4 RENCANA KEPERAWATAN

NO
1.

2.

3.

Diagnose Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan
jaringan dan prosedur pembedahan

Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur

pembedahan

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot

NOC
Setelah dilakukan perawatan 3 hari, nyeri berkurang
atau hilang dengan kriteria :
klien tenang, nyeri kepala dan pusing
hilang, klien dapat istirahat dengan
tenang
Skala nyeri 1-2
- Tanda vital normal

Setelah dilakukan tindakan selama 6 hari luka jaringan

membaik dengan kriteria :
- luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan.

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari

dapat teridentifikasi Mobility level, Joint Movement
aktif, dengan kriteria hasil :
o aktifitas fisik meningkat
o ROM normal
o Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan,
kemampuan dalam bergerak
o Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan
dibantu

NIC
Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

Ajarkan latihan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik, dan dorong ambulasi dini
Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman
Kurangi stimulus/batasi pengunjung
Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik

1.

Perawatan luka jaringan

o Catat karakteristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka
o Catat karakteristik cairan sekret yang keluar
o Bersihkan dengan cairan anti bakteri
o Bilas dengan cairan NaCl 0,9 %
o Lakukan nekrotomi
o Lakukan tampon yang sesuai
o Dresing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
o Lakukan pembalutan
o Pertahankan tekhnik dresing steril ketika melakukan perawatan luka
o Amati setiap perubahan pada balutan
o Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
o Berikan posisi terhindar dari tekanan

Terapi exercise : pergerakan sendi

Rasional
Membantu dalam identifikasi derajat ketidaknyamanan
dan untuk keefektifan pemberian analgetik
Membantu memfokuskan perhatian dan meningkatkan
kemampuan koping

Untuk memberikan penghilangan ketidaknyamanan

nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi
pasca operasi
Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh
pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama
dan tekhnik yang sama.

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas

sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur,
meningkatkan kenyamanan

Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami

Kolaborasi dengan fisioterapi
Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi
Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi
Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk

melakukan latihan

Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.

Exercise Promotion :

Meningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan

memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri.

Bantu identifikasi program latihan yang sesuai

Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasi

4.

Deficit Self Care b/d kelemahan dan kelelahan

Aktifitas kehidupan sehari-hari adekuat dengan kriteria

:
kemampuan klien dalam memenuhi ADL
- toleransi terhadap tanda2 vital

Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan PH

Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantu

1. Self care : mandi

Tempatkan perawatan mandi di dekat bed pasien

Fasilitasi klien untuk menggosok gigi

Fasilitasi klien untuk membersihkan diri

Monitor kebersihan gigi dan kuku

Libatkan keluarga dalam membantu klien

2. Self care makan :

Identifikasi diet

Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan

Lakukan oral higene sebelum makan

3. Self care toileting

Identifikasi kebutuhan toileting

Jaga privaci klien

Libatkan keluarga dalam membantu klien

Membantu klien untuk makan dalam memenuhi keb

nutrisi

Membantu klien untuk BAB / BAK

5.

Resiko Infeksi

Pasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah

dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator :

Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Leukosit dalam batas normal

Tanda vital dalam batas normal

Pengendalian terjadinya status infeksi yang dapat

memperparah sakitnya

1.Infection Control

Terapkan pencegahan universal

Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal

Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klien

Lakukan dresing pada IV line dan Kateter

Tingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukup

2. Infection Protection

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC)

Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksi

Observasi area invasive

Pertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klien

3. Monitor Vital Sign

Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

4. Enviroment management

Batasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksi

5. Health education

Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksi

Anjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksi

Ajarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makanan

Pengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tangan

Ajarkan tanda2 infeksi

Anjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksi

6. Medication Administration

Kelola Therapi sesuai advis

Pantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik

Cegah infeksi, melindungi dari resiko terjadinya

infeksi

Dengan HE dharapka pasien dan keluarga tahu hal2

yang dapat beresiko mendatangkan infeksi