You are on page 1of 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA


SMF ILMU PENYAKIT MATA
RS. MATA DR. YAP
Nama : Santi Desvitasari A.S

Tanda tangan

NIM : 11.2012.163
.............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Enni Cahyani P., Sp.M, M.Kes

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. W

Umur

: 39 Th

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kraci 3 margodeweh slegan

Tangal masuk

: 21 September 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 23 September 2013

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal
Keluhan Utama

: 23 September 2013
: Mata kiri melihat kabur sudah 3 hari sebelum masuk
rumah sakit

Keluhan Tambahan

: Melihat cahaya silau pada mata kiri, mata kanan sudah


tidak bisa melihat, menulis dan membaca tidak terlihat.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. W datang ke Rs. Mata Yap, dengan keluhan mata kiri bila melihat buram sudah 3 hari
SMRS. Mata buram pada mata kiri terjadi secara tiba-tiba, bila berjalan sering menabrak
benda, saat menulis dan membaca tidak terlihat. Saat melihat cahaya silau, nyeri di daerah
mata (-), Pusing (-), mata merah (-). Saat kejadian mata kabur tiba-tiba dirumah pasien
mengobati matanya dengan obat Vitrol 3 tetes/hari dan sataren 3 tetes/hari, setelah diobati
keluhan berkurang dan kemudian besoknya kambuh lagi. Sabtu tanggal 21 September 2013
pasien post op iridektomi perifer. Sebelumnya 5 tahun yang lalu pernah mengalami gejala
yang sama pada mata kanan, pada mata kanan tiba-tiba tidak bisa melihat kemudian periksa
ke rumah sakit. Riwayat pernah operasi katarak pada kedua mata 5 tahun yang lalu. Nafsu
makan baik, pola makan 3x/hari, BAB tidak ada keluhan 1X/hari, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

: Pernah mengalami mata merah dan penglihatan hilang


pada mata kanan timbul tiba-tiba, katarak mata kiri dan
kanan (+), riwayat Alergi dingin (+), riwayat trauma
disangkal, riwayat Glaukoma disangkal, riwayat HT,
DM dan Asma disangkal.
Riwayat Operasi SICS + IOL ODS.
: Katarak (-), Glaukoma (-), Penyakit mata yang lainnya
disangkal, riwayat HT (+) dari Ibu, DM (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis,


GCS 15, E = 4, V= 5 dan M= 6.

Tanda Vital

: TD 110/70 mmHg, N 84x/m, RR 20x/m, S 36,40C

Kepala

: Normochepali, Benjolan(-), Sikatrik (-).

Jantung

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
OD
1. VISUS
0
- Axis Visus
Tidak dilakukam
- Koreksi
Tidak dapat dinilai
- Distansia Pupil
Pupil tidak terlihat
- Kacamata lama
2. KEDUDUKAN BOLA
MATA
- Eksoftalmus

- Enoftalmus
- Deviasi
Bola mata tepat ditengah
- Gerakan Bola mata
Bola mata bergerak
kesegala arah
3. SUPERSILIA
- Warna
Hitam, distribusi normal,
sikatrik(-)
- Simetris
Simetris
4. PALPEBRA
- Edema
- Nyeri tekan
- Ekteropion
- Entropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Punktum Lakrimal
5.

5. KONJUNGTIVA
SUPERIOR DAN
INFERIOR
- Hiperemis
- Folikel
- Papil
- Sikatrik
- Hordeolum
- Kalazion
6. KONJUNGTIVA
BULBI
- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi Siliar
- Perdarahan
Subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Kista Dermoid
- Lithiasis

OS
4/60
Tidak dilakukan
Tidak ada perbaikan
Tidak dapat dinilai
-

Bola mata tepat ditengah


Bola mata bergerak
kesegala arah
Hitam, distribusi normal,
sikatrik(-)
Simetris

Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)

Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)

Pada sebagian bola mata

7. SKLERA
- warna

- Ikterik
- Injeksi episklera
- Nyeri tekan
8. KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Sikatrik
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Tes Placido
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman
- Kejernihan
- Hyfema
- Hipopion
- Efek tyndal
10. IRIS
- Warna
-

Kripte

Sinekia

11. PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Refleks cahaya
langsung
- Refleks cahaya tidak
langsung
12. LENSA
- Kejernihan
-

Letak

- Tes shadaw
13. BADAN KACA
- Kejernihan

Putih bagian atas terdapat


warna hitam bulat
-

Terdapat perdarahan
subkonjungtiva disebagian
bola mata
-

Keruh
Kasar
12
Tidak dilakukan
Leukoma
Tidak dapat dinilai
-

Jernih
Halus
12
Tidak dilakukan
-

Tidak dapat dinilai


Keruh
-

Dangkal
Jernih
Flare cell

Iris tidak terlihat tertutup


Leukoma
Iris tidak terlihat tertutup
Leukoma
Iris tidak terlihat tertutup
Leukoma

Warna keabuan
Lebar
Sinekia posterior

Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak ada refleks

Central
Irreguler
Tidak ada refleks

Tidak ada refleks

Tidak ada refleks

Lensa tidak terlihat


tertutup Leukoma
Lensa tidak terlihat
tertutup Leukoma
Sulit dinilai

Jernih

Tidak dilakukan

Tidak dapat dinilai karena

Jernih

Central

14. FUNDUS OKULI


- Batas
- Warna Papil
- Ekskavasio
- Rasio arteri:vena
- C/D ratio
- Makula lutea
- Retina
- Eksudat
- Perdarahan
- Sikatrik
- Ablasio
15. PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi okuli
16. KAMPUS VISI
- Tes komfrontasi

terdapat Leukoma
Refleks fundus (-)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Refleks fundus (+)


Pucat
2:3
0,7

Tinggi

Nyeri sedikit
Sedikit tinggi

Menyempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Gonioskopi : Melihat sudut iridokorneal, belum ada hasil.
2. Tonometri : Mengetahui tekanan bola mata, dilakukan pada tgl 24-09-2013 hasil
menyatakan error/error tidak dapat terdeteksi.
3. USG Biometri : Mengetahui keadaan lensa, bagian vitreus dan fundus posterior, dan
mengetahui axial link. Hasil usg yang terbaru belum dilakukan, terakhir tahun 2008
hasil :
V. RESUME
Ny. W datang ke Rs. Mata Yap, dengan keluhan mata kiri bila melihat buram sudah 3 hari
SMRS. Mata buram pada mata kiri terjadi secara tiba-tiba, bila berjalan sering menabrak
benda. Saat melihat cahaya silau, saat membaca dan menulis tidak terlihat. Mata kabur
tiba-tiba dirumah pasien mengobati matanya dengan obat Vitrol 3 tetes/hari dan sataren 3
tetes/hari, setelah diobati keluhan berkurang dan kemudian besoknya kambuh lagi. 5 tahun
yang lalu pernah mengalami gejala yang sama pada mata kanan, pada mata kanan tiba-tiba
tidak bisa melihat kemudian periksa ke rumah sakit. Sabtu tanggal 21 September 2013
pasien post op iridektomi perifer.Riwayat pernah operasi katarak pada kedua mata 5 tahun
yang lalu. Pernah mengalami mata merah dan penglihatan hilang pada mata kanan timbul
tiba-tiba, katarak mata kiri dan kanan (+), riwayat Alergi dingin (+), riwayat Glaukoma
disangkal. Pemeriksaan VOD = 0 dan VOS tidak dilakukan karena OS terdapat kemerahan
pada sebagian bola mata. Terdapat eksoftalmus OD, Kornea kerus ODS, COP dangkal

ODS dan keruh, Pupil OD tidak terlihat, OS bentuk tidak teratur, rangsangan pupil (-),
Lensa....Penunjang yang dilakukan.....Pengobatan yang sudah diberikan.....operasi yang
dilakukan tgl 21 September 2013 yaitu iridektomi perifer.
VI. DIAGNOSA KERJA
Glaukoma sekunder OD dengan Neuropati optic
Glaukoma sekunder pada post iridektomi perifer OS e.c Uveitis anterior
VII. DIAGNOSA BANDING
Glaukoma sekunder e.c inducer kortikosteroid
Glaukoma Sekunder e.c pasca pembedahan intraokulerlens

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Tobroson tetes diberikan tiap 2 jam 1 tetes. Kandungan obatnya Tobramycin 3 mg
dan Dexametason 1 mg.
2. Noncort Na diklofenak tetes diberikan tiap 4 jam 1 tetes. Kandungannya Na
diklofenak 1 mg.
3. Analsik 3x1
4. Becom 2x1, kandungan vit. B kompleks. Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
5. Ciprofloxaxin 2x1. Antibiotik golongan kuinolon diberikan untuk mencegah
terjadinya infeksi post op iridektomi perifer.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et malam
Ad functionam : dubia et malam
Ad sanationam : dubia et malam

You might also like