos parmetros entre s el
Incremento Corregido (IC):
El IC es: el aumento del recuento de plaquetas en un microlitro de sangre despus que el
paciente es transfundido con 1 x 1011 plaquetas por m2de superficie corporal
IC=
IP (Recuento post transfusin Recuento pre

x superficie corporal
transfusin)
(m2)
N de plaquetas transfundidas (x 1011)
Se considera que un paciente es refractario cuando su IC es < 7,5 x 109/L.

El objetivo de la leucorreduccin de los componentes celulares de la sangre, para la
realizacin de transfusiones a pacientes que son candidatos a recibir trasplantes de rganos
slidos, es reducir la incidencia de aloinmunizacin HLA.
Recomendaciones para el manejo y abordaje teraputico de la refractariedad
plaquetaria
Se sospecha refractariedad:
Seleccionar CP de plaquetas ABO compatibles para la transfusin. La recuperacin
plaquetaria cuando se transfunde CP ABO incompatible est inversamente relacionada
a los ttulos de isohemaglutininas del receptor (el receptor O tiene alo anti-A y anti-B)
Seleccionar CP con menos de 48 horas de extradas
Identificar la causa de la refractariedad.

En caso que no sea de origen inmune, evaluar y abordar la condicin clnica subyacente
a la refractariedad.
56

Una vez descartada la causa no inmune, sospechar refractariedad aloinmune y proceder a
la realizacin de anticuerpos HLA. Si fueran positivos deberamos seleccionar donantes
compatibles, ya sea a travs de la tcnica de linfotoxicidad (LCT) o la tcnica de
inmovilizacin de antgenos especficos con anticuerpos monoclonales (MAIPA). Dado que
los anticuerpos anti HPA son poco frecuentes, no se recomienda su deteccin en la primera
etapa de la investigacin de la refractariedad.
Si se identifica la especificidad HLA y se encuentran donantes compatibles, administrar CP
ABO idnticas HLA compatibles.
Si la respuesta a los CP administrados es pobre, sospechar aloinmunizacin contra
anticuerpos anti HPA o ABO, o una causa no inmune de refractariedad.
El manejo de los pacientes para los que no se encuentran unidades compatibles, podra
hacerse a travs de la administracin de dosis ms altas de CP provenientes de donantes
mltiples.
Otro abordaje en pacientes con refractariedad persistente es la administracin de IgG IV,
esplenectoma y/o recambio plasmtico teraputico.
Grado de recomendacin 2 C
6. Transfusin de CP en neonatos
6.1 Seleccin del componente
Debe seleccionarse un concentrado plaquetario ABO idntico o con plasma ABO

compatible con el grupo ABO del receptor.
La dosis indicada es 10 mL/Kg de un CP que contenga 5,5 a 6,5 x 1010 plaquetas
Los CP deben estar irradiados.
Se deben indicar componentes leucorreducidos a pacientes pre-trmino bajo peso y/o
con diagnsticos que justifiquen la administracin de este tipo de componente (ver
captulo 7)
6.2 Umbrales sugeridos para la transfusin de CP en neonatos

Varios estudios demuestran que los recin nacidos sanos tienen un recuento de plaquetas
superior a 150x109/L y un estudio reciente confirma este hallazgo, mostrando que la
trombocitopenia severa es extremadamente infrecuente en los recin nacidos a trmino,
ocurriendo en menos de 3 de cada 1000 recin nacidos.
57

En contraste, la trombocitopenia es desarrollada en casi el 25% de los recin nacidos
admitidos en unidades de cuidados intensivos y en el 50% de los recin nacidos pretrmino.
Diversas investigaciones sugieren que la trombocitopenia neonatal representa un factor de
riesgo de hemorragia severa (particularmente intracraneana), mortalidad y complicaciones
relacionadas con el desarrollo neurolgico.
De todas formas, an se est lejos de establecer la causalidad entre la trombocitopenia y los
mencionados resultados adversos, debido a que la misma podra ser un marcador de
severidad del estado clnico concurrente del paciente (hipoxia, sepsis).
Asimismo, slo hay, hasta la fecha, un ensayo aleatorizado cuyo objetivo fue determinar si la
administracin de CP podra disminuir la incidencia y severidad de hemorragia
intracraneana, o ambas, en pacientes neonatos pretrmino con trombocitopenia. Al primer
grupo se le indic la transfusin de CP cuando el recuento era inferior a 150 x 109/L,
mientras que el segundo slo reciba transfusiones cuando el recuento de plaquetas era
inferior a 50 x 109/L. Se encontr que no hubo diferencia significativa en la reduccin de la
prevalencia de la hemorragia intracraneana (28% versus 26%).
Asimismo, otro estudio ms reciente y retrospectivo confirma que los neonatos recin
nacidos pre trminos y clnicamente estables toleran sin complicaciones, recuentos de
plaquetas entre 30-50 x 109/L.
En respuesta a la ausencia de evidencia cientfica, han sido desarrollados varios consensos
de expertos y en general hay acuerdo en indicar una transfusin de plaquetas cuando el
recuento es igual o inferior a 20 x 109/L en neonatos (de trmino o prematuros) clnicamente
estables y en neonatos con compromiso clnico severo con o sin presencia de sangrado
activo cuando el recuento es igual o inferior a 50 x 109/L.
Recomendaciones para la transfusin de CP en neonatos
Situacin clnica
Pte. clnicamente estable (de trmino o
pretrmino), sin signos de sangrado
activo
Pte. clnicamente comprometido (de
trmino o pretrmino), sin signos de
sangrado activo
Pte. con sangrado activo
Pte. sometido
quirrgico
un
Recuento de Plaquetas
Grados de
Recomendacin
20 x 109/L
1C
50 x 109/L
100 x 109/L
1C
50 x 109/L
procedimiento (excepto neurocirugas y
bypass cardiopulmonar
100 x 109/L)
1C
58

6.3 Trombocitopenia aloinmune neonatal (TAN)
Es ocasionada por la produccin de aloanticuerpos maternos de tipo IgG contra antgenos
plaquetarios fetales derivados del padre que estn ausentes en las plaquetas maternas, el
ms frecuente es el HPA-1a. Se trata de un proceso relativamente frecuente que afecta a
uno de cada 2.000 5.000 recin nacidos, pudiendo ocurrir tanto en el primer hijo como en
sucesivos embarazos. La complicacin ms grave es la hemorragia cerebral (10-30 % de los
neonatos) que puede tener como consecuencias secuelas neurolgicas irreversibles (20 %)
o muerte (10 % de los casos comunicados).
Debido a que la accin teraputica de la IgG no es inmediata, los pacientes con severa
trombocitopenia requieren transfusiones de plaquetas.
Recomendaciones para el abordaje teraputico de la TAN
Cuando se decide realizar la transfusin debe seleccionarse un componente cuyas
plaquetas carezcan del antgeno al que est dirigido el anticuerpo. Ante la falta de
disponibilidad de plaquetas compatibles (plaquetas HPA-1a antgeno negativas), deben
utilizarse plaquetas maternas obtenidas por afresis, las cuales deben ser lavadas con el
objetivo de remover el aloanticuerpo presente en el plasma.
CP obtenidos de familiares maternos podran ser una fuente alternativa de plaquetas
compatibles, o plaquetas de donante nico o mltiple, esta ltima estrategia result poco
efectiva
La administracin de altas dosis de IgG IV ha demostrado ser efectiva en algunos casos de
TAN, y la dosis recomendada es de 0.4 g/Kg/da durante 5 das o 1 g/Kg/da durante 2 das
consecutivos.
La probabilidad de recurrencia de la trombocitopenia aloinmune neonatal en las siguientes
gestaciones es muy elevada, (hasta del 80-90 %) si en la gestacin anterior se produjo
hemorragia cerebral. La administracin de IgG IV a la madre sera el tratamiento ms
efectivo.
59

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE COMPONENTES
LEUCORREDUCIDOS
Mtodo de realizacin de la leucorreduccin
Uso de la leucorreduccin selectiva
Grado de recomendacin 1 B
Uso de la leucorreduccin universal
Prevencin de la reaccin febril no hemoltica (RFNH)
Cuando el paciente ha presentado dos o ms RFNH consecutivas
En aquellos pacientes que necesiten soporte transfusional a largo plazo, aunque no
hayan experimentado RFNH (ej. pacientes con beta-talasemia mayor, anemia aplsica
crnica, mielodisplasia, drepanocitosis, anemia de la Insuficiencia Renal Crnica y
hemoglobinuria paroxstica nocturna)
Prevencin de la refractariedad plaquetaria
Para prevenir la aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria en pacientes que, debido a
su enfermedad de base (por ej. enfermedades oncohematolgicas) requerirn del
soporte transfusional sostenido con CP.
Disminucin de la incidencia de infeccin por citomegalovirus (CMV)
Para prevenir la transmisin de CMV en pacientes trasplantados con CPH y pacientes
inmunocomprometidos.
Para prevenir la transmisin de infeccin por CMV en pacientes embarazadas.
Para prevenir la transmisin de CMV en la transfusin intrauterina y en neonatos hasta
el ao (especialmente en menores de 3 meses)
60

Reduccin del rechazo de injerto en trasplante hematopoytico (CPH) por anemia
aplstica severa y hemoglobinopatas
Para disminuir la probabilidad del rechazo del injerto en pacientes con anemia aplstica
severa con probabilidad de recibir trasplante alognico de CPH
Para prevenir la alosensibilizacin HLA y las RFNHs en pacientes con anemia
drepanocitica y betatalasemia mayor, candidatos a trasplante hematopoytico.
Prevencin de aloinmunizacin HLA en trasplante de rganos slidos
Para prevenir aloinmunizacin HLA en pacientes candidatos a trasplantes de rganos
slidos
61

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE COMPONENTES IRRADIADOS
Condicin
Riesgo de
desarrollo de
EIVH - AT
Grado de
Recomendacin
ALTO
1C
MODERADO
1C
1. Sndromes de inmunodeficiencia congnita

2. Pacientes candidatos a trasplante de clulas
progenitoras hematopoyticas (CPH), autlogo o
alognico
3. Transfusiones intrauterinas
4. Transfusiones con componentes provenientes de
familiares directos
5. Transfusiones de plaquetas HLA seleccionadas
6. Enfermedad de Hodgkin
7. Pacientes bajo tratamiento con drogas anlogas de
la purina
8. Toda transfusin de granulocitos cuando provienen
de donantes alognicos que no han donado
mdula sea. No deben ser irradiados los
concentrados de granulocitos provenientes de un
individuo que ha sido el donante de CPH del
receptor de la transfusin
9. Leucemia aguda
10. Linfoma no Hodgkin
11. Tumores slidos con tratamiento intensivo de
quimioterapia/radioterapia
12. Exsanguineotransfusin
13. Transfusiones en pacientes neonatos pretrmino
14. Pacientes sometidos a ciruga cardiovascular
15. Receptores de trasplante de rganos slidos
62

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PLASMA
Es un hecho muy difundido, y confirmado por numerosas publicaciones que existe en
general un uso inadecuado del plasma fresco congelado (PFC). La indicacin incorrecta de
cualquier componente de la sangre puede alterar la relacin riesgo-beneficio de la
transfusin y ser un peligro potencial para el paciente, ms all de corregir el desorden que
la gener. Estas guas evalan la evidencia cientfica disponible para recomendar su uso en
diferentes cuadros clnicos o quirrgicos.
Los riesgos de las transfusiones de PFC son las reacciones alrgicas, las complicaciones
infecciosas, la hemlisis, la sobre hidratacin, la lesin pulmonar aguda relacionada con la
transfusin (LPAT), la inmunosupresin, y otros efectos adversos de muy poca frecuencia.
Pese a las consideraciones enunciadas, el uso de PFC se ha sostenido en las ltimas dos
dcadas en muchos pases. Cinco auditorias en el Reino Unido, entre 1993 y 2000
identificaron que el 34% de las transfusiones fueron inapropiadas pese a la existencia de
guas restrictivas.
2. Especificaciones, preparacin y manejo de PFC y Crioprecipitado
1) En Nicaragua el PFC disponible para ser transfundido es preparado a partir de unidades
de sangre total, hasta el momento no se dispone en el pas de equipamiento para su
obtencin por plasmafresis. El volumen promedio de una unidad de plasma proveniente
de una unidad de sangre total es de 200 mL. El plasma fresco congelado preparado a
partir de unidades de sangre total o de plasmafresis son equivalentes en trminos de los
efectos sobre la hemostasia.
2) El plasma recolectado es congelado a -18 C o a temperaturas menores (se recomienda
la congelacin a temperatura ms baja y en menor tiempo, para lograr un mejor
rendimiento en F VIII) dentro de las 8 horas de la extraccin de la sangre.
3) Una vez congelado, las bolsas plsticas deben manipularse con cuidado por su
fragilidad.
4) En el momento del descongelamiento (en baos de Mara) es esencial colocar la bolsa
primaria de PFC dentro de otro contenedor para evitar la contaminacin bacteriana en el
bao trmico. Una vez descongelada la bolsa primaria debe ser examinada para detectar
en ella daos o roturas, cuya existencia obliga al descarte de la unidad. Los baos
termostatizados usados para el descongelamiento deben estar destinados slo para este
propsito, deben ser limpiados una vez al da y llenados con agua limpia. El tiempo
promedio de descongelamiento de las unidades es de 20minutos.
5) Inmediatamente despus de que el plasma ha sido descongelado, debe contener como
mnimo 80 UI de factor VIII en al menos el 75% de las bolsas. Para verificar este
rendimiento cada banco se sangre que prepara este componente debe cumplir con los
requisitos de control de calidad estipulados para ello.
6) El plasma descongelado y el sobrenadante de Crioprecipitado que no se transfundan
inmediatamente, deben ser mantenidos a 4 C y la transfusin no debera demorarse
ms de 4 horas. Los estndares de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre
63

permiten un retardo hasta de hasta no ms de 24 horas en la transfusin de ese
componente; la actividad del Factor VIII puede declinar despus de 24 horas a 4 C,
hasta el 28% de su actividad, pero todos los dems factores permanecen estables hasta
5 das.
7) Las unidades deben ser inspeccionadas inmediatamente antes de su infusin. Si se
observara un aspecto no esperado, tal como decoloracin o floculacin, la unidad debe
ser descartada, previo envo de una muestra para su estudio bacteriolgico. El PFC se
administrar a adultos y a nios slo luego de haber pasado por filtros con poros de 170
a 200 .
8) El Crioprecipitado se define como la fraccin crioglobulnica del plasma (protenas que
precipitan en fro) obtenido por descongelamiento de una unidad de PFC a 4+/-2 C. El
plasma con deplecin de Crioprecipitado (tambin llamado plasma congelado, plasma
simple, plasma pobre en cro o sobrenadante de cro o plasma libre de cro) es el plasma
sobrenadante removido durante la preparacin de Crioprecipitado. Las crioprotenas
precipitadas (Crioprecipitado) son ricas en factor VIII, factor von Willebrand, fibringeno,
factor XIII y fibronectina. El volumen de cada Crioprecipitado es de 20 a 40 mL, y se
requiere que al menos de 75 % de las unidades contengan como mnimo 140 mg/dL de
fibringeno y 80 UI/mL de factor VIII.
9) El sobrenadante de cro o plasma pobre en cro, es un componente al que se le ha
extrado el factor VIII, el fibringeno y multmeros de alto peso molecular de factor von
Willebrand; sin embargo, contiene la metaloproteasa que escinde al factor von
Willebrand. La denominacin difundida en algunos centros de plasma modificado para
este producto no es apropiada.
Recomendaciones respecto al agrupamiento ABO y Rh para la seleccin del plasma a
transfundir
a. Primera opcin: PFC de idntico grupo ABO
b. Segunda opcin: PCF grupo AB
c. Tercera opcin: PFC grupo A para receptor B y PFC grupo B para receptor A. Ambos
deberan poseer bajo ttulo de aglutininas (tanto los PFC de grupo A como B debern
poseer aglutininas de bajo ttulo y debe descartarse la presencia de hemolisinas)
d. No debe utilizarse Plasma O en receptores con otros grupos ABO, a excepcin de
situaciones crticas.
e. En neonatos no debera utilizarse PFC grupo O en aquellos pacientes no identificados
como grupo O, debido a que la transfusin de volmenes relativamente grandes, podra
dar lugar a una hemlisis inmune.
f. El PFC puede suministrarse independientemente del Rh del receptor y no se requiere
profilaxis anti-D en los receptores D negativos que reciban PFC RhD positivos, siempre
que las tcnicas de separacin de componentes sean correctas.
64

3. Uso de PFC, Crioprecipitado y fraccin sobrenadante de Crioprecipitado
3.1.
Deficiencia de un nico factor de coagulacin
Recomendacin para reemplazo de un nico factor de coagulacin

El PFC slo puede utilizarse para reemplazar deficiencias aisladas hereditarias de factores
de coagulacin para los cuales no existan disponibles productos fraccionados libres de virus
Esto se aplica para el dficit de factor V y adems para el dficit de factor XI.
Recomendaciones en Hipofibrinogenemia
El Crioprecipitado puede utilizarse en pacientes con deficiencia de fibringeno congnita,
disfibrinogenemia o hipofibrinogenemia adquirida (ej. Coagulacin Intravascular Diseminada,
Transfusin masiva) cuando los niveles de Factor I caen por debajo de 1 g/L.
Los concentrados reducidos en patgenos y los concentrados de fibringeno no se hallan
disponibles en nuestro pas.
3.2 Deficiencia de mltiples factores de coagulacin
El PFC est indicado cuando se produce la deficiencia de mltiples factores de coagulacin
asociados a hemorragia severa.
3.2.1 Coagulacin intravascular diseminada (CID)
La CID no es en s misma una enfermedad o un sntoma, sino que se trata de un sndrome
secundario a un desorden clnico subyacente. En la CID aguda varios componentes del
sistema hemosttico se hallan disminuidos, pero particularmente los factores I, V, VIII y XIII.
Existen tres trabajos controlados en este grupo clnico. Un estudio evalu la efectividad del
PFC en CID de pacientes neonatos. No existieron diferencias en la mejora de las pruebas
de coagulacin o en la sobrevida con el uso de PFC, si bien el estudio es criticable porque
ingresaron slo 33 pacientes en tres ramas de tratamiento. Otro estudio compar PFC
versus PFC inactivado para patgenos, en un grupo heterogneo de 35 pacientes adultos
con CID, coagulopata por hemodilucin o trauma; no existieron diferencias significativas en
los niveles de factores de coagulacin, no habiendo sido evaluados otros parmetros. Un
tercer trabajo compara el uso de PFC con el de transfusiones de plaquetas (en las cuales
existan significativas cantidades de plasma). No se refirieron diferencias en la cuanta del
sangrado y no se evaluaron otros parmetros. Los tres trabajos referidos son objetables en
su diseo, en lo que respecta a los mtodos de apareo aleatorio, nmero y tipo de pacientes,
y variables analizadas.
65

Recomendaciones en CID
Se recomienda no usar PFC de manera profilctica, independientemente de los resultados
de las pruebas de laboratorio.
El uso de PFC est justificado en pacientes que requieran procedimientos invasores o que
presenten patologas en las que se presuma riesgo de sangrado
En pacientes crticos se recomienda el uso de 30 mL/Kg en reemplazo de las dosis
convencionales (10-15 mL/Kg)
Se ha observado mejora en los resultados con la transfusin de PFC en pacientes sometidos
a procedimientos invasores o en patologas en las que se presume sangrado inminente.
Segn un estudio retrospectivo reciente realizado en pacientes crticos tendra mayor
efectividad la dosis de 30 mL/Kg en reemplazo de las dosis convencionales (10 -15 mL/Kg)).
La ausencia de estudios controlados que renan requisitos mnimos, permite que serie de
casos y consenso de expertos sean utilizados en la toma de decisiones.
3.2.2 Reversin del efecto de anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales ejercen su efecto inhibiendo las enzimas del ciclo de la vitamina
K, que la carboxilacin de los factores II, VII, IX y X realiza. El efecto excesivo de los
anticoagulantes orales puede ser revertido de diferentes maneras.
Recomendacin para reversin de anticoagulacin
A. Suspensin de la droga anticoagulante
B. Administracin de vitamina K parenteral (5 mg por inyeccin IV lenta en adultos y a razn
de 30 /Kg en nios)
C. Transfusin de PFC o concentrados de complejo protrombnico (CCP).
Existen tres trabajos respecto del uso de PFC o PFC patgeno-reducido en pacientes con
sobredosis dedicumarnicos. El primero es con apareo aleatorio y compara el uso de PFC
contra CCP en pacientes con sobredosis de warfarina y hemorragia intracraneana. Es un
trabajo con escasos pacientes y por ello probablemente no tuvo potencia para discriminar la
evolucin neurolgica de los enfermos; no obstante, existi una ms rpida correccin de los
parmetros de coagulacin en el grupo de pacientes con concentrados de complejo
protrombnico. Existen 2 trabajos controlados que comparan el uso de PFC con PFC
patgeno- reducido; en ambos estudios, se utiliza plasma y no existieron diferencias entre la
66

evolucin clnica y de laboratorio entre los distintos grupos. Los concentrados de complejo
protrombnico (50 U/kg) se prefieren al PFC, por los resultados obtenidos. El PFC contiene
concentracin insuficiente de factores II, VII, IX y X (especialmente el IX) para revertir el
efecto de la medicacin anticoagulante, lo que no lo convierte en el tratamiento ptimo.
Sumado a eso en nuestro medio el PFC inactivado para patgenos o patgeno reducido no
est disponible. Es por esto que el tratamiento ms efectivo en este caso son los
concentrados de complejo protrombnico.
Si bien est descripto el riesgo de generacin de trombosis de los concentrados de complejo
protrombnico es cierto que esos estudios se efectuaron con productos farmacuticos de
generaciones anteriores a los que se utilizan en la actualidad.
Recomendaciones para el uso de PFC en la reversin el efecto de anticoagulantes
orales
En el adulto
Se recomienda el uso de PFC cuando existe sangrado severo en un paciente bajo
tratamiento anticoagulante y si no hay disponible concentrados de complejo protrombnico.
En pacientes peditricos
Se recomienda siempre el uso de PFC cuando existe sangrado severo en un paciente bajo
tratamiento anticoagulante.
Las recomendaciones precedentes se hacen en base a evidencia cientfica recogida de
estudios realizados con warfarina.
3.2.3 Enfermedad heptica severa
En la enfermedad heptica severa existe dficit en la sntesis de diversos componentes del
sistema hemosttico, hecho que se refleja en la prolongacin del tiempo de protrombina.
Adems, la predisposicin al sangrado, puede hallarse aumentada por disfibrinogenemia,
trombocitopenia o hiperfibrinolisis que acompaa este cuadro. A ello se suma, la natural
ocurrencia, en estos pacientes, de sangrado digestivo por hipertensin portal, mayor
prevalencia de enfermedades gastrointestinales asociadas, desnutricin, o una mayor
necesidad de intervenciones quirrgicas o punciones hepticas.
Seis trabajos evalan el efecto del PFC en estos pacientes; tres de ellos con PFC patgeno
inactivado. Cuatro de ellos evalan la administracin de PFC de manera profilctica para
corregir los parmetros de coagulacin y reducir un presunto riesgo de sangrado. El primer
trabajo compara el suministro de PFC versus No-PFC en 20 pacientes con enfermedad
heptica secundaria a sobredosis de paracetamol; no existieron diferencias en la morbimortalidad por hemorragia entre los dos grupos.
Tres trabajos compararon PFC con PFC patgeno-inactivado; los tres trabajos incluyeron
pacientes con distintas causas de coagulopata adems de la enfermedad heptica severa.
67

En total fueron incluidos en los tres trabajos 73 pacientes con enfermedad heptica, lo cual
indica el bajo nmero de pacientes analizados. No se detectaron diferencias significativas en
los 3 trabajos entre ambos grupos teraputicos. Otro viejo estudio incluy sangre total, por lo
que no puede valorarse la administracin aislada de PFC. Sin embargo, no existieron
diferencias significativas en el sangrado y en el requerimiento de transfusiones entre los
distintos grupos de trabajos.
Considerando la pobreza en el control, nmero, tipo y diversidad de enfermos en los estudios
antes citados han surgido numerosas guas basadas en consensos de expertos con el objeto
de reemplazar la ausencia delas recomendaciones basadas en fuerte evidencia.
Recomendaciones para el uso de PFC en la enfermedad heptica severa
Se recomienda el uso de PFC para prevenir el sangrado en pacientes con enfermedad
heptica con tiempo de protrombina por debajo del lmite hemosttico recomendado y que
han de someterse procedimientos invasores.
En caso de administrar PFC se recomienda reiterar los estudios de coagulacin al finalizar
la transfusin.
Grado de recomendacin 1 C.
3.2.4 Ciruga cardaca
La primera consideracin a tener en cuenta es que los pacientes sometidos a cirugas de
puentes coronarios (CPC) reciben entre 25.000 y 30.000 unidades de heparina a efectos de
contrabalancear la trombogenicidad de la bomba y del circuito; la coagulacin de la sangre
bajo los efectos de la heparina y su reversin con protamina habitualmente se monitorean
con el tiempo de coagulacin activado.
Incluyendo pacientes adultos y poblacin peditrica existen 13 trabajos controlados que
analizan las estrategias de terapia transfusional en estos pacientes en ciruga cardiaca
central y vascular perifrica. Cinco trabajos comparan PFC versus no-PFC administrado de
manera profilctica. Un exclusivo trabajo con 15 pacientes por rama sugiere beneficio posible
para el uso de PFC. Los 4 trabajos restantes no marcaron diferencias en el grado de
hemorragia.
Otros 5 trabajos comparan PFC profilctico versus coloides. No fue detectada diferencia
significativa en los estudios respecto a diferencias en la prdida sangunea. En uno de los
estudios, efectuado en nios y en el que fueron utilizados o bien PFC o coloides en el
purgado de la bomba de circulacin extracorprea, no se constataron diferencias en la
cuanta del sangrado entre las 2 ramas, sin embargo, los requerimientos de transfusin
fueron mayores en los nios que recibieron PFC. En otro orden de cosas dos estudios
comparando la utilizacin de PFC con PFC patgeno-inactivado en pacientes con CCV con
hemorragia, no mostraron diferencias estadsticamente significativas entre las distintas
68

ramas del estudio. Tampoco existi evidencia de diferencia en la cantidad de prdida de
sangre cuando se compar el uso de PFC con el desangre entera recin extrada.
Recomendaciones para el uso de PFC en la ciruga cardaca
No se recomienda el uso de PFC o PFC-patgeno activado de manera profilctica en CCV.
Se recomienda el uso de PFC en cuando hay hemorragia y el RIN es > 1,5 sobre el normal.
3.2.5 Transfusin Masiva
Ver Transfusin masiva, incluida en las recomendaciones para el uso de CGR
4. Enfermedad de von Willebrand
La terapia con productos que contengan factores VIII/von Willebrand es la opcin de eleccin
en pacientes que no responden a la desmopresina.
Estudios tempranos indican que el Crioprecipitado administrado cada 12 a 24 horas
normaliza los niveles de factor VIII plasmtico, acorta el tiempo de sangra y detiene o
previene el sangrado en la enfermedad de von Willebrand. Basados en estas observaciones,
el Crioprecipitado ha sido un pilar en al tratamiento de esta enfermedad.
Un anlisis reciente demuestra, de todas formas, que el tiempo de sangra no siempre se
corrige tras la administracin de Crioprecipitado. Esto, sumado a su potencial riesgo de
transmisin de infecciones, hace que los concentrados de anticuerpos monoclonales
inactivados para virus, con demostrada efectividad, adquieran un rol importante en el
tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand en pacientes que no responden a la
desmopresina.
Los resultados de un estudio acerca del uso de los concentrados de factor VIII/vW muestran
que el 73% delos episodios de sangrado se han resuelto con una nica infusin de
concentrados y que se alcanz el control hemosttico durante la ciruga, an en ausencia de
la correccin del tiempo de sangra. Cuando el sangrado persiste an luego de administrar la
terapia de reemplazo, ha sido demostrado que la administracin de desmopresina luego de
la transfusin de Crioprecipitado es efectiva.
La administracin de Concentrados de Plaquetas simultneamente con el Crioprecipitado en
pacientes con sangrado mejor el control de la hemostasia y normaliz el tiempo de sangra.
69

Recomendaciones para la transfusin de Crioprecipitado en la enfermedad de von
Willebrand
El tratamiento supletorio ante sangrado debe realizarse con concentrados de factor VIII ricos
en factor von Willebrand
Ante la imposibilidad de uso de concentrados por falta de disponibilidad, se pueden utilizar
los Crioprecipitados, tanto en el tratamiento del sangrado como en la profilaxis si se
justificase.
5. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
La PTT es una enfermedad con agregacin plaquetaria diseminada y habitualmente sin
anomalas en los tiempos de coagulacin. Se ha involucrado en su patognesis a una
enzima del tipo de las metaloproteasas (ADAMTS 13) como la principal responsable de esta
enfermedad. Su ausencia o disminucin, no inmune o mediada por anticuerpos, provoca una
falta de escisin de los multmeros del factor von Willebrand de muy alto peso molecular; la
persistencia de esos multmeros inusualmente largos induce la activacin y agregacin
plaquetaria con la consecuente aparicin de fenmenos isqumicos, principalmente en el
cerebro y rin, aunque pueden producirse en otros rganos. No se justifica aguardar la
presencia de la pntada clsica: anemia hemoltica microangioptica, prueba de Coombs
negativa, trombocitopenia, fiebre, disfuncin renal y fenmenos isqumicos cerebrales para
iniciar el tratamiento. La presencia de los dos primeros, justifica plenamente iniciar
prontamente el recambio plasmtico.
En un trabajo controlado y aleatorizado Rock et al concluyen que el recambio plasmtico
supera de manera estadsticamente significativa a la transfusin de plasma como tratamiento
en respuesta y supervivencia; fueron comparados 102 pacientes separados en 2 grupos:
recambio plasmtico versus infusin de plasma. Las respuestas fueron de 78 % versus 47%
al final del primer ciclo de tratamiento y de 49% versus 25% a los 6 meses. La mortalidad se
redujo de 37 % a 22 % en el grupo de recambio plasmtico; es importante iniciar el recambio
de manera urgente en los pacientes con compromiso neurolgico, insuficiencia cardiaca o
renal. Henon et al., arriban, con menor cantidad de pacientes, a idntica conclusin que el
trabajo de Rock y colaboradores.
Tambin se hallara justificado iniciar el recambio plasmtico dentro de las 24 horas del
diagnstico, pues el retraso en el tratamiento aumenta las posibilidades de falla. Est an
sujeto a controversia lo relacionado con la cantidad de plasma a recambiar en cada
plasmafresis y el uso o no, como elemento a reponer, del plasma libre de Crioprecipitado
(carente de factor von Willebrand); a ello hay que agregar la decisin de cundo finalizar la
teraputica, tanto en el xito, para evitar la recada, como cuando el paciente no responde al
tratamiento. Pese a que la media del nmero de recambios plasmticos que se realizan es
16, los rangos resultaron de gran amplitud, por lo que no existe un techo en la cantidad de
70

recambios a efectuar. El grupo canadiense realiz recambios de 1,5 volmenes plasmticos
en los primeros 3 das y luego de 1 volumen plasmtico. Sin embargo, la mayora de los
centros utilizan recambios plasmticos que oscilan entre 30 y 60 mL/Kg/da. Los centros con
mucha experiencia recomiendan realizar otros 2-3 recambios, luego de haber obtenido
normalizacin de niveles de LDH, de la cifra de plaquetas y la remisin del cuadro
neurolgico; estos recambios no deben ser detenidos abruptamente sino en forma
progresiva, a efectos de evitar recadas tempranas. Asimismo, no hay acuerdo sobre la
solucin (PFC, plasma pobre en Crioprecipitado) ms efectiva para el reemplazo.
Tericamente, el plasma libre de Crioprecipitado o plasma pobre en cro, o sobrenadante de
cro, por carecer de multmeros ultragrandes de factor von Willebrand y poseer la enzima
ADAMTS 13 podra constituirse en el reemplazo ms adecuado. Rock y colaboradores
obtienen con este producto de reemplazo un 95% de supervivencia al mes (superior
significativamente a grupos controles que utilizaron PFC). Otro grupo no encontr diferencias
entre reemplazo con PFC y plasma pobre en cro; se debe consignar que solo 27 pacientes
ingresaron en este trabajo y por ende carece de n suficiente para poseer potencia
estadstica.
Recomendaciones para el abordaje teraputico de un paciente con diagnstico de
Prpura Trombocitopnica Trombtica
El recambio plasmtico teraputico inmediato es el tratamiento de primera eleccin.
Se recomienda realizar recambios de entre 30 y 60 mL/Kg/da e incrementar el volumen en
caso de respuesta mala o resistencia al tratamiento.
Los recambios no deben ser detenidos abruptamente sino de manera lenta, a efectos de
evitar recadas tempranas.
Se recomienda la utilizacin de unidades de plasma pobre en cro como solucin de
recambio
Las transfusiones de plaquetas se hallan contraindicadas a menos que exista una
hemorragia masiva que comprometa la vida o hemorragia en el sistema nervioso, en el
contexto de trombocitopenia severa.
5.1 PTT asociada a cncer y a Trasplante de Mdula sea
La PTT representa un sndrome clnico con varias hiptesis etiopatognicas. En estas
etiologas, en general, la metaloproteasa que escinde al factor von Willebrand no se halla
disminuda, sino normal en pacientes con microangiopata trombtica asociada a trasplante.
71

Al presente se desconoce cul es la terapia efectiva para esta entidad. Pese a ello, el
recambio plasmtico ha sido efectivo en forma ocasional y, 7 de 10 pacientes, se
beneficiaron con el uso de columnas de inmuno absorcin de Protena A.
Recomendacin para PTT asociada a cncer y a Trasplante Hematopoytico
Se recomienda el uso de recambio plasmtico teraputico
5.2 PTT congnita
Esta PTT es extremadamente rara, con media centena de casos referidos en la literatura.
Tiene habitualmente una presentacin cclica de anemia hemoltica y trombocitopenia en la
niez; sin embargo se han descrito variantes menos graves en adultos y en los cuales la PTT
adopta una forma de apariciones bruscas e intermitente, a menudo precipitada por
enfermedades febriles. La PTT congnita se halla asociada a < 5%de actividad de ADAMTS
1366. Se han detectado mutaciones en el gen ADAMTS13 localizado en el cromosoma 9q34
en los pacientes y familiares con esta variante de PTT. En esta entidad la transfusin de PFC
es efectiva en caso de sangrado y no se requiere recambio plasmtico. El manejo a largo
plazo est basado en recomendaciones de expertos y series muy pequeas de casos,
habiendo resultado satisfactorias la infusin profilctica de PFC, Plasma libre de crio, y
plasma solvente/detergente. En casos leves e intermitentes de pacientes de mayor edad las
infusiones de plasma deberan realizarse exclusivamente en enfermos sintomticos y no de
manera profilctica.
Recomendaciones para el uso de PFC en pacientes con PTT congnita
Se recomienda el uso de PFC en caso de actividad de la enfermedad.
6. Pacientes con leve elevacin de los parmetros de coagulacin y del INR
El PFC ha sido usado frecuentemente en pacientes que presentan una leve alteracin de las
pruebas de coagulacin y el INR (TP > 17 segundos, INR>1.85) con el propsito de corregir
esos valores aunque no hay evidencia que respalde esta prctica. Con el propsito de
encontrar evidencia relacionada con este abordaje teraputico Abdel Wahab y col, realizaron
un estudio mediante una auditora prospectiva de las transfusiones de PFC realizadas en el
Massachusets General Hospital de Boston entre septiembre de 2004 y septiembre de 2005,
para determinar el efecto del PFC en las variables de coagulacin y su correlacin con el
sangrado. Los resultados mostraron una parcial normalizacin del TP en pocos pacientes y
fall para corregirlo en el 99 %de los pacientes, no encontrando correlacin con la prdida de
sangre. Del anlisis surge que no se justifica el uso de PFC en este escenario.
72

Asimismo Holland LL and Brooks JP, del Dpto. de Patologa de la Universidad de Texas en
Dallas, intentaron determinar tambin el efecto del PFC en pacientes con un tiempo de
protrombina menor que 1,6 veces del normal, y estos ltimos encontraron que con el
tratamiento de la enfermedad de base lograban alguna correccin, mientras que el PFC fall
para mejorar el INR a lo largo del tiempo. Por lo tanto no se justifica someter a los pacientes
al riesgo transfusional.
Recomendaciones para la reversin de INR prolongado en ausencia de sangrado:

No existe justificacin para el uso de PFC para revertir la prolongacin del INR en ausencia
de sangrado o de maniobras invasoras perentorias.
El uso de PFC no est indicado en las siguientes situaciones:

1. Reemplazo de volumen
El PFC no debe ser utilizado para reemplazo de volumen en nios o
adultos. Los cristaloides son ms seguros, econmicos, y de mayor
disponibilidad.
1. Como lquido de sustitucin en Recambio Plasmtico Teraputico (excepto
PTT o Goodpasture)
2. Alteracin de los estudios de la coagulacin sin evidencia de sangrado
3. Aporte de protenas plasmticas.
4. Aporte de inmunoglobulinas.
73

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE ALTERNATIVAS A LA
TRANSFUSIN
1. Transfusin Autloga
La transfusin de sangre autloga es el procedimiento mdico por el cual se reinfunde a un
paciente sangre o componentes de la sangre que le haban sido extrados previamente. De
acuerdo al momento en que haya sido extrada la sangre se tratar de:
1. Pre operatoria
2. Intra operatoria
3. Post operatoria
Los temores de producir efectos adversos en el receptor asociados a la transfusin y la baja

disponibilidad de sangre aumentan el inters en reducir las transfusiones de glbulos rojos
alognicos en cirugas particularmente sangrantes. En referencias de inicios de la dcada del
noventa exista informacin que comunicaba que entre el 60%-70% de las unidades de
glbulos rojos disponibles eran utilizadas en situaciones quirrgicas.
Segn un anlisis ms reciente, el 50% de la sangre fue empleada en el Reino Unido en
circunstancias quirrgicas. A pesar que existen evidencias que permiten la reduccin de los
umbrales de transfusin, publicadas recientemente tambin existe evidencia de mala
utilizacin de la sangre.
Existen tres mecanismos que podran reducir el consumo de sangre alognica:
1. uso de agentes para reducir la prdida sangunea,
2. drogas que promueven la produccin de glbulos rojos
3. tcnicas que permiten la reinfusin de sangre autloga.
Las tcnicas que permiten el suministro de sangre autloga peri operatoria son:
1. Pre-depsito (PDL),
2. Hemodilucin aguda normo volmica (HAN)
3. Recuperacin intra y post-operatoria de sangre (RIOS).
A los efectos de valorar su utilidad se ponderaron casi exclusivamente los estudios que
utilizaron una de stas tcnicas y no una combinacin de ellas. En los escasos estudios
incluidos con ms de una tcnica, fue posible desagregar los datos.
1. Pre-depsito:
Con la extraccin de una unidad de sangre autloga se disminuye el hematocrito del
paciente-donante, se moviliza el hierro de depsito corporal (1 mL de sangre = 0,5 mg de
hierro) y ante eso la eritropoyetina endgena estimula la produccin de glbulos rojos. Para
que este proceso tenga lugar en forma rpida, eficaz y segura para el paciente, los depsitos
deben ser capaces de ofrecer a la transferrina, (que es la protena que lleva el hierro desde
los depsitos a los precursores eritropoyticos), suficiente hierro para que la hemoglobina se
eleve luego de cada extraccin de sangre. Esto se logra administrando hierro suplementario.
74

De ese modo se puede realizar la extraccin subsecuente de unidades autlogas, cifra que
puede alcanzar hasta 4 o ms unidades, cada 4 a 7 das. El nmero de unidades que se
desea colectar depende de la prdida esperada en la intervencin. En algunos casos bien
seleccionados, con el propsito de extraer un nmero mayor de unidades, se puede agregar
el uso de eritropoyetina recombinante.
Recomendaciones para la indicacin de Transfusin Autloga por predepsito
Se recomienda la realizacin de pre depsito de sangre autloga cuando para la seleccin
del paciente se tiene en cuenta los beneficios, riesgos y contraindicaciones de este
procedimiento.
2. Hemodilucin Normovolmica Aguda
Es el procedimiento por el cual se extrae sangre al paciente en el preoperatorio inmediato
con el objeto de reservarla para su infusin (sangre con Hto normal) durante, o al finalizar la
ciruga. Se repone con expansores de volumen (cristaloides o coloides) la volemia
previamente extrada. Se desciende de ese modo el Hto, lo cual har que cuando se
produzca el sangrado, la masa eritrocitaria perdida sea menor, por estar diluida la sangre del
paciente. Esta situacin hemodinmica optimiza las condiciones reolgicas de la sangre, con
disminucin de la densidad y aumento de la velocidad capilar, mejorando la perfusin
microvascular y aumentando la resistencia perifrica.
Este procedimiento es muy til en los pacientes con estimacin de prdida que requerir
transfusin, que no pueden realizar predepsito por razones mdicas (infecciones urinarias,
mala red venosa, mala disposicin al procedimiento, por vivir en lugares alejados de los
centros de atencin, por ser testigos de Jehov, en cirugas de urgencia, como coadyuvante
cuando las unidades de predepsito no alcanzan para cubrir las prdidas o bien cuando la
ciruga consta de 2 tiempos). La realizacin de este procedimiento est limitado en pacientes
con hemoglobinopatas, otras anemias, desrdenes de la hemostasia, inestabilidad
hemodinmica, afecciones de la funcin cardiaca o pulmonar, emergencias quirrgicas.
Hemodilucin Normovolmica Aguda en Pediatra
Los pacientes deben tener por lo menos 4 aos para asegurar su madurez cardiopulmonar,
lo que permite que se desencadenen los mecanismos de compensacin cardiocirculatoria
apropiados. Si el trabajo cardaco compensa la situacin, la liberacin del oxgeno a los
tejidos, con un hematocrito entre 25 y 30% se puede hacer tan bien como a 35 a 45%. Hay
controversias acerca de la seguridad de trabajar con cifras menores de hematocrito. Se
habla de hemodilucin leve (Hto entre 25 y 30%), moderada (20 a 25 %) y severa (Hto
menor de 20%).
75

Ventajas del uso de Hemodilucin Normovolmica Aguda
Disminucin en el uso de sangre alognica en pacientes con y sin pre-depsito

Las reacciones transfusionales por error de unidad estn minimizadas
La sangre extrada es fresca con todos los factores de coagulacin y plaquetas.
Menor costo que la sangre homloga
Puede utilizarse en lugar del predepsito cuando el paciente no tiene acceso al mismo,
por diferentes razones.
Aplicable a casi todos los procedimientos quirrgicos
Desventajas de HNA
Disminucin de la reserva amortiguadora de masa de GR ante una hemorragia masiva.

Menor liberacin de oxgeno a los tejidos
Puede requerirse tener habilitado un catter pulmonar y una va arterial en los pacientes
Puede requerirse una estada mayor en el quirfano en pacientes pequeos.
Recomendaciones para la indicacin de Hemodilucin Normovolmica Aguda

Se recomienda el uso de HNA en todo tipo de ciruga y para permitir la ciruga en aquellos
pacientes que objetan las transfusiones por razones de conciencia, cuando para la
seleccin del paciente se tiene en cuenta los beneficios, riesgos y contraindicaciones de
este procedimiento.
3. Recuperacin Intra Operatoria de Sangre (RIOS)

La sangre se recoge del campo quirrgico, se lava una cantidad variable de veces por medio
de mquinas especialmente diseadas para ello, se separan los GR de los otros
componentes, los GR se filtran a travs de filtros de microagregados y se reinfunde al
paciente durante o despus de la ciruga. Este procedimiento puede utilizarse en el perodo
intra o pos operatorio.
Este mtodo para obtener y transfundir sangre autloga es el que menor impacto tiene sobre
la fisiopatologa del paciente, ya que en realidad lo que se colecta es la sangre que ya fue
perdida por el paciente con el objetivo de reducir la exposicin a sangre alognica
Recuperacin Intra Operatoria de Sangre en Pediatra
La aplicacin de Recuperacin Intra Operatoria de Sangre ms frecuente y menos discutida
en nios es en: las cirugas espinales, las cirugas de correccin de la luxacin congnita de
cadera y las cardiovasculares; sin embargo tambin se la utiliza (seleccionando caso por
caso) en otras intervenciones como trasplante de hgado, injuria esplnica, craneoestenosis,
remocin de escaras en quemados, etc.
76

Ventajas del Uso de RIOS.
Disminucin del uso de sangre alognica
Se puede programar o utilizar en las emergencias
Pocas posibilidades de cometer errores administrativos
No altera la fisiologa del paciente
Desventajas del Uso de RIOS
Su costo es el ms alto de los procedimientos de sangre autloga
Requiere la presencia de un operador experimentado
Si no se realiza en forma apropiada pueden producirse complicaciones en el paciente:
coagulopatas de consumo, hemlisis.
Contraindicaciones absolutas de RIOS
Cuando se usan materiales microfibrilares de colgeno como hemostticos
Fluidos corporales infectados en pacientes con prtesis
Contraindicaciones relativas de RIOS
Cuando el paciente es portador de un virus letal que puede infectar a los operadores
Cuando hay contaminacin de la sangre derramada con lquido amnitico
Cuando se utiliza metacrilato de metilo, perxido de hidrgeno y antibiticos tpicos no
permitidos para uso parenteral.
Cuando se presume que puede haber clulas malignas en la sangre a recuperar. Aunque
no se ha demostrado la relacin entre clulas malignas circulantes y metstasis.
Hay algunas comunicaciones sobre el uso de sangre contaminada con bacterias en
adultos, no hubo efectos adversos, pero en todos los casos la sangre fue lavada y los
pacientes fueron tratados con antibiticos. Se considera que el lavado disminuye los
microorganismos en el producto pero no los elimina totalmente.
Recomendaciones para la indicacin de Recuperacin Intra Operatoria de Sangre
Teniendo en cuenta en el proceso de seleccin del paciente; los beneficios, riesgos y
contraindicaciones de este procedimiento, se recomienda el uso de recuperacin intra
operatoria de glbulos rojos lavados en ciruga ortopdica (Grado de Recomendacin 1 A)
y otras cirugas (Grado de Recomendacin 2 C) a efectos de reducir la exposicin a
sangre alognica.
4. Factores de crecimiento hematopoyticos (Eritropoyetina recombinante humana)
Los factores de crecimiento hematopoyticos son pseudohormonas que se usan para
estimular la produccin endgena de clulas sanguneas como una alternativa importante,
con el propsito de reducir las transfusiones homlogas. Estas normalmente son secretadas
por clulas renales especializadas, linfoides y mononucleares. Actualmente se obtienen por
tcnica recombinante, y sus aplicaciones clnicas poseen efectos directo e indirecto en la
medicina de la transfusin. Ejemplo de esto es la eritropoyetina (Epo), hormona que regula
77

da a da la produccin de glbulos rojos, pues estimula la proliferacin y maduracin de la
lnea eritroide. Es un producto idntico a la eritropoyetina humana desde el punto de vista
bioqumico, estructural, biolgico e inmunolgico. En respuesta a la prdida de sangre la
eritropoyetina aumenta sus niveles, por lo que es usada antes de una ciruga a manera
profilctica.
Varios protocolos de estudio han mostrado la eficacia de su utilizacin para el mejoramiento
de la recuperacin de unidades de sangre en el predepsito de sangre autloga y en la
reduccin del uso de sangre homloga en pacientes que no tienen predepsito.
INDICACIONES: pacientes que requieren 4 ms unidades de sangre o en aqullos que
estn anmicos al comenzar el predepsito, para disminuir el uso de sangre alognica en los
pacientes en los que no poda realizarse predepsito y/o para aumentar el volumen de GR
(hematocrito) en pacientes testigos de Jehov, permitiendo de ese modo una mejor
recuperacin de sangre autloga mediante HAN y RIOS, cuando estos procedimientos son
aceptados por ellos.
Debido a que la eritropoyesis puede no ser lo suficientemente estimulada durante el
predepsito es que se plantea la adicin de Epo exgena con este propsito. Debe tenerse
presente que puede haber una deficiencia funcional del hierro, que se traduce por una falta
de disponibilidad del mismo para la transferrina a pesar de la existencia de un depsito de
hierro normal. Si se desea una buena respuesta a la EPO se recomienda que los niveles de
ferritina en este perodo superen los 100 ng/mL.
Recomendaciones para el uso de Epo
En el contexto de la transfusin autloga se recomienda el uso de Epo
78

PRECAUCIONES GENERALES ANTES DE ADMINISTRAR UNA TRANSFUSIN
1. Antes de administrar una transfusin, se hace necesario tener presente y respetar las
siguientes precauciones:
Para la obtencin de la muestra de sangre para estudios de compatibilidad, se deber
garantizar que la extraccin de la misma, sea lo ms asptica y rpida posible,
evitando utilizar vas perifricas ya canalizadas. Cada Servicio de Transfusin deber
determinar segn sus patrones el nmero de muestras a extraer, la solucin
conservante de los tubos y la utilizacin de suero o plasma, lo cual deber quedar
recogido en los Procedimientos Operativos Estandarizados del Departamento.
La muestra para la realizacin de las Pruebas de Compatibilidad debern ser
colectadas en tubos etiquetados con el nombre y apellido del paciente. Para los
neonatos se deber anotar el sexo y el nmero de identificacin de la pulsera. En
pacientes de identidad desconocida se recomienda utilizar una serie nica de
nmeros que debern figurar en la pulsera de acuerdo con las normas especficas
establecidas para estos casos. El tipo de papel o soporte para las etiquetas para la
identificacin de la muestra deber ser resistentes a cambios bruscos de temperatura
(< 70 C, >37 C) y al agua.
Se recomienda que el perodo que medie entre la extraccin de la muestra, la
realizacin del estudio inmunohematolgico y la fecha de la transfusin no deber
exceder de las 72 horas y que toda nueva solicitud transfusional con un plazo mayor
a las 72 horas respecto a la anterior deber requerir de una extraccin de muestra
con la consiguiente nueva identificacin.
Se deber garantizar que la muestra de sangre del receptor y la obtenida de la unidad
de sangre y/o hemocomponente, empleadas para la realizacin de las Pruebas de
Compatibilidad se conserven tapadas, a temperatura de 1 C 6 C hasta
transcurridos 7 das despus de administrada la transfusin.
Las investigaciones Inmunohematolgicas que debern efectuar en los Servicios de
Transfusin antes de administrar cualquier transfusin comprenden la realizacin de
las Pruebas de Compatibilidad, que abarcan a su vez la determinacin del Grupo
Sanguneo al receptor y repeticin del de la unidad de sangre y/o hemocomponente,
la Investigacin de Anticuerpos Irregulares en el receptor y las Pruebas Cruzadas
Mayor y/o Menor segn corresponda.
El Servicio de Medicina Transfusional deber establecer los mtodos para una
correcta comprobacin ABO de las unidades a transfundir y ABO / Rh del receptor,
los cuales debern estar plasmados en los Procedimientos Operativos
Estandarizados del Departamento.
Todo hemocomponente que contenga ms de 2 ml. de eritrocitos debe
compatibilizarse con el suero del receptor.
En la bsqueda de compatibilidad para receptores con Ac Irregulares, despus de
agotar el stock de sangre y hemocomponente, los Servicios de Transfusin debern
en lo posible solicitar a los Bancos de Sangre correspondientes la cooperacin para
la bsqueda de la o las unidades ms compatibles. Una vez encontrado el
79

hemocomponente compatible para ser transfundido se deber plasmar en l los

siguientes datos:
o Nombre, nmero de identificacin, nmero de ingreso y grupo ABO y Rh D del
receptor.
o Interpretacin de las pruebas de compatibilidad.
o Identificacin de la persona que ha realizado las pruebas de compatibilidad.
Los datos recogidos en la solicitud de la transfusin debern ser transcritos al
Registro del Servicio de Medicina Transfusional, as como el resultados de todas las
Pruebas de Compatibilidad realizadas a la sangre del receptor y de la o las unidades
de sangre y hemocomponentes, por lo que en los Registros del Servicio de Medicina
Transfusional deber quedar constancia de la siguiente informacin:
o Datos de identificacin del receptor.
o Tipo y cantidad de unidades del Hemocomponente transfundido
o Nmero o identificacin del o los Hemocomponentes transfundidos
o Grupo Sanguneo (ABO y Rh) del Hemocomponente y del receptor.
o Interpretacin de las Pruebas de Compatibilidad.
o Identificacin de la persona que ha realizado las Pruebas de Compatibilidad.
o Fecha y Hora en que se entrega el Hemocomponente para uso transfusional.
o Firma de quien lo entrega y de quien lo recibe.
o Reacciones adversas producidas, sus caractersticas y conducta seguida.
2. Para administrar cualquier unidad de sangre y/o hemocomponente se deber:

o Comprobar que coincidan el nmero de la unidad a transfundir y el de la etiqueta
autoadhesiva que identifica a la unidad.
o Comprobar que el nombre del receptor coincida tanto en la etiqueta autoadhesiva que
identifica a la unidad como en la historia clnica.
o Si la comprobacin es correcta, fijar la etiqueta autoadhesiva que identifica la unidad
debidamente rellenada, en la hoja indicada de la historia clnica.
o Se debern registrar las funciones vitales (pulso, temperatura y presin arterial) antes
del inicio de la transfusin.
o Se debe observar y comprobar la integridad de la bolsa, la ausencia de cogulos, la
presencia de coloraciones anormales o de un aspecto anormal. La sangre y dems
hemocomponentes deber ser mezclada suavemente antes de ser utilizada.
o Los hemocomponentes que requieren descongelacin como el Plasma Fresco
Congelado y el Crioprecipitado, las unidades se debern colocar con cuidado dentro
de un saco plstico y sumergirlas en Bao Mara, nunca superando los 37 C, hasta
su completo descongelamiento. Deber evitarse la contaminacin de los orificios de
entrada de la unidad.
o Toda transfusin deber administrarse por una va libre de medicacin y con calibre
igual o superior a 18 a 20 g.
o Se deber homogeneizar el contenido de la unidad antes de transfundir.
o Se deber utilizar siempre equipos de infusin para administracin de hemoderivados
y emplear filtros de desleucotizacin en los casos que se precise.
80

o El flujo de administracin en el enfermo adulto del concentrado de hemates deber
ser de 3ml / min. (60 gotas / minuto) y el de las plaquetas y plasma 7ml / min. (130
gotas / minuto).
3. Otros principios generales a ser respetados antes de administrar una transfusin son:
o Siempre que se abra el circuito cerrado de una unidad de sangre y/o
hemocomponente, se deber cambiar la caducidad del producto, que ser de 4
horas, si este se mantiene a temperatura ambiente (20 24 C) y de 24 horas si se
mantiene refrigerado (1-6C). La apertura del circuito cerrado se deber hacer bajo
Cmara de Flujo Laminar o Gabinete de Seguridad Biolgica.
o No debe ser adicionado ningn fluido o medicamento a la bolsa del
hemocomponente, excepto en el procedimiento de desleucocitar, por la tcnica de
lavado de glbulos rojos.
o Por la va utilizada para la transfusin no se debe administrar ningn otro producto o
medicamento, nicamente se puede utilizar, si es necesario, Solucin Salina al 0,9%.
o La administracin de componentes sanguneos ser siempre por va endovenosa, a
excepcin de la transfusin intratero, para la administracin de toda transfusin de
sangre y/o hemocomponentes se debern utilizar equipos de infusin con un filtro
estndar de 170 m, salvo la indicacin especfica de otro tipo de filtros como de
microagregados, leucorreductores, etc.
o Es recomendable que el paciente no presente fiebre al momento de ser transfundido,
aunque no existe contraindicacin en estos casos. De ser necesario se debe
administrar un antitrmico previamente y transfundir lentamente extremando la
vigilancia, debido a que la fiebre es uno de los signos ms frecuentes y precoces de
reaccin transfusional.
o Es rara la necesidad de calentar un producto hemoterapetico antes de la transfusin
y slo deber hacerse de existir una indicacin especfica: Exsanguineotransfusin,
transfusin masiva o presencia de anticuerpos eritrocitarios fros; empleando siempre
para ello aparatos apropiados. La unidad nunca debe calentarse a ms de 37 C.
o El ritmo de administracin es variable, normalmente una unidad se debe transfundir
entre 90 a 120 minutos (60 a 80 gotas por minutos). Ninguna transfusin debe
exceder el perodo de 4 horas de administracin. En los primeros minutos se
recomienda una perfusin ms lenta para ver la tolerancia (5ml/min. durante los
primeros 15 min.).
o En ancianos la infusin debe ser tambin lenta para evitar sobrecargas. Si existe
shock hipovolmico la velocidad de goteo deber ser mayor. El tiempo recomendado
para una transfusin es de dos horas para los Concentrados de Glbulos Rojos, 30
minutos para los Concentrados de Plaquetas y el Plasma y de 20 minutos para los
Crioprecipitados.
o Todo producto hemoterapetico debe ser transfundido con equipo de filtro de 170
240 micras. Existen filtros de microagregados de 40 micras, indicados para
transfusiones masivas. Otra forma de infusin es a travs de filtros de
leucorreduccin, que permiten la administracin de un producto libre de leucocitos y
que tiene sus indicaciones especficas.
81

o En aquellos raros casos de extrema urgencia, que no sea posible esperar el resultado
de la tipificacin ABO y Rh del paciente y la realizacin de las pruebas de
compatibilidad, se recomienda la liberacin de Concentrados de Hemates del Grupo
O Rh (-) y en casos de no disponer de estos, se podrn emplear CH del grupo O Rh
(+), de acuerdo a solicitud y consentimiento del mdico tratante, hasta que se tenga
los resultados de la tipificacin sangunea.
o Cualquier reaccin adversa que acontezca durante o en las horas siguientes a la
transfusin, se deber parar la administracin del hemocomponente y se comunicar
al Servicio de Transfusin para que se inicien los estudios pertinentes.
o Cada transfusin debe monitorizarse para comprobar su eficacia, se deben comparar
los valores antes y despus de la transfusin para comprobar si el resultado es el
esperado, en caso contrario habr que investigar la causa.
o Tan importante, o ms, que tener un sistema de anlisis de laboratorio adecuado, es
el control de la identificacin correcta y el control de la documentacin, que son
claves para garantizar la seguridad transfusional.
o Deben quedar registrados en la historia clnica del paciente los datos de las
hemocomponentes que se le han administrado y de todas las reacciones adversas
que puedan acontecer antes, durante y despus de la transfusin.
o Todas las reacciones adversas a la transfusin (an leves: fiebre, urticarias, etc.)
deben ser notificadas al Servicio de Transfusin.
o Para la administracin de hemoderivados, se deber tener en cuenta siempre las
cartillas explicativas o prospectos de cada preparado farmacutico.
82

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA
La frecuencia de las reacciones transfusionales se redujeron en los ltimos aos debido al
establecimiento de exigentes normas laboratoriales de calidad. Dada la gravedad potencial
de algunas reacciones transfusionales, evitar las ocurrencias fatales pasa por la prevencin,
pero tambin por la identificacin rpida, por el establecimiento inmediato de medidas
teraputicas y por la notificacin rpida al Servicio de Transfusin.
Aproximadamente entre un 2-3% de los pacientes transfundidos pueden experimentar algn
tipo de efecto adverso. Las reacciones transfusionales mortales son raras y causadas casi
siempre por incompatibilidad ABO y secundariamente por antgenos de otros sistemas
sanguneos. Por tanto aunque la mortalidad no es elevada, la morbilidad puede ser bastante
significativa y complicar el curso de los pacientes con enfermedades graves.
Muchas de estas situaciones indeseables pueden y deben ser previstas con una adecuada
seleccin de los componentes sanguneos y un cuidadoso control de la terapia transfusional.
Los responsables por los accidentes e incidentes transfusionales, pueden ser:
- El mdico, que prescribi inadecuadamente la transfusin.
- El personal del Servicio de Transfusin, que no realiz todos los procedimientos
establecidos en las normas tcnicas.
- El mdico del Banco de Sangre, que no realiz un tamizaje clnico adecuado del donante.
- El donador de sangre, que omiti datos importantes en el interrogatorio durante la
predonacin.
Estas reacciones postransfusionales y/o efectos adversos pueden ser inmunolgicos y no
inmunolgicos y a su vez pueden presentarse de manera inmediata o tarda. Las
inmediatas se produciran durante la transfusin o poco despus (minutos, horas), en tanto
que las tardas se manifestarn algn tiempo despus (das, semanas e incluso aos).
En las siguientes tablas pueden verse los efectos adversos de la transfusin ms frecuentes:
Tabla I. Efectos adversos inmediatos de la transfusin
Efectos Inmunolgicos
Hemlisis sintomtica
Reaccin febril no hemoltica
Anafilaxia
Urticaria
Edema pulmonar no cardiognico
Etiologa habitual
Incompatibilidad de hemates
Ac. Antileucocitario en el receptor
Ac. Anti-IgA
Ac. Anti-protenas plasmticas
Ac. Anti leucocitos en el Donante
activacin del complemento
Efectos no Inmunolgicos
Fiebre elevada, hipotensin, escalofros,
Contaminacin bacteriana
hemoglobinuria, en algunos casos shock
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sobrecarga de lquidos
83

Hemlisis sintomtica
Destruccin fsica de la sangre.

Ej. Congelacin, sobrecalentamiento.
Mezcla de soluciones no isotnicas con
hemates.
Tabla II. Efectos adversos retardados de la transfusin

Efectos inmunolgicos
Hemlisis
Enfermedad injerto contra husped
Etiologa habitual
Anticuerpos
anamnsicos
frente
a
antgenos eritrocitarios
Prendimiento
de
los
linfocitos
transfundidos
Desarrollo de Ac. Antiplaquetarios
Prpura post-transfusional
Aloinmunizacin
contra
antgenos
eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios o Exposicin a antgenos del donante.
protenas plasmticas
Efectos no inmunolgicos
Sobrecarga de hierro
Hepatitis
SIDA
Malaria, Chagas, etc.
Mltiples transfusiones (+100)

HBV, HCV, otras.
VIH
Infeccin por protozoarios
Conducta frente a signos o sntomas de posibles reacciones transfusionales

Prevenir una reaccin transfusional significa preservar la calidad de los procedimientos para
que la sangre llegue en condiciones ptimas al receptor. Esto depende de la observacin de
todas las normas bsicas de seguridad durante el trayecto de la sangre, que comienza en la
captacin de donadores, pasando por el tamizaje clnico de los candidatos a donacin, la
extraccin de la sangre, su procesamiento y fraccionamiento; prescripcin mdica clara y
legible sin abreviaturas y por ltimo termina con la administracin del producto a el paciente.
Siempre debemos orientar para que no se utilice en los pacientes, sangre o hemocomponentes proveniente de donadores emparentados, en especial de los de primer grado
de consanguinidad. Si el receptor es pariente del donador (hermano, primo, padre, hijo, etc.)
la posibilidad de que ocurra una reaccin Injerto versus Husped es mucho mayor. Existe el
falso concepto de que la sangre de parientes cercanos es la ms segura, y por eso, es la
mejor: Es exactamente lo contrario.
Normas generales para la prevencin de reacciones transfusionales
Evaluar correctamente la relacin riesgo / beneficio siempre asociada a cualquier
administracin de un hemocomponente.
Confirmar la identidad del paciente en todas las etapas involucradas en la preparacin y
administracin del hemocomponente.
84

Asegurarse que la sangre sea administrada por aguja de calibre adecuado (8 G en

adultos y de menor calibre en pediatra), en vena con buen flujo y empleando un
transfusor con filtro estndar de 170 m.
Asegurar que cada unidad de concentrado eritrocitario no demore ms de 4 horas en su
administracin. En caso de que sea previsto la necesidad de una administracin ms
lenta, deber ser notificado al Servicio de Transfusin para realizar el fraccionamiento de
la unidad. La administracin de plaquetas no debe demorar ms de 10 12 minutos.
No permitir que se aada ningn frmaco o solucin para la administracin endovenosa a
la unidad o sistema de administracin del hemocomponente.
No permitir que las unidades a ser utilizadas sean calentadas por cualquier mtodo que
no sea el uso de aparatos especialmente diseados para ese fin. No es correcto retirar la
unidad de la nevera con antecedencia o retardar su administracin con la finalidad de ir
calentado, colocarla dentro de agua caliente o en estufas.
Vigilancia estrecha del paciente durante los primeros 15 minutos, con registro de
temperatura axilar, pulso y tensin arterial antes del inicio de la transfusin y al finalizar la
misma. Mantener vigilancia peridica y por lo menos hasta 1 hora despus de finalizar la
transfusin.
Recomendaciones generales a tener en cuenta ante la ocurrencia de reacciones

transfusionales:
Ser responsabilidad del Servicio de Transfusin que prepar la (s) unidad (es) y
administr la transfusin realizar la investigacin laboratorial de la reaccin transfusional,
para lo cual puede solicitar la colaboracin al Banco de Sangre.
El mdico tratante del paciente ser el responsable de tomar la conducta teraputica que
corresponda.
Ante una Reaccin Transfusional Aguda, se debe:
o
Suspender de inmediato la administracin del hemocomponente y comunicar al
Servicio Transfusional para que tome las acciones pertinentes.
o
Comprobar la correcta identificacin del paciente y del hemocomponente.
o
Tomar muestra sangunea del paciente, evitando la hemlisis mecnica.
a) Tubo con EDTA (para la repeticin de prueba de compatibilidad, Coombs Directo e
investigacin de aloanticuerpos)
b) Tubo con citrato (para estudio de la coagulacin)
c) Tubo para qumica sangunea (para determinacin de ionograma y creatinina).
d) Hemocultivo en caso de sospecha de sepsis pos-transfusional.
o
Recolectar una muestra de orina, para la deteccin de hemoglobinria.
o
Avisar al mdico responsable del paciente por si procede tomar medidas de
reanimacin inmediata.
o
Mantener permeable el acceso venoso.
o
Hidratar al paciente (Sol. Fisiolgica a 0.9%).
o
Controlar los signos vitales peridicamente (presin arterial, pulso, frecuencia
cardiaca, temperatura y diuresis).
o
Realizar E.C.G. (para investigar seales de hiperkaliemia o arritmias).
85

o
Llenar el registro de reacciones transfusionales y remitirlo al Servicio de Transfusin,

con la muestra extrada, el hemocomponente responsable de la reaccin y el equipo
de infusin para su verificacin y exmenes posteriores.
Conducta a seguir ante las reacciones transfusionales agudas
Reaccin hemoltica aguda

- Suspender inmediatamente la transfusin
- Administrar solucin fisiolgica para hidratacin, 1000 cc i.v. en las primeras 1 a 2
hrs.
- Mantener la presin sistlica mayor a 100 mmHg.
- Mantener la diuresis mayor a 100 ml/hora o entre 1 1,5 ml/Kg/h
- Administrar 40 mg de Furosemida EV, y Manitol si es necesario.
- Si se produce hipotensin, administrar Dopamina (dosis dopaminrgica)
- Si se produce Coagulacin Intravascular Diseminada, administrar plaquetas y
Crioprecipitado y considerar terapia con heparina.
- Monitorizar funcin renal, ionograma, bilirrubina srica, DHL, Hb y coagulograma
cada 2 a 4 horas, si necesario.
Reaccin febril causada por contaminacin bacteriana

Suspender inmediatamente la transfusin
Administrar solucin fisiolgica para hidratacin.
Mantener la presin sistlica mayor a 100 mmHg.
Mantener la diuresis mayor a 100 ml/hora
Realizar cultivo, tincin Gram del hemocomponente
Realizar hemocultivo en la sangre del paciente
Despus de obtenida la muestra para el hemocultivo, administrar antibitico de
amplio espectro para cubrir grmenes Gram () y Gram (+).
Reaccin febril causada por anticuerpos antileucocitarios

- Descartar reaccin hemoltica
- Administrar 1 gramo de acetominofeno / paracetamol V.O.
- Si ocurrieron ms de dos reacciones, usar Hemocomponentes pobres en leucocitos
y/o filtros de microagregados leucocitarios
- Si se repiten las reacciones febriles con componentes pobres en leucocitos,
administrar profilcticamente paracetamol 30 minutos antes de la transfusin.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva

- Disminuir el goteo de la transfusin
- Administrar furosemida 40 mg EV
- Colocar al paciente en posicin fowler.
- Administrar oxgeno
- Considerar flebotoma teraputica
86

Edema pulmonar no cardiognico (Transfusion Related Acute Lung Injury)

- Administrar oxgeno
- Administrar esteroides EV (Ej. Metilprednisolona a 0.5 mg/kg EV cada 6 horas)
- Considerar el uso de Furosemida, Aminofilina y Adrenalina.
- Optimizar intercambio alveolo-capilares con elevacin de la PO2 y si es necesario
ventilacin mecnica con presiones positivas.
Anafilaxia
- Administrar adrenalina SC 0,4 ml
- Administrar esteroides EV (Ej. metilprednisolona a 0.5 mg/kg EV cada 6 horas)
Urticaria
- Administrar antihistamnicos (de preferencia Difenhidramina por va EV)
- Administrar profilcticamente Difenhidramina 30 minutos antes de las siguientes
transfusiones.
87

COMITS HOSPITALARIOS DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (CHMT):
1.
Generalidades
La comunicacin entre el personal mdico y los hemoteraputas es fundamental para
mejorar la prctica de la transfusin y el uso adecuado de la misma; la creacin de los
Comits Hospitalarios de Medicina Transfusional constituye el escenario adecuado para el
fomento y desarrollo de esta comunicacin y son precisamente en ellos donde se inicia el
desarrollo del Sistema de Hemovigilancia.
El Comit Hospitalario de Medicina Transfusional (CHMT) representa el ltimo eslabn del
Control de Calidad de las actividades de la Medicina Transfusional, o sea es el organismo
responsable del control de la sangre luego que sta es llevada fuera del Banco de Sangre
para ser transfundida. Nada se gana con el procesamiento y obtencin de
hemocomponentes de ptima calidad, si luego no son adecuada y racionalmente
empleados.
El explosivo crecimiento de la Medicina Transfusional y sus cambios conceptuales en
aos recientes, el hecho de contar con una fuente limitada como lo es el donante, el
efecto potencial de las reacciones transfusionales, la transmisin de enfermedades virales
como el Hepatitis, V.I.H, y otros retrovirus, Citomegalovirus y el efecto inmunosupresor
inducido por la transfusin sangunea, son estmulos y factores que obligan a la
instalacin de Comits Hospitalarios de Medicina Transfusional en Hospitales de cualquier
tipo y tamao, cuya meta debe ser promover, sugerir, ejecutar y controlar la eficiencia y
efectividad de las transfusiones de componentes sanguneos en beneficio de mejorar la
atencin del paciente.
En la dcada de los aos 90 del siglo pasado surgi un amplio consenso de las
organizaciones Internacionales: Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Consejo de
Europa (CE), JOINT Comision on Acreditation of Hospitals (JCAH), Asociacin Americana
de Bancos de Sangre, (AABB) con relacin a la necesidad de creacin de los Comits
Hospitalarios de Medicina Transfusional, realizando recomendaciones en relacin a su
constitucin y funciones.
Actualmente la mayora de los Servicios de Transfusin, existentes en Centros
Hospitalarios de Nicaragua funcionan como una Farmacia, que expenden o entregan
sangre y/o hemocomponentes de acuerdo a solicitudes, sin que exista un cuestionamiento
y anlisis de las indicaciones de stas. Para realizar una mejor evaluacin de las
indicaciones de las transfusiones de productos sanguneos una de las soluciones es la
conformacin de los CHMT, para cuya implementacin se requiere contar con el apoyo
indispensable de la direccin del Hospital y de las Jefaturas de cada Departamento, sin el
cual sera difcil poner en marcha su funcionamiento y todas las decisiones y
recomendaciones que de l emanen.
El CHMT puede aportar un liderazgo multidisciplinar, al constituirse en el foro que deber
promover en el Hospital una prctica transfusional estndar y uniforme, como va para el
uso seguro y eficaz de los hemocomponentes. Los CHMT deben ser a su vez
responsables, entre otras funciones, de determinar y resolver las necesidades especficas
88

de componentes de sangre en sus respectivos hospitales, desarrollar protocolos de
transfusin, prevenir la prdida y desperdicio de productos sanguneos, y establecer la
documentacin adecuada del acto transfusional. Estos CHMT debern instrumentar las
decisiones no slo en base a patrones universalmente aceptados, sino a las adaptaciones
tomadas de acuerdo a las caractersticas particulares de determinado Hospital o Servicio;
su metodologa de trabajo tambin variar en este sentido, pudiendo ser Prospectiva
(Bsqueda Activa) o Retrospectiva (Bsqueda Pasiva).
Luego que se establezca y conforme el CHMT, se defina su estructura y funciones, se
seleccionen los miembros y finalmente se elaboren recomendaciones en relacin a
procedimientos, pautas y auditorias, la efectividad del CHMT depender grandemente de
la forma como se implementen esas decisiones.
Segn la forma como se planifiquen sus actividades, los CHMT llegarn a ser respetados
y tomados en cuenta por el personal y autoridades del Hospital, quienes aceptarn los
conceptos y recomendaciones con inters y voluntad, lo que indiscutiblemente repercutir
en la calidad de la atencin mdica.
Los CHMT no deben olvidar que su xito va a depender de la paciencia, sinceridad y
perseverancia de sus miembros, as como en la forma en que se adapte al tipo de
Hospital al cual pertenece, no olvidando nunca que su principal objetivo es el de mejorar
el cuidado del paciente que se transfunde. Para ello, precisa del apoyo y la colaboracin
del Responsable del Servicio de Medicina Transfusional y de los especialistas mdicos
que requieren con ms frecuencia la transfusin de sangre para sus pacientes. El
propsito principal del Comit es, en todo momento, educativo y no punitivo.
2.
Funciones de los CHMT:

Los CHMT tendrn la responsabilidad de definir y fortalecer el desarrollo de polticas y
procedimientos relacionados con la transfusin sangunea en el centro, o sea tendr como
objetivos generales asegurar la calidad de la teraputica con sangre, componentes y
derivados, y evitar gasto innecesario y en ocasiones perjudicial de un bien pblico escaso
y de costo elevado.
Uno de sus objetivos principales debera consistir en la promocin de estndares de
mxima calidad para los pacientes en situacin de riesgo de ser transfundidos (tanto los
que deban ser transfundidos como aquellos a los que, con una buena gestin clnica,
pueda evitarse una transfusin innecesaria).
La prctica transfusional como cualquier actividad teraputica, no se optimiza con una
intervencin y permanece de esta forma para siempre, por lo que los CHMT, deben
generar revisiones peridicas de la prctica transfusional y valorar nuevos aportes
cientficos que puedan conllevar a algn tipo de modificacin.
Las funciones del Comit deben basarse en las reas de Supervisin, Evaluacin,
Establecimiento de Pautas, Elaboracin de Medidas Correctivas y Educacin Continua.
El Reglamento a la Ley 369 sobre Seguridad Transfusional aprobado por Decreto A.N.
No. 5917, el 03 de Diciembre del 2009 y publicado en La Gaceta No. 61 del 5 de Abril del
89

2010, en su Captulo XI Del Comit de Transfusin establece en sus dos artculos (65 y
66) lo siguiente:
Se crear un CHMT en cada Unidad de Salud pblica o privada donde se realice
transfusin, para implementar las polticas, programas y proyectos nacionales de sangre
que se impulsen en el sector salud.
Las funciones del CHMT referido en el Reglamento a la Ley 369 sobre Seguridad
Transfusional, son las siguientes:
1. Hacer cumplir las polticas, programas, proyectos nacionales de sangre dentro del
marco legal existente en la materia.
Se refiere a velar por adecuado cumplimiento de lo normado por la Secretara
Ejecutiva de la Comisin Nacional de Sangre del Ministerio de Salud, que incluye
entre otros el seguimiento al desempeo de los Estndares de Medicina
Transfusional, de las Guas de Prctica Clnica para el uso adecuado de
hemocomponentes y del empleo de los formularios y registros que sean
establecidos.
Cada CHMT debe procurar establecer mediante consenso los criterios o guas de
prctica transfusional de la institucin o implementar los criterios nacionales de
transfusin o guas de prctica clnica, de existir stas.
Deber exigir a la Direccin del Hospital garantizar la disponibilidad de
alternativas simples a la transfusin (cristaloides, coloides o derivados
plasmticos) para la correccin de la hipovolemia y medicamentos e insumos
mdicos para minimizar las necesidades de transfusiones.
2. Determinar los patrones de uso de sangre y derivados.
Se refiere a la peridica caracterizacin de la prctica transfusional en cada
centro hospitalario, haciendo nfasis en la identificacin de las transfusiones
realizadas segn variables epidemiolgicas como la edad, sexo, las condiciones
que motivan la transfusin, y otras como el tipo y cantidad de hemocomponente
empleado, el grupo sanguneo, etc.
o Se recomienda revisar el 20 % de las historias clnicas de pacientes que
recibieron transfusiones en el trimestre. Dado que un paciente recibe
muchas veces ms de una transfusin esto significar que se revisar
ms del 20% de las trasfusiones realizadas en ese periodo.
En base a esta caracterizacin se deben establecer mecanismos para el clculo
de las necesidades anuales de hemocomponentes, considerando emergencias
imprevistas, los aumentos previstos de las poblacin diana tanto de la poblacin
general, la de ancianos, as como la inclusin social de poblaciones actualmente
excluidas, los accidentes del trnsito, la adopcin de tecnologas mdicas de
avanzada como las empleadas para el tratamiento del cncer y los recursos
econmicos necesarios para satisfacer esas necesidades.
Se debe realizar un control y revisin peridica del nmero de unidades,
desechadas al no ser retornadas al Servicio de Medicina Transfusional en el
plazo de tiempo y condiciones previstas.
90

3. Desarrollar criterios para la inspeccin de la prctica Transfusional.
Se refiere al establecimiento de criterios de seleccin de pacientes susceptibles
de transfusin y la realizacin de la revisin y valoracin peridica (anual) de
dichos criterios.
Se debe desarrollar e implementar un Esquema de Solicitud de Sangre o Gua
del uso esperado de unidades de sangre y/o hemocomponentes para
procedimientos quirrgicos electivos. Para el desarrollo de este Esquema se
deber efectuar un anlisis retrospectivo de las solicitudes de sangre por los
Servicios quirrgicos en un perodo dado, analizando para cada proceder
quirrgico el motivo de solicitud, nmero de unidades que fueron preparadas
previamente (tipificacin ABO/Rh, Determinacin de Ac Irregulares y realizacin
de Pruebas de Compatibilidad) correlacionndolas con el nmero de unidades
que realmente fueron transfundidas. Este esquema o Gua permitirn:
o Un uso ms eficiente del inventario de sangre.
o Reduccin de las Pruebas de Compatibilidad Innecesarias
o Reduccin de la Devolucin de sangre no utilizada.
o Reduccin de la prdida debida a obsolescencia.
El CHMT debe revisar y actualizar peridicamente la documentacin disponible
en el hospital sobre transfusin sangunea.
4. Evaluar en forma objetiva el uso de la sangre y derivados, as como el beneficio hacia
los pacientes.
Implica realizar la revisin y anlisis peridico de la calidad de las solicitudes de
sangre y hemocomponentes, de acuerdo a los parmetros establecidos.
Se deben establecer protocolos de pruebas pre-transfusionales y efectuar la
revisin peridica de los mismos.
Se debe evaluar la correcta utilizacin del material empleado en la transfusin de
hemocomponentes.
5. Revisar y analizar los informes estadsticos del Servicio Transfusional.
Se debe revisar y analizar los informes estadsticos de los Servicios de
Transfusiones por unidades o reas mdico-quirrgicas.
6. Efectuar auditoras de la hemoterapia, en circunstancias especficas, de los pacientes
hospitalizados y no hospitalizados.
Se deben realizar auditoras que evalen el proceso de transfusin sangunea
sobre la base de guas clnicas aprobadas y que comparen el uso de los
componentes sanguneos con el recomendado por las buenas prcticas
Las auditoras de la prctica transfusional deben ser llevadas a cabo de una
forma firme y consistente. El ciclo de cada auditora debe completarse con el
seguimiento de las medidas correctivas y la aplicacin de un programa
educacional.
a. La evaluacin de la prctica transfusional contribuye a potenciar el
conocimiento y la capacidad de autocrtica de los profesionales mdicos,
91

proporciona informacin fundamental acerca del manejo de los pacientes,

reduce el riesgo de problemas legales, disminuye el costo, asegura el
cumplimiento de las regulaciones oficiales, contribuye al adecuado
suministro de sangre y ayuda a recopilar documentacin acerca del
cuidado de los pacientes.
b. La evaluacin del uso clnico de los componentes sanguneos suele
realizarse mediante la monitorizacin o la medicin de la prctica clnica
con unos indicadores objetivos del rendimiento. Quiz el trmino
comparacin describe mejor el proceso que el trmino auditora. Los
indicadores tiles de la prctica (de calidad o de rendimiento) deben ser
fciles de obtener y de cuantificar.
c. Las auditoras pueden contribuir a mejorar los cuidados que reciben los
pacientes, analizando y haciendo progresar la calidad del trabajo de cada
da. Slo son tiles si se traducen en acciones de mejora. En funcin del
objetivo, las hay de varios tipos. Con las auditoras se obtiene una mejor
comprensin de la prctica transfusional y de cmo est organizada y
gestionada (auditoras descriptivas). Otras veces informan sobre el grado
de cumplimiento de las guas clnicas (auditoras de cumplimiento). En
otras ocasiones proporcionan informacin sobre la causa de un problema
concreto que se haya detectado (auditoras de diagnstico). Pueden
detectar una buena prctica y a la vez aportar nuevos ejemplos de cmo
podemos optimizarla.
En la realizacin de las auditorias del uso de la sangre se debe prestar especial
atencin a los porcentajes de sangre y hemocomponentes solicitados y no
transfundidos, las unidades de sangre caducadas y el nmero de reacciones
transfusionales comunicadas.
Se debe efectuar una revisin de la documentacin relacionada con la
transfusin en la historia clnica del paciente y la existencia del consentimiento
informado.
Tambin implica efectuar una revisin de las unidades autlogas de sangre
recolectadas y transfundidas.
Se debe efectuar una valoracin de la correcta utilizacin de hemocomponentes
desleucocitados, irradiados, lavados y fenotipados.
7. Monitorear las reacciones adversas.

El CHMT debe velar porque sean notificadas todas las reacciones y los efectos
adversos graves. Esto implica su participacin activa en el Sistema de
Hemovigilancia que sea implementado,
a. El CHMT es el encargado de establecer en cada Hospital los protocolos
para el diagnstico, manejo y notificacin de las reacciones adversas.
b. El CHMT debe participar activamente en la notificacin, investigacin y
tratamiento de las reacciones transfusionales y apoyar al Servicio de
Medicina Transfusional en la toma de acciones correctivas en coordinacin
con el Banco de Sangre.
92

c. El CHMT debe garantizar que los incidentes se analicen y que la

informacin obtenida sea utiliza para mejorar la prctica transfusional y
evitar su recurrencia.
Se debe efectuar una revisin de reas problemticas, previamente
identificadas, para evaluar las mejoras introducidas.
a. El CHMT debe llamar a los mdicos o enfermeras cuando haya una no
conformidad en el desempeo transfusional, para indagar las causas y
realizar las medidas correctivas correspondientes. Si el evento estuviera
relacionado con una unidad con no conformidad despachada por el SNS,
debe informar al SNS y si esto lo amerita debe organizar una reunin
conjunta para analizar el evento.
b. Trimestralmente debe informar a la Secretara Ejecutiva del MINSA sobre
las no-conformidades encontradas y las medidas correctivas tomadas.
8. Promover la continua formacin profesional en las tcnicas transfusionales para

diferentes grupos de personal.
El promover de manera continua la adecuada calificacin del personal sanitario
en la prctica transfusional, se refiere tanto al personal mdico que indica la
transfusin, como al de laboratorio que la procesa y al personal de enfermera
que la infunde.
o Todo programa de formacin eficaz que se pretenda implementar precisar
de liderazgo y de compromiso por parte de la direccin del Hospital.
o Las actividades de capacitacin se focalizarn en los conocimientos y las
competencias que se necesitan para cada tarea especfica del proceso de
la transfusin o los llamados aspectos crticos de la administracin de la
transfusin:
a. Conocimiento de la serologa de grupos sanguneos.
a. Conocimiento de las caractersticas de los componentes sanguneos.
b. Procedimientos para la extraccin y el etiquetado de muestras
sanguneas.
c. Procedimientos para el almacenamiento de los componentes
sanguneos (cadena de frio de las unidades).
d. Procedimientos para la recepcin y la entrega de los componentes
sanguneos.
e. Procedimientos de identificacin del paciente, de verificacin de la
concordancia entre los datos del paciente y los del componente.
f. Registros completos de los pasos que se siguen para elegir la unidad y
despacharla.
g. Identificacin de la unidad correcta para el paciente correcto.
h. Procedimientos para la administracin de los componentes
sanguneos.
i. Procedimientos para la vigilancia de los pacientes que reciben una
transfusin (Monitoreo de la transfusin y registro de ese monitoreo).
j. Conocimiento de los efectos adversos de las transfusiones.
93

k. Completar el formulario de comunicacin de eventos cada vez que se

encuentra una no-conformidad.
o Es til disponer de datos sobre el comportamiento de la prctica
transfusional antes de poner en marcha un programa educacional.
Las auditoras sobre la prctica transfusional, as como el anlisis
de los errores y los casi incidentes notificados al CHMT
proporcionan una informacin muy valiosa de cmo enfocar la
formacin y la educacin.
Se debe educar y estimular al personal mdico sobre el empleo de las
alternativas tcnicas, farmacolgicas o quirrgicas, en especial la Transfusin
Autloga.
9. Ayudar a los Bancos de Sangre en los esfuerzos de obtencin de sangre de donantes

voluntarios.
Esto implica colaborar con el Banco de Sangre para una adecuada provisin y
suministro de la sangre y componentes.
Se debe efectuar la valoracin del grado de respuesta de ambos servicios de
sangre ante una demanda de hemocomponentes.
10.
Extender informes para la Direccin y el Comit de Calidad del Hospital
responsable de actividades generales de control de calidad, y recomendar medidas
correctoras cuando sea necesario.
Estos informes deben incluir la evaluacin de los indicadores del
funcionamiento de un Servicio de Transfusin, que permitan a su vez medir el
impacto de la administracin de los componentes sanguneos. El
comportamiento de estos indicadores deben ser objeto de anlisis en cada una
de las reuniones de los CHMT. Entre estos indicadores se encuentran:
a. Unidades transfundidas / mes: es igual al nmero de unidades de
hemocomponentes transfundidos en forma mensual.
b. Nmero de pacientes transfundidos / mes: es igual al nmero de
pacientes transfundidos con unidades de hemocomponentes durante un
mes.
c. Promedio de unidades transfundidas por paciente. Es el nmero
promedio de unidades por componente administrado a los pacientes. Se
obtiene de la siguiente manera:
N de unidades
transfundidas en el mes
N de pacientes
transfundidos en el mes
d. ndice de transfusiones: Es un indicador del nivel de empleo de la

terapia transfusional en la institucin. Se obtiene de la siguiente manera:
Total de transfusiones realizadas
x 100
N de hospitalizaciones (ingresos) en el mes
94

o Algunos estudios recomiendan que este valor mximamente debe
oscilar entre 30 50; sugiriendo realizar valoracin de las
indicaciones ante cifras mayores.
e. % de unidades de hemocomponentes descartadas: El descarte de una
unidad supone un costo para la institucin y una falta de respeto para el
donante, que de forma voluntaria la ha donado. Se calcula de la siguiente
manera:
N de Uds. de hemocomponentes descartadas
x 100
N de Uds. de hemocomponentes recibidas del BS
f.
ndice de utilizacin: Se refiere a la cantidad de unidades de

hemocomponentes preparadas (compatibilizadas y despachadas para
transfusin) que son realmente administradas transfusionalmente. Se
calcula de la siguiente manera:
N de Uds. de hemocomponentes preparadas
x 100
N de Uds. de hemocomponentes transfundidas
o Este valor no debe ser mayor de 2,5; la existencia de valores mayores

estimula la implementacin de medidas en ciertas reas como ciruga
electiva (creacin de esquema de solicitud transfusional).
g. ndice de prescripcin transfusional inadecuada: Se obtiene de la
siguiente manera:
N de transfusiones cuya prescripcin no se corresponde con lo
recomendado en las guas, en el mes
N total de transfusiones prescritas durante el mes
x 100
h. ndice de formularios de solicitud inadecuados: Se obtiene de la

siguiente manera:
N de formularios de solicitud de componentes
sanguneos a los que les faltan datos bsicos en el mes
N total de solicitudes de componentes sanguneos en el
mes
i.
ndice de identificacin de pacientes y muestras de sangre

inadecuados: Se obtiene de la siguiente manera:
N de discrepancias detectadas en el tipaje de grupo ABO
y Rh D de los pacientes debidas a errores de identificacin
o etiquetado ajenos al SMT en el mes
N total de muestras de pacientes a las que se ha realizado
el tipaje de grupo ABO y Rh D durante el mes
x 100
x 100
Estos y otros indicadores de calidad deben ser utilizados para monitorizar y

evaluar la calidad del proceso de terapia transfusional o el cumplimiento de las
guas clnicas. El anlisis de los indicadores permite identificar prioridades y
establecer objetivos de evaluacin.
95

11.
Establecer polticas de transfusin, as como la revisin de prcticas
transfusionales
Se refiere al establecimiento a nivel del centro hospitalario de una poltica
racional del uso de la sangre con revisiones peridicas de la misma, tomando
como base las guas de prcticas clnica validadas por la Secretara Ejecutiva
de la Comisin Nacional de Sangre del Ministerio de Salud.
3.
Estructura de los CHMT:

Debern ser una Comisin Independiente dentro de la organizacin funcional del Hospital.
Su composicin debe ser multidisciplinaria y contarn con un representante de los
servicios ms consumidores de sangre y componentes, reflejando el perfil asistencial de
cada centro. Su integracin puede variar mucho de un Hospital a otro.
Se considera que el nmero de miembros no debe superar a 8 para que sea operativo. Es
conveniente que estuviera integrado por:
Director Mdico o Subdirector o de Atencin Mdica del Hospital.

Mdico responsable del Servicio de Transfusin (que debe ser el responsable
del Sistema de Hemovigilancia a nivel de cada centro hospitalario)
Representantes de:
- rea Quirrgica
- rea Clnica
- Urgencias
- Cuidados Intensivos
- Pediatra/Neonatologa
- Traumatologa
- Gineco-Obstetricia
- Anestesia
- Enfermera
- Administracin
Un representante del Banco de Sangre (de ser posible).
Otras personas con experiencia pueden incorporarse como consejeras, por
ejemplo el o los Hematlogos del servicio clnico.
Representantes de otros servicios no vinculados directamente con el uso de
sangre y hemocomponentes.
En ocasiones se puede requerir algunas personas invitadas para asistir a las sesiones del
Comit. Tambin resultar de inters que en aquellos Hospitales Docentes, se establezca
la manera que la Universidad est representada en el Comit o que los resultados
obtenidos por ste, sean comunicados a las autoridades acadmicas.
Los Residentes deberan tambin estar representados, ya que ello sirve de base
educacional y su aporte de ideas y experiencias es clave, teniendo en cuenta que este
grupo mdico est relacionado con gran parte de las indicaciones de sangre y
componentes, as como en el manejo de las reacciones Transfusionales.
96

El CHMT necesita un presidente efectivo que tenga el respeto profesional del cuerpo
facultativo y que tenga la capacidad de atraer la atencin de la direccin del hospital. Uno
de los factores clave para el xito de los CHMT es el liderazgo proporcionado por este
profesional, que debe mostrar un inters profesional marcado en la mejora de la calidad
de la transfusin. Los lderes clnicos para una transfusin correcta pueden proceder de
especialidades como la anestesiologa, los cuidados intensivos, medicina interna o la
ciruga, en las que las transfusiones son frecuentes. Un enfoque con el que se han
obtenido buenos resultados consiste en que dichos especialistas participen en programas
de auditora clnica o en investigaciones sobre el uso de las transfusiones en su propio
campo de especializacin.
El CHMT puede realizar recomendaciones excelentes, pero necesita un brazo ejecutor,
una persona con dedicacin especfica para garantizar que las recomendaciones se
materialicen en acciones, lo cual debe recaer en el profesional designado como
Responsable del Servicio de Medicina Transfusional del Hospital, de cuyo trabajo y
funciones depender en gran medida en avance del programa de mejora de la calidad del
hospital en lo que respecta a la transfusin sangunea.
El CHMT debe reunirse peridicamente, con un orden del da oficial, y levantar acta de
todos sus acuerdos. Asimismo, debe tener la autoridad y el apoyo necesarios para
garantizar que sus decisiones se comunican al personal que participa en el proceso de
transfusin clnica y que ste las cumple.
La frecuencia de reuniones del Comit es otro punto a establecer por cada Hospital,
dependiendo de sus necesidades. En ocasiones podr ser suficiente una vez al trimestre,
mientras que en otros lugares se requerir quincenal o mensual. La reunin debe basarse
en una agenda y es recomendable el establecimiento de un horario fijo y una duracin no
mayor de 60 minutos por sesin para no perder la productividad y efectividad que suele
verse con reuniones prolongadas. Se deber levantar acta de cada reunin efectuada, la
que ser firmada por todos los participantes.
Para un adecuado funcionamiento de los CHMT se recomienda que:
-
En cada Reunin del CHMT deber definirse en el tema a ser tratado en la siguiente, de
modo que los representantes puedan debatir el tema previamente en sus Servicios.
Los miembros deben ser escogidos en base al inters, conocimiento y experiencia en el
rea de Medicina Transfusional, esto es de vital importancia ya que permitir la
continuidad del Comit, no debindose olvidar que muchas cosas comienzan y luego se
pierden en el camino sin haberse alcanzado los objetivos trazados.
Las reas o servicios no deben necesariamente estar representados por los Jefes del
mismo; ya que resulta importante la disponibilidad de tiempo de cada miembro para esta
funcin.
El cargo de Presidente del Comit debe ser rotatorio y no debe exceder un perodo de
dos aos.
No es recomendable que el representante o responsable de los Servicios de Sangre
(Banco de Sangre o Servicio de Transfusin), ni los Hematlogos sean quienes presidan
el CHMT, debido al tradicional y comentado carcter conservador que poseen en
97

relacin al uso de la sangre, por lo cual sus decisiones como Presidente pueden ser
interpretadas como condicionadas y ello incidira en la proyeccin y respeto que debe
tener el Comit dentro de cada Hospital.
El Presidente del CHMT tendr entre sus funciones: Preparar las Reuniones (Orden del
da), efectuar las convocatorias a la reunin (por escrito) con el respectivo Orden del Da,
elaborar las actas con los acuerdos de la reunin, archivar las actas y los documentos
publicados por el CHMT y coordinar y planificar todas las actividades del CHMT.
En general, se considera que un CHMT bien dirigido, es fundamental para mejorar la
prctica clnica transfusional. El CHMT debera rendir cuentas a un responsable concreto
de nivel superior en el equipo de direccin de la institucin (Ej. Director del Hospital o
Subdirector de Asistencia Mdica).
El CHMT debe tener autoridad para determinar la poltica del hospital relacionada con la
transfusin sangunea y disponer de medios eficaces para difundirla tanto entre el
personal involucrado como entre aquellos pacientes que se estime conveniente que la
conozcan.
98

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Asociacin Argentina de Hemoterapia e Inmunohematologa: Guas nacionales para el
uso apropiado de la sangre y sus componentes. Revista Argentina de Transfusin.
Volumen XXXIII. 2007 N3-4
2. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Sangre Bolivia: Transfusin de
sangre, hemocomponentes y hemoderivados: Recomendaciones y guas prcticas. 2004
3. Organizacin Mundial de la Salud. Seguridad de la Transfusin Sangunea. El uso clnico
de la sangre en medicina, obstetricia, pediatra y neonatologa, ciruga y anestesia,
trauma y quemaduras. Ginebra 2001
99

100

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(Contiene Resolucin Ministerial No.273-2014)

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Obtenido por centrifugacin a partir de la ST u obtenido mediante

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Evaluacin del paciente

Revisin de los antecedentes del paciente para

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Frecuencia respiratoria (x min)

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