You are on page 1of 4

""!


CIMB Aviva Takaful  

Berhad (689263 - M)
'.0,&0+6*-.5-"1.,,&0$& "*"'3+&0("%
(formerly known as Commerce Takaful Berhad)
&4&+ "+"-
Level3"-*3#%3+"(,"-  3"+"3,/30
8 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman 50100 Kuala Lumpur
&+&/(.-&


"$1),)+&

  
Telephone: (603) 2612 3600 Facsimile: (603) 2698 7035
312.,&0&04)$&)-&   !&#1)2&###""
Customer Service Line: 1 300 88 5055 Website: www.cimbavi

 
  


  
TAKAFUL HOSPITAL & SURGICAL CLAIM FORM
        

BORANG TUNTUTAN HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN TAKAFUL
"+(,446$0&($0'$&&(25$0&(1)5+,4.$,/13/,4015$0$'/,44,101),$%,.,59%95+(1/2$09$0',))$.4(45$5(/(0513'(&.$3$5,10%(/$'(,046221351)5+,4&.$,/5+,4
The issuance and acceptance of this Claim Form is not an admission of Liability by the Company and if false statement or declaration be made in support of this clai
&.$,/4+$..%(06..71,'
claim shall be null & void.
#    
Pengeluaran danpenerimaan
 #"#"  #
Borang #
Tuntutan  "#$
ini bukan   % oleh
pengakuan bertanggungjawab " 
pihak! % %"
Syarikat  kenyataan
dan sekiranya !%"dan
pengisytiharaan
!# #" palsu
#"#%"#"#""#"#"""!
untuk menyokong tuntutan ini, maka tuntutan ini adalah batal dan tidak sah.

        


SECTION A : PARTICULARS OF PARTICIPANT / SEKSYEN A : BUTIR-BUTIR PESERTA
&02)')$"2&. 
Certificate No. / No. Sijil : +"),.
 
Claim No. / No. Tuntutan :

"02)$)/"-271",&     '0.3/-130"-$&",&.'.,/"-6        


Participant's Name / Nama Peserta : (If Group Insurance, Name of Company / Jika Berkumpulan, Nama Syarikat )

Name of Claimant /! Nama Penuntut :


$/(1).$,/$05
 !

4736@4-5;);-*"$!-%
$*#
Employment Date / Tarikh Mula Bekerja : "3 

NRIC No. / No. Kad Pengenalan :

*:!$ New / Baru

Business Registration No. / #


64,0(44 (*,453$5,101
  No. Pendaftaran
 Syarikat : 0)  Old / Lama

42*.&22$$40"3*/.      


Business/Occupation / Perniagaan/Pekerjaan :

Address (House/Office) / Alamat (Rumah/Pejabat) :


''3(44164()),&("# "

Postcode / Poskod
!367(3)*"

Telephone No. / No. Telefon :


'060:3980"9.$+$%.-

9?=03, ' House / Rumah 644-5+-4-5;);-*"$!-%


Commencement Date / Tarikh Mula :

#114.0$) ! 2 Office / Pejabat ?719@);-*"$!&,


Expiry Date / Tarikh Tamat :

Handphone / Telefon Bimbit


,8/:3980$+$%.- (,!(2

      


SECTION B : OTHER INFORMATION / SEKSYEN B : MAKLUMAT LAIN
(8;46/7D<869/7<+=387 ,/ 1 -$*$0)
Workmen's Compensation? 
/ Pampasan Pekerja? */< Yes / Ya !8(# * No / Tidak

Social Security $#
%8-3+5%/->;3=B/7/03=< '% $#/ '$*30(2(.1(
Benefits? Faedah-faedah+ 
Sekuriti Sosial? */< Yes / Ya !8(# * No / Tidak

Any other Insurance/Takaful(-+


7B8=2/;7<>;+7-/&+4+0>5#853-3/< (-.+(1(-130
Policies / -1
Lain-lain * %3+
Polisi Insurans/Takafu l */< Yes / Ya !8(# * No / Tidak
0B/<95/+</<=+=/7+6/807<>;+7-/&+4+0>5869+7B(* 6 1(+/ -6 2Jika
If yes, please state name of Insurance/Takaful Company * -- , nyatakan
ya, sila 6 0(* 2-130 -1 * Insurans/Takaful
nama Syarikat %3+2$01$!32 tersebut

/;=303-+=/!8.()(+
Certificate No. / No. Sijil : #/;38.808?/;+1/$,/.'$0+(-#3-& - Perlindungan :
Period of Coverage / Tempoh

 
DECLARATION / PERAKUAN
(/=2/>7./;<317/../-5+;/.=2+==2/9+;=3->5+;<<=+=/.87=23<+;/=;>/37/?/;B+<9/-=(/2+?/<>9953/.0>553708;6+=38787+559+;=3->5+;<;/5/?+7==8=23<-5+36+7.=2/
I/We, the undersigned, declared that the particulars stated on this are true in every aspect. I/We have supplied full information on all particulars relevant to this claim a
+68>7=-5+36/.2/;/373<5+@0>55B.>/=8 /'<>7./;=2/=/;6<-87.3=387<+7./A-/9=387<80=2/+,8?/7>6,/;/.-/;=303-+=/+7.(/2/;/,B+>=28;3C/+7B28<93=+5-5373-
amount claimed herein is lawfully due to Me/Us under the terms, conditions and exceptions of the above numbered certificate and I/We hereby authorize any hospita
8;92B<3-3+7=8;/5/+</+7B3708;6+=387;/:>3;/.37=2/-8>;</80
or physician to release any information required in theB">;/A+637+=38787=;/+=6/7=
course of My/Our e xamination on treatment.

 6  ,( 6 -& ,$- -# 2 yang


Saya/Kami -& -menandatangan
#( ! 5 ' ,$-&di*3 ! ' 5mengaku
bawah,  !32(0 -bahawa
6 -& #(-6 2 * -
butiran #( 2 dinyatakan
yang 1 # + ' !$- 0 # adalah
diatas 0( 1$&(benar
1$,3 dari
 1/$*
segi semua
6  ,( 2$+ '
aspek. ,$,!$0(*
Saya/K ami telah- , memberikan
*+3, 2 ma
1$/$-3'-6 2$0'sepenuhnya
# /1$,3 terhadap
!32(0 -6semua
-&0$+$4 -*$yang
butiran 2 123-232
relevan -(-(#
ke atas-)3,+
tuntutan'6ini-&#(23-232#(1(-(
dan jumlah yang # + '1 '#(1(1(3-#
dituntut disini adalah -&3-# -&6
sah disisi -&1$5 dang
undang-un ) 0-6 yang
*$ sewajarnya
2 1 6  ke ,(atas Saya
#(! 5 ' 2$0, dibawah
16 0 2 # terma,
- /$-&$"3
syarat +( dan
- /.+(1( 6 -& !$0-.,!.0
pengecualian 1$/$02(
polisi yang #( 2 1 #seperti
bernombor -  6 diatas
 ,(dan
#$-&Saya/Kami
- (-( ,$,!$-dengan 0* ini
- , - , -  '.1/(2
membenarkan + *+(-(* hosp
mana-mana 2 3 /ital,* klinik
0 /$03! 2 -
atau pakar per
,$-6 +30* -, menyalurkan
*+3, 26 -&#(/$0+3*
maklumat-2$-2 -&/$03! tentang
yang diperlukan 2 -# -/$,$0(*1
perubatan dan -*$ 2 1#(0( n
pemeriksaa 6 ke
atas
,(diri Saya/Kami.

%317+=>;/80#+;=3-39+7=5+36+7= -# 2 -& -$1$02


Signature of Participant/Claimant $-3-232
/ Tandatangan Peserta/Penuntut Signature of-#
%317+=>;/806958B/; 2 -& -
Employer )(* -
/ Tandatangan Majikan
(Parent of/a Minor/
#+;/7=80+ 378;+!3!  - **lbubapa
- * Kanak-kanak ) 869+7B289 ./6 0(* 2 / Cop Syarikat
Company Chop
TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING DOCTOR (IN BLOCK LETTERS) MRN NO:
UNTUK DIISI OLEH DOKTOR RAWATAN (DALAM HURUF BESAR)
Name of Hospital and Address / Nama Hospital dan Alamat :

Name of Patient / Nama Pesakit : NRIC No. / No. KP :

Name of Referring Doctor and Address / Nama dan Alamat Doktor Rujukan :

Admitting Doctor / Doktor Kemasukan : Attending Doctors / Doktor-doktor rawatan : Specialty / Keistimewaan :

1a. Diagnosis/CD Coding / Diagonsis/CD Coding

1b. Cause and Pathology (if applicable) of the above diagnosis / Sebab dan Patologi (jika bersesuaian) untuk diagnosis di atas

2a. When did patient first consult you for this condition?
Tarikh mula mendapat rundingan dengan Pegawai Perubatan untuk k eadaan ini?

2b. Was the patient previously treated for this condition? Yes / Ya No / Tidak
Pernahkah pesakit mendapatkan rawatan bagi keadaan ini?
Please give details and when / Sila nyatakan butiran dan bila

2c. How long in your professional opinion has the condition ex isted?
Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan anda berapa lamakah keada an ini wujud?

3. Any possibility of relapse?


Adakah sebarang kemungkinan ia akan berulang?

4a. Please state Nature of Treatment and Investigation / Sila nyatakan Jenis Rawatan dan Siasatan :
OPERATION / PEMBEDAHAN BLOOD TESTS / UJIAN DARAH OTHERS, please give details / LAIN-LAIN, sila nyatakan butiran

MEDICATIONS / UBATAN X-RAY / X-RAY

DIETARY COUNSELING / KAUNSELING PEMAKANAN PHYSIOTHERAPY / FISIOTERAPI


4b. If more than one procedures involved, please state Type of Procedures performed / Jika lebih daripada satu prosedur, sila nyatakan Jenis Prosedur yang dijalankan :
TYPE / JENIS DATE / TARIKH NAME OF DOCTOR / NAMA DOKTOR

I.

II.

III.

4c. Other present medical conditions? / Keadaan perubatan lain yang terkini?
since since since
semenjak semenjak semenjak

5. Was the condition / Adakah keadaan itu Congenital / Kongenital Nervous / Khuatira n Mental / Mental

6. Was the patient pregnant at the time of hospitalisation? (fo r females only)
Yes / Ya No / Tidak months / bulan
Adakah pesakit hamil ketika dimasukkan ke hospital? (untuk per empuan sahaja)

7. If the hospilisation was due to accident, please indicate d ate/time of accident / Jika kemasukkan ke hospital adalah akibat kemalangan, sila nyat akan tarikh/masa kemalanga n

date / tarikh time / masa

8. Discharge/Follow Up Instructions / Keluaran/Arahan Tindakan Susulan

Date / Tarikh

Signature and Name of Attending Doctor / Tandatangan dan Nama Doktor Rawatan Hospital Stamp / Cop Hospital

BASIC DOCUMENTS REQUIRED FOR CLAIMS / DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK TUNTUTAN
Non Fatal / Kemalangan Bukan Maut Fatal / Kemalangan Maut
t$PNQMFUFE$MBJN'PSN Borang Tuntutan Yang Lengkap t$PNQMFUFE$MBJN'PSN Borang Tuntutan Yang Lengkap
t-FUUFSPG"QQPJOUNFOU Surat Perlantikan t1PMJDF3FQPSU Laporan Polis
t*EFOUJUZ$BSE Kad Pengenalan t-FUUFSPG"QQPJOUNFOU Surat Perlantikan
t1BTTQPSU GPSGPSFJHOXPSLFST
 Pasport (untuk pekerja asing) t*EFOUJUZ$BSE Kad Pengenalan
t0SJHJOBM.FEJDBM#JMMT3FDFJQU Bil-bil/Resit Perubatan Asal t1BTTQPSU GPSGPSFJHOXPSLFS
 Pasport (untuk pekerja asing)
t0SJHJOBM.FEJDBM-FBWF Sijil Cuti Sakit Asal t1PTU.PSUFN3FQPSU Laporan Bedah Siasat
t0SJHJOBM.FEJDBM3FQPSU Laporan Perubatan Asal t%FBUI$FSUJöDBUFBOE#VSJBM$FSUJöDBUF Sijil Kematian dan Sijil Pengkebumian
APPENDIX A