You are on page 1of 2

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

JALAN JAMBU BOL 4/3E, SEKSYEN 4,


40604 SHAH ALAM, SELANGOR
TEL : 03-55186500 | FAKS : 03-55102133
(U.P. SEKTOR PENGURUSAN SEKOLAH)

BORANG PENCALONAN
GURU PENYELARAS BESTARI.
A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Bandar:

Kod Sekolah : Telefon : -

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN.


1. Nama :

2. No. Fail Peribadi :

3. Jantina : L P 4. Tarikh Lahir : / /

5. Kaum / Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

6. Umur tahun 7. No. KPT : - -

8. Kategori Jawatan :

9. Tarikh Lantikan Pertama : / /

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan : / /

11. Bilangan Tahun Berkhidmat : tahun


12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang:

Poskod : Bandar :

13. No. Telefon : Pej. -

H/P -

14. Email:
C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN TEKNOLOGI
MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI / KOMPUTER
1. Kelulusan Akedemik :

Sekolah :

2. Kelulusan Ikhtisas:

Institiusi :

2. Kelulusan Professional:

Institiusi :

3. Pengalaman sebagai Guru Penyelaras Makmal / Pusat Akses Sekolah / Tahun


Bidang Berkaitan ICT:
Nyatakan Jawatan :

Kursus berkaitan Teknologi Maklumat dan Komunikasi / Komputer yang telah dihadiri
4.
(senaraikan).

4.1 Tahun :

4.2 Tahun :

4.3 Tahun :

4.4 Tahun :

4.5 Tahun :

4.6 Tahun :

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cop Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/Guru Besar
Tarikh :

“Jabatan Pelajaran Selangor - Terbilang”