ORL

OTO-RINO-LARINGOLOGIE

OTOLOGIE

Analizorul acustico-vestibular este format din trei porţiuni:
urechea externă,  urechea medie şi  urechea internă.

URECHEA EXTERNA

Conductul auditiv extern

Pavilionul urechii

 

Pavilionul urechii Conductul auditiv extern

URECHEA EXTERNA

Pavilionul este o plică tegumentară cu schelet fibrocartilaginos inserată pe faţa laterală a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Faţa externă a pavilionului prezintă:
      

Conca tragus antitragus helix antihelix foseta triunghiulară lobulul

Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, 10 mm largime la adult, aşezat aproape perpendicular pe faţa laterală a craniului. Scheletul conductului auditiv extern este cartilaginos în jumătatea externă şi osos în cea internă Conductul este căptuşit cu tegument, care în partea externă are fire de păr şi glande sebacee transformate în glande ceruminoase.

helix Foseta triunghiula ra

antitrag us

conc a

tragus

an

tih

lix e

lobulul

URECHEA MEDIE

Se compune din:
casa timpanului (tympanum) şi  cavităţile anexe (trompa lui Eustachio şi apofiza mastoidă)

URECHEA INTERNA

Urechea internă este situată în stânca osului temporal, în nişte cavităţi ce poartă numele de labirintul osos, înconjurat de un os compact de origine embrionară (capsula otică). Partea anterioară a acestor cavităţi, cochleea, are rol în auz, iar partea posterioară constituie segmentul periferic al analizorului vestibular.

Analizatorul vestibular

Nervul acusticovestibular

Nervul cohlear Cohleea Analizatorul auditiv

FUNCTIA AUDITIVA
 

Urechea este destinată captării sunetelor din mediul exterior şi transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o undă de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: înălţimea (frecvenţa), întensitatea, timbrul şi durata. Frecvenţa se măsoară în Herzi (Hz). Intensitatea se măsoară în unităţi fiziologice denumite decibeli (dB). Semnificaţia sunetelor pentru om este diferită. Ele se pot clasifica în zgomot de fond (care ne oferă senzaţia apartenenţei la mediu), semnale (telefonul, paşii altor persoane, claxonul etc.) şi sunete cu semnificaţie intelectuală (muzica, cuvintele). Sunetele parcurg conductul auditiv extern şi pun în vibraţie membrana timpanică. Pentru ca aceasta să vibreze, este nevoie ca de ambele părţi ale ei să fie o presiune egală, iar păstrarea acestei situaţii este în sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiţie, căscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membrană, sunetul ajunge, prin lanţul de osişoare, la lichidele urechii interne, pe care le pune în vibraţie.În urechea internă, membrana bazilară este cea care preia vibraţiile, le transmite la organul lui Corti şi, în ultimă instanţă, cilii celulelor ciliate suferă îndoiri, fiind împinşi spre membrana tectoria..Celulele senzoriale transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor şi pe căile nervoase până la cortexul cerebral. Atât celulele organului lui Corti, cât şi fiecare celulă nervoasă de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmând a fi făcută la nivel cortical, unde se realizează percepţia informaţiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaţie, mesajul sonor este analizat, recunoscut şi interpretat.

FUNCTIA VESTIBULARA

Funcţia vestibulară se realizează cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziţia şi la mişcările capului în spaţiu. Mişcările sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Informaţiile vestibulare ajung în trunchiul cerebral şi intră în sistemul de echilibru al organismului, alături de sensibilitatea proprioceptivă profundă şi de văz. Rolul de integrare îi revine cerebelului. Informaţiile vestibulare acţionează, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular şi pentru reflexele de postură, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate şi mişcările globilor oculari. Deşi oricare om normal ştie în ce poziţie se află capul său şi ce mişcări suferă, această senzaţie este subconştientă.

SINDROAMELE OTOLOGICE

HIPOACUZIA

Hipoacuzia sau surditatea înseamnă scăderea acuităţii auditive. Pierderea totală a auzului poartă numele de anacuzie sau cofoză. Clasificarea cea mai importantă a hipoacuziilor se face după mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzorială şi hipoacuzia mixtă. Cea de transmisie apare atunci când vibraţia sonoră este împiedicată să ajungă la urechea internă, în afecţiuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia neurosenzorială poate fi periferică sau centrală: cea periferică apare în leziuni ale urechii interne (când se numeşte cochleară) sau ale nervului cochlear (numită radiculară); cea centrală este determinată de leziuni ale sistemului nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixtă atunci când ambele tipuri de hipoacuzie (de transmisie şi neurosenzorială) coexistă la aceeaşi ureche.

SINDROAMELE OTOLOGICE

ACUFENELE

Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub formă de ţiuituri pasagere care dureză câteva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate în obiective (care uneori pot fi auzite şi de către medic dacă ascultă urechea cu ajutorul unui stetoscop căruia i s-a scos capsula), provocate de sufluri vasculare sau contracţii clonice ale muşchilor urechii, sau subiective, aşa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronală sau o demielinizare a căilor de transmisie a informaţiei auditive şi un scurtcircuit cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depăşeşte foarte rar 15 dB, dar existenţa şi persistenţa lor exasperează bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv. Acufenele apar în majoritatea afecţiunilor urechii interne şi datorită atât frecvenţei lor, cât şi slabei eficacităţi a actualelor tratamente, reprezintă o problemă dificilă de rezolvat.

OTALGIA

SINDROAMELE OTOLOGICE

Otalgia, denumită şi otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte în ureche. Ea poate fi determinată de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamaţii ale conductului auditiv extern (otită externă difuză, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocată de afecţiuni ale altor organe, când durerea iradiază în ureche şi poartă denumirea de otalgie reflexă. Astfel de dureri provoacă afecţiunile ultimilor molari, ale faringelui şi laringelui, ale articulaţiei temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale.

SINDROAMELE OTOLOGICE OTOREEA

Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere:
- otoreea cerebrospinală (sau oto-licvoreea), apărută după traumatisme accidentale sau chirurgicale  - otoreea seroasă (eczeme)  - otoreea mucoasă (otite medii cronice)  - otoreea mucopurulentă (otite medii cronice)  - otoreea purulentă (otite acute sau cronice)  - otoreea sanghinolentă (otite acute, cronice, tumori)  - otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori).

SINDROAMELE OTOLOGICE  SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC

Prin sindrom vestibular se înţelege un grup de manifestări care traduc suferinţa periferică sau centrală a aparatului vestibular. Când leziunea se găseşte în urechea internă sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic.Sindromul vestibular central apare în leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate să apară în urma unui excitant fiziologic, cum este mişcarea, dar de intensitate prea mare (care depăşeşte pragul de excitabilitate al vestibulului), aşa cum se produce în cazul kinetozelor (răul de transport). Excitanţii patologici provoacă fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). În ambele cazuri sindromul apare ca

Sindromul vestibular periferic are următoarele caractere:

- Vertijul este o senzaţie ireală de mişcare. În sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzaţia că lucrurile se învârtesc), apare în crize care durează secunde, minute, ore, zile, dar nu durata nu depăşeşte trei săptămâni (cerebelul compensează deficitul vestibular). Verijul periferic este însoţit de fenomene neurovegetative (greaţă, vărsături, transpiraţii, tahicardie) şi de o senzaţie foarte neplăcută "de rău", denumită maleză. În sindromul vestibular central, vertijul poate să nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc. - Tulburările de echilibru care însoţesc sindromul vestibular periferic sunt proporţionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, în staţiunea verticală sau şezândă. In sindromul vestibular central tulburările de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu). - Nistagmusul este o mişcare conjugată a ambilor globi oculari, formată dintr-o secusă lentă, de origine vestibulară şi o secusă rapidă, de revenire, dictată de trunchiul cerebral. În sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral). - Deviaţiile segmentare (la proba braţelor întinse sau proba indicaţiei) şi căderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeaşi parte şi anume cea opusă bătăii nistagmusului. - Sindromul vestibular periferic este însoţit frecvent de hipoacuzie neurosenzorială periferică cochleară, iar sindromul vestibular central se asociază adesea şi cu alte semne de suferinţă neurologică.

CORPII STRĂINI AURICULARI

Se pot împărţi în:

exogeni:
inerţi (boabe de grâu, fire de păr, fragmente de chibrit, căţei de usturoi, bucăţi de plastic sau fragmente de jucării etc.)  animaţi (insecte ca pureci, gărgăriţe, insecte zburătoare sau larve, in special de muscă).

endogeni
dopul de cerumen - se formează prin secreţia în exces a glandelor ceruminoase.  epidermic (rar).

orpii străini neobstruanţi nu au simptomatologie sau este discretă (pocnituri la masticaţie dacă un fir de ăr rămas în conduct are un capăt aşezat pe membrana timpanică). Dacă devin obstruanţi, corpii stăini oduc hipoacuzie de transmisie. Corpii străini animaţi produc zgomote şi senzaţii extrem de neplăcute. desea dopul de cerumen se hidratează după pătrunderea apei (după un duş, o baie în piscină) şi olnavul crede că i-a scăzut auzul pentru că i-a rămas apă în ureche. Otoscopia pune în evidenţă corpul răin. Tratamentul corpului străin auricular constă în îndepărtarea acestuia prin spălătură auriculară. ontraindicaţiile spălăturii auriculare sunt: existenţa unei perforaţii a membranei timpanice (postaumatică sau post-otitică), sechele ale otitelor, intervenţii chirurgicale anterioare pe ureche. ccidentele spălăturii constau în provocarea unui vertij dacă apa este prea rece, dar de temut este ptura membranei timpanice care se produce dacă apa se injectează spre anterior sau inferior sau dacă u s-au respectat contraindicaţiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extracţia corpului străin diferitre strumente (pense, cârlige).

Furunculul conductului auditiv extern

Furunculul conductului auditiv extern este o inflamaţie stafilococică necrotică a foliculului pilosebaceu (în cazul conductului, pilo-ceruminos). El se formează numai în jumătatea externă a conductului, ca o proeminenţă roşie care după trei zile se albeşte la vârf, locul unde pielea se necrozează şi pe unde se va elimina conţinutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului apare cu predilecţie la cei care se scarpină în conduct. Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefacţiei este obstruant pentru conduct şi produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune în evidenţă tumefacţia cu caractere inflamatorii şi uneori o adenopatie satelită pre, retro sau subauriculară. Tratamentul constă în aplicaţii de unguent cu antibiotice antistafilococice (eritromicină, gentamicină), antalgice. Antibioterapia pe cale generală este justificată numai dacă bolnavul are febră sau adenopatie. Când este colectat, deschiderea cu vârful unui bisturiu, cu sau fără anestezie (generală), aduce vindecarea bolii. Dacă recidivează, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafilococic.

Otita externă difuză

Otita externă difuză este o inflamaţie difuză a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii care o provoacă sunt stafilococul şi bacilul piocianic. Apariţia otitei externe difuze este favorizată de umezeală, apare cel mai des vara după baie în piscină, mare sau râu. Pacientul se plânge de dureri otice şi de o scurgere purulentă. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat, congestionat, acoperit de secreţii purulente galbene (sau verzui în caz de infecţie cu piocianic). Netratată, această otită poate provoca stenoza cicatriceală a conductului sau poate determina osteită gravă. Tratamentul se rezumă la instilarea în conduct a unei soluţii care să conţină un antibiotic la care flora să fie sensibilă.

OTITELE MEDII

OTITE MEDII CATARALE
acute  cronice

OTITE MEDII SUPURATE
acute  cronice

OTITA MEDIE CATARALA

Otita medie catarală acută sau otita seroasă este o inflamaţie de tip cataral a mucoasei din urechea medie.

Etiopatogenia constă în acumularea de exsudat inflamator sero-mucos în urechea medie, ca urmare a unei inflamaţii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.) a mucoasei căilor respiratorii superioare, în special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflamează, trompa se închide şi presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanică este aspirată spre interior, reducându-şi capacităţile vibratorii.

 

. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstrucţie nazală, o stare generală afectată sau nu, instalarea unei senzaţii de ureche înfundată, însoţită de o jenă sau durere la urechea afectată. Uneori bolnavul spune că auzul se modifică în funcţie de poziţia capului (are nivel de lichid care se deplasează), sau senzaţie de bolboroseală dacă suflă nasul cu putere. Evoluţia este spre vindecare spontană. Tratamentul otitei catarale acute constă în tratamentul rinitei şi faringitei virale care a provocat-o.

OTITA MEDIE CATARALA

Otita catarală cronică numită şi otita sero-mucoasă, o succede pe precedenta sau apare atunci când există o cauză care obstruează timp îndelungat trompa lui Eustachio. Frecvenţa bolii este ridicată, cu deosebire la copii. Principala cauză o constituie vegetaţiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergică, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita catarală acută, în cea cronică exsudatul mucos din urechea medie este vâscos, se elimină cu multă dificultate, iar membrana timpanică este foarte aspirată.

 

Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plânge doar de hipoacuzie. Evoluţia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstrucţia trompei şi nu este totdeauna spre vindecare spontană. Un procentaj însemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otită cronică, mai grave, cum sunt: otita atelectazică, fibroadezivă, otita cronică supurată simplă sau colesteatomatoasă. Trebuie să reţinem faptul că majoritatea surdităţilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoasă din copilărie. Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect şi complet al celei acute şi prin tratarea tuturor cauzelor de obstrucţie tubară, în special extirparea vegetaţiilor adenoide.

OTITELE MEDII SUPURATE

OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE
Otita medie supurată acută banală  Otita gripală  Otita din scarlatină  Otita tuberculoasă  Zona zooster auriculară

Otita medie supurată acută banală
 

Este abcesul cald al urechii medii. Etiopatogenie. Otita medie supurată acută este provocată de germeni microbieni, cei mai frecvenţi sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae şi pyogenes, Branhamella catarrhalis şi Staphylococcus aureus. Aceşti germeni ajung în urechea medie pe calea trompei, în cursul rinitelor şi a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei după 3-4 zile de evoluţie a rinitei, când apar în fosele nazale şi în faringe secreţii muco-purulente. Clinica. Boala debutează brusc în a treia sau a patra zi de evoluţie a unei rinite acute, cu simptomatolgie generală de tip infecţios (febră, indispoziţie, inapetenţă, insomnie) iar local cu otalgie şi hipoacuzie. Otalgia creşte în intensitate timp de trei zile, capătă un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuză acufene sau mici tulburări de echilibru. Această perioadă a otitei medii supurate acute se numeşte perioada preperforativă .

În lipsa unui tratament eficace, în ziua a treia sau a patra se produce perforaţia spontană a membranei timpanice, care aduce uşurarea simptomatologiei subiective locale şi generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentuează. În conductul auditiv extern apare o scurgere care la început are aspect serosanguinolent, pentru a deveni în scurt timp purulent sau muco-purulent – faza perforativa. Evoluţia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontană în trei săptămâni, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendinţă de cronicizare sau de complicaţii.

 

OTITELE MEDII SUPURATE OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE
Otitele medii supurate cronice sunt supuraţii cronice ale cavităţilor urechii medii. Germenii care populează aceste cavităţi în otitele cronice sunt germenii "oportunişti", capabili să trăiască cu oxigen puţin, în locuri care se apără slab şi sunt rezistenţi la multe antibiotice: bacilul coli, proteus, piocianic şi stafilococul. Ei pot fi prezenţi câte unul sau în asociaţie şi fiecare puseu de acutizare a otitei înseamnă infecţia cu alt germen. Otitele medii supurate cronice se prezintă sub două forme, deosebite ca etiopatogenie, clinică, evoluţie şi prognostic:
 

simpla colesteatomatoasa

OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ SIMPLĂ

Patogenia. Otita medie supurată cronică simplă este urmarea unei otite catarale cronice care s-a infectat. Originea disfuncţiei tubare este dovedită şi de faptul că fiecare rinită sau adenoidită acută produce de regulă un nou puseu inflamator al otitei. In ultimă instanţă, tot vegetaţiile adenoide, adenoiditele cronice, alergia nazală şi celelalte cauze de obstrucţie tubară anclanşează procesul patologic, care apoi poate merge "pe cont propriu".

OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ COLESTEATOMATOASĂ mai Otita medie supurată cronică colesteatomatoasă se

numeşte epitimpanita, otoreea purulentă sau otita medie supurată cronică malignă. Patogenia. Această formă de otită cronică se caracterizează prin prezenţa în cavităţile urechii medii a unei pungi de piele. Modul cum ajunge acest tegument în urechea medie este diferit, sunt trei mecanisme principale:
  

1. incluziuni epiteliale embrionare de origine ectodermică 2. pătrunderea tegumentului de la suprafaţa membranei timpanice în casa timpanului prin perforaţie preexistentă 3. invaginarea membranei timpanice prin scăderea de lungă durată a presiunii aerului din urechea medie, aşa cum se întâmplă în otita catarală cronică.

COMPLICAŢIILE OTITELOR  MASTOIDITA
 

acuta cronica

   

OSTEOMIELITA TEMPORALULUI PARALIZIA FACIALĂ DE CAUZĂ OTITICĂ LABIRINTITELE COMPLICAŢIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR
   

Abcesul extradural Meningita otică (otogenă) Abcesul cerebral şi cerebelos de cauză otică (otogen) Complicaţiile venoase ale otitelor (infectarea sinusurilor venoase endocraniene, producând un proces de tromboflebită ).

SECHELELE OTITELOR

După stingerea procesului inflamator, în urma otitelor pot rămâne sechele anatomice şi/sau funcţionale. Se descriu patru forme clinice de sechele:

sechelele simple - constau în perforaţii ale membranei timpanice sau din întreruperi ale lanţului osicular, care determină hipoacuzie de tip transmisie timpanoscleroza - o degenerescenţă calcară a mucoasei urechii medii otita fibroadezivă - degenerescenţă fibroasă a mucoasei din urechea medie otita atelectazică - este urmarea otitei seromucoase (a otitei catarale cronice) şi totodată o fază premergătoare colesteatomului.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII EXTERNE

Tumorile benigne ale urechii externe provin din elementele histologice din care este format pavilionul sau conductul auditiv extern. Pe tegument putem întâlni papiloame, care necesită extirpare, iar în conductul auditiv extern apar osteoame, ce determină hipoacuzie numai când devin obstruante. Osteoamele se extirpă chirurgical. Tumorile maligne sunt destul de rare. Carcinoamele pavilionului apar cu predilecţie la bărbatul vârstnic şi necesită extirpare. Cancerele conductului auditiv sunt de mare gravitate, pentru că afectează precoce osul. Rezultatele chirurgiei sau ale radioterapiei sunt modeste.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII MEDII:
Tumorile benigne ale urechii medii sunt foarte rare. Cea mai frecventă este tumora glomusului de jugulară, care naşte pe golful venei jugulare, evoluează la gaura ruptă posterioară dar mai ales în urechea medie, unde pătrunde prin erodarea peretelui inferior al casei timpanului.  Cancerul urechii medii este foarte rar.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII INTERNE:
tumoră benignă ce se naşte pe ramura vestibulară a nervului acusticovestibular, şi anume neurinomul de acustic.  Tumora aparţine atât neurochirurgiei cât şi otologiei, prin simptomatologie şi tratament. Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne intracraniene.

PROTEZAREA AUDITIVĂ

Protezarea auditivă este o metodă de ameliorare a auzului bolnavului prin utilizarea unui aparat electronic denumit proteză auditivă. Proteza auditivă prelucrează şi amplifică sunetele pentru a le reda cât mai adecvat urechii surde, astfel ca să corecteze defecţiunea de auz. Scopul principal este de a creşte discriminarea cuvintelor. Protezarea auditivă face parte din recuperarea medicală a bolnavilor hipoacuzici. Constructiv, protezele auditive pot fi:

- Proteze retroauriculare, care sunt fixate în spatele pavilionului auricular, fiind agăţate de pavilion cu o crosă, iar în conductul auditiv extern pacientul poartă o piesă denumită olivă. - Proteze intra-auriculare, căror mecanism este montat în olivă şi se poartă în concă şi conductul auditiv. O variantă a lor sunt protezele intracanal, care sunt practic invizibile.

PROTEZAREA AUDITIVĂ

Indicaţiile protezării auditive sunt:

 

- Hipoacuzie de minimum 30 dB şi de maximum 80 –90 dB. - Bolnav cu psihic sănătos (nu se protezează oligofrenii care nu pot înţelege limbajul). - Hipoacuzie bilaterală. Dacă surditatea se poate rezolva chirurgical, se va recomanda intervenţia şi se vor proteza insuccesele chirurgicale, bolnavii cu contraindicaţii sau care refuză operaţia. Pacientul trebuie lămurit că proteza nu dăunează auzului, dacă este bine aleasă şi bine reglată.

PROTEZAREA AUDITIVĂ

Implantul cochlear este un aparat electronic care are rolul de a înlocui funcţia total pierdută a urechii interne, deci este un organ artificial. Implantul cochlear se bazează pe faptul că, deşi urechea internă este nefuncţională, terminaţiile nervului cochlear sunt capabile să preia un impuls electric şi săl transmită pe căile de conducere spre cortexul auditiv.

RINOLOGIE

Nasul este o proeminenţă situată în mijlocul feţei având aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje şi ţesut fibros. Cavitatea nazală nu este unică ea fiind divizată de septul nazal în două fose nazale aplatizate transversal şi care sunt situate între baza craniului, orbite şi cavitatea bucală. De regulă acestea nu sunt egale şi fiecare este compusă din : - vestibul nazal şi - cavitatea nazală propriu-zisă (fosa nazală).

Vestibulul nazal

Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavităţiilor nazale şi este acoperită de tegument ce conţine vibrize (fire de păr ) şi glande sebacee. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.

Fosele nazale

 

La nivelul acestora sunt situate cornetele care au aspect de virgulă, delimitând între ele şi peretele extern un spaţiu numit meat şi care în funcţie de cornetul ce-l delimitează se numeşte şi el, meatul inferior, mijlociu şi superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp şi o coadă. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nasolacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feţei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) şi sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) şi sinusul sfenoidal, numite şi sinusuri posterioare.

SINUSURILE PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavităţilor nazale în oasele învecinate. 1. Sinusul maxilar este cel mai mare şi are o capacitate de până la 15 ml. Se formează în osul maxilar. Este rudimentar la naştere. Ostiumul sinusal se află în porţiunea superioară a peretelui medial şi se deschide în meatul mijlociu. Această situaţie nu permite evacuarea spontană a secreţiilor din sinus, dar într-un sinus sănătos eliminarea acestora se face datorită mişcărilor cililor vibratili. Dezvoltarea completă a sinusului maxilar se produce numai după apariţia dentiţiei definitive.

SINUSURILE PARANAZALE

2.Sinusul frontal reprezintă o cavitate dezvoltată în grosimea osului frontal, de formă şi mărime variabilă, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea începe în jurul vârstei de 6-7 ani şi este completă la 10-12 ani. Poate să fie absent uni- sau bilateral în 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcţie sinuoasă până la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu.

SINUSURILE PARANAZALE

3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 cavităţi (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare şi posterioare toate comportându-se ca o singură celulă, întrucât există comunicări între ele. Celulele anterioare se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare în meatul superior.

SINUSURILE PARANAZALE

4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, în corpul osului sfenoid. Începe să se dezvolte în a doua decadă de viaţă, ajungând la o capacitate de 0,5- 3 ml.. În 3-5% din cazuri poate să nu existe. Orificiul de drenaj se află la nivelul peretelui anterior în recesul sfenoetmoidal care se deschide în spatele cozii cornetului superior.

Mucoasa foselor nazale este de două tipuri: respirator şi olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemănător cu cel traheobronşic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat şi cu numeroase spaţii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior şi mijlociu şi în jurul orificilor sinuzale. Mucoasa olfactivă, inervată de nervul olfactiv, este siuată la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior şi zona corespunzătoare a septului nazal. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, mişcarea cililor vibratili fiind orientată spre orificiile de drenaj.

Mucoasa cornetelor nazale inflamata

Functiile nasului

Nasul este un organ cu numeroase funcţii: senzorială, olfactorie respiratorie, de protecţie a organismului faţă de mediul înconjurător şi cu rol în formarea vocii.

Funcţia olfactorie

este slab dezvoltată, în comparaţie cu celelalte vieţuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabilă vieţii întrucât, de exemplu, gustul este în strânsă legătură cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediată olfactiv. Mirosul alimentelor care determină olfacţia gustativă, îndeosebi în timpul expiraţiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important în diferite profesiuni precum: bucătari, degustători de vinuri, producători de parfumuri, în chimia alimentară şi uneori în medicină, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesită un miros "clinic". Aria olfactivă este impresionată de substanţele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintr-o substanţă pentru a stimula zona olfactivă. In atmosfera înconjurătoare sunt aproximativ 30.000 substanţe olfactive, dintre care omul percepe 10.000 şi este capabil să recunoască aproximativ 200. Această capacitatea olfactivă depinde de starea de saţietate sau de foame a omului, fiind mai crescută la starea de foame şi mai redusă în faza de saţietate.

Funcţia respiratorie
Respiraţia fiziologică se realizează pe cale nazală şi în condiţii normale este de 6 l/min, în ventilaţie maximă ajungând la 50-70 l/min. În fosa nazală, aerul prezintă o scurgere laminară şi una turbionară, influenţând în felul acesta condiţia şi funcţia mucoasei pituitare. În timpul unei respiraţii normale nazale, aerul atmosferic inspirat suferă 3 modificări: încălzire, umidificare şi purificare. Încălzirea aerului se datorează circulaţiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarcă o temperatură de 31-34° C, indiferent de temperatura atmosferică. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei din secreţia nazală, realizează o saturaţie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizează datorită filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni aderă la suprafaţa mucoasei.

Funcţia de protecţie

a nasului, se realizează prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o bună funcţionare necesită un pH adecvat, temperatură şi umiditate corespunzatoare. Pe lângă această funcţie de protecţie, mucoasa pituitară mai prezintă şi o apărare nespecifică datorită conţinutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum şi a unui sistem de apărare specific reprezentat de prezenţa în secreţia nazală a imunoglobulinelor A, M si G.

Funcţia reflexă

a nasului este demonstrată, acesta fiind un organ reflex important având legături cu plămânii, inima, cu aparatul genital, fiind influenţat de metabolismul diferitelor organe interne.

Funcţia fonatorie

este demonstrată prin participarea la alcătuirea consoanelor: m,n,ng etc., precum şi în realizarea timbrului vocii.

  

  

Sindromul de obstrucţie nazală Se manifestă clinic prin: 1) respiraţie nazală dificilă(uni- sau bilaterală), cu sau fără respiraţie bucală ( daca obstrucţia este bilaterală); 2) hipo sau anosmie; 3) rinolalie închisă (voce nazonată). Sindromului de obstrucţie nazală se datorează fie unor afecţiuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui. In funcţie de vârstă, etiologia obstrucţiei nazale poate fi: - la copil: - malformaţii congenitale nazale (atrezie narinară, coanală), rinitele acute, adenoiditele acute, vegetaţiile adenoide, traumatismele nazale, corpii străini nazali, rinitele cronice alergia nazala, hemangioamele, limfangioamele nazale, fibromul nazofaringean după vârsta de 10 ani. Obstrucţia nazală când este îndelungată duce la deformarea faciesului, realizându-se faciesul adenoidian. - la adult: - deviaţia de sept nazal, rinitele acute sau cronice, alergia şi polipoza nazală, sechele posttraumatice, tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindroamele rinologice


Sindromul secretor
Secreţia nazală existentă în mod fiziologic, este muco-apoasă şi în cantitate mică. In condiţii patologice ea poate să devină abundentă ( rinoree) sau să-şi schimbe consistenţa. Ea poate fi: - apoasă fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatică sau dehiscenţa lamei ciuruite etmoidale), - seroasă (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor), - mucoasă (rinite cronice, etc.), - mucopurulentă (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc), - sanguinolentă (traumatisme, corpi străini, afecţiuni cronice, tumori), - crustoasă (rinita atrofică, ozena).

 

Sindromul senzitiv Durerea poate fi provocată de afecţiunile rinosinuzale şi se proiectează de obicei, în zona superficială corespunzătoare sinusului respectiv. În cazul sinusurilor posterioare ea se proiectează la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare în cadrul unor traumatisme, în corpii străini, în infecţiile acute sau cronice acutizate sau în tumori. Uneori are un caracter esenţial (nevralgia trigeminală). - hiperestezia mucoasei nazale se manifestă ca o senzaţie neplăcută la inspiraţie şi apare de obicei în inflamaţii; - hipoestezia şi anestezia apar de obicei în rinitele atrofice.

 

Sindromul senzorial Olfacţia poate fi perturbată atât cantitativ cât şi calitativ. Astfel perturbările cantitative sunt: - hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauză rinologică, (obstrucţia nazală), sau neurologică, când epiteliul senzorial, sau conducerea nervoasă este lezată, (cum se întâmplă în afecţiunile virale ex. gripă ). - hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezintă un semn de boală (tumori medulo-suprarenale). Perturbări calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent în anturaj. Apare la gravide în cadrul disgravidiei precoce sau patologic în epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezintă perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectivă, percepută numai de bolnav (corpi străini, sinuzite cronice, rinite atrofice faze incipiente), sau obiectivă, când o percepe şi anturajul (ozena, corpi străini, tumori de fosă nazală sau de mezo-sau suprastrutură,etc).

 

Sindromul vascular La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin hiperemia mucoasei pituitare situaţie întâlnită în cadrul diferitelor afecţiuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instalează de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul, reprezintă hemoragia având punctul de plecare în fosa nazală. Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau ambele orificii narinare, mai ales când bolnavul stă în ortostatism sau prin orificiile coanale, când pacientul se află în clinostatism posterior, de unde sângele se poate elimina apoi pe gură sau poate fi înghiţit, determinând o hematemeză sau un scaun melenic. Respectând anatomia topografică a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior, adică hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent şi cel mai adesea fără consecinţe grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; - epistaxisul posterior, când hemoragia nazală provine din porţiunea posterioară a foselor nazale şi când de cele mai multe ori este lezată ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenţierea vasului lezat este dificilă, iar etiologia hemoragiei recunoaşte în general afecţiuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezintă hemoragia “ în pânză“ a întregii mucoase pituitare şi este gravă, întrucât se instalează cel mai adesea în cadrul unei discrazii sanguine (leucoză acută, trombocitopenie etc.)

Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei; - tratamentul şocului hemoragic; - tratamentul afecţiunii cauzale.

ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE

1.Afecţiunile piramidei nazale şi ale vestibulului nazal Foliculita vestibulului nazal este o afecţiune stafilococică a

foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afecţiunea este strict localizată la piele, fără a afecta mucoasa şi se manifesta prin durere, usturime, mâncărime, congestia lobulului nazal şi formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Furunculul vestibulului nazal, este o infecţie stafilococică necrotică a foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezistenţă biologică scazută, bolnavi diabetici, hepatici, în caz de surmenaj intelectual, sau la persoane cu igienă precară,defectuasă. Maltratarea furunculului duce la complicaţii foarte grave, precum tromboflebita şi tromboza sinusului cavernos, a căror evoluţie este deseori letală. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea infecţiei, la sinusul cavernos, prin sistemul venos.

Erizipelul, reprezintă o afecţiune care se instalează după o incubaţie de câteva ore până la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezintă febră, indispoziţie, iar la nivelul nasului se remarcă apariţia unei zone congestionate, bine delimitate, având contur, ceea ce scoate în evidenţă zona afectată. Agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Rinofima, este o afecţiune ce apare la bărbaţii peste vârsta de 50 ani şi care au un ten gras. Este afectată pielea de pe porţiunea cartilaginoasă a nasului. Se prezintă ca o pseudotumoră, localizată la nivelul lobulului nazal şi care în timp ajunge la mărimi impresionante, dacă nu este tratată. Ea împiedică respiraţia, alimentaţia iar vocea este nazonată. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofică, pe fond rozaceu. Este mai des întâlnită la alcoolici. Tumorile piramidei nazale şi ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne, cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.

2.Inflamaţile mucoasei nazale, rinitele

Rinitele acute Rinita acuta banală, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele şi are un caracter epidemic. Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori se adaugă o suprainfecţie cu floră banală din nas. Incubaţia este în general de 2-3 zile, iar imunitatea obţinută este de scurtă durată. Afecţiunea este favorizată de: frig, umezeală, schimbări bruşte de temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului. Din punct de vedere patogenetic se constată o ischemie tranzitorie a mucoasei pituitare, urmată de tumefierea, congestiea şi apariţia unei secreţii profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulentă, datorită suprainfecţiei bacteriene. Germenii cel mai des întâlniţi sunt: Streptococul haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis.

Evoluţia clinică se desfăşoară în mai multe faze: - faza prodromală, de instalare a bolii, numită şi faza ischemică, când pacientul se află în incubaţie, aproximativ 13 zile. In aceatsă perioadă prezintă, o simptomatologie generală caracterizată prin: subfebră, frisoane, torpoare, oboseală, lipsa poftei de mâncare, cefalee, durere generalizată a întregului organism; - faza catarală, se instalează în câteva ore şi se manifestă, prin secreţie nazală apoasă, profuză şi obstrucţie nazală de diferite grade însoţită de pierderea temporară a mirosului, lăcrimare, rinolalie închisă şi înrăutăţirea simptomatologiei generale. In această fază mucoasa este intens congestionată şi edemaţiată; - faza infecţiei secundare , când se produce invazia leucocitară, ceea ce face ca secreţia nazală să devină purulentă gălbuie sau chiar verzuie . Rinoscopia va evidenţia o mucoasă turgescentă, congestionată intens, edemaţiată scăldată de secreţii mucopurulente, bogate în mucină, ceea ce se observă prin rigiditzatea batistei. - faza de resoluţie, când mucoasa îşi reia încetul cu încetul aspectul normal, când secreţia nazală se reduce ca şi cantitate, îşi schimbă consistenţa, devine din nou incoloră, iar simptomatologia generală şi locală se amliorează treptat, obstrucţia nazală dispare, mirosul revine iar vindecarea completă se obţine într-o săptămână. Infecţia bacteriană secundară dacă se produce încetineşte procesul de vindecare. Uneori afecţiunea se poate complica cu o sinuzită, otită sau traheobronsită.

 

Tratamentul este : a). profilactic evitându-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile nedovedindu-şi încă eficacitatea. Profilaxia nu se poate face în mod stiinţific, dar se recomandă creşterea rezistenţei generale a organismului prin sport, administrarea de vitamină C, şi A periodic, evitarea fumatului, iar în perioade de epidemii măsuri stricte de igienă. Deseori la copii, acolo unde infecţile sunt repetate, se recomandă adenectomia. b). terapeutic general constând din: izolarea pacientului, în condiţii corespunzătoare de temperatură, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante nazale şi orale. Antibiotice se administrează numai în cazul infecţilor bacteriene secundare. c). local se pot administra vasoconstrictoare sub formă de picături sau spray, în perioada de obstrucţie (fără a face abuz) inhalaţii.

 

 

Rinita alergică Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de sensibilizare indusă antigenic şi mediată de anticorpii circulanţi specifici. Etiologia acestei afecţiuni este foarte variată, dar alergenii cei mai importanţi sunt aeroalergenii: polenul de arbuşti şi graminee, acarienii, praful de casă, părul şi epiderma animalelor de casă: pisici, hamsteri, câini, alergeni profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice,cosmetice, detergenţi, etc), germeni microbieni. Si factori fizici pot determina rinita alergică prin formarea de crioalergeni. Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizează prin triada: rinoree seroasă, obstrucţie nazală, strănut în salve, fără ca pacientul să fie febril. Uneori, pe lângă aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal şi faringian, lăcrimare, senzaţie de tensiune în întreaga zonă facială, conjunctivita, hiposmie sau anosmie, lipsa apetitului. Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate, dozarea IgE, eozinofilia din ser şi din secreţia nazală. Tratamentul este etiologic specific şi simptomatic. Cel specific, constă în consumarea anticorpilor prin desensibilizarea specifică cu doze mici de alergen, injectate subcutanat. Prognosticul în general este bun, simptomatologia bolii regresând odată cu înaintarea în vârstă, deşi uneori asistăm la instalarea unui astm bronşic.

 

Rinita vasomotorie Afecţiune deseori confundată cu rinita alergică datorită simptomatologiei, reprezintă o disfuncţie neurovegetativă cu manifestare nazală. Simptomatologia este caracterizată de obstrucţia alternativă a foselor nazale prin hipertrofia mucoasei pituitare, apiretică, intermitent rinoree apoasă sau discret mucoapoasă, fără a exista etiologia alergică, fără strănut, prurit sau alte semne ale rinitei alergice. Rinoscopia evidenţiază o fosă nazală obstruată prin hipertrofia mucoasei pituitare, care este congestionată difuz, fără însă a avea caracterul congestiei din rinitele acute, uşor umedă, obstrucţia îndelungată putând duce la paloarea mucoasei nazale. Prognosticul “ad vitam“este bun, dar vindecarea este incertă întrucât afecţiunea este rezistentă la tratament.

RINITELE CRONICE

Rinita cronică banală, este o afecţiune des întâlnită, fiind urmarea unor rinite acute frecvente, succesive, la care se adaugă menţinerea unor condiţii inflamatorii a unuia sau a mai mulţi factori favorizanţi, Aceştia ar fi: tratamente inadecvate ale rinitelor acute, infecţii în vecinătate: sinuzite, amigdalită cronică, adenoidită cronică, iritaţia cronică a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia, terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afecţiunile cardiace şi circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare în exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera excesiv de caldă şi uscată sau foarte rece şi umedă.

Rinitele atrofice Rinita uscată anterioară (sicca anterior) se datorează unei fibroze periglandulare urmată de o metaplazie a epiteliului ciliat, având drept urmare atrofia mucoasei, însoţită de senzaţia de uscăciune, iritaţie şi formarea de cruste care însă nu sunt mirositoare. Uneori pacienţii prezintă şi o mică hemoragie. Această afecţiune se instalează la persoanele expuse la diferenţe mari de temperatură, agenţi chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite în exces,precum şi în urma unor intervenţii chirurgicale.

Rinita atrofică şi ozena Sunt afecţiuni în care pe lângă atrofia mucoasei, se instalează şi o atrofie a scheletului cornetelor. Diferenţa între cele doua entităţi este aceea, că la prima nu se constată prezenta mirosului dezagreabil, simptom întâlnit în ozenă.

 

Polipoza nazală Polipii nazali sunt mase edemaţiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate sau sesile, cauzate de obicei de inflamaţii cronice. Originea lor este la nivelul meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal. Etiopatogenia lor este diferită, dar cel mai adesea apar ca o reacţie târzie în cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacienţi, dar formaţiunile polipoide pot apare şi în cadrul unor rinite şi sinuzite cronice, în special în cadrul etmoiditelor. Prezenţa polipilor s-a observat şi în cadrul tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de stază, purtând denumirea de „polipi de insotire”.

Sinuzitele acute

1. Sinuzita maxilară acută este rar întâlnită ca formă izolată, ea coexistând cel mai adesea cu sinuzita etmoidală. Durerea, hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinzând deseori pe lângă regiunea jugală şi pleoapa inferioară. Poate să apară la orice vârstă . 2. Sinuzita etmoidală acută se întâlneşte la toate vârstele, ea putând apare şi la sugar. Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, iar tumefacţia de la acest nivel se poate extinde la toată orbita. Simptomatologia include de asemenea, tulburări de olfacţie, obstrucţie nazală, secreţii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului mijlociu, precum şi existenţa puroiului în meatul mijlociu. La copil, evoluţia spre supuraţie orbitară este frecventă, rapidă şi foarte gravă. 3. Sinuzita frontală acută este caracterizată prin dureri cu un orar fix, mai accentuate dimineaţa, care cresc în intensitate spre amiază, pentru ca să dispară dupa amiază. Aceste dureri se accentuază cu aplecatul capului şi la suflatul nasului, precum şi la palparea locului de exteriorizare a nervulul supraorbitar. Secreţia purulentă se adună în partea anterioară a meatului mijlociu. Tumefacţia poate cuprinde pleoapa superioară şi regiunea frontală. Intrucât acest sinus se dezvoltă mult mai târziu, sinuzita frontală nu există la sugar şi copilul mic.

 

4. Sinuzita acută sfenoidală este în general greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd între cele ale sinuzitelor cu care se asociază. Durerea la baza craniului, retroorbitară, cu iradiere în regiunea occipitală şi deseori în regiunea temporală, alături de existenţa secreţiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugerează participarea sfenoidului, investigaţiile clinice şi paraclinice elucidând diagnosticul. Evoluţia sinuzitelor acute este variată, ele putându-se vindeca în mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar. Tratamentul acestor sinuzite constă într-un tratament conservator cu antibiotice, acesta încercând să fie etiologic, în funcţie de examenul bacteriologic efectuat din secreţia rinosinuzală. Tratamentul acesta etiologic trebuie efectuat până la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilaţiile locale nazale cu soluţii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomandă repaus la domiciliu. In cazul în care complicaţiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomandă drenarea chirurgicală, fără chiuretarea sinusului bolnav.

Sinuzitele acute

Sinuzitele cronice
Sinuzitele cronice păstrează din simptomatologia celor acute, doar obstrucţia nazală şi rinoreea, care deseori este foarte fetidă. Când se acutizează suferinţa sinuzală, pe lângă semnele cronice se instalează şi simptomatologia suferinţei acute. Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă nazală congestivă, pe care se observă o dâră purulentă albă-gălbuie, care se scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile şi toate celelalte investigaţii vor arăta suferinţa sinuzală cronică.

Complicaţiile sinuzitelor

De vecinătate:
   

orbitare: edemul orbitar faza prodromală; - periostita orbitară - abcesul subperiostal; - flegmonul orbitar

complicaţii la distanţă, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloasă, laringotraheobronşitele cronice), afecţiuni digestive indeosebi la copil, sau otice. Pe lângă complicaţile amintite, putem asista la propagarea infecţiei în endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei fiind afectat lobul frontal în cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurată rinogenă, apoi complicaţii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior

FARINGO-LARINGOLOGIE

ve na sti za bu l l

fosa nazala nasofaring e orofaring e hipofaringe

laringe

esofa g

trahee

FARINGELE

Funcţiile principale ale faringelui sunt:  Deglutiţia este un act reflex, declanşat de bolul alimentar ajuns la nivelul bazei limbii şi care se desfăşoară în mai multe etape.  Funcţia respiratorie. Faringele constituie o răspântie la nivelul căilor aeriene şi digestive superioare şi participă alternativ la ambele funcţii: în timpul pasajului aerului inspirat sau expirat prin rino- şi orofaringe deglutiţia este inhibată.  Funcţia senzorială, perceperea gustului se realizează atât la nivelul papilelor linguale gustative cât şi prin receptori de la nivelul orofaringelui. Senzaţiile gustative fundamentale sunt: dulce, sărat, acru (percepute la nivel lingual) şi amar (perceput faringian).  Funcţia imunologică este asigurată de ţesutul limfoepitelial grupat în aşa-numitul inel al lui Waldeyer şi care cuprinde: tonsila faringiană, tonsilele palatine, tonsila tubară, tonsila linguală de la baza limbii.  Funcţia fonatorie. Cavitatea bucală, faringele şi limba sunt importante în vocea articulată şi în realizarea timbrului specific al vocii prin modularea sunetului fundamental emis la nivelul corzilor vocale.

LARINGELE
 

Laringele este organul esenţial al fonaţiei; este situat in regiunea cervicală mijlocie – anterior, corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, laringele prezinta trei etaje:
 

Etajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale. Etajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, şi un plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Spaţiul glotic prezintă un aspect diferit in fonaţie şi in respiraţie, adică prezintă conformaţie triunghiulara – in inspiraţie fortată, şi aspectul de fantă in fonaţie. Etajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale; prezintă un calibru mai mic decît etajele anterioare. La copii preşcolari (6-7 ani) acest etaj are un ţesut celular lax bogat, situat submucos, şi cu o mare tendinţă la edemaţiere, in cadrul virozelor respiratorii, sau la alergie.

STRUCTURA LARINGELUI
 

Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilage cu tendinţa la osificare începand de la vârsta adolescenţei, muşchi intrinseci şi extrinseci, membrane şi ligamente şi mucoasa de tip respirator. Cartilajele:

  

Cricoidul – asemănător cu un inel cu perete mai înalt posterior. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru faringe, având un lumen esenţial pentru respiraţie. Tiroidul – are aspectul de carte deschisă posterior. Epiglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului şi are aspectul de frunză rotunjită. Cartilagele aritenoide –cu aspect de piramidă triunghiulară.

Membranele şi ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite şi de a asigura o anumită flexibilitate. Mai importante sunt membrana hioidiana şi membrana cricotiroidiana.

epiglota

cartilajul tiroid

cartilajul cricoid

epiglota

cartilajele aritenoide

cartilajul tiroid

cartilajul cricoid

FUNCŢIA RESPIRATORIE este vitală şi se realizează prin îndepartarea (abducţie) şi apropierea corzilor vocale (aducţie) reglând automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschis parţial in condiţii de repaus şi are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic sete dependent de cantitatea de bioxid de carbon din sânge, care influenţează centrii respiratorii bulbari. Glota se lărgeşte mult in inspiraţie şi se îngustează in expiraţie. FUNCŢIA DE PROTECŢIE sau sfincteriană, impiedică pătrunderea alimentelor in laringe in timpul deglutiţiei, printr-o contracţie a vestibulului laringian. In acelaşi timp contracţia muschilor faringieni derivează alimentele spre sinusurile piriforme şi esofag. In situaţia in care un corp străin pătrunde in laringe se produce o închidere bruscă a glotei, se declanşează un reflex de tuse şi expulzarea lui.

Functii indeplinite de laringe

Functii indeplinite de laringe se realizează FUNCŢIA DE TUSE ŞI EXPECTORAŢIE

printr-o inspiraţie profundă, închiderea glotei, compresia aerului traheo-bronşic, apoi deschiderea bruscă a glotei şi expulzarea sub presiune a aerului care antrenează secreţiile patologice. FUNCŢIA DE FIXARE TORACICĂ in efort se realizează printr-o inspiraţie profundă urmată de închiderea glotei, creşterea presiunii intratoracice, contracţia muşchilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortul de naştere, defecaţie, ridicarea unor greutaţi. FUNCŢIA LARINGELUI in circulaţia sangvina este legată de închiderea şi deschiderea glotei şi influenţa asupra presiunii intratoracice, care determină fenomenul de pompa aspiratoare –respingătoare.

Functii indeplinite de laringe FUNCŢIA FONATORIE a laringelui este apărută ontogenetic

  

  

tardiv, este importantă pentru integrarea socială, s-a perfectat paralel cu evoluţia sistemului nervos. Mecanismele fonaţiei sunt încă insuficient clarificate şi discutate in cadrul unor teorii. Se apreciază că laringele participă in fonaţie prin următoarele mecanisme: prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotică, prin contracţia muşchilor expiratorii toracici ai abdomenului; prin fragmentarea ritmică a coloanei de aer expulzat şi mişcările concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice; modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) – prin participarea altor cavitaţi cum ar fi: faringele, cavitatea bucală sau cavitatea toracică; Vocea mai presupune caracteristici importante ca: Intensitatea–dependenţa de presiunea coloanei de aer subglotic şi amplitudinea vibraţilor corzilor vocale; Înălţimea–depinde de lărgimea, grosimea, conformaţia corzilor vocale precum şi frecvenţa vibraţiilor corzilor vocale. Ea este adesea influenţată de sex, vârstă, anumite afecţiuni laringiene; cuprinde in general două octave şi mai rar trei.

SINDROAMELE LARIGELUI
  

SINDROMUL SENZITIV – include urmatoarele tipuri de manifestări clinice: Hiperestezia mucoasei faringiene apărute in cadrul afecţiunilor acute faringolaringiene, sau după aspiraţia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau cancerofobice. Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potenţialului de aparare local; favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unele boli reumatologice.Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice ale mucoasei. Paresteziile pot fi secundare inflamaţiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzaţilor de constricţie sau arsuri locale, senzaţia de corp strain. Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in funcţie de gradul leziunilor.Ea poate sa apara in inflamaţiile acute posttraumaţice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic.Ea se accentueaza in cursul deglutiţiei şi prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otică (otalgie reflexa).

SINDROAMELE LARIGELUI

SINDROMUL FONATOR – este caracterizat de o modificare patologică a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu apariţia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter permanent sau intermitent, condiţionata de afecţiuni acute sau cronice laringiene de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformaţii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit),rezastenie (oboseala la cîntat). Mai rar se poate intîlni afonia (pierderea completa a tonalitaţii vocale), care poate fi funcţionala (in cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurenţiale bilaterale in abducţie).Vocea bitonala este caracteristică paraliziilor recurenţiala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertaţii şi se numeste mutaţia vocii sau vocea eunucoida.

SINDROAMELE LARIGELUI

TUSEA – poate fi seacă sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.

SINDROAMELE LARIGELUI

DISPNEEA LARINGIANA este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator, este condiţionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant. Dispneea laringiana mai este cunoscuta sub denumirea de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior. Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:

  

SEMNELE MAJORE (prezente la toate cazurile):
BRADIPNEE inspiratorie; COBORAREA laringelui in inspiraţie; TIRAJ suprasternal şi supraclavicular;


  

SEMNELE MINORE

tirajul intercostal, subcostal, substernal; disfonie şi tuse iritativa; cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs in inspiraţie prin trecerea aerului prin zona stenozata;

Tratamentul de urgenta are urmatoarele obiective:
indepartarea cauzelor destructive şi oxigenoterapie;  intubaţia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura satisfacatoare de la cateva ore pana la 48 ore, dupa care este nevoie de traheostomie.  medicaţie usor sedativa care nu deprima centrul respirator;  TRAHEOSTOMIA - incizie orizontala a membranei crico –tiroidiene

CORPII STRAINI LARINGIENI

Prezinta o mare varietate de forme şi structuri, grav mai frecvent in laringele copilului de varsta mica,, prin introducerea in cavitatea bucala a care apoi sunt apirate accidental. Dupa aceasta varsta corpii straini laringieni provin din (oase de pesti, oase de pasare, seminte, diverse), mai rar ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, in vestibulul laringian, la nivelul spaţiului glotic sau subglotic. Simptomatologia – este determinata de zona de localizare a corpului strain şi de marimea lui. Tabloul clinic este dominat de dispnee bruscă, uneori asfixie mecanică, spasm glotic, tuse (30min. – 1 ora), disfazie şi disfomie de intensitate variabila.

LARINGITE ACUTE NESPECIFICE

Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra, frisoane, mialgii,mucoasei faringiene, tuse. Disfonia poate avea un caracter permanent timp de 10-14 zile. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de clima rece şi umeda, condţii submediocre de locuit, fumatul excesiv, igiena personala. Examenul obiectiv evidenţiaza congestia a mucoasei laringiene mai accentuata la nivelui corzilor vocale. Accentuarea leziunilor prin suprainfecţie bacteriana favorizeaza apariţia complicaţiilor. Tratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, anti, sedativ al tusei, iar in situaţia apariţiei complicaţiilor se instituie antibioterapie.

LARINGITA ACUTA CATARALA

LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTICĂ A COPILULUI

Este caracteristică copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura virotică (gripala, rujeolică) cu o evoluţie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul şi umezeala, condiţiile necorespunzatoare de locuit. Simptomatologia este la debut aceea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alternarea progresiva a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitaţie). Examenul obiectiv laringoscopic evidenţiaza prezenta edemului subglotic şi o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale.

LARINGITA STRIDULOASA

este o laringita spastică care apare pe un fond de inflamaţie usoara sau moderata laringiana. Bolnavul prezinta şi un spasm laringiana aparut brusc, in plina noapte, insoţit de senzaţie de sufocare, respiraţie dificila, tiraj suprasternal şi supraclavicular. Prelungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierderea cunostinţei bolnavului. In acest moment apare spontan o relaxare a muschilor aductori laringieni şi redeschiderea glotei şi cu o revenirea treptata la o respiraţie normala. aceasta forma de laringita apare mai frecvent la copii cu spasmofilie, cu adeoidite cronice sau muco – purulente, care prin determina o iritaţie permanenta laringiana.

LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic.

LARINGITELE ACUTE SPECIFICE
       

LARINGITA DIFTERICĂ LARINGITA RUJEOLICĂ LARINGITA GRIPALÃ LARINGITA VARICELICĂ LARINGITA DIN TUSEA CONVULSIVÃ LARINGITA FEBREI TIFOIDE LARINGITA REUMATISMALA LARINGITA HERPETICĂ

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot fi cauzate de agenţi microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii şi iatrogene).Aceste leziuni sunt mai frecvente şi mai accentuate la nivelul etajului supraglotic. Agentul patogen determina congesţie şi edem local şi o reducere progresiva a lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie, febra.

LARINGITELE EDEMATOASE

Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:

1.EPIGLOŢITA ACUTA, numita şi flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata de febra 39-40 grade, disfagie sau senzaţii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva şi prezinta adenopatie 2.PERICONDRITA ŞI CONDRITA LARINGIANA sunt determinate de inflamaţia acuta a pericondrului şi a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie, dupa intubaţii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte. 3.ALTE EDEME LARINGIENE

EDEMUL ANGIO-NEUROTIC a lui QUINCKE, care afecteaza tesutul celular lax submucos şi subcutanat, determinand edeme cu evoluţie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze. EDEMELE LARINGIENE MEDICAMENTOASE

LARINGITELE CRONICE BANALE
Sunt reprezentate de inflamaţii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate. Simptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent şi evoluţie progresiva, tuse iritativa, sero-mucoasa, hipersecreţie. Tratamentul laringitelor cronice se face diferenţiat in funcţie de tipul de laringita, de gradul leziunilor care intereseaza corzile vocale. Se urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal şi repaus vocal prelungit.

 

LARINGITELE CRONICE SPECIFICE
  

A. LARINGITELE CRONICE TBC B. LARINGITELE SIFILITICE C. SCLEROMUL LARINGIAL (bacilul Frisch ) D. LEPRA LARINGIANĂ (bacilul Hansen) E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE –

TUMORILE LARINGELUI
  

 

A.Tumorile benigne – includ urmatoarele leziuni: 1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de muncă poluat zgomotos. 2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio – conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de apariţie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin apariţia disfoniei cu caracter permanent şi evoluţie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. 3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic şi mai rar doua-trei. 4.Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil. 5.Tiroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei şi este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireoglos. Tiroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferică, foarte bine vascularizata, mobila şi nedureroasa.

TUMORILE LARINGELUI

    

B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezinta jumatate din cancerele sferei ORL, cu o forma histologică preponderenta (98%) epitelioame epidermoide cu o frecventa maxima la barbaţii de peste 40-45 ani. Etiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului şi alcoolismului cronic, mediul de muncă poluat, septicitatea buco –dentara, existenta unor leziuni laringiene precanceroase (papilom leucoplazie). Cancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologia de debut este diferita de la un caz la altul, in funcţie de etajul laringian afectat de tumora. Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene: Cancerul supraglotic Cancerul glotic Cancerul subglotic Cancerul faringo laringian Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata şi in consecinta singura operaţie posibila şi singura din punct de vedere oncologic este operaţia de laringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui şi sutura traheei la piele. Aceasta operaţie presupune insa pierderea totala a funcţiei fonatorii a laringelui, respiraţie definitiva pe canula, alimentaţie pe sonda nazo-esofagiana (3-4 saptamani post operator). Funcţia fonatorie poate fi parţial compensata şi recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri de ericmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer şi sa-l expulzeze sacadat –controlat, producand o voce inteligibila).