You are on page 1of 7

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

:

Ny. Sugiyanti

Umur

:

54 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

:

Candi Pawon Timur IV Manyaran Semarang

Agama

:

Islam

Suku

:

Jawa

Masuk RSDK

:

3 Oktober 2014

No. Reg

:

6930574

II. DAFTAR MASALAH
No
1.

Problem Aktif
Combustio grade IIa 31% di regio

Tanggal
03-10-2014

Problem Pasif

Tanggal

facialis, regio antebrachii dextra et
sinistra, regio palmaris dextra et
sinistra, regio cruris dextra et
sinistra, regio pedis dextra et
sinistra
2.

III.

Trauma inhalasi

03-10-2014

PRIMARY SURVEY
AIRWAY & C-SPINE CONTROL
Dapat berbicara, gargling (-), snoring (-)  airway paten  O2 3L/menit nasal kanul
Cedera kepala (-)  tanpa cedera c-spine
BREATHING & VENTILATION
RR = 20 x / menit, jejas di thorax (-), retraksi (-)  breathing adekuat
CIRCULATION & CONTROL HEMORHAGE

0

Tiba-tiba setelah diganti. riwayat operasi (-) 1 . isi dan tegangan cukup DISABILITY Pupil isokor. dan juga kaki. alergi. penyakit jantung. cacat mental (-)  riwayat Hipertensi. diabetes mellitus. seperti di tangan. Jatuh (-). dan api dinyalakan. region antebrachii dextra et sinistra. dilakukan alloanamnesis terhadap pasien dan pencatatan beberapa informasi rekam medis RSDK. N= 90 x/menit. kesakitan (+). regio cruris dextra et sinistra. Pasien menangkis dengan melindungi tubuhnya dengan tangan. batuk-batuk (-). diameter 3 mm. TD = 140/80 mmHg. KELUHAN UTAMA Terbakar kompor gas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sekitar 30 menit sebelum masuk rumah sakit. asma. GCS = E4M6V5 = 15 EXPOSURE Log roll: jejas (-) Rambut bagian depan dan alis sebagian terbakar Combustio grade IIa regio facialis. rambut terbakar (+). pasien bangun pagi dan mengganti gas pada kompor gas di rumahnya untuk memasak. riwayat gangguan pembekuan darah.00 WIB. RC +/+. 3 Oktober 2014 pukul 08. oleh keluarga pasien dibawa ke RSDK RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Cacat fisik (-). menghirup udara gas (+). serak (-). kemudian beberapa bagian badannya melepuh.Akral hangat. SECONDARY SURVEY Pada hari Rabu. nyeri tenggorok (-). pasien sadar. regio pedis dextra et sinistra IV. regio palmaris dextra et sinistra. api dari kompor gas menyembur ke pasien.

rambut depan terbakar (+) Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-). asma. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik tanggal 3 Oktober 2014 pukul 08. Keadaan Umum : tampak kesakitan Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : Tensi Nadi : 140/80 mmHg : 90x/menit. riwayat diabetes mellitus. pupil isokor 3mm/3mm. refleks cahaya (+/+). Pembiayaan dengan Jamkesmas. jejas (-) : 2 . RR : 20x/menit. faring hiperemis (-) Leher Thorax : simetris. riwayat alergi obat (-) RIWAYAT KELUARGA Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi. discharge (-/-) Hidung : discharge (-/-). isi dan tegangan cukup. suami bekerja sebagai karyawan swasta. Kesan: sosial ekonomi cukup V.5 0C Kulit : Kulit berwarna sawo matang. tanggungan tidak ada. penghasilan 3 juta/ bulan. tidak tampak sisa jelaga di dalam mulut. deformitas (-). alis terbakar (+/+) Telinga : kelainan anatomis (-/-). Tinggal bersama anak kedua dan cucu. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien ibu rumah tangga. bibir sianosis (-).30 WIB. Suhu : 37. pendidikan SMP. turgor kulit cukup Kepala : mesosefal. bulu hidung terbakar (+/+) Mulut : bibir kering (-). wajah tampak eritem. Pendidikan SMA. hipertensi. Mempunyai 2 anak sudah mandiri.

venektasi (-). gambaran gerak usus (-). Jantung : I : ikhtus kordis tidak tampak Pa : ikhtus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula kiri Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : bunyi jantung I-II normal bising (-) Abdomen : I : datar. luas eritema masing-masing 2%.I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis. nyeri tekan dangkal (-). luas 3% Regio Antebrachii dextra et sinistra Inspeksi : eritema (+). nyeri tekan dalam (-) Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin (-/-) (-/-) Sianosis (-/-) (-/-) Anemis (-/-) (-/-) Capillary refill <2”/<2” <2”/<2” Status Lokalis : Regio Facei Inspeksi : eritema (+) di seluruh wajah. pekak sisi (+) n Au : bising usus (+). erosi (+) folikel rambut (+) di sisi anterior dan posterior Palpasi : nyeri raba (+). hepar/lien tak teraba Pe : timpani. luas erosi+bula masing-masing 3% Regio palmaris dextra et sinistra 3 . alis terbakar (+) Palpasi : nyeri raba (+). bula (+). retraksi (-) Pa : stem fremitus kanan dan kiri sama Pe : sonor di seluruh lapangan paru Au : Suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan. gambaran usus (-) Pa : supel.

INITIAL PLAN IpDx : S :O : darah rutin. regio pedis dextra et sinistra - Trauma inhalasi V. DIAGNOSIS SEMENTARA - Combustio grade IIa 31% di regio facialis. regio antebrachii dextra et sinistra. creatinin Ip Rx : 1. BB = 60 kg 24 jam pertama untuk combustio grade IIa  31% koreksi = 31(%) x 4 cc/kg x 60 kg = 7440 cc 4 . luas eritema masing-masing 1%. bula (+). luas erosi+bula masing-masing 1% Regio cruris dextra et sinistra Inspeksi : eritema (+). regio cruris dextra et sinistra. luas erosi + bula masing-masing 1% Total luas terbakar derajat IIa = 31% IV.Inspeksi : eritema (+). luas erosi + bula masing-masing 3% Regio pedis dextra et sinistra Inspeksi : eritema (+). Rehidrasi cairan dengan RL . erosi (+) folikel rambut (+) di sisi anterior dan posterior Palpasi : nyeri raba (+). APTT. ureum. bula (+). luas eritema masing-masing 2%. luas eritema masing-masing 1%. rumus baxter . elektrolit. regio palmaris dextra et sinistra. erosi (+) folikel rambut (+) di sisi anterior dan posterior Palpasi : nyeri raba (+). bula (+). erosi (+) folikel rambut (+) di sisi anterior dan posterior Palpasi : nyeri raba (+). GDS. PPT.

1) Chlorida : 108 mmol/L (98 – 107) VI.0) Leukosit : 9.30) Natrium : 136 mmol/L (136 – 145) Kalium : 3.06 mg/dL (0.00 gr%) Hematokrit : 37.5 – 5.v 5.0 – 44. Injeksi ketorolac 2 x 50 mg i. tutup kasa NaCl.9 gr% (10. tanda vital.0 – 15.3 % (36.v 4. Pasang endo tracheal tube Ip Mx : Keadaan umum. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium waktu masuk RSDK Hemoglobin : 12. Wound toilet. aspirasi bula. DIAGNOSIS - Combustio grade IIa 31% di regio facialis. Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram i.7mmol/L (3.7 ribu/mmk (150 – 400 ribu/mmk) GDS : 177 mg/dL (74 – 106) Ureum : 27 mg/dL (15 – 39) Kreatinin : 1.0 ribu/mmk) Trombosit : 254. angkat escar. regio antebrachii dextra et sinistra. tanda-tanda dehidrasi dan syok. regio palmaris dextra et sinistra. regio cruris dextra et sinistra.60 – 1.50 – 15. Pasang DC kateter 6. beri salep mebo 3. regio pedis dextra et sinistra - Trauma inhalasi 5 .6 jam pertama sebesar 50% (7440) = 3720 cc  155 tetes / menit 18 jam kemudian sebesar sisanya = 3720  52 tetes/menit 2.53 ribu/mmk (6. monitoring produksi urine Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami luka bakar dan perlu terapi cairan VI.

tanda vital. tanda syok dan dehidrasi Ip Ex - : Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa pasien terbakar dan kemungkinan terjadi kehilangan cairan sehingga pasien perlu rawat inap dan diberi cairan - Menjelaskan bahwa kemungkinan ada trauma inhalasi yang dialami pasien. jadi pasien diharapkan tidur dengan posisi tidak menekuk 6 . Rawat inap Ip Mx : Keadaan umum. INITIAL PLAN IpDx : S :O:- Ip Rx : informed consent 1. sehingga pasien harus waspada ketika merasa sesak napas - Menjelaskan bahwa luka bakar terutama di daerah persendian dapat menyebabkan tarikan kulit pada masa penyembuhan.VII. Teruskan pengobatan dan resusitasi cairan 2.