You are on page 1of 4

KEMENTERIAN KESEHATAN R.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA


Jl. Tatabumi No. 3 Banyuraden, Gamping

Telp./Fax. : (0274) 617601

Sleman, DI Yogyakarta 55293

e-mail : : Poltekes.kemenkes.yogya@gmail.com

FORMULIR FOOD FREQUENCY SEMI QUANTITATIVE


(DIABETES MELLITUS)
Nama

Umur

th

Jenis Kelamin :
Alamat
No

1.

2.

Hp

Tanggal kunjungan

Petugas

:
Makanan

Makanan
Pokok
Bihun
Jagung
Kentang
Mie kuning
Oat
Roti tawar
Singkong
Soun
Ubi
Bubur sumsum
Ketupat/lonton
g
Nasi ketan
Nasi
kuning/uduk
Nasi merah
Nasiputih
Lauk Hewani
Ayam
Cumi-cumi

URT

Berat
(g)

Frekuensi Konsumsi
Tidak
1414Pernah 3x 6x
3x /
6x /
/hr /hr mgg mgg
0
5
4
3
2

13x /
bln
1

3.

4.

Daging babi
Daging
kambing
Daging sapi
Hati ayam
Hati sapi
Ikan asin
Ikan banden
Ikan gurami
Ikan kakap
Ikan lele
Ikan mas
Ikan mujair
Ikan nila
Ikan patin
Ikan tenggiri
Ikan teri
Kepiting
Kerang
Telur
Udang
Usus ayam
Usus sapi
Lauk Nabati
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang koro
Kacang merah
Kacang tanah
Tahu
Tempe
Sayuran
Bayam
Buncis
Brokoli
Daun pepaya
Daun singkong
Genjer
Gambas/oyong
Jagung muda
Kacang
panjang
Kapri
Kembang kol
Kenikir
Kol
Labu kuning
Labu siam

5.

6.

7.

Melinjo
Nangka muda
Pare
Sawi hijau
Taoge
Terung
Wortel
Buah
Alpukat
Anggur
Apel
Duku
Durian
Jambu air
Jambu biji
Jeruk
Kelengkeng
Mangga
Manggis
Melon
Nanas
Nangka
Pear
Pepaya
Pisang
Salak
Sawo
Semangka
Sirsat
Rambutan
Snack
Apem
Bika ambon
Biskuit
Bolu
Brownies
Cake
Krekers
Minuman
Air kelapa
muda
Air putih
Alkohol
Dawet
Es campur
Es cincau
Es krim
Jahe

Jus (buah :

)
Kopi
Milkshake
Minuman
kemasan
(sebutkan :
)

7.

Ronde
Soda
Susu kental
manis
Susu sapi
murni
Sup buah
Teh
Lain-lain
Gula batu
Gula jawa
Gula pasir
Madu
Selai
Sirup
Keju
Margarin
Mentega
Santan
Meses