MEKANISME PENYAKIT GINJAL KRONIK

MENYEBABKAN ANEMIA

Pembimbing :
dr. Taufik Rohman, Sp.B

Penyusun :
Arri Kurniawan
0918011106
Anggun Permatasari
1018011110

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM JEND. AHMAD YANI KOTA METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
PERIODE JANUARI 2015

PATOGENESIS PENYAKIT GINJAL KRONIK

Patogenesis penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang
mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama.
Patofisiologi penyakit ginjal kronik melibatkan 2 mekanisme kerusakan: (1) merupakan
mekanisme pencetus yang spesifik sebagai penyakit yang mendasari kerusakan selanjutnya
seperti kompleks imun dan mediator inflamasi pada glomerulonephritis, atau pajanan zat toksin
pada penyakit tubulus ginjal dan interstitium; (2) merupakan mekanisme kerusakan progresif,
ditandai adanya hiperfiltrasi dan hipertrofi nephron yang tersisa.
Pengurangan massa ginjal menyebabkan hipertrofi sisa nefron secara struktural dan
fungsional sebagai upaya kompensasi. Hipertrofi kompensatori ini akibat hiperfiltrasi adaptif
yang diperantarai oleh penambahan tekanan kapiler dan aliran glomerulus. Proses adaptasi ini
berlangsung singkat akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih
tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif walaupun
penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensinaldosteron intrarenal ikut memberikan konstribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan
progesifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian
diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor . Beberapa hal yang juga
dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria,
hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.
Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus
maupun tubulointerstitial. Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik terjadi
kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau
bahkan meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron
yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada
LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi
peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi
keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan
berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia

yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti
infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi
gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit
antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang
lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy)
antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada
stadium gagal ginjal.
Manifestasi uremic pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 5 diyakini
terutama sekunder akumulasi racun. Kemampuan untuk mempertahankan kalium (K) ekskresi
pada tingkat normal umumnya dipertahankan pada penyakit ginjal kronis selama kedua sekresi
aldosteron dan aliran distal dipertahankan. Retensi kalium pada pasien dengan penyakit ginjal
kronis meningkat ekskresi kalium dalam saluran pencernaan, yang juga berada di bawah kendali
aldosteron. Oleh karena itu, hiperkalemia biasanya berkembang saat GFR turun menjadi kurang
dari 20-25 ml / menit karena penurunan kemampuan dari ginjal untuk mengekskresikan kalium.
Hal ini dapat diamati lebih cepat pada pasien yang menelan diet kaya potasium atau jika kadar
aldosteron serum rendah, seperti pada asidosis tubulus ginjal IV umumnya diamati pada orang
dengan diabetes atau dengan penggunaan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau
non-steroid obat anti-inflamasi (NSAID).

Hiperkalemia pada penyakit ginjal kronis dapat

diperburuk oleh pergeseran kalium ekstraseluler, seperti yang terjadi dalam pengaturan asidemia
atau dari kekurangan insulin.

Hipokalemia jarang terjadi tetapi dapat berkembang di antara pasien dengan asupan yang
sangat miskin kehilangan kalium, gastrointestinal atau urin kalium, diare, atau menggunakan
diuretik.
Asidosis metabolik sering dicampur, gap anion anion gap yang normal dan meningkat,
yang terakhir diamati umumnya dengan penyakit ginjal kronis stadium 5 tetapi dengan anion gap
umumnya tidak lebih tinggi dari 20 mEq / L. Pada penyakit ginjal kronis, ginjal tidak mampu

untuk menghasilkan amonia yang cukup dalam tubulus proksimal mengekskresikan asam
endogen ke dalam urin dalam bentuk amonium.
Pada penyakit ginjal tahap kronis 5, akumulasi fosfat, sulfat, dan anion organik lainnya
adalah penyebab dari peningkatan anion gap. Asidosis metabolik telah terbukti memiliki efek
merusak pada keseimbangan protein, menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif, peningkatan
degradasi protein, peningkatan oksidasi asam amino esensial, mengurangi sintesis albumin, dan
kurangnya adaptasi ke diet rendah protein. Oleh karena itu, ini dikaitkan dengan kekurangan
energi protein, kehilangan massa tubuh ramping, dan kelemahan otot.

Mekanisme untuk

mengurangi protein mungkin termasuk efek pada ATP-dependent proteasomes ubiquitin dan
peningkatan aktivitas dehydrogenases asam keton rantai bercabang.
Dalam studi prevalensi NHANES III, hipoalbuminemia (penanda protein-energi
malnutrisi dan penanda prediktif yang kuat kematian pada pasien dialisis serta pada populasi
umum) secara independen terkait dengan bikarbonat rendah serta penanda protein C reaktif
inflamasi.

Asidosis metabolik merupakan faktor dalam pengembangan osteodistrofi ginjal,

sebagai tulang bertindak sebagai buffer untuk kelebihan asam, dengan kerugian yang dihasilkan
dari mineral.

Asidosis dapat mengganggu metabolisme vitamin D, dan pasien yang terus

menerus lebih asidosis lebih cenderung memiliki osteomalasia atau rendah turnover penyakit
tulang.
Bukti manfaat dan risiko mengoreksi asidosis metabolik sangat terbatas, tanpa uji coba
terkontrol secara acak di pra-ESRD pasien, tidak ada pada anak-anak, dan hanya 3 percobaan
kecil pada pasien dialisis. Percobaan ini menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa efek yang
menguntungkan pada kedua metabolisme protein dan metabolisme tulang, namun persidangan
underpowered untuk memberikan bukti yang kuat. Para ahli merekomendasikan terapi alkali
untuk mempertahankan konsentrasi bikarbonat serum di atas 22 mEq / L.
Peradangan dan hemostasis dapat meningkatkan risiko penurunan fungsi ginjal, tetapi
studi prospektif yang kurang. Risiko Aterosklerosis dalam Komunitas (ARIC) Study, sebuah
kohort observasional prospektif, mengamati tanda peradangan dan hemostasis pada 14.854 orang
dewasa setengah baya.

[2]

Risiko penurunan fungsi ginjal yang berhubungan dengan penanda

inflamasi dan hemostasis diperiksa, menggunakan data dari 1787 kasus penyakit ginjal kronis
(CKD) yang dikembangkan antara 1987 dan 2004.
Setelah penyesuaian untuk berbagai faktor, seperti demografi, merokok, tekanan darah,
diabetes, lipid level, infark miokard sebelumnya (MI), penggunaan antihipertensi, dan
penggunaan alkohol, studi di atas menunjukkan bahwa risiko untuk penyakit ginjal kronis
bangkit dengan kuartil meningkatnya sel darah putih (WBC) count, fibrinogen, faktor von
Willebrand, dan VIIIc faktor. Para peneliti menemukan hubungan terbalik yang kuat antara
kadar albumin serum dan risiko penyakit ginjal kronis. Temuan penelitian menunjukkan bahwa
peradangan dan hemostasis yang yg jalur untuk penyakit ginjal kronis. Penelitian lain difokuskan
pada model menggunakan hasil laboratorium rutin untuk memprediksi perkembangan dari
penyakit ginjal kronis (tahap 3-5) gagal ginjal. Temuan menunjukkan bahwa estimasi GFR lebih
rendah, lebih tinggi albuminuria, usia yang lebih muda, dan jenis kelamin laki-laki menunjuk ke
sebuah perkembangan yang lebih cepat gagal ginjal. Juga, serum albumin rendah, kalsium, dan
bikarbonat, dan tingkat serum fosfat yang lebih tinggi dapat memprediksi peningkatan risiko
gagal ginjal.
Penanganan garam dan air oleh ginjal diubah pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.
Volume ekstraseluler ekspansi dan total hasil tubuh kelebihan volume dari kegagalan ekskresi
natrium dan air bebas. Hal ini umumnya menjadi klinis diwujudkan ketika GFR turun menjadi
kurang dari 10-15 ml / menit, ketika mekanisme kompensasi telah menjadi kelelahan. Sebagai
fungsi ginjal penurunan lebih lanjut, retensi natrium dan ekspansi volume ekstraseluler
menyebabkan perifer dan, tidak jarang, edema paru dan hipertensi. Pada natrium, lebih tinggi
GFR dan air berlebih asupan bisa menghasilkan gambar yang sama jika jumlah tertelan natrium
dan air melebihi potensi yang tersedia untuk ekskresi kompensasi.
Anemia normokromik normositik terutama berkembang dari sintesis ginjal penurunan
eritropoietin, hormon yang bertanggung jawab untuk stimulasi sumsum tulang untuk sel darah
merah produksi (RBC). Ini dimulai pada awal perjalanan penyakit dan menjadi lebih parah
karena GFR menurun secara progresif dengan ketersediaan massa ginjal yang kurang layak.
Tidak ada respon retikulosit terjadi. RBC kelangsungan hidup menurun, dan kecenderungan
perdarahan meningkat dari disfungsi uremia-diinduksi trombosit. Penyebab lain dari anemia

pada pasien penyakit ginjal kronis termasuk kehilangan darah kronis, hiperparatiroidisme
sekunder, peradangan, kekurangan gizi, dan akumulasi inhibitor eritropoiesis.
Anemia berhubungan dengan kelelahan, kapasitas latihan dikurangi, fungsi kognitif dan
gangguan kekebalan tubuh, dan mengurangi kualitas hidup. Anemia juga dikaitkan dengan
perkembangan penyakit kardiovaskular, onset baru gagal jantung, atau pengembangan gagal
jantung yang lebih parah. Anemia dikaitkan dengan kematian kardiovaskular meningkat.
Penyakit tulang ginjal adalah komplikasi umum dari penyakit ginjal kronis dan hasil di
kedua komplikasi skeletal (misalnya, kelainan pergantian tulang, mineralisasi, pertumbuhan
linier) dan komplikasi extraskeletal (misalnya, kalsifikasi jaringan vaskular atau lembut).
Berbagai jenis penyakit tulang terjadi dengan penyakit ginjal kronis, sebagai berikut: (1)
pergantian penyakit tulang tinggi karena hormon paratiroid tinggi (PTH) tingkat; (2a) onset
penyakit tulang yang rendah (penyakit tulang adinamik); (2b) mineralisasi cacat ( osteomalacia);
(3) penyakit campuran, dan (4) beta-2-mikroglobulin penyakit tulang yang terkait.
Gangguan ginjal penyakit mineral dan tulang kronis (CKD-MBD) adalah morbiditas
terkait dengan CKD melibatkan kelainan biokimia, (yaitu, serum fosfor, PTH, dan vitamin D
tingkat) yang berhubungan dengan metabolisme tulang. London dkk. meringkas bukti terbaik
dan Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) rekomendasi tentang cara pendekatan
pengelolaan CKD-MBD.

[4]

Pedoman KDIGO dikeluarkan setelah menimbang kualitas dan

kedalaman bukti, bila tersedia, dan mengusulkan masuk akal pendekatan untuk evaluasi dan
pengobatan MBD dalam berbagai tahap CKD.
Hiperparatiroidisme sekunder berkembang karena hiperfosfatemia, hipokalsemia,
penurunan sintesis ginjal 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihydroxyvitamin D, atau
calcitriol), perubahan intrinsik dalam kelenjar paratiroid yang memberikan sekresi PTH naik
menjadi meningkat serta pertumbuhan paratiroid meningkat, dan rangka ketahanan terhadap
PTH. Kalsium dan calcitriol adalah penghambat umpan balik utama; hiperfosfatemia adalah
stimulus untuk sintesis dan sekresi PTH.
Retensi fosfat dimulai pada awal penyakit ginjal kronis, ketika jatuh GFR, fosfat kurang
disaring dan dikeluarkan, tetapi kadar serum tidak naik awalnya karena sekresi PTH meningkat,
yang meningkatkan ekskresi ginjal. Sebagai GFR jatuh ke tahap penyakit ginjal kronis 4-5,

hiperfosfatemia berkembang dari ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan kelebihan

asupan makanan. Hyperphosphatemia menekan hidroksilasi ginjal tidak aktif 25-hidroksivitamin
D untuk calcitriol, tingkat calcitriol sehingga serum rendah bila GFR kurang dari 30 mL / menit.
Konsentrasi fosfat meningkat juga efek konsentrasi PTH oleh efek langsung terhadap kelenjar
paratiroid (efek posttranscriptional).
Hypocalcemia berkembang terutama dari usus penyerapan kalsium menurun karena
tingkat calcitriol plasma rendah dan mungkin dari kalsium mengikat kadar serum fosfat. Tingkat
rendah kalsitriol serum, hipokalsemia, dan hiperfosfatemia semuanya telah menunjukkan untuk
mandiri memicu sintesis dan sekresi PTH. Sebagai rangsangan ini bertahan pada penyakit ginjal
kronis, terutama pada tahap lebih maju, sekresi PTH menjadi maladaptif dan kelenjar paratiroid,
yang awalnya hipertrofi, menjadi hiperplastik.

Tingkat PTH meningkat terus menerus

memperburuk hiperfosfatemia dari resorpsi tulang dari fosfat.

Jika tingkat serum PTH tetap tinggi, pergantian lesi tulang yang tinggi, yang dikenal sebagai
osteitis fibrosa, berkembang. Ini adalah salah satu dari beberapa lesi tulang, yang sebagai
kelompok yang dikenal sebagai osteodystrophy ginjal. Lesi ini berkembang pada pasien dengan
penyakit ginjal parah kronis.
Prevalensi penyakit tulang adinamik di Amerika Serikat telah meningkat, dan telah
dijelaskan sebelum inisiasi dialisis dalam beberapa kasus. Patogenesis penyakit tulang adinamik
tidak didefinisikan dengan baik, tetapi beberapa faktor mungkin berkontribusi, termasuk beban
kalsium yang tinggi, penggunaan vitamin D sterol, bertambahnya usia, terapi kortikosteroid
sebelumnya, dialisis peritoneal, dan tingkat peningkatan N-terminal fragmen PTH terpotong.
Osteomalasia omset rendah dalam pengaturan penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan akumulasi
aluminium dan nyata kurang umum.

Dialisis terkait amiloidosis dari beta-2-mikroglobulin

akumulasi pada pasien yang membutuhkan dialisis kronis selama minimal 8-10 tahun adalah
bentuk lain dari penyakit tulang yang bermanifestasi dengan kista di ujung tulang panjang.
Manifestasi lain dari uremia di ESRD, banyak yang lebih mungkin pada pasien yang tidak
cukup didialisis, meliputi:

Perikarditis - Dapat rumit oleh tamponade jantung, mungkin mengakibatkan kematian.

Ensefalopati - Dapat berlanjut menjadi koma dan kematian

Neuropati perifer

Restless leg syndrome

Gejala GI - Anoreksia, mual, muntah, diare

Manifestasi kulit - Kulit kering, pruritus, ecchymosis

Kelelahan mengantuk, meningkat, gagal tumbuh

Malnutrisi

Disfungsi ereksi, penurunan libido, amenore

Disfungsi trombosit dengan kecenderungan perdarahan

Patofisiologi dan biokimia uremia

Uremia adalah salah satu sindroma klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ
yang diakibatkan oleh hilangnya fungsi ginjal yang sangat besar karena adanya gangguan pada
ginjal yang kronik. Gangguan ini meliputi fungsi metabolik dan endokrin, gagal jantung, dan
malnutrisi.3
Patofisiologi sindrom uremia dapat dibagi menjadi 2 mekanisme: (1) akibat akumulasi produk
metabolism protein; hasil metabolism protein dan asam amino sebagian besar bergantung pada
ginjal untuk diekskresi. Urea mewakili kira-kira 80 % nitrogen atau lebih dari seluruh nitrogen
yang diekskresikan ke dalam urin. Gejala uremik itu ditandai dengan peningkatan urea di dalam
darah yang menyebabkan manifestasi klinis seperti anoreksia, malaise, mula, muntah, sakit
kepala, dll; (2) akibat kehilangan fungsi ginjal yang lain, seperti gangguan hemostasis cairan dan
elektrolit dan abnormalitas hormonal. Pada gagal ginjal, kadar hormone di dalam plasma seperti

hormone paratiroid (PTH), insulin, glucagon, LTH, dan prolaktin meningkat. Hal ini selain
disebabkan kegagalan katabolisme ginjal tetapi juga karena sekresi hormone tersebut meningkat,
yang merupakan konsekuensi sekunder dari disfungsi renal. Ginjal juga memproduksi
erythropoietin (EPO) dan 1,23-dihidroxychlorocalsiferol yang pada penyakit ginjal kronik
kadarnya menurun.3

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Gambaran klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi : A). sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya seperti diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinasrius,
hipertensi, hiperirisemia, lupus eritematosus sistemik (LES), dan lain sebagainya. B). syndrome
uremia, yang terdiri dari lemah, letargi,anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume
cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang
sampai koma. C). gejalakomplikasinya : hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,
asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida).
Gambaran laboratoris
Tes berikut dapat diindikasikan:

Elektrolit serum, BUN, dan kreatinin - BUN ini dan tingkat kreatinin akan meningkat
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Hiperkalemia atau tingkat bikarbonat rendah
dapat ada pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.

Serum kalsium, fosfat, vitamin D, dan hormon paratiroid utuh (PTH) tingkat diperoleh
untuk mencari bukti penyakit tulang ginjal.

CBC hitung - Anemia normokromik normositik umumnya terlihat pada penyakit ginjal
kronis. Penyebab lain dari anemia harus disingkirkan.

Serum albumin - Pasien mungkin memiliki hipoalbuminemia karena hilangnya protein

urin atau malnutrisi.

Profil lipid - Sebuah profil lipid harus dilakukan pada semua pasien dengan penyakit
ginjal kronis karena risiko mereka terhadap penyakit kardiovaskular.

Urinalisis - proteinuria dipstick mungkin menyarankan glomerulus atau masalah

tubulointerstitial. Sedimen urin menemukan sel darah merah, RBC gips, menunjukkan
glomerulonefritis proliferatif. Piuria dan / atau gips WBC yang sugestif dari nefritis
interstisial (terutama jika eosinophiluria hadir) atau infeksi saluran kemih.

Spot koleksi urin untuk total protein-ke-kreatinin rasio memungkinkan pendekatan yang
dapat diandalkan (ekstrapolasi) dari total 24-jam ekskresi protein urin. Nilai lebih besar
dari 2 g dianggap dalam kisaran glomerulus, dan nilai lebih besar dari 3-3,5 g adalah
dalam nefrotik; kurang dari 2 adalah karakteristik masalah tubulointerstitial.

Dua puluh empat jam koleksi urin untuk protein total dan CrCl

Dalam kasus tertentu, tes berikut dapat dipesan sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan
penyakit ginjal kronis:

Serum dan elektroforesis protein urin untuk layar untuk protein monoklonal mungkin
mewakili multiple myeloma

Antibodi antinuclear (ANA), double-stranded DNA kadar antibodi untuk layar untuk
lupus eritematosus sistemik

Tingkat melengkapi Serum - Mei menjadi depresi dengan beberapa glomerulonephritides

C-ANCA dan P-ANCA tingkat - Bermanfaat jika positif dalam diagnosis dari Wegener
granulomatosis dan poliarteritis nodosa atau polyangiitis mikroskopis, masing-masing

Anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) antibodi - Sangat sugestif dari sindrom

Goodpasture mendasari

Hepatitis B dan C, HIV, Penyakit kelamin Laboratorium Penelitian (VDRL) serologi Kondisi yang berhubungan dengan beberapa glomerulonephritides

DAFTAR PUSTAKA
Referensi :
1. Rahardjo, J.P. Strategi terapi gagal ginjal kronik. Dalam S. Waspadji, R.A. Gani, S.
Setiati & I. Alwi (Eds.), Bunga rampai ilmu penyakit dalam. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 1996.
2. Lubis, H.R. Pengenalan dan penangggulangan gagal ginjal kronik. Dalam H.R. Lubis &
M.Y. Nasution (Eds.), Simposium pengenalan dan penanggulangan gagal ginjal kronik.
1991.
3. Skorecki K, Green J, Brenner B M. Chronic kidney disease in Harrisons principles of
internal medicine 17th ed. USA: McGraw-Hill. 2007. p. 1858-69
4. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. P. 581-584.
5. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi 13.
Jakarta: EGC, 2000.1435-1443.
6. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,

Classification, and Stratification. Individuals at increased risk of chronic kidney disease.

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g3.htm