You are on page 1of 44

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

I SOMATIC CENTRAL

Cap. 9

EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I


CONTROL (II) : EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS
VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Sistemul nervos execut multiple procese de integrare a


informaiilor i de reglare fin a funciilor organismului, fiind format
dintr-o reea de miliarde de neuroni, cu structur plurietajat anatomic i
funcional. Explorarea funcional a sistemului nervos se face dup o
metodologie ce consider un sistem nervos somatic (sau de relaie) i un
sistem nervos vegetativ (simpatic i parasimpatic).
n explorarea sistemului nervos central, o larg aplicabilitate o are
folosirea tehnicilor moderne, bazate pe raze Roentgen, radioizotopi,
ultrasunete, culegerea i amplificarea biocurenilor cerebrali i musculari,
efectul piezoelectric, msurarea impedanei esutului etc.
SNV se exploreaz n special atunci cnd apar disfuncii ale
organelor interne, dorind s aflm dac predomin componenta simpatic
sau parasimpatic.
Astfel, exist o serie de reflexe cum ar fi:

reflexul oculo-cardiac : prin compresia globilor oculari timp de 20-30


de secunde se obine bradicardie (scderea frecvenei cardiace cu 2-12
100

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

bti pe minut) i hipotensiune arterial, efecte mult mai evidente la


persoanele parasimpaticotone;

reflexul lui Golz, ntlnit n special n chirurgia abdominal, cnd se


poate ajunge la bradicardie i stop cardiac n timpul interveniei
chirurgicale prin manevrarea anselor intestinale sau existena unei
temperaturi prea sczute n sala de operaie (uscarea anselor
intestinale), motiv pentru care chirurgul va tampona cu ATROPINA
ansele intestinale, paraliznd pentru moment terminaiile vagale
(parasimpatice);

comprimarea

sinusului

carotidian

determin

bradicardie,

hipotensiune, vertij i lipotimie, pentru c aici sunt baroreceptorii


stimulai de ctre reducerea aportului sanguin de ctre centrii cardiaci
i respiratori bulbari; la simpaticotoni nu apar modificri ale tensiunii
arteriale sau ale frecvenei cardiace, n schimb la vagotoni apare
bradicardie i hipotensiune arterial sistemic i cerebro-retinian ce
poate conduce pn la lein.

proba Valsalva se realizeaz printr-un expir forat cu glota nchis


(efortul din cursul defecaiei, al travaliului sau efortul de ridicare a
unei greuti mari pe umr), ceea ce determin creterea presiunii
intratoracice, cu blocarea circulaiei venoase i reducerea aportului
venos spre cord, apariia de jugulare turgescente, cianoza feei, vertij
pn la lipotimie i stop cardiac (cordul nu are aport diastolic
suficient). Iniial are loc o scdere a tensiunii arteriale, ca apoi,
datorit vasoconstriciei reflexe compensatorii, s aib loc o cretere a
tensiunii arteriale.
101

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

O alt explorare a sistemului vegetativ vascular este i proba de


postur cnd, prin trecerea de la poziia clinostatic la cea ortostatic,
apare o scdere uoar a tensiunii arteriale sub 10 mm Hg pentru
valoarea sistolic i sub 5 mm Hg pentru cea diastolic.
Exist i situaii n care nu se poate explica hipertensiunea. Se
bnuiete predominena simpatic, cu vasoconstricie intens periferic
sau utilizarea medicaiei simpaticolitice. Trebuie ns apreciat n paralel
competena SRAA.
n cazul hipotensiunii se exploreaz:
- tonusul parasimpatic;
- se vor administra medicamente simpaticotone, n paralel cu cele
parasimpaticolitice (ATROPINA)
SN somatic realizeaz, de asemenea, o activitate reflex, avnd
centrii situai la diferite niveluri medulare sau n trunchiul cerebral,
reflexe care trebuie explorate, pentru ca pe baza lor s putem diagnostica
o afectare a componentei nervoase somatice. Este vorba despre ROT sau
reflexele cutanate cu centrii medulari, adic :

1.

reflexele osteotendinoase (ROT) reprezentate de :

- reflexul rotulian
- reflexul stiloradial
- reflexul cuboidian
- reflexul achilian
2. reflexele cutanate (pielea zon reflexogen) reprezentate de :
- reflexele abdominale (superior, mijlociu i inferior), de la nivelul
rebordului costal, paralel cu arca crural sau ombilicul subiectului
investigat.
102

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

- reflexul cremasterian, produs de ctre excitarea feei interne a coapsei,


ceea ce determin ridicarea testicolului n scrot;
- reflexul Babinski (plantar modificat), prezent n afectarea cilor
piramidale i tradus prin extensia halucelui si rsfirarea celorlalte 4
degete la excitarea pielii plantei, pe marginea sa extern. Normal,
acest reflex apare la copilul mai mic de 2 ani, pentru c la aceast
vrst nu este mielinizat complet calea piramidal. Prezena acestui
reflex la adult traduce afectarea cii piramidale;
3. reflexele pupilare de acomodare la lumin i distan, dau detalii
despre starea funcional simpatico-parasimpatic, tiind c lumina i
privirea de aproape produce mioza (micorarea pupilei, prin contracia
musculaturii circulare iriene, inervate parasimpatic), n timp ce
ntunericul i privirea la distan determin midriaza (lrgirea pupilei,
prin contracia musculaturii radiare iriene, inervate simpatic). Centrul
simpatic irian se afl la nivel cervical, C8 (centrul lui BUDGE), iar
centrul pupilo-constrictor n pedunculul cerebral (centrul EDINGERWESTPHAL). Dac aceste reflexe nu apar corespunztor distanei sau
intensitii luminii utilizate se diagnosticheaz o afectare simpatic sau
parasimpatic, care va trebui explorat i prin alte examene
complementare, n special, cele paraclinice moderne : CT scan,
echoencefalografia, RMN, PET sau SPECT (care permit vizualizarea
hemoragiilor la diferite nivele n SNC, prezena unor formaiuni
tumorale) sau chiar scintigrafia de perfuzie sau de difuzie (difuzia
radioizotopului n focarul tumoral sau hemoragic), cu Tc

99

(ieftin i

netoxic).
Semnele clinice de afectare somatic sau vegetativ sunt diferite,
n funcie de localizarea afectrii. De aceea, va trebui s explorm i
103

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

analizatorii, prin care se recepioneaz un anumit semnal (care va produce


potenialul de receptor), ce va fi ulterior transportat pe un segment
intermediar nervos, cu mai multe sau mai puine sinapse, pn la o zona
cortical, central, unde are loc analiza, sinteza semnalului primit,
memorizarea i nvarea sa, cu scopul emiterii unei decizii, ce se va
transmite pe cale somatic, piramidal sau extrapiramidal, pentru
mers, fug sau aprare, procurare de alimente, etc. sau pe cale
vegetativ, simpatico-parasimpatic, n vederea adaptrii funciei
organelor interne la semnalul primit (exemplu: vizualizarea unei scene
impresionante determin somatic, reacii de aprare (fuga), la care se
poate asocia i tremorul (prin contracii involuntare musculare), iar pe
cale vegetativ, vasodilataie, cu apariia unor modificri de ritm cardiac
i respirator, variaii ale diurezei, modificri de tranzit intestinal i
secreie salivar.
Daca scoara cerebral comand o anumit aciune, ca rspuns la
stimulul primit, de obicei structurile somatice (calea piramidal i nucleii
bazali) vor modula rspunsul cortical, modificnd tonusul musculaturii
periferice pentru o anumit postur sau pentru meninerea echilibrului
static i dinamic al organismului, n relaie cu cerebelul sau arhicerebelul
(pentru echilibru) i paleocerebelul (pentru tonus), dar i n relaie cu
analizatorul vestibular, a crui afectare determin vertij, tulburri de
echilibru i chiar cdere pe sol.
Aparatul vestibular poate fi explorat prin proba rotatorie,
plasnd subiectul pe un fotoliu, ce se rotete cu o anumit acceleraie sau
deceleraie, medicul urmrind n aceast perioad micrile globilor
oculari, apariia senzaiei de lein, sau chiar lipotimia, precedat de
tulburri de echilibru. Aceleai efecte pot s apar i dac se introduce n
104

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

canalul auditiv extern apa rece sau cald, cu ajutorul unei seringi
obinuite.
Intereseaz n explorare i mersul cu ochii nchii, tiind c
analizatorul vestibular are relaii cu cel vizual, dar i cu presiunea
exercitat de sol la nivelul plantelor.
Se poate utiliza i un test de efort, prin deplasarea pe band rulant,
alergare sau realizarea de flexii i extensii ale trunchiului, cu aprecierea
valorilor frecvenei cardiace i respiratorii, a valorilor TA i a
componentelor aerului inspirat i expirat comparativ cu valorile obinute
n starea de repaos.
Se mai pot utiliza i teste psihologice, cnd un singur cuvnt spus
de medic poate determina apariia modificrilor descrise sau teste
farmacologice, blocnd latura simpatic sau parasimpatic sau stimulnd
selectiv una dintre ele i apreciind rspunsul acesteia asupra funciei
organelor interne.
n realitate, orice semnal din mediul intern sau extern este o form
de energie, care va influena specific un anumit receptor, cu localizare
diferit la nivelul organismului, adic :
- diferite lungimi de und pentru celulele retiniene;
- diferite frecvene sonore pentru componentele melcului membranos;
- o anumit temperatur sau presiune pentru receptorii cutanai;
- o anumit ntindere muscular pentru fusul neuromuscular sau
receptorii tendinoi.
Deci, starea receptorilor conteaz mult n sesizarea variaiei de
energie, n capacitatea acestui receptor de a produce potenialul de
receptor, potenial care se va transmite pe segmentul de conducere,

105

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

prelucrat la nivelul sinapselor i ajuns n sectorul central, cortical, pentru


analiz i stocare n vederea deciziei.
Iat de ce la analizatori vom studia zona receptoare (starea retinei
prin ERG - electroretinogram), micrile globilor oculari prin EOG
(electrooculograma), apariia de micri involuntare ale globilor oculari
prin ENG - electronistagmograma sau nregistrarea de poteniale evocate
vizuale,

dup

stimularea

specific,

poteniale

evocate

care

se

caracterizeaz printr-o anumit form, amplitudine i durat, i care,


interpretate corect, vor furniza detalii despre receptor (vezi retinopatia
diabetic) sau despre calea de conducere vizual. Hemoragiile,
compresiunile prin tumori chiasmatice pot fi depistate prin anamneza i
examenul clinic al bolnavului, care relev n aceste condiii o
hemianopsie sau tulburri ale cmpului vizual, cu pierderea acuitii
vizuale i a simului culorilor, tulburri de vedere la ntuneric sau lipsa
total a vederii (cecitate).
Pentru fiecare analizator n parte exist metode speciale de
explorare :

analizatorul auditiv audiograma, utilizarea vorbei soptite sau


utilizarea unor sunete produse de diapazon sau emiterea n casc a
unor sunete, cu o anumit frecven i intensitate, care n funcie de
vrsta pacientului trebuie s fie percepute ;

sensibilitatea cutanat utiliznd esteziometrele, dispozitive tip


ubler, care permit aprecierea distanei minime ntre punctul de
atingere, cnd sunt sesizate ambele puncte. Esteziometria pune
diagnosticul de hiperestezie cutanat, hipoestezie cutanat, anestezie
cutanat, n raport cu zona controlateral, semne care coroborate cu
rezultatele altor explorri complementare (EEG, RMN, CAT, RX,etc.),
106

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

alturi de explorarea activitii reflexe somatice i vegetative ajut la


emiterea diagnosticului cert, n vederea instituirii actului terapeutic
medical sau chirurgical.
Gammaencefalografia reprezint o metod de investigaie ce
folosete trasori radioactivi ce sunt administrati intravnos sau peroral i
detectarea la nivelul cutiei craniene a radiaiilor gamma emise de acetia
ca urmare a acumulrii acestora la nivelul proceselor lezionale ale
creierului devenind astfel surs de radiaii gamma sau de pozitroni.
Folosirea radioizotopilor ce nu trec bariera hemato-encefalic
(Tc99) sau a celor ce permeabilizeaz aceasta membran (Li) permite
evidenierea modificrilor metabolice cerebrale, precum i a tulburrilor
vasculare ale SNC, dar necesit laboratoare dotate cu echipamente
complexe de scintigrafie.
Neuronografia, metod care se mai utilizeaz i astzi pentru
nregistrarea de micropoteniale caracteristice anumitor nuclei, necesit
introducerea stereotaxic (dup atlas) de microelectrozi. Metoda permite
diagnosticarea cu certitudine a afeciunilor mai sus menionate, mai ales
atunci cnd datele obinute sunt coroborate cu cele obinute cu ajutorul
altor explorri complementare (examenul fundului de ochi sau examenul
biochimic i biostructural al LCR).
n interveniile neurochirurgicale se pot preleva poriuni de SNC
pentru explorarea macroscopic i microscopic imagistic, aceste
examene fiind indicate mai ales n condiiile n care suspicionm o
tumor cerebral benign sau malign.
Scoara cerebral i zona subcortical este capabil s elaboreze
reflexe conditionate (metoda Pavlov), prin intermediul crora att omul,
ct i animalul se adapteaz la mediu, proces care este perturbat serios
107

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

atunci cnd scoara cerebral nu este indemn din punct de vedere


morfofuncional. Pe msura naintrii n vrst, reflexele se vor realiza
mai greu, intervine i stereotipia (automatizarea rspunsurilor la stimuli),
realizat cu consum minim energetic.
Ca examen de rutin pentru a evalua starea morfofuncional a
SNC vom apela la EEG, metod ce orienteaz medicul spre un anumit
diagnostic de afectare cerebral (metabolic, traumatic), indicnd
prezena unui hematom, a unui focar epileptic sau epuizarea nervoas
datorit unui aport insuficient de oxigen i glucoz.
EEG este o metod neinvaziv, ieftin de explorare a activitii
bioelectrice a SNC, care permite obinerea de detalii referitoare la cauzele
mai sus menionate, cu condiia nregistrrii i a interpretrii datelor
obinute n condiii standard.
SNC poate fi explorat i printr-o simpl radiografie de craniu, n
timp ce ventriculii laterali pot fi explorai prin introducerea unei cantiti
de aer n torentul lichidian i expunerea la razele X (ventriculografia).
Dilatarea uni-sau bilateral ventricular sau deformarea acestuia
pune problema unei compresiuni determinate de o tumor, formaiune
care practic nu se poate observa pe radiografia standard, necesitnd
explorri de mare finee (CT , PET, SPECT, RMN).
n accidentele vasculare cerebrale (prin hemoragii sau tromboze),
examenul LCR este obligatoriu, deoarece dei rspunsul clinic poate fi
acelai (de exemplu, o paralizie a unui grup muscular), conduita
terapeutic difer, mai ales atunci cnd la puncia lombar se obine lichid
hemoragic sau clar.
Un fund de ochi normal prezint o emergen a arterei retiniene,
emergen evident pe fond roz, cu vase uor pulsatile, elastice, de calibru
108

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

normal i o papil a nervului optic, bine conturat, uneori cu foarte rare


celule n vitros. n HTA, n care sunt afectate mai ales arterele cerebrale,
retiniene i coronare, aspectul fundului de ochi relev dilatarea arterelor
retiniene, cu traiect sinuos i aspect argintiu - sidefiu i scleros, iar la
locul de ntlnire al arterei cu vena, poriunea superioar a acesteia este
mult dilatat, aprnd semnul lui Gunn. La bolnavii cu HTA n stadii
avansate (stadiile III i IV) apar i hemoragii n vitros, senzaia pe care o
descriu aceti bolnavi fiind de mute zburtoare (hematii distruse).
n tumorile cerebrale, afeciuni caracterizate prin valori crescute ale
presiunii LCR (valoare care corespunde hipertensiunii intracraniene),
papila nervului optic nu mai are un contur net, ci un contur n cea,
care nu se distinge de restul fundului de ochi.
n explorare ne intereseaz ns i modul n care rspunde efectorul
unui mesaj transmis pe cale vegetativ (nsoit i de modificri ale
frecvenei cardiace, tahi- bradipnee, efect secretor glandular) sau transmis
pe cale somatic.

Rspunsul efector motor depinde de :


valoarea mesajului motor plecat din cortexul motor (aria 46
prerolandic),
preluarea acestui mesaj n zonele subcorticale (nucleii bazali),
starea funcional a motoneuronului medular, care a primit comanda
pe cale piramidal sau extrapiramidal,
elaborarea unui semnal din motoneuronul medular, semnal transmis
prin axonul sau
mediatorul chimic eliberat din butonul presinaptic,
109

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

prezena n spaiul subsinaptic a cholinesterazei (enzima care


degradeaz mediatorul chimic acetilcholina),
receptorii la acetilcholin de pe membrana postsinaptic,
modul n care se cupleaz proteinele contractile miofibrilare (actina,
miozina, meromiozina), proteine care formeaz complexul actomiozinic, ce determin n final scurtarea fibrelor musculare.
S-ar putea ca rspunsul efector muscular s fie anormal (cu
amplitudine prea mare sau prea mic, s dureze prea puin sau prea mult),
n condiiile n care unul dintre elementele amintite mai sus (de la scoar
i pn la muchi) este afectat.
Acetilcholina se sintetizeaz n pericarion, din radical acetil i
cholina sub influena unei enzime cholil-acetilaza. Mediatorul format va
migra ulterior prin axoplasma axonic pn la terminaia acesteia i se va
depozita n butonii terminali din membrana postsinaptic.
Impulsul nervos ajuns la aceti butoni, favorizeaz eliberarea n
cuante a acetilcholinei, mediator care la rndul su, ajuns n spaiul
subsinaptic al lui COUTEAUX va fi degradat n proporie variabil de
ctre cholinesteraza. Sunt situaii n care enzima este deficitar din punct
de vedere cantitativ, astfel nct pe membrana postsinaptic va ajunge o
cantitate mai mare de mediator, ceea ce va determina o depolarizare mai
evident a acesteia, printr-o hiperpermeabilizare a ionoforilor pentru Na +
i Ca++, cu o cuplare excesiv acto-miozinic i apariia unei contracii
anormale ca amplitudine i durat, cu aspect de contractur, caracteristic
miotoniei. Excesul de enzim n spaiul subsinaptic nu permite o
depolarizare normal a membranei postsinaptice, pentru c la receptorii
de pe aceast membran ajunge prea puin mediator chimic, astfel nct
contracia muscular nu poate dura mult timp i are o amplitudine mic,
110

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

aspect caracteristic miasteniei gravis. n etiopatogenia acestei boli se


discut actulamente tot mai mult despre autoAc fa de receptorii la
acetilcholin, ceea ce face ca i miotonia i miastenia s fie tratate greu,
incomplet, iar vindecarea s fie imposibil n procent de 100%, deoarece
nu se poate stpni cantitatea de enzim din placa neuro-motorie.
Efectorul muscular s-ar putea s nu rspund corespunztor
mesajului transmis, ca urmare a :
unei afectri metabolice locale,
unui deficit circulator, deficit care nu-i asigur aportul de
glicogen i oxigen,
unui deficit de mioglobin sau Ca++ n reticulul endoplasmic,
deficit energetic pentru cuplarea actinei cu miozina.
Toate aceste aspecte necesit explorarea biochimic i prin punciebiopsie muscular (examen microscopic).
Postura se definete ca atitudinea i poziia unui segment fa de
axul corpului. La realizarea sa particip tonusul muscular, tonus ntreinut
prin intervenia nucleului rou i negru din pedunculul cerebral, ca i a
paleocerebelului.

Prin

tractul

rubro-spinal,

nucleul

rou

inhib

motoneuronii medulari i scade tonusul muscular, astfel nct secionarea


acestui tract sau distrugerea nucleului rou, prin seciunea de decerebrare
magnus (practicat ntre cei doi pedunculi), va creste tonusul muscular pe
exensori, ceea ce arat tocmai rolul inhibitor al nucleului rou asupra
musculaturii striate.
Meninerea echilibrului static sau dinamic n mers i fug sau
ortostatism implic participarea arhicerebelului i a analizatorului
vestibular, astfel nct competena canalelor semicirculare din urechea
intern, compoziia chimic a endolimfei i a perilimfei, ca i relaiile
111

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

nucleilor bulbo-pontini cu cerebelul i cu nucleii de origine a nervului VI,


vor participa n final la realizarea unui echilibru corect al corpului n
diferite situaii. De aceea, orice tulburare de echilibru impune explorarea
tuturor acestor formaiuni.
Prin kinetometrie se poate aprecia mersul, fuga, detenta,
acceleraia,

viteza,

existnd

metoda

cinematografierii

deplasrii

organismului n aceste situaii, care explic abaterile de la micarea


coordonat normal.
SNV acioneaz prin modificarea funciilor organelor interne,
producnd amplificarea sau diminuarea funciilor acestora, cu scopul unui
consum minim energetic necesar unei anumite situaii.
Afectarea nervoas la diferite niveluri produce tulburri de vorbire
(disartrie, bradilalie), ceea ce impune i explorarea centrului motor al
vorbirii (centrul lui Broca).
Intereseaz n explorare gestica, mersul i fuga, ca i execuia
micrilor pasive sau active la comanda medicului, pentru a ne convinge
de faptul c pacientul nelege sensul comenzii i pentru a vedea dac
execuia micrii respective este sau nu complet.
n afectarea cerebeloas (a paleocortexului ) apar tulburri de tonus
muscular (hipertonie sau hipotonie), modificri mai evidente pe extensori,
astfel nct dup flexia antebraului, decontracia se realizeaz sacadat
(semnul roii dinate ).
Afectarea arhicerebelului determin tulburri de echilibru static i
dinamic, cu apariia dismetriei (aprecierea incorect a distanelor), cu
hipo- sau hipermetrie, astfel nct voina atingerii nasului cu vrful
degetelor nu se realizeaz.

112

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

EEG este metoda prin care explorm creierul ieftin, rapid i


neinvaziv (fig.12.1.). nregistrarea activitii bioelectrice, ca expresie a
pompelor active ionice cerebrale prezint aspecte variate la persoanele cu
tulburri

metabolice

(hiper/

hipoglicemie,

hipoparatiroidism

cu

hipocalcemie), n care exist hiperexcitabilitate neuro-muscular n


general i neuronal n special, concretizat prin apariia de poteniale
mai ample i mai lente.
n deficitul circulator cerebral, cu epuizarea pompelor ionice i aport
insuficient de oxigen i glucoz, biopotenialele cerebrale se reduc n
amplitudine.
Traseul EEG de ansamblu la adultul normal se va nregistra prin
plasarea, obligatoriu bilateral, a unui numr variabil de electrozi (8-64)
pe scalpul pacientului, dup ce n prealabil acesta a fost degresat cu
amestec alcool-eter, nregistrarea realizndu-se de preferin ntr-o
ncpere semiobscur i izolat fonic.
Traseul EEG la adultul normal este format din ritm (A> 50 V
i = 9-13 Hz) intricat cu ritm (A> 50 V si = 5-7 Hz) i n unele
situaii i ritm , n special n derivaiile biparietale (A= 30- 50 V si =
25-35 Hz), acesta din urm neavnd semnificaie fiziologic sau
patologic i din acest motiv, putnd fi frecvent confundat cu parazitul de
la reea.

113

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.1. Traseu EEG normal


n somnul profund apare i ritmul (A > 50 V i = 3-4 Hz),
ritm pe fondul cruia pot apare sectoare de unde , unde care corespund
somnului paradoxal (descris de JOUVET), somn absolut necesar creterii
metabolismului cortical, de intensificare a glicolizei i oxigenrii
cerebrale, n timpul cruia are loc descrcarea de la nivelul trunchiului
cerebral de catecolamine i serotonina, perioada n care apar visele.

114

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Patologic, pe traseul EEG poate apare ritmul n starea de veghe,


cu ochii legai, prezena sa indicnd un focar epileptic, un traumatism
cerebral, un hematom sau o tumor cerebral.
Se realizeaz obligatoriu o prob de activare a activitii corticale:
prin hiperpnee timp de 3 minute,
SLI (stimulare luminoas intermitent, utiliznd un flash
luminos de o anumit frecven),
n urma acestor probe focarele patologice latente putnd fi descoperite
odat cu apariia undelor lente sau .
Traseul EEG la :
Nou-nscut prezint un traseu neregulat n care apare difuz ;
ntre 5-18 luni ritmul dominant este delta, cu tendin la simetrie
i regularizare;
De la 18 luni la 4 ani ritmul delta este nlocuit progresiv cu
ritmul theta, care devine stabil dup aceast vrst;
n jurul vrstei de 6 ani apare o egalitate procentual ntre ritmurile
theta i alfa;
ntre 8-14 ani alfa este predominant, iar traseul este foarte reactiv
la hiperpnee;
La vrsta de 19 ani traseul capt aspectul celui matur;
Dup 60 de ani se observ o scdere a frecvenei ritmului alfa i o
cretere a frecvenei beta n derivaiile anterioare precum i a
undelor theta n derivaiile temporale.
Ecoencefalografia este metoda de explorare a sistemului nervos
central prin intermediul ultrasunetelor, permind determinarea poziiei
structurilor mediane ale creierului. Deplasarea lor ofer posibilitatea de a
afla

relaii

indirecte

asupra

existenei
115

unor

procese

expansive

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

intraemisferice

care

deplaseaz

structurile

mediane

reflectante.

Ecoencefalografia se bazeaz pe principiul piezoelectricitii reciproce.


Fasciculul de ultrasunete traverseaz medii cu impedan acustic
diferit i este absorbit, refractat, iar n contact cu suprafeele de separaie
dintre medii este reflectat sub form de ecouri ce vor fi recepionate de
acelai cristal piezoelectric determinnd impulsuri electrice ce pot fi
vizualizate pe ecranul fluorescent al unui osciloscop sub forma unor
deflexiuni care pot fi fotografiate.
Aceast metod de explorare i gsete utilitatea n neurochirurgie
pentru diagnosticul tumorilor cerebrale, a traumatismelor cranio-cerebrale
i pentru urmrirea postoperatorie, ea nefiind o metod de diagnostic
precoce al proceselor expansive intracraniene. Ecoencefalografia are
mare

valoare

diagnostic,

schimb,

cazul

hematoamelor

intraparenchimatoase, cnd permite aprecierea rapid a naturii expansive


a unei leziuni vasculare, fcnd diferena ntre un hematom acut ce se
extinde rapid i unul cronic, n care deplasarea ecoului median rmne
staionar. Datorit neinvazivitii ei, ecoencefalografia se poate repeta
timp ndelungat, evitnd astfel examinri radiologice cu substane de
contrast, care uneori pot fi nsoite de accidente.

116

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Reoencefalografia permite detectarea indirect a modificrilor


circulaiei

cerebrale

sincrone

cu

pulsul,

determinnd

variaiile

impedanei cerebrale. Cu ct encefalul este mai bine vascularizat, cu att


conductibilitatea curentului electric crete. Variaiile de impedan dintrun hemicraniu depind n procent de 63 % de circulaia corespunztoare.
Aceast metod are la baz principiul punii lui Wheastone, n care braul
valoric necunoscut este reprezentat de regiunea cortical de explorat,
situat ntre doi electrozi aplicai pe scalp, strbtui de un curent
alternativ.
Reoencefalografia reprezint o metod

de explorare care

evideniaz alteraiile vasculare cerebrale difuze, susinnd diagnosticul


de leziune vascular n focar, chiar trziu dup accident. Se poate testa
mai bine ractivitatea vascular folosind tehnici de activare (compresiunea
carotidei, hiperventilaia, respiraia de aer bogat n oxigen, produse
farmaceutice cu aciune vascular). Aceast metod de explorare ajut la
urmrirea evoluiei clinice, a eficienei tratamentului medical, permind
controlul hipertensiunii intracraniene n cazul edemului cerebral.
II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
I.PARAMETRI MACROSCOPICI
Se obin prin diverse metode/tehnici de imagistic medical.
1. Examene radiologice
Sistemul nervos central poate fi studiat radiologic prin radiografiile
simple craniene n incidena standard, speciale i complementare care dau
detalii despre dimensiunile cutiei craniene, a grosimii tbliei osoase sau
despre prezena unor excrescene osoase ce comprim esutul cerebral.
Dac exist o neconcordan ntre dezvoltarea creierului i a cutiei
craniene la copil, examenul radiografic evideniaz la nivelul bolii
117

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

craniene "amprentele digitale" - ca urmare a reducerii grosimii acesteia n


locurile unde comprim circumvoluiile cerebrale.
Pe imaginea de profil se poate studia aspectul eii turceti ca fiind
extrem de important de cercetat n aceast inciden. Se apreciaz
modificrile eii att dup aspectul su, ct i dup modificrile ce apar n
structurile nvecinate (jugum, sinus sfenoidal)

1.1.Tomografia computerizat (CT)


Este o variant de examen radiologic care permite vizualizarea
tridimensional (axial, frontal sau sagital) pe seciuni ("slices") a
structurilor anatomice cerebrale (craniu, substan cerebral, lcr).
Principiul metodei: const n obinerea unei imagini rezultat n
urma atenurii unui fascicol omogen de raze X, care baleiaz zona
examinat. Prin absorbia inegal a fascicolului de raze X (n funcie de
structura esutului strbtut), nregistrarea acesteia de ctre un detector i
transmisia informaiei n memoria unui ordinator, se obine o imagine
alb negru pe un tub catodic, imagine care apoi poate fi nscris pe film
sau hrtie polaroid.
Metoda de examinare poate folosi i substana de contrast iodat.
Datorit valorii informaiilor pe care le ofer, aceast tehnic tinde
s fie utilizat cu valoare de test- screening al celei mai frecvente
patologii SNC (neoplasme, inflamaii, hematoame, infarcte, infecii,
edem).

Actualmente

nlocuiete

alte

metode

de

investigare:

pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafia, radiografia clasic,


explorarea propriu-zis dureaz doar cteva minute, doza de iradiere este
foarte mic i nu afecteaz funcia gonadelor.
118

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Limitele metodei depind de:


starea tehnica a aparatului ;
experiena examinatorului (clinician, radiolog, anatomist i
patolog) colaborarea pacientului ;
zona de explorare (zonele nchise osos ca hipofiza- sunt mai greu
accesibile).

1.2.Radiografia /tomografia sinusurilor paranazale-fig.9.2.


Examinarea este util n afeciunile uni- sau bilaterale ale acestor
formaiuni ce evideniaz corpi strini, tumori, chisturi, sinuzita acut sau
cronic, polipi etc.

Fig.9.2. - Aspect radiologic de mielom multiplu


119

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

1.3. Mielografia vezi fig.9.3.


Este o variant de examen radiologic n care se injecteaz n spaiul
subarahnoidian o substan de contrast iodat. Vizualizarea traseului
permite individualizarea rdcinilor nervilor spinali i a oricrei
modificri a durei- mater. Investigaia este indicat n orice situaie n
care se suspecteaz compresia formaiunilor nervoase spinale de ctre
procese tumorale medulare, afeciuni ale discului intervertebral sau a
vertebrelor.

Fig. 9.3. Mielografie


2. Ecografie (Ecoencefalografie)
Examenul se bazeaz pe proprietatea structurilor craniene i
cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferenelor de impedan
acustic. Cele mai utile indicaii sunt reprezentate de traumatismele i
tumorile cranio -

cerebrale.
120

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.4. - Ultrasonoencefalografie: Normal - ecoul iniial , ecoul


median , ecoul terminal
(Dup Arseni , 1974 )
3. Scintigrafia (Brain Scan Imaging)
Explorarea radioizotopic s-a impus datorit posibilitii oferirii de
informaii morfofuncionale utilizate n dou direcii principale: evaluarea
circulaiei cerebrale i evidenierea leziunilor intracerebrale.
Examenul scintigrafic utilizeaz Tc99 cuplat cu DTPA sau
pertechnetat i permite diagnosticul unor situaii patologice ca tumori,
anevrisme arteriale, hematoame. Dezvoltarea tehnicilor de tomografie
computerizat i RMN au diminuat utilizarea acestei tehnici de
diagnostic.
Recent s-au introdus n practic radiotrasori care traverseaz
bariera hemato-encefalic (I123- Iofetamine i Tc99- Exametazine).
Utilizarea simultan a tehnologiei SPECT, cu posibilitatea investigrii pe
seciuni multiple, a permis revitalizarea tehnicilor scintigrafice i
realizarea unei neuroimagistici funcionale.
Exist mai multe variante ale acestei metode:
Radiocirculograma cerebral (RCC)- permite evidenierea tulburrilor
hemodinamice cerebrale incipiente sau latente clinic. Prin analiza
radiocirculogramelor se pot aprecia o serie de indici hemodinamici,
ca: timpul de circulaie bra- creier, timpul de circulaie cerebral.
121

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Scintigrafia cerebral secvenial (de perfuzie)- se mai numete i


angioscintigrafie cerebral. Datorit caracterului su neinvaziv, poate
fi repetat n scopul urmririi evoluiei leziunilor cerebrale.
Scintigrafia cerebral static (de difuzie). n condiii normale se
vizualizeaz structura osoas a craniului, iar n condiii patologice
substana ptrunde la nivelul leziunilor cerebrale ca urmare a abolirii
locale a activitii barierei hematoencefalice.
4. Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) fig. 9.5., 9.6., 9.7 i
9.8.
Este o metod imagistic de explorare, care se bazeaz pe plasarea
unui corp ntr-un cmp magnetic puternic (ce va alinia protonii n cmp)
i aplicarea unui alt cmp electro-magnetic oscilant de radio-frecven
(care perturb acest echilibru) pentru a crea un semnal RMN , ce va fi
ulterior supus nregistrrii, prelucrrii computerizate i redrii sub form
de imagine
Intensitatea semnalului RMN depinde esenial de: timpul T1 de
relaxare spin reea (ce traduce mobilitatea nucleului n mediu);
timpul T2 de relaxare spinspin(ce exprim revenirea la valoarea
iniial a cmpului protonic perturbant) i fluxul atomilor excitai.
Fiecare intensitate este reprezentat de o nuan de gri, timpilor
celor mai lungi corespunzndu-le nuanele cele mai negre, iar celor mai
scuri imaginile albe.
Informaiile furnizate sunt de 2 categorii: informaii morfologice
(de calitate superioar celor obinute la CT) i informaii legate de
compoziia chimic a esuturilor.

122

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.5. - A. Dispozitiv de nregistrare RMN


B. Aspect RMN al creierului

5. Magnetoencefalograma se va efectua n vederea nregistrrii


activitii magnetice cerebrale.
6.Tehnicile stereotaxice sunt utilizate n scopul abordrii
formaiunilor profunde ale SNC (respectiv formaiuni intracraniene i din
canalul rahidian) utiliznd atlase speciale i puncte de reper anatomic
pentru a putea explora zona dorit.

Fig. 9.6. Imagine sagital RMN a creierului i mduvei spinrii (zona


cervical)
(Dup Citrin C., M.D.)
123

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.7. Imagine axial RMN a creierului, demonstrnd diferenierea


materiei cenuii de cea alb.
(Dup Citrin C., M.D.)

124

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.8. Imagine sagital RMN prezentnd o tumor cerebral i zona


de edem (indicat de sgeat) localizat n lobul occipital
(Dup Citrin C., M.D.)
II. PARAMETRI MICROSCOPICI
Se obin prin studii citologice ale lichidului cefalorahidian (l.c.r.)
recoltat prin puncie cervical sau lombar dar i din cisterne i ventriculi.
Puncia se realizeaz de obicei la nivelul L4-L5, unde riscul de producere
a unei leziuni nervoase sau a unei hemoragii este minim.
n mod normal l.c.r. nu prezint elemente celulare.
Examenul citologic la microscop al l.c.r. evideniaz totui la
adultul normal rare celule mononucleare (0-10/mmc), uor mai
numeroase la copil (0-20/mmc).
Pot apare i limfocite sau celule din seria monocitemacrofage
(vezi fig.9.9.), ntr-un procent foarte mic.

125

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.9. Examenul microscopic al lichidului cefalorahidian

n mod normal se constat absena celulelor neoplazice, respectiv


absena germenilor.
Utilitate clinic:
Prezena celulelor n l.c.r. necesit o investigare complet (tip
celular, exprimare procentual) tiind c n afeciunile inflamatorii,
hemoragice, neoplazice i traumatice numrul acestora crete fig. 12.9.
n cursul interveniilor pe chirurgicale pe creier se poate recolta
esut cerebral pentru examenul microscopic, n vederea stabilirii tipului
de tumor (malign, benign).
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
1. Presiunea lcr
Se determin prin puncie lombar i depinde de presiunea din
venele jugulare i vertebrale.
Valori normale: 50-180 mm H2O n decubit lateral, care se
modific semnificativ n funcie de poziia subiectului (clino - sau
ortostatism)
Utilitate clinic:
a. Creteri ale presiunii l.c.r. se asociaz cu: tumori sau abcese
intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui, hipoosmolalitatea
determinat

de

dializ,

edem

congestiv.

126

cerebral,

insuficien

cardiac

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

b. Scderi ale presiunii l.c.r. apar n: colaps circulator; deshidratri


severe; pierderi de l.c.r.; blocaj subarahnoidian complet.

II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI


I. Parametri fizico-chimici generali
1. Volumul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 90-150 ml la
adult i 60-100 ml la copil.
Lichidul cefalo-rahidian este rezultatul secreiei plexurilor coroide
i al filtrrii plasmei prin bariera hemato-encefalic. Zilnic se formeaz
circa 500 ml lcr (0,3 ml /min), cu o rat de nlocuire de 3 ori /zi.
2. Densitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 1006-1008
3. Osmolalitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 280-290
mOsm /kg.
4. pH-ul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 7,30-7,40
II. Parametri biochimici
1.Clorul
Nivelul clorului n lcr este mai mare (1-1,2 ori) dect n plasm.
Orice factor care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune
similar asupra coninutului n Cl- al l.c.r.
Valori normale:

118- 132 mEq /l (adult)


111- 130 mEq /l (copil)

Utilitate clinic:
Valori sczute se asociaz cu: meningita tbc; meningita bacterian.
2.Glucoza (glicorahia)
127

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Nivelul glucozei n lcr reprezint 60-70% din nivelul plasmatic.


Orice modificare a glicemiei se reflect la nivelul lcr dup 1-3 ore.
Testul este util pentru urmrirea tulburrilor de transport al
glucozei din plasm n l.c.r. sau pentru depistarea situaiilor care
evolueaz cu consum crescut de glucoz din l.c.r.
Valori normale: 40- 70 mg /dl (adult)
60- 80 mg /dl (copil)
Utilitate clinic:
a. Valori sczute se asociaz cu:
- infecii piogenice, tbc sau fungice;
- limfom, leucemie cu diseminare meningeal
- memingoencefalita viral
- hipoglicemie
b. Valori crescute apar de obicei n diabetul zaharat.
3.Glutamina
Producerea de glutamin din acid glutamic i amoniac reprezint
un mecanism de eliminare a amoniacului din SNC. Testul este util n
investigarea encefalopatiilor hepatice i a acidozelor lcr.
Valori normale: 6- 20 mg/ dl.
Utilitate clinic:
Valori crescute ale glutamorahiei apar n: encefalopatia hepatic;
ciroz; sindromul Reye; coma hepatic; hipercapnie.
1.Acidul lactic
Sursa producerii de acid lactic este probabil metabolismul anaerob
al SNC. Difuzia acidului lactic prin membrana hematoencefalic este

128

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

foarte lent nct nivelul din l.c.r. este relativ independent fa de cel
plasmatic.
Determinarea acidului lactic este un test screening n unele
afeciuni ale SNC.
Valori normale: 24 mg /dl
Utilitate clinic: valori crescute ale acidului lactic n l.c.r. se
asociaz cu: meningita bacterian; hipocapnie; abcese cerebrale; ischemie
cerebral; leziuni cerebrale traumatice; infarct cerebral; tumori SNC.
2.Proteine totale (proteinorahia)
Coninutul n proteine al lcr. este mai mic dect cel al plasmei,
deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le
permit s difuzeze prin bariera hemato- encefalic. Din acest motiv i
raportul albumine/globuline este mai mare n l.c.r. dect n plasm.
Alterarea permeabilitii filtrului hematoencefalic (infecii) modific
aceste raporturi.
Valori normale:
15-45 mg /dl (lcr lombar)
15-25 mg /dl (lcr cisternal)
5-15 mg /dl (lichid ventricular)
Utilitate clinic:
a. Cele mai multe situaii n care apare creterea proteinelor totale i
alterarea raportului albumine/ globuline sunt reprezentate de:
- creterea permeabilitii barierei hemato- encefalice din infecii virale
sau bacteriene
- obstrucii n circulaia l.c.r.;
- creterea sintezei de proteine n SNC;
- degenerri tisulare (ca n sindromul Guillan- Barre).
129

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

b. n majoritatea afeciunilor, modificrile n celularitatea l.c.r. i


coninutul n proteine evolueaz paralel.
c. Scderea coninutului n proteine al l.c.r. poate apare n:
- pierderi de lcr (fistule);
- nlocuirea unor volume mari de lcr;
- hipertensiune intracranian (tumori, hematoame);
- hipertiroidism.
5.Electroforeza proteinelor lcr
Reprezint un test de evaluare a integritii i permeabilitii
barierei hematoencefalice, precum i a sintezei de IgG de ctre SNC.
Determinarea s-a dovedit foarte util n detectarea patologiei SNC n care
apar subpopulaii anormale de compui proteici, aa numitele benzi
oligoclonale.
Valori normale:
albumine = 11- 48 mg/ dl (52- 72 %)
benzi oligoclonale = absente
IgG = 0 - 4,5 mg/ dl
raportul IgG/ albumine = 0, 15- 3,8
prealbumine = 2- 7 %
Utilitate clinic:
a. Creteri ale coninutului n IgG sau ale raportului IgG/ albumine apar
n: infecii ale SNC; scleroza multipl; neurosifilis, etc.
b. IgM sunt de obicei absente. Prezena lor indic: meningita; tumori
meningeale sau cerebrale; scleroza multipl.
c. Niveluri crescute ale albuminelor se asociaz cu: leziuni ale plexului
coroid; obstrucii ale curgerii l.c.r.; leziuni traumatice ale SNC.
130

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

d. Niveluri crescute ale globulinelor, n asociere cu albumine normale,


apar in: scleroza multipl; neurosifilis; stadiul cronic al infeciilor
SNC.
e. Benzi oligoclonale se identific n: scleroza multipl; meningita
criptococic; neurosifilis; panencefalita rubeolic.
Pentru validitatea acestor ultime determinri, n ser nu trebuie s fie
prezente benzile oligoclonale corespondente.
6 6.Alte determinri biochimice n l.c.r.:
7 6.1. Lactat-dehidrogenaza (LDH): reprezint 1/10 din valorile
plasmatice
8 6.2. Produi de catabolism proteic: uree (6- 16 mg/dl), creatinina
(0,5- 1,2 mg/ dl), acid uric (0,5- 4,5 mg/dl)
9 6.3.

Colesterolul: 0,2- 0,6 mg/dl.

10 6.4.

Bilirubina: absent

11 6.5.

Electrolii:
sodiu (144- 154 mEq/ l)
potasiu (2- 3,5 mEq/ l)
calciu (2,1- 2,7 mEq/ l)
magneziu (2,4 mEq/ l)

6.6. Reacia serologic pentru sifilis (VDRL): negativ


II.D. EXPLORAREA PARAMETRILOR ELECTRICI
I.

Electroencefalografia

Biopotenialele creierului provin din activitatea metabolic i


funcional a celulelor neuronale, n special a celulelor piramidale din
131

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

cortexul cerebral. nregistrarea acestor biopoteniale sub denumirea de


EEG permite analiza activitii electrice a esutului nervos .
Investigaia este util pentru:
aprecierea evoluiei ontogenetice a structurilor neuronale,
diagnosticarea precoce a afeciunilor metabolice, degenerative,
tumorale sau iritative ale SNC,
studiul aspectelor somatice, vegetative, psihice i informaionale ale
activitii cerebrale.
nregistrarea activitii electrice cerebrale se poate face sub forma
de:
1.

EEG (electroencefalogama)

este o nregistrarea neinvaziv,

transcranian a activitii electrice cerebrale spontane sau provocate.


2.

ECoG (electrocorticograma) reprezint nregistrarea activitii


electrice direct de pe cortexul cerebral n timpul interveniilor
neurochirurgicale sau prin electrozi implantai cronic pe scoara
cerebral.

3.

Stereoencefalografia reprezint nregistrarea activitii unor structuri


profunde din creier, cu electrozi nserai prin metode de orientare
spaial stereotaxie- nregistrare acut (n interveniilor chirurgicale)
sau cronic.

4.

Telemetria EEG preuspune transmiterea la distan a datelor culese


pentru studiul activitii bioelectrice cerebrale a subiecilor n condiii
speciale (teste fizio -farmacologice, antrenament).

5.

Reoencefalografia reprezint nregistrarea grafic a oscilaiilor rapide


ale impedanei esutului cerebral dependente de masa de snge din
vasele intracraniene, de aspectul undelor monofazice i asimetrice.
Este o metod de explorare funcional foarte practic datorit
132

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

uurinei execuiei, simplitii tehnice, fiind repetitiv i lipsit de


nocivitate pentru pacient.
Semiologia traseului EEG normal - vezi fig. 9.10.
Un semnal EEG (spontan sau evocat), const ntr-o sum de semnale
diverse. Grafoelementele traseelor EEG spontane sunt reprezentate de
ritmuri, unde i complexe.
a.

Ritmul a (alfa) este format din oscilaii continui.

Originea: se descrie cte un generator alfa n fiecare arie occipital i


unul n regiunea prevertex - parietal.
Amplitudine: variabil ntre 50-80 V
Frecven: ntre 8 - 13 Hz cu media de 10 Hz
Forma: sinusoidal.
Localizare: occipital, simetric i sincron bilateral, poate migra anterior
pn n ariile frontale.
Moment de apariie ontogenetic: n jurul vrstei de 10 ani. La adult
apare n perioada de veghe, n condiii de relaxare fizic i psihic.
Modaliti de provocare/atenuare: ritmul este amplificat de
nchiderea ochilor i SLI. Urmrirea de ctre subiect a ritmului propriu
poate duce la mrirea amplitudinii i a procentajului acestui ritm. Reacia
de oprire a ritmului apare la deschiderea ochilor i n orice fel de
activitate psihic (calcul mental, cu atenie crescut) n care se atenueaz
pn la oprire ritmul alfa; fenomenul de atenuare dispare n condiiile
repetrii (obinuin).
Ritmul alfa este legat de funcia vizual i apare odat cu capacitatea
de integrare cortical a stimulilor vizuali (Lindsley si Wicke, 1974).
b. Ritmul (beta)
Originea: regiunile motorii i frontale
133

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Amplitudine: 1-10 V, maxim 20 V


Frecvena: peste 13 Hz (pn la 30-50 Hz)
Forma: neregulat
Localizare: regiunile anterioare (rolandic, temporal anterioar)
Modaliti

de

provocare/atenuare:

tratamentul

ndelungat

cu

barbiturice i tranchilizante, n crizele de epilepsie "grand mal" apare


ritmul beta amplu i rapid n regiunile anterioare. Reacia de oprire a
ritmului este declanat de ctre efortul voluntar i excitaiile tactile,
fenomen similar cu cel al ritmului alfa.
Ritmul apare i n ariile temporale n cazul nevrozelor, anxietii,
depresiunii psihice.

134

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.10. Ritmurile E.E.G.: alfa, beta, theta i delta


(Dup Arseni i Popoviciu, 1984)
c. Ritmul (theta)
Originea: n regiunile temporale, bilateral
Amplitudinea: 30 70 V
Frecvena: 4 - 7 Hz
Forma: sinusoidal
Localizare: n ariile temporale, mai ales la copii. La adult n stare
de somnolen poate fi nregistrat pe toate ariile corticale, mai ales
temporale.
Din punct de vedere ontogenetic, constituie ritmul dominant
normal la copii pn la vrsta de 5 ani.
Modaliti de provocare/atenuare: la copiii mici poate apare n
anumite stri afective, la adult n leziunile de trunchi cerebral, n care
ritmul apare n derivaiile temporale. Ritmul este considerat normal n
anumite situaii fiziologice (primele stadii de somn la adult). n
interpretarea ritmului se iau n considerare datele clinice i psihologice
din momentul examinrii.
d. Ritmul (delta)
Originea: apare n mod normal n somnul profund sincronizat
Amplitudinea: 50-200 V
Frecvena: 3 Hz (0.5 Hz-4 Hz)
Forma: unde ample, monomorfe, sau polimorfe
Localizare: regiunea centro parietal
135

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Moment de apariie ontogenetic: la nou-nscut predomin ritmul ,


iar spre vrsta de 2-3 ani apare intricat cu ritmul . Organizarea n salve
sincrone sau incidena mare de ritm la adult, n stare de veghe, denot
suferin cerebral.
Modaliti de provocare/atenuare: este considerat un ritm
"proiectat" din structuri profunde la suprafa.

Metode de analiz a EEG


Semnalele EEG pot fi prelucrate n dou modaliti:
n timp real, simultan cu culegerea semnalului (on-line), i
post nregistrare, dup un criteriu temporal ales arbitrar (off -line).
Analiza i interpretarea traseelor EEG va ine cont de o serie de
factori:
modalitatea de nregistrare: invaziv/ neinvaziv
vrsta subiectului
starea fiziologic a subiectului examinat (veghe, fazele somnului)
existena unui tratament de fond.
a.

Analiza cu ochiul liber vezi fig. 9.10.- precizeaz o serie de


parametri specifici, cum sunt: frecvena, amplitudinea, durata tipului
de activitate ritmic (unde sau grafoelemente unice), distribuia
grafoelementelor pe ariile corticale.

b.

Analiza automat vezi fig. 9.11., 9.12. i 9.13. - permite


diferenierea frecvenei dominante i a armonicelor.

1. Analiza Fourrier (1828) - o form de und, orict de complex, poate


fi descompus matematic n frecven fundamental plus o sum de
136

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

armonici. Analiza frecvenei i amplitudinii fiecrei componente a


semnalului pune n eviden diferene care scap la analiza subiectiv.
2. Analiza corelaiei - metoda de analiz a unei curbe complexe,
utilizat pentru detectarea unei ritmiciti. Const n corelarea unei
curbe cu ea nsi (autocorelograma), sau cu alta (intercorelograma).
Efectuat pe semnale culese n puncte simetrice pune n eviden
decalajele de faza dintre cele dou curbe i servete la analiza sincroniei
n transmiterea potenialelor pe cortex.

Fig.9.11. Traseu EEG cu aspect normal la un adult Z.M., 50 ani

137

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.12. Prelucrarea computerizat a semnalului EEG normal

Fig.9.13. Analiza automat a semnalului EEG anterior achiziionat


3. Metodele de activare a EEG
Permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar
la examenul standard n repaus. Modificri EEG fig. 9.10.- apar i la

138

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

subieci normali, interpretarea datelor va tine cont de " diferenele de prag


" ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog).
Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul:
membranei neuronale (modificarea excitabilitii sau a perioadei
refractare),
complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni capabili de a
rspunde la un anumit stimul),
organului de stimulare (ne)specific cortical,

organismului: pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn


(fiziologic sau indus farmacologic)

a. Hipoventilaia (apnee) determin creterea pCO2 care depolarizeaz


neuronii intercalari i moduleaz descrcrile neuronale
b. Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO 2. La
subiecii normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating
maximum dup 2-3 minute i dispar la 1-2 minute dup ncetarea
probei.
Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind mai evidente
la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i
delta generalizate sau predominant temporo-occipital.
c. Stimularea luminoas intermitent (SLI)
Permite evidenierea fotosensibilitii subiectului.
Fotosensibilitatea se ntlnete la 15 % dintre subiecii normali i la 40
% dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic
indus de SLI pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte
modificri EEG de tip centrecefalic.
d. Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale
evocate
139

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

4. Modaliti particulare de reacie:


a. Desincronizarea reprezint nlocuirea unui traseu ritmic cu o
activitate neregulat de voltaj sczut.
Se produce prin stimularea sistemelor senzoriale specifice situate
deasupra mezencefalului (midbrain). Stimularea cu nalt frecven a
formaiunii reticulate la nivelul tegmentum-ului i a nucleilor talamici de
proiecie nespecifici desincronizeaz EEG i declaneaz reacia de
trezire.
Stimulul responsabil de desincronizare trece prin sistemele
senzoriale specifice spre mezencefal, intr n FR ascendent prin
colaterale i ajunge prin talamus i proieciile talamice nespecifice pn la
cortex.
FR pare s aib o capacitate intrinsec de a produce
desincronizarea i, posibil starea de veghe. n medierea acestor fenomene
iau parte componente distincte ale FR de aceea starea de veghe i
desincronizarea EEG nu coexist ntotdeauna.
b. Sincronizarea const n apariia pe traseul EEG a unui aspect grafic
sistematizat, cu frecven i amplitudine cvasiconstant, concordant n
mai multe derivaii.
Dou mecanisme sunt implicate:
coordonarea activitii n dendrite paralele (de vecintate),
descrcri ritmice de impulsuri din talamus.
Sincronismul EEG ca i undele lente de somn pot fi produse prin
stimularea a cel putin trei regiuni subcorticale:
zona diencefalic de somn (hipotalamusul posterior),
zona de sincronizare medular (nucleul tractusului solitar),
zona de somn a creierului anterior bazal (aria preoptic, banda Broca).
140

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

5. Investigaia poligrafic
nregistrarea simultan a traseului EEG i a unor funcii vegetative
sau motorii s-a dovedit util n studiul somnului normal i patologic,
precum i n unele condiii patologice.
S-a pus accent n special asupra studiului motilitii globilor oculari
n general, i asupra nistagmusului n particular.
nregistrarea concomitent a EEG i a motilitii globale sau ale
unui segment de corp, permit analiza mecanismelor fiziopatologice ce
intervin n mioclonii, iar nregistrarea i a rspunsului evocat de stimulul
condiional a permis o detaliere a acestui tip de reacie.
S-au propus diverse protocoale de explorare:
*EEG (potenial evocat i blocarea ritmului - alfa) + EMG (componenta
somatic) + ECG/pletismografie/pneumograma/reacie galvano-cutanat
(componenta vegetativ) pentru investigarea epilepsiei i a sindroamelor
post traumatice.
*EEG + EOG (electrooculograma) pentru studiul tulburrilor de
motilitate ocular
2. Electrocorticografia este metoda prin care se realizeaz
nregistrarea direct de pe cortex a activitii bioelectrice. Exist dou
aspecte care difereniaz electrocorticografia de electroencefalografie.
Prima diferen ar fi c amplitudinea activitii electrice culeas
direct de pe creier ar fi de 4-6 ori mai mare dect cea obinut prin
electroencefalogram. A doua ar fi c ritmurile rapide care n EEG sunt
interferate n activitatea lent a zonelor nvecinate sau deformate de
rezistena crescut a formaiunilor intercalate ntre electrod i scoar sunt
decelate mai bine prin intermediul electrocorticografiei.

141

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

Electrocorticografia permite explorarea n amnunt a fiecrei zone


precum i explorarea unor zone greu accesibile electroencefalografiei
obinuite (partea inferioar a lobului temporal, faa intern a emisferelor
cerebrale, zona orbital a lobului frontal etc.).
Electreocorticografia

este

ntrebuinat

interveniile

neurochirurgicale pentru anumite forme de epilepsie i n tumori


cerebrale.
n epilepsie se permite identificarea cu mult precizie a focarului
epileptogen, dup mai multe criterii:
Existena unui focar net cu activitate electric patologic de tip iritativ,
ntins pe o suprafa mic i cu morfologie constant care descarc
spontan,
Evidenierea prin neurostimulare a unei zone delimitate cu prag de
excitabilitate sczut, avnd ca efect fenomene de postdescrcare de
lung durat care rmn n jurul punctului excitat.
Dup excizia focarului epileptogen, dispariia anomaliilor electrice
iritative.
Evidenierea crizelor electrice spontane cu localizare n zone
corespunztoare manifestrilor clinice paroxistice.
3. Stereoelectroencefalografia permite explorarea bioelectric
simultan a unui numr mare de structuri cerebrale, puse n eviden prin
metode stereotaxice. Este o metod ce ofer posibilitatea aprecierii
creierului ca un tot, dnd astfel posibilitatea urmririi n timp i spaiu a
unor procese patologice.
Pentru a executa aceast metod de investigaie trebuie urmate mai
multe etape ce includ:

142

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV


I SOMATIC CENTRAL

1. Reperarea structurilor anatomice prin cunoaterea coordonatelor


n spaiu a majoritii structurilor cerebrale
2. Plasarea electrozilor de explorare; electrozii trebuie s
ndeplineasc, ns, anumite condiii:
S nu produc hemoragii sau leziuni importante;
S nu se deformeze n timpul introducerii;
S execute dublu rol: de detectare a activitii electrice i de
stimulare a formaiunilor centrale.
Investigaia funcional care se realizeaz prin corelarea datelor cu
cele obinute simultan din EEG standard.
Indicaiile stereotaxiei sunt n principal dou:
Delimitarea topografic a structurilor cerebrale ce urmeaz a fi
distruse stereotaxic;
n epilepsiile operabile, care nu se preteaz la investigaii
electrocorticografice.
4.Termografia

explorarea

sistemului

nervos

central.

Termografia este o metod de investigaie ce are la baz nregistrarea


diferitelor grade de radiaii infraroii emise de diversele regiuni ale
corpului uman. nregistrarea se face cu ajutorul termografului ce este
dotat cu o oglind care proiecteaz radiaia energetic de la bolnav.
Se observ c suprafeele mai luminoase sunt cele mai calde.
Aplicaiile acestei metode sunt foarte numeroase, cuprinznd toat
aria

patologic,

inclusiv

afeciuni

vasculare

sau

complicaii

posttraumatice.
Exist, totui, formaiuni la nivelul encefalului care datorit
profunzimii sau dimensiunilor reduse limiteaz aceast metod de
investigaie.
143