9

Tonsilotomi vs Tonsilektomi pada Anak-Anak: Follow Up 2 Tahun Pasca

Pembedahan

Abstrak
Tujuan : Untuk mempelajari efek jangka panjang dari tonsilotomi dan tonsilektomi
pada anak-anak setelah dua tahun dibandingkan dengan hasilnya setelah enam bulan.
Metode : Anak-anak usia 4-5 tahun dengan Sleep Disorder Breathing (SDB) dan
hiperplasia tonsil, secara acak dilakukan TE (32) atau TT (35). TT dilakukan ad
Modum Hultcrantz dengan teknik radiofrekuensi (Ellman). Adenoidektomi dengan
cold steel dilakukan dalam sesi yang sama untuk 80% kasus. Para pasien dinilai
sebelum operasi, 6 dan 24 bulan pasca operasi. Efek operasi dievaluasi secara klinis,
melalui kuesioner (kesehatan umum/ mendengkur /infeksi THT), kualitas hidup
(QoL), survei pediatric obstructive sleep apnea dengan OSA-18, dan perilaku anak
dengan Checklist Perilaku Anak.
Hasil : Setelah dua tahun masih tidak ada perbedaan antara kedua kelompok
sehubungan dengan mendengkur dan frekuensi atau keparahan infeksi saluran napas
bagian atas. Baik TT maupun TE telah menimbulkan peningkatan besar dalam
kualitas hidup jangka pendek dan jangka panjang, serta perilaku. Tiga anak-TT dan
satu anak-TE dioperasi kembali karena masalah obstruktif berulang, satu anak-TE
dan satu anak-TT dengan adenoidektomi serta dua anak-TT dengan tonsilektomi.
Tiga dari anak-TT memiliki jaringan tonsil yang sedikit menonjol keluar dari kantong
tonsila dan dua belas anak-TE memiliki sedikit sisa tonsil di dalam kantong tonsila,
tetapi tidak memerlukan operasi.
Kesimpulan : Anak-anak memiliki risiko yang sedikit terhadap kekambuhan gejala
yang membutuhkan operasi ulang dalam waktu dua tahun setelah TT. Secara garis
besar, efek positif pada mendengkur, infeksi, perilaku dan kualitas hidup tetap dan
mirip dengan TE.
Kata kunci : Tonsilotomi, Tonsilektomi, Kualitas Hidup, Metodologi

10

Pendahuluan
Saat ini, indikasi yang paling umum untuk operasi tonsil pada anak-anak
adalah obstruksi jalan napas bagian atas yang menyebabkan Sleep Disordered
Breathing (SDB) [1]. SDB adalah sebuah gejala kompleks termasuk diantaranya
tidak hanya mendengkur dan sleep apnea, tapi juga tidur gelisah, sering terbangun,
kegagalan untuk berkembang dan gangguan perilaku. Pernafasan oral sering
dikaitkan dengan SDB dan dapat menyebabkan penyimpangan gigitan berkelanjutan
[2]. Daytime Health Related Quality of Life (HRQL) dan tingkat fungsi ditemukan
dipengaruhi oleh SDB [3-7]. Mendengkur yang sederhana tanpa gejala lain dari SDB
biasanya tidak memenuhi syarat anak atau orang dewasa untuk operasi tonsil.
SDB pada anak-anak paling sering disebabkan oleh hipertrofi relatif dari
cincin Waldeyer, yang biasanya mencapai ukuran puncaknya sekitar usia lima tahun
[8-10]. Oleh sebab itu, operasi tonsil karena SDB sangat umum pada kelompok usia
pra-sekolah [3].
Selama dekade sebelumnya, tonsilotomi atau intrakapsular tonsilektomi,
pengangkatan sebagian tonsil, telah diterima sebagai metode bedah untuk hiperplasia
tonsil karena menimbulkan trauma pembedahan yang lebih sedikit, memiliki risiko
yang lebih kecil terhadap perdarahan yang serius dibandingkan dengan tonsilektomi,
dan memungkinkan untuk pemulihan lebih cepat [1,11].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari efek jangka panjang dari
tonsilotomi dan tonsilektomi pada anak-anak setelah dua tahun yang dibandingkan
dengan hasilnya setelah enam bulan, serta untuk menilai apakah efeknya yang
menguntungkan bertahan setelah enam bulan [4] pada mendengkur, infeksi, HRQL
dan perilaku.

11

Metode
Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia di Universitas
Linkping.

Subyek
Anak-anak (4,5-5,5 tahun), yang semuanya memiliki hipertrofi tonsil dan
masalah obstruktif (SBD), dinilai oleh spesialis bedah THT dan telah dimasukkan
pada daftar tunggu untuk operasi tonsil, serta sudah diacak baik TT (35) maupun TE
(32) [4]. Sesuai dengan praktek Swedia, tidak ada penelitian tidur yang dilakukan
pada anak-anak sehat" ini, baik yang tidak obesitas ataupun tanpa tanda-tanda OSAS
berat. Enam puluh tujuh anak yang terdaftar, 28 perempuan dan 39 laki-laki, berusia
50-65 bulan (usia rata-rata, 56 bulan; 4,8 tahun). Dua puluh persen dengan satu atau
sedikit infeksi bakterial saluran napas bagian atas (tonsilitis) sebelum tiga bulan
terakhir sebelum operasi. Infeksi ini tidak mengeksklusi mereka dari penelitia
Kriteria eksklusi antara lain infeksi tonsil berulang selama beberapa bulan
terakhir, tonsil kecil, obesitas, gangguan perdarahan atau orang tua yang tidak
berbicara Swedia. Tidak ada ekslusi setelah pendaftaran.
Daya analisis dilakukan berdasarkan penelitian penulis senior sebelumnya
[12], tetapi dengan lebih banyak pasien yang dimasukkan untuk meningkatkan daya
dan dengan demikian memungkinkan untuk mengevaluasi perbedaan kelompok
kesakitan dan kesehatan umum.
Pengacakan telah dilakukan dari daftar tunggu (daftar nomor berurutan yang
dihasilkan oleh komputer), dan keluarga telah diberitahu tentang studi dan
pengacakan hasil melalui surat sebelum memberikan informasi persetujuan [4].
Sebelum operasi, orang tua juga telah menjawab: kuesioner kualitas hidup penyakitspesifik tentang kesehatan umum, mendengkur, kesulitan makan dan infeksi [4,13,14],

12

OSA-18 (Obstructive Sleep Apnea-18) [4,15], dan penilaian standar perilaku anak,
CBCL (Child Behavior Check List) [4,16].
TE telah dilakukan pada 22 anak laki-laki dan 10 anak perempuan dan 17
anak laki-laki dan 18 anak perempuan menjalani TT. 80% (28TT / 25TE) menjalani
adenoidektomi pada saat yang sama sebagai operasi tonsil primer dan 10% (5TT /
1TE) sudah menjalani adenoidektomi sebelumnya.
Semua tonsilektomi dilakukan dengan menggunakan tekhnik cold steel.
Semua tonsilotomi dilakukan secara ad Modum Hultcrantz [13,17] dengan Ellman
4.0 MHz Surgitron Dual Radio Wave Unit (Ellman International Oceanside, NY)
sebagai berikut: Pasien diintubasi dan mulut dibiarkan terbuka menggunakan DavidMyers mouth gag. Sebuah elektroda netral diletakkan di bawah salah satu bahu
terhubung ke unit gelombang radio. Anestesi lokal dengan vasokonstriktor (0,25%
Marcain-adrenalin), perlahan-lahan disuntikkan ke dalam jaringan tonsil pada kedua
sisi, menghindari kebocoran melalui kripta. Untuk melindungi pilar posterior, sebuah
kasa ditempatkan di belakang kedua tonsil, meninggalkan ujung kasa menutupi uvula.
Sebuah jarum-RF kecil dilekatkan pada hand-piece. Jika perlu, pembuluh darah di
permukaan tonsil dikoagulasikan menggunakan 10% mode koagulasi. Setelah beralih
ke mode pemotongan 15%, sebuah insisi dibuat di permukaan anterior tonsil, sejajar
dengan pilar anterior. Setelah diubah menjadi HTZ tonsil-sling, insisi tersebut
diperlebar dengan sedikit tarikan medial pada jaringan tonsil sebelum melakukan
pemotongan melalui tonsil dengan gerakan halus (20% output dalam mode
memotong/koagulasi). Jika mouth-gag dilengkapi dengan suction canal, suction dapat
dihubungkan, sehingga memudahkan evakuasi uap. Insisi pertama medial ke pilar
tonsil, lebih banyak jaringan dapat dibuang jika dianggap perlu. Sebuah jarum-RF
digunakan untuk hemostasis akhir, menghindari penggunaan diatermal perusak
jaringan. Tingkat energi disesuaikan atas atau bawah sesuai dengan efek pemotongan
dan produksi uap [13,17].
Semua anak-anak berpartisipasi dalam follow up enam bulan [4]. Dua tahun
setelah operasi, anak-anak tersebut dikumpulkan untuk follow up klinis, yang tidak

13

buta. Seorang spesialis THT melakukan wawancara dan pemeriksaan terstruktur,

termasuk estimasi sisa jaringan tonsil di dalam atau di luar pilar pada kedua
kelompok. Wawancara juga mencakup evaluasi orang tua terhadap mendengkur
menggunakan Visual Analog Scale / VAS (tidak mendengkur sampai mendengkur
berat sebelumnya, segera setelah, dan saat ini dua tahun setelah operasi). Orang tua
ditanya tentang episode infeksi saluran pernafasan atas (URI) dengan atau tanpa
pengobatan menggunakan antibiotik, timbulnya alergi, masalah/perubahan suara,
nafsu makan, enuresis dan bernafas dengan mulut.
Kuesioner yang sama yang telah diberikan enam bulan setelah operasi
diberikan kembali: kuesioner tentang kesehatan umum, mendengkur, kesulitan makan,
dan infeksi, OSA-18, dan CBCL, digunakan dengan instruksi khusus bahwa orangtua
yang sama seperti sebelumnya yang mengisi kuesioner. Para pasien yang melaporkan
episode terapi URI dengan antibiotik setelah operasi diteliti dan ditandai lebih lanjut
setelah rekam mdis mereka diperoleh dari dokter yang merawat.
Kuesioner (Qu) mencakup 11 pertanyaan yang membandingkan waktu
sebelum dan setelah operasi terhadap kesehatan umum, temperamen, stamina/energi,
konsentrasi, prevalensi mendengkur dan kenyaringan mendengkur, nafsu makan,
infeksi THT, pengobatan dan kepuasan antibiotik. Pertanyaan-pertanyaan dinilai pada
lima langkah skala Likert [4,14].
OSA-18 terdiri dari 18 item dikelompokkan ke dalam 5 domain: gangguan
tidur, gejala fisik distress emosional, fungsi pada siang hari, dan kekhawatiran
pengasuh [4,15]. Hal tersebut dihitung pada 7-poin skala ordinal yang menilai
frekuensi dari gejala khusus, dihitung dari 1, "tidak selalu ada" sampai 7, "selalu ada".
Tanggapan dijumlahkan untuk menghasilkan skor total mulai dari 18 sampai 126.
Skor yang kurang dari 60 menunjukkan dampak kecil pada kualitas hidup penyakitspesifik, 60-80, dampak sedang, dan lebih dari 80, berdampak besar. Skor rata-rata
survey dan nilai rata-rata domain individual dihitung. Skor perubahan OSA-18
dihitung dengan mengurangkan skor survei rata-rata dan skor domain individual ratarata dari rata-rata baseline dan skor rata-rata domain individual. Nilai-nilai positif

14

menunjukkan perbaikan klinis dan nilai-nilai negatif menunjukkan penurunan. OSA18 juga menyediakan peringkat global terkait SDB HRQL melalui 10-point skala
analog visual dengan specific semantic anchors.
CBCL dinilai untuk mendapatkan skor total masalah, serta skor untuk
"Perilaku Internalisasi" (sub skor: Penarikan, Keluhan Somatik, Cemas/Tertekan) dan
"Perilaku Eksternalisasi" (sub skor: Perilaku Bermasalah dan Perilaku Agresif) [16].
Data normatif yang tersedia dari tahun 1991 bagi penduduk Swedia untuk versi
instrumen yang digunakan. Setiap item dinilai dari 0, "tidak benar" sampai 2, "sangat
benar"/"sering benar". Skor dari penelitian ini dibandingkan dengan data normatif
untuk sekelompok anak-anak sekolah 6-15 tahun [18]. Instrumen terdiri dari dua
bagian: kompetensi sosial dan perilaku/masalah emosional. Dalam penelitian ini,
hanya item dari bagian terakhir yang digunakan. Orangtua menyelesaikan bagian
yang sama dari CBCL, seperti pada saat operasi dan pada penilaian enam bulan.
Analisis statistik dilakukan dengan Windows SPSS versi 17.0. Data
parametrik dinyatakan sebagai nomor kasus dan rata-rata standar deviasi (SD). Data
Nonparametrik disajikan dalam median dan jangkauan inter-kuartil. Metode nonparametrik dilakukan sejak variabel berada pada tingkat ordinal dari pengukuran dan
data tidak terdistribusi secara normal (Kolmogorov-Smirnov test). Uji peringkat
Wilcoxon dilakukan pada perubahan skor pada 6 bulan dan 2 tahun. Tes Mann
Whitney U digunakan untuk perbandingan antara dua subkelompok dalam kuesioner.
Koefisien korelasi peringkat Spearman digunakan untuk korelasi antara pertanyaan.
Perbedaan pada CBCL antara populasi dalam studi ini dan perbandingan normatif
populasi [18] diuji menggunakan uji t Student (2-tailed) untuk variabel kontinyu yang
didistribusikan secara normal. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil
Pada follow-up dua tahun, 67 anak menjawab kuesioner dan 64 anak (95,5%)
hadir pada pemeriksaan klinis. Pada follow-up enam bulan, tidak ada perbedaan

15

dalam frekuensi dan kenyaringan dengkuran atau infeksi THT yang tercatat antara TT
dan kelompok TE [4].
Pada follow-up dua tahun ini, wawancara terstruktur menunjukkan tidak ada
perbedaan antara kelompok TT dan TE mengenai mendengkur meskipun tiga anak
telah dilakukan operasi ulang.
Pada pemeriksaan THT, salah satu dari 33 anak-TT ditemukan memiliki
jaringan tonsil sedikit di luar kantong tonsil. Orang tua melaporkan beberapa keluhan
mendengkur (VAS 4), tapi lebih sedikit dibandingkan sebelum operasi dan dirasakan
tidak perlu untuk operasi ulang. 12/32 anak-TE memiliki sisa-sisa kecil jaringan
tonsil dalam kantong tonsil, namun tidak satupun dari mereka dilaporkan
mendengkur yang signifikan.
Nilai median untuk evaluasi orangtua mengenai keparahan mendengkur
sebelumnya dibandingkan dua tahun setelah operasi dengan VAS adalah 8,4, sebelum
dan 1,3, setelah TE (n = 32) dan 8,5, sebelum dan 1,6, setelah TT (n = 33) (ns).
Satu anak-TT dan satu anak-TE menjalani adenoidektomi disebabkan
kekambuhan mendengkur setelah enam bulan kontrol. Dua anak-TT (5,9%) menjalani
tonsilektomi karena kekambuhan mendengkur setelah enam bulan kontrol, keduanya
dengan berat badan normal. Salah satunya juga memiliki dua episode tonsilitis setelah
6 bulan. Setelah operasi ulang dengan TE, anak ini mulai mendengkur lagi dan
kekambuhan baru adenoid didiagnosis. Kali ini keluhan mendengkur tersebut
dikurangi dengan steroid hidung. Anak yang ketiga tanpa kekambuhan mendengkur
menjalani TT ulang karena enuresis dan encopresis berat, yang menurut orang tua,
untuk sementara waktu membaik setelah operasi pertama dengan TT. Tidak ada efek
positif pada encopresis tercatat setelah operasi yang kedua. Sejak itu, anak tersebut
terus berkontak baik dengan klinik pediatri maupun klinik psikiatri anak.
Tidak ada peningkatan kecenderungan secara umum mengenai infeksi saluran
napas atas pada kedua kelompok. Terapi antibiotik untuk infeksi tenggorokan
dilaporkan pada delapan anak-TT dan satu anak-TE. Grafik pasien tersebut dapat

16

diperoleh, dimana menunjukkan bahwa tiga anak didiagnosis dengan Rapid Strep
Test, sisanya (5) didiagnosis tanpa pengukuran objektif. Dua anak mengalami infeksi
berulang sebelum operasi dan salah satu dari mereka juga telah menjalani
pembedahan ulang. Satu dari lima anak telah diterapi karena infeksi streptokokus
dalam keluarga meskipun tanpa gejala. Satu anak-TE dilaporkan diberikan tiga
antibiotik karena episode infeksi tenggorokan setelah operasi, namun bagaimanapun,
masih kurang dari yang dia peroleh sebelum operasi.
Pernapasan mulut dilaporkan pada 17/65 anak sama di kedua kelompok,
dibandingkan dengan 40/67 sebelum operasi dan 8/65 setelah enam bulan [19]. Pada
tiga anak-TT dan dua anak-TE, pernapasan mulut hanya saat tidur (ns). Tidak ada
perubahan kualitas suara yang diamati oleh orang tua atau pemeriksa pada kedua
kelompok. Tidak ada anak pada kedua kelompok mengalami alergi setelah operasi.
Kuesioner tentang kesehatan umum (Qu) tidak menunjukkan perubahan yang
signifikan antara enam bulan dan dua tahun mengenai kesehatan umum, frekuensi
atau kenyaringan mendengkur (Gambar 1) atau jumlah infeksi THT (otitis dan URI
termasuk sakit tenggorokan, Gambar 2).

Gambar 1 Frekuensi mengorok setelah operasi (6 bulan dan 2 tahun) dalam

perbandingan mengorok sebelum operasi (Qu) yang dinilai dari orang tua. Anak
dioperasi kembali dengan operasi tonsil di ekslusikan dari penelitian dalam 2 tahun
follow up

17

Hasil dari OSA (obstruktif sleep apnea) 18 ditunjukkan dalam tabel 1 dimana
data sebelum operasi dibandingkan dengan hasil 6 bulan dan 2 tahun follow up.
gangguan tidur dan penderitaan fisik yang dilihat dari nilai domain tertinggi.
Tidak ada perbedaan antara TT dan TE grup dalam skor perbaikan setelah 2 tahun
(tabel 2 dan gambar 3). Total skor OSA 18 dan setiap skor domain dan skala visual
menunjukkan perbaikan besar untuk tonsilektomi dan tonsilotomi setelah 6 bulan
(p<0,0001), perbaikan yang menetap setelah 2 tahun (lihat gambar 3). Setelah 6 bulan
distres emosional menjadi sedang setelah 2 tahun, perubahan mayor telah dicatat
(tabel 2). Sebuah kewajaran untuk hubungan yang baik seperti yang dilihat antara
total skor OSA dan CBCL. Total masalah sebelum operasi, dan juga perubahan
setelah operasi dalam pengukuran korelasi yang cukup wajar. Setelah 2 tahun tidak
ada perbedaan dibandingkan dengan nilai normatif dan grup penelitian untuk
eksternalisasi dan total masalah (lihat tabel 2) dan tidak ada perbedaan antara grup.
Setelah 2 tahun tidak ada perbandingan terhadap nilai normatif dan grup penelitian
untuk eksternalisasi dan total masalah (lihat tabel 2) dan tidak ada perbedaan antara
grup.

Diskusi
Perhatian terhadap pertumbuhan kembali dan masalah obstruksi yang kembali
terjadi telah meningkat setelah pengangkatan tonsil, khususnya pada anak yang lebih
muda dengan pertumbuhan alami cepat dari jaringan limfatik pada cincin waldeyer
dan pada waktu singkat yang sama dimensi dari jalan nafas atas. Penelitian sekarang
menunjukkan perbandingan hasil baik jangka panjang pada kejadian berulang dari
SDB untuk RF tonsilotomi sebagai tonsilektomi tradisional pada grup muda pasien
anak.
Namun resiko tertentu dari pertumbuhan kembali jaringan tonsil dan kejadian
ulang masalah obstruksi. Bagaimanapun besar resiko ini tidak mungkin dinilai
dengan kemampuan dari penelitian ini walaupun nilai kejadian berulang 6-7 persen

18

pada anak yang muda. Dan sekitar 3 persen atau kurang. Pada anak yang lebih tua
yang telah dicatat pada penelitian lain. Bahan yang banyak, seperti penelitian yang
terdaftar, dibutuhkan untuk jenis analisis ini. pada penelitian ini beberapa anak TT
telah menjalani operasi tonsil dalam 2 tahun terhadap kejadian ulang mengorok dan
satu anak disetiap grup memiliki adenoidektomi lainnya.

Gambar 2 Penilaian dari kecenderungan mengalami infeksi ENT anak (Qu) setelah
operasi 6 bulan dan 2 tahun. Anak dioperasi kembali dengan operasi tonsil
diekslusikan dalam 2 tahun follow up.

Tabel 1 Respon sebelum operasi untuk OSA 18 dan perubahan skor pada TT dan TE

Nilai rata-rata kurang lebih deviasi standar (SD; skor perubahan=skor survei rata-rata
follow up dan skor domain individual dipisahkan dari rata-rata dasar dan skor ratarata domain individual, uji U mann whitney (skor perubhaan <0,5 perubahan tidak
seberapa; 0,5-0,9= perubahan kecil; 1,0-1,4=perubahan sedang; dan 1,5=perubahan
besar. Anak yang dioperasi kembali dengan operasi tonsil diekslusikan dalam 2 tahun
follow up.

19

Tabel 2 Ceklist Perilaku Anak sebelum dan sesudah pembedahan, respon TE, TT dan
dibandingkan dengan range yang normal

Metode tonsilotomi sangat bervariasi, dengan beberapa teknik bertujuan

mengangkat sebanyak mungkin jaringan tonsil, meninggalkan hanya lapisan tipis
sebagai biological dressing, dalam penelitian ini, kami bertujuan hanya mengangkat
jaringan tonsil yang menyumbat yang mengalami protrusi ke medial dari tempatnya,
dengan demikian mengurangi resiko perdarahan, dan juga menghasilkan nyeri yang
lebih sedikit sesuai dengan pendeknya waktu operasi. Teknik yang digunakan pada
penelitian ini (ad modum hultcrantz) memiliki keuntungan resiko minimal merusak
pembuluh darah besar dan ketika dibandingkan dengan laser atau diathermi, TTRF
juga memiliki lebih sedikit panas yang menyebar pada jaringan dibawahnya
(mengurangi resiko perdarahan lambat).
Dalam rencana penelitian, TE dilakukan setelah kejadian berulang ngorok
(pada dua anak) namun TT ualng mungkin sudah cukup, dan dalam praktek klinis
kami, TT ulang sering merupakan pilihan orang tua walaupun tonsilektomi dapat
dianjurkan untuk menghindari kemunduran lainnya.
Terpisah dari ketakutan untuk tumbuh kembali, infeksi telah menjadi resiko
setelah tonsilotomi, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara grup TT dan

20

TE yang diobservasi dalam frekuensi infeksi saluran nafas atas. Ini sama dengan
penemuan awal. Satu penjelasan yang dapat menjelaskan tingginya proporsi dari
anak-TE juga ditunjukkan dari sisa dari jaringan tonsil pada kantong tonsil, yang
sama pada grup dengan pertahanan imunologis. Banyak penulis dan klinisi yang
merekomendasikan TE sebagai metode pilihan dalam kasus infeksi berulang,
walaupun sangat sedikit penelitian yang ditujukan untuk infeksi tenggorokan setelah
operasi tonsil, dalam penelitian ini, lebih banyak anak TT yang diobati dengan
antibiotik untuk infeksi tenggorokan dibanding dengan anak TE. Sedangkan
kebanyakan dari mereka tidak didiagnosis secara objektif. Penelitian sebelumnya,
termasuk anak yang lebih tua, menunjukkan angka yang sama dari infeksi 12% pada
grup TT dan TE. kemungkinan faktor pemberian pengobatan antibiotik adalah dokter
dapat lebih cenderung meresepkan antibiotik untuk anak

Gambar 3 TT=32 / TE=32 perubahan dalam kualitas hidup penyakit khusus, 6 bulan
dan 2 tahun setelahnya. Tonsilotomi dan tonsilektomi. Anak dioperasi kembali
dengna operasi tonsil diekslusikan dalam 2 tahun follow up.

Dengan bagian tonsil yang tersisa dibanding pasien yang tidak memiliki sisa
tonsil. Bertentangan dengan penelitian lain, dimana anak diekslusikan dengan
tonsilitis berulang, kami menyarankan TT dapat dilakukan juga pada anak dengan
gejala obstruksi dan angka normal dari infeksi tenggorokan, jumlah yang tidak dapat

21

memenuhi syarat untuk tonsilektomi. Sejak kami tidak memerlukan keluarga untuk
mencari spesialis ENT ketika anak mereka datang dengan sakit tenggorokan, ini sulit
untuk mendapatkan penilaian diagnosis untuk tonsilitis; dokter keluarga tidak selalu
mengambil swab bakteri atau melakukan pengobatan antibiotik yang rasional.
Beberapa anak melanjutkan bernafasnya lewat mulut mereka setelah operasi
walaupun menunjukkan tidak adanya pertumbuhan kembali tonsil; beberapa yang
secara nyata menjadi besar setelah 2 tahun dibanding dengan 6 bulan. Ini
menunjukkan fakta bahwa kebiasaan bernafas dari mulut sebagai tanda dari gangguan
oromotor yang dapat sangat sulit untuk diubah dan dapat menghasilkan efek negatif
selanjutnya pada pertumbuhan maxila. Satu alasan sulitnya mengubah kebiasaan
bernafas bisa karena sebab individual atau genetik bentuk orofasial dengan maxilla
yang pendek, tidak memungkinkan bernafas lewat hidung bahkan setelah operasi
tonsil dan adenoid. Untuk mendapatkan efek maksimal dari operasi dan menghindari
resiko lebih lanjut aberasi cranio fasial, langkah tertentu yaitu pada latihan perilaku
diperlukan jika anak tidak berubah secara spontan ke pernapasan hidung setelah
operasi. Operasi dapat kemudian dilihat sebagai langkah dalam pengobatan.
Selanjutnya evaluasi orthodontik penting jika pernapasan mulut tidak teratasi. Ini
kembali pada kebutuhan tindakan pelebaran maxila.
Perbaikan mayor dalam penyakit spesifik dan HRQL (kualitas hidup
berhubungan dengan kesehatan) secara global sebagai parameter perilaku yang
ditekankan pada seluruh anak yang telah dioperasi. Kelemahan dalam penelitian ini
adalah kami tidak membuat perbandingan dengan anak sehat tanpa SDB (gangguan
bernafas saat tidur) atau anak dengan SDB yang tidak menjalani operasi tonsil.
Stewart et all. Penilaian HRQL sebaliknya pada anak sehat dengan atau tanpa OSA
dan SDB dan penemuan perbaikan pada data tidur penelitian dan HRQL setelah TE.
Sedangkan hubungan antara penemuan penelitan tidur dan HRQL adalah tingkat
sedang saja.

22

Anak pada penelitian ini dalam kondisi sehat tanpa adanya obesitas parah,
aberasi craniofasial atau penyakit lainnya, sehingga penelitian tidur dianggap tidak
perlu.
Skor perbaikan pada OSA dan CBCL dicatat pada 6 bulan follow up kunjungan tetap
hingga 2 tahun follow up. Perbaikan ini pada perilaku dan HRQL sebagai hasil dari
operasi, tapi juga dapat membentuk pertumbuhan normal anak, yang dapat kembali
tidak terjadi jika SDB kembali atau menetap.
Ada hubungan antara SDB dan masalah perilaku dan perbaikan pada perilaku,
fungsi kognitif dan HRQL setelah operasi tonsil telah dicatat. 40 persen lebih anak
laki-laki dibanding anak perempuan yang dioperasi. Abramson et all, baru saja
menunjukkan tidak ada hubungan radiografi perbedaan ukuran jalan nafas anak
berdasarkan jenis kelamin. Hipertrofi tonsil dan SDB sering terjadi pada 4-5 tahun
pada anak laki-laki dibanding dengan perempuan ?, pada penelitian islandia,
menunjukkan hal yang bertentangan dengan prevalensi maksimal pada anak laki-laki
pada usia 2,5 dan pada anak perempuan 5. Tren bahwa lebih banyak anak laki-laki
yang dioperasi telah jelas namun tidak secara konsisten dalam literatur, antara 2x
lebih banyak pada anak laki-laki hingga nilai yang sama dioperasi karena SDB, tapi
dengan 2x lebih sering mengalami infeksi berulang. Alasan perbedaan ini masih
belum jelas, tapi angka operasi tidak secara jelas menggambarkan prevalensi SDB,
tapi, melainkan sikap gender. Orang tua lebih cenderung menganggap anak laki-laki
mereka lebih kuat dibandingkan anak perempuan mereka dan kemudian lebih
berkeinginan untuk membiarkan mereka menjalani prosedur operasi.
Beberapa ahli bedah terlibat dalam penelitian ini, tapi tidak ada kalibrasi
metode operasi yang dilakukan. Ada resiko untuk pergeseran metode bedah
berdasarkan pilihan kami dan operasi tonsil dilakukan dalam beberapa kebiasaan
yang berbeda. Sedikit ahli bedah yang telah di kalibrasi, sebaiknya hanya satu, yang
telah dapat memastikan sedikitnya bias pada ahli bedah. Ahli bedah melakukan
kalibrasi pandangan mereka terhadap ukuran tonsil dengan standarisasi bagian ini
dalam penelitian. Rekaman dari perbedaan ukuran tonsil sebelum operasi telah dibuat,

23

menyediakan kesempatan untuk membagi berdasarkan tingkatan dari material,

sebagai contoh penggunaan angka skala brodsky ukuran tonsil dan presentase dari
obstruksi dari 1 hingga 4.
Peran bias tidak didiskusikan dalam banyak penelitian lainnya pada operasi
tonsil, tapi dapat terjadi pada beberapa bentuk berbeda. Bias ulang dapat menjadi
lebih banyak, sejak orang tua pasien ditanyakan secara restrospektif untuk menilai
berapa lama anaknya ngorok pada VAS (skala visual analog)

sebelum operasi,

kemudian setelah operasi dan 2 tahun setelah operasi. Penelitian ini tidak
buta/blinded, dimana memperkenalkan bias lainnya dalam perkiraan. Observer yang
blinded (buta) dalam 2 tahun follow up dapat menambah kekuatan dari observasi dan
eliminasi beberapa bias observer. Mink et all. Menyarankan keluarga dan penilai dari
hasil harus di blindedkan (tidak tahu tentang penelitian ini). seperti ahli bedah
seharusnya hingga segera sebelum operasi.
Kami sangat percaya bahwa kebanyakan orang tua akan keberatan anak
mereka menjalani operasi tanpa mengetahui jenis prosedur yang akan dilakukan dan
ini akan menjadi tidak ethis, walaupun perbedaan secara nyata antara operasi dapat
terlihat sangat nyaris sama pada mata awam. Sangat mungkin itu juga menyebabkan
efek negatif pada rasio drop out. Seorang ahli bedah juga akan keberatan sejak
kemungkinan mengenai metode operasi dapat dieliminasi. Sedangkan sejak
tonsilotomi mendapatkan peningkatan popularitas diantara dokter ENT, lebih banyak
pasien tahu tentang metode ini dan keuntungan yang mungkin didapat. Kemudian ini
telah membuat ketertarikan untuk melakukan penelitian single blinded untuk
menghindari resiko bias respon dan bias observer dari perkiraan positif yang
berlebihan dari keluarga pada grup TT dan mungkin secara koresponden akan secara
negatif memperkirakan dalam grup TE.
Anak yang belum sekolah dengna hiperplasia tonsil sepertinya akan berlanjut
memiliki tonsil yang besar dalam masa anak-anak mereka, seperti yang disampaikan
kaditis et all. Juga pada sebuah penelitian non longitudinal, lofstrand-tidestrom dan
hultcrantz, menemukan bahwa anak yang mengorok pada usia 4 tahun berisiko 6x

24

lebih besar untuk mengorok pada usia 12 tahun dibanding yang tidak mengorok pada
usia 4 tahun. Ini tidak memandang apakah operasi telah dilakukan atau tidak.

Kesimpulan
Tonsilotomi dengan RF (frekuensi radio) untuk anak antara 4-6 tahun dengan
hiperplasia tonsil menghasilkan resiko kecil terjadinya rekuren dalam 2 tahun. Ini
telah ditimbang terhadap resiko paling kecil untuk terjadinya nyeri parah dan
perdarahan berbahaya. Efek baik jangka panjang pada mengorok, infeksi, kebiasaan
dan kualitas hidup sama pada tonsilektomi.