You are on page 1of 35

LAPORAN JAGA 1

MUTIARA KESUMA NINGRUM


PRISSILMA TANIA JONARDI

1102010196
1102010221

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat

: Tn. Johannis Zen


: 76 tahun
: Laki-laki
: Jl. Jati Sari no. 22 Rt/Rw 04/08 kelurahan
jati sari
NO. RM
: 2010-226038
Tanggal Pemeriksaan : 06 Januari 2015

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa
Keluhan utama :
Nyeri dada kiri
Keluhan tambahan :
sesak napas, berkeringat dingin, sering buang air kecil, mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan nyeri
dada kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengaku nyeri dada disertai sesak napas sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti di tusuk-tusuk
dan tidak menjalar. Pasien mengaku tidak terdapat batuk. Pasien
mengeluh berkeringat dingin. Pasien juga mengaku buang air
kecil lebih sering dari biasanya. Terdapat mual namun tidak ada
muntah. Riwayat hipertensi diakui pasien, namun sudah 2 tahun
pasien tidak kontrol dan meminum obat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Alergi Obat ( - )


Riwayat Asma ( - )
Riwayat Diabetes Melitus ( - )
Riwayat Hipertensi ( + )

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum
Kesadaran Umum
Gizi
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: Baik
: Composmentis
: Baik
: 170/100 mmHg
: 64 x/ menit, frekuensi teratur
: 20x/ menit
: 36 derajat C

PEMERIKSAAN FISIK
0 Kepala

Bentuk
Posisi

: normochepal
: simetris

0 Mata
Exophthalmus

: Tidak ada
Enopthalmus
: Tidak ada
Edema kelopak
: Tidak ada
Konjungtiva anemi : -/Sklera ikterik
: -/-

0 Telinga
Pendengaran
Darah & cairan

: Baik
: Tidak ditemukan

0 Mulut

Trismus
Faring
Lidah
Uvula
Tonsil

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor, tidak deviasi
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1

0 Leher

Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe

: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran

0 Paru-paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi
/-

: Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan


statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit
kemerahan atau penonjolan
: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang
paru, Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan
kiri.
: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
: Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -

0 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra


Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS 5 linea midclavikula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS 3 linea sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

0 Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Timpani pada seluruh kuadran
: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak membesar,
permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba
membesar. Refleks hepato jugular (-)

0 Ekstremitas

0 Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri


0 Udem negatif pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium ( 6 Januari 2015 )
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
CK-MB
Troponin T

EKG ( Elektrokardiogram )

Diagnosis Kerja : Atypical Chest Pain + Hipertensi Grade II


Pemeriksaan Anjuran :
- Ekokardiografi

TATALAKSANA
Tatalaksana Di IGD :
-Isosorbid dinitrat 5 mg 1 tab
-Aspillet 60 mg 1 tab
-IUFD RA 10 jam
-Jawaban Konsul
-Konsul dr Bambang Sp Jp
-- Aspillet 1 x 60 mg
-- vaclo 1 x 25 mg
-- simvastatin 1 x 25 mg
-- ISDN 3 x 5 mg
-- cek kolesterol, bila bagus berikan
-- arixtra 1 x 2,5 mg
- candesartan 1 x 8 mg

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

LAPORAN
JAGA 2
IRENE RATNASARI
PUJIANWARA

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
: Tn. T
Usia
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: jl. Kampung sawah RT/RW
11/02 Srengseng Sawah
No RM
: 2014 - 602005
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 07 Januari 2015

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan dengan autoanamnesis
terhadap pasien
Keluhan utama
Nyeri dada seperti tertekan benda berat sejak 5
jam SMRS
Keluhan tambahan :
Sesak nafas, mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sejak 5 jam SMRS Pasien mengeluh nyeri
dada seperti tertekan benda berat
yang menjalar ke lengan kiri dan
punggung. keluhan tidak berkurang
meskipun pasien istirahat. Nyeri dada
yang dirasakan pasien tidak hilang
timbul. Keluhan disertai sesak nafas dan
mual. Keluhan demam,
batuk dan
muntah disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat alergi obat (-).


Riwayat konsumsi alkohol (-).
Riwayat hipertensi dan diabetes melitus (-)
Asma (-)
Merokok (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

STATUS GENERALIS
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
tidak teratur
Suhu
Pernapasan

: sakit sedang
: Compos mentis
: 90/70 mmHg
: 112x/menit, frekuensi
: 36,4C
: 34x/menit teratur

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk
Posisi

: normochepal
: simetris

Mata
Exophthalmus
Enopthalmus
Edema kelopak
Konjungtiva anemi
Sklera ikterik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: -/: -/-

Telinga
Pendengaran
Darah & cairan

: Baik
: Tidak ditemukan

Mulut
Trismus
Faring
Lidah
putih, tidak deviasi
Uvula
Tonsil
Leher
Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
JVP

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor berwarna
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1
: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: ( 5+2 cmH2O)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi
lapang

Perkusi
Auskultasi
wheezing -/-

: Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan


statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka,
kulit kemerahan atau penonjolan
: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh
paru, Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis
kanan kiri.
: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
: Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-,

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus tidak terlihat


: Iktus cordis teraba
: Batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS 5 linea midclavikula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS 3 linea sternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II iregular, gallop (-) murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkus
: Timpani pada seluruh kuadran
Palpasi
: Nyeri tekan ulu hati (+), hepar tidak
membesar, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak
teraba membesar. Refleks hepato jugular (-)
Ekstremitas
Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah
kanan kiri
Udem negatif pada ekstremitas atas dan
bawah kanan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (07 Januari 2015)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
SGOT (AST) *duplo
SGPT (ALT) *duplo
CK-MB
Troponin T
Ureum Darah
Kreatinin Darah
eGFR
Gula Darah Sewaktu

14,3 g/dL
43 %
H 19.460 L
285000 L

43 U/L
29 U/L
H 65 U/L
H 388ng/L
36 mg/dL
H 1,85 mg/dL
41,5 mL/min/1.73 m2
H 240

EKG (ELEKTROKARDIOGRAM)

DIAGNOSIS KERJA
ST-Elevasi Miokard Infark

PEMERIKSAAN ANJURAN
ECHO

TATALAKSANA

Penatalaksanaan di IGD
O2 4 L
IVFD RA/24 jam
Cedocard 5mg SL
Aspilet 160 gr
Clopidogrel 300 mg

Konsul dr. Herawati


Heparin 4000 IU bolus lalu maintenance 600 IU
Levosol 0,1 microgram/mnt
Simvastatin 1x10 mg

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH

You might also like