Professional Documents
Culture Documents
1102010196
1102010221
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa
Keluhan utama :
Nyeri dada kiri
Keluhan tambahan :
sesak napas, berkeringat dingin, sering buang air kecil, mual
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran Umum
Gizi
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
: Baik
: Composmentis
: Baik
: 170/100 mmHg
: 64 x/ menit, frekuensi teratur
: 20x/ menit
: 36 derajat C
PEMERIKSAAN FISIK
0 Kepala
Bentuk
Posisi
: normochepal
: simetris
0 Mata
Exophthalmus
: Tidak ada
Enopthalmus
: Tidak ada
Edema kelopak
: Tidak ada
Konjungtiva anemi : -/Sklera ikterik
: -/-
0 Telinga
Pendengaran
Darah & cairan
: Baik
: Tidak ditemukan
0 Mulut
Trismus
Faring
Lidah
Uvula
Tonsil
: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor, tidak deviasi
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1
0 Leher
Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
0 Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
/-
0 Jantung
0 Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: Datar
: Bising usus (+) normal
: Timpani pada seluruh kuadran
: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak membesar,
permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba
membesar. Refleks hepato jugular (-)
0 Ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( 6 Januari 2015 )
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
CK-MB
Troponin T
EKG ( Elektrokardiogram )
TATALAKSANA
Tatalaksana Di IGD :
-Isosorbid dinitrat 5 mg 1 tab
-Aspillet 60 mg 1 tab
-IUFD RA 10 jam
-Jawaban Konsul
-Konsul dr Bambang Sp Jp
-- Aspillet 1 x 60 mg
-- vaclo 1 x 25 mg
-- simvastatin 1 x 25 mg
-- ISDN 3 x 5 mg
-- cek kolesterol, bila bagus berikan
-- arixtra 1 x 2,5 mg
- candesartan 1 x 8 mg
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
LAPORAN
JAGA 2
IRENE RATNASARI
PUJIANWARA
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
: Tn. T
Usia
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: jl. Kampung sawah RT/RW
11/02 Srengseng Sawah
No RM
: 2014 - 602005
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 07 Januari 2015
ANAMNESA
Anamnesa dilakukan dengan autoanamnesis
terhadap pasien
Keluhan utama
Nyeri dada seperti tertekan benda berat sejak 5
jam SMRS
Keluhan tambahan :
Sesak nafas, mual
STATUS GENERALIS
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
tidak teratur
Suhu
Pernapasan
: sakit sedang
: Compos mentis
: 90/70 mmHg
: 112x/menit, frekuensi
: 36,4C
: 34x/menit teratur
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk
Posisi
: normochepal
: simetris
Mata
Exophthalmus
Enopthalmus
Edema kelopak
Konjungtiva anemi
Sklera ikterik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: -/: -/-
Telinga
Pendengaran
Darah & cairan
: Baik
: Tidak ditemukan
Mulut
Trismus
Faring
Lidah
putih, tidak deviasi
Uvula
Tonsil
Leher
Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
JVP
: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor berwarna
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1
: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: ( 5+2 cmH2O)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
lapang
Perkusi
Auskultasi
wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkus
: Timpani pada seluruh kuadran
Palpasi
: Nyeri tekan ulu hati (+), hepar tidak
membesar, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak
teraba membesar. Refleks hepato jugular (-)
Ekstremitas
Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah
kanan kiri
Udem negatif pada ekstremitas atas dan
bawah kanan kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (07 Januari 2015)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
SGOT (AST) *duplo
SGPT (ALT) *duplo
CK-MB
Troponin T
Ureum Darah
Kreatinin Darah
eGFR
Gula Darah Sewaktu
14,3 g/dL
43 %
H 19.460 L
285000 L
43 U/L
29 U/L
H 65 U/L
H 388ng/L
36 mg/dL
H 1,85 mg/dL
41,5 mL/min/1.73 m2
H 240
EKG (ELEKTROKARDIOGRAM)
DIAGNOSIS KERJA
ST-Elevasi Miokard Infark
PEMERIKSAAN ANJURAN
ECHO
TATALAKSANA
Penatalaksanaan di IGD
O2 4 L
IVFD RA/24 jam
Cedocard 5mg SL
Aspilet 160 gr
Clopidogrel 300 mg
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH