Cartilla Didactica

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

GRUPO DE CALIDAD
GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO

DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD
SOGC
Libertad y Orden

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Garantia de la Calidad en Salud SOGCS



DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

GRUPO DE CALIDAD
GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO

DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD
SOGC
Libertad y Orden



GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS

Autor
MInisterio de la Proteccin Social
Impresin

Charlies Impresores
RESERVA DE DERECHOS DE AUTOR

Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantega la integridad del texto y se
cite la fuente.
Universidad Nacional de Colombia
Contrato interadministrativo 236 - del 2010
Interventor

Francisco Ral Restrepo P.

Consultor Direccin General de Calidad de Servicios
Bogot, Marzo 2011



MAURICIO SANTAMARA SALAMANCA

Ministro de la Proteccin Social
JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES
Viceministro Tcnico
BEATRIZ LONDOO SOTO
Viceministra de Salud y Bienestar
RICARDO ANDRS ECHEVERRI
Viceministro de Relaciones Laborales
GERARDO LUBN BURGOS BERNAL
Secretario General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA
Director General de Calidad de Servicios(E)
RODRIGO HERNNDEZ HERNNDEZ.
Coordinador Grupo Garanta de Calidad
SANDRA EUGENIA GALLEGOS M.
SANDRA MEDINA ALBA.
JORGE ALBERTO ORDEZ SUSA.
TOMAS GILBERTO PRASCA C.
ENIOR FERNANDO PRIETO MURILLO
FRANCISCO RAL RESTREPO P.
LIGIA PATRICIA REYES.
MARIA ISABEL RIACHI.
SANDRA INS ROZO BOLANOS.
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDES.
Autores
Agradecimientos
-Direccin de Desarrollo de Servicios Vigilancia y
Control de la Oferta.
-Secretaria Distrital de Salud de Bogot


CARLOS A. AGUDELO C.
Decano Facultad de Medicina
JAIME CARDONA BOTERO
Director General del Proyecto
VIVIANA ANDREA AGUDELO
Diseadora Grfica


TABLA DE CONTENIDO
PRLOGO
INTRODUCCIN
10
1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGC
11
Qu es el SOGC?
Qu es la calidad de la atencin en salud?
Cules son los componentes del SOGC?
2. QUE ES SISTEMA NICO DE HABILITACIN (SUH)?
13
Qu es el Sistema nico de Habilitacin?

Quienes se habilitan?
En qu consiste la habilitacin?

Qu se registra?
Cmo se reportan las novedades?
Cul es la estructura de la habilitacin?
Cules son los estndares que maneja el Sistema nico de Habilitacin de
prestadores de servicios de salud?
Cmo se habilitan las entidades administradoras de planes de beneficios?
De Entrada en Operacin
De Permanencia
Cuales son las condiciones para la habilitacin para las EPS del rgimen subsidiado?

Cules son las condiciones de entrada en operacin?
Cules son las condiciones de permanencia?
3.EN QUE CONSISTE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIN DE SALUD
31
En qu consiste este componente?
Cmo est estructurado el componente de auditoria para el mejoramiento?
Cul es la articulacin del componente de auditoria para el mejoramiento con
los dems componentes del SOGC?
Qu es la caja de herramientas del SOGC?


4 QU ES EL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN EN SALUD (SUA)
41
Qu es la acreditacin en salud?

Cules son los beneficios de la acreditacin?
Cmo se prepara una entidad para la acreditacin?
Cales son los actores?
Cuales son los estndares de acreditacin?
Qu tipos de equipos de autoevaluacin deben confirmarse?
Cmo se realiza la autoevaluacin?
Qu relacin existe entre la estrategia de seguridad del paciente y la acreditacin?
5. EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD
(SIC)?
56
Los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus funciones en

el SIC
Qu informacin se reporta?
Dnde se encuentra disponible la informacin de SIC?
6. QE ES LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTES?
60
Cules son los principios orientadores de la Poltica de Seguridad del Paciente?

Cules son los objetivos de la Poltica de Seguridad del Paciente?
Cul es el modelo conceptual?
ANEXO 1
66
ANEXO 2
75


PRLOGO
Es deseable, desde todo punto de vista, contar cada vez con ms y mejores herramientas, para que el quehacer del da a da de cada uno de los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, sea ms llevadero, y que
esas mejoras continas sean una realidad, ms cercana.
Cada uno de los actores se esfuerza por contribuir a que los usuarios del SGSSS
estn cada vez ms informados y cuenten con elementos orientadores que les
lleven a decidir sobre la entidad que le brinde la mejor atencin en salud; es en
este sentido que se ha preparado este documento contentivo de las definiciones
y todos los aspectos orientadores del Sistema Obligatorio de Garanta Calidad
en Salud (SOGC). Esperamos cumpla con el objetivo de dar claridad y explicar
de manera sencilla los elementos trazadores de cada uno de los componentes
del SOGC.
Finalmente, esta gua aborda cada uno de los componentes del SOGC desde
sus aspectos ms relevantes, e igualmente brinda la posibilidad de entender de
manera muy sencilla las definiciones que en el Sistema encontramos, adems
de instruir sobre los conceptos bsicos del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud.


INTRODUCCIN
El propsito del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin
en Salud (SOGC) plantea que el sector salud cuenta con un sistema propio de
calidad. ste se define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud, para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en
el pas. Este sistema propende por proteger la vida y garantizar la salud de la
poblacin, y en l los temas de competitividad entre proveedores se incorporan
como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestacin del servicio.
Tal precisin, explica por qu en el sector se utilizan mtodos especficos y porqu el Sistema de Calidad en el sector salud est ms orientado hacia los resultados de la atencin, que hacia la conformidad con unas especificaciones en el
proceso, las cuales desde la perspectiva de este constituyen prerrequisitos para
la calidad, pero no son su finalidad.
Este documento es un gua bsica del SOGC, la cual provee informacin, a todos
los actores del sistema, sobre qu es el sistema, cmo se estructura, cules son
sus componentes y finalmente, cules son las principales caractersticas de cada
uno de ellos.
10


1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD

SOGC
Qu es el SOGC?
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios
de salud en el pas.
Qu es la calidad de la atencin en salud?
El Decreto 1011 de 2006 establece la Calidad de la Atencin en Salud como "la
provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en
cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr
la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios", para efectos de evaluar y mejorar
la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGC deber cumplir con las siguientes
caractersticas:
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en
relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud
o de mitigar sus consecuencias.
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son
menores que los beneficios potenciales.

11

Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el
conocimiento cientfico.
Cules son los componentes del SOGC?
En el mismo Decreto en mencin, se definen como componentes del SOGC para
los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes:
La habilitacin, que consiste en una evaluacin externa, de carcter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mnimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios, sin las cuales no se
pueden ofrecer ni contratar servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, especficamente de las Direcciones Territoriales de Salud.
La auditora para el mejoramiento de la calidad, identificada como una herramienta bsica de evaluacin interna, continua y sistemtica del cumplimiento de
estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos
en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora son obligatorios
para las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, cuando
actan como aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud,
las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo y subsidiado, las
entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.
La acreditacin en salud como el conjunto de entidades, estndares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles
superiores de calidad por parte de las entidades que voluntariamente decidan
acogerse a este proceso.
El sistema de informacin para la calidad, que permitir estimular la competencia por
calidad entre los agentes del sector y orientar a los usuarios en el conocimiento de las
caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes, as como de los
niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de
salud del rgimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de
medicina prepagada, para que puedan tomar decisiones informadas en el momento de
ejercer sus derechos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
12


2. QUE ES SISTEMA NICO DE HABILITACIN

(SUH)?
El Sistema nico de Habilitacin se configura como la puerta de entrada al Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Qu es el Sistema nico de Habilitacin?
La habilitacin se entiende como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa indispensables para la entrada y permanencia en el sistema.
La habilitacin busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la atencin en salud.
La habilitacin es de carcter obligatorio para:
1. Prestadores de Servicios de Salud
2. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y
3. Las redes integradas de Servicios de Salud
Quienes se habilitan?
A la fecha, se encuentran vigentes criterios de habilitacin para:
Los prestadores de servicios de salud considerados como tales, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud,
los Servicios de Transporte Especial de Pacientes y Entidades con Objetos Social
diferente a la prestacin de servicios de salud, que presten algn servicio de
salud, y las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y Subsidiado.
En qu consiste la habilitacin?
Los Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas Promotoras de Salud del

13

Contributivo y Subsidiado, debern cumplir, para su entrada y permanencia en

el Sistema nico de Habilitacin con las siguientes condiciones:
1. Condicin de suficiencia patrimonial y financiera
2. Condicin de capacidad tcnico-administrativa
3. Condicin de capacidad tecnolgica y cientfica
HABILITACIN DE PRESTADORES
Los prestadores son responsables de la veracidad de la informacin, de mantener las condiciones declaradas, de permitir la verificacin, de renovar la inscripcin y de presentar las novedades.
La inscripcin, el reporte de novedades y la visita de verificacin son gratuitos.
La habilitacin comprende los procesos de autoevaluacin y declaracin, registro, verificacin y conductas.
En la autoevaluacin los prestadores evalan sus condiciones respecto a los estndares descritos en el anexo tcnico N1 de la Resolucin 1043 de 2006.
Existen situaciones particulares como son:
Habilitacin a centros de atencin de drogadiccin y servicios de farmacodependencia o la modalidad de telemedicina se tendr en cuenta, adems, las Resoluciones 1315 y 1448 de 2006 respectivamente. Si el prestador va a utilizar la
modalidad de telemedicina adjuntar adems lo solicitado en la Resolucin 1448
de 2006.
PROCESO PARA LA HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Antes de iniciar la prestacin de servicios por primera vez, de reiniciar prestacin
de servicios, despus de un cierre de la totalidad de los servicios por un acto administrativo en firme, o por una novedad de cierre de la totalidad de los servicios
por parte del prestador, cuando la inscripcin quede inactiva por incumplimiento
de actualizacin de la informacin, los Prestadores de Servicios de Salud debern autoevaluarse, como proceso previo a la inscripcin en el Registro Especial
de Prestadores (REPS).
Las IPS nuevas y los servicios nuevos de urgencias, nefrologa, dilisis renal,
trasplante y cuidado intensivo, requerirn visita previa de condiciones de habi-
14


litacin por parte del ente territorial y para el servicio oncologa, la verificacin y
habilitacin se realizarn por parte del Gobierno Nacional.
Una vez se surtan estos pasos, los prestadores presentan los soportes ante la Direccin Departamental o Distrital de Salud si el prestador corresponde a una IPS,
entre los soportes, adems deber presentar el PAMEC (Programa de Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud) y es conveniente
llevarlo en medio magntico para que pueda leerse segn el aplicativo desarrollado por el Ministerio para tal fin; la Direccin Departamental o Distrital de Salud
entonces le asigna un cdigo y la fecha de radicacin del mismo, con lo que se
considera inscrito para posteriormente proceder a registrarlo en la base de datos de prestadores de servicios de salud y entregar el distintivo de habilitacin.
A partir de la inscripcin en el REPS, la Direccin Departamental, o Distrital de
Salud inicia una planeacin para la realizacin de la verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin y si el prestador cumple las condiciones de
habilitacin entonces ser certificado, si no las cumple, podr revocar la habilitacin.
La habilitacin es de carcter departamental. Por tanto, cuando el prestador de
servicios de salud preste sus servicios a travs de dos o ms sedes en dos o
ms departamentos (o Distrito) deber presentar el formulario de inscripcin en
cada una de las jurisdicciones departamentales (o Distrital) de salud en las cuales
presta sus servicios, declarando en cada una, una sede como principal.

15

Qu se registra?
Se registran los datos solicitados con relacin a la identificacin del prestador,
ubicacin de la sede o sedes donde ofrece sus servicios, capacidad instalada si
la tiene y servicios que ofrece o presta de acuerdo con su complejidad, los cuales
se clasifican en baja, mediana o alta.
Se registran adems los servicios en la modalidad en que se presten. El formulario de inscripcin permite habilitar servicios en las siguientes modalidades:
Intramural: ambulatoria y hospitalaria.
Extramural: incluye extramural propiamente dicha y unidad mvil, domiciliaria
y en telemedicina: centro remisor o institucin remisora. En la casilla otros, slo
se registra lo correspondiente a centros de atencin en drogadiccin, rehabilitacin, proteccin, medicina reproductiva, acondicionamiento fsico y esttica, sin
que sean considerados como modalidad extramural.
En estos ltimos, se deber adems registrar en el cdigo correspondiente, el
servicio o servicios que se presten en ellos, por ejemplo, si en el centro de atencin en drogadiccin se presta consulta mdica general, consulta de psiquiatra
o psicologa, sta deber marcarse tambin en consulta externa.
Habilitacin de un servicio de salud: Para habilitar un servicio de salud hay que
tener en cuenta que un mismo servicio no puede tener doble habilitacin y slo
podr ser habilitado por el prestador responsable de l. La contratacin de un
servicio exige habilitacin.
El prestador que declare un servicio es el responsable del cumplimiento de todos
los estndares aplicables al servicio que inscribe, independientemente de que
para su funcionamiento concurran diferentes organizaciones o personas para
aportar en el cumplimiento de los estndares.
Cmo se reportan las novedades?
Es el reporte que se hace de la modificacin de los datos o servicios sealados en
16


el formulario de inscripcin del REPS, con el propsito de mantenerlo actualizado. Se hace a travs de la presentacin del reporte de novedades, diligenciando
el formulario establecido por el Ministerio de la Proteccin Social y presentndolo ante la entidad departamental o distrital de salud en su respectiva jurisdiccin.
El prestador de servicios de salud estar en la obligacin de reportar los eventos
en el momento en que stos sucedan.
Se consideran novedades la apertura de servicios, la apertura de una nueva
sede, el cambio de domicilio, el cambio de representante legal, el cambio de
director o gerente, el cambio de nomenclatura, el cierre del prestador, el cierre
de servicio temporal o definitivo, el cierre de una sede, el cierre o apertura de
camas, el cierre o apertura de salas, la disolucin o liquidacin de la entidad o
estar adelantando alguno de esos procesos, el cambio de nombre de una de
las sedes, que no implique cambio de razn social, la transformacin de la institucin que no implique cambio de Nit, o creacin de una nueva, el cambio de
horario de atencin, el cierre o apertura de una modalidad de atencin, el cambio
de sede principal, el cambio de complejidad de servicio o el cierre o apertura de
ambulancias.
Cul es la estructura de la habilitacin?
La habilitacin est conformada por los estndares, que a su vez contiene los
criterios de obligatorio cumplimiento para cada uno de los servicios habilitables.
El anexo tcnico # 2 de la Resolucin 1043 de 2006, describe el ESTANDAR DE
HABILITACIN como la declaracin que define la expectativa de desempeo, estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para mejorar
la calidad en la atencin.
Los principios de los estndares son la fiabilidad, la esencialidad y la sencillez, a
su vez, los estndares estn dirigidos al control de los principales riesgos, propios de la prestacin de servicios de salud, en los cuales el riesgo potencial supere los beneficios esperados.
Cules son los estndares que maneja el Sistema nico de Habilitacin de
prestadores de servicios de salud?
Los estndares que contempla el Sistema nico de Habilitacin son:

17

Recurso Humano
Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su Mantenimiento.
Dotacin y Mantenimiento
Medicamentos, Dispositivos Mdicos y su Gestin.
Historia Clnica y Registros Asistenciales.
Interdependencia de Servicios
Procesos Prioritarios Asistenciales
Referencia y Contrarreferencia y
Seguimiento a Riesgos.
El anexo tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006, describe cada estndar y
adicionalmente define algunas palabras claves contenidas en los criterios para
disminuir la variabilidad en las interpretaciones as:
Estndar de Recurso Humano: contiene las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de ste recurso para
el volumen de atencin.
Palabras claves:
Permanencia o presencialidad: Estancia constante en un mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.
Disponibilidad: Personal que no est en servicio activo permanente, pero debe
responder cuando se solicita por llamada, garantizando oportunidad en la atencin.
Exclusividad: Personal que no puede ser compartido con otros servicios.
Entrenamiento certificado: Corresponde a la educacin informal, es decir las
actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente
por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican ttulo
profesional expedido por institucin educativa autorizada por el Ministerio de
Educacin. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud
mediante programas de educacin continuada, con certificacin expedida por la
misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad.
El entrenamiento certificado no es homologable ni sustituible con experiencia.
Personal en Entrenamiento: Corresponde al recurso humano que realiza activi-
18


dades asistenciales pero que an no ha sido titulado o certificado. Este personal,

si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo supervisin de personal legalmente autorizado para el ejercicio profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir entre el personal de la institucin, un procedimiento que
establezca la supervisin del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo
003 de 2003 del Concejo Nacional para el desarrollo de los recursos humanos
o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Los profesionales
de salud En servicio social obligatorio, no son personal en entrenamiento; son
profesionales titulados que cumplen con una obligacin legal.
Auxiliares en las reas de la salud: Se considera como personal auxiliar en las
reas de la salud los siguientes: Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar en Salud Pblica,
Auxiliar en Enfermera, Auxiliar en Servicios Farmacuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su aplicacin deber ajustarse a las denominaciones, perfiles
ocupacionales y de formacin y en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de
2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento. Son reas o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales.
Palabras claves:
reas delimitadas: Tiene barreras fsicas fijas o mviles entre espacios.
reas Separadas: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los espacios.
Disponibilidad: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite.
Exclusivo: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma rea.
Independiente: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o no tener
divisiones para dicha separacin.
Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento
de los equipos mdicos, que condicionen procesos crticos institucionales.
Medicamentos, Dispositivos mdicos y su gestin. Es la existencia de procesos,
que garanticen el cumplimiento de las condiciones legales para el uso de los

19

medicamentos y dispositivos mdicos (nombre del producto, numero de lote

o serie, fecha de vencimiento cuando sea el caso, nmero de registro sanitario,
fabricante y/o importador con domicilio, leyendas especiales tales como estril
usar solo una vez).
Procesos prioritarios asistenciales.Es la existencia de procesos de atencin primaria, que condicionen directamente el incremento en las principales causas de
morbi mortalidad del pas.
Palabras claves:
Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona
o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo, obteniendo como
resultado un servicio o un producto.
Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda
en la realizacin o generacin del servicio o producto.
Gua clnica de atencin: es el conjunto de recomendaciones sobre promocin,
prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitacin
de una patologa o problemtica de salud especfica. Esta debe contener como
mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de
manejo y su metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones
peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y adaptacin a las
individualidades del paciente. Las guas deben tener, mecanismos de difusin
registrados, mecanismos de capacitacin, mecanismos de evaluacin mecanismos de retroalimentacin, y deben estar basadas en la evidencia.
Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin y su
ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente en las instituciones slo
se exigir las guas y protocolos de los procedimientos que realicen.
Historia Clnica y registros clnicos. Es la existencia y cumplimiento de procesos,
que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de manejo.
Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de servicios necesarios para el funcionamiento de otros servicios y el adecuado flujo de pacientes
20


entre ellos.
Palabras claves:
Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe
funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.
Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede
funcionar o no, por fuera de la IPS.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional
de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio
principal declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los
tiempos de obtencin de los productos.
El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar localizado dentro o
fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del presente estndar especifique
lo contrario.
Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de remisin
interinstitucional de pacientes, que condicionen directamente incremento en la
morbimortalidad.
Seguimiento a riesgos. Es la existencia de procesos de control y seguimiento a los
principales riesgos de cada uno de los servicios que se ofrezca.
Mortalidad General Hospitalaria: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en servicios
hospitalarios.
Mortalidad Materna: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para
la caracterizacin de las muertes maternas. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad materna, anlisis de
las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de
mortalidad evitable entre otros.

21

Mortalidad Perinatal: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para

la caracterizacin de las muertes fetales y del recin nacido que ocurre entre las
22 semanas de gestacin y los 7 das despus del nacimiento.
Mortalidad Quirrgica: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en ciruga programada.
La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles
de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad,
anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros.
Mortalidad en Urgencias: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en el servicio de urgencias.
Infecciones Intrahospitalarias: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios
hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis
para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia
entre otros.
Infecciones Quirrgicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis para cada
servicio, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre
otros.
Complicaciones Quirrgicas Inmediatas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes
quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de
los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo
(intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato).
Complicaciones Anestsicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los pacientes en
servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante
anlisis por causa, por tipo de complicacin, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia, por severidad entre otros.
22


Complicaciones Teraputicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones teraputicas de los pacientes
en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de las complicaciones por tipo de procedimiento,
por servicio, por severidad, por tipo de complicacin, entre otros. En ausencia
de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuacin:
o Complicaciones Medicamentosas: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones por administracin de
medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios.
o Complicaciones Transfusionales: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicacin entre otros.
Promocin y prevencin: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para el seguimiento de los indicadores de notificacin obligatoria.
Cada uno de stos estndares contiene criterios de obligatorio cumplimiento
genricos y particulares para cada servicio habilitable, los cuales se encuentran
en el anexo tcnico # 1 de la Resolucin 1043 de 2006.
GLOSARIO
Evento Adverso: Dao no intencional causado al paciente como un resultado
clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado
a error.
Complicacin: Resultado clnico adverso de probable aparicin es inherente a
las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud
que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento
adverso, puede generarse desde la planeacin de la atencin bien sea por accin

23

y/o por omisin.

Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de
la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente o la
muerte y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su
recurrencia.
Prctica Segura: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento
adverso o complicacin.
Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atencin en salud,
que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no deseable.
Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
24


Cmo se habilitan las entidades administradoras de planes de beneficios?

Para garantizar la administracin del riesgo en salud de sus afiliados y la organizacin de la prestacin de los servicios de salud, las Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios EAPB, deben dar cumplimiento a las siguientes condiciones:
De Entrada en Operacin: Necesarias para determinar la idoneidad de las EAPB
para la administracin del riesgo en salud de sus afiliados.
De Permanencia: Necesarias para que el funcionamiento idneo de las EAPB en
desarrollo de su objeto social se mantenga y ajuste a las condiciones de seguridad esperadas para el afiliado durante su ejercicio, estando en condicin de
demostrarlas en cualquier momento. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deber demostrar y mantener durante todo el tiempo de operacin.
Para su permanencia deban acreditar como mnimo un nmero de 300.000 personas afiliadas antes del primero de abril de 2005 y 400.000 antes del primero de
abril de 2006. Las entidades deben acreditar un nmero mnimo 400.000 afiliados, sin lugar a excepcin, vencido el segundo ao de operacin; para este evento debern dar cumplimiento a los requisitos financieros y de seguros que establezca la Superintendencia Nacional de Salud, que garanticen el cumplimiento
del nmero mnimo de afiliados a los dos aos de operacin.
De esta exigencia se excluyeron a las Cajas de Compensacin Familiar, cuando
afilien como lmite los usuarios que les corresponda en funcin a los recursos
propios que administran directamente en cumplimiento de lo establecido en el
artculo 217 de la Ley 100 de 1993. Cuando la Caja de Compensacin Familiar administre como EPS S recursos distintos a los anteriormente sealados no podr
tener menos de doscientos mil (200.000) afiliados.
El nmero mnimo de afiliados con los que podrn operar las EPS-S Indgenas,
ser concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los
pueblos Indgenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicacin
geogrfica y nmero de habitantes indgenas en la regin, de los cuales por lo
menos el 60% deber pertenecer a pueblos indgenas tradicionalmente reconocidos.

25

Cuales son las condiciones para la habilitacin para las EPS del rgimen subsidiado?
Las condiciones de entrada y de permanencia considerados como mnimos por
el Ministerio de la Proteccin Social para alcanzar y mantener la habilitacin de
las EPSs, incluyen:
a. CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO - ADMINISTRATIVA. Es el conjunto
de requisitos establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social, relacionados
con la organizacin administrativa y sistema de informacin de la respectiva
entidad, as como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades
en mercadeo, informacin y educacin al usuario, afiliacin y registro en cada
rea geogrfica.
b. CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA. Son los requisitos establecidos para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operacin y permanencia de las EPS.
c. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Son aquellos requisitos asociados con la administracin del riesgo en salud, la organizacin de
la red de prestadores de servicios y la prestacin de los planes de beneficios para
sus afiliados en cada una de las reas geogrficas.
Cules son las condiciones de entrada en operacin?
CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA. Las condiciones de capacidad tcnicoadministrativa, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes:
La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las reas
que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliacin, registro y carnetizacin, organizacin, contratacin del aseguramiento y prestacin de los servicios del plan de beneficios en
condiciones de calidad, administracin del riesgo y defensa de los derechos del
usuario por cada rea geogrfica.
El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales de pro-
26


cesos y procedimientos para la afiliacin y registro de los afiliados; la verificacin de las condiciones socioeconmicas de sus afiliados; la promocin de la
afiliacin al Sistema, el suministro de informacin y educacin a sus afiliados; la
evaluacin de la calidad del aseguramiento; la autorizacin y pago de servicios
de salud a travs de la red de prestadores; y, la atencin de reclamaciones y sugerencias de los afiliados.
El diseo y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de
informacin que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura,
transmisin, validacin, consolidacin, reporte y anlisis de los datos como mnimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de verificacin de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitacin; la
red de prestadores de servicios de salud; la prestacin de servicios; la administracin del riesgo en salud; el sistema de calidad; y, la informacin financiera y
contable.
El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad de los procesos tcnico-administrativos y de aseguramiento.
El sistema de comunicacin y atencin eficiente para que los usuarios conozcan
el valor de los pagos moderadores y dems pagos compartidos.
CAPACIDAD FINANCIERA: De conformidad con lo previsto en el artculo 180 de
la Ley 100 de 1993, las condiciones de capacidad financiera debern tener en
cuenta el margen de solvencia y el capital o fondo social mnimo que, de acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad, garantice la viabilidad econmica y
financiera de la entidad segn lo establecido en las disposiciones vigentes y lo
que establezca el Ministerio de la Proteccin Social en proporcin al nmero de
afiliados y la constitucin de una cuenta independiente de sus rentas y bienes
para la administracin de los recursos del rgimen subsidiado, segn el caso.
Para estos efectos, el margen de solvencia es la liquidez que deben tener las
Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, EPS-S para responder
en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos
proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios. Se
entiende por liquidez la capacidad de pago que tienen las Entidades Promotoras

27

de Salud del Rgimen Subsidiado para cancelar, en un trmino no superior a 30

das calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los
proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios, conforme
a los parmetros que seale la Superintendencia Nacional de Salud.
CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Las condiciones en materia de capacidad tecnolgica y cientfica, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes:
El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos para la planeacin y prestacin de los servicios de promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
La conformacin de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador primario en la regin, adecuada para operar en condiciones de calidad.
El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de seleccin de prestadores, as como de los mecanismos y procedimientos de contratacin y de pago a los mismos que procuren el equilibrio
contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios.
El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes.
El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los servicios incluidos en el plan de beneficios.
Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluacin y seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Tcnica del plan de
beneficios.
Cules son las condiciones de permanencia?
CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA. Para su permanencia, en cada una de las reas geogrficas, respecto de las cuales estn habilitadas para operar, las EPS-S debern demostrar, como mnimo, las siguientes
condiciones tcnico-administrativas:
28


La implementacin, ejecucin, cumplimiento y actualizacin permanente de las

condiciones tcnico - administrativas de operacin.
La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de informacin requerida por el Ministerio de la Proteccin Social y la Superintendencia
Nacional de Salud.
La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados
con los prestadores.
El cumplimiento del nmero mnimo de afiliados exigidos para la operacin
como entidades administradoras del rgimen subsidiado.
La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participacin
e intervencin de la comunidad afiliada en la gestin de servicios de salud y, la
proteccin y defensa de los usuarios afiliados a la entidad.
CONDICIONES DE CAPACIDAD FINANCIERA. Para su permanencia, las Entidades
debern demostrar las condiciones financieras que dieron lugar a la habilitacin para
operar, mediante el cumplimiento, como mnimo, de las siguientes obligaciones:
Presentar dentro de los trminos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados
por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan nico de Cuentas definido por
la Superintendencia Nacional de Salud.
Acreditar el monto de patrimonio mnimo previsto en las disposiciones legales
correspondientes a la naturaleza jurdica de cada entidad, con la periodicidad
que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones
vigentes.
Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas
vigentes.

29

La Superintendencia Nacional de Salud podr establecer provisiones y reservas

especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requiera.
CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Las Entidades debern demostrar para su permanencia en cada una de las reas geogrficas en
las cuales est habilitada para operar, como mnimo, las siguientes condiciones:
La implementacin y mantenimiento de la capacidad tecnolgica y cientfica,
acreditada para efectos de su operacin.
El cumplimiento de las metas de proteccin especfica, deteccin temprana y
atencin de las enfermedades de inters en salud pblica incluidas en el plan de
beneficios.
La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos para la
administracin del riesgo en salud de sus afiliados.
La operacin y adecuacin de la red de prestadores de servicios y del sistema
de referencia y contrarreferencia, acorde con el perfil sociodemogrfico y epidemiolgico de los afiliados, que garantice la suficiencia, integralidad, continuidad,
accesibilidad y oportunidad.
La implementacin del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los
servicios incluidos en el plan de beneficios.
30


3. EN QUE CONSISTE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE

SALUD?
En qu consiste este componente?
La auditora se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares
de calidad concordante con la intencionalidad de los estndares de acreditacin
y superior a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin

31

Cmo est estructurado el componente de auditoria para el mejoramiento?

A travs del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC)
se operativiza ste componente, siguiendo la ruta crtica para el as:
32


PRIMER PASO AUTOEVALUACIN

Revise, de acuerdo al enfoque institucional del PAMEC, el resultado alcanzado
Revise el resultado de las auditoras Internas relacionadas
Revise el resultado de las Auditoras externas relacionadas
Revise el resultado de los Comits Institucionales relacionados de acuerdo al
cumplimiento de sus planes de accin
Revise los resultados de los indicadores reglamentarios y los institucionales
relacionados
Revise los resultados de la escucha de la voz del cliente
SEGUNDO PASO SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
TERCER PASO: PRIORIZACION DE PROCESOS A MEJORAR:

La priorizacin de procesos permite a la entidad focalizarse en los procesos ms
crticos para lograr las mejoras ms inmediatas.
Si el enfoque del PAMEC es el Sistema nico de Acreditacin priorice as:
Recuerde los procesos asociados a los grupos de estndares de Acreditacin
que trabaj en la matriz de correlacin realizada anteriormente.

33

Priorice las oportunidades de mejora que obtuvo en la autoevaluacin con estndares de Acreditacin.
Asocie a cada proceso, las oportunidades de mejora priorizadas
Priorice cada oportunidad de mejora de la autoevaluacin preguntando con qu
intensidad (de 1 a 5) cada oportunidad de mejora cumple una de las variables
siguientes:
Si el enfoque del PAMEC son los indicadores del sistema de calidad, la gestin de
seguridad de pacientes o la gestin del riesgo priorice apoyndose en la matriz
de factores de xito que se muestra a continuacin:
34


Los factores crticos de xito son entendidos como aquellos aspectos que si todos los miembros de la institucin contribuyen a cumplir, permitirn el logro de
los objetivos y metas institucionales. Pueden ser:
o
o
o
o
Sostenibilidad financiera (resaltando los costos de la no calidad).

Rentabilidad social.
Satisfaccin del cliente externo.
Satisfaccin del cliente interno.
CUARTO PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA:

La institucin debe tener definida explcitamente los resultados esperados para
lo siguiente:

35

QUINTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS

IDENTIFICACIN DE LA CALIDAD OBSERVADA:
En ste paso se debe evidenciar los resultados de la gestin de la entidad as:
PASO SEXTO, SEPTIMO Y OCTAVO: FORMULACIN, IMPLEMENTACION Y SEGUIMIENTO DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO:
La garanta del mejoramiento continuo se logra con el cumplimiento de los pasos 6, 7 y 8,
FORMULACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO
Formule planes de mejora con enfoque en cada uno de los procesos priorizados.
Si el enfoque del PAMEC es la Acreditacin, formule planes de mejora para
cada grupo de estndares correlacionndolos con los procesos que se mejoran
(Matriz de Correlacin).
Los lderes de procesos son los dueos del plan de mejora .
IMPLEMENTACION DE PLANES DE MEJORA
36


Asegrese que cada plan de mejora tenga un responsable

Cada plan de mejora debe tener un cronograma cumplible
Convierta sus planes de mejora en una gestin sistemtica y continua.
SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE MEJORA
Los planes de mejora deben tener seguimiento peridico que involucre el nivel
del autocontrol y de auditora interna
Es recomendable tener semaforizado el cumplimiento de las acciones de mejora de acuerdo al cronograma asignado
Asigne indicadores de impacto al plan de mejora que pueden ser los indicadores del proceso que mejora
SEGUIMIENTO DEL MEJORAMIENTO
Programe las auditoras institucionales para evaluar el progreso institucional o
para detectar oportunidades de mejora
Oriente las auditoras a lo que se requiere verificar en el proceso de mejoramiento continuo
NOVENO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
El aprendizaje organizacional hace relacin a la toma de decisiones definitivas,
elabora estndares con los cuales se pueda hacer un control peridico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha
entre la calidad esperada y la observada.

37

Cul es la articulacin del componente de auditoria para el mejoramiento con

los dems componentes del SOGC?
Tal como se observa en la grfica, el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad parte del cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin e incorpora la informacin de los indicadores del sistema de informacin
para la calidad con el objeto de ir verificando la implementacin de las condiciones de calidad, que paso a paso, puede llevar a alcanzar los estndares del
sistema nico de acreditacin.
La AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD es la herramienta para
Identificar las brechas entre la calidad esperada y la observada , a travs de la
verificacin del continuo de la atencin clnico administrativa del paciente y
su familia con el fin de promover la realizacin de acciones de mejoramiento
que busquen mejorar, mantener o incrementar la calidad de la prestacin de los
servicios de salud
Qu es la caja de herramientas del SOGC?
Con el fin de contribuir con el mejoramiento continuo en la prestacin y administracin de servicios de salud, el Ministerio de la Proteccin Social dispone de una
CAJA DE HERRAMIENTAS DEL SOGC que es la recopilacin de metodologas e
instrumentos puestos a disposicin de las IPS y sus colaboradores, la cual est
38


ubicada en la pgina web del Ministerio, www.minproteccionsocial.gov.co

CARACTERISTICAS DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS
Estar a disposicin de las IPS y de todos los actores.
Ser un modelo de auto aprendizaje y autogestin para la implementacin de
las herramientas.
Estar apoyada en tecnologas virtuales.
Contener instrumentos pedaggicos prcticos.
Fundamentarse en mejores prcticas nacionales y/o internacionales
La Caja de herramientas est compuesta de seis secciones:
El acceso de la caja de Herramientas se realiza por la pgina Web del Ministerio:

www.minproteccionsocial.gov.co, ingresar al observatorio de calidad y al link de
Caja de Herramientas

39

40


4. QU ES EL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN EN SALUD (SUA)?

Qu es la acreditacin en salud?
Es una estrategia para ser utilizada por aquellas entidades del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, SGSSS, que voluntariamente quieran demostrar
el cumplimiento de niveles superiores de calidad, a travs de una herramienta
de gestin gerencial que impacta de manera notable la resolucin de muchos de
sus problemas crticos.
El Sistema nico de Acreditacin es una estrategia y una metodologa de mejoramiento continuo de la calidad especfica para las entidades de salud, de larga
trayectoria y desarrollo conceptual y metodolgico a escala mundial y de probada efectividad.
En nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud,
establecido mediante el Decreto 1011 de 2006, la acreditacin en salud est planteada como uno de los componentes para obtener el objetivo del mejoramiento
continuo de la calidad; consecuentemente, para que una entidad pueda aplicar
ante el ente acreditador para optar al otorgamiento del ttulo de acreditado en
salud debe estar previamente habilitada, verificado su cumplimiento por el ente
correspondiente y no estar sujeta a ninguna sancin en el ltimo ao, como
mnimo.
En el mundo esta metodologa aparece por primera vez a comienzos del siglo
XX cuando Ernest A. Codman propone el Standard Mnimo, base del primer
programa de estandarizacin hospitales (1918), muchas dcadas antes de que
se propusieran estrategias similares (convergentes) en el modelo industrial. Durante este tiempo la metodologa se ha refinado y madurado llegando a las tcnicas modernas actuales de acreditacin basadas en los conceptos y mtodos
del mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la organizacin de manera
integral, enfocan la estrategia de mejoramiento en la bsqueda de resultados
centrados en el cliente.
El desarrollo del proceso en nuestro pas incluy la revisin de experiencias internacionales y de los diferentes modelos aplicados en algunos pases, lo cual

41

posibilit incorporar en el diseo del sistema algunos de los elementos que caracterizan las ms avanzadas experiencias de calidad en el mundo. Nuestro modelo adems incorpora algunas caractersticas muy propias nuestras como:
1. Es operado por un ente acreditador nico el cual lidera el sistema en ejercicio
de una concesin del Estado, implementando las polticas de calidad del pas y
bajo la supervisin del concedente, en este caso el Ministerio de la Proteccin
Social.
2. La acreditacin se encuentra completamente integrada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Este modelo nos garantizar procesos nicos,
eficientes y transparentes para la etapa de evaluacin y otorgamiento del Certificado de Acreditacin en Salud y le brindarn al sistema una imagen de credibilidad, solidez y transparencia que han demostrado ser claves en el desarrollo
de la estrategia.
3. En el caso especfico de ICONTEC, sus funciones como ente acreditador mientras dure la concesin otorgada por el Estado estn claramente diferenciadas y
funcionan independientemente de su rol como ente certificador, normalizador o
institucin educativa.
Lo anterior significa que si una institucin eventualmente ha sido certificada en
un proceso ISO, el hecho de que ICONTEC sea su ente certificador o no, no le
brinda ninguna posicin preferencial para ser acreditado en salud. Igualmente,
en el caso de las actividades educativas, haber recibido capacitacin por parte
del rea educativa de ICONTEC tampoco le brinda ninguna ventaja adicional en
el proceso de obtencin del certificado de acreditado en salud.
El sistema de acreditacin se constituye en una oportunidad para que las entidades sean competitivas en el plano internacional, dado que nuestro modelo de
acreditacin cuenta con el reconocimiento de ISQua , la Sociedad Internacional
de Calidad en Salud y su Federacin Internacional a nuestro ente acreditador,
encontrndose en proceso la estandarizacin internacional de nuestros estndares, de esta forma se contina incrementando la competitividad de nuestras
entidades para la exportacin de servicios de salud.
Asimismo, el sistema incorpora incentivos de prestigio que generan competencia entre las entidades para ofrecer mejores servicios, lo cual redundar directa-
42


mente en beneficio de los usuarios, quienes tendrn la opcin de escoger entre

aquellas instituciones que presenten ms altos estndares de calidad.
Cules son los beneficios de la Acreditacin?
Institucionalmente cuando una entidad desarrolla procesos de mejoramiento
que apuntan a lograr el cumplimiento de los estndares de acreditacin obtienen
resultados que justifican con creces los recursos que destine a ello, impactando
en:
La atencin de los usuarios con el pleno cumplimiento de sus derechos y haciendo exigible el cumplimiento de sus deberes.
Incremento en la efectividad clnica de los servicios que se presten.
Disminucin en el riesgo al paciente.
Incremento de la eficiencia en la utilizacin de los recursos institucionales y en
el SGSSS.
Incremento en la satisfaccin de los usuarios en trminos de sus percepciones
y sus expectativas.
Incremento en la satisfaccin de los equipos de salud.
Todo lo anterior impacta claramente en la contencin de costos de no calidad y
genera una tasa de retorno.
Por lo tanto, el alcance de esta estrategia va ms all de las instituciones de excelencia con que cuenta nuestro pas y aplica a la totalidad de las entidades del sector, representando una estrategia de mejoramiento del sistema en su conjunto.
Los estndares de acreditacin representan la concrecin en la operacin de la
poltica de calidad del sistema de seguridad social en salud y los estndares definen el modelo de excelencia y ptimo rendimiento hacia el cual se debe mover
la atencin en salud en Colombia.
En concordancia, es importante comprender que la acreditacin en salud es uno de los
componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la calidad de la
atencin en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional
ptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la adhesin y satisfaccin del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la Proteccin Social. Los estndares de todo el sistema han sido ajustados de manera progresiva de tal forma que,
poco a poco, el pas incremente el nivel global de la calidad en los servicios de salud.

43

Cmo se prepara una entidad para la Acreditacin?
La acreditacin es una estrategia de mejoramiento y no debe confundirse con la consecucin del certificado de acreditacin, el cual slo es la forma donde se operacionaliza el incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de acreditacin son
aplicables a cualquier entidad, independientemente de su estado de desarrollo. Por
esa razn hablamos de dos ciclos operacionales durante la ejecucin de las acciones
que la institucin despliega en desarrollo de la estrategia de mejoramiento hacia el
logro de niveles superiores de calidad.
Este es un planteamiento descriptivo acerca de cmo la organizacin operativiza su
estrategia de mejoramiento y, por lo tanto, no hace referencia a la conceptualizacin
de la acreditacin, la cual conceptualmente es solamente una.
Ciclo de preparacin para la acreditacin o ciclo de autoevaluacin y mejoramiento:
El ciclo se inicia con la decisin firme y sincera de la alta direccin de desarrollar un
proceso de mejoramiento continuo que forje la cultura de calidad en la organizacin.
44


Implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el
desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su implementacin y en sus resultados. El proceso de anlisis de los diferentes grupos
de estndares incluye la comparacin de la realidad institucional con dichos
estndares, la definicin de brechas de cumplimiento, el desarrollo de acciones
de mejoramiento y la realizacin de autoevaluaciones formales. La organizacin
realizara tantos ciclos de mejoramiento como sean necesarios hasta lograr niveles de desempeo superiores, antes de pasar al ciclo de aplicacin.
El ciclo de preparacin tambin incluye la autoevaluacin del cumplimiento de los
requisitos de presentacin, los cuales son determinados por el ente acreditador y el
Ministerio de la Proteccin Social. En la pgina www.acreditacionensalug.org.co
se encuentran publicados los requisitos y documentos necesarios para la presentacin.
Ruta crtica o ciclo de aplicacin:

Inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de acreditacin y su evaluacin interna le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad razonable de
pasar la evaluacin por parte del ente acreditador y cumple con los prerrequisitos o tambin denominados requisitos de entrada para aplicar formalmente.
Si el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin se ha desarrollado

45

correctamente es de esperarse que la ruta crtica termine en el otorgamiento de

la acreditacin.
No obstante, existe la posibilidad de que la institucin no pase la evaluacin

por parte del ente acreditador, en cuyo caso se le abren dos opciones:
Iniciar de inmediato nuevas acciones de mejoramiento que le permitan corregir
las deficiencias existentes y de nuevo volver a aplicar, o
Apelar la decisin de acreditacin, si en su concepto considera que tiene argumentos suficientes para demostrar ante el ente acreditador el cumplimiento.
En resumen, la acreditacin es una importante estrategia de gestin de la calidad
que si se implementa correctamente puede transformar el panorama de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas, y se recomienda para la totalidad
de instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de
la Atencin de Salud, independientemente de su estado de desarrollo o de la
duracin del perodo estimado para alcanzar el nivel mnimo de desempeo necesario para aplicar exitosamente ante el ente acreditador.
46


Cales son los actores del SUA?

El Sistema nico de Acreditacin confluyen los actores del SOGC, relacionados
de la siguiente forma:
La grfica anterior da contexto a la articulacin del Sistema Nacional de Calidad

y el Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad.
ENTE ACREDITADOR El Sistema nico de Acreditacin estar liderado por una
nica entidad acreditadora, seleccionada por el Ministerio de la Proteccin Social
de conformidad con lo estipulado en las normas que rigen la contratacin pblica, quien ser la responsable de conferir o negar la acreditacin .
JUNTA DE ACREDITACIN es la mxima instancia en el proceso de otorgamiento
de la Acreditacin en Salud y los anlisis que se realicen en ella, dadas las altas
cualidades de sus integrantes, son garanta de que el certificado otorgado est
alineado con la intencionalidad de la acreditacin.
La Junta de Acreditacin deber renovarse cada dos aos en el 50% de sus
miembros, los cuales podrn ser reelegidos. Todas las decisiones que la Junta
tome, tanto las que coincidan con las puntuaciones de la tabla de decisiones de
otorgamiento de la acreditacin, como las que asuma en ejercicio de la discrecionalidad que le permiten las reglas de decisin, deben estar debidamente sustentadas, consignadas en las actas de las reuniones realizadas y son susceptibles

47

de ser llevadas al Comit o Junta de Apelaciones.

UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD es una instancia tcnica
para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y
estndares de calidad de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de
Comercio, Industria y Turismo.
Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, los cuales podrn ser adoptados mediante acto
administrativo por el Ministerio de la Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el
grado de obligatoriedad que ste defina.
Cuales son los estndares de acreditacin?
Un estndar, en el marco del SUA, es el nivel deseado de desempeo. Los estndares de acreditacin son los niveles superiores, considerados ptimos y factibles de alcanzar, que deben ser cumplidos por las entidades que logren niveles
superiores de calidad de la atencin en salud.
El entendimiento de cules son los estndares que aplican a cada organizacin
es una labor que debe dimensionarse al empezar el proceso de preparacin.
Esto proporciona claridad y foco.
El Ministerio de la Proteccin Social adopta a travs de Resoluciones los manuales de estndares correspondientes a los diferentes tipos de entidades dentro del
SOGC, los siete (7) manuales vigentes son:
48


Cada entidad reconoce cual es el manual que le aplica, el cual a su vez est conformado por grupos de estndares y en su unidad mnima estndares, los cuales
individualmente o en grupo pueden o no aplicar a la entidad.
Para la construccin de los estndares de DTS se defini un modelo de gestin

de una direccin de salud basado en el modelo de enfoque sistmico y sistema
viable el cual trata de definir que hace el Sistema (DTS), para qu lo hace y cmo
lo debe hacer.

49

En cuanto a las EAPBs el manual cobija a las empresas promotoras de salud

del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las
empresas de medicina prepagada.
En el caso de las IPS, la entidad debe observar los servicios que tiene habilitados, que a su vez corresponden a los servicios que presta, y determinar cuales
manuales, grupos y/o estndares aplica.
Cada manual plantea un grupo de estndares que cobijan el proceso de atencin al cliente asistencial y los procesos de las funciones de apoyo. Una vista
de los estndares de acreditacin para IPS sera:
50


El manual de IPS Hospitalarias en el grupo de estndares asistenciales se subdivide en 7 subgrupos partiendo de los derechos y deberes de los pacientes y
finalizando con las actividades de salida y seguimiento del paciente.
Las funciones de apoyo aportan al desarrollo y los resultados de los procesos
relacionados con los estndares de atencin al cliente asistencial.
El manual de estndares de IPS ambulatorias en el grupo de estndares asistenciales se subdivide en 11 subgrupos partiendo de los derechos y deberes de los
pacientes y finalizando con las actividades de retroalimentacin por parte del
paciente.
Este manual contempla estndares especficos dentro del subgrupo de consulta,
para las actividades de ciruga ambulatoria y terapia fsica o respiratoria; en el
subgrupo de referencia y contrarreferencia aborda la remisin a laboratorio,
imgenes diagnsticas, urgencias, provisin de medicamentos, a un servicio
ambulatorio de complejidad superior, hospitalizacin y/o programas de promocin y prevencin.

51

Adicionalmente el grupo de estndares de Sedes integradas en redes de prestacin de servicios, est dirigido especficamente a aquellas organizaciones de
prestacin de servicios de salud que cuenten con un nmero igual o mayor a dos
sedes de prestacin de servicio salud, sean estas complementarias o no en sus
acciones de atencin. Es importante entender que esta seccin es complementaria al resto de los estndares, es decir, no exime a cada uno de los prestadores a
cumplir con el resto de los estndares contenidos en el manual.
El manual de estndares de Laboratorios clnicos conserva la estructura del manual ambulatorio, y desarrolla las particularidades de este tipo de IPS en aspectos como la entrega de resultados y el control de calidad. Adicionalmente
incorpora un grupo de estndares denominados gestin de la tecnologa los
cuales se centran en la tecnologa en salud dirigida a las personas, en procesos
asistenciales de atencin individual.
52


El manual de estndares de IPS que ofrecen servicios de imagenologa se ajusta

en el grupo de estndares asistenciales en algunos aspectos, en relacin con el
manual de IPS ambulatorias y el manual de Laboratorios clnicos. Conserva los
grupos de estndares de sedes integradas en redes de prestacin de servicios
y gestin de la tecnologa, comentados previamente.- Consulta de medicina general.
Qu tipos de equipos de autoevaluacin deben confirmarse?

Un aspecto clave del mejoramiento es la conformacin de equipos y el trabajo
en equipo. La aproximacin a la acreditacin centrada en el cliente enfatiza la importancia de hacer que todos los niveles del personal, profesionales y tcnicos,

53

trabajen en equipo para lograr realmente un desarrollo organizacional armnico

hacia niveles superiores de calidad.
Los responsables de reas son quienes entienden el proceso en detalle. Quin
mejor que ellos para evaluar su propio nivel de cumplimiento con los estndares
e identificar oportunidades de mejora?
A pesar de que puede haber diferentes clases de equipos en una organizacin,
para los propsitos de acreditacin, es recomendable que se conformen los siguientes grupos: equipos de servicio/atencin al paciente, equipos de apoyo y
el equipos de direccin. Estos equipos pueden estar ya constituidos, las organizaciones deben mirar crticamente las estructuras existentes de sus comits y
equipos.
Algunas unidades funcionales pueden ya tener un grupo de personas responsables por las operaciones del da a da o responsables de establecer y revisar el
proceso de la atencin. Estos grupos pueden ser expandidos para incluir a otros
proveedores de la atencin y servicios y as convertirse en el equipo que hace la
autoevaluacin.
Cualquiera de estos equipos puede, a su vez, establecer equipos de mejoramiento de la calidad para procesos crticos particulares. Estos son grupos seleccionados para tratar oportunidades especficas de mejoramiento y para hacer cambios
basados en los resultados del anlisis de temas especficos. Estos equipos de
mejoramiento de la calidad deben ser apoyados por la alta direccin para que
permanentemente realicen esta tarea.
Equipos de servicio/atencin al cliente:
Los equipos de servicio/atencin al cliente pueden existir actualmente en la organizacin o pueden conformarse solo para la evaluacin. Cada uno sirve a un
grupo particular de clientes y completa la autoevaluacin con los estndares de
atencin o servicio elaborados para esta clase de equipos.
Equipos de apoyo:
Los equipos de apoyo se enfocan en el manejo de los recursos humanos, de
informacin y del ambiente fsico.
54


Equipos de direccin:
Estos equipos son los responsables de evaluar el direccionamiento y gerencia
e implementar las acciones estratgicas. Usualmente incluyen miembros de la
junta y personal de alta y media gerencia.
Cmo se realiza la autoevaluacin?
Una vez conformados los equipos, inicia el proceso de autoevaluacin. Para esto
es importante seguir los lineamientos y sugerencias proporcionadas en la Gua
Prctica de Preparacin para la Acreditacin, expedida por el Ministerio de la
Proteccin Social. Este documento, como su nombre lo indica, orienta la aplicacin de la metodologa de acreditacin y describe detalladamente los pasos para
su implementacin.
Qu relacin existe entre la estrategia de seguridad del paciente y la acreditacin?
La acreditacin aporta un compromiso visible por parte de una organizacin de
mejorar la calidad de la asistencia al paciente, a fin de asegurar un ambiente
seguro as como la continuidad del trabajo para reducir los riesgos de los pacientes y del personal.
La seguridad es un prerrequisito absoluto para la provisin de servicios de alta
calidad. Realmente, no hay ningn cuidado de alta calidad que sea inseguro. La
gestin en la Seguridad Clnica es un requisito sin el cual no es posible obtener
la Acreditacin.

55

5. EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD (SIC)?

El Sistema de Informacin para la Calidad (SIC) definido por el ttulo VI del Decreto 1011 de 2006 y la resolucin 1446/06, tiene como filosofa la obtencin de informacin generada en los otros componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad SOGC e incentivar su utilizacin para desarrollar gestin basada en
hechos y datos, estimular la referenciacin competitiva basada en la calidad de
los servicios y permitir a los usuarios la seleccin informada de sus proveedores
de servicios de salud en el ejercicio de sus derechos y deberes.
Adicionalmente, se dispone de Informacin de indicadores de Calidad en el Decreto 2193 del ao 2004 donde se establecen las condiciones y procedimientos
para disponer de informacin peridica y sistemtica que permita realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de las instituciones pblicas prestadoras de
servicios de salud... (Art. 1 Dec.2193 de 2004).
Los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus funciones en
el SIC
ACTORES DEL SISTEMA OBLIGATORIO
FUNCION EN SIC
DE GARANTIA DE CALIDAD
- Ministerio de la Proteccin Social
Definicin de indicadores de calidad
- EAPB d el r gimen c ontributivo,
subsidiado y E mpresas d e Medicina Obligatoriedad de reporte indicadores de
Calidad.
Prepagada
- Prestadores de s ervicios d e Salud
(IPS)
Recepcin, validacin de estructura y
cargue de la informacin.
- Superintendencia Nacional de Salud
56
Superintendencia Nacional de Salud.

Direcciones departamentales y
Distritales de salud.
Usuarios

Anlisis de la Informacin recibida de la

Superintendencia Nacional de Salud,
publicacin e Informacin a Usuarios.
Vigilancia y Control
Utilizacin de la informacin para:
- C onocer las caractersticas del
Sistema.
- C onocer los niveles de Calidad de
EAPB e IPS.
- T omar decisiones informadas en el
momento de ejercer los derechos.

Qu informacin se reporta?
La entidades responsables de reportar la informacin de los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad deben hacerlo ante la
Superintendencia Nacional de Salud, entidad que establece mediante circular
los plazos, mecanismos y procedimientos para realizar el reporte.
Los indicadores de Monitoria del Sistema y sus fichas tcnicas se encuentran
incluidos en el anexo tcnico de la Resolucin 1446 de 2006, discriminados por
responsables de la obtencin y remisin de la informacin del indicador segn
los Dominios:
Accesibilidad oportunidad: Los indicadores incluidos en este dominio evalan la
medida en la cual los servicios prestados se ofrecen en el momento en el cual
son requeridos por el usuario y son provistos sin barreras que dificulten el acceso a stos por parte del usuario.
Calidad Tcnica: Indicadores que determinan en qu medida procesos crticos
para la atencin del paciente se han dado correctamente.
Gerencia del Riesgo Los indicadores correspondientes a este dominio, tienen
como propsito identificar en qu medida la atencin se ha dado con seguridad
para el paciente.
Satisfaccin Lealtad Los indicadores de este dominio evalan la medida en la
cual la atencin en salud ha satisfecho las percepciones del usuario y esto ha generado lealtad en ste. Debe tomarse en consideracin durante el anlisis la medida en la cual las percepciones son afectadas por las expectativas del usuario.

57

Dnde se encuentra disponible la informacin de SIC?

El Ministerio de la Proteccin Social, a travs de la Direccin General de Calidad
de Servicios dise y puso en operacin el Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud -OCS- (Cumplimiento del artculo 5 de la Resolucin 1446), que se
estructur como un espacio para destacar informacin relevante para el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud (SOGC) del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
El Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud se define como un espacio
que brinda un conjunto de herramientas para facilitar la consolidacin e internalizacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en las instituciones de
Colombia. Sus contenidos y salas temticas parten del diagnstico del estado
de desarrollo del SOGC, as como del anlisis de las fortalezas y necesidades de
soporte en informacin y metodolgico en las instituciones.
58


El Observatorio no genera informacin, sino que toma informacin y herramientas existentes en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, el Sistema de
Informacin para la Calidad y otras fuentes e incentiva su utilizacin y difusin a
travs de mesas de trabajo, red de nodos, formacin en lnea, boletn del observatorio y pgina web, entre otros.
Se trata de un espacio para la recopilacin, difusin y anlisis, transparente, tcnico, participativo y crtico de informacin e insumos relevantes sobre la calidad
de la atencin en salud; anlisis que se presenta de manera organizada para que
se constituya en insumo para la generacin de polticas de calidad y de referente
para la implementacin y despliegue de los procesos de calidad en los actores
cobijados por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Colombia.
La Direccin Del Observatorio Es http://mps.minproteccionsocial.gov.co/ocs
O podra encontranos en la direccin Web del observatorio es http://201.234.78.38/ocs/
La direccin Web del MPS http://www.minproteccionsocial.gov.co

59

6. QE ES LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Alcanzar el propsito de establecer una atencin segura, va ms all del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario
el compromiso y la cooperacin de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos.
Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atencin en salud.
Cules son los principios orientadores de la Poltica de Seguridad del Paciente?
Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que
orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:
1. Enfoque de atencin centrado en el usuario. Significa que lo importante son
los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual
giran todas las acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad
del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
3. Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin
en Salud.
La poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, y es transversal a todos sus
componentes.
4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes actores.
60


5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologas y herramientas prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia. La poltica de seguridad debe contar con
los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud. La poltica de seguridad parte del reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de
la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contar con la activa
participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados.
Cules son los objetivos de la Poltica de Seguridad del Paciente?
1. Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin
en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura.
2. Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.
3.Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en
salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y la
adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atencin en salud.
4. Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atencin, que se evidencien en la obtencin de resultados tangibles y medibles.
5. Homologar la terminologa a utilizar en el pas.
6. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos
de atencin de que son sujetos.
7. Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los principios de
la poltica de seguridad del paciente.
8. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del
sistema

61

Cul es el modelo conceptual?

El siguiente grfico muestra de manera pictrica el modelo conceptual en el cual
se basa la terminologa utilizada en este documento, y a continuacin se incluyen las definiciones relacionadas con los diferentes tems planteados y utilizados
en la poltica de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la atencin en salud. Integra la terminologa internacional con las
especificidades de los requerimientos terminolgicos identificados en el pas.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o
de mitigar sus consecuencias.
ATENCIN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
62


FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD :Una deficiencia para realizar una accin

prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.
RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin.
COMPLICACIN: Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la
atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD: Las violaciones de
la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacin
deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utiliza-

63

das para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao

al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que
se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el
anlisis probabilstico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o
evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal.
PASOS A SEGUIR PARA IMPLEMENTER EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Los siguientes son los pasos a seguir, que pueden ser progresivos, para que en
sui institucin opere el programa de seguridad de pacientes
PASO 1
PASO 2
64


PASO 3
ARTICULACION DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES CON LOS COMPONENTES
DEL SOGC
ARTICULACION DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES CON LOS COMPONENETES DEL SOGC
La seguridad de pacientes debe ser transversal a toda la organizacin y por lo

tanto debe verse reflejado y medida en los diferentes componentes del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad.

65

ANEXO 1
Normograma relacionado con el SOGC

Item
Tipo
de
No.
Ao
Descripcin
Ley
10
1990
Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se

dictan otras disposiciones.
Ley
87
1993
Norma
Por la cual se establecen normas para el ejercicio del

y se dictan otras disposiciones
Por la cual se dictan normas sobre la organizacin y
Ley
489
1998
Ley
594
2000
Ley
919
2004
Ley
1105
2006
expiden las disposiciones, principios y reglas generales

para el ejercicio de las atribuciones previstas en los
Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y
se dictan otras disposiciones.
Por medio de la cual se prohbe la comercializacin de
componentes anatmicos humanos para transplante y se
2000, sobre el procedimiento de liquidacin de las

Nacional y se dictan otras disposiciones
7
8
9
10
11
Ley
1151
2007
Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo
Ley
1979
Por la cual se dictan disposiciones sanitarias.
Ley
100
1993
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral

y se dictan otras disposiciones.
Ley
400
1997
Ley
361
1997
Por la cual se adoptan normas sobre construcciones

sismo resistentes
Por la cual se establecen mecanismos de integracin
social de las personas con limitacin y se dictan otras
disposiciones.
Por la cual se dictan normas orgnicas en materia de
recursos y competencias de conformidad con los
12
66
Ley
715
2001

otras
disposiciones para organizar la prestacin de los servicios
de educacin y salud, entre otros.


Item
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Tipo de Norma
No.
Ao
Ley
1122
2007
Ley
1164
2007
Ley
1315
2009
Decreto
1571
1993
Decreto
1876
1994
Decreto
677
1995
Decreto
115
1996
Decreto Ley
111
1996
Decreto
1546
1998
Decreto
549
2001
Descripcin
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras

disposiciones
Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento
Humano en Salud.
Por medio de la cual se establecen las condiciones
mayores en los centros de proteccin, centros de da e
Po el cual se reglamenta parcialmente el Ttulo IX de la
Ley 9 de 1979, en cuanto al funcionamiento de
establecimientos
dedicados
a
la
extraccin,
procesamiento, conservacin y transporte de sangre
total o sus hemoderivados, se crean la Red Nacional de
Bancos de Sangre y el Copnsejo Nacional de Bancos de
Sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia.
del Decreto Ley 1298 de 1994 en lo relacionado con las
Empresas Sociales del Estado
Por el cual se reglamenta el Rgimen de Registro
Sanitario para medicamentos
Por el cual se establecen normas sobre la elaboracin,
conformacin y ejecucin de los presupuestos de las
empresas industriales y comerciales del Estado y de las
sociedades de economa mixta sujetas al rgimen de
Estatuto Orgnico del Presupuesto
Por el cual se reglamenta parcialmente las leyes 9 de
1979 y 73 de 1988, en relacin con los componentes
anatmicos y procedimientos para transplante en seres
humanos
Por el cual se establece un procedimiento para la
de las Buenas
fabricantes de medicamentos

67


Item
Tipo de Norma
No.
Ao
Descripcin
Decreto
2266
2004
Por la cual se reglamentan los regmenes de registro

sanitarios, y de vigilancia y control sanitario y publicidad
Decreto
3553
2004
Decreto
3554
2004
Decreto
4858
2004
Decreto
2493
2004
Decreto
3770
2004
Decreto
162
2004
Decreto
2193
2004
Decreto
3080
(3880)
2005
Decreto
2200
2005
Decreto
4725
2005
34
Decreto
3050
2005
35
Decreto
4644
2005
23
24
25
26
27
28
29
30
Por el cual se regula el rgimen de registro sanitario,

vigilancia y control sanitario de los medicamentos
Por el cual se reglamenta parcialmente las leyes 9 de

1979 y 73 de 1988, en relacin con los componentes
anatmicos
Por la cual se reglamenta el rgimen de registros
sanitarios y la vigilancia sanitaria de los
origen humano
Ley 715/07 Y 17 de la Ley 812/03 y se establecen las

condiciones y procedimientos para disponer de
prestadoras de servicios de salud
31
32
33
68

2004, 506 de 2005, 3010 de 2005 y se dictan otras

disposiciones
Por el cual se reglamenta el rgimen de registros

sanitarios, permisos de comercializacin y vigilancia
exmenes de especmenes de origen humano
Por el cual se reglamenta el expendio de medicamentos
2005


Item
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Tipo de Norma
No.
Ao
Decreto
4730
2005
Decreto
1737
2005
Decreto
1011
2006
Decreto
2330
2006
Decreto
1861
2006
Decreto
4654
2006
Decreto
3249
2006
Por el cual se reglamenta la fabricacin, comercializacin,
Descripcin
Por la cual se reglamentan normas orgnicas del

presupuesto.
Por el cual se reglamenta la preparacin, distribucin,
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

General de Seguridad Social en Salud
dictan otras disposiciones. Preparaciones magistrales.
Procedimiento de Inyectologa
Decreto
2240
2006
sanitario y vigilancia de los suplementos dietarios

Por el cual se dictan normas en lo referente a las
condiciones sanitarias que deben cumplir las
Decreto
4295
2007
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de

2003
Decreto
574
2007
Decreto
1698
2007
Decreto
1030
2007
solvencia del Sistema nico de
istema
Por el cual se expide el reglamento tcnico sobre los
sobre medida para la salud visual y ocular

69


Item
Tipo de Norma
No.
Ao
Descripcin
Por el cual se expide el Reglamento Tcnico sobre los

48
Decreto
1030
2007
Decreto
4957
2007
49
sobre medida para la salud visual y ocular y los

establecimientos en los que se elaboren y comercialicen
dichos insumos y se dictan otras disposiciones
Por el cual se establece un plazo para obtencin del
registro sanitario o permiso de comercializacin de
dictan otras disposiciones
50
Decreto
1957
2007
Decreto
4747
2007
52
Decreto
3863
2008
53
Decreto
4124
2008
54
Decreto
3554
2008
Decreto
357
2008
Decreto
4927
2009
Decreto
272
2009
58
Decreto
038
2009
59
Decreto
218
2009
Decreto
3275
2009
51
55
56
57
60
70

Por el cual se reglamentan normas orgnicas del

presupuesto y se dictan otras disposiciones en la materia.
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
salud de la poblacin a su cargo, y se dictan otras
disposiciones
dietarios
Por medio del cual se reglamenta la evaluacin y

reeleccin de Gerentes o Directores de las Empresas
Sociales del Estado del orden territorial.
Decreto 3249 de
Decreto 3863 de 2008. Suplementos dietarios
1030 de 2007. sobre salud visual y ocular


Item
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Tipo de Norma
No.
Ao
Descripcin
Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del

contenido del Ttulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo
referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir
los establecimientos hospitalarios y similares.
Resolucin
4445
1996
Resolucin
5042
1996
Resolucin
434
2001
Resolucin
1043
2006
Resolucin
2680
2007
de 2006 y se dictan otras disposiciones
Resolucin
3763
2007
y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007 y se dictan

otras disposiciones
por la cual se adoptan los lineamientos tcnicos para el
Resolucin
77
2007
Resolucin
1448
2006
Resolucin
1315
2006
Resolucin
4796
2008
1996
Por la cual se dictan normas para la evaluacin e
importacin controlada y se dictan otras disposiciones
Por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la
atencin y se dictan otras disposiciones
Calidad de la Atencin en Salud del Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones
la modalidad de Telemedicina
para los Centros de atencin de Drogadiccin y Servicios
de Farmacodependencia, y se dictan otras disposiciones
Por medio de la cual se reglamenta la atencin por
brigadas o jornadas de salud, se adoptan estndares de
disposiciones
71
72
Resolucin
1445
2006
Resolucin
3960
2008
Acreditadora
de 2006 y los Anexos Tcnicos

71


Item
73
Tipo de Norma
No.
Resolucin
2181
Ao
2008
Descripcin
IPS de Carcter Pblico

Po la cual se dictan disposiciones relacionadas con el
Sistema de Administracin de riesgos para las EPS del
74
Resolucin
1740
2008
el sistema de habilitacin implementacin y se dictan otras disposiciones
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Resolucin
1446
2006
indicadores de monitorizacin
Por la cual se establece el
habilitacin de que trata el anexo No 2 de la resolucin
1043 de 2006 y el procedimiento para actualizar la
denominacin de los servicios de salud en estos
Resolucin
715
2010
Resolucin
1998
2010
3183
1995
1087
2001
Por la cual se adopta la gua de inspeccin de laboratorios
3028
2008
tcnicas de Produccin de
los Establecimientos y se dictan otras disposiciones
4002
2007
Por la cual se adopta el Manual de requisitos de

capacidad de almacenamiento y/o acondicionamiento
4396
2008
Por la cual se adopta el Manual de Condiciones Tcnico

Sanitarias de los establecimientos en los que se elaboren
1319
2010
Resolucin
Por medio de la cual se

renovacin de la Habilitacin de los prestadores de
servicios de salud.
Manufactura
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
salud visual y ocular

Manufactura para la elaboracin y adaptacin de
ortopdica externa y se dictan otras disposiciones
72



Item
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Tipo de Norma
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
No.
Ao
4816
2008
1672
2004
3862
2005
4410
2009
1403
2007
2955
2007
4026
2007
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
Por la cual se reglamenta el Programa Nacional de

Tecnovigilancia
Manufactura de Gases Medicinales
Por la cual se adopta la gua de inspeccin de Buenas
de Manufactura para la fabricacin, llenado y
distribucin de gases medicinales
Medicinales
de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio

de
2007 y se dictan otras disposiciones
Por la cual se dictan unas disposiciones sobre la
por parte de mdicos extranjeros que laboran en las
embajadas y consulados ubicados en Colombia y se
444
2008
5108
2007
5107
2007
4594
2007
Resolucin
Resolucin
Descripcin
preparaciones magistrales y se dictan otras disposiciones

para Bancos de Tejidos y de Mdula sea y se dictan
otras disposiciones
cumplimiento
de
condiciones
sanitarias
para
los
dictan otras disposiciones

73


Item
Tipo de Norma
No.
95
Resolucin
126
2009
96
Resolucin
527
2010
97
Resolucin
14861
1985
98
Resolucin
0293
2004
99
Resolucin
5123
2006
100
Circular
049
2008
101
Circular
Supersalud
76
2007
082
2010
102
74
Circular
Ao

Descripcin
Por la cual se establecen las condiciones esenciales para

la apertura, funcionamiento, vigilancia y control sanitario
naturistas
Por la cual se dictan normas para la proteccin,
seguridad, salud y bienestar de las personas en el
ambiente y en especial de los minusvlidos .
Por la cual se reglamentan los procedimientos para la
elaboracin del Catastro Fsico Hospitalario de las
Primer Nivel de Atencin del Sector Pblico.
Por la cual se reglamentan los procedimientos para la
elaboracin, aprobacin, ajuste, seguimiento y control de
los Planes Bienales de Inversin en Salud
Mantenimiento de hospitales
el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
para los que inicien la prestacin de servicios y de
reporte de novedades al Sistema nico de Habilitacin
del Sistem
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Aplicacin de la resolucin 1740 de 2008 por la cual se
dictan dispociones relaciones con el sistema de
administracin de riesgos (sar) para las en

ANEXO 2
DECRETO 1011 DE 2006
(abril 3)
por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA DE COLOMBIA,
en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las contenidas en el numeral 11 del artculo 189 de la Constitucin Poltica; artculos 173, 180,
185, 186, 227 y 232 de la Ley 100 de 1993 y 42 y 56 de la Ley 715 de 2001,
DECRETA:
TITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1. Campo de aplicacin. Las disposiciones del presente decreto se aplicarn
a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
As mismo, a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en
cualquiera de los regmenes de excepcin contemplados en el artculo 279 de la Ley
100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, se les aplicarn de manera obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS, de que trata este decreto,
excepto a las Instituciones del Sistema de Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares
y a la Polica Nacional, las cuales podrn acogerse de manera voluntaria al SOGCS y
de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestacin de servicios de salud a
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, IPS, o con Entidades Territoriales.

75

Pargrafo 1. Salvo los servicios definidos por el Ministerio de la Proteccin Social y

para los cuales se establezcan estndares, no se aplicarn las normas del SOGCS a los
Bancos de Sangre, a los Grupos de Prctica Profesional que no cuenten con infraestructura fsica para la prestacin de servicios de salud, a los procesos de los laboratorios de gentica forense, a los Bancos de Semen de las Unidades de Biomedicina
Reproductiva y a todos los dems Bancos de Componentes Anatmicos, as como a
las dems entidades que producen insumos de salud y productos biolgicos, correspondiendo de manera exclusiva al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos
y Alimentos, Invima, de conformidad con lo sealado por el artculo 245 de la Ley 100
de 1993, la vigilancia sanitaria y el control de calidad de los productos y servicios que
estas organizaciones prestan.
Artculo 2. Definiciones. Para efectos de la aplicacin del presente decreto se establecen las siguientes definiciones:
Atencin de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario
en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.
Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Es el mecanismo
sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios.
Calidad de la atencin de salud. Se entiende como la provisin de servicios de salud
a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de
un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y
costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios.
Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Son los requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por
cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios
para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en
el marco de la prestacin del servicio de salud.
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB. Se consideran como tales,
las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado (Administradoras del Rgimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas
76


de Medicina Prepagada.
Prestadores de Servicios de Salud. Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios
de Transporte Especial de Pacientes.
Para los efectos del presente decreto se consideran como instituciones prestadoras de
servicios de salud a los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura
fsica para prestar servicios de salud.
Profesional independiente. Es toda persona natural egresada de un programa de
educacin superior de ciencias de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o
las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con facultades para actuar de
manera autnoma en la prestacin del servicio de salud para lo cual podr contar con
personal de apoyo de los niveles de formacin tcnico y/o auxiliar.
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
Unidad sectorial de normalizacin en salud. Es una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad
de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria yTurismo.
Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, los cuales podrn ser adoptados mediante acto administrativo por
el Ministerio de la Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el grado de obligatoriedad
que este defina.
TITULO II
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SOGCS
Artculo 3. Caractersticas del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orien-

77

tarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario,

que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber
cumplir con las siguientes caractersticas:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud
que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con
la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los
servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o
de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,
con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia cientfica y sus
efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.
Artculo 4. Componentes del SOGCS. Tendr como componentes los siguientes:
1. El Sistema Unico de Habilitacin.
2. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud.
3. El Sistema nico de Acreditacin.
78


4. El Sistema de Informacin para la Calidad.

Pargrafo 1. El Ministerio de la Proteccin Social ajustar peridicamente y de manera progresiva, los estndares que hacen parte de los diversos componentes del
SOGCS, de conformidad con el desarrollo del pas, con los avances del sector y con
los resultados de las evaluaciones adelantadas por las Entidades Departamentales,
Distritales de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.
Pargrafo 2. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, los Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, estn obligadas a generar y suministrar los datos requeridos para el
funcionamiento de este Sistema, de conformidad con las directrices que imparta el
Ministerio de la Proteccin Social.
Artculo 5. Entidades responsables del funcionamiento del SOGCS. Las siguientes,
son las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS:
1. Ministerio de la Proteccin Social. Desarrollar las normas de calidad, expedir la
reglamentacin necesaria para la aplicacin del presente decreto, velar por su permanente actualizacin y por su aplicacin para el beneficio de los usuarios, prestar
asistencia tcnica a los integrantes del Sistema con el propsito de orientarlos en
el cumplimiento de sus responsabilidades y emitir concepto en aspectos tcnicos
cuando lo soliciten las Entidades Territoriales y los prestadores de servicios de salud
siempre que el Ministerio lo considere pertinente.
Tambin corresponde al Ministerio de la Proteccin Social velar por el establecimiento
y mantenimiento de la compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin de Salud con otros Sistemas de Gestin de Calidad.
2. Superintendencia Nacional de Salud. Ejercer las funciones de vigilancia, inspeccin y control dentro del SOGCS y aplicar las sanciones en el mbito de su competencia.
3. Entidades Departamentales y Distritales de Salud. En desarrollo de sus propias
competencias, les corresponde cumplir y hacer cumplir en sus respectivas jurisdicciones, las disposiciones establecidas en el presente decreto y en la reglamentacin que
para el efecto expida el Ministerio de la Proteccin Social, divulgar las disposiciones

79

contenidas en esta norma y brindar asistencia a los Prestadores de Servicios de Salud

y los definidos como tales para el cabal cumplimiento de las normas relativas a la
habilitacin de las mismas.
4. Entidades Municipales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les
corresponde brindar asistencia tcnica para implementar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud en los Prestadores de Servicios de Salud
de su jurisdiccin y tambin realizar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios
de salud a la poblacin no afiliada.
Pargrafo. Lo previsto en el presente artculo se cumplir sin perjuicio de que las entidades deban cumplir otras normas relacionadas con sistemas de calidad.
TITULO III
CAPITULO I
Sistema nico de Habilitacin
Artculo 6. Sistema nico de Habilitacin. Es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, Artculo 6.
Sistema nico de Habilitacin. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las
condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial
y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a
los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio
cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
CAPITULO II
Habilitacin de prestadores de servicios de salud
Artculo 7. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica del Sistema nico de Habilitacin para Prestadores de
80


Servicios de Salud sern los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio

de la Proteccin Social.
Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus correspondientes jurisdicciones, podrn someter a consideracin del Ministerio de la Proteccin Social
propuestas para la aplicacin de condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica superiores a las que se establezcan para el mbito nacional. En todo caso, la aplicacin
de estas exigencias deber contar con la aprobacin previa de este Ministerio.
Pargrafo. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, solo estarn obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnolgica y cientfica.
Artculo 8. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. Es el cumplimiento de
las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de
influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer los requisitos y los procedimientos para que las Entidades Departamentales y Distritales de Salud puedan valorar la suficiencia patrimonial de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Artculo 9. Condiciones de capacidad tcnico-administrativa. Son condiciones de capacidad tcnico-administrativa para una Institucin Prestadora de Servicios de Salud,
las siguientes:
1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza jurdica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.
Artculo 10. Registro especial de prestadores de servicios de salud. Es la base de datos de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en la cual se efecta el
registro de los Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados y es
consolidada por parte del Ministerio de la Proteccin Social.

81

De conformidad con lo sealado por el artculo 56 de la Ley 715 de 2001, las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud realizarn el proceso de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
Artculo 11. Formulario de inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud presentarn el formulario de
inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante las Entidades Departamentales y Distritales de Salud correspondientes para efectos de su
inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A travs de
dicho formulario, se declarar el cumplimiento de las condiciones de habilitacin contempladas en el presente decreto. El Ministerio de la Proteccin Social establecer las
caractersticas del formulario.
Artculo 12. Autoevaluacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin.
De manera previa a la presentacin del formulario de inscripcin de que trata el artculo 11 del presente decreto, los Prestadores de Servicios de Salud debern realizar
una autoevaluacin de las condiciones exigidas para la habilitacin, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento
de tales condiciones, los Prestadores de Servicios de Salud debern abstenerse de
prestar el servicio hasta tanto realicen los ajustes necesarios para el cumplimiento de
los requisitos.
El prestador que declare un servicio, es el responsable del cumplimiento de todos los
estndares aplicables al servicio que inscribe, independientemente de que para su
funcionamiento concurran diferentes organizaciones o personas para aportar en el
cumplimiento de los estndares.
Cuando un Prestador de Servicios de Salud se encuentre en imposibilidad de cumplir
con las condiciones para la habilitacin, deber abstenerse de ofrecer o prestar los
servicios en los cuales se presente esta situacin.
Artculo 13. Inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud.
Es el procedimiento mediante el cual el Prestador de Servicios de Salud, luego de
efectuar la autoevaluacin y habiendo constatado el cumplimiento de las condiciones
para la habilitacin, radica el formulario de inscripcin de que trata el artculo 11 del presente decreto y los soportes que para el efecto establezca el Ministerio de la Proteccin
Social, ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, para efectos
de su incorporacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
82


La Entidad Departamental o Distrital de Salud efectuar el trmite de inscripcin de

manera inmediata, previa revisin del diligenciamiento del formulario de inscripcin.
La revisin detallada de los soportes entregados ser posterior al registro especial de
prestadores de servicios de salud, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 19
del presente decreto.
A partir de la radicacin de la inscripcin en la Entidad Departamental o Distrital de
Salud, el Prestador de Servicios de Salud se considera habilitado para ofertar y prestar
los servicios declarados.
Pargrafo 1. Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a travs
de dos (2) o ms sedes dentro de la misma jurisdiccin Departamental o Distrital, deber diligenciar un slo formulario de inscripcin.
Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a travs de dos o ms
sedes dentro de dos (2) o ms Departamentos o Distritos, deber presentar el formulario de inscripcin en cada una de las jurisdicciones Departamentales o Distritales
de Salud en las cuales presta los servicios, declarando en cada una, una sede como
principal.
Pargrafo 2. El Prestador de Servicios de Salud deber declarar en el formulario de
inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los servicios
que se prestan en forma permanente. La inobservancia de esta disposicin se considera equivalente a la prestacin de servicios no declarados en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud y dar lugar a la aplicacin de las sanciones establecidas en los artculos 577 de la Ley 09 de 1979, 49 de la Ley 10 de 1990 y 5 del Decreto
1259 de 1994 y las normas que las modifiquen o sustituyan.
Para el caso de los servicios prestados en forma espordica, el Prestador de Servicios de Salud deber informar de esta situacin a la Entidad Departamental o Distrital
de Salud correspondiente, la cual realizar visitas en fecha y lugar acordados con el
prestador, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para
dichos servicios, ordenando su suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos, de conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de
1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan.
Artculo 14. Trmino de vigencia de la inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. La inscripcin de cada Prestador en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, tendr un trmino de vigencia de cuatro (4) aos,

83

contados a partir de la fecha de su radicacin ante la Entidad Departamental o Distrital

de Salud correspondiente.
Los prestadores de servicios de salud una vez se cumpla la vigencia de su habilitacin
podrn renovarla, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de Proteccin Social.
Artculo 15. Obligaciones de los prestadores de servicios de salud respecto de la inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Los Prestadores
de Servicios de Salud son responsables por la veracidad de la informacin contenida
en el formulario de inscripcin y estarn obligados a mantener las condiciones de
habilitacin declaradas durante el trmino de su vigencia, a permitir el ingreso de la
autoridad competente para llevar a cabo la respectiva verificacin, a facilitar la verificacin, a renovar la Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud cuando este pierda su vigencia o cuando haya cambios en lo declarado, conforme a lo dispuesto en el artculo 14 del presente decreto y a presentar las novedades
correspondientes, en los casos previstos en el artculo siguiente.
Artculo 16. Reporte de novedades. Con el propsito de mantener actualizado el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, el Ministerio de la Proteccin Social
establecer el "Formulario de Reporte de Novedades", a travs del cual se efectuar
la actualizacin de dicho registro por parte de la Entidad Departamental o Distrital de
Salud en su respectiva jurisdiccin.
Pargrafo. Dentro de los primeros cinco (5) das hbiles siguientes al vencimiento de
cada trimestre, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud remitirn al Ministerio de la Proteccin Social, la informacin correspondiente a las novedades presentadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud durante cada
trimestre. La informacin remitida debe incluir las sanciones impuestas de conformidad con las normas legales vigentes, as como los procesos de investigacin en curso
y las medidas de seguridad impuestas y levantadas.
Es responsabilidad de las Entidades Departamentales de Salud remitir trimestralmente a los municipios de su jurisdiccin, la informacin relacionada con el estado de
habilitacin de los Prestadores de Servicios de Salud, de sus correspondientes reas
de influencia.
Las Direcciones Municipales de Salud deben realizar de manera permanente una bsqueda activa de los Prestadores de Servicios de Salud que operan en sus respectivas
84


jurisdicciones, con el propsito de informar a las Entidades Departamentales y ellas

verificarn que la informacin contenida en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud responda a la realidad de su inscripcin, garantizando as el cumplimiento permanente de las condiciones de habilitacin.
Artculo 17. Administracin del registro especial de prestadores de servicios de salud.
De conformidad con las disposiciones consagradas en el presente decreto y de acuerdo con las directrices que imparta el Ministerio de la Proteccin Social, las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud, en sus respectivas jurisdicciones, sern responsables de la administracin de la base de datos que contenga el Registro Especial
de Prestadores de Servicios de Salud.
Artculo 18. Consolidacin del registro especial de prestadores de servicios de salud.
Corresponde al Ministerio de la Proteccin Social conformar y mantener actualizada
para el mbito nacional, la base de datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, consolidada a partir de los reportes que enven las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de conformidad con lo establecido en el presente
decreto.
Artculo 19. Verificacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin. Las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud sern las responsables de verificar
el cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores de Servicios de Salud
en lo relativo a las condiciones de capacidad tcnico-administrativa y de suficiencia
patrimonial y financiera, las cuales se evaluarn mediante el anlisis de los soportes
aportados por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, de conformidad con los
artculos 8 y 9 del presente decreto.
En relacin con las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, la verificacin
del cumplimiento de los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio de la
Proteccin Social, se realizar conforme al plan de visitas que para el efecto establezcan las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de acuerdo con lo dispuesto
en el artculo 21 del presente decreto.
Artculo 20. Equipos de verificacin. Las Entidades Departamentales y Distritales de
Salud deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario, responsable
de la administracin del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y de la
verificacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin, as como de las
dems actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos, perfiles y experiencia contenidos en el Manual o instrumento de Procedimientos

85

para Habilitacin definido por el Ministerio de la Proteccin Social.

Todos los verificadores debern recibir previamente la capacitacin y el entrenamiento tcnico necesarios por parte del Ministerio de la Proteccin Social o
de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud en convenio con alguna
entidad educativa la cual ser la responsable de garantizar la calidad de dicho
entrenamiento.
Artculo 21. Plan de visitas. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud
deben elaborar y ejecutar un plan de visitas para verificar que todos los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdiccin, cumplan con las condiciones tecnolgicas y cientficas, tcnico-administrativas y suficiencia patrimonial y financiera de habilitacin, que les son exigibles. De tales visitas, se levantarn las actas
respectivas y los dems soportes documentales adoptados para este proceso.
Pargrafo. Las visitas de verificacin podrn ser realizadas mediante contratacin
externa, acompaadas por un funcionario capacitado de la Entidad Departamental o Distrital de Salud, previo cumplimiento de las condiciones establecidas en el
artculo 20 del presente Decreto y las metas peridicas de visitas que determine
el Ministerio de la Proteccin Social.
Las Entidades Territoriales debern realizar al menos una visita de verificacin
de cumplimiento de los requisitos de habilitacin a cada prestador, durante los
cuatro (4) aos de vigencia del registro de habilitacin.
Artculo 22. Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estndares de habilitacin y no se aceptar la suscripcin de
planes de cumplimiento para dichos efectos.
Artculo 23. Certificacin de cumplimiento de las condiciones para la habilitacin.
La Entidad Departamental o Distrital de Salud, una vez efectuada la verificacin
del cumplimiento de todas las condiciones de habilitacin aplicables al Prestador
de Servicios de Salud, enviar en un plazo de quince (15) das hbiles contados
a partir de la fecha de la visita, la "Certificacin de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitacin", en la que informa a dicho Prestador de Servicios de
Salud que existe verificacin de conformidad de las condiciones.
Pargrafo. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud no podrn negar
86


la certificacin por el incumplimiento de normas distintas a las que se exigen

para la habilitacin.
Artculo 24. Revocatoria de la habilitacin. La Entidad Departamental o Distrital de
Salud podr revocar la habilitacin obtenida, mediante la inscripcin en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud, cuando se incumpla cualquiera de las
condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento, respetando el debido proceso.
Artculo 25. Informacin a los usuarios. Los prestadores de servicios de salud fijarn
en lugares visibles al pblico, el distintivo que defina el Ministerio de la Proteccin Social, mediante el cual se identifique que los servicios que ofrece se encuentren habilitados. Igualmente mantendrn en lugar visible al pblico el certificado de habilitacin
una vez haya sido expedido.
Artculo 26. Responsabilidades para contratar. Para efectos de contratar la prestacin
de servicios de salud el contratante verificar que el prestador est inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Para tal efecto la Entidad Departamental y Distrital establecer los mecanismos para suministrar esta informacin.
Si durante la ejecucin del contrato se detecta el incumplimiento de las condiciones
de habilitacin, el Contratante deber informar a la Direccin Departamental o Distrital
de Salud quien contar con un plazo de sesenta (60) das calendario para adoptar las
medidas correspondientes. En el evento en que no se pueda mantener la habilitacin
la Entidad Departamental o Distrital de Salud lo informar al contratante, quien deber
abstenerse de prestar los servicios de salud con entidades no habilitadas.
CAPITULO III
Habilitacin de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB
Artculo 27. Condiciones bsicas para la habilitacin de las EAPB. Las condiciones
bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera
y de capacidad tcnico-administrativa de obligatorio cumplimiento para la entrada y
permanencia de las EAPB, sern los estndares que para el efecto establezca el Ministerio de la Proteccin Social.

87

Artculo 28. Habilitacin de las EAPB. Para aquellas entidades que a la entrada en vigencia de este decreto no cuenten con la reglamentacin especfica en materia de
habilitacin, se dar aplicacin al procedimiento de autorizacin de funcionamiento
establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades.
Artculo 29. Entidad competente. La Superintendencia Nacional de Salud ser la entidad competente para habilitar a las EAPB.
Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer el procedimiento que la Superintendencia Nacional de Salud deber aplicar para la verificacin, registro y control
permanente de las condiciones de habilitacin de las EAPB, tanto para aquellas que
actualmente se encuentran en operacin, como para las nuevas entidades.
La Superintendencia Nacional de Salud informar al Ministerio de la Proteccin Social
el resultado de las visitas y deber consolidar la informacin de habilitacin de estas
entidades.
Las EAPB que a la entrada en vigencia el presente decreto no cuenten con reglamentacin especfica, debern demostrar ante la entidad de control el cumplimiento de las
condiciones de operacin que se establezcan dentro de los seis (6) meses siguientes
a su definicin.
Artculo 30. Vigencia de la habilitacin de las EAPB. La habilitacin se otorgar a las
EAPB por un trmino indefinido.
Las EAPB debern mantener y actualizar permanentemente los requisitos exigidos
por el Gobierno Nacional.
La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus funciones de vigilancia,
inspeccin y control verificar el mantenimiento de las condiciones de habilitacin por
parte de estas entidades.
Artculo 31. Revocatoria de la habilitacin de las EAPB. La Superintendencia Nacional
de Salud podr revocar la habilitacin a una EAPB cuando incumpla cualquiera de las
condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento. El incumplimiento de las
condiciones de habilitacin por parte de las EAPB dar lugar a la imposicin de las
sanciones previstas en la ley, previo agotamiento del debido proceso.
88


TITULO IV
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
Artculo 32. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud.
Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los
estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el
Sistema nico de Habilitacin.
Los procesos de auditora sern obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y
las EAPB.
La auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
1. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.
3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
Pargrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de
Auditora Mdica a que se refiere el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas
que lo modifiquen o sustituyan.
Artculo 33. Niveles de operacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de
los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos
de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo
que se aplique operar en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con

89

los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.

2. Auditora Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir
a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditora interna.
3. Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a
la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditora de segundo orden.
Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern
desarrollar obligatoriamente la auditora en el nivel de auditora externa.
Artculo 34.Tipos de acciones. El modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar
las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de
sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar
su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos
de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente,
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la
solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.
Artculo 35. Enfasis de la auditora segn tipos de entidad. El Modelo de Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud ser implantado de conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades y con nfasis en los aspectos
90


que segn el tipo de entidad se precisan a continuacin:

1. EAPB. Estas entidades debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les
permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin,
con base en los cuales se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre
tales parmetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de
sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atencin y la satisfaccin de los usuarios.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de
calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn
las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados
obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e
institucionales.
3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades debern asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en
la implementacin de los programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin de Salud, con el propsito de fomentar el mejoramiento de la calidad
de los servicios de salud en su jurisdiccin. De igual manera, cuando obren como
compradores de servicios para la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud debern
adoptar un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
de Salud.
Pargrafo. Este modelo se aplicar con base en las pautas indicativas expedidas por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Artculo 36. Procesos de auditora en las EAPB. Las EAPB establecern un Programa
de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud que comprenda como mnimo, los siguientes procesos:
1. Autoevaluacin de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluar
sistemticamente la suficiencia de su red, el desempeo del sistema de referencia y
contrarreferencia, garantizar que todos los prestadores de su red de servicios estn

91

habilitados y que la atencin brindada se d con las caractersticas establecidas en el

artculo 3 de este decreto.
2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios.
Artculo 37. Procesos de auditora en las instituciones prestadoras de servicios de
salud. Estas entidades debern establecer un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, que comprenda como mnimo, los
siguientes procesos:
1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el
punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia
el artculo 3 del presente decreto.
2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
Artculo 38. Procesos de auditora externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarn en sus Programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, procesos de auditora externa que les
permitan evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios por parte
de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluacin debe centrarse en aquellos
procesos definidos como prioritarios y en los criterios y mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las caractersticas establecidas en el artculo 3 de este decreto.
Artculo 39. Procesos de auditora en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud
en su condicin de compradores de servicios de salud para la poblacin pobre en lo
no cubierto con subsidios a la demanda, establecern un Programa de Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud sobre los mismos procesos
contemplados para las EAPB. Para los procesos de auditora externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarn las disposiciones contempladas para las
EAPB.
92


De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios
de Salud, sobre los procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud.
Artculo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditora. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ejercerse tomando como primera
consideracin la salud y la integridad del usuario y en ningn momento, el auditor
puede poner en riesgo con su decisin la vida o integridad del paciente.
TITULO V
SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
Artculo 41. Sistema nico de Acreditacin. Es el conjunto de entidades, estndares,
actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que
voluntariamente decidan acogerse a este proceso.
Pargrafo. Todo Prestador de Servicios y EAPB deber contar con la Certificacin de
Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitacin como condicin para acceder
a la acreditacin.
Artculo 42. Principios del Sistema nico de Acreditacin. El Sistema Unico de Acreditacin se orientar por los siguientes principios:
1. Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de
acreditacin, as como, los datos relacionados con las instituciones a las cuales les
haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales, salvo la informacin que solicite el Ministerio de la Proteccin Social relacionada con el nmero de entidades que no fueron acreditadas. No obstante, la condicin de Institucin acreditada
podr hacerse pblica, previa autorizacin de esta.
2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Unico
de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles.

93

3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema

nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por
el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
Artculo 43. Entidad acreditadora. El Sistema nico de Acreditacin estar liderado
por una nica entidad acreditadora, seleccionada por el Ministerio de la Proteccin
Social de conformidad con lo estipulado en las normas que rigen la contratacin pblica, quien ser la responsable de conferir o negar la acreditacin.
Pargrafo. El Sistema nico de Acreditacin se aplicar con base en los lineamientos
que expida el Ministerio de la Proteccin Social.
Artculo 44. Manual de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. La Entidad
Acreditadora aplicar los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin
que para el efecto proponga la Unidad Sectorial de Normalizacin y adopte el Ministerio de la Proteccin Social, los cuales debern revisarse y ajustarse, en caso de ser
necesario, por lo menos cada tres (3) aos.
TITULO VI
SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD
Artculo 45. Sistema de Informacin para la Calidad. El Ministerio de la Proteccin
Social disear e implementar un "Sistema de Informacin para la Calidad" con el
objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas
del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los
Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Ministerio de la Proteccin Social incluir en su pgina web los datos del Sistema
de Informacin para la Calidad con el propsito de facilitar al pblico el acceso en lnea
sobre esta materia.
Artculo 46. Objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad. Son objetivos del
Sistema de Informacin para la Calidad, los siguientes:
1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores,
las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del Sistema realicen el
94


monitoreo y ajuste del SOGCS.

2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios
y dems agentes, con base en informacin sobre su calidad.
3. Referenciar. Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios.
4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestin de la calidad basada en hechos y datos.
Artculo 47. Principios del Sistema de Informacin para la Calidad. Son principios del
Sistema de Informacin para la Calidad, los siguientes:
1. Gradualidad. La informacin que debe entregarse ser desarrollada e implementada de manera progresiva en lo relacionado con el tipo de informacin que se recolectar y se ofrecer a los usuarios.
2. Sencillez. La informacin se presentar de manera que su capacidad sea comprendida y asimilada por la poblacin.
3. Focalizacin. La informacin estar concentrada en transmitir los conceptos fundamentales relacionados con los procesos de toma de decisiones de los usuarios para
la seleccin de EAPB y de Institucin Prestadora de Servicios de Salud de la red con
base en criterios de calidad.
4. Validez y confiabilidad. La informacin ser vlida en la medida en que efectivamente presente aspectos centrales de la calidad y confiable en cuanto mide calidad
en todas las instancias en las cuales sea aplicada.
5. Participacin. En el desarrollo e implementacin de la informacin participarn de
manera activa las entidades integrantes del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
6. Eficiencia. Debe recopilarse solamente la informacin que sea til para la evaluacin y mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y debe utilizarse la informa-

95

cin que sea recopilada.

Artculo 48. Datos para el SOGCS. Las EAPB, las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud, estn obligados a generar y
suministrar los datos requeridos para el funcionamiento del SOGCS, de conformidad
con las directrices que imparta el Ministerio de la Proteccin Social.
Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer los indicadores de calidad
del SOGCS que sern de obligatorio reporte por parte de las instituciones obligadas al
cumplimiento del presente decreto.
TITULO VII
INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Artculo 49. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Habilitacin. La inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Habilitacin, ser responsabilidad
de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, la cual se ejercer mediante la realizacin de las visitas de verificacin de que trata el artculo 21 del presente
decreto, correspondiendo a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar que las
Entidades Territoriales de Salud ejerzan dichas funciones.
Artculo 50. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Es
responsabilidad de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud,
sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la Superintendencia Nacional
de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspeccin y control sobre el desarrollo
de los procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el mbito de
sus respectivas jurisdicciones. Estas acciones podrn realizarse simultneamente con
las visitas de habilitacin.
Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercer la vigilancia, inspeccin
y control sobre el desarrollo de los procesos de auditora para el mejoramiento de la
calidad por parte de las EAPB y de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Para tales efectos, tanto la Superintendencia Nacional de Salud como las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud podrn realizar visitas de inspeccin y solicitar
96


la documentacin e informes que estimen pertinentes.

En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarn las acciones correspondientes y aplicarn las sanciones pertinentes, contempladas en la ley, previo
cumplimiento del debido proceso.
Artculo 51. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Acreditacin. Para
efectos de ejercer las funciones de inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico
de Acreditacin, la Superintendencia Nacional de Salud disear y aplicar los procedimientos de evaluacin y supervisin tcnica, necesarios para realizar el seguimiento
del proceso de acreditacin y velar por su transparencia.
Artculo 52. Sistema de Informacin para la Calidad. Las acciones de inspeccin, vigilancia y control del contenido, calidad y reporte de la informacin que conforma el
Sistema de Informacin para la Calidad, estar a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus competencias.
TITULO VIII
MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SANCIONES
Artculo 53. Aplicacin de las medidas sanitarias de seguridad. El incumplimiento de
lo establecido en el presente decreto, podr generar la aplicacin de las medidas sanitarias de seguridad previstas en las normas legales, por parte de las Entidades Territoriales de Salud en el marco de sus competencias, con base en el tipo de servicio, el
hecho que origina el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el presente
decreto y su incidencia sobre la salud individual y colectiva de las personas.
Artculo 54. Sanciones. Sin perjuicio de la competencia atribuida a otras autoridades,
corresponde a las Entidades Territoriales de Salud, adelantar los procedimientos y
aplicar las sanciones a que haya lugar de acuerdo con lo previsto en el artculo 577 y
siguientes de la Ley 09 de 1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan.

97

TITULO IX
DISPOSICIONES FINALES
Artculo 55. Transicin. Todos los Prestadores de Servicios de Salud que al momento
de entrar en vigencia el presente decreto estn prestando servicios de salud, tendrn
el plazo que defina el Ministerio de la Proteccin Social para presentar el Formulario
de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la
autoridad competente, fecha a partir de la cual caducarn los registros anteriores. Si
vencido el trmino sealado, no se ha efectuado la inscripcin el prestador no podr
continuar la operacin.
Artculo 56. Actualizacin de los estndares del SOGCS. El Ministerio de la Proteccin Social podr ajustar peridicamente y de manera progresiva los estndares que
hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y
recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud.
Artculo 57. Vigencia y derogatorias. El presente decreto rige a partir de la fecha de su
publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias, en especial los Decretos
77 de 1997 y el Decreto 2309 de 2002.
Publquese y cmplase.
Dado en Bogot, D. C., a 3 de abril de 2006.
LVARO URIBE VLEZ
El Ministro de la Proteccin Social,
Diego Palacio Betancourt.
NOTA: Publicado en el Diario Oficial 46230 de abril 03 de 2006.
98



99

Carrera 13 No. 32 - 76 piso 18, Bogot - Colombia

Telfono: 330 5000 Ext: 1800
Linea de atencin al usuario desde Bogot: (57-1) 330 5000 Exts : 3380 - 3381
Resto del pas : 01 8000 910097
100 Guia prctica del Sistema Obligatorio de
Pgina
web:
www.minproteccionsocial.gov.co
Garantia de la Calidad
en Salud
SOGCS

Cartilla Didactica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cartilla Didactica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ministerio de la Proteccin Social

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS

RESERVA DE DERECHOS DE AUTOR

Francisco Ral Restrepo P.

Bogot, Marzo 2011

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

MAURICIO SANTAMARA SALAMANCA

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGC

Qu es el Sistema nico de Habilitacin?

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

4 QU ES EL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN EN SALUD (SUA)

Los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus funciones en

Cules son los principios orientadores de la Poltica de Seguridad del Paciente?

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

2. QUE ES SISTEMA NICO DE HABILITACIN

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Contributivo y Subsidiado, debern cumplir, para su entrada y permanencia en

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

dades asistenciales pero que an no ha sido titulado o certificado. Este personal,

Guia prctica del Sistema Obligatorio de

Ministerio de la Proteccin Social

medicamentos y dispositivos mdicos (nombre del producto, numero de lote

Guia prctica del Sistema Obligatorio de