You are on page 1of 27

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 51 TAHUN DENGAN


NYERI PUNGGUNG BAWAH

PEMBIMBING :
dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

DISUSUN OLEH :
Meita Kusumo Putri, S. Ked
NIM : 030.10.174

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 5 JANUARI 7 FEBRUARI 2015

LEMBAR PENGESAHAN
Seorang laki-laki beruia 51 tahun dengan nyeri punggung bawah
Case ini diajukan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti dan menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Periode 5 Januari 7 Februari 2015

Oleh:
Meita Kusumo Putri
030.10.174

Telah diterima dan disetujui oleh penguji,


Jakarta, Januari 2015

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala nikmat,
rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
Seorang laki-laki berusia 51 tahun dengan nyeri punggung bawah dengan baik dan tepat
waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Penyakit
Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
periode 5 Januari 7 Februari 2015. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk
menambah pengetahuan bagi kita semua tentang pasien yang datang dengan keluhan nyeri
punggung bawah.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya
kepada dr. Ananda Setiabudi, Sp.S selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini,
serta kepada dokterdokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih. Penulis
juga mengucapkan terimakasih kepada rekanrekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih serta berbagai pihak yang telah
memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput
dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun
saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya,
semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.

Jakarta,

Januari 2015
Penulis

Meita Kusumo Putri

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ................................................................................

..........

Kata pengantar ..........................................................................................

..........

Daftar isi ..................................................................................................

..........

BAB I

Pendahuluan ..................................................................................

BAB II

Laporan Kasus ................................................................

BAB III

Analisis Kasus ........................................................................

16

BAB IV

Kesimpulan .......................................................................... ..........

26

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................

..........

..........

27

BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat.
Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang
hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangung lama sampai sedang dan sebentar.
Keluhan nyeri punggung bawah dapat membaik dalam beberapa minggu pada sebagian
orang, dan dapat menetap hingga dalam jangka waktu yang lama oleh karena beberapa
penyebab.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk dapat mengetahui
penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah. Dibicarakan beberapa penyebab nyeri
punggung bawah yang melibatkan peranan neurologi secara primer sesuai dengan urutan
insiden adalah spondilosis (22,4%), hernia nucleus pulposus (7,9%), dan neoplasma
intrakanalis spinal (3,9%).
Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena dapat berefek
terhadap pekerjaan penderita, 80% orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri punggung
bawah, dan 1 dari 3 jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri punggung bawah.

BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat

: Tn. OS
: Laki-laki
: 51 tahun
: Jl. Menteng Atas Selatan III RT/RW 02/13, Menteng
Atas, Setiabudi, Jakarta Selatan

Agama
Pekerjaan
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Tanggal Datang ke RS
Nomor CM

: Islam
: Guru olahraga sejak 28 tahun yang lalu
: Menikah
: S1
: 13 Januari 2015
: 93-56-77

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis di Poli Neurologi RSUD Budhi Asih pada hari Selasa,
13 Januari 2015 pukul 11.30 WIB
Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah memberat sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
Rasa kesemutan pada kedua telapak kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun datang ke poli neurologi untuk kontrol yang
ketiga kali. Keluhan utama pasien saat pertama kali datang ke poli adalah nyeri punggung
bawah memberat sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri punggung bawah ini dirasa
menjalar hingga ke daerah kedua bokong serta paha bagian belakang hingga lutut bagian
belakang. Keluhan nyeri punggung bawah dirasa semakin memberat, hingga seakan-akan
terasa seperti patah, dan timbul terus-menerus, bahkan saat istirahat sekalipun, sehingga
5

mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengaku timbul keluhan lain berupa rasa
kesemutan pada kedua telapak kaki hingga setinggi mata kaki, terutama apabila duduk atau
berdiri lama yang sebelumnya belum pernah dirasakan oleh pasien. Karena keluhan nyeri
punggung bawah yang timbul terus-menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan
timbul keluhan kesemutan pada kedua telapak kaki, pasien memutuskan untuk berobat ke
rumah sakit budhi asih.
Keluhan nyeri punggung bawah ini sebenarnya sudah dirasa sejak usia muda (saat SMP
kelas 3), bersifat hilang-timbul dan dirasa tidak begitu berat atau mengganggu aktivitas, serta
tidak disertai keluhan lain. Keluhan nyeri punggung bawah biasanya timbul saat pasien
melakukan pekerjaan berat seperti olahraga angkat beban berat, serta duduk atau berdiri lama,
namun keluhan tersebut hilang dengan sendirinya bila diistirahatkan, sehingga saat itu pasien
tidak pernah berobat ke dokter. Keluhan lain berupa rasa panas terbakar pada kedua tungkai,
kelemahan atau rasa baal pada kedua tungkai atau lengan, gangguan pola buang air kecil
(BAK) ataupun buang air besar (BAB), demam, batuk lama, serta penurunan berat badan
disangkal.
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya. Pasien mengaku memiliki hobi
berolahraga angkat beban berat sejak SMP, dan sejak memiliki hobi tersebut keluhan nyeri
punggung bawah muncul. Kondisi nyeri punggung bawah yang dirasa semakin memberat
saat 6 bulan yang lalu, diakui pasien terjadi karena saat itu pasien melakukan akitivitas yang
rutin membutuhkan posisi membungkuk (mengaduk semen) dan mengangkat beban cukup
berat karena sedang membangun rumah. Pasien juga berprofesi sebagai guru olahraga sudah
selama 26 terakhir, dan juga sering berdiri lama apabila mengajar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma seperti terjatuh atau kecelakaan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit paru, jantung, ginjal, keganasan, dan asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluh keluhan yang serupa. Riwayat hipertensi, diabetes
melitus, penyakit paru, dan keganasan dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang guru olahraga sudah selama 26 tahun, yang tidak hanya banyak
aktivitas bergerak dan berat, tetapi juga sering berdiri lama ketika mengajar. Pasien tidak
merokok ataupun minum alkohol.
Riwayat pengobatan
Pasien sudah berobat 6 bulan yang lalu di Poli Neurologi RSUD Budhi Asih, dan telah
rutin kontrol selama 2x, dengan riwayat pengobatan sebagai berikut:

Pengobatan pertama saat 6 bulan yang lalu, pasien diberi obat racikan capsul :
- Paracetamol 300 mg
- Natrium diklofenak 25 mg
- Diazepam 1 mg
Keluhan sedikit berkurang, namun nyeri punggung bawah masih sering timbul, terutama
apabila beraktivitas fisik berat.
Kontrol pertama pada 31 Desember 2014, pasien diberi obat :
- Tizanidine 2 x 1 mg
- Ketoprofen 2 x 1
- Mecobalamin 1 x 1 tab
Kontrol kedua pada 6 Januari 2015, pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan foto
lumbosakral, dan diberi obat :
- Tizanidine 2 x 1 mg
- Mecobalamin 1 x 1 tab
Riwayat alergi
Alergi terhadap obat analgesik, seperti ketoprofen, yang baru diketahui sejak kontrol

pengobatan kedua, karena timbulnya bengkak pada wajah setelah pemberian obat pada
kontrol pertama.
Faktor risiko
Pasien memiliki hobi berolahraga angkat beban berat sejak usia muda, berprofesi sebagai
guru olahraga sudah selama 26 tahun terakhir, yang tidak hanya banyak aktivitas gerak dan
berat, tetapi juga sering berdiri lama apabila mengajar, dan kondisi nyeri punggung bawah
memberat saat pasien sedang melakukan akitivitas yang rutin membutuhkan posisi
membungkuk (mengaduk semen) dan mengangkat beban cukup berat karena sedang
membangun rumah 6 bulan yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Umum
7

1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda vital
a. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

b. Nadi

: 72x/menit

c. Pernapasan

: 18x/menit

d. Suhu

: 36,4oC

4. Antropometri
a. BB
: 58 kg
b. TB
: 167 cm
c. BMI
: 20,79
d. Lingkar pinggang : Status Generalis
3. Kepala dan Wajah
Kepala
Wajah

: Normosefali
: Tampak simetris

4. Mata
Palpebra

: Kedua palpebra tidak tampak oedem

Konjunctiva

: Kedua konjunctiva tidak tampak pucat

Sklera

: Kedua sklera tidak tampak ikterik

Pupil

: Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm,

Refleks cahaya

: Langsung

: +/+

Tidak langsung : +/+


5. Leher
a. Deviasi trakea

: (-)

b. Kelenjar Tiroid

: Tak teraba membesar

c. Kelenjar getah bening leher : Tak teraba membesar


d. Tekanan Vena Jugularis : JVP 5 1 cmH20
6. Thorax
a. Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ditemukan
retraksi.
Palpasi

: Vokal fremitus sama kuat di kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru


8

Auskultasi : Suara napas vesikuler dikedua lapang paru, tidak terdengar ronkhi,
ataupun wheezing dikedua lapang paru
b. Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara I-II normal, irama reguler, tidak terdengar split, murmur,
ataupun gallop.
7. Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak datar

Palpasi

: Supel, tidak terdapat nyeri tekan diseluruh kuadran abdomen,


tidak teraba ballotement ginjal kanan dan kiri.

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang kuadran abdomen, tidak


terdapat nyeri ketok costo-vertebra angle kanan dan kiri.

Auskultasi

: Bising usus (+) dengan frekuensi 3x/menit.

8. Ekstremitas
Ekstremitas atas

Dekstra

Sinistra

Deformitas

(-)

(-)

Akral

Hangat

Hangat

Lain-lain

Oedem (-)

Oedem (-)

Dekstra

Sinistra

Deformitas

(-)

(-)

Akral

Hangat

Hangat

Lain-lain

Oedem (-)

Oedem (-)

Ekstremitas bawah

9. Status neurologis
1)
2)
3)
4)

Kesadaran
Gerakan Abnormal
Leher
Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzkinsky II

: Kompos mentis
:: Kaku (), Gerak bebas
:

: Negatif
: Negatif
: Negatif
9

: Positif <70o pada kedua tungkai


: Positif <135o pada kedua tungkai

Laseque
Kernig

5) Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )
Tidak dilakukan
N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

Tidak dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )


Nistagmus
Ukuran Pupil
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung
Pergerakan bola mata

Isokor, D 3 mm
+
+
Baik ke segala

Isokor, D 3 mm
+
+
Baik ke segala

Kedudukan bola mata


Diplopia

arah
Ortoforia
-

arah
Ortoforia
-

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggerakan Rahang
Oftalmikus
Maxillaris
Mandibularis

Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik

N. VII ( Fasialis )
Kanan
Sikap wajah
Angkat alis
Kerut dahi
Lagoftalmus
Menyeringai
Rasa kecap

Bisa
Ada
Tidak ada
Baik
Tidak dilakukan

N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran
Tes Keseimbangan

Kiri
Simetris
Bisa
Ada
Tidak ada
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
10

Nyeri preaurikuler

Tidak ada

N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )
Refleks Menelan
Refleks Muntah

Tidak Dilakukan
Baik
Tidak dilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu
Menoleh

Baik
Baik

N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah
Disatria

Baik
Tidak ada

6) Sistem Motorik Tubuh


Ekstremitas Atas
Postur Tubuh
Atrofi Otot
Tonus Otot
Gerak involunter
Kekuatan Otot

Kanan
Baik
Eutrofik
Normotonus
(-)
5555

Kiri
Baik
Eutrofik
Normotonus
(-)
5555

Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh
Atrofi Otot
Tonus Otot
Gerak involunter
Kekuatan Otot

Kanan
Baik
Eutrofik
Normotonus
(-)
5555

Kiri
Baik
Eutrofik
Normotonus
(-)
5555

7) Refleks
Refleks Fisiologis
Bisep
Refleks Patologis
Trisep
Babinski
Patela
Chaddok
Achiles
Oppenheim

Kanan
+
Kanan
+
+
-+
-

Kiri
+
Kiri
+
+
-+
-

Gordon
Klonus patela

Klonus Achilles
Hoffman Tromer

11

8) Tes Sensorik (rasa raba dan rasa nyeri) : Terdapat hipestesi setinggi dermatom
vertebra lumbal L5
9) Fungsi Autonom
Miksi

: Lancar

Defekasi

: Lancar

Sekresi Keringat : Kesan baik


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. FOTO VERTEBRAE LUMBOSACRAL

12

Keterangan: Spondilolistesis grade 2 et spondilosis lumbalis, skoliosis


Suspek HNP L4-L5
HNP L5-S1
Pedikel et corpus intak
V.

RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun datang ke poli neurologi untuk kontrol yang
ketiga kali. Keluhan utama pasien saat pertama kali datang ke poli adalah nyeri
punggung bawah memberat sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri punggung
bawah menjalar hingga ke daerah kedua bokong serta paha bagian belakang hingga lutut
bagian belakang. Keluhan dirasa semakin memberat, hingga seakan-akan terasa seperti
patah, timbul terus-menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat. Didapatkan juga
keluhan lain, berupa rasa kesemutan pada kedua telapak kaki hingga setinggi mata kaki,
terutama apabila duduk atau berdiri lama. Keluhan nyeri punggung bawah sudah dirasa
sejak usia muda, bersifat hilang-timbul dan dirasa tidak begitu berat atau mengganggu
aktivitas, menghilang dengan istirahat, serta tidak disertai keluhan lain, sehingga pasien
tidak pernah berobat ke dokter. Terdapat riwayat gemar berolahraga angkat beban sejak
usia mudia, berprofesi sebagai guru olahraga. Riwayat trauma seperi terjatuh disangkal.
Pada pemeriksaan fisik secara keseluruhan dalam batas normal, pada pemeriksaan
neurologis, yaitu pemeriksaan laseque positif <70o pada kedua tungkai, pemeriksaan
kernig positif <135o pada kedua tungkai, serta pada pemeriksaan sensorik, didapatkan
hipestesi setinggi dermatom vertebra lumbalis L5. Pada pemeriksaan foto vertebra
lumbalis, didapatkan spondilolistesis et spondilosis vertebrae lumbalis L4-L5.

VI.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: Ischialgia
Hipestesi dermatom setinggi vertebra lumbalis L5

Diagnosis topis
Diagnosis etiologi
Diagnosis patologi

: Vertebra lumbalis L4-L5


: Spondilolistesis grade 2 et spondilosis lumbalis
: Trauma repetitif dan degeneratif

13

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

Hernia Nucleus Pulposus Lumbalis L4-L5


Tumor medula spinalis
Spondilitis TB

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan MRI

IX.

TATALAKSANA
1. Non-medikamentosa
a. Edukasi mengenai :

Menjaga stabilitas berat badan pasien yang sudah ideal

Mengurangi aktivitas fisik yang terlalu berat yang dapat menyebabkan


penambahan beban tulang belakang

b. Terapi fisik

Terapi Latihan
Terapi latihan merupakan salah satu terapi konservatif pada nyeri
punggung bawah kronis. Latihan dapat berupa latihan aerobik, penguatan
otot, dan latihan peregangan. Rencana program, intensitas, dan frekuensi
pada masing-masing penderita berbeda tergantung dari berat penyakit dan
kemampuan tubuh penderita. Terapi latihan harus dipatuhi agar
menghasilkan kemajuan yang optimal. Hasil yang optimal juga harus
dibantu dari jenis terapi konservatif lainnya, seperti pemberian NSAID,
terapi manual, dan penjagaan aktivitas sehari-hari.

TENS
TENS adalah modalitas terapeutik yang melibatkan permukaan kulit yang
menghantarkan stimulasi elektrik ke saraf perifer sebagai usaha untuk
mengurang nyeri secara noninfasif. Sepertiga penderita yang memakai
TENS mengalami iritasi kulit sedang. Sebuah penelitian mengidentifikasi
reduksi nyeri yang segera setelah 1 jam memakai TENS. Penelitian
lainnya tidak menemukan peningkatan signifikan penggunaan TENS

14

dibandingkan dengan plasebo berkaitan dengan nyeri, status fungsional,


atau jangkauan gerak.

Penyokong Lumbal (Korset)


Penyokong lumbal atau korset memberikan keuntungan bagi penderita
nyeri punggung bawah kronik dan juga yang mengalami proses
degeneratif tulang belakang. Korset didesain untuk membatasi gerakan
tulang belakang, menstabilkannya, mengoreksi deformitas, dan
mengurangi kekuatan mekanik.

2. Medikamentosa
-

Tizanidine 1 x 1 mg

Mecobalamin 2 x 1 tab

Gabapentin 2 x 1 mg

X. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam

15

BAB III
ANALISA KASUS
Pasien laki-laki berusia 51 tahun datang berobat ke Poliklinik Neurologi Rumah Sakit
Umum Daerah Budhi Asih pada hari Selasa, tanggal 12 Januari 2015 dengan :

Diagnosis klinis

: Ischialgia
Hipestesi dermatom setinggi vertebra lumbalis L5

Diagnosis topis
Diagnosis etiologi
Diagnosis patologi

: Vertebra lumbalis L4-L5


: Spondilolistesis grade 2 et spondilosis lumbalis
: Trauma repetitif dan degeneratif

Adapun dasar penegakkan diagnosis pada kasus ini adalah :


1. Identitas
a) Jenis kelamin laki-laki
Berdasarkan studi epidemiologis, kejadian spondilolistesis lebih sering terjadi pada
laki-laki daripada wanita, dengan prevalensi pada laki-laki sebesar 5-6%, sedangkan
pada wanita yaitu 2-3%.1
b) Usia 51 tahun
Insiden spondilolistesis dan spondilosis (terutama spondilosis) meningkat seiring
dengan penambahan usia, terutama pada pasien berusia diatas 40 tahun, khususnya
sekitar 85,5% insiden spondilosis terjadi pada usia 45-64 tahun, dimana pasien pada
kasus ini berusia 51 tahun, sehingga resiko untuk terjadinya spondilosis dan
spondilolistesis lebih tinggi.1
2. Anamnesis
a) Pasien datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah memberat sejak 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri punggung bawah merupakan suatu gejala berupa sensasi nyeri yang
dirasakan di daerah punggung bawah hingga batas atas dari lipatan bokong inferior,
dengan atau tanpa penjalaran ke tungkai.2
Umumnya, jenis rasa nyeri dapat dibagi dalam 6 jenis berdasarkan asal dan
sifat nyeri, yaitu:3
1) Nyeri pinggang lokal
Nyeri terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kiri dan kanan. Dapat berasal
dari bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
artikulasio, dan ligamen.
2) Nyeri oleh karena iritasi pada radiks saraf spinal (nyeri radikular)

16

Nyeri radikular merupakan nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat radiks
dan foramen intervertebrale tertentu dan menjalar sepanjang kawasan
dermatomal radiks posterior yang bersangkutan.
3) Nyeri acuan oleh gangguan organ viseral
Nyeri yang terjadi karena adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneal,
intraabdomen, atau di dalam ruangan panggul yang dirasakan di daerah
punggung.
4) Nyeri oleh karena gangguan peredaran darah
Rasa nyeri dirasakan seperti claudivatio intermitten yang dapat dirasakan di
pinggang bawah, di gluteus, atau menjalar ke paha. Biasanya disebabkan oleh
penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
5) Nyeri psikogenik
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi fasial yang sering berlebihan.
Pada pasien dalam kasus ini, nyeri punggung bawah dirasa menjalar hingga ke
daerah kedua bokong, dan bagian belakang paha hingga lutut bagian belakang yang
menandakan adanya penjalaran nyeri ke tungkai, sehingga nyeri pada kasus ini lebih
mengarah pada nyeri radikular dan lebih spesifik lagi, mengarah pada iskialgia, yaitu
nyeri yang terasa sepanjang nervus iskiadikus.4 Iskialgia timbul akibat perangsangan
serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4 sampai dengan S3, dan
ini dapat terjadi pada setiap bagian n. Iskiadikus sebelum ia muncul pada permukaan
belakang tungkai. Iskialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.
Lesi iritatif tersebut dapat terjadi akibat osteofit pada spondilosis, spondilolistesis,
nukleus pulposus yang mengalami protrusi ke dalam kanalis vertebralis.4
Pasien pada kasus ini mengeluhkan nyeri punggung bawah yang terasa
semakin memberat hingga seakan-akan terasa seperti patah, dan penjalaran mencapai
lutut bagian belakang kedua tungkai, sedangkan bagian bawah tungai tidak terasa
nyeri. Keluhan ini merupakan pola umum dari nyeri iskialgia, dimana secara umum
pola nyeri iskialgia adalah berupa nyeri hebat yang dirasakan bertolak dari tulang
belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan nervus
iskiadikus dan lanjutannya pada n. Peroneus komunis dan n. Tibialis, dimana makin
ke distal nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipestesia dirasakan.
Oleh karena radiks yang terangsang, maka nyeri dan parestesia/hipestesia sewajarnya
dirasakan di kawasan radiks yang bersangkutan.4
Pasien pada kasus, mengeluh adanya rasa kesemutan yang terjadi kedua
telapak kaki hingga setinggi mata kaki, dimana berdasarkan keluhan ini, dicurigai
17

adanya lesi dermatom yang terjadi setinggi antara L4, L5, atau S1, yang nantinya
perlu dipastikan pada pemeriksaan sensorik.
b) Keluhan nyeri punggung bawah sudah dirasa sejak usia muda (saat SMP kelas 3),
bersifat hilang-timbul dan dirasa tidak begitu berat atau mengganggu aktivitas, serta
tidak disertai keluhan lain.
Ini menandakan bahwa sifat nyeri punggung pasien bersifat kronis, dimana
European Guideline 2004 for Chronic Low Back Pain, menyatakan bahwa nyeri
punggung bawah dikatakan kronis apabila menetap selama minimal 12 minggu.2
c) Pada kasus, keluhan nyeri punggung bawah saat pertama kali muncul di usia muda
tersebut biasanya timbul saat pasien melakukan pekerjaan berat seperti olahraga
angkat beban berat, serta duduk atau berdiri lama, namun keluhan tersebut hilang
dengan sendirinya bila diistirahatkan, dan dirasa tidak begitu mengganggu sehingga
pasien tidak pernah datang berobat. Namun, sejak 6 bulan yang lalu, nyeri punggung
bawah ini mulai menetap secara terus-menerus dan tidak menghilang dengan istirahat
sekalipun, menandakan bahwa kondisi nyeri memburuk secara progresif bahkan
terjadi penjalaran hingga ke kedua lutut bagian belakang.
Perburukan nyeri ini dipicu oleh karena saat 6 bulan yang lalu, pasien
melakukan akitivitas yang rutin membutuhkan posisi membungkuk (mengaduk
semen) dan mengangkat beban cukup berat lebih berat dari biasanya karena sedang
membangun rumah. Pasien juga berprofesi sebagai guru olahraga sudah selama 26
terakhir, dan juga sering berdiri lama apabila mengajar.
Berdasarkan penjelasan diatas, dimana pasien memiliki kebiasaan olahraga
angkat beban, dan berprofresi sebagai guru olahraga selama 26 tahun, serta adanya
kebiasaan berdiri lama apabila mengajar, mengindikasikan bahwa tingginya stress
beban pada regio vertebra lumbosakral menjadi faktor resiko timbulnya trauma pada
daerah lumbosakral. Kondisi stress beban daerah lumbosakral yang memberat pada 6
bulan lalu juga terlihat pada kasus akibat pasien sering berada pada kondisi
membungkuk (fleksi) memicu stretching yang berlebihan semakin memperberat
kondisi trauma yang sebelumnya telah terjadi pada regio lumbosakral, sehingga nyeri
menetap secara terus-menerus dan tidak berkurang dengan istirahat sekalipun.
Kondisi nyeri hebat yang menetap secara terus-menerus dan menjalar hingga ke
kedua lutut, perlu dicurigai adanya suatu penyempitan pada foramen vertebralis akibat
trauma yang menyebabkan terjepitnya saraf spinal. Hal ini mendukung diagnosis
kearah spondilolistesis.
c) Keluhan lain berupa rasa panas terbakar pada kedua tungkai, kelemahan atau rasa baal
pada kedua tungkai atau lengan, gangguan pola buang air kecil (BAK) ataupun buang
18

air besar (BAB), serta penurunan berat badan disangkal. Keluhan ini membantu
menyingkirkan kemungkinan kondisi penyulit atau diagnosis lainnya.
3. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan fisik secara keseluruhan dalam batas normal. Hal ini membantu
menyingkirkan penyebab nyeri punggung bawah akibat kemungkinan kelainan pada
organ visera dan retroperitoneum.
b) Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan :
Laseque
: Positif <70o pada kedua tungkai
Kernig
: Positif <135o pada kedua tungkai
Timbulnya rasa sakit dan tahanan pada lasegue dan kernig, dapat terjadi salah
satunya akibat kelainan iskialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral. Pemeriksaan
ini mendukung kondisi iskialgia yang dialami oleh pasien.5
Pemeriksaan sensorik (rasa raba dan nyeri)
Didapatkan hipestesi setinggi dermatom vertebra lumbalis L5. Perlu diketahui
bahwa segmentasi dermatom pada bagian ventral tungkai dan kaki yang murni
radikular adalah setinggi L3, L4, L5, dan S1, sehingga daerah dermatom
tersebut disebut sebagai autonomous sensory zone. Dengan adanya hipestesi
pada daerah dermatom tersebut, merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat
iritasi di sekitar radiks posterior.4 Dan pada kasus ini, kemungkinan lokasi lesi
yaitu pada vertebra vertebra L5-S1. Untuk memastikan letak lesi, dan penyebab
lesi, akan dilihat pada hasil pemeriksaan foto lumbosakralis.
4. Pemeriksaan penunjang
a) Foto lumbosakralis
Spondilolistesis derajat II lumbalis L4-L5

Spondilolistesis adalah subluksasi (pergeseran) ke depan dari satu korpus


vertebrae terhadap korpus vertebrae lain dibawahnya. Hal ini terjadi karena
adanya defek antara sendi pacet superior dan inferior (pars interartikularis).
Spondilolistesis dapat terjadi pada semua tingkat vertebrae, tetapi yang paling
sering terjadi adalah pada vertebrae lumbal bagian bawah. Spondilolistesis
paling sering disebabkan oleh adanya trauma atau cedera tulang belakang , dan
umumnya terjadi akibat olahraga, seperti angkat berat, berlari, sepak bola,
Oleh karena itu, spondilolistesis merupakan jenis trauma tulang belakang
tersering yang dijumpai pada atletikus.
Hal ini sesuai dengan kondisi pasien, dimana pasien merupakan seorang
guru olahraga dan sejak usia muda pasien gemar berolahraga angkat beban
berat.
19

Berdasarkan gambatan foto polos vertebra lumbosakral, spondilolistesis


terbagi menjadi 5 derajat berdasarkan persentase pergeseran vertebra
dibandingkan dengan diameter vertebra di dalamnya, yaitu:1
-

Derajat I
: pergeseran kurang dari 25%
Derajat II
: pergeseran antara 25 50%
Derajat III
: pergeseran antara 51-75%
Derahat IV
: pergeseran antara 76-100%
Derajat V atau spondiloptosis : terjadi ketika vertebra telah terlepas dari
tempatnya.

20

Pada kasus ini, pergeseran vertebra dibandingkan dengan vertebra di


dalamnya adalah 25% sehingga dikategorikan sebagai spondilolistesis derajat

II.
Spondilosis lumbalis L4-L5
Spondilosis lumbalis merupakan perubahan pada sendi tulang belakang
dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti
perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat diartikan adanya
pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek
anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior
vertebra centralis (corpus).
Dari hasil foto vertebra lumbosakral, didapatkan adanya gambaran osteofit
pada tepi superior dan inferior corpus vertebra lumbalis L4 dan L5 dan tampak
penyempitan diskus intervertebralis.
Kedua hal ini merupakan gambaran proses patogenesis yang terjadi pada
spondilosis, dimana secara patogenesis diskus intervertebralis memiliki
degenerative cascade dari tiga fase yang saling tumpang tindih.
Fase pertama (fase disfungsi) menjelaskan efek awal pada mikrotrauma
berulang yang menyebabkan robekan di sekeliling lapisan luar dan rasa nyeri,
diinervasi annulus, dan mulai menekan diskus. Robekan bisa bersatu dan
menjadi robekan radial, sehingga lebih mudah mengalami protusi, dan
memengaruhi kapasitas diskus untuk menjaga air, sehingga diskus menjadi
lebih kering dan tinggi diskus memendek. Fisura bisa sampai ke dalam
jaringan vascular dan ujung saraf, sehingga transmisi sinyal nyeri lebih mudah
disalurkan.
Fase kedua (fase tidak stabil) ditandai dengan hilangnya integritas mekanik,
dengan perubahan progresif pada resorpsi yang progresif pada diskus,
gangguan internal dan robekan tambahan pada annulus, dikombinasikan
dengan degenerasi facet yang dapat menyebabkan subluksasi dan
ketidakstabilan.
Selama Fase ketiga (fase stabil), penyempitan ruang diskus dan fibrosis
terjadi bersamaan dengan pembentukan osteofit dan transdiscal bridging.
Osteofit adalah terbentuknya suatu tulang baru yang ditujukan untuk
memperbaiki kerusakan akibat penipisan tulang rawan sendi, tetapi gagal
21

untuk mengatasi kerusakan tersebut dan membuat keadaan tulang semakin


parah.
Penyempitan foramen intervertebralis adalah suatu keadaan dimana
terjadinya degenerasi pada facet joint akan diikuti oleh timbulnya penebalan
subchondral yang kemudian terjadi osteofit dan mengakibatkan terjadinya
penyempitan pada foramen intervertebralis. Hal ini akan akan menyebabkan
terjadinya kompresi / penekanan pada isi foramen intervertebral ketika gerakan
extensi, sehingga timbul nyeri yang pada akhirnya akan menyebabkan
penurunan mobilitas / toleransi jaringan terhadap suatu regangan yang diterima
menurun.

Suspek HNP L4-L5


HNP L5-S1

Adapun penatalaksanaan pada kasus ini yaitu berupa :


1. Non-medikamentosa
a. Edukasi mengenai :

Menjaga stabilitas berat badan pasien yang sudah ideal

Mengurangi aktivitas fisik yang terlalu berat yang dapat menyebabkan


penambahan beban tulang belakang

Rutin kontrol
Menjelaskan bahwa saat ini indeks massa tubuh pasien dalam batas normal

dan perlu dipertahankan, karena apabila berat badan pasien bertambah hingga
menyebabkan overweight atau obesitas, akan menyebabkan perburukan
kondisi beban tulang belakang terutama pada daerah lumbosakral yang
merupakan weight bearing (penopang berat badan tubuh terbesar). Begitu juga
dengan mengurangi aktivitas fisik yang terlalu berat yang dapat menyebabkan
penambahan beban tulang belakang terutama daerah lumbosakral.

22

b. Terapi fisik

Terapi Latihan
Terapi latihan merupakan salah satu terapi konservatif pada nyeri
punggung bawah kronis. Latihan dapat berupa latihan aerobik, penguatan
otot, dan latihan peregangan. Rencana program, intensitas, dan frekuensi
pada masing-masing penderita berbeda tergantung dari berat penyakit dan
kemampuan tubuh penderita. Terapi latihan harus dipatuhi agar
menghasilkan kemajuan yang optimal. Hasil yang optimal juga harus
dibantu dari jenis terapi konservatif lainnya, seperti pemberian NSAID,
terapi manual, dan penjagaan aktivitas sehari-hari.

TENS
TENS adalah modalitas terapeutik yang melibatkan permukaan kulit yang
menghantarkan stimulasi elektrik ke saraf perifer sebagai usaha untuk
mengurang nyeri secara noninfasif. Sepertiga penderita yang memakai
TENS mengalami iritasi kulit sedang. Sebuah penelitian mengidentifikasi
reduksi nyeri yang segera setelah 1 jam memakai TENS. Penelitian
lainnya tidak menemukan peningkatan signifikan penggunaan TENS
dibandingkan dengan plasebo berkaitan dengan nyeri, status fungsional,
atau jangkauan gerak.

Penyokong Lumbal (Korset)


Penyokong lumbal atau korset memberikan keuntungan bagi penderita
nyeri punggung bawah kronik dan juga yang mengalami proses
degeneratif tulang belakang. Korset didesain untuk membatasi gerakan
tulang belakang, menstabilkannya, mengoreksi deformitas, dan
mengurangi kekuatan mekanik.

2. Medikamentosa
Oleh karena pada pasien tidak terdapat defisit neurologis, dan spondilolistesis
yang terjadi adalah derajat II, terapi yang diberikan hanya bersifat konservatif saja
tanpa perlu tindakan operatif. Adapun pengobatan yang diberikan adalah:
-

Tizanidine, merupakan antispasmodik yang bertujuan untuk mengurangi


spasme otot yang terasa nyeri.
23

Mecobalamin, merupakan sumber vitamin B12 yang berperan terhadap


keluhan kesemutan yang dialami pasien.

Gabapentin, diberikan sebagai analgetik pada penyakit yang menyebabkan


nyeri kronis, karena pada penggunaan gabapentin jangka panjang tidak
menyebabkan toleransi ataupun ketergantungan.

Pasien pada kasus ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lanjtan MRI, untuk
memastikan diagnosis, karena dengan MRI, selain dapat mengidentifikasi tulang, juga dapat
mengidentifikasi jaringan lunak, seperti disskus intervertebralis, kanalis vertebralis, jauh
lebih baik dibandingkan foto polos.

24

BAB IV
KESIMPULAN
Seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun datang ke poli neurologi untuk kontrol yang
ketiga kali. Keluhan utama pasien saat pertama kali datang ke poli adalah nyeri
punggung bawah memberat sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri punggung
bawah menjalar hingga ke daerah kedua bokong serta paha bagian belakang hingga lutut
bagian belakang. Keluhan dirasa semakin memberat, hingga seakan-akan terasa seperti
patah, timbul terus-menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat. Didapatkan juga
keluhan lain, berupa rasa kesemutan pada kedua telapak kaki hingga setinggi mata kaki,
terutama apabila duduk atau berdiri lama. Keluhan nyeri punggung bawah sudah dirasa
sejak usia muda, bersifat hilang-timbul dan dirasa tidak begitu berat atau mengganggu
aktivitas, menghilang dengan istirahat, serta tidak disertai keluhan lain, sehingga pasien
tidak pernah berobat ke dokter. Terdapat riwayat gemar berolahraga angkat beban sejak
usia mudia, berprofesi sebagai guru olahraga. Riwayat trauma seperi terjatuh disangkal.
Pada pemeriksaan fisik secara keseluruhan dalam batas normal, pada pemeriksaan
neurologis, yaitu pemeriksaan laseque positif <70o pada kedua tungkai, pemeriksaan
kernig positif <135o pada kedua tungkai, serta pada pemeriksaan sensorik, didapatkan
hipestesi setinggi dermatom vertebra lumbalis L5. Pada pemeriksaan foto vertebra
lumbalis, didapatkan spondilolistesis et spondilosis vertebrae lumbalis L4-L5.
Berdasarkan hal tersebut, diagnosis yang ditegakkan adalah :

Diagnosis klinis

: Ischialgia
Hipestesi dermatom setinggi vertebra lumbalis L5

Diagnosis topis
: Vertebra lumbalis L4-L5
Diagnosis etiologi
: Spondilolistesis grade 2 et spondilosis lumbalis
Diagnosis patologi
: Trauma repetitif dan degeneratif
Dengan prinsip terapi berupa konservatif dengan medikamentosa, serta edukasi

tehadap pasien untuk membatasi aktivitas fisik yang berat dna menjaga berat badan agar
tetap stabil sehingga mengurangi beban tulang belakang.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Vokshoor A. Spondylolisthesis, spondylosis, and spondylisis. Updated on: Updated on
September 10th 2014. Available at: http://www.emedicine.medscape.com. Accessed on:
Januari 22nd 2015.
2. Airaksinen O, Hilderandt J, Mannion AF, Ursin H, Brox JL, Reis S, et al. European
guidelines for the management of chronc non-specific low back pain. Netherlands:
European guideline working group; 2004; p.30.
3. Markam S. Nyeri punggung bawah. In: Penuntun neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
publisher; 2002; p.235-44.
4. Mardjono M, Sidharta P. Patofisiologi somestesia. In: Neurologi klinis dasar. Jakarta:
Dian rakyat; 2014; p.89-105.
5. Lumbantobing. Neurologi klinik: Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Badan
penerbit FKUI; 2014; p.18-9.

26