Chirurgie generala

Cursul 4
 Cardiospasmul
 Se mai numeste:
 achalazia cardiei,
 megaesofagul idiopatic,
 distonia esofagiana,
 leziunea caracteristica este:
 dilatarea uneori enorma a 2/3 craniale ale esofagului
 in timp ce extremitatea distala este mai subtire
Etiopatogenie si epidemiologie
 etiologia necunoscuta,
 pare sa includa factori:
 infectiosi,
 autoimuni,
 familiali,
 de mediu
 afectiunea se intalneste la ambele sexe in procente egale,
 poate sa apara in orice moment al vietii pacientului,
 un maxim de risc intre 30 si 55-60 de ani,
 au existat mai multe teorii:
 teoria lui Miculitz = spasm permanent al cardiei
o a dat denumirea de cardiospasm,
o infirmata de absenta anatomica a unui sfincter propriu-zis,
 teoria achalaziei a lui Hurst
o lipsa de coordonare – peristaltismul esofagian/deschiderea cardiei,
o cardia se deschide pasiv sub greutatea coloanei de lichid,
o tulburare atribuita unor leziuni ale sistemului nervos,
o un rol deosebit il are plexul Auerbach,
o fapt demonstrat experimental prin:
 reproducerea bolii la pisica in urma lezarii acestui plex dupa
injectarea de fenol in peretele esofagului,
 leziunile constatate la nivelul aceluiasi plex in boala Chagas
descoperita cel mai frecvent in Brazilia
Anatomopatologie
Macroscopic
 in stadiul incipient si perioada de stare:
 dilatatie fusiforma a esofagului supradiafragmatic,
 cardia ramasa in axul esofagului si ingustata,
 fara fenomene inflamatorii de stenoza
 in stadiu avansat:
 dolicoesofagul = dilatatie + alungirea acestuia,
1

Chirurgie generala Cursul 4  se sprijina pe diafragm ca o soseta Microcopic  initial  hipertrofia fibrelor musculare.  ingestia unui anumit aliment  semne clinice tipice:  disfagia care este: o intermitenta o cu intervale neregulate de liniste o paradoxala = lichide si nu pentru solide o poate deveni totala o se poate insoti de: palpitatii jena retrosternala  regurgitatiile  apar mult mai tarziu decat disfagia  au continut alimentar  in stadiile inaintate ale bolii au miros fetid. datorita stazei  durerile retrosternale  pirozisul  rezistente la tratamentul cu antiacide Evolutie  este de lunga durata  capricioasa  se poate complica cu:  esofagita – manifestata prin: o hemoragii oculte o disfagie dureroasa  infectii pulmonare – aspiratia stazei esofagiene  malignizare  casexia  perforatia  diagnosticul paraclinic:  radiografia toracala simpla  poate evidentia un mediastin largit 2 .  un important proces inflamator al mucoasei  in stadii avansate:  ulceratii ale mucoasei Clinic  debutul poate fi:  insidios  brusc dupa:  un soc emotional.

Chirurgie generala Cursul 4   tranzitul esofagian baritat evidentiaza:  in fazele de inceput:  esofag dilatat uniform supradiafragmatic  segmentul inferior de dimensiuni normale sau mai mici  in stadiile avansate:  mult lichid de staza  imagine de fulgi de zapada sau de soseta examenul endoscopic  permite diferentierea de un cancer Tratament  are evolutie ireversibila  tratamentul igieno-dietetic si medicamentos cu rezultate inconstante:  nitrati  blocanti de canale de calciu  tratamentul dilatator  utilizeaza:  sonde pneumatice introduse cu fir ghid  endoscopul  bujii  rezultate bune:  in 80% din cazuri  pentru intervale de variabile  nu rezolva de fapt afectiunea de baza  reduce stenoza cardiala  dilatatiile trebuie facute progresiv deoarece pot determina:  hemoragie  perforatie – cu sau fara mediastinita  tratament chirurgical  imaginat prima data de Heller in 1913  consta in esocardiomiotomia extramucoasa  astazi ii asociem un mecanism antireflux  cea mai des utilizata metoda antireflux este hemifundoplicatia  in momentul actual se utilizeaza:  metode minim invazive laparoscopice de miotomie  acompaniate de transiluminare endoscopica Cancerul esofagian  este o neoplazie din fericire rara  diagnosticul este cel mai adesea tardiv  are un prognostic nefavorabil Epidemiologie   incidenta creste cu varsta se intalneste in decada 6-7 de viata 3 .

diagnosticul este pus tardiv  simptome:  disfagia  odinofagia  scaderea ponderala – semn de prognostic nefavorabil  leziunile avansate determina semne legate de invazia structurilor vecine:  hemoptizie-secundara fistulei esofago-traheale  tuse persistenta  melena  invazie de vena cava superioara 4 . prea reci.Chirurgie generala Cursul 4   factorii de risc principali sunt:  alcoolul  fumatul  alimentele prea calde.  alimentele netriturate alti factori de risc incriminati sunt:  achalazia  sindromul Plummer Wilson  esofagul Barett (epiteliul columnar metaplaziat)  esofagitele cronice  esofagitele de reflux  factorii iritativi locali (la nivelul stramtorilor naturale) Histopatologie    80% sunt carcinoame cu celule scuamoase:  se localizeaza mai frecvent in primele 2/3 ale esofagului adenocarcinoamele esofagiene:  se localizeaza mai frecvent in 1/3 inferioara a esofagului  apar leziuni de metaplazie pavimentoasa a esofagului distal: o esofagul Barett alte tipuri histopatologice:  sarcoame  limfoame  carcinomul adenoid chistic Diagnostic clinic  din pacate in marea majoritate a cazurilor.

tumora ce invadeaza musculatura proprie T3 – tumora ce invadeaza adevnticea T4 – tumora ce invadeaza structurile adiacente N – ganglioni regionali N0 – fara metastaze in ganglionii regionali N1 – metastaze in ganglionii regionali M – prezenta metastazelor la distanta M0 – fara prezenta metastazelor la distanta M1 – cu prezenta metastazelor la distanta 5 . etc Ecografia transesofagiana  completeaza examenul CT  permite o evaluare mai buna a invaziei parietale Bronhoscopia  cand tumora este situata in 1/3 medie a esofagului  pentru precizarea invaziei traheale Examene de laborator Radiografie toaracica Ecografie hepatica Scintigrafie osoasa – in cazul prezentei simptomelor Stadializarea TNM – UICC (1998) Clasificare clinica T – tumora primitiva T0 – fara semne de tumora esofagiana primitiva Tis – carcinom in situ T1 – tumora ce invadeaza:  lamina propria  submucoasa T2 .Chirurgie generala Cursul 4 Diagnostic paraclinic           Tranzitul baritat esofagian  permite evidentierea formatiunii tumorale Esofagoscopia  poate vizualiza direct leziunile  permite efectuarea biopsiei Citologia exfoliativa  periaj abraziv pe: o sonda esofagiana o endoscopia esofagiana Tomografia computerizata aduce informatii suplimentare:  extensia locala  extensia regionala  metastaze la distanta:  pulmonare  hepatice.

Chirurgie generala Cursul 4 Pentru tumorile esofagului superior M1a – metastaze in ganglionii cervicali M1b – alte metastaze la distanta  Pentru tumorile esofagului toracic mediu M1a – nu se aplica M1b – alte metastaze la distanta sau in ganglionii nonregionali  Pentru tumorile esofagului inferior: M1a – metastaze in ganglionii celiaci M1b.alte metastaze la distanta Gruparea pe stadii:  Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul IIA T2-3N0 M0 Stadiul IIB T1 – 2N1 M0 Stadiul III T3 N1 M0 T4 Orice N M0 Stadiul IV Orice T Orice N M1 Stadiul IVA Orice T Orice N M1a Stadiul IVB Orice T Orice N M1b Diagnosticul diferential  se face cu:  tumorile benigne esofagiene  stenoza esofagiana benigna  stenoza esofagiana postcaustica  achalazia Evolutie si complicatii  Extinderea cancerului se face:  pe cale limfatica – in ganglionii regionali  prin contiguitate – afectand organele mediastinale:  trahee  bronhii  coloana vertebrala  pericard  diafragma 6 .

Chirurgie generala Cursul 4  pe cale hematogena in:  plaman  ficat  suprarenale Tratament  Tratamentul chirurgical  indicat in boala localizata  se poate practica esofagectomie:  transtoracica  transhiatala  refacerea tranzitului prin una din metodele de esofagoplastie cunoscute  Radioterapia  se poate administra: o preoperator o postoperator  cand exista contraindicatii pentru interventia chirurgicala: o varsta avansata o comorbiditati o indice de performanta scazut  carcinomul esofagian are o mare radiosensibilitate  in stadiile avansate scopul tratamentului este paleaţia  se pot controla prin radioterapie simptome cum sunt: o disfagia o durerea  Chimioterapia  poate fi administrata: o preoperator – imbunatateste rata rezecabilitatii o concomitent – in stadiile avansate  citostaticele utilizate in cancerul de esofag sunt: o cisplatin o taxol o 5-florouracil Prognostic  supravietuirea la 5 ani este insa de numai 12%  prognosticul cancerului esofagian este foarte grav  prognosticul depinde de:  dimensiunile tumorii  localizare  profunzimea invaziei tumorale  statusul ganglionilor regionali  prezenta metastazelor la distanta 7 .

depaseste septurile conjunctive interlobare => intereseaza lobii adiacenti se creeaza la nivelul sanului o cavitate cu puroi si detritusuri glandulare si lapte Clinic 8 .Chirurgie generala Cursul 4  scaderea ponderala Leziuni inflamatorii acute ale glandei mamare Mastitele acute  reprezinta inflamatii acute ale glandei mamare  cand inflamatia intereseaza tesutul adipos inconjurator = paramastita  paramastitele pot fi:  premamare -> anterior tesutului glandular  profunde -> realizeaza inframastitele  sunt rar leziuni independente  apar mai ales in perioada de lactatie  de cele mai multe ori complica o mastita acuta  cand procesul inflamator intereseaza atat glanda cat si tesutul extraglandular = panmastita = flegmon difuz al glandei Etiopatogenie       mastita acuta apare mai frecvent la femeile care alapteaza germenii implicati:  stafilococul sau streptococul  patrund prin eroziuni sau fisuri de la nivelul mamelonului infectia este favorizata de angorjarea sanului cu lapte rar poate apare mastita la nou nascut. la pubertate sau la menopauza un hematom posttraumatic intraglandular prin infectare => mastita rar infestarea se poate produce pe cale sanguina sau limfatica (in cursul febrei tifoide al stafilococilor) Anatomopatologic      doar in 20% din cazuri leziunea este bilaterala infectia porneste de la un canal galactofor intereseaza initial un singur lob glandular cand colectia purulenta s-a constituit.

Chirurgie generala Cursul 4      la inspectie sanul este:  marit de volum  cu tegumentul hiperemic  cu circulatie colaterala bogata  dureros spontan si la palpare la palpare se evidentiaza:  caldura locala  fluctuenta  durere accentuata la compresiune  prin conductele galactofore se elimina o secretie galbuie = puroi + lapte  secretia lasa pe un fragment de tifon o pata galbuie (semnul Budin)  trenee limfangitice care converg spre regiunea axilara in cazurile hiperseptice ± limfadenita  cand focarul inflamator s-a ramolit apare fluctuenta fenomene generale:  febra  alterarea starii generale  biologic apare leucocitoza fara tratament chirurgical procesul:  fistulizeaza spontan la tegument  se poate extinde pre si retromamar => asa numita panmastita diagnosticul pozitiv se pune pe:  apare la o femeie care alapteaza  semnele clinice locale si generale care indica o infectie Diagnosticul diferential trebuie facut cu: 1.mastita carcinomatoasa care:  apare tot la femeile tinere  apare in perioada de alaptare  se insoteste de febra. dureri si roseata  este prezent semnul cojii de portocala datorita edemului tegumentului  la palpare se evidentiaza: 9 .angorjarea sanului care este caracterizata prin:  reprezinta o stare fiziologica a glandei in perioada de lactatie  tumefactia este uniforma  fara fenomene inflamatorii locale si generale  este cauzata de o evacuare insuficienta a glandei  simptomele angorjarii dispar imediat dupa evacuarea laptelui  secretia evacuata nu are aspect purulent  nu se dezvolta microbi pe cultura 2.

este propagat de la un abces al glandei realizand abcesul "in buton de camasa"  sanul apare mult marit de volum  cu fluctuenta si edem in santul submamar  flegmonul difuz al sanului  se intalneste la femeile debilitate  are mare tendinta la extensie si necroza  are semne generale zgomotoase  flegmonul lemnos al sanului  este o forma subacuta  glanda este marita de volum si foarte dura  supuratia apare tarziu  mastita noului nascut  apare in prima saptamana dupa nastere  se caracterizeaza prin prezenta unor sani mult mariti de volum  au aspect de „sticle de ceasornic"  sunt prezente semnele generale ale infectiei  are evolutie spre vindecare spontana  rar apar procese supurative  mastita pubertatii  apare mai frecvent la baieti decat la fete 10 .Chirurgie generala Cursul 4 -tumora voluminoasa -cu caracter infiltrativ -adenopatie axilara -cel mai des este bilaterala -semnul dominant este toxemia 3.erizipelul pielii regiunii mamare care are:  placard erizipelatos  delimitat de piele sanatoasa  debuteaza cu frison si temperatura ridicata Forme clinice  abcesul premamar = localizarea procesului supurativ in trsutul grasos premamar  abcesul tuberos = o supuratie care: -intereseaza glandele sebacee ale sanului -realizeaza o tumora inflamatorie mica si foarte dureroasa -este asemanatoare supuratiilor din hidrosadenita  abcesul retromamar  se mai numeste si inframastita  reprezinta procesul inflamator al tesutului grasos retromamar  rar poate fi primitiv  mai des.

Chirurgie generala Cursul 4   este favorizata de microtraumatismele locale  se vindeca spontan mastita menopauzei  tumefactia dura a ambilor sani  induratia concomitenta a pielii  ganglioni palpabili  are evolutie subacuta sau cronica  poate mima cancerul Tratament Tratamentul profilactic consta in:  igiena riguroasa a mamelonului si a gurii noului nascut  mare atentie la eroziunile si ragadele mamelonului  cand acestea apar trebuie tratate prin: -badijonare cu glicerina boricata 10% sau pulberi cu sulfamide -alaptarea trebuie intrerupta cateva zile -eliminarea laptelui va fi facuta prin ventuzare Tratamentul curativ: a.in stadiul de galactoforita consta in:  exprimarea normala a glandei  tratament antiinfectios general -sulfamide -antibiotice  local: -pansamente umede -radioterapie antiinflamatorie  intreruperea alaptarii b.in stadiul de abces  tratamentul este chirurgical si consta in: -in cazul unui singur abces incizie radiara -incizie arcuata submamara in cazul abceselor multiple -drenajul abcesului -tratament antiinfectios 11 .

Chirurgie generala Cursul 4 12 .