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QUESTIONÁRIO MÉDICO

:
Check-up Executivo Masculino
Nome completo: _______________________________________________________
Idade: ________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

1. Você tem sentido alguma coisa atualmente? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Está em uso de alguma medicação continua? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique qual: ________________________________________________
4. Já teve ou tem algum dos diagnósticos abaixo?
( ) Pressão alta ( ) Diabetes ( ) Colesterol alto ( ) Infarto ( ) Derrame
( ) Gota ( ) Asma ( ) Rinite ( ) Sinusite ( ) Depressão ( ) Reumatismo
( ) Trombose venosa ( ) Varizes ( ) Embolia pulmonar ( ) Colo irritável
( ) Gastrite ( ) Úlcera ( ) Helicobacter Pylori ( ) Refluxo ( ) Anemia ( ) Artrite
( ) Enxaqueca ( ) Hepatite ( ) HPV ( ) HIV / AIDS ( ) Mononucleose
5. Você fuma ou já fumou? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique quantos cigarros por dia ou há quanto tempo parou de fumar: ___
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5. Você consome bebida alcoólica com freqüência? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique a freqüência e quantidade: _______________________________
6. Pratica atividade física regular? ( ) Sim
( ) Não
Se sim, especifique qual, quantas vezes por semana e quanto tempo por dia: _______
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6. Já teve alguma fratura ou fez alguma cirurgia? ( ) Sim

( ) Não

Se sim, especifique qual e quando: ________________________________________
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Você já teve infecção urinária no passado? ( ) Sim 10.7. quando e o que foi feito de tratamento: _________________ _____________________________________________________________________ 12. _________________________________________________________ 9.parou e recomeçou várias vezes? ( ) Sim ( ) Não 4. você observou que. derrame ou morte súbita. Você já teve algum câncer? ( ) Sim ( ) Não Se sim. No último mês. especifique: ____________________________________________________________ 11. Tem história familiar de câncer? ( ) Sim ( ) Não Se sim. em média. No último mês. Como é o funcionamento do seu intestino? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Questionário urológico: 1. Está com o cartão de vacinação em dia? ( ) Sim ( ) Não 8. Apresenta na família histórico de alguma dessas doenças? ( ) Pressão alta ( ) Diabetes ( ) Infarto ( ) Derrame . No último mês. ter urinado? ( ) Sim você teve ( ) Não de urinar novamente menos de 2 horas após 3. especifique qual o grau de parentesco e a idade que ocorreu o fato. No último mês.AVC ( ) Morte súbita Se resposta positiva para infarto. Você tem alguma queixa sexual? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Se sim. você observou que o jato urinário estava fraco? ( ) Sim ( ) Não 6. você teve de fazer força para começar a urinar? ( ) Sim ( ) Não 7. Assinatura do (a) paciente ou responsável legal: ______________________________________________________________________ . você observou que foi difícil conter a urina? ( ) Sim ( ) Não 5. No último mês. o parentesco e a idade de aparecimento? _________________ ______________________________________________________________________ Afirmo que as informações acima são verdadeiras. quantas vezes. especifique qual. você teve que se levantar à noite para urinar? __ 8. você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga. ao urinar. Você já teve cálculo renal no passado? ( ) Sim ( ) Não 9. No último mês. No último mês. Qual o câncer. após terminar de urinar? ( ) Sim ( ) Não 2.