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de Urgencias
de Pediatra
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
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Autores
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Prlogo
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Las enfermedades que requieren Ciruga o, cuando menos, vigilancia quirrgica armada, estn representadas por el abdomen agudo, la
patologa del canal inguinal y las principales urgencias urolgicas.
No se olvidan las Enfermedades Dermatolgicas de mayor incidencia
en la urgencia peditrica y en las consultas de pediatra.
Las Enfermedades Endocrino-Metablicas presentan algunas situaciones que requieren una actuacin inicial muy precisa y con frecuencia urgente, y con esta idea se abordan temas tales como el paciente diabtico, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia e hiperamoniemia.
En el apartado de Gastroenterologa se exponen temas frecuentes de
consulta peditrica, como dolor abdominal, vmitos y estreimiento, junto a
otros que requieren una actuacin inmediata en la unidad de urgencia: hemorragia digestiva, hepatitis y fallo heptico agudo, ictericias y pancreatitis.
La Onco-Hematologa ocupa un lugar destacado, como fuente que
es de problemas que el pediatra debe orientar de primera intencin, o en
su caso resolver. As se estudian los cuadros principales de prpuras, anemias hemolticas y urgencias oncolgicas, y adems, situaciones de fiebre y
neutropenia, pasando por sndrome de lisis tumoral, hiperleucocitosis, sndrome de vena cava superior y compresin medular, mucositis y uso de bombas de analgesia, as como utilizacin de hemoderivados.
El apartado dedicado a Enfermedades Infecciosas es amplio, como
no poda ser de otra manera, y comprende aspectos muy variados que
van desde la antibioterapia a sndrome febril sin foco, celulitis preseptal y
orbitaria, meningitis, encefalitis, y otras enfermedades infecciosas que son
frecuente motivo de consulta.
Apartado interesante de la patologa infantil es el de las Enfermedades Musculoesquelticas cada vez ms frecuentes entre las urgencias peditricas. Resulta importante que el pediatra se familiarice con estas enfermedades y con su abordaje inicial. As, se expone tortcolis, dolor de espalda, cojera y urgencias traumatolgicas.
A continuacin se abordan los temas de mayor inters prctico del rea
de Nefrologa, que comprenden infeccin urinaria, hematurias, sndromes
nefrtico, nefrtico y urmico-hemoltico, finalizando con un abordaje bsico de litiasis y clico renal.
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Los temas correspondientes a Neonatologa se inician con la anamnesis y exploracin del recin nacido, principales urgencias neonatales y, por
ltimo, diferentes situaciones relacionadas con la lactancia materna.
En el apartado Neumologa y Alergia se exponen los temas principales que motivan consultas urgentes en relacin con este rea clnica, siendo de destacar bronquiolitis, crisis asmtica, alergia a las protenas de la
leche de vaca, urticaria, angioedema y anafilaxia, tos, finalizando con el
abordaje de la fibrosis qustica.
El campo de la Neurologa est representado en el libro por temas
que se refieren a algunas patologas frecuentes o bien relevantes por su gravedad real o potencial, y que en todo caso requieren de una adecuada orientacin inicial, como es el caso de las cefaleas, convulsiones y estatus convulsivo, ataxia y vrtigo, parlisis facial y coma.
Finalmente, los ltimos captulos comprenden las urgencias ginecolgicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, y psiquitricas, as como aspectos relacionados con los nios con necesidades de atencin especial, cada
vez ms numerosos en nuestro medio, y sedoanalgesia en urgencias para
procedimientos.
Como ya dijimos al principio, el abordaje de los principales aspectos de
la patologa infantil se acompaa de un conjunto de anexos que comprenden el calendario vacunal, tablas de crecimiento y desarrollo, desarrollo psicomotor, constantes normales, dosis en reanimacin cardiopulmonar,
as como dosis de los frmacos de uso ms frecuente.
La somera descripcin que acabamos de realizar supone solo un rapidsimo recorrido sobre las materias que se abordan en el libro, con el nico objetivo de dar idea de la utilidad que el mismo va a tener para los pediatras, y por tanto de la oportunidad de su publicacin.
Por lo dems, conviene destacar que el desarrollo de los temas se realiza de una forma directa y frecuentemente esquemtica, evitando excesivos comentarios que puedan dificultar el inmediato posicionamiento y orientacin del mdico ante situaciones que muchas veces requieren una actuacin urgente.
Estoy cierto de que este Manual constituir una ayuda inestimable para
cuantos pediatras atienden a nios en las urgencias del hospital, e incluso en
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consultas infantiles. Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer su apoyo para la publicacin del libro, sin el cual sta no hubiera sido posible.
Finalmente, queremos felicitar a las editoras, las doctoras Milagros Marn,
Olga Ordez y Alba Palacios, as como a todos los autores, asegurndoles por adelantado un xito importante de la publicacin.
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Introduccin
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Con la publicacin de este libro, todo el Departamento y las especialidades afines hemos aprobado una asignatura pendiente. Agradecemos a
todos los que lo han hecho posible, su colaboracin y entusiasmo, especialmente a nuestros residentes, que da a da nos estimulan, nos exigen y
nos ensean. Esperamos que mantengan la misma ilusin durante toda su
vida profesional.
Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento a Laboratorios
Ferrer por su inestimable contribucin a la elaboracin de este Manual.
Milagros Marn
Olga Ordez
Alba Palacios
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Indice
1.
2.
Emergencias
1.1
Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos
1.2
1.3
Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
M. Olmedilla Jdar, M. V. Ramos Casado
1.4
Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
1.5
Pediatra general
2.1
Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez
2.2
2.3
Alteraciones hidroelectrolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina
2.4
2.5
2.6
Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
2.7
2.8
2.9
2.10
Prpura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
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3.
4.
5.
2.11
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
2.12
Accidentes
3.1
Contacto accidental con jeringuilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
3.2
3.3
3.4
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
Cardiologa
4.1
Resumen y lectura rpida del electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . 213
L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto, J. M. Velasco Bayon
4.2
4.3
4.4
Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
Ciruga
5.1
Abdomen agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
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6.
7.
8.
5.2
5.3
Dermatologa
6.1
Dermatologa en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin
6.2
6.3
6.4
Endocrinologa-metabolismo
7.1
Manejo del paciente diabtico en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
M.T. Santos-Garca Cullar. M.E. Gallego Gmez
7.2
7.3
7.4
Hiperamoniemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez, L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
7.5
Gastroenterologa
8.1
Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
8.2
Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera
8.3
8.4
8.5
8.6
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9.
8.7
8.8
Vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
Hemato-oncologa
9.1
Anemias hemolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
9.2
Drepanocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra, M. Baro Fernndez
9.3
9.4
9.5
10. Infecciosas
10.1 Antibioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
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11.3
Tortcolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
11.4
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12. Nefrologa
12.1 Infeccin urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
12.2
Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
P. Areal Hidalgo, J. Vara Martn
12.3
12.4
12.5
12.6
13. Neonatologa
13.1 Anamnesis y exploracin fsica del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . 659
N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
13.2
13.3
Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
14.3
14.4
14.5
14.6
15. Neurologa
15.1 Ataxia y vrtigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
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15.2
Cefaleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
15.3
Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato
15.4
15.5
21. Anexos
21.1 Calendario vacunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
21.2 Constantes normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
21.3 Desarrollo psicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854
21.4 Test de Denver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
21.5 Tablas de peso y talla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
21.6 Tablas de permetro craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
21.7 Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
21.8 Frmacos ms usados en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
22. ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
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1.1
Reanimacin cardiopulmonar
G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente,
L. Casanueva Mateos
CONCEPTOS
La parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. Como consecuencia, se interrumpe
el transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales, principalmente al cerebro.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) constituye el conjunto de maniobras que tienen como objetivo revertir el estado de parada cardiorrespiratoria (PCR), sustituyendo primero las funciones respiratoria y circulatoria del
enfermo, para despus intentar restaurarlas.
Edades peditricas en RCP:
Recin nacido: se considera, en trminos de RCP, al nio en el perodo
inmediato tras el nacimiento (paritorio).
Lactante: nio con edad entre los 0 meses (despus del perodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.
Nio: edad comprendida entre 1 ao y el comienzo de la pubertad.
Adulto: paciente cuya edad supera la pubertad.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Es el conjunto de maniobras que permiten identificar a las vctimas de
una PCR, alertar los sistemas de emergencias mdicas y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado. No precisa de ningn tipo de material especfico.
Tiene como objetivo fundamental conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del cerebro y otros rganos vitales, por lo que se debe
iniciar en los primeros 4 minutos tras haberse producido la parada cardaca.
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La RCP bsica instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que se realiza ventilacin con bolsa autoinflable y
mascarilla facial.
Pasos de la RCP bsica
Para llevar a cabo las maniobras de RCP bsica podemos recordar la
secuencia ABC:
1. Comprobar inconsciencia. Si el paciente est consciente, colocar en
lugar seguro.
2. Si el paciente est inconsciente, abrir la va area (A) mediante la
maniobra frente-mentn (de eleccin si no existe traumatismo cervical).
En los casos de sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la va
area se realizar mediante traccin mandibular o elevacin/subluxacin mandibulares.
3. Comprobar si el paciente respira tras abrir la va area.
4. Si respira, colocar en posicin de seguridad. Si no respira, iniciar
ventilacin (B): boca del reanimador a boca y nariz del lactante o boca
a boca en el nio.
Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un
mnimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del trax. El reanimador debe coger aire antes de cada nueva insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado.
5. Comprobar signos de circulacin y/o pulso arterial central (C): signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpacin del pulso arterial central (braquial en lactantes y carotdeo en nios).
Si hay signos de circulacin, se debe continuar ventilando a una
frecuencia de 12 a 20 respiraciones por minuto hasta que el nio respire por s mismo con eficacia.
Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la
frecuencia cardaca es menor de 60 lpm y se acompaa de prdida
de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se
debe efectuar masaje cardaco: con dos dedos, o abrazando el trax
en lactantes y con el taln de la mano en nios. La frecuencia del
masaje ser de 100 compresiones por minuto.
6. Sincronizacin de la ventilacin y masaje. El personal sanitario
utilizar una relacin de 15 compresiones cardacas/2 ventilaciones.
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Reanimacin cardiopulmonar
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tener vlvula de sobrepresin o, si la tienen, se debe bloquear. Conectar siempre a una fuente de oxgeno a 15 lpm y colocar bolsa reservorio o tubo corrugado para aportar la mayor cantidad de oxgeno
posible.
Mascarilla facial: deben ser transparentes y adaptadas al tamao del
nio. En los lactantes y nios pequeos se utilizarn indistintamente las
mascarillas redondas o triangulares, mientras que se utilizarn las triangulares en nios ms mayores.
Una vez colocada correctamente la mascarilla haciendo un buen sellado sobre la cara, se debe insuflar el volumen suficiente para elevar
el trax. La frecuencia respiratoria ser de 12 a 20 respiraciones por
minuto en el lactante y en el nio. Debe evitarse la hiperventilacin.
Intubacin endotraqueal: en la RCP se debe realizar orotraqueal. Utilizar el laringoscopio adecuado segn edad (de pala recta en neonatos y lactantes pequeos, curva en nios mayores). No interrumpir el
masaje cardaco durante ms de 30 segundos. En nios por debajo de
los 8 aos se recomienda la utilizacin de tubos sin baln para minimizar la lesin de la mucosa traqueal.
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Sonda aspiracin
traqueal
n 0
Pequea
Pala recta
o curva
n 1
Pequea
Pala recta
o curva
n 1
Pequea
8-10
(12)
n tubo
x3
(10-12)
n tubo
x3
6-8
500 ml
4
500 ml
3,5-4
1
Triangular
o redonda
Modelo
lactantes
> 6 meses
< 1 ao
n 1-2
Pequea
o mediana
8-10
Pala curva
(13-14)
n tubo
x3
500 ml
4-4,5
Modelo
nios
2
Triangular
1-2 aos
10-12
n 2
Mediana
Pala curva
(14-16)
n tubo
x3
1.600-2.000 ml
4+(edad/4)
(aos)
Modelo
nios
3
Triangular
2-5 aos
n 2-3
Mediana
o grande
12-14
Pala curva
(16-18)
n tubo
x3
1.600-2.000 ml
4+(edad/4)
(aos)
Modelo
nios
4
Triangular
5-8 aos
12-14
n 2-3
Grande
Pala curva
(18-22)
n tubo
x3
Modelo
adulto
pequeo
1.600-2.000 ml
4+(edad/4)
(aos)
4-5
Triangular
> 8 aos
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Pinza Magill
Modelo recin
nacido
0
Redonda
RN y < 6 meses
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Modelo
prematuro
Cnula orofanngea 00
Mascarilla facial
Redonda
Prematuro
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Reanimacin cardiopulmonar
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Reanimacin cardiopulmonar
Se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (ms de 10 minutos) y en la acidosis metablica documentada (pH
< 7,10) y repetirla cada 10 minutos de reanimacin.
Dosis: 1 mEq/kg diluido al 1/2 en suero fisiolgico, i.v./i.o.
No mezclar nunca con adrenalina.
Atropina: indicada en la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo.
Dosis: 0,02 mg/kg, (dosis mnima es de 0,1 mg). Puede repetirse a
los 5 minutos hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el nio y 2
mg en el adolescente.
Amiodarona: es el antiarrtmico de eleccin en el tratamiento de la
fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso refractaria a 3
choques elctricos.
Dosis: 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rpido que se puede repetir cada 5
minutos, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg.
Lidocana: es menos eficaz que la amiodarona.
Dosis inicial: 1 mg/kg en bolo i.v./i.o., que se puede repetir hasta una
dosis mxima total de 3 mg/kg. Si es eficaz se seguir de una perfusin a 10-20 mg/kg/min.
Cloruro clcico: slo est indicado cuando existe una hipocalcemia
documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
Se utiliza cloruro clcico porque consigue niveles de calcio elemental
rpidamente y de forma mantenida.
Dosis: 20 mg/kg (0,2 ml/kg de la solucin de cloruro clcico al 10%).
Lquidos: indicados si hay actividad elctrica sin pulso o si se sospecha PCR producida o acompaada por hipovolemia.
En principio se deben utilizar cristaloides a dosis de 20 ml/kg lo ms
rpidamente posible.
No se deben utilizar soluciones glucosadas.
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Reanimacin cardiopulmonar
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No desfibrilable
(Asistolia o AESP)
Desfibrilar 4J/kg
Reanudar RCP (15:2)
durante dos minutos
Durante la RCP
- Comprobar la posicin de los electrodos
- Ventilar con oxgeno 100%. Intubar o usar mascarilla larngea si se tiene
experiencia
- Si est intubado, no interrumpir masaje cardiaco para ventilar (compresiones a
100 pm, ventilaciones: 12-20 pm)
- Canalizar va venosa o intrasea.
- Administrar adrenalina cada 3-5 min
- Corregir causas reversibles
- Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina, magnesio
- Comprobar ritmo cardiaco en el monitor cada dos minutos
Causas reversibles
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Hiperpotasemia/hipopotasemia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardiaco
- Txicos
- Tromboembolismo
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Reanimacin cardiopulmonar
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BIBLIOGRAFA
1.
Carrillo A, Delgado MA, Lpez-Herce J y Grupo Espaol de Reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal. Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal (III). Reanimacin cardiopulmonar avanzada en
pediatra. An Esp Pediatr 1999; 51: 551-64.
2.
3.
4.
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1.2
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
El politrauma se define como las lesiones sufridas por un individuo
por descarga de energa de mayor o menor intensidad; sea sta cintica,
trmica, radiante o de otro tipo.
Constituye la primera causa de mortalidad en la edad peditrica, fundamentalmente los accidentes de trfico. Los accidentes domsticos constituyen la mayora de los casos.
Es necesaria la actuacin de un equipo entrenado para su correcta evaluacin y tratamiento inicial y definitivo.
ATENCIN INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO
Primer examen fsico
Preparacin previa: se optimizar la sala en la que ser atendido mediante adecuacin de temperatura y preparacin del material, si es posible
con antelacin.
Medidas de proteccin: el primer paso de la atencin a todo paciente
politraumatizado es la proteccin del personal que lo atiende, mediante guantes, mascarilla o bata, si es necesario.
Inmovilizacin cervical: todo paciente politraumatizado es susceptible
de tener una lesin cervical por lo que es fundamental una adecuada
inmovilizacin previa a cualquier maniobra sobre la va area. En esta
fase se realizar inmovilizacin cervical bimanual en posicin neutra.
Va area:
El paciente consciente que responde adecuadamente o presenta un
llanto normal tiene, en principio, la va area conservada (adems de
la ventilacin y la circulacin). Se aplicar O2 al 100% y se reevaluar peridicamente.
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Cuello: bsqueda de heridas, laceraciones, ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, puntos dolorosos y deformidades en columna cervical. En este punto han de recordarse:
Sustituir la inmovilizacin cervical bimanual por un collarn tipo Philadelphia.
Peticin de radiografas lateral cervical, posteroanterior de trax y
anteroposterior de pelvis.
Trax: examen de heridas, contusiones, auscultaciones cardiaca y pulmonar. En ese momento:
Cambio de la toracocentesis si se realiz por neumotrax a tensin
por un drenaje endotorcico en quinto espacio intercostal lnea medio
axilar conectado a sello de agua sin aspiracin.
Abdomen y pelvis: bsqueda de heridas, hematomas, palpacin abdominal, auscultacin de ruidos, comprobacin de la estabilidad del anillo pelviano (hacer slo una vez). No extraer cuerpos extraos penetrantes.
Perin: hematomas perineales, uretrorragia. Realizar tacto rectal y examen vaginal.
Sondaje vesical salvo sospecha de rotura de uretra (en ese caso, realizar talla vesical).
Espalda: se realizar el giro del paciente en bloque mediante tres ayudantes.
Miembros: evidenciar heridas, deformaciones, pulsos, perfusin.
Traccin e inmovilizacin de miembros con gran deformidad y comprobacin de pulsos. Si hubieran desaparecido tras la traccin, soltar la misma hasta que vuelvan a aparecer.
Pedir estudios radiogrficos de zonas sospechosas.
Medicacin: profilaxis antitetnica, analgesia, etc.
Ha de recordarse siempre la necesidad de una reevaluacin permanente hasta la aplicacin de los cuidados definitivos. Si se produjera un deterioro en cualquier punto de la secuencia, sta ha de interrumpirse y reevaluar desde la A, va area.
Una vez estabilizado el paciente, es necesaria la categorizacin que se
realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla I).
Para finalizar, se realizar el triage y, en caso necesario, el traslado consensuado mdico-mdico para cuidados definitivos.
La informacin a los padres es un punto que no debemos olvidar una
vez estabilizado el paciente.
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Peso
Va area
Presin arterial
Estado neurolgico
Heridas
Fracturas
-1
< 10 kg
No sostenible
< 50 mmHg
Coma
Penetrantes
Abiertas o mltiples
10 20 kg
Sostenible
50 90 mmHg
Obnubilado
Menores
Cerrada
> 20 kg
Normal
> 90 mmHg
Consciente
No
No
ITP al ingreso:
ITP > 8: supervivencia 100%.
ITP 8: mortalidad 10%. Debe ser transferido a centro de tercer nivel.
ITP < 0: mortalidad > 70%.
BIBLIOGRAFA
1.
Vzquez J, Navascus JA, et al. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid. 2001.
2.
Advanced Trauma Life Support Program. Committee of Trauma. American College of Surgeons. 2004.
3.
4.
Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and
management. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25(3): 803-36.
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1.3
Shock
M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado
CONCEPTO
Sndrome agudo que se caracteriza por un fracaso circulatorio generalizado con perfusin tisular insuficiente para satisfacer las demandas metablicas de los rganos y tejidos vitales. Puede desarrollarse como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante, procesos que cursen con cambios en las resistencias vasculares sistmicas, fallo cardiaco o
situaciones en las que exista obstruccin al flujo sanguneo.
El shock es un proceso progresivo que se desarrolla en tres estadios
fisiopatolgicos sucesivos. En fases tempranas, se activan una serie de mecanismos compensadores (incremento de la frecuencia cardiaca, del volumen
sistlico y del tono del msculo liso vascular) para mantener la presin arterial y preservar la perfusin a rganos vitales, como el cerebro o el corazn
(shock compensado). Cuando por estos mecanismos compensadores no
se puede mantener una perfusin tisular adecuada, aparecern signos y
sntomas de disfuncin orgnica e hipotensin arterial (shock descompensado). La hipotensin arterial suele ser un signo tardo de mal pronstico
(estado avanzado de shock descompensado) ya que, cuando aparece, el
estado paciente suele deteriorarse rpidamente hacia una situacin de
colapso cardiovascular. Si el shock no es tratado a tiempo, se producir una
situacin de dao tisular y fracaso multiorgnico irreversible (shock irreversible) que conducirn a la muerte del paciente a pesar de todas las medidas teraputicas.
Es de vital importancia reconocer el estado de compromiso circulatorio de forma precoz, antes de que se desarrolle hipotensin arterial, para
que la respuesta al tratamiento sea ms eficaz.
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cin de constantes vitales, valoracin clnica rpida de la apariencia, funcines respiratoria y circulatoria) y la identificacin precoz del tipo y la causa del
shock (anamnesis, signos clnicos especficos y pruebas complementarias).
Manifestaciones clnicas y exploracin fsica
Taquicardia: est presente desde las fases precoces del shock, como
mecanismo compensador del gasto cardiaco. Poco especfico (aparece
en situaciones de fiebre, dolor o ansiedad).
Polipnea: mecanismo compensador de la acidosis metablica.
Cambios cutneos: frialdad cutnea, palidez, aspecto moteado de la
piel y enlentecimiento del relleno capilar por vasoconstriccin perifrica para redistribuir el flujo sanguneo hacia rganos vitales (shock fro).
En casos de shock distributivo, inicialmente se produce vasodilatacin
perifrica inapropiada y la piel aparecer caliente, hipermica y con relleno capilar acelerado o inmediato (shock caliente).
Pulsos perifricos disminuidos en el shock fro y saltones en el shock
caliente.
Signos de disfuncin orgnica: oliguria (por disminucin de la perfusin
renal ) y cambios en el estado mental como irritabilidad, indiferencia, somnolencia o progresiva desconexin del medio (por hipoperfusin cerebral).
Hipotensin arterial: signo tardo y de mal pronstico. No es necesaria
su presencia para el diagnstico de shock.
Signos y sntomas especficos: Shock hipovolmico (aspecto deshidratado, edemas, ascitis, lesiones externas); Shock sptico (fiebre, exantemas, prpura); Shock anafilctico (urticaria, angioedema, estridor inspiratorio, broncoespasmo), Shock cardiognico (ritmo de galope, tonos
cardiacos apagados, soplos, cianosis central, hepatomegalia, ingurgitacin yugular).
Anamnesis
Puede ayudarnos a identificar la causa del shock. Deben investigarse:
Historia de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, problemas renales).
Antecedentes traumticos.
Historia de fiebre, hipotermia o sntomas de infeccin.
Exposicin a alergenos (alimentos, frmacos, picaduras de insectos).
Situacin de inmunocompromiso.
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Pruebas complementarias
No deben retrasar el tratamiento y estabilizacin del paciente. ste se
iniciar de forma inmediata y de forma simultnea se realizarn las pruebas
diagnsticas oportunas.
Gasometra: lo habitual es encontrar acidosis metablica con aumento
de cido lctico (metabolismo anaerobio por hipoperfusin tisular; su evolucin ayuda a valorar la respuesta al tratamiento). Permitir valorar la oxigenacin, ventilacin y el gasto cardiaco (saturacin venosa de oxgeno).
Hemograma: hemoglobina y hematocrito (identificar shock de origen hemorrgico o necesidad de transfusin); recuento leucocitario (en casos de sepsis puede estar elevado o disminuido); recuento plaquetario (puede estar
bajo en determinados trastornos hemorrgicos o en situaciones de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
Reactantes de fase aguda: PCR y PCT (elevados en situaciones de sepsis).
Perfil hepato-renal: parmetros de funcin renal, glucemia y alteraciones electrolticas (fundamentalmente, hipercaliemia e hipocalcemia).
Coagulacin con dmeros D: alterada en casos de CID.
Cultivos de sangre y orina en sospecha de shock sptico. El LCR para
anlisis citoqumico y cultivo slo debe obtenerse en caso de que el
paciente est lo suficientemente estable como para tolerar el procedimiento, descartando previamente coagulopata, trombopenia e hipertensin intracraneal.
Pruebas cruzadas.
Electrocardiograma.
Pruebas de imagen dirigidas en funcin de la sospecha clnica (radiografas de trax o abdomen, ecocardiografa, ecografa abdominal).
Poco disponibles en urgencias, por lo que se debern realizar de forma
diferida, una vez el paciente est estabilizado o en la UCIP.
MONITORIZACIN Y TRATAMIENTO
Objetivos
Optimizar la perfusin perifrica y oxigenacin a los tejidos de forma
rpida, as como normalizar parmetros hemodinmicos.
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Shock anafilctico
Adrenalina: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de la solucin 1/1.000 i.m. o s.c. o
bien 0,1 ml/kg de la solucin 1/10.000 i.v.). Puede repetirse dosis en 1015 min o antes segn la situacin clnica.
Si no hay respuesta a adrenalina, expansin con volumen: 20 ml/kg,
rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg.
Si hipotensin persistente: perfusin iv de adrenalina (0,05-1,5 g/kg/min)
o asociar dopamina (5-20 g/kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 g/kg/min).
Valorar tratamiento broncodilatador si hay broncoespasmo (salbutamol:
0,03 ml/kg o adrenalina: 0,5 ml/kg nebulizados).
Antihistamnicos: difenhidramina: 1,25 mg/kg i.v. y ranitidina: 1,5-2
mg/kg i.v.
Corticoides: metilprednisolona: 2 mg/kg i.v. o hidrocortisona: 10 mg/
kg i.v.
Shock cardiognico y obstructivo
Intubacin precoz y sedacin, para disminuir el consumo de O2 y acelerar la estabilidad hemodinmica. Correccin de la acidosis metablica, si pH < 7,1-7,2 con bicarbonato (cuidado si existe retencin de CO2
y el paciente no est intubado; si lo est se debe hiperventilar manualmente para disminuir pCO2).
Administracin de O2 y ventilacin: en sospecha de cardiopata congnita con saturacin de mezcla (SO2 perifrica 75-85%), la administracin de O2 100% y la hiperventilacin (que disminuye pCO2) pueden
modificar el flujo sistmico, ya comprometido por el shock.
En neonatos, primera / segunda semana de vida, se iniciar perfusin
de PGE1 a dosis de choque (0,1 g/kg/min), hasta realizacin de ecocardiografa diagnstica.
Administracin cuidadosa de volumen: 5-10 ml/kg, no de forma rpida. Posteriormente, tras canalizacin de va central, segn PVC, se valorar repetir.
Soporte inotrpico: dopamina dobutamina (si se piensa en miocarditis
o miocardiopata) a dosis de 5-10 g/kg/min segn TA y situacin clnica.
No se iniciar en urgencias ni tratamiento vasodilatador ni diurtico.
En sospecha de taponamiento cardaco o neumotrax a tensin, se
administrar volumen de forma ms rpida, pues la clnica predominan-
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2.
3.
4.
5.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for
the management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008; 36:
296-327.
Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.
Crit Care Med. 2002; 30: 1365-78.
Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM et al. Rapid fluid resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine guideline. Ann Emerg
Med. 2007; 50: 601.
Boluyt N, Bollen CW, Bos AP et al. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric
hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice
guideline. Intensive Care Med. 2006; 32: 995-1003.
Critical Heart Disease in Infants and Children. Nichols DG et al. 2 ed. 2005; p 17-72.
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Shock
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O min
5-15 min
Continuar monitorizacin
y tratamiento
15-30 min
Continuar
monitorizacin
y tratamiento
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30-60 min
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1.4
Manejo de la va area
S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
La va area del nio presenta unas caractersticas anatmicas especiales, que es necesario conocer:
Occipucio prominente.
La lengua ocupa una mayor proporcin relativa de la cavidad bucal.
Fosas nasales pequeas.
Hipertrofia del tejido linfoide.
Trquea ms pequea.
Epiglotis ms grande.
Laringe anterior y ceflica (a la altura de C2-C3, en adulto C4-C6).
Los nios presentan hipoxemia antes que los adultos debido a que tienen un consumo de oxgeno mayor y una menor capacidad pulmonar.
A partir de los 8-9 aos se puede considerar que la va area del nio
y adulto son parecidas.
OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS
Consiste en la administracin de oxgeno (O2) suplementario en el aire
inspirado de las respiraciones espontneas del paciente.
Mediante unos dispositivos (cnulas nasales o mascarillas) se aplica un
flujo (expresado en litros por minuto-lpm) que administra una proporcin
mayor de O2 que la que contiene el aire ambiente (FiO2 es la fraccin inspirada de oxgeno).
Indicaciones
Tratamiento y/o prevencin de la hipoxemia.
Hipertensin pulmonar.
Paciente grave, para disminuir el trabajo respiratorio y el miocrdico.
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Manejo de la va area
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Flujo (L/min)
FiO2 (%)
Cnulas nasales
24
28
32
36
40
Mascarilla
Simple
6-10
30-60
Reservorio
6-15
40-100
Venturi
6-12
28-50
Contraindicaciones
Insuficiencia respiratoria crnica, ya que la hipoxia acta como estmulo del centro respiratorio y puede deprimirse, sin un adecuado control y otros tratamiento coadyuvantes.
Cardiopatas congnitas que no se beneficien de la vasodilatacin pulmonar.
Dispositivos empleados (Tabla I)
Gafas nasales: cnulas de plstico o silicona que, mediante un tubo que
rodea la cabeza, se introducen en ambas fosas nasales. Se fijan por encima de los pabellones auriculares. Son cmodos y bastante bien tolerados. Dejan libre la boca con lo que permiten que el paciente hable y
se alimente sin dificultad. En los nios ms pequeos hay que evitar que
las cnulas nasales ocupen completamente los orificios y, ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, es necesario descartar obstruccin de las cnulas.
Mascarillas: son dispositivos de plstico transparente y flexible que abarcan la nariz y la boca. Permiten administrar O2 con mayor FiO2 que las
gafas nasales. Se administran flujos superiores a 6 lpm, evitando de esta
manera la retencin de CO2. Existen tres tipos:
Simple: con dos orificios laterales que permiten la entrada y salida de aire.
Venturi: con mezclador de aire y oxgeno, obtiene una FiO2 similar a
la simple, pero ms estable.
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Frente-mentn
Traccin manual
Triple maniobra
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VENTILACIN
En RCP bsica (sin equipo) se inicia ventilacin con aire espirado de reanimador, mediante ventilacin boca a boca-nariz en lactantes, o boca-boca en
nios ms mayores, pinzando antes la nariz con los dedos ndice y pulgar.
En RCP avanzada, el objetivo es optimizar lo conseguido con la bsica,
suministrando O2 a la concentracin ms alta posible y, adems, iniciaremos
ventilacin con bolsa autoinflable (Amb) y mascarilla. Por tanto, la ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable se utilizar siempre que comprobemos que hay depresin respiratoria que no mejora tras recolocar la va area.
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Manejo de la va area
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Tamao
Volumen de hinchado
4 ml
<5
5-10
1,5
7 ml
10-20
10 ml
20-30
2,5
15 ml
30-70
20 ml
> 70
30 ml
Introducir el dispositivo con la apertura orientada hacia delante, deslizar la punta y parte posterior por el paladar, orientando el tubo hacia
la parte posterior de la faringe.
Avanzar hasta notar una resistencia que corresponde con el esfnter esofgico superior, hinchar entonces el baln para sellar hipofaringe, as la
cara anterior (abertura del tubo) encara la glotis.
Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su parte posterior
coincide con la lnea media del paladar, y as comprobar que la mascarilla est centrada.
Ventilar con la bolsa de reanimacin a travs del tubo.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin traqueal es una de las tcnicas que mayor importancia
tiene y es bsica para el mantenimiento de una va area permeable en las
situaciones de riesgo vital.
El pediatra de urgencias debe conocer las indicaciones y dominar la tcnica para su realizacin.
Indicaciones
Apnea.
Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica.
Incapacidad de establecer una va area permeable.
Necesidad de proteger la va area en pacientes con reflejos protectores ausentes (ejemplo: en coma, Glasgow menor de 9).
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Procedimiento
Valorar las circunstancias personales de cada nio, que puedan dificultar la intubacin: indicacin especfica, situacin hemodinmica, anatoma de la va area y riesgo de aspiracin.
Preparar material y medicacin
Es necesaria una fuente de oxgeno, aspirador y sondas de aspiracin,
cnula orofarngea, mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamao adecuado, laringoscopios, tubos endotraqueales, pinzas de Magill para intubacin nasotraqueal, fiador, lubricante, esparadrapo o venda de tela para
la fijacin. Es preciso tener un equipo alternativo en caso de fracaso de la
intubacin: mascarilla larngea, traqueostoma percutnea.
En los recin nacidos y lactantes pueden utilizarse laringoscopios de
palas rectas que permiten, dada la anatoma, una mejor visualizacin de la
laringe. En lactantes mayores y nios se utilizan laringoscopios de pala curva de distintas longitudes. Es importante comprobar que funcionan adecuadamente antes del procedimiento y disponer de bombillas y pilas de
repuesto.
Debe disponerse del tubo endotraqueal que corresponda a la edad y de
medio nmero superior e inferior. El nmero, que corresponde al dimetro interno del tubo en milmetros, suele corresponderse con la siguiente
frmula: 4 + (edad en aos/4). (Tabla III).
Pueden ser con o sin neumotaponamiento. A no ser que el paciente
vaya a precisar elevada asistencia respiratoria, no se utiliza neumotaponamiento en menores de 8 aos. Debe ser de baja presin para no daar la
mucosa larngea y comprobar su funcionamiento previo a la intubacin.
Monitorizacin
Es preciso, al menos, monitorizar la frecuencia cardiaca y saturacin de
oxgeno por pulsioximetra. Slo en situaciones de PCR o parada inminente el proceso se comienza de inmediato y, a continuacin, se monitoriza.
Permite detectar la bradicardia o arritmias y la hipoxemia durante el procedimiento, indicando la necesidad de interrumpirlo para ventilar y oxigenar de nuevo. Tambin est indicada la monitorizacin de la tensin arterial tras el procedimiento, por la posibilidad de repercusin hemodinmica
tanto de la maniobra como de los frmacos utilizados. La capnografa es
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Manejo de la va area
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N de tubo
Localizacin desde
comisura bucal (cm)
Pala laringoscopio
Prematuros
RN-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
8 9-10, respectivamente
11
12
13
14-17
19
20-22
Recta n 0
Recta o curva n 1
Recta o curva n 1
Curva n 1-2
Curva n 2
Curva n 2-3
Curva n 2-3
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Manejo de la va area
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Una vez expuestas las cuerdas vocales se pasa entre ellas el tubo del
tamao elegido hasta visualizar cmo la lnea negra gruesa o el baln sobrepasan las cuerdas. La longitud que debe introducirse vara segn el tamao del paciente. En general la distancia en centmetros para intubacin orotraqueal corresponde a:
Nios 1-3 kg: 6 + peso en kilos.
Nios > 3 kg: nmero de tubo x3.
Cada intento de intubacin no debe superar los 30 segundos y, si no se
consigue, debe ventilarse al paciente con bolsa autoinflable y volver a intentarlo tras recuperar la oxigenacin.
Debe comprobarse la correcta posicin del tubo endotraqueal con
la movilizacin simtrica y adecuada de ambos hemitrax y con la auscultacin que confirma la entrada de aire en ambos campos pulmonares.
La hipoventilacin del hemitrax izquierdo sugiere intubacin selectiva del bronquio principal derecho y obliga a retirar el tubo hasta que la auscultacin sea simtrica. Verificar la posicin del tubo endotraqueal mediante radiografa de trax. Si se ha utilizado tubo con neumotaponamiento,
ste debe inflarse una vez comprobada la situacin correcta y, si hay que
movilizarlo, debe desinflarse antes de la movilizacin.
Si hay dudas acerca de la ubicacin del tubo debe ser revisado con laringoscopia directa.
Fijacin
Con esparadrapo o venda si est por la boca, o esparadrapo si es por
la nariz, con cuidado de que no haga presin en el ala nasal por la aparicin de lceras de decbito.
COMPLICACIONES
No son infrecuentes, apareciendo hasta en un 25%, aproximadamente, y siendo, algunas de ellas, graves:
Durante el procedimiento: aparicin de reflejos protectores de la va
area (nusea, vmitos, tos, laringoespasmo), alteraciones cardiovasculares (bradicardia, taquicardia, arrtimias, hipotensin/hipertensin arterial), hipertensin intracraneal y/o intraocular, trauma sobre la denticin,
maxilar, laringe, trquea o esfago; hemorragia, perforacin traqueal,
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BIBLIOGRAFA
1.
Stenklyft PH, Cataletto ME, Lee BS. The pediatric airway in health and disease.
The pediatric emergency medicine resource. APLS. Fourth edition. 2004; 52-105.
2.
Sullivan KJ, Kissoon N. Securing the child airway in the emergency department.
Pediatr Emerg Care. 2002; 18(2): 108-21.
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Longitud (mm)
26
24
22
20
18
16
19
19
25
30
45
50
13
13
36
62
100
210
(0.6)
(0.7)
(0.9)
(1.1)
(1.3)
(1.7)
Safena
externa
Safena
interna
Ceflica
Ceflica
Frontal
Baslica
Mediana
Dorso
Arco
dorsal
Auricular
posterior
Yugular externa
Temporal
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Para las venas dorsales de la mano, se sostiene firmemente con la mueca en flexin. Para las venas dorsales del pie, se sostiene firmemente
con el tobillo extendido.
Aplicar un torniquete proximal a la vena, y limpiar la piel sobre la vena
con una solucin antisptica.
La aguja/catter se lava con solucin salina estril, desconectando
luego la jeringa. La piel se pincha ligeramente distal o lateralmente
en la zona del sitio de puncin venosa, estirando ligeramente la
piel suprayacente.
La aguja/catter se inserta a travs del sitio de puncin con el bisel de
la aguja hacia arriba con un ngulo aproximado de 15. Se avanza
lentamente en la vena hasta que la sangre refluya libremente.
La aguja/catter se avanza unos pocos milmetros para garantizar que
el catter est en la vena. El resto del catter se avanza sobre la aguja.
Se retira la aguja y se confirma el flujo de sangre a travs del catter.
Se retira el torniquete.
La sonda se pega firmemente en su lugar, y se extrae el aire en el tubo
de conexin. Adjuntar un sistema de infusin y un apsito estril en el
sitio de insercin. Fijar el miembro con una frula si la va est en una
articulacin, proteger la piel que queda debajo de la conexin con gasas,
evitando las lesiones por decbito.
Complicaciones
La tasa de complicaciones asociadas con catteres venosos perifricos
es relativamente baja y, en general, son leves. Las posibles complicaciones
son: hematoma, celulitis, osteomielitis, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar y necrosis de la piel (escaras).
Los medicamentos que son irritantes para las venas, como el calcio, la
dopamina o epinefrina, deben ser diludos y administrados a travs de la
vena perifrica ms grande posible para evitar el desarrollo de flebitis.
Canalizacin intrasea
La cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un seno venoso central, de tal
manera que la puncin intrasea equivale a la canalizacin de una vena perifrica de mediano calibre.
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MENOR DE 6 AOS
Meseta tibial interna
Palpar la tuberosidad anterior tibial y el
borde interno de la misma. El lugar de
puncin ser en la lnea media entre
ambos puntos y a 1-2 cm por debajo
41
MAYOR DE 6 AOS
Malolo tibial interno
1-2 cm por encima del
malolo interno, en la
parte central
Complicaciones
Es una tcnica segura. La tasa de complicaciones graves es < 1%.
Fractura sea. La complicacin ms grave de la fractura sera la lesin
del cartlago de crecimiento.
Sdrome compartimental como consecuencia de la extravasacin de
lquidos; por tanto, se debe examinar peridicamente el miembro para
detectar edema o tumefaccin.
Necrosis de la piel, osteomielitis y abscesos subcutneos.
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Neonato-2 aos
Entre 2-12 aos
>12 aos
22 / 4
22 / 6,5
20 22/ 9
Procedimiento
Localizacin anatmica: en la lnea imaginaria que conecta las crestas
ilacas posterosuperiores, los espacios que se palpan son L3-L4 y L4-L5
segn la edad.
Posicin:
Decbito lateral (Fig. 3). Con el nio en el borde de la camilla, se
mantiene con las rodillas y cuello con la mayor flexin posible.
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Complicaciones
Dolor en el lugar de la puncin, precisa tratamiento sintomtico.
Cefalea postpuncin, debido a la aparicin de una pequea fstula de
LCR a travs del agujero dural. Puede aparecer nicamente cefalea,
generalmente con signos menngeos asociando, en ocasiones, vmitos,
diplopa, vrtigos. Puede prevenirse con el uso de agujas del menor dimetro posible. Precisa reposo en cama y tratamiento sintomtico.
Infeccin, meningitis.
Herniacin cerebral, es el riesgo mayor en nios con lesin ocupante de
espacio intracraneal.
Hematoma espinal.
Cuidados especficos
Reposo relativo (aunque se suele recomendar reposo en cama, no hay
evidencia de que ello disminuya la cefalea postpuncin).
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Analgesia a demanda.
Vigilancia de aparicin de sntomas neurolgicos (cefalea, dolor lumbar, debilidad, dolor o parestesias en piernas).
Puncin suprapbica
La aspiracin por puncin suprapbica es un mtodo seguro y efectivo
para obtener orina estril. Adems, es el gold standard en el diagnstico de
infeccin de orina.
Indicaciones
Obtener una muestra de orina estril en neonatos y lactantes.
Contraindicaciones
Distensin abdominal, organomegalias, deplecin de volumen.
Infeccin de la zona de puncin.
Malformaciones urogenitales o gastrointestinales.
Preparacin
Evaluacin inicial con exploracin completa.
Planificacin de sedo-analgesia, infiltrando la zona con lidocana al 12% o aplicando 45-60 minutos antes parche anestsico.
Consentimiento e informacin a los padres sobre el procedimiento, ofreciendo la posibilidad de estar presentes durante el mismo.
Material necesario: guantes, aguja intramuscular, jeringa para aspiracin, recipientes para la muestra. Todo el material debe ser estril.
Procedimiento
Localizacin anatmica: la vejiga distendida sobrepasa el nivel de la snfisis del pubis, la palpacin o percusin ayuda a limitar la zona de puncin pero estimula la miccin.
Posicin: se contiene al paciente en decbito supino con las piernas flexionadas en postura de rana, de esta manera se consigue una adecuada estabilizacin de la pelvis (Fig. 4).
Mtodo: el lugar de insercin es en lnea media a 1-2 cm por encima de la snfisis del pubis. Con 10-20 de inclinacin hacia, ceflico
se introduce la aguja haciendo presin negativa mediante succin con
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la jeringa hasta que refluye la orina. Se debe obtener al menos muestra para cultivo.
Ocluir la salida de la uretra durante el procedimiento ya que la puncin
tambin estimula la miccin.
En caso de no obtener aspirado, retirar parcialmente la aguja y redireccionar, en este caso ms perpendicularmente. Si se falla en el primer intento, se puede repetir tras 30 minutos, esperando la replecin de la vejiga
o proceder a sondaje vesical. No se deben hacer ms de 3 intentos.
Complicaciones
Mayores: hematuria macroscpica. La perforacin intestinal, peritonitis
o absceso de la pared abdominal son muy poco frecuentes.
Menores: es comn la hematuria microscpica.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. Paediatric Life Support European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005; 67S1:
S97-S133.
3.
Cronan KM, Wiley II JF. Lumbar puncture. En King C, Henretig FM, eds. Textbook of pediatrics emergency procedures. 2 ed. Lippincott and Williams y Wilkins,
2007: 505-14.
4.
Benito FJ. Tcnicas de recogida de orina en el lactante. En: Benito Fernndez FJ,
Mintegui Raso S, eds. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 ed.
Ergon. Madrid, 2002; 53-8.
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2.1
Adenopatas
F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez
DEFINICIN
Aumento patolgico del tamao de un ganglio o grupo de ganglios linfticos.
ETIOLOGA
En la mayora de ocasiones representa una respuesta transitoria ante
infecciones benignas, principalmente vricas, en un husped cuyo sistema
inmune es an inmaduro. Con menos frecuencia es el signo de una enfermedad grave.
Las principales causas son:
Infecciosa:
Vrica: VEB, CMV, adenovirus, rubola, VIH.
Bacteriana: estreptococo, estafilococo, Brucella, tularemia, TBC,
Rickettsia, micobacterias atpicas, Salmonella, Bartonella.
Hongos.
Protozoos: toxoplasma.
Neoplsica:
Hematolgica: linfomas, leucemia.
Metastsica: neuroblastoma, sarcomas.
Metablica: enfermedades de depsito.
Inmunolgica: vasculitis, inmunodeficiencias, enfermedades reumticas, sndrome hemofagoctico, enfermedad de Castleman.
Farmacolgica: fenobarbital, carbamacepina, isoniazida, aspirina, penicilina, yodo, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona.
Otros: hipertiroidismo, sndrome de Gianotti-Crosti.
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VALORACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Debe quedar recogido:
Tiempo de evolucin y tratamiento previo.
Velocidad de crecimiento.
Sntomas asociados: locales/regionales (lesiones cutneas) y generales
(fiebre, astenia, prdida de peso).
Contacto con animales.
Enfermedades previas del paciente, infecciones recientes.
Ingesta de frmacos.
Exploracin fsica
Nmero.
Tamao (en cm), forma.
Consistencia: fluctuacin, homogeneidad.
Adherencia a piel o a planos profundos.
Signos inflamatorios locales: dolor, eritema, calor local, fistulizacin
de la piel.
Generalizadas o localizadas.
Localizacin
La localizacin de las adenopatas puede orientar a etiologas especficas. (Tabla I).
Diferenciar adenopatas patolgicas de las fisiolgicas
El tamao, la localizacin y las caractersticas de las adenopatas permiten orientar hacia su carcter fisiolgico o patolgico (Tabla II).
Masas que no son adenopatas
En el rea cervical:
Laterocervical: quiste branquial, hematoma en msculo esternocleidomastoideo, linfangioma, angioma.
Lnea media: bocio, quiste tirogloso, quiste dermoide.
Preauricular: parotiditis, quiste sebceo, ndulo tiroideo anmalo.
Submandibular: sialoadenitis, periostitis.
En regin inguinal: hernia inguinal, testculo ectpico, lipomas.
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Adenopatas
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Preauricular
Submaxilar
Cervical
Axilar
Supraclavicular
Inguinal
Adenopatas patolgicas
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Thorell EA, Chesney PJ. Cervical lymphadenitis and neck infections. En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2 ed. En: Long SS, Pickering
LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York. 2008. p.143.
2.
Mc Cain KL, Fletcher RH. Approach to the child with peripheral lymphadenopathy. Up to date online. 17.3. http://www.uptodate.com/online
3.
4.
Swanson DS. Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children. Up to date online. 17.3. http://www.uptodate.com/online
5.
Twist JC, Link MP. Assesment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin N Am.
49 (2002); 1009-25.
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Adenopatas
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No etiologa evidente
Antibioterapia emprica
Control en consulta en
7 das
Hemograma
Perfil HR+LDH+ rico
Serologas MNI
Rx trax, valorar ECO
Frotis farngeo virus
Test rpido SGA (si es
laterocervical)
- Bicitopenia
- Pancitopenia
- Blastos en sangre p.
- LDH aumentado
- Masa mediastnica
Sospecha malignidad
Ingreso/cita preferente
Oncologa
Causa conocida
Tratamiento
especfico
Causa desconocida
Tamao > 3
cm. con signos
inflamatorios*
BEG
Antibioterapia
emprica
Hemograma
Perfil HR
PCR
Serologas MNI
Control en
consulta en
10-14 das
Desaparicin
Disminucin
tamao
Control 2
semanas
Igual o mayor
tamao
Hemograma
Perfil HR
PCR
Serologas
Mantoux
Rx trax
Frotis farngeo
ECO
Valorar:
Rx trax
Frotis farngeo
Eco local
Antibioterapia
oral o IV (ingreso)
Si flucta: valorar
Ciruga
Reevaluacin en 48 h
* Como excepcin, si existe adenopata de gran tamao (> 3 cm) y con signos inflamatorios
importantes, aunque no se considera de alto riesgo, est indicado el estudio diagnstico
previo al inicio del tratamiento con antibioterapia, va oral o intravenosa, en funcin de los
hallazgos y del estado general del paciente.
MNI: Mononucleosis Infecciosa. BEG: Buen Estado General.
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2.2
INTRODUCCIN
El objetivo principal de la alimentacin durante el primer ao de vida es
proporcionar los nutrientes necesarios para conseguir un crecimiento y un desarrollo adecuados. La alimentacin va a depender de la integridad y de la maduracin neurolgica, intestinal y renal que va adquiriendo el individuo y va a estar
influenciada por diversos factores, tales como el temperamento individual,
las relaciones interpersonales y con el entorno y la cultura.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varan con la edad, siendo aproximadamente as:
Necesidades calricas
0-2 meses: 90-120 kcal/kg/da.
3-5 meses: 80-100 kcal/kg/da.
6-8 meses: 80-100 kcal/kg/da.
9-11 meses: 90-100 kcal/kg/da.
Requerimientos proteicos
0-6 meses: 1,5 g/kg/da.
7-12 meses: 1 g/kg/da.
Normalmente, los nios son capaces de autorregular su ingesta energtica.
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses
de vida de forma exclusiva, recomendndose adems, su mantenimiento
a partir de entonces junto con la alimentacin complementaria. Se han
demostrado importantes ventajas nutricionales, inmunolgicas, psicolgicas y econmicas con el uso de la leche materna.
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Unidades
Mnimo
Mximo
Energa
Kcal/100ml
60
70
Protenas
Protenas de leche de vaca
Protenas de soja
Protenas de leche de vaca hidrolizada
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
1,8
2,25
1,8
3
3
3
g/100 kcal
g/100 kcal
mg/100 kcal
% de grasa
% de grasa
% de grasa
4,4
0,3
50
5:1
NS
NS
NS
6,0
1,2
NS
15:1
20
3
1
g/100 kcal
9,0
14,0
g RE/100 kcal
g/100 kcal
mg -TE/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
60
1
0,5
4
60
80
300
35
0,1
400
10
10
1,5
180
2,5
5
25
300
400
1500
175
0,5
2000
50
30
7,5
mg/100 kcal
0,3
1,3
mg/100 kcal
mg/100 kcal
mg/100 kcal
0,45
50
25
2,0
140
90
mg/100 kcal
mg/mg
mg/100 kcal
30
1:1
5
100
2:1
15
Lpidos
Grasa total
cido linoleico
cido -linolnico
Relacin linoleico/ -linolnico
cidos lurico + mirstico
cidos grasos Trans
cido ercico
Carbohidratos
Carbohidratos totales
Vitaminas
Vitamina A
Vitamina D3
Vitamina E
Vitamina K
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Vitamina B6
Vitamina B12
cido pantoteico
cido flico
Vitamina C
Biotina
Minerales y elementos traza
Hierro (frmulas basadas en protenas de
leche de vaca y protenas hidrolizadas)
Hierro (frmulas basadas en protenas de soja)
Calcio
Fsforo (frmulas basadas en protenas
de leche de vaca y protenas hidrolizadas)
Fsforo (frmulas basadas en protenas de soja)
Relacin calcio/fsforo
Magnesio
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g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
g/100 kcal
mg/100 kcal
NS
10
1
35
0,5
60
50
9
80
1,5
Otras sustancias
Colina
Mio-inositol
L-carnitina
mg/100 kcal
mg/100 kcal
mg/100 kcal
7
4
1,2
50
40
NS
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ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Como se ha comentado previamente, se recomienda mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y, a partir de entonces, introducir la alimentacin complementaria. Esto es as porque, a partir de esta edad, la leche humana ingerida es insuficiente para cubrir los
requerimientos de energa, protenas, hierro, cinc y algunas vitaminas liposolubles. Por tanto, la introduccin de la alimentacin complementaria no
debera realizarse antes de las 17 semanas (para permitir alcanzar la sufi-
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Vitamina D: suplementar a los lactantes exclusivamente amamantados y a los no amamantados que no ingieran una cantidad apropiada
de leche fortificada con vitamina D.
Vitamina B12: se recomienda suplementar a los nios amamantados
cuyas madres sean vegetarianas estrictas.
Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): considerar su suplemento en nios
con hepatopata crnica o malabsorcin de grasas.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Manual de lactancia materna. De la teora a la prctica. Editorial Mdica Panamericana. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
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2.3
Alteraciones hidroelectrolticas
J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina
*Nota: El enfoque y tratamiento de los trastornos inicos y metablicos descritos en este captulo estn orientados a nios y adolescentes. Dichos
trastornos, en el periodo neonatal, pueden precisar de otro enfoque y tratamiento.
ALTERACIONES DEL SODIO
Hiponatremia
Sodio menor de 135 mEq/l.
Etiologa (Tabla I)
El manejo general de la hiponatremia debe estar basado en la evaluacin de dos datos: el volumen extracelular y el sodio en orina.
Clnica y pruebas complementarias
La sintomatologa es mayor cuanto menor sea la cifra absoluta de sodio
y cuanto ms rpido sea el descenso del mismo. Los sntomas son muy inespecficos y son secundarios a los efectos de la hiponatremia en el sistema
nervioso central (edema y aumento de la presin intracraneal). Las manifestaciones ms frecuentes son: cefalea, irritabilidad, nuseas, vmitos, letargia, incluso convulsiones, coma y parada respiratoria en los casos graves.
Existen causas de pseudohiponatremia, como son:
Hiperproteinemia, descenso de: 0,25 x [protenas (g/dl)-8)].
Hiperlipidemia, descenso de: 0,002 x lpidos (mg/dl).
La hiperglucemia tambin da un descenso de 1,6 mEq/l de sodio por
cada 100 mg/dl de aumento de glucosa a partir de 100 mg/dl.
En el caso de hiponatremia crnica, el cerebro posee mecanismos de
adaptacin que evitan el edema cerebral, y la correccin demasiado rpida puede dar lugar a un sndrome de desmielinizacin osmtica.
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GC
Hipotiroidismo
Estrs
Drogas
Potomana
SIADH
EC: extracelular. MC: mineralcorticoides. ATR: acidosis tubular renal. FQ: fibrosis qustica.
GC: glucocorticoides.
Vmitos
Diarrea
Fstulas-ileostomas
Quemaduras
Sudor (FQ)
Tercer espacio
Prdidas renales
(NaO >20 mEq/l)
Hipervolemia (edemas)
Sndrome nefrtico
Fallo cardiaco
Cirrosis
Prdidas extrarrenales
(NaO <10 mEq/l)
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Diurticos
MC
Sndr. pierde sal
ATR
Cetonuria
Diuresis osmtica
Normovolemia
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Prdidas renales
(NaO > 20 mEq/l)
Hipovolemia
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Alteraciones hidroelectrolticas
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Tratamiento
Hiponatremia sintomtica o grave (Na < 120 mEq/l): urgente.
Elevar el sodio hasta 125 mEq/l: 5 ml/kg de suero salino al 3% (contiene
513 mEq/l de sodio. Preparacin: 10 ml de ClNa 20% ms 90 ml de
SSF) en 10-15 minutos. Repetir si no hay mejora clnica. Si hay hipovolemia aguda, restablecer volemia (20 ml/kg de SSF o Ringer lactato en 20
minutos). Continuar con el tratamiento de la hiponatremia asintomtica.
Hiponatremia > 120 mEq/l con sntomas leves/moderados: reponer el
dficit de sodio con suero hipertnico, calculndolo segn la frmula:
Dficit de sodio = 0,6 x peso (kg) x (Na deseado-Na actual)
Nunca corregir a un ritmo superior a 0,5-1 mEq/l/h.No est recomendado corregir ms de 8 mmol/litro por da de tratamiento y es recomendable realizar controles inicos cada 4-6 horas.
Hiponatremia asintomtica: diagnosticar y tratar la causa.
Si hay hipervolemia: restriccin hdrica (2/3 o 1/2 de basales) con soluciones isotnicas, diurticos y mejora del volumen efectivo con inotrpicos y vasodilatadores.
Si euvolemia: restriccin hdrica. Tratamiento hormonal, si precisa. En
el SIADH si no se corrige, administrar diurticos (furosemida: 1-2
mg/kg).
Si hay hipovolemia, reemplazar las prdidas y tratar la causa (vase
Deshidratacin hiponatrmica).
Hipernatremia
Sodio mayor de 145-150 mEq/L.
Etiologa
Por prdida de agua libre (excrecin de agua pura o prdidas de lquido hipotnico):
Prdidas gastrointestinales.
Fiebre con sudoracin aumentada o golpe de calor.
Quemaduras.
Diuresis osmtica.
Diabetes inspida (nefrognica o central).
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Ganancia de solutos:
Aporte excesivo de sodio exgeno (accidental, iatrognico).
Exceso de corticoides (Cushing, hiperaldosteronismo primario).
Clnica
Predominan los sntomas neurolgicos por disminucin del volumen
celular: irritabilidad o letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones, coma. Con osmolaridad mayor de 335 mOsm/l, aumenta el riesgo de trombosis venosa y sangrado intraparenquimatoso. No suelen ser muy
evidentes los signos de hipovolemia.
La hipernatremia crnica se tolera mejor que la aguda; sin embargo, si se
corrige muy rpidamente la natremia aumenta el riesgo de edema cerebral.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir el sodio a menos de 145 mEq/l si
el paciente presenta sntomas. Se emplearn soluciones hipotnicas (vase Frmulas ms adelante).
En pacientes con hipernatremia que se ha desarrollado en un periodo
de horas, una correccin rpida mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral. En estos pacientes el reducir en 1 mEq/l y hora es
apropiado. En pacientes con hipernatremia crnica la reduccin del sodio
tiene que ser ms lenta, mximo 0,5 mEq/l por hora (se intentar no disminuir ms de 10-15 mEq/l/da). Se debe monitorizar el sodio cada 4 horas y
el calcio, ya que suele asociarse a hipocalcemia.
Tratamiento de la causa, si se conoce:
Suspender exceso de aporte de solutos. Si existe sobrecarga de volumen, hay que eliminar agua y sodio con la administracin de un diurtico de asa (furosemida) y agua.
Si existe hipovolemia, vase el manejo de la deshidratacin hipernatrmica.
Si existe diabetes inspida se administrarn soluciones isotnicas y vasopresina (Minurin, dosis inicial: en el recin nacido: 0,25-0,5 g; lactantes: 0,5-1,0 g; en escolales 2,5-5,0 g; y en adolescentes: 5,0-10 g).
Para el clculo del dficit de agua libre (DAL) se puede usar la frmula:
DAL= kg x 4 ml x (sodio actual-145)
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Calcio corregido = (albmina ideal - albmina real) x 0,8 + calcio total real
Calcio corregido = calcio medido - (protenas totales x 0,676 ) + 4,87
En caso de alcalosis, cada aumento de 0,1 unidades en el pH, hace disminuir el calcio inico un 10% (0,05 mmol/L).
Etiologa
Transfusin de sangre (el citrato de las transfusiones quela el calcio),
hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, sepsis, quemados, sndrome del shock txico, administracin de bicarbonato (alcalosis), insuficiencia
heptica, fallo renal (secundario a hiperfosforemia), dficit vitamina D, hipomagnesemia o hipermagnesemia, hiperfosforemia, hipoalbuminemia, hiperventilacin, frmacos (aminoglucsidos, heparina, furosemida, fenobarbital, fenitona, fosfatos, corticoides).
Clnica y pruebas complementarias
Determinada por el calcio inico: niveles inferiores a 3 mg/dl o 0,75
mmol/L (equivalente a una calcemia inferior a 7,5 mg/dl): temblores, hiperreflexia, parestesias, tetania, espasmo carpopedal, tetania latente (signos de
Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, diarrea, cefalea, convulsiones,
disminucin de la contractilidad miocrdica, arritmias, alteraciones electrocardiogrficas (QT largo, desacoplamiento excitacin-contraccin, inversin de onda T).
Tratamiento
La hipomagnesemia y la hiperfosforemia no corregidas favorecen la persistencia de la hipocalcemia. Si la situacin clnica lo permite, se debe corregir antes la hiperfosforemia que la hipocalcemia para evitar precipitacin
del calcio en tejidos por valores de Ca x P > 70. En caso de acidosis e hipocalcemia, tratar primero la hipocalcemia ya que, al aumentar el pH, disminuir el calcio inico.
No se deben administrar sales de calcio junto con bicarbonato porque
precipitan.
Hipocalcemia sintomtica o grave (< 0,75 mmol/l): el tratamiento debe
hacerse por va intravenosa: 1 ml/kg de gluconato clcico al 10% diludo al medio con suero glucosado a pasar en 15-30 minutos por va cen-
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tral. Posteriormente se sigue con infusin continua de calcio administrando 45 mg de calcio elemental (2,25 mEq) por kg y da (5 ml/kg/da
de gluconato clcico al 10%) controlando los niveles de calcio.
En hipocalcemias asintomticas/leves, o cuando se resuelve la hipocalcemia, se debe dar calcio por va oral a una dosis de 0,5 a 1,5 g de
calcio elemento al da (20 mg/kg/da) en dos dosis. El carbonato clcico contiene el 40% del calcio como calcio elemento.
Si la hipocalcemia no se resuelve administrando calcio, administrar
sulfato de magnesio al 50% (solucin al 50%: 1 ml = 50 mg = 2 mmol =
4 mEq) a una dosis entre 25-50 mg/kg a pasar lentamente en 20-30 min
(requiere monitorizacin).
En casos de hipocalcemia intensa, de sospecha de hipoparatiroidismo
o de hipovitaminosis D, administrar vitamina D en forma de calcitriol (Rocaltrol) a dosis de 0,01-0,1 g/kg/da en 2 dosis (mximo: 2 g/da).
Hipercalcemia
Calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/l).
Calcio inico > 5 mg/dl (1,31 mmol/l).
Etiologa
Hiperparatiroidismo: patologa paratiroidea o secundaria a insuficiencia
renal crnica.
Enfermedades malignas: neuroblastoma.
Exceso de vitamina D.
Inmovilizacin.
Frmacos: tiazidas, anticidos.
Otras: hipertiroidismo, hipercalcemia familiar hipocalcirica, tuberculosis, sarcoidosis, hipercalcemia tumoral.
Clnica y pruebas complementarias
Valorar corregir las concentraciones de calcio total en caso de hiperproteinemia (vase frmulas en apartado de Hipocalcemia). En caso de acidosis, cada descenso de 0,1 unidades en el pH hace aumentar el calcio inico un 10% (0,05 mmol/l).
Cuando se asocia a un fsforo elevado, existe riesgo de calcificaciones
metastsicas en tejidos blandos.
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Cardiolgicos: miocardiopata.
Neurolgicos: convulsiones, coma.
Alteraciones osteoesquelticas en hipofosforemia crnica (raquitismo/
osteomalacia).
Tratamiento
Las preparaciones de fsforo intravenosas son el fosfato monosdico (1 ml = 1 mEq de sodio y 31 mg de fsforo) y el fosfato dipotsico
(1 ml = 2 mEq de potasio y 31 mg de fsforo). 1 mmol fosfato = 31 mg
fsforo.
Si el fsforo es menor de 0,5-1 mg/dl:
Perfusin de 0,4-0,6 mg/kg/h, si la deplecin es reciente.
Perfusin de 0,8-1,2 mg/kg/h, si es crnica.
Realizar controles cada 4-8 horas. Se debe mantener la perfusin hasta que el fsforo sea mayor de 2 mg/dl.
Si el fsforo > 2 mg/dl: valorar suplementos orales de fsforo a dosis
inicial de 60-90 mg/kg/da. El fsforo administrado por va oral produce diarrea y no se debe administrar junto con productos lcteos.
Hiperfosforemia
Fsforo srico mayor de 6 mg/dl.
Etiologa
Disminucin de la eliminacin renal: Insuficiencia renal (ms frecuente).
Aumento de la reabsorcin tubular: hipoparatiroidismo.
Sobrecarga masiva de fsforo: endgena (lisis tumoral, rabdomilisis,
sepsis, hipertermia maligna, hemlisis, hepatitis fulminante, acidosis) o
exgena (enemas hipertnicos de fosfatos, laxantes, intoxicacin por
vitamina D, administracin de leche de vaca a lactantes).
Redistribucin: acidosis metablica o respiratoria.
Clnica y pruebas complementarias
Los sntomas son secundarios a la hipocalcemia que produce (vase
apartado de hipocalcemia): tetania, insuficiencia renal aguda, alteraciones
electrocardiogrficas. Calcificaciones en tejidos blandos (frecuentes en la
conjuntiva) si el producto calcio x fsforo es mayor de 70.
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Tratamiento
Si la funcin renal es normal:
Restriccin diettica de fosfato.
Hiperhidratacin: 4-8 ml/kg/h de salino fisiolgico.
Manitol 20%: 0,5-1 g/kg/dosis en perfusin de 30-60 min.
Furosemida: 1 mg/kg/dosis.
Quelantes de calcio intestinal: en caso de lisis tumoral: hidrxido de
aluminio oral (Alugel): 100-150 mg/kg/da cada 8 horas. En caso de
que exista hipocalcemia acompaante o insuficiencia renal: carbonato de calcio (1 g/m2/da repartido en 3 4 dosis).
Si hay hipocalcemia sintomtica: administrar calcio en perfusin, no
en bolos, ya que aumenta el riesgo de calcificacin.
Si existe insuficiencia renal y el fsforo es > 10 mg/dl: hemodilisis o
hemodiafiltracin.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18; 342 (20):
1493-9.
3.
Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25; 342 (21):
1581-9.
4.
5.
Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaim Ovich D, Baltodano Agero A. Ed. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Publimed, 2 edicin.
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2.4
ACIDOSIS METABLICA
pH < 7,35; exceso de bases y bicarbonato disminuidos.
Etiologa (Tabla II)
El clculo del anin gap (diferencia entre la suma de cationes y la suma
de aniones sricos) permite detectar el acmulo anormal de un catin o anin
no medible y una aproximacin diagnstica. Su valor normal es 12 2mEq/l.
Anin GAP = sodio- (cloro + bicarbonato)
Clnica
Respiracin de Kussmaul (rpida y profunda), nuseas, vmitos, convulsiones y coma, taquicardia y aumento del gasto cardiaco inicialmente y
ms tarde disminucin de la contractilidad, arritmias, hipotensin y shock.
Tratamiento
La mayora de las ocasiones se corrige con el tratamiento del proceso de
base (por ejemplo, en la cetoacidosis, tras la administracin de insulina).
El tratamiento sintomtico se realiza administrando bicarbonato. La tendencia actual es hacia la administracin de alcalinizantes con pH cada vez
ms bajos (incluso 7-7,10).
El clculo del bicarbonato se hace con la frmula de Astrup:
Dficit de bicarbonato (mEq/l): [0,3 x peso (kg)] x (Bic deseado Bic real)
Para conocer el volumen a administrar, hay que saber que el bicarbonato 1M tiene 1 mEq/ml (siempre administrarlo diluido al medio) y el bicarbonato 1/6 M tiene 1 mEq/6 ml. La administracin en forma de bolo o en
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pH
pCO2
HCO3
Leve
Leve
(compensacin)
(compensacin)
N/leve (compensacin)
N/leve (compensacin)
Prdidas de bicarbonato:
- ATR (I, II y IV)
- Inhibidores de anhidrasa carbnica
- Hiperparatiroidismo primario
- Diarrea
- Drenaje del intestino delgado
- Ureterosigmoidostoma
Insuficiente regeneracin de bicarbonato:
- Hipoaldosteronismo hiporreninmico
- Diurticos
- Acetazolamida
Administracin de sales acidificantes
- Clorhidrato de lisina y arginina
- Cloruro de amonio
- Hiperalimentacin
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Etiologa
Se debe a una aumento de la pCO2 por una hipoventilacin alveolar y/o
una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin intrapulmonar.
Clnica
Depende de la enfermedad de base. El aumento de la pCO2 puede producir agitacin, somnolencia, taquicardia y arrtimias.
Tratamiento
Debe centrarse en incrementar la ventilacin alvolar y/o la relacin ventilacin/perfusin del paciente. No est indicado el uso de bicarbonato.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH > 7,35; disminucin de pCO2; bicarbonato normal (disminuido si es
crnica).
Etiologa
Producida por hiperventilacin alveolar secundaria a diferentes circunstancias: dolor, ansiedad, intoxicacin por salicilatos, sepsis precoz, hipoxia
respiratoria, etc.
Clnica
Con la alcalosis se produce un descenso del calcio inico que produce
un aumento de excitabilidad, apareciendo tetania, deterioro del nivel de
conciencia y sncope.
Tratamiento
El tratamiento es el de la causa subyacente.
El tratamiento sintomtico consiste en tranquilizar al paciente, evitando la hiperventilacin.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodano Agero A. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Ed. Publimed, 2 edicin.
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2.5
CONCEPTO
La deshidratacin es la prdida de agua y electrlitos que ocasiona un
compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas y
que es secundaria a cualquier circunstancia patolgica que origine un balance hidrosalino negativo. Esta situacin puede ser provocada por una disminucin de ingresos y/o aumento de las prdidas.
Los nios, especialmente los ms pequeos, tienen un riesgo incrementado de sufrir una deshidratacin por varios motivos:
Mayor frecuencia de gastroenteritis (con prdidas excesivas a travs
de la diarrea y los vmitos) respecto a los adultos.
Mayor superficie corporal con mayores prdidas insensibles que se acentan en situaciones de enfermedad (fiebre o quemaduras).
Mayor proporcin de lquido corporal (fundamentalmente, extracelular).
Incapacidad para solicitar agua.
ETIOLOGA
La prdida de agua y electrlitos puede suceder a varios niveles:
Tracto gastrointestinal: diarrea, vmitos, sangrado, sndromes de malabsorcin, etc.
Piel: fiebre, quemaduras, etc.
Tracto urinario: diabetes mellitus, diabetes inspida, tubulopatas, tratamiento con diurticos, etc.
De todas ellas, la va ms frecuente de deshidratacin en la infancia
es el tracto gastrointestinal, fundamentalmente debido a una gastroenteritis aguda.
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DIAGNSTICO
A la hora de enfrentarnos a un nio deshidratado es importante valorar tres aspectos:
1. Existencia de una posible causa desencadenante de la deshidratacin
(gastroenteritis, cetoacidosis diabtica).
2. Grado de deshidratacin: pudiendo clasificarla como leve, moderada o
grave. La manera de calcular esto lo ms objetivamente posible sera
mediante la determinacin del porcentaje de prdida de peso, lo cual
reflejara el porcentaje de lquido perdido. Dado que, en la mayora de
los casos, no disponemos de un peso reciente, se utilizan los hallazgos
de la historia clnica y la exploracin fsica para valorar la severidad de
la deshidratacin (Tabla I).
3. Tipo de lquido perdido (lquidos extracelular, intracelular, o ambos), dando lugar a una deshidratacin hipotnica (Na < 130 mEq/l) o isotnica
(Na 130-150 mEq/l) cuando es, fundamentalmente, extracelular, o a una
deshidratacin hipertnica (Na > 150 mEq/l) cuando es intracelular.
Anamnesis: es importante hacer hincapi en los siguientes aspectos:
Variaciones en el peso, nmero y cantidad de diuresis y deposiciones.
Ingesta de alimentos y lquidos (tipo y cantidad).
Prdidas (diarrea, vmitos, valorando cantidad y frecuencia).
Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado mental).
Patologas asociadas (diabetes mellitus, tubulopatas), ingesta de
frmacos.
Ambientes epidmicos familiar y social (diarreas, hacinamiento).
Exploracin fsica: debemos centrarnos en los siguientes puntos:
Peso, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso y tensin arterial.
Estado general (apata, somnolencia, decaimiento).
Estado de hidratacin (turgencia de la piel, relleno capilar, presencia
de lgrimas, globos oculares, hidratacin de mucosas, fontanela)
(Tabla I).
Pruebas complementarias: en general, se ha visto que las pruebas
que valoran la deshidratacin son imprecisas y que las determinaciones
del laboratorio en la mayora de las ocasiones revelan unos electrlitos y un
equilibrio cido-bsico normales en nios que se presentan con deshidratacin leve.
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Leve
Moderada
Grave
Mucosas
Ojos
Lgrimas
Fontanela anterior
Elasticidad piel
Extremidades
Relleno capilar
Estado mental
Frecuencia cardiaca
Respiracin
Tensin arterial
Pulso
Diuresis
Sed
Prdida peso
- Lactante
- Nio mayor
Dficit estimado
Algo secas
Normales
Presentes
Normal
Normal
Calientes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Algo disminuida
Algo aumentada
Secas
Algo hundidos
Disminuidas
Hundida
Disminuida
Templadas
Prolongado
Decado
Aumentada
Profunda
Normal/disminuida
Normal/dbil
< 1 ml/kg/h
Aumentada
Muy secas
Muy hundidos
Ausentes
Muy hundida
Muy disminuida
Fras, cianticas
Muy prolongado
Letrgico,comatoso
Aumentada
Rpida, profunda
Muy disminuida
Dbil
<< 1 ml/kg/h
Muy sediento
< 5%
< 3%
30 50 ml/kg
5-10%
3-6%
60 90 ml/kg
> 10%
> 6%
> 100 ml/kg
Por ello, las nicas circunstancias en las que s parece indicada la determinacin de los electrlitos sricos (valorando tambin la posibilidad de solicitar gasometra y perfil hepato-renal) son:
Nios con deshidratacin grave.
Nios con deshidratacin moderada cuya historia y exploracin fsica no indiquen una enfermedad diarreica evidente.
Nios que inicien tratamiento intravenoso y, durante el mismo, puesto que la natremia va a guiar la pauta de rehidratacin.
PAUTA DE ACTUACIN
El tratamiento de primera lnea para la reposicin de lquidos y electrlitos en nios con deshidratacin de leve a moderada son las soluciones de rehidratacin oral (SRO), recomendadas por diversos organismos tales
como la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) o la Sociedad Europea de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN). Entre sus
ventajas se incluyen su bajo coste, que no requieren instaurar una va intra-
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Na
(mEq/l)
OMS
ESPGHAN
Sueroral
Sueroral
Hiposdico
Bebesales
Isotonar
Miltina Electrolit
OralSuero
GES 45
Citorsal
Recuperation
Bi-oral suero
K
(mEq/l)
Cl
Bic
(mEq/l) (mEq/l)
90
60
90
20
20
20
80
25 - 50
80
30
50
40
60
60
60
48
50
60
60
20
20
25
20
20
24
20
20
20
41
36
50
50
38
26
30
38
38
30
38
Citrato
(MEq/l)
Gluc
(mmol/l)
Osmol
(mOsm/l)
10
10
111
74 - 111
111
330
200 - 250
311
28
10
14
9
10
14
14
111
165
80*
89
80
108**
278
80
80
251
299
250
230
212
298
420
212
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Se haya conseguido una rehidratacin suficiente, demostrada mediante el aumento de peso o el estado clnico.
No se requieran lquidos intravenosos ni enterales.
El aporte oral de lquidos iguale o supere las prdidas.
Est garantizado un control adecuado por los padres.
Sea posible un seguimiento mdico adecuado.
El manejo del nio que acude al servicio de urgencias con una deshidratacin sera el siguiente tras haber realizado una historia clnica y exploracin fsica adecuadas:
1. Deshidratacin leve (< 5% en lactante; < 3% en nio mayor):
Fase de rehidratacin: administrar SRO para reponer el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
Fase de mantenimiento: tras completar la rehidratacin, reiniciar la
alimentacin normal adecuada para la edad. Suplementar las prdidas mantenidas con SRO (10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg
por cada vmito).
El proceso de rehidratacin puede completarse en domicilio si en la
urgencia se constata una adecuada tolerancia oral siempre que la
situacin familiar y social lo haga aconsejable.
2. Deshidratacin moderada (5-10% en lactante; 3-6% en nio mayor):
Fase de rehidratacin: administrar SRO para reponer el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) en 4 horas.
Fase de mantenimiento: misma actitud que en deshidratacin leve
(reiniciar alimentacin normal, suplementando las prdidas mantenidas con SRO).
En este caso se aconseja completar la rehidratacin en el servicio de
urgencias y no en el domicilio.
En ambos tipos de deshidratacin, si el paciente presenta vmitos habr
que probar tolerancia antes de iniciar la pauta de rehidratacin con pequeas cantidades de SRO (5 ml cada 5 minutos durante 1 hora). Si, tras varios
intentos, persiste la intolerancia, el siguiente paso ser la rehidratacin con
sonda nasogstrica o intravenosa.
En los nios mayores de un ao que no tengan ninguna contraindicacin, puede valorarse el uso de ondansetrn (0,15 mg/kg/dosis) por va
oral /sublingual en el servicio de urgencias para intentar conseguir tolerancia oral.
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82
BIBLIOGRAFA
1.
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 Suppl 2: S81.
2.
Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated?. JAMA. 2004; 291:
2746.
3.
Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005; 115: 295.
4.
Ozuah PO, Avner JR, Stein RE. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics. 2002; 109: 259.
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2.6
Dolor torcico
I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
CONCEPTO
Sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello (inervacin sensitiva C2-D6). Es una causa poco frecuente de consulta al pediatra (0,3-6%) aunque frecuente en consultas de cardiologa infantil. Muy
pocas veces se debe a enfermedad grave. La tendencia a compararlo con el
del adulto como sinnimo de afectacin cardiaca genera gran ansiedad
en el ambiente familiar y en el nio.
Una historia clnica exhaustiva, descripcin detallada de las caractersticas del dolor y exploracin fsica son fundamentales para establecer el diagnstico.
ETIOLOGA
Idioptica (35%): causa ms frecuente en nios. Dolor punzante de
corta duracin con o sin ejercicio. No refieren sntomas asociados. Pueden precisar parar la actividad brevemente pero, en general, pueden
continuar. El dolor no es reproducible. La exploracin fsica es normal.
Diagnstico por exclusin.
Musculoesqueltica (30%): es la causa filiable ms frecuente en nios.
Costocondritis: a menudo existe antecedente de traumatismo, ejercicio, tos, postura inadecuada, carga (mochila), etc. El dolor es de
comienzo agudo, ntido y punzante. Puede ser en reposo o con el
ejercicio, pero se exacerba con el ejercicio y la respiracin profunda.
Es reproducible a la palpacin de los cartlagos costales y la unin
condroesternal.
Sndrome de Tietze: tumefaccin dolorosa de la 2 unin costocondral o esternoclavicular que puede ser prolongada en el tiempo (meses).
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Punzada de Teixidor o sndrome de captura: dolor punzante delimitado en la regin precordial de etiologa desconocida. En reposo o
con ejercicio leve, dura segundos y obliga al paciente a estirarse y respirar superficialmente. No es reproducible a la exploracin.
Sndrome de la costilla flotante: tras traumatismo o por hiperlaxitud
del tejido fibroso, las costillas 8, 9 y10 se deslizan unas sobre otras.
El paciente nota un click con dolor sordo que es reproducible con la
movilizacin manual de dichas costillas, maniobra del garfio.
Psicgena (14%): ms frecuente en la adolescencia y en mujeres. Dolor
vago de larga duracin. Otros sntomas acompaantes: dolor de cabeza, molestias somticas mltiples. Buscar situaciones de estrs como
desencadenantes o antecedentes de ansiedad, depresin.
Respiratoria (12%):
Asma: es la ms frecuente en este grupo, sobre todo el inducido por
esfuerzo.
Neumona, derrame pleural: asocia fiebre y otros sntomas infecciosos y respiratorios.
Pleurodinia epidmica o enfermedad de Bornholm: causada por enterovirus. Asocia fiebre, dolor intenso torcico de caractersticas pleurticas (disminuye al inclinarse hacia delante y aumenta con los movimientos y la respiracin), espasmdico y de duracin variable, con
sudoracin profusa.
Neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo: aire ectpico iatrognico o espontneo (fenotipo marfanoide o asmticos crnicos). Dolor y disnea. Hipoventilacin o crepitantes a la palpacin torcica. Puede conllevar compromiso respiratorio y hemodinmico.
Embolismo pulmonar: recordar en coagulopatas, adolescentes que
toman anticonceptivos, sobre todo si fuman, o en situaciones de largas inmovilizaciones tras ciruga traumatolgica. Dolor, tos, disnea,
ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin y shock.
Alteraciones gastrointestinales (4-7%): reflujo gastroesofgico, esofagitis, gastritis, cuerpo extrao.
Origen cardaco (1-4%): el dolor de origen cardiaco que debe descartarse en urgencias siempre es el isqumico (retroesternal, ms opresivo, se agrava con anemia, esfuerzo fsico, estrs) y el pericrdico (tambin retroesternal/precordial, similar al isqumico pero ms punzante y
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se agrava ms por la tos, inspiracin, deglucin, decbito supino, elevacin de los brazos).
El dolor de origen cardiaco puede aparecer en:
Alteraciones cardiacas congnitas: cardiopatas que pueden dar lugar
a isquemia por disminucin del flujo de las coronarias o aumento de
consumo miocrdico: lesiones obstructivas al tracto de salida (miocardiopata hipertrfica), estenosis artica o pulmonar, origen anmalo de las coronarias, prolapso de la vlvula mitral.
Alteraciones cardiacas adquiridas:
- Estructurales: sndrome de Kawasaki, switch arterial (por ejemplo
en la transposicin de grandes arterias).
- Pericarditis: antecedentes de infeccin respiratoria, ciruga torcica o enfermedad reumtica. Aumenta con la respiracin y mejora al incorporarse hacia delante. En caso de derrame pericrdico,
tonos cardiacos disminudos y pueden aparecer signos de taponamiento cardiaco (hipotensin arterial, aumento de la presin venosa yugular).
- Miocarditis: febrcula, signos de insuficiencia cardiaca.
Arritmias: Algunos nios refieren dolor precordial en lugar de palpitaciones en el caso de taquiarritmias. Se puede acompaar de afectacin hemodinmica.
Diseccin artica aguda: dolor sbito retroesternal con irradiacin
interescapular al cuello, o a regin lumbar y miembros inferiores,
segn avance la diseccin. Sntomas vegetativos. Asimetra de pulsos. Riesgo tras cirugas cardiacas, consumidores de cocana, hipertensin, sndrome de Marfan.
Otras: mastalgia, herpes zoster, tumor torcico, sndrome torcico agudo en la anemia de clulas falcifomes.
DIAGNSTICO
Anamnesis: dirigida a diferenciar causa grave y descartar origen cardiaco.
Antecedentes familiares: antecedentes cardiacos o miocardiopatas,
sncopes, arritmias, muerte sbita, alteraciones del tejido conectivo.
Antecedentes personales: traumatismo, enfermedad de base, alteraciones respiratorias, gastrointestinales, cardiacas, intervenciones quirrgicas, tensiones familiares o escolares.
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ECG completo de 12 derivaciones: buscar datos de hipertrofia ventricular del lado izquierdo en el caso de miocardiopata hipertrfica o estenosis artica. Elevacin del ST y voltajes disminuidos en caso de pericarditis. Ondas Q anmalas en caso de dolor anginoso (Kawasaki, Switch,
etc.). Alteraciones del ritmo cardiaco, ondas delta de preexcitacin.
Enzimas de lesin miocrdica (CPK-MB, troponina I): si estn elevadas, control cada 4 horas.
Ecocardiografa Doppler color (ECO): estudio de la vlvula artica y
de la mitral (prolapso, SAM) en morfologa y funcionalidad de las
coronarias (origen y trayecto). Morfologa (hipertrofia y tamao) y
funcin ventricular. Derrame pericrdico.
PAUTAS DE ACTUACIN
Solicitud de pruebas complementarias
Sospecha de origen cardiaco:
- Con dolor en urgencias: ECG y Rx trax. Enzimas de lesin miocrdica. ECO, sobre todo si se sospecha derrame pericrdico, afectacin valvular o disfuncin ventricular (isquemia, miocarditis).
- Sin dolor en urgencias: ECG y Rx trax. Valorar ECO (ambulatoria
o ingresado segn sospecha clnica, situacin del paciente y hallazgos en Rx trax y ECG).
Sospecha de origen no cardiaco:
- Con dolor en urgencias: se solicitarn las pruebas necesarias orientadas a la etiologa sospechada (en urgencias o de forma ambulatoria segn la gravedad). Rx trax, analtica, ecografa abdominal,
TAC torcico, endoscopia digestiva alta, broncoscopia, etc.
- Sin dolor en urgencias: generalmente no son muy tiles en el diagnstico si la anamnesis no orienta a la causa, las exploraciones cardiovascular y la respiratoria son normales y las caractersticas del
dolor no apuntan a sntomas de alarma (ver tabla I). No deben
realizarse sistemticamente.
En caso de duda, de gran ansiedad familiar o de clnica sugestiva
de enfermedad cardiopulmonar, con una exploracin fsica normal,
con la realizacin de un ECG y/o de una radiografa de trax se descartan o confirman la mayora de las causas potencialmente graves
de dolor torcico en la infancia.
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Criterios de alta
Asintomtico en urgencias.
Dolor sin repercusin en estado general, sin signos o sntomas de alarma y con exploracin fsica y pruebas complementarias normales.
Criterios de ingreso
Sntomas de gravedad: hipoxemia, insuficiencia cardiaca, hipotensin, shock, etc.
Dolor de causa cardiaca: isqumico, proceso agudo de afectacin
pericrdica, disfuncin ventricular, situacin de arritmia manifiesta
o alteracin del ECG.
Dolor no sugerente de causa cardiaca en portador de cardiopata previa: si hay cambios en ECG basal o en patologas de alto
riesgo de enfermedad isqumica (miocardiopata hipertrfica, estenosis artica grave con gradiente superior a 50 mmHg, hipertensin pulmonar, enfermedad de Kawasaki previa).
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Normal
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- Ingreso
Todo normal:
- Alta.
- Valorar derivar a
consultas
cardiologa para
completar estudio
- Rx trax
- Valorar
analtica,
gasometra...
- Actuacin
segn etiologa.
Moderado severo:
- Rx trax
- Valorar TAC
torcica, eco
abdomen,
ecocardio
Cardiovascular
Anomalas que
apoyan el
origen cardiaco
del dolor:
- Ingreso
- ECG.
- Rx torax.
- Troponinas (si hay sospecha
isquemia).
- Valorar ECO.
- TAC si hay sospecha vascular
(TEP, diseccin/aneurisma)
Respiratoria
- Actuacin
segn etiologa
Otras:
- herpes zoster
- sndrome torcico
agudo
- reumatolgica
- (mediastnicos,
torcico,
abdominales)
Digestiva
Dolor torcico
- Alta
Leve, dolor
reproductible:
- Valorar Rx trax,
sobre todo:
Sospecha Fx costal
Dolor intenso
Alta energa,
mecanismo de riesgo
Musculoesqueltica
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- Alta
- Si hay dudas en
ECG: derivar a
consulta cardio.
- Ingreso si
posibilidad de
patologa
artica
(Marfan). Vase
texto.
Traumtica
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- ECG
- Valorar Rx trax. Siempre si:
Dolor intenso
Asociado al ejercicio
Asociado a sncope
Ansiedad familiar o del nio
No orienta a etiologa
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2.
Angleu FG, Gonzlez Vila L, Herrera del Rey C. Protocolos de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica. Captulo 27: Dolor torcico en el nio. http://www.aeped.es/protocolos/protocolos_secp.htm
3.
Geggel RL, Endom EE. UPTODATE. Last literature review for version 17.2: mayo
1, 2009. Topic last updated: septiembre 19, 2007. Approach to chest pain in
children.
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2.7
CONCEPTO
Es un episodio repentino, que atemoriza al observador, en el que el nio
presenta alguna combinacin de los siguientes sntomas:
Apnea, obstructiva (con algn esfuerzo respiratorio) o central (no esfuerzo respiratorio).
Cambio de coloracin (normalmente plido o ciantico pero, en ocasiones, eritematoso o pletrico).
Cambio marcado en el tono muscular (ms frecuentemente, hipotona que rigidez).
Atragantamiento, o aparente ahogo.
Algunos de estos episodios pueden necesitar estimulacin enrgica o
maniobras de resucitacin para recuperar la respiracin espontnea.
La verdadera incidencia de los ALTE es desconocida pero, segn diversos estudios, se estima que est entre 0,05 y 6%. La mayora ocurren antes
del ao de vida, con un pico de incidencia entre la semana de vida y los dos
meses.
ETIOLOGA
Idioptica: (50%).
Digestivas (causa ms comn, > 30%).
Funcionales: reflujo gastroesofgico (RGE), alteraciones de succindeglucin.
Estructurales: hernia diafragmtica, estenosis hipertrfica de ploro,
fstula traqueoesofgica, vlvulo gstrico o invaginacin.
Neurolgicas: (aprox. el 20%).
Infecciosas: meningoencefalitis, meningitis, TORCH.
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Otras:
Accidentes, infeccin del tracto urinario, otras infecciones.
Existen, adems, diversos factores relacionados con una mayor susceptibilidad a padecer un ALTE que pueden ser agrupados en tres apartados:
1. Factores asociados al lactante: prematuridad, bajo peso para la edad
gestacional, displasia broncopulmonar, anoxia neonatal, APGAR bajo,
antecedente de infeccin respiratoria o digestiva leve la semana previa,
sometimiento a anestesia general, tomas realizadas de modo rpido,
tos frecuente, atragantamientos durante las tomas, ALTE o sndrome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS).
2. Factores maternos: edades extremas, hbitos txicos, embarazo no
controlado, anemia gestacional, multparas con intervalos cortos entre
embarazos, madres solteras.
3. Factores ambientales: meses fros, reas urbanas, nivel socioeconmico bajo, decbito prono, colchn blando, exceso de calor, lactancia
artificial.
DIAGNSTICO
El diagnstico de ALTE es clnico por lo que es fundamental realizar una
anamnesis detallada junto con una exploracin fsica completa que nos van
a permitir seleccionar las pruebas complementarias necesarias para llegar al
diagnstico etiolgico.
Lo primero ser estabilizar al nio si viene afectado y tomar las constantes. Una vez resuelto el momento inicial, se proceder a la anamnesis y exploracin fsica detallada.
Anamnesis
Recogida de la persona que presenci el episodio. Con una correcta
anamnesis podremos diferenciar si el episodio ha sido realmente un ALTE o
se ha confundido con otros tipos de comportamientos considerados normales, como son:
Respiracin peridica: patrn respiratorio con 3 o ms pausas de ms
de 3 segundos de duracin con menos de 20 segundos de respiracin
normal entre las pausas.
Respiracin irregular en la fase REM del sueo.
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Historia personal
Historia prenatal: consumo de drogas, tabaco, o alcohol durante el
embarazo.
Bajo peso para la edad gestacional, prematuridad.
Parto: trauma obsttrico, hipoxia, sepsis.
Realizacin de tomas: atragantamientos, regurgitador habitual, escasa ganancia ponderal.
Desarrollo psicomotor: hitos del desarrollo apropiados.
Ingresos, cirugas, ALTEs previos.
Accidentes (traumatismo accidental o sacudida intencional; posibilidad
de fractura).
Historia familiar
Problemas congnitos, muertes neonatales o infantiles, sndrome de
muerte sbita del lactante.
Alteraciones neurolgicas, arritmias cardiacas.
Fumadores, consumo de alcohol u otras drogas en la casa.
Medicaciones disponibles en la casa.
Exploracin fsica
No se debe olvidar:
Constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, tensin arterial y temperatura).
Impresin general, fijndose en malformaciones evidentes o patrones
dismrficos.
Peso, talla y permetro ceflico (valorndolas en las grficas apropiadas).
Auscultacin cardiorrespiratoria.
ORL, buscando signos de obstruccin de va respiratoria alta.
Examen neurolgico, detallando tono muscular y los hitos propios de
la edad del nio (ej. traccin ceflica, tono, postura, habilidades motoras, seguimiento con los ojos, sonrisa social).
Exploracin abdominal.
Signos de traumatismo, magulladuras o hematomas.
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Sospecha diagnstica
Hemograma completo
Perfil heptico
Electrlitos, magnesio, calcio
Bicarbonato
Lactato
Infeccin, anemia
Disfuncin heptica
Enfermedades metablicas, deshidratacin
Hipoxia, acidosis
Hipoxia, toxinas (salicilatos, etileno, glicol, metanol,
etanol) Defectos enzimticos hereditarios (def.
glucogenognesis tipo I, alt. oxidacin de los
cidos grasos, deficiencia carboxilasa,
metilmalonicaciduria)
Errores congnitos del metabolismo,
enfermedades hepticas
Enfermedades metablicas
Acidosis
Aumento de cidos orgnicos
Sepsis
Infeccin
Galactosemia
Sobredosis accidental o intencional
Neumona, cardiomegalia
Arritmias, alteraciones del QT
Amonio
Aminocidos en sangre y orina
Gasometra
Anion GAP
Hemocultivo
DRAS
Cuerpos reductores en orina
Txicos en orina
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Pruebas complementarias
Sern solicitadas teniendo en cuenta los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica (tablas I y II), ya sea durante el ingreso, o bien en
la urgencia, si son factibles. Si la historia clnica y la exploracin fsica no
orientan a ninguna etiologa concreta, se solicitar un estudio bsico consistente en:
Analtica de sangre: hemograma completo, PCR, perfil hepato-renal
(con iones glucosa), amonio, lctico, hemocultivo, gasometra con anin
GAP y aminocidos en sangre.
Test de orina: sedimento de orina y urocultivo. Txicos.
Radiografa de trax
Electrocardiograma
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Meningitis
Trauma accidental o no accidental (maltrato),
Tumor, anomalas congnitas
Infeccin respiratoria, VRS
Infeccin respiratoria de vas altas
Infeccin por B. pertussis
Infeccin
Reflujo gastroesofgico
Fracturas actuales o antiguas
Crisis convulsivas
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de alta
Episodios malinterpretados como ALTE (vase seccin Anamnesis).
Lactantes que cumplan todos los siguientes criterios:
Mayores de un mes de vida (o mayores de 43 semanas postconcepcional en prematuro).
No antecedentes de inters (cardiacos, neurolgicos, pulmonares)
Episodio nico de ALTE.
ALTE no grave (no reanimacin enrgica, no prdida de conciencia,
no movimientos anormales).
Buen estado general.
Exploracin fsica normal.
Estudio bsico normal.
No sospecha de etiologa especfica subyacente.
Familia fiable que asegure posibilidad de un seguimiento ambulatorio adecuado.
Criterios de ingreso
Se ingresarn todos los pacientes que no cumplan criterios de alta.
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Cumple
criterios de alta?
No
No diagnstico claro
pero no nuevos episodios
durante el ingreso
No
Alta
Historia y exploracin
NO orientan
No
Ingreso:
- Observacin y monitorizacin cardiorrespiratoria por
un mnimo de 24 - 48 horas
- Pruebas complementarias si precisa y tratamiento
segn la causa si se determina
ALTA y tranquilizar
a los padres
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2.
3.
Al-Kindy H et al. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr. 2009.
4.
McGovern MC, Smith MBH. Causes of apparent life threatening events in infants:
a systematic review. Arch Dis Child. 2004; 89: 1043-8.
5.
Karen L, Hall MD, Barry Zalman DO. Evaluation and management of apparent
life-threatening events in children. Am Fam Physician. 2005; 71: 2301-8.
6.
7.
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2.8
Llanto inconsolable
M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
CONCEPTO
El llanto es un motivo de consulta frecuente en la urgencia y su etiologa es muy variada, incluyendo desde sensaciones fisiolgicas habituales,
como el hambre o el fro, hasta patologa orgnica grave, como una sepsis.
ETIOLOGA
Las causas del llanto se pueden clasificar en dos grupos: causas orgnicas y causas no orgnicas. Las orgnicas suponen menos del 5%.
Causas orgnicas
Infecciones graves: bacteriemia y sepsis, meningitis/encefalitis, neumona, infeccin del tracto urinario.
Cabeza y cuello: traumatismos craneofaciales, erosin corneal, glaucoma, cuerpo extrao (ocular, nasal, tico), otitis media aguda, aftas orales, muguet, faringoamigdalitis.
Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, taquicardia supraventricular,
endocarditis y miocarditis.
Pulmonares: infeccin de va respiratoria, cuerpo extrao, broncoespasmo, neumotrax.
Gastrointestinales: reflujo gastroesofgico y esofagitis, apendicitis, invaginacin, obstruccin intestinal, malrotacin, vlvulo, hernia incarcerada, coledocolitiasis, pancreatitis, peritonitis, estreimiento, enfermedad
de Hirschprung, hemorroides y fisuras anales, intolerancia a la protena
de leche de vaca.
Genitourinarias: litiasis, balanitis, vulvovaginitis, torsin testicular/ovrica, torniquete genital (pelo, hilo, etc.).
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Causas no orgnicas
Hambre, fro, calor, paal sucio.
Necesidad de atencin. Carcter de cada nio.
Inmunizaciones.
Clico del lactante: el clico del lactante es una de las causas ms frecuentes de llanto en los primeros meses de vida. Se define como episodios de llanto de ms de 3 horas al da, durante al menos 3 das a la
semana en un nio sano. Los episodios se caracterizan por una irritabilidad excesiva, con llanto difcil de calmar, encogimiento de piernas y,
con frecuencia, abdomen distendido, tenso y timpnico a la percusin.
Se producen principalmente en las ltimas horas del da y primeras de
la madrugada. Se trata de un cuadro benigno y autolimitado que tpicamente comienza a las 2 semanas de vida y suele permanecer hasta
los 4 meses aproximadamente.
DIAGNSTICO
Aunque las causas ms frecuentes de llanto son benignas, es necesario
seguir un proceso diagnstico que nos permita descartar las patologas
potencialmente graves. Este proceso se basa, fundamentalmente, en una
anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, las pruebas complementarias se
pedirn en funcin de la sospecha clnica.
Anamnesis
Hay que obtener los datos acerca del comienzo, duracin y frecuencia
de los episodios de llanto; tiempo transcurrido desde la ltima toma hasta
el comienzo del llanto y descripcin de los episodios por parte de los padres,
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Se calma
Sugestiva de patologa
Sistemtico y
sedimento de orina
Seguir protocolo de
cada patologa
Descartar bacteriemia
Valorar ingreso
Alta
*Realizar exploracin fsica exhaustiva (incluyendo exploracin ocular, genital, anal y
osteoarticular).
BIBLIOGRAFA
1.
Freedman SB, Al-Harthy N, Thull-Freedman J. The crying infant: Diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. Pediatrics 2009;123: 841-8.
2.
Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin N Am. 2007 Nov; 25 (4):
1137-59.
3.
Barr RG. Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics.1998 Nov; 102 (5 Suppl
E): 1282-6.
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2.9
Maltrato infantil
P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO
Definido en el artculo 19 de la Convencin de los Derechos del Nio
de las Naciones Unidas de 1989, ratificada en Espaa como: Toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, maltrato o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres
o cualquier otra persona o institucin que lo tenga a su cargo.
FRECUENCIA
Es difcil precisar, pero se supone muy superior a los casos que se diagnostican.
En Espaa es del 0,8%, aunque pudiera ser hasta 10 veces ms frecuente.
En el 23%, de los casos el maltratador es uno de los padres.
TIPOLOGA
El maltrato infantil puede ser de orden fsico o psicolgico y por accin
u omisin. Es frecuente que coexistan ms de un tipo de maltrato en un
mismo nio.
Maltrato fsico: es el dao fsico o enfermedad provocado de forma
no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato fsico se pueden considerar el castigo corporal, la intoxicacin no accidental, la mendicidad y la explotacin laboral.
Abuso sexual: es una forma de maltrato fsico especial que consiste
en la explotacin sexual de un menor con vistas a obtener placer o beneficios econmicos. Puede ser con o sin contacto fsico.
Maltrato emocional: es el ocasionado por insultos, amenazas, crticas o desprecio por parte de algn miembro de la familia o de los
profesores.
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ANAMNESIS
Puede ser motivo de sospecha si es incongruente con los hallazgos clnicos y resulta bsica para detectar factores de riesgo e indicadores de maltrato. Debe ser realizada por la persona con mayor experiencia, en un lugar
privado, asegurando la confidencialidad. Hay que recoger, literalmente,
las palabras utilizadas por el nio, evitando las preguntas directas, sin sugerir las respuestas, con objetividad, respeto y sin juzgar. Se debe evitar duplicar las entrevistas para evitar que el paciente no reviva el trauma y que no
elabore la historia inicial.
En el caso del abuso sexual, puede ser la nica prueba. Hay que realizar una anamnesis completa y detallada sobre quin y cmo, el lugar, la
hora, las circunstancias y la naturaleza del contacto sexual. Conviene tener
versiones por separado de los padres/cuidadores y del menor. Es muy importante referir literalmente la primera versin de los hechos.
Motivo de consulta: los padres o cuidadores suelen consultar porque
no le ven bien, porque llora mucho o por accidentes, heridas o fracturas
de explicacin incongruente o contradictoria, o cuyo mecanismo de produccin desconocen. Hay que valorar si el mecanismo de la lesin es
compatible con el desarrollo psicomotor del nio. Otras veces los sntomas de consulta son neurolgicos no claramente explicados. Nunca dicen
la causa real a no ser que sospechen de maltrato de otros cuidadores.
Tiempo transcurrido desde la lesin: en ocasiones existe un evidente retraso en llevar al nio al hospital o buscar ayuda mdica.
Antecedentes personales y familiares: se deben buscar factores
de riesgo e indicadores de maltrato. Se debe preguntar por lesiones previas, hospitalizaciones y asistencia a urgencias (la asistencia repetida
puede ser sugestiva de maltrato fsico, negligencia o sndrome de Mnchausen por poderes).
Comportamiento del nio: es importante observar la actitud y el comportamiento del nio y entre ste y los adultos que acompaan al nio.
El comportamiento de los nios es de rechazo o falta de conexin con
los padres; el nio est triste, pasivo o excesivamente agresivo y, en caso
de negligencia o abandono, puede adoptar conductas de adulto con
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EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe ser completa pero hay que evitar exploraciones innecesarias y repetidas. Hay que anotar los parmetros de crecimiento y buscar lesiones en piel, mucosas, genitales y ano, describiendo detalladamente las lesiones e indicando, si es posible, el tiempo de evolucin de
las mismas y el mecanismo posible de produccin. En el caso de abuso sexual,
la exploracin se debe hacer junto con el mdico forense si ha existido contacto fsico reciente (< 72 horas). ste recoge y custodia las muestras.
Aspecto: en el caso de negligencia, se observa que los nios estn
sucios, mal vestidos o vestidos de forma inadecuada para la estacin
del ao, hambrientos, con retraso del crecimiento, desnutridos o no
vacunados ni escolarizados.
Lesiones en piel y mucosas: heridas, laceraciones, mordiscos, equimosis y hematomas: suelen localizarse en las zonas tradicionales de castigo: glteos, nalgas y caderas, cara, extremo proximal del brazo y piernas,
espalda, cuero cabelludo, manos y pies, odos, genitales, nariz y boca.
Es frecuente encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos y bilaterales. El color de la contusin sirve para calcular el tiempo de evolucin de la lesin, la discrepancia entre la fecha estimada por la exploracin y la obtenida en la anamnesis es altamente sugestiva de maltrato: negruzco, azul intenso: < 24 horas; rojo, violceo: 1-5 das; rojo-prpura: 5-7 das; verdoso: 7-10 das; amarillento: 2-4 semanas. En oca-
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Segn las manifestaciones clnicas, se deben practicar pruebas complementarias:
Hemograma y estudios de coagulacin: para descartar trastornos
de la coagulacin en el caso de existir lesiones hemorrgicas en la piel.
Tcnicas de imagen: se realizan radiografas seas si existe sospecha de fractura. En menores de 2 aos se realiza una serie sea completa (obligada incluso ante una primera sospecha de maltrato dado
que ste suele ser recurrente). La gammagrafa sea puede detectar fracturas que no se evidencian radiolgicamente. Son sugerentes
de maltrato las fracturas mltiples costales, metafisarias de huesos
largos, sobre todo en lactantes que an no caminan, en espiral, de
nariz y mandbula, o en diferentes estadios de consolidacin. Para
estimar la antigedad de la fractura nos puede servir la cantidad de
callo de fractura (se forma en 8-10 das) y remodelacin en la radiografa (varios meses). Las fracturas de crneo pueden ser sugerentes cuando son mltiples, con hundimiento seo, diastasiadas y que
cruzan suturas.
Ecografa y TAC/RMN cerebral y abdominal: si se sospecha lesin a este
nivel o en casos de maltrato grave. La ecografa transfontanelar negativa no descarta la presencia de lesiones.
Fondo de ojo: se debe realizar en menores de 2 aos: las hemorragias
retinianas bilaterales en ausencia de otra patologa son muy sugerentes de maltrato (sndrome del nio zarandeado).
Txicos en orina: si existe sintomatologa neurolgica confusa.
Fotografas: previa peticin de consentimiento a los familiares.
En los casos de abuso sexual se tomarn muestras de inters legal por
el mdico forense, si existe contacto fsico reciente y muestras de inters clnico-asistencial; si existe sospecha de contacto fsico: cultivos de secreciones
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a nivel genital, anal u oral (la deteccin de N. gonorrhoeae o Treponema pallidum pueden confirmar el diagnstico) y serologas de sfilis, VHB y VIH. Segn
la edad de la paciente tambin se realizarn pruebas de embarazo.
PAUTA DE ACTUACIN
Una vez identificado un posible caso de maltrato, hay que tratar las lesiones y asegurar la proteccin del menor. La notificacin de los posibles casos
de maltrato es una obligacin legal y profesional y debe hacerse tanto de los
casos graves y evidentes como de los aparentemente leves (sospecha) y las
situaciones de riesgo. Se notifica siempre a los Servicios Sociales y a las instituciones que se consideren necesarias, como al Juez de Guardia (parte de
lesiones), informe al Fiscal de Menores, Polica Grupo de Menores de la Polica Judicial (GRUME), Comisin de Tutela del Menor (CTM) o a otras.
NOTIFICACIN Y ACTUACIN EN EL MALTRATO INFANTIL
Situacin de riesgo social
No existe peligro inmediato para el menor, por lo que se proceder al
alta hospitalaria ya que la actuacin social puede seguirse dentro del ncleo
familiar. Se realizar notificacin a los Servicios Sociales.
Sospecha o diagnstico probable/cierto de maltrato infantil
Se realiza parte de lesiones (siempre que existan lesiones fsicas producidas por malos tratos) al Juez de Guardia, en que se haga constar la
sospecha de maltrato. Deben describirse con precisin las lesiones encontradas en la exploracin fsica.
En ocasiones el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Polica o con la Fiscala
de Menores con objeto de agilizar cualquier accin judicial posterior y,
consecuentemente, las medidas de proteccin que se deriven (Tabla I).
Rellenar la hoja de notificacin de maltrato, que puede ser distinta
para cada Comunidad Autnoma.
Notificacin a los Servicios Sociales.
CRITERIOS DE INGRESO
Una vez realizadas las actuaciones anteriores, se pueden dar dos situaciones:
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91 4932513
91 4931180
900 222100
Fiscala de Menores
91 4931098
91 580 37 65
91 758 21 61
91 4208572
Consultas:
- Atencin primaria
- Hospitalaria
Urgencia
peditrica
Plantas de
hospitalizacin
Diagnostico/sospecha
Hoja de notificacin a:
- Trabajadores sociales
con PIC
- Registro de la
Comunidad
Situacin de riesgo
Comunicar al
trabajador social
Parte judicial
No grave/no riesgo
para el nio
Seguimiento socio-sanitario
Ingreso
Padres deciden alta
voluntaria
Justificar necesidad
de ingreso
Insisten?
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Maltrato infantil
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Intervencin en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa informacin a los padres. El parte judicial se realiza cuando existe sospecha
fundada de abuso sexual y datos en la exploracin.
CRITERIOS DE INGRESO
Se procede al ingreso del menor siempre que la situacin clnica lo precise o ante la necesidad de protegerle.
OTRAS CONSIDERACIONES
Anticoncepcin en las nias con menarqua se puede administrar en las
primeras 72 horas levonorgestrel: 1.500 g. Va oral, en dosis nica.
Para tratamiento profilctico inmediato para las enfermedades
de transmisin sexual (ETS) se pautar tratamiento con:
Ceftriaxona i.m.: 125 mg en dosis nica.
Metronidazol oral: 5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das; en adolescentes se pueden administrar 2 g en dosis nica.
Azitromicina oral: 20 mg/kg (mximo, 1 g) en dosis nica.
Si el paciente no est vacunado, valorar la administracin de gammaglobulina especfica y vacuna antitetnica y de hepatitis B en las primeras
24 horas despus de la agresin.
Valorar la intervencin del psiquiatra si existe importante afectacin
psicolgica del menor.
BIBLIOGRAFA
1.
Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez
J. Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario en la Comunidad de
Madrid. Madrid: Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales; 1998.
2.
Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez
J. Atencin al abuso sexual infantil desde el mbito sanitario. Madrid: Consejera de Servicios Sociales; 1999.
3.
Daz Huertas JA, Esteban J, Romeu FJ, Puyo MC. Maltrato infantil: deteccin,
diagnstico y registro de casos. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 2001.
4.
Daz Huertas JA, Casado Flores J. Nios maltratados: el papel del pediatra. An.
Esp Pediatr. 2000; 52: 548-53.
5.
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2.10
Prpura
PRPURA
Afectacin caracterizada por la formacin de manchas rojas en la piel,
constituidas por pequeas extravasaciones sanguneas subcutneas. Puede
ser un hallazgo irrelevante tras un traumatismo menor, o el primer signo de
una patologa urgente (Algoritmo 1). El rea hemorrgica no palidece con
la presin. Denominamos petequias a las lesiones de menos de 2 mm. Grandes manchas confluentes forman la equmosis. Pueden producirse por fallo
en los distintos mecanismos de la hemostasia. Se pueden clasificar en trombocitopnicas y no trombocitopnicas. Dentro de estos grupos, las entidades ms frecuentes en edad peditrica son la trombopenia primaria autoinmune y la prpura de Schnlein- Hench, respectivamente.
PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
Concepto
Tambin llamada prpura anafilactoide. Es la vasculitis ms comn en
la infancia. Es una vasculitis de pequeos vasos mediada por un mecanismo inmunolgico.
Etiologa
Desconocida aunque, con gran frecuencia, se encuentra el antecedente de infecciones (lo ms habitual es infeccin del tracto respiratorio
superior por estreptococo del grupo A), ingesta de medicamentos, o bien
presencia previa de otros alergenos.
Diagnstico
Es clnico. Puede ser difcil cuando se presenta sin prpura. En la anamnesis, es importante interrogar sobre infecciones previas, presencia de fie-
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Prpura
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Prpura
No
Anamnesis
Exploracin
Pruebas complementarias
Hemograma y
coagulacin
Pensar en:
Sepsis-meningitis
CID
Trombocitopenia?
No
TP o TPPA prolongados?
TP o TPPA prolongados?
No
CID
Sepsis
PTI
Sndrome
hemoltico-urmico
Dficit de factores
Von Wilebrand
Anticoagulante
circulante
enfermedades hepticas
No
Prpura de
Schnlein-Henoch
Traumatismo
Maltrato
Von Wilebrand
Trombopatas
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Pruebas complementarias
Hemograma: plaquetas normales o altas, anemia (si hay hemorragia
aguda), leucocitosis.
Coagulacin: normal.
Bioqumica con amilasa/lipasa si hay dolor abdominal y perfil renal si
hay alteraciones en el sistemtico de orina.
Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria.
Puede ser til la realizacin de exudado farngeo (deteccin del estreptococo grupo A), en los brotes para iniciar tratamiento antibitico adecuado.
Toma de tensin arterial.
Criterios de ingreso
Se decidir ingreso en planta si aparece: afectacin del estado general,
dolor abdominal intenso, melenas, hematemesis, vmitos incoercibles, afectacin renal (salvo hematuria discreta), o convulsiones. Aquellos pacientes
que no requieran ingreso, debern derivarse a consulta de reumatologa
para seguimiento y de nefrologa en caso de afectacin renal.
Tratamiento
Medidas generales: medidas de soporte en caso de hemorragia con
hipovolemia, reposo, dieta blanda y sueroterapia, si precisa.
Analgesia pautada (ibuprofeno y/o paracetamol).
Ranitidina/omeprazol si hay hemorragia gastrointestinal.
Corticoides: prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/da en 2 dosis, si hay dolor
abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectacin renal (salvo hematuria microscpica), afectacin testicular o hemorragia pulmonar, vasculitis del sistema nervioso central o en caso de brotes recidivantes.
En caso de afectacin renal intensa se pueden emplear inmunosupresores o inmunomoduladores.
EDEMA AGUDO HEMORRGICO DEL LACTANTE
Se trata de una entidad benigna, pero causa alarma por su dramtica
y rpida instauracin. Para algunos autores no es ms que la presentacin
leve de la Prpura de Scnlein-Henoch. En su forma tpica se caracteriza por
la aparicin de fiebre, lesiones purpricas y edema, en un lactante con
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Prpura
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2.
Raffini L. Evaluation of purpura in children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
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2.11
Sncope
B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
CONCEPTO
El sncope se define como la prdida brusca y transitoria de la consciencia y del tono postural, con una recuperacin espontnea rpida y completa. En la mayora de los casos est producido por una disminucin brusca
del riego arterial cerebral (sncope neuromediado).
Suele estar precedido del presncope, que es una sensacin de desfallecimiento inminente (mareo) sin llegar a perder por completo el conocimiento.
El sncope es frecuente en la edad peditrica y genera gran ansiedad en
el paciente y en sus familiares.
La mayora de los episodios son de naturaleza benigna.
El objetivo principal en la evaluacin de un paciente con sncope, debe
ser determinar la causa con la suficiente seguridad para orientar acerca
del pronstico, el riesgo de recurrencia y las opciones teraputicas.
CLASIFICACIN DEL SNCOPE
Neuromediado
Vasovagal: (50%) mediado por situaciones estresantes (miedo, dolor,
fobia a la sangre) o por ortostatismo.
Situacional: (miccional, defecacin, dolor visceral, tusgeno), post-ejercicio, post-prandial, otros.
Formas atpicas: sin desencadenante claro o con presentacin atpica.
Sncope debido a hipotensin ortosttica
Fallo autonmico primario: atrofia muscular, enfermedad de Parkinson.
Secundario a fallo autonmico: diabetes, amiloidosis, uremia.
Frmacos que provocan hipotensin: alcohol, vasodilatadores, diurticos, antidepresivos...
Deplecin de volumen: hemorragia, vmitos, diarrea...
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Sncope
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Sncope cardaco
Causado por arritmias:
Bradicardias: disfuncin del nodo sinusal, trastorno de la conduccin
AV, fallo del marcapasos.
Taquicardia: supraventricular o ventricular.
Causado por frmacos: que inducen bradicardia o taquicardia.
Cardiopata estructural de base:
Cardacas: valvulopatas, tumores cardacos, miocardiopata hipertrfica,
pericarditis/taponamiento, anomalas coronarias, disfuncin valvular.
Otras: tromboembolismo pulmonar, diseccin de aorta, hipertensin
pulmonar.
No cardaco
Epilepsia, migraa atpica, hiperventilacin, inducido por drogas, hipoglucemia, pseudosncopes (histeria, vrtigo).
La mayora de los episodios sern debidos a un sncope neuromediado,
pero es muy importante diferenciar e identificar aquellos infrecuentes casos de
sncopes debidos a otras causas potencialmente graves, que incluso podran
poner en riesgo la vida del paciente.
CLNICA
El sncope vasovagal es el sncope no cardiolgico ms comn. Suelen
aparecer sntomas prodrmicos como mareos, palidez, palpitaciones, sudoracin, nuseas... Tras sto, presenta una prdida de consciencia y del
tono muscular que se recuperan gradualmente y suelen durar menos de
un minuto. Generalmente hay algn precipitante, como un susto, dolor,
extraccin o visin de sangre... Los que han visto al paciente lo describen
muy plido y sudoroso. A veces aparecen pequeas clonas o espasmos.
El sncope situacional ocurre en determinadas situaciones que llevan un
aumento del tono vagal: estimulacin gastrointestinal (dolor abdominal,
defecatorio), miccional, tusgeno, post-ejercicio, post-prandial, espasmos
del sollozo.
El sncope debido a hipotensin ortosttica se produce en situaciones de deplecin de volumen por hemorragia, diarrea, vmitos o tras
tratamiento con betabloqueantes, vasodilatadores, diurticos o tras
ingesta de alcohol.
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DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: cardiopata estructural (la ausencia de cardiopata estructural excluye el sncope de origen cardaco en un 97% de
los pacientes).
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Sncope
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Antecedentes familiares: muerte sbita, sordera, sncope, cardiopatas (miocardiopatas), sndrome de Brugada, sndrome de QT largo,
displasia arritmognica del ventrculo derecho, epilepsia.
Descripcin minuciosa del episodio, haciendo hincapi en: (Tabla I)
Qu estaba realizando justo antes del episodio (posicin de supino, cambio a bipedestacin, durante el reposo, cambios de postura, durante o despus del ejercicio, antes/despus de orinar o defecar, tos).
Factores predisponentes: lugares con aglomeracin de gente, bipedestacin prolongada, periodo postprandial.
Prdromos: nuseas, vmitos, molestias abdominales, sensacin
de fro, sudoracin, dolor, visin borrosa, temblores, palpitaciones.
Preguntas sobre el episodio: cmo es el desmayo, color de la piel
(palidez, cianosis), duracin de la prdida del conocimiento, patrn
respiratorio durante el mismo, movimientos asociados, duracin
de los movimientos, se muerde la lengua.
Preguntas sobre cmo finaliz el episodio: nuseas, vmitos, sudoracin, confusin, color de la piel, lesiones asociadas, dolor torcico asociado, prdida del control de esfnteres.
Exploracin fsica
Constantes: frecuencia cardaca, tensin arterial (bipedestacin y
decbito).
Exploracin neurolgica y cardiolgica completa.
Visin global del paciente: fenotipo (sndrome de Marfan, de Williams),
palidez, cianosis.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG): est recomendado realizarlo siempre con
el objetivo de que no queden sin diagnosticar causas cardacas que,
aunque raras, puedan ser importantes.
Siempre valorar al menos: frecuencia cardaca, intervalos basales (PR,
QT), signos de hipertrofias ventricular y auricular, bloqueos de rama,
extrasistolia de alto grado y anomalas de la repolarizacin (Tabla
II).
Glucemia capilar: es conveniente realizarla de inmediato.
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TABLA I. Hallazgos clnicos que sugieren una arritmia como causa de sncope
Hallazgos clnicos que sugieren un origen cardaco como causa del sncope
- Exploracin fsica o alteraciones en ECG que sugieran una cardiopata estructural
- Sncope durante el ejercicio
- Sensacin de palpitaciones coincidiendo con el sncope
- Historia familiar de muerte sbita
- Anomalas en el ECG: pre-excitacin, bloqueo AV de alto grado, pausas prolongadas (ms
de 3-5 seg), taquicardia ventricular
TABLA II. Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa
de sncope
Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa del sncope
- Bloqueo AV de tercer grado
- Bloqueo AV intermitente (Mobitz II, Mobitz I)
- Bradicardia sinusal severa (FC < 40 lpm) o pausas sinusales de > 3 segundos de duracin
- Imagen de bloqueo completo de rama derecha o izquierda
- Pre-excitacin (sndrome de Wolf-Parkinson-White)
- QT corto/alargado
- Patrn del sndrome de Brugada
- Ondas T negativas en precordiales derechas en mayores de 12 aos, ondas psilon
(displasia arritmognica del VD). Las ondas T pueden ser negativas de V1-V3 hasta los 18
aos sin que se trate de una displasia (5%)
- Alteraciones del segmento ST o de la onda T sugestivos de infarto/isquemia
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Hipotensin ortosttica
Tras estar de pie, relacin temporal con droga vasodilatadora, bipedestacin prolongada en aglomeraciones, presencia de neuropata disautonmica, tras el ejercicio.
Sncope cardiovascular
Presencia de cardiopata conocida, historia familiar de muerte sbita o
canalopata, durante el ejercicio, alteraciones en el ECG, palpitaciones tras
el sncope, ECG sugestivo de sncope por arritmia.
PAUTA DE ACTUACIN
Si, tras todo lo anterior, se constata que es un episodio de sncope neuromediado, tras tranquilizar al paciente y a la familia, se remitir a su domicilio sin precisar ingreso, ni otras pruebas complementarias. Slo ante hallazgos concretos se pedir analtica especfica o bien ante la atipicidad del sncope se consultar al especialista correspondiente (neurlogo, cardilogo
peditrico...).
Criterios de ingreso
Sncope con sntomas sugestivos de insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar o cardiopata estructural (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica), infarto agudo de miocardio, diseccin artica.
Sncope en cardiopata estructural conocida.
Sncope en postoperatorio de ciruga cardaca.
Sncope durante el ejercicio.
Anomalas en ECG incluidas canalopatas (sndrome Brugada, QT
largo/corto).
Sospecha de malfuncionamiento de marcapasos en portadores del
mismo.
Criterios de alta
Ausencia de cardiopata estructural y ECG normal.
Sospecha de pseudosncope.
Criterios de derivacin para estudio EN consultas
Historia de sncopes recurrentes.
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Valoracin neurolgica
Debe ser considerada, aunque el sncope es una manifestacin inusual
de procesos neurolgicos. Slo deben considerarse si la historia clnica o la
exploracin fsica lo sugieren. Determinadas enfermedades neurolgicas,
como la distrofia muscular de Duchenne, pueden tener afectacin cardaca
(miocardiopatas, bloqueos AV, taquicardia ventricular...). Cuando se sospecha una enfermedad neurolgica causante del sncope, est indicada la realizacin de una TAC o una RMN.
TRATAMIENTO
En el sncope neurocardiognico, basta la mayora de las veces explicar bien al paciente y a los padres cmo se produce ste y su benignidad,
no precisando de ningn tipo de medicacin.
Lo ms importante es instruir al paciente y sus familiares para evitar factores predisponentes (calor extremo, deshidratacin, aglomeracin de
personas...) y cmo actuar ante los sntomas premonitorios.
Se aconsejar un buen grado de hidratacin as como evitar las dietas hiposdicas; es ms, si es un paciente con tensin arterial de base normal o baja,
la dieta ser con aumento de la ingesta de sal. Debe beber agua con sales
frecuente y repetidamente antes, durante y despus del ejercicio.
Se recomienda realizar ejercicio, pero no de forma extenuante.
Al reconocer los sntomas premonitorios, deber adoptar una posicin
en decbito o bien sentarse con la cabeza entre las piernas y realizar
maniobras que aumenten el retorno venoso al corazn, como que le
eleven pasivamente los miembros inferiores. Una vez pasado el episodio, la incorporacin desde la posicin de decbito ser lenta, adoptando previamente la sedestacin para evitar que repita el cuadro al incorporarse bruscamente.
En el caso de recurrencia frecuente y en el mbito de la consulta de cardiologa peditrica se ver la conveniencia del tratamiento farmacolgico (fludrocortisona, betabloqueantes).
En el sncope de causa no neurocardiognica, el tratamiento ser valorado por el especialista apropiado segn la etiologa del mismo.
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Sncope
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EVALUACIN INICIAL
Historia clnica, exploracin fsica y ECG
DIAGNSTICO SEGURO
(no precisa realizar ms pruebas)
VALORAR INGRESO/ALTA
Episodio nico
en situaciones
de bajo riesgo.
Medidas de
educacin y
tranquilizar
Episodios
frecuentes y
ms graves o
situaciones de
alto riesgo
DIAGNSTICO NO CLARO
No cardiopata
estructural y
ECG normal
Decidir pruebas
complementarias:
Holter ECG
Ergometra
Estudio
electrofisiolgico
Si es positivo
Cardiopata
estructural o
ECG anormal
Episodios
frecuentes
y graves
Si es negativo
Episodio
nico
(no precisa
ms estudios)
Test de
mesa
basculante
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, Nov 2009, 30, 2631-71.
3.
4.
5.
The normal ECG in childhood and adolescence. Heart. 2005. 91(12): 1626-30.
6.
ECG in the Child and Adolescent normal standards and percentile charts. Hung-Chi
Lue. Blackwell futura edit.
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2.12
Sueroterapia y rehidratacin
intravenosas
M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
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Sistema Holliday-Segar
Segn Holliday y Segar, se puede equiparar de forma prctica kilocaloras con mililitros de fludo. As, por cada 100 kcal gastadas, se consumirn aproximadamente 100 ml de lquido en dos formas fundamentales: prdidas insensibles (a travs de la piel, del tracto respiratorio y del digestivo)
y prdidas urinarias (necesarias para excrecin de solutos).
NB (necesidades basales)= PI (prdidas insensibles) + O (prdidas urinarias)
PI = 30 ml/kg/da.
Sin embargo, no todos los nios tendrn las mismas necesidades basales. En el nio hospitalizado encontramos situaciones que incrementan las
necesidades calricas (fiebre, taquipnea, estados catablicos), o que las disminuyen (sedacin, encamamiento). Tambin existe variabilidad en las necesidades de lquidos (pacientes con insuficiencia renal oligoanrica, slo se
repondrn sus PI, o polirica, PI ms su abundante diuresis).
Agua:
1-10 kg de peso: 100 ml/kg
11-20 kg de peso: 1.000 ml + 50 ml por cada kg de peso por encima de 10.
Ms de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml por cada kg de peso que exceda de
20.
Electrolitos:
Sodio: 3 mEq/100 ml de agua (30 mEq/L)
Potasio: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L)
Cloro: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L)
Calcio: 1,5 mEq/kg/da (3 ml/kg/da de gluconato clcico al 10%).
Sueroterapia isotnica
En los ltimos aos, numerosos estudios han descrito casos de muerte
y secuelas neurolgicas graves en relacin a hiponatremia en pacientes hospitalizados que reciban sueroterapia hipotnica, segn la frmula clsica de
Holliday-Segar. Esto ha llevado a replantear el uso de este tipo de sueros,
diseados sobre las necesidades de individuos sanos. Mltiples estudios apoyan la utilizacin de sueros isotnicos (ClNa 0,9%) tanto en mantenimiento de pacientes con enfermedad aguda o en el postoperatorio, como en rehi-
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dratacin intravenosa. No parece existir un riesgo aumentado de hipernatremia. Se describe un riesgo hasta 17 veces mayor de presentar hiponatremia en pacientes que reciben sueros hipotnicos, en relacin con un aporte excesivo de agua libre, junto con una escasa respuesta de ADH (SIADH).
Sin embargo, an no existen estudios amplios que aseguren la seguridad y efectividad de la sueroterapia isotnica de forma generalizada en toda
la poblacin peditrica.
DESHIDRATACIONES
La deshidratacin contina siendo una complicacin frecuente en nuestro medio, principalmente secundaria a diarreas agudas, pero tambin a
escasa ingesta, procesos renales, etc. Es ms frecuente en lactantes, debido a su mayor superficie corporal, mayor contenido en agua con mayor proporcin de lquido extracelular, mayor tasa metablica, e incapacidad de
manifestar sed.
Segn los niveles de sodio en sangre, podemos clasificar la deshidratacin en:
Isonatrmica (Na: 130150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio
(> 80%). Supone una prdida proporcional de agua y solutos, con poco
o ningn desplazamiento de agua entre LEC y LIC, deshidratacin extracelular y baja incidencia de shock.
Hipernatrmica (Na >150 mEq/l): existe una prdida excesiva de agua
con relacin a los solutos, con desplazamiento de agua desde el LIC al
LEC, que provoca una deshidratacin intracelular, con pocos signos
de shock y sntomas ms tardos, con riesgo de infravaloracin de la
deshidratacin. Por ello se deben valorar los sntomas de deshidratacin intracelular: fiebre, irritabilidad, temblores, convulsiones, hipertona muscular, rigidez nucal.
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): existe una prdida excesiva de solutos en relacin con el agua, con desplazamiento de agua desde el LEC
al LIC, deshidratacin extracelular, con sntomas de deshidratacin y
shock precoces.
Pueden presentarse sntomas neurolgicos por edema cerebral.
Segn el grado de deshidratacin, se clasificar en leve, moderada o
grave, en funcin de la prdida de lquidos. Lo ideal es conocer el peso previo a la deshidratacin (Tabla I).
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< 2 aos
> 2 aos
Leve
Moderada
Grave
5%
5-10%
> 10%
3%
3-6%
> 6%
Tensin arterial
Pulsos
Frec. cardiaca
Mucosas
Ojos
Extremidades
Estado mental
Diuresis
Sed
Respiracin
Lgrimas
Dens. orina
Creatinina
Dficit estimado
PH
Leve
Moderada
Grave
Normal
Normales
Normal
Algo secas
Normales
Calientes
Normal
Disminuida
Presente
Normal
Presentes
1.020
Normal
50 ml/kg
Acidosis leve
Hipotensin postural
Normales o dbiles
Aumentada
Secas
Hundidos
Relleno capilar retrasado
Irritable, menos alerta
<1ml/kg/h
Intensa
Profunda
Ausentes
1.025
Normal o elevada
60-90 ml/kg
Acidosis importante
Hipotensin
Dbiles
Aumentada
Muy secas
Muy hundidos
Fras, acrocianosis
Normal, letrgico o comatoso
Oligoanuria
Avidez por agua
Rpida y profunda
Ausentes
> 1.030
Elevada
100-110 ml/kg
Acidosis importante
LEC
LIC
< 2 das
2-7 das
> 7 das
75%
60%
50%
25%
40%
50%
En caso de desconocer la prdida real de peso, se estimar indirectamente mediante datos clnicos y de laboratorio (Tabla II).
Segn el tiempo de evolucin de la deshidratacin, se deplecionan de
diferente manera los compartimentos intracelular y extracelular (Tabla III).
REHIDRATACIN INTRAVENOSA. GENERALIDADES
No se deben administrar nunca ms de 200 ml/kg/da. Si el clculo de
lquidos lo sobrepasa, se repondrn 2/3 del dficit el primer da, y 1/3
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el siguiente (salvo en la deshidratacin hipertnica, que siempre se repone en 48-72 horas, vase despus).
No se debe administrar potasio hasta que el paciente no inicie diuresis.
Nunca se deben reponer ms de 4 mEq/kg/da de potasio. Esto se consigue administrando soluciones con 20 mEq/l de potasio.
El calcio se administrar como gluconato clcico 10% a 34 ml/kg/da.
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TABLA IV.
Suero
Osm
Glu
Na
Cl
K
Otros
(mOsm/l) (gr/100 ml) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
Kcal/l
Glucosado 5%
278
200
Salino 0,9%
(Fisiolgico)
308
154
154
Ringer lactato
273
130
109
Ca: 3
Bicarbonato 1/6M
334
167
Bic: 167
S. glucosalino 1/3
285
3,3
51
51
S. glucosalino 1/5
280
30
30
188
S. glucosado 10%
556
10
400
S. glucosado 20%
1.112
20
800
S. glucosado 33%
1.835
33
1.320
S. glucosado 50%
2.780
50
2.000
Cl Na 1M
2.000
1.000
1.000
500
500
Cl Na 10%
3.400
1.700
1.700
Cl Na 20%
6.800
3.400
3.400
Cl K 1M
2.000
1.000
1.000
Cl K 2M
4.000
2.000
2.000
Bicarbonato 1M
2.000
1.000
Bic:
1.000
Cl Na 3%
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Holliday MA, et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch
Dis Child. 2007; 92: 546-50.
2.
Roberts KB. Fluid and electrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Review.
2001; 22 (11): 380-87.
3.
4.
5.
Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, OMeara MW, Walker JL. Arch. Dis. Child.
2006; 91; 226-32.
6.
Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child. 2006; 91: 828-35.
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3.1
CONCEPTO
Aquella situacin en la que se produce exposicin a sangre de jeringuilla de manera accidental fuera del mbito hospitalario, con el potencial riesgo de transmisin de virus por va parenteral, fundamentalmente VHC, VIH
y VHB.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Circunstancias en las que se produce el contacto: fecha y hora, lugar
donde fue encontrada la aguja, tipo de aguja y asociacin o no a
jeringuilla, presencia de sangre visible en aguja o jeringuilla previo
al pinchazo, sangrado tras el pinchazo y magnitud del mismo y conocimiento o no del usuario de la jeringuilla.
Estado vacunal del nio para ttanos y VHB.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general con especial atencin a la extensin de la
herida producida por el pinchazo y a la presencia de lesiones en piel
y/o mucosas que hayan podido estar en contacto con sangre.
Pruebas complementarias
Serologas urgentes para VHC, VIH y VHB para determinar el estado
base de inmunizacin, cambios posteriores en la pauta de actuacin
si precisa y seguimiento a largo plazo que descarte seroconversin.
PAUTA DE ACTUACIN
Si la herida sangra no presionar sobre la herida, permitiendo el sangrado.
Lavar la herida inmediatamente con abundante agua y jabn.
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El pinchazo accidental con jeringuillas fuera del mbito sanitario conlleva un riesgo mnimo de transmisin por VHC, VIH y VHB segn estudios recientes.
Sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora
de actuar segn el virus:
1. VIH: debido a la falta de consenso, la recomendacin de profilaxis postexposicin se har en base al grado de riesgo, siendo:
Riesgo apreciable (0,8-3%): pinchazo profundo o con abundante sangrado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usada. En esta situacin la profilaxis est recomendada.
Riesgo bajo (0,05-0,8%): pinchazo superficial o con un pequeo sangrado con una jeringuilla de forma inmediata.
Riesgo mnimo (0,01-0,05%): pinchazo accidental con pequeo
sangrado con jeringuilla de procedencia desconocida. Dado que
ste es el mecanismo ms frecuente en pediatra, en estos casos
se desaconseja la profilaxis postexposicin ya que los riesgos de la
terapia antirretroviral superan al mnimo riesgo de transmisin del
virus.
En el resto de situaciones, la valoracin del riesgo se har de manera
individualizada en base a la presencia de factores de riesgo (Tabla I).
La profilaxis postexposicin se realizar en las 72 horas siguientes al contacto, preferiblemente en las primeras 4 horas. La duracin ser de 28
das con los siguientes frmacos: lamivudina + zidovudina + lopinavir/ritonavir (Tabla II).
Una vez decidido el inicio de la profilaxis, se extraer analtica bsica
(hemograma y perfil hepato-renal) junto con las serologas urgentes y se
remitir al paciente a la consulta de inmunodeficiencias, en las siguientes
24 horas, para su seguimiento. En caso de fin de semana, el paciente deber recibir la medicacin necesaria hasta el da de consulta.
2. VHB
Nio con vacunacin anti-VHB completa: no requiere actuacin.
Nio parcialmente vacunado: completar vacunacin segn calendario.
Nio no vacunado: administrar inmunoglobulina (dosis 0,06 ml/kg
intramuscular, dosis mxima: 5 ml; preferiblemente, en las primeras
48 horas y siempre antes de los 7 primeros das tras el contacto) y la
primera dosis de la vacuna (inyeccin en lugar distinto al de la Ig).
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Referente a la aguja/jeringuilla
Referente a la herida
Dosis
1 mes a 16 aos:
4 mg/kg/12 h (mx.: 150 mg/12 h)
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GGAT* + dT**
nada
dT
dT
No vacunado o desconocimiento
inicio de
profilaxis*
VHC
bajo
riesgo
VHB
parcialmente
vacunado
vacunado
Ttanos
no
vacunado
ver tabla
III
completar
vacunacin
Ig + 1 dosis
vacuna
REMITIR A CONSULTA
* aadir hemograma y perfil hepato-renal en caso de inicio de profilaxis
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BIBLIOGRAFA
1.
Canadian Paediatric Society. Needle stick injuries in the community. Paediatr Child
Health. 2008; 13: 205-10.
2.
Almeda J, Casabona J, Allepuz A, Garca-Alcaide F, del Romero J; Grupo de Consenso Espaol sobre Profilaxis Postexposicin No Ocupacional al VIH. Recomendaciones para la profilaxis no ocupacional al VIH. Documento de consenso.
Enferm Infecc Microbiol Cln. 2002; 20: 391-400.
3.
4.
Havens PL, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to
human inmunodeficiency virus. Pediatrics. 2003; 111(6Pt1): 475-89.
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3.2
Heridas y quemaduras
R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz
HERIDAS
Introduccin y etiologa
Las heridas son una de las patologas ms frecuentes que se atienden
en la urgencia de pediatra. Una herida se define como una solucin de continuidad que se produce en un tejido u rgano tras un traumatismo mecnico. Pueden producirse por una agente externo como, por ejemplo, un
objeto cortante, o por uno interno, como las fracturas abiertas.
Clasificacin
Segn mecanismo lesional: pueden ser contusiones, heridas incisas, contusas, punzantes, por arrancamiento o avulsin, abrasiones La mayora de las heridas que llegan a la urgencia son inciso-contusas.
Segn grado de contaminacin (Tabla I).
Cicatrizacin
Tipos de cicatrizacin:
Cierre primario: debe hacerse en las primeras 6 horas (12 horas en la
cara), en heridas no infectadas. Consiste en la aproximacin directa
de los bordes.
Cierre primario retardado: cuando existe sospecha de infeccin el cierre se retrasa entre 4-7 das.
Cierre secundario: se emplea en heridas muy sucias o con abundante prdida de sustancia. Se produce mediante contraccin y epitelizacin de la zona.
Factores que influyen en la cicatrizacin:
Hay que tener en cuenta: edad del paciente, malnutricin, enfermedades sistmicas, frmacos, radioterapia, herida infectada, tcnica de sutura
o temperatura local.
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Heridas y quemaduras
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Contaminada
Infectada
Signos de infeccin
Grmenes
Asptica
Grmenes colonizadores
Tratamiento
antibitico
No necesario
Vacunacin
No
Antitetnica
Antitetnica rabia
510%
> 20%
Tratamiento
Sutura primaria
Friedrich + sutura
Si hay sospecha de infeccin:
esperar 3-5 das:
sutura primaria diferida
Desbridamiento +
Cierre por 2 intencin
Cierre por 3 intencin
(sutura 2)
Excepcin en regin facial
Ejemplo
Heridas no tratadas
precozmente
Tratamiento (Algoritmo 1)
Anamnesis: debe incluir: edad del paciente, alergias medicamentosas,
enfermedades concomitantes y toma de frmacos, estado de vacunacin, mecanismo de la lesin y tiempo transcurrido desde la misma.
Exploracin fsica: valorar estado general del paciente; localizacin,
tipo y dimensiones de la herida. En heridas de miembros debe hacerse una exploracin funcional tanto sensitiva como motora. En nios,
esta exploracin es complicada debido a la falta de colaboracin por
lo que, en ocasiones, se necesita empleo de anestesia local, sedacin
o anestesia general. Si se sospecha presencia de cuerpos extraos que
no han podido ser extrados, se har una prueba de imagen para intentar localizarlos.
Profilaxis antitetnica: Vase Indicaciones en la tabla II.
Anestesia local: en nios suele emplearse la mepivacana al 1%, combinada con bicarbonato 1 M.
Limpieza de la herida: con suero salino fisiolgico y solucin antisptica, eliminando el tejido necrtico y cuerpos extraos.
Tcnica de sutura: se har siguiendo las lneas de Langer para producir la menor tensin posible (Fig. 1). Se comienza aproximando los puntos de referencia. Si existe prdida de sustancia importante se recurre
al empleo de colgajos cutneos para cubrir el defecto.
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Vacunado
hace < 5 aos
Vacunado
5-10 aos
Vacunado hace
> 10 aos
No vacunado
Limpia
pequea
No precisa
Toxoide
Toxoide
Iniciar
vacunacin
Contaminada
tetanignica
No precisa
Toxoide
Toxoide + 250 U
gammaglobulina
Iniciar
vacunacin +
250 U
gammaglobulina
FIGURA 1. Lneas de
Langer.
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Heridas y quemaduras
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Anamnesis
Estado vacunal
Exploracin herida
Tipo
Localizacin
Cuerpos extraos
Lesiones asociadas
S
No
- Anestesia local
- Limpieza de la herida
- Sutura aproximando bordes
- Si hay prdida de sustancia: colgajos
- Analgesia
- En mordeduras: aadir ATB
- Retirada de puntos:
- 5-6 das cara
- 7 das el resto
Cierre 1 diferido
Cierre por 2 intencin
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ms graves suelen ser las ocasionadas por fuego y la lesin por inhalacin,
que son ms frecuentes a medida que aumenta la edad del nio. De todos
los nios maltratados, el 10% presentan quemaduras en distintas fases de
cicatrizacin.
Fisiopatologa
El efecto fisiopatolgico principal consiste en un aumento de la permeabilidad vascular, que hace que pasen lquidos, electrlitos y protenas al espacio intersticial. Esta alteracin es mxima en los primeros 30 minutos tras la
quemadura. La extensin de la lesin depende de: intensidad del calor, duracin de la exposicin, grosor de la piel y conductancia tisular.
Las quemaduras no son lesiones estticas, sino que la lesin inicial puede extenderse y profundizar debido a traumatismo local, edema, desecacin o colonizacin bacteriana.
Etiologa
Quemaduras por calor: escaldadura, quemaduras por fuego.
Quemaduras por fro.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas: por lcalis o cidos.
Clasificacin
Podemos clasificar las quemaduras atendiendo a varios criterios:
Clasificacin histolgica: en funcin de la profundidad.
Epidrmicas o de 1er grado: se afecta slo epidermis. Aparecen como
una zona eritematosa. Son muy dolorosas. Un ejemplo es la quemadura solar.
Drmicas o de 2 grado: se afectan epidermis y dermis. A su vez, se
clasifican en:
- Drmicas superficiales (IIa): afectacin de dermis papilar. En la exploracin aparecen flictenas con abundante exudado. Son muy dolorosas. Cicatrizan en 5-20 das y pueden dejar cicatriz. Ejemplo: escaldadura, por cada de lquido caliente.
- Drmicas profundas (IIb): afectacin hasta dermis reticular. Las flictenas suelen estar rotas y el tejido subyacente tiene aspecto moteado / marmreo. Tardan en cicatrizar 3 semanas y dejan cicatriz.
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Heridas y quemaduras
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Subdrmicas o de 3er grado: afectacin de hipodermis. Aparecen escaras. El tejido subyacente es de color blanquecino y de apariencia seca
y acantonada. Son indoloras. Requieren desbridamiento y, en muchas
ocasiones, injerto.
Quemaduras de 4 grado: se produce afectacin de tejido celular subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso.
Segn extensin:
Las proporciones corporales en los nios difieren de las de los adultos.
Esto hace que tengamos que emplear otras reglas para la valoracin de
la extensin corporal de las quemaduras. Podemos usar:
La superficie de la mano del paciente equivale al 1% de su superficie corporal.
Regla de los nueve modificada de Wallace (Fig. 2). A medida que
aumenta la edad del nio, la proporcin de la cabeza disminuye y
la de los miembros aumenta un 1% por cada ao.
Tratamiento (Algoritmo 2)
Como en todo nio accidentado, en primer lugar tenemos que hacer
una valoracin siguiendo la regla de los ABC. Si las quemaduras son
pequeas, se cubren con compresas hmedas. Si son muy extensas, se cubren
con una sbana limpia y seca.
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Estabilizacin (ABC)
Valoracin quemadura
Vacunacin
Analgesia
Localizacin/extensin/profundidad
Crticas
- III > 10% SCQ
- IIb > 30% SCQ en > 3 aos
- IIb > 20% SCQ en > 1 ao
- Elctricas de alto voltaje
- Politraumatizados
- En cara con riesgo inhalacin
Moderadas
- III 2-10% SCQ
- Genitales, manos,
pies, cara, cuello
- Quemaduras en < 1
mes
- Elctricas leves
Tratamiento hospitalario
Medidas adicionales
Si extensin > 15%:
Reposicin volumen (regla
de Parkland: 3-4 ml/kg/SCQ
+ n. basales)
SNG si > 20%
Control de diuresis (mayor
1 ml/kg/h)
Ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis,
cada 6 h
- Valorar estado nutricional
- Valorar sndrome
compartimental
Leves
- Quemaduras de
I grado
- Quemaduras
drmicas < 10% SCQ
Tratamiento ambulatorio
Quemaduras II grado
Desbridamiento flictenas
Irrigacin SSF
Cobertura con
Flammazine/Biobrane
Vendaje y elevacin
Control en consulta de
ciruga plstica en 24-48 h
Quemaduras I grado
- Hidratacin
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Heridas y quemaduras
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Tratamiento ambulatorio
En todas las quemaduras, en primer lugar debe hacerse control del
dolor mediante analgesia; bien va oral o intramuscular o intravenosa
si es necesario. Tambin se ver el estado de vacunacin del nio.
Quemaduras de 1er grado: mantener la piel hidratada.
Quemaduras de 2 grado:
Desbridamiento de las flictenas: aunque es una actuacin controvertida, se ha demostrado que la preservacin del fluido acumulado
aumenta los mediadores inflamatorios; retrasando el proceso de cicatrizacin.
Irrigacin de suero salino fisiolgico.
Cobertura con tul graso y quimioterpicos locales, como la sulfadiazina argntica (Flammazine).
Vendaje o cobertura de la lesin y elevacin de la zona quemada para
evitar la aparicin de edema.
Control en consulta de ciruga en 24-48 horas.
Tratamiento hospitalario
Medidas generales
Tratamiento general siguiendo la regla de los ABC:
- Garantizar una va area permeable. Esto es especialmente importante en quemaduras en las que se produzca inhalacin de humo
y las que se producen de forma circunferencial en cuello-trax que
puedan comprometer la va area.
- Ventilacin.
- Circulacin: valoracin del estado hemodinmico. Canalizacin
de 2 vas venosas perifricas. Si la quemadura tiene una extensin
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superior al 15% de la SC se calcula la reposicin volumtrica especfica, siguiendo la regla de Parkland: 3-4 ml/kg/SCQ + necesidades
basales. Siempre se har control de la diuresis, que debe ser, como
mnimo, de 1 ml/kg/h.
Prevencin de las lceras de Curling: ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis cada
6 horas.
Colocacin de sonda nasogstrica, sobre todo en quemaduras mayores del 20% de SC.
Evaluacin de la quemadura y pulsos distales, sobre todo si son circunferenciales. Las lesiones profundas producen una escara que aumenta
la presin tisular, comprometiendo la circulacin. As, si es obvia la disminucin de la circulacin capilar, deben realizarse escarotomas.
De entrada no es necesario el uso de antibiticos. Se emplearn en
caso de que, a lo largo de la evolucin, aparezcan signos de infeccin de la herida.
Ajuste de los requerimientos nutricionales, ya que las quemaduras
producen un estado de hipercatabolismo. Para calcular el aporte nutricional del nio empleamos la frmula de Hildreth, que aporta 1.800
kcal/m2 de superficie corporal total + 2.200 kcal/m2 de superficie corporal quemada. Si es posible debemos hacer este aporte por va enteral, ya que la alimentacin temprana ayuda a mantener la integridad
de la mucosa gastrointestinal.
Valoracin del estado de vacunacin y, en funcin de eso, aplicacin
de vacuna o inmunoglobulina antitetnica.
Tratamiento de la herida
Quemaduras de segundo grado: desbridamiento de flictenas y limpieza con solucin antisptica. Pueden usarse quimioterpicos tpicos, como la sulfadiazina argntica o apsitos sintticos (hidrocoloides), como el Biobrane. Actan como una segunda piel, de modo
que producen menos dolor, se pierden menos lquidos y son necesarias menos curas ambulatorias. A medida que se va produciendo epitelizacin el apsito se desprender. El principal inconveniente es que,
en ocasiones, necesitamos sedacin para su colocacin. Se realiza
una cura a las 24 horas y, posteriormente, cada 24-48 horas.
Quemaduras de tercer grado:
- Irrigacin con suero salino fisiolgico.
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Heridas y quemaduras
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- Desbridamiento de la zona.
- En caso de encontrarse en zonas que comprometan la va respiratoria o la circulacin se har una escarotoma. Si aparecen signos
de sndrome compartimental haremos fasciotoma.
- Este tipo de quemaduras requieren, en casi todos los casos, la colocacin de injertos.
Una vez tratada la herida, se debe cubrir con proteccin solar de pantalla total durante al menos 6 meses, para minimizar la cicatriz.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Evans EI, Purnell OJ, Robinett PW, et al. Fluid and electrolyte requirements in
severe burns. Am Surg. 1951: 135; 804e.
Coiffman F. Ciruga Plstica, reconstructiva y esttica. Tomo I Masson.
Torre A, Ortega JI, Valero JL. Manual de la SECPRE. La quemadura. Clasificacin,
fisiopatologa, resucitacin del quemado extenso y tratamiento mdico del quemado no extenso. Tema 86, 2002.
Brancato JC, Wiley JF. Minor wound preparation and irrigation. En: UpToDate.
Stack AM (ED). 2009.
Morgan ED, Miser WF, Grayzel J. Treatment of minor termal burns. En: UpToDate. Marx JA(ED). 2009.
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acerca de la naturaleza del objeto ingerido pues, en ocasiones, es difcil saberlo si no ha sido presenciado. Tambin es importante conocer el
tiempo transcurrido desde la ingestin.
Exploracin fsica:
Va area: en primer lugar, descartar la presencia de obstruccin respiratoria. Pueden existir estridor o sibilancias si se encuentra comprometida.
Trax-cuello: buscar edema, eritema, crepitacin, que pueden indicar complicacin asociada como perforacin esofgica.
Abdomen: palpacin, percusin y auscultacin. En caso de complicacin, puede existir dolor o distensin abdominal.
Pruebas complementarias:
Radiografa simple: es la prueba ms empleada. Debe realizarse radiografa anteroposterior y lateral que incluya regin cervical, trax y
abdomen. Tiene la limitacin de no ver objetos radiolcidos que,
segn algunas series, llegan al 40%.
Otras pruebas de imagen, como el TC o la RMN, son menos accesibles y no se emplean de rutina.
El trnsito con contraste baritado no est recomendado debido al
riesgo de aspiracin a la va area o salida de contraste al mediastino en caso de perforacin esofgica.
Manejo clnico
Va a depender de la naturaleza del objeto ingerido, localizacin y presencia o no de sntomas. (Algoritmo 1).
Esfago:
Si el paciente se encuentra sintomtico (disfagia, sialorrea, dolor o
sntomas respiratorios) realizaremos extraccin endoscpica.
Si el paciente se encuentra asintomtico y el tiempo transcurrido desde la ingesta es menor de 24 horas, podemos esperar y repetir la radiografa a las 24 horas. En caso de persistencia se realizar su extraccin.
La existencia de una pila de botn esofgica requiere extraccin endoscpica urgente independientemente de la existencia o no de sntomas, ya que sus componentes en contacto con la mucosa esofgica
producen necrosis tisular, con el consiguiente riesgo de erosin y perforacin.
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Anamnesis
Exploracin fsica
Rx trax - abdomen
Localizacin
Esfago
Estmago
I.D - colon
Sntomas
Sntomas
Sntomas
No
Extraccin
endoscpica
Rx control
24 horas
Si persiste
S
Extraccin
endoscpica
No
Rx control
3-4 semanas
(antes si hay
sntomas)
No
Ciruga
Observacin
Si persiste
Estmago:
En pacientes asintomticos puede adoptarse una actitud expectante, repitiendo la radiografa en un plazo de 3-4 semanas si no se ha
observado la expulsin por las heces. Explicaremos a los padres los
sntomas de alarma, como vmitos, hematemesis, dolor o distensin
abdominal, en cuyo caso acudirn antes a urgencias. Si en la radiografa de control persiste en el estmago, realizaremos extraccin
endoscpica mientras que, si ha pasado al ploro, continuaremos
observando, pues las posibilidades de eliminacin son muy altas.
Si se ha ingerido una pila de botn y el paciente no tiene sntomas,
puede realizarse radiografa de control en una semana si no se ha
observado expulsin. Seguiremos realizando una radiografa semanal de control o dos semanales si la pila mide ms de 15 mm y el
paciente tiene menos de 6 aos o si contiene mercurio o litio.
Si existen sntomas se proceder a su extraccin.
Intestino delgado y colon:
Habitualmente los objetos que pasan el ploro no presentan dificultad para su expulsin, por lo que mantendremos actitud expectante.
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Tcnica de extraccin
El mtodo ms usado es la extraccin mediante endoscopia flexible,
habitualmente bajo anestesia general. Si el objeto se localiza en el esfago proximal podemos hacer una inspeccin con laringoscopio antes de la
intubacin ya que, en ocasiones, se ve y puede extraerse usando unas pinzas de Magill. Si no se localiza se proceder a la intubacin y la exploracin
endoscpica.
Existen diferentes instrumentos para realizar la extraccin, que siempre
se har con visin directa y, en caso de objetos punzantes o afilados, protegiendo la zona que puede lesionar la mucosa.
Otra tcnica usada para la extraccin de objetos romos, como monedas
localizadas en el esfago que, en ocasiones, escapan de las pinzas, consiste
en pasar un catter tipo Foley ms all del objeto, inflar el baln y retirarlo
bajo visin directa o con control radiolgico, arrastrndolo hasta la boca.
Con el endoscopio podemos explorar el esfago, el estmago y, en ocasiones el duodeno proximal, pero los objetos localizados ms distalmente
no podrn extraerse. Por eso, mientras el paciente est asintomtico, se
mantiene actitud expectante ya que, en caso contrario, habra que realizar
extraccin quirrgica.
ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
Introduccin
La presencia de un cuerpo extrao en la va respiratoria puede constituir una situacin de emergencia, ya que puede ocasionar compromiso total
al paso del aire. La mayora de los casos ocurren en nios menores de cinco aos y, sobre todo, por debajo de los dos aos y un 30-50% corresponden a vegetales, como frutos secos. Existe otro pico de incidencia alrededor de los once aos, y ah los objetos aspirados suelen ser de otra ndole, como material escolar. La localizacin ms frecuente es el bronquio principal derecho (hasta el 60%). Le siguen: bronquio principal izquierdo (32%),
trquea (8%), laringe (8%), y ambos bronquios (2%) (Fig. 1).
Clnica
La forma de presentacin depende de la naturaleza del objeto, grado
de obstruccin de la va area, edad del paciente y tiempo transcurrido desde la aspiracin. La historia natural de una aspiracin de cuerpo extrao
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8%
8%
60%
32%
2%
pasa por varias fases: el evento inicial, el intervalo asintomtico y, a posteriori las complicaciones. En el intervalo asintomtico es cuando ms fcilmente se retrasan los diagnsticos porque los padres creen que el nio ya
est bien y retrasan la consulta al pediatra.
Laringe: ocurre en cuerpos extraos picudos, sobre todo en menores
de 1 ao. Si produce obstruccin completa provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, por lo que se trata de una emergencia. Si produce obstruccin parcial aparecer tos crupal, estridor inspiratorio (bifsico si est alojado a nivel de la glotis), disfona, odinofagia y disnea, tanto por la obstruccin como por la reaccin inflamatoria que se produce.
Trquea: suele ocurrir en nios con patologa previa (estenosis, impulso respiratorio dbil). Producen tos, estridor espiratorio y episodios de
sofocacin. Es caracterstico el choque o golpe audible producido por
la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico.
Bronquios: los sntomas ms frecuentes son tos y sibilancias. En funcin
del grado de obstruccin:
Leve: el aire pasa en ambas direcciones, produciendo alguna sibilancia en la auscultacin.
Moderado: el aire pasa en inspiracin pero no sale, produciendo
enfisema.
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Broncoscopia rgida
Extraccin
Gilger A, Jain K, McOmber E. Foreing bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children. UpToDate. January 2010.
2.
3.
4.
Ashcraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ciruga Peditrica. 2 Edicin. Mc Graw Hill.
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3.4
Intoxicaciones
M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
INTRODUCCIN
Las intoxicaciones agudas representan el 0,5-1% de las urgencias peditricas, de las cuales el 90% aproximadamente son accidentales. Ocurren
principalmente en menores de 6 aos, ms frecuentemente en varones, y
suelen ser contactos con txicos que provocan intoxicaciones mnimas.
Las intoxicaciones intencionales se dan, ms frecuentemente, por encima de los 12 aos, y representan la mayora de casos de intoxicaciones
graves.
Los agentes ms frecuentes son los ms fcilmente disponibles, como
medicamentos (antitrmicos, psicofrmacos, flor y hierro) y productos
domsticos (de limpieza, cremas y jabones, etc.).
Las vas de intoxicacin por orden de frecuencia son: digestiva (85%),
percutnea, pulmonar, rectal, endovenosa, sin olvidar la lactancia materna.
VALORACIN Y MANEJO
Soporte vital
Independientemente del txico, ante todo paciente con sospecha de
intoxicacin potencialmente grave habr que realizar una valoracin rpida de su situacin clnica.
Monitorizar: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y temperatura.
Soporte respiratorio: va area permeable. Si es necesario, oxgeno, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Soporte hemodinmico: canalizar acceso venoso, administrar volumen
si shock.
Si hay coma o alteracin del nivel de conciencia: realizar glucemia capilar. Si existe hipoglucemia, administrar glucosa i.v. a 0,25-0,5 g/kg (2,5-
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5 ml/kg de suero glucosado al 10%). En caso de imposibilidad para obtener un acceso venoso, se puede administrar glucagn im (0,03-0,1
mg/kg, mx.: 1 mg).
Si existe sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas, administrar flumazenilo (ANEXATE) a 0,01 mg/kg iv en 60 segundos (mx. 2 mg).
Si existe sospecha de intoxicacin por opiceos, alteracin del nivel de
conciencia con miosis o bradipnea, administrar naloxona (NALOXONE)
a 0,01 mg/kg iv, im o sc.
Identificacin del txico
Anamnesis
Txico conocido: se debe calcular la cantidad ingerida, interrogar sobre
el tiempo transcurrido, la presencia de vmitos, tratamiento domiciliario y sintomatologa. Un sorbo en un nio de 3 aos equivale a 5 ml,
de 10 aos a 10 ml y de un adolescente a 15 ml. Si se desconoce la cantidad se puede estimar segn el contenido del frasco o nmero de comprimidos restante. Por seguridad siempre consideraremos la mxima
dosis que el nio haya podido ingerir. En caso de dudas sobre la sustancia ingerida, llamar a los telfonos del Instituto Nacional de Toxicologa
915620420 (pblico) y 914112676 (mdicos), o pg web:
www.mju.es/toxicologia/intframe.htlm.
Txico desconocido: sospechar intoxicacin ante cuadros de comienzo agudo, en nios de 1-5 aos, con cambios en el nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal o convulsiones, acidosis metablica, arritmias cardiacas y ante sndromes multiorgnicos o extraos, sin otra
enfermedad que los justifique. Es importante interrogar a la familia
sobre qu medicamentos tienen en casa a los que pueda haber tenido acceso el nio.
Exploracin fsica
Alteracin de constantes vitales, nivel de conciencia, comportamiento, funcin neuromuscular, pupilas, piel, olor de aliento y ropa.
Importante identificar siempre signos de malos tratos o drogadiccin
en adolescentes.
Cuando se desconoce el txico, es til la bsqueda de signos y sntomas que se agrupan en los llamados sndromes toxicolgicos (Tablas I y II).
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Intoxicaciones
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Opiceos
Colinrgico
(organofosforados,
insecticidas, nicotina)
CV: taquicardias.
SNC: confusin, convulsiones, coma, fasciculaciones.
Pupilas: miosis, visin borrosa, lagrimeo.
Piel: sudorosa.
AR: taquipnea, broncorrea, broncospasmo.
Otros: salivacin, incontinencia, diarrea.
Sedantes hipnticos
(BZD, barbitricos)
Salicilatos
Fenotiazinas
CV: Cardiovascular
SNC: Sistema nervioso central
AR: Aparato respiratorio
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Convulsiones
Etanol y metanol
Isoniacida
Paracetamol
Salicilatos
Hipoglucemiantes orales
Etanol y metanol
Etilenglicol
Salicilatos
Hierro
Tolueno
Paraldehido
Teofilinas
Anticolinrgicos
Simpaticomimticos
Antidepresivos tricclicos
Isoniacida
Plomo
Litio
Anestsicos locales
Propoxifeno
Analtica
Indicada exclusivamente en pacientes sintomticos, txicos desconocidos, txico potencialmente peligroso e intoxicaciones intencionales.
General: hemograma, iones, bioqumica (incluyendo GOT, GPT, creatinina, urea), pH venoso y osmolaridad.
Clculo de anin GAP: sodio (cloro + bicarbonato)= 12 2. Acidosis con anin GAP elevado en: salicilatos, etanol, etilenglicol, metanol, formaldehido, estricnina, isoniacida, hierro , penicilina, carbenicilina.
Clculo del gap osmolar: la diferencia entre la osmolaridad medida y
la calculada. La osmolaridad calculada es igual a 2xNa + BUN/2,8 +
glucosa/18 = 285 5 en condiciones normales. Aumentada en: etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol, metanol, manitol, difenilhidantona y diazepam (Tabla II).
Toxicologa: en sangre, orina y contenido gstrico, orientado segn sospecha clnica. Un anlisis cualitativo es til en casos de intoxicacin por
txicos desconocidos, o por mltiples sustancias. El anlisis cuantitativo slo se har cuando los niveles sricos puedan determinar la actitud
teraputica: paracetamol, salicilatos, etanol, etilenglicol, digoxina, hierro, litio, teofilina, anticonvulsivantes o metanol.
Medir saturacin de O2 por medicin directa, niveles de carboxihemoglobina y metahemoglobina. La saturacin de O2 por pulsometra no es
valorable para la intoxicacin por CO.
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Intoxicaciones
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Radiografa
Trax: sospecha de aspiracin o edema agudo de pulmn.
Abdomen: til en sustancias radioopacas, como hierro, arsnico, plomo, yoduros, ADT y medicamentos con cubierta entrica. Ayuda a
calcular la dosis ingerida (comprimidos visibles).
ECG
Indicado en intoxicaciones graves por productos desconocidos, o por
txicos arritmognicos: antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antagonistas del calcio, digoxina.
IMPEDIR LA ABSORCIN
Exposicin respiratoria: retirar a la vctima del ambiente y administrar
oxgeno.
Exposicin cutnea: en organofosforados, casticos, gasolina. Retirar
la ropa y lavar al paciente dos veces abundantemente con agua y jabn.
El personal sanitario debe llevar bata y guantes.
Exposicin conjuntival: lavado ocular con agua o salino fisiolgico durante 10 minutos.
Exposicin rectal: enema de salino fisiolgico.
Exposicin oral: con mucho, la ms frecuente. Se detalla a continuacin.
Descontaminacin intestinal
Carbn activado en dosis nica
Primera eleccin frente al lavado gstrico por su efectividad y bajo riesgo. Usar como mtodo nico en intoxicaciones leves y despus de lavado
gstrico en las potencialmente graves.
La efectividad del carbn disminuye con el tiempo. El beneficio mximo se da en los primeros 60 min tras la ingestin.
Sustancias no absorbibles: litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidrocarburos.
Dosis: 1-2 g/kg va oral, diluido en proporcin 1:4 en agua o sorbitol.
Contraindicaciones:
Alteracin del nivel de conciencia.
Ingestin de hidrocarburos por alto potencial de aspiracin.
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a temperatura intermedia (no fra). Se repiten los ciclos instilacin-aspiracin en cantidades de 10-15 ml/kg (sin pasar de los 200 ml) hasta que
salga lquido claro. Al finalizar se puede administrar carbn activado y
tambin catrtico. Siempre proteccin de la va area si hay alteracin
del estado de conciencia o es previsible que ste se deteriore.
Contraindicaciones: custicos, hidrocarburos, varices esofgicas o ciruga esofgica.
Complicaciones: aspiracin, laringoespasmo, perforacin.
Catrticos
Impiden la absorcin intestinal del txico mediante disminucin de su
tiempo de trnsito.
Su uso tambin est discutido. De eleccin el sorbitol, en una nica
dosis, acompaada de carbn activado. Dosis: 0,5-1,5 g/kg de sorbitol al
70% diluido al medio con agua (1 ml de sorbitol al 70% = 0,9 g).
Contraindicaciones: custicos, leo, ciruga abdominal reciente y disbalance hidroelectroltico.
Lavado intestinal total
Administracin de sustancias no absorbibles a base de polietilenglicol
(PEG) y electrlitos, logrando el vaciamiento completo del intestino en 4-6
horas (solucin evacuante Bohm).
Indicacin: ingesta de metales y minerales en los que el carbn activado no est indicado (metales, hierro, potasio, litio). Existencia de comprimidos no evacuables por otros mtodos. Ingesta de preparaciones
de liberacin retardada y cantidades masivas y el paciente se presenta
pasadas cuatro horas del incidente. til en combinacin con carbono
activado en los portadores de paquetes de droga (body-packing)
Tcnica: va oral o, mejor, por sonda nasogstrica en cantidades de 2030 ml/kg/hora en nios, adolescente: 0,5-1 l/hora, adulto: 2 l/hora.
Administrar hasta conseguir lquido claro en deposiciones (4-6 horas).
Contraindicaciones: leo, sospecha de perforacin y megacolon.
No disminuye la eficacia del carbn activado, aunque la administracin
de este ltimo en dosis repetidas debe valorarse cuidadosamente.
Interrumpir la tcnica si aparecen dolor abdominal, nuseas, vmitos o
signos de sobrecarga de volumen (improbable).
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AUMENTAR ELIMINACIN
Slo se utiliza en intoxicaciones graves y bajo monitorizacin estrecha
(UCIP). Especialmente til en frmacos con un volumen de distribucin
pequeo y pobre unin a protenas.
Excrecin renal
Diuresis forzada
Diuresis hdrica: en txicos de eliminacin preferentemente renal, como
salicilatos y litio. Se aporta el doble de las necesidades basales. Contraindicado en insuficiencias renal, cardiaca o edema agudo de pulmn.
Diuresis osmtica: manitol: 20% 0,5-1 g/kg/dosis en 30 minutos cada
6 h i.v.
Diurticos: furosemida: 1 mg/kg/dosis i.v. (riesgo de alteraciones del
sodio y potasio).
Nota: este procedimiento no tiene sentido si los metabolitos excretados
por el rin son inactivos (por ej., fenotiazinas o benzodiacepinas).
Modificacin del pH urinario
La modificacin del pH hacia el lado de la mxima ionizacin trata de
lograr la mayor cantidad de formas ionizadas dentro del tbulo (y no reabsorbibles) susceptibles de ser arrastradas y eliminadas por la diuresis forzada.
Alcalinizacin: indicado en salicilatos, tricclicos y barbitricos. Tcnica: bolo de bicarbonato 1M (1-2 cc/kg) lentamente y luego las necesidades basales, como bicarbonato 1/6 M (para pH urinario > 7 y pH plasma < 7,5). Atencin al calcio inico (riesgo de hipocalcemia).
Acidificacin: indicado en anfetaminas, cloroquina, lidocana, estricnina. Tcnica: cloruro amnico: 15 mg/kg/dosis i.v. cada 6 h para pH en
orina de 4,5-5,5. Complicacin: dao renal por mioglobinuria.
Depuracin extrarrenal
De menos a ms eficaz: dilisis peritoneal, hemodiafiltracin, hemodilisis y hemoperfusin. Indicado en intoxicaciones graves por txicos depurables, deterioro progresivo sin respuesta a medidas de soporte, complicaciones graves, insuficiencia renal (Tabla III).
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Etanol, metanol
Fluoruros
Propranolol
Teofilina
Tetracloruro de carbono
Antdoto
Anticolinestersicos
Beta-bloqueantes
Bloqueantes calcio
Colinrgicos
(organofosforados)
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Fenotiacinas
(haloperidol)
Flor
Heparina
Hierro
Isoniazida
Metahemoglobinemia Azul de metileno al 1% i.v.: 1-2 mg/kg si MetHb > 40% o cianosis
severa.
Metanol y Etilenglicol Etanol (mantener niveles plasmticos de etanol >100 mg/100 ml).
Oral: 1 mg/kg al 95%, diluido en zumo, seguido de 0,15 ml/kg/h).
L.V. en perfusin: 0,6 g/kg la primera hora y, posteriormente, 100
mg/kg/h.
Fomepizol: 15 mg/kg i.v. en 30 min, seguido de 10 mg/kg/12h i.v.
Monxido de carbono Oxgeno 100%.
Opiceos
Naloxona, 0,01-0,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. Pueden ser necesarias dosis
repetidas o perfusin a 0,04-0,1 mg/kg/h.
Paracetamol
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med Clin North
Am. 2002; 20(1): 223-47.
http://booksmedicos.blogspot.com
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TABLA I.
Sntomas
Analtica
Fase I
0-24 horas
Normal
Fase II
24-48 horas
Asintomtico o hipersensibilidad a la
palpacin hipocondrio derecho
Hipertransaminasemia
Quick alargado,
hiperbilirrubinemia leve, elevacin
de creatinina
Fase III
48-96 horas
Fase IV
4 das
Alteraciones progresivas o
normalizacin en semanas
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(Unidades S.I.)
M por g/ml
6.000
4.000
1.000
500
2.000
1.000
1.300
1.000
800
400
300
200
200
150
100
toxicidad heptica
probable
50
Po
sib
le
to
xic
id
100
80
60
40
No toxicidad
heptica
10
ad
he
tic
25%
20
10
0
12
16
20
24
FIGURA 1.
Nomograma de
RumackMatthew (tomado
de www.doyma.
es/revistas/ctl_ser
vlet?_f=7064...)
cipalmente gastrointestinal, renal y neurolgica. Generalmente ocurren situaciones amenazadoras para la vida con ingestiones por encima de 400 mg/kg.
Gastrointestinal: son los sntomas ms frecuentes, particularmente nuseas, vmitos y dolor epigstrico. Son relativamente raras las ulceraciones ppticas y sus complicaciones, como hemorragia. Puede haber una
elevacin transitoria de las transaminasas, y pancreatitis aguda.
Renal: retencin hidroelectroltica, hiperpotasemia y fallo renal agudo
(este ltimo en intoxicaciones severas).
Neurolgica: agitacin, somnolencia, letargia y ataxia; en ocasiones,
cefalea, tinnitus, sordera transitoria, vrtigo, nistagmus y diplopa;
alucinaciones, mioclonas e incluso, en intoxicaciones graves, hipotermia, convulsiones y coma.
Cardiovascular: hipertensin arterial por retencin hidrosalina; tambin
hipotensin y taquicardia.
Respiratoria: disnea, apnea.
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Niveles no txicos
<4h
Observacin clnica
hasta las 4 h
Niveles sanguneos de
paracetamol
Contrastar con nomograma
de Rumack-Matthew
* No se han demostrado diferencias entre la NAC oral y la i.v., aunque la NAC oral, en
general se tolera mal y no asegura un tratamiento correcto, por lo que se reserva en
pacientes en los que no se consigue canalizar va i.v.
Dosis: carga de 140 mg/kg y mantenimiento de 17 dosis a 70 mg/kg cada 4 h.
** Si el paciente est sintomtico o las pruebas de laboratorio son anormales, debe
continuarse con la NAC (150 mg/kg/24 h) y contactar con centro especializado en
transplante heptico.
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Diagnstico
Anamnesis y clnica.
Laboratorio: los pacientes asintomticos sin otras ingestiones asociadas
generalmente no requieren pruebas complementarias. En pacientes sintomticos, solicitar hemograma, iones, funciones renal y heptica, coagulacin y gasometra.
Determinacin de niveles plasmticos: no existe una buena correlacin
entre los niveles plasmticos de ibuprofeno y la toxicidad. Por tanto,
aunque se consideran txicos niveles plasmticos de ibuprofeno de
200-500 g/mL (20-50 mg/dL), actualmente no estn justificados en
el manejo de la intoxicacin aguda (nivel srico teraputico de referencia de ibuprofeno 20-30 g/mL). El factor que determina el tratamiento es la clnica.
Tratamiento (Fig. 3)
Precisa observacin, como mnimo, durante 6 horas por si aparece
apnea o depresin del SNC, vigilando la funcin hepato-renal.
En los casos graves es necesario asegurar unos adecuados soportes
respiratorio y cardiovascular.
Disminucin de la absorcin:
Lavado gstrico: slo en casos de intoxicacin que ponga en peligro la vida del paciente (> 400 mg/kg), y siempre que pueda realizarse en los primeros 60 minutos tras la ingestin.
Carbn activado: ingesta > 100 mg/kg, dentro de 1-2 horas de la
ingestin.
Tratamiento sintomtico: hidratacin y fluidoterapia adecuadas, correccin de trastornos hidroelectrolticos, proteccin gstrica El tratamiento de eleccin de las convulsiones es el diazepam.
INTOXICACIN POR INHALANTES
Intoxicacin por monxido de carbono (CO)
El CO es un gas incoloro e inodoro que no irrita la va area y se produce por la combustin incompleta de combustibles carbonados: tubos de
escape de los coches, estufas de madera, gas butano, gas ciudad o propano, gasoil o gasolina y en incendios. Otra fuente de intoxicacin por CO
es la absorcin cutnea o pulmonar de disolventes de pinturas.
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Dosis ingerida
Intoxicacin severa
> 400mg/kg
< 1 hora
> 1 hora
Lavado gstrico
Si seguro de dosis
y tiempo de
ingestin
Va area
protegida
Dosis mltiples de
carbn activado
Si intoxicacin
severa
> 100mg/kg o
desconocida
< 100mg/kg y
asintomtico
Carbn activado
1g/kg
Va area
protegida
Intoxicacin severa
o sintomtico:
Hemograma, BQ,
coagulacin y
gases
Asegurar ABC
Asintomtico:
Vigilar sntomas GI, SNC y fallo renal
Alta a las 4-6 horas
Tratamiento de soporte:
- Convulsiones: Diacepam
- Proteccin gstrica: anticidos,
sucralfato
Fisiopatologa
El CO tiene una especial afinidad por las globinas a las que se une, produciendo sus efectos txicos:
A la hemoglobina se une con mucha ms afinidad que el oxgeno, desplazando la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda y liberando menos oxgeno a los tejidos, dando lugar a hipoxia celular.
A la mioglobina, causando rabdomilisis e insuficiencia renal.
A los citocromos de las clulas respiratorias mitocondriales, produciendo radicales libres y xido ntrico. Da lugar a metabolismo anaerobio, acidosis lctica y muerte celular. Tambin produce peroxidacin de los lpidos cerebrales.
Clnica
Los sntomas dependen de los niveles de carboxihemoglobina (CO Hb)
y del tiempo de exposicin:
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A concentraciones del 4%, el nio puede tener cefalea, nuseas y vmitos, estos sntomas se van intensificando segn aumenta la concentracin de CO y el tiempo de exposicin al mismo.
Entre el 20 y 40% hay somnolencia y confusin, luego, obnubilacin
y convulsiones.
Por encima del 60%, coma y muerte.
Es caracterstica la coloracin rojo-cereza de la cara, aunque suele aparecer tardamente.
En lactantes y preescolares la irritabilidad o el rechazo del alimento pueden ser los nicos sntomas.
Diagnstico
Se sospecha por el cuadro clnico, que afecta a varios familiares, y por
la anamnesis, investigando la fuente de la intoxicacin.
Se confirma con la determinacin de los niveles de la COHb, que son
diagnsticos por encima del 2-5% (nica prueba necesaria si no hay
prdida de conciencia ni sntomas cardiopulmonares).
No sirve la pulsioximetra que mide la saturacin de la Hb sin distinguir por quin est saturada.
En intoxicaciones graves, dependiendo de la sintomatologa:
Gasometra arterial, hemograma, bioqumica, CPK-MB y troponina,
coagulacin.
Radiografa de trax (edema agudo de pulmn).
Sedimento de orina (mioglobinuria).
ECG (arritmias).
TAC cerebral (edema cerebral y lesiones de isquemia).
Tratamiento
Hasta el traslado al hospital, situar al nio en un espacio bien ventilado
y mantenerlo en decbito lateral izquierdo.
Administrar oxgeno con mascarilla reservorio (mxima concentracin)
ya que, cuanto mayor es la concentracin de oxgeno administrada,
antes desaparece la COHb.
Se administra oxgeno hiperbrico cuando: los valores de COHb son
superiores al 40% y antes (> 15%) en caso de coma, arritmias, y en las
embarazadas (peligro de malformacin o muerte fetal).
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tin accidental por los nios. Con mayor frecuencia encontramos intoxicaciones en adolescentes de origen recreacional.
El alcohol se absorbe rpidamente en estmago e intestino delgado y se
metaboliza en el hgado, eliminndose el resto por el aire espirado, orina y sudor.
Clnica
El alcohol ejerce sus efectos sobre todo sobre el sistema nervioso central: inicialmente (50-100 mg/dl) produce desinhibicin, labilidad emocional, incoordinacin motora y aumento de la base de sustentacin; evoluciona (100-200 mg/dl) a ataxia, disartria, diplopa, nuseas, vmitos, sensacin vertiginosa; y, posteriormente (200-300 mg/dl), estupor progresivo,
habla ininteligible. Finalmente (300-400 mg/dl), depresin del SNC, coma
con hipotermia, bradicardia e hipotensin, depresin respiratoria y muerte
(> 400 mg/dl).
Cuando el grado de depresin parece excesivo para el nivel de alcohol
hay que considerar la posibilidad de un traumatismo craneoenceflico o la
ingestin de otras drogas.
Actitud
Casos leves sin alteracin del nivel de conciencia: en estos casos slo
ser preciso tomar constantes y realizar una determinacin de glucemia
capilar, as como una exploracin neurolgica bsica. Se mantendr al
paciente en observacin, prestando especial atencin a la permeabilidad de la va area y el nivel de conciencia. Segn la gravedad, puede
valorarse realizar otras exploraciones complementarias (perfil hepatorrenal, gasometra, ECG, etc.).
Casos graves con alteracin del nivel de conciencia: resulta imprescindible solicitar etanol en sangre. Se monitorizar al paciente con vigilancia de la va area, respiracin y hemodinmica. Se realizar una exploracin fsica minuciosa para descartar patologa acompaante. Deber realizarse una analtica completa (bioqumica con glucemia, iones,
coagulacin, gasometra, txicos en orina) y un ECG.
Se colocar una sonda nasogstrica si el paciente tiene vmitos. Valorar realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente
(menos de 30-60 minutos) o si se sospecha una intoxicacin mixta.
No es til la administracin de carbn activado.
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Clnica
La existencia, localizacin e intensidad de las lesiones dependen de la
cantidad, las propiedades fsicas y la concentracin del producto ingerido,
y del tiempo que el agente permanece en contacto con la mucosa.
Los sntomas ms frecuentes son disfagia, salivacin, dolor en la boca
y en la garganta.
Si hay disfona y/o estridor nos indicarn afeccin de la laringe, epiglotis o hipofaringe.
Si hay odinofagia y/o disfagia orientarn lesin localizada en el esfago.
La existencia de epigastralgia, nuseas o hematemesis orientan hacia
una afectacin gstrica.
La existencia de taquipnea, disnea, dolor torcico, enfisema subcutneo y shock indican perforacin esofgica.
Signos de irritacin peritoneal indican perforacin gstrica.
El contacto de la sustancia con la piel puede producir eritema, edema,
vesculas y, en caso de cidos fuertes, ulceracin cutnea.
La ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esfago o estmago.
Actitud
Identificar el producto, componentes (y pH), concentracin, cantidad
ingerida y tiempo de contacto.
No usar carbn activado ni hacer lavado gstrico.
El uso de diluyentes no suele ser efectivo salvo que se empleen en los
primeros 30 minutos de la ingesta (agua o leche).
Si hay lesin ocular o drmica: irrigacin copiosa con suero fisiolgico
(15 min).
Mantenimiento de la va area, dieta absoluta, analgesia, sueroterapia.
Valoracin por ciruga infantil.
En caso de sntomas compatibles (disnea, estridor, broncoespasmo):
radiografa de trax y abdomen para descartar neumonitis, mediastinitis o perforacin.
Tras la ingestin de custicos siempre est indicado el ingreso, salvo casos
de ingesta dudosa sin signos clnicos o productos con leja y amonaco diluidos de uso casero.
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Se realizar una endoscopia entre las 6 y 48 horas posteriores a la ingesta salvo en nios asintomticos y en los que se ha diagnosticado perforacin por procedimientos radiolgicos.
Hidrocarburos (HC)
Es la segunda causa de intoxicacin por productos domsticos.
Son sustancias que, a temperatura ambiente, estn en estado lquido y
pueden desprender vapores.
La va de intoxicacin ms comn es la inhalatoria, aunque tambin
digestiva y cutnea.
La toxicidad puede ser sistmica (depresin del SNC, toxicidad cardiaca, respiratoria, heptica, etc.) o local (neumonitis por aspiracin).
El riesgo de toxicidad depende del tipo de hidrocarburo:
Alto riesgo de toxicidad sistmica:
HC halogenados y alifticos: tricloroetano, tricloroetileno, tetracloruro de carbono, cloruro de metileno (decapantes).
HC aromticos: benceno, metales pesados, insecticidas, herbicidas,
nitrobenceno y anilina (puede provocar metahemoglobinemia).
Toxicidades sistmica y local (aspiracin) improbable: tolueno, xileno,
bencina, disolvente de pintura y trementina.
Toxicidad local probable, pero poca sistmica: gasolina, queroseno y
mezclas abrillantadoras de muebles.
No txico en ms del 95% de los casos: asfalto, alquitrn, lubricantes
y vaselina.
Actitud
El carbn activado no es til.
Evitar lavado gstrico salvo sustancias potencialmente txicas si se ha
ingerido una cantidad txica.
Si hay clnica pulmonar, realizar una radiografa de trax.
Productos de limpieza no custicos
En general son productos poco txicos:
Jabones: en general no precisan tratamiento.
Detergentes: tienen agentes tensioactivos llamados surfactantes (derivados del petrleo).
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Surfactantes aninicos: los ms usados. Propiedades irritantes, salvo los productos de lavavajillas elctricos, que son custicos.
Surfactantes no inicos: menos irritantes.
Surfactantes catinicos: desinfectantes, suavizantes, productos industriales e institucionales, alguicidas de piscinas, etc. Ingestas importantes, adems de la lesin custica, pueden ocasionar sntomas neurolgicos.
Actitud
Dilucin con agua o leche.
Si hay exposicin ocular: irrigar con suero salino fisiolgico.
Surfactantes catinicos: el tratamiento es como en el caso de ingesta
de custico salvo ingesta mnima.
PRODUCTOS NO TXICOS
La ingestin no txica ocurre cuando la vctima consume un producto
que habitualmente no produce sntomas. Ningn agente qumico es completamente seguro. A pesar de la baja probabilidad de que una de estas sustancias provoque una reaccin adversa, el trmino no txico debera ser
abandonado y reemplazado por un trmino como mnimamente txico, ya que estas sustancias pueden tener efectos nocivos, como reacciones de hipersensibilidad no dosis-dependientes o provocar aspiracin u obstruccin por cuerpo extrao (Tabla II).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Herrera Justinino MC. Intoxicaciones por productos del hogar. Pediatr Integral.
2006; X (5): 349-356.
3.
4.
Clardy PF, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poisoning. [monografa en Internet]. UpToDate; 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/
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3.6
MORDEDURAS
Concepto
Las mordeduras por animales y humanos representan alrededor del 1%
de las consultas en los servicios de urgencias. Slo requerirn ingreso un 1-2%
de las mismas, y otro 10% precisarn sutura y seguimiento peridico. La mayora de las mordeduras en la infancia son producidas por perros (60%), principalmente la propia mascota, seguidos de los gatos (10-20%), humanos y roedores. Los varones de entre 5-9 aos son los ms frecuentemente afectados.
Las razas de perros ms grandes ocasionan heridas de mayor gravedad en cuanto a extensin y afectacin de rganos, por la mayor presin ejercida en sus
mordeduras. Los gatos ocasionan mordeduras ms punzantes, con mayor riesgo de infeccin de tejidos profundos e incluso afectaciones sea y articular.
La localizacin vara segn la edad del menor, siendo las extremidades
las ms afectadas en nios mayores de 10 aos, mientras que en nios
pequeos, debido a su menor altura, son la cabeza, la cara y el cuello.
La complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida con diferente extensin y repercusin segn el agente etiolgico, la localizacin, el estado inmunitario del nio y el tratamiento recibido, especialmente en las
primeras horas. Se pueden originar infecciones potencialmente graves en
aproximadamente un 20% de las mordeduras provocadas por perros y gatos,
aumentando hasta el 37% en manos. Asimismo, se debe tener en cuenta
la posibilidad de aparicin de un sndrome de estrs postraumtico en el
nio tras el ataque de un animal.
Etiologa
No es infrecuente la etiologa polimicrobiana de las infecciones tras mordedura. Los agentes provienen tanto de la flora bucal del animal como de
la piel del paciente.
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Perros y gatos: Pasteurella spp (ms frecuente), Streptococcus y Staphylococcus, anaerobios (Fusobacterium, Bacteroides, Porphiromonas).
Perros: Capnocytophaga canimorsus*, Moraxella.
Gatos: Neisseria, Corynebacterium, Bartonella henselae (enfermedad
por araazo de gato).
Humanos: Streptococcus (S. pyogenes), S. aureus, Eikenella corrodens,
Anaerobios (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella).
Hamster, rata, ratn, reptiles: Acinetobacter, Pasteurella, Streptococcus
-hemolticos, anaerobios, bacterias gram-negativas.
*Han sido descritas infecciones severas (sepsis fulminante) por Capnocytophaga canimorsus en pacientes asplnicos, inmunocomprometidos o con
problemas de alcoholismo crnico.
Diagnstico
Anamnesis
Se preguntar sobre el tiempo transcurrido desde la mordedura, animal
implicado (domstico conocido o no y estado de vacunacin, salvaje), provocacin del ataque, medidas de limpieza llevadas a cabo en la herida y sntomas acompaantes que nos puedan orientar a la presencia de infeccin
tanto local como sistmica (dolor, fiebre, vmitos, estado general), apareciendo stas generalmente entre las 12-48 horas desde la mordedura. Es de
vital importancia conocer los antecedentes mdicos del nio, prestando
mayor atencin a procesos que puedan comprometer su inmunidad y al
estado de vacunacin, as como alergias medicamentosas.
Exploracin fsica
Se atender a la necesidad de analgesia en nios pequeos no colaboradores previamente a la exploracin.
Es importante determinar la localizacin y caractersticas de la herida:
tamao, profundidad y existencia de cuerpos extraos. Si la distancia interdental es mayor a 3 cm, no se debe olvidar la posibilidad de maltrato por
parte de un adulto. En las heridas de las extremidades se realizar examen
motor sensitivo y valoracin de integridad de tendones y ligamentos. Es
esencial detectar signos de infeccin (eritema, hinchazn, secrecin), as
como determinar extensin a tejidos prximos, linfangitis o adenopatas
regionales. En las heridas profundas o punzantes, ms frecuentemente pro-
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vocadas por gatos, se sospechar afectacin de las articulaciones o el periostio, as como presencia de abscesos.
Se prestar especial atencin a las mordeduras localizadas en:
Cabeza, cara y cuello (frecuente en los ms pequeos) por la posibilidad de fracturas, hemorragias intracraneales y desfiguraciones. Se explorar siempre la cavidad bucal. Las mordeduras cervicales son las que con
ms frecuencia asocian muerte por hemorragias masivas.
Manos ya que, debido a su compleja anatoma (compartimentos cerrados, fascias en planos, numerosos nervios, huesos y articulaciones prximas a la superficie) es la localizacin que mayor nmero de infecciones (30-40%) y complicaciones presenta a largo plazo.
Pruebas complementarias
No estn indicadas de forma rutinaria. Solicitar valorando cada caso.
Pauta de actuacin
Primeras medidas
Se llevar a cabo una limpieza exhaustiva de la suciedad visible con
esponja e irrigacin con abundante suero salino fisiolgico estril a presin,
ya que reduce el inculo bacteriano y la transmisin de la rabia. Posteriormente, se aplicar povidona yodada al 1% y se realizar la correspondiente exploracin y retirada de los cuerpos extraos y desbridamiento. Es conveniente la valoracin por un cirujano de las heridas extensas, las localizadas en manos, cuello y cara, o con sospecha de afectacin osteoarticular
o neurovascular.
Pruebas de imagen
Se solicitarn pruebas de imagen si se sospecha fractura, penetracin
sea o incrustacin de dientes. Valorar realizacin de radiografa simple, TC
o RMN.
Cierre primario o por segunda intencin
Existe cierta controversia sobre la indicacin de sutura inicial de la herida. No se aconseja el cierre primario de heridas de alto riesgo de infeccin
como las punzantes, heridas con aplastamiento y destrozo, heridas en manos
y pies, mordeduras de perro con tiempo de evolucin mayor de 6-12 horas
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en extremidades, mordeduras de gato y humanas o en nios inmunodeprimidos. Las heridas faciales pueden suturarse por motivos estticos, ya que
la amplia vascularizacin de la zona proporciona bajo nivel de riesgo para
el desarrollo de infecciones, salvo que hayan pasado ms de 24 horas sin
atencin mdica.
Profilaxis y tratamiento antibitico
No se recomienda la profilaxis como norma general, salvo en heridas con
alto riesgo de infeccin. La eleccin del antibitico, tanto para la profilaxis como
para el tratamiento, se realizar de forma emprica (Tabla I). Si se sospecha infeccin tras la exploracin, se recoger cultivo local previo al inicio del tratamiento antibitico con posterior adecuacin a los resultados del mismo. La
duracin del tratamiento antibitico puede oscilar entre 7-14 das en casos en
afectacin de tejidos blandos y hasta 3-4 semanas si existe afectacin sea.
Si aparecen sntomas o signos de afectacin sistmica o inmunodepresin se recoger, adems, hemocultivo .En estos casos resultar til la
determinacin de PCR y hemograma.
Si las heridas son fluctuantes, debe realizarse, adems, incisin y drenaje.
Valoracin de la profilaxis
Antitetnica: se valorar siempre el estado de inmunizacin del paciente, junto con la gravedad de la herida (Tabla II). Si ste est correctamente inmunizado, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es
menor al 1%.
Antirrbica: la decisin de administrar o no la profilaxis, as como el
momento oportuno de iniciarla, se debe basar en la intensidad de la
exposicin (Tabla III) y en el animal implicado. Existen dos pautas de
vacunacin efectivas:
Cinco dosis (da 0, 3, 7, 14, 28).
Cuatro dosis (da 0 -doble dosis-, 7, 21).
La inmunoglobulina se infiltrar alrededor de la herida en dosis de 20 IU/kg,
administrando el sobrante por va intramuscular. En caso de ser lesiones
extensas o mltiples se deber diluir, sin exceder la dosis recomendada.
Anti VHB, anti VHC y VIH: se valorar en mordeduras humanas (siendo
la transmisin de VIH excepcional por esta va) al considerarse como lesiones con inoculacin (vase captulo de contacto accidental con jeringuilla).
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Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Amoxicilina-clavulnico*
Trimetoprim-sulfametoxazol
o cefalosporina de 2 o 3
generacin + clindamicina
Reptiles, roedores
Amoxicilina-clavulnico
gentamicina o ciprofloxacino
Gentamicina + clindamicina
Menos de 3 o
desconocida
Vacuna*
Vacuna* + gammaglobulina
antitetnica
Tres o ms dosis
Indicaciones de hospitalizacin
Manifestaciones sistmicas de infeccin (mal estado general, fiebre, etc.).
Extensin local de la infeccin: celulitis, artritis sptica, fascitis, osteomielitis.
Heridas significativas en nios inmunocomprometidos.
Heridas susceptibles de reconstruccin quirrgica: afectacin osteoarticular, vasculonerviosa, afectacin extensa de tejidos, fracturas abiertas
Fracturas y hemorragias intracraneales: con valoracin por parte de neurociruga.
Fracaso del tratamiento antibitico oral.
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Categora II*
Categora III*
Mordeduras transdrmicas
nicas o mltiples, araazos
o contaminacin de las mucosas
con saliva (lameduras)
Usar inmunoglobulina
ms vacuna.
*En caso de ser mordedura por animales domsticos (perros, gatos), es necesario mantener
al animal en observacin durante diez das; si en este periodo desarrolla sntomas
sospechosos de la enfermedad, deber comenzarse la profilaxis de manera inmediata,
sacrificar al animal y someter el tejido cerebral a tcnicas de deteccin especficas. En caso
de que se trate de mamferos salvajes, tales como murcilagos, se deber comenzar la
profilaxis de manera inmediata. Si ha sido posible capturar al animal, se someter a anlisis.
En cualquier caso, si los test resultan negativos, se suspender la pauta de vacunacin.
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Manejo:
Mantener en reposo al paciente. Se evitarn los torniquetes, incisiones o succiones de la herida (peligroso para el paciente y cuidador). Limpieza y desinfeccin de la herida.
Intentar identificar la serpiente.
Ingreso hospitalario en caso de mordedura por vboras o culebras venenosas, ya que es precisa una monitorizacin estrecha durante un mnimo de 24 horas.
Segn la intensidad del cuadro, se valorar la necesidad de administracin del antdoto (suero antiofdico).
Profilaxis antitetnica y antibitica en todos los casos.
PICADURAS
Existe una alta incidencia de picaduras por artrpodos, siendo los ms frecuentes en nuestro pas las provocadas por himenpteros (abejas, avispas y abejorros). Las picaduras por avispa suelen ser mltiples y no provocadas, a diferencia de las de abeja, que suele ser nica ya que, tras la picadura, muere.
Tipo de reacciones:
Locales: las ms frecuentes. Provocadas, fundamentalmente, por la
accin de la histamina, que origina vasodilatacin y edema. Pueden presentar problemas secundarios al rascado, debido al prurito intenso, provocando infecciones secundarias como imptigo, celulitis o absceso
cutneo. Por otro lado, no se debe olvidar la posibilidad de transmisin
de enfermedades especficas (garrapatas).
Tratamiento: se debe extraer el aguijn y la vescula con pinzas en caso
de picadura por abeja. Posteriormente, aplicacin de hielo para disminuir el prurito, la inflamacin y el dolor, junto con un antihistamnico
(dexclorfeniramina: Polaramine a dosis de 0,2 mg/kg/da va oral). Se
valorar la necesidad de corticoides (prednisolona en dosis 0,15-0,6
mg/kg/da, va oral), en casos de inflamacin intensa.
Sistmicas:
Txicas: por picaduras mltiples.
Inmunolgicas: en individuos previamente sensibilizados se puede producir una reaccin anafilctica, mediada por IgE, en la mayora de los
casos de inicio en los primeros quince minutos tras la picadura. Para su
manejo vase el captulo de urticaria, angioedema y shock anafilctico.
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190
BIBLIOGRAFA
1.
Ochler RL, Vlez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic
syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf Dis. 2009; 9: 439-47.
2.
3.
4.
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3.7
Traumatismo craneoenceflico
B. Garca Pimentel, M.J. Muoz Casado,
B. Pascual Martn, J. Hinojosa Mena-Bernal,
M. Marn Ferrer
CONCEPTO
El traumatismo crneo-enceflico (TCE) es la lesin orgnica o funcional del contenido craneal secundaria a un intercambio brusco de energa
mecnica aplicada por agentes externos. Puede afectar al parnquima enceflico o a algunas de sus cubiertas.
La importancia del trauma craneal estriba en que es un motivo frecuente de consulta, del 3 al 6%, de consultas a urgencias peditricas, y en que
del 10-15% de los traumatismos graves pueden derivar en secuelas permanentes. Aunque cerca del 80% se consideran leves, es la primera causa de
mortalidad en nios entre 1 y 14 aos, tasa que se duplica en los menores
de un ao.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La mitad de los traumatismos craneales que se atienden en una urgencia peditrica corresponde a nios menores de 2 aos. Son ms frecuentes en varones en cualquier grupo de edad, posiblemente en relacin con
el tipo de juego que desarrollan.
La causa ms frecuente a cualquier edad es la cada pero el mecanismo
depende, fundamentalmente, de la edad:
Cadas: en los no deambulantes por negligencias o descuidos y a partir de los 2 aos por toboganes, triciclos y cadas desde cierta altura. Es
el mecanismo ms frecuente de TCE en menores de 2 aos.
Accidentes de trfico: causa ms frecuente de TCE de forma global en
nios mayores: bicicleta, motos y atropellos.
Traumatismos relacionados con el deporte, en edad escolar y adolescentes.
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DIAGNSTICO
La mayora de los TCE en nios no se asocian a lesiones cerebrales ni
a complicaciones a largo plazo.
El objetivo de una primera evaluacin es descartar una lesin intracraneal (LIC) y tambin determinar si el nio requiere tratamiento inmediato,
seguimiento estrecho o pruebas diagnsticas.
Anamnesis
Descripcin detallada de cmo ocurri la lesin, hora, lugar, superficie
del impacto incluyendo lo que estaba haciendo antes, la reaccin posterior,
el mecanismo de lesin, y si el traumatismo es penetrante o cerrado.
Se debe sospechar intencionalidad, ante incongruencias entre la historia y los hallazgos fsicos y el retraso en consultar.
Antecedentes personales importantes: discrasias sanguneas, tratamiento con anticoagulantes, enfermedad o trasplante heptico. Son
factores de riesgo.
Sntomas: la mayora de los nios con trauma craneal estn asintomticos. Valorar:
Prdida de conocimiento: se produce en el 5% de TCE leves, la mayora de menos de 1 minuto. Si es > 5 minutos se considera un factor
de riesgo de dao cerebral.
Cefalea: en el 20%. Se debe sospechar ante irritabilidad en menores
de 1 ao.
Vmitos: en el 10%, no indican lesin grave cerebral.
Convulsiones: aparecen en menos del 1% de manera inmediata al TCE.
Confusin, sensacin de mareo.
Amnesia peritraumtica.
Alteraciones en el comportamiento.
Exploracin fsica
Lo prioritario es valorar la estabilidad del paciente, ABC, una exploracin neurolgica rpida y la medicin de la escala de Glasgow (Tabla I). Se
debe buscar posteriormente:
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< 1 ao
4 espontnea
3 al grito
2 al dolor
1 no responde
Respuesta motora
> 1 ao
6 obedece rdenes
5 localiza el dolor
4 flexin retirada
3 flexin anmala
2 extensin
1 no responde
< 1 ao
5 localiza el dolor
4 flexin retirada
3 flexin anmala
2 extensin
1 no responde
Respuesta verbal
5 aos
5 orientado, conversa
4 desorientado
3 palabras inadecuadas
2 sonidos incomprensibles
1 no responde
2 5 aos
5
palabras adecuadas
4
palabras inadecuadas
3
llora, grita
2
gruido
1 no responde
5
4
3
2
1
< 2 aos
sonre, llora
llora inconsolablemente
llanto, grito exagerado
gruido
no responde
Hematoma o tumefaccin en cuero cabelludo: muy frecuente en el lactante debido a la rica vascularizacin. Ante un cefalo-hematoma importante hay que considerar la posibilidad de fractura.
Fractura palpable o con hundimiento. Ms frecuente cuanto menor es
el lactante.
Crepitacin.
Signos de sospecha de fractura en base craneal: hematoma subcutneo
a nivel de la apfisis mastoides, (signo de Battle), hematoma periorbitario, ojos de mapache, hemotmpano u otorragia, rinorrea u otolicuorrea.
Exploracin neurolgica exhaustiva, incluyendo fondo de ojo. Las alteraciones neurolgicas tienen alto valor predictivo positivo de LIC.
Exploracin general exhaustiva. Si hay sospecha de abuso, el TCE se
asocia con frecuencia a lesiones cutneas, esquelticas a otros niveles
y viscerales.
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Riesgo
moderado
Riesgo
alto
Ingreso
Ingreso UCIP
Pruebas complementarias
Radiografa craneal: slo informa de la presencia de fracturas.
TAC craneal: es la mejor prueba para evaluar inicialmente un TCE.
RM craneal: excelente para valorar secuelas.
Ecografa craneal: proporciona una informacin limitada, en lactantes
con la fontanela abierta.
CLASIFICACIN
Los TCE se clasifican segn la escala de Glasgow en 3 grupos, en funcin del riesgo de presentar una LIC (Algoritmo 1).
TCE leve: Glasgow de 14 y 15. Mortalidad menor del 1%. Constituyen
el 80% de todos los TCE. Son los que se atienden en pediatra.
TCE moderado: Glasgow 9-13. Mortalidad 3%.
TCE grave: Glasgow menor 8. Mortalidad 40-50%.
TRAUMATISMOS CRNEO-ENCEFLICOS LEVES
Los TCE leves se clasifican, a su vez, en:
Riesgo leve.
Riesgo moderado.
Riesgo alto.
Los factores de riesgo determinan la clasificacin de los TCE leves e
influyen tanto en el manejo del paciente con TCE en el momento de su diagnostico como en la conducta posterior.
Factores propios del traumatismo: mecanismo o energa, sntomas, exploracin neurolgica y edad.
Factores de riesgo propios del paciente: hepatopata, tratamiento
con dicumarnicos, heparina sdica o antiagregantes plaquetarios,
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te este tiempo aparecen, se mantienen o empeoran los sntomas o se deteriora el nivel de conciencia se indica la realizacin del TC.
Indicaciones:
TCE leve riesgo moderado con sintomatologa que no ceden tras 46 horas de observacin hospitalaria.
TCE leve de riesgo alto.
Factores de riesgo personales: patologa neurolgica previa que pueden agravarse por el traumatismo (malformacin arteriovenosa,
shunt), ditesis hemorrgica, tratamiento con anticoagulantes o
hepatopatas.
TCE moderado.
TCE grave.
PAUTA DE ACTUACIN
El grupo de riesgo al que pertenece condiciona la actitud a seguir en
cuanto a: indicacin de observacin, indicacin de prueba diagnstica e
indicacin de ingreso.
TCE leves (Algoritmo 2 y Tabla II)
Pacientes con TCE leve de bajo riesgo: no precisan ingreso hospitalario y pueden irse a su domicilio si cumplen los criterios de alta, explicando e indicando a los padres los motivos por lo que sera necesaria
una nueva valoracin.
No es necesario realizar estudios radiolgicos.
Si no cumplen los criterios de alta deben permanecer en observacin
de la urgencia de 4- 6 horas.
Pacientes con TCE leve de riesgo moderado: deben permanecer
en observacin de la urgencia de 4-6 horas. Cuando haya sntomas
que no ceden, aumentan o aparecen, se indica la realizacin de un TC.
Aunque la sensibilidad del TC para detectar LIC es mayor que la sintomatologa y la exploracin fsica, no se ha demostrado que la realizacin precoz de un TC cambie el criterio de observacin hospitalaria del
TCE leve.
En todos los menores de 12 meses por la edad y en los nios de 1224 meses con algn factor de riesgo moderado, sobre todo gran
hematoma subgaleal, se realiza una radiografa de crneo.
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Riesgo moderado
Riesgo alto
Alta energa.
Cadas de altura mayor
a 1 metro,
Cada sobre superficie
muy dura.
No testigos
Lesiones penetrantes.
Politraumatizado.
Sospecha fractura
base craneal
Sntomas
Prdida de conocimiento
menor de 1 minuto.
Crisis convulsiva nica
Amnesia peritraumtica
De 3 a 4 vmitos
Irritabilidad/letargia transitorias
Alteraciones comportamiento.
Hematoma grande cuero
cabelludo (tmporo-parietal)
o subgaleal
Fractura de > 24 horas de
evolucin.
Traumatismo facial importante
Disminucin del
nivel de conciencia
Fracturas craneales
con hundimiento
Convulsiones
Prdida de conciencia
>1 min
Vmitos en nmero
mayor de 5 o durante
ms de 5 horas
Irritabilidad
inconsolable
Exploracin Normal
neurolgica
Normal
Focalidad neurolgica.
Edad
Menor de 12 meses,
Sospecha de maltrato fsico
Mecanismo desconocido.
Riesgo propio del paciente
No prdida
conocimiento.
Asintomticos o
con cefalea leve,
sensacin de mareo
o algn vmito por
reaccin vaso-vagal
Mayor de 12 meses
Pacientes con TCE leve de alto riesgo: en todos los casos se practica
una TC desde el rea de observacin, se consulta con el neurocirujano y se ingresan.
Indicaciones de observacin: el tiempo de observacin de un paciente oscila entre 4-6 horas en el rea de urgencias. Sirve para valorar el nivel
de conciencia, los posibles sntomas y la tolerancia a los alimentos.
TCE leve de bajo riesgo que no cumple criterios de alta.
TCE leve de riesgo moderado.
TCE leve de alto riesgo.
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Fractura
Asintomtico
Sntomas
Normal
TC**
Observacin***
hospitalaria
4-6 horas
Avisar
neurocirujano
Lesin intracraneal,
fractura de base del crneo
o fractura-hundimiento
Sntomtico
Alta con hoja informativa
* Indicaciones de Rx crneo:
- < 12 meses
- 12-24 meses con gran
hematoma
- Sospecha de maltrato
Ingreso
** Indicaciones de TAC:
- Sntomas en TCE leve
riesgo moderado
- TCE leve de riesgo alto
- Factores de riesgo propio
del nio
*** Durante la
observacin
hospitalaria:
- Analgesia
- Tolerancia oral
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INDICACIONES DE INGRESO
Existencia de fractura craneal.
Crisis comicial.
Lesin en el TC.
Cuando la sintomatologa acompaante no cede tras un periodo de
observacin de 4-6 horas en el rea de urgencias.
TCE leves de alto riesgo.
TCE moderados.
TCE graves (UCIP).
CRITERIOS DE ALTA
Con o sin observacin previa, se requiere:
No lesiones extracraneales significativas.
No fractura craneal.
No sintomatologa y examen neurolgico normal.
Cuidador responsable en las siguientes 24 horas.
Accesibilidad a un centro sanitario.
No sospecha de maltrato fsico.
Recomendaciones escritas en el informe clnico de alta: el nio permanecer acompaado durante todo ese tiempo por un familiar responsable,
guardar reposo relativo, pudiendo efectuar una alimentacin normal y
evitando, en lo posible, esfuerzos y actividad fsica excesiva. Durante todo
ese tiempo se valorar cada dos horas el nivel de conciencia, despertndole del sueo y comprobando que la respuesta y el comportamiento son
adecuados. Ante la aparicin de cualquiera de los sntomas siguientes
regresar de nuevo al servicio de urgencias: incapacidad para despertarle adecuadamente del sueo, confusin o disminucin progresiva del nivel
de conciencia, aparicin de nuseas o vmitos, cefalea muy intensa, progresiva y que no se calme con un analgsico menor, convulsiones, debilidad o acorchamiento en brazos o piernas, comportamiento extrao, irritabilidad continua o llanto incoercible en nios menores de dos aos.
BIBLIOGRAFA
1.
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2.
3.
4.
Bello Pedrosa O, Prego Petit J, Stewart Davies J, Robuschi Lestouquet F. Tratamiento del traumatismo craneo-enceflico aislado leve. Estudio multicntrico.
Anales de Pediatra (Barc). 2006; 65 (1); 44-50.
5.
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3.8
Traumatismo dental
A.I. Romance Garca, A.J. Prez Daz, M. Marn Ferrer
CONCEPTO
Un traumatismo alvolo-dentario es aquel en el que existen lesiones
dentales, paradentales, con integridad o no del diente, aunque ste pueda quedar parcial o totalmente desplazado de su posicin habitual.
Los traumatismos dentoalveolares son la segunda causa de atencin
odontopeditrica tras la caries.
Las lesiones son ms frecuentes en los nios con malformaciones craneofaciales, prominencia de incisivos superiores superior a 4 mm, uso de
aparatos odontolgicos y alteraciones neuromusculares (problemas de movilidad, etc.).
Puede afectar a los tejidos dentarios duros, pulpa dental y estructuras
periodontales, tejido de sostn y hueso circundante.
Los estudios de prevalencia de nuestro pas muestran que, entre el
20-25% de la poblacin general, sufren algn tipo de traumatismo dento-alveolar a lo largo de su vida.
La prevalencia en la denticin temporal oscila desde el 4% al 33%, con
un pico mximo entre los 10 y 24 meses. En estas edades, el inicio de la deambulacin sin una adecuada coordinacin favorece las cadas. Los dientes ms
afectados son los incisivos superiores centrales. El diente se luxa en vez de romperse ya que el hueso alveolar es bastante resistente a esa edad. El principal
problema en ese caso es que se afecte la denticin definitiva que est alojada
en el maxilar, cerca del vrtice superior de la denticin temporal.
En la denticin permanente, el pico de mxima incidencia de traumatismos se encuentra, relacionado con los deportes, en escolares entre los
9 y 10 aos y un segundo pico, en edades ms avanzadas, se relaciona con
los accidentes de trfico.
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Los traumatismos en la denticin definitiva tienen mayor trascendencia ya que la necrosis de la pulpa y la reabsorcin de la raz son ms frecuentes que en la denticin temporal. El tratamiento de los cirujanos
mxilo-faciales y de los odontlogos es urgente. Para obtener buenos
resultados teraputicos se necesita un enfoque multidisciplinario, con
la participacin del cirujano maxilofacial y muchas especialidades de la
odontologa.
CLASIFICACIN
Siguiendo los estudios de Andreasen y en base al sistema utilizado
por la OMS, los traumatismos dentoalveolares se clasifican en lesiones de
tejidos duros y pulpa y lesiones que afectan al ligamento periodontal y al
hueso alveolar.
Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa
Fractura incompleta o fisura coronaria: no hay prdida de sustancia. Se diagnostican por trans-iluminacin.
Fractura no complicada de la corona. No existe exposicin pulpar:
Fractura del esmalte: no sangra, pueden presentar sensibilidad al fro
Fractura de esmalte y dentina: sensibilidad al fro/calor.
Fractura complicada de la corona: existe exposicin pulpar, se visualiza sangre. Cuanta menor exposicin pulpar y ms precocidad en el tratamiento, mejor pronstico.
Fractura no complicada de la corona y de la raz: se ve la pulpa roja.
Suelen ser traumatismos horizontales.
Fractura de la raz: rara por debajo de los 10 aos en que es ms
frecuente la luxacin. Se ve alargamiento del diente. Suele afectar a los
incisivos superiores.
Lesiones de los tejidos periodontales
El ligamento est constituido por un grupo de fibras de colgeno elsticas que mantienen al diente sujeto al lecho alveolar. Estas lesiones, segn
su gravedad, se clasifican como:
Contusin: es la lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni
desplazamiento dentario. Presenta leve edema y duele mnimamente a
la percusin y al morder. La radiografa es normal.
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Subluxacin: hay una movilidad anormal sin desplazamiento del diente. Es mayor el edema y la sensibilidad a la percusin, el diente puede
moverse algo. La radiografa es normal.
Subluxacin intrusiva o dislocacin central: se rompe el techo alveolar y se desplaza el diente dentro del hueso alveolar que se encuentra fracturado. La percusin ocasiona sonido metlico. La reposicin espontnea
indica mnima lesin del ligamento periodontal. El pronstico es malo porque suele estar daada la pulpa. Las necrosis pulpares y las reabsorciones
radiculares son ms frecuentes en la denticin definitiva.
Luxacin extrusiva, dislocacin perifrica o avulsin parcial: existe un desplazamiento parcial del diente fuera del alvolo que se produce por prdida de la fijacin al lecho alveolar. El diente se puede mover
en cualquier direccin. El dentista ve en la radiografa la zona superior
del alvolo vaca y el ligamento ensanchado.
Extraarticulacin o avulsin completa: es el desplazamiento completo del diente fuera del alvolo.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe preguntar siempre:
Cndo: el tiempo transcurrido desde el traumatismo.
Dnde ha ocurrido.
Cmo: sirve para valorar la gravedad y el riesgo de lesiones asociadas y
sospecha de maltrato.
Hay dolor espontneo en alguna pieza? Puede indicar pulpa expuesta o inflamada.
Se mueve el diente al morder?: indica lesin de ligamentos.
Hay hipersensibilidad al calor o al fro? Puede indicar pulpa expuesta
o inflamada.
Hay cambio en la mordida? Indica desplazamientos o fracturas seas.
Si alguna de las 4 ltimas es afirmativa, hay que derivar al odontlogo.
Clnica
Los signos y sntomas que pueden presentar los traumatismos alveolodentarios son: tumefaccin local, dolor a la percusin del /los dientes
lesionados, crepitacin a la palpacin del proceso alveolar, desplazamien-
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to y movilidad dentaria (unitaria o en bloque), alteraciones de la oclusin, hemorragia alveolar o gingival, lesiones seas asociadas: fracturas
mandibulares (caractersticas, las condleas) y maxilares y lesiones asociadas de tejidos blandos: laceraciones, heridas y abrasiones de la mucosa
oral y piel.
Exploracin fsica
Explorar todas las piezas dentarias y tejidos de sostn:
Tejidos blandos lesionados: labios, paladar, lengua, mucosa oral. Puede
haber restos dentales embutidos en los tejidos blandos.
Fracturas en dientes anteriores con exposicin bulbar.
Fracturas en dientes posteriores: implican trauma en barbilla. Asociados con lesiones de cndilos mandibulares y espinales.
Prdida, desplazamiento o desaparicin de alguna pieza.
Buscar signos de abuso: lesiones en diferentes estadios, lesiones en mejilla y cuello (los accidentes son ms frecuentes en frente y barbilla), pellizcos en orejas o mejillas, etc.
Pruebas complementarias
Radiografa panormica de los maxilares: si hay fractura, luxacin, decoloracin, absceso o dolor.
Radiografa apical u oclusal. Odontopediatra.
Otras, como TAC o RM.
Permiten valorar: la severidad de desplazamientos, fractura de raz o de
hueso adyacente, desplazamiento de precursor de dientes permanentes y
tener referencia del estado de los alvolos-races.
PAUTA DE ACTUACIN
Denticin temporal
Remitir siempre al odonto-pediatra en 24-48 horas. Si hay ms de 2
piezas con movilidad u otras lesiones en la boca, debe enviarse a un
servicio de ciruga mxilo-facial.
Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa: el tratamiento es conservador. Analgesia y dieta blanda. Si hay afectacin de la pulpa o hay heridas en el borde del diente hay que prevenir las infecciones y recomendar antibiticos profilcticos.
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Denticin definitiva
Se debe realizar, si es posible, ortopantomografa o radiografa de crneo, que luego se remite al odontopediatra, y se recomienda dieta blanda
y analgesia con/sin antibiticos, adems de seguimiento por odontlogo en
24-48 horas.
Siempre que exista movilidad, aunque sea de 1 sola pieza o haya
otras lesiones en la boca, hay que enviar a un servicio de ciruga mxilofacial.
Fractura corono-radicular y radicular. Requiere tratamiento de reduccin y ferulizacin.
Contusin: dieta blanda, analgesia.
Subluxacin: dieta blanda, analgesia.
Luxacin intrusiva: es una verdadera urgencia ya que hay que mantener la vitalidad del ligamento periodontal. En el servicio de ciruga mxilo-facial se recoloca a su posicin original. Valorar anestesia local, sutura, frula.
Luxaciones extrusiones y laterales: En el Servicio de Ciruga Mxilo-facial
se realizan reduccin y ferulizacin.
Avulsiones: valorar lesiones asociadas (neurolgicas, etc.) y REIMPLANTAR la pieza dentaria. Lo ideal es realizarla antes de 1 hora. No tocando la raz, se coge el diente por la corona para evitar daar el ligamento, se lava con suero salino o agua a chorro, enjuagando con cuidado, y se introduce en el lecho, sujetando desde la corona. Cuando
est metido se muerde una gasa, toalla. Si no es posible, se mantiene
en leche hasta reimplantarlo.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Habitualmente no se requiere la realizacin de un tratamiento quirrgico urgente especializado, pero s una valoracin y seguimiento posterior
por un odontopediatra.
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Denticin temporal?
Ms de 2 dientes
con movilidad
Otras lesiones
Analgesia, etc.
Remitir al odontopediatra
Dar hoja informativa
Ortopantomografa si
hay disponibilidad
No
1 o ms dientes
con movilidad
Otras lesiones
Consulta de urgencia al
cirujano mxilo-facial
1 diente sin
movilidad
No otras
lesiones
Analgesia, etc.
Remitir al odontopediatra
Dar hoja informativa
2.
Andreasen JO, Andreasen FM. Examination and diagnosis of dental injuries. En:,
Andreasen JO, Andreasen FM, Editors. Textbook and colour atlas of traumatic injuries to the teeth (3rd ed.), Munksgaard, Copenhagen (1994), p. 195 y 151-80.
3.
Andreasen JO, Andreasen FM. Luxation injuries. En: Andreasen JO, Andreasen
FM, Editors. Textbook and colour atlas of injuries to the teeth (2nd edn), Munksgaard, Copenhagen (1994), p. 360.
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3.9
Traumatismo nasal
A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez,
I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
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Energa:
Baja: unilaterales y distales.
Media.
Alta: bilaterales y proximales, pudiendo llegar a fracturarse la apfisis ascendente del maxilar o el arbotante naso-frontal.
CLNICA
En un paciente que ha sufrido un traumatismo nasal, los signos y sntomas principales son:
Dolor e inflamacin en grado variable acompaado de eritema y hematoma.
Deformidad en funcin de las estructuras nasales afectadas y del tipo
de fractura.
Epistaxis, generalmente autolimitada o de fcil resolucin tras la reduccin de la fractura y la colocacin de un taponamiento nasal. En algunas situaciones excepcionales, ser preciso un taponamiento posterior,
en cuyo caso habr que descartar discrasias sanguneas asociadas u
otros factores locales de sangrado, como epistaxis frecuentes previas
o tumores (angiofibroma nasofarngeo juvenil).
Insuficiencia respiratoria, que tambin depender del grado de deformidad e inflamacin postraumtica asociadas.
DIAGNSTICO
Anamnesis detallada
Se debe incluir la informacin sobre el momento en que se ha producido el traumatismo, mecanismo de la lesin, existencia de epistaxis, lesiones o intervenciones nasales previas, existencia de rinorrea u obstruccin nasal, as como enfermedades relevantes, como alteraciones de la
coagulacin.
Inspeccin-palpacin
Manual: es la que nos va a aportar mayor cantidad de informacin
pero, habitualmente, est dificultada por la inflamacin y el dolor a la
palpacin que sufre el paciente. Valoraremos la deformidad, presencia
de escalones seos o crepitacin existente, que nos darn una idea aproximada del tipo de fractura ante el que nos encontramos.
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Traumatismo nasal
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Opciones de tratamiento
Traumatismo nasal sin fractura
Recomendaciones:
Analgesia/antiinflamatorios.
Medidas generales: no sonarse la nariz, evitar ejercicio fsico durante
un mes.
Traumatismo nasal con fractura
Hasta que se realice la reduccin deben seguirse las mismas recomendaciones que en el caso del traumatismo nasal sin fractura, aadiendo antibiticos si precisa taponamiento endo-nasal.
Reduccin cerrada
En fracturas simples aisladas de la pirmide nasal, la reduccin se realiza mediante presin digital externa y ayudada por instrumentos
introducidos en la fosa nasal. Posteriormente se procede a taponamiento endonasal y a ferulizacin nasal anterior.
En las fracturas del septo asociadas se debe reducir, tanto el componente seo como el cartilaginoso, y se consigue su estabilizacin
mediante taponamiento endonasal bilateral, que debe ser mantenido durante 3-5 das.
Reduccin abierta: se indica en los siguientes casos: fracaso de la
reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u osteosntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas
con gran desplazamiento y extensin a otras estructuras seas. Se utilizan como vas de abordaje las tcnicas estndar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vas de abordaje necesarias para tratar
las fracturas asociadas: bicoronal, transconjuntival, subciliar, etc.
Instrucciones post-tratamiento: es recomendable:
La aplicacin de fro local en las primeras 12 horas, en periodos de 5
minutos.
Evitar sonarse la nariz para impedir el enfisema subcutneo.
Reposo relativo en cama con cabecero elevado.
Analgsicos/ antiinflamatorios.
Antibitico si se ha realizado taponamiento endonasal.
Irrigaciones con suero salino una vez quitado el taponamiento nasal
(2 veces/da).
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Friese G, Wojciehoski RF. The nose: bleeds, breaks and obstructions. Emerg Med
Serv. 2005; 34(8): 129-30.
2.
Gunter JP, Cochran CS. Management of intraoperative fractures of the nasal septal L-strut: percutaneous.
3.
4.
Jecker P. Diagnostic use of ultrasound for examination of the nose and the paranasal sinuses. Ultraschall Med. 2005; 26 (6): 501-6.
5.
Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hackney FL. Aesthetic management
of the nasal component of naso-orbital ethmoid fractures. Plast Reconstr Surg.
2006; 117 (1): 10-18e.
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4.1
INFORMACIN BSICA
Derivaciones: Miembros: I, II, III, aVR, aVL, aVF; precordiales: V1-V6
(Fig. 1).
Papel milimetrado: velocidad: 25 mm/seg. 1 mm = 0,04 seg.
Ondas, segmentos e intervalos (Fig. 2)
Onda P: despolarizacin auricular.
Complejo QRS: despolarizacin ventricular.
Onda T: repolarizacin ventricular.
Intervalo PR: desde el comienzo de la P hasta el inicio del complejo QRS.
Segmento ST: desde el final de la S hasta el inicio de la T.
Intervalo QT: desde el principio del QRS hasta el final de la T.
Conduccin del impulso: se origina en el nodo sinusal (arriba y a la
derecha en la AD); despolariza AD y AI y llega al nodo AV donde sufre
un retraso fisiolgico de la conduccin; de ah, despolariza ambos
ventrculos, 1 el VD y luego el izdo, a travs del haz de His, las ramas
derecha e izda y las fibras de Purkinje.
LECTURA SISTEMTICA
1. Frecuencia: elegir un complejo QRS que coincida con una lnea gruesa vertical del trazado y contar desde ah las siguientes lneas gruesas
hasta el siguiente complejo QRS segn la siguiente secuencia numrica: 300, 150, 100, 75, 60, 50 (Fig. 3). Tambin se puede dividir 60/RR
en seg. La frecuencia cardiaca (FC) vara con la edad (Tabla I).
2. Ritmo: onda P delante de cada complejo QRS positiva en I, II, y aVF y
negativa en aVR es ritmo sinusal; si la P es de diferente morfologa pero
precede cada QRS, el ritmo ser de otro foco en la aurcula; si no exis-
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90
180
aVR +
aVL
+
+ V6
+ I 0
+ V5
+
III
+
V4R
+
+
II
aVF
+90
+
V1
+
V2
+
V3
+V
4
FIGURA 1.
0,5 mV
QRS
0,04s
Onda P
Intervalo PR
Onda T
Intervalo QT
FIGURA 2. Onda positiva: el vector elctrico se acerca al electrodo que miramos; onda negativa: el vector elctrico se aleja de la derivacin que miramos. Onda bifsica: vector perpendicular.
ten ondas P delante de cada QRS, ser un ritmo nodal o de la unin AV.
Si las ondas P existen pero no se relacionan con el complejo QRS, se tratar de una disociacin AV.
3. Onda P: eje de la onda P entre 0-90 (P+ en I y aVF). Duracin menor
de 0,10 seg (2 mm) y amplitud 2-3 mm. Ondas P anchas se relacionan
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Rango (media)
Neonato
1-2 meses
3-5 meses
6-11 meses
1-2 aos
3-4 aos
5-7 aos
8-11 aos
12-15 aos
95-150 (123)
121-179 (149)
106-186 (141)
109-169 (134)
89-151 (119)
73-137 (108)
65-133 (100)
62-130 (91)
60-119 (85)
TABLA II. Valores normales del eje del QRS segn edad
Edad
Media (rango)
1 semana-1 mes
1-3 meses
3 meses-3 aos
> 3 aos
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0,10 (0.12)
0,10 (0.12)
0,10 (0.11)
0,09 (0.11)
0.10 (0.11)
0,09
0- 1m
0,11 (0.14)
0,11 (0.14)
0,10 (0.12)
0,10 (0.12)
0,09 (0.11)
1- 6m
0,11 (0.14)
0,11 (0.14)
0,11 (0.13)
0,10 (0.12)
0,10 (0.11)
6 m-1 a
0,12 (0.15)
0,12 (0.14)
0,11 (0.14)
0,10 (0.12)
1-3 a
1-6 m
0,05 (0,07)
6 m-1 a
0,05 (0,07)
1-3 a
0.06 (0,07)
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0-1 d
1-3 d
430 (478) 412 (450)
3-7 d
400 (435)
7-30 d
1-3m
408 (460) 423 (452)
3-6 m
425 (455)
0-1 m
0,05 (0,06)
6-12 m
420 (453)
3-8 a
0.07 (0,08)
12-16a
0,16 (0.19)
0,15 (0.18)
0,15 (0.17)
0,15 (0.16)
13-18 a
407 (446)
Adulto
0,08 (0,10)
Adulto
0.17 (0.21)
0.,16 (0.21)
0,15 (0.20)
0.,15 (0.19)
0,15 (0.18)
(0,17)
3-6 a
6-9 a
9-13 a
415 (442) 450 (420) 415 (445)
8-12 a
0,07 (0,09)
8-12 a
0,16 (0.18)
0,15 (0.17)
0,15 (0.16)
0,14 (0.15)
0,14 (0.15)
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10:24
1-3 a
421 (450)
0,15 (0.17)
0,14 (0.16)
0,13 (0.16)
0,13 (0.15)
0,12 (0.14)
3-8 a
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TABLA IV. Valores normales de la duracin del complejo QRS segn edad
FC
< 60
60-80
80-100
100-120
120-140
140-160
160-180
> 180
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300
150
100
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90
Derivacin
aVF
90
o +90
180
0
+90
90
o 90
180
0
+90
90
+90 180
180
0
+90
90
90 180
180
0
+90
FIGURA 4. Eje del complejo QRS: una vez localizado el cuadrante, buscar
un complejo que sea isodifsico, de tal forma que el eje ser perpendicular a ste en el cuadrante preestablecido.
7. Ondas Q: presentes en I, II, III y aVF y casi siempre en V5-V6. Ausentes en V1 y V4R. Suelen tener amplitud menor de 5 mm y duracin hasta 0,03 seg. A veces en III pueden llegar a 8 mm.
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8. Segmento ST: es habitualmente isoelctrico. Los ascensos o descensos de hasta 1 mm en derivaciones de miembros o 2 mm en precordiales puede ser normal. Las elevaciones o descensos del ST anormales se
asocian con miocarditis, pericarditis, isquemia miocrdica, alteraciones
inicas (hiperpotasemia), etc.
9. Onda T: valoracin de la repolarizacin ventricular; en condiciones normales es negativa en V1 (salvo en la 1 semana de vida, en que puede
ser positiva), y positiva siempre en V5-V6. En V2-V4 suele ser negativa
durante la infancia y se positiviza a lo largo del crecimiento. La amplitud es variable con la edad, siendo normal valores hasta de 11-14 mm.
Ondas T picudas se relacionan con hiperpotasemia, hipertrofia ventricular izquierda o infarto agudo de miocardio; ondas T planas pueden
ser normales en el recin nacido, o asociarse a hipopotasemia, hipotiroidismo, miopericarditis, etc.
10. Intervalo QTc: representa el tiempo necesario para la despolarizacin
y repolarizacin ventricular; vara con la FC y con la edad durante la
infancia, por lo que su clculo precisa de ser corregido con la FC usando la frmula de Bazzet (QTc = QT/raz cuadrada de RR). No debe superar, en general, los 450 mseg, aunque en menores de 6 meses puede
ser normal hasta 490 mseg. Su alargamiento se asocia con anomalas
inicas (hipocalcemia), miocarditis, antiarrtmicos o Sd. QT largo congnito. (Tabla V).
ELECTROCARDIOGRAMAS PATOLGICOS MS FRECUENTES
Alteraciones de la frecuencia cardiaca:
Taquicardia: FC por encima del lmite superior para edad. Puede ser:
Sinusal: existen P delante de cada complejo QRS.
No sinusal.
- De origen supraventricular: QRS estrecho.
- Auriculares: fibrilacin auricular, fltter, taquicardia auricular automtica.
- Taquicardias por reentrada: vas accesoria, intranodal.
- Ventricular: QRS ancho.
Bradicardia: FC por debajo del lmite normal para su edad.
Sinusal: existen P delante de cada QRS.
Bloqueos auriculoventriculares:
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32-40Hz
Pgm 110BA
- Completo: duracin del QRS > 120 m/seg. Presencia de empastamiento terminal del complejo QRS (S ancha y empastada en I, V5 y
V6 y Rempastada en aVR, V1 y V2).
- Incompleto: duracin del QRS < 120 m/seg. (fisiolgico).
Bloqueo de rama izquierda: retraso de la conduccin a travs del VI
por despolarizacin de ste desde el lado derecho.
- Hemibloqueo anterior de rama izquierda: eje del QRS desviado hacia
arriba y a la izq (cuadrante -30 y -90). Se asocia tpicamente al
canal AV.
- Bloqueo completo de rama izquierda: desviacin del eje a la izq,
QRS ancho y ondas R empastadas en I, aVL, V5-V6, ondas R anchas
en V1-V2, ausencia de Q en I, aVL y V6.
QT prolongado: intervalo QT corregido por FC (segn frmula de Bazzet) de duracin mayor al correspondiente por edad.
Anomalas del PR:
PR alargado: vase Bloqueos.
PR corto: intervalo PR de menor duracin a la correspondiente por
edad y FC segn las tablas. Se asocia a una conduccin AV por una
va accesoria, no existiendo, por tanto, el retraso fisiolgico que se
produce al conducirse el impulso a travs del nodo AV. Se acompaan habitualmente de una onda delta de preexcitacin, que representa un inicio precoz de la despolarizacin ventricular (Fig. 5).
Cuando se manifiesta con episodio/s de TPSV se denomina: Sndrome de Wolf-Parkinson-White.
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Hung-Chi Lue. ECG in the Child and Adolescent. 2006. Ed. Blackwell Futura.
4.
Allen Hugh D, Driscoll David J. Moss and Adams Heart Diesease in Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 7th Edition. 2008.
Ed. Lippincott Willians & Wilkins.
6.
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4.2
Cardiopatas congnitas
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
Los nios cardipatas precisan ser valorados con frecuencia en los servicios de urgencia, la mayor parte de las veces en relacin con enfermedades propias de la edad peditrica, aunque tambin como resultado de sntomas y signos derivados de la enfermedad de base o de complicaciones de
los procedimientos quirrgicos a que son sometidos. Adems, a pesar de
los avances en el diagnstico prenatal, todava nos encontramos con frecuencia a pacientes que consultan sin diagnstico previo de cardiopata.
Para lograr un adecuado manejo de este grupo de pacientes, el pediatra que trabaja en un servicio de urgencias debe tener un conocimiento bsico del comportamiento clnico de las distintas cardiopatas y de las complicaciones ms comunes que pueden aparecer en el curso de la enfermedad (antes y despus de la ciruga).
FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN PERINATAL
El conocimiento de la circulacin fetal y los cambios que tienen lugar
tras el nacimiento es fundamental para comprender las manifestaciones clnicas y la historia natural de las cardiopatas congnitas (Fig.1). En el ltimo
trimestre de la gestacin las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se mantienen elevadas por la vasoconstriccin e hipertrofia de la musculatura lisa
de las arteriolas pulmonares. Tras el nacimiento, el efecto vasodilatador
del O2 en la circulacin pulmonar se acompaa de una rpida cada de las
presiones y RVP. En las semanas siguientes se produce un lento descenso de
las RVP en relacin con el progresivo adelgazamiento de la capa media de
las arteriolas pulmonares. En determinadas situaciones, las presiones pulmonares pueden ser anormalmente elevadas y/o mantenerse elevadas en
el perodo postnatal inmediato (hipoxia, acidosis, grandes cortocircuitos I-
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Ductus arteriosus
Troncos
supraarticos
15%
Vena
pulmonar
28 mm Hg
Tabique interauricular
Pulmn
15%
45%
AI
Foramen oval
(28 mm Hg)
55%
AD
VI
Arteria pulmonar
55% (19 mm Hg)
VD
Ductus venosus
Hgado
Aorta descendente
70% (24 mm Hg)
Esfnter del
ductus venosus
Vena
porta
Placenta
55%
Arterias umbilicales
FIGURA 1. Circulacin fetal (el porcentaje hace referencia al gasto ventricular combinado; el valor numrico en mm de Hg refleja la pO2). El VD maneja en torno al 55% del gasto ventricular combinado por lo que se constituye en el ventrculo dominante intratero. Los pulmones reciben solamente el 15% de ese gasto. Durante el parto, el pinzamiento del cordn umbilical supone un aumento de las resistencias sistmicas y el cierre funcional
del ductus venoso. Con el inicio de la ventilacin pulmonar en el recin nacido (llanto), se produce un aumento de la paO2 y una reduccin de las resistencias vasculares pulmonares (RVP), con el consiguiente aumento del flujo pulmonar. La disminucin de la presin en la AD y el aumento del retorno venoso a la AI da lugar al cierre funcional del foramen oval. El ductus
arterioso empieza a cerrarse como resultado del incremento en la paO2 y
la reduccin de la concentracin de prostaglandinas endgenas, de manera que, en las primeras 48-72 horas, se produce el cierre funcional del
mismo, aunque la fibrosis completa se produce en las semanas siguientes.
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Factores
Consecuencias fisiopatolgicas
0-3 das
Circulacin de transicin
Circulacin en paralelo sin mezcla
(foramen oval y ductus abiertos) Circulacin en serie con obstruccin crtica
4-14 das
Edema pulmonar
2 sem.-2 m.
Edema pulmonar
> 2 meses
Cualquiera
Disfuncin ventricular
D). En los RN pretrmino, sin embargo, la musculatura lisa de la vascularizacin pulmonar no llega a alcanzar el mismo grado de desarrollo que en
el neonato a trmino, lo que explica la mala tolerancia en este grupo de
edad de los grandes cortocircuitos I-D (ductus).
PRESENTACIN CLNICA
Conocidos los cambios que tienen lugar en la circulacin a partir del
nacimiento, desde un punto de vista prctico, resulta til para el clnico clasificar las cardiopatas congnitas (CC) en funcin de la edad habitual de
presentacin (tabla I).
Cardiopatas congnitas que debutan en los tres primeros das
de vida
Las CC que no permiten el establecimiento al nacimiento de una circulacin en serie y sin obstruccin crtica dan clnica muy precozmente, en forma de cianosis, shock y edema pulmonar (tabla II):
La cianosis se produce por: 1) circulaciones pulmonar y sistmica en
paralelo en ausencia de adecuada mezcla (transposicin de grandes
arterias con septo interventricular ntegro); 2) flujo pulmonar inadecuado (enfermedad de Ebstein grave).
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Cardiopatas congnitas
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Cardiopata
Cardiopata
Edema pulmonar
Truncus arteriosus
Ductus arterioso grande en prematuro
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TABLA IV. CC que debutan entre las dos semanas y los dos meses
Fisiopatologa
Cardiopata
Edema pulmonar
Canal AV
CIV grande
TGA con CIV
Tetraloga de Fallot con EP no grave
VD de doble salida sin EP
Ventrculo nico sin EP
DVPAT no obstructivo
Origen anmalo de arteria coronaria izquierda
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Cardiopata
CIV no grande
DAP
CIA
Coartacin de aorta no grave
EA no grave
EP no grave
paciente con exploracin fsica patolgica (retraso ponderal, soplo, asimetra de pulsos) (tabla V).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
En la seccin de urgencias no es necesario llegar al diagnstico exacto
de la cardiopata para tomar decisiones acerca del tratamiento y de las medidas a poner en marcha para la estabilizacin inicial del paciente. Es fundamental que el pediatra emplee las herramientas de que dispone (historia clnica, exploracin fsica, pulsioximetra, radiografa de trax, ECG) para definir la fisiopatologa predominante en cada paciente.
Historia clnica
Con frecuencia los sntomas en este grupo de pacientes son poco especficos (fatiga, mala realizacin de las tomas, escasa ganancia ponderal).
La realizacin de la toma en el lactante es el equivalente al ejercicio en el
nio mayor y el adulto; los lactantes en situacin de ICC tardan mucho en
comer, sudan de forma excesiva y tienen que parar en repetidas ocasiones
durante la toma por fatiga; el rechazo de las tomas puede ser ya un signo
de ICC descompensada. Los lactantes con origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar pueden presentar sntomas de isquemia miocrdica a partir de la tercera semana de vida, habitualmente desencadenados por las tomas (irritabilidad, palidez, sudoracin).
Exploracin fsica
Estado general y nutricin: las CC con grandes cortocircuitos I-D (CIV
grande, canal AV) son las que ms distrofia y estancamiento ponderal
producen.
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Cianosis central y cianosis perifrica: en ambos casos podemos encontrarnos con saturacin perifrica medida por pulsioximetra baja.
La cianosis perifrica se debe a una mala perfusin de la piel y/o a
cambios en el tono vascular. La cianosis se limita a la regin perioral
y al lecho ungueal; las mucosas deben tener aspecto rosado. Estos
pacientes suelen tener las extremidades fras y un relleno capilar enlentecido. La gasometra demuestra una paO2 normal.
La cianosis central obedece a una oxigenacin inadecuada o a la mezcla de las circulaciones. Los pacientes normalmente tienen las extremidades calientes y un adecuado relleno capilar, con mucosas tambin cianticas. La paO2 es, caractersticamente, baja.
Dificultad respiratoria: en el neonato la taquipnea sugiere CC mientras que la presencia de signos de dificultad respiratoria orienta ms a
enfermedad respiratoria.
Palpacin y auscultacin cardiacas (ACs): la presencia de un soplo sistlico poco intenso durante la AC rutinaria de un paciente en la seccin
de urgencias que consulta por otro motivo (habitualmente, un proceso
infeccioso febril) y sin otra clnica cardiolgica acompaante no debe
ser motivo de alarma para el pediatra (casi con toda probabilidad se trata de un soplo sistlico inocente); sin embargo, el hallazgo de un soplo
sistlico intenso ( III/VI), asociado o no a thrill y/o a un precordio llamativamente hipercintico, debe hacernos pensar en la posibilidad de una
cardiopata estructural.
Abdomen: la palpacin de una hepatomegalia de consistencia aumentada en lactantes y nios pequeos es sugestiva de ICC.
Pulsos perifricos: un pulso femoral dbil o ausente en presencia de un
pulso axilar normal nos debe hacer sospechar el diagnstico de coartacin de aorta. Los pulsos saltones sugieren la existencia de lesiones con
robo artico significativo (ductus, insuficiencia artica). En presencia
de disfuncin ventricular del lado izquierdo grave, los pulsos pueden
ser dbiles a todos los niveles.
Presin arterial (PA): la PA debe formar parte de la valoracin cardiolgica en pediatra. En caso de sospecha de coartacin de aorta,
se debe tomar la PA en las cuatro extremidades: un gradiente > 20
mm Hg entre miembros superiores e inferiores se considera significativo.
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Exploraciones complementarias
Pulsioximetra: tiene aceptable correlacin con la paO2 en el rango 7595%. La hipoxemia en relacin con la patologa pulmonar o hipoventilacin, a diferencia de la secundaria a CC ciangena, mejora con O2. El
test de la hiperoxia (concentracin de O2 al 100% durante 10 minutos y medicin de la paO2 en arteria radial derecha o, en su defecto, la
saturacin en el miembro superior derecho) es de gran utilidad en el
diagnstico diferencial del paciente ciantico.
Radiografa de trax: debe valorar el tamao y la forma de la silueta cardiaca y la vascularizacin pulmonar.
La mayora de las CC cursan con cardiomegalia; el DVPAT obstructivo suele asociarse con corazn de tamao normal. La forma del corazn puede sugerir una determinada CC (clsicamente: forma de
bota en la tetraloga de Fallot con EP grave; forma de huevo con
mediastino superior estrecho en la transposicin de grandes arterias;
forma de 8 o mueco de nieve en el DVPAT supracardiaco no
obstructivo en perodo del lactante).
La vascularizacin pulmonar est aumentada en CC con grandes
cortocircuitos I-D (CIV grande, canal AV) o en CC ciangenas con
flujo pulmonar aumentado (truncus, DVPAT no obstructivo, ventrculo nico sin estenosis pulmonar). El patrn de flujo pulmonar disminuido se objetiva en lesiones con obstruccin al flujo pulmonar (tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar grave, atresia pulmonar). El patrn de congestin pulmonar es caracterstico de
las obstrucciones crticas a la salida del VI, de la estenosis mitral y
del DVPAT obstructivo.
ECG: debido a las caractersticas de la circulacin fetal, la mayor parte de los RN presentan un eje de QRS entre + 90 y + 180. Sobre
los 2 meses de edad, el eje se suele hacer izquierdo (entre + 10 y +
110). Cualquier desviacin con respecto a la evolucin normal puede ser patolgica (por ejemplo, una T positiva en V1 es normal en los
primeros das de vida; sin embargo, si la T es positiva en V1 ms
all del tercer da de vida, es un criterio de hipertrofia VD). La expresin ECG de las CC tpicamente se traduce por hipertrofia de cavidades. Los pacientes con origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar presentan un patrn caracterstico de infar-
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TABLA VI. Tratamiento de las crisis hipoxmicas (lo que tengamos ms a mano)
Actuacin
Efectos en la fisiopatolga
Agitacin
RVS
RVP
Agitacin
Morfina (cloruro mrfico Braun 0,1%, 1%, 2%;
0,1%, 1 ml = 1 mg; 1%, 1 ml = 10 mg; 2%, 1 ml = 20 mg)
(0,1-0,2 mg/kg, va s.c./ i.m./i.v.)
Expansin de volumen
RVS
Acidosis metablica
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Dosis
Furosemida
(Seguril ampollas, 1 ml = 10 mg;
Preparado de farmacia, 1 ml = 2 mg)
Captopril
(Preparado de farmacia, 1 ml = 1 mg)
Modificaciones
- Ajustar dosis al peso o aumentar dosis de diurtico en caso de clnica de ICC.
- Reducir dosis de diurtico de forma transitoria en caso de disminucin de ingesta y/o
aumento de prdidas (vmitos, diarrea, deshidratacin)
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Cardiopatas congnitas
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Arteria subclavia
derecha
Fstula
Ao
Arteria pulmonar
derecha
rior y la rama pulmonar derecha (Fig. 3). La mayor parte de los grupos
indican antiagregacin en estos pacientes.
Operacin de Fontan: procedimiento mediante el que se completa la
separacin de las circulaciones pulmonar y sistmica en pacientes con
fisiologa univentricular. Se realiza entre los 2 y 4 aos de edad y precisa una funcin ventricular normal con ausencia de insuficiencia significativa de la vlvula AV, ausencia de distorsin en las ramas pulmonares y unas RVP bajas. En pacientes con ciruga de Glenn previa,
la tcnica ms empleada consiste en la interposicin de un conducto extracardiaco de Gore-Tex de 18-20 mm de dimetro entre la vena
cava inferior y la anastomosis cavopulmonar superior (Fig. 4). En esta
situacin, todo el retorno venoso sistmico alcanza la circulacin pulmonar de manera pasiva sin pasar por el corazn. En determinadas situaciones y en funcin de la preferencia de los centros, en el
conducto se realiza una fenestracin a la aurcula derecha que per-
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Arteria pulmonar
derecha
VCS
Ao
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VCS
Arteria
pulmonar derecha
VCI
Conducto externo
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Factores como el llanto, la fiebre, el dolor, la administracin de O2 suplementario,disminuyen las RVP y pueden comprometer el flujo sistmico (SaO2 > 90%, con signos de inadecuado flujo sistmico: hipotensin, oliguria, acidosis metablica). A la inversa, la hipovolemia, la
hipotensin, se acompaan de RVS bajas y pueden comprometer el
flujo pulmonar (SaO2 < 70%). Del adecuado conocimiento de esta fisiologa y del tratamiento precoz y agresivo de los factores que pueden
alterar el equilibrio entre las dos circulaciones depende el pronstico
de estos pacientes en este estadio.
A medida que el paciente va creciendo, la fstula se va ajustando al
peso. En cualquier momento de la evolucin, la cianosis y/o la desaturacin ambas progresivas (SaO2 < 75%) establecen la necesidad de reevaluacin cardiolgica (repermeabilizacin o recambio urgente de fstula si hay sospecha de obstruccin; nuevo estadio quirrgico si se ha
alcanzado la edad adecuada). El manejo en la seccin de urgencias de
un caso de sospecha de obstruccin de la fstula debe dirigirse a con-
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BIBLIOGRAFA
1.
Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby Elsevier. 5 Ed. 2008.
2.
Nichols DG. Critical Heart Diseases in Infants and Children. Mosby Elsevier. 2
Ed. 2006.
3.
Brown K. The Infant with Undiagnosed Cardiac Disease in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2005; 6: 200-6.
4.
Tsai W, Klein BL. The Posoperative Cardiac Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005;
6: 216-21.
5.
Costello JM, Almodvar MC. Emergency Care for Infants and Children with Acute Cardiac Disease. Clin Ped Emerg Med. 2007; 8: 145-55.
6.
Steinhorn RH. Evaluation and Management of Cyanotic Neonate. Clin Ped Emerg
Med. 2008; 9: 169-75.
7.
Silberbach M, Hannon D. Presentation of Congenital Heart Disease in the Neonate and Young Infant. Pediatr Rev. 2007; 28: 123-31.
8.
Gidding SS, Anisman P. What Pediatric Residents Should Learn (or What Pediatricians Should Know) about Congenital Heart Disease. Pediatr Cardiol. 2003;
24: 418-23.
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Cardiopatas adquiridas
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Se trata de una vasculitis sistmica desencadenada por un agente infeccioso y constituye la principal causa de cardiopata adquirida en la edad
peditrica en pases desarrollados. Afecta principalmente a nios pequeos
con un pico de incidencia entre el ao y los dos aos. El diagnstico es clnico (tabla I) y el tratamiento, debe ser precoz (dentro de los primeros 7-10
das de evolucin de la enfermedad), para prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios. Ante la sospecha de enfermedad de Kawasaki siempre est
indicado el ingreso y el inicio precoz del tratamiento.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son reducir la inflamacin de las arterias coronarias y prevenir la trombosis. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de gammaglobulina i.v., 2 g/kg, en perfusin durante 10-12 horas,
y cido acetilsaliclico (ASS) oral, 80-100 mg/kg/da, cada 6 horas. Dos tercios
de pacientes quedan afebriles a partir de 24 horas de finalizada la perfusin
de gammaglobulina y el 90% a las 48 horas. Una segunda dosis de gammaglobulina est indicada en pacientes con fiebre persistente. El tratamiento con
gammaglobulina est indicado incluso despus de 10 das de enfermedad si
el paciente presenta fiebre persistente, aneurismas coronarios y/o parmetros
de inflamacin elevados (VSG, PCR). La dosis inicial de cido acetilsaliclico (ASS)
se reduce a dosis antiagregante (3-5 mg/kg/da, en dosis nica) pasadas 48-72
horas de la desaparicin de la fiebre y se mantiene hasta las 6-8 semanas de
evolucin de la enfermedad. Los pacientes que desarrollan aneurismas coronarios deben recibir aspirina a dosis antiagregante de forma indefinida.
Hasta un 15-25% de pacientes no tratados desarrollan aneurismas coronarios. La fiebre elevada persistente y la duracin de la fiebre ms de 14 das
se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de aneuris-
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mas. A pesar del tratamiento precoz con gammaglobulina, un 5% presentan anomalas coronarias transitorias y hasta un 1% pueden desarrollar aneurismas gigantes. Si no se objetivan aneurismas coronarios en el primer
mes de evolucin, es excepcional que aparezcan posteriormente.
MIOCARDITIS
Enfermedad del miocardio caracterizada por la presencia de infiltrado
inflamatorio y reas de necrosis de causa no isqumica. Las infecciones virales constituyen la causa ms frecuente de miocarditis (enterovirus, adeno-
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virus, parvovirus B19), aunque se cree que la respuesta inmune del paciente desempea un papel destacado en la patogenia de la enfermedad. Pueden ser tambin bacterianas, fngicas, parasitarias, autoinmunes, farmacolgicas, txico-metablicas e idiopticas.
Clnica
Sntomas catarrales o gastrointestinales pueden preceden a las manifestaciones cardiolgicas. Los lactantes suelen presentar sintomatologa inespecfica y ser diagnosticados de bronquiolitis, deshidratacin, sepsis. En otras ocasiones pueden presentar sntomas caractersticos de ICC,
como hipersudoracin y taquipnea, o arritmias. El diagnstico clnico requiere un alto ndice de sospecha (taquipnea sin signos de dificultad respiratoria; taquicardia excesiva para la enfermedad de base; ritmo de galope; hepatomegalia congestiva, pulsos dbiles, palidez, sudoracin, signos de dificultad respiratoria) y, sin duda, la identificacin precoz de la enfermedad puede mejorar significativamente el pronstico.
Las exploraciones complementarias en la seccin de urgencias pueden
orientar el diagnstico:
Radiografa de trax: cardiomegalia y congestin venosa pulmonar
ECG: taquicardia sinusal, bajos voltajes, ondas T planas o invertidas en
derivaciones izquierdas, arritmias de cualquier tipo (Fig. 1).
Enzimas cardiacas elevadas.
Ecocardiograma: muestra un ventrculo izquierdo dilatado con hipoquinesia global, en presencia de un patrn coronario normal (diagnstico
diferencial con el origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar).
Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metablicos, cultivos, etc.
Siempre estar indicado el ingreso hospitalario ante la sospecha de miocarditis aguda.
Si existe compromiso hemodinmico ingresar en cuidados intensivos
y se solicitar una valoracin cardiolgica urgente.
Tratamiento
El manejo inicial debe centrarse en la situacin respiratoria y en la hemodinmica e incluye monitorizacin y puesta en marcha de medidas para opti-
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FIGURA 1. ECG de paciente de 11 aos con miocarditis aguda. Bajos voltajes en derivaciones del plano frontal y ondas T aplanadas en cara lateral
(I, aVL, V5 y V6) y negativas en cara inferior (III y aVF).
mizar el gasto cardiaco (diurticos e inotrpicos) y reducir el consumo de
oxgeno (reposo, control de la fiebre, oxgeno a demanda).
Debe tenerse presente que los pacientes con disfuncin sistlica grave
como causa de ICC tienen un riesgo elevado de parada cardiaca tras la intubacin endotraqueal (deplecin de catecolaminas endgenas, compromiso
de la precarga por aumento de presin intratorcica tras intubacin), por lo
que deben ponerse en marcha medidas que minimicen el rieso periintubacin
(optimizacin de precarga, inicio de soporte inotrpico antes de la sedacin).
Se ha comunicado que la administracin de gammaglobulina i.v. (2 g/kg,
en perfusin durante 10-12 horas) puede contribuir a la mejora de la funcin ventricular en pacientes peditricos pero actualmente no existen estudios que corroboren los resultados iniciales.
PERICARDITIS
Las infecciones virales son la causa ms frecuente de pericarditis aguda
en la edad peditrica (enterovirus, adenovirus, parvovirus B19). Las pericarditis bacterianas (purulentas) son enfermedades graves, afortunadamente poco frecuentes.
Otras causas ms raras son los hongos, tuberculosis, parsitos, enfermedades del tejido conectivo, endocrinometablicas, oncolgicas, etc.
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Clnica
En la forma de presentacin clnica interviene la velocidad con que se
acumula el lquido pericrdico y la afectacin del miocardio subyacente: por
un lado, el pericardio tolera mejor la acumulacin lenta de lquido, hasta
grandes cantidades; por otro, si el grado de miocarditis asociada es significativo, el compromiso hemodinmico puede ser mayor.
Los pacientes suelen presentar fiebre variable y dolor precordial caracterstico (sordo, constante, de carcter punzante, que mejora en posicin
de sentado e inclinado hacia delante y empeora con el decbito y con la inspiracin profunda). El signo cardinal es el roce pericrdico (se asemeja al ruido que produce la friccin de cuero, ms evidente con el paciente en posicin de sentada e inclinado hacia delante) aunque, en caso de derrame pericrdico significativo, el hallazgo caracterstico es la presencia de tonos cardiacos apagados.
Si la cantidad de lquido acumulada es muy grande, puede existir taponamiento cardiaco con signos de bajo gasto.
Exploraciones complementarias
ECG: est alterado en la mayora de los casos, aunque en menos del
50% se puede objetivar el patrn ECG evolutivo caracterstico (Fig. 2).
En caso de derrame significativo o de miocarditis grave asociada se objetivan bajos voltajes de forma generalizada.
Radiografa de trax: puede existir cardiomegalia, dependiendo de la cantidad de lquido acumulada. Los campos pulmonares sern normales.
Ecocardiografa: es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico
y, adems, permite valorar la existencia de compromiso hemodinmico.
Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metablicos, cultivos, etc.
Ante la sospecha de pericarditis aguda est indicado el ingreso hospitalario. Si hay signos de taponamiento cardiaco o sospecha de pericarditis
purulenta, deber ingresar en la unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para las pericarditis virales y el manejo consiste en monitorizacin, reposo y tratamiento antiinflamatorio (vase
Sndrome pospericardiotoma).
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FIGURA 2. ECG de paciente de 12 aos con pericarditis aguda en fase inicial. Elevacin del segmento ST en caras lateral (I, V5 y V6) e inferior (II, III
y aVF), con imagen de concavidad hacia arriba y con onda T positiva en
las derivaciones donde el ST est elevado; unos das despus, el ST vuelve
a la normalidad y las ondas T se aplanan y se hacen, posteriormente, negativas de forma gradual y generalizada; semanas o meses ms tarde, la T retoma su morfologa habitual.
En caso de sospecha de taponamiento cardiaco (tonos apagados, taquicardia, ingurgitacin yugular, hepatomegalia e hipotensin con mala perfusin perifrica) es necesario programar descompresin urgente (pericardiocentesis o drenaje quirrgico). Una medida que puede contribuir a la
estabilizacin inicial del paciente en esta situacin es la expansin de volumen (aumenta la presin en una AD colapsada).
En caso de pericarditis bacteriana, los pacientes, habitualmente lactantes o nios pequeos, presentan clnica de sepsis grave. La acumulacin
rpida de lquido/pus en esta situacin produce compromiso hemodinmico precoz. Un alto ndice de sospecha permite poner en marcha las medidas adecuadas de tratamiento: soportes respiratorio y hemodinmico, cobertura antibitica agresiva (S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, estreptococos) y drenaje quirrgico urgente.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa (EI) requiere la presencia de un endotelio daado y un agente infeccioso (generalmente, una bacteria) en el torrente sanguneo. El dao endotelial se produce como consecuencia de estrs mecnico (flujo turbulento a travs de una vlvula estentica o insuficiente, jet
de CIV sobre la pared de VD) o de trauma directo (catter central, electrodos de marcapasos).
Los grmenes pueden utilizar cualquier puerta de entrada para alcanzar
el torrente sanguneo. En el momento actual y en el medio extrahospitalario, el principal sustrato de bacteriemia es la presencia de gingivitis/encas
sangrantes (en esta situacin puede aparecer bacteriemia despus de pequeos traumatismos como el cepillado dental).
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la EI son resultado de la activacin de la
respuesta inmune, del dao tisular local y de los fenmenos emblicos. Sin
embargo, la clave para el diagnstico es la persistencia de cultivos positivos
(foco endovascular), por lo que es fundamental la recogida de hemocultivos seriados (tres hemocultivos obtenidos por venopuncin en el plazo de
24 horas, en presencia o no de pico febril).
Tratamiento
Si la situacin del paciente lo permite, el tratamiento antibitico emprico no debe iniciarse hasta que se haya asegurado la recogida adecuada de
cultivos. El rgimen inicial puede ser una penicilina semisinttica antiestafiloccica (cloxacilina) y un aminoglucsido (gentamicina).
BIBLIOGRAFA
1.
Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby Elsevier. 5 Ed. 2008.
2.
Nichols DG. Critical Heart Diseases in Infants and Children. Mosby Elsevier. 2
Ed. 2006.
3.
Brown K. The Infant with Undiagnosed Cardiac Disease in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2005; 6: 200-6.
4.
Costello JM, Almodvar MC. Emergency Care for Infants and Children with Acute Cardiac Disease. Clin Ped Emerg Med. 2007; 8: 145-55.
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Arritmias
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
La arritmia sintomtica ms frecuente en lactantes y nios en ausencia de CC es la taquicardia supraventricular (TSV). Por otro lado, existen entidades clnicas asociadas con frecuencia a arritmias ventriculares y sncope
que el mdico de urgencias debe conocer y reconocer: miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo, sndrome de Brugada y displasia arritmognica del VD.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Se estima una frecuencia de 1/250-1.000 nios. La mitad de los casos
se presentan en perodo de lactante (incluidos neonatos), con otro pico de
incidencia en la adolescencia. En lactantes el sustrato suele ser una va accesoria oculta (el ECG basal es normal y no muestra PR corto ni QRS ancho
por onda delta); en nios mayores y, adolescentes el mecanismo ms frecuente es la reentrada intranodal.
En lactantes previamente sanos, la presentacin clnica suele ser inespecfica: palidez, decaimiento, rechazo de las tomas, irritabilidad. En ocasiones, los padres tardan horas en consultar y el paciente puede presentar
signos de ICC y shock y requerir, de entrada, maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
Se trata de taquicardias regulares (intervalo RR constante) con complejo QRS estrecho (< 0,08 segundos, < 2 mm en la mayora de los casos
> 90%); Una taquicardia con QRS ancho debe ser considerada ventricular
mientras no se demuestre lo contrario. Es posible identificar ondas P retrgradas, que aparecen registradas sobre la onda T, en ms del 50% de las
ocasiones, lo que confirma la participacin de una va accesoria. El inicio y el
final de la taquicardia se producen, caractersticamente, de forma brusca.
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FIGURA 1. ECG del lactante de 9 meses con TSV: taquicardia regular con
QRS estrecho (< 0,08 segundos) y frecuencia ventricular de 280 lpm. La
FC no puede ser sinusal (280 lpm) y el RR es constante.
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Administrar O2
Monitorizacin
Preparar desfibrilador
Obtener ECG
Va i.v. no accesible
inmediatamente
Va i.v. disponible o
accesible inmediatamente
Cardioversin
sincronizada
(0,5-1 J/kg)
Valorar la sedacin
pero no retrasar la
cardioversin
Valorar:
Adenosina i.v. rpido
(0,1 mg/kg)
Cardioversin sincronizada
(0,5-1 J/kg)
Valorar la sedacin pero no
retrasar la cardioversin
Si no hay efecto
Cardioversin sincronizada
(0,5-1 J/kg)
Valorar la sedacin pero no
retrasar la cardioversin
FIGURA 2. Manejo del paciente inestable con TSV. Las taquicardias con QRS
ancho pueden ser TSV con conduccin aberrante pero deben considerarse
TV hasta que no se demuestre lo contrario.
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Arritmias
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Taquicardia supraventricular
Paciente estable
(adecuada perfusin, relleno capilar normal,
estado mental normal, PA normal)
Administrar O2
Monitorizacin
Obtener ECG
Maniobras vagales
Si no hay efecto:
conseguir acceso venoso
Adenosina i.v. rpidamente
(0,1 mg/kg)
Si no hay efecto
Repetir adenosina i.v. rpidamente en dosis creciente
(0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;;
dosis mxima comunicada:
hasta 0,3-0,4 mg/kg)
Si no hay efecto
Consultar con cardilogo peditrico
Cardioversin sincronizada
(0,5-1 J/kg)
Valorar sedacin
Otros antiarrtmicos
FIGURA 3. Manejo del paciente estable con TSV. Los pacientes que no
responden a dosis crecientes de adenosina pueden beneficiarse de otros
antiarrtmicos (propafenona, amiodarona, verapamil); consultar con cardiologa infantil.
lo en la cara: se introduce agua fra y unos cubitos de hielo en una bolsa de plstico y se aplica sobre la cara del lactante, desde la frente al
mentn, provocando apnea durante 15-20 segundos; si la taquicardia
cede antes de ese perodo de tiempo, la bolsa puede ser retirada; es
necesario evitar tiempos de aplicacin prolongados por el riesgo de respuestas vagales profundas.
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Dosis
Adenosina
0,1 mg/kg (mximo, 6 mg), i.v., lo ms cerca del corazn
(Adenocor vial 2 ml = 6 mg) posible, rpido; siguientes dosis: aumentar 0,05 mg/kg/dosis
hasta un mximo de 0,2-0,4 mg/kg (mximo, 12 mg/dosis)
(0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;)
ATP
0,3 mg/kg (mximo, 10 mg), i.v., lo ms cerca del corazn
(Atepodn vial 1 ml = 10 mg) posible, rpido; siguientes dosis: aumentar hasta 1 mg/kg
(mximo acumulado: 30 mg).
Efectos secundarios
Ambos frmacos tienen efectos secundarios frecuentes y muy similares, ms intensos en
caso de ATP: disnea, dolor torcico, nuseas, cefalea y rubefaccin. En general son leves,
fugaces (< 1 minuto) y dependientes de la dosis, aunque pacientes adultos han rechazado la
administracin de nuevas dosis. En pacientes asmticos puede producir broncoespasmo.
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Paciente inestable
Maniobras de RCP
No retrasar cardioversin
sincronizada: 0,5 a 2 J/kg
Si no hay efecto
Amiodarona, 5 mg/kg, i.v.;
Valorar nuevas dosis de
amiodarona (mximo, 3 dosis)
Paciente estable
Si hay sospecha de
torsades de pointes
Sulfato de magnesio,
25-50 mg/kg, i.v. (mximo, 2 g)
FIGURA 4. Manejo del paciente con taquicardia con QRS ancho (TV). Ante
toda arritmia ventricular de reciente aparicin descartar alteraciones inicas
y valorar la posibilidad de miocarditis.
Tratamiento (Fig. 4)
El manejo del paciente peditrico con TV sostenida depende de la situacin hemodinmica y de la causa de la taquicardia:
Paciente en situacin de shock o TV sin pulso:
1. Iniciar maniobras de RCP avanzada; no retrasar cardioversin sincronizada: energas crecientes de 0,5 a 2 J/kg.
2. Si no hay respuesta:
- Continuar medidas de RCP avanzada;
- Valorar: amiodarona, 5 mg/kg, i.v., en 10-20 min; repetir dosis de
amiodarona de 5 mg/kg (hasta 3 dosis); sulfato de magnesio, 2550 mg/kg i.v.(mx, 2 g), en 10-20 min.
Paciente en situacin estable:
1. Valorar la posibilidad de que se trate de una TSV con conduccin aberrante (antecedente de TSV con QRS estrecho).
2. Si se confirma TV: amiodarona, 5 mg/kg i.v. en 10-20 min; se puede repetir dosis hasta un mximo de 3 dosis (15 mg/kg).
3. Si no hay respuesta o deterioro clnico: cardioversin sincronizada:
energas crecientes de 0,5 a 2 J/kg.
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FIGURA 5. ECG de varn de 14 aos con diagnstico de MH no obstructiva grave. Demuestra la presencia de una desviacin del eje del QRS a la izquierda (- 30) con ondas Q patolgicas en III y aVF y S profunda en precordiales. Adems, llama mucho la atencin la alteracin de la repolarizacin con
ascenso del ST en III y AVF, eje de T a + 120 y onda T negativa en I y aVL.
Algunas entidades asociadas a TV en la edad peditrica deben ser conocidas por el pediatra que trabaja en la seccin de urgencias dado que la clave para el diagnstico puede ser el ECG realizado en un paciente que consulta por sncope o palpitaciones en situacin de estrs:
Miocardiopata hipertrfica (MH): grupo de enfermedades con heterogeneidad gentica y variabilidad fenotpica. Las reas de fibrosis (myocyte disarray) favorecen el establecimiento de arritmias ventriculares a travs
de mecanismos de reentrada. En deportistas de competicin americanos es
la causa ms frecuente de muerte sbita (36-42%). El ECG de reposo es
anormal en > 90% de los casos de MH hipertrfica grave (Fig. 5).
Sndrome de QT largo congnito: enfermedad arritmognica secundaria a mutaciones en los canales de Na y K, caracterizada por prolongacin del intervalo QT en el ECG de superficie y arritmias ventriculares, generalmente torsade de pointes. Los pacientes con QT largo pueden presentar sncope, convulsiones o palpitaciones durante el ejercicio o con las emociones intensas. La primera manifestacin puede ser la muerte sbita. El
diagnstico se establece por la prolongacin del intervalo QT corregido para
la frecuencia cardiaca (QTc) segn la frmula de Bazet.
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FIGURA 6. Patrn ECG caracterstico de sndrome de Brugada: ascenso del segmento ST (>
2 mm) en ms de una derivacin precordial derecha (V1-V3). El patrn puede ser espontneo o
aparecer despus de exposicin a frmacos que
bloquean los canales de Na o en el contexto de
fiebre (la inactivacin del canal de Na es dependiente de la temperatura). El diagnstico de sndrome de Brugada requiere, adems, la presencia de uno de los siguientes criterios: arritmias
ventriculares documentadas, historia familiar o
sntomas relacionados con arritmia (sncope/
respiracin agnica nocturna).
Sndrome de Brugada: canalopata arritmognica determinada genticamente, con herencia autosmica dominante, poco frecuente en nios y
caracterizada por episodios de TV polimrfica en pacientes con un patrn
ECG de bloqueo de rama derecha y elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 (Fig. 6). Las TV rpidas causan episodios de sncope cuando terminan espontneamente y muerte sbita arrtmica cuando persisten.
Los pacientes pueden presentar un ECG basal normal y el patrn ECG caracterstico ponerse de manifiesto slo en determinadas situaciones (fiebre,
alteraciones inicas, tratamiento antiarrtmico).
Displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD): enfermedad
del msculo cardiaco de origen gentico y herencia autosmica dominante,
que afecta con mayor frecuencia a varones, en la que el miocardio, fundamentalmente de VD, es sustituido por tejido fibroadiposo. En las series europeas
de muerte sbita en varones jvenes constituye la patologa predominante
(20%). Se presenta generalmente a partir de la pubertad, con arritmias ventriculares en situaciones de exposicin a catecolaminas, especialmente durante
el ejercicio. Las alteraciones ECG ms frecuentes son: inversin de la onda T en
V1-V3 (persistencia del patrn juvenil de inversin de la onda T), prolongacin del complejo QRS en precordiales derechas (Fig. 7) y episodios de TV monomrfica sostenida con morfologa de bloqueo de rama izquierda.
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Arritmias
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BIBLIOGRAFA
1.
Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby Elsevier. 5 Ed. 2008.
2.
Nichols DG. Critical Heart Diseases in Infants and Children. Mosby Elsevier. 2
Ed. 2006.
3.
Brown K. The Infant with Undiagnosed Cardiac Disease in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2005; 6: 200-6.
4.
Tsai W, Klein BL. The Posoperative Cardiac Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005;
6: 216-21.
5.
Costello JM, Almodvar MC. Emergency Care for Infants and Children with Acute Cardiac Disease. Clin Ped Emerg Med. 2007; 8: 145-55.
6.
Steinhorn RH. Evaluation and Management of Cyanotic Neonate. Clin Ped Emerg
Med. 2008; 9: 169-75.
7.
Silberbach M, Hannon D. Presentation of Congenital Heart Disease in the Neonate and Young Infant. Pediatr Rev. 2007; 28: 123-31.
8.
Gidding SS, Anisman P. What Pediatric Residents Should Learn (or What Pediatricians Should Know) about Congenital Heart Disease. Pediatr Cardiol. 2003;
24: 418-23.
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5.1
Abdomen agudo
C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo,
A. Vzquez Lpez
INTRODUCCIN
El abdomen agudo es un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauracin ms o menos brusca.
Comprende un amplio grupo de patologas que precisan un diagnstico precoz, de manera que pueda establecerse un tratamiento mdico o
quirrgico en funcin de la patologa que lo origine.
En la mayor parte de los pacientes puede llegarse al diagnstico correcto, mediante la historia clnica y el examen fsico detallado, completado por
pocas pruebas complementarias que se realizarn de forma rpida.
En este captulo nos centraremos en las patologas que con ms frecuencia acudirn al servicio de urgencias.
APENDICITIS
Es la urgencia abdominal quirrgica ms frecuente de la infancia. Tiene su mxima incidencia entre los 6 y los 12 aos, es menos frecuente en
preescolares y es excepcional en menores de dos aos. Aunque la mayora
de los casos se diagnostican en las primeras 48 horas desde el inicio de los
sntomas, puede existir un retraso en el diagnstico, especialmente en los
nios menores de cinco aos.
Clnica
Se caracteriza por un dolor contnuo que se inicia en el rea periumbilical y a las pocas horas se desplaza a la fosa ilaca derecha. Raras veces presenta caractersticas de tipo clico. Se suele acompaar de febrcula o fie-
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La torsin del ovario o los quistes de ovario complicados, son clnicamente muy similares y se requiere una ecografa abdominal para descartarlas.
Tratamiento
Apendicectoma mediante laparotoma o laparoscopia y antibioterapia.
INVAGINACIN
Es la obstruccin intestinal aguda provocada por la introduccin de parte del intestino dentro de s mismo. La locazacin ms frecuente es leo-clica (70-75%) y, sobre todo, leo-cecal.
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en los lactantes entre
6 y 36 meses. El 80% son menores de 2 aos, con una mxima incidencia
en el lactante entre los 3 y 9 meses. Hay ligero predominio en varones con
una relacin varn: mujer de 3:2.
Etiologa
Entre el 75-90% son idiopticas, en especial en los nios entre 3 meses
y 5 aos (en un 30% se recoge antecedente de gastroenteritis o proceso
respiratorio en los das previos). En el nio mayor, o si existen invaginaciones recidivantes, hay que sospechar causas subyacentes (linfoma, plipos,
Meckel, etc.) que acten como cabeza de la invaginacin.
Clnica
Lo ms habitual es que, de forma sbita, cada 10-15 minutos en un lactante sano y bien nutrido, se presente como dolor abdominal intenso de tipo clico con crisis de llanto, acompaadas de sntomas vagales (palidez, sudoracin,
decaimiento), irritabilidad y rechazo del alimento. Inicialmente permanece asintomtico entre los episodios de llanto. De forma progresiva aparecen vmitos,
anorexia, decaimiento, sangre roja en heces e, incluso, colapso vascular y shock.
Exploracin fsica
Inicialmente, la exploracin es normal entre los episodios de dolor. En
ocasiones puede palparse la cabeza de la invaginacin como una tumoracin alargada en colon transverso o descendente; se puede auscultar un
aumento de ruidos hidroareos. Puede presentar sangre en el tacto rectal
y, excepcionalmente, prolapso rectal de la invaginacin.
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Pruebas complementarias
Radiografa del abdomen: alterada en el 90% de los casos (distribucin anmala de aire, imagen en lengua de gato, distensin de asas, niveles...).
Ecografa: es la prueba de eleccin; se detecta la imagen en diana, que
confirma el diagnstico. Adems, es capaz de detectar puntos patolgicos
que causen la invaginacin y monitorizar la reduccin de la invaginacin.
Tratamiento
Es de eleccin la reduccin hidrosttica ecoguiada. Otra opcin es la
reduccin neumtica o con enemas de bario con control fluoroscpico. Estas
tcnicas estn contraindicadas cuando se aprecian signos clnicos de peritonitis, existe neumoperitoneo en la radiologa, hemorragia rectal o estado
de shock. Tras la reduccin, el paciente permanecer durante 24 horas en
observacin, a dieta absoluta durante 12-24 horas, tras lo cual inicia la tolerancia oral. Reduccin quirrgica: se realiza en los pocos casos en los que
fracasa la reduccin hidrosttica. Se realiza mediante laparotoma y en casos
seleccionados por va laparoscpica.
Las invaginaciones leo-ileales, frecuentes en la infancia, no precisan tratamiento.
OBSTRUCCIN INTESTINAL (ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS)
Este cuadro se produce cuando el contenido intestinal se interrumpe.
Ocurren como complicacin de cualquier ciruga intra-abdominal. La mayora se presentan precozmente despus de la ciruga, el 70-80% antes de los
2 aos.
Etiologa
En el periodo neonatal, la obstruccin intestinal suele ser debida a patologas congnitas; sin embargo, en el resto de la infancia toman ms relevancia los factores adquiridos, en concreto las bandas o adherencias postoperatorias, como causa de la obstruccin. Nos centraremos en este ltimo
grupo por ser el que con ms frecuencia acudir a la urgencia.
Clnica
En nios con antecedentes de ciruga abdominal previa, encontraremos
distensin abdominal en grado variable, que aumenta de forma progresiva.
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Wesson DE. Acute appendicitis in children: clinical manifestations and diagnosis. January 2010.
2.
3.
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5.2
CONCEPTO
La persistencia del canal peritoneovaginal determina la aparicin de diferentes patologas a nivel inguino-escrotal. Este canal es como un dedo de
guante que comunica la cavidad abdominal con el escroto o los labios mayores y que es totalmente permeable durante la vida fetal pero que, al nacimiento, se encuentra completamente cerrado, salvo en estos casos. Se producir una hernia inguinal si el canal no cerrado es amplio, o un hidrocele
si la comunicacin es estrecha. Cuando el canal slo permanece permeable
en su parte media, se conoce como quiste del cordn en el nio y quiste de
Nuck en la nia.
HERNIA INGUINAL
Concepto y etiologa
Las hernias inguinales en la infancia son, en su mayora, indirectas, es
decir, persistencia de un conducto peritoneovaginal permeable amplio
que permite la salida del intestino u otro contenido intraabdominal (por
ejemplo, ovario o trompa de Falopio).
Las hernias inguinales indirectas se producen ms frecuentemente en
los varones y afectan ms comnmente al lado derecho. Son ms frecuentes en pacientes prematuros, pacientes con trastornos del tejido conjuntivo (sndrome de Ehlers-Danlos), pacientes con fibrosis qustica, mucopolisacaridosis
Las hernias inguinales directas son poco frecuentes en nios y se deben
a debilidad de la pared abdominal a ese nivel. El diagnstico de estas hernias
suele ser durante la operacin. Los pacientes con trastornos del tejido conjuntivo o presin intraabdominal elevada tienen ms riesgo de padecerlas.
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Diagnstico
Fundamentalmente es clnico.
Anamnesis: es importante preguntar a los padres si han visto un bulto, desde cundo, si parece doloroso, si est duro a la palpacin
Exploracin fsica: la hernia inguinal se puede manifestar por una
tumoracin en la regin inguinal o por un aumento del tamao escrotal. Frecuentemente lo diagnostica el pediatra en la revisin. Este bulto puede aumentar de tamao con maniobras de Valsalva (tos, risa, llanto, etc). A veces, el contenido herniado entra y sale fcilmente, por eso
el diagnstico en la consulta es ms difcil y es muy importante la historia que nos cuentan los padres, as como la palpacin de un cordn
engrosado que nos sugiere la posibilidad de que exista una hernia.
Pruebas complementarias: en aquellos casos con clnica dudosa nos
podemos ayudar de una radiografa simple de abdomen o de la ecografa.
Tratamiento
Siempre es quirrgico; normalmente se realiza de forma ambulatoria
y diferida, excepto en pacientes con algn tipo de patologa o cuando
aparece alguna complicacin.
En el caso de una hernia incarcerada se intentar la reduccin manualmente. sta se suele conseguir hasta en el 80% de los casos. Se realizarn maniobras de compresin suave y progresiva sobre la tumoracin
y en direccin al anilllo inguinal interno. Tambin se puede poner al
paciente en posicin de Trendelemburg o aplicar hielo en la zona para
disminuir el edema (cuidado en nios pequeos por la hipotermia). Si
con esto no se consigue, se pueden administrar sedantes y esperar durante unos minutos (siempre bajo supervisin) para intentar una nueva
reduccin manual. La ventaja de la reduccin manual es proporcionar
tiempo para que el edema de la hernia disminuya y el paciente vaya en
mejores condiciones a la ciruga.
Si no se consigue reducir una hernia ni manualmente ni con sedantes,
la intervencin quirrgica es urgente, siendo necesario comprobar el
estado del contenido herniario, descartando isquemia o perforacin. La
herniorrafia, como en la mayora de los procedimientos quirrgicos en
los nios, se hace con anestesia general. La incisin es pequea a nivel
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Contenido
Masa
Dolor
Transiluminacin
Tratamiento
Hernia complicada
Hidrocele
Lquido
Escroto
No
Positiva
No ciruga urgente
Diagnstico
Anamnesis: es importante preguntar desde cundo est el escroto
aumentado de tamao y si vara a lo largo del da.
En caso de hidrocele comunicante, el escroto cambia de tamao a
lo largo del da, siendo mayor por las noches (por la bipedestacin).
El hidrocele no comunicante puede estar presente al nacimiento
o desarrollarse despus, con una evolucin lenta y sin desaparicin
sbita.
Exploracin fsica: encontraremos un escroto aumentado de tamao,
no doloroso, en ocasiones de color violceo.
Transiluminacin positiva: al acercar una luz al escroto se ve de color
rojo que indica que el testculo est rodeado de lquido.
En hidroceles comunicantes se puede reducir el lquido a la cavidad
abdominal con una presin suave del escroto.
Pruebas complementarias: generalmente el diagnstico se har con
la anamnesis y la exploracin fsica, aunque se podra realizar ecografa para valorar si el conducto peritoneo vaginal es permeable.
Tratamiento
No suele requerir tratamiento, pues lo normal es que el lquido se reabsorba Si al cabo de 2 aos permanece, se operar. La ciruga del hidrocele
es similar a la de la hernia, as como su recuperacin.
QUISTE DEL CORDN
Concepto
Es un acmulo de lquido en la porcin media del canal peritoneovaginal. Se diferencia de la hernia incarcerada en que no es doloroso a la presin
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y se moviliza junto con el testculo. En las nias estos quistes se conocen como
quistes de Nuck. En ocasiones puede desaparecer espontneamente, por
lo que no requerira ciruga. Si permanece debe tratarse como una hernia.
BIBLIOGRAFA
1.
Lloyd DA, Rintala RJ. Inguinal hernia and hidrocele. En: O`Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, eds. Pediatric Surgery. Mosby. Fifth edition.1998,
p 1071-86.
2.
Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Hernias inguinales e hidroceles. En: weber R,
Thomas F, Tracy Jr. Ciruga peditrica. Tercera edicin. Captulo 49, pgs. 687-98.
3.
Grosfeld JL. Hernias in children. En: Spitz L, Coran AG, eds. Pediatric Surgery.
Fifth edition, p 222-38.
4.
Kogan BA. Hydrocele, hernia, neonatal torsion, and scrotal masses. En: Baskin
LS, Kogan BA, eds. Handbook of Pediatric Urology. Second Edition. Lippincott
Williams & Williams. Philadelphia-New York. 2005, pgs. 51-57.
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5.3
Urgencias urolgicas
C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho,
A. Gmez Fraile
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Urgencias urolgicas
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Patologa
inguino-escrotal
Causas
traumticas
Causas
sistmicas
Hernia inguinoescrotal
(estrangulada)
Hidrocele
Penetrante
No penetrante
Por avulsin
Vasculitis
Dermatitis
medicamentosa
Eritema multiforme
Eccema de contacto
Fiebre mediterrnea
familiar
Paniculitis
Causas infecciosas
Orquitis
Epididimitis
Causa tumoral
Tumores testiculares
Tumores
paratesticulares
Otras causas
Picaduras
de insectos
Edema escrotal
idioptico
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Diagnstico: ante la sospecha clara de torsin testicular, est justificada la exploracin quirrgica lo antes posible. Ante dudas diagnsticas, la prueba de eleccin es la ecografa Doppler, ya que valora tanto
la anatoma como el flujo sanguneo hacia el testculo. En esa entidad
es caracterstico que el flujo sanguneo testicular se encuentre disminuido o ausente.
Tratamiento: siempre es quirrgico, realizando una detorsin del teste y orquiopexia, si es viable, en caso contrario se realizar una orquiectoma y fijacin del contralateral.
Epididimitis aguda
Concepto: es la inflamacin del epiddimo de menos de 6 semanas de
evolucin. Puede acompaarse de orquitis, llamndose orquiepididimitis. Se presenta con ms frecuencia entre los 8 a los 12 aos y en nios
con alteraciones del tracto urinario.
Etiologa: el origen de las epididimitis es discutido y vara desde origen
infeccioso, traumtico, reactivo al reflujo de orina estril en el tracto
seminal e idioptico.
Las infecciones virales por adenovirus, enterovirus, influenza y virus
parainfluenza, se consideran una causa comn de epididimitis aguda.
Las epididimitis bacterianas pueden estar asociadas con clnica de infeccin del tracto urinario o uretritis. Gonococo y Chlamydia pueden encontrarse en adolescentes sexualmente activos, pero es ms comn patgenos urinarios como coliformes (E. coli) y especies de Mycoplasma
en los nios ms pequeos.
Diagnstico: nos basaremos en la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias.
Clinica: la inflamacin, la tumefaccin y el dolor suelen comenzar de
forma gradual y localizados en el epiddimo. Puede existir fiebre o febrcula adems del sndrome miccional.
Exploracin: aumento de tamao del hemiescroto afecto con sntomas locales inflamatorios. La elevacin testicular aliviar el dolor (signo
de Prehn) y el reflejo cremastrico suele estar presente.
Pruebas complementarias:
Sedimento de orina: es posible detectar piuria.
Hemograma: suele haber leucocitosis.
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Ecografa: se observa un aumento del volumen epididimario, reas hipoecognicas si existen acmulos purulentos o hidrocele reaccional.
La ecografa Doppler mostrar un hiperaflujo vascular.
Tratamiento: el principio del tratamiento es el alivio del dolor mediante reposo, suspensorio escrotal, analgsicos, antiinflamatorios y fro
local. En la infancia las epididimitis suelen ser procesos virales por lo que
la antibioterapia no estara indicada pero, al no poder descartar una
infeccin bacteriana que conlleva una mayor morbilidad, pautaremos
antibioterapia emprica con cefuroxima axetil 15-25 mg/kg/da cada 12
horas oralmente durante 7-10 das.
Complicaciones: abscesificacin intraescrotal que requerir drenaje.
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Dolor
Intenso y agudo
Intensidad
progresiva
Comienzo e
intensidad progresiva
Localizacin
del dolor
Testculo, ingle e
hipogastrio
Testculo e
hipogastrio
Fiebre
Infrecuente
Frecuente
Infrecuente
Vmitos
Frecuente
Infrecuente
Infrecuente
Disuria
Infrecuente
Frecuente
Infrecuente
Teste elevado y
horizontalizado
doloroso a la
palpacin y tamao
aumentado
Testculo y
epiddimo
dolorosos y de
tamao
aumentado
Teste y epiddimo
normales
masa firme y
dolorosa en
el polo superior
Edad
1er ao de vida/
adolescencia
Infancia/
adolescencia
Prepberes
Piuria
Infrecuente
Frecuente
Infrecuente
Ecografa Doppler
Flujo disminuido
Flujo aumentado
Flujo normal
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
Compatible con:
Torsin
testicular
Torsin
aprendicular
Orquioepididimitis
No
concluyente
Intervencin
quirrgica
Analgsicos
Antiinflamatorios
Suspensorio
escrotal
Antibioterapia
Antiinflamatorios
Suspensorio
escrotal
Reposo
Ecografa
Doppler
Corta
evolucin/
Teste viable
Larga
evolucin/
Teste inviable
Orquidopexia
Orquiectoma
Flujo
o dudosa
Exploracin
quirrgica
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Orquioepidimitis
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BALANOPOSTITIS
Concepto: es una inflamacin local tanto del glande como del prepucio, que suele estar asociada a fimosis.
Etiologa: aparte de la inflamacin del prepucio o el glande por irritacin local o traumatismo, habitualmente se debe a una infeccin secundaria a higiene inadecuada facilitada por la dificultad para la retraccin
completa del prepucio.
Diagnstico: normalmente es suficiente con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, en la que encontraremos un glande enrojecido, edematoso, maloliente, doloroso al tacto. A veces se puede observar pus procedente del interior de la abertura, incluso adenopatas inguinales y disuria.
Tratamiento: generalmente se resuelve en tres a cinco das despus de
una higiene adecuada, evitando la retraccin forzada del prepucio y los
irritantes, adems de la aplicacin de compresas de manzanilla y antiiflamatorios orales.
PARAFIMOSIS
Concepto: la parafimosis es la retraccin del prepucio estrecho que
no puede ser devuelto a su posicin normal por congestin venosa
y linftica. Puede provocar dao permanente y la gangrena del glande, debido a la disminucin del flujo de sangre, si no se consigue
reducir.
Etiologa: lo ms frecuente es que, en nios pequeos, sea consecuencia de la manipulacin del prepucio por el nio o inadecuada
retraccin del prepucio por el cuidador en sus intentos de limpieza,
pero no debemos olvidar, tanto el coito en adolescentes como la yatrogenia, especialmente tras la liberacin de adherencias balano-prepuciales.
Diagnstico: se basa tambin en la anamnesis y la exploracin fsica:
hallaremos el prepucio retrado con el glande expuesto, eritematoso,
edematoso y doloroso.
Tratamiento: consiste en la reduccin manual de la parafimosis con el
control del dolor y medidas locales para reducir el edema. Slo en aquellos casos en que haya sido imposible la reduccin de la parafimosis,
estar indicada la intervencin quirrgica.
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276
BIBLIOGRAFA
1.
Gatti JM, Murphy JP. Current management of the acute scrotum. Seminars in
Pediatric Surgery. 2007; 16: 58-63.
2.
Brenner JS, Aderonke Ojo MPH. Causes of scrotal pain in children and adolescents. Update. Mayo 2009.
3.
Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam
Physician. 2009 Apr 1; 79(7): 583-7.
4.
5.
Gatti JM, Prez-Brayfield M, Kirsch AJ, Smith EA, Massad HC, Broecker BH.
Acute urinary retention in children. The Journal of Urologgy. 2001 Mar; 165(3):
918-21.
6.
7.
Matthew Tews DO, Singer JI. Paraphimosis: Definition, pathophysiology, and clinical features. Uptodate September 2009.
8.
Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005 May;
59(5): 591-3.
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6.1
Dermatologa en urgencias
S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin
INTRODUCCION
Las enfermedades dermatolgicas que, por su gravedad, precisan una
atencin urgente son excepcionales; sin embargo, las consultas dermatolgicas en los servicios de urgencias son relativamente frecuentes.
Al tratar problemas dermatolgicos, es importante emplear un lenguaje adecuado en cuanto a las lesiones cutneas, tanto para enfocar el diagnstico inicial como para posteriores evaluaciones del cuadro, dado que, en
ocasiones, las lesiones cutneas cambian de aspecto morfolgico durante
su evolucin y no es siempre la misma persona la que evala al paciente. En
ocasiones es necesaria la valoracin posterior por el dermatlogo, necesitndose as informacin adecuada desde el inicio del cuadro.
HISTORIA CLNICA
Es necesaria una completa anamnesis de las lesiones cutneas en la que
se refleje:
La fecha de inicio del cuadro.
La localizacin inicial.
Los sntomas.
El patrn de diseminacin.
La evolucin en la forma de las lesiones.
La presencia de factores desencadenantes o agravantes.
Los tratamientos recibidos, tanto tpicos como sistmicos.
Deben estar recogidos en la historia los antecedentes mdicos, dentro de
los cuales no deben faltar las alergias medicamentosas, las medicaciones recibidas antes y despus del cuadro cutneo y los antecedentes familiares de
atopia. Tambin son importantes, segn la enfermedad sospechada, los antecedentes familiares, sociales e incluso, en algunos casos, sexuales.
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EXPLORACIN FISICA
Se debe inspeccionar toda la piel y esto incluye las mucosas, el pelo, las
uas y los ganglios linfticos perifricos. Hay que reconocer el tipo de lesin
elemental, el color, describir los bordes, la consistencia, la forma, la disposicin y la distribucin de las lesiones.
Para describir las lesiones cutneas conviene seguir el siguiente orden:
Definir la lesin elemental.
La disposicin.
El patrn de presentacin.
La distribucin a lo largo del cuerpo, incluyendo cavidades oral y mucosa genital-anal.
LESIONES ELEMENTALES DERMATOLGICAS
Conviene distinguir entre lesiones primarias, que son aquellas producidas inicialmente por el proceso dermatolgico de base, y las lesiones secundarias, las cuales aparecen durante la evolucin del cuadro en s o a causa
de alteraciones secundarias, como la infeccin local, el rascado o al empleo
de diversos tratamientos, tanto tpicos como sistmicos.
A continuacin se detallan los tipos de lesiones elementales:
Mcula: cambio de coloracin de la piel, sin relieve, es decir, no palpable. Dependiendo del tipo, podremos distinguir:
Mculas eritematosas (dilatacin vascular, rosado): son tpicas de
los exantemas virales y de las toxicodermias (exantema medicamentoso, rojizo).
Mculas eritematosas y descamativas, tpicas de las tias y la pitiriasis rosada.
Mculas purpricas (extravasacin hemtica): petequias o equimosis.
Mculas grisaceas-amoratadas (oclusin vascular-necrosis cutnea) irregulares con halo eritematoso, en vasculitis o embolismo bacteriano.
Ppula: lesin superficial compacta, palpable, por lo general inferior
a 5 mm.
Rojas: exantema medicamentosos, virales (mculo-ppulas) o eczemas (dermatitis atpica).
Hemorrgicas o necrticas en vasculitis o meningococemia.
Color piel: moluscos, verrugas vricas.
Violceas: liquen plano.
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pnfigo vulgar, sndrome de la piel escaldada estafiloccica, sndrome de Steven-Johnson, erupcin variceliforme de Kaposi.
Pstula: es una cavidad superficial y circunscrita de la piel cuyo contenido es un exudado purulento, pudiendo ser blanco, amarillento, amarillo-verdoso o hemorrgico. Puede estar ligado a un folculo piloso o
ser independiente de l.
Por infecciones: estafiloccicas o estreptoccicas, candidiasis, dermatfitos o herpes o varicela de forma secundaria.
Estril (psoriasis pustuloso).
En reacciones medicamentosas.
Costras: se producen al secado de diversas sustancias como suero, sangre o exudado purulento en la superficie de la piel. Segn la composicin, vara el color de la costra.
Imptigo: costras superficiales, finas y amarillentas (melicricas).
Ectima: el exudado afecta a toda la epidermis, las costras pueden ser
gruesas y adherentes y existe necrosis de tejidos ms profundos, como
la dermis.
Descamacin: cuando hay una proliferacin acelerada de las clulas
epidrmicas, el estrato crneo, que es la capa ms superficial de la epidermis, no se forma adecuadamente y se aprecian las escamas, que son
lminas del estrato crneo que se desprenden. Pueden ser de tamao
variable y pueden estar adheridas o sueltas. Se produce en psoriasis,
dermatofitosis, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, eritrasma e ictiosis.
Erosin: defecto que afecta slo a la epidermis y cura sin cicatriz. Son
lesiones bien delimitadas de color rojo y exudativas.
Denudacin de vesculas o ampollas: herpes simple, varicela, pnfigo.
Abrasiones fsicas.
lcera: defecto que afecta a la dermis o, ms profundamente, al tejido celular subcutneo y que siempre aparece en el seno de un tejido
con alteraciones patolgicas, siendo la lcera un fenmeno secundario. Es importante observar los bordes y la base de la lcera para determinar la causa, al igual que otros detalles (localizacin, presencia de
secreciones, o de otras lesiones asociadas, como ndulos, varicosidades o alteraciones del pulso arterial). Al curar deja cicatriz.
Cicatriz: sustitucin del defecto tisular producido por una lcera o herida
con tejido fibroso. Pueden ser hipertrficas y duras o atrficas y blandas.
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Dermatologa en urgencias
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Heridas y traumatismos.
Herpes zoster, varicela, acn.
Atrofia: disminucin de alguna o todas las capas de la piel. La afectacin de la epidermis produce su adelgazamiento, mostrndose transparente a los vasos drmicos. En la atrofia drmica se produce una depresin de la piel.
Esclerodermia.
Lupus eritematoso discorde.
Quiste: cavidad que contiene material lquido, slido o semislido,
pudiendo ser superficial o profundo. A la exploracin se presenta como
una ppula esfrica elstica a la palpacin.
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6.2
Urgencias dermatolgicas
S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin
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Infecciones virales
Herpes neonatal a causa de una infeccin intratero o en periodo post-natal:
Intratero: infeccin congnita, 2 primeros das de vida, vesculas,
pstulas, erosiones, daos neurolgico y ocular. Mal pronstico, alta
mortalidad y secuelas graves.
Adquirida despus: sntomas en la primera semana de vida, mucocutnea localizada (piel, ojos, boca), diseminada (rganos internos)
o afectacin del sistema nervioso central. Alto riesgo de mortalidad
y secuelas graves; con aciclovir i.v. temprano mejora el pronstico,
sobre todo la forma localizada.
Varicela congnita y neonatal: vase captulo de Varicela.
Infecciones fngicas
Candidiasis neonatal:
Congnita sistmica/no sistmica: infeccin intrauterina, ppulas y pstulas generalizadas respetando rea del paal y boca. Pronstico favorable con fluconazol oral. La forma sistmica se presenta asociada a inmunodeficiencias, bajo peso y prematuros, con malestar general asociado.
Adquirida: lesiones en cavidad bucal y rea del paal.
Aspergillus: pstulas y lesiones necrticas.
Tumores vasculares
Kasabach-Merritt: trombocitopenia + coagulopata de consumo +
tumor vascular de crecimiento rpido. Mortalidad: 20-30%. Tratamiento: reducir la masa tumoral, corticoides, vincristina.
Hemangiomas de riesgo vital
Va area: regiones mandibular y cervical. El 60% afectan tambin
a la va area. Seguimiento estrecho, endoscopia.
Multifocal: ms de 5 hemangiomas, afectaciones extracutneas: 20%
(hgado ms frecuentemente que intestino, pulmn, ojo o cerebro).
La mortalidad se asocia a: shunt intrahepticos, fallo cardiaco congestivo, hemorragia craneal/gastrointestinal, coagulopata.
Anomalas en el desarrollo de la piel
Tienen riesgo de infeccin grave (meningitis, absceso epidural/subdural /espinal). Localizados en la lnea media.
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Urgencias dermatolgicas
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Genodermatosis
Beb colodin, trastornos de la queratinizacin, epidermlisis ampollosa. Presentan elevado riesgo de infeccin, inestabilidad trmica, prdida hdrica. Debido a la elevada superficie cutnea en relacin con la masa corporal:
Mayor riesgo de toxicidad de sustancias tpicas.
Trastornos de queratinizacin/eritrodermias/ lesiones ampollosas-erosivas extensas precisan cuidados extremos por riesgo de prdidas.
URGENCIAS DERMATOLGICAS EN EL PACIENTE PEDITRICO
Estas entidades se pueden repartir en dos grupos: las que precisan
tratamiento urgente y manejo en una unidad de cuidados intensivos, y las
que pueden ser potencialmente graves si no se tratan a tiempo.
Dermatosis que precisan tratamiento urgente-UCI
Sepsis aguda
Prpura fulminante: meningococos B,C. Coagulacin intravascular diseminada, lesiones purpricas necrticas. Mortalidad: 20-25%.
Ectima gangrenoso: Pseudomonas aeruginosa. Lesiones ulceradas, necrticas, eritema perilesional, axilar-anogenital. Riesgo septicemia. Posible inmunodeficiencia de base. Tratamiento antibitico agresivo.
Mltiples abscesos: septicemia por S. aureus, abscesos necrticos mltiples. Mal pronstico.
Sndrome del shock txico
Producido por S. aureus, productor de la toxina TSS-1 (S. pyogenes menos
frecuente). El foco infeccioso cutneo es el ms frecuente. Se manifiesta con
fiebre, rash escarlatiniforme y shock. La afectacin visceral es variable.
Anafilaxia
Raro antes de la adolescencia, se produce ms frecuentemente por
alimentos que por frmacos o picaduras. Se manifiesta por urticaria, vmi-
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6.3
En este captulo se describen otras dermatosis que no precisan tratamiento urgente pero son motivo de frecuentes visitas a los servicios de urgencias.
INFECCIONES BACTERIANAS
Imptigo
Es la infeccin cutnea ms frecuente en la infancia. Es una infeccin
superficial de la epidermis causada, frecuentemente, por S. aureus y, de forma menos frecuente, por estreptococos del grupo A (S. pyogenes) o ambos
a la vez.
Primario: es el ms comn en nios, inicio en cara o extremidades, precedido por un traumatismo cutneo.
Secundario (impetiginizacin): sobreinfeccin de lesiones cutneas de otro
origen por rascado o falta de higiene: varicela, picaduras o quemaduras.
Se describen dos variantes, el imptigo ampolloso y el no ampolloso.
Ampolloso: vesculas y ampollas de contenido turbio, sin eritema alrededor, sobre piel sana que, al romperse, dejan una erosin hmeda;
suele localizarse en zonas de intertrigo.
No ampolloso (el ms frecuente), con vesculas o pstulas pequeas
superficiales transitorias que se rompen, dejando erosiones que se cubren
de la tpica costra amarillenta. Las lesiones crecen centrfugamente, pueden confluir y producir lesiones satlite por autoinoculacin. No produce picor, ni dolor ni sintomatologa general.
Puede afectar a cualquier parte del cuerpo, excepto palmas y plantas.
El imptigo estreptoccico no est relacionado con la fiebre reumtica
pero s con la glomerulonefritis postestreptoccica, complicacin que slo
producen ciertas cepas nefritgenas, que parece que est descendiendo y
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Molusco contagioso
Infeccin por Poxvirus. Ppulas perladas umbilicadas, tamao variable
(mm-cm). Distribucin variable, incluso genital. Transmisin por contacto
directo cutneo o con material contaminado. Asintomtico.
Diagnstico clnico; si hay duda se puede hacer estudio histolgico de
las lesiones tras el curetaje.
Tratamiento: curetaje u observacin si son escasas o en localizaciones
poco accesibles al curetaje, por ejemplo, prpados, dada la tendencia
a la resolucin espontnea.
Infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
Existen muchos serotipos. Transmisin por contacto directo, sexual o
perinatal. Hay serotipos de alto riesgo oncognico: 16, 18, entre otros. Bajo
riesgo: 6, 11, entre otros.
Verruga vulgar (VPH 2, 27): forma de presentacin ms frecuente de la
infeccin VPH. Ppulas rugosas de tamao variable, puntos rojos o marrones (capilares). Cualquier localizacin, ms frecuente en manos, pies,
rodillas. El diagnstico es clnico.
Tratamiento: tpico con queratolticos, crioterapia, ciruga.
Verruga plantar (VPH 1): en las plantas de los pies. Son dolorosas, motivo por el cual van a la urgencia. El diagnstico es clnico. Tratamiento:
tpico con queratolticos, crioterapia.
Verrugas planas (VPH 3,10): ppulas planas, color piel o parduscas, bien
delimitadas, localizadas en cara, dorso de manos y regin pretibial. Diagnstico y tratamiento: vase Previos.
Condiloma acuminado (VPH 6,11): ppulas rosadas, pediculadas, de
superficie ondulada. Localizacin genital-anal. Transmisin por contacto sexual o perinatal.
Ante un nio con lesiones de este tipo en regin genital se debe pensar en la posibilidad del abuso sexual.
Diagnstico: clnico, histolgico y PCR para serotipo (biopsia).
Tratamiento: crioterapia, ciruga.
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Tinea capitis
Tipos
Clnica
Escamas difusas
Placa grisacea
Puntos negros
Pstulas difusas
Kerion
Superficial
Profunda
Foliculitis
Abscesos, placas supurativas
Tinea faciei
Tinea barbae
Tinea corporis
Tinea cruris
Tinea manuun
Tinea pedis
Maceracin, prurito
Sequedad, descamacin, prurito
Vesculas, ampollas, escamas hmedas
Vesculas que se ulceran
Sarna
Producida por Sarcoptes escabiei. La clnica consiste en prurito generalizado, de predominio nocturno. La lesin tpica es el surco (elevacin tortuosa, con un extremo escamoso y otro vesiculoso, localizado en muecas,
interdigital, genitales, arolas, palmas). Es frecuente ver lesiones papulopustulosas en palmas-plantas y afectacin del cuero cabelludo simulando
dermatitis seborreica. Suele haber intensa eccematizacin de las lesiones.
Varios casos en el entorno familiar.
Diagnstico: raspado de los surcos y visin con microscopia ptica para
visualizar el parsito.
Tratamiento: los lactantes a partir de los dos meses y los nios hasta 5
aos se tratan por la noche antes de ir a dormir y despus del ltimo
cambio de paal con permetrina al 2,5%; los pacientes de ms edad
se tratan con una crema al 5%. Se deja durante 8-12 horas y, a la maana siguiente, se retira, lavando a fondo la piel con agua templada y jabn.
Deben tratarse todos los contactos familiares. Adems, debe lavarse la
ropa personal y de cama con agua lo ms caliente posible, limpiarla con
productos qumicos y no utilizarla al menos durante una semana.
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DERMATOSIS NO INFECCIOSAS
Pitiriasis rosada de Gibert
Placa eritemato-descamativa de mayor tamao (tronco) y posterior aparicin de lesiones similares de menor, en tronco, tamao siguiendo las lneas de tensin de la piel. El diagnstico es clnico y no precisa tratamiento.
Dermatitis del paal
Enfermedad cutnea muy frecuente en lactantes (sobre todo, de 9-12
meses), ocasionada y mantenida por diversos factores fsicos, irritantes, enzimticos y microbianos.
Clnica: en la zona cubierta por el paal, eritemas confluentes (a menudo con superficie brillante) y en el curso posterior se forman ppulas eritematosas y descamacin caracterstica en forma de collarete. Si las ppulas estn dispersas por la periferia, se considera un sntoma de sobreinfeccin por Candida. Existen formas graves con erosiones y lceras.
Tratamiento:
Medidas generales para mantener la zona seca.
Tratamiento de base: utilizar polvos absorbentes o pastas protectoras (pasta de zinc blanda o pasta Lassar).
Tratamiento antiinflamatorio: hidrocortisona tpica (0,5 1% en crema) o corticoides no fluorados.
Tratamiento antimicrobiano: violeta de genciana al 0,1%, clorhexidina en solucin acuosa al 3%.
Tratamiento antimictico: derivados del imidazol tpicos.
Tratamiento antibitico: uso tpico de cido fusdico, cloxacilina o
cefalexina por va oral.
BIBLIOGRAFA
1.
Dermatology in general medicine. Fitzpatrick`s. Wolff, Goldsmith, Katz, Gilchrest, Paller, Leffell. 7 ed. 2008.
2.
3.
4.
5.
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6.4
Dermatitis atpica
M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel
que cursa con unas caractersticas cutneas constantes, como la sequedad
de la piel y el prurito, y brotes agudos recidivantes. Se considera como
parte de un proceso llamado atopia que significa una tendencia gentica a desarrollar eccema, asma alrgica o rinoconjuntivitis.
EPIDEMIOLOGA
La dermatitis atpica afecta al 20% de los nios y al 1-3% de los adultos.
Ms del 70% de los pacientes tienen antecedentes familiares de alguna enfermedad atpica, como rinitis, asma o dermatitis atpica.
Afecta tpicamente a la primera infancia y en un 45% de los nios debuta en los primeros 6 meses de vida, en un 60% durante el primer ao y, por
lo menos el 85% de los nios afectados presentan sintomatologa antes de
los 5 aos. Su frecuencia e intensidad disminuyen con la edad.
ETIOPATOGENIA
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria multifactorial, a
la que contribuyen factores genticos, alteraciones inmunitarias y factores
ambientales. Sus dos trastornos fundamentales son la alteracin de la barrera epidrmica y la disfuncin inmune.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Son frecuentes los antecedentes familiares y personales de atopia (vase epidemiologa) y la historia de infecciones cutneas por Staphylococcus
aureus, virus herpes simple, Molluscum contagiosum e infecciones fngicas.
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Exploracin fsica
La morfologa y distribucin de las lesiones de los brotes agudos no la
diferencian, evidentemente, de las otras dermatitis, y actualmente no existe ninguna prueba complementaria especfica. El diagnstico se basa en una
serie de manifestaciones clnicas. Los criterios diagnsticos clsicos son los
de Hanifin y Rajka (Tabla I), establecidos en 1980, que siguen siendo muy
utilizados.
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En la piel de los pacientes atpicos se pueden observar unas caractersticas presentes tambin entre los brotes: la sequedad y aspecto spero
de la piel y el prurito son prcticamente constantes; adems, puede aparecer descamacin fina de la piel, hiperlinearidad de las palmas y plantas, dermografismo blanco y palidez facial con pigmentacin periorbitaria (ojeras).
La morfologa y la distribucin tpica de las lesiones varan segn la
edad:
En la primera infancia (hasta los 2 aos) aparecen lesiones eritematosas, pruriginosas, escamosas y speras en la cara extensora de las
extremidades, en el cuero cabelludo, mejillas y mentn.
En nios ms mayores (de 2 a 12 aos, aproximadamente), las lesiones son menos exudativas y ms liquenificadas y su localizacin caracterstica es en las flexuras antecubitales, poplteas, del tobillo y de la
mueca, y en los pliegues de flexin del cuello.
En adolescentes y adultos (a partir de los 12 aos) la localizacin es
similar (pliegues de flexin), adems se afectan con frecuencia la cara
(zona perioral y periocular), la nuca, las manos y los pies. La piel se
vuelve fina, con lesiones liquenificadas y excoriadas por el rascado,
pueden aparecer ppulas fibrticas.
En los casos ms graves puede afectarse cualquier zona del cuerpo, aunque son rarsimas las lesiones localizadas en el rea axilar o inguinal, o
en los glteos: en estos casos tenemos que considerar diagnsticos alternativos, como la psoriasis.
La presencia de pstulas sugiere sobreinfeccin por Staphylococcus
aureus. Se recomienda recoger cultivo para bacterias. Si aparecen vesculas o costras hemorrgicas, pensar en la posibilidad de sobreinfeccin
por herpes simple.
Pruebas complementarias
No se recomienda la realizacin de pruebas complementarias.
Diagnstico diferencial
Lo ms importante es diferenciarlo de otros tipos de eccema: dermatitis seborreica o de contacto (irritativa, alrgica); existen tambin formas
mixtas, que son ms prevalentes en adultos.
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TRATAMIENTO
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica, para la que actualmente se dispone slo de tratamiento sintomtico que, adems de para el
tratamiento de las lesiones agudas, est dirigido al cuidado adecuado de la
piel. Con buena hidratacin y evitando los factores desencadenantes, se
puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los brotes. La educacin de
los nios y de sus padres juega un papel muy importante en ello.
Tratamiento de base
Evitar los factores desencadenantes de las lesiones agudas: el bao excesivo (mejor la ducha con jabones neutros o cidos) o la exposicin a
detergentes, perfumes, ropa de lana o sinttica en contacto directo con
la piel, el ambiente seco o sobrecalentamiento de la piel (la humedad
ambiental ptima es cercana al 50% y la temperatura, a los 20 C), el
estrs y la ansiedad. En algunos casos puede ser til evitar alergenos
ambientales (polvo) o alimentarios (huevo, leche de vaca, chocolate,
frutos secos, mariscos).
El prurito y el rascado consecutivo agravan las lesiones por excoriacin,
sobreinfeccin, sangrado o liquenificacin. Es caracterstico el empeoramiento nocturno, que puede causar alteraciones del sueo y disminuir
considerablemente la calidad de vida del paciente. Se trata con antihistamnicos orales (son tiles los de primera generacin por su efecto sedante) o con vendajes con apsitos hmedos wet dressing. No se recomiendan los antihistamnicos tpicos, por su poca efectividad y por el riesgo
de dermatitis de contacto.
Hidratacin de la piel: con cremas de bajo contenido de agua o ungentos, aplicndolos por lo menos 2 veces al da. Evitar los hidratantes de
alto contenido de agua (lociones), porque pueden contribuir a la sequedad de la piel por la evaporacin. El uso de emolientes es ms efectivo inmediatamente despus de la ducha o bao.
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Nombre genrico
Baja
Fluocortina (0,75%)
Vaspit crema/pomada
Hidrocortisona acetato (0,1-2%) Dermosa Hidrocortisona pomada
Nombre comercial
Emovate crema
Dermaren / Dicloderm Forte crema
Synalar gamma crema
Flutenal crema/pomada
Ceneo/Isdinium crema/pomada
Alta
Beclometasona (0,025%)
Menaderm Simple locin/pomada/ung.
Betametasona
Celestoderm V crema 0,05% o 0,1%
Diflucortolona (0,1%)
Claral crema/pomada/ungento
Hidrocortisona aceponato (0,127%)Suniderma crema/pomada
Metilprednisolona (0,1%)
Adventan crema/pomada/solucin/ung.
Mometasona (0,1%)
Elocom crema/pomada/solucin
Prednicarbato (0,25%)
Peitel crema/pomada/solucin/ung.
Muy alta
Clobetasol (0,05%)
Diflorasona (0,05%)
Halometasona (0,05%)
Flucinolona acetnido (0,2%)
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Dermatitis atpica
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Tratamiento sistmico
Corticoides orales: por sus efectos secundarios, su uso debe limitarse a
ciclos cortos en el tratamiento de exacerbaciones agudas que no responden a corticoides tpicos.
Otros
Fototerapia (UVA y/o UVB, PUVA).
Inmunosupresores: ciclosporina o azatioprina.
Tratamiento de las infecciones
Sobreinfeccin bacteriana: el germen ms frecuente es Staphylococcus
aureus, que coloniza la piel de casi todos los pacientes con dermatitis
atpica. Generalmente se trata con antibitico oral: cloxacilina o cefalosporinas (cefadroxilo o cefalexina). Otras alternativas: cotrimoxazol (a
partir de los 2 meses), doxiciclina (a partir de los 8 aos) o clindamicina. Las infecciones locales ms leves se tratan con mupirocina tpica (1
aplicacin cada 8 horas).
Sobreinfeccin por herpes simple: en caso de sospecha se debe empezar inmediatamente la administracin de aciclovir oral. En casos severos diseminados se debe administrar intravenosamente.
CRITERIOS DE DERIVACIN
A consulta de dermatologa:
Diagnstico dudoso.
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang M, Bos JD, Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. British Journal of Dermatology.
2008: 158: 754-65.
4.
5.
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7.1
La diabetes mellitus es una enfermedad que se define por la presencia de hiperglucemia. En nios la prctica totalidad de los diabticos presentan diabetes mellitus tipo 1a. En este tipo de diabetes el
mecanismo patognico de la hiperglucemia, es la produccin insuficiente de insulina por parte de las clulas debido a la destruccin
autoinmune de las mismas. Debido a que es la forma de diabetes
mellitus predominante, este protocolo trata del manejo de los nios
que presentan este tipo de diabetes.
CONCEPTOS
El manejo y tratamiento de los nios diabticos en la urgencia
est basado en 2 pilares fundamentales: la dieta y la insulina.
Dieta
Los principios inmediatos de la dieta son los lpidos, las grasas
y los hidratos de carbono. El dficit de insulina supone una limitacin para el metabolismo de los hidratos de carbono, por lo que
deben ser cuantificados. Para cuantificarlos se ha decidido por consenso hablar de raciones de hidratos de carbono. Un nio diabtico
suele comer 5 6 veces al da.
Racin de hidratos de carbono: se define 1 racin como la cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. Segn la cantidad de hidratos de carbono de cada alimento, una racin equivaldr a ms o menos cantidad (gramos) de
ese alimento.
ndice glucmico: rea de incremento de la glucemia de un
alimento concreto respecto al rea de incremento de la gluce-
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mia del pan blanco. Mide la velocidad de absorcin de las molculas de glucosa por parte del aparato digestivo (a mayor velocidad, mayor ndice glucmico). El ndice glucmico aumenta
cuando los hidratos de carbono van disueltos en lquidos, cuando no estn mezclados con otro tipo de alimentos y cuando no
estn polimerizados. As, se absorber mucho ms rpidamente una racin de glucosa disuelta en agua, que 1 racin de pan
con mantequilla.
Alimentos libres: son aquellos alimentos que no contienen hidratos de carbono en su composicin, o que la proporcin de los
mismos es muy pequea (menor del 5%). Los nios diabticos,
pueden ingerir la cantidad que quieran de estos alimentos (la
ingesta excesiva, sobre todo de lpidos, favorece la cetognesis; por esto con glucemia mayor de 250 mg/dl no se deben
tomar, para no favorecer la cetognesis).
La distribucin de las caloras entre los distintos principios inmediatos es la misma en los nios diabticos y no diabticos. Es decir,
aproximadamente: hidratos de carbono: 50-60%, lpidos: 30% y
protenas: 15%.
Hay varias formas de calcular las caloras que necesita un nio,
sin embargo en la prctica se suele usar lo siguiente:
RN: 120 kcal/kg/da.
Lactante: 110-80 kcal/kg/da.
Nio < 10 aos: 1.000 + (aos x 100).
Nio > 10 aos: 2.000-2.500 kcal/da.
Una vez calculadas las caloras que necesita un nio, para calcular el nmero de raciones, hay que dividir las caloras entre 80.
Esto es el resultado de dividir las caloras entre:
2 (porque es el 50% de las mismas las que se dan en forma de
hidrato de carbono).
4 (porque cada gramo de hidratos de carbono contiene 4 kilocaloras).
10 (porque cada racin contiene 10 gramos de hidrato de carbono).
La distribucin de raciones en las 5 6 veces que come al da se
hace en funcin de la pauta de insulina que se est administrando.
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Inicio
Pico
Fin
Insulina regular
o rpida
Actrapid o humulina
Regular
30 min
3 horas
6 horas
Insulina NPH o
isofnica o
intermedia
Insulatard o
humulina NPH
90 min
6 horas
12 horas
Anlogos de
Accin rpida
(Ultrarrpidas)
Humalog (lispro)
Novorrapid (aspart)
Apidra (glulisina)
10 min
90 min
3,5 horas
Anlogos de
accin lenta
(ultralentas)
Lantus (glargina)
90 min
24 horas
Levemir (detemir)
60 min
Pseudopico
6-8 horas
No tiene
12 horas
Hay que aumentar los controles de glucemia capilar (al menos cada
3-4 horas) y hacer determinaciones de cetonemia/cetonuria.
Es muy importante la hidratacin, porque la fiebre, la hiperglucemia y la cetonuria condicionan unas prdidas aumentadas
de lquidos.
Ante hiperglucemias > 250 mg/dl o con cetonemia/cetonuria,
est contraindicado el ejercicio intenso (aumenta la cetognesis). S est permitido el ejercicio aerbico suave.
La produccin de cuerpos cetnicos se da en 2 situaciones:
Ayuno (previamente, glucemias bajas, vmitos, diarrea, escasa ingesta) se trata aumentando la ingesta de hidratos de
carbono y administrando insulina.
Falta de insulina (hiperglucemia mantenida que condiciona
liplisis, produccin de cidos grasos libres y cuerpos cetnicos) se trata aumentando la dosis de insulina, y restringiendo la ingesta de hidratos de carbono.
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el organismo lo que, en general, supone un aumento de la resistencia a la insulina. As, es frecuente que los nios necesiten
aumentar la insulina diaria que se administran. Se debe recomendar que se midan en alguna miccin la cetonuria (tiras reactivas que todos deben tener en casa) o la cetonemia (tiras reactivas disponibles en la urgencia y que algunos tienen en casa),
as como que aumenten los controles de glucemia capilar al da.
Con vmitos y diarrea: suelen cursar con hipoglucemia. Por eso,
en estos casos hay que priorizar el consumo de hidratos de carbono (raciones), en la forma que mejor las vaya a tolerar el nio,
intentando mezclar hidratos de carbono de absorcin rpida (alto
ndice glucmico) y lenta (bajo ndice glucmico). Los frmacos
antiemticos tipo ondansetrn no estn contraindicados en los
pacientes diabticos.
Si existe tolerancia oral:
- Con valores de glucemia < 180 mg/dl, las soluciones deben
contener glucosa para evitar la cetosis de ayuno. Ej: suero
oral hiposdico (aporte 1/2 racin de hidratos de carbono
por cada vaso de 200 ml).
- Con valores de glucemia entre 180-300, individualizar segn
el caso.
- Con valores de glucemia > 300 mg/dl, actuar como en situaciones de descompensacin hiperglucmica.
Si no se consigue la tolerancia oral, se precisar sueroterapia
i.v., aportando las necesidades basales (NB) ms el dficit si
existe deshidratacin. Los sueros aconsejados de forma inicial
son los siguientes:
- Si hay glucemia < 100 mg/dl, poner suero glucosado 10%
ms iones (NB).
- Si hay glucemia > 100 mg/dl, poner suero glucosado 5% ms
iones (NB).
Habitualmente hay que disminuir la dosis habitual de insulina un
20-50%:
Inicialmente se disminuye la insulina de accin rpida.
Si la enfermedad se prolonga, puede ser necesario disminuir
la insulina basal (anlogos de accin lenta o NPH).
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Es importante no administrar la dosis de insulina rpida o ultrarrpida hasta comprobar que existe la tolerancia aunque eso suponga un retraso en la hora habitual de administracin. As, en los pacientes en tratamiento con anlogos de insulina de accin rpida (Tabla
I), en los que no se tenga la seguridad de que van a tomar todas las
raciones de hidratos de carbono pautadas, se puede administrar esta
insulina justo despus de haber ingerido las raciones de hidratos de
carbono.
Asimismo, hay que tener en cuenta siempre la insulina residual
que tiene el nio sin absorberse (Tabla I) ya que, a ms insulina
residual, ms riesgo de hipoglucemia.
Descompensaciones
Hiperglucemia (> 300 mg/dl)
Si la hiperglucemia se produce en un periodo interprandial:
administrar dosis suplementarias de insulina rpida o ultrarrpida (anlogos de accin rpida) para intentar entrar en
normoglucemia. De eleccin en la urgencia usaremos anlogos de insulina de accin rpida (Novorapid o Humalog).
Estas dosis se pueden calcular con la ayuda de la tabla II. No
es recomendable administrar dos dosis de anlogo si el tiempo transcurrido entre ambas de accin rpida es inferior a 2,53 horas. (tener en cuenta cuando se administr la ltima dosis).
Si la hiperglucemia se produce en un periodo preprandial, cercano a una comida principal, se administrarn ms insulina
rpida (anlogos) usando como apoyo la tabla II y que se sumarn a la dosis habitual para las raciones estipuladas en esa
comida.
Para el clculo de las unidades de insulina suplementarias en
pacientes en tratamiento con mltiples dosis de insulina (MDI) con
anlogos de insulina (detemir o glargina+ lispro, glulisina o aspart)
se puede usar tambin el ndice de sensibilidad (IS), que se calcula dividiendo 1.700 entre la dosis total habitual diaria de insulina (es la suma de todas las unidades de insulina que se administran en 1 da). Este valor es la cantidad de mg/dl de glucosa que se
estima disminuir tras la administracin de una unidad de anlogo
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Cetonuria
Insulina a administrar
< 0,6
0,6-0,9
1-1,4
1,5-2,9
++
+++
>3
++++
(*) Los clculos por Unidades/kg son vlidos para nios con necesidades estndar de insulina
( 1 U/kg/da), para nios con necesidades de insulina muy bajas o muy altas es preferible
usar el clculo por % de IDT.
de accin rpida. As, por ejemplo, si un nio se administra normalmente 34 unidades de insulina al da (18 como detemir y 16 como
lispro), su ndice de sensibilidad es de 1.700/34 = 50. Esto quiere
decir que si presenta una hiperglucemia de 300 mg/dl y queremos
que, disminuya a 150 mg/dl, tendremos que administrar 3 unidades
de insulina lispro (3x50 = 150).
Precauciones: nunca se debe intentar disminuir ms de 200 mg/dl,
ni poner como glucemia objetivo una cifra inferior a 120 mg/dl. De
nuevo recordar que hay que tener siempre en cuenta la cantidad de
insulina rpida o ultrarrpida administrada previamente pendiente
de actuar (Tabla I).
Siempre que la hiperglucemia (> 300 mg/dl) no se haya prolongado durante un periodo de ms de 4-6 horas, asumiremos que la
cetonemia y cetonuria son negativas y no se necesitar su determinacin para calcular la dosis extra de insulina que haya que administrar.
Hipoglucemias:
Hipoglucemias leves-moderadas: son aquellas que cursan
con sntomas de hipoglucemia leves (el nio puede hacerse
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Glucemia < 70
Sntomas leve-moderados y tolerancia oral
Administracin HC Absorcin rpida cantidad variable
segn gravedad de hipoglucemia y cantidad de insulina
pendiente de absorber. En general nios pequeos: 0,5
raciones, mayores: 1 racin
Control a los 15-30 min
Glucemia > 80 Y asintomtico
No
ESPACIAR
CONTROLES
Glucemia < 70
Sntomas graves (tolerancia oral ausente)
Canalizar va i.v.
Administracin de glucosado 10%
en bolo a 2 ml/kg (0,2 g/kg).
Administracin glucagn
(Glucagen Hipokit; s.c. o i.m.)
< 2 aos 1/4 vial (0,25 mg)
2-8 aos 1/2 vial (0,5 mg)
> 8 aos 1 vial (1 mg)
No
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Brink S, Laffel L, et al. Sick day management in children and adolescents with
diabetes. Pediatr Diabetes. 2009 Sep; 10 Suppl 12: 146-53.
2.
3.
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La acidosis metablica provoca hiperventilacin con respiracin de Kussmaul y aliento cetonmico (olor a manzana).
Hay deplecin de volumen, dando lugar a deshidratacin e hiperosmolaridad, que condicionan los sntomas neurolgicos: somnolencia, letargia, obnubilacin, pudiendo llegar al coma.
Diagnstico diferencial
Intoxicaciones agudas: isoniacida, salicilatos, etanol; coma hiperosmolar o hipoglucmico, encefalitis, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, sepsis.
Valoracin en urgencias
Anamnesis y exploracin fsica completa, incluyendo peso y talla.
Pruebas iniciales: hemograma (es frecuente la leucocitosis con desviacin
a la izquierda, sin que implique infeccin), perfil hepato-renal con calcio
y fsforo, gasometra, cido lctico, hemocultivo (si hay fiebre). Orina: sistemtico de orina y urocultivo si hay fiebre. Segn la clnica acompaante se podrn realizar otras pruebas buscando un posible desencadenante.
En funcin de esta valoracin inicial se establecer:
Categorizacin de la descompensacin en funcin del dficit de bases:
- CAD leve: pH: 7,2-7,3, bicarbonato: 10-15.
- CAD moderada: pH 7,2-7,1, bicarbonato: 5-10.
- CAD grave: pH <7,1, bicarbonato < 5.
Estimacin del grado de deshidratacin: CAD leve < 5%; CAD moderada: 5-7%; CAD grave: 7-10%.
Valoracin del estado electroltico.
Valoracin de compromisos fisiolgicos: neurolgico, cardiocirculatorio, respiratorio, renal.
Criterios de ingreso en UCIP segn la ISPAD
CAD grave (cuadro clnico de larga evolucin, inestabilidad hemodinmica, disminucin del nivel de conciencia).
Situaciones de riesgo de edema cerebral (nios menores de < 5 aos,
urea alta, hipocapnia).
Alteraciones electrolticas con cambios en el ECG (hipercaliemia o hipocaliemia) e hiperglucemias muy elevadas (> 600 mg/dl).
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Diagnstico cetoacidosis
- Glucemia >200
- pH < 7,3 o Bic < 15
- cetonemia y cetonuria
Gravedad de la cetoacidosis
LEVE
Deshidratacin
5%
pH/bicarbonato
7,2-7,3 / 10-15
Manejo en urgencias
Lquidos y electrlitos
- Si glucemia > 300: suero A
- Si glucemia < 300: suero B
Suero A: SSF + 40 mEq/l de K.
Si Na elevado, cambiar a SSF 1/2
Suero B: S. glucosado al 5-12,5%
segn glucemia + 40 mEq/l de K +
75 mEq/l de Na
Aumentar o disminuir aportes de
Na y K segn controles (*).
MODERADA
5-7%
7,1-7,2 / 5-10
GRAVE
7-10%
< 7,1 / < 5
(*) El potasio se repondr como cloruro potsico. Asociar fosfato potsico si hay
hipofosfatemia. Si K< 3,60 mEq/l de K (mx. 0,5 mEq/kg/h) al iniciar fluidoterapia; si K 3-6:
40 mEq/l al iniciar la perfusin de insulina (despus de la expansin de volumen); si K > 6: no
aadir K hasta confirmar diuresis.
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Complicaciones
La complicacin ms importante en cuanto a la morbi-mortalidad es
el edema cerebral. Los factores de riesgo que se han implicado para
esta patologa son la hipocapnia, los valores de urea elevados, la gravedad de la acidosis, el tratamiento con bicarbonato, la administracin de
insulina en la primera hora de fluidoterapia, la falta de correccin de la
hiponatremia durante el tratamiento y la administracin de grandes cantidades de fluidos en las primeras 4 horas. El diagnstico se puede hacer
siempre que cumpla uno de los criterios diagnsticos (respuesta verbal o motora anormal frente al dolor, postura de descerebracin o decorticacin, parlisis de nervios craneales), dos criterios mayores (alteracin
del nivel de conciencia, bradicardia, prdida del control de esfnteres) o
un criterio mayor y dos menores (vmitos, letargia, cefalea, TAD > 90
mmHg, edad menor a 5 aos).
Otras complicaciones que pueden aparecer son el edema pulmonar, y
las complicaciones electrolticas (hipofosfatemia, hipocalcemia, hipopotasemia o hiperpotasemia).
DEBUT DIABTICO SIN CETOACIDOSIS
Forma de debut de la enfermedad que est aumentando en los ltimos
aos.
En estos casos la pauta de actuacin incluye:
Si hay glucemia muy elevada, > 350-400, con cetosis y acidosis mnima
o ausente, actuaremos igual que en las situaciones de cetoacidosis. Valorar iniciar perfusin de insulina a una dosis inferior a 0,1 U/kg/hora.
Si hay hiperglucemia menor a 350 mg/dl y sin cetosis, comenzaremos
directamente con insulina regular subcutnea (Actrapid) a 0,15-0,2
UI/kg/dosis cada 6 horas, dieta anticetsica y reposo.
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2.
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7.3
CONCEPTO
Niveles plasmticos de glucosa inferiores a 45 mg/dl (2,6 mmol/l). Tambin la consideramos en nios con sintomatologa sugestiva y niveles inferiores a 60 mg/dl (3,3 mmol/l).
ETIOLOGA
La regulacin de la glucemia se lleva a cabo por el sistema hormonal y
el simptico que estimulan o inhiben a nivel local los diferentes sistemas
enzimticos implicados en el metabolismo de la glucosa. As, en el periodo post-pandrial la insulina estimula la sntesis de glucgeno, grasas y
protenas mientras en las situaciones de ayuno las hormonas contrarreguladoras, glucagn, adrenalina, GH y cortisol favorecen la glucogenlisis, neoglucognesis y sntesis de cuerpos cetnicos. Cualquier defecto enzimtico en estas vas o alteraciones en la regulacin hormonal pueden dar lugar
a la aparicin de hipoglucemia, sobre todo en situaciones de baja ingesta
y/o aumento de la demanda energtica.
Ayuno (situaciones de baja ingesta, vmitos, diarrea...).
Enfermedades graves (cardiacas, hepticas, sepsis, renales).
Txicas: drogas hipoglucemiantes: AAS, insulina, antidiabticos orales,
propranolol.
Enfermedades metablicas.
Defectos en la neoglucognesis o en la glucogenlisis.
Defectos en la oxidacin de los cidos grasos o en la cetognesis.
Otros: acidurias orgnicas, defectos de la cetlisis, de la cadena respiratoria, intolerancia hereditaria a la fructosa, defectos de la glicosilacin (CDG).
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Enfermedades endocrinolgicas.
Dficit de GH, cortisol o ACTH.
Hiperinsulinismos.
Hipoglucemia funcional cetsica.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Inicialmente, los sntomas son secundarios al aumento de catecolaminas en un intento de mantener la glucemia: palidez, sudoracin, frialdad, taquicardia, vmitos, temblor, nerviosismo, hambre.
Si persiste la hipoglucemia, los sntomas son consecuencia de la disfuncin del sistema nervioso central: apata, letargia, alteraciones del comportamiento, cefalea, confusin, convulsiones y coma.
Datos que deben recogerse sistemticamente en la historia de urgencias:
Relacin con la comida (cundo comi por ltima vez y qu tipo de
alimento fue).
Posible introduccin de alimentos nuevos (zumos de frutas: intolerancia hereditaria a la fructosa).
Ingestin de AAS, propranolol, antidiabticos orales e insulina.
Antecedentes familiares y personales: consanguinidad, muerte sbita, convulsiones, miocardiopatas, enfermedades metablicas o endocrinas.
Exploracin fsica
Desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal.
Presencia de hepatomegalia (glucogenosis).
Coloracin de la piel (hiperpigmentacin en la insuficiencia adrenal).
Estado de hidratacin.
Pruebas complementarias (Fig. 1)
Todas se recogern en urgencias. Las muestras del apartado 1 se extraern siempre, las de los apartados 2 y 3 slo en pacientes sin diagnosticar.
Laboratorio de urgencias (extraer siempre)
Hemograma y coagulacin, perfil hepatorrenal, glucemia, iones, CPK,
rico, triglicridos, gasometra con lctico y amonio.
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Sangre
Laboratorio
de urgencias
Laboratorio
de pruebas
metablicas
Laboratorio
de hormonas
Aminocidos
Acilcarnitinas
CDG
Otros
Elemental
tira reactiva
Insulina
Pptido C
Cortisol
GH
Aminocidos
cidos orgnicos
Congelar 10 cc**
1 tubo de 3 cc,
rojo
Centrifugar,
separar
Congelar suero**
Sustancias
reductoras
5-10 cc
*Repartir la primera miccin en tres tubos para las tres determinaciones solicitadas.
**Las muestras han de estar correctamente etiquetadas, con el nombre del paciente, fecha y
tipo de muestra. Se avisar a los especialistas de enfermedades metablicas y se enviarn lo
antes posible a los laboratorios especiales.
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Negativos
Cuerpos cetnicos
Positivos
Insulina
Insulina
Hiperinsulinismos
. lctico
Insulina
Lctico
Oxidacin c. grasos
Cetognesis
IH a la fructosa
Tirosinemia
Galactosemia
Cadena respiratoria
Fallo
heptico
Hepatomegalia
S
Glucogenosis I
Neoglucognesis
No
Lctico normal
Hipoglucemia
cetsica
Glucogenosis 0, III, VI
Def de GH, cortisol
Acidemias orgnicas
Acidemias orgnicas
Cadena respiratoria
Cetolitis, leucinosis
lleguen a los 8-9 aos de edad. Hay que diferenciarla del dficit de glucgeno sintetasa (glucogenosis 0).
El hiperinsulinismo congnito es el trmino empleado para un grupo de
trastornos genticos que, mediante diferentes mecanismos, conducen a un
exceso en la secrecin de insulina. Es la causa ms frecuente de hipoglucemia recurrente en el neonato y lactante pequeo. Son datos sugestivos
de hiperinsulinismo:
Necesidades de glucosa elevadas (> 10 mg/kg/min) para mantener la
glucemia.
Cifras de insulina > 3 mU/l y del pptido C > 3 ng/ml en presencia de
hipoglucemia, con una relacin insulina/glucosa > 2.
Ausencia de cuerpos cetnicos y niveles bajos de cidos grasos libres.
Buena respuesta al glucagn.
Se puede objetivar hepatomegalia: en las glucogenosis I, III, VI y IX y en
las alteraciones de la neoglucognesis. Tambin en todas las situaciones
hereditarias o adquiridas asociadas a fallo heptico y/o cirrosis o fibrosis:
Intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia, galactosemia, CDG y defectos en la cadena respiratoria.
En caso de clnica sugestiva de hipoglucemia y niveles de glucemia normales tendremos que pensar en defectos en el transportador de glucosa
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UCIP
Mayores requerimientos de glucosa o falta de respuesta al tratamiento.
Enfermos diagnosticados de defecto de la -oxidacin de los cidos
grasos.
Situacin clnica inestable hemodinmica, cardiolgicamente o coma.
Saudubray JM, Desguerre I, Sedel F, Charpentier C. A clinical approach to inherited metabolic diseases. En Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe H, Walter JH, eds. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. 4 ed. Heidelberg: Springer, 2006. p: 3-48.
2.
3.
Prietsch V, Lindner M, Zschocke J, Nyhan WL, Hoffmann GF. Emergency management of inherited metabolic diseases. J Inherit Metab Dis. 2002; 25: 531-546.
4.
Levy PA. Inborn errors of metabolism: Part 1: Overview. Pediatr Rev, 2009; 30:
131-8.
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7.4
Hiperamoniemia
P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez,
L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
CONCEPTO
Los errores congnitos del metabolismo pueden debutar con sntomas
de tipo intoxicacin o de tipo dficit energtico. Aquellos que cursan
con hiperamoniemia son los ejemplos ms caractersticos del tipo intoxicacin.
Estos defectos metablicos y sus consecuencias implican un riesgo vital
para el paciente si no se tratan adecuadamente de forma inmediata. Pueden provocar serias secuelas neurolgicas, por el riesgo de edema cerebral
que conllevan, as como hipertensin y hemorragia intracraneal. Se entiende por hiperamoniemia cuando los niveles de amonio en plasma son superiores a 50 mol/L o 90 g/dl. En neonatos los valores lmite son ms altos,
por encima de 110 mol/L o 190 g/dl.
ETIOLOGA
Hay mltiples situaciones clnicas que pueden producir hiperamoniemia
pero, fundamentalmente, podemos diferenciar hiperamoniemias primarias consecuencia de un error congnito del metabolismo (siendo los ms
frecuentes los defectos del ciclo de la urea y las acidemias orgnicas) o hiperamoniemias secundarias a otras patologas (administracin de cido valproico o fallo heptico agudo) (Tabla I).
DIAGNSTICO
Es necesario conocer e identificar los sntomas que puede provocar la
hiperamoniemia. stos pueden variar segn la edad del paciente, los niveles de amonio en sangre o si se trata de una forma aguda o crnica.
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326
Hiperamoniemias secundarias
Acidemias orgnicas
- Acidemia propinica
- Acidemia metilmalnica
- Otras
Defectos de transporte de intermediarios del CU
- Intolerancia a protenas con lisinuria
- Sndrome de hiperamoniemia-hiperornitinemiahomocitrulinuria
- Dficit de citrina
Defectos de la oxidacin de los cidos grasos
Otras
- Dficit de piruvato carboxilasa (forma neonatal)
- Enfermedades mitocondriales
Neonatos: suelen presentarse en los primeros das de vida con problemas relacionados con la alimentacin y/o rpidamente desarrollan una
encefalopata, instaurndose un coma tras un breve periodo de irritabilidad y/o letargia. No son raras las crisis convulsivas.
En lactantes es frecuente la asociacin de sntomas digestivos (rechazo de las tomas, vmitos, retraso ponderal) y sntomas neurolgicos (irritabilidad, somnolencia, retraso psicomotor, alteracin del nivel de conciencia, convulsiones).
En nios mayores predominan los sntomas neurolgicos y los psiquitricos.
Anamnesis
Es importante preguntar si se trata del primer episodio o si ya ha sido
diagnosticado de un error congnito del metabolismo.
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Hiperamoniemia
327
Tambin debemos preguntar acerca de factores que pueden haber precipitado el episodio: ayuno, vmitos, diarrea, infecciones, fiebre, anestesia,
ciruga, vacunaciones, aumento de la ingesta proteica.
Exploracin fsica
Debemos evaluar el ABCDE. Es necesario realizar una valoracin neurolgica que incluya la escala de Glasgow.
Pueden presentar:
Signos de deshidratacin secundaria a vmitos.
Taquipnea por estimulacin del centro respiratorio o por acidosis metablica.
Alteraciones cardiovasculares: perfusin perifrica, ritmo cardiaco,
tensin arterial.
Hipotona.
Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia hasta coma.
Signos neurolgicos secundarios a un aumento de la presin intracraneal.
Pruebas complementarias que se deben extraer en urgencias
Anlisis de sangre:
Gasometra, iones, amonio, lctico.
Hemograma, coagulacin.
Bioqumica (glucosa, acido rico, funcin heptica-renal y CPK).
En casos de etiologa desconocida siempre se deben extraer 3 cc en tubo
seco, centrifugar y separar el suero y congelarlo: para estudio de aminocidos, carnitina total y libre, acilcarnitinas, actividad biotinidasa.
Anlisis de orina:
pH y cuerpos cetnicos.
En casos con etiologa desconocida siempre se deben recoger 10-20
ml de orina que se congelarn para estudio de aminocidos y cidos
orgnicos, especialmente la presencia de cido ortico.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso
Los nios con diagnstico conocido que no puedan ser dados de alta.
Aquellos sin diagnstico conocido.
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Hiperamoniemia
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Tipo de alimentos
Alimentos hipoproteicos o aproteicos.
Frmula con hidratos de carbono y lpidos exenta de protenas:
PFD1 (Mead Johnson): 100 g de producto contienen: 60 g de HC
(polmeros de glucosa, almidn de maz, sacarosa), 32 g de lpidos
y 530 caloras.
- Se prepara al 13% (un cacito de 4,3 g de polvo por cada 30 ml
de agua) y as conseguimos 68 kcal, 7,9 gr de HC y 4,1 g de lpidos
por 100 ml.
Energivit (SHS): 100 g de producto contiene: 66,7 g HC (jarabe de
glucosa), 25 g de lpidos y 492 kcal.
- Se prepara al 15% (un cacito de 5 g por cada 30 ml de agua) y con
ello conseguimos 74 kcal, 10 g de HC y 3,75 gr de lpidos por 100
ml.
Polmeros de glucosa: dextrinomaltosa (por ejemplo, Maxijul), disueltos en agua o zumo de frutas (naranja, pera o manzana).
Triglicridos de cadena media (MCT): contraindicado en los defectos de
la -oxidacin de los cidos grasos de cadena media.
En caso de fracaso de la tolerancia digestiva o coma
Coger va iv perifrica o central segn la situacin clnica particular y
poner suero glucosado al 10%, aportando 10 mg/kg/min a 6 ml/kg/h con
iones. Aconsejamos el siguiente: 500 ml de suero glucosado al 10%, aadiendo 15 ml de ClNa 1M y 10 ml de ClK 1M aunque, dependiendo de la
situacin clnica, diferir la composicin del mismo.
Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl persistentemente se aadir insulina a 0,05-0,2 U/kg/h.
Tratamiento farmacolgico y/o tcnicas de depuracin exgena
Dependiendo de la situacin clnica, en enfermos con etiologa conocida se continuar el tratamiento farmacolgico como en el domicilio o ajustndose a las siguientes dosis:
cido carglumico (Carbaglu): 100 mg/kg en una dosis va oral. Hacer
control de amonio a las 2 horas. Si se objetiva disminucin de los valores de amonio, se continuar con dosis de mantenimiento (100 mg/kg/da
en 4 dosis). Administrar en las hiperamoniemias de causa desconoci-
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Hiperamoniemia
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Enfermedad
o deficiencia enzimtica
Dosis
L-Arginina
(L-Arginina (SHS)
L-Arginina (VITAFLO)
Sorbenor (Casen Fleet)
L-Arginina al 10% iv
Hiperamoniemias de cualquier
causa. Activa el ciclo de la urea
500-700 mg/kg/da en
hiperamoniemias de causa
desconocida
v.o. o i.v. en perfusin
150-200 mg/
en deficiencia de CPs y OTC
cido carglmico
(Carbaglu) comp 200 mg
Biotina
(Medebiotin forte)
ampollas 5 mg/ml
Hidroxicobalamina
(Megamilbedoce)
ampollas 10 mg/2 ml
Acidemia metilmalnica
1 mg/da i.m.
Piridoxina o vitamina B6
(Benadon)
ampollas 300 mg/2 ml
comp 300 mg
Atrofia girata
Riboflavina o vitamina B2
(Frmula magistral)
Deficiencia mltiple
de deshidrogenasas y en
defectos de la -oxidacin
de cidos grasos
Tiamina o vitamina B1
(Benerva)
ampollas 100 mg/ml
comp 300 mg
Leucinosis
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Sospecha de hiperamoniemia
en nio sin diagnstico
Anlisis de sangre:
- Gasometra, iones, amonio, lctico
- Hemograma, coagulacin
- Bioqumica (glucosa, cido rico,
funcines heptica y renal y CPK)
- 3 cc en tubo seco, centrifugar y
separar el suero y congelar
Anlisis de orina
- pH y cuerpos cetnicos
- 10-20 ml de orina que se congelarn
para estudio
Amonio 150-350
Ingreso en UCIP
Va central
L-Arginina
cido carglmico
Fenilbutirato o
B+FA
Cofactores
Controles de amonio
inicialmente a las 2 h
Repetir amonio en 2 h
Amonio 150-350
Continuar tratamiento
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Suero glucosado
10% iv (10
mg/kg/min)
Medicacin
habitual iv
Tratamiento del
factor
desencadenante
No o alt
conciencia
T. nutricional
con frmulas sin
protenas
Medicacin
habitual
Tratamiento del
factor
desencadenante
Tolerancia digestiva
Amonio 150-350
Continuar tratamiento
Repetir amonio en 2 h.
Hiperamoniemia
Posteriormente
probar tolerancia
Retirar protenas
Suero glucosado
10% iv (10
mg/kg/min)
Medicacin habitual
Tratamiento del
factor
desencadenante
Disminuir
protenas a la
mitad
Medicacin
habitual
Tratamiento del
factor
desencadenante
Si hay buena
tolerancia alta
No
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Tolerancia digestiva
Anlisis de sangre:
- Gasometra, iones, lctico, amonio
- Hemograma, coagulacin
- Bioqumica (glucosa, cido rico, funciones heptica y renal y CPK)
Anlisis de orina:
- pH y cuerpos cetricos
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Amonio < 50
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BIBLIOGRAFA
1.
Leonard JV. Disorders of the urea cycle and related enzymes. En: Fernandes J,
Saudubray JM, Van den Berge G, Walter JM, eds. Inborn metabolic diseases.
Diagnosis and treatment. Berlin: Springer; 2006. p.264-72.
2.
3.
Sanjurjo Crespo P, Rubio Zamora V. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades del ciclo de la urea. En: Sanjurjo P, Baldellou A, eds. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas hereditarias. 3 edicin. Madrid: Ergon;
2010. p729-42.
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7.5
Urgencias endocrinolgicas
J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
HIPERTIROIDISMO
Se deben diferenciar dos trminos: el hipertiroidismo es el aumento
de la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula
tiroidea, y la tirotoxicosis es el estado hipermetablico resultante de la exposicin de los diferentes rganos y tejidos a este exceso de hormonas tiroideas.
Etiologa
Autoinmune: el 95% de los casos en edad peditrica son secundarios
a la enfermedad de Graves Basedow causada por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Asocia manifestaciones cutneas y oculares.
Otras causas menos frecuentes: adenomas tiroideos, sndrome de McCune Albright, mutaciones activadoras del receptor de TSH, tiroiditis subaguda, fase tirotxica de la tiroiditis de Hashimoto, adenoma tiroideo
secretor de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, exceso de
HCG, tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea, exposicin a yodo, etc.
Clnica
Manifestaciones cutneas: piel caliente, adelgazada y, en algunas ocasiones puede haber aumento de la sudoracin, oniclisis, hiperpigmentacin, prurito, vitligo y alopecia areata (en asociacin con patologa
autoinmune), adelgazamiento del pelo, etc. La dermopata infiltrativa
ocurre slo en la enfermedad de Graves.
Manifestaciones oculares: Lid lag (signo de Graefe, incapacidad del prpado superior para seguir el movimiento del ojo cuando el paciente
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cambia el ngulo de visin, mirando hacia arriba o hacia abajo. El prpado se mueve ms tarde y lo hace a saltos. Se observa en el bocio exoftlmico.
Manifestaciones cardiovasculares: la taquicardia es un hallazgo constante. Tambin pueden aparecer hipertensin arterial sistlica, palpitaciones, soplo precordial y disnea de esfuerzo. La insuficiencia cardiaca es ms infrecuente.
Manifestaciones endocrinolgicas y metablicas: disminucin de HDL y
del colesterol total, glucemia en ayunas alterada, disminucin de la protena transportadora del cortisol y, en algunos casos, del cortisol libre
plasmtico.
Manifestaciones respiratorias: hipoxemia e hipercapnia, debilidad de los
msculos respiratorios, sintomatologa compresiva del bocio, exacerbacin del asma bronquial.
Manifestaciones gastrointestinales: prdida de peso, diarrea por hipermotilidad intestinal, malabsorcin y esteatorrea, hiperfagia.
Manifestaciones hematolgicas: anemia normoctica- normocrmica.
En la enfermedad de Graves pueden asociarse prpura trombocitopnica, anemia perniciosa y otros fenmenos autoinmunes.
Manifestaciones genitourinarias: polaquiuria y nicturia. En mujeres, amenorrea, oligomenorrea y ciclos anovulatorios. En hombres, ginecomastia.
Manifestaciones seas: aceleracin del crecimiento y, en situaciones prolongadas, osteoporosis.
Manifestaciones neuropsiquitricas: ansiedad, irritabilidad, labilidad
emocional, insomnio, psicosis, agitacin, depresin, etc.
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Electrocardiograma.
Pruebas de laboratorio: hemograma, perfil hepato-renal, PCR y, si es
posible, un perfil tiroideo urgente. Una T4 libre elevada y una TSH suprimida orientan hacia el diagnstico de hipertiroidismo primario (que es
el ms frecuente). En situaciones de tiroiditis aguda bacteriana podemos encontrar leucocitosis y aumento de PCR.
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Por el dficit de andrgenos: retraso en la aparicin de vello pubiano, sobre todo en el sexo femenino.
Signos analticos: acidosis metablica, hiponatremia con natriuria elevada, anemia, hipoglucemia, hiperpotasemia, hipocloremia, hipercalcemia, hemoconcentracin, eosinofilia o linfocitosis.
As, las situaciones en las que debemos sospechar una ISSR son:
1. Nios con deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del
nivel de conciencia de instauracin rpida.
2. Nios con un dficit previo de hormonas hipotlamo-hipofisarias y clnica compatible.
3. Nios con tratamiento crnico con corticoides o ISSR crnica que presentan esa sintomatologa ante situaciones de estrs.
4. Recin nacidos con genitales ambiguos (mujeres poco virilizadas en el
caso de hiperplasia suprarrenal congnita forma pierde sal).
La forma ms frecuente de presentacin en la urgencia ser la de un
paciente ya diagnosticado de ISSR que, ante una situacin de estrs, precisa mayor aporte de glucocorticoides o un lactante con una hiperplasia
suprarrenal con una forma pierde sal en el que, debido a patologas intercurrentes, como una diarrea o en situaciones de excesivo calor, aumentan
las prdidas de sodio y el riesgo de deshidratacin.
Actuacin en urgencias
Toma de constantes: temperatura, frecuencias cardiaca, respiratoria,
saturacin de oxgeno y tensin arterial.
Electrocardiograma donde podremos observar: arritmias, datos de hipercaliemia, QT corto, T plana
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica con funcin hepato-renal gasometra, iones en orina y, en cuanto sea posible, una determinacin de cortisol, ACTH (si no es posible, guardar un tubo de suero para su posterior determinacin).
Canalizacin de, al menos, una va venosa perifrica.
Tratamiento
Insuficiencia suprarrenal aguda grave: dada la inestabilidad hemodinmica del paciente, su manejo se realizar en la unidad de cuidados
intensivos:
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Bolos de salino fisiolgico segn el estado hemodinmico. Posteriormente, perfusin iv de suero glucosado al 5% con 150 mEq/ de sodio
con un ritmo de 100-120 ml/kg/24 horas, de los cuales una cuarta
parte se pasar en las dos primeras horas.
De forma urgente, hidrocortisona intravenosa (frmaco de eleccin por
ser el corticoide IV con mayor efecto mineralcorticoide) en bolos de 50
mg/m2 de superficie corporal (estimacin rpida: lactantes, 25 mg, nios
mayores, 50 mg, adolescentes, 100 mg). En caso de no tener una va
accesible, se puede administrar de forma intramuscular doblando la dosis.
Tratamiento de la hiperpotasemia e hipoglucemia, si existen.
-Fludrocortisona 0,05-0,15 mg/da oralmente si se sospecha dficit
de mineral corticoides. Generalmente no es necesario administrarla
en el momento agudo, porque la hidrocortisona ya tiene efecto mineralcorticoide.
Insuficiencia suprarrenal aguda leve: es posible su manejo en urgencias.
Administrar bolo de hidrocortisona iv en funcin de la edad:
< 3 aos: 25 mg/6 horas;
3-12 aos: 50 mg/6 horas;
12 aos: 100 mg/6 horas;
Insuficiencia suprarrenal crnica: sta es la forma ms frecuente de presentacin en la urgencia. Corresponde a pacientes ya diagnosticados
de insuficiencia suprarrenal que acuden por otra patologa intercurrente y no presentan sntomas de insuficiencia. No precisa ingreso. Debemos, adems de tratar su patologa concomitante:
Duplicar la dosis de corticoides en situaciones de estrs leve (fiebre
moderada, vmitos, traumatismos leves) y
Triplicar en las de estrs moderado (fiebre alta, diarrea, traumatismo moderado, ciruga menor).
Cuando remita esta situacin, iniciar una pauta descendente hasta volver a la dosis habitual si el aumento de dosis ha durado ms de una semana o, si el tiempo ha sido inferior, volver directamente a la pauta habitual.
BIBLIOGRAFA
1.
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342
2.
3.
4.
Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;
35: 767-75.
5.
Borrs Prez MV, Chueca Guindulain M, Lpez Siguero JP, Vela Desojo A. Emergencias/Urgencias en Endocrinologa Peditrica. Guas diagnstico-teraputicas en Endocrinologa Peditrica. Disponible en www.seep.es
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8.1
Dolor abdominal
P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
CONCEPTOS
Dolor abdominal agudo (DAA): dolor intenso, y a veces urgente y con
afectacin del estado general. Duracin habitualmente de pocos das, e inferior a un mes.
Dolor abdominal recurrente (DAR): dolor que se presenta al menos 3
veces en 3 meses, capaz de perturbar la actividad cotidiana del nio, de
localizacin imprecisa, que se manifiesta en episodios cortos y casi nunca
nocturnos. Se manifiesta en episodios de dolor abdominal agudo. Es un trmino relacionado con el dolor abdominal de etiologa funcional o no orgnica. En la actualidad se prefiere hablar de dolor abdominal crnico (DAC),
que incluye tanto el dolor orgnico como el funcional. Debe considerarse
DAC cuando el dolor es mayor de un mes de evolucin, excluyendo as los
procesos banales y abdominominalgias agudas.
ETIOLOGA
Para el diagnstico diferencial del dolor abdominal (DA) nos basamos
en las patologas principales segn el grupo de edad (Tablas I y II).
DIAGNSTICO
Anamnesis: los nios lo describen ms o menos bien a partir de los 5 aos.
Inicio del dolor/duracin:
- Menor de 1 mes: DA agudo.
- Mayor de 1 mes: DA crnico/recurrente.
Caractersticas del dolor:
- Clico: gastroenteritis aguda, colecistitis, urolitiasis, invaginacin,
clicos del lactante.
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1 mes-2 aos
2-5 aos
> 5 aos
Adolescente*
Clico
APLV
Vlvulo
NEC
Torsin testicular
Adherencias
Clico
GEA
Enf. viral
ITU
Traumatismo
Invaginacin
Malformacin
intestinal
Hernia incarcerada
Vlvulo
APLV
Tumor
GEA
Enf. viral/FAA/
ITU/ neumona
Traumatismo
Apendicitis
Asma
Estreimiento
Invaginacin
Adenitis
mesentrica
Hernia
incarcerada
Tumor
Ingesta de
cuerpo extrao
Crisis vasooclusiva
falciforme
Adherencias
SHU
Txicos
D. Meckel
Hepatitis aguda
Prpura S-H
GEA
Enf. Viral/FAA/ITU/ Neumona
Traumatismo
Dolor funcional
Estreimiento
Asma
Adenitis mesentrica
Gastritis/Enf. pptica
Invaginacin
EII
Apendicitis
Colecistitis/colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Diabetes mellitus
Torsin testicular/ovrica
Intoxicacin alimentaria
Litiasis renal
Tumores
Crisis vasooclusiva falciforme
Txicos
Abscesos
EIP*/dismenorrea*/epididimitis*
/Embarazo ectpico*
APLV: alergia a las protenas de la leche de vaca; ITU: infeccin del tracto urinario; GEA:
gastroenteritis aguda; FAA: faringoamigdalitis aguda;
SHU: sndrome hemoltico-urmico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
EIP: enfermedad inflamatoria plvica, NEC: enterocolitis necrotizante.
> 4 aos
DAC orgnico
DAC por somatizacin
DAC funcional (sntomas) (Comit Roma III):
a. Dispepsia funcional
b. Sndrome de intestino irritable
c. Migraa abdominal
d. Dolor abdominal funcional
- Sndrome de dolor abdominal funcional
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Dolor abdominal
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Localizacin e irradiacin:
- Migratorio hacia cuadrante inferior derecho, fosa ilaca derecha:
apendicitis.
- Fijo periumbilical, irradiado a espalda, en cinturn: pancreatitis aguda.
- Hombro: colecistitis aguda.
- Lado izquierdo: torsin ovrica/testicular, adenitis mesentrica, ruptura de quiste ovrico, urolitiasis, estreimiento.
- Lado derecho/centro: apendicitis, torsin ovrica/testicular, rotura
de quiste ovrico, invaginacin, colecistitis aguda, adenitis mesentrica, pancreatitis aguda, urolitiasis.
- Difuso o vago: gastroenteritis aguda.
- Hipocondrio derecho: hepatitis aguda, colecistitis aguda, colangitis aguda, coledocolitiasis.
- Epigstrico: gastritis, enfermedad pptica.
Factores moduladores:
- Mejoran: encoger las piernas (apendicitis), defecacin (gastroenteritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Empeoran: ciertas sustancias (alergias).
Sntomas acompaantes:
- Vmitos: gastroenteritis aguda, apendicitis, infeccin viral, obstruccin, torsin ovrica/testicular.
- Diarrea: gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, enfermedad inflamatoria intestinal.
- Sangre en heces: gastroenteritis aguda enteroinvasiva, sndrome
hemoltico-urmico, Schnlein-Henoch, enfermedad inflamatoria
intestinal, invaginacin evolucionada.
- Estreimiento: orgnico (tumor), obstruccin.
- Fiebre: neumona basal, faringoamigdalitis aguda, infeccin urinaria, colangitis aguda.
- Sntomas miccionales: infeccin urinaria.
- Irritabilidad, palidez, sudoracin, sufrimiento: invaginacin.
- Poliuria, polidipsia: diabetes mellitus.
- Hematuria: infeccin urinaria, nefrolitiasis, prpura Scnlein-Henoch.
- Menstruacin: sndrome menstrual.
- Interrupcin de la vida habitual, empeoramiento progresivo, despertar nocturno: enfermedad orgnica.
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- Ictericia, acolia, coluria: hepatitis aguda, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis.
Historia previa:
- Ciruga abdominal: sntomas de obstruccin: adherencias y bridas
abdominales.
- Clnica digestiva, hbito intestinal: episodios dolorosos previos, vmitos cclicos, diarreas de repeticin, malabsorcin, estreimiento.
- Historia de menstruacin y relaciones sexuales: sndrome premenstrual, dismenorrea, enfermedad inflamatoria plvica, ruptura del
embarazo ectpico, absceso tubrico.
- Enfermedad crnica: tumores, enfermedad inflamatoria intestinal,
trasplante.
- Antecedentes familiares y sociales: somatizacin, enfermedad inflamatoria intestinal, funcionalidad.
- Antecedentes de traumatismos: malos tratos, accidente (contusin,
hematoma, vscera hueca perforada, hemorragia).
Exploracin fsica abdominal:
Inspeccin:
- Movimientos abdominales escasos: Irritacin peritoneal, neumona basal.
- Taquipnea: asma, neumona de la base, acidosis metablica (diabetes, deshidratacin).
- Distensin: obstruccin, masa, enterocolitis necrotizante.
- Ictericia: pancreatitis aguda, colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis,
sndrome hemoltico-urmico, hemlisis.
- Exantemas: prpura de Schnlein-Henoch.
- Hernias: hernia incarcerada.
- Cicatrices abdominales: obstruccin intestinal.
- Genitales externos: torsin testicular.
- Mala perfusin: hipovolemia (traumatismo abdominal, vlvulo, invaginacin, deshidratacin), peritonitis (apendicitis perforada).
- Heces: jarabe de grosella: invaginacin evolucionada. Sangre: gastroenteritis aguda invasiva, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome hemoltico urmico, enterocolitis necrotizante. Muy lquida:
Procesos irritativos peritoneales.
Palpaciones superficial y profunda:
- Puntos dolorosos: McBurney (colecistitis).
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PAUTA DE ACTUACIN
Datos de alarma en la anamnesis y exploracin fsica
Signos de alarma en la historia clnica:
Localizacin del dolor lejos de la zona periumbilical o irradiacin a
miembros y espalda.
Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos.
Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones.
Presencia de sangre en heces.
Estado nauseoso y los vmitos.
Disfagia.
Artritis.
Diarrea nocturna.
Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar
el sueo).
Presencia de fiebre.
Sndrome miccional.
Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celaca o lcera pptica.
Signos de alarma en el examen fsico:
Evidencia de prdida de peso.
Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior
derechos.
Distensin o un efecto masa localizado.
Hepatomegalia y esplenomegalia.
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EIP
Test embarazo +: gestacin
Dolor abdominal
Malos tratos/accidente
(Contusin, hematoma,
vscera hueca perforada,
hemorragia)
No
Obstruccin
Vlvulo,
invaginacin,
hernia incarcelada,
adherencias
Traumatismo
Actividad sexual
No
Distensin
abdominal /
ciruga
abdominal previa
No
Irritacin
peritoneal
Hallazgos extraabdominales
No
Episodio previo
No
Fiebre
No
Torsin testicular,
Hernia incarcelada
Prpura SchnleinHenoch, tumor
No
Masa
Dcha: invaginacin
Izq: estreimiento,
tumor, absceso
abdominal
No
Defensa focal
P. imagen diagnstica
No
Clico, APLV,
vasooclusin An.
Clulas
falciformes,
estreimiento,
txicos, Ell,
enfermedad
pptica,
urolitasis,
dismenorrea,
dolor funcional o
inespecfico
Enfermedad
viral, diabetes,
investigacin,
SHU,
prpura S-H,
pancreatitis
aguda,
ruptura de quiste
ovrico,
EIP,
toxinas,
hepatitis aguda
GEA,
infeccin viral,
ITU,
FAA,
neumona,
absceso
intraabdominal,
adenitis
mesentrica,
apendicitis,
hepatitis
aguda
Dcho/centro:
apendicitis, torsin
ovrica/testicular, rotrura
de quiste ovrico,
invaginacin, colecistitis
aguda, adenitis
mesentrica,
pancreatitis, urolitiasis.
Izq: torsin
ovrica/testicular,
adenitis mesentrica,
ruptura de quiste
ovrico, urolitiasis,
estreimiento
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Dolor abdominal
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BIBLIOGRAFA
1.
Neuman MI, Ruddy RM. En: Rose BD (Ed). Emergent evaluation of the child with
acute abdominal pain. UpToDate, Waltham, MA, 2009.
2.
Ferry GD. En: Rose, BD (Ed). Causes of acute abdominal pain. UpToDate, Waltham, MA, 2009.
3.
4.
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8.2
Estreimiento
D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera
INTRODUCCIN
El estreimiento se define como la disminucin de la frecuencia o la dificultad para la emisin de heces, independientemente de la consistencia de
las mismas. La determinacin del patrn defecatorio adecuado no es sencilla pues depende, entre otras variables, de la edad. Se considera frecuencia normal en los lactantes 3 deposiciones al da, hasta los 3 aos 1-2 al da
y, a partir de los 3 aos, 1 al da. En general, se suele considerar como infrecuente menos de 3 deposiciones por semana.
El estreimiento tambin puede ser definido como la deposicin dolorosa o la retencin de las heces con/sin encopresis, aun cuando la frecuencia defecatoria sea superior a 3 veces por semana.
La encopresis es la expulsin repetida de heces normales de manera
involuntaria o intencional, en lugares inapropiados; en nios que ya alcanzaron el control de esfnteres (> 4 aos); sin causa orgnica que lo justifique.
ETIOLOGA
Las causas del estreimiento pueden agruparse en dos grandes apartados, funcionales y orgnicas.
Causas funcionales:
Relacionadas con el desarrollo: dificultades cognitivas, dficit de atencin, inmadurez (muy bajo peso al nacimiento).
Situacionales: entrenamiento del control de esfnteres, fobia al WC,
evitacin del aseo del colegio, excesiva intervencin parental, abuso sexual.
Depresin.
Constitucionales: predisposicin gentica, inercia colnica.
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Estreimiento
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Dietticas: bajo contenido en fibra de la dieta, frmula artificial, deshidratacin,disminucin de la alimentacin, malnutricin.
Inmovilidad.
Defecacin dolorosa.
Causas orgnicas
Malformaciones anatmicas: ano imperforado, estenosis anal, localizacin anterior del ano, masa plvica (teratoma sacro).
Metablica y endocrinas: hipotiroidismo, hipercalcemia/hipocalcemia,
hipopotasemia, neoplasias endocrinas mltiples tipo 2B, diabetes
mellitus, feocromocitoma, acidosis renales, amiloidosis, porfiria aguda intermitente.
Gastrointestinales: enteropata por gluten, fibrosis qustica, enfermedad de Hirschsprung, pseudo-obstruccin intestinal.
Neurognicas: alteraciones de la mdula espinal, traumatismo medular, neurofibromatosis, encefalopata, sndrome de Guillain-Barr,
disautonoma familiar, displasia neuronal intestinal.
Alteraciones de la musculatura abdominal: gastrosquisis, sndrome
de Down.
Conectivopatas: esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Ehlers-Danlos.
Drogas: hierro, fenobarbital, opiceos, sucralfato, anticidos, antihipertensivos, anticolinrgicos, antidepresivos, simpaticomimticos.
Otros: ingestin de metales pesados (plomo), intoxicacin por vitamina D, botulismo, intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: edad gestacional, meconiorrexis, edad de
consecucin del control de esfnteres, ingresos y cirugas previas, alergias, retraso del crecimiento y desarrollo, dieta, infecciones urinarias recurrentes, incontinencia urinaria. Situacin emocional.
Antecedentes familiares: patologas importantes, alteraciones gastrointestinales (Hirschprung, estreimiento), otras (patologa tiroidea,
paratiroidea, diabetes mellitus, fibrosis qustica, celiaqua).
Historia del estreimiento: edad de comienzo, desencadenante, patrn
defecatorio, caractersticas de las heces (consistencia, volumen, pre-
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Historia clnica
Exploracin fsica
Obeso, no explorable,
masa abdominal dudosa,
obstruccin, distensin
Signos o sntomas
de alarma?
Masa fecal en
recto o abdomen?
Rx abdominal
Remitir a consulta
digestivo
Desimpactacin
Rectal:
- Supositorios
- Estimulacin
- Enemas
No
Tratamiento
mantenimiento
- Medidas higinicas
y dietticas
- Laxantes orales
- Control por su
pediatra AP
Efectiva?
No
Reintentar desimpactacin
Efectiva?
No
Ingreso para desimpactacin
Prevenir reimpactacin, debe iniciarse tras la desimpactacin y mantenerse hasta que se adquiera un hbito regular, al menos una deposicin cada dos das, que se mantenga estable durante al menos 6
meses.
Medidas higinico-dietticas: sentarse en el WC tras las comidas
durante 5-10 minutos, ir al WC sin prisa, postura adecuada, diario
de frecuencia de deposiciones. Limitar la ingesta de lcteos, ingesta
adecuada de lquidos (agua, zumos), tomar 5 piezas de fruta diarias
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Estreimiento
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Ferry GD. Constipation in children: Etiology and diagnosis. (Versin, mayo 2009.)
En www.uptodate.com.
2.
3.
Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43: e1.
4.
Bulloch B, Tenenbein M. Constipation: Diagnosis and management in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2002, 18(4): 254-8.
5.
Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended
treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis
Child. 2009; 94(2): 117-131.
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8.3
Hemorragia digestiva
M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
La hemorragia digesiva en los nios suele ser un proceso generalmente banal que cede espontneamente pero que puede llegar a comprometer la vida del paciente. La forma de presentacin va a variar en funcin del
lugar de origen, la rapidez y el volumen de sangre perdidos. Podemos clasificar la hemorragia digestiva en dos grandes grupos: hemorragia digestiva alta, producida en segmentos del tubo digestivo por encima del ligamento de Treizt y hemorragia digestiva baja si procede de segmentos distales a
dicho ligamento.
ETIOLOGA
Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el producto emitido puede parecer sangre y no serlo en realidad, tratndose de una falsa hemorragia (por la ingesta de alimentos o medicamentos que pueden alterar el
color de las heces o el vmito: remolacha, espinacas, hierro) o puede tener
un origen extradigestivo (sangre deglutida de origen ORL, sangre materna deglutida por el recin nacido en el canal del parto o al mamar cuando
existen grietas en el pecho, hemoptisis, hematuria, sangrado vaginal en el
caso de nias).
El origen del sangrado puede estar en cualquier punto del tubo digestivo y puede deberse a lesiones erosivas de la pared (esofagitis, gastritis, colitis infecciosa), lesiones isqumicas (vlvulo, invaginacin), anomala de los
vasos (angiodisplasia, varices esofgicas, hemorroides) o bien ditesis hemorrgica (prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico).
Las causas son muy variadas y estn condicionadas en gran medida por
la edad del paciente.
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Hemorragia digestiva
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Neonatos:
Enfermedad hemorrgica del recin nacido por dficit de factores
dependientes de vitamina K.
lcera pptica de estrs.
Colitis por protenas de leche de vaca.
Enterocolitis necrotizante, fundamentalmente en nios pretrmino
que han sufrido estrs perinatal.
Vlvulo que cursa con cuadros de obstruccin intestinal e isquemia
por compromiso vascular.
Lactante:
Esofagitis.
Gastritis erosiva.
Diarreas infecciosas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc.).
Fisura anal: se acompaa de defecacin dolorosa y deja marca al limpiar al nio.
Colitis por intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
Invaginacin intestinal: cursa con dolor clico abdominal brusco,
sudoracin, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho y
heces con aspecto de jalea de grosella.
Divertculo de Meckel (obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico): provoca episodios de sangrado rectal de carcter indoloro, que puede ser mnimo o masivo y conducir al shock.
Hiperplasia folicular linfoide de carcter benigno que puede producir rectorragia, generalmente leve y autolimitada.
Vlvulo.
Preescolar (desde los 2 a 6-7 aos):
Esofagitis.
Ulcus gastroduodenal.
Gastritis erosivas.
Diarrea infecciosa.
Fisura anal.
Criptitis secundaria a diarrea o a estreimiento: produce espasmo del
esfnter anal interno con defecacin dolorosa y tenesmo, pudiendo
aparecer sangre roja al final de la deposicin.
Plipo juvenil: produce pequeas rectorragias aisladas pero recidivantes.
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Invaginacin intestinal.
Prpura de Schnlein-Henoch: ocasiona hemorragias intraparietales que pueden manifestarse con melenas o rectorragias asociadas a
dolor abdominal y vmitos.
Sndrome hemoltico-urmico: provoca diarreas con sangre y dolor
abdominal, anemia, hematuria y edemas.
Sndrome de Mallory-Weiss: lesin del cardias producida por el vmito.
Divertculo de Meckel.
Malformacin vascular del tubo digestivo: angiodisplasia en la enfermedad de von Willebrand, telangiectasias en el sndrome de RenduOsler, hemangiomas cavernosos difusos en el sndrome de Maffucci
y el sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber.
Hiperplasia nodular linfoide.
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Escolar y adolescente:
Esofagitis: raramente produce una hemorragia aguda, siendo las prdidas silentes y crnicas.
Gastropata erosiva -lcera gstrica.
lcera duodenal.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Diarrea infecciosa.
Colitis ulcerosa con sangre en las heces a menudo mezclada con moco.
Colitis asociada a antibiticos, cursando con diarrea sanguinolenta y
determinacin de toxina de clostridium difficile positiva.
Plipos hiperplsicos (sndrome de Peutz-Jeghers, poliposis familiar,
sndrome de Gardner.
Varices esofgicas por hipertensin portal con un sangrado brusco
y masivo.
CLNICA
Puede manifestarse por hematemesis (expulsin por la boca de sangre procedente del aparato digestivo, de color rojo brillante o de color negro
a modo de posos de caf si ha permanecido el tiempo suficiente en contacto con los jugos gstricos para ser transformada), hematoquecia (expulsin de sangre roja por el ano mezclada con las heces), melenas (heces
de color negro, untuosas, muy malolientes, que contienen hemoglobina
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GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Prdida sangunea
< 15%
Prdida sangunea
15-30%
Prdida sangunea
30-40%
Frecuencia respirat.
normal
Taquipnea +
Taquipnea ++
Taquipnea +++
Frecuencia cardiaca
normal
Taquicardia +
Taquicardia ++
Taquicardia +++
Hipotensin ++
Relleno capilar
prolongado
Relleno capilar
prolongado
Piel moteada
Piel plida
Ansioso
Irritable/confuso
Irritable/letrgico
Letrgico/comatoso
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se una hemorragia de origen duodenal. Son posibles falsos negativos por cese de la hemorragia.
La endoscopia alta identificar el foco de sangrado, siendo una
tcnica de alta rentabilidad diagnstica que tambin nos informar sobre la probabilidad de recidiva de la hemorragia dependiendo de los hallazgos. Se realizar preferentemente en las primeras
12-24 horas siempre que el paciente est estable hemodinmicamente. Debe realizarse endoscopia urgente que, a la vez que diagnstica, ser teraputica, cuando por la sonda nasogstrica se
muestra salida de sangre continua.
La ausencia de hallazgos en la endoscopia obligar a realizar otras
pruebas, como la angiografa o gammagrafa (diagnstico de divertculo de Merkel).
En caso de hemorragia digestiva baja (descartada la presencia de fisura anal o hemorroides) es necesario realizar una rectosigmoidoscopia y, si no es diagnstica, una colonoscopia con ileoscopia.
Es imprescindible realizar un coprocultivo y estudio de parsitos
en heces, por ser la colitis infecciosa la primera causa de hemorragia digestiva baja en el paciente peditrico.
Radiografa simple de abdomen es la tcnica de eleccin ante la
sospecha de obstruccin intestinal (dilatacin de asas y niveles hidroareos). Permite tambin identificar neumoperitoneo, neumatosis
intestinal, retencin de heces.
La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin ante la sospecha
de invaginacin.
TRATAMIENTO
El primer objetivo es garantizar la estabilidad hemodinmica. Si fuera
necesario se inicia la reposicin con suero salino fisiolgico al 0,9%, pudiendo ser necesaria la peticin de pruebas cruzadas sanguneas. Slo una vez
estabilizado el paciente se pasa a indagar el origen de la hemorragia y tratar especficamente la causa. La urgencia para la realizacin de la endoscopia depender de la gravedad de la hemorragia.
Los pacientes con colitis infecciosa, si el estado general es bueno y no
existe repercusin hemodinmica, pueden ser dados de alta. El tratamiento
mdico se basar en la rehidratacin y, excepcionalmente, en antibiticos.
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Para tratar la enfermedad anal producida por estreimiento se utilizarn las medidas apropiadas para mejorarlo y, de forma local, se pautarn
baos de asiento y pomadas de corticoides como antiinflamatorios. Estos
pacientes pueden ser dados de alta.
En casos de mnimo sangrado autolimitado, sin repercusin hemodinmica, siendo la sospecha pequeas laceraciones de la mucosa gastroesofgica por la ingesta de AINES, tras comprobar que no existe sangrado activo con sonda nasogstrica, pueden pautarse antagonistas anti H2 (ranitidina va oral: 2-3 mg/kg/dosis cada 8-12 horas), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol va oral: 1-2 mg/kg/da cada 24 horas) o sucralfato (40-80 mg/kg/da, cada 6 h, va oral. Mximo: 1 g/dosis), probarse tolerancia oral y puede darse el alta.
Todos los dems pacientes que presenten hemorragia digestiva comprobada, o se sospeche, deben ser ingresados. Se pautar dieta absoluta y
sueroterapia intravenosa segn las necesidades basales. Debe vigilarse la
tensin aterial y frecuencia cardiaca y observarse las caractersticas de las
heces o el vmito si ste se produce.
En caso de hemorragia digestiva alta se pautarn antagonistas H2
(ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis/ 6 h i.v.; mximo: 50 mg/dosis) o inhibidores
de la bomba de protones (omeprazol: 0,5-1,5 mg/kg/ da i.v., cada 12-24
h; mximo: 40 mg/dosis).
En la hemorragia de origen varicoso se pautar vasopresina (dosis
inicial de 0,1-0,3 U/kg diluida en suero salino o suero glusosado al 5%
en perfusin intravenosa lenta durante 20 minutos y posterior dosis de
mantenimiento de 0,2-0,4 U/1,73 m2/min), somatostatina (3-5 g/kg
en bolo perfundido durante 5 minutos y, posteriormente, 3-5 g/kg/h) u
octretido, con propiedades similares pero con menos efectos secundarios y buenos resultados, siendo una buena alternativa (dosis:1-2 g/kg
y, posteriormente, 1 g/kg/h). La terlipresina, derivado de la vasopresina, de vida media ms larga, puede administrarse en dosis intermitentes en lugar de la infusin intravenosa continua, por lo que tiene un perfil ms seguro (la dosis en nios no est establecida y, como referencia,
est la dosis utilizada en el tratamiento del shock sptico refractario en
nios, que es de 0,02 mg/kg, dosis mxima: 1 mg). Puede ser necesario
el tratamiento endoscpico con inyeccin de sustancias esclerosantes
(Figs. 1 y 2).
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Estabilizacin
hemodinmica
Aspirado gstrico:
no hemorragia activa
Endoscopia urgente
Endoscopia < 24 h
No se ha llegado
a un diagnstico
Angiofrafa,
gammagrafa
Estabilizacin
hemodinmica
Sospecha de
invaginacin
Ecografa
abdominal
No se ha llegado a un diagnstico
Colonoscopia
No se ha llegado a un diagnstico
Angiografa, gammagrafa
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Hemorragia digestiva
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BIBLIOGRAFA
1.
Calabuig Snchez M, Ramos Espada JM. Guas Prcticas sobre Gastroenterologa (VIII). Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatr.
2002; 57: 466-79.
2.
Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev. 2008; 29:
39-52.
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8.4
CONCEPTO
Hepatitis aguda: Inflamacin del hgado por cualquier noxa patolgica.
Fallo heptico agudo grave: enfermedad multisistmica infrecuente que
cursa con disfuncin heptica aguda, habitualmente irreversible, que se
manifiesta con alteracin de la coagulacin con/sin encefalopata en un
paciente sin enfermedad heptica conocida subyacente. Tambin definido
en descompensacin de hepatopata previa.
ETIOLOGA
El 50% son de causa desconocida.
Periodo neonatal:
Infecciosa: infecciones TORCH, VHB, VHC, VIH, VHS, sepsis, varicela, echovirus, adenovirus, coxsackie.
Metablica: galactosemia, tirosinemia I, hemocromatosis neonatal, Wolman, Niemann-Pick A, dficit de -1-antitripsina, fibrosis qustica.
Otros: isquemia, enfermedades hepatobiliares, traumatismos, etc.
Lactante:
Infecciosa: las del recin nacido ms VHA, VHE, VEB, parvovirus B19,
paramixovirus, togavirus, Coxiella burnetti, espiroquetas, E. histolytica.
Txica: frmacos y venenos.
Metablica: las del recin nacido ms hipermetioninemia, fructosemia, defectos -oxidacin de los cidos grasos, enfermedades mitocondriales, Niemann-Pick C.
Autoinmune: tipo II, hepatitis de clulas gigantes.
Otros: isquemia, enfermedades infiltrativas, sndrome hemofagoctico.
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Escolar/adolescente
Infecciosa: igual que en el lactante.
Txica: frmacos, venenos, drogas de abuso.
Metablica: igual que el lactante ms Wilson (raro < 3 aos).
Autoinmune: tipo I.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: periodo neonatal (serologa neonatal, screning neonatal de metabolopatas, rasgos dismrficos), ambiente epidmico e historia alimentaria (VHA,VEB), transfusiones, drogas por va
parenteral y relaciones sexuales de riesgo (VHB,VHC), traumatismo
previo, ingesta medicamentosa (tratamientos de acn, tuberculosis,
epilepsia, antidepresivos, AINES), posibles hbitos txicos o viaje
internacional reciente (a pas endmico de VHA), otras enfermedades
de inicio reciente o crnicas asociadas: por ejemplo: faringoamigdalitis o fiebre de larga evolucin (sndrome mononuclesico), crisis convulsivas o retraso del desarrollo psicomotor (enfermedad metablica).
Historia familiar de enfermedades metablicas/infecciosas, patologa
autoinmune, abortos previos (hemocromatosis, metabolopatas).
Clnica:
- Periodo neonatal: ictericia patolgica asociada a rasgos dismrficos, soplos cardiacos y alteraciones oculares (sospechar sndrome
de Alagille). Si ocurre tras la modificacin de la dieta, sospechar
galactosemia (si va asociado a cataratas) o fructosemia. Si hay encefalopata asociada, sospechar enfermedad metablica.
- Lactantes: hipoglucemia, rechazo del alimento, vmitos, somnolencia, irritabilidad, convulsiones (la mayora son anictricos). Si hay
colestasis vase el captulo especfico.
- Mayores de un ao: acolia/coluria, fiebre, anorexia, vmitos y dolor
abdominal, signos de afectacin neurolgica. Si hay sntomas neuropsiquiatricos, hemlisis, alteraciones hormonales y anillos de Kayser- Fleischer (bandas pardas situadas en la confluencia entre la crnea y el iris), sospechar enfermedad de Wilson. En la intoxicacin
por Amanita phaloides, sntomas colinrgicos y neurolgicos asociados a la insuficiencia heptica.
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Exploracin fsica
Signos ms caractersticos: hepatomegalia (inflamacin o fibrosis
no avanzada), esplenomegalia (seala hipertensin portal o infiltracin), ascitis e ictericia.
Signos de coagulopata: hematomas o petequias.
Retraso ponderoestatural en nios pequeos orientar a patologa
crnica/metablica y en nios mayores y adolescentes con sobrepeso u obesidad a hgado graso.
Signos de afectacin neurolgica secundarios a metabolopata o encefalopata heptica (Tabla I).
Pruebas complementarias
Hemograma: signos de infeccin, anemia, pancitopenia (aplasia
medular).
Coagulacin: alargamiento del tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcialmente activado (TTPA), aumento del INR.
Perfil hepato-renal: aumento de transaminasas (marcadores de necrosis hepatocelular: el aumento de GPT es especfico de dao heptico), aumento de marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT,
bilirrubina), disminucin de sntesis heptica (hipoglucemia; hipoproteinemia/ hipoalbuminemia).
Gasometra con iones: alcalosis respiratoria por hiperventilacin (primera manifestacin de encefalopata). En estados avanzados, acidosis por depresin respiratoria. Acidosis metablica/lctica en enfermedades metablicas.
Amonio y cido lctico: su aumento orienta a patologa metablica.
Orina: sistemtico, sedimento, creatinina, iones y txicos.
Serologia de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC) y de sndrome
mononuclesico (VEB, CMV), y en los lactantes realizar serologa de
TORCH y/o VIH si hay embarazo no controlado o si se desconocen
los resultados de las serologas maternas durante la gestacin.
Recoger muestras para enfermedades metablicas.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso:
Signos clnicos: encefalopata, ascitis o retraso ponderoestatural
con riesgo agudo para el nio, no tolerancia a lquidos.
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II
Sntomas
Letargia,
euforia,
dificultad de
concentracin
Signos
EEG
III
IVa
IVb
Somnolencia,
Estupor,
conducta errtica, escasa
desorientacin
respuesta a
estmulos,
habla
incoherente
Respuesta
al dolor
Respuesta
nula
Disminucin
de capacidad
cognitiva
(dibujo de
figuras,
memoria)
Asterixis,
incontinencia,
Factor heptico
Arreflexia, flaccidez
Normal
Asterixis,
hiperreflexia,
rigidez
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Elevacin confirmada de las cifras de transaminasas sin etiologa filiada durante ms de 6 meses.
Colestasis en nios mayores.
TRATAMIENTO
Manejo de hipertransaminasemia asintomtica detectada de forma
casual: repetir en 15 a 30 das analtica: perfil heptico, con marcadores de colestasis (GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas total y fraccionada) y coagulacin si no la tena realizada previamente. Si persiste el
aumento de transaminasas: repetir analtica en 1-2 meses, ampliando
estudio para descartar patologas especficas que pueden cursar con
aumento crnico de transaminasas (alfa-fetoprotena, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina).
Manejo de hepatitis:
Inmunoprofilaxis en la urgencia:
- VHA: preexposicin o postexposicin, durante 14 das tras la sospecha de contacto, se administrarn 0,02 ml/kg de gammaglobulina polivalente va intramuscular (mximo: 3 ml en nios pequeos
y lactantes, y 5 ml en nios mayores) y la primera dosis de vacuna. Indicacin: contactos familiares y sexuales, guarderas y centros
escolares y centros de disminuidos psquicos y en nios menores de
un ao que van a realizar un viaje a zona endmica.
- VHB: sospecha de contactos susceptibles del VHB: se debern administrar 0,06 ml/kg de gammaglobulina hiperinmune va intramuscular y la primera dosis de la vacuna.
Indicacin: recin nacidos de madre positiva para HBs-Ag, relacin sexual sin proteccin o pinchazo con persona susceptible de
padecer hepatitis B.
- No se dispone de inmunoprofilaxis para el resto de las hepatitis.
Tratamiento sintomtico: dieta blanda rica en hidratos de carbono;
si no hay tolerancia oral, fluidoterapia intravenosa. Analgesia/antitrmicos, si precisa.
Tratamiento especfico etiolgico si existe en la urgencia:
- Hepatotoxicidad por paracetamol: carbn activado y N-acetilcistena (vase captulo de Intoxicaciones).
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Ingreso si:
- GOT/GPT > x10 sin etiologa
- Encefalopata/ascitis
- TP, albmina, hipoglucemia, alteracin
hidroelectroltica.
- Datos de colestasis en lactantes pequeos
- Enfermedad metablica o neurolgica aguda
BIBLIOGRAFA
1.
Robert H, Squires Jr. Acute liver failure in children. Semin liver disease. 2008; 28:
153-66.
2.
Anil Dhawan. Etiology and prognosis of acute liver failure in children. Liver transplantation. 2008; 14: S80-S84.
3.
Joel B, Cochran JB, Losek DO. Acute liver failure in children. Pediatric emergency
care. 2007; 23 (2): 129-35.
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8.5
Ictericia neonatal
M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto
CONCEPTOS
Ictericia: coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a la impregnacin de bilirrubina. La progresin de la ictericia es crneo-caudal y su resolucin en sentido inverso, pero la exploracin fsica no es un parmetro fiable para valorar la concentracin de bilirrubina y la estimacin visual del grado de ictericia puede conducir a errores.
Para que aparezca ictericia en recin nacidos la bilirrubina debe ser superior a 7 mg/dl.
Aunque la mayora de las veces la ictericia es benigna, es importante
identificar aquellos casos en los que se puede desarrollar hiperbilirrubinemia severa y, en casos raros, encefalopata por bilirrubina. El objetivo no
es slo prevenir el kerncterus (diagnstico anatomopatolgico) sino, tambin, una posible disfuncin neurolgica inducida por la bilirrubina (encefalopata aguda) cuyos efectos a corto y largo plazos no se conocen bien.
Se considera hiperbilirrubinemia severa cuando la bilirrubina total
supera al percentil 95 segn el nomograma de la figura 1. La toxicidad
depende tambin de las condiciones del nio (prematuridad o enfermedad).
En recin nacidos a trmino sanos es poco probable la encefalopata
por bilirrubina si las cifras no superan los 20 mg/dl.
ETIOLOGA
Aumento de bilirrubina indirecta:
Lactancia materna (LM). Ictericia asintomtica que se manifiesta
desde el 2 al 7 da. Excepcionalmente puede alcanzar cifras de bilirrubina total (BT) de hasta 20 mg/dl y persistir hasta la 12 semana.
Produccin incrementada de bilirrubina (sobrecarga heptica
de bilirrubina).
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Nacimiento 24 h
48 h
72 h
96 h
5 das
Edad
6 das
7 das
mol/L
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Tratamiento
Los nios de menos de 38 semanas de gestacin, en particular los que
son amamantados, estn en mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia
severa y requieren una vigilancia ms estrecha.
Se recomienda promover y apoyar la lactancia materna, procurando
ofrecer el pecho 8-12 veces al da.
No est indicada la exposicin al sol.
Con los datos de la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias, se adoptar una de las siguientes decisiones:
Criterios de ingreso.
Nios con sospecha de enfermedad grave/importante (no siempre se
podr hacer un diagnstico etiolgico en ese momento): sepsis, crisis
hemolticas o anemia con cifras de hemoglobina indicativas de transfu-
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Ictericia neonatal
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Ictericia
Bilirrubina > 12 mg/dl
edad < 24 horas
Coombs positivo
Coombs negativo
Incompatibilidad
ABO RH
Bilirrubina directa
< 2 mg/dl
Bilirrubina directa
> 2 mg/dl
Hemorragia
Aumento circulacin
Enteroheptica
Lactancia materna
Hipotiroidismo
Sndrome Crigler-Najjar
Sndrome Gilbert
Hijo de madre diabtica
Asfixia
Infeccin
Galactosemia
Hepatitis
Infeccin connatal
Obstruccin biliar
Sepsis
Galactosemia
Dficit alfa 1
antitripsina
Fibrosis qustica
Tirotoxicosis
Colestasis
Hemocromatosis
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BIBLIOGRAFA
1.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114(1): 297-316.
2.
3.
4.
Martin CR, Cloherty JP. Hiperbilirrubinemia neonatal. En: Cloherty JP, Eichenwald
EC, Stark AR. Manual de cuidados neontales. 4 edicin. Ed Masson. Barcelona.
2005. Pg. 173-251.
5.
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8.6
CONCEPTO
Hiperbilirrubinemia: aumento de los niveles de bilirrubina srica por encima del valor normal para el laboratorio de referencia (aprox. 1 mg/dL).
Ictericia: coloracin amarilla de piel y de mucosas. El primer lugar donde aparece es en la esclertica. Se aprecia mejor en la conjuntiva y mucosa oral (debajo de la lengua y paladar duro). Se debe al acmulo de bilirrubina, siendo clnicamente evidente a partir de 2-3 mg/dL. No confundir
con carotinemia (coloracin anaranjada que no afecta a mucosas, de predominio en palmas y plantas, relacionada con la ingesta de vegetales, sobre
todo zanahorias, con escleras no tintadas).
Fuera del perodo neonatal, tiene importancia su interpretacin como
posible inicio de una hepatopata, alteracin de la fisiologa biliar o como
manifestacin de hemlisis.
ETIOLOGA (Tabla I)
El abordaje de las ictericias se plantea desde la fisiologa de la bilirrubina, con atencin al predominio del componente directo o indirecto de la
misma, en funcin del origen de la alteracin de su metabolismo.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Presentacin de la ictericia:
Brusca: hepatitis aguda/fulminante, hemlisis aguda, txica, infecciosa.
Progresiva: la mayora de causas.
Intermitente, con procesos intercurrentes: sndrome de Gilbert.
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Mixta
Predominio directa:
BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL.
BT > 5 mf/dL, >20% del total
de bilirrubina
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Hepatitis viral
Hepatotoxinas (etanol, paracetamol, Amanita)
Frmacos (isoniazida, metildopa)
Isquemia: hipoTA, oclusin vascular
Enf. de Wilson
Sd. de Reye
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Adquiridas
Neonatal/por lactancia materna
Hipertiroidismo
Enf. Lucy-Driscoll
Enf. hepatica crnica
Enf. de Wilson
Congnitas
Crigler-Najjar I y II
Sndrome de Gilbert
Defectos en la conjugacin
heptica
Hemlisis
Extravasacin-reabsorcin de hematomas
Transfusiones sanguneas
Eritropoyesis ineficaz
Shunt portosistmico (TIPS, cirrosis con colaterales)
Txicos (rifampicina, contrastes yodados)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Formas de sndrome de Gilbert
Mixta
Predominio indirecta
(> 85% de bilirrubina total)
Aumento de produccin
Causas
Bilirrubina predominante
Mecanismo de produccin
TABLA I.
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Ascaridiasis
Coledocolitiasis
Trastornos intrnsecos de la va biliar: inflamacin, infeccin (VIH), neoplasias,
atresia va biliar, quiste del coldoco
Compresin extrnseca: neoplasias, pancreatitis, malformaciones vasculares,
adherencias
Enf. de Dubin-Johnson
Enf. de Rotor
Defectos de la excrecin
canalicular
Causas
Mixta
Predominio directa:
BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL.
BT > 5 mf/dL, >20% del total
de bilirrubina
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Bilirrubina predominante
Mecanismo de produccin
TABLA I. (Continuacin)
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Sntomas acompaantes:
Fiebre: colangitis, hepatitis infecciosa, sepsis.
Heces aclicas: colestasis.
Orinas colricas: colestasis.
Sudoracin, prdida de peso, piel fra, diarrea: hipertiroidismo.
Dolor abdominal agudo: pancreatitis aguda, colecistitis, colelitiasis,
colangitis.
Historia previa:
Ingesta medicamentosa o productos de herbolario, alcohol, otros txicos: origen txico.
Factores de riesgo de hepatitis: hepatitis aguda.
Antecedentes de intervenciones abdominales, incluyendo ciruga
de vescula biliar: anomalas sobre la va biliar, adherencias obstructivas.
Antecedentes de alteraciones hereditarias, incluyendo enfermedades
hepticas y alteraciones hemolticas: Crisis hemoltica, hepatopata
de base descompensada.
Viajes recientes: Malaria, hepatitis aguda/fulminante.
Exploracin fsica
Sistmica y por aparatos. Grado de nutricin.
Piel: extensin de la ictericia. Valoracin de hematomas. Spiders. Ginecomastia. Aspecto sptico. Sudoracin excesiva.
Abdominal: valoracin de hepato-esplenomegalia y masas. Signo de
Courvosier. Datos de descompensacin e hipertensin portal.
Neurolgico: encefalopata, alteracin del nivel de conciencia.
Pruebas complementarias
Estn orientadas a conocer si se trata de hiperbilurribinemia aislada o
existe afectacin heptica concomitante, debiendo diferenciar procesos
colestticos o slo con afectacin heptica.
Hemograma:
Leucocitosis, desviacin izquierda: colangitis, sepsis.
Anemia: hemlisis (clulas falciformes, otra), hematomas, eritripoyesis ineficaz.
Extensin sangre perifrica:
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PAUTA DE ACTUACIN
De manera urgente, slo podemos obtener la bilirrubina total. Obtendremos informacin acerca de la presencia de bilirrubina conjugada mediante su deteccin en orina.
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Ser mandatorio la obtencin de valores de funcin heptica y de coagulacin para valorar su afectacin. Se puede hacer la extraccin de un tubo
adicional para serologa y otro para bioqumica para congelar tras centrifugar para procesamiento, en horario de laboratorio, y empleando tubos
del laboratorio no urgente.
La ictericia se convierte en una urgencia en los siguientes casos:
Hemlisis masiva.
Colangitis ascendente. Colecistitis aguda.
Fallo heptico.
Criterios de ingreso
Todas las ictericias de causa no explicada deben ingresar para estudio.
La sospecha de fallo heptico debe ingresar en UCIP.
Las de sospecha tumoral hematolgica, en hemato-oncologa.
Las colestasis o hepatopatas, en digestivo.
Las colestasis del lactante deben ser estudiadas de forma preferente en
consulta o ingresadas, valorando individualmente el caso.
Criterios de alta
Ictericia de causa identificada en paciente estable y funcin heptica
conservada.
Criterios de derivacin para estudio
Todas las ictericias deben ser remitidas a consulta para seguimiento.
TRATAMIENTO
Anemia hemoltica: vase captulo correspondiente.
Enfermedades concretas (Wilson, hemocromatosis, etc.): especfico
segn digestivo.
Sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor: no precisan tratamiento.
Con tratamiento desde urgencias:
Hepatitis A y E: vase captulo de Hepatitis.
Hepatitis txica: suspensin de la fuente txica. Vase Protocolo
de Intoxicaciones.
Colangitis aguda. Colecistitis
- Dieta y sueroterapia intravenosa.
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ICTERICIA
fuera de perodo neonatal
Hiperbilirrubinemia sin
afectacin heptica
Predominio
indirecto
mixto
Predominio
directo
Hiperbilirrubinemia con
afectacin heptica
Ingreso para estudio
Ecografa*
Procesos hereditarios:
Sd de Dubin-Johnson
Sd de Rotor
Procesos hemolticos
Hereditarios
- Esferocitosis. Eliptocitosis
- Dficit G6P-DH, dficit PK
- Anemia clulas falciformes
Adquiridos
- Anemias hemolticas
microangiopticas
- Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Eritropoyesis ineficaz: dficit
cobalamina, folato y Fe
Frmacos: rifampicina,
ribavirina
Procesos hereditarios
(Sndrome de Gilbert, CriglerNajjar I y II)
No
tratamiento
Vase captulo
especfico
- Analgesia/antitrmicos intravenosos.
- Antibiticos intravenosos:
- Colecisitis, colangitis aguda no complicada: amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da, 8/horas).
- Colecistitis enfisematosa o anastomosis bilio-digestiva: Cefotaxima (150 mg/kg/da, 8 horas)+ clindamincina (30 mg/kg/da/8horas).
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Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. En: Rose BD (Ed), classification and causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. UpToDate, Waltham MA,
2009.
2.
3.
Shaked O, Pea BM. En: Rose BD (Ed), evaluation of jaundice caused by unconjugated hyperbilirubinemia in children. UpToDate, Waltham MA, 2009.
4.
5.
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8.7
Pancreatitis aguda
D. Sanz lvarez, A. Palacios Cuesta
INTRODUCCIN
La pancreatitis es una inflamacin del tejido pancretico provocada por
la activacin, liberacin intersticial y autodigestin de la glndula por sus
propias enzimas. Se distinguen dos tipos, edematosa-intersticial, ms leve;
y necrtica- hemorrgica, de curso rpidamente progresivo con mortalidad
elevada (50%). Puede recurrir en un 10% de los casos.
ETIOLOGA
Idioptica.
Mecnico estructural: traumatismos, lcera pptica perforante, obstruccin del flujo biliar (litiasis biliar, tumores, quiste del coldoco,
estenosis duodenal, pncreas divisum, pncreas anular, alteraciones del
esfnter de Oddi, asa ciega, infeccin por Ascaris).
Metablica: hiperlipemia, hipercalcemia, fibrosis qustica, malnutricin,
insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica, hemocromatosis, hiperparatiroidismo.
Frmacos y txicos: corticoides, antiinflamatorios no esteroides, furosemida, tiazidas, tetraciclinas, sulfonamidas, eritromicina, 6-mercaptopurina, valproico, cimetidina, algunos antirretrovirales. Etanol, herona,
anfetaminas e insecticidas.
Enfermedades sistmicas: infecciosas (parotiditis, VEB); inflamatorias
(lupus, artritis reumatoidea, enfermedad de Kawasaki, sndrome hemoltico-urmico, prpura de Schnlein-Henoch, enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa); shock-hipovolemia.
Hereditaria.
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DIAGNSTICO
Clnica: dolor abdominal epigstrico en barra, que se exacerba con
la ingesta y puede irradiarse a la espalda; anorexia, nuseas y vmitos
(en ocasiones, biliosos).
Exploracin fsica: dolor a la palpacin del epigastrio (signo ms sensible), disminucin o ausencia de ruidos intestinales, defensa abdominal,
hipotensin o shock, febrcula, derrame pleural, ascitis, oliguria o anuria, distrs respiratorio. Signo de Gray-Turner (oscurecimiento de la piel
de los flancos), signo de Cullen (oscurecimiento alrededor del ombligo).
Analtica: amilasa srica suele estar elevada. En un 10% de los casos es
normal. En los casos graves puede existir leucocitosis, insuficiencia renal,
hiperglucemia, hipocalcemia, hipoproteinemia, anemia y aumento de PCR.
Pruebas de imagen:
Radiografa de abdomen: tiene escaso valor. Puede verse un asa centinela, dilatacin del colon transverso, leo paraltico, enfisema pancretico (patognomnico).
Ecografa abdominal: es muy til en la valoracin inicial y permite el
seguimiento de las complicaciones. Puede verse aumento del tamao pancretico y disminucin de la ecogenicidad, calcificaciones, dilatacin de conductos pancreticos y biliares.
TC abdominal: ms indicado para el seguimiento e identificacin
de complicaciones.
Ante la sospecha clnica de pancreatitis, se debe realizar siempre un
hemograma, bioqumica que incluya funciones renal, heptica, amilasa y
ecografa abdominal, que sirve tanto para confirmar el diagnstico como
para orientar la etiologa.
CRITERIOS DE INGRESO
Siempre hay que ingresar ante sospecha de pancreatitis aguda. Si presenta factores de gravedad (Tabla I), debe ingresar en UCI.
TRATAMIENTO
Analgesia: es un tratamiento prioritario.
Metamizol: 20-40 mg/kg/6 h i.v.
Meperidina: 1-2 mg/kg/3-4 h i.v. (opiceo que no produce espasmo
del esfnter de Oddi).
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Pancreatitis aguda
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Factores de laboratorio
Complicaciones sistmicas
Shock
Hemorragia
Insuficiencia renal
Rotura de pseudoquiste
Coma
Absceso pancretico
Edema pulmonar
Hipocalcemia
Hiperglucemia
Hipoxemia
Hipoproteinemia
Aumento de la urea
Leucocitosis
Aumento de PCR
Disminucin del hematocrito
Reposicin hidroelectroltica para evitar la hipovolemia, que puede asociarse a los vmitos, al secuestro intestinal por el leo paraltico, a la ascitis.
Reposo pancretico: ayuno absoluto; aspiracin nasogstrica si hay leo,
distensin abdominal o vmitos intensos; bloqueo de la secrecin gstrica (omeprazol: 0,6 mg/kg/da o ranitidina: 2 mg/kg/6 h).
Soporte nutricional: enteral o parenteral total, segn evolucin.
No es precisa antibioterapia profilctica.
BIBLIOGRAFA
1.
Vilar Escrigas P, Garca Burriel JI. Pancreatitis en el nio. Protocolos de Gastroenterologa 2002 (Consultado 15/03/2010). Disponible en: www.aeped.es/protocolos /gastroentero/index.htm
2.
3.
Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A.
Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 5 Edicin.
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8.8
Vmitos
R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
Consiste en la expulsin oral forzada del contenido gstrico asociado a
contracciones de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma.
Constituye un motivo habitual de consulta en urgencias; es, sobre todo,
muy frecuente en el recin nacido y en el lactante.
ETIOLOGA
Neonatos:
Causa no obstructiva:
- Con sntomas gastrointestinales: mala tcnica/intolerancia alimentaria, reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante, etc.
- Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (urinarias, meningitis,
otitis, onfalitis, sepsis), enfermedades del sistema nervioso central, renales y metablicas.
Causa obstructiva: estenosis, atresia intestinal, malrotacin, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung, etc.
Lactantes:
Causa no obstructiva:
- Con sntomas gastrointestinales: gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, intolerancias alimentarias, enfermedad celaca, etc.
- Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (rea otorrinolaringolgica, urinarias, sepsis, meningitis, neumona, tos ferina, hepatitis),
enfermedades del sistema nervioso central, renales, metablicas o
intoxicaciones.
Casusa obstructiva: estenosis hipertrfica del ploro, malrotacin, invaginacin, vlvulos, bridas postquirrgicas, tumores, cuerpos extraos.
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Vmitos
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Escolar/adolescente:
Causa no obstructiva:
- Con sntomas gastrointestinales: gastroenteritis aguda, apendicitis,
lcera pptica, enfermedad celaca, otras (colelitiasis, colecistitis,
pancreatitis).
- Sin sntomas gastrointestinales: infecciones, enfermedades del sistema nervioso central, metablicas, intoxicaciones, drogas, sndrome de Reye, embarazo, sndrome de vmitos cclicos, psicolgicos,
trastornos de la conducta alimentaria.
Causa obstructiva: invaginacin, malrotacin, hernia incarcerada, bridas postquirrgicas, tumores, cuerpos extraos.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad de comienzo: tomar en consideracin una evolucin > 12 h en
neonatos, > 24 h en menores de 2 aos y > 48 h en mayores de 2 aos.
Tiempo de evolucin:
Agudos.
Crnicos (si ms de un mes).
Forma de presentacin:
Matutinos: embarazo, hipertensin intracraneal.
Paroxsticos o cclicos: sndrome de vmitos cclicos, porfiria
Caractersticas del vmito:
Contenido:
- Alimentarios: acalasia, estenosis esofgica.
- Aspecto no bilioso: estenosis hipertrfica del ploro.
- Bilioso: obstruccin distal en la ampolla de Vter, malrotacin,
vlvulo, enfermedad de Hirschsprung.
- Hemtico o en posos de caf: lcera, gastritis, Mallory-Weis.
- Malolientes: sobrecrecimiento bacteriano.
- Fecaloides: obstruccin.
Intensidad:
- Sin esfuerzo: regurgitacin, reflujo gastroesofgico.
- Proyectivos: estenosis hipertrfica del ploro, obstruccin intestinal,
enfermedad metablica.
- Sin nuseas y proyectivos: hipertensin intracraneal.
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Exploracin fsica
Evaluar la presencia de:
Signos de deshidratacin.
Signos menngeos.
Ictericia: etiologa hepatobiliar, infeccin urinaria en neonato.
Alteracin en esmalte de los dientes, partidas hipertrficas: trastornos
de la conducta alimentaria.
Olor extrao: metabolopatas.
Postura antilgica: irritacin peritoneal.
Irritabilidad paradjica (el lactante llora ms al cogerle): meningitis o
invaginacin.
Exploracin abdominal: signos de irritacin peritoneal, hernias, cicatrices (bridas), distensin abdominal con peristaltismo visible y borborigmos aumentados (obstruccin intestinal y estenosis hipertrfica del ploro), palpacin de oliva pilrica u otras masas (tumor, invaginacin, heces).
Signos de alarma (Tabla I).
TABLA I. Signos de alarma
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Pruebas de laboratorio
En la mayor parte de los casos no ser necesario realizar pruebas complementarias, slo habr que realizarlas cuando la etiologa no est clara o
persista la sintomatologa.
Hemograma, bioqumica (que incluya glucosa, urea, creatinina, transaminasas, amilasa).
Gasometra con iones: para valorar la repercusin de los vmitos. Nos
dan datos sobre infeccin, enfermedades renales, hepatobiliares
Orina: sistemtico, sedimento y urocultivo.
Especficas segn orientacin diagnstica: coprocultivo
Tcnicas de imagen: en urgencias se realizar, si se considera necesaria, la ecografa abdominal (puede detectar estenosis hipertrfica del
ploro, invaginacin, litiasis biliar, anomalas nefro-urinarias, hepticas,
masas). Est indicada la realizacin de una radiografa simple de abdomen en caso de sospecha de obstruccin intestinal.
PAUTA DE ACTUACIN
Tratamiento:
Prueba de tolerancia oral en el servicio de urgencias: en lactantes o
preescolares con riesgo de deshidratacin, escolares con vmitos incoercibles, deshidratacin leve. Utilizar bebidas azucaradas (suero glucosado al 5%) o soluciones de rehidratacin oral hiposdicas en caso
de acompaarse de diarrea; 5-10 ml cada 10 minutos.
Rehidratacin oral o por medio de sonda nasogstrica en deshidrataciones leves-moderadas. Rehidratacin intravenosa en las deshidrataciones severas.
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos.
Colocar sonda nasogstrica: en caso de sospecha de obstruccin,
sangrado.
Tratamiento antiemtico.
- No aconsejado en caso de no conocer la etiologa de los vmitos.
- Indicaciones: cinetosis, postoperatorio, tratamiento con quimioterapia, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, sndrome de vmitos cclicos.
- Evitar en: gastroenteritis aguda, apendicitis aguda, estenosis pilrica, obstruccin intestinal, procesos expansivos intracraneales.
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Vmitos
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Vmitos
Anamnesis
Tiempo de evolucin
Forma de presentacin
Caractersticas del vmito
Sntomas asociados
Procesos intercurrentes
Exploracin fsica
Signos de deshidratacin
Signos menngeos
Ictericia
Exploracin abdominal
Signos de alarma
Ausentes
Probar tolerancia oral (SG5% 5-10 ml,
cada 5-10 minutos) ondansetrn:
0,15 mg/kg (i.v., mximo: 8 mg), v.o: 2
mg entre 8-15 kg, 4 mg entre 15-30
kg; 8 mg en > 30 kg
BEG, buena tolerancia oral, no signos
de deshidratacin (o leves en nios
escolares) y puede hacer tratamiento
en casa
Alta con consejos
Domiciliarios
Presentes
Hemograma, bioqumica (con glucosa,
urea, creatinina, transaminasas,
amilasa), gasometra con iones,
sistemtico y sedimento de orina
pruebas especficas en funcin de
sospecha radiografa/ecografa
Intolerancia gstrica total
Deshidratacin moderada-severa o
afectacin del estado general
Necesidad de tratamiento especfico
hospitalario
Neonatos con vmitos de repeticin
Necesidad de ms pruebas
complementarias que no pueden
hacerse ambulatoriamente
Exploracin neurolgica anormal
Imposibilidad de vigilancia por parte
de familiares
Ingreso
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400
BIBLIOGRAFA
1.
Roslund G, Hepps TS. The role of oral ondansetron in children with vomiting as
a result of acute gastritis/gastroenteritis who have failed oral rehydration therapy: a randomized controlled trial. Annals of emergency medicine. 2008 july;
52(1): 22-29.
2.
Allen K. The vomiting child. What to do and when to consult. Australian family
physician. 2007 sep; 36(9): 684-7.
3.
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9.1
Anemias hemolticas
M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
CONCEPTO
Anemia producida por la destruccin prematura de los hemates. Al ocurrir la hemlisis, la supervivencia eritrocitaria se acorta y aumenta la actividad de la mdula sea, lo que se traduce por una elevacin del porcentaje
y el nmero de reticulocitos en la sangre perifrica. El catabolismo da lugar
a la hiperbilirrubinemia caracterstica de este tipo de anemias. La clnica tpica es de palidez, ictericia y esplenomegalia.
ETIOLOGA
Puede deberse a dos causas:
Al propio hemate (anemias hemolticas corpusculares):
Por alteraciones en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis, dficit de ATPasa, abetalipoproteinemia.
Por alteraciones enzimticas: G6PDH, piruvatoquinasa, glutatin
reductasa.
Por alteracin en la hemoglobina:
- Grupo hemo: porfiria congnita.
- Globina: defecto cualitativo (hemoglobinopatas), defecto cuantitativo ( y -talasemias).
Anemias congnitas diseritropoyticas.
A causas externas (anemias hemolticas extracorpusculares):
Inmunes: isoinmunes, autoinmunes (idiopticas o secundarias a virus,
drogas, tumores, enfermedades hematolgicas/inmunes).
No inmunes: idiopticas o secundarias al virus, drogas, enfermedades hematolgicas, anemia hemoltica microangioptica.
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FISIOPATOLOGA
Segn la localizacin de la hemlisis, se distinguen dos grupos:
Extravasculares: aumento patolgico de la hemlisis fisolgica realizada
en el sistema mononuclear fagoctico (bazo, hgado y mdula sea). Este
tipo de hemlisis suele ser crnica e ir acompaada de esplenomegalia.
Intravasculares: es generalmente aguda, y cursa con hemoglobinuria,
hemosiderinuria y disminucin de haptoglobina.
DIAGNSTICO
Se basar en la sospecha clnica y datos complementarios (Algoritmo
diagnstico).
Positivo
Negativo
Esferocitos
Acantocitos
Eliptocitos
Dianocitos
Test de
resistencia
globular
osmtica
Esquistocitos
Anemia
hemoltica
Microangioptica
SHU
Hemangioma
gigante
Anemia hemoltica
no autoinmune
Morfologa caracterstica
Drepanocitos
Morfologa no
caracterstica
Anisopoiquilocitos
Electroforesis de Hb
Hb anormales
Otros
Enzimopatas
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Anemias hemolticas
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Anamnesis
Se pueden obtener datos que sern de gran utilidad para el diagnstico de toda anemia hemoltica.
La edad del paciente puede orientar sobre el origen hereditario o adquirido del proceso hemoltico.
La raza tiene importancia en algunos tipos, as, por ejemplo, en los individuos de raza negra predomina la anemia de clulas falciformes, mientras que en la cuenca mediterrnea es frecuente el dficit de glucosa6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y, en el norte de Europa, el dficit
de piruvato kinasa.
Otros datos que pueden ser tiles y sugerir anemia hemoltica son:
historia personal o familiar de anemia, ictericia o clculos biliares,
anemia recurrente o persistente asociada a reticulocitosis, crisis intermitentes o persistencia de hiperbilirrubinemia indirecta, desarrollo
de anemia o hemoglobinuria tras la exposicin a una droga, policitemia, historia familiar o personal de lceras crnicas en las piernas
Exploracin fsica
Objetivaremos signos de anemia, que dependern de la rapidez de instauracin y de la intensidad (palidez, taquicardia, soplo, sudoracin), esplenomegalia, ictericia, etc.
Pruebas complementarias en urgencias
Hemograma: adems de la anemia, se puede encontrar un volumen
corpuscular medio variable: bajo (talasemias), normal o alto (falsa macrocitosis debida al aumento de reticulocitos en sangre).
Es fundamental la revisin de extensin de sangre perifrica por un
hematlogo: normoblastos, anisocitos (esferocitos, esquistocitos, dianocitos, etc.).
Reticulocitosis.
Bioqumica: el aumento de la destruccin de glbulos rojos puede ser
objetivado por: hiperbilirrubinemia de tipo indirecto, descenso de la
haptoblobina plasmtica, aumento de LDH.
Orina: en casos de hemlisis intravascular grave puede aparecer hemoglobinuria, hemosiderinuria.
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Anemias hemolticas
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Carlavilla AB, Castelbn FJ. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 ed.
2.
3.
Madero Lpez L, Muoz Villa A. Tratado de Hematologa y Oncologa Peditricas (2 ed). Madrid: Ediciones Ergon; 2005. pags. 59-62.
4.
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9.2
Drepanocitosis
E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra,
M. Baro Fernndez
CONCEPTO
La anemia de clulas falciformes o drepanocitosis es la forma ms frecuente y mejor conocida de hemoglobinopata estructural. Se clasifica dentro del grupo de las anemias hemolticas extravasculares. Se adquiere por
herencia autosmica recesiva, produciendo en homocigosis anemia falciforme, mientras que en heterocigosis se demonina rasgo falciforme. Afecta,
fundamentalmente, a personas de raza negra.
La Hb S produce una modificacin de la morfologa eritrocitaria que
aumenta la rigidez de los hemates, dificultando la microcirculacin. Como
consecuencia de ello, se favorece la formacin de microtrombos y la oclusin de pequeos vasos, produciendo isquemia y microinfartos. Clnicamente se caracteriza por anemia, dolores seos y articulares, lceras en piernas y crisis dolorosas. Es muy importante considerar en estos pacientes el
alto riesgo de infeccin, en los menores de 2 aos por la mayor exposicin a agentes infecciosos y, en los ms mayores, por la asplenia funcional
(debida a microinfartos en el bazo). Es por ello indispensable efectuar un
tratamiento agresivo ante las posibles infecciones.
GENERALIDADES DE ACTUACIN
En todo nio con drepanocitosis que acuda a urgencias o precise ingreso, ser necesario seguir las siguientes recomendaciones:
Pruebas complementarias rutinarias
Hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal con LDH y cido
rico. Protena C reactiva (PCR).
Pruebas cruzadas, si se prev transfusin.
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Drepanocitosis
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Gasometra. Pulsioximetra.
Nota: si el nio tiene seguimiento en el hospital, consultar analticas
previas.
Hiperhidratacin
Suero glucosalino: 1/5: 1,5 veces las necesidades basales o 2.250 ml/
m2/da.
No administrar potasio hasta confirmar la diuresis y ver iones en la
analtica.
Furosemida: 0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 horas, segn balances (mximo: 20 mg/dosis).
Necesidades trasfusionales
Hb < 5 g/dl o Htc < 15% o descenso de Hb con respecto a la basal
mayor de 2 g (siempre y cuando sea < 7g/dl).
Cantidad de concentrado de hemates a trasfundir: (Hb deseada
Hb inicial) x 3 x kg = ml a transfundir. Intentar no superar una Hb>10
g/dl o Htc del 30%.
rdenes para planta
Constantes/4 h con frecuencia cardiaca, tensin arterial. Monitorizar
saturacin de O2 (pulsioximetra).
Balances por turno. Medir ingesta/diuresis. Labstix en cada miccin.
Controles analticos: hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal
con LDH y cido rico cada 8-12-24 h (segn datos hemolticos).
Medidas de aislamiento si hay clnica de infeccin.
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En principio deben ingresar todos los pacientes, en planta de hospitalizacin o UCIP segn gravedad. En cualquier caso, si se decide alta se debe
administrar ceftriaxona a 75 mg/kg/da en una dosis, con seguimiento en
consulta en 24 horas.
Tratamiento:
Hiperhidratacin .
cido flico: un comprimido de 5 mg al da.
Antibioterapia empirca: se administrar de forma urgente, tras recogida de cultivos siempre que sea posible. Debe suspenderse la profilaxis. Cefotaxima a 150 mg/kg/da en 3 dosis i.v. En caso de meningitis o estado grave, subir dosis a 300 mg/kg/da (dosis mxima: 2 g/6
h) y aadir vancomicina a 40 mg/kg/da en 4 dosis (dosis mxima:
2 g/da).
Otros: antitrmicos, transfundir segn necesidades, etc.
2. Dolor vaso-oclusivo
Las crisis dolorosas ms frecuentes son las producidas por infartos
seos aunque pueden producirse tambin en otros rganos. Son ms frecuentes al aumentar la edad y pueden ir acompaadas de tumefaccin y
calor. Son frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos.
Importante recoger en la anamnesis:
Caractersticas del dolor en comparacin con crisis previas.
Analgesia en episodio actual y en previos.
Sntomas asociados al dolor: fiebre, deshidratacin, etc.
Diagnstico diferencial:
Dolor seo: osteomielitis, artritis, etc.
Dolor abdominal: secuestro esplnico o heptico, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, infeccin urinaria, neumona, etc.
Pruebas complementarias (vase pruebas rutinarias):
Ante la sospecha de osteomielitis, aspiracin de la lesin para cultivo
e interconsulta a traumatologa.
Criterios de ingreso:
No control del dolor con analgsicos por va oral.
Fiebre.
Sospecha de complicacin.
Problemas sociales, imposibilidad de seguimiento adecuado, etc.
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Drepanocitosis
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Tratamiento:
Crisis leve: alta domiciliaria con abundante ingesta de lquidos y analgesia oral. Importante realizar seguimiento posterior en consulta en
24 horas.
Crisis grave: ingreso con las siguientes medidas:
- Ofrecer paos calientes u otras medidas de confort utilizadas habitualmente por el paciente.
- Analgesia suficiente para que ceda el dolor. Iniciar con paracetamol
e ibuprofeno alternantemente. Si precisa mrficos, empezar asociando al paracetamol codena a 1 mg/kg/dosis cada 6 horas y administrada a la vez. No se debe olvidar monitorizar ventilacin en casos
de analgesia a dosis altas. Si no es suficiente, morfina (0,1-0,2
mg/kg/dosis de cloruro mrfico) iniciando cada 4 horas y aumentar
dosis progresivamente si el dolor no cede. Si se controla el dolor
pero reaparece antes de 4 horas, disminuir el tiempo entre dosis.
En caso de precisar dosis cada 2 horas, es conveniente sustituir por
perfusin continua. En general, empezar con 0,025 mg/kg/h, sin
lmite superior siempre que exista monitorizacin.
- Laxante para prevenir estreimiento secundario al uso de opiceos.
- Antibioterapia emprica en casos de fiebre asociada.
- Transfusin de concentrado de hemates segn necesidades.
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Transfusin con recambio parcial para alcanzar Hb > 10 y HbS < 30%
(siempre en UCIP) o transfusin simple en pacientes estables con Hb
< 6-7 (no transfundir si Hb > 10 o Hcto > 30%).
6. Priapismo
Ereccin peneana dolorosa y persistente.
Tipos:
Recurrente: < 2-4 horas de duracin en cada episodio. Se recomienda hidratacin adecuada, estimular miccin, ejercicio moderado, bao
(no usar calor ni hielo), y control del dolor segn pauta habitual.
Grave: duracin > 4 horas, puede causar impotencia. Interconsulta a
urologa.
Pruebas complementarias: pruebas rutinarias + sedimento de orina y
urocultivo.
Tratamiento general:
Hidratacin i.v. con suero glucosalino 1/5: 10 cc/kg en 1 h. Despus,
a necesidades basales.
Control enrgico del dolor (vase apartado de Dolor vaso-oclusivo).
Sondaje para vaciamiento vesical si ste no se produce espontneamente.
No usar fro local.
Estimular la deambulacin.
Tratamiento especfico (en colaboracin con el urlogo):
Considerar masaje prosttico, as como drenaje e irrigacin con epinefrina (1:100.000) bajo anestesia local.
Si no cede en 12 horas: transfusin simple si Hb < 6-7 g/dl. Si precisa transfusin con recambio parcial deber ser en UCIP.
Drenaje quirrgico si no cede en 24 horas con las medidas anteriores.
Vigilar cefaleas y sntomas neurolgicos: hay riesgo de ACV hasta 10
das despus del inicio del priapismo.
Criterios de alta:
Resolucin del priapismo.
Control adecuado del dolor, con analgsicos orales.
Resolucin de cualquier sntoma pulmonar, sin precisar oxigenoterapia.
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Drepanocitosis
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rdenes de ingreso:
Si se decide ingreso, medidas generales (hiperhidratacin) y hoja de
planta segn generalidades. Control del dolor segn protocolo del
dolor vaso-oclusivo.
Si no hay criterios de hemlisis, dejar sueroterapia a necesidades
basales.
7. Secuestro esplnico
Es infrecuente pero puede ser rpidamente fatal por el acmulo de sangre en el bazo, lo que puede producir shock hipovolmico. Suele ocurrir en
menores de 2 aos, antes de producirse la autoesplenectoma. Los pacientes tratados con hidroxiurea pueden ser de mayor edad.
Criterios diagnsticos de secuestro esplnico:
Disminucin de Hb o Hcto al menos 20% del valor basal o 2 g/dl.
Alargamiento esplnico (vase Informes previos).
Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia.
Tratamiento:
Transfundir hasta Hb de 9-10 g/dl.
Exsanguinotransfusin parcial si hay signos de distrs cardiorrespiratorio (en UCIP).
Reevaluar cada 4 horas.
Descartar malaria en los pacientes que vienen de pases endmicos.
Ingreso: poner las rdenes para planta propuestas, insistiendo en vigilar signos de hipovolemia y dejando analticas pedidas cada 4 horas inicialmente.
BIBLIOGRAFA
1.
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3.
4.
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9.3
CONCEPTO
Trombopenia perifrica menor de 150.000/l sin ninguna causa hematolgica, txica o sistmica que lo justifique. En el caso de los nios, al menos
2/3 se recuperan espontneamente durante los primeros 6 meses.
Clasificacin
De nuevo diagnstico.
Persistente: 3-12 meses.
Crnica: ms de 12 meses.
ETIOLOGA
Se trata de una entidad mediada por mecanismo inmunolgico. En el
60% de los casos peditricos hay un antecedente de infeccin viral en las
tres semanas previas.
DIAGNSTICO
Es un diagnstico de exclusin, basado en una anamnesis, exploracin fsica, hemograma y extensin de sangre perifrica, que no sugieran
otra etiologa.
Anamnesis y exploracin fsica
Buscar otras causas de trombocitopenia. Se debe preguntar sobre antecedentes familiares de enfermedades hematolgicas o trombocitopenia. La
exploracin fsica ha de ser cuidadosa con el fin de descartar la presencia
de hallazgos que sugieran otro diagnstico: linfadenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia importante.
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Pruebas
potencialmente tiles
Pruebas de utilidad
no probada
Coombs directo
Serologas (Sd. mononuclesico,
Rubola, VIH, Parvovirus...)
Anticuerpos
antifosfolpidos, ANA,
Antinucleares...
Trombopoyetina
Complementos srico
Tiempo de hemorragia
Ac. antiplaquetarios
Tiempo de supervivencia
plaquetaria
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Opcin teraputica
Primera lnea
Tratamiento inicial para
pacientes de nuevo
diagnstico
Corticoesteroides:
Dexametasona;
Metilprednisolona: 30 mg/kg/da durante 3 das;
Prednisona: dosis convencional de 1-2 mg/kg/da, mximo
14 das o 4 mg/kg/da durante 3-4 das
Inmunoglobulina iv: 0,8-1 g/kg
Anti - D iv: 50-75 g/kg
Segunda lnea
Tratamientos no justificados
IFN
Colchicina
Vitamina C
Factor VII
Situacin de emergencia
TRATAMIENTO
Medidas generales
Ingreso de todas las trombopenias no diagnosticadas previamente con
cifras de menos de 30.000/l, hasta completar estudio.
Reposo relativo si la trombopenia es de menos de 30.000/l. Si no se
ingresa y tiene menos de 50.000/l, no podr realizar deportes de contacto o ejercicio que presuponga un alto riesgo de traumatismo. Con
ms de 50.000 plaquetas/l, vida normal.
No administrar frmacos que interfieran con la funcin plaquetaria (AAS,
ibuprofeno, antihistamnicos).
Evitar en lo posible maniobras que favorezcan el sangrado (inyecciones
intramusculares, termmetro rectal, enemas, sonda nasogstrica).
Indicacin de transfusiones (vase Protocolo especfico):
Plaquetas: no indicado, salvo tratamiento de la hemorragia intracraneal o la hemorragia que pone en peligro la vida.
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Concentrado de hemates: slo indicado si existe anemizacin aguda post-sangrado, con Hb menor de 7 q/dl y/o repercusin sistemtica importante de la anemia.
Tratamiento (Tabla II)
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Psaila B, Petrovic A, et al. Intracranial hemorrhage (ICH) in children with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 cases. Blood. 2009 Nov 26; 114(23):
4777-83.
3.
Raffini L. Evaluation of purpura in children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
4.
Steuber CP. Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2010.
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9.4
Urgencias oncolgicas
M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez
FIEBRE Y NEUTROPENIA
Concepto
a) Fiebre: temperatura aislada axilar 38,5C 38C que persiste al menos
una hora.
b) Neutropenia grave: neutrfilos 500/mm3.
Este protocolo se aplicar igualmente en pacientes con fiebre y neutropenia < 1.000/mm3 que hayan recibido quimioterapia en los 3-4 das previos y se espere un descenso posterior de la cifra de neutrfilos totales (NT).
Etiopatogenia
El germen ms frecuentemente implicado es S. epidermidis, los ms graves, los gram negativos. Otros: Candida y herpes.
Pueden producirse por translocacin de bacterias que forman parte
de la flora habitual mucocutnea, al alterarse la inmunidad y ruptura de la
integridad mucocutneas.
Los catteres centrales tambin son foco frecuente de infeccin.
Diagnstico
Anamnesis: enfermedad de base y tratamiento recibido, fecha del ltimo ciclo y si ha recibido Ara-C a altas dosis (> 500 mg/m2). Manipulacin reciente del Port-a-cath (PAC). Administracin en las horas previas
de productos sanguneos.
Exploracin fsica exhaustiva por aparatos: no olvidar fondo de ojo. Integridad de las barreras mucocutneas: mucositis, PAC y zona perianal.
El dolor puede ser el nico localizador de la infeccin.
Estudios complementarios: hemograma, bioqumica completa con PCR y
PCT, anlisis de orina, hemocultivo de vas central y perifrica (simultneos). Urocultivos (no sondar). Frotis farngeos de virus, bacterias y hongos.
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Urgencias oncolgicas
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Alto riesgo
Bajo riesgo
Hiperhidratacin
(3.000 ml/m2/da)
Furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis iv/vo) para conseguir diuresis de al menos 100 ml/m2/h, con
una densidad urinaria < 1.010, o al menos el 70% del volumen infundido.
Profilaxis
de hiperuricemia:
Profilaxis de
hiperfosforemia:
Controles seriados
Perfil H-R con LDH e iones calcio, fsforo, orina, balance de lquidos
c/ 6-8 h
c/12-24 h
*En tratamiento con rasburicasa las muestras de cido rico deben recogerse en tubo
prerrefrigerado con heparina y ser trasladadas al laboratorio en hielo para su rpido anlisis
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HIPERLEUCOCITOSIS
Concepto
Ms de 100.000 leucocitos/mm3 en sangre perifrica. El riesgo de muerte aumenta si hay ms de 300.000 leucocitos.
Etiopatogenia
Se produce un aumento de la viscosidad sangunea y riesgo de dao
del endotelio vascular, producindose oclusin vascular por agregados de
clulas leucmicas principalmente a nivel pulmonar y del sistema nervioso
central. Ms frecuente en: leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblstica aguda tipo T y lactantes.
Diagnstico
Clnica: asintomtico o clnica segn el rgano afectado. Es frecuente
que haya fiebre.
Pulmonar: taquipnea, cianosis.
Cerebral: visin borrosa, agitacin, confusin, cefalea. Edema de papila, ataxia.
Pruebas complementarias: hemograma: leucocitosis con anemia y trombopenia. Perfil hepatorrenal similar al sndrome de lisis tumoral. La coagulacin suele estar alterada (buscar datos de coagulacin intravascular diseminada). Radiografa de trax si existe dificultad respiratoria:
posibles infiltrados difusos. TAC si hay clnica neurolgica: engrosamiento leptomenngeo por ndulos leucmicos y posibles hemorragias.
Plan de actuacin
Valorar ingreso en UCIP si presenta sntomas.
Profilaxis del sndrome de lisis tumoral.
Restriccin de transfusiones (el nivel de Hb no > 10 g/dl ) ya que aumentan la viscosidad sangunea. Si es necesario, administrar volmenes
pequeos (5 cc/kg).
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Urgencias oncolgicas
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ECG/ecococardiografa para descartar derrame pericrdico. El diagnstico etiolgico se realiza mediante biopsia.
Pauta de actuacin
Ingreso en UCIP.
Monitorizacin hemodinmica, posicin de semiincorporado y oxigenoterapia. Los diurticos pueden producir mejora transitoria, pero
aumentan el riesgo de trombosis.
Evitar la puncin venosa en extremidades superiores.
Iniciar tratamiento etiolgico lo antes posible: quimioterapia y/o radioterapia.
Si el riesgo quirrgico de realizar una biopsia es elevado o no se
obtiene un diagnstico definitivo, iniciar tratamiento con corticoides a 2 mg/kg/da cada 8 horas y/o radioterapia para aliviar los sntomas.
Reevaluar en 24-48 horas para intentar realizar la biopsia.
Si es secundario a trombosis de un catter: retirada del catter o fibrinolticos y anticoagulacin.
COMPRESIN MEDULAR
Concepto
Afectacin neurolgica secundaria a compresin aguda de la mdula
espinal, habitualmente por extensin del tumor paravertebral al espacio
extradural o colapso vertebral. La mayora a nivel torcico (70%).
Etiologa
Sarcoma de Ewing, tumor neuroectodrmico primitivo (PNET), neuroblastoma, osteosarcoma, rabdomiosarcoma, linfoma (Hodgkin) y metstasis.
Diagnstico
Clnica: lo ms frecuente: dolor de espalda local o radicular. Dficit motor,
sensitivo y alteraciones esfinterianas (muy tardas).
EF: atencin a la fuerza, reflejos y nivel sensorial. Dolor selectivo al presionar en la apfisis espinosa correspondiente. Aumenta con el decbito, maniobras vagales y flexin del cuello.
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Urgencias oncolgicas
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Pauta de actuacin
Requiere tratamiento urgente para evitar lesiones permanentes.
Ingreso en UCIP.
Dexametasona: 50 mg/m2/i.v. en bolo (o 1-2 mg/kg i.v.), seguido de 10
mg/m2/6 h (o 0,25 mg/kg /6 h). Mximo: 100 mg/da.
Interconsulta a neurociruga. Si hay dficit neurolgico progresivo, est
indicada una laminectoma descompresiva con/sin ciruga de la tumoracin.
Iniciar tratamiento especfico (quimioterapia y/o radioterapia).
Si la compresin es secundaria a sangrado por puncin lumbar en
pacientes trombocitopnicos: transfusin de plaquetas descompresin quirrgica.
MUCOSITIS
Concepto
Reaccin inflamatoria secundaria de la mucosa gastrointestinal, generalmente a nivel de la cavidad oral, consecuencia del dao de la quimioterapia y/o radioterapia.
Diagnstico
Clnica: lesiones eritemato-edematosas con progresin a lceras. Son
frecuentes la sensacin de quemazn y sequedad de labios con heridas
a ese nivel. Dolor y dificultad para la deglucin. El cuadro es indistinguible de la candidiasis y gingivoestomatitis herptica. En la exploracin
fsica hay que valorar el estado de hidratacin y nutricin.
Pruebas complementarias: cultivo farngeo de virus, hongos y bacterias.
Si precisa ingreso, realizar hemograma (coincide con neutropenia) y serologa de herpes si previamente era negativa.
Pauta de actuacin
Determinar el grado: est indicado el ingreso si existen grados 3-4
(Tabla II).
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No afectacin mucosa
Eritema
lceras. alimentacin slida y tambin lquida
lceras. Slo alimentacin lquida
lceras. No alimentacin
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Urgencias oncolgicas
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TABLA III.
PCA > 50 kg
PCA+IC < 50 kg
NCA < 5 aos
Dosis de
carga
g/kg
Infusin
continua
g/kg/h
Dosis bolo
g/kg
Tiempo
de cierre
Dosis mx
en 4 horas
50-100
50-100
50-100
5-25
5-25
5-25
10-20
10-20
10-20
10-15 min
10-15 min
20-60 min
20 mg
400 g/kg
400 g/kg
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4 ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.
2.
3.
Halfdanarson TR. Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies. Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2006;
81(6): 835-48.
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9.5
Utilizacin de hemoderivados
M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso,
M.T. Cedena Romero
INTRODUCCIN
Previo a la administracin de cualquier hemoderivado (Tabla I), se deben
tener en cuenta los siguientes pasos:
Valorar la indicacin de forma individualizada, considerando siempre
que puede tener riesgos y su disponibilidad es limitada.
Solicitar consentimiento informado previo a la primera transfusin,
salvo en situaciones de urgencia vital.
Cumplimentacin adecuada de los impresos de transfusin.
Enviar muestras para estudio de grupo sanguneo y escrutinio de anticuerpos irregulares. En mayores de 4 meses (tubo de EDTA con 3 cc
de sangre), previo a cada transfusin de hemates si hace ms de 72
horas que ha sido transfundido y a la primera transfusin de plaquetas
o plasma; en los menores de 4 meses (slo previo a la primera tranfusin 1,5 cc en tubo con EDTA).
Previo a transfundir, confirmar siempre compatibilidad del hemoderivado con el grupo sanguneo del paciente.
Si no se conoce la etiologa de la anemia; extraer antes de transfundir:
2 cc en tubo con EDTA: guardar en nevera para estudio de enzimopatas y hemoglobinopatas.
2 cc en tubo con EDTA: guardar en estufa para estudio de fragilidad osmtica.
2 cc en tubo seco: centrifugar y guardar suero en nevera, si se sospecha ferropenia para estudio del metabolismo frrico.
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250-300 cc
3x1011 plaquetas
200-250 cc
- Plaquetoafresis
(1 donante)
200-300 cc
Hto: 55-65%
Concentrado de hemates
Exsanguinotransfusin
15-20 cc /kg
(mx.: 1 unidad; excepcionalmente
ms de 1, si peso > 50 kg)
Coagulopata congnita o
10-20 cc/ kg peso
adquirida con clnica hemorrgica
o ciruga
Trombopenia/trombopata
Dosis
12-18 meses
5 das
5 das
30-41 das
Caducidad
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250-300 cc
3x1011 plaquetas
500 cc
Sangre completa
Indicaciones
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Productos plaquetarios:
- Pool de plaquetas
(5 donantes)
Volumen
Caractersticas
Producto
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Utilizacin de hemoderivados
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CONCENTRADO DE HEMATES
Indicaciones
No se debe establecer la indicacin de transfusin en base exclusivamente a la cifra de hemoglobina (Hb), sino valorar: repercusin clnica,
rapidez de instauracin (anemia aguda o crnica) y patologa de base.
De forma orientativa, los valores de Hb en que est indicado transfundir son:
Recomendaciones generales:
Hb > 10 g/dl: la mayora de los pacientes, no precisa transfusin.
Hb < 6 g/dl: la mayora pueden beneficiarse de la transfusin, fundamentalmente en caso de prdida aguda de sangre.
Hb: 6-10 g/dl: individualizar, segn la clnica.
Recomendaciones segn edad y clnica: Tabla II.
Situaciones especiales:
Anemia secundaria a leucemia o tumores slidos en tratamiento quimioterpico: Hb < 8 g/dl.
Anemia aplsica, si Hb < 7 g/dl y clnica.
Anemia de clulas falciformes.
Si ciruga mayor: transfundir si Hb < 10 g/dl, intentar conseguir Hb preoperatoria entre 10-11 g/dl con una tasa de HbS < 30-40%.
Transfundir si Hb < 7 g/dl, si hay secuestro esplnico, secuestro heptico o crisis aplsica. No incrementar la Hb > 10 g/dl.
Si hay sndrome torcico agudo, ictus o priapismo, realizar un recambio de 1,5-2 veces el volumen sanguneo para mantener la Hb entre 8
y 9 g/dl y la HbS < 25-30%. No es necesario irradiar.
Volumen y ritmo
Volumen en cc segn la frmula: Hb deseada (g/dl) x peso (kg) x 3 o
bien: 10-15 cc /kg (mximo: 1 unidad, excepcionalmente 2 unidades,
si peso > 50 kg). Ritmo: 3-5 ml/kg /h. Tiempo de infusin: 2-4 horas. La
transfusin debe efectuarse como mximo en 4 horas, por riesgo de
contaminacin bacteriana.
Si hay hemorragia aguda: > 20 cc/kg. Ritmo: 1-2 horas.
Si hay insuficiencia cardiaca, transfundir 5-10 cc/kg en 4 horas y valorar la administracin de furosemida.
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Utilizacin de hemoderivados
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Situacin clnica
> 1 mes
Hb < 14 g/dl
Shock/cardiopata cianosante
Hipertensin pulmonar/ECMO
Ciruga en que se prevea sangrado abundante
Hb < 13 g/dl
Hb < 13 g/dl
Hb < 12 g/dl
Hb < 10 g/dl
Hb < 10 g/dl
Hb < 8 g/dl
Hb < 7 g/dl
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CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Para prevenir o controlar el sangrado asociado a trombopenia o disfuncin plaquetaria.
Indicaciones (Tabla III)
No est indicada su administracin en situaciones con rpida destruccin de plaquetas y presencia de anticuerpos plaquetarios, salvo en situacin de hemorragia aguda.
Dosis
10-15 cc/kg hasta 25 kg.
Por encima de 25 kg: 1 unidad de plaquetas de afresis o un pool de
plaquetas. Se administran en 15-30 minutos.
Tipo de componente a administrar
ABO y Rh idntico o compatible. En caso de administrar plaquetas de
un donante Rh positivo a una nia Rh negativo, se debe administrarmente
gammaglobulina anti-D antes de las 72 horas. Dosis: 250 UI intramuscular
(esta dosis cubrira 5 transfusiones teraputicas sucesivas si las volviera a
precisar en un perodo de 4 semanas).
TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Reposicin de factores de coagulacin. La transfusin de plasma es eficaz para el tratamiento del dficit de los factores II, V, VII, X, XI y XII. Para la
reposicin de los factores VIII-IX y fibringeno es recomendable utilizar los
concentrados especficos disponibles de estos factores.
Indicaciones
Profilctica, sin sangrado activo:
Prpura fulminante (dficit congnito de protena C o S).
Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
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Clnica
1 mes
< 5.000-10.000
<10.000-20.000
< 10.000
< 20.000-30.000
< 20.000
(RN trmino)
< 30.000
(RN pretrmino)
< 30.000
(RN trmino)
< 50.000
(RN pretrmino)
Neonato enfermo
< 50.000
< 50.000
o trombocitopata
< 100.000
< 100.000
o trombocitopata
Cualquier sangrado
< 50.000
< 100.000
<100.000
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Dosis
10-20 ml/kg en 30 minutos-1 hora.
Tipo de componente a administrar
De grupo AB o compatible con el grupo ABO del receptor.
INDICACIONES DE IRRADIACIN DE CONCENTRADOS DE
GLBULOS ROJOS Y PLAQUETAS (Tabla IV)
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Inmediatas
Clnica: fiebre, tiritona, disnea, nuseas, vmitos, dolor lumbar, opresin torcica, hipotensin, shock, hemoglobinuria, insuficiencia renal,
sangrado anmalo (paciente anestesiado).
Causas inmunolgicas: hemolticas, febriles no hemolticas, alrgicas/anafilcticas, edema agudo pulmonar no cardiognico.
Causas no inmunolgicas: hemlisis por sobrecalentamiento o presin,
contaminacin bacteriana, metablicas, sobrecarga de volumen.
Retardadas
Causas inmunolgicas: hemolticas retardadas, aloinmunizacin, prpura postransfusional, enfermedad por inmunocomplejos.
Causas no inmunolgicas: hemosiderosis, transmisin de infecciones
(rara): VHB, VHC, VIH, CMV, bacterias, parsitos.
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Utilizacin de hemoderivados
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TABLA IV.
Transfusin intrauterina
Inmunodeficiencias congnitas
o adquiridas
4.
Gua de Transfusin. Indicaciones y uso de los hemoderivados. Comisin de Transfusin, Hospital 12 de Octubre. Madrid. Abril. 2008.
British Committee of Standards in Haematology. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol. 2004; 124: 433-53.
British Committee of Standards in Haematology. Amendments and corrections
to the Transfusion guidelines for neonates and older children (BCSH, 2004a); and
to the Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant (BCSH, 2004b). Br J Haematol. 2006; 136: 514-6.
Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of
pediatric transfusion. Transfusion. 2002; 42: 1398-413.
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10.1
Antibioterapia
J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
GENERALIDADES
Existen 2 tipos de antibiticos: bactericidas, que son capaces de eliminar las bacterias, y bacteriostticos, que bloquean el crecimiento y la
multiplicacin bacteriana, permitiendo la eliminacin por parte de la
inmunidad natural del husped. En los pacientes inmunocompetentes
puede ser suficiente con la utilizacin de antibiticos bacteriostticos.
Concentracin mnima inhibitoria (CMI): concentracin mnima del frmaco que impide el crecimiento visible tras 18-24 horas.
En lugares como el lquido cefalorraqudeo y hueso desvitalizado, son
precisos concentraciones hasta 10 veces por encima de la CMI.
Un microorganismo es sensible si la CMI es menor de un cuarto del
nivel plasmtico que alcanza el frmaco.
Concentracin bactericida mnima (CMB): es entre 2 y 8 veces la CMI.
Concentracin letal mnima (CLM): concentracin del frmaco que disminuye un 99,9% el inculo inicial estudiado en un medio sin antibitico.
TIPOS DE ANTIBITICOS SEGN SU ACCIN
Cada familia de antibiticos tiene unas caractersticas farmacocinticas y
farmacodinmicas que determinan cmo ejercen su accin (bactericida o bacteriosttica) en funcin de su concentracin y del tiempo utilizado para ello.
Antibiticos concentracin-dependientes: su efectividad aumenta cuanto mayor es la relacin Cmx/CMI. Tienen efecto postantibitico, es decir,
producen una supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve al antibitico. Se deben administrar, por tanto, a dosis altas y espaciadas.
Pertenecen a este grupo: aminoglucsidos, metronidazol, fluorquinolonas, telitromicina, daptomicina, quinuprisitina/dalfopristina.
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-LACTMICOS
Son antibiticos con efecto bactericida que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Son tiempo-dependientes.
No son efectivos contra formas latentes ni microorganismos sin pared.
Principal efecto adverso: reacciones de hipersensibilidad.
Penicilinas.
Reacciones alrgicas en un 5%.
Alergia cruzada entre las distintas penicilinas.
Espectro antibacteriano: Gram(+) y anaerobios en general.
Resistencias por -lactamasas (estafilococo, E. coli, P. aeruginosa, etc.).
Tipos de penicilinas:
- Benilpenicilinas: penicilina G (i.v.) y penicilina V (v.o). Activas frente
a Gram(+).
- Carboxipenicilinas: ticarcilina (i.m. e i.v.). Activas frente a Gram(-).
- Penicilinas de amplio espectro:
Aminopenicilinas: amoxicilina y ampicilina (i.v.). Son activas frente
a Gram(+) y algunos Gram(-).
Ureidopenicilina: piperacilina (i.v.). Activa frente a Gram (-).
- Penicilinas resistentes a -lactamasas: cloxacilina. Activa frente a
estafilococo aureus y estreptococos resistentes a penicilina por lactamasas.
Cefalosporinas.
Primera generacin.
Son las ms activas frente a cocos Gram(+) (incluido S. aureus oxacilin-sensible). Poca actividad frente a enterobacterias.
Ej: cefadroxilo (v.o.) y cefazolina (i.v.).
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Antibioterapia
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Segunda generacin.
Amplan el espectro a Gram(-). Tambin frente a S. pneumoniae con
sensibilidad reducida a penicilinas, H. influenzae y M. catarrhalis.
Ej: cefuroxima (v.o. e i.v.).
Tercera generacin.
Son menos activas frente a cocos Gram(+). Mayor actividad frente a
enterobacilos Gram(-), H. influenzae y N. gonorreae.
2 tipos: no activas frente a Pseudomonas (cefotaxima y ceftriaxona)
Activas frente a Pseudomonas (ceftazidima).
Cuarta generacin.
Ms activas que las anteriores frente a Gram(+) y enterobacterias
Gram (-).
Cefalosporina antipseudomonas.
Slo existen intravenosas: cefepime y cefpiroma.
Monobactames: aztreonam i.v.
No se utiliza en monoterapia.
Espectro bacteriano: Gram(-) aerobios y P. aeruginosa.
No son efectivos frente a anaerobios ni Gram (+).
Carbapenemes: imipenem, meropenem y ertapenem i.v.
Espectro bacteriano: Gram (+) y () incluyendo anaerobios.
P. aeruginosa y B. fragilis.
Inhibidores de las -lactamasas.
Espectro bacteriano: microorganismos resistentes a los -lactmicos por
produccin de -lactamasas, como S. aureus, Klebsiella sp. y Bacteroides fragilis.
Amoxicilina + cido clavulnico (v.o/i.v)
Ampicilina + sulbactam (v.o/i.m)
Piperacilina + tazobactam (i.v./i.m.) Espectro ms amplio y mayor actividad frente a Gram (-).
GLICOPPTIDOS
Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared
bacteriana.
Componen este grupo: vancomicina y teicoplanina.
Espectro bacteriano: muy activos frente a cocos Gram(+); de eleccin
para infecciones por SAMR.
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Se administran de forma intravenosa excepto en la colitis pseudomembranosa, cuyo tratamiento de eleccin es la Vancomicina va oral.
Efectos adversos:
Ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Sndrome del hombre rojo si hay infusin rpida.
AMINOGLUCSIDOS
Antibiticos bactericidas dosis-dependientes con efecto postantibitico mediante la alteracin de la sntesis proteica.
Estrecho margen teraputico.
Sinergismo con -lactmicos.
No se absorben por va oral y penetran poco en el LCR.
Espectro bacteriano: bacilos Gram (-) y estafilococos. No eficaces ni frente a estreptococos ni a anaerobios.
Neomicina tratamiento de infecciones intestinales o preparacin quirrgica del intestino.
Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activos frente a Mycobacterium tuberculosis.
Tobramicina y amikacina son activas frente a Pseudomonas.
Gentamicina suele combinarse con cefalosporinas de 3 generacin
frente a Gram (-) o en tratamientos antibiticos de amplio espectro,
como sepsis o fiebre sin foco en neonatos donde se suele combinar
con ampicilina.
Efectos adversos: ototoxicidad y neurotoxicidad dosis-dependiente. Para
la ototoxicidad existe predisposicin gentica.
MACRLIDOS
Antibiticos que pueden actuar como bacteriostticos o bactericidas,
alterando la sntesis proteica.
Se absorben bien va oral.
Espectro bacteriano:
Similar al de las penicilinas.
Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae.
Algunas Rickettsias y Clamidias.
Ej: eritromicina, claritromicina, josamicina, azitromicina.
Efectos adversos por aumento de la motilidad intestinal.
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Antibioterapia
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CLORANFENICOL
Antibitico bacteriosttico que tambin acta modificando la sntesis
proteica.
Buena penetracin en LCR incluso sin inflamacin menngea.
Espectro bacteriano:
Gram (+) y (-).
Aerobios y anaerobios.
Rickettsias, Clamydias, Espiroquetas y Mycoplasmas.
Efectos adversos: depresin medular grave reversible a veces idiosincrsica.
Contraindicado en embarazo y recin nacidos puede producir el sndrome del recin nacido gris.
Resistencias frecuentes por una acetiltransferasa.
TETRACICLINAS
Antibiticos bacteriostticos mediante la alteracin de la sntesis proteica.
Espectro bacteriano: Gram (+) y (-).
Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma y Espiroquetas.
Efectos adversos: alteraciones digestivas y fotosensibilidad.
Contraindicados en embarazadas y en nios menores de 8 aos
son captadas por tejidos dentario y seo en formacin, provocando alteraciones.
LINCOSAMIDAS
Antibiticos bacteriostticos o bactericidas que actan alterando la sntesis proteica.
Espectro bacteriano: Gram(+) y bacteroides spp. Indicacin principal:
infeccin por anaerobios.
Clindamicina acta sobre las toxinas en el SSTE y el SSTS.
Componen este grupo: clindamicina y lincomicina.
Efectos adversos: diarrea y/o colitis pseudomembranosa.
QUINOLONAS
Antibiticos bactericidas que inhiben la ADN-girasa bacteriana selectivamente.
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Metronidazol
ANAEROBIOS
Moxifloxacino
Cefoxitina
Carbapenem
GRAM +
Cloxacilina
Vancomicina
Linezolid
Amoxicilina-clavulnico
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
GRAM
Cefalosporinas 3G
Quinolononas 3G
Aztreonam
Aminoglucsidos
Espectro bacteriano:
1 generacin: cido nalidxico. Eficaces frente a Gram (-). Se utilizan
como antispticos urinarios.
2 generacin: norfloxacino y ciprofloxacino. Espectro ms amplio.
3 generacin: levofloxacino. Eficaces frente a Gram(-), estafilococos, P.
aeruginosa y micobacterias.
4 generacin: moxifloxacino. Espectro similar a las anteriores pero son
muy eficaces frente a estreptococos.
Efectos adversos: leves y pocos frecuentes, con afectacin del aparato
digestivo, fototoxicidad, insomnio, cefalea o nerviosismo. Pueden existir
afectaciones osteotendinosas transitorias. No se han demostrado lesiones
definitivas en el cartlago de crecimiento en humanos; sin embargo, su
uso en nios se encuentra restringido.
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10.2
Artritis sptica
A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo
CONCEPTO
Es la inflamacin de una cavidad articular de origen infeccioso. Habitualmente de origen bacteriano. Supone una emergencia mdica por las secuelas que puede suponer la demora en el tratamiento.
ETIOLOGA
0-3 meses: S. aureus, S. agalactiae, bacilos gram negativos, gonococo,
Candida.
3 meses-5 aos: S. aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae,
H. influenzae tipo b (en no vacunados).
Mayores de 5 aos: S. aureus, S. pyogenes, gonococo.
No se debe olvidar que las artritis tambin pueden ser de etiologa
vrica: rubola, parvovirus B19, varicela, hepatitis B. Tambin hay otras etiologas menos frecuentes (Tabla I).
CLNICA
La presentacin clnica depende de la edad, el lugar de infeccin y del
agente responsable.
Localizacin: tpicamente afectan al miembro inferior (cadera y rodilla).
Casi el 90% son monoarticulares. Las poliarticulares son ms frecuentes
en neonatos (pensar en N. meningitidis, N. gonorrhoeae, S. aureus).
Edad:
Neonatos y lactantes: hay que tenerla en cuenta en menores de 3
meses con clnica de septicemia o fiebre sin foco evidente.
- Los signos y sntomas pueden ser sutiles: toman mal, irritabilidad,
poca movilidad de extremidades afectadas, dolor al palpar la extre-
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Artritis sptica
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Pruebas complementarias
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, en ocasiones con desviacin
izquierda, VSG y PCR aumentadas (mejor valor predictivo negativo).
Imagen:
Radiografa simple: signos indirectos de artritis: (aumento de tejidos
blandos, desplazamiento de estructuras musculares aumento, de
espacio articular, luxacin de cadera, distensin capsular). Descarta
osteomielitis, fracturas, neoplasias.
Ecografa: prueba de eleccin:
- Si no hay derrame, prcticamente se descarta artritis sptica.
- Si hay derrame no puede diferenciar etiologa infecciosa /no infecciosa. En este caso hay que aspirar el derrame.
- Flujo sanguneo normal (Doppler) no descarta infeccin.
- til para guiar la puncin en articulaciones profundas.
RMN, TAC, gammagrafa: no suelen estar disponibles de urgencia: son
ms sensibles en fases precoces y en articulaciones profundas.
Artrocentesis: con fines diagnsticos y teraputicos.
- Citoqumica del lquido articular, gram y cultivos (en medio aerobio
y anaerobio, en frascos de hemocultivo). (Tabla II).
- Cultivos para grmenes inusuales: si hay antecedentes de exposicin a tuberculosis, antecedentes de traumatismo,
mordeduras/araazos de animales, inoculaciones directas (esporotricosis, Pasteurella, anaerobios), estancia en reas de brucelosis o de infecciones fngicas (coccidioidomicosis), inmunodeprimidos (Candida).
Otros: serologa de Borrelia, Mantoux, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinovitis transitoria de cadera: nio con buen estado general, infeccin
respiratoria reciente, febrcula, dolor unilateral, rechazo de deambulacin.
En un nio con fiebre alta, dolor osteoarticular con/sin elevacin de reactantes de fase aguda con una ecografa de la articulacin sin lquido hay
que pensar en osteomielitis aguda o piomiositis aguda. En estos
casos pueden no observarse alteraciones en la ecografa ni en la radiografa al inicio del cuadro. Precisa ingreso hospitalario e inicio de tratamiento antibitico emprico.
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Artritis sptica
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Normal
Sptico
Inflamatorio
Traumtico
Color
Leucocitos/mm3
Neutrfilos %
Glucosa mg/ml
Formacin cogulo
Claro
< 200
< 25
80-100
Bueno
Turbio
> 50.000
> 90
< 20
Pobre
Variable
20.000-50.000
50-80
20-50
Pobre
Variable
10-25.000
10-30
> 50
Bueno
Otras artritis:
Hongos: neonatos en cuidados intensivos, inmunocomprometidos,
micosis endmicas.
Artritis reactivas: asociadas a infecciones previas de vas respiratorias
(H. influenzae, meningococo, estreptococo del grupo A), digestivas
(Shigella, Salmonella, Campylobacter), genitourinarias, urinarias (C.
trachomatis).
Otras artritis: traumatolgicas, reumatolgicas.
Otras infecciones bacterianas que simulan artritis sptica: osteomielitis, celulitis profunda, absceso del obturador interno o del psoas,
bursitis sptica.
Otros: desplazamiento de cabeza femoral, Perthes, tumores.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso: toda sospecha/diagnstico de artritis sptica debe
ingresar siempre.
En algunas situaciones con bajo grado de sospecha despus de una valoracin completa en urgencias se podra dar de alta con tratamiento
sintomtico y realizar seguimiento estrecho hasta aclarar el diagnstico.
Tratamiento: el drenaje y los antimicrobianos sistmicos constituyen
los pilares fundamentales del tratamiento. Adems, debe administrarse analgesia pautada.
Drenaje: es diagnstico y teraputico (descompresivo). Puede ser por
artrotoma, artroscopia o aspiracin con aguja. Debe realizarse lo
antes posible.
Antibioterapia emprica orientada por la edad y circunstancias personales, hasta resultado de cultivos. Siempre al inicio se debe administrar por va intravenosa. (Tabla III).
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Agente ms frecuente
Antibitico
0-3 meses
Menores de 5 aos
S.aureus, SBHGA,
Kingella kingae
Mayores de 5 aos
S. aureus
S. aureus
BIBLIOGRAFA
1.
Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, Santos Sebastin MM, Gonzlez Martnez F, Saavedra Lozano J. Protocolo de la AEP;
Osteomielitis y artritis sptica.
2.
3.
4.
The Royal Childrens Hospital Melbourne; Tha accutely swollen joint; Clinical
practice guidelines; http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5152
5.
Rojo P, Barrios M, Palacios A, Gmez C, Chaves F. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8: 541-54.
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10.3
CONCEPTO
Es la inflamacin aguda de las partes blandas de la rbita de origen
infeccioso. La rbita queda dividida en dos compartimentos por una lmina fibrosa, el septum orbitario.
Celulitis preseptal o periorbitaria: cuando se afectan los tejidos blandos anteriores al septum orbitario. Es ms frecuente en nios menores de 5 aos.
Celulitis postseptal u orbitaria: cuando se afectan los tejidos posteriores al septum orbitario, afectando a estructuras intraorbitarias. Casi
siempre se presenta como complicacin de una sinusitis, por lo que predomina en nios mayores.
ETIOLOGA
1. Celulitis preseptal:
Con puerta de entrada cutnea:
- Trauma o picaduras de insectos.
- Progresin de las infecciones de la piel regional: Imptigo, erisipela.
Microbiologa: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
Sin puerta de entrada cutnea:
- Secundaria a una bacteriemia, especialmente frecuente en nios
menores de 36 meses que tienen mayor riesgo de bacteriemia por
neumococo.
Microbiologa: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
tipo b (muy raro desde la vacunacin universal del mismo).
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2. Celulitis orbitaria:
Complicacin de una sinusitis: la sinusitis es, casi siempre, la causa
de la celulitis orbitaria y generalmente es, por extensin desde el seno
etmoidal a travs de la lmina papircea, por ser la zona ms dbil.
Microbiologa: los grmenes ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos, S. aureus, Haemophilus influenzae no
tipificables y anaerobios (en sinusitis crnicas), como Peptostreptococcus, Veillonella, Bacterioides y Fusobacterium. En inmunodeprimidos:
Pseudomonas sp y hongos, como Aspegillus sp y Mucormicosis.
Otras causas menos frecuentes: complicacin de ciruga oftalmolgica, trauma orbitario, por contigidad a travs del sistema venoso,
como en el caso de infecciones odontognicas u otitis media aguda
o por mbolos spticos desde una endocarditis bacteriana.
Microbiologa: segn las causas.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis: entre los antecedentes se debe reflejar: el estado del calendario vacunal y si ha recibido vacuna antineumoccica, si ha presentado un cuadro catarral los das previos con / sin fiebre y desde cundo
o si tiene antecedentes de sinusitis o trauma / ciruga oftalmolgica.
2. Exploracin fsica:
Celulitis preseptal: edema, eritema, induracin, calor y dolor de los
tejidos blandos periorbitarios. En los pacientes con antecedente de
traumatismo o solucin de continuidad de la piel no suele haber signos de afectacin sistmica. Sin embargo, cuando se produce secundariamente a bacteriemia neumoccica, se acompaa de fiebre alta
y rpida progresin de la afectacin de los tejidos blandos periorbitarios. Cuando la afectacin es muy importante, puede producir dolor
con los movimientos oculares y quemosis, aunque es menos frecuente que en la celulitis orbitaria.
Celulitis orbitaria: suelen ser nios ms mayores y con antecedente
de sinusitis. Se acompaa tambin de signos flogsticos de los prpados pero, adems, cursa con dolor con los movimientos oculares y
quemosis, pudiendo cursar con proptosis, oftalmopleja, diplopa o
disminucin de la agudeza visual. Adems, se acompaa de fiebre
y afectacin del estado general.
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Tto. de eleccin
Alternativas
Celulitis preseptal
Amoxicilina /
en paciente sin
clavulnico oral
fiebre, sin afectacin
del estado general
Cefuroxima oral
Celulitis preseptal
con fiebre alta
o afectacin del
estado general
- Cefotaxima
(o ceftriaxona)
+ cloxacilina1 i.v.
- Amoxicilina/
clavulnico i.v.
Cefuroxima i.v.
Celulitis orbitaria,
absceso
subperistico
y absceso orbitario
Cefotaxima
(o ceftriaxona) +
cloxacilina1
clindamicina2 i.v.
- Amoxicilina-clavulnico oral
- Cefuroxima oral
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Tratamiento de eleccin
Alternativas
Inmunodepresin
Alergia a betalactmicos,
celulitis orbitaria
3. Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano (Tablas I y II).
Duracin del tratamiento:
- Celulitis preseptal: si es leve, con buen estado general y no presenta fiebre, se puede tratar de manera ambulatoria con antibitico oral durante 7-10 das. Si hay afectacin del estado general,
vmitos o fiebre elevada, debern ingresar para tratamiento intravenoso.
- Celulitis orbitaria: inicialmente requiere ingreso y tratamiento intravenoso. Puede cambiarse a tratamiento oral cuando el paciente est
afebril, mejoren los reactantes de fase aguda y los signos inflamatorios estn en resolucin. El tratamiento deber mantenerse durante 2-3 semanas.
Otras medidas:
La ciruga debe indicarse si en la TAC/RM se observa un absceso orbitario o un absceso subperistico > 1 cm, si hay afectacin de la agudeza visual o si el cuadro empeora a pesar de 24-48 horas de tratamiento antibitico adecuado.
BIBLIOGRAFA
1.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr
Infect Dis J. 2006; 25: 695-9.
2.
Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatr. Rev. 2004; 25: 312-20.
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Edema/inflamacin
palpebral
Celulitis
Proptosis?
Diplopa?
Limitacin MOES*?
No
Celulitis preseptal
S
Celulitis orbitaria
Fiebre
Afectacin estado general
Alteraciones analticas
No
Ingreso y
tratamiento IV
Valorar tratamiento
ambulatorio en mayores de 1
ao con control en 24-48 h.
Otras causas:
- Edema/inflamacin:
sndrome nefrtico,
conjuntivitis alrgica,
picaduras, blefaritis,
trauma, trombosis del
seno cavernoso
- Neoplasias, enf. tirioideas
Puerta de
entrada cutnea?
Amoxicilina/clavulnico
- Amoxi/clauv
o
- cloxacilina
No
- Cefotaximina
cloxacilina
o
- amoxi/clavu
Ingreso
TAC (obligatorio)
Consultar al
oftalmlogo
Celulitis
orbitaria
no complicada
Absceso
orbitario/
subperstico
- Cefotaximina
+cloxacilina
clindamicina
Valoracin
quirrgica
Cefotaximina+cloxacilina+
metrodinazol meropenem
3.
4.
5.
6.
Ginver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8.
Jain A, Rubin PA. Orbital cellulitis in children. Int Ophthtalmol Clin. 2001; 41: 71-86.
Celulitis orbitaria y preseptal. Gua de teraputica antimicrobiana en pediatra 20072008. 2 edicin. pgs 32-34. Editorial Antares. ISBN: 978-84-88825-92-7.
Ryan JT, Preciado DA, Bauman N, Pena M, Zalzal GH, Choi Sukgi. Manegement of pediatric orbital cellulitis in patients with radiographic findings of subperiosteal abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140: 907-11.
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10.4
Encefalitis aguda
M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
CONCEPTO
Inflamacin no supurada del parnquima cerebral, generalmente de
causa infecciosa. Es frecuente que se asocie a inflamacin menngea (meningoencefalitis) de la mdula espinal /races nerviosas (encefalomielitis /encefalomielorradiculitis).
Las encefalitis crnicas por virus convencionales, como la panencefalitis esclerosante subaguda, por virus convencionales en inmunodeprimidos
o las enfermedades prinicas no son el objetivo de este captulo.
ETIOLOGA
Generalmente son de origen vrico, aunque no es infrecuente que el
agente causal no pueda ser identificado. En Europa la mayora de las encefalitis son espordicas y causadas por VHS, enterovirus, virus respiratorios,
o del grupo sarampin-rubola-parotiditis. Las encefalitis por arbovirus ocurren en zonas endmicas.
Infecciosa:
Vrica:
- Ms frecuente: Enterovirus (brotes verano-otoo).
- Virus herpes simple: en cualquier poca del ao; es importante
por su frecuencia, su gran morbimortalidad y por ser, junto con la
varicela, una entidad con posibilidad de tratamiento. Puede producir un cuadro raro pero grave: encefalitis necrotizante aguda.
- Otras: rubola, sarampin, parotiditis, varicela zoster, virus de la gripe y de la rabia, adenovirus, VEB, CMV, otros herpesvirus.
- Arbovirus en zonas endmicas.
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DIAGNSTICO
Anamnesis
Sntomas inespecficos: fiebre, cefalea.
Alteraciones del contenido de la conciencia: desde cambios del comportamiento leves hasta un claro estado confusional con agitacin o
alucinaciones.
Alteracin del nivel de conciencia (desde somnolencia a coma).
Focalidad neurolgica: ataxia, afasia, hemiparesia, alteraciones de pares
craneales La afectacin predominante del tronco cerebral se da en la
meningoencefalitis por enterovirus 71, Listeria, encefalitis de Bickerstaff y, a veces, por virus herpes.
Crisis epilpticas.
Sintomatologa de hipertensin intracraneal: cefalea, vmitos, papiledema.
Los sntomas pueden ser ms larvados e inaparentes en las formas subagudas y ms inespecficos cuanto ms pequeo sea el nio.
Es importante indagar sobre el inicio y evolucin del cuadro; tener en
cuenta la estacin del ao y los viajes recientes a zonas endmicas para
determinadas enfermedades (arbovirus); preguntar sobre vacunaciones previas y antecedentes de enfermedades infecciosas o exantemticas.
Exploracin fsica
Exploracin general exhaustiva: hay que descartar afectacin de glndulas partidas, presencia de picaduras y otras lesiones cutneas,
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Encefalitis aguda
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Pruebas complementarias
Hemograma y bioqumica: Leucocitosis y aumento de los reactantes de
fase aguda.
Bioqumica del LCR: es caracterstico encontrar un aumento ligeromoderado de leucocitos (< 400/mm3) con predominio de linfocitos;
glucosa normal y protenas normales o discretamente elevadas. En el
caso de encefalitis necrotizante aguda (producida por HVS o por otros
virus) podemos encontrar aumento de eritrocitos y linfocitos ms llamativo.
Cultivo viral/tcnicas de PCR virales en LCR: se puede aislar, fundamentalmente, el genoma de enterovirus y herpesvirus.
Serologas.
Otros estudios microbiolgicos segn sospecha.
EEG: til para realizar un diagnstico precoz. Es muy sensible pero poco
especfico. Es caracterstico encontrar un enlentecimiento bilateral difuso de la actividad cerebral. En la infeccin por herpesvirus son caractersticas descargas epileptiformes lateralizadas peridicas. Excepcionalmente puede ser normal.
Pruebas de imagen: de eleccin: resonancia magntica craneal. El hallazgo ms precoz es la restriccin de la difusin en las zonas afectadas y
das despus aparecen lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR.
La afectacin del lbulo temporal es caracterstica de la infeccin por
herpesvirus. En la EMAD aparecern lesiones diseminadas, multifocales
parcheadas o extensas, con alta seal en secuencias T2 y FLAIR, que
afectan a la sustancia blanca de los hemisferios, cerebelo, tronco o mdula. La sustancia gris se ve implicada con menor frecuencia, pero pueden
existir lesiones en ganglios basales, tlamo y en la corteza. La TC craneal es til en urgencias para descartar otros procesos, pero rara vez
aparecen alteraciones precoces.
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Fiebre
Cefalea
Alt. conciencia
Sospecha encefalitis
RMN / TAC
craneal urgente
Puncin lumbar
Bioqumica
Cultivo virus/bacterias
PCR enterovirus/VHS
Ingreso (UCIP)
Aciclovir
Sospecha EMAD:
Corticoides
Completar estudio
ALGORITMO.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso: generalmente precisa ingreso en UCIP.
Tratamiento:
De soporte:
- Monitorizar constantes vitales. Valoracin peridica del estado general y del neurolgico.
- Tratamiento de la fiebre.
- Tratamiento de las crisis epilpticas.
- Tratamiento de la hipertensin intracraneal, si precisa.
- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos, si precisa.
Antiinfecciosos:
- Tratamiento emprico con aciclovir IV (20 mg/kg/8 horas durante 14
- 21 das o hasta negativizacin de la PCR para herpes simple) (diludo y lento). Es importante asegurar una correcta hidratacin para
evitar el dao renal.
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Encefalitis aguda
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- En un paciente inmunodeprimido tenemos que pensar en la posibilidad de etiologas tuberculosa, fngica (Criptococo) o bacteriana (Listeria), por lo que debemos valorar, respectivamente, el inicio
del tratamiento tuberculosttico, anfotericina B y ampicilina.
Ante sospecha de EMAD:
- Metilprednisolona: 30 mg/kg/da (mximo: 1 g/da) durante 5 das
seguida de prednisona oral: 1 mg/kg con retirada progresiva.
BIBLIOGRAFA
1.
Lewis P. Encephalitis. Pediatrics in review. Vol 26. N 10. October 2005. 347-56.
2.
3.
Martnez Menndez B, Simn de las Heras R. Encefalitis aguda y Encefalomielitis Aguda Diseminada. Infectologa peditrica. Gua de actuacin diagnsticoterapetica.
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10.5
Enfermedades exantemticas
V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso
INTRODUCCIN
Los exantemas son un motivo de consulta frecuente en pediatra. La
mayora de las veces estn causados por un cuadro leve y autolimitado pero,
en otras ocasiones, son manifestaciones de enfermedades ms graves.
ETIOLOGA
Infecciosa:
Virus: enterovirus, adenovirus, HHV-6 y 7, parvovirus B19, sarampin,
rubola.
Bacterias: estreptococos grupo A, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus.
Otros, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii.
Reacciones alrgicas.
Enfermedad de Kawasaki.
Reacciones medicamentosas.
Eritema multiforme (sndrome de Steven-Johnson).
Reumatolgicas (enfermedad de Still) u otras enfermedades sistmicas.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe realizar una anamnesis detallada:
Caractersticas del exantema (forma de inicio, evolucin, distribucin
y tipo de lesiones).
Sntomas acompaantes (fiebre, prurito, sntomas catarrales, etc.).
Patologa de base y edad del paciente.
No debe faltar en la historia clnica informacin sobre la toma de frmacos (reacciones medicamentosas, Stevens-Johnson), excursiones al cam-
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Enfermedades exantemticas
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Rubola
Agente: togavirus.
Presenta un periodo previo catarral con fiebre y adenopatas retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales. Enantema (manchas
de Forcheimer en paladar blando). Exantema maculopapuloso no confluente, progresivo de forma cefalocaudal con predominio en tronco, que se aclara con mnima descamacin.
Complicaciones: artritis de pequeas articulaciones, prpura trombopnica, encefalitis.
Megaloeritema (5 enfermedad):
Agente: Parvovirus B19.
En primer lugar aparece eritema en mejillas (en bofetn) reticulado.
Posteriormente, un exantema maculopapuloso en tronco y extremidades. No produce fiebre. No asocia cuadro catarral. Puede recurrir
con el sol, ejercicio o irritacin.
Complicaciones: artritis o artralgias, anemia hemoltica (en pacientes
con antecedentes de anemia hemoltica o inmunodeprimidos).
En todos los anteriores el diagnstico es clnico y el tratamiento,
sintomtico.
Escarlatina
Agente: estreptococo -hemoltico grupo A productor de toxinas eritrognicas.
Fiebre elevada, odinofagia, cefalea. Amigdalitis exudativa. El exantema es generalizado maculopapuloso, eritematoso, puntiforme, palpable, ms intenso en las flexuras (lneas de Pastia). Puede afectar a
palmas y plantas. Respeta el tringulo nasogeniano. Lengua aframbuesada.
Diagnstico: clnico.
Deteccin rpida del antgeno/cultivo del frotis farngeo.
Tratamiento: penicilina oral.
- < 12 aos: 250 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das.
- > 12 aos: 500 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das.
- Alergia a penicilina: eritromicina, 40 mg/kg/da, oral, durante 10 das.
Mononucleosis infecciosa
Agente: VEB. Otros agentes, como CMV, toxoplasma, y VIH tambin
pueden producir sndrome mononuclesico.
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Enfermedades exantemticas
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Fiebre alta, faringoamigdalitis exudativa, linfadenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y edema palpebral. Puede producir cualquier tipo de exantema, aunque lo ms caracterstico es que aparezca un exantema maculopapuloso tras administrar amoxicilina.
Diagnstico:
- Clnico. No es necesario realizar pruebas complementarias si no hay
afectacin del estado general o hepatoesplenomegalia. Si se solicita analtica, en el hemograma produce linfocitosis con presencia de
linfocitos atpicos y en la bioqumica se puede encontrar un aumento ligero de transaminasas.
- Anticuerpos heterfilos: se pueden pedir en urgencias. Su sensibilidad en menores de 4 aos es del 50%.
- Serologa: confirmacin diagnstica.
Sndrome del shock txico:
Reaccin sistmica a ciertas toxinas liberadas por Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes.
Es un cuadro grave caracterizado por eritrodermia macular difusa o rash
escarlatiniforme, con descamacin de las palmas y plantas, enrojecimiento de la mucosa oral con lengua en frambuesa e inyeccin conjuntival. Hay hipotensin o hipotensin ortosttica. Tambin presenta fiebre elevada, vmitos, diarrea, cefalea y mialgias. El cuadro progresa a
shock con fallo multiorgnico.
Diagnstico: clnico (criterios clnicos) (Tablas I y II). Se debe solicitar
analtica completa de sangre y orina con cultivos. En el hemograma
muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombopenia.
Tambin puede haber disfunciones renal y heptica, elevacin de CPK
y coagulopata.
Tratamiento: ingreso en UCIP. Manejo inicial del shock y antibioterapia (cloxacilina 200 mg/kg/da cada 6 horas i.v.).
Exantemas inespecficos:
Muy frecuentes en lactantes y preescolares, causados por diferentes virus
y acompaados por sntomas catarrales o gastrointestinales y fiebre.
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Enfermedades exantemticas
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Diagnstico
Mediante los criterios clnicos tras exclusin de otras entidades. Ante su
sospecha se debe realizar hemograma, bioqumica, PCR y velocidad de sedimentacin globular (VSG). Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son:
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda.
Aumento de VSG y de PCR.
Anemia.
Trombocitosis, tras la primera semana.
Elevacin de transaminasas y GGT.
Piuria estril.
Hiponatremia.
Hipoalbuminemia.
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Tambin se deben obtener frotis farngeo, inmunoglobulinas y serologas (antes de iniciar el tratamiento). Hay que realizar evaluacin cardiolgica.
Pacientes con fiebre 5 das que presentan < 4 criterios clnicos pueden ser diagnosticados de enfermedad de Kawasaki si se objetiva afectacin coronaria (sin embargo, los aneurismas coronarios no suelen aparecer antes del 10 da de evolucin de la enfermedad).
Formas incompletas o atpicas son aquellas en las que slo se cumplen 2 3 criterios clnicos. Son ms frecuentes en lactantes pequeos. El
diagnstico debe apoyarse, adems, en pruebas complementarias.
Tratamiento
Su sospecha es motivo de ingreso. El tratamiento precoz (dentro de los
primeros 7-10 das de evolucin de la enfermedad) es fundamental para
prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios.
Gammaglobulina intravenosa (Flebogamma): 2 g/kg en infusin nica, preferentemente durante los primeros 10 das de enfermedad. Reduce la aparicin de anomalas coronarias.
Acido acetil saliclico (AAS): 80-100 mg/kg/da en 4 dosis. La dosis se
disminuir a las 48 horas de la desaparicin de la fiebre. Posteriormente se mantendr a dosis baja (3-5 mg/kg/da) durante 6-8 semanas
si no se evidencian aneurismas coronarios. Si stos estn presentes se
mantendr la dosis de manera indefinida.
1.3. Reacciones medicamentosas
Pueden cursar con cualquier tipo de exantema, aunque en el 95% suele ser maculopapuloso, generalizado, que puede afectar a palmas y plantas. Puede asociar prurito y, si hay fiebre, no suele ser muy alta. En la analtica puede existir eosinofilia.
2. Exantemas vesiculo-ampollosos
2.1. Infecciosos
Varicela:
Agente: virus varicela-zoster (VVZ).
Exantema maculopapuloso que evoluciona a vesculas y costras.
Afectacin generalizada (incluso detrs de las orejas, genitales). Pue-
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Enfermedades exantemticas
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de asociar fiebre. Prurito intenso. Contagioso hasta que slo hay costras (vase captulo de Varicela y herpes).
Enfermedad mano-boca-pie
Agente: virus Coxsackie A16.
Presenta fiebre elevada inicialmente asociada a sntomas catarrales.
Posteriormente aparecen lceras en boca y vesculas en manos y pies.
Tratamiento: sintomtico.
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Enfermedades exantemticas
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Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, Treatment, and LongTerm Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals
From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association.
Pediatrics. 2004; 114: 1708-33.
2.
3.
Ruiz Contreras J, Mat Cano I, Ordez Sez O. Fiebre y exantema (v. 2/2008).
Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 22/05/2008. Disponible
en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/.
4.
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10.6
Faringoamigdalitis aguda
E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez,
M. Marn Ferrer
CONCEPTO
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es un proceso inflamatorio de la mucosa farngea y tejidos linfticos adyacentes. Puede englobar otras estructuras vecinas, tales como la mucosa nasal, vula y paladar blando.
ETIOLOGA
Dentro de las faringitis infecciosas se deben diferenciar 2 grandes grupos etiolgicos: virales y bacterianas. Tabla I.
Las ms frecuentes son las virales (> 50%). El reto diagnstico es, sin
embargo, la identificacin de las FAA producidas por el estreptococo del
grupo A (15%-20% del total).
DIAGNSTICO
Clnica
La presentacin clnica es muy variable, ya que la enfermedad puede
ser leve, atpica o asintomtica. Se debe hacer un enfoque inicial epidemiolgico con recogida de la edad del paciente, poca estacional, existencia de
brote epidmico en curso, exposicin a otra persona infectada (colegio,
domicilio). Tabla II.
Siempre se debe recoger en la anamnesis: tiempo de instauracin, temperatura, presencia de odinofagia, asociacin de cefalea, dolor abdominal, sensacin nauseosa o vmitos y presencia de sntomas caractersticos
de infeccin viral: tos, coriza, afona, conjuntivitis, diarrea, o aftas bucales.
Algunas etiologas tienen caractersticas propias:
Faringoamigdalitis estreptoccica
Se presenta tpicamente en nios entre 5-15 aos durante el invierno e
inicio de la primavera. La presentacin clnica suele consistir en un cuadro
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Faringoamigdalitis aguda
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Bacterias
ESTREPTOCCICA
< 3 aos
5 - 15 aos
Verano
Invierno-primavera
Gradual
Brusco
+
+++
Febrcula
Fiebre alta
Hallazgo poco especfico
+
+++
+ / VEB +++
ngulo mandibular
Mculo papuloso
Escarlatiniforme
+/++
-/+
-/+
+++
-/+
+++
+++
-/+
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patas cervicales de gran tamao asociados a signos y sntomas de sndrome mononuclesico: fiebre elevada, cansancio, linfadenopatas y hepatoesplenomegalia. Es caracterstica la presencia de linfocitos activados en el
hemograma e hipertransaminasemia moderada.
Exploracin fsica
En la exploracin de la cavidad bucofarngea, se debe buscar la presencia de exudados amigdalares, petequias en paladar blando y/o vesculas orales. Adems, se debe realizar una exploracin completa, con especial atencin al tamao y caractersticas de las linfadenopatas latero-cervicales y a
otros niveles y a la hepatoesplenomegalia.
La combinacin de datos epidemiolgicos, sntomas y signos clnicos son
fundamentales para una correcta orientacin diagnstica (vase tabla II).
PAUTA DE ACTUACIN
A partir de los datos clnicos y epidemiolgicos, se puede hacer un diagnstico presuntivo, pero slo el estudio microbiolgico permite establecer
el diagnstico etiolgico.
El objetivo diagnstico fundamental es identificar las faringitis causadas por S. pyogenes para proporcionarles tratamiento especfico: las tcnicas de cultivo estn encaminadas al aislamiento de este patgeno.
Desde un punto de vista prctico, en la unidad de urgencias se puede actuar:
Si, por los datos expuestos, se piensa en etiologa vrica, se recomienda
tratamiento sintomtico sin pruebas complementarias.
Si se sospecha fuertemente origen estreptoccico, rash escarlatiniforme, historia de contacto en colegio o domicilio se puede instaurar tratamiento antibitico especfico.
Si la etiologa no est tan clara se puede solicitar frotis farngeo para
cultivo de bacterias. Si resulta positivo para el estreptococo hemoltico
del grupo A, se instaura tratamiento antibitico.
Una alternativa a la opcin anterior es solicitar en el frotis farngeo la
deteccin directa de antgenos del estreptococo beta hemoltico. Es un
test rpido, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%.
En resultados positivos permite la instauracin de tratamiento temprano con antibiticos. Si el resultado es negativo, se debe procesar
para cultivo y actuar como en el supuesto anterior.
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Faringoamigdalitis aguda
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(2)
(3)
Deteccin rpida
Ag SGA
Cultivo
farngeo
+
Tratamiento antibitico
Tratamiento sintomtico
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Faringoamigdalitis aguda
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2.
lvez F. Faringoamigdalitis aguda. En Moraga F, editor. Protocolos de Infectologa. 2009. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/4.pdf
3.
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10.7
DEFINICIONES
La fiebre sin foco es uno de los principales motivos de consulta en las
urgencias peditricas (aproximadamente, el 20-30% del total) y, aunque en
la mayora de los casos se asocia a procesos virales autolimitados, puede
producirse por una infeccin bacteriana grave. Es ms frecuente entre los
3-36 meses de edad y en aquellos nios que asisten a guarderas.
Fiebre: temperatura superior a 38C en una determinacin rectal. La
temperatura axilar tiene una menor sensibilidad. El incremento de temperatura detectado por los padres en el domicilio debe ser aceptado en
la valoracin del nio. La fiebre no termometrada tiene buena correlacin con la presencia real de fiebre. Es importante conocer que uno
de los motivos ms frecuentes de fiebre en los neonatos es el sobrecalentamiento.
Fiebre sin foco (FSF): enfermedad febril aguda (menos de 72 horas de
evolucin) en un nio menor de 36 meses en la que no puede establecerse la causa de la fiebre despus de una anamnesis y exploracin
fsica detalladas. La hiperemia farngea o timpnica leve o la rinorrea
serosa escasa no deben considerarse un foco por s solas.
Infeccin bacteriana grave (IBG): incluye meningitis bacteriana,
sepsis/bacteriemia, neumona bacteriana, infeccin urinaria, enteritis bacteriana, infecciones de tejidos blandos/celulitis, osteomielitis y
artritis.
Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en el hemocultivo en un
nio con buen estado general y sin foco de infeccin.
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ETIOLOGA
Las infecciones vricas son la etiologa ms frecuente de FSF en lactantes, siendo en su mayora benignas y autolimitadas (VHH6, enterovirus, adenovirus).
Desde la vacunacin sistemtica frente a Haemophilus influenzae tipo
b (Hib), el neumococo pas a ser el agente causal ms frecuente de las bacteriemias en nios con FSF (ms del 80% de los hemocultivos positivos). Sin
embargo, la inclusin de la vacuna heptavalente frente al neumococo en
los distintos calendarios vacunales ha disminuido la incidencia de bacteriemia oculta por neumococo, aumentando porcentualmente la bacteriemia
por E. coli, S. aureus, y Salmonella.
El 90% de las bacteriemias neumoccicas son autolimitadas y se resuelven sin tratamiento, un 10% desarrollan una infeccin bacteriana grave y
entre un 2,7 a un 5,8% desarrollan una meningitis.
Por el contrario, en las bacteriemias por H. influenzae tipo b y N. meningitidis hasta el 50% de los casos presentan complicaciones graves, siendo
muy elevado el porcentaje de meningitis.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe prestar especial atencin a lo siguiente:
Inicio, duracin de la fiebre y temperatura mxima. La respuesta a antipirticos no es un predictor de enfermedad grave.
Contactos infecciosos recientes: guarderas, ambiente epidmico.
Calendario vacunal: nmero de dosis de vacuna Hib y neumococo.
Viajes: recientes fuera de Espaa (pas, tiempo de estancia y tipo de viaje).
Patologa de base: prematuridad, alteraciones vas urinarias, etc.
Ciclos previos de antibiticos: en los ltimos 2 meses.
Exploracin fsica
Lo ms importante es si existe repercusin sobre el estado general: reconocer signos y sntomas de mal estado general o toxicidad. Cuanto peor estado general presenta un nio con fiebre, ms probabilidades hay de que la
fiebre est asociada a una IBG. Un lactante febril sin foco, con mal estado
general, tiene una probablilidad del 26% de presentar una IBG, siendo de
hasta del 92% si tiene aspecto sptico (vase escala de YIOS en algoritmo).
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Pruebas complementarias
1. Hemograma: para considerar positivo el test de sepsis, se valora:
Leucocitosis:
- El riesgo de bacteriemia aumenta cuando existe leucocitosis
15.000/mm3.
- Las bacteriemias por E. coli y S. pneumoniae suelen asociar leucocitosis importante (aunque un 40% y 15%, respectivamente,
cursan con leucocitos normales).
- En las bacteriemias producidas por Salmonella, S.aureus y
N.meningitidis, el recuento de leucocitos habitualmente no est
elevado.
- La leucopenia (< 5.000/mm3) tambin se asocia a mayor riesgo de
IBG y es un factor de mal pronstico en la sepsis.
Neutrofilia (> 10.000/mm3): La presencia de neutrofilia aumenta
el riesgo de IBG.
Desviacin izquierda (cayados en sangre perifrica): > 1.500 /mm3
en menores de 3 meses o > de 500 en mayores de esa edad. En bacteriemia meningoccica es ms sensible la presencia de desviacin
izquierda que la cifra de leucocitos totales.
Indice cayados/neutrfilos maduros: > 0,2 (> 0,12 en 4 primeras
semanas de vida): Indicador de IBG.
2. Protena C reactiva (PCR): es un reactante de fase aguda sintetizado
por el hgado durante procesos infecciosos o inflamatorios. Su concentracin es dependiente del tiempo: ms fiable si ms de 12 horas de
evolucin de la fiebre.
Se produce a las 4-6 horas del inicio del proceso y se duplica cada 8
horas antes de alcanzar su pico mximo alrededor de las 24-36 horas.
Poco especfico: 20% de las infecciones vricas pueden elevar la PCR
a ms de 4 mg/dl. Las conectivopatas y otros procesos inflamatorios
tambin pueden elevarla.
El valor predictivo negativo para IBG en mayores de 3 meses con FSF
y PCR < 4 mg/dl es > 90%. La sensibilidad y especificidad en este
punto de corte para la presencia de IBG (> 4 mg/dl) es de: S: 70%,
E: 80%, disminuyendo la sensibilidad a un 45% si utilizamos 8 mg/dl
como referencia.
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Test de sepsis
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
DRAS/urocultivo
(Sonda)
PL
Ingreso y tratamiento
antibitico IV
Menores de 4 semanas
Alteracin estado
general YIOS > 7
Estado general
Escala Yios
BEG
YIOS 7*
Test de sepsis
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
DRAS/urocultivo
(Sonda)
Opciones
1. PL+ingreso y
tratamiento
antibitico i.v.
2. Ingreso sin PL
ni antibiticos
No
Clnicos:
1. BEG
2. Lactante sano:
- RN > 37 semanas
- No hospitalizacin, ni ATB previos
- No hiperbilirrubinemia no fisiolgica
- No enfermedades de base
3. No infeccin de piel, tejidos blandos,
osteoraticular u odos
Analticos:
1. Leucocitos: 5.000-15.000/mm
2. Cayados: < 1.500
3. 5 leucos/campo en sedimento urinario
4. ndice cayados/neutrfilos maduros: < 0,2
5. PCR < 3 mg/dl, PCT: 505 ug/ml
Ingreso
PL y tratamiento
antibitico i.v.
ALGORITMO 1.
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Test de sepsis
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
DRAS/urocultivo
(Sonda)
PL
Ingreso y tratamiento
antibitico i.v.
1-3 meses
Alteracin estado
general YIOS > 7
BEG
YIOS 7*
Estado general
Escala Yios
Test de Sepsis
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
DRAS/urocultivo
(Sonda)
No
Opciones
1. PL+ingreso y
tratamiento antibitico i.v.
2. Ingreso sin PL ni
antibiticos
3. Valorar en nio con
excelente estado general
cercana del domicilio y
padres competentes
el alta domiciliaria sin
antibiticos y revisin en
24 horas en consulta
Ingreso
Si presenta alteraciones
analticas o no BEG
hacer PL e iniciar ATB
+
Dras/urocultivo
por sonda
Normal
Clnicos:
Criterios Rochester
1. BEG
2. Lactante sano:
- RN > 37 semanas
- No hospitalizacin, ni ATB previos
- No hiperbilirrubinemia no fisiolgica
- No enfermedades de base
3. No infeccin de piel
Analticos:
1. Leucocitos: 5.000-15.000/mm
2. Cayados: < 1.500
3. 5 leucos/campo es sedimento urinario
4. ndice cayados/neutrfilos maduros: < 0,2
5. PCR < 3 mg/dl, PCT: 0,5 ug/ml
ALGORITMO 2.
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Estado general
BEG
> 39
Temperatura
< 39
Alterado
Alta con
antitrmicos y
control por su
pediatra
Volver si
empeora el EG o
fiebre > 72 horas
DRAS
(en menores de 6
meses sondaje y
urocultivo)
ITU
Normal
Temperatura 39,5C
No
S
Test de sepsis:
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
No
Test de sepsis:
> 15.000 leucocitos
< 5.000 leucocitos
> 10.000 neutrfilos
PCR > 4 mg/dl
PCT > 500 mm3
ndice cayados/
segmen > 0,2
VCN7 2 dosis*
HIB 2 dosis
Se considera
correctamente vacunado
si ha recibido la 2 dosis
3 semanas
No
Amoxicilina 80
mg/kg/da. v.o.
Control con pediatra
en 24 horas y citar en
consultas
*Lactante 24-36 meses: el punto de corte para iniciar estudios son los 40C
ALGORITMO 3.
La exploracin fsica es mucho menos sensible y ms inespecfica. Puede existir meningitis sin signos menngeos ni alteraciones neurolgicas.
Un 25-50% de las infecciones de orina tienen anlisis y sedimento
urinario normales.
La diarrea bacteriana tiene en este grupo un importante riesgo de bacteriemia.
Criterios de Rochester (vase Algoritmos).
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
Mintegi S. Impact of the Pneumococcal Conjugate Vaccine in the Management of Highly Febrile Children Aged 6 to 24 Months in an Emergency Department. Ped Emerg Care. 2006; 22: 566-915.
3.
Andreola B. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug; 26(8): 672-7.
4.
6.
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10.8
Fiebre y petequias
P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
CONCEPTO
Cuadro clnico que se manifiesta con petequias y fiebre. Las manchas
purpreas se denominan petequias cuando son menores de 3 mm y equimosis cuando son mayores. Son de color rojo y no blanquean a la presin.
ETIOLOGA
Etiologa infecciosa:
Infecciones vricas: son las ms frecuentes, fundamentalmente enterovirus. Sin embargo, siempre hay que pensar en una infeccin bacteriana grave, fundamentalmente una meningococemia.
Infecciones bacterianas.
Otras infecciones: fiebre botonosa, toxoplasmosis
Etiologa no infecciosa: prpura trombopnica idioptica, enfermedad
de Kawasaki, neoplasias hematolgicas, prpura de Schnlein-Henoch,
histiocitosis, prpura facticia.
Enfermedades febriles que cursan con vmitos o tos y que causan petequias en cabeza y cuello (prpura de esfuerzo).
DIAGNSTICO
El objetivo principal ante un paciente con fiebre y petequias va a ser
descartar una sepsis, especialmente meningoccica. Hay que buscar signos
de alerta o de riesgo.
Anamnesis:
Menores de 2 aos: mayor incidencia de meningococemia.
Artralgias o mialgias: importante en pacientes con sepsis antes de
la aparicin de la prpura. Diagnstico diferencial, fundamentalmente con la miositis gripal (sobre todo en mayores de 4 aos).
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Fiebre y petequias
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Rigidez de nuca.
Tamao de las petequias mayor de 2 mm.
Distribucin generalizada del exantema, sobre todo si son inframamilares.
Aspecto macroscpico profundo y color rojo vinoso.
Aumento rpido del nmero y /o del tamao de las petequias.
Parmetros analticos de mayor gravedad:
Leucocitos: > 15.000/dl o < 5.000/dl.
Neutrfilos: > 10.000/dl o < 500/dl.
Plaquetas: < 150.000/dl.
PCR: > 5 mg/dl.
PCT: > 2 ng/dl.
TTPa: > 1,18%.
Klinkhammer, Colletti JE. Pediatric myth: fever and petechiae. CJEM 2008 Sep;
10(5): 479-82.
2.
Kliegman. Nelson. Texbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders, An Imprint of Elsevier. 2007.
3.
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Fiebre y petequias
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Fiebre y petequias
Buen estado general
S
No
Monitorizacin y estabilizacin
S
Hemograma,
bioqumica (PCR y
PCT), hemocultivo,
coagulacin y PL
Cefotaxima
i.v.
Ingreso
Hemograma, bioqumica
(PCR y PCT), hemocultivo,
coagulacin y PL
No
Observacin en
urgencias 4-6 horas
Sin cambios
Alta
Observacin
domiciliaria
Control por su
pediatra en 24 horas
Aparicin de
parmetros
clnicos de
riesgo
Cefotaxima i.v.
Ingreso (valorar UCIP)
Hemograma, bioqumica
(PCR y PCT), hemocultivo,
coagulacin y PL
Cefotaxima i.v.
Ingreso
ALGORITMO 1.
4.
Brogan PA, Raffles A. The management of fever ald petechiae: making sense
of rash decisions. Arch Dis Child. 2003; 83: 506-7.
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10.9
CONCEPTO
El nio inmunodeprimido es aquel que presenta una alteracin cuantitativa o cualitativa del sistema inmune. Las inmunodeficiencias se pueden
clasificar en primarias, en las que el defecto es congnito o hereditario o
secundarias o adquiridas (Tabla I).
ETIOLOGA
Las infecciones constituyen la complicacin ms frecuente y grave en el
nio inmunodeprimido.
Las principales infecciones se recogen en la tabla II. Las infecciones pueden ser bacterianas graves, recurrentes o por bacterias, habitualmente, benignas, fngicas o vricas, con tendencia a presentar complicaciones con ms
frecuencia que en nios inmunocompetentes. Ms de 2/3 se deben a flora endgena, la mitad a bacilos gram negativos y hongos.
DIAGNSTICO
Ante cualquier nio que tenga una inmunodeficiencia diagnosticada y
acuda a urgencias con fiebre se deber intentar, en la medida de lo posible,
aislarle del resto de los nios que se encuentran en la urgencia, y atenderle rpidamente.
Historia clnica detallada:
Tiempo de evolucin de la fiebre, temperatura mxima, sntomas asociados, ambiente epidmico.
Fecha de ltima revisin, tratamiento actual, ltimas pruebas complementarias realizadas.
Exploracin fsica cuidadosa:
Exploracin minuciosa de la piel: explorar reas declive en pacientes
encamados, vigilar puntos de acceso de catteres centrales en caso
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Grmenes
Sepsis
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- Coprocultivo, con deteccin de toxina de Clostrydium difficile, deteccin de huevos, parsitos y cultivos virales en pacientes con diarrea.
- Puncin lumbar en pacientes con signos menngeos o alteracin del
estado mental (TC previo en los casos en los que se sospeche aumento de presin intracraneal).
- Anlisis del sedimento urinario y urocultivo.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
Estos pacientes deben ingresar en planta de hospitalizacin.
Las infecciones deben tratarse rpida y especficamente. De forma habitual se inicia tratamiento emprico.
Pacientes febriles y neutropnicos, sin focalidad
Betalactmico con actividad anti Pseudomonas aeruginosa (piperacilinatazobactam: 300 mg/kg/da cada 6 horas i.v. o ceftazidima: 150 mg/kg/da
cada 8 horas i.v.) asociado a aminoglucsido (amikacina: 15-20 mg/kg/da
en 1 dosis tobramicina 7,5 mg/kg/da en una dosis i.v.) y a vancomicina:
40-60 mg/kg/da cada 6 h i.v. o teicoplanina (6-12 mg/kg/da cada 24 h i.v.).
Alternativa: imipenem (60-100 mg/kg/da, cada 6 horas i.v.) o meropenem (60-120 mg/kg/da, cada 8horas i.v.) que amplan el espectro de
las cefalosporinas de 3 generacin a los cocos gram positivos.
En caso de neutropenia febril en un paciente oncolgico se debe consultar el protocolo especfico.
La situacin ms frecuente es la neutropenia en el contexto de infeccin viral. El riesgo de infeccin bacteriana grave es excepcional. S existe
riesgo en caso de neutropenia congnita.
Neumona
La cobertura inicial debe incluir antibiticos con actividad frente a grmenes gram positivos y gram negativos. En la neumona adquirida en la
comunidad es obligado cubrir el neumococo.
Combinacin de una penicilina semisinttica (cloxacilina) o glicopptido (vancomicina) y una cefalosporina de tercera generacin (ceftacidima si se sospecha Pseudomonas aeruginosa) o de cuarta generacin:
cefepima: 150 mg/kg/da cada 8 horas con un aminoglucsido (amikacina). Alternativas: meropenem o imipenem.
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En pacientes de alto riesgo de infecciones fngicas, agregar anfotericina B. El fluconazol (6 mg/kg/da) se utiliza como profilaxis de Candida sp., pero no tiene cobertura frente a Aspergillus sp., para el que son
activos la anfotericina B liposomal, voriconazol, itraconazol y equinocandinas.
En trasplantados, neoplasias hematolgicas y SIDA, se debe valorar terapia antiviral y contra P. jirovecii, desde el principio o cuando se sospeche. Se iniciar tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de
TMP de 250 mg/m2/da/8 horas i.v. la primera semana y oralmente otras
dos semanas ms. La profilaxis se realiza con TMP/SMX a dosis de 150
mg/m2 de TMP oral, dos veces al da, tres das a la semana.
En neumonas intersticiales se asocia un macrlido al TMP-SMX (20
mg/kg/da cada 6 horas i.v.).
Enterocolitis-tiflitis
Clnica: sospechar si aparece fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin abdominal y diarrea.
Diagnstico: ecografa abdominal-TC abdominal.
Tratamiento:
Dieta absoluta.
Meropenem. Alternativa: clindamicina: 30 mg/kg/da cada 6 horas i.v.
Ciruga con reseccin y ostoma de descarga si hay hemorragia importante, perforacin intestinal o shock sptico no controlado.
Mucositis grave
Tratamiento: aciclovir: 15-30 mg/kg/da cada 8 horas i.v. El tratamiento
emprico se mantiene segn evolucin y resultado de cultivos recogidos. Es
importante el control del dolor (vase captulo de Urgencias oncolgicas).
Esofagitis
Tratamiento: fluconazol: 6 mg/kg/da en una dosis el primer da y despus 3 mg/kg/da en una dosis oral o i.v.
FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
La terapia combinada antirretroviral de alta actividad (TARGA) ha disminuido la incidencia de infecciones en estos pacientes hasta prcticamen-
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Si la duracin de la fiebre es de ms de 5-7 das, se debe realizar un manejo ms agresivo y est indicado el ingreso hospitalario: Extraer serologas (S.
tiphy, paratiphy, Brucella, Toxoplasma, Leishmania) PCR para VEB, inmunofenotipo linfocitario, aspirado gstrico (tres muestras) para cultivo de Mycobacterium tuberculosis, as como PCR y baciloscopia, antgeno capsular de criptococo en suero, urocultivo, coprocultivo y cultivo de frotis/aspirado farngeo.
Tratamiento
Si el paciente cumple criterios de ingreso, iniciar antibioterapia emprica parenteral, tras extraccin de cultivos, con cefalosporinas de 3 generacin. Valorar aadir cobertura antibitica para Pseudomonas aeruginosa si
el paciente es portador del catter central permanente.
CRITERIOS DE INGRESO
El derivado de la infeccin.
Todo paciente con sospecha de inmunodeficiencia combinada grave
debe ingresar para completar estudio.
Todo paciente con criterios para descartar inmunodeficiencia primaria
se citarn en la consulta especfica para estudio y seguimiento.
OTROS TRATAMIENTOS EN NIOS INMUNODEPRIMIDOS
Radiacin de productos sanguneos: en deficiencias de clulas T para
evitar la enfermedad de injerto contra husped.
Gammaglobulina intravenosa (IgG): en dficit de anticuerpos e inmunodeficiencias combinadas. Dosis: 300-400 mg/kg cada 3-4 semanas.
Inhibidor del C1: en las crisis de edema angioneurtico familiar.
Interfern gamma: en la enfermedad granulomatosa crnica. Dosis: 50
g/m2 en das alternos.
Factores estimulantes de granulocitos:
Indicaciones:
- Pacientes con riesgo de neutropenia febril.
- Pacientes con neutropenia febril, o con signos de sepsis o infeccin
local. No estn indicados en nios con neutropenia sin fiebre.
Dosis:
- G-CSF: 5 g/kg/da i.v. o s.c.
- GM-CSF: 250 g/m2/da i.v. s.c.
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En la mayora de las ocasiones, para el diagnstico de las inmunodeficiencias se requiere un alto ndice de sospecha. La tabla III muestra algunos
signos de alerta de inmunodeficiencia primaria.
BIBLIOGRAFA
1.
Bertuch AA, et al. Management of fever in children with non-chemotherapyinduced neutropenia. Uptodate 2010.
2.
Fishman JA, et al. Infection in the solid organ transplant recipient. Uptodate 2010.
3.
Fishman JA, et al. Approach to the immunocompromised patient with fever and
pulmonary infiltrates. Uptodate 2010.
4.
5.
Miler JK et al. Primary and secondary inmunodeficiencies. En: Rogers MC, eds.
Text book of pediatric intensive care. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 91544.
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10.10
CONCEPTO
Es la presencia de T > 38C en un paciente procedente de una zona
tropical. La fiebre es el segundo motivo de consulta ms frecuente a la vuelta de un viaje al Trpico, por detrs de la diarrea. La fiebre se presenta en
el 10% de las personas que viajan al Trpico.
ETIOLOGA
Es obligado descartar el paludismo ante cualquier paciente con fiebre que regrese de un rea endmica.
En muchos casos la causa de un sndrome febril en un nio procedente del Trpico es una patologa habitual en nuestro medio (viriasis, infecciones urinarias, neumonas) pero, adems, habr que pensar en otras etiologas en funcin del contacto/exposicin que ha tenido:
Comida sin cocinar o contaminada: fiebre tifoidea, Salmonella no
typhi, clera, triquinosis, amebiasis, giardiasis, shigellosis, toxoplasmosis, botulismo y ciguatera.
Consumo de agua potencialmente contaminada: virus de las hepatitis A y E, fiebre tifoidea, Salmonella no typhi, shigelosis, amebiasis, giardiasis, criptosporidiasis y clera.
Consumo de lcteos no pasteurizados: brucelosis, tuberculosis, Salmonella, Shigella y Listeria.
Contacto con agua dulce: esquistosomiasis, leptospirosis y amebiasis.
Contacto con tierra: estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, anquilostomiasis y tungiasis.
Contacto con animales: brucelosis, rabia, toxocariasis, peste y ntrax.
Picadura de garrapata: rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia y
fiebre hemorrgica de Crimea-Congo.
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Transmitido por mosquitos/mosca: malaria, dengue, fiebre Chikungunya, fiebre amarilla, encefalitis japonesa y otras arboviriasis, filariasis
y tripanosomiasis.
Estancia en cuevas: histoplasmosis y rabia.
Contacto con personas enfermas/portadoras: meningococemia, tuberculosis, gripe, enfermedades de transmisin sexual, fiebres hemorrgicas (Lassa, bola).
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antes del viaje: estado de salud previo, vacunaciones recibidas, otros
tratamientos.
Datos sobre el viaje: pas o regin visitada, fechas de salida y llegada,
tipo de alojamiento, rural o urbano, propsito del viaje.
Exposicin a riesgos: actividades realizadas durante el viaje, contacto
con animales, ingesta de alimentos/agua, baos en agua dulce, picaduras, contacto con enfermos, enfermedades que precisaron atencin
mdica durante el viaje (analticas, transfusiones, ciruga).
Sntomas y tiempo de evolucin de los mismos.
Exploracin fsica
Segn los hallazgos, en la exploracin fsica y en la epidemiologa del
viaje habr que pensar en diferentes etiologas:
Diarrea: E. Coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, absceso heptico amebiano, malaria y dengue.
Fiebre persistente / recurrente:
Bacterias: tuberculosis, fiebre tifoidea, bartonelosis, brucelosis,
erlichiosis, endocarditis, leptospirosis, enfermedad de Lyme, melioidosis, fiebre Q, rickettsiosis y tularemia.
Hongos: blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis y paracoccidioidomicosis.
Protozoos: malaria, absceso heptico amebiano, babesiosis, leishmaniasis, toxoplasmosis y tripanosomiasis.
Virus: VIH, CMV, VEB.
Helmintos: fascioliasis, filariasis, gnathostomiasis, loasis, paragonimiasis, esquistosomiasis, toxocariasis y trichinellosis.
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Adenopatas localizadas: micobacterias atpicas, tuberculosis, piodermitis, bartonelosis, rickettsiosis, tripanosomiasis africana y americana, toxoplasmosis, tularemia e infeccin aguda VIH.
Exantema: Sarampin, rickettsiosis, tripanosomiasis africana y americana, dengue, leptospirosis, infeccin aguda por VIH, helmintiasis, larva migrans cutnea, larva currens, oncocercosis y ascariasis.
Alteraciones respiratorias: Tuberculosis, neumona/neumonitis de origen bacteriana, vrica (difteria, sarampin) o fngica y broncoespasmo (sndrome de Leffler o esquistosomiasis aguda).
Hepatomegalia/esplenomegalia: malaria, hepatitis virales, mononucleosis, absceso heptico amebiano, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis, leptospirosis, brucelosis, fiebre tifoidea, esquistosomiasis, babesiosis, Chagas y toxocariasis.
Alteraciones SNC: malaria, meningitis bacteriana, tuberculosis, encefalitis virales, fiebre tifoidea, shigelosis, neurocisticercosis, neuroesquistosomiasis y tripanosomiasis africana.
Hepatitis/ ictericia: hepatitis virales, malaria, fiebres virales hemorrgicas, leptospirosis, absceso heptico amebiano, rickettsiosis y fiebre Q.
Conjuntivitis: leptospirosis y adenovirus.
Hemorragias: sepsis meningoccica, dengue hemorrgico y otras fiebres virales, leptospirosis y rickettsiosis.
Escara: rickettsiosis, tripanosomiasis africana y tularemia.
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TABLA I.
En urgencias
Diferido/consulta
Generales
Hemograma
Perfiles heptico y renal
Sistemtico de orina
Gota Gruesa y/o ITC (test rpido)
Plasmodium
Hemocultivo
Urocultivo
Obtener muestras para serologas
y congelar suero
Segn clnica
Diarrea: coprocultivo
Sntomas respiratorios: Rx de trax
Sntomas urinarios: sistemtico y
Sedimento de orina + urocultivo
Sntomas neurolgicos: LCR, TAC
Segn sntomas
Neurolgico: estudios LCR, EEG, RMN.
Respiratorio: prueba de tuberculina y tincin
para BAAR de jugo gstrico/esputo inducido.
Examen en fresco de esputo para investigacin
de huevos o larvas.
Lesiones cutneas: raspado, aspirado o biopsia
cutnea. Tinciones y cultivos para micobacterias,
hongos, Leishmania, pellizco cutneo.
Hematuria: prueba de concentracin de orina
(huevos Schistosomas)
Eosinofilia: parsitos en heces, microfilarias
en sangre, serologas a parsitos,
biopsia piel/pellizco cutneo.
Hepatoesplenomegalia: serologas,
PCR Plasmodium, ecografa abdominal.
sospecha clnica en un paciente febril de rea endmica se debe iniciar el tratamiento. (Vase Protocolo malaria).
BIBLIOGRAFA
1.
Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, & practice. Segunda ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone;
2006. pgs: 1459-77.
2.
3.
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Fiebre en paciente
procedente del Trpico
Tiempo de incubacin
< 2 semanas
Fiebre y alt
SNC
Fiebre y alt
respiratorias
Fiebre y alt
hemorrgicas
Meningitis
bacteriana
Malaria
Encefalitis por
arbovirus
Rabia
Poliomielitis
Tripanosomiasis
africana
Meningitis
eosinoflica
Infecciones
bacterianas y
virales habituales
Influenza
Legionelosis
SARS
Fiebre Q
Histoplasmosis,
Coccidioidomicosis
Hantavirus
Difteria
Tularemia
Melioidiosis
Meningococemia
Dengue
Fiebre de Lasa
Fiebre amarillla
Otras fiebres
hemorrgicas
Fiebre
Malaria
*Dengue
*Rickettsiosis
*Leptospirosis
Enteritis bacteriana
Brucelosis
Toxoplasmosis
*HIV
Erlichiosis
Fiebre recurrente
Fiebre Q
2-6 semanas
> 6 semanas
Malaria
Fiebre tifoidea
Hepatitis A, E
Esquistosomiasis aguda
Leptospirosis
Absceso heptico amebiano
Fiebre Q
HIV
Tripanosomiasis africana
Hantavirus
Brucelosis
Tuberculosis
CMV
Toxoplasmosis
Rickettiosis (tifus)
Malaria
Tuberculosis
Hepatitis B, hepatitis E
Leishmaniasis visceral
Esquistosomiasis
Absceso heptico amebiano
Filariasis linftica
Rabia
Tripanosomiasis americana
Histoplasmosis,
Coccidioidomicosis,
Paracoccidioidomicosis
Brucelosis, melioidosis,
Bartonelosis
Fascioliasis
Larva migrans visceral
(toxocara)
*Fiebre ms exantema.
ALGORITMO diagnstico.
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Patologa digestiva. Colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica pancretica (por mecanismo de malabsorcin),
focos infecciosos intraabdominales (apendicitis, peritonitis).
Inmunodeficiencias
Los tres ltimos puntos suelen ser causa de diarrea crnica.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Inicialmente hay que descartar, mediante la
historia clnica, procesos que requieran un manejo especfico (meningitis,
abdomen agudo, diabetes, ingesta de txicos).
Anamnesis
La clnica digestiva suele acompaarse de fiebre y dolor abdominal de caractersticas clicas. Sin embargo, lo ms importante es valorar si existe deshidratacin (el tipo ms frecuente, la isotnica) y su grado ya que es lo que
refleja la gravedad y marca un cambio en el manejo del paciente. Junto
con los signos encontrados en la exploracin fsica, tendremos que tener
en cuenta el nmero, cantidad y caractersticas de las deposiciones (si sangre o moco) y los vmitos, as como el tiempo de evolucin y de las mismas y la presencia de diuresis. Otro factor a tener en cuenta es la edad, ya
que los nios con edades comprendidas entre los 3 y los 24 meses tienen mayor predisposicin a presentar formas ms graves. Para una orientacin acerca de la etiologa, preguntaremos sobre la existencia de contactos con poblacin afectada (historias familiar y escolar), antecedente de
ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pasteles, pollo),
antecedentes de introduccin de nuevos alimentos, as como la poca del
ao (en invierno predomina la infeccin por rotavirus mientras que, en
verano, lo hacen los agentes bacterianos).
En las gastroenteritis infecciosas, la presentacin clnica puede orientar
acerca de un patgeno especfico (Tabla I).
Exploracin fsica
Encaminada a valorar signos de deshidratacin. Los signos clnicos que
mejor se correlacionan con un grado de deshidratacin del 5% o mayor son
la prdida de peso, el relleno capilar mayor de 2 segundos, la ausencia de lgrimas, sequedad de membranas mucosas y patrn respiratorio anormal.
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Fiebre
Vmitos
Dolor abdominal
Afectacin del estado
general
Etiologa
Acuosas
+
++
+ (periumbilical, difuso)
+
Bacterias (mecanismo de accin:
produccin de toxinas).
E. coli (enterotoxignico,
enteropatgeno). C. perfringens,
B. aereus, S. aureus, V.
parahemolyticus.
Virus: rotavirus, adenovirus,
astrovirus.
Parsitos: Giardia lamblia,
Cryptosporidium.
Productos patolgicos
(sangre, moco, pus)
++
+
++ (clico, tenesmo)
++
Bacterias: E. coli
enteroinvasivo, Salmonella,
Campylobacter, Shigella,
C. difficile, Entamoeba
histolytica, Yersinia
enterocolitica.
Pruebas complementarias
Normalmente no son necesarias.
Gasometra capilar. Indicada ante deshidratacin moderada si hay discordancia entre la historia relatada y los hallazgos fsicos encontrados;
en todos los casos que precisen rehidratacin intravenosa de entrada
y ante la presencia de signos o sntomas de sospecha de deshidratacin
hipernatrmica (irritabilidad, temblores, convulsiones, hipertona muscular, rigidez nuca).
Hemograma, bioqumica con funcin renal y gasometra venosa. Se
deben realizar en aquellos pacientes susceptibles de rehidratacin intravenosa (aspecto txico o con deshidratacin moderada o severa).
Coprocultivo. Indicado si tiene aspecto txico (sospecha de sepsis),
indicacin de ingreso, diarrea prolongada (ms de 14 das), deposiciones con sangre y/o moco, paciente inmunocomprometido e inters epidemiolgico.
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Cultivo de parsitos en heces si el paciente ha viajado a reas endmicas. No es preciso realizarlo de urgencia.
Deteccin rpida de antgeno de Rotavirus. No indicada en la mayora
de los pacientes salvo que, por la edad, patologa de base o indicacin de ingreso, vaya a cambiar la actitud.
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2.
3.
4.
5.
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gas que puedan complicar el curso clnico, fallo en la terapia con SRO (empeoramiento de la diarrea o deshidratacin a pesar de administrar volmenes
adecuados) o la presencia de deshidratacin severa.
Criterios de ingreso
Deshidratacin severa, alteraciones hidroelectrolticas significativas,
diarrea abundante, diarrea aguda sanguinolenta o disentera (por mayor
riesgo de complicaciones, como la sepsis u otras afectaciones sistmicas),
incapacidad para la rehidratacin oral, pacientes con factores de riesgo
(menores de 3 meses, malnutricin, inmunodeficiencias, patologa de
base).
Manejo en domicilio de la diarrea aguda
Es importante sealar a los cuidadores de los nios los signos de deshidratacin y cmo percibirlos. El tratamiento de la diarrea aguda con SRO
debe comenzar en el domicilio lo antes posible.
En caso de que persista la diarrea ms de 14 das se deber recoger
coprocultivo y restringir la lactosa de la dieta al menos durante 2 semanas
ya que la causa ms frecuente de la persistencia de los sntomas es el dficit de lactasa secundario a la inflamacin entrica vrica y la infeccin de
causa bacteriana. Si, a pesar de la exclusin de lactosa de la dieta, persisten
los sntomas, se derivar al especialista para estudio.
Ante diarreas de ms de un mes de evolucin hay que descartar enfermedad inflamatoria intestinal (particularmente si en las deposiciones hay
sangre), sndrome del intestino irritable, malabsorcin (fibrosis qustica),
inmunodeficiencia o alteraciones anatmicas (enfermedad de Hirschsprung).
Ser indicacin de derivacin para estudio.
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Diarrea aguda
Afectacin del estado general
Inmunocomprometido?
No
Apendicitis,
Invaginacin,
Megacolon
txico
Diarrea con
sangre?
No
< 14 das
> 14 das
Diarrea crnica
S
Afebril
No
Fiebre
Sepsis (salmonella),
Sindrome hemoltico
urmico (SHU),
Invaginacin
Sepsis (salmonella),
Apendicitis,
Invaginacin
Deposiciones
con sangre?
S
Colitis
pseudomembranosa,
diarrea asociada a ATB,
GEA vrica/bacteriana
GEA vrica/bacteriana,
Enfermedad
inflamatoria intestinal
No
SHU
No
GEA
vrica/bacteriana,
infeccin
Antibiticos
extraintestinal
previos?
Invaginacin
Palidez, prpura
o hematuria
No
S
No
Deposiciones
con sangre?
No
Defensa
abdominal,
signos de
irritacin
peritoneal
Dolor abdominal
intenso + masa
abdominal +
heces en jarabe
de grosella
No
Apendicitis
ATB previamente:
vase arriba
GEA
vrica/bacteriana,
IPLV
GEA
vrica/bacteriana,
intoxicacin
alimentaria
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S
Deposiciones con sangre
S
No
Enfermedad
inflamatoria
intestinal,
Intolerancia
a PLV
Sndrome intestino
irritable, malabsorcin,
inmunodeficiencias,
enfermedad inflamatoria
intestinal, intolerancia
primaria a la lactosa.
No
Absceso
apendicular
GEA
bacterias/parsitos
BIBLIOGRAFA
1.
Szajewska H, Dziechciarz P. Gastrointestinal infections in the pediatric population. Current Opinion in Gastroenterology. Nov 2009, 25: 000-000.
2.
King CK, Glass R, Bresee JS. Managing acute gastroenteritis among children.
Oral rehydration, maintenance and nutritional therapy. MMWR. Recomm Rep.
2003 Nov 21; 52 (RR-16): 1-16.
3.
4.
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10.12
Gingivoestomatitis
C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO
La gingivoestomatitis se caracteriza por inflamacin y edema de las encas y de la mucosa oral con aparicin de lesiones erosivas, la mayora de ellas
muy dolorosas.
ETIOLOGA
Infecciosa
Gingivoestomatitis herptica (VHS tipos I y II, VEB o VVZ).
Candidiasis o muguet (candida albicans).
Varicela (VVZ).
Herpangina (enterovirus Coxsackie grupo A).
Enfermedad boca-mano-pie (enterovirus coxsackie grupo A).
Sarampin (virus del sarampin).
Escarlatina (estreptococo grupo A).
Faringitis estreptoccica (estreptococo grupo A).
Gingivitis lcero-necrtica (espiroquetas).
Lengua peluda (elongacin filiforme de las papilas del dorso de la
lengua por VEB o infecciones fngicas).
Pericoronitis (grmenes propios de la cavidad bucal).
Abscesos alvolo-dentales (grmenes propios de la cavidad bucal).
Asociada a enfermedades sistmicas
Eritema multiforme/sndrome de Stevens-Johnson.
Mucositis.
Enfermedad de Kawasaki.
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Gingivoestomatitis
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Enfermedad de Crohn.
Enfermedad de Behet.
Inmunodeficiencias.
Sndrome PFAPA (fiebre peridica, adenopatas, faringitis, estomatitis
aftosa).
Epidermlisis bullosa.
Miscelnea
Estomatitis aftosa.
Lengua geogrfica.
Hiperplasia gingival.
Mordedura involuntaria de mucosa yugal, lengua, traumatismos postanestsicos o por prtesis dentarias u ortodoncias.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe investigar la asociacin con enfermedades sistmicas, previamente conocidas o no, tales como ingesta de medicamentos (sndrome de
Stevens-Johnson), nios tratados con quimioterapia (neutropenia), infecciones de repeticin (inmunodeficiencias), dolor abdominal junto con diarrea
y prdida de peso (enfermedad de Crohn).
Debemos recoger la aparicin de sntomas como fiebre, intenso dolor
bucal, sialorrea, dolor muscular o malestar general.
Se debe interrogar acerca de la recurrencia de las lesiones (lengua geogrfica, estomatitis aftosa, enfermedad de Behet) o la administracin de
medicacin antiepilptica (hiperplasia gingival).
Exploracin fsica general
Hay que valorar la presencia de exantemas junto con sndrome febril
pues sugiere, probablemente, una etiologa infecciosa (varicela, escarlatina,
enfermedad boca-mano-pie, sarampin).
Aunque la mayora de las etiologas cursan con aparicin de adenopatas, la presencia de adenopatas junto con edema, fiebre y exantema, hace
sospechar una enfermedad de Kawasaki.
El eritema nudoso y las lceras genitales sugieren enfermedad de
Behet.
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Gingivoestomatitis
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Las lesiones asociadas al VIH incluyen las de la candidiasis, herpes simple, lceras aftosas, y las de la gingivitis lcero-necrtica.
La estomatitis aftosa se manifiesta por lceras en cualquier lugar de la
cavidad oral.
La lengua geogrfica se caracteriza por lesiones migratorias en forma
de placas eritematosas irregulares, con bordes blancos elevados. Pueden ser dolorosas.
Pruebas complementarias
Habitualmente no es necesario realizar pruebas complementarias para el
diagnstico etiolgico en urgencias. Se debe realizar un hemograma para valorar si existe neutropenia asociada en los casos con mucositis o que han recibido tratamiento quimioterpico recientemente y en los casos en que se sospeche una enfermedad de Kawasaki u otras enfermedades sistmicas.
Segn la clnica presente, si se quiere confirmar el diagnstico etiolgico,
se puede realizar un cultivo de orofaringe en las sospechas de infeccin estreptoccica o candidiasis, un cultivo para virus de las lesiones bucales en las sospechas de infeccin por herpes virus o serologa para virus (VEB, sarampin).
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso
Importante afectacin del estado general.
Rechazo total a lquidos y slidos o deshidratacin.
Sospecha de enfermedad grave (sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Crohn, VIH y otras inmunodeficiencias).
Fiebre y neutropenia importante.
Criterios de derivacin para estudio (consultas)
Nios con buen estado general pero con sospecha de enfermedad sistmica (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, neutropenia, inmunodeficiencias, epidermlisis bullosa).
Tratamiento
Sintomtico:
Analgsicos por va oral con accin antiinflamatoria (AINES).
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Lesiones orales
S
Enfermedad sistmica/fiebre
Exantema
S
No
Vesculas/lceras
Vesculas/lceras
No
- Varicela
- E. manopie-boca
- S. StevensJohnson
- VIH
- Escarlatina
- Sarampin
- VIH
- E. Kawasaki
- Herpangina
- Gingivoestomatitis
herptica
- S. Stevens-Johnson
- Epidermlisis bullosa
- E. Behet
- Mucositis
- Gingivitis necrtica
ulcerativa
- E. Crohn
- VIH
- Sndrome PFAPA
No
No
- Estomatosis
- Lengua geogrfica
- Gingivitis necrotizante
ulcerativa
- Lengua peluda
- Pericoronitis
- Absceso alvolo dental
- Hiperplasia gingival
- Lesiones traumticas
- E. Behet
- Faringitis estreptoccica
- Candidiasis
- E. Crohn
- VIH
De la enfermedad sistmica:
Si hay sospecha de infeccin estreptoccica, penicilina V (Penilevel, Benoral) 50 mg/kg/da cada 12 horas durante 10 das.
Si se sopecha infeccin fngica (muguet), miconazol oral gel 2% (Daktarin oral, Fungisdin oral), 1 aplicacin cada 6 horas, oral durante
7-15 das (hasta 48 horas despus de la desaparicin de los sntomas).
Si hay sospecha de gingivoestomatitis herptica, aciclovir (Zovirax,
Virherpes), 80 mg/kg/da cada 6 horas durante 5-7 das pues acor-
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Gingivoestomatitis
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ta la duracin de los sntomas, el ingreso hospitalario y mejora la tolerancia oral a slidos y lquidos.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Roback MG. Oral Lesions Fleisher GR, Ludwig S, eds. En Pediatric Emergency
Medicine. 4th edition. 2000. Pgs 415-19.
3.
Dilley DC, Siegel MA, Budnick S. Diagnosing and Treating Common Oral Pathologies. Pediatr Clin N Am 1991; 38: 1227-64.
4.
Ramos JT, Rodrguez V, Bodas A et al. Fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical. An Esp Pediatr 2000; 52:59-61.
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10.13
CONCEPTO
Una infeccin de las vas respiratorias altas es la que afecta al tracto respiratorio superior por encima de la laringe. Es la enfermedad infecciosa ms
frecuente en la infancia y el principal motivo de atencin sanitaria. Se denomina tambin: catarro de vas altas o resfriado comn.
Los nios suelen sufrir de 6 a 8 infecciones respiratorias de vas altas
(IRVA) al ao pero un 10-15% pueden padecer hasta 12, especialmente en
los 2-3 primeros aos de vida y al inicio de la escolarizacin o la guardera.
Se presentan en cualquier poca del ao, aunque se observan picos estacionales en relacin con los patgenos responsables.
ETIOPATOGENIA
La etiologa es, principalmente, vrica.
Existen ms de 200 virus implicados en los catarros y, cada uno de ellos,
tiene diferentes serotipos. Entre estos virus apenas existe inmunidad cruzada, lo que explica que sea un proceso de repeticin.
Dentro de la etiologa vrica, los rinovirus son los responsables del 91%
de estas infecciones respiratorias, seguidos de los coronavirus. Presentan un
pico estacional en primavera y otoo, al igual que el virus parainfluenza.
Sin embargo, del virus respiratorio sincitial (VRS) y del influenza, el pico
aparece en los meses invernales. Los enterovirus tambin estn implicados
en la etiologa de los catarros, al igual que el adenovirus, que circula a lo
largo de todo el ao.
En el 92% de los pacientes con IRVA, se asla al menos un virus. En un
26% se aslan dos virus; y en un 6%, tres o ms virus, simultneamente.
Mycoplasma pneumoniae tambin puede ocasionar catarros con sintomatologa similar a los de origen viral.
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Exploracin fsica
Puede haber enrojecimiento farngeo con secreciones mucosas procedentes de fosas nasales. Con la rinoscopia anterior se observa la mucosa
nasal edematizada, rinorrea acuosa o mucopurulenta y enrojecimiento e
hipertrofia de cornetes.
Pruebas complementarias
Los patgenos implicados se pueden detectar mediante PCR, deteccin
antignica y cultivo. No obstante, estas pruebas slo estn indicadas si se
va a instaurar tratamiento antiviral o hay sospecha de infeccin bacteriana
por otros grmenes, como Bordetella, difteria o estreptococo del grupo A.
En la evolucin, puede haber sobreinfeccin bacteriana por grmenes
del rea otorrinolaringolgica: otitis en un 5-30%, bronquitis o exacerbacin de asma y sinusitis. El tratamiento sintomtico del resfriado no parece prevenir estas complicaciones. La fase aguda dura de 4-10 das.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Sinusitis. Se sospechar ante un catarro de ms de 10-14 das de evolucin; o de ms de 3 das con fiebre > 39 C + rinorrea purulenta en
un nio con afectacin del estado general.
2. Cuerpo extrao. Rinorrea unilateral maloliente.
3. Infeccin estafiloccica y estreptoccica. Costras amarillentas muy adherentes que alcanzan el vestbulo nasal.
4. Difteria. Rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva, con formacin
de membranas.
5. Sfilis congnita.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRVA es sintomtico:
Lavados nasales con suero salino fisiolgico.
Ingesta de lquidos.
Humedad: puede aliviar algunos sntomas, como la tos.
Tratamiento con AINES y antipirticos. Alivian la fiebre y la cefalea. No
afectan al curso de la cefalea.
Vitamina C: disminuye la duracin del catarro en menos de la mitad de
un da. No tiene efecto preventivo. El nico estudio realizado en adul-
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tos dando vitamina C en dosis altas encuentra diferencias entre administracin regular y la suplementacin teraputica. La vitamina C no es
cara y es segura.
No se recomienda la utilizacin de antitusivos, descongestivos nasales
y expectorantes, en menores de dos aos. No existen ensayos clnicos en
estas edades.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Shields MD, Bush A, Everand ML, McKenzie S, Primhak R. Thorax. 2008; 63 (Suppl
III): iii1-iii15. Doi. 10.1136.
3.
Turner R, Hayden G. Resfriado comn. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, eds.
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10.14
CONCEPTO
Las infecciones bacterianas primarias de la piel o piodermitis se pueden producir a diferentes niveles. Las caractersticas clnicas de las distintas
entidades dependen de la localizacin y profundidad de la infeccin. Son
Infecciones muy frecuentes. La ms comn es el imptigo.
ETIOPATOGENIA
Los microorganismos ms frecuentemente implicados son S. aureus y
S. pyogenes.
Los mecanismos patognicos fundamentales son: inoculacin directa y
exotoxinas circulantes liberadas desde otros lugares (sndrome de la piel
escaldada estafiloccica (SPEE)).
DIAGNSTICO
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
Anamnesis: factores de riesgo: ruptura integridad cutnea (varicela, dermatitis atpica, heridas, picaduras), infecciones de repeticin (pensar
en inmunodeficiencias o cepas resistentes).
Exploracin: extensin de la lesin, caractersticas, dolor, linfangitis o
adenitis. Valorar estado general y presencia de fiebre.
Pruebas complementarias: en la evaluacin inicial no estn indicadas en
la mayora de los casos. Se deben realizar:
Analtica bsica, PCR ( PCT) y hemocultivo: si hay celulitis extensa,
fiebre, lactante 3 meses, neonatos y/o sospecha de complicacin
regional/ sistmica.
Urocultivo y puncin lumbar: neonatos.
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Fornculo
Hidrosadenitis
Penicilina vo 10 das
Abscesos
Paroniquia
SPPE
*Si las lesiones estn cerca de las mucosas o acn que han recibido antibiticos previos,
cubrir anaerobios.
De eleccin: mupirocina 2% (Bactroban, Plasimine) o cido fusdico (Fucidine): 1 aplicacin cada 8 horas durante 5-7 das.
Alternativa: Retapamulina (Altargo):1 aplicacion cada 12 horas durante 5 das.
Activo frente a algn S. aureus resistente a mupirocina.
Antibiticos sistmicos (Tabla III).
- Indicacin: mala respuesta al tratamiento tpico, afectacin extensa,
afectacin facial, lactantes pequeos o sntomas sistmicos (fiebre).
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TABLA II. Tratamiento antibitico oral de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico
Dosis (mg/kg/da)
Preparado comercial
Amox/ clav
45 en 3 dosis
Susp 100/12,5/ml
Cefalexina
Cefadroxilo
30 en 2 dosis
Cefuroxima
20-30 en 2 dosis
Clindamicina
30 en 3 dosis
Claritromicina
15-20 en 2 dosis
Azitromicina
10 en 1 dosis
Josamicina
30-50 en 2 dosis
Trimetoprim
sulfametoxazol
4/20 en 2 dosis
Linezolid
TABLA III. Tratamiento antibitico iv. de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico
Dosis (mg/kg/da)
Amoxicilina/ clavulnico
Cefuroxima
Cefazolina
Clindamicina
Vancomicina
100 en 3 dosis
150 en 3 dosis
100 en 3 dosis
30-40 en 3 dosis
40-60 en 4 dosis
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COMPLICACIONES
Abscesos: complicacin supurada de cualquier infeccin de piel y
tejidos blandos.
Puede ocurrir en cualquier localizacin.
Fascitis necrosante: infeccin del tejido celular subcutneo y de la fascia muscular por la extensin por contigidad de una infeccin localizada
superficial.
Sospechar progresin a fascitis necrosante si:
Dolor local intenso desproporcionado a extensin de celulitis.
Sepsis o shock grave.
Progresin rpida de la lesin a pesar del tratamiento antibitico.
Aparicin de reas equimticas con bullas de contenido hemorrgico o
necrosis cutnea con anestesia de piel.
Crepitacin o radiologa de gas.
Piel socavada.
EMERGENCIA DE S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD
Se debe pensar en infecciones por S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) en caso de gravedad o falta de respuesta al tratamiento.
Tratamiento: leves: TMP-SMX o clindamicina. Graves: vancomicina/teicoplanina o linezolid.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis
and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005; 41:
1373-406.
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Alrededor de uas
Paroniquia
Absceso
Recurrencia:
- descartar inmunodeficiencia
- erradicar portadores nasales
Enfermedad perineal estreptocccica. S. pyogenes .Celulitis perianal concntrica al orifico anal, bien delimitada. Pueden presentar prurito, dolor
con la defecacin y heces hemorrgicas. Normalmente afebriles. Posible afectacin de genitales.
Nios ms pequeos.
Ampollas que se rompen
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S. aureus
Folculo piloso
Foliculitis
S. pyogenes
S. aureus
S. aureus
(exotoxina3)
Epidermis
Complicaciones
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I. ampolloso
Imptigo
contagioso(70%)
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S pyogenes
Celulitis
En neutropnicos
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* H. influenzae tipo b: muy improbable si han recibido 2 dosis de vacuna; Celulitis-adenitis por S. agalactiae: (< 3 meses); C preseptal
Sndrome piel escaldada estafiloccica (SPEE) S. aureus (exotoxina 4 en sangre). Variedad diseminada de imptigo ampolloso. Fiebre, irritabilidad, mal
estado general. Ms frecuente en nios < 5 aos. Descamacin en sbana.
GNPE.
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S. aureus,
rea violcea, dolorosa, no
S. pyogenes
sobreelevada, bordes mal definidos.
BGN (neonatos, ID) Tipos especficos*
Pseudomonas
Dermis superficial
y linfticos
S. pyogenes
y/o S. aureus
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Erisipela
Epidermis - dermis
Ectima tpico
Complicaciones
S. aureus,
Ndulo inflamatorio profundo
Igual que foliculitis
S. pyogenes
Adolescencia. Axila y zona gnito-crural Evolucin crnica
BGN o anaerobios Ndulos eritematosos dolorosos
Abscesos profundos
Clnica
2/12/10
E. gangrenoso
Folculo piloso
Glndula sudorpara
Furnculo
Hidrosadenitis
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10.15
Laringitis
B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
CONCEPTO
Es un proceso inflamatorio y obstructivo de va area superior que afecta a cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las mismas, dando lugar
a: laringitis, laringo-traquetis, forma ms frecuente y tpica o laringe-trqueo-bronquitis, forma ms grave. Tambin recibe la denominacin de crup.
La clnica va a estar condicionada por el estrechamiento de la va respiratoria y una disminucin del radio de la misma debido al edema, que conduce a una disminucin proporcionalmente mayor de su rea y un aumento exponencial de la resistencia al flujo del aire en el nio respecto al adulto.
Pequeas disminuciones del radio provocan que los nios tengan que
usar sus msculos respiratorios accesorios para mantener el flujo areo, lo
que se manifiesta clnicamente por tiraje supraesternal y supraclavicular. El
flujo a travs de una va area tan estrecha produce una serie de turbulencias y un aumento de la velocidad del flujo que ocasiona vibraciones de
las cuerdas vocales y de los pliegues aritenoepiglticos, y que se manifiesta
con el estridor.
ETIOLOGA
Los virus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Los virus parainfluenza tipos 1,2 y 3 son responsables del 75% de los casos. Tambin pueden producirla el VRS, influenza, adenovirus, enterovirus y rinovirus, entre otros.
La mayora de los casos de laringotraquetis aguda tienen lugar en el
otoo por el parainfluenza 1. Existe un segundo pico de menor magnitud
en invierno coincidiendo con las epidemias de virus influenza, otros serotipos de parainfluenza y VRS.
Pueden existir laringitis de etiologa bacteriana (S.aureus, H.influenzae
y S.pneumoniae) como proceso de novo o como complicacin por sobreinfeccin bacteriana de una laringitis viral a los 5-7 das de evolucin.
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DIAGNSTICO
El diagnstico de las laringitis es clnico. Se da en nios entre los 3 meses
y los 5 aos; con un pico de mxima incidencia a los 2 aos de edad.
Tiene una fase prodrmica de catarro de vas altas en los 2-3 das previos, acompaado de fiebre no muy alta. En ocasiones estn afebriles.
La clnica que define la laringitis es:
1. Presencia de tos perruna o metlica: con un empeoramiento caracterstico nocturno, as como con la agitacin, el llanto y el decbito. Los
nios prefieren estar en posicin de erguido al decbito.
2. Estridor inspiratorio: Desde formas leves, audibles cuando el nio est
llorando o agitado, hasta grave, presente en reposo. La intensidad del
estridor no es un buen indicador de la severidad del crup.
3. Ronquera.
4. Dificultad respiratoria, en funcin del grado de compromiso de la va
area: se puede manifestar como aleteo nasal, tiraje supraesternal, subcostal o intercostal. Puede haber alteraciones en la auscultacin pulmonar con espiracin alargada. En casos muy severos, puede haber cianosis y alteracin del nivel de conciencia.
En general, la laringitis se considera un cuadro benigno. Tiene una evolucin fluctuante, con empeoramiento y mejora en intervalos muy cortos
de tiempo y que suele durar de horas a das.
En la exploracin, habr que valorar los siguientes parmetros para clasificar las laringitis en funcin de su gravedad (Tabla I).
En la exploracin de la cavidad oral puede haber una faringe normal o
ligeramente inflamada.
Las pruebas complementarias slo estn indicadas en pacientes con
estridor y diagnstico incierto. La radiografa de trax, en proyeccin posteroanterior, puede ser til para distinguir una laringotraqueobronquitis grave de una epiglotitis. En el caso de la laringitis, se aprecia la tpica estenosis
subgltica o signo del campanario. En algunos pacientes con crup, este
signo puede faltar e incluso aparecer en pacientes con epiglotitis. La radiografa no muestra buena correlacin con la gravedad de la enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla II)
Se deben sospechar otras entidades diferentes, cuando se observa:
Aspecto txico o fiebre elevada.
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Laringitis
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Estridor
Tiraje
Auscultacin pulmonar
Nivel de conciencia
Saturacin de 02
No
No
Normal
Normal
> 94%
Con agitacin
Con agitacin
Ventilacin disminuida
Intranquilo
91-94%
En reposo
En reposo
Ventilacin muy disminuida
Letrgico
< 91%
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso
Estridor progresivo y/o estridor grave en reposo.
Dificultad respiratoria, cianosis, hipoxia.
Alteracin del estado general o del nivel de conciencia.
Necesidad de una observacin fiable.
Medidas generales en el manejo de la laringitis
Abundante ingesta de lquidos.
Analgsicos o antitrmicos. No son un tratamiento especfico para el
crup pero pueden aliviar la sintomatologa acompaante como el dolor
de garganta.
Humedad ambiental. No existe consenso sobre su eficacia, aunque existe experiencia clnica de que los nios mejoran al sacarlos a la calle.
Medidas especficas en el manejo de la laringitis
Corticoides: dexametasona oral, dosis nica a 0,15-0,6 mg/kg de peso,
mximo: 10 mg.
Efecto de los corticoides: comienzo de accin 1-2 horas despus de su
administracin. Duracin del efecto: 48-72 horas.
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Menor de 3 aos
Actualmente, 5-7 aos
S. aureus, M. catharralis,
Haemophilus no tipable
- Comienzo superponible
a laringitis vrica con
evolucin desfavorable
- Tos metlica tpica,
estridor
- Mixto ins/esp, fiebre alta
- Toxicidad con dificultad
respiratoria
- Se puede tumbar,
- no babeo ni disfagia
EDAD
ETIOLOGA
CLNICA
Crup
pseudomembranoso
2-6 aos
Crup diftrico
- Rinitis serosanguinolenta,
purulenta con
formacin de
membranas
- Faringe: dolor al
tragar, disfagia
- Febrcula
- Amgdalas:
Exudado mucoide
y posterior
formacin de
membranas
difciles de
desprender con
hemorragia
- Laringe: estridor,
disnea y cianosis
- Episodios
nocturnos de
tos perruna o
metlica
- Respiracin
ruidosa de 30-60
rpm en nios
mayores.
- Recidivas
frecuentes en
relacin con
catarros o alergias
- Desaparece sin
secuelas.
Crup
espasmdico
- Fase inicial:
Accesos de tos,
atragantamiento,
disnea, estridor,
ronquera.
- Intervalo
asintomtico.
- Episodios de tos
recurrente
- Otras
complicaciones:
hemoptisis,
neumonas,
atelectasias.
6 meses-2 aos
Cuerpo extrao
Disfagia,
odinofagia,
disnea y
tortcolis.
- Linfadenitis
supurada o
adenoflemn en 4a
- Enclavamiento de
cuerpo extrao en
mayores.
Absceso
retrofarngeo
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- Comienzo brusco
y rpida progresin
de fiebre elevada
- Aspecto sptico
- Odinofagia
- Babeo,
- Disfagia
- Rechazo de alimento
- Postura en trpode
2-5 aos
Epiglotitis aguda
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- Hospitalizacin
- Antibitico i.v. con
accin antiestafiloccica:
Cloxacilina
(100 mg/kg/da)
+ Cefotaxima
(150 mg/kg/da)
- Intubacin, si dificultad
respiratoria y aspiracin
de secreciones
- Valorar necesidad
de oxgeno.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Crup
pseudomembranoso
Crup
espasmdico
Extraccin de
c.extrao con
endoscopia urgente
cuando se sospecha
- Rx de va area
- Rx trax
(10% de c.extraos
son radiopacos)
- RMN y TAC
- Broncoscopia:
Si la imagen
es negativa pero
hay alta sospecha
Cuerpo extrao
Drenaje
quirrgico
urgente
- Protousin
de pared
posterior
de faringe.
- Rx lat de
cuello y
TAC cervical
Absceso
retrofarngeo
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Antitoxina diftrica
en dosis nica de
20.000-100.000
UI i.v.
- Antibiticos durante
10 das:
- Penicilina G
procana:
25.000-50.000 UI/
kg/da cada 12 h,
i.v. o i.m.
- Eritromicina
30-40 mg/kg. 6 h
i.v .o va oral.
- Vacunacin
- Cultivo
- Deteccin de
exotoxina.
Crup diftrico
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- Ingreso.
- Intubacin nasotraqueal
2-3 das.
- Oxigenoterapia.
- Antibiticos:
Cefotaxima a 150200 mg/kg/da
Ceftriaxona
(100 mg/kg/da)
Metilprednisolona
(1-2 mg/kg/da) o
Dexametasona
(3 mg/kg/da)
- No manipulacin
de cavidad oral
- No uso de depresor,
riesgo de espasmo
gltico y muerte
- En inspeccin:
Epiglotis inflamada
de color rojo cereza
- Rx lateral de laringe
si hay duda
- Laringoscopia directa
si duda
Epiglotitis aguda
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Laringitis
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Disminuye el edema y la reaccin inflamatoria de la va area. Sus efectos son: proporciona mejora clnica, precisan un menor nmero de dosis
de adrenalina, se reduce el tiempo de observacin, induce un menor
nmero de consultas y disminuye el nmero de ingresos. Si se hospitalizan el alta es ms precoz, precisan menos dosis de adrenalina, disminuye el nmero de nios que precisan intubacin y el porcentaje de
pacientes con estridor post-extubacin. No administrar en nios con
tuberculosis, salvo que reciban tratamiento antibitico o varicela, ya que
puede empeorar la clnica.
Adrenalina: se administra por nebulizacin diluida en suero salino fisiolgico a dosis de 0,5 ml /kg de peso hasta un mximo de 5 ml. Su administracin se puede repetir varias veces, en intervalos de 30 minutos,
vigilando la taquicardia. El comienzo de la accin es a los 10 minutos
y la duracin del efecto, de 2-3 horas. Mantener en observacin durante 2-3 horas tras su administracin. Produce una mejora transitoria
de la clnica pero el efecto sobre la evolucin de la enfermedad es dudoso. Acta disminuyendo el edema por vasoconstriccin en el rea gltica y produciendo relajacin sobre la musculatura lisa bronquial.
Oxigenoterapia: se administra siempre que la saturacin de oxgeno
SatO2 sea menor del 94%.
Heliox: es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno (proporcin: 70/30)
de densidad menor que la del aire, lo que facilita su llegada a las vas
respiratorias inferiores. Se administra mediante mascarilla con reservorio a un flujo de 9-12 lpm en los casos de laringitis moderadas-graves,
bien como tratamiento de primera lnea o cuando han fracasado las
terapias anteriores.
Manejo de la laringitis segn score de gravedad (vase algoritmo 1).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Evidence based guideline for the management of croup. Aus Fam Physician. 2008 Jun; 37(6) Special Issue.
3.
Roosevelt GE. Obstruccin inflamatoria aguda de las vas altas (crup, epiglotitis, laringitis y traquetis bacteriana). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF eds. Tratado de Pediatra, Nelson. 18 Ed. Elsevier; 2009. P
1762-7.
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Laringitis
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Moderada
(Score 3-6)
Observacin
30 min.
Dexametasona
v.o. 0,3-0,6
mg/kg en dosis
nica, si vomita
pasar a va i.m.
+
observacin 1-2
horas
Mejora
Persisten
Alta +
medidas
generales
Mejora
Dexametasona
v.o 0,15 mg/kg/
dosis nica
Alta +
medidas
generales
Mejora
Empeora
Alta +
medidas
generales
Tratar
como
moderada
Moderada-grave
(Score 7-8)
Dexametasona v.o o
i.m 0,6mg/kg +
adrenalina nebulizada
0,5 ml/kg/dosis +
oxigenoterapia +
monitorizacin
estrecha o heliox flujo
de 12 lpm
Empeora
Ingreso directo
en UCIP
No mejora:
ingreso en UVI
Empeora
Repetir nueva dosis de
dexametasona v.o. (si no hay
tolerancia: i.m.) y de adrenalina
nebulizada+observacin 2 horas
Mejora
Alta+med. generales+
control pediatra en 24 horas
Empeora
Ingreso
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10.16
Malaria
C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
CONCEPTO Y ETIOLOGA
La malaria es una enfermedad infecciosa sistmica que se produce tras la
picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que transmite un protozoo
llamado Plasmodium que, a su vez, invade los eritrocitos humanos. Afecta a
los habitantes de climas clidos o tropicales. En los pases de nuestro entorno
los casos son importados. Se trata de una urgencia mdica. Todo nio con
fiebre procedente de una zona endmica tiene malaria hasta que no se demuestre lo contrario. El dao derivado de su no diagnstico es grave, aumentando
la mortalidad de forma exponencial cuanto ms se demore el tratamiento.
Un grupo de riesgo que no debemos olvidar son los nios nacidos en
Espaa de padres inmigrantes, que viajan a ver a sus familiares a su pas y
que, por tanto, no son inmunes pero la percepcin de riesgo por parte de
los padres es menor. Estos pacientes son denominados actualmente en la
literatura VFR (Visiting friends and relatives).
Los recin nacidos en zonas endmicas suelen tener anticuerpos maternos y, a partir de los 5 aos, se adquiere cierta inmunidad, por lo que el
mximo riesgo de malaria grave se sita entre los 6 meses y los 5 aos.
La gravedad depende de la inmunidad del paciente y del tipo de parsito, as como del tiempo de evolucin. Los viajeros evolucionan de forma
ms rpida (Tabla I).
DIAGNSTICO
Anamnesis
Historia de viajes: pas y rea del pas al que ha viajado, incluyendo paradas intermedias, y fecha del regreso.
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Malaria
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P. falciparum
12d (6-12 m)
P. malariae
28d (21d-7 m)
P. ovale
14d (14-12 m)
P. vivax
14 d (10-12 m)
FRICA
frica
Subsahariana
frica
Subsahariana
frica
Subsahariana
Poco habitual
ASIA
Sureste Asitico
e India
Poco habitual
Poco habitual
Sureste asitico
e India
AMRICA
Poco habitual
Habitual, Incluidos
Hait y
R. Dominicana
OCEANA
Habitual
Poco habitual
Habitual
Poco habitual
Pauta de profilaxis antipaldica realizada y evaluar el grado de cumplimiento (ninguna pauta previene al 100% la enfermedad). Ante la sospecha de malaria se debe suspender inmediatamente la quimioprofilaxis para evitar la interferencia con la deteccin del parsito.
Considerar otras infecciones relacionadas con el viaje: fiebre tifoidea,
hepatitis, dengue, gripe aviar, SARS, VIH, meningitis/encefalitis y virus
de fiebres hemorrgicas.
Sntomas: muchas veces son inespecficos (tos, sntomas digestivos, cefalea, astenia).
Caractersticas de la fiebre: es el sntoma cardinal (96-98% de casos),
si bien en un 1/3 de ellos es inexistente en el momento de la consulta, sobre todo en semi-inmunes. Es de tipo paroxstico-peridico cada
48 h-72 h (P. malariae). Puede ser el nico sntoma asociado a un cuadro pseudogripal: escalofros, cefalea, sudoracin, mialgias, nuseas,
diarrea, tos.
Exploracin fsica
Fiebre.
Esplenomegalia.
Hepatomegalia.
Palidez de mucosas.
Ictericia.
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Pruebas complementarias
Hemograma: trombopenia, anemia hemoltica, leucopenia.
Perfil hepato-renal: hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, hipocolesterolemia, hiponatremia.
LDH y PCR: elevadas.
Glucemia al diagnstico y para monitorizar el tratamiento: puede existir hipoglucemia.
Hemocultivo: siempre.
ECG.
pH y gases, lctico y coagulacin (en pacientes graves).
Puncin lumbar: en pacientes febriles con disminucin del nivel de
conciencia o crisis de repeticin. Si hay afectacin del LCR: < 10 clulas, protenas elevadas, lctico alto.
Pruebas de deteccin:
Gota gruesa (permite el diagnstico) y gota fina (permite la diferenciacin de especies y la determinacin de la parasitemia) son las
primeras pruebas a realizar. Una gota negativa en manos expertas
hace poco probable el diagnstico, aunque es necesario tener tres
pruebas negativas en un periodo de 48-72 horas para descartar paludismo. Los pacientes semiinmunes pueden tener bajas parasitaciones no detectadas al inicio, por ello debe repetirse la prueba despus
del ingreso. Las parasitaciones pueden ser mixtas.
Test inmunocromatogrfico (ICT Now Binax): puede permanecer positivo hasta 1 mes tras el tratamiento.
Determinacin de PCR para Plasmodium (no se solicita de urgencia):
para descartar una parasitacin mixta.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso
Todo cuadro gripal o febril a la vuelta de una zona endmica (hasta
los tres meses del regreso) es sospechoso de malaria aunque los mtodos
diagnsticos iniciales sean negativos.
En casos de no gravedad hay que ingresar al paciente al menos las
primeras 24 horas (hasta comprobar estabilidad clnica y tolerancia oral mantenida). Los pacientes no inmunes pueden deteriorarse rpidamente y requerir ingreso en UCI.
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Malaria
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Malaria
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Lalloo DG et al. UK malaria treatment guidelines. J Infect. 2007 Feb; 54(2): 111-21.
2.
Cuadros J et al. Malaria diagnosis by Now ICT and expert microscopy in comparison with multiplex polimerase chain reaction in febrile returned travelers. Eur
J Clin Microb Infect Dis. 2007. En: Ladhani S, Shingadia D, Riordan FA, eds. Proposed guidelines for severe imported malaria in children need more evidence.
BMJ. 2005; 331(7523): 1025.
3.
4.
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10.17
Meningitis aguda
J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi
CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).
ETIOLOGA
Guarda relacin con factores epidemiolgicos (estacin del ao, lugar de
adquisicin, calendario vacunal, hiperendemia de la enfermedad, grado de
desarrollo socioeconmico), con el estado inmunolgico y con la edad del nio.
Bacteriana: es una emergencia mdica.
Los factores predisponentes son: corta edad, condiciones sociales desfavorables, asistencia a guardera, ausencia de lactancia materna, inmunodeficiencias y otras patologas crnicas.
Los posibles grmenes aislados guardan relacin con la edad y patologa previa. Por orden de frecuencia en cada grupo son:
Menores de 1 mes: S. agalactiae, S. epidermidis, Gram negativos y,
entre ellos, E. coli, Listeria monocytogenes, S. aureus y enterococo.
De 1 a 3 meses: todos los patgenos mencionados en menores de 1
mes y mayores de 3 meses.
Mayores de 3 meses: Neisseria meningitidis (sobre todo, tipo B), neumococo (sobre todo, en nios menores de 2 aos y/o asociado a foco
otorrinolaringolgico) y Haemophilus Influenzae (ha disminuido drsticamente por la vacunacin).
Tras un trauma craneal, neurociruga o portadores de una vlvula de
derivacin ventriculoperitoneal (VDVP), padecen con mayor frecuencia meningitis por S.aureus, S.epidermidis, bacilos gram negativos y
S.pneumoniae.
La causa ms frecuente de meningitis en inmunodeprimidos es el
neumococo. Otras bacterias frecuentes son los bacilos Gram negativos (incluyendo P. aeruginosa) y Listeria monocytogenes.
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Meningitis aguda
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Vrica: causa ms frecuente de meningitis. Generalmente, brotes epidmicos, sobre todo en primavera y otoo.
Enterovirus (80%).
Herpes virus (virus herpes simples, varicela zoster, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes 6).
Hongos y parsitos: son causa excepcional de meningitis.
Causas no infecciosas: sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, tumores, leucemia.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica segn grupos de edad
Es frecuente que exista una fase prodrmica de fiebre con sntomas de
infeccin del tracto respiratorio superior los das previos (raro en meningitis vricas) u otitis media.
Menores de 3 meses: fiebre sin foco o hipotermia. Letargia, alteraciones del sueo, irritabilidad, convulsiones, llanto agudo, rechazo de tomas,
vmitos, distensin abdominal e ictericia. El abombamiento de la fontanela anterior o distasis de suturas son, generalmente, tardos.
De 3 a 24 meses: fiebre elevada. Alteraciones del nivel de conciencia,
nuseas, vmitos. Abombamiento de la fontanela anterior o signos
menngeos en mayores de 18 meses.
Mayores de 24 meses: sndrome menngeo: fiebre elevada, cefalea intensa holocraneal o frontonucal, vmitos, irritabilidad o alteracin del nivel
de conciencia. Fotofobia, rigidez de nuca y signos menngeos (Kernig y
Brudzinski). Exantema petequial o prpura (sobre todo, en meningitis
meningoccica).
El sndrome menngeo es caracterstico de la meningitis pero no exclusivo, ya que puede presentarse en otras patologas como faringoamigdalitis, adenitis cervical, abscesos farngeos, artritis/osteomielitis vertebral, neumona, tumores, hemorragia subaracnoidea, etc.
Pruebas complementarias
Pruebas generales:
Gasometra.
Hemograma, bioqumica con perfil hepatorrenal, proteina C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT).
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Hemocultivo.
Coagulacin con productos de degradacin del fibringeno(PDFs).
Pruebas cruzadas si hay sospecha de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Si son menores de 24 meses: sistemtico, sedimento de orina y urocultivo.
Gram de raspado de lesiones cutneas (si estn presentes).
TAC si:
- Focalidad neurolgica.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Papiledema.
Puncin lumbar (PL): prueba diagnstica por excelencia (Tabla I y Tabla II).
Se recogern 3 tubos.
- Citoqumica.
- Gram y cultivo de bacterias.
- Cultivo de virus y PCR virus.
Contraindicaciones de la PL.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Focalidad neurolgica.
- Coagulopatas graves.
- Plaquetopenia < 30.000.
- Infeccin en la zona de la PL.
Correccin si la PL es traumtica:
- 1.000 eritrocitos/mm3 aumentan las protenas en 15mg/dL y contribuyen con 1-2 leucocitos/mm3.
n leucocitos en sangre x hemates en LCR
Leucocitos
introducidos en LCR =
n hemates en sangre
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Meningitis aguda
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Leucocitos/
mm3
Protenas
(mg/dL)
Glucosa
(mg/dL)
Normal en
< 1mes
80-120
30
( 60% PMN)
120
> 45
Normal en
> 1mes
60-180
5-10
( 75% L)
20-45
> 50
(75% srica)
Leucocitos/
mm3
Protenas
(mg/dL)
Meningitis
bacteriana
Elevada
100-10.000
PMN
Aumentadas Disminuida
100-500
< 40 (< 50% srica)
Meningitis
vrica
Normal o levemente
elevada
< 1.000
Monocitos
(PMN inicio)
Ligeramente Generalmente
aumentadas normal
(50-200)
Glucosa
(mg/dL)
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Fiebre
< 395
> 395
Prpura
No
S
Signos menngeos
No
S
< 1000
1000-4000
> 4000
Clulas en LCR/mm3
Polimorfonucleares
< 60%
> 60%
Proteinorraquia (mg/dL)
< 90
90 - 140
> 140
Glucorraquia (mg/dl)
> 35
20-35
< 20
Leucocitos en sangre
< 15.000
> 15.000
% cayados
<6
6-15
> 15
0-2 probable M. vrica; >5 probable M. bacteriana: antibioterapia inmediata.
3-4 valorar observacin o antibioterapia segn estado general.
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Meningitis aguda
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Dosis/iv
Frecuencia de dosis
Penicilina G sdica
300.000-500.000UI/kg/da
Mx. 24.000.000UI/da
Ampicilina
300-400mg/kg/da
Mx. 10-12g/da
Cloxacilina
Vancomicina
Cada 6 horas
Cefotaxima
200-300mg/kg/da
Mx. 12g/da
Cada 6 horas
Ceftriaxona
Cada 12 horas
Ceftazidima
Cada 8 horas
Cefepima
Cada 8 horas
Gentamicina
7.5mg/kg/da
Uso intratecal 1-2mg/da.
Cada 8 horas
Meropenem
Cada 8 horas
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QUIMIOPROFILAXIS
Meningococo
Se recomienda profilaxis, en las primeras 24 horas tras el diagnstico,
en los convivientes. No est recomendado universalmente en guarderas
ni colegios ni personal sanitario.
De eleccin: rifampicina v.o. (no en embarazadas):
5 mg/kg/dosis cada 12 horas en < 1 mes (4 dosis).
10 mg/kg/dosis cada 12 horas en > 1 mes (4 dosis).
600 mg/dosis cada 12 horas en adultos (4 dosis).
Ciprofloxacino v.o.: 500 mg en > 18 aos dosis nica.
Ceftriaxona i.m.:
125 mg en < 12aos.
250 mg en > 12aos.
H. influenzae
Debe iniciarse tan pronto como sea posible. Las indicaciones de profilaxis son:
Todos los contactos domiciliarios cuando hay nios < 4 aos no vacunados, incompletamente vacunados o inmunodeprimidos.
En los contactos de guardera, si no estn vacunados o lo estn incompletamente y comparten el lugar 25 horas/semana.
El frmaco de eleccin es rifampicina v.o a dosis de 20 mg/kg/da (mximo, 600 mg/da) cada 24 horas durante 4 das (10 mg/kg/da en neonatos).
Contraindicada en el embarazo.
Neumococo
No existe profilaxis.
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10.18
CONCEPTO
Neumona: inflamacin del parnquima pulmonar, generalmente de
causa infecciosa, que se caracteriza por la presencia de fiebre y/o sntomas
respiratorios, junto con hallazgos radiogrficos compatibles. Nos centraremos en las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC).
ETIOLOGA
Aunque en la mayora de los casos no sabremos cul es el agente responsable, la edad es el mejor factor para hacer una aproximacin etiolgica:
Neonatos: patgenos del canal del parto (S. agalactiae, E. coli).
1-3 meses: VRS, C. trachomatis (que produce procesos afebriles que
cursan con sntomas respiratorios y pueden asociar rinorrea, conjuntivitis e, incluso, sndrome pertusoide).
< 5 aos: predomina la etiologa vrica (VRS, Parainfluenza, influenza
y Adenovirus).
> 5 aos: Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.
Neumococo es la causa ms frecuente de neumona bacteriana a
cualquier edad.
DIAGNSTICO
Intentaremos diferenciar neumona tpica (neumoccica) frente a neumona atpica (producida por virus y otras bacterias) aunque no ser posible, en todos los casos (entonces hablaremos de neumona indeterminada),
y hay que tener en cuenta que es frecuente la coexistencia de neumonas
bacterianas y vricas (8-40%).
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Anamnesis
Con frecuencia hay antecedente de cuadro catarral en los das previos. En los lactantes y nios pequeos, todos los sntomas y signos son
mucho ms inespecficos y diversos (falta de apetito, decaimiento), incluso manifestndose como fiebre sin foco.
Neumona tpica: hay que sospecharla ante fiebre alta y brusca, con
escalofros, acompaada, o no, de sntomas respiratorios (tos productiva y dificultad respiratoria). Los nios mayores pueden quejarse de
dolor tipo pleurtico y/o abdominal.
Neumona atpica: nios con buen estado general, inicio insidioso de la
fiebre (generalmente < 38,5C). Cuadro catarral-pseudogripal. Hay que
recordar que Mycoplasma pneumoniae puede presentar manifestaciones extra-respiratorias (incluyendo exantemas) y la afectacin de mltiples mucosas (rinitis, faringitis, conjuntivitis) ha de hacernos pensar
en patgenos virales.
Exploracin fsica
La polipnea es el mejor signo indicativo de neumona. Su presencia obliga a descartarla. La frecuencia respiratoria puede aumentar durante la fiebre y es mejor cuantificarla antes de comenzar el resto de la exploracin. Es
importante valorar la presencia de otros signos como polipnea y signos
de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal, aleteo
nasal, cianosis, empleo de musculatura accesoria) y el estado general del nio.
Neumona tpica: auscultacin patolgica (crepitantes, hipoventilacin
o soplo tubrico). Si la neumona afecta a los lbulos superiores, podemos encontrar meningismo o dolor referido al hombro. Si afecta a los
lbulos inferiores, es ms frecuente el dolor abdominal. A veces asocian
distensin abdominal (por leo o por deglucin de aire).
Neumona atpica: auscultacin inespecfica: subcrepitantes y sibilancias.
Pruebas complementarias
1. Pulsioximetra.
2. Radiografa simple de trax confirma el diagnstico y, a veces, nos
muestra complicaciones, como el derrame pleural o el empiema, que
son ms caractersticas de las neumonas bacterianas.
Indicaciones de radiografa simple de trax:
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3 Criterios: N. tpica.
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Tratamiento:
De soporte:
- Pulsioximetra y oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 94%.
- Antipirticos-analgsicos (que, adems, facilitan la tos).
- Correccin de alteraciones de pH y electrlitos.
Antibitico: el tratamiento inicial ser emprico, basado en los datos
clnicos y epidemiolgicos disponibles. Si iniciamos tratamiento va
parenteral, pasaremos a va oral cuando el paciente est afebril, no
existan complicaciones, tolere la medicacin y existan garantas de
cumplimiento adecuado (Tabla I).
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4 m-4 a
Se recomienda
ingreso a los
lactantes < 1 ao
> 1 ao:
Amoxicilina v.o.
Si hay alergia:
eritromicina v.o.
5 aos
1-3 m
< 1 mes
Paciente
Amoxicilina v.o.
Si hay sospecha de
neumona atpica:
eritromicina v.o.
Nios graves o
con neumonas
complicadas
Ampicilina +
gentamicina (i.v.)
Ampicilina +
gentamicina o
cefotaxima (i.v.)
Ampicilina i.v.
Sospecha de B. pertussis: Azitromicina.
No vacunados: amoxicilina-clavulnico
Cefotaxima +
Vancomicina (i.v.)
Ampicilina IV
Si hay alergia: eritromicina o
cefotaxima (i.v.)
Ampicilina IV
Sospecha de N. atpica: eritromicina
(i.v. o v.o.). No bien vacunados frente
a Hib: amoxicilina-clavulnico o
cefotaxima (i.v.)
Cefotaxima
macrlido (i.v.)
Amoxicilina-clavulnico (i.v.).
Amoxicilina-clavulnico
+ gentamicina (i.v.)
N. focal
Anfotericina B
liposomal i.v.
Afectacin difusa
Voriconazol
Caspofungina
Meropenem o piperacilina-tazobactam
Gentamicina +
piperacilina-tazobactam
(o meropenem o
clindamicina)
ID
TTO hospitalario
Nios con condensacin
lobar sin derrame ni otras
complicaciones
Etiologa
Se relaciona, sobre todo, con S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes y S. aureus.
Diagnstico
Anamnesis: hay que sospechar la presencia de empiema en neumonas presuntamente bacterianas en las que no hay respuesta tras 48 72 horas de antibioterapia emprica.
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VO
80 mg/kg/da
Cada 8 horas
Mximo: 1 g/da
Amoxicilina Clavulnico
VO
80-90 mg/kg/da
Cada 8 horas
Mximo: 1 g/da de
Amoxicilina y 125 mg de
c. clavulnico/dosis
IV
100 mg/kg/da
Cada 6-8 h
amoxicilina
Ampicilina
IV
150-200 mg/kg/da
Cada 6 horas
Mximo: 12 g/da
Eritromicina
VO/IV
40 mg/kg/da
Cada 6 horas
Josamicina
VO
30-50 mg/kg/da
Cada 12 horas
Cefotaxima
IV
100-200 mg/kg/da
Cada 6 horas
Gentamicina
IV
5-7,5 mg/kg/da
Cada 24 horas
Mximo: 12 g/da
Hemograma
Perfil hepato-renal
PCR
Hemocultivo
Amoxicilina v.o.
80 mg/kg/da
durante 7-10 das
Tratamiento hospitalario
N. no complicada:
Ampicilina i.v. 150
- 200 mg/kg/da
N. complicada:
Cefotaxima i.v. 100
- 200 mg/kg/da
Si sospecha de N. atpica:
Eritromicina v.o. 7-10 das
Si a las 48-72 h no existe mejora
clnica: valorar Rx analtica para
descartar complicaciones
Pruebas complementarias: para su diagnstico ser necesaria la realizacin de una radiografa de trax en bipedestacin ecografa, que aportar informacin adicional y ms precisa sobre su extensin y la presencia de tabicacin pleural.
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Trasudado
Derrame
> 1 cm
Toracocentesis
diagnsticoteraputica
pH > 7.2
LDH < 200
Protenas < 3 g/dl
2.
3.
Hernndez Merino A, Guerra Garca F. Neumona (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 11/09/2008]. Disponible en http://
infodoctor.org/gipi/guia_abe/
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10.19
Osteomielitis
A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo
CONCEPTO
Es la inflamacin del hueso causada generalmente por una infeccin
bacteriana.
ETIOLOGA
S. aureus es el germen ms frecuente a todas las edades. Es muy similar a la de la artritis sptica.
Neonatos: S. aureus, E. coli, S. agalactie, bacilos gram negativos, Candida.
Resto: S aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae, H. influenzae tipo b (en no vacunados).
Otras: en circunstancias especiales pueden encontrarse implicados otros
grmenes (Tabla I).
CLNICA
Es bastante inespecfica. Lo ms frecuente es que exista dolor localizado (a punta de dedo) sobre la superficie afectada, fiebre y disminucin
de la movilidad.
Los primeros das puede aparecer slo malestar.
La localizacin ms frecuente es la metfisis del fmur, tibia y hmero.
Casos especiales:
Osteomielitis plvica: el lion es el hueso ms frecuentemente afectado:
ocurre en nios mayores, cursa con dolor de caderas o abdominal/nalgas/ lumbar.
Neonatos: la clnica es inespecfica, con/sin fiebre. Suele existir irritabilidad, pseudoparlisis del miembro afectado. Puede haber celulitis asociada. Puede complicarse con artritis sptica.
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Microorganismos
Pseudomonas
Anaerobios
Bartonella, Coxiella burnetti
Salmonella
Aspergillus, Serratia
M. tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
neoformans
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Osteomielitis
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RMN: elevadas sensibilidad y especificidad. De eleccin cuando es necesaria otra tcnica de imagen aparte de la radiografa para establecer el
diagnstico o para delimitar la extensin de la afectacin sea. De eleccin en afectaciones vertebral y plvica, localizaciones que pudieran
precisar drenaje o si existe afectacin del cartlago de crecimiento.
Ecografa: Inflamacin de tejidos blandos, elevacin del periostio, coleccin subperistica, erosin de la cortical. Absceso subperistico.
Gammagrafa: es la tcnica ms sensible en las primeras 72 horas.
til cuando la RMN no est disponible, no se localiza el rea afectada o se sospechan varias reas implicadas.
TAC: su utilidad es limitada en osteomielitis aguda. En casos de osteomielitis crnica es ms til que la RMN (secuestro y destruccin de
la cortical).
Diagnstico diferencial
En general de procesos que producen dolor seo con alteracin en las
pruebas de imagen:
Traumatismos.
Enfermedades malignas: tumores seos, leucemias, linfomas, etc.
Artritis reumatoide juvenil.
Infarto seo en anemia de clulas falciformes.
Osteomielitis crnica multifocal recurrente: Histologa caracterstica.
Asociado a psoriasis y pustulosis palmoplantar. Afecta a varios huesos
a la vez.
CRITERIOS DE INGRESO
Toda sospecha/diagnstico confirmado de osteomielitis aguda debe
ingresar para tratamiento antibitico intravenoso.
Casos concretos de escolares o mayores sin fiebre, con signos fsicos
poco claros y radiografa normal podran ser seguidos estrechamente de forma ambulatoria con tratamiento sintomtico hasta aclarar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico: al ingreso se iniciar tratamiento antibitico emprico segn las caractersticas propias del paciente inicialmente
por va intravenosa.
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Antibitico
0-2 meses
Menores de 5 aos
S.aureus, SBHGA
Mayores de 5 aos
S.aureus
Anemia drepanoctica
Salmonella
Postraumtica
Pseudomonas
Alergia a lactmicos
Anaerobios
Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, Santos Sebastin MM, Gonzlez Martnez F, Saavedra Lozano J. Osteomielitis y artritis sptica. Protocolos de la AEP. 2008.
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Osteomielitis
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2.
3.
The Royal childrens hospital of Melbourne. Osteomyelitis & septic artritis. Clinical Practice Guidelines. http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5234
(ltima entrada marzo 2010).
4.
Krogstad P; Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children. http://uptodate.papi.h12o.es/online/content/topic.do?topicKey=pedi_id/8026&selectedTitle=1%7E150&source=search_result (ltima entrada mayo 2010).
5.
Rojo P, Barrios M, Palacios A, Gmez C, Chaves F. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8: 541-54.
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10.20
Otitis. Mastoiditis
M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez
OTITIS EXTERNA
Concepto
La otitis externa, tambin conocida como otitis del nadador o de las piscinas, es una inflamacin del conducto auditivo externo (CAE) causada habitualmente por un proceso infeccioso.
Etiologa
Bacterias: los grmenes responsables ms frecuentes son los que constituyen la flora saprfita del CAE, fundamentalmente Pseudomonas
aeruginosa y, menos frecuentemente, Staphylococcus aureus.
Hongos: tan slo causan entre un 2% y un 10% de las otitis externas.
El ms frecuente es Aspergillus, seguido de Candida.
Diagnstico
Anamnesis: el sntoma fundamental es la otalgia, acompaada a veces
de otorrea. Es muy comn que dicho dolor vaya precedido de una sensacin de prurito.
Exploracin fsica: el dolor se incrementa al traccionar el pabelln o presionar el trago (signo del trago). En la otoscopia se aprecian eritema y
edema del CAE, con secrecin serosa espesa, que obstruyen el mismo, lo que impide, en muchas ocasiones, la visualizacin de la membrana timpnica.
Pruebas complementarias: habitualmente no indicadas. Pueden ser necesarias en caso de otitis externa necrotizante (hemograma y PCR) o bien
la realizacin de cultivo de la secrecin del CAE en pacientes que no
respondan al tratamiento.
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Otitis. Mastoiditis
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Pauta de actuacin
Criterios de ingreso:
Sospecha de otitis necrotizante aguda u otitis externa maligna.
Sospecha de pericondritis o celulitis secundaria.
Tratamiento:
Sintomtico:
- Limpieza del CAE, para comprobar la integridad del tmpano y permitir la administracin del tratamiento tpico.
- Analgsicos: paracetamol o ibuprofeno, por va oral.
- Evitar la humedad del CAE.
Tratamiento antibitico emprico:
- Ciprofloxacino tpico: 4-6 gotas, 3 veces al da.
- Asociacin de ciprofloxacino + corticoides tpicos (aunque el efecto beneficioso de los corticoides tpicos no est claramente demostrado): 4-6 gotas, 3 veces al da.
- Asociacin de antibiticos (neomicina + polimixina B) y corticoides tpicos: 3-4 gotas, 3-4 veces al da.
La duracin aconsejada es de 5-7 das. La mayora de los preparados
tpicos no deben administrarse durante ms de 10 das.
OTITIS MEDIA AGUDA
Concepto
Enfermedad inflamatoria aguda de la mucosa del odo medio que, dentro de su historia natural, puede presentar acumulacin de lquido purulento en la cavidad del odo medio y salida espontnea al exterior.
Etiologa
La otitis media guda (OMA) se considera un proceso fundamentalmente bacteriano. Los patgenos ms frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae (30% de los casos), Haemophilus influenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10-15%), aunque en Espaa esta
ltima es una causa poco frecuente.
Otros patgenos menos habituales son Streptococcus pyogenes (3-5%),
Staphylococcus aureus (1-3%) y ya, ms excepcionalmente, bacilos anaerobios y gramnegativos, como Escherichia coli o Pseudomonas aeuriginosa (aunque su presencia es frecuente en el exudado de portadores del tubo
de timpanostoma y pueden ser tambin causa de OMA en neonatos).
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La etiologa de los virus en la OMA es muy discutida. Se acepta que la infeccin vrica de vas respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, pero
no est claro que los virus puedan actuar como causa exclusiva de sta.
Diagnstico
Anamnesis: el dato clnico ms especfico de OMA es la otalgia; mientras que la presencia de otros sntomas, como fiebre, rinitis o vmitos,
es muy inespecfica y no deben tenerse en cuenta a la hora de realizar
el diagnstico. Para valorar la otalgia del lactante es muy caracterstico el despertar brusco, tpicamente de madrugada, y el llanto desconsolado varias horas despus de un sueo profundo, as como la irritabilidad diurna injustificada y prolongada.
Exploracin: para establecer el diagnstico de OMA es necesario visualizar el tmpano. La imagen otoscpica caracterstica es el abombamiento timpnico y la alteracin de la movilidad al realizar la otoscopia neumtica.
Pruebas complementarias: no se deben realizar de forma rutinaria,
tan slo en caso de afectacin del estado general o sospecha de complicaciones.
El diagnstico de OMA confirmada requiere la presencia de los siguientes criterios:
1. Inicio brusco del episodio.
2. Presencia de exudado en la cavidad media del odo, demostrada por
abombamiento timpnico, neumatoscopia patolgica (movilidad limitada o ausente) u otorrea.
3. Signos y sntomas inflamatorios, como otalgia o evidente enrojecimiento timpnico.
El consenso nacional sobre la otitis media aguda recoge 2 alternativas
diagnsticas, en funcin de la presencia de estos criterios (Tabla I).
Pauta de actuacin
Criterios de ingreso hospitalario:
OMA en neonatos menores de 15 das.
Sospecha de complicacin supurada local o regional.
OMA en paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepresin.
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Otitis. Mastoiditis
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OMA confirmada
OMA probable
< 6 meses
Antibioterapia
Antibioterapia
6 meses - 2 aos
Antibioterapia
Antibioterapia si hay
afectacin importante
> 2 aos
Antibioterapia si hay
afectacin intensa*
Observacin si no hay
afectacin intensa
Observacin
*Se considera afectacin intensa si hay: fiebre > 39C u otalgia moderada-severa.
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Otitis. Mastoiditis
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Edad
< 2 meses
< 15d, RN
de alto
riesgo o
mal
estado
general
2 6 meses
15-60d
OMA
confirmada
o probable
Amoxicilina
80 mg/kg
10 das
V.O.
Timpanocentesis
+ test de sepsis
neonatal + Tto
ATB IV
6 meses 2 aos
OMA
confirmada
o
afectacin
intensa
OMA
previa?
Recurrente
Hemograma
+ DRAS
Alto riesgo
Bajo riesgo
Afebril
OMA
recurrente
y/o
afectacin
intensa
Tto.
antiinflamatorio y
reevaluar
en 48 h
Espordica
Amoxicilina
80-90 mg/kg
10 das V.O.
Amoxicilina
80-90 mg/kg
10 das V.O. +
seguimiento
Antecedentes/
Afectacin
Afectacin
leve sin
certeza Dx
Amoxicilinaclavulnico
80 mg/kg
10 das V.O.
Fiebre
> 2 aos
Ninguno +
afectacin
leve
Edad
<5
aos
>5
aos
Amoxicilina
80-90 mg/kg
5 das V.O.
Tto. antiinflamatorio
y reevaluar en 48 h
Pruebas complementarias:
En todos los casos se har: hemograma, PCR, hemocultivo, cultivo
del aspirado tico y tincin de Gram.
Si hay aspecto clnico grave o diagnstico clnico no convincente: TAC.
Si hay sospecha de complicacin intracraneal: TAC/RM.
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Otitis. Mastoiditis
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Pauta de actuacin
Criterios de ingreso: se recomienda ingreso en todos los casos para iniciar tratamiento antibitico intravenoso. Es aconsejable una evaluacin por
parte de otorrinolaringologa para descartar complicaciones quirrgicas.
Tratamiento:
Tratamiento mdico. Mastoiditis en fase de periostitis:
- Analgsico, con paracetamol o ibuprofeno oral.
- Antibitico emprico: amoxicilina-clavulnico i.v. (100-150 mg/kg/da
cada 8 horas) o cefotaxima i.v. (100-150 mg/kg/da cada 6 horas)
ms cloxacilina i.v. (50-100 mg/kg/da cada 6 h).
Si, tras 72 horas de tratamiento intravenoso, se observa una evolucin
favorable, el nio est afebril y con buena tolerancia oral, se puede pasar
a tratamiento por va oral, teniendo en cuenta el resultado del cultivo.
Tratamiento quirrgico. En caso de mala evolucin, se realizar una
TAC para estudiar la presencia de absceso subperistico o complicaciones intracraneales:
- Si existe un absceso subperistico se realizar drenaje del mismo y
miringotoma.
- Si la evolucin es trpida sin absceso, se realizar miringotoma para
cultivo.
- En caso de parlisis facial aislada se realizar miringotoma.
- En caso de complicaciones intracraneales, se realizar mastoidectoma si dichas complicaciones son neuroquirrgicas o si existe absceso subperistico asociado.
Es importante resear que la evolucin de una mastoiditis se debe valorar por la clnica. La radiologa se utiliza nicamente para valorar complicaciones intracraneales o abscesos, y no es til para valorar la situacin
del odo medio o la mastoides (Algoritmo 2).
BIBLIOGRAFA
1.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;
113(5): 1451-65.
2.
Del Castillo Martn F, Delgado Rubio C, Rodrigo G, de Liria C, Cervera J, Villafruela MA, et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).
2007; 66(6): 603-10.
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Clnica compatible (fiebre, cefalea y dolor en regin auricular durante o tras una OMA)
+
Exploracin fsica compatible (eritema y tumefaccin retroauricular, con
desplazamiento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo)
Pruebas complementarias:
Hemograma, PCR
Hemocultivo
Cultivo del aspirado tico
y tincin de GRAM
TAC / RM
Ingreso
+
Tratamiento analgsico
+
Tratamiento antibitico emprico IV
Evolucin favorable?
No
TAC
Tto. va
oral
Absceso
subperistico
Parlisis
facial
Evolucin trpida
sin absceso
Complicaciones
intracraneales
Drenaje +
miringotoma
Miringotoma
Miringotoma
para cultivo
Mastoidectoma
3.
Del Castillo Martn F, Baquero Artigao F, Garca Miguel MJ, Mndez Echevarra
A. Protocolos diagnstico-terapeticos de la AEP: Infectologa Peditrica. 2008.
Disponible en: http://aeped.es/protocolos/infectologia/.
4.
5.
Beers SL, Abramo TJ. Otitis externa review. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(4):
250-3.
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10.21
Parotiditis
CONCEPTO
Inflamacin de la glndula partida, que puede ser unilateral o bilateral.
ETIOLOGA
Vricas
Virus de la parotiditis epidmica: virus perteneciente a la familia
de los Paramyxoviridae.
Otras parotiditis vricas: Parainfluenzae 3, coriomeningitis linfocitaria, influenza tipo A, Coxsackie, VIH, VEB, CMV, VHS, enterovirus,
adenovirus.
El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas y su tratamiento es sintomtico, igual que el de la parotiditis epidmica.
Bacteriana: parotiditis aguda supurativa o sialoadenitis por S. aureus.
Tumefaccin unilateral, dolorosa, con signos inflamatorios en la piel y
secrecin purulenta a travs del orificio del conducto de Stenon. Cursa
con fiebre elevada. El diagnstico se realiza mediante cultivo del material purulento. Tratamiento emprico con cloxacilina o cefalosporinas de
2 o 3 generacin, y, a veces, drenaje quirrgico.
Parotiditis recurrente juvenil: es la 2 causa ms frecuente de parotiditis en la infancia. Consiste en episodios recurrentes (2 o ms) de
parotiditis unilateral o bilateral de inicio entre los 3 y los 6 aos. Se
cree que es debida a anomalas congnitas glandulares, con un patrn
hereditario autonmico dominante. Hay una disminucin de la secrecin salival que favorece las infecciones. Se ha asociado tambin a
ciertos virus (como VEB o CMV), a alteraciones inmunitarias (como
Sjgren o dficit de IgA) o a VIH. La ecografa (pueden verse sialecta-
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PAROTIDITIS EPIDMICA
Inflamacin aguda no supurativa de las glndulas salivales, particularmente de la partida.
Epidemiologa
El hombre es el nico husped conocido y no hay portadores asintomticos.
Transmisin por gotitas de Pflgge, contacto directo o fmites.
Periodo de contagio: desde 24 horas antes a 3 das despus de la tumefaccin parotdea.
Era prevacunal
Brotes epidmicos en escolares (50% entre los 5 y los 9 aos y 90%
en menores de 14 aos).
Incidencia mxima a finales de invierno y primavera.
Era postvacunal
Brotes espordicos ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes
no vacunados
Predominio en ambientes cerrados (cuarteles militares, escuelas de
enseanza superior, universidades, campamentos).
Clnica
Periodo de incubacin: 12-25 das.
Fase prodrmica: 1-2 das. Fiebre, malestar general, cefalea, mialgias,
anorexia y dolor mandibular. En nios suele faltar o presentar escasas
manifestaciones.
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Parotiditis
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Fase de estado
Tumefaccin y dolor parotdeo, que aumenta hasta el tercer da y
dura hasta 7 das.
Afectacin bilateral, primero una partida y la otra en 1-2 das.
La inflamacin borra el ngulo de la mandbula y desplaza el lbulo
de la oreja hacia fuera y arriba.
El dolor aumenta con la palpacin, la masticacin y la ingestin de
alimentos cidos.
La secrecin salival est disminuida. Existe inflamacin e hiperemia
en el orificio de salida del conducto de Stenon (cara interna de la mejilla a la altura del 2 molar superior).
Puede haber fiebre moderada, afectacin de otras glndulas salivales (10%), adems de edema de laringe y paladar blando, y edema
preesternal (por estasis linftica).
La infeccin puede ser asintomtica en un 15-20%.
Complicaciones
Pueden producirse en ausencia de parotiditis.
Orquitis: fiebre elevada, dolor e inflamacin testiculares. Es la complicacin ms frecuente en varones postpberes (25%). En el 30% produce atrofia testicular.
Ooforitis: fiebre y dolor hipogstrico. Ocurre en el 5% de las mujeres
postpuberales.
Meningitis asptica: complicacin ms frecuente. En el 65% de los
pacientes con parotiditis hay pleocitosis del LCR con predominio de linfocitos y en el 10% producen clnica (meningitis urliana, con fiebre,
cefalea y rigidez de nuca).
Otras complicaciones neurolgicas (encefalitis, sordera, sndrome de
Guillain-Barr, mielitis transversa y parlisis facial).
Pancreatitis: fiebre, vmitos y dolor epigstrico. Generalmente leve
con recuperacin completa en 3 a 7 das.
Otras: artritis, nefritis, tiroiditis, miocarditis, mastitis, anemia hemoltica y prpura trombocitopnica.
Parotiditis en la embarazada: produce un aumento de abortos espontneos. No aumenta el riesgo de malformaciones congnitas.
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Diagnstico
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
Hemograma: leucopenia con linfocitosis relativa. En las complicaciones
(como meningitis u orquitis) existe leucocitosis con desviacin izquierda.
Elevacin de la amilasa srica.
En la pancreatitis: elevacin de la alfa-amilasa (isoenzima pancretica)
y de la lipasa.
En la meningitis: LCR: generalmente < 500 clulas/mm3, con predominio de linfocitos (aunque en las primeras 24 horas puede haber predominio de PMN). Proteinorraquia normal. Glucorraquia normal (10%
hipoglucorraquia).
Confirmacin diagnstica: no necesaria en los pacientes con sntomas clsicos de parotiditis.
Aislamiento del virus mediante cultivo o PCR (si hay manifestaciones
atpicas, como meningitis): en saliva (desde 2-3 das antes hasta 4-5 das
despus), orina (2 primeras semanas), LCR (primeros 3 das del sndrome menngeo).
Pruebas serolgicas (recomendadas en brotes epidmicos): IgM especfica positiva (puede ser negativa en individuos vacunados previamente), o seroconversin (aumento de 4 veces del ttulo de IgG entre la fase
aguda y de convalecencia).
* La parotiditis epidmica es una enfermedad de declaracin obligatoria numrica y semanal as que, si se sospecha, en pacientes no vacunados o en brotes epidmicos, es aconsejable hacer pruebas serolgicas de confirmacin.
Tratamiento
Sintomtico: dieta blanda (evitar cidos), cuidados bsicos de la boca,
analgsicos y antiinflamatorios, compresas fras en regin parotdea.
Orquitis: medidas locales (compresas fras, suspensorios), reposo y analgsicos. En casos graves, bloqueo anestsico.
Meningitis: tratamiento sintomtico.
Profilaxis
Activa: vacuna de virus vivos atenuados, incluida en el calendario vacunal junto con sarampin y rubola (triple vrica). Se administra a los 12-
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Parotiditis
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PRIMER EPISODIO
Afectacin unilateral
Fiebre elevada
Signos inflamatorios piel
Salida pus por conducto de
Stenon
PAROTIDITIS BACTERIANA
- Antibioterapia
- Tratamiento sintomtico
No
POSIBLE PAROTIDITIS
RECURRENTE
- Pruebas
complementarias:
(ECO, sialografa,
estudio inmunologa,
deteccin de virus)
- Tratamiento segn
etiologa
Declaracin
obligatoria
BIBLIOGRAFA
1.
Ortiz Gordillo E. Acute and recuurrent parotitis. Pediatr Integral. 2006; X(2): 141-6.
2.
Tapia Ceballos L, del Ro Camacho G, Picazo Angeln B, Ruiz Moreno JA, Badaracco M. Parotiditis recurrente. An Pediatr. (Barc). 2004; 60: 85-6.
3.
www.vacunasaep.org
4.
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10.22
Tos ferina
L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
ETIOLOGA
La tos ferina es una infeccin aguda del tracto respiratorio causada por
Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo. El gnero Bordetella incluye varias especies, siendo patgenas para el hombre: pertussis, parapertussis y bronchiseptica. Se definen como sndromes pertusoides aquellos cuadros clnicos similares a la tos ferina pero ms leves y menos prolongados;
los agentes causales ms frecuentes son: B. parapertussis, B. bronchiseptica, H. influenzae, S. pneumoniae, B. catarrhalis, C. trachomatis, U. urealiticum, P. carinii, M. pneumoniae, adems de algunos virus, como influenzae, parainfluenzae, VRS, CMV y adenovirus.
EPIDEMIOLOGA
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque
de hasta el 80% en personas susceptibles a ello. La transmisin es por va
respiratoria, es mxima antes de la aparicin de los primeros sntomas y se
extiende al menos 2 semanas despus del inicio de la tos. Las epidemias de
tos ferina ocurren cclicamente cada 2-5 aos, la mayora entre julio y octubre. La reemergencia de esta patologa en los ltimos aos, sobre todo en
adolescentes y adultos, se debe a la prdida de la inmunidad vacunal a los
6-10 aos de la vacuna. Los adolescentes y adultos vacunados pueden presentar formas atpicas o subclnicas, actuando como principal fuente de trasmisin para lactantes y nios incompletamente vacunados.
CLNICA
El perodo de incubacin suele durar entre 7 y 10 das (rango: 4-21 das).
Aunque el curso es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas.
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Tos ferina
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Fases clnicas
La 1 fase o catarral: dura 1-2 semanas, es la ms contagiosa y es indistinguible de un catarro comn; presentan rinorrea, tos escasa y temperatura normal.
La 2 fase o paroxstica: dura 2-6 semanas, se caracteriza por accesos de
tos paroxstica con 5-10 golpes o quintas de tos en una misma espiracin,
seguidos de un estridor inspiratorio tpico, conocido como gallo, y de la
expulsin por la boca de una mucosidad filante. La tos suele ser emetizante y a veces cianosante, siendo de predominio nocturno. Caractersticamente, entre los ataques de tos el paciente presenta un aspecto de
total normalidad. Los accesos aumentan en intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan durante 2-3 semanas y van disminuyendo progresivamente. Otros sntomas relacionados con la tos son las hemorragias subconjuntivales, la epistaxis y las petequias en cara y cuello. La fiebre y la
dificultad respiratoria son muy poco frecuentes, y su presencia nos obliga a descartar la presencia de sobreinfecciones o coinfecciones.
La ltima fase o de convalecencia: dura 1-3 semanas, los sntomas
van remitiendo a lo largo de semanas o incluso meses, aunque pueden
exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias.
Formas atpicas
Neonatos y lactantes: el periodo catarral es ms corto, la presencia de
gallo inspiratorio es ms rara y aparecen con frecuencia cianosis y pausas de apnea, muchas veces sin tos paroxstica acompaante. Es frecuente la complicacin pulmonar en forma de bronconeumona o atelectasias. Los casos ms graves y la mayora de las hospitalizaciones y
muertes se producen en lactantes.
Adolescentes y adultos: la tos persistente de predominio nocturno
con o sin paroxismos es el sntoma ms frecuente. Muchas veces se diagnostica errneamente de bronquitis o asma.
COMPLICACIONES
Son ms frecuentes y graves en lactantes.
Tos ferina maligna: Se caracteriza por tos paroxstica, pausas de apnea
y fallo respiratorio progresivo con bronconeumona e hiperleucocitosis extrema, que conduce a hipertensin pulmonar e hipoxemia rpidamente pro-
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Diagnstico
Posibilidades:
microbiolgico
- Aislamiento de Bordetella pertussis en cultivo.
(en muestra
- Reaccin en cadena de la polimerasa positiva.
de origen nasofarngeo)
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Tos ferina
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Alternativas
1No indicado en nios menores de 1 mes por su asociacin a estenosis hipertrfica del
ploro, en este grupo de edad es preferible azitromicina.
2No indicada en nios menores de 1 mes.
3En pacientes que no pueden tratarse con macrlidos. Contraindicado en menores de 2
meses. Su eficacia no ha sido demostrada.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso
Menores de 3 meses, pretrmino, pacientes con patologa de base.
Las crisis de cianosis, apneas y las dificultades para la alimentacin
son el principal motivo de ingreso hospitalario.
Aislamiento
Los pacientes hospitalizados con tos ferina confirmada deben mantenerse en aislamiento respiratorio hasta 5 das despus de iniciado el tratamiento antibitico y, de no recibirlo, hasta 3 semanas.
Nutricin
Fraccionar las tomas, nutricin por sonda, o sueroterapia i.v.
Tratamiento antibitico (Tabla II)
Debe iniciarse despus de la recogida de la muestra para cultivo y PCR.
La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede reducir la
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Moreno Prez D, Baquero Artigao F, Rodrigo Gonzalo de Liria C, et al. Protocolos Diagnstico-Teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad
de Infectologa Peditrica, 2008. www.aeped.es/protocolos/
2.
3.
4.
Wirsing von Knig CH, et al. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis.
2002; 2: 744-50.
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10.23
Varicela-zster
T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta
DEFINICIN
El virus varicela zoster (VVZ), perteneciente a la familia de los herpes
virus, produce 2 cuadros clnicos bien diferenciados:
1. Varicela: enfermedad altamente contagiosa, tpica de la edad infantil
(aproximadamente, el 90% antes de los 15 aos), que se produce tras
el primer contacto con el VVZ. El husped desarrolla una respuesta
humoral que le protege frente a ulteriores exposiciones aunque algunos nios sanos y, sobre todo inmunodeprimidos, pueden padecer una
segunda varicela.
2. Herpes zoster: reactivacin de la forma latente del VVZ, ms frecuente en adultos. Las complicaciones son raras en edad infantil.
PATOGENIA
El VVZ se replica en las clulas epiteliales y del tejido linfoide del tracto
respiratorio superior. A continuacin alcanza el torrente sanguneo y llega
a hgado, bazo, pulmones, pncreas, riones, etc. En los rganos internos, el virus se replica y produce una viremia secundaria que permite la difusin viral hasta piel y mucosas, dando lugar al cuadro cutneo caracterstico. En esta fase el virus migra hacia las fibras nerviosas sensitivas de las
races raqudeas posteriores donde permanece en estado latente. En determinadas condiciones se reactiva y se propaga a travs de dichas fibras, produciendo una reaccin inflamatoria (herpes zster).
Existen varias vas de transmisin: contacto con vesculas, diseminacin
area, secreciones respiratorias (gotas de Pflgge), a travs de fmites contaminados recientemente (< 2 horas) y va transplacentaria.
El perodo de contagio abarca desde los 2 das antes del inicio del rash,
hasta que todas las lesiones estn en fase de costra. El contacto directo con
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las lesiones del herpes zster puede producir la varicela en las personas susceptibles a ello. El riesgo de afectacin fetal en el zster materno es inexistente, por no tener lugar una viremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se basa en las lesiones cutneas y caractersticas clnicas. Es til preguntar por contactos recientes con personas con
varicela.
Varicela
Tras un periodo de incubacin de unos 14 das, aparece un periodo prodrmico, 1-2 das antes del exantema, que se manifiesta por febrcula
o fiebre, artralgias, mialgias, malestar general.
El exantema es caracterstico. Consiste en una erupcin papulosa, sobre
la cual rpidamente se originan vesculas (de contenido claro que se enturbia y se umbilica), las cuales se desecan formando una costra dura. Inicialmente aparecen en tronco, cuero cabelludo y cara, diseminndose
posteriormente por toda la superficie corporal. Las lesiones aparecen en
2-4 brotes, observndose lesiones en diferente estadio evolutivo (patrn
en cielo estrellado). Puede afectar a mucosas (pequeas erosiones en
mucosa oral y/o genital). Se acompaa casi siempre de prurito molesto.
Pico de incidencia a finales de primavera e inicio del verano.
La extensin vara desde las pocas lesiones con escasos signos de enfermedad sistmica hasta lesiones generalizadas con afectacin general
(fiebre, postracin).
Varicela perinatal (en neonatos menores de 15 das de vida).
El contagio materno ocurre (como mximo) en los 21 das previos al
parto. Existe un 30% de mortalidad neonatal si el rash materno se
produce en los 5 das previos al parto o en las 48 horas posteriores
al mismo.
Se diferencian dos tipos segn cuando se inicie la varicela neonatal:
Varicela neonatal precoz: el rash aparece en los 5 primeros das de vida.
Es un cuadro ms leve ya que han podido pasar anticuerpos maternos.
Varicela neonatal tarda: entre el 5 y 15 das de vida. Es ms grave.
Diagnstico diferencial: infeccin VHS (historia materna de herpes
genital).
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Varicela-zster
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Herpes zster
Aparece, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos y en mayores de
50 aos, aunque tambin lo hace en nios sanos. Tras un periodo prodrmico de 48-72 horas, con sensacin de quemazn, dolor o escozor, aparecen eritema y las caractersticas vesculas agrupadas, siguiendo el trayecto del nervio afectado (dermtomo). No suele afectar a ms de 3 metmeras ni atravesar lnea media. El dolor en los nios es menos intenso que en
los adultos y la neuralgia postherptica es muy rara. El trax es la zona ms
frecuentemente afectada. Cuando afecta a la regin facial puede producir
lesiones oculares por lo que se recomienda valoracin oftalmolgica.
COMPLICACIONES
Las complicaciones aumentan con la edad. Son ms frecuentes en mayores de 15 aos y menores de 1 ao.
Sobreinfeccin bacteriana: complicacin ms frecuente en nios.
Vara desde formas cutneas leves (imptigo, celulitis, erisipelas) a formas invasivas (miositis, fascitis necrotizante, bacteriemia, neumona,
empiema, sepsis, shock txico). Debe sospecharse ante pacientes con
fiebre alta despus del 4 da de exantema o tras un perodo afebril. Los
agentes patgenos involucrados con mayor frecuencia son S. pyogenes
y S. aureus.
Neumona: puede ser bacteriana, o producida por el propio virus. La
neumona varicelosa es la complicacin ms frecuente en adultos, pero
rara en nios inmunocompetentes. Cuadro insidioso tras 1-6 das de
aparicin del exantema de taquipnea, disnea y tos seca. Cursa con hipoxemia progresiva e infiltrado bilateral difuso. Son factores de riesgo:
pacientes inmunodeprimidos, fumadores, embarazadas y el sexo masculino.
Las neumonas bacterianas (S. aureus y S. pyogenes) afectan preferentemente a lactantes menores de un ao.
Complicaciones neurolgicas:
Cerebelitis postvaricela: se desarrolla ms frecuentemente en nios.
Curso autolimitado con recuperacin completa (buen pronstico).
Encefalitis difusa: ms frecuente en adultos. Las manifestaciones
clnicas comprenden delirio, convulsin y signos neurolgicos focales. Mortalidad: 10% y morbilidad en supervivientes del 15%.
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Meningitis asptica.
Sndrome de Guillain-Barr.
Mielitis transversa.
Accidente cerebrovascular: por producir vasculitis de las arterias cerebrales. Puede ocurrir semanas-meses tras la enfermedad.
Otras: sndrome de Reye (excepcional desde que se identificara el uso
de salicilatos como desencadenante importante), hepatitis, artritis, uvetis, iritis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
Zoster: la neuralgia postherptica es prcticamente inexistente en nios.
En inmunodeprimidos puede afectar a varias metmeras o diseminarse
por toda la piel, pero la afectacin visceral es ms rara, aunque posible.
El zoster del trigmino en adultos puede ocasionar un ictus contralateral por angetis de la cartida interna.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnstico es, casi siempre, clnico, no siendo necesaria ninguna prueba complementaria. Puede ser necesario realizar exploraciones complementarias en caso de complicaciones, dirigidas segn la sospecha clnica.
TRATAMIENTO
1. Generalidades:
Evitar el contacto hasta que todas las lesiones estn en fase de costra
con otras personas que no han pasado la enfermedad (especialmente, mujeres embarazadas (*ver nota al final del captulo) e inmunodeprimidos).
Higiene: ducha diaria y mantener las uas cortas (evitar lesiones por
rascado e infeccin secundaria de la piel).
2. Tratamiento sintomtico:
Antihistamnicos sistmicos: dexclorferinamina 0,2-0,3 mg/kg/da
cada 8 h (mx.: 12 mg/da). Va oral.
Antitrmicos: Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, va oral. No
administrar salicilatos.
3. Tratamiento antiviral:
Aciclovir (nico antiviral en forma lquida).
Est indicado en las primeras 24-48 horas de aparicin del rash. Vase
dosis e indicaciones en varicela (Tabla I) y zoster (Tabla II).
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Dosis
Duracin
Indicaciones
Va oral
80 mg/kg/da
en 4 dosis
5 das
Va intravenosa
30 mg/kg/da
en 3 dosis
7-10 das
Dosis
Duracin
Indicaciones
Va oral
80 mg/kg/da
en 5 dosis
5-7 das
Va intravenosa
<12 aos:
60 mg/kg/da
en 3 dosis
>12 aos: 30
mg/kg/da en
3 dosis
7-10 das
Inmunodeprimidos
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CRITERIOS DE INGRESO
Lactantes menores de 6 meses, con lesiones de varicela, especialmente aquellos nacidos de una madre susceptible (que no ha pasado la
enfermedad); valorar ingreso.
Indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso.
Sospecha de complicacin que precise vigilancia estrecha o tratamiento antibitico intravenoso.
PROFILAXIS
1. Inmunoprofilaxis pasiva:
Se emplea inmunoglobulina especfica antivaricela zoster (Varitect) o IGIV
inespecfica, con alto ttulo de anticuerpos antivaricela (400-500 mg/kg).
Indicaciones: slo en pacientes susceptibles y con historia de exposicin
a varicela significativa (intrafamiliar, compaeros de juego, hospitalaria)
y en las primeras 96 horas post-exposicin) incluyendo:
Inmunodeprimidos (incluida la infeccin por VIH) sin historia de varicela o de vacunacin.
Recin nacidos de madres con varicela 5 das antes o 2 despus del
parto (varicela perinatal).
Prematuros < 28 semanas < 1.000 g independientemente del estado inmunitario de la madre.
Prematuros > 28 semanas si la madre no ha pasado la varicela.
Embarazadas susceptibles a ella.
*La vacunacin frente a varicela se debe retrasar 5 meses tras la administracin de gammaglobulina.
2. Inmunoprofilaxis activa: es una vacuna de virus vivos atenuados de
la cepa OKA (Varilrix SB). Est incluida en calendario vacunal en la CAM
desde 2006 a los 15 meses (y a los 11 aos en adolescentes que no han
pasado la enfermedad ni han sido vacunados).
*NOTA: el screening en embarazadas no incluye serologa para varicela. En
caso de mujeres embarazadas susceptibles de padecer varicela y con un contacto conocido relevante (por ejemplo, intradomiciliario, como un hijo) es
recomendable remitirla a urgencias de maternidad, donde se realizar determinacin de IgG especfica y en funcin del resultado se tratar por ginecologa segn protocolo.
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Varicela-zster
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BIBLIOGRAFA
1.
Albrecht MA, Hirsch MS, McGovern BH. Clinical manifestations of varicela-zoster virus infection: herpes zoster. Up To Date. Monografa en Internet. Acceso en
diciembre 2009. Disponible en http:/www.uptodate.com
2.
Pea-Rey I, Martnez de Aragn MV, Villaverde Hueso A, Terres Arellano M. Alcalde Cabero E, Surez Rodrguez B. Epidemiologa de la varicela en Espaa en
los perodos prevacunacin y postvacunacin. Rev Esp Salud Pblica. 2009; 83:
711-24.
3.
Moreno D, Mellado MJ, Ramos JT, editores. Infectologa peditrica. Edika Med;
2007; p 199-200.
4.
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA, editores. Red Book: 2006 Report
of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics. 2006; p.711-23.
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10.24
Vulvovaginitis
M. Tovizi, C. Carpio Garca
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Vulvovaginitis
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TRATAMIENTO
Medidas generales
Ensear normas de higiene: limpiar bien la zona genital, haciendo nfasis en que sea de delante-atrs, evitar los jabones perfumados y baos
de espuma. Mantener la vulva seca.
Lavados locales con agua tibia y jabn neutro o cido, adecuados para
la zona genital. En casos muy sintomticos se puede aadir bencidamina al agua 2 veces al da.
Evitar ropa interior ajustada (leotardos o similares) y de material sinttico.
Tratamiento etiolgico
En los casos de vulvovaginitis producidas por un agente especfico, sern
tratadas con antibitico especfico segn el cultivo del flujo vaginal. Hasta
entonces se iniciar tratamiento de forma emprica, guiados por algunas
caractersticas del flujo vaginal.
Oxiuriuriasis: mebendazol oral: 100 mg en monodosis, repitiendo toma
a los 15 das. Alternativa: pirantel: 10 mg/kg en dosis nica, repetible a
los 15 das.
Candida: nistatina oral: 50.000 U/kg/da durante 3 das, o tpica durante 7-10 das. Alternativa: clotrimazol 1 comprimido vaginal de 100
mg por la noche durante 7 das o 1 comprimido vaginal de 500 mg
en dosis nica por la noche.
Tricomonas vaginalis: Metronidazol oral 15-20 mg/kg/da cada 6-8 horas
durante 7 das. Alternativa: clotrimazol: 1 comprimido vaginal de 100
mg por la noche durante 10-14 das.
Clamydia trachomatis: eritromicina 30-50 mg/kg/da cada 8-6 horas
durante 7 das. Alternativa en adolescentes: azitromicina oral 1 g en
dosis nica.
Gardnerella vaginalis: metronidazol oral: 15-20 mg/kg/da en comida y
cena durante 7 das. Alternativa: clindamicina, crema vaginal, una aplicacin durante 6 das.
Gonococo: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona: 125 mg i.m.
o cefixima oral: 400-800 mg en dosis nica).
Alternativa: penicilina G procana: 1.200.000 U en nias y 2.400.000 U
en adolescentes.
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Vulvovaginitis
589
2.
3.
4.
Hayes L, Creighton SM: Prepubertal vaginal discharge. The Obstetrician & Gynecologist. 2007; 9: 159-63.
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11.1
Cojera
R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena
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Cojera
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CLNICA
Es importante realizar una adecuada anamnesis, haciendo especial hincapi en los siguientes aspectos:
Localizacin del dolor y su irradiacin: el dolor de cadera suele irradiarse a la ingle y cara interna del muslo y a la rodilla, y el de la columna
vertebral o articulacin sacroilaca a nalgas y cara posterior del muslo. Localizar el dolor en el lactante irritable suele resultar extremadamente difcil.
Ritmo del dolor y duracin del mismo: en el dolor mecnico (por
patologa no inflamatoria), el dolor aumenta con la deambulacin y a
lo largo de la actividad fsica, ms al final del da. En el dolor inflamatorio, el dolor y la dificultad para la marcha son ms intensos al inicio, despus de periodos prolongados de reposo (sobre todo, por las maanas),
y ceden o mejoran despus. El dolor nocturno, especialmente si despierta al nio, debe sugerir un proceso maligno. En los casos del osteoma osteoide, caractersticamente, el dolor aparece por la noche y mejora con antiinflamatorios. El dolor de predominio nocturno en ambos
miembros inferiores, poco localizado y que calma con masajes y calor,
es sugestivo de los an denominados dolores de crecimiento.
Forma de presentacin: si es brusca, debe sugerir traumatismo; si
es gradual, sugiere infeccin y, si es lenta, patologa inflamatoria, mecnica o neoplsica.
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EXPLORACIN FSICA
Exploracin general completa: buscar megalias abdominales, adenopatas, focos infecciosos otorrinolaringolgicos, soplos cardiacos,
lesiones cutneas, bucales u oculares, afectacin del estado general.
Exploraciones neurolgica y muscular.
Postura espontnea en la camilla: posiciones antilgicas, rechazo de
la sedestacin.
Inspeccin: signos inflamatorios, hematomas, rasguos y puertas de
entrada de infeccin. Medicin de la longitud de las piernas (desde la
cresta ilaca anterosuperior al malolo interno del tobillo) porque diferencias mayores de 1 cm pueden verse en el Perthes, la epifisilisis y la
luxacin congnita de caderas. Medicin de la circunferencia del muslo (5 cm por encima del borde superior de la rtula) y de la pierna (5 cm
por debajo del borde inferior de la rtula), para detectar atrofia/hipertrofias de los msculos a estos niveles.
Palpacin: SIEMPRE primero lo NO doloroso, comparando las 2 extremidades. Buscar puntos de crepitacin, hipersensibilidad u otros signos
inflamatorios. En las entesitis o en las osteocondrosis, encontraremos
dolor agudo a la presin en ciertos puntos: rtula, tendn aquleo, tuberosidad tibial anterior.
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Cojera
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Exploracin de la movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones: flexo-extensin, rotaciones externa e interna, abduccin-aduccin. En las caderas, si hay irritacin, sern dolorosas la rotacin interna y la extensin sobre todo.
No olvidar explorar la columna vertebral y las articulaciones sacroilacas:
maniobra de Fabere: con el paciente en posicin de supino y el tobillo colocado sobre la rodilla contralateral, se presiona hacia abajo, siendo positiva si se produce dolor en sacroilacas, nalgas o regin posterior del muslo.
Exploracin de la marcha y de la carrera: si es posible, tanto con calzado como sin, de puntillas y de talones.
Exploracin de la bipedestacin: asimetras de columna, miembros
inferiores, posicin de los pies (pie girado hacia fuera en las epifisilisis).
No se debe dejar de explorar una zona porque hayamos encontrado
otra alterada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Si no existen hallazgos patolgicos en la exploracin y poco tiempo
de evolucin, est indicada la observacin y reevaluacin en prximos das.
Radiografa de la zona afectada y de la contralateral para poder comparar. En algunos procesos, como la osteomielitis o las fracturas de
estrs o de los primeros pasos, las radiografas pueden ser normales al inicio del cuadro. En estos casos, si los sntomas persisten,
puede ser til la realizacin de gammagrafa sea con Tc-99, de manera diferida.
Si la exploracin es normal pero existe cojera franca, realizar radiografa de cadera, sin olvidar pedir proyeccin axial si sospechamos epifisilisis o Perthes.
Valorar el hemograma completo, bioqumica bsica, PCR, PCT y hemocultivo, sobre todo si hay fiebre, afectacin del estado general o dolor
intenso.
Si hay artritis aguda (tumefaccin articular y/o dolor con limitacin a la
movilidad) se debe realizar artrocentesis. Descartar previamente procesos
infeccioso-inflamatorios de zonas extra-articulares (celulitis, urticaria).
Ante la sospecha de artritis sptica o postinfecciosa, recoger coprocultivo, frotis farngeo, hemocultivo, serologas de Salmonella, Brucella,
Mycoplasma, VEB, parvovirus B19, Borrelia, Chlamydia.
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Continuar procesos
diagnstico y teraputico
No
traumtica
Valorar signos inflamatorios
Tratamiento
adecuado
Ausentes
Presentes
Monoartritis
Otras
enfermedades
Poliartritis
No articular:
Osteomielitis
Celulitis
Bursitis
Tumores
Rx de la
zona
Alterada
Diagnstico y
tratamiento
Normal
Rx caderas
Normal
Gammagrafa
Alterada
Diagnstico y
tratamiento
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la causa que produzca la cojera. En lneas generales, el manejo de las patologas ms frecuentes es el siguiente:
Sinovitis transitoria de cadera:
Antiinflamatorios no esteroides, reposo y vigilancia clnica.
Si no cede en 3 semanas o es recurrente, debe ser valorado por traumatologa.
Artritis sptica:
Ingreso para antibioterapia iv (vase captulo especfico).
Si la evolucin es trpida, se debe replantear el diagnstico y, si se
confirma, valorar la artrotoma.
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Cojera
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TABLA I. Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectacin de la cadera
Sinovitis
transitoria
Artritis sptica
Enfermedad
de Perthes
Epifisilisis
femoral
Frecuencia
++
+/-
Edad (aos)
3-10
<3
3-7
>7 (preadolescentes
y/u obesos)
Dolor
+++
+++
++/-
++/-
Actitud
Flexin y
rotacin externa
Flexin y
rotacin externa
Normal-variable Normal-variable
Antecedente Infeccioso
(no obligado)
Fiebre
(no siempre)
Cojera
Cojera
Exploracin
Limitacin
dolorosa
Limitacin
dolorosa
Limitacin
Abduccin
involuntaria cuando
eleva la rodilla
VSG y PCR
Normales
Aumentadas
Normales
Normales
Radiografa
Normal
Normal
(en general)
Patolgica
Patolgica
(hacer axial)
Ecografa
Aumento
de lquido
Aumento
de lquido
Variable
Deslizamiento de la
cabeza femoral
Evolucin
Autolimitada
a 5-7 das
Persistente
Recurrente
Persistente
Ortopdico
Ortopdico-ciruga
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598
2.
Benito FJ, Mintegi S, Snchez Etxaniz J. orientacin de un nio con cojera. En:
Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. Hospital de Cruces. 4 ed.
2006. p.512-27.
3.
Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Reumatologa y Urgencias. Asociacin Espaola de Pediatra. 2002; 139-46.
4.
Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am Acad
Orthop Surg. 2001; 9: 89-98.
5.
Barkin RM, Barkin SZ, Barkin AZ. The limping child. J Emerg Med. 2000; 18:
331-9.
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11.2
Dolor de espalda
C. Abad Casas, R. Via Fernndez,
M.T. Menndez Crespo
CONCEPTO
Es el signo clnico definido como dolor a cualquier nivel de la columna
vertebral, irradiado o no.
ETIOLOGA
Mecnica/traumtica:
Espondillisis y espondilolistesis.
Enfermedad de Scheuermann.
Escoliosis.
Hernia discal.
Fracturas vertebrales.
Lesiones por uso excesivo.
Infecciosa:
Espondilodiscitis.
Osteomielitis vertebral.
Sacroilitis infecciosa.
Absceso epidural.
Absceso retroperitoneal.
Meningitis.
Infeccin urinaria.
Mielitis transversa.
Brucelosis.
Tuberculosis (enfermedad de Pott).
Reumtica/inflamatoria:
Artritis reumatoidea juvenil.
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Espondiloartropatas juveniles: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis reactiva, artritis asociada a enfermedad inflamatoria
intestinal, espondiloartropatas indiferenciadas.
Osteomielitis crnica recurrente multifocal.
Tumoral: osteoma osteoide (el ms frecuente), osteoblastoma, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, leucemias, linfomas, etc.
Patologa no orgnica: dolor de espalda inespecfico.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad y sexo.
Antecedentes familiares (espondiloartropatas).
Hbitos posturales, sedentarismo, ejercicio fsico habitual.
Ingesta de frmacos (la ingesta prolongada de corticoides puede producir osteoporosis y una fractura vertebral secundaria).
Interferencia del dolor con las actividades cotidianas: el dolor que limita la actividad cotidiana del nio con ms probabilidad tendr una causa orgnica.
Respuesta a analgsicos.
Antecedente traumtico o actividad fsica excesiva.
Caractersticas del dolor:
Localizacin: tener en cuenta que puede ser referido al abdomen. Los
nios pequeos mostrarn signos indirectos, como rechazo a la deambulacin o a la sedestacin, irritabilidad y llanto.
Tiempo de evolucin: la persistencia del dolor ms all de 2-4 semanas, sobre todo si se asocia a otros signos de alarma, obliga a descartar patologa orgnica.
Inicio: agudo (frecuentemente, traumtico) o insidioso (espondilodiscitis, espondiloartropatas, tumores).
Hay que distinguir entre los tipos de dolor:
- Mecnico: aumenta con los movimientos y se alivia en reposo. Tpico de lesiones por uso excesivo o alteraciones estructurales (espondillisis, escoliosis, etc.).
- Inflamatorio: presente e incluso ms intenso en reposo, puede mejorar con la actividad moderada (patologas infecciosa, tumoral, reumatolgica).
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Dolor de espalda
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Ritmo horario: predominio nocturno (sugerente de patologa tumoral; cuando cede con AINES sugiere osteoma osteoide), rigidez matutina (tpico de espondiloartropatas).
Irradiacin: a glteos (caracterstico de sacroilitis), a miembros inferiores (afectacin radicular).
Sntomas generales: fiebre, astenia, prdida de peso (orientan hacia
patologa orgnica). Molestias urinarias.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general: la patologa abdominal o la respiratoria puede ser referida a la espalda.
Inspeccin:
Postura espontnea: actitud escolitica (diferenciar si es fija o corregible), cifosis (es fija en la enfermedad de Scheuermann) o antilgica.
Modo de caminar.
Palpacin: apfisis espinosas (dolorosa en las espondilodiscitis, osteoma
osteoide y otros tumores, fracturas, etc. Tambin en la tensopata de
insercin) y musculatura paravertebral (puede ser dolorosa y encontrarse tensa secundariamente a una lesin sea o por sobrecarga muscular
aislada). En la sacroilitis habr dolor y tensin en la unin sacroilaca.
Puopercusin.
Rangos de movilidad de la columna: las espondiloartropatas pueden
limitar la flexin lumbar. El dolor desencadenado por la hiperextensin
es tpico de la espondillisis, y durante la flexin en la hernia discal.
Maniobras de exploracin sacroilaca (test de FABERE): con el paciente
en decbito supino, flexionar cadera y rodilla ipsilateral a la articulacin
que se va a evaluar, colocando el tobillo sobre la rodilla contralateral.
Abducir la cadera presionando sobre la rodilla ipsilateral y sobre el hueso ilaco contralateral, hacia la camilla.
Exploracin neurolgica: tono, fuerza y sensibilidades global y segmentaria, reflejos osteotendinosos, reflejo cutneo plantar, maniobra de
Lasegue y Bragard (evalan afectacin citica).
Pruebas complementarias
Radiografa simple de columna (AP y lateral; oblicua en bipedestacin
para valorar la espondillisis): suele ser la primera prueba de imagen a
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PATOLOGAS MS FRECUENTES
Espondillisis y espondilolistesis
La espondillisis es el defecto en la unin sea a nivel del istmo
del arco posterior de la vrtebra. Cuando el defecto es bilateral, puede
producirse el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que se denomina espondilolistesis. Suele ocurrir a nivel lumbar bajo (sobre todo en
L5), al inicio de la adolescencia. Produce un dolor de tipo mecnico, que
aumenta con la hiperextensin de la columna. Cuando la espondillisis progresa, puede darse cierta verticalizacin del sacro, lo cual dificulta la extensin de la cadera y los pacientes caminan con las rodillas
y la cadera ligeramente flexionadas. La afectacin neurolgica es poco
frecuente.
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Dolor de espalda
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Enfermedad de Scheuermann
Se define como una cifosis rgida con una curva anterior de 5 o ms, en
al menos tres cuerpos vertebrales adyacentes. Se produce un acuamiento
vertebral debido a un defecto en la osificacin. Aparece ms frecuentemente a nivel torcico y tienen ms riesgo de padecerla los varones de talla
alta, en la adolescencia temprana. El dolor aparece de forma subaguda, es
de tipo mecnico y suele aparecer al final del da, mejorando con el reposo.
Escoliosis
Definida por una curvatura lateral anormal de la columna. Provoca dolor
de espalda con poca frecuencia y suele hacerlo cuando la desviacin es
importante. No debe atribuirse un dolor de espalda a la escoliosis sin descartar primero otras posibles causas.
Espondilodiscitis
Es la infeccin del disco intervertebral y de las vrtebras adyacentes,
en la mayora de los casos por S. aureus. Es ms frecuente en nios menores de 6 aos debido a la mayor vascularizacin del disco. La clnica es insidiosa, con rechazo a la sedestacin y deambulacin o dolor de espalda
con o sin irradiacin a los miembros inferiores. Es frecuente la ausencia
de fiebre y la analtica sangunea puede ser normal. Generalmente la VSG
est aumentada. En la exploracin suele haber dolor a la palpacin en las
apfisis espinosas.
Dolor de espalda inespecfico
Es la causa ms frecuente de dolor de espalda, pero es un diagnstico
de exclusin. Tambin se le denomina tensopata de insercin, ya que parece tener su origen a nivel de las inserciones seas de los tendones. Produce dolor de tipo mecnico y, en ocasiones, limita la movilidad.
PAUTA DE ACTUACIN. (vase algoritmo 1)
Tratamiento sintomtico:
Reposo relativo.
Fro local en las primeras 24 horas tras un traumatismo, y calor seco
local en adelante (en perodos de 15 minutos).
Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da cada 6-8 horas va oral.
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Dolor de espalda
S
Antecedente traumtico
Radiografa simple
+ consulta al
traumatlogo
No
Signos de alarma
No
Radiografa simple
+ analtica sangunea
Tratamiento
sintomtico y
control por su
pediatra
BIBLIOGRAFA
1.
Feldman David S, Straight Joseph J, et al. Evaluation of an Algorithmic Approach to Pediatric Back Pain. J Pediatr Orthop 2006;26:353-357.
2.
3.
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11.3
Tortcolis
C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
CONCEPTO
Signo clnico definido como rotacin de la cabeza e inclinacin lateral
del cuello, asociado o no a dolor.
ETIOLOGA
Congnita:
Tortcolis muscular congnito (TMC) fibromatosis colli: hematoma
del msculo esternocleidomastoideo (ECM), malposicin intrauterina
Sndromes congnitos de la columna cervical (S. de Klippel-Feil, ArnoldChiari).
Traumtica:
Contusin a nivel de la columna cervical (lesiones muscular, ligamentosa, sea, medular, subluxacin).
Traumatismo craneoenceflico, fractura de clavcula, etc.
Inflamatoria/infecciosa:
- Sndrome de Grisel (subluxacin atloaxoidea no traumtica asociada a infeccin de vas respiratorias).
- ORL: faringitis, linfadenitis, absceso retrofarngeo, otitis, mastoiditis, neumona del lbulo superior.
- Musculoesqueltica local: osteomielitis vertebral, espondilodiscitis.
Sistmica: artritis crnica idioptica, polimiositis
Tumoral: de fosa posterior, espinal o partes blandas.
Neurolgicas: distona medicamentosa, miastenia gravis, poliomielitis, etc.
Ocular: parlisis del oblicuo superior, nistagmus congnito, ambliopa,
estrabismo.
Miscelnea: tortcolis paroxstico benigno, reflujo gastroesofgico (sndrome de Sandifer), hipoacusia unilateral, calcificacin de discos intervertebrales, trastorno conversivo, tortcolis postural benigno.
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Tortcolis
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Exploracin fsica
El primer objetivo es determinar si requiere intervencin inmediata
por presentar posible dao neurolgico (postraumtico, subluxacin
atloaxoidea) u obstruccin de la va area (absceso retrofarngeo).
Inspeccin: presencia de cuello corto con implantacin baja del pelo
puede indicar malformaciones seas de la columna cervical; observar
otros rasgos dismrficos (Down, Morquio, Larsen, Marfan...).
Rango de movilidad activa y pasiva (nunca forzar movimientos dolorosos).
Palpacin muscular y sea del cuello (buscando puntos dolorosos, tumoraciones, crepitacin).
Exploracin ORL: linfadenopatas, absceso retrofarngeo, otitis.
Exploracin ocular: reflejo corneal, cover/uncover test, nistagmo, fondo de ojo.
Exploracin neurolgica completa: signos de focalidad, dficit neurolgicos y/o motores. (Tabla I).
Pruebas complementarias: segn sospecha etiolgica
1. Radiografa simple de columna cervical (AP, lateral y/o transoral). Indicaciones:
Sospecha de anomalas vertebrales.
Antecedente traumtico de intensidad moderada-grave.
Dolor severo.
2. TAC: indicaciones:
Foco infeccioso de vas respiratorias con tortcolis que asocia impotencia funcional (descartar sndrome de Grisel).
Tortcolis (con inclinacin y rotacin) de ms de 5-7 das de evolucin.
Alteraciones en la radiografa simple (asimetra de masas laterales de
C2, aumento del espacio interespinoso C1-C2).
Alteraciones neurolgicas.
3. Ecografa: realizar si se palpa tumoracin en ECM de origen dudoso.
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TABLA I.
Signos de alarma
Exploracin neurolgica anormal
Signos de hipertensin intracraneal
Sntomas constitucionales
Impotencia funcional marcada
Duracin mayor de 7 das
Disfagia, dificultad respiratoria
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Tto. especfico
de la infeccin
y tto.
sintomtico del
tortcolis
Faringitis
Linfadenitis
Otitis...
Asegurar la va
area y
valoracin por
ORL
Absceso
retrofarngeo
o epiglotitis
Foco infeccioso
Tto. especfico
y/o derivacin
a especialista
Hallazgo especfico
Valorar
presencia de:
- RGE
- Alt. oculares
- Medicamentos.
- TMC...
Tto.
sintomtico y
reevaluacin
por su
pediatra en
5-7 das
No hallazgo
especfico
TAC
Exploracin
fsica y
neurolgica
completa
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Tortcolis
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Radiografa
y/o TAC.
Valoracin por
traumatlogo
Inmovilizacin
cervical
Moderado-grave
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Tto. sintomtico y
control por su
pediatra en 5-7 das
Antecedente traumtico
Tortcolis
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Charles G, Macas MD. Acquired torticollis in children. (www.uptodate.com acceso 25 de octubre de 2009).
2.
3.
4.
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11.4
Urgencias traumatolgicas
E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares,
M. Vidart Ancha
En este captulo se abordarn las lesiones del sistema msculo-esqueltico que tienen como mecanismo etiopatognico un traumatismo (fracturas,
lesiones msculo-tendinosas y ligamento-articulares). Los procesos osteoarticulares infecciosos, parainfecciosos y malignos se abordan en otros captulos.
LESIONES LIGAMENTO-ARTICULARES
Las lesiones ligamento-articulares ms frecuentes en los nios son:
Pronacin dolorosa
Es una lesin muy frecuente en la infancia, propia de nios entre 2 y 3
aos, y la ms frecuente dentro de las patologas traumatolgicas del codo. Se
produce por una traccin longitudinal brusca de la mano con el antebrazo
en pronacin y el codo en extensin (codo de niera, comn cuando un
adulto tira de la mano al nio para evitar que se caiga). Esta maniobra brusca
produce una desinsercin parcial del ligamento anular del radio que queda
atrapado entre la cabeza y el cndilo humeral. El diagnstico es clnico. Para
desluxar la cabeza del radio se debe hacer una maniobra que consiste en supinar el antebrazo y llevar el codo a flexin mxima mientras se sostiene el codo
con la otra mano. Si no se recupera la movilidad normal tras la maniobra de
reduccin, debe sospecharse la posibilidad de que exista otra lesin.
Esguinces del tobillo
La inmensa mayora de los esguinces se producen por un mecanismo de
inversin, afectando generalmente a los ligamentos laterales externos. Cuando existe un traumatismo del pie en los nios menores de 15 aos son ms
frecuentes las fracturas a nivel de la fisis y las fracturas seas que las lesiones
ligamentosas: es ms frecuente la existencia de fractura de Salter-Harris tipo
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I a nivel del peron distal que el esguince de tobillo, por tanto, siempre se
tiene que tener en cuenta la posibilidad de patologa sea asociada.
En funcin de la extensin del dao ligamentoso, los esguinces se pueden clasificar en 3 grupos:
Grado I: < 5% de rotura de fibras: dolor leve que no impide la deambulacin. Edema ausente o escaso.
Grado II: 40-50% de rotura de fibras: dolor moderado con deambulacin dolorosa. Presencia de edema de partes blandas.
Grado III: rotura completa de fibras: dolor severo e incapacidad para
la deambulacin. Importante edema de partes blandas con hematoma asociado.
Ante un traumatismo de tobillo se debe explorar cuidadosamente la
articulacin, siguiendo la secuencia inspeccin-palpacin-determinacin de
la capacidad para deambular. Esta exploracin nos orientar sobre el grado
de lesin y la necesidad de realizar pruebas complementarias de imagen
radiolgica. De forma general, siempre se deber solicitar una radiografa
cuando se cumpla una de las siguientes condiciones (situaciones clnicas que
se cumplen en lesiones grados II-III y III):
Imposibilidad para la carga del pie y deambulacin.
Dolor a la palpacin en mitad posterior de los ltimos 6 cm del malolo.
Los esguinces leves no requieren estudios radiolgicos y el tratamiento se basa en:
Reposo.
Elevacin de la extremidad afecta.
Medidas de analgesia (hielo y antiinflamatorios).
Vendaje compresivo/tobillera.
Sin embargo, los esguinces moderado-severos y severos (lesiones de
grados II-III y III) deben ser evaluados por traumatologa y la actitud teraputica ser la inmovilizacin con frula semirrgida, a pesar de la ausencia de
hallazgos radiolgicos, y repeticin de radiografa en 7-10 das para identificar si existe fractura fisaria asociada.
FRACTURAS
Concepto
Una fractura es una solucin de continuidad de la sustancia sea, como
consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones que superen la capacidad els-
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Urgencias traumatolgicas
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tica de la misma. El hueso en el nio es una estructura en formacin y maduracin. Por lo tanto, las fracturas en los nios tienen algunas caractersticas
especficas que lo diferencian de las fracturas de los adultos:
Relacin agua/componente mineral. Mayores elasticidad y plasticidad:
requieren alineacin menos estricta.
Periostio ms grueso y fuerte con mayor potencial osteognico y actividad metablica. En general mayor capacidad de remodelacin (Fig. 1).
Fracturas en rodete.
Fracturas en tallo verde.
Deformidades plsticas.
Huesos largos en crecimiento: la afectacin de la fisis puede frenar el
crecimiento (Fig. 2).
Fracturas del cartlago de crecimiento o epifisilisis.
Las estructuras tendinosas son ms fuertes que los ncleos de crecimiento:
Fractura por avulsin.
Estas caractersticas dotan al hueso de mayores elasticidad y deformabilidad, determinando diferentes manifestaciones de las fracturas y necesidades de tratamiento.
Etiologa
La causa ms frecuente de fractura infantil son los traumatismos deportivos.
Ante fracturas con traumatismo mnimo se debe investigar la posibilidad de fractura patolgica. Asimismo, se debe tener presente el maltrato infantil como mecanismo lesivo. Siempre deben hacer sospechar maltrato infantil (Tabla I):
Historia incongruente de mecanismo lesional.
Asociacin de varias fracturas o fracturas en diferentes fases de resolucin.
Determinadas fracturas.
Estigmas cutneos.
Diagnstico
Anamnesis completa
Debemos recoger en la historia clnica la edad y sexo del paciente, patologa previa, antecedentes lesionales, mecanismo lesional (Tabla II). Si presenta heridas en la piel suprayacente al dolor, fiebre y/o sntomas constitucionales, exantema o afectacin poliarticular, se deben sospechar otras patologas.
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Tallo verde
Fractura de una
de las corticales
Fractura en rodete
Aplastamiento.
Hueso impactado
Incurvacin traumtica
Deformacin angular sin fractura
Normal
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
ER
Straight across
Above
Lower or Below
Two or
through
ERasure of
growth plate
or crush
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Lesiones esquelticas
Completan la descripcin clnica de la fractura: tipo de fractura, localizacin anatmica exacta, relacin entre fragmentos seos, compromiso del
cartlago de crecimiento, articulacin y/o tejidos blandos.
Pauta de actuacin
Las fracturas en los nios deben ser valoradas y tratadas por traumatologa. Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada
antes de las pruebas radiolgicas para disminuir el dolor y proteger los
tejidos blandos y paquetes vasculonerviosos.
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AP y lateral
Oblicua: si AP y L negativas con alta sospecha de fractura
Escafoidea: dolor en tabaquera anatmica
Codo
Hombro
AP y escapular
Rodilla
Pie
AP y lateral
Oblicua si se visualiza fractura en las previas
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Miembro inferior
Fracturas del fmur: son fracturas secundarias a accidentes de alta
energa: siempre que el mecanismo lesional no est claro, se debe sospechar maltrato o fractura patolgica. Presentan alto riesgo asociado
de complicaciones vasculares, nerviosas y compromiso sistmico: hemodinmico por prdida de sangre, embolia grasa, tromboembolismo
pulmonar. Por la frecuente asociacin de lesiones vsculo-nerviosas,
requieren atencin urgente con inmovilizacin y fijacin con osteosntesis.
Fracturas de la tibia: son habituales en lactantes que comienzan a
caminar y se producen por un mecanismo torsional: fractura de los primeros pasos. En el 70% de los casos, el peron no est afectado, lo
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que proporciona estabilidad a la fractura y permite inmovilizacin nicamente con yeso, durante 2-4 semanas.
Fracturas del tobillo: los ligamentos del tobillo se insertan en las
epfisis de tibia y peron. Cuando existe un traumatismo la energa se
transmite a travs de los ligamentos a la fisis, que es ms dbil que los
propios ligamentos. Por ese motivo son ms frecuentes las lesiones seas que las ligamentosas en menores de 15 aos. La reduccin debe
ser precisa para respetar la superficie articular y evitar disrupciones funcionales, por lo que requerir reduccin quirrgica si no se consigue
una reduccin ortopdica anatmica, con fijacin con osteosntesis posterior si la fractura es inestable, durante 6-12 semanas.
Fracturas del pie: en general, son un grupo de fracturas raras en la
infancia. Las ms frecuentes son las lesiones de los metatarsianos, que
se producen por impacto directo y el tratamiento es conservador, con
inmovilizacin con yeso durante 3-4 semanas.
BIBLIOGRAFA
1.
www.traumatologiainfantil.com
2.
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12.1
Infeccin urinaria
A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
CONCEPTO
Es un proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente
en el tracto urinario, con una bacteriuria significativa en una muestra de orina y que se puede acompaar o no de sintomatologa clnica. Es imprescindible la existencia de un urocultivo positivo que confirme la sospecha.
Es importante tener claros varios conceptos:
Bacteriuria asintomtica: se define como la existencia de un urocultivo
positivo sin acompaarse de ninguno de los sntomas clnicos descritos
como propios de la infeccin urinaria, y sin alteraciones en las pruebas de imagen del tracto urinario apropiadas segn la edad. Se trata de
una colonizacin, ms que de una verdadera infeccin.
Bacteriuria significativa. Numero de colonias por mililitro de un germen
que crecen en la orina y que definen el diagnstico de infeccin urinaria. Depende del sistema utilizado para la recoleccin de la orina:
Puncin suprapbica: se considera bacteriuria significativa cualquier
cuantificacin de colonias/ml de orina de un solo germen.
Cateterismo vesical: se requieren al menos 10.000-50 000 col/ml.
(segn autores) de una sola bacteria.
Miccin media limpia: se precisa un recuento igual o superior a
100.000 colonias/ml de un solo germen. Entre 10.000 y 100.000
colonias/ml la infeccin es dudosa y se debe repetir el urocultivo.
Bolsa adhesiva perineal: tiene un elevado nmero de falsos positivos
y se reserva exclusivamente para descartar infeccin urinaria. Un contaje menor de 10.000 col/ml se considera resultado negativo. Debe
repetirse cuando el recuento est entre 10.000 y 100.000 col/ml y, si
es superior a 100.000 colonias, se debera confirmar mediante puncin suprapbica o cateterismo vesical.
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Escolar
Adolescente
Nefrpata
Pseudomonas
Diabetes/Sondajes repetidos
Hongos
Cistitis hemorrgica
(clnica+urocultivo-)
Adenovirus 8
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Infeccin urinaria
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respiracin irregular, hipotermia o hipertermia, temblores, convulsiones, meningismo y bacteriemia hasta en un 50% de los casos.
- Lactantes. Tambin presentan sntomas inespecficos: fiebre sin foco,
irritabilidad, mal estado general, rechazo de la toma, vmitos y diarrea.
- Preescolares y escolares. Suelen presentar la sintomatologa tpica
segn la localizacin de la infeccin: sndrome miccional en las cistitis y la clnica descrita en las pielonefritis.
Para desarrollar una buena anamnesis se debe preguntar por:
- Infecciones previas, retencin o incontinencia urinaria y antecedentes de enfermedades renales o urolgicas.
- Si ha recibido antibiticos recientemente o en el momento de consultar, para interpretar el urocultivo y establecer, asimismo, la eficacia de la profilaxis antibitica en caso de que la estuviese recibiendo.
- Revisar el historial de infecciones urinarias previas mediante la consulta de informes clnicos o de resultados microbiolgicos, a fin de conocer patgenos previos y poder orientar la eleccin del antibitico.
Exploracin fsica:
La exploracin debe ser general y completa, debiendo incluir siempre:
Valoracin del estado general.
Palpacin abdominal, puopercusin y palpacin costo-vertebral.
Toma de tensin arterial.
Examen urogenital externo valorando fimosis o vulvovaginitis.
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Apoyo diagnstico:
Sistemtico urinario. La presencia de leucocituria o piuria puede
servir para diferenciar la infeccin de una posible contaminacin de
la regin periuretral. Se considera valorable ms de 5 leuc/campo en
varones y 10 en mujeres en orina centrifugada. La sensibilidad es
de un 43% y la especificidad, de un 75%.
La presencia de cilindros leucocitarios indica la existencia de pielonefritis aguda y la hematuria, observada frecuentemente, puede ser
macroscpica en las cistitis.
Test de nitritos. Es el parmetro ms fiable, con una especificidad del
99%. Se basa en la capacidad de las bacterias para convertir en nitritos los nitratos urinarios procedentes de la alimentacin. Las Pseudomonas, los estafilococos y los estreptococos no realizan esta conversin. La sensibilidad aumenta al 93% cuando tambin es positiva la
tira reactiva de leucocitos.
Confirmacin diagnstica:
Urocultivo. Confirma la bacteriuria significativa,permite la identificacin del germen causante y conocer el antibiograma.
Localizacin de la Infeccin de Tracto Urinario (ITU):
En todos los nios en los que se sospecha pielonefritis aguda se realizar:
Hemocultivo: detecta una posible bacteriemia secundaria.
Hemograma: grado de leucocitosis y neutrofilia como dato de apoyo diagnstico y determinante de gravedad.
Reactantes de fase aguda: PCR mayor de 2 mg/dl. A mayor elevacin
sugiere mayor gravedad.
Perfil hepatorrenal: detecta alteraciones de la funcin renal (aumento
de creatinina y urea plasmticas respecto a valores normales para su
edad) por enfermedad renal previa, con deterioro o no en el episodio
agudo, as como por deshidratacin en relacin con vmitos, escasa
ingesta o prdidas aumentadas por fiebre. Tambin proporciona la cifra
de sodio y potasio en plasma, a tener en cuenta si precisa sueroterapia.
Lquido cefalorraqudeo. En el menor de un mes, por el riesgo de
infeccin diseminada, se deber realizar siempre estudio citoqumico y microbiolgico del LCR previamente al inicio de la antibioterapia, excepto si la afectacin del estado general lo desaconseja o urge
el inicio del tratamiento.
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Infeccin urinaria
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PAUTAS DE ACTUACIN
Criterios de ingreso.
< 6 meses.
Pielonefritis con falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas.
Afectacin del estado general, vmitos, sospecha o confirmacin de
rechazo del tratamiento va oral, deshidratacin.
Uropata, incluyendo reflujo vsico-ureteral de alto grado (IV o V).
Enfermedad renal crnica.
Inmunodeficiencia.
Dudas acerca de unos adecuados cuidados o administracin de la
medicacin en su domicilio.
Dudas acerca del seguimiento posterior para deteccin de anomalas
urinarias.
Criterios de derivacin a consulta.
Pacientes que presentan pielonefritis y que no precisen ingreso se remitirn a consultas externas del hospital para seguimiento.
Tratamiento mdico.
Higiene e hidratacin: indiciando sueroterapia i.v. en casos de ingresos
por, pielonefritis, deshidratacin, vmitos, insuficiencia prerrenal, etc.
Antibioterapia: se inicia siempre tras recoger el urocultivo. Los antibiticos han demostrado su eficacia eliminando la infeccin, previniendo la sepsis y disminuyendo la posible lesin renal. Todos los tratamientos antibiticos sern revisados y rectificados si es necesario
en funcin del antibiograma y la mejora clnica del paciente.
- Cistitis: la duracin del tratamiento ser de 7 das.
Cefalexina: 25-50 mg/kg/da v.o. cada 8 horas.
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Ochoa C, Mlaga S. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso Manejo Diagnstico y Teraputico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia. Anales de Pediatra (Barcelona). 2007; 67 (5): 517-25.
2.
3.
4.
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Infeccin urinaria
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Control esfnteres
> 6m
BEG
Sedimento
Urocultivo
Sondaje
P. suprapblica < 1m
Sistemtico
Mtodo de recogida
Mtodo de recogida
Chorro medio
Bolsa
Dx ITU
Repetir por
sondaje
Sondaje
Dx ITU
Recoger urocultivo
Bolsa/Chorro
Pendiente
URO
Descarta
ITU
ITU baja
Cefadroxilo
30-50 mg/k/da v.o.
Amoxiclavulnico
50 mg/kg/da v.o.
Sondaje
Hemograma, hemocultivo,
Perfil y PCR
ITU alta
Cefotaxima 100 mg/kg/da i.v.
Cetriaxona 50-100 mg/kg/da i.v.
Cefixima 8 mg/kg/da v.o. (domicilio)
Ampi+genta/cefota i.v. (neontato)
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12.2
Hematuria
P. Areal Hidalgo, J. Vara Martn
CONCEPTO
La hematuria se define como la presencia anormal de hemates en la
orina. Indica enfermedad, lesin o malformacin del tracto urinario. Se clasifica en:
Hematuria microscpica: visible al microscopio (ms de cinco hemates
por campo con microscopio de gran aumento). Es la forma ms frecuente de presentacin en la urgencia, al detectarse casualmente al realizar
una tira de orina por otro motivo. Su incidencia en escolares oscila entre
el 0,4 y el 2%, disminuyendo al realizar determinaciones seriadas.
Hematuria macroscpica: visible a simple vista. Representa un motivo
de consulta inmediata por parte de la familia. sta puede ser persistente o recurrente/intermitente.
Esta divisin es ya una diferencia fundamental, puesto que la mayora
de los nios que consultan por hematuria macroscpica requerirn ingreso,
y un gran porcentaje de los que presentan hematuria microscpica podrn
ser manejados ambulatoriamente.
ETIOLOGA
Su origen puede localizarse en el rin o a cualquier nivel de la va
urinaria (tabla I). La clave del manejo en urgencias radica en diferenciar la
hematuria glomerular de la no glomerular (tabla II), ya que ofrece informacin valiosa a la hora de evaluar la gravedad del proceso.
Entre las causas ms frecuentes de hematuria macroscpica se encuentran: infeccin del tracto urinario (ITU), irritacin del meato o perineo y el
trauma. Con menos frecuencia, se trata de glomerulopatas, como la glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNA) o nefropata Ig A, litiasis, coagulopatas, tumores o cistitis hemorrgica por frmacos. Entre las causas
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Hematuria
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No glomerular
Intersticial y tubular:
- Nefropata intersticial
Infecciosa: PNA, TBC
Metablica: Calcio, oxalato, urato
Txica: frmacos
Necrosis tubular
- Poliquistosis renal
- Patologa vascular
Malformaciones vasculares
Trombosis vena renal
Drepanocitosis
- Tumores (Wilms)
Tracto urinario:
- Infecciones urinarias :cistitis, uretritis
- Litiasis, hipercalciuria, hiperuricosuria
- Malformaciones: anomalas congnitas
- Traumatismos
- Frmacos: ciclofosfamida (cistitis hemorrgica)
aminoglucsidos, anticonvulsivantes, amitriptilina,
- Coagulopatas
- Ejercicio, fiebre
Hematuria no glomerular
Aspecto orina
Sntomas/signos
acompaantes
Disuria, polaquiuria,
dolor en fosa renal
Circunstancias
Proteinuria
No
No alterada
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Hematuria
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Circunstancias acompaantes:
Ejercicio, trauma, infeccin respiratoria o cutnea previa/acompaante.
Caractersticas de la orina en casos de hematuria macroscpica:
La orina roja sugiere procedencia del tracto urinario bajo, mientras
que el color marrn o t corresponde, con ms probabilidad, a un
origen glomerular. Tambin debemos preguntar sobre la presencia
de hematuria en toda la miccin (origen glomerular), inicial o slo
terminal (no glomerular), as como la presencia de cogulos (enfermedad de vas urinarias).
Sntomas/signos acompaantes:
- Oliguria, anuria, edemas o hipertensin: origen glomerular.
- Disuria, polaquiuria o dolor en fosa renal: ITU.
- Artralgias, rash: vasculitis o lupus eritematoso sistmico (LES).
- Diarrea, vmitos: sndrome hemoltico urmico (SHU).
Antecedentes familiares:
Consanguinidad, hematuria, sordera, litiasis renal.
Antecedentes personales:
Episodios previos de hematuria, ITU previas, lesiones cutneas (prpura de Schnlein-Henoch, LES), enfermedades relacionadas con afectacin renal (sndrome de Alport, LES).
Exploracn fsica
Por su potencial gravedad, la exploracin inicial debe dirigirse a la demostracin de hipertensin arterial (HTA), edema y signos de sobrecarga de
volumen (estertores, soplo cardaco, ritmo de galope).
La palidez cutnea es expresin de edema o anemia, esta ltima asociada a insuficiencia renal crnica o al SHU. La hematuria, per se, no
suele ser causa de anemia.
El exantema, el rash purprico y la afectacin articular son caractersticos de las vasculitis.
En el abdomen pueden detectarse masas (poliquistosis, hidronefrosis,
tumores), soplos (HTA renovascular) y dolor. Sensacin de ocupacin
o sensibilidad a la percusin en el ngulo costovertebral o en el flanco: pielonefritis aguda (PNA), litiasis.
Los genitales deben examinarse siempre para evidenciar erosiones perineales o periuretrales, as como alteraciones en el introito vaginal.
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Examen de la orina
Inspeccin:
Descripcin del color.
Tira reactiva:
Detectan hematuria, proteinuria y leucocituria, tiles para orientarnos
sobre la etiologa.
La presencia concomitante de proteinuria (++ o ms) sugiere hematuria de origen glomerular, salvo en casos de orinas muy concentradas.
La hematuria macroscpica per se puede ocasionar proteinuria menor
de ++ (< 100 mg/dL). Puede ofrecer falsos positivos de hematuria en
caso de hemoglobina o mioglobina libre, orinas alcalinas (pH > 9) o contaminacin por agentes oxidantes al limpiar zona perineal. Su positividad siempre se debe confirmar mediante examen del sedimento. Debido a su alta sensibilidad, si sta resulta negativa, se puede excluir, con
alta seguridad, que no existe hematuria.
Examen del sedimento urinario:
Debe realizarse en orina fresca, ya que los hemates pueden lisarse si ha
transcurrido un tiempo prolongado de la miccin.
Nos confirma la hematuria (si ms de 5 hemates por campo en orina
centrifugada con microscopio de gran aumento) y ofrece importante
informacin para valorar la procedencia de la hematuria.
El hallazgo de cilindros hemticos es patognomnico de hematuria glomerular. La presencia de leucocitos o bacterias sugiere ITU.
El estudio de la muestra de orina con microscopio de contraste de
fase ayuda a determinar la morfologa de los hemates. Las alteraciones
de membrana en ms del 20% de los hemates orientan a hematuria
glomerular.
Urocultivo y deteccin de virus en orina: recoger muestra en urgencias si hay clnica y sedimento sugestivos de ITU.
Cuantificacin de proteinuria en orina:
En orina de una miccin: protena orina (u)/Creat u < 0,2: normal. O
bien determinacin en orina de 24 horas.
Determinacin de eliminacin urinaria de calcio en orina.
Al valorar conjuntamente la anamnesis, exploracin fsica y examen del
sedimento, podremos clasificar cada caso en uno de los siguientes subgrupos, facilitndonos su manejo:
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Descarta hematuria.
Buscar otras causas
de orina roja (Tabla II)
Negativa
2. Deteccin casual de
hematuria en tira
reactiva
Positiva
No
Presencia de hemates
(+ 5 htes / campo)
Verdadera hematuria
A. Hematuria microscpica
aislada asintomtica
Remitir al pediatra AP:
repetir al menos 2
veces separados 1
semana + toma de TA
Si persiste: urocultivo, y
si positivo tratamiento.
Remitir a nefrologa si hay:
- Persistencia al ao
- Aparecen sntomas o
proteinuria
- Hipercalciuria
- H familiar
B. Hematuria
macroscpica o
microscpica sintomtica
C. Hematuria microscpica
asintomtica con
proteinuria
Remitir a
consulta
de
nefrologa
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Hematuria
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- Inmunoglobulinas.
- ANA.
- Biopsia renal.
En cuanto a la necesidad de solicitar pruebas de imagen, se tendr en
cuenta que resultan ms tiles si se sospecha enfermedad estructural del
tracto urinario, enfermedad renal de origen no glomerular:
Ecografa renal: exploracin no invasiva til para determinar presencia, tamao, localizacin y morfologa de los riones, as como para
definir pelvis, urter y vejiga. La radiografa simple de abdomen slo
ser til en casos de litiasis por cristales radioopacos.
TAC abdominoplvica: si hay historia de traumatismo.
Slo en algunos pacientes se indicar la realizacin de cistoscopia, cistografa o gammagrafa renal por parte de la valoracin de especialistas.
BIBLIOGRAFA
1.
Meyers K. EC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin N Am. 2004; 31:
559-73.
2.
Phadke KD, Vijayakumar M, Sharma J, Iyengar A. consensus statement on evaluation of hematuria. Indian Pediatr. 2006; 43: 965-73.
3.
4.
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12.3
Sndrome nefrtico
E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares
DEFINICIN
Cuadro clnico causado por un dao glomerular agudo, apareciendo
de forma brusca: hematuria, edemas e hipertensin arterial, con oliguria y proteinuria variables.
ETIOLOGA
Infecciones:
Bacterianas: estreptococo hemoltico del grupo A (80%), neumococo, estafilococo, mycoplasma, E. coli
Virales: VHB, VHC, VIH, VEB, CMV
Otros: Toxoplasma, Candida, Rickettsias, Plasmodium
Glomerulonefritis primarias: nefropata Ig A, glomerulonefritis mesangiocapilar.
Glomerulonefritis secundarias a enfermedades sistmicas: prpura de
Schnlein-Henoch, Lupus eritematoso sistmico (LES), panarteritis nudosa (PAN), prpura trombocitopnica (PTT) , sndrome hemoltico-urmico
Otras enfermedades renales: nefropata tubulointersticial, nefropatas
hereditarias (Alport).
CLNICA
Presenta un espectro clnico variable:
Hematuria de origen glomerular: suele ser macroscpica. Orina
color coca cola; proteinuria (normalmente, NO en rango nefrtico).
Hipertensin arterial: por retencin hidrosalina (hipervolemia).
Edemas: sobre todo en cara y extremidades.
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Sndrome nefrtico
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DIAGNSTICO
Anamnesis
Investigar la presencia de edemas o aumento de peso reciente.
Diuresis: cantidad, caractersticas.
Ingesta de frmacos/txicos.
Investigar antecedentes de procesos febriles, enfermedades de base,
episodios similares previos.
Antecedentes familiares.
Exploracin fsica
Intentar buscar un origen: faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia, exantemas...
Identificar hallazgos secundarios a sndrome nefrtico: edemas, ritmo
de galope, hepatomegalia, polipnea
Pruebas complementarias
Hemograma: puede existir anemia dilucional por hipervolemia.
Perfil heptico-renal: alteracin de creatinina y urea por insuficiencia renal; alteraciones inicas; hipoproteinemia.
Iones y creatinina en orina: es tpica de las glomerulonefritis una
excrecin fraccional de sodio (EFNa) normal (< 1%): (EFVa = [Crp x
Nau/Cru x Nap x 100].
Sedimento urinario: hematuria macroscpica con cilindros hemticos (origen glomerular); proteinuria variable, leucocituria (ojo, no
confundir con una infeccin urinaria).
Estudio infeccioso, segn sospecha: test rpido de Streptococcus,
cultivo farngeo, serologas (VHB, VHC, CMV, VEB).
Ecografa renal/ vas urinarias: para descartar masas, clculos
(no imprescindible).
Radiografa de trax SIEMPRE (valorar datos de edema agudo de
pulmn y cardiomegalia por sobrecarga hdrica).
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Sndrome nefrtico
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mg/kg/dosis oral, si TA diastlica > 100 mmHg o signos de hipervolemia a pesar de la furosemida.
Corregir trastornos del equilibrio hidroelectroltico.
Si hay infeccin por estreptococo: penicilina oral (Penilevel: 250-500
mg/12 horas, durante 10 das).
3. Tratamiento de las complicaciones (insuficiencia cardiaca congestiva,
edema pulmn, arritmias, encefalopata hipertensiva) debe realizarse
en UCIP.
4. Importante ajustar la dosis de frmacos a la funcin renal estimada (filtrado glomerular estimado [FGE(ml/min/1,73m2): talla (cm)x K/creatinina plasmtica(mg/dl)] (K en < 1ao: 0,33 RNPT y 0.45 RNT; en > 1ao,
0,55 excepto varones adolescentes: 0,7).
FORMA CLNICA MS FRECUENTE
Glomerulonefritis POST-ESTREPTOCCICA/ post infecciosa (glomerulonefritis proliferativa exudativa/glomerulonefritis endocapilar difusa):
Es la glomerulonefritis ms frecuente en la infancia (5-10 aos).
Existe un periodo de latencia desde la infeccin por Streptococcus grupo A y el desarrollo de la afectacin renal:
Faringitis: 1-2 semanas.
Infeccin cutnea: 3-6 semanas.
Patogenia: se cree que se produce por un mecanismo inmunolgico con
formacin de complejos inmunes (el descenso de los niveles de C3 es
un dato que lo apoya), pero el mecanismo ltimo que induce la formacin de los mismos se desconoce.
Clnica: es muy variable.
Asintomtico: lo ms frecuente.
- Hallazgo casual: hematuria macroscpica/microscpica en el
sedimento; disminucin del complemento.
Sintomtico: sndrome nefrtico agudo (40-50%); debilidad; anorexia
- Edemas (80-90%): facial, palpebral, extremidades inferiores.
- Hipertensin (60-80%): por retencin de agua y sal; mejora al
aumentar la diuresis.
- Fallo renal agudo con oligoanuria (50%).
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S
UCIP
Edema pulmonar
HTA difcil control
Hiperkaliemia mantenida
No
Planta
Tratamiento:
1. Balance hdrico estricto
2. Restriccin de sodio e hdrica (fluidoterapia slo si hay
datos de deshidratacin o inestabilidad HD)
3. Si hay oliguria/HTA furosemida de prueba (1-2mg/kg/da)
4. Ajustar dosis de frmacos a funcin renal
5. Antibioterapia slo si hay sospecha de infeccin bacteriana
6. Comenzar recogida de orina de 24 horas al da siguiente
- Azoemia (25-40%).
- Insuficiencia cardiaca congestiva: complicacin ms frecuente del
sndrome nefrtico.
Habitualmente existe mejora clnica en una semana.
Diagnstico:
Hallazgos tpicos del sndrome nefrtico.
Realizar frotis farngeo/ cutneo.
Tratamiento:
Tratamiento general del sndrome nefrtico.
Penicilina: slo indicada si hay infeccin activa o frotis positivo. Impide el contagio a otros nios pero NO influye en el curso del sndrome nefrtico.
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Sndrome nefrtico
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Pronstico:
Recuperacin completa en el 95% de los casos. La microhematuria
es lo ltimo en desaparecer, pudiendo persistir hasta 12-18 meses
despus del episodio agudo.
Las recurrencias son muy raras.
BIBLIOGRAFA
1.
Nefrologa Peditrica. 2 Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica (V. Garca Nieto, F.
Santos Rodrguez, B. Rodrguez-Iturbe). Captulo: Glomerulonefritis Aguda (pgs.
287-294).
2.
3.
4.
Nelson. Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
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12.4
Sndrome nefrtico
E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares
DEFINICIN
Sndrome clnico consistente en un aumento de la permeabilidad de la
pared del capilar glomerular, que da lugar a la aparicin de la trada: proteinuria, hipoalbuminemia y edemas.
Proteinuria (> 40 mg/m2/h; > 300 mg/mmol)
+
Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)
+
Edemas generalizados
ETIOLOGA
Congnito: de inicio en los 3 primeros meses de vida.
Idioptico: 90%. Se corresponde anatomopatolgicamente con:
Nefropata: cambios minmos (80%).
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
Proliferacin mesangial difusa.
Secundario a:
Enfermedades sistmicas: lupus (50-75%); Schnlein Henoch; sndrome hemoltico urmico; diabetes; artritis reumatoidea
Infecciones: CMV, VHB, VIH, malaria
Drogas: antiinflamatorios no esteroides, sales de oro
Neoplasias: Hodgkin, otros linfomas
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Sndrome nefrtico
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CLNICA
Edemas generalizados:
Fundamentalmente, periorbitario y en tobillos.
En casos graves, puede existir ascitis, derrame pleural, edema escrotal, derrame pericrdico.
Signos de hipovolemia (aumenta el riesgo si se asocia a diarrea, uso
de diurticos o sepsis):
Clnicamente se manifiesta por: hipotensin arterial, relleno capilar
enlentecido, datos de hemoconcentracin con aumento de la viscosidad de la sangre
Se confirma si la excrecin fraccional de sodio (EFNa) es menor al
1%.
Aunque no es lo habitual, en ocasiones puede existir hipervolemia (hipertensin arterial, datos de hemodilucin) y riesgo de edema pulmonar secundario a activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona por hipoperfusin renal.
COMPLICACIONES
Infecciones
Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas por prdida de inmunoglobulinas por la orina, inmunidad celular defectuosa, terapia inmunosupresora, malnutricin
Fundamentalmente por S.pneumoniae y gram negativos, celulitis,
peritonitis primaria, meningitis, neumonitis, sepsis.
Trombosis y fenmenos tromboemblicos:
Por hemoconcentracin, aumento fibringeno, trombocitosis...
Puede aparecer tromboembolismo pulmonar, trombosis de la vena
renal (sospechar esta ltima ante la presencia de macrohematuria o
insuficiencia renal de aparicin brusca; diagnstico definitivo con Doppler renal).
Insuficiencia renal aguda: es poco corriente. La causa ms frecuente
es la necrosis tubular aguda por hipovolemia.
DIAGNSTICO
Anamnesis: es importante preguntar por posible aumento de peso en
los ltimos das, inflamacin de los prpados, tobillos, caractersticas y
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cantidad de diuresis, infecciones o procesos febriles recientes, enfermedad sistmica subyacente, consumo de frmacos.
Exploracin fsica: estado general, desarrollo ponderoestatural, fiebre,
edemas, auscultacin cardiopulmonar (taquicardia, ritmo de galope,
hipoventilacin, crepitantes), polipnea, rash-vasculitis-prpura, alteraciones articulares, dolor abdominal
Importante tomar tensin arterial y control del peso.
Pruebas complementarias:
Sedimento y sistemtico de orina con creatinina e iones:
- Protenuria > 40 mg/m2/h; > 300 mg/mmol; proteinuria +++
(tira reactiva).
- Cociente protenas/creatinina en orina > 2 (ojo, slo vlido si la funcin renal es normal).
- Microhematuria (20-30%), (debido a la hipovolemia e isquemia
renal).
- Cilindros hialinos, granulosos, grasos.
Hemograma:
- Aumento de viscosidad sangunea, datos de hemoconcentracin (
Hematocito).
- Anemia normoctica-normocrmica (en nios con sndrome nefrtico crnico, por dficit de eritropoyetina).
Perfil heptico-renal con iones:
- Hipoproteinemia (< 6 g/dl).
- Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
- Dislipemias: triglicridos; colesterol.
- Urea y creatinina: normal o .
- Alteraciones inicas: hipernatremia (por hipovolemia); hipocalcemia (vase Calcio inico)
Radiografa de trax: siempre que existan edemas moderado-severos o auscultacin pulmonar patolgica, fundamentalmente para descartar cardiomegalia (sobrecarga hdrica importante) y edema agudo
de pulmn.
Si existe dolor abdominal, vmitos, ascitis y fiebre, es muy importante
descartar la presencia de una peritonitis primaria: realizar ecografa abdominal junto con citoqumica, gram y cultivo de lquido asctico, e iniciar antibioterapia emprica en el caso de signos sugestivos de infeccin.
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Sndrome nefrtico
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Sndrome nefrtico
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Edemas generalizados
Proteinuria > 3+
Sospecha Sndrome nefrtico
(proteinuria nefrtica + edemas
+ hipoalbuminemia < 2,5)
DRAS
Proteinuria < 3+
Si HTA, oliguria,
macrohematuria o datos de IRA:
vase sndrome nefrtico
Recada
Edemas
moderados/severos
o complicaciones
Anamnesis:
Tiempo de evolucin, fiebre/infecciones intercurrentes,
sntomas, disnea
Exploracin fsica:
Distribucin de edemas, dificultad respiratoria o crepitantes
en AP, ascitis, datos sugestivos de enfermedad sistmica
(rash, artritis)
importante tomar TA!
P. complementarias:
Hemograma, bioqumica, sedimento con iones y creatinina
Valorar Rx trax
Si ascitis + fiebre + dolor abdominal (peritonitis): eco
abdominal, cultivo lquido asctico
Edemas leves
Derivar a consultas
de nefrologa
No pruebas
complementarias
Tratamiento: medidas generales con vigilancia estrecha de las constantes incluida TA.
Evitar diurticos si hay datos de hipovolemia.
No administrar seroalbmina salvo anasarca o hipovolemia importante y siempre con
monitorizacin estrecha (RIESGO DE EDEMA AGUDO PULMN): albmina al 20%: 0,51 g/kg/dosis + furosemida 0,5-1 mg/kg i.v. al terminar.
No iniciar corticoterapia.
Poner Mantoux. Comenzar recogida orina 24 HORAS al da siguiente.
Vigilar aparicin de COMPLICACIONES: peritonitis: ingreso en UCIP y antibioterapia
(cubrir neumococo y Gram [-]), previa recogida de lquido asctico. Varicela: aciclovir.
Otras infecciones, trombosis venosa.
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PRONSTICO
La mayora de los sndromes nefrticos corticosensibles tienen mltiples
recadas, que suelen hacerse cada vez menos frecuentes conforme va
creciendo el nio.
Los corticorresistentes suelen tener peor pronstico, llegando incluso a
desarrollar una insuficiencia renal progresiva.
BIBLIOGRAFA
1.
Pea A, Mendizabal S. Sndrome nefrtico en la edad peditrica. Protocolos nefrologa peditrica de la AEPED.
2.
Nelson Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
3.
4.
5.
6.
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Nefrologa Peditrica2 Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica. Captulos: Glomerulonefritis Aguda (pgs.
287-94); Sndrome Nefrtico (pg. 313- 26).
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12.5
CONCEPTO
Sndrome clnico consistente en una microangiopata trombtica que
puede afectar a cualquier rgano (fundamentalmente: rin, aparato digestivo y sistema nervioso central).
Se caracteriza por la trada clsica:
Anemia hemoltica
+
Trombopenia
+
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en nios pequeos (menores de 5 aos).
ETIOLOGA
Se distinguen 3 tipos de sndrome hemoltico urmico (SHU):
SHU tpico (90%): asociado a diarrea.
SHU atpico: no asociado a diarrea (en ocasiones se asocia a infecciones por VIH, neumococo).
SHU secundario a frmacos, post-trasplante, hereditario
SHU tpico
El ms frecuente.
Con frecuencia, existe un antecedente de gastroenteritis aguda en las
2 semanas previas; tpicamente mucosanguinolenta, siendo el agente etiolgico ms frecuente: E. coli enterohemorrgico O157: H7.
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Patogenia: E. coli produce citotoxinas que se adhieren al endotelio vascular, produciendo lesiones, fundamentalmente, a nivel de la mucosa
intestinal, y glomerular. De este modo, se producen alteraciones en la
microcirculacin, dando lugar a microtrombos a ese nivel.
Edad ms tpica de presentacin: menores de 4 aos.
Otros grmenes responsables: Shigella, Salmonella, Campylobacter.
CLNICA
El cuadro clnico, en el caso del SHU tpico, se inicia con manifestaciones
digestivas (diarrea sanguinolenta, distensin abdominal, vmitos) apareciendo, unos 5-10 das despus, una insuficiencia renal con oliguria, alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica, trombopenia, leucocitosis), neurolgicas (letargia, irritabilidad, crisis), hipertensin arterial y/u otras manifestaciones ms raras, como afectacin heptica, cardiaca o pancretica.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Presencia de cuadro de gastroenteritis (diarrea, vmitos, distensin abdominal) u otra infeccin en los das previos (fundamentalmente, en las 2
semanas previas).
Ingesta de frmacos, txicos
Cambios en la diuresis: frecuencia, cantidad, color.
Cambio de la coloracin de la piel (palidez, ictericia), sangrados, astenia.
Exploracin fsica
Importante verificar la existencia de:
Palidez, taquicardia, soplo cardiaco, ictericia (35%) ( anemia hemoltica).
Petequias, prpura, sangrados ( trombopenia).
Hipertensin arterial (1/3) ( IRA).
Pruebas complementarias
1. Hemograma: la afectacin hematolgica habitualmente precede al fallo
renal.
Anemia.
Trombopenia.
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Leucocitosis.
Reticulocitos; haptoglobina.
Extensin de sangre perifrica: presencia de esquistocitos.
Perfil hepato-renal con LDH e iones:
Datos de hemlisis: GOT; LDH; Br; hiperuricemia
Datos de IRA: creatinina; urea
Alteraciones hidroelectrolticas: hiponatremia, hiperpotasemia
Gasometra e iones: acidosis metablica.
Sistemtico de orina con creatinina e iones y sedimento:
Hematuria microscpica (siempre) macroscpica (30%).
Proteinuria (13% casos es una proteinuria en rango nefrtico).
Glucosuria/hiperaminoaciduria (por afectacin tubular).
COOMBS directo: negativo (ojo, puede ser positivo en el SHU secundario a infeccin neumoccica!).
Coprocultivo si hay diarrea.
Rx trax si existe auscultacin pulmonar patolgica.
Cultivo de lquido pleural si existe empiema.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El SHU debe considerarse siempre en todo nio con un fallo renal agudo de inicio sbito.
Otras causas de anemia hemoltica (vase captulo Anemias hemolticas).
Otras causas de sndrome nefrtico (vase captulo Sndrome nefrtico).
Prpura trombtica trombocitopnica.
TRATAMIENTO
Ingreso, siempre con control de la tensin arterial y diuresis.
Criterios de ingreso en UCIP
Oligoanuria (diuresis menor de 0,5-1 cc/kg/h).
Anemia con repercusin hemodinmica.
Hipertensin arterial o hiperkaliemia mantenida (ante oligoanuria/datos
de hipervolemia, hipertensin arterial o hiperkaliemia refractarias al tratamiento conservador puede estar indicada la tcnica de depuracin
extrarrenal, de eleccin la dilisis peritoneal).
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Tratamiento
Fundamentalmente, comprende medidas sintomticas e inespecficas.
1. Anemia/trombopenia:
Transfusin de hemates: si Hb < 6 g/dl o Hb < 7 g/dl con sntomas
asociados. Los hemates deben ser lavados en el SHU secundario a
infeccin neumoccica pues se puede agravar la hemlisis.
Transfusin de plaquetas: slo si hay sangrado activo o ante cualquier
procedimiento invasivo (si las plaquetas 50.000).
2. Alteraciones hidroelectrolticas:
Lquidos: sueroterapia: reponer prdidas insensibles + diuresis de forma estricta con balances por turno.
Sodio: si hay hiponatremia, realizar restriccin hdrica.
Acidosis/alteraciones inicas: se tratan de manera similara a las producidas por otras causas.
3. Hipertensin arterial:
Secundaria a la sobrecarga de volumen, suele ser transitoria: restriccin hdrica.
Tratamiento: restriccin hdrica frmacos antihipertensivos (furosemida, hidralacina, antagonistas del calcio).
4. Crisis convulsivas:
Importante descartar, en primer lugar, la existencia de alteraciones
inicas (no atribuir de inicio las crisis a microtrombosis del sistema
nervioso central).
Mismo tratamiento que en crisis de otras etiologas.
5. Antibiticos:
Slo iniciar antibioterapia ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
No se recomienda su uso en el SHU asociado a diarrea, ya que existe controversia acerca de la posibilidad de que pueda agravar el SHU.
Plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas No han demostrado
utilidad.
PRONSTICO
Mortalidad: 5-10%.
5-10%: evolucionan a fallo renal.
70-75%: curacin sin secuelas (peor pronstico en el SHU atpico).
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BIBLIOGRAFA
1.
Niaudet P, Mattoo TK, Kaplan SL. Clinical manifestations and diagnosis of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. UpToDate. 2009.
2.
Niaudet P, Mattoo TK, Kaplan SL. Treatment of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. UpToDate. 2009.
3.
4.
Nelson text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
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12.6
CONCEPTO
La litiasis se define como la presencia de un clculo en la va urinaria. Es
un cuadro poco frecuente en la infancia. Ocurre en todas las edades, aunque es raro en menores de 2 aos.
El cuadro clnico clsico es el clico nefrtico, que se caracteriza por la
presencia de dolor abdominal intenso, difuso o localizado en un flanco,
hematuria macroscpica y sntomas vegetativos.
ETIOLOGA
Hay distintos tipos de clculos renales segn su composicin, cada uno
de ellos con distintos factores de riesgo:
Clculos de calcio (oxalato clcico y fosfato clcico): son los ms frecuentes y la alteracin metablica ms frecuente en estos pacientes
es la hipercalciuria, que se suele producir por un exceso de absorcin
intestinal de calcio o por aumento de la reabsorcin tubular. La hipercalciuria puede aparecer tambin asociada a diversas enfermedades,
como la acidosis tubular renal distal, el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Cushing, la administracin de furosemida o aumento de la resorcin sea. Otras alteraciones metablicas favorecedoras de la formacin de litiasis clcica son: hiperuricosuria, cistinuria, hiperoxaluria
(primaria o asociada a alteraciones digestivas con malabsorcin de
cidos grasos), la hipocitraturia o fibrosis qustica.
Clculos de estruvita (fosfato amnico magnsico): son secundarios
a infecciones urinarias causadas por grmenes productores de ureasa
(Proteus, y en menor medida, Klebsiella, Serratia, E. coli o Pseudomonas). Ms frecuentes en pacientes con disfuncin vesical neurgena.
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DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: enfermedades metablicas predisponentes y litiasis previas, as como anomalas de la va urinaria, historia de
infecciones de orina y toma medicamentos que favorezcan la litiasis
como indinavir o sulfadiacina.
Antecedentes familiares: litiasis, enfermedades renales o metabolopatas.
Historia actual. Se debe caracterizar bien el dolor: forma de comienzo, tiempo de evolucin, intensidad, localizacin e irradiacin, toma
de analgsicos y relacin con cambios posturales. El dolor suele ser
clico y se localiza en fosa lumbar o flancos; se puede irradiar, siguiendo el trayecto ureteral, a genitales y perin. Habitualmente el dolor
no se modifica con la postura y el paciente se encuentra inquieto. Las
manifestaciones varan en funcin de la edad del paciente y la localizacin del clculo.
Preguntar cundo fue la ltima miccin y la presencia de hematuria
macroscpica.
Con frecuencia acompaan sntomas sugestivos de infeccin urinaria
como fiebre, disuria, poliuria y urgencia miccional, as como sntomas
generales como nuseas y vmitos o irritabilidad. La disuria y urgencia
miccional tambin pueden aparecer cuando el clculo se localiza en la
vejiga o en la uretra.
Exploracin fsica
Exploracin general completa con toma de constantes (temperatura,
peso y tensin arterial). La exploracin abdominal ser detallada buscando
zonas de dolor y/o defensa abdominal, incluyendo maniobra de puopercusin lumbar.
La presencia de edemas e hipertensin en un paciente que refiere hematuria orientara hacia la presencia de una patologa glomerular.
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Pruebas de laboratorio
Anlisis de orina: sedimento, pH, iones y creatinina en orina. La presencia de leucocituria, hematuria y cristales en el sedimento orientan el
diagnstico, adems es til para descartar una infeccin urinaria subyacente. Aunque existan valores de referencia en una muestra nica de
orina para el despistaje de metabolopatas, el diagnstico requiere la
recogida de orina de 24 horas y, adems, este estudio es recomendable realizarlo fuera de la fase de eliminacin del clculo.
Urocultivo: obligado para descartar una infeccin urinaria.
El anlisis de orina y el urocultivo son imprescindibles en todo paciente con sospecha de litiasis en la urgencia.
Perfil renal: realizar a los pacientes con afectacin del estado general
o sospecha de obstruccin de la va urinaria para valorar la funcin renal.
Pruebas de imagen
Radiografa de abdomen: slo detecta los clculos radioopacos (aquellos
con componente clcico, oxalato o fosfato); los clculos de cido rico o
xantina son radiotransparentes y, por tanto, no visibles en la radiografa.
Ecografa de abdomen: permite ver los clculos radiotransparentes y no
expone a radiacin. Es poco sensible para visualizar clculos menores de
5 milmetros (aunque puede ver clculos de hasta 2 mm) y para aquellos
localizados en las papilas, clices o ureterales. Adems, permite visualizar
el rin y la va excretora y detectar obstruccin urinaria o hidronefrosis.
La combinacin de radiografa y ecografa obtiene resultados similares
al TC abdominal y no requieren sedacin, por lo que a todo paciente con
sospecha de litiasis se solicitarn estas pruebas en la urgencia.
PAUTA DE ACTUACIN EN LA URGENCIA
Medidas generales
Hidratacin: Una hidratacin adecuada, una vez descartada la obstruccin y la insuficiencia renal, aumenta el flujo urinario y favorece la
eliminacin del clculo, reduce el riesgo de recurrencia y prolonga el
intervalo libre de recurrencias. La hidratacin ser por va oral, si la tolera o intravenosa. Se recomienda alcanzar una diuresis de 2 ml/kg/hora.
Analgesia: los analgsicos de eleccin son los AINES orales a dosis habituales (por ejemplo, ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas). En caso de dolor
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Otras medidas
Tratamiento antibitico emprico en pacientes con infeccin de orina
concomitante (vase Captulo correspondiente).
En pacientes con hipercalciuria conocida se pueden administrar tiazidas
0,5-1 mg/kg/da en dosis nica.
En pacientes con clculos de cido rico es til alcalinizar la orina con sales
alcalinas de sodio o potasio para conseguir un pH urinario mayor de 7.
Una dieta baja en sal y protenas animales, con una ingesta media de
calcio, reduce el riesgo de recurrencias. No hay que limitar la ingesta de
calcio.
La mayora de los casos responden a estas medidas, eliminando, espontneamente, el clculo. Sin embargo en ciertos casos se deber consultar
con ciruga para extraccin del clculo.
Criterios de derivacin a ciruga
Dolor intenso persistente a pesar de una analgesia adecuada.
Obstruccin urinaria.
Clculos mayores de 5 mm que no son expulsados tras 2 semanas de
tratamiento conservador.
En pacientes con clculos de estruvita se debe considerar la ciruga.
Pacientes monorrenos con obstruccin de la va urinaria total o parcial.
Derivacin a consulta de nefrologa
Los pacientes con litiasis urinaria que sean dados de alta en la urgencia debern ser remitidos a consulta de nefrologa, para seguimiento y/o
estudio.
Criterios de ingreso
Obstruccin del tracto urinario.
Infeccin urinaria concomitante.
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BIBLIOGRAFA
1.
Elder JS, Litiasis urinaria. En: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton
BF eds. Nelson. Tratado de Pediatra.18 Ed. Madrid. Vol. 2. Mc Graw-Hill Interamericana: 2267-71.
2.
3.
Smith J, Stapleton FB. Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children. En: UpToDate, Rose BD, UpToDate Waltham MA, 2009.
4.
Camacho Daz JA, Vila Cots J. Litiasis renal. Protocolos Diagnstico Teraputicos
de la AEP: Nefrologa Peditrica. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2008.
Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-nefrologia
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13.1
El perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. Los motivos de consulta en urgencias que conciernen al neonato son muy diversos. Hay que ser muy cuidadosos porque la enfermedad en el recin nacido (RN) es, a menudo, sutil y difcil de detectar, en gran parte porque sus
actividades e interacciones con el medio son muy limitadas. Por ello, es
primordial que el pediatra sea capaz de hacer una buena anamnesis (Tabla
I) y que est familiarizado con la exploracin del recin nacido, para ser
capaz de distinguir lo normal de lo patolgico. Esto va a permitir una
actuacin precoz en los casos de enfermedad y tranquilizar a los padres
en caso contrario.
EXPLORACIN FSICA DEL RECIN NACIDO
Hay que desnudar al nio y ser sistemtico para no olvidar ningn punto (Tabla II). Los RN desnudos se enfran fcilmente, por lo que hay que cerciorarse de que la temperatura es la adecuada o, si no es as, conseguir una
fuente de calor. Se puede hacer una buena exploracin fsica en unos pocos
minutos, centrndonos en el estado general, corazn, pulmones y abdomen. Generalmente no es necesario un examen neurolgico completo, ya
que la observacin de los movimientos espontneos y la exploracin del
tono y de 2 3 reflejos primitivos nos darn una buena idea del estado neurolgico del nio. Conviene hacer la exploracin en el orden en que se expone en la tabla II, ya que el RN estar ms tranquilo al inicio, que es cuando
es ms necesaria su colaboracin.
Evaluacin general
La observacin cuidadosa del RN antes de comenzar la exploracin
nos da mucha informacin acerca de su estado general. Los signos de
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TABLA III. Rangos de normalidad de los signos vitales del RN y lactante < 6 m
Edad
FC (latidos/minuto)
RN
1m
3m
6m
90-180 (120-160)
110-180
110-180
110-180
40-60
30-50
30-45
20-35
60-90
70-104
70-140
72-110
hipertermia puede ser manifestacin de patologas, como la deshidratacin hipernatrmica, abstinencia, hemorragia intracraneal o hemorragia
suprarrenal.
Debemos evaluar el peso, que nos da informacin sobre el estado
de nutricin e hidratacin. Es normal una prdida de peso en los primeros das menor de un 10% en el recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad gestacional, y hasta un 7% en los prematuros y los trminos de bajo peso para la edad gestacional. Generalmente, el peso al
nacimiento se recupera en los 10 primeros das de vida. Tras la prdida inicial, la ganancia de peso normal es de 20-30 g/da. Si la prdida de peso
es excesiva o no se produce posteriormente una ganancia adecuada, se
debe evaluar la causa.
Sistema cardiorrespiratorio
El color de la piel y mucosas es importante para valorar la funcin
cardiorrespiratoria.
Respiratorio. Hay que examinar la simetra de los movimientos torcicos, la frecuencia respiratoria y los signos de dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, aleteo nasal, quejido). La respiracin peridica es normal
(respiracin regular durante 1 minuto, seguido de ausencia de respiracin
durante 5-10 segundos), pero no la apnea (prolongacin anormal de la respiracin peridica, habitualmente con cianosis). Con la auscultacin se valoran la ventilacin y los ruidos patolgicos. La atenuacin de los tonos cardiacos, si se acompaa de sntomas respiratorios, se asocia a neumotrax/neumomediastino.
Cardiovascular. La frecuencia cardiaca normal es de 120-160 latidos/ minuto. Es tpico que exista un 1er tono cardiaco nico y un 2 tono
casi nico o desdoblado. El 3er tono es normal y el 4 tono siempre es
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mente), aunque en ocasiones puede ser difcil distinguir uno de otro. Los
varicoceles (bolsa de gusanos) suelen aparecer en el escroto izquierdo y
se ven mejor con el RN en posicin vertical por el aumento de presin hidrosttica. Deben reducirse fcilmente en decbito. Cualquier varicocele que no
se reduce o se localiza en el lado derecho debe evaluarse por ecografa, ya
que puede traducir un bloqueo en el drenaje venoso por una masa abdominal. Los genitales ambiguos y la ausencia de descenso de testes bilateral obligan a descartar una hiperplasia suprarrenal congnita, una alteracin en la sntesis o una resistencia perifrica a los andrgenos.
Piel. Lesiones cutneas benignas transitorias del RN
Los RN exhiben una multitud de hallazgos cutneos que, a menudo,
pueden ser alarmantes para los padres y motivar numerosas consultas en
urgencias. En general, el diagnstico visual es bastante fcil y puede aliviar la preocupacin de los padres. Con este objetivo se describen a continuacin los hallazgos cutneos propios del RN.
El color normal de la piel en los nios de raza blanca es sonrosado. Hay
que valorar si existe ictericia y el grado de la misma. El RN muestra con
frecuencia una inestabilidad vasomotora, en forma de cutis marmorata
(apariencia moteada de la piel, frecuentemente, por fro), cambios arlequn (cambio abrupto de color entre zonas, desencadenado por la posicin,
con la zona inferior ms eritematosa y la superior, plida, que puede persistir hasta 20 minutos tras volver a la posicin de supino) y acrocianosis (color
azulado de manos, pies y, a veces, alrededor de los labios, exagerado con
las temperaturas fras, que se resuelve con el calor). Los RN de piel oscura
pueden tener, de forma transitoria, hiperpigmentacin genital, casi negra,
no relacionada con la hiperplasia suprarrenal congnita ante la ausencia de
otros signos.
El eritema txico es muy comn (hasta el 50% de los RN a trmino).
Se suele presentar en los primeros 2-3 das y resolverse en 5-7 das. Las lesiones tpicas son ppulas eritematosas en nmero muy variable, rodeadas
de una base eritematosa, y pstulas. Cuando las lesiones son muy numerosas, el eritema puede ser confluente.
Los quistes de milio (quistes de inclusin de material queratinizado en
la epidermis) son frecuentes en el RN. Son ppulas pequeas y blancas de
predominio en cara y cuero cabelludo, aunque pueden aparecer en cual-
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quier parte del cuerpo. La hiperplasia sebcea (por estimulacin andrognica intratero) tambin se presenta como pequeas ppulas blancas,
pero tienden a agruparse alrededor de la nariz y las lesiones son un poco
ms amarillentas y forman placas ms grandes. En la boca son tpicas las
perlas de Epstein (en paladar) y los ndulos de Bohn (en las crestas alveolares), ambos son quistes epidrmicos que se manifiestan como ppulas
de color blanco a amarillento.
La miliaria es un trmino que describe obstrucciones del conducto ecrino. Las manifestaciones clnicas varan segn el nivel de la obstruccin. Afecta a lactantes de climas clidos, que han sido muy abrigados o tienen fiebre.
La melanosis pustulosa neonatal transitoria es una alteracin que
es ms frecuente en la raza negra y se localiza preferentemente en cuello,
frente y zona lumbar. Aparece en 3 fases, con 3 tipos de lesiones consecutivas (que pueden coexistir). Primero aparecen vesculas pustulosas superficiales que pueden estar presentes dentro del tero y prcticamente siempre son visibles al nacer. Estas pstulas se rompen, dejando un collarete
de escamas alrededor y una hiperpigmentacin central. Finalmente, evoluciona a mculas hiperpigmentadas que pueden persistir hasta 3 meses.
El acn neonatal (por andrgenos maternos) puede aparecer tras el
nacimiento, pero es ms tpico entre la 2 y 4 semanas de vida. Las lesiones caractersticas son comedones y pstulas. Si son ndulo-qusticas, debe
derivarse al dermatlogo para que inicie tratamiento. El acn persistente
puede indicar exceso de andrgenos y debe estudiarse.
La mancha salmn es una malformacin capilar que aparece en ms
del 50% de los RN. Se manifiesta como una mancha de color rosa asalmonado, de bordes irregulares, con predileccin por la lnea media, tpica
en la frente-glabela (beso de ngel) y en la nuca (picotazo de cigea).
Desaparece a los 1-2 aos, si bien algunas persisten, especialmente las de
la nuca. Debe distinguirse del nevus flammeus o mancha en vino de Oporto, sobre todo si afecta a las regiones oftlmica y maxilar del nervio trigmino, ya que puede asociarse al sndrome de Sturge-Weber; ste no se
resuelve espontneamente.
La mancha monglica es una melanosis drmica muy frecuente en
el RN, sobre todo en los de piel oscura (hasta el 90%), que se presenta como
una mancha azulada en la espalda, regin sacra, glteos y hombros. Se aclara con la edad, pero puede persistir.
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Que el RN tenga unas pocas manchas caf con leche es normal pero,
si tiene ms de 6 de ms de 5 mm de dimetro, o son muy grandes, pueden indicar la presencia de una enfermedad sistmica (neurofibromatosis
tipo 1 o sndrome de McCune-Albright).
Otros
Cabeza: ante una macrocefalia como hallazgo aislado, lo ms frecuente es que se trate de una forma familiar, pero debemos descartar hidrocefalia (suturas ensanchadas, fontanela grande y abombada, crecimiento rpido de la cabeza). Otras causas ms raras de macrocefalia son la
hemorragia intracraneal, la macroencefalia y el ensanchamiento de los
huesos del crneo.
Ojos: las hemorragias subconjuntivales son normales tras el parto, no
presentan ningn peligro y se reabsorben en 1-2 semanas. Tras el nacimiento, se pueden producir por aumento de la presin intraocular (p.ej.,
tos) o espontneamente, pero tambin pueden ser signo de trauma, por
lo que debe examinarse cuidadosamente el ojo buscando otros signos de
lesin. En el periodo neonatal el estrabismo es normal. El nistagmus
(movimientos repetitivos, rtmicos, involuntarios) puede ser benigno o
patolgico. Puede ser secundario a retinopata de la prematuridad, prematuridad por s misma o ser un reflejo fisiolgico normal. El nistagmus
neonatal transitorio se desarrolla antes de los 10 meses (media, 2,7
meses) y se resuelve espontneamente a los 12 meses. El opsoclonus
(movimientos rpidos, irregulares, no rtmicos) puede asociarse a enfermedades febriles agudas, especialmente por virus Ebstein-Barr, varicela y
Coxackie. Si adems asocia mioclonas (sndrome opsoclonus-myoclonus),
en un 2-3% de los casos existe un neuroblastoma.
Orejas: los hoyuelos preauriculares son comunes y, si es un hallazgo aislado, no es necesario hacer ningn estudio.
Cuello: el tortcolis muscular congnito es bastante frecuente. En 2/3
de los casos se palpa una masa en el msculo esternocleidomastoideo
afectado. El nio tiene la cabeza flexionada y mira en la direccin opuesta al msculo afectado. El tortcolis puede ocasionar plagiocefalia. La presencia de hoyuelos u otras anomalas cervicales (tumefaccin/quistes) puede asociarse a persistencia de algn arco branquial (en zona lateral) o quiste del conducto tirogloso (en lnea media), entre otros.
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BIBLIOGRAFA
1.
Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? Emerg Med Clin
N Am. 2007; 25: 921-46.
2.
Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Neonatologa. 6 edition. Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa: Manual of Neonatal Care,
6th edition. Traduccin y revisin cientfica: Marta Chacn Castillo, Rafael Ballesteros Mass, Fernando Fontn Fontn. Barcelona: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
3.
Eichenfield LF, Frieden LJ, Esterly NB. Dermatologa neonatal. 2 edicin. Versin
espaola de la 2 edicin de la obra en ingls: Neonatal Dermatology. Revisin
cientfica: Dr. Antonio Torrelo Fernndez. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009.
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FIGURA 1. Posicin y
enganche correctos. El RN
tiene la cabeza y el cuerpo
alineados. Est de cara a la
madre, bien pegado a ella,
con la boca muy abierta y
ambos labios evertidos. El
pecho est muy adentro
de la boca y la lengua bajo
la arola. El pezn est
ms cerca del labio superior, por lo que la arola
asoma ms por encima
que por debajo.
debe preguntar por los signos indirectos del aporte de leche, como las deposiciones y las micciones; menos de 4 micciones al da y concentradas sugieren escaso aporte. En caso de nios excesivamente adormilados, se ensear a sus padres cmo despertarlos. Si el nio se puede dar de alta, debe
ser controlado por un pediatra. Si el RN hace menos de 8 tomas al da y/o
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Pauta de actuacin
El tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica es urgente, y requiere hospitalizacin del RN junto a su madre. Se basa en la reposicin de lquidos oral (leche materna, frmula artificial o solucin de rehidratacin) o
parenteral, en 48-72 horas o ms, dependiendo de la gravedad, para evitar
el edema cerebral. Se deben controlar tambin la glucemia, la bilirrubina,
el cloro y el potasio, para tratar su alteracin en caso necesario.
Ante una deshidratacin hipernatrmica, adems del tratamiento de
rehidratacin necesario, se recomienda mantener la LM exclusiva, evaluar,
detectar y corregir los problemas de amamantamiento y conseguir que el
beb se agarre al pecho correctamente, al menos 8 veces al da. El ingreso
puede durar 5-7 das.
HIPOGLUCEMIA
Clnica
Se considera hipoglucemia una glucemia por debajo de 45 mg/dl. Los
sntomas de hipoglucemia son irritabilidad, temblores, mioclonas, convulsiones, letargia, hipotona, coma, succin pobre, rechazo del alimento, apnea,
cianosis, taquipnea o respiraciones irregulares, hipotermia.
Pauta de actuacin
Confirmar la cifra de glucemia capilar con una glucemia venosa si se
puede, pero no esperar el resultado para iniciar el tratamiento. Valorar si
existe otra causa subyacente.
Asintomticos o con sntomas leves con glucemia de 25-44 mg/dl: se
puede iniciar la correccin de la hipoglucemia con la administracin de
aportes orales, con controles posteriores de glucemia.
En los casos en los que existe clnica que impide la alimentacin oral o
la glucemia es menor de 25 mg/dl, se tratar de forma intravenosa (Tabla
III). En estas condiciones, la correccin oral con suero glucosado o frmula artificial es inapropiada porque la absorcin es ms lenta y puede
ser peligroso por el riesgo de aspiracin.
RN CON HEMATEMESIS. GRIETAS EN EL PEZN Y PEZONES DOLORIDOS
La causa ms frecuente de hematemesis en el RN es la deglucin de
sangre materna por grietas en el pezn. La exploracin de la mama de la
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TABLA II. Causas de prdida excesiva de peso por aporte insuficiente de caloras
1. Problemas de instauracin de la lactancia
- Retraso en el comienzo
- Interferencias con chupetes o biberones
- Mala posicin o enganche deficientes
- Tomas poco frecuentes
- Pocas o ninguna toma nocturna
- Tomas muy cortas (el nio ingiere leche baja en caloras y se suele acompaar
de clicos y deposiciones explosivas)
2. Problemas maternos
- Cansancio, preocupacin y estrs
- Rechazo hacia el beb
- Prdida de confianza en s misma y en su capacidad de amamantar
- Hipogalactia verdadera (en muy pocos casos)
3. Problemas del RN
- RN excesivamente adormilado
- RN enfermo
- RN con malformaciones
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debe buscar la causa de las grietas para poder corregirla. Si existen dudas
acerca del origen de la hematemesis y el nio est siendo amamantado,
se puede realizar el test de Apt en el vmito hemtico, que determina la
presencia de sangre materna.
Dolor de pezones y grietas en el pezn
Dolor de pezones: si persiste despus de los primeros das de lactancia y no se limita al inicio de la toma, es indicativo de que existe algn
problema. Los ms frecuentes son la posicin y el enganche inadecuados del RN durante las tomas, que pueden originar grietas en el pezn.
El dolor de pezones se evita y corrige con la colocacin correcta al
pecho.
Grietas en el pezn: suelen aparecer durante los primeros das de lactancia, siendo raras tras unas semanas, y pueden presentarse en ambos
pechos o en uno solo. Tpicamente, el dolor es mximo al inicio de toma
y suele ir disminuyendo a lo largo de la misma, hasta desaparecer cuando el RN suelta el pecho.
Las causas principales de las grietas son la posicin y el enganche
inadecuados. Otros factores que favorecen la aparicin de grietas son
el lavado frecuente y la aplicacin de pomadas en el pezn, las tcnicas restrictivas de la lactancia, la introduccin de tetinas y chupetes y las anomalas anatmicas del beb (frenillo lingual corto, frenillo labial, micrognatia).
Exploracin fsica: examinar los pezones para visualizar las grietas y
observar una toma.
Tratamiento: conseguir una postura correcta del RN al pecho, con
lo que la madre notar alivio inmediato al dolor. Para disminuir el
dolor se recomienda estimular el pezn y favorecer la salida de leche
antes de que el nio se enganche. Si las grietas afectan slo a un
pecho, es recomendable empezar la toma por el pecho sano para
que el nio succione el agrietado con menor avidez. En ocasiones, es til modificar la posicin del beb al mamar (probar, por
ejemplo, en posicin de rugby). Tras la toma, la aplicacin sobre
la grieta de gotas de leche y dejar secar al aire durante unos minutos puede ayudar a cicatrizar. En algunos casos concretos pueden
servir las cremas a base de vitaminas A y D y el uso de corticoides
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suaves (1%). El uso tpico de crema de lanolina modificada ha mostrado algunos beneficios, aunque su eficacia no est del todo demostrada. Si las grietas se sobreinfectan, necesitarn tratamiento tpico con antibiticos o antifngicos, segn la causa de infeccin. Las
pezoneras de silicona delgada no suelen ser eficaces. Las conchas
protectoras de los pezones impiden el roce del sujetador sobre los
pezones y, en algunas mujeres, puede ayudar a que la grieta cure
antes.
INGURGITACIN MAMARIA
Causas
Es debida a una produccin de leche superior a la ingesta por parte del
RN, aumentando ambos pechos de tamao y provocando dolor. Suele ocurrir con la subida de la leche, cuando se amamanta al RN con horarios
rgidos y pocas tomas al da, o se le ofrecen suplementos de frmula artificial. Aunque es ms raro, puede ocurrir en pocas posteriores si hay separacin de madre e hijo o si el lactante mama menos. Es muy rara si el RN se
engancha bien y mama da y noche a demanda.
Pauta de actuacin
Para solucionar el problema, el RN debe mamar libremente, para intentar que vace los dos pechos. Si el RN tiene dificultades para engancharse
porque estn muy tensos, deben vaciarse un poco previamente. La salida
de la leche se facilita con baos o compresas con agua tibia. Si persisten las
molestias tras las tomas, se debe extraer la leche que sea preciso para ablandar los pechos (manualmente o con sacaleches). La administracin de fro
local entre las tomas y el uso de analgsicos y/o antiinflamatorios son efectivos para el dolor.
PGINAS WEB DE ESPECIAL INTERS EN LACTANCIA MATERNA
Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de Pediatra:
www.aeped.es/lactanciamaterna
Consulta sobre compatibilidad o incompatibilidad de los medicamentos de uso materno con la lactancia materna: www.e-lactancia.org
Grupos de apoyo a la lactancia materna Liga de la leche: www.
laligadelaleche.es
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de maternidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Comunidad de Madrid. Coordinador: Gerardo Bustos.
Abril de 2007.
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Urgencias neonatales
N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
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Pauta de actuacin:
Estabilizacin (ABC).
Antibioterapia de amplio espectro.
Colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin.
Consulta a ciruga peditrica.
Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Si se sospecha NEC pero no se confirma, el RN debe quedarse en
observacin, haciendo reevaluaciones y RX abdominales peridicas.
Enfermedad de Hirschsprung
Ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 3:1). La causa es el fallo de la migracin de las clulas de la cresta neural al colon, dando
lugar a una seccin aganglinica del intestino. Aparece con mayor frecuencia
en los nios con trisoma 21, Sd. de Smith-Lemli-Opitz y Sd. de Waanderburg.
Clnica:
La presentacin ms frecuente en el periodo neonatal es la ausencia de eliminacin de meconio en las primeras 48 horas de vida.
Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o fecaloides, estreimiento.
Enterocolitis: es la complicacin ms grave. Puede haber distintos grados de diarrea y distensin abdominal. En las formas graves, sepsis.
- El megacolon txico es una complicacin muy grave de la enterocolitis. Aparece fiebre, distensin abdominal, vmitos biliosos,
diarrea explosiva, hipovolemia y shock. Perforacin intestinal espontnea en el 3% de los casos.
Pruebas complementarias:
RX abdominal: niveles hidroareos sin aire en recto, signos sugestivos de megacolon txico (colon dilatado) y asas intestinales dilatadas
con cambios de la mucosa o neumatosis intestinal. Neumoperitoneo.
Estudio de sepsis en los neonatos con afectacin del estado general.
Estudio de coagulacin para descartar coagulacin intravascular diseminada.
Gasometra venosa con lactato.
Pauta de actuacin:
Estabilizacin (ABC).
Antibioterapia de amplio espectro si hay signos de sepsis.
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sis sutiles incluyen movimientos anormales de los ojos (desviacin tnica, movimientos oculares errantes nistagmoides, generalmente horizontales, parpadeo), movimientos orobucolinguales (masticacin, succin, chasquidos labiales), movimientos de las extremidades, apnea u otros fenmenos vegetativos.
Algunos casos pueden provocar o intensificar mediante estimulacin, la mayora no se acompaan de alteraciones en el EEG y tienen escasa respuesta a
anticonvulsivos, por los que muchos consideran que las crisis sutiles son automatismos motores, fenmenos de liberacin del tronco del encfalo no epilpticos. Por ello, slo se tratarn si el EEG es patolgico.
Al igual que los nios de mayor edad, los neonatos pueden tener crisis convulsivas tnicas, clnicas y mioclnicas. Las crisis convulsivas verdaderas no ceden con la contencin ni se provocan al mover o asustar al nio.
Causas (Tabla II): La causa ms frecuente son los eventos hipxico-isqumicos perinatales (60%), seguidos de las infecciones (5-10%), por lo que
debe hacerse un estudio completo de sepsis en todos los neonatos con
convulsiones.
Pauta de actuacin:
Estabilizacin respiratoria y tambin hemodinmica.
Acceso vascular y extraccin de analtica: glucemia, gasometra con
iones fsforo y magnesio, hemograma, hemocultivo y PCR.
Correccin de la hipoglucemia o cualquier alteracin electroltica que
pueda ser causa de las convulsiones. La hipoglucemia se corrige
con glucosa: 200 mg/kg (suero glucosado 10%: 2 ml/kg i.v.).
El tratamiento farmacolgico se iniciar en los siguientes casos: si
dura ms de 3 minutos, si se producen ms de 2-3 episodios por hora
o si interfieren con las funciones vitales (Tabla III).
Cuando las convulsiones son rebeldes a la pauta descrita, hay que
excluir la dependencia de la piridoxina. Este proceso se diagnostica
por el cese rpido (en unos minutos) de las crisis convulsivas al administrar una dosis de piridoxina oral (la administracin i.v. se ha asociado a depresin cerebral grave). Si se llega a este diagnstico hay
que instaurar tratamiento de mantenimiento con piridoxina.
Antibiticos de amplio espectro y considerar el inicio de terapia antiviral (aciclovir) para virus herpes simple. El tratamiento para la sepsis o la meningitis no debe retrasarse si no se puede hacer la puncin
lumbar en ese momento.
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Pauta de actuacin:
Si el ombligo slo est hmedo, con escasa secrecin serosa aunque
maloliente, se debe mantener limpio y seco y aplicar clorhexidina al
0,5%, con control en 24 horas por su pediatra.
En caso de onfalitis, se har estudio completo de sepsis, se iniciar antibioterapia i.v. emprica (cloxacilina y gentamicina) y se ingresar al RN.
En caso de que se haya cortado el cordn umbilical de forma poco
asptica (p. ej., parto extrahospitalario) se debe sospechar ttanos
neonatal.
Granuloma umbilical
Es una lesin exoftica en el mun umbilical, gris-rosada y muy friable,
que sangra con facilidad al tocarla. El tratamiento es la aplicacin tpica de
nitrato de plata. Si las lesiones no responden a una o dos aplicaciones se
deben plantear otros diagnsticos:
Uraco persistente: puede emitir orina de forma intermitente.
La persistencia del conducto onfalomesentrico produce una secrecin
maloliente.
Un plipo umbilical es un resto distal del conducto onfalomesentrico
que crea una ppula eritematosa, similar a un granuloma umbilical, pero
su superficie es pegajosa.
Sangrado umbilical
El origen suelen ser pequeos puntos de sangrado. Hay que descartar
granuloma umbilical, asegurarse de que se le ha puesto la vitamina K y preguntar por coagulopatas en la familia. Si no hay ningn signo de alarma y
el sangrado es escaso, la actitud es tranquilizar a los padres. Si es preciso,
se puede usar un producto hemosttico como el Surgicell.
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Hiperplasia suprarrenal congnita
La causa ms frecuente es secundaria al dficit congnito de la enzima 21-hidroxilasa, que es a la que nos vamos a referir en este apartado, en
especial a las formas pierde sal. El bloqueo enzimtico impide la formacin de glucocorticoides (cortisol) y de mineralcorticoides (aldosterona), y
los precursores de estas hormonas se derivan a andrgenos (hiperandroge-
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Si los sntomas son severos, se puede administrar tambin prednisona (2 mg/kg/da) para impedir la conversin perifrica de T4 a T3
(hormona activa).
El inicio y monitorizacin del tratamiento debe ser seguido por endocrinologa peditrica.
BIBLIOGRAFA
1.
Brousseau T, Sharieff GQ. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatr
Clin N Am. 2006; 53: 69-84.
2.
Manual de Neonatologa. 6 edition. Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa: Manual of Neonatal Care, 6th edition. 2009. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR eds. Traduccin y revisin cientfica: Marta Chacn Castillo,
Rafael Ballesteros Mass, Fernando Fontn Fontn. Barcelona: Lippincott Williams
and Wilkins; 2009.
3.
Louie JP. Essential diagnosis of abdominal emergencies in the first year of life.
Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 1009-40.
4.
Blumstein MD, Friedman MJ. Childhood seizures. Emerg Med Clin N Am. 2007;
25: 1061-86.
5.
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14.1
CONCEPTO
Se define como reaccin adversa a un alimento aquella respuesta clnica anmala que se produce tras la exposicin (ingestin, inhalacin o contacto) a un alimento/aditivo.
Las protenas de la leche de vaca suelen constituir el primer componente proteico diferente de la leche materna que recibe un nio en su alimentacin. Este hecho, junto a su potencial alergenicidad, convierten la leche
de vaca en el alimento que produce el mayor nmero de reacciones alrgicas alimentarias en la infancia (la mayora de los autores coinciden en una
incidencia que oscila del 2 al 3%).
ETIOLOGIA
En la prctica clnica la alergia a las protenas de leche de vaca (APLV)
se puede clasificar en dos grupos:
APLV mediada por IgE: aquella reaccin adversa producida tras la
ingesta de productos lcteos, en el que se demuestra un mecanismo
inmunolgico involucrado.
APLV no mediada por IgE (intolerancia a protenas de leche de
vaca): incluye aquellas reacciones desfavorables, reproducibles, en las
que no se puede demostrar un mecanismo inmunolgico asociado. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o idiosincrsico.
Las principales protenas lcteas involucradas en la APLV son: la casena, la betalactoglobulina y la alfalactoglobulina (siendo muy frecuente
la co-sensibilizacin a varias de ellas). Otras protenas involucradas con
menor frecuencia son la seroalbmina, lactoferrina e inmunoglobulinas
bovinas.
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El peso molecular, la secuencia de aminocidos y la configuracin espacial de las protenas son determinantes a la hora de producir una reaccin
alrgica. Por lo tanto, cualquier modificacin en estos parmetros consigue
disminuir/eliminar su poder alergnico y constituir la base del tratamiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una historia clnica (anamnesis y exploracin
fsica) compatible.
La clnica habitual que nos vamos a encontrar en el servicio de urgencias
es la de un lactante (especialmente, menores de 6 meses) que, tras haber sido
alimentado con lactancia materna, comienza a recibir frmula artificial en su
dieta. Transcurrido un perodo de tiempo variable (frecuentemente, en las
primeras semanas) comienzan con un cuadro brusco que puede consistir en:
Reaccin cutnea sbita. Forma de presentacin ms frecuente en urgencias.
Urticaria: lesiones cutneas, generalmente eritematosas, edematosas y pruriginosas que se blanquean a la presin (habn). Son de localizacin cambiante y adoptan formas y tamaos variables. Pueden
persistir de minutos a semanas.
Angioedema: hinchazn edematosa, no pruriginosa y, generalmente, indolora (aunque puede producir sensacin de quemazn). No
deja fvea. Los lmites son poco ntidos. Puede tener aspecto eritematoso o normal. Suele ser asimtrico y afecta, sobre todo, a la cara,
genitales, manos y pies.
Cuadro gastrointestinal (menos frecuente):
Vmitos repetitivos y propulsivos junto a diarrea sbita tras la ingesta del alimento (< 1hora).
Proctocolitis alrgica: deposiciones con restos sanguinolentos, sin
patologa ano-rectal (fisura rectal) causante.
Shock anafilctico: aunque infrecuente, es la complicacin ms grave y
potencialmente mortal asociada a este cuadro, por lo que es importante
su identificacin y tratamiento precoces. Existen diferentes grados de severidad, pero se caracteriza por la aparicin de sntomas de manera sbita
en segundos o minutos (generalmente < 1hora) post-ingesta. Puede producir diferentes grados de severidad y comprometer uno o varios sistemas:
Sistema cutneo: palidez, sudoracin, prurito, habones y edema generalizado o regional.
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Productos fabricados con leche que pueden contener protenas lcteas ocultas/desconocidas: pan, fiambres, embutidos, pescados
congelados, golosinas, conservas, cosmticos y medicamentos (las
protenas de la leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denominaciones: caseinato de sodio, -calcio, -potsico o -magnsico, hidrolizado proteico, casena, suero lctico, H4511 (caseinato clcico),
H4512 (caseinato sdico), lactoalbmina, lactoglobulina).
Nota: no se excluye el consumo de carne de ternera.
Dieta de sustitucin (se debe iniciar desde la urgencia ante cualquier sospecha de APLV):
Lactancia materna a demanda (no es necesario iniciar dieta de exclusin en la madre). En nios mayores o en lactantes en que no sea
posible/suficiente la lactancia materna vase apartados siguientes.
Frmulas de soja (subvencionadas hasta los 2 aos): se emplean en
lactantes, preferiblemente mayores de 6 meses, aunque no existe
contraindicacin para su administracin desde el nacimiento. En mayores de 2 aos se emplean bebidas lquidas y yogures de soja de venta libre. Las principales ventajas son: un precio ms econmico y un
sabor ms agradable.
Frmulas ampliamente hidrolizadas* (peso molecular de los pptidos
residuales menor de 2000 D): es el tratamiento de eleccin en las
APLV. Se han mostrado eficaces y seguras en lactantes.
Frmulas elementales: constituidas a base de aminocidos sintticos
(esenciales y no esenciales). No presentan riesgo de reaccin adversa. Indicadas si fracasan las frmulas hidrolizadas/soja. Tienen como
inconvenientes: coste elevado y mal sabor.
Nota: para evitar errores en la compra de frmulas hidrolizadas (variedad muy extensa en el mercado) y preparacin es recomendable hacer
una prescripcin individualizada, con nombres y proporcin de polvo
en agua, de las frmulas hidrolizadas (Tabla I).
Reconocimiento de sntomas precoces de reaccin alrgica y tratamiento sintomtico:
En los casos de reaccin cutnea leve, ser suficiente la administracin de antihistamnicos orales.
En el caso de reaccin moderada/grave con participacin del sistema
respiratorio y del cardiovascular: administrar adrenalina i.m., corticoi-
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Casa comercial
Nombre
Casa comercial
Alfar
Almirn Pepti
Peptinaut Jr
Nutribn hidrolizado
Nutramign 1 y 2
Pregestimil
Blemil plus FH
Blemil plus arroz 1y 2
Nestl
Nutricia
Nutricia
Alter
Mead-Johnson
Mead-Johnson
Ordesa
Ordesa
Damira
Damira 2000
Lactodamira 2000
Damira Atopy
Nieda plus
Pepdite
Pepdite 1+
Pregomin
Sanutri
Sanutri
Sanutri
Sanutri
Abbot
SHS
SHS
Milupa
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Clnica de APLV
Mantener lactancia materna (dieta materna libre)
< 6 meses
Frmula hidrolizada
> 6 meses
Frmula de soja
Si no mejora
Frmula hidrolizada
Si no hay tolerancia clnica: frmula elemental
La SEICAP (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica) propone la siguiente pauta: aportar 2-5-10-25-50-100-150 cc con un
intervalo de 60 min y una observacin de 3 horas desde la ltima dosis (se
puede realizar entre 1-3 das) y en un ambiente hospitalario.
Si el nio no tolera la prueba: esperar un mnimo de 6 meses antes de
repetir la misma.
Si, tolerancia: aportar lcteos a diario durante 15 das y, si no se reproduce la clnica, puede considerarse como tolerante.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Iacono G, Di Prima L, et al. The red umbilicus: a diagnostic sign of cows milk
protein intolerance. J Pediatr Gastroenterol Nutr. May 2006; 42(5): 531-4.
3.
Jarvinen KM, Sicherer SH, TePas E. Milk allergy: Clinical features and diagnosis.
Up To Date. Monografa en Internet. Acceso el 9 de diciembre 2009. Disponible
en http:/www.uptodate.com
4.
Tormo R. Alergia e intolerancia a la protena de leche de vaca. Protocolo de gastroenterologa de la Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid. Acceso en diciembre 2009. Disponible en http:/www.aep.es/protocolos
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14.2
Bronquiolitis
C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
CONCEPTO
Infeccin respiratoria aguda de las vas areas inferiores, caracterizada
por obstruccin al flujo areo, que afecta a lactantes menores de 2 aos.
Algunos estudios consideran bronquiolitis slo al primer episodio, mientras
que cuadros posteriores, clnicamente idnticos, quedaran enmarcados
en el contexto de hiperreactividad bronquial. Habitualmente es una enfermedad autolimitada que se resuelve en 3 4 das. En lactantes sanos la mortalidad es inferior al 1%. A largo plazo, un 25% de los lactantes que han
padecido bronquiolitis moderada-grave desarrollan cuadros de sibilancias
recurrentes.
Presenta estacionalidad (entre noviembre y abril, fundamentalmente en
diciembre, enero y febrero) y es ms frecuente entre las 6 semanas y los 6
meses de edad. No crea inmunidad efectiva.
ETIOLOGA
Predominantemente, viral. El agente ms frecuentemente implicado es
el virus respiratorio sincitial (VRS). Otros virus implicados son: influenza, parainfluenza 3 y adenovirus. Mycoplasma y Chlamydia trachomatis pueden causar bronquiolitis en lactantes menores de 3 meses.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Ambiente epidmico familiar, guardera, hacinamiento. El contagio
suele producirse de forma directa.
Patologas previas: cardiopulmonares, prematuridad e inmunodeficiencias (la enfermedad tiende a ser ms grave).
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Exploracin fsica
Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular y aleteo nasal, hiperinsuflacin torcica.
Auscultacin pulmonar: se caracteriza por espiracin alargada, sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmonares, existiendo en los casos ms graves hipoventilacin marcada, con
escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso respiratorio global
con hipoxemia y acidosis respiratoria.
ORL: la otitis es la complicacin bacteriana ms frecuente.
Exmenes complementarios
No indicados de rutina. El diagnstico es clnico.
Hemograma: es inespecfico. Los pacientes con bronquiolitis tienen un
riesgo muy bajo de infeccin bacteriana coincidente, por lo que no est
indicado realizar pruebas de cribado de infeccin bacteriana de forma
rutinaria. Se podra considerar en aquellos pacientes con criterios de
gravedad, fiebre prolongada o en los menores de 1 mes.
Radiografa de trax: puede mostrar hiperinsuflacin pulmonar y, en
ocasiones, atelectasias y consolidaciones, que ayudan a descartar otros
cuadros (edema pulmonar o aspiracin de cuerpo extrao); sin embargo, cuando la clnica es leve, no aporta informacin que ayude al tratamiento y puede llevar a un uso inadecuado de antibiticos. Valorar
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Bronquiolitis
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COMPLICACIONES
Apneas: 18-20% de los lactantes ingresados desarrollan pausas de
apnea (en ocasiones es la primera manifestacin), ms frecuentes en
prematuros o con antecedentes de apneas. Se trata de apneas centrales (no obstructivas) que se producen durante el sueo. Hasta un 10%
de ellos pueden precisar ventilacin mecnica.
Sobreinfecciones bacterianas: la otitis es la complicacin bacteriana ms frecuente. Muy raramente pueden asociar neumona, infeccin
del tracto urinario o bacteriemia.
Manifestaciones extrapulmonares: las ms graves son miocarditis, arritmias (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares) y SIADH (tener
en cuenta al pautar sueroterapia por posible retencin de lquidos).
Mortalidad: en lactantes sanos es < 1%, y se ha asociado a pausas de
apnea, insuficiencia respiratoria o deshidratacin severa secundaria a
las prdidas por la elevada frecuencia respiratoria e incapacidad para
ingerir lquidos. En los nios prematuros, lactantes con displasia bron-
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PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso
Absolutos:
Enfermedad grave.
Puntuacin mayor o igual a 5 en el score de gravedad. (Tabla I).
Hiporreactividad.
Incapacidad para tomar alimentos.
Signos clnicos de deshidratacin.
Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 93% con aire ambiente).
Apneas.
Aconsejables: observacin mdica.
Menores de 6 semanas.
Grupos de riesgo (prematuros, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, inmunodeprimidos, otras enfermedades cardiopulmonares).
Malnutricin.
Dudas sobre la capacidad de la familia para la observacin y seguimiento.
TRATAMIENTO (Algoritmo)
En la urgencia
Administracin de oxgeno: constituye el aspecto ms importante. Se
administra a un flujo suficiente como para mantener la saturacin de
O2 por encima del 93%.
Alimentacin: es imprescindible la valoracin de la capacidad para alimentarse y del estado de hidratacin.
Beta 2 estimulantes: puede realizarse una prueba teraputica en pacientes ambulatorios mayores de 6 meses o con antecedentes de displasia
broncopulmonar, administrando una primera dosis (0,03 ml/kg de salbutamol diluido en suero fisiolgico nebulizado con oxgeno, con un
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Frecuencia
respiratoria
< 40
40-60
> 60
Auscultacin
pulmonar
Estertores
sibilantes
espiratorios
leves
Estertores sibilantes
espiratorios +
roncus dispersos.
Ventilacin conservada
Color de piel
Normal
Plido
Cianosis
Estado general
Bueno
Afectacin moderada
Afectacin severa
91-96%
< 90%
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Bronquiolitis
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- Monitorizacin saturacin O2
- Oxgenoterapia
- Aportes fluidos
- Adrenalina nebulizada: 3-4 veces
al da junto con s. salino al 3%
(prueba teraputica en
urgencias)
Empeoramiento en planta
No
Mejora?
Tratamiento
domicilio con
salbutamol
oral o inhalado
No
Observacin
en domicilio
sin tratamiento
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2.
3.
4.
Piedra PA, Stark AR, Redding G, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants
and children: clinical features and diagnosis. Uptodate; 2010.
5.
Piedra PA, Stark AR, Mallory GB, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants
and children: treatment, outcome and prevention. Uptodate; 2010.
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14.3
Crisis de asma
S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric
CONCEPTO
Episodio agudo y progresivo de tos, opresin torcica, dificultad respiratoria y sibilancias, o de la combinacin de stas, que obedece a la presencia de una obstruccin al flujo areo espiratorio.
ETIOLOGA
Infecciosa: viral, Mycoplasma, etc.
Alrgico: exposicin a un alergeno al que previamente se hubiera sensibilizado.
Inducido por ejercicio.
Deterioro de la funcin respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento de base.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis
Breve historia clnica que recoja las circunstancias en que se desencaden la crisis, tiempo de evolucin, tratamiento recibido y respuesta al
mismo (incluyendo dosis y dispositivos utilizados), as como tratamiento
de fondo, tratamientos recibidos en anteriores ocasiones, frecuentacin de la urgencia, hospitalizaciones previas (y si ha precisado ingreso
en UCIP) y existencia de otras enfermedades asociadas que pudieran agravar su situacin.
2. Exploracin fsica
Cuidadosa y completa, con especial atencin tanto a la saturacin de
oxgeno, frecuencia respiratoria y cardiaca, como a los signos de dificultad
respiratoria (utilizacin de msculos respiratorios accesorios, nivel de con-
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ciencia, capacidad para hablar, llorar o alimentarse). Son los pilares bsicos a la hora de valorar la gravedad de la crisis.
3. Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF)
Debe realizarse siempre que sea posible. Habitualmente se puede obtener este parmetro a partir de los 5 aos, pero pocos nios estn habituados a su uso y, dependiendo de la gravedad de la crisis, puede no obtenerse fcilmente su colaboracin.
4. Pruebas complementarias
En la mayora de los casos no es necesaria la realizacin de ninguna exploracin complementaria.
Radiografa de trax: slo indicada si se sospecha la presencia de aire
ectpico (neumotrax, neumomediastino), aspiracin de cuerpo extrao, atelectasia o neumona, o en caso de crisis grave o mala respuesta al tratamiento.
Gasometra capilar: slo debe hacerse en las crisis graves con insuficiencia respiratoria, para valorar ingreso en cuidados intensivos.
Hemograma, PCR, hemocultivo: si hay presencia de neumona, segn
la indicacin.
Muestras microbiolgicas: deteccin/cultivo viral, serologa de Mycoplasma; habitualmente no son necesarias en urgencias y pueden realizarse en la planta de hospitalizacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de crisis asmtica suele ser fcil de realizar, aunque siempre
habr que tener en cuenta otras posibilidades, sobre todo en el caso de un primer episodio de dificultad respiratoria, mala respuesta al tratamiento, o discordancia en la clnica y/o exploracin fsica.
Pueden remedar una crisis asmtica: traqueobroncomalacia, infeccin respiratoria, aspiracin de cuerpo extrao, broncodisplasia, anillo vascular, fibrosis qustica, edema pulmonar, bronquiectasias, disfuncin de cuerdas vocales,
hiperventilacin (crisis de ansiedad).
CLASIFICACIN
Debemos ayudarnos de scores para la valoracin objetiva de la gravedad de las crisis asmticas (Tabla I).
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Crisis de asma
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Leve
Moderada
Grave
Disnea
Al andar
(tolera estar
tumbado)
Al hablar* (prefiere
permanecer
sentado)
En reposo**
(se inclina
hacia delante)
Habla
Normalmente
Solo palabras
Nivel
conciencia
Normal
Agitado
Agitado
Confuso/
somnoliento
FC (l/m)
Normal
Normal
Elevada
Bradicardia
FR (r/m)
Aumentada
Aumentada
Muy aumentada
Tiraje
No
Presente
Presente
Respiracin
paradjica
Sibilancias
Leves
(fin espiracin)
Toda la espiracin
En inspiracin
y espiracin
Silencio
Sat.O2
(FiO2 0,21)
> 95%
91-95%
< 91%
PEF
> 80%
60-80%
< 60%
< 60% o
empeora en < 2 h
1-5 aos
< 120
6-8 aos
< 110
2-12 meses
< 50
1-5 aos
< 40
6-8 aos
< 30
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Debe instaurarse de forma precoz y enrgica, para corregir la hipoxemia,
si existiera, y revertir la obstruccin al flujo areo. Debe ir encaminado a recuperar lo ms rpidamente al paciente, impidiendo la progresin del cuadro,
la necesidad de ingreso y las recadas.
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Salbutamol
nebulizado
5 mg/ml
Salbutamol MDI
100 g/inh.
Edad
Cualquiera
Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbutamol en MDI con cmara. Reevaluacin a los 15 minutos de la administracin.
Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI
con cmara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis,
mximo 1 ml) y suero salino fisiolgico hasta completar 2 ml, administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluacin a los 15 minutos de la ltima dosis.
Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1ml) diluido en suero fisiolgico hasta completar 2 ml, nebulizado
con oxgeno a 6-8 lpm, administradas con un intervalo de 20 minutos.
Reevaluacin a los 15 minutos de la ltima dosis.
Corticoides sistmicos: se administran por va oral, que es tan eficaz
como la va parenteral. Esta ltima se reserva para el paciente que no tolere por boca o con crisis grave. Se recomienda la administracin precoz.
Estn indicados en crisis moderadas-graves o graves o si el paciente
ha recibido corticoides orales en el ltimo mes.
La dosis a utilizar es de 1-2 mg/kg/da de prednisona o equivalente,
repartida en dos o tres tomas, siendo la dosis mxima de 60 mg/da,
va oral, durante 3-5 das. En las crisis graves se puede administrar metilprednisolona 1-2 mg/kg/da i.v., cada 6 horas.
Bromuro de ipratropio: mezclado con el salbutamol, y en las primeras horas, produce mayor broncodilatacin que por separado. Indicado
en crisis moderadas-graves o graves. Las dosis recomendadas son:
Nios menores de 12 aos < 30 kg: 250 g/4-6 horas.
Nios 12 aos > 30 kg: 500 g/4-6 horas.
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Sulfato de magnesio: se puede emplear en crisis graves, tiene buena tolerancia y escasos efectos secundarios. Dosis: 50-75 mg/kg en bolo,
a pasar en 20 minutos (mximo: 2 g) i.v.
Heliox: algunos ensayos sugieren que esta combinacin de helio y oxgeno mejora antes la obstruccin al flujo areo que la administracin
de oxgeno solo. til en pacientes con mucha dificultad respiratoria pero
que no precisan mucho oxgeno suplementario. Se puede utilizar para
nebulizar la medicacin.
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Una dosis
2-4 pulsaciones de
salbutamol inhalado
Respuesta incompleta
Reevaluacin en 1 hora
Valorar corticoides
3 dosis de salbutamol
nebulizado
+ BROMURO IPRATROPIO
a intervalos de 1 hora
Respuesta
mala
Respuesta incompleta
Alta
Reevaluacin en 1 hora
Respuesta
Buena:
Observacin 3 horas
sin tratamiento
Incompleta:
Ingreso en planta
Mejora
En crisis grave:
ingreso en planta
Respuesta mala:
Ingreso en UCIP
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BIBLIOGRAFA
1.
GEMA 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009. ISBN 978-84-7989551-8. www.gemasma.com
2.
GINA 2002. Global Iniciative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: NHLBI/WHO Report. Bethesda: National Institutes of Healt,
National Heart, Lung and Blood Institute, 2002.Publication 02-3659.
3.
4.
Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency
department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane
Database of systematic Reviews. 2001; 1: CD002178 DOI: 10.1002/14651858.
CD002178.
5.
Plotnick LH, Ducharme FM, Combined inhaled anticholinergic agents and beta
2 agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review).
London: John Wiley &Sons Ltd. The Cochrane Library. 2001; 3.
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14.4
CONCEPTOS
Urticaria: lesiones cutneas eritematosas, edematosas y pruriginosas,
de forma y localizacin variables que blanquean a la presin. La lesin
tpica es el habn. Suelen ser evanescentes. La lesin se limita a la dermis superior. Segn su duracin, la urticaria se puede clasificar en:
Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas.
Urticaria crnica: duracin mayor de 6 semanas.
Urticaria recidivante: brotes repetidos con un intervalo libre.
Angioedema: tumefaccin de partes blandas, edematosa, no pruriginosa, generalmente indolora, que puede producir sensacin de quemazn,
con bordes poco definidos. Suele ser asimtrico y, con ms frecuencia, afecta a cara, genitales, manos y pies. Las lesiones comprometen a la dermis profunda y tejido celular subcutneo, y se considera la extensin profunda de
la urticaria. Tambin puede afectar al tracto respiratorio y gastrointestinal.
Estas dos entidades se asocian en un 50% de los casos y, la mayora de
las veces son evaluadas y tratadas como una entidad nica: urticaria/angioedema.
Shock anafilctico: reaccin alrgica sistmica grave y sbita, que puede poner en peligro la vida del paciente, ya que produce compromiso multisistmico, con hipotensin y shock. La reaccin anafilctica puede manifestarse en dos tiempos (reaccin bifsica), con un intervalo asintomtico
entre ambos, aunque esto es muy infrecuente. La dosis inadecuada de adrenalina en la primera manifestacin incrementa la posibilidad de que se produzca este tipo de respuesta. Aunque pueden verse afectados todos los sistemas, los sntomas y signos predominantes son:
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ETIOLOGA
Urticaria idioptica: hasta el 70% de las urticarias.
Por agentes infecciosos: las viriasis respiratorias son la causa global
ms frecuente de urticaria. Otras infecciones causantes son la faringitis
estreptoccica, Mycoplasma, hepatitis B y C o parsitos.
Alimentos: frecuente en lactantes, principalmente en relacin con protenas de leche de vaca, huevo, pescado y legumbres.
Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos tpicos, insectos,
medusas, ltex.
Picaduras de insectos: slo los himenpteros (los mosquitos no lo producen).
Aeroalergenos: plenes, animales de compaa.
Medicamentos: penicilinas, sulfamidas, vacunas, fenobarbital, insulina, tetraciclinas, contrastes radiolgicos, AAS y otros AINES. La urticaria por medicamentos es infrecuente, por lo hay que actuar con prudencia a la hora de adjudicarles la causa de la urticaria. Debido a este
motivo, podemos llegar a infratratar algunas patologas por una posible alergia al medicamento en cuestin.
Por agentes fsicos:
Por estmulo mecnico (dermografismo, por presin, angioedema
vibratorio).
Por estmulo trmico (por fro, por calor colinrgica o localizada).
Por estmulo lumnico (solar).
Por contacto con agua (acuagnica).
Por ejercicio.
Asociada a enfermedad sistmica: enfermedades del colgeno, tumores, hipertiroidismo, mastocitosis). Poco frecuente en nios.
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DIAGNSTICO
Anamnesis: debe ser detallada y que incluya los siguientes puntos:
Edema o inflamacin articular acompaante.
Presencia de dificultad respiratoria.
Afectacin de mucosas.
Tiempo de instauracin de los sntomas.
Enfermedad infecciosa acompaante.
Introduccin de nuevos alimentos y tiempo desde ingesta hasta aparicin de las lesiones.
Medicamentos que est recibiendo.
Antecedentes personales y familiares de dermatitis atpica.
La edad es un factor a tener en cuenta en la anamnesis. En los lactantes siempre hay que preguntar acerca de la introduccin de nuevos alimentos, mientras que, en nios ms mayores, suele ser debido a otras causas.
Exploracin fsica: la lesin ms importante en la urticaria es el habn,
el cual suele tener una evolucin fugaz (menos de 24 horas), de localizacin cambiante y sin dejar lesin residual.
En el angioedema la tumefaccin de partes blandas suele afectar a la cara,
labios, lengua y regin periorbitaria, con sensacin sugestiva de dolor.
Pruebas complementarias: nicamente es necesario realizarlas en las
urticarias crnicas (duracin mayor de seis semanas) o en caso de existir dudas con otra entidad clnica. Al igual que las entidades anteriores,
el diagnstico de anafilaxia se basa en datos clnicos. Se puede hacer el
diagnstico de anafilaxia con un alto ndice de seguridad (95%), si al
menos se cumple uno de los tres criterios siguientes:
Comienzo agudo (minutos a varias horas), afectacin de la piel o mucosas y, adems: compromiso respiratorio, o hipotensin y sntomas de
hipoperfusin en distintos rganos (sncope, incontinencia, hipotona).
Comienzo agudo y dos o ms de los siguientes sntomas (en paciente con historia alrgica y que conoce, casi con seguridad, el alergeno que causa el cuadro):
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Episodio leve
Episodio intenso
Eliminar la causa
Evitar factores
desencadenantes
Tratamiento con
antihistamnicos H1,
oralmente
Adrenalina subcutnea
Antihistamnico oral
Mejora
Considerar influencia de
factores exacerbantes.
Aumentar dosis de
antihistamnicos
Mejora
Efectos secundarios
intolerables
Mejora
Replanteamiento etiolgico
Mantener antihistamnico
Corticoterapia
Mejora
No mejora
No mejora
Cambio de antihistamnico
(otro grupo farmacolgico)
Persistencia
No mejora
inicio U. crnica?
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2.
Simons FE. Anaphylaxis in infants: can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immunol. 2007 Sep; 120(3): 537-40.
3.
Baxi S, Dinakar C. Urticaria and angioedema. Immunol Allergy Clin North Am.
2005; 25: 353-67.
4.
5.
6.
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14.5
CONCEPTO
La tos es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra y
motivo de gran ansiedad en los padres. Es un reflejo fisiolgico, que aparece por estmulos (inflamatorios, mecnicos, qumicos o trmicos) sobre receptores en vas areas, senos paranasales, conducto auditivo externo y/o estmago.
La mayora de las veces se trata de un proceso agudo, casi siempre en
relacin con infecciones virales no complicadas y autolimitadas; pero, si es
una tos diaria que persiste durante ms de 3 semanas, se considera como
tos persistente o crnica y debe ser estudiada.
Tos crnica
Especfica: asociada a signos/sntomas de enfermedad subyacente, no
olvidar que la tos productiva purulenta crnica puede indicar patologa.
Inespecfica o aislada: sin evidencia de patologa crnica subyacente,
tras estudio detallado.
ETIOLOGA (Tablas I y II)
Anomalas congnitas: comienzo neonatal.
Traqueomalacia, broncomalacia: asocian estridor.
Fstula traqueoesofgica: tos en relacin con la ingesta.
Anillos vasculares (sling de la arteria pulmonar, doble arco artico)
Infecciones
Virales (VRS, CMV, parainfluenza, influenza..)
Bacterianas (tos ferina, chlamydia, mycoplasma, tuberculosis..).
Son causa frecuente de tos persistente:
- B. pertussis y parapertussis: tos en accesos, seca, irritativa (5-10
toses enrgicas seguidas de inspiracin y gallo final), asociada a
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vmitos. Normalidad entre crisis. Ambiente epidmico familiar. Exploracin fsica normal.
- Tos postinfecciosa: podra deberse a inflamacin de la va area, con
o sin hiperreactividad bronquial. Es transitoria.
- Infecciones encadenadas: los nios tienen una media de 6-8 infecciones respiratorias anuales, sobre todo los que acuden a guardera y en meses invernales.
Reactiva o irritativa
Asma: tos seca, inducida por ejercicio, aire fro, humedad, humo, alergenos. Peor durante el sueo. Antecedentes personales de dermatitis atpica, atelectasias o infiltrados recurrentes en lbulo medio
derecho. Radiografa de trax hiperinsuflada. Antecedentes familiares de asma o atopia.
Foco ORL (sinusitis crnica, rinitis..) goteo retronasal: tos irritativa,
seca o productiva, recurrente, diurna y nocturna (ms frecuente), rinorrea persistente, ronquidos, apneas del sueo. Dolor facial y cefalea
slo en 1/3 de los nios con sinusitis. Exploracin fsica: respiracin
bucal, moco en cavum, hipertrofia amigdalar, otitis serosa.
Reflujo gastroesofgico: tos irritativa, que se produce sobre todo
despus de la ingesta y aumenta en decbito supino; puede asociar
vmitos.
Tabaquismo.
Irritacin conducto auditivo externo (cuerpo extrao, tapn cerumen...): tos persistente por estmulo del nervio de Arnold rama auricular del vago.
Inhibidores de la enzima conversor de angiotensina (IECAs): Tos como
efecto adverso.
Aspiracin de cuerpo extrao
Ms propio de nios entre 1-3 aos.
Preguntar por antecedente de tos sbita con atragantamiento, mientras coma (frutos secos..) o jugaba. Puede haber ocurrido semanas
antes.
Puede haber antecedente de neumonas recurrentes en el mismo
lbulo.
Las tos puede ser prolongada y puede asociar hipoventilacin o sibilancias localizadas.
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Entre 1 y 6 aos
Mayores de 6 aos
Reflujo gastroesofgico
Anomalas congnitas
- Vascular (anillos)
- Bronquial (quistes)
- Fstula T-E
Asma del lactante
Infecciones (neonatales, VRS)
Trastornos de la deglucin
Fibrosis qustica
Tabaquismo pasivo
Infeccin ORL
Asma
Reflujo gastroesofgico
Aspiracin de cuerpo extrao
Infecciones
Malformaciones pulmonares
Inmunodeficiencias
Tabaquismo pasivo
Anamnesis, exploracin
Analtica (hemograma, bioqumica, inmunoglobulinas)
Mantoux
Ionotest
Radiografa del trax
Radiografa del trax en inspiracin y espiracin
(si hay sospecha de cuerpo extrao)
Radiografa lateral de faringe y/o senos
Serologas y cultivos opcionales
Espirometra basal y tras broncodilatador (> 6 aos)
Fase II
(causas frecuentes con
exploraciones especiales)
Fase III
(causas infrecuentes)
Fibrobroncoscopia
TC
Cardiologa
Psiquiatra
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Fibrosis qustica.
Cilios inmviles.
Kartagener.
Bronquiectasias.
Dficit de alfa 1 antitripsina.
Psicgena
Nios mayores y adolescentes.
Tos no productiva, fuerte, violenta, frecuente, como de ganso u
honking. Refractaria al tratamiento.
Desaparece por la noche.
Diagnstico de exclusin.
DIAGNSTICO
Semiologa
Desde cundo?: aguda o crnica.
Cmo es?: seca, productiva, pertusoide.
Cundo predomina?: diurna, nocturna, durante la ingesta, despus
de la ingesta, estacional.
Desencadenantes?:
Ejercicio, aire fro, tabaco, alergenos, peor durante el sueo: asma.
Deglucin: patologas que producen aspiraciones, ej.: fstulas traqueoesofgicas.
Decbito supino: reflujo gastroesofgico, sinusitis, asma.
Antecedentes familiares, personales?: respuesta a broncodilatadores
en otras ocasiones, antecedente de neumona, atopia, tosedores en la
familia.
Asocia otros sntomas/signos?: dificultad respiratoria, fiebre, vmitos, rinitis.
En la exploracin fsica es importante:
Maniobra voluntaria de la tos, para observar el tipo de tos.
Identificar signos de enfermedad subyacente.
Pruebas complementarias
Tos aguda (< 3 semanas): probablemente no es necesario hacer pruebas en la mayora de los casos. Si lo consideramos necesario, orientar
los exmenes complementarios segn clnica.
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Tos persistente
(>3 semanas)
Historia
Exploracin
Historia
sugerente
Rx trax
Estudio
especfico
Patolgica
Normal
Tratamiento
etiolgico
Analtica ionotest
Mantoux
ORL
RGE
Rx lat. Faringe
Rx senos
TDS
pHmetra
Asma
>6 aos
Funcin
pulmonar
<6 aos
Tratamiento
emprico
Tratamiento especfico
Cese tos
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TRATAMIENTO
Etiolgico: si la causa es conocida y tratable.
Sintomtico:
Medidas generales: beber abundantes lquidos y tranquilizar a los
padres.
Frmacos: informar a los padres de que no hay evidencia de eficacia y de posibles efectos adversos. Slo indicados si la tos es muy seca,
irritativa, dolorosa o impide el sueo.
- Codena (0,15-1,5 mg/kg/da), cada 6-8-12 horas, va oral. No administrar en menores de 1 ao.
- Dextrometorfano (1 mg/kg/da), cada 6-8 horas, va oral. No administrar en menores de 2 aos.
BIBLIOGRAFA
1.
Marchant JM, Brent Masters I, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006.
2.
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006.
3.
4.
Urgells Fajardo E, Barrio Gmez de Agero MI, Martnez Carrasco MC y Antelo Landeira MC, eds. Protocolos Diagnstico-Teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra - Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Tos persistente. 2008. www.aeped.es/protocolos/
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14.6
Fibrosis qustica
A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez,
J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica que afecta a varios
rganos: pulmn, pncreas, intestino, hgado, va biliar y genitales. La
protena codificada, CFTR, acta como un canal transportador de cloro.
Su funcionamiento defectuoso o inactividad da lugar a alteraciones en el
transporte de cloro y sodio en las clulas secretoras epiteliales, que ocasionan la aparicin de manifestaciones clnicas, siendo las ms importantes la
afectacin pulmonar progresiva, la insuficiencia pancretica y deshidratacin por prdida de iones en el sudor.
En este captulo centraremos nuestra atencin en aquellos cuadros que
pueden requerir asistencia urgente.
EXACERBACIN RESPIRATORIA
La patologa pulmonar es el principal determinante de la morbimortalidad de la enfermedad. La exacerbacin de los sntomas sugiere un empeoramiento de su situacin basal. No se dispone de sistemas que punten la
gravedad y sirvan de gua para su manejo, pero una historia clnica y exploracin fsica detalladas servirn para diagnosticar y tratar adecuadamente
estas exacerbaciones.
Diagnstico
Anamnesis. Es preciso valorar si existen:
Cambios en la intensidad y caractersticas de la tos.
Aumento del volumen y cambio en las caractersticas del esputo.
Aumento o aparicin de disnea.
Disminucin de apetito y prdida de peso.
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Fibrosis qustica
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Criterios de ingreso
Exacerbacin grave (mal estado general, disnea, empeoramiento respiratorio moderado-grave).
Insuficiencia respiratoria (hipoxemia, hipercapnia).
Cuadro sptico.
Hemoptisis moderadas-graves.
Enfermos no cumplidores de la terapia habitual.
Problemas psicosociales.
Tratamiento
Debe valorarse de forma individual teniendo en cuenta que los pilares
bsicos son el tratamiento antibitico y la fisioterapia respiratoria.
Antibiticos (Tabla I: dosificacin): el mtodo de administracin depender de la severidad de la exacerbacin y del perfil de resistencias de los
grmenes aislados en los cultivos previos, especialmente en el ltimo
ao. En la fase inicial es caracterstica la presencia de Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus. Posteriormente casi todos los pacien-
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Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Tobramicina
Ciprofloxacino
Otros betalactmicos
Aminoglucsidos
Otros antibiticos
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Vancomicina
20-40 mg/kg/da
10-20 mg/kg/da
1-2 x106 U
6 mg/kg/da
10 mg/kg/da
60 mg/kg/da
Oralmente
i.v.
Inhalado
Oralmente
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
Inhalado
i.v.
i.v.
i.v.
Oralmente
i.v.
i.v.
12
12
12
12
12
12
24
24
24
12
6
6
6-8
12
8
8
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20-30 mg/kg/da
6-15 mg/kg/da
5-10 mg/kg/da
300 mg
150 mg/kg/da
50-100 mg/kg/da
60-120 mg/kg/da
30 mg/kg/da
200 mg/kg/da
150 mg/kg/da
8
8
8
6
6
6
Frecuencia (h)
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Colimicina
Trimetoprim-sulfametoxazol
Cefuroxima
Ceftazidima
Cefepima
Cefalosporinas
Piperacilina/ticarcilina
Oralmente
Oralmente
i.v.
i.v.
Oralmente
i.v.
Va de administracin
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Cloxacilina
50-100 mg/kg/da
40-80 mg/kg/da
100 mg/kg/da
100 mg/kg/da
50 mg/kg/da
300 mg/kg/da
Penicilinas
Amoxicilina
Amoxicilina-cido clavulnico
Dosis
Antibitico
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Fibrosis qustica
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Anamnesis:
Determinar las caractersticas del dolor abdominal y su localizacin:
es frecuente que se focalice en fosa ilaca derecha y que sea de intensidad progresiva.
Evaluar otra sintomatologa: prdida de apetito, estreimiento (diarrea, ocasionalmente), vmitos en caso de obstruccin completa.
Exploracin fsica:
Palpacin de masa en flanco derecho.
Pruebas complementarias:
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
Radiografa de abdomen: material fecal de aspecto granular a nivel
del leon terminal-ciego o presencia de niveles hidrareos.
Ecografa de abdomen: para descartar otros posibles diagnsticos: apendicitis aguda, vlvulo intestinal, invaginacin intestinal, torsin ovrica.
Enema de bario con gastrografin: la ausencia de contraste en leon
distal es sugestivo de esta patologa. Realizar slo con radilogo experto por las complicaciones posibles: perforacin, isquemia intestinal.
Tratamiento:
Dieta absoluta, colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin, sueroterapia intravenosa abundante.
Enzimas pancreticas cada 3-4 horas por boca.
Analgesia (opioides, si precisa) y antiemticos.
Lavado intestinal con solucin de polietilenglicol por va oral o sonda nasogstrica: 200-250 ml cada 15 minutos (1L/hora) hasta que
desaparezca la masa en fosa ilaca derecha confirmada por radiografa. La duracin media de los pacientes es entre 4-6 horas. Este
lavado est contraindicado en caso de leo paraltico o sospecha
de perforacin intestinal. Se mantiene, posteriormente, tratamiento con laxantes osmticos.
Revisin quirrigica en caso de signos de irritacin peritoneal u obstruccin completa.
Otros
Pancreatitis: cuadro agudo en contexto de pancreatitis recidivante/recurrente.
Clnica: dolor epigstrico irradiado a espalda y vmitos.
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Fibrosis qustica
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GOLPE DE CALOR
Patologa producida en verano por prdida excesiva de sales en la
sudoracin o por evaporacin y reposicin con lquidos sin electrlitos.
Se desarrolla una alcalosis hiponatrmica e hipoclormica (pseudosndrome de Bartter). El tratamiento es con reposicin iv en funcin de prdidas. Lo ms importante sera la prevencin.
OTROS
Artropata: hay dos tipos:
Osteoartropata pulmonar hipertrfica: dolor en huesos distales, artralgias y artritis debidas a la proliferacin anormal del tejido seo y del
cutneo a este nivel.
Artropata fibroqustica episdica: episodios breves de dolor e inflamacin de articulaciones a diferentes niveles. A veces acompaadas de lesiones cutneas nodulares dolorosas y prpura.
El tratamiento de ambos consiste en antiinflamatorios no esteroides en
los episodios de dolor-inflamacin, aadiendo corticoides si existe afectacin cutnea importante.
Nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Fracturas en relacin con una densidad sea menor comparativamente a controles de los mismos edad y sexo.
BIBILIOGRAFIA
1.
Barrio Gmez de Agero MI, Garca Hernndez G, Gartner S y Grupo de Trabajo de Fibrosis Qustica. Protocolo de diagnstico y seguimiento de los pacientes con fibrosis qustica. An Pediatr(Barc). 2009; 71(3): 250-64.
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2.
Manzanares J, Garfia C. Tratamiento de la afectacin digestiva en fibrosis qustica. Salcedo A y Garca-Luovo MD editores. En: Ed. Daz de Santos. Madrid.
1998. Cap. 16: 161-73.
3.
4.
Flume PA, Mogayzel PJ Jr., Robinson KA, et al. Cystic Fibrosis Pulmonary GuidelinesTreatment of Pulmonary Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2009;
Vol 180: 802-08.
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15.1
Ataxia y vrtigo
N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
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Ataxia vestibular
Ataxia sensitiva
Focalidad
neurolgica
Ataxias truncal y
apendicular.
Dismetria,
disdiadococinesia,
temblor e hipotona.
Disartria
Vrtigo perifrico
Hipoacusia/tinnitus
Marcha talonante.
Parestesias/algias.
Hipo/arreflexia
Romberg
Negativo
Positivo
(lateralizacin hacia
el lado afecto)
Positivo
(lateralizacin variable)
Nistagmo
S, central
S, perifrico
No
Entidades ms
frecuentes
Cerebelitis aguda
postinfecciosa
Intoxicaciones
Vrtigo paroxstico
Sdme de Guillain Barre
benigno
Sdme de Miller-Fischer
Neuronitis vestibular
Ataxia vestibular perifrica o laberntica: se caracteriza por la aparicin de vrtigo, que suele acompaarse de sntomas vegetativos
y/o auditivos.
Ataxia sensitiva: producida por disfuncin de los cordones posteriores o de los nervios sensitivos perifricos.
Etiologa
Cerebelitis aguda postinfecciosa: es la causa ms frecuente de ataxia aguda. Afecta a preescolares y suele existir una infeccin o vacunacin en los 7-10 das previos, fundamentalmente, varicela (30-50%),
viriasis respiratorias y gastroenteritis agudas.
Asocia dificultades en la coordinacin motora fina, sin otros signos
focales, ni alteracin de la consciencia, ni fiebre.
La tomografa axial computerizada (TC) craneal suele ser normal. El lquido cefalorraquideo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis linfocitaria.
La recuperacin es excelente en el 90% de los casos pero la duracin
es variable (de 1-2 semanas a varios meses).
Intoxicaciones: psicofrmacos, antiepilpticos, antihistamnicos, antitusgenos o alcohol. Suele asociar nistagmo y cuadro confusional o alteracin del nivel de consciencia.
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Ataxia y vrtigo
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Ataxia postraumtica
Sndrome postraumtico: precozmente tras traumas leves. La TC
es normal y la recuperacin es excelente.
Hematoma intracraneal: en traumas graves o cuando la ataxia aparece de forma diferida.
Diseccin traumtica de las arterias vertebro-basilares: en traumatismos cervicales.
Infeccin del SNC: meningoencefalitis del tronco cerebral, habitualmente vricas (enterovirus, adenovirus).
Asocian fiebre y, generalmente, disminucin del nivel de conciencia.
TC craneal normal y LCR con linfocitosis e hiperproteinorraquia.
Efecto masa en fosa posterior: cursan con ataxia progresiva. Suelen existir otros datos de hipertensin intracraneal (papiledema).
Migraa y equivalentes migraosos.
Enfermedades desmielinizantes.
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD): aparece tras una
infeccin (virus, micoplasma) o vacunacin, en la edad escolar.
Esclerosis mltiple: puede debutar en la adolescencia pero, raramente, en la infancia.
Sndrome de Miller-Fisher: variante del Guillain-Barr, que cursa
con la trada de ataxia, arreflexia y oftalmoparesia.
Sndrome de opsoclonus-mioclonus.
Otras causas: alteraciones inicas, metablicas, ataxias familiares
Diagnstico
Anamnesis
Antecedentes personales y familiares.
Factores desencadenantes: traumatismo craneal, infecciones, fiebre,
ingesta de txicos/frmacos, ayuno prolongado...
Edad de presentacin:
< 5 aos: ataxia postinfecciosa, intoxicacin, traumatismo craneoenceflico (TCE), tumores y encefalopata opsoclono-mioclnica.
5-10 aos: encefalitis, EMAD y tumores.
Adolescentes: intoxicaciones, tumores, migraa basilar o primer brote de enfermedad desmielinizante.
Signos y sntomas acompaantes:
Somnolencia y nistagmo: tpicos de las intoxicaciones.
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Temporal
En funcin de la frecuencia y duracin de los sntomas en:
Vrtigo espordico.
Vrtigo recurrente.
Etiologa
Vrtigo espordico
Neuronitis vestibular: por afectacin aguda y reversible del nervio o
ncleos vestibulares, asociado a una infeccin, generalmente vrica,
(cuando est ocasionado por el virus varicela Zster (VVZ) se denomina
sndrome de Ramsay Hunt y suele existir otalgia, lesiones cutneas de
herpes en conducto auditivo extremo (CAE) y puede asociar parlisis
facial perifrica).
La clnica aparece en menos de 24 horas y mejora lentamente en
varias semanas.
Cursa con vrtigo y nistagmo perifrico. No existen alteraciones auditivas.
El tratamiento es sintomtico.
Infecciones del odo y hueso temporal: debe hacer sospechar una
complicacin.
Vrtigo postraumtico: aparece inmediatamente
Se recomienda reposo y sedantes vestibulares, con mejora en pocos
das.
Vrtigo recurrente
Vrtigo paroxstico benigno infantil (VPB): episodios bruscos y recurrentes de inestabilidad, asociada a signos vegetativos en los que el nio,
aterrorizado, intenta agarrarse a cualquier cosa.
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Ataxia y vrtigo
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Diagnstico
Anamnesis: debe incluir el modo de inicio, intensidad, duracin, precipitantes, sntomas asociados y antecedentes patolgicos (patologa
auditiva previa, infecciones recientes, ingesta de frmacos, epilepsia,
traumatismos).
Exploracin fsica: debe realizarse una exploracin general, del rea
ORL y de la funcin vestibular (Tabla II).
Pruebas complementarias:
Analtica: til en el caso de patologa infecciosa.
Pruebas de imagen:
- TC craneal/mastoides: ante sospecha de fracturas/mastoiditis o
complicaciones de OMA.
- RM craneal: cuando sospechemos patologa de fosa posterior,
enfermedad desmielinizante o neurinoma del acstico.
Tratamiento
Etiolgico y sintomtico: sueroterapia y antiemticos (domperidona,
ondansetron, etc) si existe un componente vegetativo importante.
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Criterios de ingreso
Alteracin de la exploracin neurolgica.
Sospecha de patologa tica grave.
Ansiedad del nio/familia.
Intolerancia oral por vmitos incoercibles.
BIBLIOGRAFA
1.
Camacho Salas A, Simn de las Heras R, Mateos Beato F. (Seccin de Neurologa Infantil. Hospital 12 de Octubre, Madrid). Ataxia aguda. Protocolos Diagnstico Terapetico de la AEP: Neurologa Peditrica. 2008.
2.
3.
Fenichel GM. Ataxia. En: Fenichel GM (ed.). Clinical Pediatric Neurology: a signs
and symptoms approach. 3 edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company,
1997. Pgs 230-52.
4.
Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol. 2003. May; 18(5):
309-16.
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Cefaleas
N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
INTRODUCCIN
Constituye la causa ms frecuente de consulta neurolgica en urgencias. Una anamnesis detallada y una exploracin fsica minuciosa nos permiten clasificar la cefalea, descubrir la existencia de sntomas y signos de
alarma (tabla I) y valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias
(tabla II). El diagnostico de las cefaleas primarias es clnico.
ANAMNESIS
Debe intentar obtenerse, tanto de los padres como de los nios. Recoger antecedentes familiares y personales, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, toma de frmacos o drogas y la situacin familiar. En cuanto a
las caractersticas de la cefalea, debe describirse el tiempo de evolucin,
duracin e inicio (agudo, progresivo), localizacin (frontal, holocraneal, hemicraneal), cualidad del dolor (pulstil, opresiva), periodicidad (aguda episdica, crnica, progresiva), horario (matutino, vespertino), existencia o no de
aura y tipo (visual, sensitiva, motora), sntomas acompaantes (nuseas,
vmitos), intensidad del dolor y repercusin sobre su actividad habitual; si
despierta por la noche, factores desencadenantes (estrs, menstruacin, alimentos), agravantes (maniobras de Valsalva, ejercicio, cambios posturales)
o atenuantes (sueo, oscuridad) y si cede con analgsicos.
CLASIFICACIN SEGN PERFIL TEMPORAL
Cefalea aguda de reciente comienzo
Corresponden, en su mayora, a cefaleas secundarias de causa benigna, siendo la enfermedad febril sistmica y las infecciones ORL la causa ms
frecuente de cefalea aguda en la infancia, aunque tambin puede ser el pri-
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Indicaciones
TC Crneo
Con contraste ante sospecha
de trombosis de senos venosos
Angio-TC ante sospecha
de aneurisma cerebral
Puncin lumbar
No hacer sin TC previa si existe
papiledema o focalidad
Contraindicaciones de PL
Hidrocefalia obstructiva
Desviacin lnea media en TC
Lesiones ocupantes de espacio
Edema cerebral difuso
Signos herniacin/enclavamiento
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Cefaleas
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Meningitis bacterianas/encefalitis
Hemorragia intracraneal
Hidrocefalia aguda
Accidentes cerebrovasculares (ACV).
Disecciones arteriales (carotdea/vertebral)
Txicos (monxido de carbono, cocana).
Deprivacin de sustancias
HTA
Postcomicial
mer episodio de una cefalea primaria y, con mucha menos frecuencia, ser
secundarias a patologa neurolgica grave (Tabla III).
La fiebre en las infecciones sistmicas se acompaa de cefalea. Ante
la sospecha de meningitis bacteriana con mal estado general, debe iniciarse el tratamiento antibitico lo ms pronto posible.
Las sinusitis agudas cursan con rinorrea purulenta, cefalea y fiebre. En
las maxilares, el dolor se localiza en la mejilla y en las frontales a nivel
frontal unilateral. Las esfenoidales y etmoidales pueden cursar con cefalea holocraneal sin fiebre y/o secrecin nasal purulenta por su localizacin ms posterior. Tanto las frontales como las esfenoidales pueden
tener graves complicaciones (celulitis orbitaria, absceso epidural frontal, tromboflebitis sagital o del seno cavernoso).
Las causas oculares de cefalea aguda suelen cursar con un ojo rojo doloroso o con disminucin de la agudeza visual (glaucoma, uvetis). Sin
embargo, los errores de refraccin (miopa/hipermetropa) no son una
causa frecuente de cefalea en contra de la creencia popular.
La cefalea postpuncin lumbar aparece en el 10-25% de los pacientes
en los 5 das posteriores a su realizacin. Empeora con el ortostatismo
y mejora con el decbito. Puede existir tinnitus, nuseas, meningismo
o diplopa en bipedestacin por traccin del VI pc. Habitualmente se
resuelve de forma espontnea en 1 semana. El tratamiento consiste en
reposo en decbito, hidratacin, analgsicos y/o cafena.
Un traumatismo craneal (TCE) puede producir cefalea difusa o localizada, inmediatamente o varios das despus del trauma. Es preciso realizar
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Cefaleas
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- Sntomas visuales: positivos (luces, manchas o lneas parpadeantes) o negativos (prdida de visin). Los fosfenos no organizados
o la dificultad para enfocar no es un aura.
- Sntomas sensitivos: unilaterales positivos (hormigueo, pinchazos) o negativos (adormecimiento, acorchamiento).
- Trastorno del lenguaje: disfasia.
La cefalea puede comenzar durante el aura o en los 60 minutos que
siguen a su terminacin. Los pacientes con aura pueden tener episodios sin aura.
Incluidos en la clasificacin de migraa estn los denominados sndromes peridicos de la infancia, considerados precursores de la migraa: vmitos cclicos, migraa abdominal y vrtigo paroxstico benigno de la
infancia y otros subtipos de migraa ms infrecuentes como son la migraa hemipljica familiar, la migraa basilar y la migraa retiniana.
El tratamiento de la migraa tiene 2 pilares fundamentales:
Tratamiento sintomtico: debe ser precoz y adecuado al grado de discapacidad de cada crisis migraosa. Si las crisis son frecuentes y leves, debe
evitarse el abuso de medicacin. En muchos casos existe mejora significativa al intentar conciliar el sueo en un lugar oscuro y silencioso.
No es preciso aplicar oxigenoterapia al 100%, vlido exclusivamente para la cefalea en racimos.
En las crisis leves-moderadas es suficiente con paracetamol, ibuprofeno, naproxeno sdico o metamizol y antiemticos si es preciso.
En las crisis severas se pueden emplear triptanos en nios mayores
de 12 aos, con pocas crisis y que sepan reconocerlas. Se prefiere su
administracin intranasal o subcutnea por su efecto ms rpido y
cuando existe intolerancia oral. El sumatriptn (10 mg, v.o./nasal/s.c.)
es el nico que se puede administrar va subcutnea. El zolmitriptn
(2,5 mg, nasal/vo) y rizatriptn (10 mg, v.o.) son los de inicio ms rpido y el naratriptn (2,5 mg, v.o.) de inicio ms lento pero efecto ms
duradero. En 24 horas slo puede administrarse una segunda dosis
si, pasadas 2 horas, recurre el dolor.
Tratamiento preventivo: est indicado cuando las crisis son muy
frecuentes (> 1/semana o > 2/mes muy severas), o si provocan absentismo escolar (> 3/mes) o ante la ineficacia o contraindicacin de analgsicos. El tratamiento preventivo se pauta durante 2-4 meses y se reti-
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ra progresivamente. Se pueden utilizar diferentes frmacos: ciproheptadina (0,25-0,5 mg/k/da 12 horas), flunarizina (0,25-0,5 mg/k/da 12
horas), amitriptilina (5-10 mg/da, dosis nocturna), propranolol (2-4
mg/k/da, 8-12 horas), cido valproico (10-15 mg/k/da) o topiramato
en mayores de 12 aos (3-5 mg/k/da, 12 horas).
Estatus migraoso: crisis que dura ms de 72 horas. La causa ms frecuente es el abuso de medicacin en migraosos conocidos. En urgencias debemos excluir, tanto el abuso de medicacin, como que se trate de una cefalea secundaria.
Tratamiento: reposo, fluidoterapia parenteral, sedantes y antiemticos. Puede asociarse diazepam (0,1 mg/k/dosis/4 horas).
Analgsicos: de eleccin, los intravenosos: metamizol (40 mg/k/dosis
cada 6-8 horas) o AINES orales y en nios mayores de 12 aos triptanes de larga duracin (almotriptn, naratriptn o eletriptn). Si
no existe mejora en 3-4 das, puede recurrirse a una pauta conjunta de AINES y corticoides: dexametasona, 1mg/k/da i.v. inicialmente
y, despus, pauta descendente con prednisona vo durante 3-4 das.
Otros tratamientos alternativos: cido valproico: 10-15mg/k/da i.v.
o sulfato de magnesio: 25-50 mg/k/dosis.
Cefaleas trigmino-autonmicas: muy infrecuentes en la infancia,
pueden ser secundarias a causas estructurales (lesiones del seno cavernoso) y deberan ser valoradas por el especialista.
Cefalea en racimos: es una cefalea periorbitaria unilateral y muy
intensa, asociada a lagrimeo, rinorrea, rubor facial y/o sndrome de
Horner ipsilaterales al dolor y breve duracin (30-90 minutos). Los
ataques ocurren en racimos que duran 4-8 semanas (acmulos), separados por intervalos asintomticos de meses o aos de duracin. Afecta, fundamentalmente, a adolescentes varones. El tratamiento en la
fase aguda es sumatriptn subcutneo y oxgeno al 100%.
Cefalea hemicrnea paroxstica: la clnica es similar a la cefalea en racimos, pero los ataques son ms breves y responden a la indometacina.
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Cefaleas
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Headache Classification Committee. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2004; 24 (suppl 1): 1-151.
2.
Lewis D, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S. Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacological
treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards subcommittee and the Practice
Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004; 63: 2215-24.
3.
4.
5.
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Coma
N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato
CONCEPTO
Disfuncin cerebral aguda y grave producida por diversas patologas
que conlleva un riesgo elevado de secuelas y mortalidad. Para prevenir una
lesin cerebral irreversible, es esencial una actuacin rpida y sistematizada, identificar causas potencialmente reversibles y tratarlas precozmente.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son:
Neonato: encefalopata hipxico-isqumica
Lactante y nio pequeo: infecciones del SNC y sistmicas graves,
hipoglucemia y metabolopatas.
Nios mayores y adolescentes: traumatismo craneoenceflico (TCE)
e intoxicaciones.
En todos los grupos de edad siempre hay que tener en mente el estado convulsivo, las intoxicaciones y las causas vasculares.
CLASIFICACIN (Tabla I)
Coma de origen estructural:
Predomina en nios mayores.
Instauracin brusca, acompaada de focalidad neurolgica.
Suele precisar tratamiento inmediato.
Coma difuso de origen txico-metablico: es ms frecuente (90-95%).
Predomina en lactantes y nios pequeos.
Instauracin subaguda (horas o das).
En la exploracin clnica destacan: respuesta pupilar conservada, movimientos oculares conjugados y ausencia de asimetras motoras.
Precisa aplicar tratamiento especfico.
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Coma no estructural
Traumatismo craneal
- Accidental
- No accidental
ACV (accidente cerbrovascular)
- Hemorragias
- Infartos
- Trombosis venosas
Infecciones
- Empiema
- Abscesos
Tumores
Hidrocefalia
Intoxicaciones
Infeccin del SNC: meningitis, encefalitis
Epilepsia: crisis epilpticas y estado postcrtico
Encefalopata hipxico-isqumica, encefalopata
hipertensiva
Trastornos metabolicos: hipoglucemia/hiperglucemia,
cetoacidosis diabtica, fallo heptico, sndrome de Reye,
uremia, hiperamoniemia, trastornos electrolticos,
errores innatos del metabolismo, insuficiencia
suprarrenal, hipotiroidismo, hipopituitarismo
Sndrome hemoltico-urmico
Otros: golpe de calor, hipertermia maligna,
electrocucin, psicgeno
DIAGNSTICO
Anamnesis
Debe ir dirigida a clasificar el coma en estructural o txico-metablico.
Preguntar por:
Inicio brusco o gradual: si el inicio es brusco puede orientar a una causa vascular o a una crisis epilptica.
Traumatismo craneal: accidental o no accidental.
Sintomatologa previa: fiebre (infeccin del SNC o sepsis), clnica subaguda de hipertensin intracraneal (tumores, hidrocefalia), infeccin
ORL (sinusitis complicada con trombosis del seno venoso, empiema subdural o absceso frontal).
Antecedentes de epilepsia, valorar estado postcrtico o estatus no convulsivo. Descartar sobredosificacin de frmacos antiepilpticos.
Acceso a frmacos, drogas o alcohol.
Enfermedad de base: oncolgica, heptica, nefrolgica, cardiolgico,
diabetes mellitus, portador de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal (descartar disfuncin valvular).
Antecedentes familiares: migraa, epilepsia, metabolopatias
Episodios recurrentes: descartar procesos metablicos (hipoglucemia en
glucogenosis, acidurias orgnicas, trastornos del ciclo de la urea).
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Coma
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3
2
1
Exploracin
Toma y monitorizacin de constantes vitales: frecuencias cardaca, respiratoria, presin arterial, ECG, pulsioximetra y glucemia capilar.
El examen, tanto clnico como neurolgico, deben ser completos y se
ha de incluir: grado del coma (escala de Glasgow), patrn respiratorio, fondo de ojo, respuesta pupilar (tamao, simetra y reactividad), reflejos oculoceflicos y signos de herniacin cerebral.
Profundidad del coma: el sistema ms utilizado es la escala de Glasgow
(Tabla II).
Pupilas: debe monitorizarse peridicamente el tamao, simetra y reactividad pupilar a la luz. En el coma txico-metablico el tamao de las
pupilas puede estar afectado pero su respuesta a la luz es normal. En
el coma estructural, las anomalas pupilares pueden ayudar a localizar
el nivel lesional.
Movimientos y reflejos oculares: en el coma no estructural existe una
indemnidad de las vas oculomotoras.
Respiracin.
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Respiracin
Ojos
Corteza
Somnolencia Agitado
Cheyne-Stokes ROC+
Diencfalo
Somnolencia Decorticacin
ROC+
Normales
Miosis reactiva
Mesencfalo Coma
Descerebracin
Protuberancia Coma
ROCCorneal -
Miosis
arreactivas
Bulbo
Flaccidez
Corneal -
Midriasis
arreactiva
Coma
Kussmaul
Pupilas
Atxica
ROC
Medias
asimtricos arreactivas
Corneal -
Respuestas motoras: se valora la postura y motilidad espontnea y la provocada por estmulos nociceptivos. La existencia de asimetra indica una lesin
estructural, mientras que la aparicin de movimientos anormales (mioclonas, temblores o asterixis) es caracterstica del coma txico-metablico.
La postura de decorticacin indica una lesin hemisfrica bilateral con
las funciones del tronco encfalo preservadas.
La postura de descerebracin indica lesin a nivel del mesencfalo o
protuberancia y tiene peor pronstico.
La flaccidez y ausencia de respuesta a estmulos indican una disfuncin
en la parte baja de la protuberancia o lesin medular.
Signos de alarma: hipertensin intracraneal, herniacin cerebral inminente (Tabla III). Son la trada de Cushing (respiracin irregular, bradicardia, hipertensin arterial), anisocoria, midriasis bilateral, papiledema,
bradipnea, parlisis del VI par, posturas de decorticacin o descerebracin y focalidad neurolgica.
La exploracin neurolgica debe repetirse peridicamente, tantas
veces como sea necesaria segn el estado clnico del paciente.
Es imprescindible reconocerlos para establecer tratamiento inmediato: medidas antiedema cerebral o ciruga urgente.
Pruebas complementarias
Han de individualizarse segn la situacin clnica del paciente y la sospecha diagnstica.
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Coma
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Analtica:
En sangre: hemograma, perfil hepato-renal, coagulacin, glucosa,
iones, gasometra, amonio, PCR, hemocultivo. Hacer siempre glucemia capilar.
En orina: anlisis elemental, sedimento, txicos en orina. De todas
las muestras se guardar una parte para estudios posteriores (txicos, metabolitos y hormonas).
Puncin lumbar: debe realizarse a todo paciente en coma de origen desconocido, siempre que no existan contraindicaciones (inestabilidad hemodinmica, HTIC, lesiones focales en neuroimagen o coagulopata significativa). Determinar: citoqumica, tincin de Gram, cultivos de LCR, PCR
de virus.
Neuroimagen cerebral: realizarse tras la estabilizacin del paciente, cuando se desconoce la causa del coma o si existen signos de coma estructural o sospecha de traumatismo craneoenceflico. La TC craneal es la
tcnica de eleccin.
Otras pruebas, en funcin de la sospecha etiolgica, de manera diferida:
Electroencefalograma (EEG), necesario para el diagnstico del estatus no convulsivo y til ante la sospecha de encefalitis herptica.
Cribado metablico en sangre, orina y LCR (en el perodo agudo).
Estudios virolgicos (se debe recoger LCR y suero pareado).
Doppler transcraneal.
Monitorizacin de la PIC.
APROXIMACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Ante un nio en coma, las medidas de reanimacin y soporte vital son
las acciones prioritarias para evitar un dao cerebral permanente. Si existe
sospecha de traumatismo cervical se realizar inmovilizacin cervical (maniobra de traccin mandibular o collarn cervical). Slo tras la estabilizacin y
reanimacin inicial se realizar la anamnesis, la exploracin clnica completa y las exploraciones complementarias para identificar la causa del coma.
Medidas teraputicas vitales:
Permeabilidad va area. Aspiracin de secreciones y cnula de Guedel.
Ventilacin y oxigenacin eficaz. Intubar ante respiracin ineficaz o
Glasgow 8.
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Coma
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Anamnesis breve
Inicio brusco o gradual
Traumatismo craneal
Historia de HTIC
Antecedentes de sangrado o trombosis
Fiebre
Epilepsia
Acceso a frmacos, drogas o alcohol
Enfermedad de base
Estabilizacin
ABC
D: Dextrostix
Medidas generales
Postura de semiincorporado
Cabeza lnea media
Va venosa
Monitorizacin FC, FR, EKG, Sat O2
TA y temperatura
SSF a basales
Analtica bsica
Sangre: hemograma, perfil
hepatorrenal, coagulacin, glucosa,
iones, gasometra, amonio, PCR,
hemocultivo
Orina: anlisis elemental,
sedimento, txicos
Congelar parte de todas las
muestras para estudios posteriores
Exploracin neurolgica bsica
Glasgow
Patrn respiratorio
Pupilas
Movimientos oculares
Funcin motora
No
Completar estudio
Anamnesis detallada
Exploracin fsica completa
Exploracin neurolgica completa
Resultados de pruebas
complementarias realizadas
Tratamiento especfico
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Cambra FJ, Lasuen N, Palomeque A. Coma: etiologa, fisiopatologa y diagnstico. Anales de Pediatria Continuada. 2008; 6(4): 191-202.
2.
3.
4.
Lpez Pisn J. Alteracin de la conciencia: estupor o coma. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica. 2008.
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15.4
CONCEPTOS
Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por contracciones musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas,
clnicas o tnico-clnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del
nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epilptica o no.
Crisis epilptica o comicial: crisis de origen cerebral debida a una descarga excesiva y sncrona de un grupo de neuronas hiperexcitable. Puede manifestarse por una prdida o alteracin del nivel de conciencia,
actividad motora anormal (convulsin), comportamientos anormales,
alteracin de la sensibilidad o disfuncin vegetativa.
Epilepsia: trastorno crnico con crisis epilpticas recurrentes.
Estatus epilptico: crisis comicial de 30 o ms minutos de duracin o
crisis recurrentes durante dicho periodo sin recuperacin del nivel de
conciencia entre ellas.
Trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE): espasmos del sollozo, sncopes vaso-vagales, crisis histricas, apneas del lactante, vrtigo paroxstico benigno, terrores nocturnos, escalofros o estremecimientos febriles, pseudocrisis epilptica, etc.
ETIOLOGA
Convulsiones sintomticas agudas (provocadas): producidas por
una enfermedad neurolgica o sistmica aguda:
Crisis febril: causadas por fiebre por infecciones extraneurolgicas.
Crisis no febriles pero asociadas a infecciones leves (Ej. GEA por rotavirus).
Infecciones del sistema nervioso central.
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PAUTA DE ACTUACIN
Los objetivos prioritarios urgentes sern aclarar si las crisis son
la manifestacin de una enfermedad cerebral o sistmica aguda y
tratar inmediatamente las que supongan compromiso vital o riesgo de secuelas graves.
Nio postcrtico
No necesita tratamiento especfico. Asegurar va area (decbito lateral, tubo orofarngeo), controlar constantes y va venosa con sueroterapia
de mantenimiento. Descender fiebre si la hay. Vigilar recuperacin adecuada del nivel de conciencia. Investigacin etiolgica.
Crisis presenciada
Adems de las medidas generales, proteger al nio contra traumatismos mientras dure la crisis. Si la crisis no cede por s sola en un mximo de
5 minutos, deber iniciarse tratamiento especfico del estatus.
Estatus epilptico (vase algoritmo)
Constituye una urgencia mdica con una morbi-mortalidad importante.
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1. Determinar niveles
de FAE en pacientes
tratadosa
2. Descartar causa
orgnica:
- Trastorno metablico
y/o electroltico
- Intoxicaciones
- Proceso expansivo
- Traumatismos
- Infecciones
1. Tpica:
- Estudio de foco
infeccioso
2. Atpica:
- Estudio de foco
infeccioso
- Considerar mayor
probabilidad de
infeccin SNC
30 min
Si cede la crisisb
2 dosis de:
- Midazolam iv a 0,1-0,15 mg/kg
- Diazepam iv a 0,3 mg/kg
Si no cede crisis
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20-30 min
15 min
10 min
S
- Midazolam iv 0,1-0,15 mg /kg (mx 5 mg)
- Diazepam iv 0,3 mg/kg (mx 10 mg)
- Extraer analtica:
. Hemograma
. Bioqumica
. Gasometra
. Niveles FAEa
- Si hay hipoglucemia:
S. glucosado 10% a 2 ml/kg
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Tiempo (minutos)
Si no ha cedido:
considerar y tratar como
estatus epilptico
No
- Diazepam rectal 0,5 mg/kg (mx 10 mg)
- Midazolam IM/subyugal 0,3-0,5 mg/kg (max 10 mg)
5 min
0 min
Crisis convulsiva
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Convulsin afebril
Convulsin febril
Si ha cedido al
llegar al hospital:
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Tradicionalmente se define como crisis de duracin superior a 30 minutos o crisis que recurren durante ms de 30 minutos sin recuperacin de la
conciencia entre las mismas. La tendencia actual es considerar estatus y tratar como tal toda aquella crisis que supere los 5-10 minutos de duracin,
por ello se debe asumir que todo paciente que llegue a la urgencia an convulsionando est en estatus. Se debe tener presente el estatus sutil (suele ser evolucin del anterior y se caracteriza por alteracin severa del nivel
de conciencia con manifestaciones motoras escasas, que pueden pasar fcilmente inadvertidas).
Medidas generales
Asegurar funciones cardiorrespiratoria y hemodinmica (ABC).
Aporte de glucosa (si hay hipoglucemia, aportar glucosa al 10% a 2 ml/kg).
Monitorizacin de tensin, ECG y funcin respiratoria, con pulsioximetra continua durante la administracin de frmacos debido al riesgo de efectos secundarios (hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria).
Tratamiento especfico
Tratamiento inicial: benzodiacepinas.
Si no se dispone de va perifrica:
- Diazepam rectal a 0,5 mg/kg (mx. 10 mg) o
- Midazolam en mucosa yugal: 0,3-0,5 mg/kg (mx. 10 mg).
Si se dispone de va perifrica:
- Midazolam iv a 0,1 mg/kg (mx. 5 mg).
- Diazepam iv a 0,3 mg/kg (mx. 3 mg).
Si la crisis no cede:
- Administrar una segunda dosis de midazolam iv (misma dosis).
Si contina a los 5 minutos:
- Fenitona iv a 15-20 mg/kg (mx. 1.250 mg) a un ritmo de
0.5-1 mg /kg/min (mx. 50 mg/min) o
- Valproato sdico iv a 20 mg/kg en 5 minutos.
Si la crisis cede con esta medicacin ser necesario iniciar terapia de
mantenimiento.
- Fenitona a las 24 horas de la dosis de carga a 5 mg/kg/da iv en una
o dos dosis hasta la tolerancia oral.
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Palencia, R. Estado de mal convulsivo. Protocolo de actuacin. Protocolos de neurologa (6) 2008 [consultado el 08/02/2010]. Disponible en: http://www.aeped.es/
protocolos/neurologa/6-malconvulsivo.pdf
2.
Herranz, JL, Argumosa A. Estatus convulsivo. Bol Pediatr 2006; 46(Supl 1): 42-8.
3.
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15.5
Parlisis facial
C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
CONCEPTO
El nervio facial es eminentemente motor y se encarga de la movilidad
de la musculatura de la cara. Aunque tambin recoge informacin gustativa y participa en la salivacin, su lesin se manifiesta, de forma predominante, como una debilidad facial.
Ante una parlisis facial hay que distinguir si es congnita o adquirida
y si se trata de una afectacin central/(de motoneurona superior) o
perifrica/(de motoneurona inferior). La mayora de los casos corresponden
a una parlisis facial perifrica, en la que no hay otra focalidad neurolgica. La lesin central se acompaa de otros signos deficitarios: pares craneales (V, VII, VIII) y/o vas largas (piramidal, cerebelosa).
ETIOLOGA
Parlisis de Bell o a frigore: la ms frecuente.
Traumtica (fractura del peasco): la segunda en frecuencia.
Quirrgica o iatrognica.
Infecciosa:
Otitis media/mastoiditis.
Sndrome de Ramsay-Hunt.
Otros: enfermedad de Lyme, les, parotiditis, sarampin, VEB, CMV, VIH
Congnita:
Obsttrica (frecuente en frceps).
Sndromes malformativos (Moebius, Poland, Goldenhar).
Miopatas (distrofia miotnica, miopata congnita, sndromes miasteniformes congnitos).
Tumoral: tumores de ngulo ponto-cerebeloso, glioma del tronco, meningioma, leucemia, infiltracin leptomenngea, colesteatoma, neoplasia
parotdea.
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Parlisis facial
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Exploracin fsica
Exploracin fsica general (siempre con tensin arterial): de nuevo
buscar signos/sntomas que orienten hacia una parlisis facial secundaria.
Presencia de alteraciones en la exploracin ORL:
- Hemotmpano (sugiere fractura del peasco).
- Tmpano abombado, otorrea (otitis media aguda).
- Vesculas en conducto auditivo externo (sndrome Ramsay-Hunt).
- Tumoracin parotdea (tumor, parotiditis).
Alteraciones cutneas (rash generalizado/localizado):
- Vesiculoso (herpes).
- Eritema crnico migratorio (enfermedad de Lyme).
Exploracin neurolgica completa descartando la presencia de signos
menngeos y/o afectacin de otros pares craneales o vas largas que
orienten hacia procesos intracraneales:
Exploracin motora del VII par: permite distinguir entre una parlisis facial perifrica y otra central, y, una vez descartado el origen central, localizar el nivel de la lesin.
- Parlisis facial central o de motoneurona superior: se afecta en mayor
medida la musculatura facial inferior del lado contrario a la lesin
(permite elevar las cejas y cerrar los prpados).
- Parlisis facial perifrica o de motoneurona inferior: afecta por igual
a la musculatura facial superior y a la inferior del mismo lado de la
lesin. Es caracterstico el signo de Bell (al efectuar la oclusin del
prpado, el globo ocular se dirige hacia arriba y afuera pero, debido a la incapacidad de mantener cerrado el prpado, se visualiza la
esclertica a travs de la hendidura palpebral).
Signos/sntomas de alarma
Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas).
Mayor paresia de musculatura facial inferior/sospecha de lesin central.
Traumatismo craneal previo.
Hallazgos de otros signos neurolgicos en la exploracin.
Vesculas en orofaringe o conducto auditivo externo sugerentes de herpes zoster.
Fiebre elevada.
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Pruebas complementarias
En pacientes con parlisis de Bell no es necesario realizar ninguna prueba de confirmacin. Si en un mes no se ha producido la recuperacin o ha
sido incompleta, se solicitar desde la consulta de neurologa un electromiograma para determinar el grado de lesin y establecer el pronstico.
Cuando se sospeche otra etiologa, las pruebas complementarias a realizar en urgencias son:
TC craneal: si la parlisis facial es central o hay antecedente de traumatismo craneal.
Puncin lumbar: si hay signos de infeccin/inflamacin del sistema nervioso central.
PAUTA DE ACTUACIN
Medidas generales: proteccin ocular
Durante el da: lgrimas artificiales (Liquifilm lgrimas).
Durante la noche: ungentos (Oftalmolosa Cus epitelizante) y oclusin ocular con gasa estril.
Tratamiento farmacolgico
Prednisona oral: 2 mg/kg/da (mx: 60-80 mg) durante 5 das, seguida
de pauta descendente durante 5 das ms (mayor eficacia si se inicia en
los 3 primeros das desde el inicio de los sntomas).
En la actualidad no se recomienda la asociacin de terapia antiviral.
Criterios de ingreso
La parlisis facial perifrica no requiere ingreso.
Derivacin a la consulta de neurologa infantil
Todos los pacientes deben ser derivados a la consulta para seguimiento y realizacin de pruebas complementarias cuando sean oportunas.
PRONSTICO
El 90% se recuperan espontnea y completamente en el plazo de 8
semanas (comenzando la mejora a las 2-4 semanas). El pronstico est
directamente relacionado con la severidad de la parlisis (completa/incompleta). Tasa de recurrencia <10%.
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Parlisis facial
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Inicio en perodo
neonatal
S
Trauma obsttrico
Sdr. Moebius
Hipoplasia del depresor
del labio inferior
No
Parlisis de origen central
(afectacin de hemicara
inferior)
No
Otitis media
Mastoiditis
Colesteatoma
No
No
No
Antecedentes de
traumatismo o
ciruga craneofacial
Exantema
Tumor cerebral
ACVA
Meningitis
HTA grave
P. facial
secundaria a
traumatismo
o ciruga
craneofacial
previa
Vesiculoso con
otalgia previa
S. de Ramsay-Hunt
Enfermedad de Lyme
P. de Bell
ALGORITMO.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
De Almeida JR, Al Khabori MR, et al. Combined corticoesteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009, Sep
2; 302(9): 985-93.
Sullivan FM, Swan IR, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bells
palsy. N Eng J Med. 2007 Oct 18; 357(16): 1598-607.
Carro T, Vidal B, Padilla M, Cabeza C. Parlisis facial perifrica. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo. 2006; 62:
499-500. Disponible en: http://www.cht.es/mir2006/manual/captulo%20062.pdf
Chapman K, Clark GD. Facial nerve palsy in children. En: Rose BD (Ed), UpToDate, Welleslley MA, 2009.
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16.
Urgencias ginecolgicas
E. Montas Delms, J. Grande Garca
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Urgencias ginecolgicas
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Si hay buen estado general, afebril, buen seguimiento mdico: tratamiento ambulatorio con antibitico oral durante 7-14 das (cefalosporinas de 1a generacin, amoxicilina clavulnico) y revisin en
24 horas por su pediatra.
En todos los casos, si hay fluctuacin, consultar al cirujano para valorar el drenaje.
ALTERACIONES GENITALES CONGNITAS
Himen imperforado
Concepto
Es la malformacin ms frecuente de la vagina y la anomala obstructiva ms comn del tracto genital femenino.
Es causa de amenorrea primaria en adolescentes.
Clnica
Formas de presentacin posible:
En el periodo neonatal, suele ser un hallazgo casual o presentarse
como masa abdominal.
La mayora se diagnostica en la edad de la menarqua, manifestndose
como un dolor cclico con amenorrea primaria.
En la exploracin fsica, la vagina est distendida por la sangre acumulada de la menstruacin (hematocolpos), que puede aumentar y distender el tero (hematmetra) y las trompas (hematosalpinx), apareciendo masas abdominales palpables.
Puede producirse retencin urinaria aguda por compresin del urter/uretra por la sangre acumulada, disuria, infeccin urinaria... sta
es la complicacin que requiere una intervencin ms urgente.
Rara vez, antes de la menarqua, se acumulan secreciones vaginales
mucoides, apareciendo un hidrocolpos.
Diagnstico
Fundamentalmente, anamnesis y exploracin fsica/genital.
Tratamiento
Si se sospecha: remitir a ginecologa para valoracin y tratamiento
(siempre quirrgico: incisin en cruz sobre la membrana himeneal).
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Las heridas penetrantes por empalamiento pueden tener consecuencias graves por lesin de rganos vecinos.
Es fundamental avisar al gineclogo de guardia y/o al cirujano peditrico segn tipo de lesin ante la que nos encontremos.
DISMENORREA
Concepto
El dolor menstrual es uno de los principales motivos de consulta en
adolescentes (1/5 parte, en los dos primeros aos tras la menarqua).
Lo fundamental: diferenciar si existe una anomala plvica subyacente o no (dismenorrea primaria o secundaria).
Etiopatogenia
Incremento anormal en la actividad uterina debido a un aumento en
la produccin uterina de prostaglandinas (PGs), concomitantemente con
la cada de niveles de esteroides ovricos en la menstruacin.
Tipos/clnica
Dismenorrea primaria:
Patogenia multifactorial: exceso de sntesis de PGs endometriales,
factores psicolgicos (menor umbral del dolor, experiencias maternas
similares)
Inicio precoz tras la menarqua (6-12 meses despus).
Mxima incidencia (72%) entre los 17-18 aos.
Clnica:
- Dolor de tipo clico, ms intenso en zona suprapbica, pudindose irradiar a regin lumbar, fosas ilacas y muslos. Se inicia unas
horas antes de la menstruacin y se hace mximo durante el primer da de la misma. La duracin es variable (horas hasta 2-3 das).
- En ms del 50% de los casos, se acompaa de nuseas/ vmitos,
astenia, diarrea, mareo, cefalea.
Dismenorrea secundaria:
Existe un proceso orgnico responsable.
Principales causas: endometriosis (la ms frecuente a esta edad),
enfermedad inflamatoria plvica, tumores uterinos, malformaciones genitales
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Neoplasias ovricas.
Ligamento tero-ovrico alargado (facilita el movimiento excesivo del
ovario).
Es una urgencia ginecolgica: el compromiso del pedculo vascular
del ligamento suspensorio del ovario, al torsionarse, impide el flujo venoso y el linftico as como la llegada de sangre arterial, conduciendo a la isquemia, infarto, necrosis, hemorragia del ovario y a la prdida de la funcin de
ese ovario de forma definitiva si no se trata con urgencia.
Clnica
Neonatos: sntomas inespecficos: rechazo del alimento, vmitos, distensin abdominal e irritabilidad.
Muchas veces ya se conoce la existencia de quistes ovricos por ecografas prenatales.
Nias: dolor abdominal agudo, intenso, en hipogastrio, de inicio sbito, a menudo asociado a nuseas y vmitos (70%). En ocasiones el dolor
se puede irradiar a espalda y flancos.
Diagnstico
Debe sospecharse torsin ovrica en toda nia o mujer con dolor abdominal bajo y masa anexial.
Basado en la clnica, exploracin fsica, diagnstico por imagen (ecografa, eco-Doppler, resonancia magntica). Diagnstico definitivo: hallazgos
quirrgicos.
Diagnstico diferencial
Embarazo ectpico, ruptura de quistes, apendicitis, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis...
Tratamiento
Es un abdomen agudo y el tratamiento es quirrgico urgente.
EMBARAZO
Se estima que 1/10 adolescentes se quedan embarazadas cada ao.
Hasta un 10-15% tienen un aborto espontneo y un 1-2%, un embarazo
ectpico.
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Clnica
El motivo de consulta ms frecuente suele ser el dolor abdominal o el
no encontrarse bien.
Los sntomas tpicos del embarazo son: amenorrea, trastornos menstruales (fundamentalmente, por ciclos anovulatorios), cansancio, mareos, sncopes,
nuseas/vmitos (especialmente, matutinos), polaquiuria, aumento de peso
Diagnstico
Es fundamental tener un alto ndice de sospecha.
Anamnesis, exploracin fsica (buscar cambios en la exploracin sugestivos: mamas aumentadas de tamao, arola hiperpigmentada, crecimiento
de los pezones, aunque hasta pasadas unas semanas no son evidentes).
Ante la mnima sospecha, pedir siempre un test de embarazo.
Tratamiento
Si se confirma la sospecha diagnstica, remitir a consultas de obstetricia de alto riesgo.
Embarazo ectpico
Importante incluirlo en el diagnostico diferencial del dolor abdominal
en adolescentes.
La mayora se producen en la trompa de Falopio.
Factores predisponentes: enfermedad inflamatoria plvica previa o
historia de embarazo ectpico anterior.
Sntomas clsicos: amenorrea (75%) sangrado vaginal leve-moderado
dolor abdominal (inicialmente, unilateral; posteriormente, generalizado y
con defensa, tras la rotura tubrica y aumento del sangrado en peritoneo).
En raras ocasiones, se presenta como sncope o shock hipovolmico,
pudiendo constituir una urgencia mdica.
Diagntico/ tratamiento: anamnesis y clnica sugestiva + exploracin
fsica (dolor a la palpacin plvica y de la abdominal, palpacin de
una masa anexial en el 50% de los casos).
Ante la sospecha clnica
Si la paciente est estable: realizar test embarazo /deteccin hCG en sangre / orina + hemograma + ecografa y avisar a ginecologa para valoracin.
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HEMORRAGIAS GENITALES
Lo fundamental en el servicio de urgencias es: comprobar la estabilidad hemodinmica, identificar el origen del sangrado y evaluar la
prdida de sangre.
Se pueden distinguir dos tipos diferentes:
Hemorragias prepuberales: sangrado vaginal
Concepto
En la pubertad, la telarqua suele preceder a la menarqua.
En nias con sangrado vaginal prepuberal sin desarrollo mamario, casi
nunca existe una causa endocrinolgica subyacente.
En neonatos, puede aparecer una secrecin vaginal mucosa o un pequeo sangrado vaginal secundarios a la exposicin, durante el embarazo, a
altos niveles de estrgenos. Son autolimitadas.
Diagnstico diferencial
Cuerpo extrao vaginal (fundamentalmente, en nias de 3-9 aos).
Trauma genital.
Abuso sexual.
Vaginitis infecciosas (especialmente, por Shigella).
Exposicin accidental a estrgenos (es raro que produzca la suficiente
estimulacin endometrial en nias prepberes para producir sangrado).
Otras ms raras: tumores vaginales, presentacin infrecuente del sndrome de McCune-Albright
Diagnstico/tratamiento
Historia clnica y exploracin fsica:
Ante cualquier hallazgo sugestivo de cuerpo extrao, trauma genital,
derivar a ginecologa para valoracin de pruebas complementarias y tratamiento.
Si hay signos de infeccin local, vase tema Vulvovaginitis.
Es fundamental recordar que, ante cualquier sangrado vaginal, hay que
considerar siempre el diagnstico de abuso sexual.
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El estrgeno, adems, colabora para estabilizar el endometrio, evitando una descamacin irregular con sangrado intermenstrual y potencia
la accin del gestgeno, permitiendo disminuir su dosis.
Efectos colaterales
Fundamentalmente:
Efectos precoces: cefalea (el ms frecuente), sensibilidad mamaria,
cambios de carcter, nuseas, infecciones de orina, hirsutismo,
acn
Amenorrea en algn ciclo (por el desarrollo de un endometrio atrfico)
o tras el fin del tratamiento.
Interacciones con otros frmacos (se acelera el metabolismo de los
AO con cualquier frmaco que aumente la actividad de las enzimas
microsomales hepticas (fenitona, fenobarbital, rifampicina), con lo
que el efecto anticonceptivo puede disminuir.
Aumento del riesgo cardiovascular (algunos estudios apoyan un mayor
riesgo de infartos de miocardio, sobre todo en fumadoras).
Aumento de la tensin arterial (normalmente leve-moderado).
Aumento leve del riesgo de infarto isqumico, fundamentalmente los
compuestos con altas dosis de estrgenos.
Aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa.
Alteraciones en el metabolismo: resistencia leve a la insulina (raro que
produzca diabetes), aumento leve de triglicridos en sangre sin apenas
cambios en las cifras de LDL ni HDL.
Discutido mayor riesgo de cncer de mama (estudios contradictorios).
Aumento del riesgo de cncer de crvix (mayor cuanto mayor es el tiempo de tratamiento). Sin embargo, disminuye el riesgo de padecer cncer de ovario y de endometrio.
Mayor riesgo de adenomas hepticos, sin embargo no hay estudios concluyentes que lo asocien a mayor riesgo de hepatocarcinoma.
Indicaciones y contraindicaciones absolutas
Pueden ser prescritos a la mayora de mujeres en edad reproductiva,
salvo:
Historia de enfermedad vascular (arterial o venosa).
Enfermedades cardiacas.
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Abusos sexuales.
Uso de sustancias teratognicas recientes con relacin sexual de riesgo
reciente.
Derivar a urgencias de ginecologa.
BIBLIOGRAFA
1.
Sanfilippo J. Gynecologic problems of childhood. En: Kliegman, Berhman, Jenson, Stanton. Nelson: Textbook of pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p: 2273-87.
2.
3.
Marx JA. Acute abdominal pain. En: Rosens emergency medicine. Concepts and
clinical practice. Vol.1, 6 ed. 2006. P. 248-54.
4.
5.
Davis AJ. Pediatric and adolescent gynecology. En: Katz, Lentz, Lobo, Gershenson. Comprehensive gynecology. 5 ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p:
257-75.
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17.
Urgencias oftalmolgicas
A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado,
P. Tejada Palacios
INTRODUCCIN
La patologa oftalmolgica es un motivo de consulta a tener en cuenta
en los servicios de urgencias de pediatra. La mayora de consultas pueden
ser manejadas por el pediatra, por tratarse de cuadros banales. Es importante distinguir aquellos casos que requieren valoracin por parte del oftalmlogo.
OJO ROJO
Representa el motivo de consulta ocular ms frecuente. Requiere una buena anamnesis y una exploracin cuidadosa, que nos permita orientar la causa.
Datos importantes a recoger en la anamnesis: forma de inicio, presencia de dolor, unilateralidad o bilateralidad, alteraciones en la visin, fotofobia, traumatismo previo, episodios previos y uso de lentes de contacto.
Evaluacin: agudeza visual, tamao y reactividad pupilar, presencia de
secreciones, exploracin de prpados y pestaas (importante evertir los prpados), exploracin de movimientos extraoculares. Importante examinar
la crnea con tincin de fluorescena al 2%.
Orientacin diagnstica en el ojo rojo:
A continuacin se repasan las patologas que se manifiestan con ojo
rojo. (Tabla I).
Conjuntivitis
Se caracteriza por hiperemia conjuntival, que se acompaa de secrecin, picor o escozor y sensacin de cuerpo extrao. Habitualmente no dolorosa, salvo en casos de afectacin corneal.
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TABLA I.
Signos/sntomas
Patologa ocular
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Urgencias oftalmolgicas
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TABLA II.
Signos/sntomas
Viral
Bacteriana
Alrgica
Hiperemia
Lagrimeo
Quemosis
Secrecin
Picor
Conjuntiva bulbar
Adenopata
Membrana/pseudom
Moderada
Profuso
Intensa
Escasa, clara
Mnimo
Folculos
Frecuente
Frecuente si hay adenovirus
Intensa
Moderado
Puede haber
Abundante, purulenta
Mnimo
Papilas
Rara
Posible
Leve
Moderado
Importante
Escasa, clara
Importante
Papilas
Rara
No
TABLA III.
C. de inclusin
C. gonoccica
C. herptica
- La ms frecuente
- Chlamydia tracomatis
- A partir del 6 da
- Inclusiones
citoplasmticas
en el frotis
- Puede asociar
cuadro sistmico:
otitis, neumonitis
- Eritromicina sistmica
40mg/kg/da IV, 4 dosis
14 das
- Menos frecuente
- VHS II
gracias a la profilaxis - 2 semana de vida
- A los 2-4 das, posible - Vesculas en prpado
hasta las 3 semanas Posible afectacin
- Riesgo de invadir
de crnea,
crnea, ulceracin,
a veces lcera
perforacin y
dendrtica.
endoftalmitis
- Aciclovir tpico y
- Dosis nica de
sistmico a 80
ceftriaxona
mg/kg/da cada 6 h,
25-50 mg/kg IV/IM
5-7 das
y vigilancia estrecha
(descartar
complicaciones)
Otras
- Estafilococo,
neumococo,
estreptococo,
E. coli.
- Primera semana
- Antibiticos amplio
espectro tpicos
(ver arriba)
* Valorar tratamiento
sistmico en caso de
infeccin por
neumococo
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exploracin con fluorescena mostrar una lesin fluo-positiva. El dolor disminuye de forma importante con colirios anestsicos, aunque no deben
usarse como tratamiento.
En general, las queratitis deben ser valoradas por un oftalmlogo, en
especial en el caso de las queratitis de etiologa infecciosa, en las que siempre hay que coger cultivo.
Queratitis no infecciosas:
Traumticas: por erosin directa o por cuerpo extrao.
Fsica/qumica: por radiacin UVA, cidos/bsicos.
Por exposicin: en casos de exoftalmos, parlisis facial.
Tratamiento: retirada de cuerpos extraos, lavado abundante con suero fisiolgico y tratamiento general. En queratitis traumticas o por agentes fsicos/qumicos colirio de azitromicina cada 12 h, 3 das.
Queratitis infecciosas:
lcera bacteriana: generalmente secundarias a trauma corneal previo. Se recomienda coger muestra para cultivo. Etiologa: gram positivos y negativos. Tratamiento con antibitico tpico cada 2-4 horas
y valorar antibitico sistmico. En portadores de lentes de contacto,
cubrir Pseudomonas con quinolona tpica, 7-10 das.
Queratitis herptica: lcera con patrn dendrtico. En general, suele
existir el antecedente de episodios previos o tratamiento con corticoides. Tratamiento general y aciclovir pomada oftlmica 5 veces/da,
7-10 das. Siempre descartar afectacin corneal ante lesiones herpticas perioculares o con afectacin nasal.
Tratamiento general de todas las queratitis
Durante 1 semana, antibitico tpico profilctico, analgesia oral, lubricacin intensiva (lagrimas artificiales durante el da y pomada durante la
noche). Si hay dolor muy intenso, colirio ciclopljico 1% cada 8 h, 3 das.
Es importante el seguimiento.
Uvetis anterior
Es relativamente rara en la infancia. Suele tener curso insidioso y crnico. La causa ms frecuente es la artritis idioptica juvenil. Se manifiesta generalmente con prdida de visin gradual y alteraciones pupilares. En raras
ocasiones existen los signos tpicos de ojo rojo (inyeccin ciliar), dolor y reac-
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Urgencias oftalmolgicas
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Traumatismos palpebrales
Ante toda herida palpebral y/o facial debe explorarse el globo ocular.
Las heridas palpebrales en borde libre o mediales al punto lagrimal deben
ser remitidas al oftalmlogo, para valorar posible lesin de la va lagrimal
que pudiera precisar reparacin quirrgica.
Traumatismos del globo ocular
Exploracin bsica: agudeza visual, segmento anterior, fulgor (reflejo
pupilar rojo) y fondo de ojo.
Signos de sospecha: disminucin de la agudeza visual, lesin palpebral,
deformacin pupilar y salida del contenido intraocular.
PATOLOGA LAGRIMAL
Obstruccin congnita del conducto lagrimonasal
Se trata de la patologa lagrimal ms frecuente en la infancia. Produce
epifora y conjuntivitis de repeticin en el lactante.
Tratamiento: masaje cuidadoso del saco lagrimal y antibioterapia en
casos de sobreinfeccin. Lo ms frecuente es la remisin antes de los
6-12 meses de vida. En los casos en que persista, se derivar al oftalmlogo para sondaje.
Dacriocistocele (o mucocele)
Recibe este nombre la distensin del saco lagrimal no infecciosa, por
torsin y cierre de la entrada del canalculo comn, impidiendo la salida
retrgrada de las secreciones acumuladas. Es un trastorno poco frecuente
que se presenta como una tumefaccin azulada nasal e inferior al canto
medial en las primeras semanas de vida, sin signos inflamatorios.
Complicaciones: dacriocistitis y celulitis preseptal.
Tratamiento: masaje local y antibiticos en casos de sobreinfeccin secundaria. Si no se resuelve espontneamente, puede requerir intervencin quirrgica.
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Dacriocistitis aguda
Sobreinfeccin bacteriana del saco lagrimal, muchas veces de un dacriocistocele. Patologa muy poco frecuente que precisa inicio de antibiticos
empricos de forma precoz, al igual que la celulitis preseptal.
Signos y sntomas: dolor, que aumenta a la presin sobre el saco lagrimal, edema y enrojecimiento en porcin interna del prpado inferior,
epifora, secrecin mucosa o mucopurulenta y, a veces, fiebre.
Tratamiento:
Valorar ingreso para controlar seguimiento y asegurar tratamiento,
especialmente en los menores de 1 ao (mayor riego de bacteriemia
en lactantes).
Aplicar calor seco y masaje local 3-4 veces al da.
Analgesia va oral.
Antibitico tpico de amplio espectro.
Amoxicilina-clavulnico (amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/da) cada 8
horas,7-10 das.
En casos graves, puede precisar drenaje del lquido acumulado en
el saco lagrimal (nunca sondaje en fase aguda).
Remitir al oftalmlogo para valoracin y control de la evolucin.
Si no hay mejora en 48 horas, valoracin de hospitalizacin con antibitico intravenoso.
Dacrioadenitis aguda
Patologa inflamatoria de la glndula lagrimal poco frecuente que, en
los nios, suele ser de origen infeccioso. Ms frecuente afectacin bilateral.
Asociada a infecciones sistmicas, como el sarampin, mononucleosis infecciosa, herpes zoster y otras. El dato clnico caracterstico: signo de la S. A
la exploracin, la glndula est caliente y dolorosa a la palpacin. Tratamiento antibitico sistmico.
Blefaritis, orzuelo y chalazin
Se llama orzuelo a la inflamacin de una glndula del borde palpebral.
Produce dolor, que se acompaa de tumefaccin eritematosa. Tiende a la
resolucin espontnea, por drenaje de la coleccin al exterior. El tratamiento consiste en higiene del prpado, aplicacin de calor seco local y pomada
antibitica profilctica (se pueden asociar corticoides) durante 2-3 semanas.
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Antivirales
AINES tpicos
Higiene palpebral
Ocunet toallitas
LEUCOCORIA
Signo clnico consistente en reflejo pupilar blanquecino que se observa al dirigir una fuente de luz a los ojos del nio. Ser importante su estudio por el especialista, dado que algunas de sus causas pueden comprometer la visin y la vida del nio.
Causas: retinoblastoma y otros tumores, catarata, vtreo primario hiperplsico (vasculatura fetal persistente), retinopata de la prematuridad
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Urgencias oftalmolgicas
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(estadio 5: desprendimiento total de retina), colobomas coriorretinianos, uvetis, displasia retiniana, enfermedad de Coats, etc.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Justis PE. The Wills Eye Manual. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
3.
4.
5.
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18.
Urgencias otorrinolaringolgicas
A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn,
I. Amores Hernndez, M.A. Villafruela Sanz
CUERPOS EXTRAOS
La introduccin de cuerpos extraos en odo y nariz es frecuente en
nios siendo la anamesis dificultosa en muchas ocasiones. Siempre deber
interrogarse acerca del inicio y evolucin del proceso, descartando antecedentes mdico-quirrgicos.
Odo externo
Etiologa: introduccin voluntaria o accidental de cuerpos inertes o animados. La gran mayora son pacientes entre los 6 meses y 6 aos.
Clnica: otalgia, dolor a la masticacin, otorragia (si es traumtica), tos
(por estimulacin del X par craneal), acufeno intermitente (en insectos) e
hipoacusia de transmisin. Puede asociar otorrea si es de larga evolucin.
Diagnstico: otoscopia con visualizacin directa del cuerpo extrao.
Diagnstico diferencial con tapn de cerumen (que, en funcin de su
composicin y tiempo de evolucin, ser de diferentes consistencia y
color) y tumores del conducto auditivo externo (CAE).
Tratamiento: la extraccin de un cuerpo extrao en pacientes peditricos debe practicarse previa inmovilizacin correcta del paciente mediante una sbana, buena iluminacin y materiales adecuados. La extraccin del cuerpo extrao vara dependiendo de las caractersticas del mismo. En su gran mayora, los cuerpos extraos ticos pueden ser extrados mediante instilacin. Se procede traccionando del pabelln auricular en direccin posteroinferior, despus se introduce agua templada
(37C, para evitar asociar estimulacin vestibular con temperaturas extremas) a presin contra la pares posterior del CAE con una jeringa de
50 cc. Est contraindicado en el caso de sospecha o antecedentes cono-
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Cuerpos extraos
Conducto auditivo
externo (CAE)
Espiracin nasal
forzada
Anamnesis: perforacin
timpnica, drenajes,
ciruga del odo reciente
Extraccin
Instrumental
(nunca pinzas)
No
Otoscopia:
Confirmacin
Otoscopia:
confirmacin
Lavado tico
contraindicado.
Extraccin
instrumental
posible y segura?
S
Lesiones
en CAE y/o
tmpano
No
Fosas Nasales
Inerte, no
vegetal
Insecto
Lavados nasales
con suero +
antibioterapia (si
hay sobreinfeccin)
Instilacin
de lidocana
2%, aceite
templado
Imposibilidad de
extraccin y
presencia de epistaxis
y/o lesiones
Lavado tico
con agua a 37
Imposibilidad
Derivacin a ORL
to nasal. Si, tras la exploracin, no se encuentra nada y persiste la sospecha de la presencia de cuerpo extrao, se puede solicitar un estudio
de imagen (radiografa simple o TAC craneal) para estimar la ubicacin
y tamao del mismo.
Diagnstico diferencial con: sinusitis unilateral, osteomas y poliposis
nasosinusal.
Tratamiento: intentar, en primer lugar, si el paciente colabora en la expulsin, la espiracin nasal forzada, ocluyendo la fosa nasal contralateral.
En caso de ser necesaria su extraccin instrumental, es tambin imprescindible inmovilizar previamente al paciente. Se procede a la extraccin
con una sonda de Itard o un gancho abotonado, de atrs hacia adelan-
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Epistaxis
- Tranquilizar al paciente
- Control de constantes y repercursin hemodinmica
- Anamnesis
Causa local
Causa sistmica
Rinoscopia anterior
Localizacin del punto sangrante
Anterior
rea de Kiesselbach (90%)
Tratamiento especfico
Posterior o indeterminado
No efectivo
Cauterizacin con
nitrato de plata
No efectivo
(de mayor gravedad, proveniente del rea de la arteria esfenopalatina). Adems de la exploracin nasal, se debe asociar exploracin orofarngea para valorar sangrado proveniente de rinofaringe, que puede
evidenciar el origen posterior del sangrado.
Tratamiento:
Medidas generales: en primer lugar, tranquilizar al paciente y a los familiares. Colocar al paciente sentado y con la cabeza ligeramente hacia
adelante para evitar la deglucin de la sangre. Posteriormente se realizar, por orden de importancia del sangrado:
Compresin digital durante 3-5 minutos de la porcin anterior de
la pirmide nasal (por debajo de los huesos propios de la nariz). Muy
eficaz en la mayora de origen anterior (90% de los casos).
Taponamiento nasal anterior. Algunos autores sugieren la colocacin
de algodn con anestesia tpica previa al taponamiento (lidocana
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Sistmica
Idioptica o constitucional
Microtraumatismo digital, limpieza nasal
(rea de Kiesselbach)
Traumatismos nasales
- Con fractura de huesos propios
- Con fractura del tabique nasal
Lesiones qumicas (tratamientos tpicos nasales)
Vestibulitis - Furnculo nasal
Perforacin septal
Cuerpos extraos
Rinitis seca
Rinitis alrgica
Factores ambientales
- Desecacin por aire acondicionado/calefaccin
- Permanencia en altura
- Baja presin atmosfrica
Tumores benignos/malignos
Hemangioma capilar septal
Tumores rinofarngeos (fibroma nasofarngeo)
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Otorragia
Etiologa: infecciones del conducto auditivo externo (otitis externa, furnculo) u odo medio (otitis media aguda supurada, miringitis bullosa),
traumatismos craneoenceflicos con o sin rotura de la membrana timpnica, laceracin secundaria a microtraumatismo digital o con bastoncillo tico, neoplasias, etc.
Tratamiento: en todos los casos se recomendar evitar la entrada de
agua en el conducto, durante al menos 10 das. Se proceder a la limpieza del contenido hemtico y valoracin del origen.
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En caso de microtraumatismo digital, laceracin del CAE otitis externa, indicar antibitico tpico con fluocinolona-sulfato de neomicina
3-5 gotas/8 h; o, en mayores de 6 aos, ciprofloxacino gotas, con
la misma pauta, ambos durante 7 das.
Si es debido a una otitis media aguda supurada, indicar antibitico
oral (amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da, en tres dosis, durante 7
das, mximo 1 g/8 h o cefuroxima axetilo 50 mg/kg/da, en dos dosis,
durante 10 das, mximo: 500 mg/12 h).
Si el sangrado es de cuanta importante se proceder a taponamiento con gasa de borde o con Merocel, embebido en antisptico tpico gotas o pomada antibitica (Terramicina), remitindolo posteriormente al especialista ORL.
Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de valoracin otoscpica,
sospecha de fractura de base del crneo o asociacin de perforacin
timpnica traumtica.
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2.
Emedicine-Otolaryngology. http://emedicine.medscape.com/otolaryngology
3.
4.
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19.
Psiquiatra en urgencias
M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln
INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es que el pediatra pueda diferenciar: 1) si se
trata de una enfermedad orgnica con manifestaciones en las emociones y
la conducta; 2) si es una reaccin ante algn suceso vital, o 3) si los sntomas son debidos a una enfermedad psiquitrica. Asimismo, el pediatra deber determinar si deriva o no al paciente a los psiquiatras de guardia.
Los problemas ms frecuentes en la edad preescolar conciernen a la alimentacin, sueo, esfnteres y rebelda. En los escolares, el 90% de los problemas consisten en ansiedad y trastornos de conducta. En los adolescentes, los
trastornos del humor y de ansiedad, de la alimentacin y de conducta, son los
que generan la mayora de las consultas. En todas las edades son frecuentes
los retrasos del desarrollo, incluyendo los que afectan a la lectura.
CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Se pueden dividir en tres grupos que interactan entre s:
1. Herencia.
2. Enfermedades fsicas.
3. Ambiente.
Factores familiares y personales:
- Separacin.
- Enfermedad de un progenitor.
- Peleas conyugales.
- Alteraciones de la personalidad de un progenitor.
- Familias muy numerosas.
- Abuso y negligencia.
Factores sociales y culturales:
- Influencia del colegio.
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1. Risperidona
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2. Difenhidramina
ANTIHISTAMNICOS
1. Hidroxicina
4. Midazolan
3. Clonazepan
5 mg/kg/da
Dosis
Dosis 2 mg/kg/da
Alta
Alta
Baja
Rpida/corta
Intermedia/intermedia
Rpida/corta
Absorcin/accin
Rpida/prolongada
Baja
Alta
Baja
Accin sedante
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Rango de dosis:
0,5-5 mg/ da
Inicial: 0,01-0,03 mg/kg/da
cada 8-12 h e ir aumentando
Rango: 0,25-3 mg/da
i.m.: 0, 05-0, 1 mg/kg/dosis.
Mx.: 5 mg
Alta
Baja
Alta
Potencia antipsictica
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2. Loracepan
Dosis
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BENZODIACEPINAS
1. Diacepan
3. Haloperidol
2.Clorpromacina
Preparado comercial
NEUROLPTICOS
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Antihistamnicos
Pueden emplearse para facilitar el sueo, en periodos de tiempo breves. Se pueden utilizar en nios pequeos.
Tratamientos combinados
La asociacin de antipsicticos y benzodiacepinas ha demostrado ser
superior a ambos agentes por separado. La combinacin permite una
reduccin ms rpida de la agitacin con una dosis menor de antipsicticos y menos efectos secundarios. La asociacin de risperidona con
lorazepan es muy eficaz per,o en los menores de 12 aos, puede utilizarse midazolan o diacepan.
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Criterios de ingreso
Psicopatologa grave que no se controla en rgimen ambulatorio o asociada a enfermedad mdica.
Dificultades familiares para poder contener la conducta alterada del hijo.
Sospecha de maltrato.
MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN ESCOLARES Y
ADOLESCENTES
1. Ansiedad
Prevalencia del 9-21%. Es la sintomatologa psiquitrica ms frecuente
en la adolescencia, superior a las depresiones y a los trastornos de conducta. La ansiedad es una emocin bsica y ubicua, presente en la normalidad y en casi cualquier patologa psiquitrica. Habitualmente se acude a
urgencias por un aumento en la intensidad de los sntomas.
La ansiedad patolgica es una vivencia subjetiva de malestar, incomodidad, tensin y, por lo general, miedo indefinido. En algunas ocasiones
se desencadena sin que haya una circunstancia externa que la justifique. Es
un trastorno en s misma, o puede ser secundaria tanto a una enfermedad
psiquitrica o mdica (endocrina, metablica, neurolgica, cardiovascular), como a la toma de frmacos y drogas.
Sntomas:
Miedos y fobias.
Timidez.
Preocupacin excesiva.
Dificultades de concentracin.
Trastornos del sueo.
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Diagnstico sindrmico
La mayora de las veces, basta con la entrevista psiquitrica. La identificacin del estmulo ansigeneo puede orientar el diagnstico. Hay que descartar una causa orgnica, frmacos y txicos. Puede manifestarse de forma discontinua o permanente.
Tratamiento
Se debe hacer una intervencin verbal tranquilizadora. Si se cree que
esto no va a ser suficiente o que puede repetirse una exacerbacin de los
sntomas, se deben utilizar benzodiacepinas. Se utilizarn neurolpticos
en casos graves o en los que haya otra enfermedad psiquitrica subyacente que agrave los sntomas (trastornos generalizados del desarrollo, trastornos psicticos, y en algunos pacientes con retraso mental).
Si el paciente est hiperventilando, se le pondr a respirar en una bolsa, introduciendo en la misma la boca y la nariz. Cuando mejore, se derivar al paciente a su mdico para seguimiento por l o por el centro de salud
mental de la zona.
2. Conducta suicida
Entre los 5 y 8 aos, hay un concepto de muerte limitado, porque se
considera como algo temporal y reversible. Entre los 9 y 12 aos se alcanza el concepto de irreversibilidad, y en la adolescencia se adquiere la plena
conciencia del significado de la muerte como un hecho inexorable. Por lo
tanto, es muy poco probable que se realicen conductas suicidas antes de
los 10 aos, aunque siempre hay que individualizar.
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de morir. Suelen ser actos de baja letalidad, como cortes, quemaduras, ingesta de frmacos.
Intentos previos: las tentativas previas son presagios de suicidio consumado. Siempre hay que preguntar si ha habido otros intentos, aunque no lo haya dicho a nadie.
Psicopatologa: son indicadores de riesgo la desesperanza, los sentimientos de incomprensin y soledad, la alteracin del juicio de realidad.
Diagnsticos psiquitricos previos: depresin, psicosis, trastornos
de personalidad y trastornos de conducta.
Actitud del paciente ante la tentativa: ver si critica su actuacin
y si est dispuesto a tratarse, en ambos casos se considerara buen
pronstico.
Apoyo familiar: es un factor protector.
Consumo de txicos: aumenta el riesgo autolesivo al aumentar la
impulsividad y empeorar la psicopatologa de base.
Conductas temerarias: accidentes de moto, deportes de riesgo,
peleas, consumo de txicos, son indicadores de riesgo suicida elevado.
Acceso a armas de fuego.
Antecedentes familiares de suicidio: hay incidencia familiar en los
casos de suicidio consumado.
Actuacin
Siempre debe alertar una tentativa de suicidio y llamar al psiquiatra de
guardia.
Se debe escuchar, evaluar el riesgo suicida, y hacer un diagnstico. La
prevencin del suicidio o de una nueva tentativa depende de la deteccin precoz y del tratamiento de los trastornos subyacentes.
Hospitalizar si existe:
Gran descontrol de impulsos.
Episodio depresivo.
Primer brote psictico o descompensacin psictica.
Dificultad para la contencin familiar.
Persistencia de la ideacin suicida.
Los pacientes etiquetados como de bajo riesgo y que tienen un buen
apoyo familiar pueden derivarse al centro de salud mental para que sean
valorados dentro de la semana que sigue a la tentativa.
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Sntomas neurolgicos.
Alteraciones en las pruebas complementarias (hemograma, bioqumica, txicos en sangre y orina, pruebas de imagen cerebral, fondo de ojo,
puncin lumbar).
Intervencin y tratamiento
Los pacientes activamente violentos no responden a intervenciones verbales e incluso pueden aumentar la agitacin, por lo que est indicada la
contencin fsica y la sedacin farmacolgica.
Contencin fsica
Posicin en decbito supino.
Se necesitan cinco personas: cuatro para cada uno de los miembros
y otro para la cabeza.
Los miembros superiores se sujetan por los hombros y los antebrazos. Los inferiores, por encima de las rodillas y de los tobillos.
No forzar las articulaciones.
No colocar la cabeza cerca de esquinas u otros objetos que puedan
lesionarle.
Tratamiento farmacolgico. Vase Generalidades y Tabla I.
Si el paciente est moderadamente agitado y tiene capacidad de cooperar, se le puede dar la medicacin por boca, si no, se recomienda la va
parenteral; en la mayora de los casos ser por va intramuscular.
4. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
Se distinguen tres tipos:
Anorexia nerviosa.
Bulimia nerviosa.
Trastornos no especificados.
Anorexia nerviosa
Caractersticas:
Ms frecuente en el sexo femenino.
Peso corporal inferior al mnimo para edad y talla. ndice de masa corporal (IMC) 17.
La prdida de peso se consigue reduciendo la ingesta, incrementando el ejercicio y, en algunos casos, utilizando purgas (vmitos,
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Diagnstico diferencial:
Con enfermedades mdicas que provoquen prdida del apetito. En esos
casos no existe el deseo de adelgazar.
En otros trastornos psiquitricos puede tambin haber una disminucin
de la ingesta que provoque una malnutricin: depresin mayor, trastorno obsesivo, esquizofrenia y otros.
Bulimia nerviosa
Caractersticas:
Se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la
edad adulta (15 a 19 aos), siendo la prevalencia de alrededor del
1%. En el 30-50% de los casos, la bulimia aparece durante o despus de un periodo de anorexia.
De manera similar a los pacientes con anorexia nerviosa, presentan
miedo a ganar peso, deseo de adelgazar e insatisfaccin respecto a
su cuerpo.
Lo tpico son los atracones (promedio de dos por semana durante un
periodo de tres meses) y los mtodos para compensar la posible ganancia de peso.
Las conductas compensatorias para neutralizar los atracones suelen
ser los vmitos (80-90% de los casos). Tienen como finalidad hacer
desaparecer el malestar fsico originado por la ingesta excesiva y el
miedo a ganar peso. En algunos casos, el vmito se convertir en
objetivo en s mismo y as el paciente comer pequeas cantidades
que vomitar, a veces para sentir el estmago vaco y sentirse delgado.
Otras conductas de purga son: uso excesivo de laxantes, diurticos,
das de ayuno, ejercicio fsico intenso a cualquier hora, ingesta de
hormonas tiroideas.
Los atracones suelen producir una disforia de manera transitoria,
as como sentimientos de desprecio y nimo depresivo. Tambin se
acompaan de sensacin de falta de control. Suelen comenzar despus de un periodo de rgimen diettico.
La alteracin suele persistir durante aos. La evolucin puede ser crnica o intermitente, con periodos de remisin en los que reaparecen los vmitos, con o sin atracones.
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Criterios de ingreso:
Mdicos:
- Frecuencia cardiaca 40 Lat. /min.
- Tensin arterial menor de 80/50 mm Hg.
- Hipopotasemia o hipofosfatemia.
- Desnutricin grave.
- Rechazo total de la comida, aunque el IMC no sea inferior a 17.
Psiquitricos:
- Nula intencin de recuperarse.
- Intencin de suicidio.
- Gran impulsividad.
- Sntomas depresivos graves.
- Conductas purgativas graves.
- Entorno familiar que no puede apoyar al paciente.
Si no se hospitaliza hay que establecer un enlace con la unidad que controla al paciente.
BIBLIOGRAFA
1.
Alda Dez JA, Gabaldn Fraile S. Urgencias psiquitricas en el nio y el adolescente. Barcelona. Ediciones Masson. 2006.
2.
3.
4.
National Institute for Clinical Excellence (NICE) guideline. Eating disorders, 2004.
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20.1
Sedoanalgesia en urgencias
C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz,
F. Mar Molinero
INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, provocada por la enfermedad que padece el paciente, los procedimientos diagnsticos a los que es sometido o el tratamiento que recibe. El dolor debe
ser identificado, cuantificado y tratado de forma adecuada.
CONCEPTOS
Analgesia: supresin de sensacin dolorosa sin producir un estado de
sedacin.
Sedacin consciente: estado mdicamente controlado de disminucin
de la conciencia y percepcin del entorno, caracterizado porque el paciente es capaz de:
Mantener los reflejos protectores de la va area (deglucin, nusea, vmito).
Mantener de forma autnoma y continua la permeabilidad de la va
area.
Mantener una respuesta apropiada a estmulos fsicos y rdenes verbales (abre los ojos, respira hondamente,).
La sedacin no trata el dolor, slo la ansiedad generada por l.
Procedimiento de analgesia y sedacin: consiste en la administracin de
sedantes o agentes disociativos, con analgsicos, induciendo un estado que permite al nio tolerar procedimientos desagradables, manteniendo una funcin cardiorrespiratoria normal y la capacidad de responder coordinadamente a rdenes verbales y estmulos tctiles.
VALORACIN DEL DOLOR
Valoracin del dolor en menores de 3 aos o nios no colaboradores: escalas objetivas. Escala FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) (Tabla I).
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Cara
Cara relajada
Expresin neutra
Arruga la nariz
Mandbula tensa
Piernas
Relajadas
Inquietas
Actividad
Acostado y quieto
Rgido
Llanto
No llora
Se queja, gime
Llanto fuerte
Capacidad
de consuelo
Satisfecho
Puede distraerse
Difcil consolarlo
Dolor leve: 1-2 Dolor moderado 3-5 Dolor intenso 6-8 Dolor insoportable 9-10
0
No duele
1
Duele
un poco
2
Duele un
poco ms
3
Duele
ms
4
Duele
bastante
5
Duele
mucho
PROCEDIMIENTOS DE SEDOANALGESIA
Evaluacin previa a la sedacin
ste es un punto fundamental para la sedoanalgesia en urgencias, ya
que detectar a pacientes de riesgo elevado, a los que habr que sedoanalgesiar con especial cuidado o que necesiten otro entorno ms especializado (UCIP).
Historia clnica:
- Enfermedades previas del paciente.
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10
El peor dolor
imaginable
No dolor
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Anestsicos locales: son tiles para anestesia superficial de piel y mucosas por va tpica:
Lidocana: la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg. (max.: 5 mg/kg.)
Generalmente se usa al 1% (1 ml = 10 mg lidocana). Se debe tamponar con bicarbonato para evitar el dolor asociado a la infiltracin
(9 ml de lidocana+1 ml bicarbonato 1M). Inicio de accin a los 5-10
minutos de la aplicacin. Contraindicado en hipersensibilidad a anestsicos locales o presencia de bloqueos cardiacos aurculo-ventriculares.
Lidocana+adrenalina: su asociacin aumenta la duracin del efecto
por vasoconstriccin y retardo en su absorcin. Se debe evitar su uso
en zonas acras.
Mepivacana: La dosis recomendada es de 5-6 mg/kg. Inicio del efecto a los 5 minutos de su aplicacin, con una duracin mayor que la
lidocana (de 2 a 6 horas). Contraindicado en hipersensibilidad a anestsicos locales.
Analgesia sistmica:
Paracetamol: potencia analgsica til en dolores leves o bien en
moderados en combinacin con otros analgsicos. La dosis recomendada es de 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Frmaco muy seguro con
escasos efectos secundarios. Administrar con precaucin en pacientes con hepatopatas.
AINEs: potencia analgsica til en dolor leve o moderado cuando
existe componente inflamatorio. Puede provocar efectos adversos
gastrointestinales. El ibuprofeno es el ms utilizado, siendo la dosis
recomendada de 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Otros frmacos tiles son el diclofenaco, naproxeno y el ketorolaco.
Metamizol: til en dolor de intensidad moderada sin componente
inflamatorio. Escasos efectos secundarios salvo hipotensin si se administra de forma rpida. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas.
Opioides (morfina y fentanilo): Indicados en el dolor intenso de cualquier etiologa. tiles en combinacin con frmacos sedantes para
procedimientos dolorosos. A diferencia del paracetamol o los AINEs,
no tienen efecto techo por lo que, al aumentar la dosis, aumentamos el efecto analgsico y los efectos secundarios. Se recomienda
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titular la dosis dando una dosis inicial de carga y valorar su efecto. Posteriormente se pueden aplicar sucesivas dosis, siendo stas
la mitad de la dosis previamente aplicada. Los efectos secundarios
ms frecuentes son gastrointestinales (vmitos y estreimiento), prurito, sntomas confusionales y sedacin. El efecto ms temido es la
depresin respiratoria, aunque su aparicin es rara se debe mantener monitorizado al paciente durante su aplicacin. Su efecto se antagoniza con naloxona. Pueden causar tolerancia y dependencia fsica.
- Morfina: Dosis recomendada intravenosa, intramuscular o subcutnea de 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4 horas o en bomba de infusin
continua a 0,01-0,05 mg/kg/hora.
- Fentanilo. Es 100 veces ms potente que la morfina, con un inicio
de accin muy rpido (30-60 segundos), con una duracin mxima
de 30-60 minutos. Puede provocar rigidez torcica si se administra
de forma muy rpida. En pacientes colaboradores y mayores de 15
kg la dosis recomendada de fentanilo transmucoso (Actiq) es de
200 g 20 minutos antes de iniciar el procedimiento (previa administracin de ondansetrn sublingual). En pacientes colaboradores mayores de 25 kg se administrarn 400 g. En pacientes no colaboradores se administrar fentanilo intravenoso a dosis de 1-2 g
/kg (mx.: 50 g/dosis o dosis total de 100 g mx.). Se puede repetir cada 3 minutos hasta dosis total de 100 g o en infusin continua a 0,5-4 g/kg/hora.
Sedantes
Benzodiacepinas: son un grupo de frmacos con efecto depresor sobre
el sistema nervioso central. No poseen efecto analgsico por lo que para
procedimientos dolorosos, siempre deben asociarse frmacos analgsicos. Su efecto ms grave es la depresin cardio-respiratoria. Sus efectos se revierten con flumacenilo.
Midazolam: tiene una vida media corta, por ello es de eleccin en
procedimientos dolorosos cortos en urgencias. Inicio de accin en
menos de 5 minutos, con una duracin de su efecto sedante de hasta 20-30 minutos. Produce amnesia antergrada. Es un frmaco muy
seguro aunque no est recomendado su uso en menores de 6 meses
fuera de una unidad de cuidados intensivos. La dosis recomendada
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Antdotos
Flumacenilo: la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg (mx.: 0,1-0,2 mg)
va intravenosa. Se puede repetir la dosis cada minuto hasta un mximo de 1-2 mg.
Naloxona: la dosis recomendada es de 0,1 mg/kg (mx.: 2 mg) va intravenosa. Se puede repetir la dosis cada 2-3 minutos sin superar la dosis
acumulada de 10 mg.
En general, la va de administracin ms cmoda para el nio y til cuando nuestro objetivo es una sedacin mnima o ansilisis es la oral. Las vas
rectal o nasal son molestas para el nio y debemos evitarlas siempre que
sea posible. La va intravenosa es la que permite titular el efecto de los
frmacos (salvo en las drogas disociativas) y es la mejor opcin para una
sedacin segura y efectiva en procedimientos mayores dolorosos o en general en procedimientos que precisen una sedacin moderada o profunda. No
olvidar, siempre que podamos, la va tpica (anestsicos tpicos) ya que su
administracin no es dolorosa, y s fcil de aplicar, segura y til.
PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
El paciente siempre debe recibir sedacin no farmacolgica, explicando en qu va a consistir el procedimiento y permitiendo la presencia de
los padres si las circunstancias lo permiten.
Para la realizacin de procedimientos levemente dolorosos
Tipo de procedimiento: puncin lumbar, reparacin de heridas menores, drenaje de pequeos abscesos, etc.
Objetivo: control del dolor local que produce el procedimiento y, en ocasiones, ser necesario controlar la ansiedad del nio y que permanezca
inmvil.
Opciones:
Analgesia:
- Se debe aplicar anestesia tpica con parche EMLA 60 minutos
antes de la realizacin de una puncin lumbar o bien gel LAT 2030 minutos antes de la reparacin de una herida. Si la herida no es
susceptible de gel LAT se utilizar lidocana subcutnea, a ser posible, tamponada con bicarbonato.
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Como alternativa a todo lo anterior, se puede administrar un frmaco disociativo con efecto analgsico y sedante, como la ketamina.
Gua para la administracin de xido nitroso al 50%(Kalinox)
El Kalinox es una mezcla homognea de oxgeno y xido nitroso al
50%, comprimida en un cilindro de 5 litros a 170 baros y 17C. La administracin precisa la vigilancia clnica continua del paciente a cargo de
una persona dedicada exclusivamente a esta tarea, distinta a la que
realiza el procedimiento doloroso. Esta persona debe ser un facultativo
o diplomado en enfermera. Antes de iniciarse la prueba debe explicarse
al nio en qu consiste y cmo tiene que colaborar para que resulte
eficaz. Es importante la autoadministracin para evitar la sobre-sedacin.
La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a
la morfologa del paciente (existen tres tamaos), equipada con una vlvula y un filtro antibacteriano (existen dos tamaos, uno para menores
de 30 kg y otro para mayores de 30 kg), as como un baln verde espiratorio.
Contraindicaciones:
Paciente no colaborador o que rechaza la tcnica.
Otitis media.
Neumotrax.
Obstruccin intestinal.
Traumatismos craneoenceflicos (Glasgow < 15).
Bullas enfisematosas.
Lesiones o trauma facial que comprometa la va area.
Malnutricin o resecciones intestinales.
Primer trimestre de embarazo.
Se debe mantener siempre una adecuada y continua vigilancia visual y
verbal del paciente por parte de la persona que realiza la tcnica de sedoanalgesia.
Precisa monitor de saturacin de O2 y frecuencia cardiaca desde el inicio de la inhalacin hasta 15 minutos despus en aquellos que se combine con fentanilo o se aada algn criterio mdico ms.
Al finalizar el procedimiento doloroso, la administracin de Kalinox
puede interrumpirse bruscamente sin repercusin o mantenerse hasta que
se considere que persista el dolor.
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
Playfor S et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Med. 2006; 32: 1125-36.
3.
Cot CJ, Wilson S; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and
management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and
therapeutic procedures: an update. American academy of Pediatrics; American
Academy of Pediatric Dentistry, Pediatrics. 2006 Dec; 118(6): 2587-602.
4.
Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet. 2006
Mar 4; 367 (9512): 766-80. Review.
5.
Mace SE, Barata IA, Cravero JP, Dalsey WC, Godwin SA, Kennedy RM, et al. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: evidence-based approach
to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2004; 44 (4): 342-77.
6.
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CONCEPTO
Los nios con necesidades de atencin mdica especial (NCNE) son nios
que padecen o tienen alto riesgo de padecer un trastorno fsico, del desarrollo, del comportamiento o emocional crnico y que, adems, requieren atencin mdica y de servicios relacionados cualitativa o cuantitativamente
distintos de los que necesitan los nios en general.
Un subgrupo de estos nios depende de la tecnologa para mantener
sus funciones corporales.
Es importante tener en cuenta que los nios con NCNE presentan diferencias con los nios sanos. Pueden presentar trastornos neurolgicos y,
secundariamente, retraso del desarrollo. En algunos de estos nios, por
ejemplo, cardipatas o nios conectados a un respirador, los signos vitales
pueden estar alterados.
TUBOS DE TRAQUEOSTOMA Y RESPIRADORES DOMICILIARIOS
La traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior
suturada de forma circunferencial y permanente a la piel. Para ello se
crea un orificio quirrgico (estoma) en la cara anterior al cuello. A travs del estoma se introduce un tubo de traqueostoma que permite el
manejo prolongado de la va area, facilita la ventilacin mecnica, elude las vas areas superiores y mejora la higiene pulmonar.
Los accesorios de los tubos de traqueostoma incluyen:
Tubo de traqueostoma.
Nariz de traqueostoma (colocado sobre el orificio externo del tubo,
cuando no est conectado a ventilacin mecnica, para filtrar y humidificar el aire).
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Collar de traqueostoma.
Vlvula fonatoria (redirige el flujo de aire a la va area superior para
facilitar el habla).
Componentes variables: una cnula, doble cnula, con manguito y/o
fenestrados.
Las medidas de los tubos estn indicadas en las aletas o las pestaas
de stos y varan entre 00 para neonatos y 7,0 para adolescentes mayores,
con un dimetro de entre 2,5 mm para los lactantes y 10 mm para adolescentes.
Emergencias relacionadas con la traqueostoma
El manejo inicial se basa en la anamnesis y sigue el ABC (va area,
respiracin, circulacin), donde la evaluacin de la va area debe comprender la inspeccin del tubo de traqueostoma.
Es importante que el personal sanitario sepa cundo reemplazar un tubo
de traqueostoma o seleccionar un tubo endotraqueal para la intubacin
oral o la insercin a travs de un estoma.
Las urgencias ms frecuentes son:
Exacerbacin de patologa pulmonar de base.
Obstruccin del tubo de traqueostoma.
Fallo del equipo.
Dificultad respiratoria
Aparicin brusca:
Obstruccin del tubo por un tapn mucoso.
Fallo del equipo.
Deterioro gradual con fiebre, rinorrea, aumento progresivo del esfuerzo respiratorio, orientan ms hacia la patologa infecciosa.
Exacerbacin de una neumopata subyacente por infeccin o hiperreactividad de las vas areas.
Tratamiento
Nebulizacin con broncodilatadores.
Sospecha de obstruccin: aspiracin del tubo de traqueostoma. Si 2
3 aspiraciones no eliminan la obstruccin ni disminuyen la dificultad
respiratoria, sustituir el tubo.
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Clnica de HTIC
Presionar la vlvula
S
Se deprime a la presin?
No
Vlvula
normofuncionante
Obstruccin del
catter proximal
No
Obstruccin del
catter distal
Avisar al
neurocirujano
FIGURA 1.
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BIBLIOGRAFA
1.
Isaacman Daniel J, Trainor Jennifer L, Tothrock Steven G. Sistema nervioso central. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia peditricas. American Academy of Pediatrics. 162-6.
2.
Adirim Terry A. Nios con necesidades especiales: el nio dependiente de la tecnologa. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia peditricas. American Academy of Pediatrics. 592-609.
3.
4.
5.
Rekate HL. Shunt revision: complications and their prevention. Pediatr Neurosurg 1991-92; 17:155-162.
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21.
Anexos
CALENDARIO VACUNAL
Vacunas
RN
2m
4m
6m
Hepatitis B(1)
(madres
HBs [Ag-])
HB
HB
HB
HB
15 m
Difteria
Tetanos
Tos ferina
18 m
Polio(4)
VPI
VPI
VPI
VPI
Hib
Hib
Hib
Hib
Meningococo C
MeC
MeC
Td (3)
TV
TV(5)
Nc7
Nc7
Varicela
Nc7
Var
Var(6)
Papilomavirus
Rotavirus
3 VPH(7)
Rotav
Rotav
Rotav
Gripe
Hepatitis A
14 a
MeC
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Nc7
11 a
DTPa(2) DTPa(2)
H. influenzae b
Neumococo
4a
Gripe(8)
HA
(9)
HA
(9)
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Anexos
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Peso (kg)
Superficie
corporal (m2)
FC (95%)
FR (95%)
TA media
mmHg (95%)
RN a trmino
3 meses
6 meses
1 ao
3 aos
7 aos
10 aos
12 aos
14 aos
3,5
6
7,5
10
14
22
30
38
50
0,23
0,31
0,38
0,47
0,61
0,86
1,10
1,30
1,50
95-145
110-175
110-175
105-170
80-140
70-120
60-110
60-100
60-100
40-60
30-60
24-40
22-34
22-34
18-30
18-30
18-30
18-30
40-60
45-75
50-90
50-100
50-100
60-90
60-90
65-95
65-95
105 + (edad x 2)
61 + (edad x 2)
70 + (edad / 2)
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Anexos
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DESARROLLO PSICOMOTOR
rea
Signos de alarma
Motor
- Dificultad succin
- Ausencia de sostn ceflico a los 3 meses
- Pulgar en aduccin en mayores de 2 meses
- Ausencia de prensin voluntaria con 5-6 meses
- No sedestacin ni apoyo a los 9 meses
- No inicio de la marcha autnoma a los 16-18 meses
- Uso predominante de una mano en menores de 2 aos
Comunicacin
y Lenguaje
Social y afectiva
Otros
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Lenguaje receptivo
Se da la vuelta hacia
un ruido producido
fuera del alcance de
su vista.
Le gustan los juguetes
musicales
Edad
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Sostiene la cabeza
En prono, la levanta
Abre las manos
Motor
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Dice algunas palabras Seala con el dedo lo que
reconocibles
desea, aunque el objeto
est lejos de l
Reconoce imgenes
Sopla. Mastica
Garabatea. Utiliza la cuchara
Anda solo. Sube escaleras con
ayuda
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Visual
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Dice aaa...ee!
Ajo
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Anexos
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Visual
Motor
Puede indicar algunas partes Reconoce en una foto Da patadas a una pelota. Trepa.
de su cuerpo si se le pide.
a familiares y pequeos Pasa las pginas de un libro
Dice frases con dos palabras: detalles
Le gusta comer solo
papa casa
Dilogo/interaccin
Canta canciones.
Participa en las conversaciones Le gusta mirar los libros
Se expresa con frases familiares y pregunta: qu?,
Dice yo, m, mo
quin? dnde?
en lugar de su propio
nombre
Empieza a reproducir
canciones infantiles.
Al hablar se refiere
a s mismo por su
propio nombre
L expresivo
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Escucha y entiende
pequeos cuentos
2 aos
3 aos
L receptivo
Edad
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Anexos
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Socializacin
Lenguaje y
lgica matemtica
10
11
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
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HIPERTONA DE ADUCT.
Baja escaleras
10
11
12
14
16
18
20
22
Da 5 pasos
Carrera libre
24
26
28
30
32
34
36
38
48
40
44
46
48
50
52
Reproduce puerta
54
56
58
54
56
58
Reconoce nmeros
Repite frases
Cuenta historias
Copia un cuadrado
42
52
50
Discrimina maana/tarde
Dobla un papel
Reproduce un puente
46
Anexos
Se sienta slo
Sedestacin estable
Reconoce colores
Discrimina largo/corto
Copia un crculo
Coge un lpiz
ESTEREOPATAS VERB.
44
Denomina colores
Responde coherentemente
Nombra 5 imgenes
Chupa la pelota
42
40
Cuenta hasta 2
Pasa pginas
Utiliza pronombres
Garabatea espontaneamente
Tapa un bolgrafo
PRDIDA DE BALBUCEO
Realiza pinza superior
Identifica su sexo
Combina 2 palabras
Ejecuta 2 ordenes
Utiliza palabra no
Volteo
38
Reconoce su nombre
Flexin ceflica
Apoyo antebrazos
Paso a sentado
Enderezamiento ceflico
Mam/Pap
Balbucea
ASIMETRA MANOS
ADUCCIN
Junta manos
Rie a carcajadas
Atiende conversacin
IRRITIBILIDAD PERMANENTE
PATRN CONDUCTA REPETITIVO
SOBRESALTO EXAGERADO PERSISTENCIA DE LA REACCIN DE MORO
PASIVIDAD EXCESIVA
Reacciona a la voz
Busca objeto caido
Lleva un vaso a la boca
Se quita los pantalones
Distingue a su madre
Come galleta
Imita tareas del hogar
Dramatiza secuencias
Reconoce el bibern
Juega a esconderse
Come con cuchara
Se pone prendas abiertas
Mira sus manos
Busca objeto desaparecido
Ayuda a recoger los juguetes
Va al inodoro
17:52
Manipulacin
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Postural
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TEST DE DENVER
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Anexos
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Pgina 859
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Anexos
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Anexos
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Nias de 0 a 3 aos
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Anexos
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Nios de 0 a 3 aos
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Anexos
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Nias de 0 a 18 aos
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Anexos
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Nios de 0 a 18 aos
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Anexos
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Pgina 865
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Anexos
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Peso
FC lpm
TA media
FR rpm
Julios
Adrenalina
diluda
1/10000 (ml)
Tubo
endotraqueal
n/cm
Atropina (mg)
Midazolam (mg)
Succinil colina
(mg)
6
130
45-75
35
24
0,6
3,5
10
0,12
0,6
10-14
3,5
140
40-60
40-60
14
0,4
3,5
9
0,1
0,4
6-9
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
0,20
1
16-22
0,24
1,2
24-28
4,5
12
12
110
50-100
20-30
48
1,2
2 aos
0,28
1,4
30-34
4,5
13
14
105
50-100
20-30
56
1,4
3 aos
0,36
1,8
36-48
5
14
18
100
60-90
16-20
72
1,8
5 aos
0,44
2,2
36-48
5,5
15
22
95
60-90
16-20
88
2,2
7 aos
0,65
3,2
50-64
6,5
17
32
90
60-90
16-20
130
3,3
10 aos
0,8
3,9
66-80
7
18
39
90
65-95
14-18
160
4
1
5
66-80
7,5
19
50
80
65-95
14-16
200
5
12 aos 15 aos
17:52
0,15
0,8
10-14
4
11
10
120
50-100
20-30
40
1
1 ao
29/11/10
4
11
7,5
125
50-90
30
30
0,8
6 meses
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866
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Anexos
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Manual 401-878
29/11/10
17:52
Pgina 867
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Anexos
867
DOSIS
VA
Aceite de parafina
A.A.S
Oral
Oral
Aciclovir
cido valprico
Adrenalina 1/1.000
Amoxicilina
Amoxicilina-cido
clavulnico
Ampicilina
Aureomicina
Azitromicina
Bromuro de
ipratropio
Carbn activado
Cefadroxilo (1G)
Cefalexina (1 G)
Cefazolina (1 G)
Cefixima (3 G)
Cefotaxima (3 G)
Ceftacidima (4 G)
Ceftriaxona (3 G)
Cefuroxima axetil
(2 G)
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloxacilina
Dexametasona
Dexclorfeniramina
Diazepam
Domperidona
Eritromicina
Fenitona
Flumazenil
Fosfomicina
Gentamicina
Tpico
Oral
IV
Oral
IM
Inh
Oral
Oral
Oral
IV
IV
Tpico
Oral
Inh
Oral
Oral
Oral
IV/IM
IV/IM
IV/IM
Oral
IV
Oral
Oral
IV
Oral, IV
Oral, IV
Oral
IV
Oral
Tpico
Oral
Oral
Rectal
Oral
Oral
IV/oral
IV
Oral
IV
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Manual 401-878
2/12/10
10:31
Pgina 868
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Anexos
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N. GENRICO
Hidrato de cloral
Hidroxicina
Hidrxido Mg
Ibuprofeno
Ipecacuana
Ketoconazol
Lactulosa
Mebendazol
Metamizol
Metilpredinisolona
Metronidazol
Meropenem
Miconazol
Midazolam
Mupirocina
Naloxona
Omeprazol,
Esomeprazol
Ondansetrn
Paracetamol
DOSIS
75-100 mg/kg
1-2 mg/kg/da c/6 h. Mx. 100 mg/da
0,5 cc/kg/dosis. Mx. 10 cc 2 comp./dosis
Antipirtico: 5-8/mg/kg/6 h. Mx. 400 mg/6 h
Regla: (Peso/3) ml c/6 h
Antiinflamatorio: 40 mg/kg/da c/8 h
25-40 kg: 200 mg/dosis (sobres o susp 4%)
40-50 kg: 400 mg/dosis (sobres o comprimidos)
> 50 kg: 600 mg/dosis (sobres o comprimidos)
6-12 m: 10 ml; 1-12a: 15-30 ml; > 12a 30-60 ml
> 2a: 3-8 mg/kg/da c/24 h, > 30 kg: 200 mg/da
1-2 aplicaciones/da para micosis
1-2 ml/kg/da en 1 2 dosis. Mx. 30 ml/da
Oxiuros 100 mg/da c/24 h x 1 da
Repetir a las 2 semanas
scaris 100 mg/12 h 3 das
20-40 mg/kg/dosis c/6 h (< 1 mes 40 mg/kg/da)
Regla IV: (Peso/10) ml/6 h lento y diluido
1-2 mg/kg/da c/12-24 h
Mx. 40-60 mg/da
Giardiasis 15 mg/kg/da c/8 h. Mx. 750 mg/da
10-20 mg/kg c/8 h. Mx. 1 g
Doblar dosis para Pseudomonas y meningitis
Tpico: 2 aplicaciones/da
Oral: 4 aplicaciones/da para muguet
0,05-0,1 mg/kg/dosis (mx. 5 mg)
0,15-0,3 mg/kg/dosis
1 aplicacin c/8 h
Intoxicacin: < 5 a: 0,1 mg/kg c/3 min x 3 dosis
> 20 kg: 2 mg
0,6 mg/kg/da; 1-2 dosis antes de comer (mx. 40)
0,15 mg/kg/dosis c/8 h
8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg; > 30 kg: 8 mg
10-15 mg/kg/4-6 h
Mx. c/4 h: 60-75 mg/kg/da
Regla: (Peso x 0,15) ml c/4-6 h
VA
VO/rect
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Tpico
Oral
Oral l
Oral
IV
Oral
IV/IM
Oral
IV
Tpico
Oral
IV/IM
subling
Tpico
IV
Oral
IV
IV/Oral
Oral
IV
Penicilina V
Piperacilina-Tazobactam
Polietilenglicol
Prednisolona
Prednisona
Ranitidina
Rifampicina
Paracetamol 300 mg +
Metocarbamol 380 mg
Salbutamol
Terbutalina
Tietilperacina
TMP-SMX
Vancomicina
Vitamina D
15 mg/kg/dosis. c/6 h
< 12 a: 250 mg/12 h, o 250.000 U/12 h
> 12 a: 500 mg/12 h
25-50 mg/kg/da
80 mg/kg/dosis c/8 h. Mx. 3 g/8 h
Estreimiento pertinaz; uso temporal
1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h
1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h
Profilaxis estrs: 2 mg/kg/6 h. Mx. 200 mg/da
Tratamiento: 1 mg/kg/6 h. Mx. 300 mg/da
Profilaxis meningococo 10 mg/kg/12 h x 4 dosis
Haemophilus 20 mg/kg/da x 4 das. Mx. 600/da
Conjuntivitis 1 gota/3-6 h
Relajante muscular 1 comp./6 h
Aerosol: 0,03 ml/kg/dosis
(mx. 1 ml; min 0,2 ml) + 1-3 ml SSF
Inhalador: 2 inhalaciones/4-6 h
Oral: 0,3-0,6 mg/kg/da c6-8 h. Mx. 4 mg/8 h
Turbuhaler 1-2 inhalaciones/6 h
Oral 0,2-0,3 mg/kg/da c/6-8 h. Mx. 5 mg/8 h
> 12 aos: 6,5 mg c/8 12 h. Mx. 3 das
Se calcula en base a TMP 8 mg/kg/da c/12 h
Mx. 160 mg/12 h
40 mg/kg/da. Mx. 2 g da c/6 h
Meningitis: 60 mg/kg/da
Profilaxis: 400 UI/da; Raquitismo: 6.000 UI/da
Oral
IV
Oral
Oral
IV
Oral
Tpico
Oral
Inh
Oral
Inh
Oral
Oral/rect
Oral
IV
Oral
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Manual 401-878
29/11/10
17:52
Pgina 869
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ndice de materias
A
Abdomen agudo 259, 625, 779
Absceso 189, 284, 347, 350, 393, 447, 509,
520-526, 599, 748, 752
mamario 774
periamigdalino 474
retrofarngeo 475, 605-609
subperistico 451-453, 557, 567
Abuso sexual 106-115, 290, 587, 776, 781,
818
Aciclovir 284, 287, 290, 299, 373, 426, 458,
492, 514, 582-584, 646, 684, 758, 790,
794
cido acetilsaliclico 241
Acidosis 6, 21, 23, 64-67, 69, 71, 73-75,
131, 132
metablica 65, 71, 73, 74
respiratoria 74, 75
Actividad elctrica sin pulso 7, 8
Adenosina 249-252
Adenovirus 47, 92, 242, 244, 272, 368,
410, 455, 471, 477, 485, 490, 498, 503,
516, 527, 547, 569, 574, 622, 697, 737,
788
Adrenalina 6-8, 23, 25, 233, 694, 702, 717719
nebulizada 532, 703
Agitacin psicomotriz 178, 811, 818
Alcalosis 64, 65, 67, 70, 74-76, 733
metablica 64, 65, 74, 75, 263, 682
respiratoria 74, 76, 371
Alcohol 95, 120, 121, 176, 177, 195, 736,
752, 818
Alergia 55-57, 344, 438, 670, 69-696, 715
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Manual 401-878
29/11/10
17:52
Pgina 870
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ndice de materias
870
Aspiracin de cuerpo extrao 152-158, 722
Ataxia 735-739
Atelectasia 157, 706, 731
ATP 252
Atragantamiento 9, 158, 721
Autovacuona-proguanil 537
Azitromicina 438, 440
B
-lactmicos 438, 440
Bacteriemia 100, 476
Bacteriuria 621
Bicarbonato 6, 73-76, 132, 232
Blumberg 260, 347
Bolsa autoinflable 3, 29, 30
Bordetella pertussis 574, 724
Bromuro de ipratropio 709
Broncoscopia 157, 722
Bronquiolitis 697-704
Bulimia nerviosa 819
C
Cafena 578, 702
Calcio 7, 66-70, 230
Clculos 347, 654-657
Campylobacter 501, 506
Canalizacin intrasea 39
Canalizacin venosa perifrica 37
Candida 293, 492, 586
Cnula orofarngea 3, 28, 29
Carbn activado 163-165, 372, 373
Cardiopatas congnitas 222-240
Cardiopatas adquiridas 241-247
Catarro 516-519
Catter intravenoso central 844
Catter venoso central 423
Cefalea 192, 743-750
Cefalo-hematoma 193
Celulitis:
infeccin piel y tejidos blandos 520526
preseptal y orbitaria 449-454
Cerebelitis aguda postinfecciosa 736
Cetoacidosis 310-316
Cetonemia 307, 310
Cianosis 228, 662
Cianuro 176
Circulacin fetal 222, 223
Cistitis 622-625, 628
Clamydia trachomatis 588
Cloranfenicol 441
Cloro 73-75, 129
Codena 725
Cojera 444, 591-597
Colangitis 344, 385-390
Colecistitis 344, 386-389
Clico del lactante 101, 104
Coma 751-757
Compresin medular 424, 425
Conjuntivitis 787-789
Contractura 604
Convulsiones neonatales 677
Corticoides tpicos 298, 561, 717, 788
Costocondritis 83
Crisis:
convulsiva 198, 759-766
hipoxmica 231
neonatal 682
tirotxica 337
Criterios de Rochester 482
Crup 527-531
Cuerpo extrao:
digestivo 344
ocular 791
obstruccin va area 9
ORL 797-800
va area 152-158, 721
Cuerpos cetnicos 304, 318, 320
D
Defecto de la -oxidacin de los cidos grasos 324
Dermatitis atpica 294-300
Dermatitis del paal 293, 586
Derrame pleural 84, 548
Descontaminacin intestinal 163
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Manual 401-878
29/11/10
17:52
Pgina 871
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ndice de materias
871
Embarazo 779
ectpico 780
Embolismo pulmonar 84, 88, 124
Empiema 551
Encefalitis 455-459, 745, 752
Encefalomielitis aguda diseminada 456, 737
Encefalopata 752, 760
heptica 370, 379, 386
Endocarditis infecciosa 247
Endoscopia 155, 180, 364
Enfermedad mano-boca-pie 467
Enfermedad meningoccica 467, 485
Enterocolitis necrosante 677, 679, 680
Epidermlisis estafiloccica 286
Epididimitis aguda 272
Epiescleritis 788, 791
Epifisilisis 592, 613
Epistaxis 209, 361, 798-803
Erisipela 289, 522, 526
Eritema multiforme 287, 460, 467, 510
Eritromicina 440
Error congnito del metabolismo 325, 326
Erupcin variceliforme de Kaposi 280, 287
Escala de Glasgow 192-194, 457, 753
Escala YIOS 480, 481
Escarlatina 462, 471, 510, 525
Escoliosis 591, 599
Escroto agudo 270-274
Esguince 612
Esplenomegalia 370, 386, 401, 463, 535
Espondilodiscitis 592, 603
Espondilolistesis 592, 602
Estenosis hipertrfica del ploro 394-397,
577, 682
Estomatitis 102, 510-514
Estreimiento 344, 352-357
Estridor 153, 527, 575, 693, 715
Exantema 278, 460-468, 498
Exsanguinotransfusin 381, 423
F
Fallo heptico 325, 368-374, 381, 388
Faringoamigdalitis aguda 345, 470-474
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ndice de materias
872
G
Gafas nasales 27
Gammaglobulina 144, 187, 241, 372, 432,
494, 584
Gardnerella vaginalis 587
Gastroenteritis 344, 394, 501-509, 649
Gastrostoma 328, 841, 842
Gel Lat 829, 833, 834
Genodermatosis 285
Gingivoestomatitis 510-515
Glargina 304, 306, 317
Glicopptidos 439
Glomerulonefritis 473, 582, 636, 645
aguda postinfecciosa 628
post-estreptoccica 639
Glucogenosis 92, 322
Glucorraquia 543
Golpe de calor 62, 733, 752
Gota gruesa 499, 536
Granuloma umbilical 677, 686
Grietas en el pezn 53, 361, 672
H
Habn 279, 692, 714
Heliox 532, 702, 710
Hemangiomas 284, 360
Hematoma del tabique 212
I
Ibuprofeno 170, 830
Ictericia 346, 351, 369-371, 375-381, 383389, 401, 663
Imptigo 283, 288, 522
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29/11/10
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Pgina 873
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ndice de materias
873
Leucemia 47, 415 422
Leucocoria 794
Lidocana 7, 426, 514, 798, 829
Lincosamidas 441
Linfoma 49, 415, 420, 423
Lquido cefalorraqudeo 42, 543
Lisis tumoral 65, 71, 420-422
Lispro 304, 306
Litiasis renal 344, 631, 654
Llanto inconsolable 100
M
Macrlidos 440
Mcula 278
Malaria 497-500, 534-539
Maltrato 106-115, 192, 614
Maniobras de apertura de la va area 28
Maniobras vagales 250-252
Mascarilla larngea 4, 30
Mastitis 774
Mastoiditis 565
Megaloeritema 462
Meningitis 540-546
Meningococemia 278, 484-486, 497
Meningoencefalitis 455
Meperidina 733
Micoplasma 547, 737
Midazolam 13, 33, 756, 765, 831
Migraa 396, 746
Miocarditis 218, 242-245, 699
Mioglobinuria 166, 175, 630
Molusco contagioso 290
Monitorizacin 7, 21, 32, 99, 250, 828
Mononucleosis infecciosa 462, 471, 513
Monxido de carbono 168, 173
Mordeduras 145, 183, 525
Mucositis 418, 425, 492, 510
Muerte sbita 95, 123, 240, 253
Muguet 100, 510
N
Negligencia 107, 809
Neonato 224, 659, 668, 676
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Pgina 874
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ndice de materias
874
Neumococo 443, 449, 477, 540, 544, 555
Neumona 547-554
Neumotrax 8, 13, 84, 157, 706, 731
Neurolpticos 742, 811, 815
Neutropenia 418, 425, 491
Nistagmo 736, 739
Ndulo 279, 289
de Bohn 665
O
Odinofagia 156, 470, 474
Ojo rojo 745, 787, 790
Ondansetrn 398, 427, 506, 831
Onfalitis 286, 394, 677, 684, 686
Orquitis 271, 571
Ortopantomografa 206
Osteomielitis 446, 555-558, 591, 599, 605
Otalgia 560, 562, 797, 806, 797, 806
Otitis externa 560, 803
Otitis media aguda 561-564, 768, 803
Otorrea 560, 562, 797, 806
Oxigenoterapia 26, 551, 578, 708
Oxiuros 586
P
Palivizumab 703
Pancreatitis 344, 385, 391-393, 395, 570
Ppula 278
Paracetamol 169, 372, 830
Parafimosis 270, 275
Parlisis de Bell 767
Parlisis facial 767-770, 806
Paroniquia 522, 525
Parotiditis 569-573
Prdida de peso 48, 78, 310, 348, 377, 502,
668
Pericardiocentesis 15, 246
Peritonitis 260, 346, 643, 846
Perla de Ebstein 665
Perthes 447, 592-595
Picaduras 183, 279, 497, 520, 715
Pico de flujo espiratorio 706
Pielonefritis 347, 622-627, 631
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ndice de materias
Quiste 281
de coldoco 385, 391
de cordn 267
del conducto tirogloso 666
ovrico 345
R
Rabia 183, 455, 496
Racecadotrilo 506
RCP avanzada 3, 29, 254, 827
RCP bsica 2, 10, 29
Reaccin transfusional 435
Reflejos oculares 753
Rehidratacin oral 77, 397, 504
Resonancia magntica 194, 738, 749
Retencin urinaria aguda 269, 775
Ribavirina 498, 702
Riesgo social 107, 112
Rinoscopia anterior 210, 518, 800
Romberg 735, 739
Rotavirus 501-504
Rovsing 260
Rubola 47, 443, 462
S
Sacroilitis 599
Salbutamol 66, 700, 709, 717, 729
Salmonella 444, 477, 493, 496, 501, 558,
650
Sarna 103, 292
Scheuermann 599, 603
Score de Boyer 544
Sedacin 825-837
Sepsis 19, 285, 377, 476, 484-486, 490,
521
Shock:
cardiognico 19, 225, 233
sptico 24
txico 285, 463, 468
SHU 344, 402, 508, 629, 649
Sibilancias 153, 548, 693, 697, 705, 721
Signo de Cullen 392
Signo de Gray-Turner 392
875
Sncope 86, 120-126, 248, 693, 761
vasovagal 121
Sndrome:
de Grisel 605
de la piel escaldada estafiloccica 280,
520
de Miller-Fisher 737
de Ramsay-Hunt 767
de vena cava superior 423
nefrtico 117, 636, 651
nefrtico 117, 642
PFAPA 511, 514
Sinovitis transitoria de cadera 446, 592, 596
Sinusitis 449, 495, 518, 721, 745, 798
Sistema Holliday-Segar 129
Sodio 60, 80, 129, 313, 505, 671
Soluciones de rehidratacin oral 79, 397,
504
Sondas de alimentacin 841
Stevens-Johnson 287, 467, 510
Streptococcus pyogenes 285, 463, 471,
520, 552, 561, 581
Suero salino hipertnico 702, 729, 756
Sueroterapia isotnica 129, 130
Suicidio 109, 815
Sulfato de magnesio 68, 254, 710, 748
T
Taponamiento cardiaco 10, 15, 19, 121,
239, 245
Taponamiento nasal 211, 801
Taquicardia 7, 14, 20, 88, 121, 218, 243,
246, 248-254
supraventricular 248
ventricular 7, 126, 250, 253
Tetraciclinas 441
Tionamidas 338
Tiroiditis 335
Tirotoxicosis 335, 381, 677, 688
Tomografa axial computerizada:
TC abdominal 392, 419
TC articular 445, 595
TC cabeza y cuello 474, 608
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ndice de materias
876
TC craneal 126, 196, 451, 454, 542,
566, 738, 744, 755, 762
TC partes blandas-hueso 521, 557
TC torcica 87, 722
Toracocentesis 14, 16, 553
Torsin ovrica 345, 778
Torsin testicular 100, 270, 344
Tortcolis 474, 605, 666, 741
Tos 9, 83, 156, 470, 517, 528, 698, 705,
720-726
crnica 720
paroxstica 157, 575
tos ferina 574-578
Txicos 111, 159, 369, 815
Transfusin 22, 406, 416, 423, 428
Traqueostoma 32, 838-841
Trasplante heptico 373
Trauma ocular 791
Traumatismo:
craneoenceflico 191, 737, 751
dental 202
nasal 208
genital 776
Tricomonas vaginalis 588
Triptanes 748
Trombopenia 116, 363, 422, 432, 649
primaria autoinmune 414
Tubo endotraqueal 5, 32, 839
Tumor 279, 345, 420
vascular 284
U
lcera 280
corneal 789
pptica 348, 360, 395
Urticaria 20, 279, 468, 692, 714-718
Uvetis 582, 745, 790
V
Vlvulas de derivacin ventriculoperitoneal
847
Varicela 279, 455, 466, 520, 579, 736
Varicela zster 740
Vasculitis 116, 241, 278, 468, 631, 644
Ventilacin mecnica 22, 31, 232, 838
Verapamil 251, 252
Vrtigo 735
Vescula 189, 279
Vescula-ampolla 279
Va area 2-5, 9, 12, 22, 26, 152, 825, 838
VIH 137-140, 492, 497, 584
Virus del papiloma humano 290
Vitamina B12 54, 59, 176
Vitamina D 59, 67-71, 353
Vitaminas liposolubles 56, 59
Vlvulo intestinal 679, 732
Vmitos 394
biliosos 396, 678, 681
Vulvovaginitis 586-588, 623, 781
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