Nama : Agung Permana

NIM : 201010401011010

P.O.M.R
Nama
Umur
Alamat
Pekarjaan
No RM
MRS

: Ny. Suliasih
: 49thn
: Sumobito - Jombang
: Ibu Rumah Tangga
:09-70-96
: 9-01- 2012 (16.30 WIB)

SUMMARY OF DATA
BASE
Keluhan Utama:
Nyeri payudara kanan
RPS : Nyeri payudara
kanan sejak ± 1,5 yang
lalu. Mengeluh kemeng
sejak 4 bulan lalu kulit
agak kasar dan tampak
agak keriput di banding
yang kiri. Terasa panas di
sekitar payudara, dan
timbul benjolan kira-kira
sebesar biji salak yang
awalnya kecil smakin lama
smakin membesar, puting
masuk ke dalam. Pernah
mengeluarkan cairan agak
encer dari putingnya.Terasa
ada yang mengganjal di
daerah ketiak kanan.

CLUE AND CUE

 Wanita, 49 tahun
 Nyeri payudara kanan
 Benjolan payudara
kanan sebesar biji
salak
 Puting masuk ke
dalam
 Kulit panas dan kasar
tampak agak keriput
Pernah mengeluarkan
cairan agak encer dari
putingnya
Terasa ada yang
mengganjal di daerah
ketiak kanan.
 Jumlah anak 2 orang,
ASI (+) 3 bulan dan 2
bulan
 Menarche usia 12
tahun
R.Menikah: 1x, selama 18
tahun
Jumlah anak: 2 orang,
 STU : CM AICD (-)

PROBLEM
LIST
Tumor dan
nyeri,
retraksi
papilla pada
mamma
dextra
Pembesaran
KGB Axilla
dextra

INITIAL
DIAGNOSA
Ca mamma
dextra
T2 N1 Mx

DIAGNOSA
 USG
 FNAB
 DL, LFT,
RFT
 Foto
Thorax PA

PLANNING
TERAPI
MONITORING
 MRS
 Inf. RL
1500cc/24 jam
 Inj ketorolac
3x30mg
 Persiapan
operasi :
Modified
Radical
Mastectomy
 Kemoterapi post
op CMF

 Keluhan
 Vital sign
 Efek samping
kemoterapi

EDUKASI
-Kondisi px
-Informed
consent
operasi MRM

padat. Menstruasi: Menarche: 12 tahun Lama haid: 5-7 hari Menopause : R.Ф 3cm. permukaan kasar.Kepala : Anemis (-).6ºC BB: 80 kg TB : 153cm . Tumor payudara (-) RPK : Tumor (-) Pemeriksaan Fisik : Status Interna : .Thorax : Pulmo : Ronchi (-).Vital Sign : Tensi : 110/60mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36. GCS : 456 .6  ST lokalis: Mamma Dextra: Massa (+) di kuadran lateral atas. Merokok: RPD : Hipertensi(-) DM (-). Cyanosis (-).Kesadaran : Compos mentis. Kulit eritematous(+).usia 10 tahun dan 8 tahun.KU: tampak lemah . Retraksi Papilla (+). ASI (+) 3 bulan dan 2 bulan R. discharge (-). Dyspneu (-) . batas tidak jelas. Nyeri (+) Axilla Dextra: Pembesaran KGB (+) 2 buah. Wheezing (-) Cor : Bising jantung (-) Mamma: Sinistra: dbN T=110/60 N=86 x/mnt RR=22 x/mnt t=36.KB : R. ulkus (-). immobile.Leher : Pembesaran KGB (-) . Ikterik (-). mobile .

discharge (-).Abdomen : Supel. Retraksi Papilla (+). AKHM . padat.Ф 3 cm. batas tidak jelas. timpani. Kulit eritematous(+). Nyeri (+) Axilla dextra: Pembesaran KGB (+) mobile. permukaan kasar. Varises -/-. Nyeri tekan (-) . ulkus (-). BU (+).Dextra : Massa (+) di kuadran lateral atas.Extremitas : Oedema -/-. immobile. 2 buah Axilla Sinistra: dbn . massa (-).

Inj. pkl 08. Cefotaxim 2x1gr c. hiperkromatik. batas tidak jelas. 4.6 SGOT: 42 SGPT: 77 BUN: 10 Kreatinin: 0.8 GDA : 148 Hasil FNAB Pre-Op: Makros: Biopsi aspirasi pada massa mamma sinistra Ф 3cm. Inj. FNAB: Invasive Ductal Carcinoma Hasil Foto Thorax PA: Cor-Pulmo dbN Dilakukan Operasi Modified Radical Mastectomy Mamma Sinistra pada tanggal 27 Juli 2011.. Insisi sesuai design diperdalam lapis demi lapis sampai dengan dibuat flap cranial sampai dengan clavikula dan caudal sampai dengan. Ketorolac 3x 1gr . Infus RL:D5 = 2:1 b. Pasien terlentang dalam GA 3. Informed Consent dan antibiotik profilaksis 2. fixed pada kulit dengan retraksi papilla mamma.Hasil Laboratorium: Hb 11.400 HCT 41.30 Laporan Operasi: 1. anank inti prominent tersusun berkelompok dan tersebar dissociated. Pasang drain 6. Dilakukan MRM mamma sinistra dan axilla didapatkan KGB multiple 1 buah PA 5. Transamin 3x500mg d. Inj. inti pleomorfik... Kesimpulan: Massa mamma sinistra QC.5 Trombosit 318.4 gr/dL Eritrosit 4. Terapi Post Op: a.000 LED: 83 BT : 1menit 30dtk CT : 9 menit Albumin : 3.00 – 10. Mikros: Hapusan menunjukkan sel-sel epitelial anaplasia. padat kenyal.050.000 Leukosit 10.