LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Hafidh Riza P

G4A013093

Naelin Nikmah

G4A013095

Sofia Kusumadewi

G4A013096

Khozatin Zuni F

G4A013099

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2014

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Suku Bangsa
6. Status Perkawinan
7. Pendidikan terakhir
8. Pekerjaan
9. Alamat

: Ny. K
: 51 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Menikah
: SD
: Pedagang
: Desa Randudongkal RT 01 RW 04. Kec.

Randudongkal, Kab.Banjarnegara
10. Tanggal Periksa
: 22 Oktober 2014
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sering
merasa ketakukan dan dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 51 tahun datang dengan suaminya ke
Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 22 Oktober 2014 dengan keluhan
utama sering merasa ketakukan dan dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu, dan muncul 1 kali perminggu.
Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang pedagang di Pasar
Bobotsari. Medan yang dilalui setiap hari untuk menuju tempat berdagang
berliku-liku dan naik turun. Pasien sering merasa ketakutan ketika melewati
jalan tersebut sehingga berkeringat dan dada berdebar-debar. Selain itu, pasien
tidak bisa mengontrol dirinya saat merasa ketakutan.
Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan.
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, asma dan maag.
Pasien tinggal berempat dengan suami dan kedua anaknya Pasien mengaku
memiliki hubungan yang baik dengan suami dan kedua anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa/
gangguan kejiwaan.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Organik
Pasien menyangkal riwayat mengalami trauma kepala yang berat kejang
atau panas tinggi dan penyakit sistemik.
2. Faktor Pencetus
Pasien adalah seorang pedagang yang harus melewati medan perjalanan
yang berliku-liku dan naik turun setiap kali berangkat ke tempat
berdagangnya.
3.
Faktor Predisposisi
Pasien mengaku takut menghadapi hal-hal baru dan kesulitan untuk
beradaptasi dengan suasana baru.
4. Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan alkohol.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
3

yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan
tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal
yang normal dan pribadi yang supel.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien mengaku sering merasa cemas terutama jika menghadapi hal-hal
baru dan kesulitan untuk beradaptasi dengan suasana baru.
Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar umur 7-13 tahun dan tidak
melanjutkan ke jenjang selanjutnya. Alasan tidak melanjutkan sekolah karena
alasan ekonomi.
Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sebelumnya pasien bekerja sebagai
pedagang.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak laki-laki.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah.
Aktifitas Sosial
Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
suami dan anaknya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
tetangga.
C. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS
1. Pasien seorang perempuan berusia 51 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, lulusan SD.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sering
merasa ketakukan dan dada berdebar-debar.

3. Pasien menyangkal keluhan serupa dan riwayat mondok dikarenakan

keluhan tersebut di RSUD Banyumas ataupun RS lainnya.
4. Keluhan pasien dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan muncul 1 kali
perminggu.
5. Fungsi sosial : Pasien masih dapat berdagang dan berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangganya.
6. Faktor psikososial : tidak ada keluhan.
Faktor organik : Pasien tidak ada keluhan.
7. Pasien mengaku dirinya sering cemas.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
5

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah laku
5. Orientasi
Orang
Waktu
Tempat: Baik
6. Pola pikir
Bentuk pikir
Isi pikir
Progresi pikir
7. Persepsi
8. Roman Muka
9. Afek
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa

: Tak tampak sakit jiwa

: Compos mentis
: Tenang
: Normoaktif
:
: Baik
: Baik
: realistis
:: relevan
:: Normomimik
: appropriate
: Mudah ditarik mudah dicantum
: Baik

12. Insight

: Baik

E. DIAGNOSIS KERJA
Axis I
: Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik) (F41.0)
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Alprazolam 0,25 mg 3 x 1 tab
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.
b. Psikoterapi suportif
i.Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
ii.Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran.
c. Psikoterapi Keluarga
3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar
keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya
sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung keberhasilan terapi
pasien.
G. PROGNOSIS
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada
Pola asuh keluarga
Diperhatikan keluarga
Kepribadian premorbid
Sulit menghadapi hal baru
Stressor psikososial
Ada
Sosial ekonomi
Menengah kebawah
Riwayat keluhan yang Tidak ada

PROGNOSIS
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik

sama
Onset
Jenis penyakit

MORBID
Dewasa
Gangguan

PROGNOSIS
Buruk
Neurotik, Baik
7

somatoform, gangguan terkait

stress
Perjalanan penyakit
Sejak 2 bulan yang lalu
Kelainan organik
Tidak ada
Respon terapi
Belum ada
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

Baik
Baik
-