Professional Documents
Culture Documents
Tanda tangan
NIM : 11.2012.163
.............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Enni Cahyani P., Sp.M, M.Kes
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. W
Umur
: 39 Th
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
Tangal masuk
: 21 September 2013
Tanggal Pemeriksaan
: 23 September 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal
Keluhan Utama
: 23 September 2013
: Mata kiri melihat kabur sudah 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
Keluhan Tambahan
Ny. W datang ke Rs. Mata Yap, dengan keluhan mata kiri bila melihat buram sudah 3 hari
SMRS. Mata buram pada mata kiri terjadi secara tiba-tiba, bila berjalan sering menabrak
benda, saat menulis dan membaca tidak terlihat. Saat melihat cahaya silau, nyeri di daerah
mata (-), Pusing (-), mata merah (-). Saat kejadian mata kabur tiba-tiba dirumah pasien
mengobati matanya dengan obat Vitrol 3 tetes/hari dan sataren 3 tetes/hari, setelah diobati
keluhan berkurang dan kemudian besoknya kambuh lagi. Sabtu tanggal 21 September 2013
pasien post op iridektomi perifer. Sebelumnya 5 tahun yang lalu pernah mengalami gejala
yang sama pada mata kanan, pada mata kanan tiba-tiba tidak bisa melihat kemudian periksa
ke rumah sakit. Riwayat pernah operasi katarak pada kedua mata 5 tahun yang lalu. Nafsu
makan baik, pola makan 3x/hari, BAB tidak ada keluhan 1X/hari, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Tanda Vital
Kepala
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
OD
1. VISUS
0
- Axis Visus
Tidak dilakukam
- Koreksi
Tidak dapat dinilai
- Distansia Pupil
Pupil tidak terlihat
- Kacamata lama
2. KEDUDUKAN BOLA
MATA
- Eksoftalmus
- Enoftalmus
- Deviasi
Bola mata tepat ditengah
- Gerakan Bola mata
Bola mata bergerak
kesegala arah
3. SUPERSILIA
- Warna
Hitam, distribusi normal,
sikatrik(-)
- Simetris
Simetris
4. PALPEBRA
- Edema
- Nyeri tekan
- Ekteropion
- Entropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Punktum Lakrimal
5.
5. KONJUNGTIVA
SUPERIOR DAN
INFERIOR
- Hiperemis
- Folikel
- Papil
- Sikatrik
- Hordeolum
- Kalazion
6. KONJUNGTIVA
BULBI
- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi Siliar
- Perdarahan
Subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Kista Dermoid
- Lithiasis
OS
4/60
Tidak dilakukan
Tidak ada perbaikan
Tidak dapat dinilai
-
Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
7. SKLERA
- warna
- Ikterik
- Injeksi episklera
- Nyeri tekan
8. KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Sikatrik
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Tes Placido
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman
- Kejernihan
- Hyfema
- Hipopion
- Efek tyndal
10. IRIS
- Warna
-
Kripte
Sinekia
11. PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Refleks cahaya
langsung
- Refleks cahaya tidak
langsung
12. LENSA
- Kejernihan
-
Letak
- Tes shadaw
13. BADAN KACA
- Kejernihan
Terdapat perdarahan
subkonjungtiva disebagian
bola mata
-
Keruh
Kasar
12
Tidak dilakukan
Leukoma
Tidak dapat dinilai
-
Jernih
Halus
12
Tidak dilakukan
-
Dangkal
Jernih
Flare cell
Warna keabuan
Lebar
Sinekia posterior
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak ada refleks
Central
Irreguler
Tidak ada refleks
Jernih
Tidak dilakukan
Jernih
Central
terdapat Leukoma
Refleks fundus (-)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tinggi
Nyeri sedikit
Sedikit tinggi
Menyempit
ODS dan keruh, Pupil OD tidak terlihat, OS bentuk tidak teratur, rangsangan pupil (-),
Lensa....Penunjang yang dilakukan.....Pengobatan yang sudah diberikan.....operasi yang
dilakukan tgl 21 September 2013 yaitu iridektomi perifer.
VI. DIAGNOSA KERJA
Glaukoma sekunder OD dengan Neuropati optic
Glaukoma sekunder pada post iridektomi perifer OS e.c Uveitis anterior
VII. DIAGNOSA BANDING
Glaukoma sekunder e.c inducer kortikosteroid
Glaukoma Sekunder e.c pasca pembedahan intraokulerlens
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Tobroson tetes diberikan tiap 2 jam 1 tetes. Kandungan obatnya Tobramycin 3 mg
dan Dexametason 1 mg.
2. Noncort Na diklofenak tetes diberikan tiap 4 jam 1 tetes. Kandungannya Na
diklofenak 1 mg.
3. Analsik 3x1
4. Becom 2x1, kandungan vit. B kompleks. Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
5. Ciprofloxaxin 2x1. Antibiotik golongan kuinolon diberikan untuk mencegah
terjadinya infeksi post op iridektomi perifer.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et malam
Ad functionam : dubia et malam
Ad sanationam : dubia et malam