You are on page 1of 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

Y
DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
DI IRNA C.1 Lt.2 RSDK SEMARANG

Disusun oleh :

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (Ners)


STIKES KARYA HUSADA SEMARANG
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y


DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER
DI RUMAH SAKIT Hang tuah
SEMARANG
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 juni2013
I.

II.

IDENTITAS DATA
Nama

: An. Y

TTL

:Pati, 15 juni 2001

Umur

: 12 tahun

Nama Ayah

: Tn. A

Nama Ibu

: Ny. S

Pekerjaan Ayah

: wiraswasta

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan Ayah

: SMA

Pendidikan Ibu

: SMP

Alamat

: Pati

KELUHAN UTAMA
An.Y panas tinggi ,mual dan muntah-muntah, anak rewel

III. RIWAYAT PERAWATAN SEKARANG


5 hari An.Y demam tinggi terus menerus tidak turun-turun dan merasa mual ingin muntah.
Badan An.Y lemas, keluarga An.Y sempat membawa An.Y berobat ke dokter. Namun tidak
sembuh-sembuh dan setelah minum obat dari dokter, An.Y merasa dada berdebar-debar, batuk,
pilek dan telinga sakit. Kemudian keluarga AN.Y berobat ke RS hang tuah. Dan saat ini An.Y
dikamar dahlia dengan diagnose dengue demam.

IV. RIWAYAT PERAWATAN DAHULU

Penyakit waktu kecil


An. Y belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An.Y hanya
sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).

Pernah dirawat di rumah sakit


Sebelum masuk dan dirawat di RSDK, An. Y belum pernah dirawat diRS.

Obat-obatan yang digunakan


An.Y tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An.Y minum Bodrexin bila batuk
dan pilek.

Tindakan operasi
An.Y belum pernah dilakukan tindakan operasi.

Kecelakaan
An.Y tidak pernah mengalami kecelakaan.

Imunisasi
An.Y sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan

: BCG

Usia 2-3 bulan

: Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II

Usia 4 bulan

: DPT III dan Polio III

Usia 9 bulan

: Polio IV dan Campak

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pre Natal
Selama kehamilan Ny.S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1
bulan sekali, Ny.S mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny.L tidak pernah menderita sakit selama
hamil, gizi Ny.S saat hamil baik, Ny.S mendapatkan tablet tambah darah dan selalu
diminum.

Intra Natal
An.Y lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal
An.Y diasuh sendiri oleh orang tuanya, An.Y mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6
bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan
makanan tambahan bubur susu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Genogram

Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= klien (An.Y)
= tinggal serumah
= hubungan keluarga

Kesimpulan :
An.Y, anak ke 3 dari Tn.A dan Ny.L. AN.Y tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya dan
kedua kakak perempuannya. An.Y usia 13 tahun saat ini sakit dengue demam. Tidak ada keluarga
yang pernah sakit seperti An.Y
VI.

RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh
An.Y diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An.Y
dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An.Y.

Hubungan dengan anggota keluarga


Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An.Y mau bergaul dengan siapa saja
dirumah.

Hubungan dengan teman sebaya


An.Y sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman sekolah
dirumah.

Pembawaan secara umum


An.Y tampak sakit berat, kesadaran composmetis, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An.Y aktif bermain dengan teman sebayanya.

Lingkungan rumah

1. Karakteristik rumah
Jumlah ruangan 2 kamar tidur, 1 dapur dan 1 ruang tamu, jumlah jendela ada 5 buah, jarak
septic tank dengan sumber air sekitar 2 meter, sumber air minum yaitu air sumur. Ibu AN.Y
mengatakan rumahnya jarang dibersihkan karena kesibukannya berjualan.
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Jarak antara rumah dengan rumah tetangga sekitar 1 meter, kebanyakan warga sering
membuang sampah didepan rumah dan tidak memiliki tempat pembuangan sampah.

VII. TINGKAT PERKEMBANGAN


Personal Sosial
AN.Y akrab dengan teman sekamar saat dirawat, dan hubungan dengan keluarga akrab. Saat
pengkajian AN.Y ramah dan baik menjawab pertanyaan yang diberikan.
Motorik Halus
AN.Y menunjukkan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan, dan dapat bermain alat
musik.
Bahasa
AN.Y banyak mengerti kata-kata abstrak, memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata
sifat, kata keterangan, kata penghubung dan kata depan.
Motorik kasar
AN.Y bisa memukul, mengatakan bisa main badminton (olahraga)
Kesimpulan : AN.Y tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.

VIII. PENGKAJIAN NUTRISI

Status Gizi AN.Y


TB = 132 cm
BB = 25 kg
= - 0,29

= - 0,035

= - 1,13
Kesimpulan : status gizi AN.Y termasuk dalam status gizi baik

Kebiasaan pemberian makanan


Sebelum sakit, AN.Y biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap
(nasi, lauk pauk dan sayur). AN.Y terbiasa minum susu Bendera di rumah.
Setelah sakit, AN.Y makan dengan menu nasi 3 x dan susu 3 x 200cc. AN.Y tidak bisa
makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan ibunya dan AN.Y, tidak
menghabiskan makanan nya hanya porsi dan sedikit minum.

Diet khusus
Sebelum sakit, AN.Y tidak sedang menjalani diet khusus.
Saat sakit, AN.Y harus diberikan diet 3 x nasi dan 3 x 200cc susu.

Balance Cairan (jam 06:00-21:00)


Keterangan
Infuse
Intake

Input
240 cc
1000 cc

Keterangan
Urin
BAB
IWL
Muntah

Output
600 cc
50 cc
195 cc
100 cc

Jumlah
1240 cc
Selisih
+ 295 cc
Dieresis = 2,75 cc/kgBB/jam
IX.

Jumlah

945 cc

POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat atau tidur


AN.Y mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB,
kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini AN.Y dalam keadaan composmetis dan tidak bisa dimonitor jam berapa AN.Y tidur
siang dan malam.

Pola kebersihan
AN.Y biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.
Saat ini AN.Y dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.

Pola aktivitas bermain


AN.Y sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit
AN.Y hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.

Pola eliminasi
AN.Y BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang AN.Y sakit jika BAK di bantu oleh ibunya,
volume urine setiap 7 jam 500 cc. BAB saat dirumah 1 hari 1x, saat sakit sekarang BAB
2 hari 1x.

X.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, composmetis, tampak kurus terpasang infus
ditangan kanan 2A N untuk 10 tts/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.

Tanda-tanda vital
Keterangan
Suhu
Nadi
RR

BB/TB/LL

31/03/2011
37 C
100 x/menit
24 x/menit

01/04/2011
38 C
102 x/menit
26 x/menit

02/04/2011
37 C
100 x/menit
22 x/menit

25 kg, 120 cm, 18 cm

Kepala
Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih

Mata
Tidak anemis, sklera tidak ikterik, keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, ada reaksi pupil
terhadap cahaya

Hidung
Kotor, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Telinga
Kotor, tidak ada sekret, bentuk simetris

Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara
bising, gallop.

Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan
vesikuler.

Abdomen
Datar, supel, ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, ada bising
usus.

Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.

Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot tidak ada.

Kulit

Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.


XI.

DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 6.43
Hematologi
Analyzer Hema
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Nilai Normal
Keterangan
: 19,50
: 44.2
: 5,72
: 25,30
: 77,30
: 32,80
: 4,10
: 73.0
: 13.70
: 10.80

13 16 gr%
40 54 %
4,5 6,5 juta/mmk
27 32 PG
76 96 FL
29 36 g/dl
4 11 ribu
150 400 rb/mmk
11.60 - 14.80%
4.00 11.00%

H
H
H
H
H
L
H

Kimia Klinik (02/03/11)


Albumin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)

: 2,8
: 179
: 54

3.4 5.0 gr/dl


15 37 u/i
30 65 u/i

L
H

Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 18.57

Hematologi
Analyzer Hema
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Nilai Normal
Keterangan
: 14.8
: 44.5
: 6.03
: 77.30
: 32.80
: 78.0
: 7.00
: 78.0
: 13.70
: 10.30

13 16 gr%
40 54 %
4,5 6,5 juta/mmk
27 32 PG
76 96 FL
29 36 g/dl
4 11 ribu
150 400 rb/mmk
11.60 - 14.80%
4.00 11.00%

H
H
H
H
H
L
H

Kimia Klinik (02/03/11)


Albumin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)

: 139
: 13.10
: 134

3.4 5.0 gr/dl


15 37 u/i
30 65 u/i

L
H

Hitung jenis + darah tepi


Eosinofil

:0

Basofil

:0

Batang

:0

Segmen

: 78

Limposit

: 17

Monosit

:5

Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 23.58

Hematologi
Analyzer Hema
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Nilai Normal
Keterangan
: 16,40
: 48,6
: 6.41
: 25,50
: 75,80
: 33,70
: 6.40
: 66.0
: 13.20
: 10.20

13 16 gr%
40 54 %
4,5 6,5 juta/mmk
27 32 PG
76 96 FL
29 36 g/dl
4 11 ribu
150 400 rb/mmk
11.60 - 14.80%
4.00 11.00%

H
H
H
H

L
H

Kimia Klinik (02/03/11)


Albumin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)

: 139
: 13.10
: 134

3.4 5.0 gr/dl


15 37 u/i
30 65 u/i

Pemeriksaan Rampelit (+), Petekie lebih dari 15

XII. TERAPI
infus 2A N

960/40/10 tpm

paracetamol

4-6 x 250mg

vitamin BC

3 x 1 tab

zink sulfat

1 x 20 mg

L
H

diit :

3 x nasi
3 x 200 cc susu

ANALISA DATA
Nama

: An. Y

Umur

: 12 tahun

No
1.

Data
Selasa, 17 juni 2013

Etiologi
Dehidrasi

Masalah
Kekurangan volume cairan

Virus dengue

Perubahan suhu tubuh :

Jam: 09:00 wib


DS: ibu AN.Y mengatakan AN.Y
jarang minum dan sakit jika menelan
DO:
-

Bintik bintik merah seluruh tubuh


Wajah pucat
Mual muntah
Nafsu makan menurun
Feses hitam
Balance cairan :
Input: 1240 cc
Output: 945 cc
Selisih: + 295 cc

DS : ibu AN.Y mengatakan AN.Y


merasakan nyeri tekan pada ulu hati
DO :
2.

- Suhu tubuh 37,5oC/axilla

hipertermi

- Tubuh teraba panas


- Nadi : 115 x/menit
RR

: 15 x/menit

- Pemeriksaan Rampelit (+), Petekie


lebih dari 15

Rabu, 18 juni 2013


Jam 20.00 WIB
DS : ibu AN.Y mengatakan AN.Y
3

mual dan muntah 2 kali.


Ibu AN.Y mengatakan AN.Y tiap

Mual muntah

Perubahan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh

kali makan tidak habis, hanya


porsi.
DO :
-

BB 20 kg

TB 135 cm

Kesadaran : composmetis

Lingkar lengan 18 cm

Albumin 2,8gr/dl

Hb 8 ml/dl

Klien tampak habis


porsi tiap kali makan

Klien tampak muntah 2x


dalam 1 hari

Diet

: 3 x 200cc

susu
3 x nasi
PRIORITAS MASALAH
1.

Kekurangan volume cairan b/d dehidrasi

2.

Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi

3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama

: An.Y

Umur

: 12 tahun

1.

Kekurangan volume cairan b/d dehidrasi


Tujuan Keperawatan
( NOC )

Rencana Tindakan
(NIC )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen cairan


selama 3x 24 jam kekurangan nutrisi Monitor warna, jumlah dan frekuensi
teratasi :
kehilangan cairan dalam 24 jam
Monitor status hidrasi : kelembaban
- Urineoutput(0,5-1cc/kgBB/24 jam)
membran mukosa, nadi, suhu, respirasi
dan tekanan darah
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi : BB
tidak turun, elastisitas dan turgor kulit Timbang dan pantau kemajuan BB
baik, membran mukosa lembab, mata Kolaborasi pemberian cairan intravena,
dan
tidak cekung
pemeriksaan elektrolit
- Pengisian kapiler <3 detik
Manajemen
elektrolit dan asam basa
- Elektrolit serum dalam batas normal
Monitor hasil laborat : Hb,Hct, Trombosit BUN, Albumin,
- TTV dalam batas normal;
Protein total dan BJ urine
- Suhu: 36,3-37,4 C

Kolaborasi
pemeriksaan elektrolit : Na,Cl, Ca, K dan Mg.
- Nadi: 85- 90/menit.
- Tekanan Darah (RR): Umur > 12th: Manajemen Hipovolumia
Identifikasi faktor yang berkontribusi
90/60 mmHg
terhadap bertambah buruknya dehidrasi : demam, stres, obat- Respirasi:
Anak:22x/m,
obatan(diuresis)
Monitor respon klien terhadap penambahan cairan
Kolaborasi dalam pemberian produk darah/cairan IV sesuai
program
Nama Perawat

( ............ .......................... )

2. Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi

Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 4 x 60 menit,
suhu tubuh dalam batas normal,
dengan kriteria hasil :

Suhu tubuh dalam rentang


normal :36,5 37,2 C / axilla
Tidak ada perubahan warna
kulit
Klien dan keluarga pasien
mampu me njelaskan tindakan
utk mencegah/mengurangi
peningkatan suhu tubuh
Keluarga pasien mampu
mendemonstrasikan kompres
hangat.

Rencana Tindakan
(NIC )
Pemantauan tanda vital
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Thermoregulasi
2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian paracetamol
Penatalaksanaan Demam
3. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral yang
adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
4. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang berlebihan
5. Lakukan tindakan tapid water sponge dengan air hangat
6. Ajarkan klien & keluarga mengenali secara dini peningkatan suhu tubuh,
dan melakukan upaya mengatasinya.
7. Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu tubuh yang
meningkat
8. Monitor balance cairan
9. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi, cairan parenteral, dan
pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
Nama Perawat

( )

3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x
24 jam status nutrisi
adekuat, dengan kriteria hasil :
-

Tidak terjadi kram perut


Nafsu makan meningkat
Bising usus dalam batas normal 535 x /mnt
Berat badan meningkat
Klien mandiri dan mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Pasien
mampu
mendomonstrasikan
makan
sedikit, tapi sering.
Pasien
dan
keluarga
tahu
penyebab mual dan muntah.
Data Lab. Hb : b gr%, Ht 26%,

Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen nutrisi
1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Informasikan kepada klien / keluarga faktor yang dapat
menimbulkan mual dan muntah
3. Monitor asupan nutrisi, dan intake -output cairan
4. Anjurkan pada pasien makan sedikit tapi sering.
5. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk :
Program therapi, diet,
pemeriksaan laborat
Dukungan kenaikan BB
6. Monitor BB klien sesuai indikasi
7. Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian
makanan

Nama Perawat
( ........................................... )

IMPLEMENTASI

Nama

: An. y

Umur

: 12 tahun

DP

TGL/JAM

17 juni 2013
08.00

IMPLEMENTASI
Memonitor warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan dalam 24 jam

O:

17 juni 2013
08.30

Memonitor status hidrasi : kelembaban


membran mukosa, nadi, suhu, respirasi
dan tekanan darah

O:
- Membran mukosa tampak kering
- Nadi : 115x/m
- Suhu : 37,5 o C

10.00

Menimbang dan pantau kemajuan BB

10.20

11.00
11.05

11.10
DP

TGL/JAM

18 juni 2013

08.30
08.40

RESPON
- Warna urine kuning jernih
- Jumlah urine 600cc
- Muntah 100cc 2 kali dalm sehari

O:
- BB = 20 kg

Mengkolaborasi
pemberian
cairan
intravena,dan
pemeriksaan elektrolit
Monitor hasil laborat : Hb,Hct, Trombosit
BUN, Albumin, Protein total dan BJ urine
Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya dehidrasi :
demam, stres, obat-obatan(diuresis)

- Tidak ada kemajuan BB


O:
- Cairan IV :
- Pemeriksaan elektrolit :
Hasil Lab. :
S : ibu pasien mengatakan AN.Y demam sejak
tadi malam.
O:
- Badan AN.Y terasa panas
- S : 37,5 o C

Menghitung balance cairan


IMPLEMENTASI
Memonitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Mengkolaborasi dengan medis untuk
pemberian paracetamol

RESPON
Nadi : 115x/m
Suhu : 37,5o C
Paracetamol Paracetamol 3 x 1 cth
-

18 juni 2013
09.00

Menganjurkan klien & keluarga untuk S : pasien dan keluarga mengatakan akan
melepaskan pakaian yang berlebihan
melepas pakaian yang berlebihan

18 juni 2013
09.05

Melakukan tindakan kompres dengan air


hangat

O : pasien tampak melepas sarung yang


digunakan
O:
- perawat melakukan kompres hangat
- Ibu
pasien tampak melanjutkan
kompres hangat.

18 juni 2013
09.10

18 juni 2013
09.30

18 juni 2013
10.00

Mengajarkan
klien
&
keluarga
mengenali secara dini peningkatan suhu
tubuh,
dan
melakukan
upaya
mengatasinya.
Menganjurkan klien istirahat untuk S : pasien mengatakan susah istirahat
mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
yang meningkat
Mengkolaborasi dgn Tim Medis untuk
pemberian terapi, dan pemeriksaan

TTD

laborat sesuai kondisi Klien


DP

TGL/JAM

19 juni 2013
09.00

IMPLEMENTASI
Mengkaji
kemampuan
klien
memenuhi kebutuhan nutrisi

RESPON
untuk S :
-

19 juni 2013
09.15

19 juni 2013
09.30

Menginformasikan kepada klien / keluarga


faktor yang dapat menimbulkan mual dan
muntah
Memonitor asupan nutrisi, dan intake
-output cairan

19 juni 2013
10.00

Menganjurkan pada pasien makan sedikit


tapi sering.

19 juni 2013
10.10

Mengkolaborasi dengan medis dan ahli gizi


untuk :
Program therapi, diet,
pemeriksaan laborat

19 juni 2013
10.20

Memonitor BB klien sesuai indikasi

19 juni 2013

Bantu klien dalam makan dan libatkan


keluarga dalam pemberian makanan

Ibu pasien mengatakan AN.Y tidak nafsu


makan
Ibu pasien mengeluh saat diberi makan
AN.Y mual/muntah

Diit :
3 x nasi
3 x 200 cc susu

EVALUASI
Nama

: An. Y

Umur

: 12 tahun

Waktu
Selasa

No
DP
1 S :-

31-02-11

Evaluasi

O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon

13.45

pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu :


378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral

13.45

P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam


S :O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi :
105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi,
isap lendir setiap 30 menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan,

13.50

jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit


S :O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam,

14.00

berikan kompres air biasa


S :O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm,
mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus,
terpasang selang sende untuk memasukkan cairan
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi

14.00

kurang dari kebutuhan tubuh


P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent

Ttd

A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit


P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
hindari daerah penekanan

13.20

S :O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang


sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10
kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat,

13.25

timbang BB bila memungkinkan


S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada daerah penekanan

You might also like