DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS
ISLAM

STATUS PASIEN UNTUK MINI CEX

INDONESIA

Untuk Dokter Muda

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

DITA WAHYU RAHMAN, S. Ked

09711131

Tanda Tangan

RSUD dr. Sayidiman Magetan

IDENTITAS
Nama

Tn. S

Jenis Kelamin

Laki-laki

Umur

57 tahun

Alamat

KPR Bukit Selosari

Agama

Islam

Pekerjaan

Guru

Masuk Rumah Sakit

3 Juni 2013

Nomer CM

ANAMNESIS TANGGAL:

3 Juni 2013

(diberikan oleh O.S.)

KELUHAN UTAMA :
Pusing berputar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak tadi pagi pukul setengah 4 pagi
setelah bangun tidur. Keluhan muncul secara tiba-tiba dan terus menerus hingga
sekarang. Keluhan dirasa memberat dengan perubahan posisi dan keluhan membaik
dengan istirahat. Saat ini pasien sudah minum obat dan keluhan dirasa sudah berkurang.
Pasien merasa mual dan kadang-kadang merasa nyeri kepala. Leher pasien terasa
cengeng. Pasien merasa pendengaran sebelah kanannya kurang jelas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat penyakit serupa sejak November 2012 sudah beberapa kali kambuh
Riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit gula disangkal
Riwayat trauma pada kepala disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Riwayat penyakit serupa (+) pada adik pasien
RIWAYAT GIZI

Pasien mengaku makan teratur 3x sehari

Tidak suka makan makanan yang berlemak, asin-asin dan manis-manis.

PEMERIKSAAN
I.

STATUS PRESENS

B.B

Kg

Tekanan darah

T.B

cm

Denyut nadi

: 72x per menit

Suhu

Pernafasan

: 20x per menit

Keadaan Umum

: Tampak lemah

Paru-paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Hati

: Dalam batas normal

Limpa

: Dalam batas normal

II.

mmHg

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

Kwantitatif

: GCS E4V5M6

Kwalitatif

: Tingkah laku: Normal

Orientasi

: Normal

Jalan pikiran

: Normal

Daya ingat kejadian

Baru

: Baik

Lama

: Baik

Kemampuan bicara : Normal

Sikap tubuh

: Normal

Cara berjalan

: Normal

Gerakan abnormal : Kepala

Bentuk

: Normochepal

Simetri

: Normal

Ukuran

: Normal

Nyeri tekan : -

Perasaan hati: Baik

Leher :

Sikap

Normal

Gerakan

Normal

Kaku kuduk

Bentuk vertebra

Normal

Nyeri tekan vertebra

Normal

Tes lhermitte

Saraf Otak

Tes nafsiger

Tes brudzinski

Tes valsava

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau:

N/N

N.II (OPTIKUS) :

kanan

kiri

Daya penglihatan

Baik

Baik

Pengenalan warna

Baik

Baik

Medan penglihatan

Normal

Normal

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri/vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS)

kanan

kiri

Grk. Mata ke (medial)

Normal

Normal

(atas)

Normal

Normal

(bawah)

Normal

Normal

Kanan

kiri

Ukuran pupil

: 4 mm

Bentuk pupil

: Bulat

Reflek cahaya langsung

Normal

Normal

Reflek cahaya konsensuil

Normal

Normal

Reflek akomodatif

Normal

Normal

kanan

kiri

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah

Normal

Normal

Strabismus konvergen

kanan

kiri

N. V (TRIGEMINUS)

Menggigit

Normal

Normal

Membuka mulut

Normal

Normal

Normal

Normal

(tengah)

Normal

Normal

(bawah)

Normal

Normal

Reflek kornea

Normal

Normal

Reflek bersin

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflek maseter

Trimus

Sensibilitas (atas)

N. VI (ABDUSEN)
Kerakan mata ke lateral

N. VII (FASIALIS)

kanan

kiri

Normal

Normal

kanan

kiri

Kerutan kulit dahi

Normal

Normal

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Menutup mata

Normal

Normal

Meringis

Normal

Normal

Mengembangkan pipi

Normal

Normal

Kanan

kiri

Tiks fasial

Lakrimasi

Daya kecap lidah 2/3 depan

Normal

Normal

Bersiul

Normal

Normal

kanan

kiri

Berkurang

Normal

kanan

kiri

N. VIII (AKUSTIKUS)
Mendengar suara berbisik

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach

N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Arkus farings

Normal

Normal

Reflek muntah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

kanan

kiri

N. X (VAGUS)

Denyut nadi/menit

72x / menit

Tidak dilakukan

Arkus farings

Normal

Normal

Bersuara

Normal

Normal

Menelan

Normal

Normal

kanan

kiri

N. XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala

Normal

Normal

Sikap bahu

Normal

Normal

Mengangkat bahu

Normal

Normal

Trofi otot bahu

Normal

Normal

Sikap lidah

Normal

Artikulasi

Normal

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Normal

Trofi otot bahu

Normal

N. XII (HIPOGLOSUS)

ANGGOTA GERAK ATAS

kanan

kiri

Inspeksi; drop hand

Claw hand

Pitchers hand

Kontraktur

Warna kulit

Normal

Normal

Palpasi (sebut kelainannya)

Normal

Normal

Lengan atas
Kanan

Lengan bawah

kiri

kanan

Tangan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Sensibilitas :

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Diskriminasi :

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Biseps

Triseps

Kanan

kiri

Reflek Fisiologik

Normal Normal

Perluasan reflek

:-

Reflek patologik

Normal

kanan (-)
Kiri (-)

kanan

radius
kiri

Normal

Ulna

kanan

kiri

Normal

Normal Normal

Normal

kanan

kiri

Normal

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Inspeksi drop foot

Palpasi; udema

Kontraktur

Warna

Normal

Normal

Tungkai atas
Kanan

Tungkai bawah

kiri

kanan

Normal

Kaki
kiri

kiri

Gerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Sensibilitas :

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tungkai atas
Kanan

Nyeri

Normal

kanan

Normal
5

Tungkai bawah

kiri

kanan

Normal
5

Kaki
kiri

kanan

kiri

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Diskriminasi :

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Posisi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Patela

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

Normal

Normal

Normal

Normal

Perluasan reflek

Reflek patologik

Kanan

kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gardon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel bechterew :

Kanan

kiri

Tes Lasegue

Tes OConnel:
Tes Patrik

Kontra Patrik:
Tes Brudzinski II

Tes Kernig

Klonus paha

Klonus kaki

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan

: Normal

Tes Romberg

:+

Ataksia

:-

Nistagmus

:-

Fungsi vegetatip
Miksi

: Normal

Inkontinensia urine : Retensio urine

:-

Anuria

:-

Poliuria

:-

Defekasi

: Normal

Inkontinensia alvi : Retensio alvi

:-

Diagnosis Klinik:
Vertigo

Diagnosis Topik :

Diagnosis Kausal :
Suspect BPPV
Diagnosis Banding:

Terapi
Farmakologi

:
:

Non Farmakologi

Edukasi

Prognosis

Vitam: Dubia ad Bonam

Functionam: Dubia ad Bonam
Usulan pemeriksaan tambahan
Audiogram