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Psiquiatricas

EL PACIENTE AGITADO
Clara Madoz Gúrpide, Matilde Martínez Moneo, Magdalena Otaño
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Navarra
DEFINICIÓN:
La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se
caracteriza por una alteración del comportamiento motor. Ésta consiste en un aumento
desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa
(sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos
estados emocionales.
ETIOLOGÍA:
1. CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICA1
DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL
AGUDO:
-Alteraciones metabólicas
-Infecciones sistémicas y/o del SNC
-Fiebre
-Insuficiencia Respiratoria
-Insuficiencia Cardíaca
-Insuficiencia Hepática (encefalopatía hepática)
-Insuficiencia Renal (encefalopatía urémica)
-Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos
-Estados postoperatorios
-Crisis parciales
-Ictus isquémicos o hemorrágicos
-Tumores intracraneales
-Tumores diseminados
-Delirium superpuesto a demencia
-Tratamiento con:
levodopa
digital
cimetidina
ranitidina
anticolinérgicos (biperideno, atropina)

-Antihistamínicos
-Antiepilépticos
-Corticoides
-Benzodiacepinas
-Neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina,
clorpromacina)

INTOXICACIONES POR:
-Alcohol
-Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros)
-Cannabis
-Neurolépticos
-Benzodiacepinas
-Anticolinérgicos

SÍNDROMES DE ABSTINENCIA:

-Alcohol (delirium tremens)
-Benzodiacepinas
-Opiáceos
-Otros
1
Es imprescindible resolver la causa somática subyacente, ya que mientras ésta persista, la agitación no se
solucionará realmente y el tratamiento será únicamente sintomático.

2. CAUSAS DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA
2.1 PSIQUIÁTRICA:
PSICÓTICA:
NO PSICÓTICA:
-Crisis de angustia:
-Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en
brotes, agitación con ideación delirante, alteraciones del
lenguaje y alucinaciones.
-Episodio maníaco: conducta agitada acompañada de
un ánimo eufórico y/o irritable, trastornos del lenguaje
(verborrea), pensamiento fugaz (conversación rápida que
salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta
desinhibida.
-Episodio depresivo: depresión agitada más frecuente
en ancianos y niños.
-Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso
delirante en torno a temas de celos, perjuicio,
persecución…

sensación de muerte inmediata
que puede conllevar agitación.
-Crisis histérica: Se evidencia teatralidad y
manipulación del paciente.
-Trastorno de personalidad: sobre todo histriónico,
límite y paranoide.
-Alteración de conducta en el Retraso mental o
Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la
demencia)

2.2 REACTIVA:
REACCIONES DE ESTRÉS AGUDO:

reacciones de duelo, situaciones catastróficas (inundaciones,
incendios, violaciones…), situaciones de desconexiones ambientales (UCI…)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. AGITACIÓN ORGÁNICA: Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
cuadro de agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente (más frecuente de
edad avanzada) sin historia psiquiátrica previa. Se caracterizan por presentar alteración
de la conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso
incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular…El paciente se

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en tono bajo. debe hacerse de la manera más rápida y coordinada posible. amigos… no debe alterarnos. impedir la manipulación de vías o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente. quien recibirá ayuda de auxiliares y celadores y. ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trast. quedándonos de pie si es necesario. la lucidez de conciencia. Mantener una distancia de seguridad. 3. sudoroso. sobre todo nocturna. a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad. y por la desorientación suele demandar sus pertenencias exigiendo que se le deje marchar. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente. en el caso del paciente agitado. verborreico o disgregado… La conciencia está clara. Es una técnica más de enfermería. no amenazante. ideas delirantes) o megalomaníaca (manía). del personal de seguridad. en la neuroimagen… 2. ABORDAJE Y TRATAMIENTO: 1. fiebre. no suele existir desorientación temporoespacial y la fluctuación es escasa. Mantener una vía de salida abierta. estreñimiento o cualquier otro síntoma que le genera molestias. etc. hostilidad o agresividad. La sala debe estar libre de objetos contundentes salvo los imprescindibles. 2. MEDIDAS DE SEGURIDAD: Lo primero es salvaguardar la integridad de paciente y del personal que le atiende. Sirve para recoger información y filiar el cuadro observando el discurso. delirio y actividad ocupacional e ideación delirante (de perjuicio más habitualmente). y en las exploraciones complementarias se encuentran alteraciones en la analítica. CONTENCIÓN MECÁNICA • • Se realizará con correas comercializadas para ello En habitación aislada de otros pacientes y familiares • • • Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna • contralaterales) ó 5 puntos (cintura y cuatro extremidades) dependiendo de la intensidad del cuadro En sala bien ventilada y con temperatura adecuada Asegurar correcta hidratación (riesgo de rabdomiolisis) Si la contención es prolongada: heparina subcutánea para prevenir trombosis venosa profunda Libro electrónico de Temas de Urgencia . CONTENCIÓN VERBAL: sería el primer paso dentro de todo el proceso.Psiquiatricas muestra inquieto. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA: Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica: pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales). En general. el grado de comprensión. la presencia de alucinaciones o delirios. escuchándole. ofreciéndole ayuda y comprensión. Un signo bastante frecuente es la fluctuación. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad). personal de emergencia. suelen ser necesarias entre 4 ó 5 personas. La agitación del paciente y el comprensible nerviosismo de familiares. hablando con familiares. Puede ser de utilidad ganarse su confianza preguntándole por cuestiones no relativas al cuadro actual. En la exploración física pueden presentar fiebre. Suelen tener antecedentes psiquiátricos. vocifera y pide ayuda. si existen. En general. CONTENCIÓN MECÁNICA (SUJECCIÓN): consiste en restringir los movimientos del paciente y va encaminado. algún signo neurológico. Solicitar ayuda de celadores. y quien lo haya trasladado (policía. sudoración. Hemos de mostrar interés por su problema. alternándose períodos de calma con otros de agitación. Su indicación puede realizarla cualquier médico. en caso de pacientes agresivos o violentos. Se quita las vías y las sondas. Tanto los pacientes afectados de demencia como de retraso mental es frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz como respuesta a un malestar subjetivo como dolor. taquipnea. temblor. alteraciones de la afectividad (disforia o euforia). pero con seguridad y firmeza. la presencia de signos de intoxicación… Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible.) Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada. distrayendo así su atención del foco de agitación. taquicardia. discurso vociferante. miembros de seguridad o policía según la intensidad del cuadro. etc. la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación intensa y debe utilizarse la contención farmacológica y muchas veces la mecánica.

= 100 mg) a dosis de 1-2 amp. Libro electrónico de Temas de Urgencia . debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos. pero presentan riesgo de hipotensión. AGITACIÓN ORGÁNICA: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a un paciente médicamente grave un depresor del SNC. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA: Tenemos un mayor margen de seguridad. Pauta 2: 30 gotas haloperidol vía oral repitiendo cada 30 min.Psiquiatricas • Comprobar que no tenga ningún objeto peligroso • Vigilancia estrecha y control riguroso de constantes vitales y analíticas 4. Si acepta medicación oral puede ser suficiente 10-20 mg de diazepam (Valium®) o 2-5 mg de lorazepam (Orfidal®. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO DE AGITACIÓN ORGÁNICA • • • • • Pauta 1: 1 amp. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens. delirium y otros existen particularidades importantes por lo que se remite a los capítulos específicos. En las intoxicaciones etílicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedación farmacológica por la depresión del SNC. hasta 3-4 amp. Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática. su seguridad y eficacia.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta que presenta que empeoran con neurolépticos y mejoran con benzodiacepinas. Idalprem®) Éste último está indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia hepática. por su alta potencia. etc. De primera elección es el Haloperidol®. 4. La vía intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresión respiratoria a situaciones que sea posible un control médico continuo del paciente. En los casos de cuadros tóxicos (abstinencia e intoxicación). en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral. 100 mg/día) Se trata de un neuroléptico poco sedante por lo que puede ser más lento que si se usa benzodiacepinas o neurolépticos sedantes (Sinogan®) pero más seguro. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio mientras que los neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Ante una intoxicación etílica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por vía intramuscular. tanto psiquiátricos como orgánicos. intramusculares. Se están incorporando los neurolépticos atípicos como la olanzapina (2. delirium anticolinérgico. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA (SEDACIÓN): debe utilizarse en la mayor parte de los casos. aspiración.5-10 mg/día de Zyprexa ®) y la risperidona (1-4 mg/día de Risperdal®) Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas. pueden aumentar la confusión. Además. anfetaminas. se puede recurrir a la sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos. Únicamente son de elección en el delirium tremens. preferentemente por vía oral o intramuscular. haloperidol IM repitiendo cada 30-40 min. Los neurolépticos de baja potencia (Sinogan® y Largactil®) son extraordinariamente sedantes. Es quizás por ello que con frecuencia se usa el neuroléptico tiapride (Tiaprizal® 1 amp. en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos. demencia. Mientras se resuelve la causa de la agitación. ● AGITACIÓN NO PSICÓTICA: la administración de ansiolíticos de tipo benzodiacepínicos puede resolver la situación. en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína. hasta 100-120 gotas Pauta 3: 1 cp. Orfidal® o Idalprem® 1mg (cuando ansiedad asociada y no existe confusión o desorientación) Son unas pautas generales.2. abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial) La dosis debe ajustarse según cada caso. 4. Zyprexa® 10 mg velotab Pauta 4: 3-4 mg Risperdal® (3-4 ml de Risperdal® solución o 3-4 mg Risperdal® flas) Pauta 5: añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. cada uno deberá usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia.1. por su efecto sedante y anticolinérgico. Si ha de usarse la vía parenteral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotásico (Tranxilium®) intramuscular. etc.

se puede repetir a los 30 min Pauta 3: 25-100 mg Tranxilium® IM • • SI ACEPTA ORAL: • Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Tranxilium® 50mg IM • Pauta 4: 2 amp. ANSI EDAD T.M. TEsqA f. Sí se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedación.. haloperidol IM • Pauta 2: 1 amp. AFEC TIVOS T. De la olanzapina existe presentación bucodispersable (Zyprexa velotab®) e intramuscular (1 amp. puede repetirse a los 30 min • Pauta 2: 50-70 gotas haloperidol + 1cp.. de cada a los 45 min • Pauta 5: 1 amp. TBi p. haloperidol + 1amp.. Idalprem 5 mg. PERS ONALI DAD BZD +/Antipsicóticos Bibliografía: 1. Masson. diazepam 10. cuadro de base + antipsicóticos Evitar BZD SÍ PSICOS IS (ESQZ. También puede optarse por antipsicóticos atípicos: 20 mg olanzapina. 6-8 mg de risperidona o 200 mg de quetiapina en dosis inicial. Correas Lauffer J.Psiquiatricas ● AGITACIÓN PSICÓTICA: deben emplearse neurolépticos incisivos a dosis elevadas (2 ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (50 mg de cloracepato dipotásico o 10 mg de diazepam) y en función de la intensidad añadir 25 mg de levomepromacina (1 amp. Idalprem® 5 mg. Sinogan® 25 mg Pauta 4: 1cp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La risperidona tiene una presentación en solución y recientemente han comercializado la bucodispersable. Sinogan®) o clorpromacina (1 amp. neurológica. Diazepam 10 mg + 50 gotas haloperidol SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO: • Pauta 1: 2 amp. 2. Sinogan® 25 mg IM. 2003. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA AGITACIÓN NO PSICÓTICA: AGITACIÓN PSICÓTICA: • Pauta 1: ½ ó 1 cp.) DEMENCIA Antipsicóticos Evitar BZD R. puede repetirse a los 45 min la mitad de la pauta • Pauta 3: 50-70 gotas haloperidol + ½ o 1 cp. Chinchilla Moreno A. Antipsicóticos +/. Ramírez García A. Intoxicación o sd. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ¿Nivel de conciencia alterado? SÍ NO SD. abstinencia ENF. ó 1 amp. de diacepam 10 mg.) Antipsicóticos +/BZD Valorar ingreso NO Es trés Agudo T. Masson Little. Idalprem® 5 mg ó 1 cp.BZD CUALQUIER PATOL OGÍA PSIQUIÁTRI CA ¿Des conexión de la realidad? Tto. Tranxilium® 50 mg + 1amp. haloperidol + 1 amp. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Libro electrónico de Temas de Urgencia .E. Idalprem® 5 mg + ½ o 1 cp. Brown eds. de Largactil®) El efecto máximo de estos últimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. Hyman S. haloperidol IM + 2 amp. repetir a los 45 min excepto el Sinogan® (vigilar la presión arterial) Son unas pautas generales. ORGÁ NICA (metabólica.. cada uno deberá usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia. repetir cada 30 min si precisa • Pauta 2: 1cp. pudiendo repetir 1 amp.. haloperidol IM + 2 amp. 1996. Tranxilium® 50 mg IM. IM si no acepta oral. CO NFUSIO NAL TÓ XICOS Into xica ción Abs ti nenci a Tto. se puede repetir a los 45 min • Pauta 3: 2 amp.