MENINGITIS TUBERKULOSA

Definisi
Meningitis tuberkulosa (Meningitis TB) ialah radang selaput otak akibat
komplikasi TB primer (1).

Epidemiologi
Insiden meningitis TB sangat bervariasi dan bergantung kepada tingkat
sosio ekonomi dan kesehatan masyarakat, umur, status gizi serta faktor genetik
yang menentukan respon imun seseorang. Di Inggris pada tahun 1978-1979
insiden meningitis TB sekitar 12% sedangkan penelitian lain menemukan sekitar
7-12%. Penyakit ini dapat menyerang semua umur dan insiden tertinggi menurut
umur pasien dari masing-masing penulis berbeda-beda tetapi jarang ditemukan
pada usia di bawah 6 bulan dan hampir tidak pernah pada usia dibawah 3 bulan.
Insiden tertinggi pada usia 6 bulan sampai 6 tahun (1,2).
Patofisiologi
Meningitis TB terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran TB primer,
biasanya dari paru. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput
otak secara langsungoleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder
melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang
atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga araknoid yang disebabkan
oleh rangsangan berupa trauma atau faktor imunologis.

Meningitis akan menimbulkan komplikasi neurologis, berupa paralisis

saraf kranialis, infark karena penyumbatan arteri dan vena serta hidrosefalus
karena tersumbatnya aliran cairan serebrospinal (1,2,3,4).
Gambaran patologi pada meningitis TB ada 4 tipe :
1. Disseminated miliary tubercels, seperti pada TB milier.
2. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan
meningitis yang difus.
3. Acute inflammatory caseous meningitis.

Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks.

Difus dengan eksudat gelatinosa di ruang subaraknoid.

4. Meningitis proliferatif

Terlokalisasi pada selaput otak.

Difus dengan gambaran tak jelas.

Manifestasi Klinis
Gejala biasanya didahului oleh stadium prodromal berupa iritasi selaput
otak. Meningitis biasanya mulai perlahan-lahan tanpa panas atau hanya terdapat
kenaikan suhu yang ringan, jarang akut dengan panas yang tinggi. Sering
dijumpai anak mudah terangsang atau anak menjadi apatis dan tidurnya sering
terganggu (1). Disusul stadium transisi dengan kejang dimana gejala rangsangan
meningeal mulai nyata. Kuduk kaku, seluruh tubuh kaku, dan timbul opistotonus.
Refleks tendon menjadi lebih tinggi dan kesadaran lebih menurun hingga stupor.
Stadium terminal berupa kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar
dan tidak bereaksi sama sekali. Nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur.

Hiperpireksia timbul dan anak meninggal tanpa kesadarannya pulih kembali

(1,2,3,5).
Pemeriksaan Penunjang
Laju endap darah meninggi, cairan serebrospinal berwarna jernih atau
xantokrom (3). Tekanan dan jumlah sel meninggi namun umumnya jarang
melebihi 1500/3 mm3 dan terdiri terutama dari limfosit. Kadar protein meninggi
sedangkan kadar glukosa dan klorida total menurun (1).
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, riwayat ada kontak
dengan pasien TBC yang kadang-kadang asimptomatik, uji tuberkulin positif dan
kelainan cairan serebrospinal (2).
Penatalaksanaan
Pengobatan meningitis TB harus tepat dan adekuat termasuk kemoterapi
yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit dan penurunan peningkatan
tekanan intrakranial. Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi INH, Rifampisin,
dan Pirazinamid, atau dapat ditambahkan Etambutol atau Streptomisin.
Pengobatan minimal 9 bulan atau dapat lebih lama. Pemberian kortikosteroid
sebagai anti inflamasi, menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema
otak.
Dosis INH : 10-20 mg/ Kg BB/ hari, maksimum 300 mg/ hari PO.
Pemberian minimal selama 1 tahun.
Rifampisin bersifat bakteriostatik 10-20 mg/ KgBB/ hari PO pemberian
minimal 9 bulan.

Pirazinamid bersifat bakteriostatik 20-40 mg/ KgBB/ hari. Etambutol 1525 mg/KgBB/ hari (1,2,5).

Komplikasi
Gejala sisa neurologis (paresis, spastik, kejang, paraplegi, dan gangguan
sensoris ekstremitas). Atrofi optik, kebutaan, gangguan intelektual (3)

Prognosis
Prognosis tergantung kepada faktor stadium penyakit saat pengobatan
dimulai dan umur pasien. Pasien yang berumur lebih muda dari 3 tahun
mempunyai prognosis lebih buruk daripada yang lebih tua (2).

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

:H

Umur

: 7 Tahun 7 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Muara Peti

ANAMNESIS (diberikan oleh ibu pasien)

Seorang pasien laki-laki berumur 7 tahun 7 bulan dirawat di Bangsal Anak

RS. Dr. Acmad Mochtar Bukittinggi tanggal 7 Februari 2004 dengan :

Keluhan Utama
Kejang berulang sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Demam sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit , tidak terlalu
tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang.
2. Kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
kejang tonik seluruh tubuh frekuensi lebih dari 10 kali, lama
kejang tidak menentu, pernah 30 menit satu kali kejang, jarak
antara kejang 5 menit. Anak tidak sadar setelah kejang.

3. Muntah satu hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak tiga

kali, menyemprot, jumlah

1/3 gelas berisi apa yang

dimakan.
4. Riwayat trauma kepala tidak ada.
5. Batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada.
6. BAB tidak ada selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
7. BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah kejang seperti ini sebelumnya.

Tidak ada riwayat demam atau batuk berulang

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung meninggal karena batuk darah ketika pasien berumur tiga
tahun. Ayah kandung minum obat rutin dari puskesmas.

Riwayat Kehamilan Ibu

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, kontrol
tidak teratur ke bidan, hamil cukup bulan.Tidak pernah makan obat-obatan dan
tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil. Mendapat suntikan TT 1 x
selama hamil

Riwayat Persalinan
a. Lahir spontan, aterm, ditolong oleh bidan di rumah.
b. Saat lahir langsung menangis kuat, berat badan lahir dan panjang badan
tidak tahu.
c. Tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir
Riwayat Makanan Dan Minuman
- Bayi

ASI

: Dari lahir sampai 2 tahun.

PASI

: Tidak ada.

Buah/ biskuit : 4 -5 bulan, 2 x sehari (3 keping biskuit).

Anak

Bubur Susu

: Tidak ada

Nasi tim

: Tidak ada

Makanan utama

: nasi 3x sehari

Daging

: 1x seminggu, 2 potong + 40 gram.

Ikan

: 2 x seminggu, 4 potong + 80 gram.

Telur

: 3 x seminggu, 3 butir.

Sayur mayur

: 7 x seminggu.

- Kesan makanan dan minuman : kualitas dan kuantitas kurang.

Riwayat Imunisasi
Tidak pernah mendapatkan imunisasi.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak tunggal

Ibu

lulusan

SD,

pekerjaan

petani.

+ Rp 300.000,00 / bulan.

Penghasilan

keluarga

total

Riwayat Perumahan Dan Lingkungan

Tinggal di rumah sendiri, rumah permanen, pekarangan ada, sumber air minum
dari sumur gali. Buang air besar di kolam, sampah dibakar
Kesan : sanitasi kurang

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

Perkembangan fisik

Perkembangan mental

Tertawa

: 2 bulan

Isap jempol

: (-)

Miring

: 4 buan

Apati

: (-)

Tengkurap

: 5 bulan

Mengompol

: (-)

Duduk

: 7 bulan

Ketakutan

: (-)

Aktif sekali

: (-)

Merangkak : 8 bulan
Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Kesan : Perkembangan fisik baik, perkembangan mental baik

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : sakit berat

Frekunsi nadi

Kesadaran

: Soporous

Frekuensi nafas : 24 x / menit

Sianosis

: (-)

Suhu

: 37,4 0 C

Pucat

: (-)

Berat Badan

: 14 kg

Ikterik

: (-)

Tinggi badan

: 120 cm

: 100 x /menit

BB/U

: 58,5 % (P50 NCHS)

TB/U

: 66

BB/TB

: .. % ( P50 NCHS)

% (P50 NCHS)

Kesan : Status gizi .

Pemeriksaan Sistemik

Kulit

: teraba hangat sianosis (-), ikterus (-).

Kepala

: bentuk bulat simetris, lingkar kepala 47 cm (-2SD standar

nellhaus), rambut hitam, halus, tidak mudah dicabut.

Mata

: mata konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

midriasis, diameter 4 mm, reflek cahaya - / -

Telinga

: kelainan bawaan tidak ada, sekret (-), serumen (-), nyeri tekan
aurikuler (-)

Hidung

: Bentuk simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-).

Mulut

: mukosa mulut basah

Tenggorok

: tonsil T1 T1, tidak hiperemis.

Faring

: tidak hiperemis

Leher

: kaku kuduk (+)

Kelenjar getah bening teraba sebesar kacang tanah di regio coli
sinistra, mobil dan tidak terdapat tanda-tanda radang.

Torak
Paru

: Inspeksi
Palpasi

: Normochest, simetris kiri dan kanan. Retraksi (-)

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)

Jantung

: Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba LMCS RIC V

Perkusi

: jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-)

Abdomen

: Inspeksi

: distensi (-).

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba, turgor baik.

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

: ekstremitas hangat, sianosis (-), refilling kapiler baik

Reflek fisiologis +/+ meningkat, reflek patologis -/Tanda rangsangan meningeal

Kiri

Kanan

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Kernig

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin

: Hb
Leukosit

: 13,7 gr/dl
: 9800 /mm3

Gula darah random : 99 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA :
Observasi Kejang dengan penurunan kesadaran ec Susp. Meningitis Purulenta

Gizi buruk tipe Marasmik

DIAGNOSIS BANDING:
Suspect Meningitis Tuberculosis
TERAPI
-

O2 2 liter/menit

IVFD KaEn 1B 12 tetes/menit

Luminal 75 mg im dilanjutkan 2 x 60 mg PO (2 hari)

Ampicillin 6 x 1000 mg

Kloramfenikol 4 x 275 mg

Dexamethasone 7 mg dilanjutkan 3 x 2,25 mg

Vit A 200.000 (2 hari)

KCl 3 x 350 mg

MC F75 (7 x 200 cc) sonde

ANJURAN PEMERIKSAAN
- Darah, Urin, Feses rutin
- Rontgen Thorak
- Lumbal punksi

PROGNOSA
- Quo ad sanam : dubia ad malam
- Quo ad vitam : dubia ad malam

10

FOLLOW UP
09 Februari 2004
S/

Demam (-)
Kejang (-)
Spastik (+)

O/

KU

Kes

Sakit berat

Nadi

Somnolen

88

Nafas

Suhu

BB

22

36,8o C

17 kg

Mata : Pupil isokor, midriasis, diameter 4 mm, reflek cahaya - / Leher : kaku kuduk (+)
Ekstremitas : Refleks fisiologis +/+ meningkat, refleks patologis -/Tanda rangsangan meningeal

Hasil Lab : Darah

Kiri

Kanan

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Kernig

Hb

: 11,4 mg/dl

Leukosit

: 6200/mm

DC

: 0/ 2/ 6/ 64/ 24/ 4

LED

: 44 mm/ 1 jam

Trombosit

: 485.000/mm 3

GD Rd
Urine

: 110 mg/dl

Fisis

: warna kuning, kekeruhan (-)

Kimia

protein

(-),

urobilin (+)

11

reduksi

(-),

Sedimen

eritrosit

0-1/LPB,

leukosit

0-1/LPB, silinder (+)

Rontgen thorak Cor

: sinus dan diafragma normal

Pulmo

: noda kalsifikasi kedua paru dengan

infiltrat perihiler

K/

: TB aktif
: 1000 sel/mm 3 MN 88%,PMN 12%

Lumbal Pungsi Sel

Glukosa

: 47 mg/ dl

Protein

: 1,8 g/ dl

BTA LCS : (-)

WD/ Meningitis Tuberkulosa
Th/ OAT

: Isoniazid 175 mg
Rifampisin 250 mg
Pirazinamid 500 mg
Ethambutol 350 mg

Prednison 3 x 10 mg
Stop terapi meningitis purulenta
Stop dexametason
K/ Perbaikan Minimal

11 Februari 2004
S/ Demam (-), kejang (-), spastik (-), BAB (-) 4 hari
O/ Keadaan umum

: sakit berat

kesadaran

12

: Somnolen

Nadi

: 88 x/ menit

Suhu

: 36,8 0C

Nafas

: 24 x/ menit

Mata

: Pupil isokor, midriasis diameter 4 mm. Rf cahaya -/-

Dada

: jantung dan paru dalam batas normal.

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Brudzinsky I-II (+), Kernigs (+)
K/ Perbaikan
Th/ IVFD stop
O2 stop
OAT dilanjutkan + Prednison
Roborantia + dulcolax syrup
MC F100 1800 kkal (6 x 300 cc)

14 Februari 2004
S/ Demam (-) malam hari, kejang (-), spastik (-), BAB lunak 1 x
O/ Keadaan umum

: sakit sedang

Nadi : 88 x/ menit

Nafas : 24 x/ menit
Mata

Suhu : 370C

: pupil isokor, diameter 4 mm, Rf cahaya -/-

Tanda rangsangan meningeal masih (+)

Paru

dan jantung

: Dalam batas normal

Abdomen : Supel, distensi (-)

Ektremitas : Hangat, Rf Fisiologis +/+ meningkat, Rf patologis -/K/ : Perbaikan
S/

: Terapi lanjut

13

Follow up 12-1-2004 (hari ketiga )

S/ Berak-berak encer tidak ada
Minum biasa, Nafsu makan mulai meningkat
Demam (- ), muntah (- )
BAK ( + ), warna kuning, jumlah biasa.
O/ Keadaan umum

: sedang

kesadaran

: sadar

Nadi

: 100 x/ menit

Nafas

: 22 x/ menit

Suhu

: 36,8 0C

BB

: 9,4 kg

Kepala

:UUB datar

Mata

: Mata tidak cekung, air mata ada

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: Mukosa bibir dan mulut basah, oral trush (+)

Paru

dan jantung

: Dalam batas normal

Abdomen : Turgor kembali cepat, bising usus ( + ) Normal

Ektremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik
Anus

: Eritema natum tidak ada

K/

: Diare tidak ada

S/

: Pasien diperbolehkan pulang.

14

DISKUSI
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien perempuan berumur 18 bulan
dengan diagnosis kerja diare akut dehidrasi sedang. Dasar diagnosis diare akut d
dehidrasi sedang adalah berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama pasien
adalah berak-berak encer sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi 5-6 x/hari sebanyak 3-4 sendok makan setiap berak, warna kuning, tidak
berlendir dan tidak berdarah. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit.Demam tidak tinggi, tidak terus menerus, tidak
menggigil dan tidak kejang. Pasien juga muntah 1 hari sebelum masuk rumah

15

sakit, frekuensi 1x, jumlah gelas,muntah berisi air susu dan muntah tidak
menyempro. Nafsu makan berkurang sejak sakit, tapi anak masih mau menyusu,
batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada dan tidak ada keluhan tentang buang
air kecil.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang, anak
rewel dan gelisah, ubun-ubun besar cekung,mata juga cekung,tapi air mata masih
ada, mukosa mulut dan bibir kering dan turgor kembalinya lambat.. Sedangkan
diagnosis Candidiasis oral didapatkan dari pemeriksaan mulut dimana pada
mukosa mulut terlihat adanya bercak-bercak berwarna putih.
Dengan data-data yang telah didapatkan tersebut maka dibuatlah diagnosa
kerja diare akut dengan dehidrasi sedang dan candidiasis oral, Pengobatan yang
diterapkan pada kasus ini bertujuan untuk mengganti cairan yang hilang melalui
tinja, yaitu terapi B menurut MTBS. Dengan pengobatan tersebut diatas,dalam
waktu singkat akan cepat tercapai keadaan rehidrasi pada anak tersebut, sehingga
setelah 3 hari pasien boleh pulang dalam keadaan stabil. Pemberian antibiotik
maupun anti amuba dirasa belum sesuai dengan temuan klinis. Selain itu
dianjurkan kepada ibu untuk menjaga kebersihan tubuh maupun kebersihan
lingkungan, terutama makanan

serta menjaga

agar anak tidak memasukkan

benda-benda ke dalam mulutnya. Dengan demikian diharapkan pasien tidak akan

mengalami keluhan yang sama di kemudian hari.

16