You are on page 1of 27

SEMINARSKI RAD

LIJEENJE TUBERKULOZE

www.maturski.org

UVOD

Tuberkuloza je zarazna bolest koju u veini sluajeva prouzrokuje Mycobacterium


tuberculosis. Bolest najee napada respiratorni sistem, prije svega plua ( u preko 80 %
sluajeva), mada moe zahvatiti i druge organe. Vanpluna tuberkuloza najee zahvata pleuru,
limfne vorove, kimu, zglobove, genito urinarni trakt i nervni sistem.
Tuberkuloza, kao najea zarazna bolest na svijetu, jo uvek predstavlja jedan od vodeih
epidemiolokih problema..

EPIDEMIOLOGIJA
Tuberkuloza je trenutno sedmi vodei uzrok smrti u svijetu.
Vie od dve milijarde ljudi, ili treina ukupne svjetske populacije, zaraena je bacilom
tuberkuloze, pokazali su najnoviji podaci Svetske zdravstvene organizacije.
Strunjaci ukazuju da se bacilom tuberkuloze zarazi 1% svjetske populacije godinje, a od
tuberkuloze se godinje razboli 8 do 10 miliona ljudi, a umre oko 3 miliona.
Prosjena svjetska incidencija je od oko 160/100.000 stanovnika (podatak za 2006.godinu).
Incidencija se prema regijama znaajno razlikuje, u zapadnoeuropskim zemljama ona je manja
od 10/100.000 i ne predstavlja epidemioloki problem. U podrujima Afrike i jugoistone Azije,
gdje je najvie oboljelih, incidencija je 100-250/100.000, ponegdje i preko 350/100.000
stanovnika.
Bolest pogaa uglavnom stanovnitvo siromanih i nerazvijenih zemalja. Meutim broj
oboljelih raste i u razvijenim zemljam i to zbog pojave HIV-i nfekcije i velikog migriranja
stanovnitva.
U zemljama u razvoju tuberkuloza je odgovorna za 26 % smrtnih ishoda odraslih koji su se
mogli sprijeiti, a postaje vodeim uzrokom smrtnosti meu HIV pozitivnim osobama.

TBC svjetska rasprostranjenost i uestalost, na 100,000 sluajeva (WHO, 2006.)

- crveno = >300
- uto = 100200

- narancasto = 200300
- zeleno = 50100

- sivo <50 (WHO, 2006.)

IZVOR ZARAZE
Najei izvor zaraze bacilima tuberkuloze je ovek. Bolest se prenosi sa osoba sa
tuberkulozom plua ili grkljana kapljinim putem, obino pri kaljanju ili kihanju. Zarazni su
samo oni bolesnici sa plunom TBC sa sputum Bk+ nalazom . Smatra se da jedan zaraeni
pojedinac (sputum BK +) u toku godine dana moe da zarazi 8-10 osoba .

INKUBACIJSKI PERIOD
Inkubacijski period, od infekcije do primjetne primarne lezije iznosi 4-12 nedelja. Latentna
infekcija moe da traje doivotno.

KLINIKA SLIKA
U vie od 90 % sluajeva inicijalna infekcija prolazi neprimjeeno. 4-8 nedelja nakon kontakta
sa bakterijom pojavljuje se tuberkulinska preosjetljivost koju je migue dokazati tuberkulinskim
testom.Ovo najee prolazi bez klinikih simptoma iako se neki ljudi osjeaju loije, uz
prolazan febrilitet.
U najveem broju sluajeva infekcija se prenosi respiratornim putem. Plune lezije obino
zacijele bez rezidualnih promjena ili uz kalcifikacije u plunom parenhimu ili traheobronhalnim
limfnim vorovima. Vie od 90% inficiranih osoba prelazi u latentnu fazu, uz doivotni rizik od
reaktivacije. U 5-10% zdravih ljudi, te u oko 50 % bolesnika sa uznapredovalom HIV
infekcijom, inicijalna infekcija moe progredirati u plunu tuberkulozu ili limfno-hematogenim
irenjem uzrokovati milijarni, meningealni ili neki drugi oblik vanplune TBC.
Klinike manifestacije tuberkuloze imaju irok raspon simptoma: s jedne strane bolesnik moe
biti potpuno bez simptoma, s malim infiltratom koji se nae na radiogramu plua i pozitivnim
tuberkulinskim testom, a na drugoj strani je bolesnik s izraenim optim i respiratornim
simptomima, opsenim radiolokim nalazom i sputum BK +(poz.) nalazom.
Opti simptomi
Opti simptomi najee su poviena temperatura u poslijepodnevnim satima (bolesnik je
subfebrilan ili febrilan), pojaano znojenje (naroito nono), gubitak apetita, gubitak na tjelesnoj
teini i opta slabost, umor, smanjen libido i bezvoljnost. Uz to moe biti izraena glavobolja i
bolovi u miiima, to sve podsjea na simptome gripe, pa je uvijek potreban oprez u bolesnika
kojima ovakvi simptomi traju due od nedelju dana.

Specifini simptomi
Specifini simptomi u tuberkulozi plua najee su kaalj, pojaano iskaljavanje, hemoptize,
bol u grudima i nedostatak zraka (dispneja). Kaalj je rani simptom bolesti, esto praen
pojaanim iskaljavanjem gnojnog iskaljaja. Primjese krvi u iskaljaju, kao i masivno
iskaljavanje krvi ozbiljan su znak. Bol u grudima najee je posljedica zahvaanja pleure,
obino je otra i pojaava se pri dubljem udahu. Nedostatak zraka (dispneja) je znak vrlo
proirene bolesti, ili je posljedica komplikacije razvoja pneumotoraksa ili veeg pleuralnog
izljeva.

DIJAGNOSTIKA TUBERKULOZE

Nalaz acidorezistenih bacila u iskaljaju snaan je indikator tuberkuloze, ali za definitivnu


dijagnozu potrebna je kultivacija bacila. U bolesnika koji ne mogu dati iskaljaj, korisna je
fiberbronhoskopija pri emu se mogu vidjeti hiperemina podruja sluznice kao i ulceracije na
sluznici i stenoze bronha. Materijal za pretragu pri bronhoskopiji dobije se putem kateter
aspirata, bronhoalveolarnim ispiranjem, etkanjem sluznice bronha uzimanjem biopsije za
patohistoloku pretragu.
Radioloka dijagnostika vaan je segment dijagnostikog postupka u tuberkulozi .
Konana potvrda i dijagnoza tuberkuloze zasniva se na pozitivnoj kultivaciji mikobakterija
tuberkuloze.

Strategija SZO za borbu protiv tuberkuloze


Sva ova upozorenja uz alarmantne podatke na globalnoj razini danas su promijenila situaciju.
Svjetska zdravstvena organizacija stvorila je strategiju za borbu protiv tuberkuloze, koju je
nazvala DOTS (Directy Observed Therapy Short course). Iako u imenu te strategije dominira
izravno nadzirano kratkotrajno lijeenje TB, taj element predstavlja samo jedan od pet nunih
elemenata DOTS. Prvi je element politika potpora programu (to naravno omoguuje dostatno
financiranje programa za sprjeavanje, suzbijanje i lijeenje TB), drugi je element omoguiti
kvalitetnu mikrobioloku analizu iskaljaja, tek trei element je ve spomenuto izravno
nadzirano kratkotrajno lijeenje TB, etvrti je neprekidno snabdijevanje trita lijekovima
antituberkuloticima, a peti je element sistem praenja tuberkuloze i izvjetavanje koji omoguuje
procjenu ishoda lijeenja i uspjeha Nacionalnih programa za suzbijanje i sprjeavanje
tuberkuloze.
DOTS strategija omoguava najbolji nain borbe protiv tuberkuloze danas.

LIJEENJE TUBERKULOZE

UVOD
Tradicionalno se tuberkuloza lijeila mirovanjem u sanatorijumima uz izolaciju u prirodi.
Razvojem uinkovitih antituberkuloznih lijekova , naputa se lijeenje u sanatorijumima, a
pacijenti se lijee u bolnikim uslovima, dok su zarazni a zatim se prelazi na kuno lijeenje.
Hemoterapija predstavlja osnovu lijeenja tuberkuloze. Ona je ujedino i jedini nain da se
sprijei irenje mikroorganizama tuberkuloze. Adekvatna hemoterapija zahtijeva sledee:
pravilnu kombinaciju antituberkuloznih lijekova, da bi se sprijeilo razvijanje
rezistencije na te lijekove,
propisanih u pravilnoj dozi,
koju pacijent redovno uzima,
u dovoljno dugom periodu kako bi se sprijeio recidiv bolesti nakon zavrenog
lijeenja.
Lijeenje se mora omoguiti svakom bolesniku kod kojeg se utvrdi tuberkuloza i ono mora
biti besplatno. Lijeenje treba uvijek zapoeti to je mogue prije nakon dobijanja dva
laboratorijska izvjetaja koja pokazuju pozitivan nalaz razmaza ili u sluaju da je pacijent teko
bolestan, a kliniki veoma sumnjiv na tuberkulozu.

Ciljevi lijeenja tuberkuloze su :


-

izlijeiti pacijenta od tuberkuloze,


sprijeiti smrt od aktivne tuberkuloze ili njenih kasnih efekata,
sprijeiti recidiv/relaps,
smanjiti irenje bolesti,
prevencija nastanka bacila rezistentnih na lijekove .

ANTITUBERKULOTICI

Antituberkulozne lijekove dijelimo na esencijalne i rezervne antituberkulotike.


Esencijalne antituberkulotike (ATL) ini est lijekova:
izoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E), streptomicin (S) i tioacetazon (T).
U rezervne antituberkulotike ubrajamo devet lijekova:
etionamid (Et), protionamid (Pt), kanamicin (Km), amikacin (Am), kapreomicin (Cm), cikloserin
(Cs), paraaminosalicilna kiselina (PAS), ciprofloksacin (Cx) i ofloksacin (O).

IZONIAZID
Izoniazid (H) je temeljni antituberkulotik za sve protokole koji se danas preporuuju za
lijeenje TBC, i u inicijalnoj i u stabilizacijskoj fazi. Djeluje izrazito baktericidno na bacile
tuberkuloze koji se umnoavaju.
Metabolizira se u jetri, obilno se izluuje urinom unutar 24 sata kao inaktivni metabolit.
Postoji rizik od periferne neuropatije, osobito u pothranjenih osoba, dijabetiara i alkoholiara,
koji se sprijeava dodatkom B vitamina piridoksina 10 mg dnevno.
U poetku lijeenja esto dolazi do prolaznog naglog porasta jetrenih transaminaza, bez
klinikog znaaja, koje obino spontano prolazi tokom daljeg lijeenja. Medikamentozni
hepatitis nije est, ali je ozbiljna nuspojava, koja se poboljava momentalnim prestankom
uzimanja izoniazida.
Izoniazid najrjee uzrokuje alergijske reakcije meu ATL prvog reda.
Preporuena dnevna doza je 5 mg/kg TT (4-6 mg/kg), kada se lijek aplicira tri puta nedeljno
daje se u dozi od 10 mg/kg.

RIFAMPICIN
Rifampicin (R) je do danas najjai poznati baktericidni antituberkulotik, koji djeluje
sterilizirajue na bacile TBC smjetene i intracelularno i ekstracelularno
Rifampicin se metabolizira u jetri deacetilacijom i izluuje se stolicom. Inducira jetrene
enzime, zbog toga ima interakcije s raznim lijekovima koji se takoer metaboliziraju u jetri, te
treba povisiti dozu tih lijekova . U poetku lijeenja esto dolazi do prolaznog porasta bilirubina
i jetrenih transaminaza, bez klinikog znaaja. Mogu je, ali rijedak, medikamentozni hepatitis.
Zato je vano drati se preporuenih doza ATL, to za rifampicin iznosi ne vie od 600 mg
dnevno.
Rifampicin treba uzeti 30 minuta prije jela, jer hrana ometa resopciju lijeka. Ovo ometanje
zbog jela nuno ne mora imati kliniki znaaj, te ukoliko bolesnik ima gastrointestinalne
nuspojave, moe mu se dozvoliti da lijek uzima s hranom.
Rifampicin boji sve tjelesne izluevine u crveno, na to treba upozoriti bolesnike. Osobito se
naglaava da mokraa postaje crvena, ali treba upozoriti da crvene postaju i pljuvaka, sputum i
suze, zbog ega se meka kontaktna soiva mogu nepovratno obojiti.
Preporuena dnevna doza je 10 mg/kg (8-12 mg/kg) dnevno, u lijeenju tuberkuloze ne vie
od ukupno 600 mg/dnevno. Lijek se moe aplicirati dva puta ili tri puta sedmino, uvijek u dozi
od 600 mg.

PIRAZINAMID
Pirazinamid (Z) je najnoviji lijek u terapiji TBC, koji se poeo koristiti polovinom
sedamdesetih godina 20. stoljea. Omoguio je skraenje trajanja lijeenja TBC i umanjio rizik
od relapsa. Ima snani sterilizirajui uinak na intracelularne bacile TBC (osobito smjetene u
kiseloj sredini makrofaga), kao i u podruju akutne inflamacije, jer je za djelovanje pirazinamida
potreban upravo kiseli okoli. Stoga je pirazinamid vrlo uinkovit u prva dva mjeseca lijeenja, u
inicijalnoj fazi, dok su prisutne akutne upalne promjene. Pirazinamid se NIKAD ne daje u
stabilizacijskoj fazi lijeenja, ni u jednoj kombinaciji.
Metabolizira se u jetri, obilno se izluuje u mokrai. Inhibira renalnu tubularnu sekreciju,
stoga raste mokrana kiselina u plazmi, koja je najee asimptomatska i ne treba je lijeiti. Ako
se pojavi artralgija, najea je u ramenu, dobro odgovara na obine analgetike, osobito
acetilsalicilnu kiselinu. Dobar nain rjeenja visoke urikemije i artralgije je intermitentno
davanje pirazinamida. Kad se razvije giht, ponekad zahtjeva lijeenje alopurinolom.

Diabetes mellitus treba pojaano kontrolisati, budui da vrijednosti eera u krvi uz terapiju
pirazinamidom postaju labilne.
Pirazinamid ima najjae hepatotoksino djelovanje meu ATL, te se nakon hepatitisa ne
preporuuje ponovna terapija TBC koja u protokolu ukljuuje pirazinamid.
Preporuena dnevna doza je 25 mg/kg (20-30 mg/kg) dnevno, ako se daje tri puta nedeljno
doza treba biti 35 mg/kg .

ETAMBUTOL
Etambutol (E) se daje u kombinaciji s drugim ATL da bi se sprijeila pojava rezistentnih
bacila. Metabolizira se preko bubrega, izluuje se putem urina neporomijenjen ili kao inaktivni
jetreni metabolit, a oko 20% nepromijenjenog lijeka se izluuje stolicom. Kontraindiciran je u je
u osoba s optikim neuritisom i uz klirens kreatinina manji od 50 ml/minuti, dok je relativna
kontraindikacija trudnoa. Ukoliko se jave smetnje vida ili problem sa raspoznavanjem boja,
lijek treba odmah prekinuti, jer su rane promjene reverzibilne, a ukoliko se nastavlja uzimanje
lijeka, moe nastati sljepoa.
Preporuena dnevna doza je 15 mg/kg TT (15-20 mg/kg), kada se lijek aplicira tri puta
nedeljno daje se u dozi od 30 mg/kg (25-35 mg/kg).

STREPTOMICIN

Streptomicin (S) je jedini antituberkulotik na naem tritu pripremljen u obliku za


parenteralnu primjenu. Streptomicin se ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, ali se nakon
intramuskularne aplikacije brzo i ravnomjerno rasporeuje u svim tkivima, postiui
baktericidnu koncentraciju u svim tkivima, ukljuujui tuberkulozne kavitacije.
Metabolizira se u bubrezima i izluuje nepromijenjen u urinu.
Kontraindiciran je u bolesnika s miastenijom gravis, s oteenjem slunog ivca, u trudnoi,
te kao i svi ostali lijekovi, u osoba s dokazanom preosjetljivou na taj lijek.
U djece primjenu streptomicina treba izbjegavati zbog mogueg ireverzibilnog oteenja
slunog ivca, kao i zbog toga to su injekcije bolne.
U osoba s oteenjem bubrene funkcije, ako je nuno, streptomicin se moe davati uz strogu
kontrolu bubrene funkcije i uz praenje koncentracije streptomicina u plazmi, koja neposredno

prije slijedee injekcije ne smije prijei 4 g/ml. Prema koncentraciji streptomicina u plazmi
treba prilagoditi dozu lijeka, budui da postoji toksini uinak zavisan o dozi.
Preporuena dnevna doza je 15 mg/kg (12-18 mg/kg) dnevno. Osobe starije od 60 godina ne
toleriraju doze vie od 500-750 mg dnevno.

TIOACETAZON
.
Tioacetazon (T) je bakteriostatski lijek protiv M .tuberculosis. Zajedno s izoniazidom ima
izrazito nisku cijenu kotanja, te se esto daje kao fiksna kombinacija lijekova, upravo izoniazid i
tiacetazon, s funkcijom prevencije pojave bacila rezistentnih na izonijazid i poboljanja
suradljivosti bolesnika . Vrlo je toksian lijek, koji moe davati jake toksine reakcije, osobito
este u osoba inficiranih HIV-om. Stoga SZO ne preporua njegovo koritenje, osim u u
stabilizacijskoj fazi lijeenja zajedno s izoniazidom u podrujima niske prevalencije inficiranosti
s HIV-om, ako financijske okolnosti u zemlji ograniavaju uporabu etambutola. esto izaziva
reakcije preosjetljivosti s konim osipom. Nije prisutan na naem tritu.

Preporuene doze esencijalnih antituberkulotika za odrasle


Preporuena doza
Lijek

Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamid
e
Ethambutol

Dnevno
Doze i opseg
(mg/kg
tjelesne
teine)
5 (46)
10 (812)

Maksimum
(mg)

3 puta sedmino
Doze i opseg
(mg/kg tjelesne
teine))

300
600

10 (812)
10 (812)

Dnevni
maksimum
(mg)
900
600

25 (2030)

35 (3040)

15 (1520)

30 (2535)

Streptomycin

15 (12

15 (1218)

1000

18)

Antituberkulotici dostupni na tritu RS i BiH


Rifampicin

Arficin

Belupo

Rifampicin
Rifampicin

Rifamor
Riftan

Galenika
Hemofarm

Rifampicin

Rimactan

Pliva

Rifampicin

Rifampicin

Alkaloid

Isoniazid
Isoniazid

INH
Isoniazid

Kocak
Hemofarm

Isoniazid+Piridoksin

Eutizon B6

Pliva

Pyrazinamid
Pyrazinamid
Ethambutol

Pyrazinamid
Pirazinid
Etambutol

Krka
Kocak
Alkaloid

kaps. 100 x300 mg


kaps. 100 x 150 mg
kaps.16 x 300 mg
kaps.16 x 300 mg
kaps. 16 x 300 mg
kaps. 100 x300 mg
tbl. 100x300mg
tbl 100x 50 mg
kaps. 50 x 400 + 25
mg
tbl. 100x500 mg
tbl. 100x500 mg
tbl. 100x400 mg

Kombinacije sa fiksnim dozama za svakodnevno uzimanje


Tioacetazon+isoniazid

tablete

50 mg + 100 mg
150 mg + 300 mg

Etambutol+ isoniazid

tablete

400 mg + 150 mg

Rifampicin+ isoniazid

tablete

150 mg + 75 mg
300 mg + 150 mg

Rifampicin+
isoniazid+pirazinamid

tablete

150 mg + 75 mg +
400 mg

Rifampicin+isoniazid+
pirazinamid+etambutol

tablete

150 mg + 75 mg +
400 mg +275 mg

10

STANDARDIZOVANI REIMI TERAPIJE

TERAPIJSKE KATEGORIJE

Za svakog TBC pacijenta preporueni reim terapije zavisi od terapijske kategorije (I, II, III,
IV) determinisane putem definicije sluaja.
Definicija sluaja se odreuje na osnovu sledeih determinanti :
1.
2.
3.
4.

mjesto tuberkuloze- pluna i vanpluna lokalizacija


ozbiljnost bolesti
bakteriologija rezultat razmaza sputuma : BK +(poz.) ili BK (neg.)
anamneza o prijanjim tretmanima TBC :

a) Novi sluaj - Pacijent koji nikad nije lijeen zbog TBC ili je uzimao
antituberkulozne lijekove manje od 4 nedelje.
b) Recidiv - Pacijent za koga je ljekar utvrdio da je izljeen od bilo koje forme TBC
nakon punog kursa medikamentozne terapije a koji je postao sputum BK +(poz.).
c) Neuspjeno lijeenje - Pacijent koji je jo uvijek pod terapijom, ostao ili ponovo
postao BK +(poz.), 5 mjeseci ili vie nakon poetka lijeenja.Takoe pacijent koji je inicijalno
bio BK (neg.) prije otpoinjanja terapije a postao BK + (poz.) nakon drugog mjeseca terapije.
d) Lijeenje nakon prekida - Pacijent koji prekine lijeenje na 2 mjeseca ili vie i
vrati se u zdravstvenu ustanovu kao sputum BK +(poz.) ili ponekad sputum BK (neg.) ali jo
uvijek sa kliniki ili radiografski uoljivim TBC.
e) Hronini sluaj - Pacijent koji je ostao ili ponovo postao sputum BK + (poz.)
nakon provedenog kompletnog u potpunosti praenog reima terapije.

11

TERAPIJSKE
KATEGORIJE

KATEGORIJA I

KATEGORIJA II

KATEGORIJA III

KATEGORIJA IV

DEFINICIJA SLUAJA
- BK+ ( poz.) pluna TBC / novi sluaj
- Pacijent koji je prekinuo terapiju kategorije I i vratio se kao
sputum BK ( neg.)
-Novi sluaj BK- ( neg.) plune TBC (sa jako zahvaenim
parenhimom )
-Novi sluajevi ozbiljnih formi vanplune TBC
- relaps BK + ( poz.) plune TBC
- Pacijent koji je bio pod terapijom vie od jednog mjeseca
kada je terapija prekinuta, a koji je po povratku imao pozitivan
sputum.
- neuspjeno lijeenje

- Novi sluaj BK - (neg.) plune TBC ,


- Novi sluaj vanplune TBC ,
- Pacijent koji je prekinuo sa terapijom III kategorije, a zatim
se vratio kao sputum negativan, nastavlja sa terapijom III
kategorije.

- hronini sluaji.

PREPORUENI TERAPIJSKI REIMI

Za NOVE sluajeve
Terapijski reimi imaju inicijalnu (intenzivnu) fazu koja traje 2 mjeseca i fazu nastavka
lijeenja koja obino traje 4-6 mjeseci. Tokom inicijalne faze koja obino ukljuuje 4 lijeka
dolazi do intenzivnog unitavanja tuberkuloznog bacila. Infektivan pacijent postaje neinfektivan
otprilike u toku 2 nedelje. Simptomatologija se poboljava. Velika veina pacijenata sa BK +
sputumom postaju BK (neg.) unutar 2 mjeseca. U fazi nastavka potrebno je manje lijekova ali
kroz dui vremenski period. Sterilizirajui efekat lijekova eliminie preostale bacile i sprijeava
posljedini eventualni relaps.
12

Kod pacijenata sa sputum BK +( poz.) plunom TBC postoji rizik od nastanka rezistentnih
bacila, zbog toga to ovi pacijenti i zadravaju i izbacuju veliki broj bacila. Kratkotrajni
terapijski medikamentozni reim, koji se sastoji od 4 lijeka u inicijalnoj fazi i 2 lijeka u fazi
nastavka lijeenja, smanjuju rizik nastanka rezistentnih bacila.
Kod pacijenata sa sputum BK -( neg.) plunom ili vanplunom TBC postoji mali rizik od
nastanka rezistentnih bacila s obzirom da ovi pacijenti proizvode malu koliinu bacila u svojim
lezijama. Kratkotrajni medikamentozni terapijski reim koji ukljuuje 3 lijeka u inicijalnoj fazi i
2 lijeka tokom faze nastavka lijeenja pokazao se kao efikasan.

Za sluajeve PONAVLJANOG lijeenja


Predhodno ve lijeeni pacijenti mogu stei rezistenciju na lijekove. Oni e vjerovatno ee
nego novi pacijenti produkovati i izbacivati bacile koji su rezistentni bar na izonijazid. Terapijski
reim ponavljanog lijeenja ukljuuje inicijalno 5 lijekova, zatim 3 lijeka u fazi nastavka
lijeenja. U toku inicijalne faze pacijent uzima najmanje 2 lijeka koji su jo efikasni. Ovo
smanjuju rizik od daljnjeg nastanka rezistentnosti bacila.

PREPORUENI TERAPIJSKI REIMI ZA SVAKU TERAPIJSKU KATEGORIJU

13

TBC
terapijska
kategorija TBC pacijenti

II

III

IV

Preporueni TBC terapijski reimi


INICIJALNA FAZA

FAZA NASTAVKA LIJENJA

( dnevno ili 3 x
sedmino)

( dnevno ili 3 x sedmino)

Nov, BK+ pl.TBC


Nov BK- pl.TBC
(sa jako zahvaenim
parenhimom)
Novi sluajevi
ozbiljnih formi
vanplune TBC

PREPORUENA

PREPORUENA

2 mjeseca EHRZ
( SHRZ)-dnevno
uzimanje

4 mjeseca HR dnevno
uzimanje
4 mjeseca HR uzimanje 3
puta sedmino

MOGUA

MOGUA

2 mjeseca EHRZ
( SHRZ)- uzimanje 3
puta sedmino

6 mjeseci HE dnevno
uzimanje
4 mjeseca HE- uzimanje 3
puta sedmino

Sputum BK + relaps
Neuspjena
terapija / Terapija
nakon prekida

PREPORUENA

PREPORUENA

2 mjeseca SHRZE /
1 HRZE- dnevno
uzimanje

5 mjeseci HRE dnevno


uzimanje

MOGUA

MOGUA

2 mjeseca SHRZE /
1 HRZE- uzimanje 3
puta sedmino

5 mjeseci HRE uzimanje 3


puta sedmino

PREPORUENA

PREPORUENA

2 mjeseca HRZE
dnevno uzimanje

4 mjeseca HR dnevno
uzimanje ili 4 mjeseca HR
uzimanje 3 puta sedmino

MOGUA

MOGUA

2 mjeseca HRZ
uzimanje 3 puta
sedmino

4 mjeseca HR uzimanje 3
puta sedmino ili 6 mjeseci
HE dnevno uzimanje

Nova BK- pl.TBC


Manje ozbiljne
forme vanplune
TBC

Hronini sluajevi
Jo uvijek sputum
BK+ nakon
observiranog
tretmana

H-

Lijeenje u specijalizovanim centrima lijekovima druge


linije, rezervnim antituberkuloticima

izoniazid; R- rifampicin; Z- prazinamid; S- streptomicin; E- ethambutol.

TERAPIJSKI REIMI U POSEBNIM SITUACIJAMA


14

Lijeenje trudnica
Veina antituberkulotika se moe ordinirati trudnicama.Izuzetak je streptomicin koji je
ototoksian za fetus. Vano je objasniti trudnici da je za povoljan ishod trudnoe izuzetno vano
uspjeno lijeenje TBC putem pridravanja standardizovanog terapijskog reima.
Lijeenje dojilja
Dojilja koja ima tuberkulozu treba da uzme cijelu kuru ATL terapije. Pravovremena i
odgovarajua terapija je najbolji nain da se sprijei prenos bacila na bebu. Svi antituberkulotici
su kompatibilni sa dojenjem i ena pod terapijom moe sa sigurnou da nastavi da doji svoju
bebu.
Lijeenje ena koje uzimaju oralnu kontraceptivnu terapiju
Rifampicin daje interakciju sa oralnim kontraceptivima, uzrokujui rizik od smanjenja
njihove efikasnosti protiv zaea. eni se u takvoj situaciji savjetuje da u konsultaciji sa
ginekologom pone uzimati tablete koje sadre veu dozu estrogena ili moe prei na druge
oblike kontracepcije.
Lijeenje pacijenata sa oteenjem jetre
Pacijenti mogu primiti uobiajenu kuru kratkotrajne medikamentozne terapije ako ne postoje
kliniki nalazi hronine bolesti jetre kao npr.: da je pacijent nosilac virusa hepatitisa, da postoji u
anamnezi akutni hepatitis ili ekscesivna konzumacija alkohola.
Postojanje hronine bolesti jetre
Izoniazid i rifampicin plus jedan ili dva nehepatotoksina lijeka kao to su streptomicin i
etambutol mogu se ordinirati za cijelo vrijeme trajanja terapijskog reima-8 mjeseci.
Alternativni reim bi mogao biti streptomicin , izoniazid i etambutol u inicijalnoj fazi praeni
izoniazidom i etambutolom u fazi nastavka lijeenja, sa ukupnim trajanjem lijeenja od 12
mjeseci.
Pacijent sa boleu jetre ne bi trebalo da uzima pirazinamide. Stoga su preporueni reimi : 2
SHRE / 6HR ili 2 SHE / 10 HE.

Akutni hepatitis

15

Ukoliko pacijent sa tuberkulozom u isto vrijeme oboli i od akutnog hepatitisa neophodna je


klinika procjena na osnovu koje se donosi odluka o daljem lijeenju. U nekim sluajevima je
mogue odgoditi lijeenje antituberkuloticima dok se akutni hepatitis ne rijei. U drugim
sluajevima je neophodno da se pone lijeenje tuberkuloze. Najsigurnija je kombinacija
streptomicina i etambutola u maksimalnom trajanju od 3 mjeseca, dok se hepatitis ne rijei.
Zatim u fazi nastavka u trajanju od 6 mjeseci pacijent moe uzimati izoniazid i rifampicin.
Terapijski reim 3SE / 6 HR
Lijeenje pacijenata sa renalnom disfunkcijom
Izoniazid , rifampicin i pirazinamid se mogu ordinirati u uobiajenim dozama kod pacijenata
sa renalnom disfuncijom. Streptomicin i etambutol je mogue dati u redukovanim dozama uz
praenje renalne funkcije. Najsigurniji reim je 2 HRZ / 6 HR.

PRAENJE TERAPIJSKOG ODGOVORA

Pacijenti sa sputum BK+ plunom TBC mogu se pratiti putem pregleda sputuma. Ovo je
jedina grupa TBC pacijenata kod koje je mogue bakterioloko praenje.
Kod pacijenata sa sputum BK (neg.) plunom TBC i ekstrapulmonalnom TBC kliniko
praenje je uobiajan nain procjene terapijskog odgovora.
Novi sputum BK+ pacijenti sa plunom TBC - Kategorija I
Ponovljeni bakterioloki pregledi kod sputum BK+ pacijenata su najvanije sredstvo provjere
efikasnosti terapije. Uzimaju se 2 uzorka sputuma za pregled prilikom svakog kontrolnog
pregleda sputuma.

PREGLED SPUTUMA

TERAPIJSKI REIMI

NA KRAJU INICIJALNE
FAZE

6-MJESENI REIM
NA KRAJU DRUGOG
MJESECA

8- MJESENI REIM

U FAZI NASTAVKA
LIJEENJA

NA KRAJU PETOG
MJESECA

NA KRAJU PETOG MJESECA

NA KRAJU LIJEENJA

U ESTOM MJESECU

U OSMOM MJESECU

NA KRAJU TREEG MJESECA

16

Negativan nalaz sputuma u odreeno vrijeme ukazuje na dobar napredak u terapiji.


Na kraju drugog mjeseca terapije veina pacijenata e imati BK (neg.) razmaz sputuma.
Ovakvi pacijenti mogu otpoeti sa fazom nastavka lijeenja. Ako pacijent ima i dalje pozitivan
nalaz sputuma na kraju drugog mjeseca, inicijalna faza se produava za mjesec dana pa tek onda
zapoinje fazu nastavka lijeenja.
Druga kontrola sputuma se obavlja nakon petog mjeseca.Ukoliko je nalaz negativan,
lijeenje treba nastaviti. Ako su razmazi sputuma i dalje pozitivni, onda je lijeenje neuspjeno.
Pacijent se registruje kao sluaj neuspjenog lijeenja i poinje pun kurs terapijskog reima kao
pacijent kategorije II.

Predhodno lijeeni pacijenti sa BK + sputumom Kategorija II


Pregled razmaza sputuma se radi na kraju inicijalne faze tretmana(na kraju treeg mjeseca),
tokom faze nastavka lijeenja ( na kraju petog mjeseca) i na kraju lijeenja. Ako je pacijent BK +
na kraju treeg mjeseca, inicijalna faza lijeenja sa 4 lijeka se produava za jo mjesec dana
nakon ega se sputum ponovo pregleda. Ako je pacijent i tada sputum BK +, sputum treba poslati
u laboratoriju da se zasije kultura i urade testovi osjetljivosti i pacijent tada poinje fazu nastavka
lijeenja.Ako kultura i rezultati osjetljivosti pokau da je pacijent rezistentan na dva ili vie
lijekova od 3 koja se primjenjuju u fazi nastavka lijeenja, tada pacijenta treba uputiti u
specijalizovane centre gdje e se razmotriti lijeenje drugom linijom antituberkulotika.
Novi sputum BK negativni pacijenti sa plunom TBC- Kategorija III
Potrebno je provjeriti razmaz na kraju drugog mjeseca zbog dvije mogunosti:
-da je dolo do pogreke u inicijalnoj dijagnostici ( BK + pacijent je pogreno dijagnostikovan
kao BK-)
-zbog nepridravanja uputstava u lijeenju.
Ako ti pacijenti na kraju drugog mjeseca imaju sputum Bk+ nalaz poinje cijeli terapijski kurs
kao pacijent Kategorije II.

NEELJENI EFEKTI ANTITUBERKULOTIKA


17

Veina TBC pacijenata zavre lijeenje bez znaajnijih neeljenih efekata lijekova. Mali mali
broj razvije neeljene efekte zbog ega je potrebno kliniko praenje pacijenata.
Neeljeni efekti mogu biti blagi i ozbiljni.
Blagi neeljeni efekti
Blagi neeljeni efekti se uglavnom lijee simptomatski, a lijeenje ATL terapijom se moe
nastaviti bez rizika po pacijenta. Blae nuspojave ukljuuju : kone reakcije ( uglavnom
prouzrokovane izoniazidon i
rifamicinom), neuralgine reakcije prouzrokovane
isoniazidoma(otklanjaju se ukljuivanjem dnevne doze od 5 mg vitamina B6 sa isoniazidom),
simptomi slini gripu zbog pirazinamida, stomani bolovi zbog rifampicina.
Ozbiljne nuspojave
Ove nuspojave zahtijevaju da se prekine sa upotrebom lijekova. To su najee:
Dermatitis exfoliativa koji se ispoljava plikovima po koi i ljutenjem koe.Kada se ovo
pojavi kod pacijenata koji upotrebljavaju tioacetazon i isoniazid, uzimanje lijekova se mora
odmah prekinuti i pacijent ih ne smije nikad vie ponovo uzimati.
Generalizovane reakcije podrazumjevaju ok, purpuru i groznicu. Najee prouzrokovane
rifampicinom, pirazinamidom i /ili streptomicinom.
Oteenje vida moe biti uzrokovano etambutolom.
Hepatitis je prisutan kad se kod pacijenta razvije utica. Najee uzrokovan izoniazidom, ali
uzrok mogu biti i rifampicin i pirazinamid.
Vrtoglavica moe biti posljedica vestibularnog oteenja uzrokovanog streptomicinom.
Ako pacijent razvije znaajne neeljene efekte, lijeenje ili inkrimisani lijek se prekidaju.

Postupak kod kone reakcije

18

Ako se kod pacijenta razvije svrab, a bez drugog vidljivog uzroka,preporuuje se pokuati sa
simptomatskom terapijom antihistaminicima i nastaviti zapoetu antituberkuloznu terapiju i
pratiti pacijenta. Ukoliko se svrab ne povue, svi antitubrkulozni lijekovi se moraju iskljuiti, a
kad se reakcija smiri lijekovi se ponovo uvode. Na svaka tri dana uvodi se po jedan lijek poevi
od lijeka za koji se smatra da snosi najmanju odgovornost za izazivanje reakcije. Ako su
inicijalne kone reakcije bile ozbiljne, probne doze treba da budu manje i da se postepeno
poveavaju unutar 3 dana. Procedura se ponavlja uvodei jedan po jedan lijek.
Ukoliko se utvrdi koji lijek izaziva reakciju lijeenje se nastavlja bez njega.
Poetak obnovljenog reima se smatra novim poetkom lijeenja.
Vjerovatnoa
izazivanja
reakcije
Lijek

PROBNE DOZE
Dan 1

Dan2

Da3

Isoniazid

mala

50 mg

300mg

300mg

Rifampicin

mala

75mg

300mg

Puna odza

Pyrazinamid

mala

250 mg

1gram

Puna doza

Ethambutol

mala

100mg

500mg

Puna doza

Streptomycin

jaka

125mg

500mg

Puna doza

Postupak kod hepatitisa izazvanog lijekovima.


Veina antituberkuloznih lijekova moe otetiti jetru. To su najee isoniazid, pyrazinamid i
rifampicin. Kada se kod pacijenta razvije hepatitis u toku ATL terapije, vano je da se iskljue
svi drugi uzroci prije nego se odlui da se radi o hepatitisu izazvanom lijekovima. Ako nema
drugih uzroka treba iskljuiti ATL terapiju. Nakon to je hepatitis saniran, esto se ponovo uvodi
isti terapijski reim, a ako je forma hepatitisa bila ozbiljna tada se savjetuje izbjegavati
pyrazinamid i rifampicin. Preporueni reim kod ovih pacijenata je dvomjesena inicijalna faza
sa dnevnim uzimanjem streptomycina, isoniazida i ethambutola, a u nastavku lijeenja 10
mjeseci sa isoniazidom i ethambutolom.
Ozbiljno bolestan pacijent sa indukovanim medikamentoznim hepatitisom moe umrijeti bez
ATL terapije. U takvim sluajevima pacijenta tretirati sa 2 najmanje toksina lijeka
streptomicinom i ethambutolom. Nakon to se sanira hepatitis treba iznova poeti zapoetu
terapiju.

19

Najvaniji neeljeni efekti i interakcije glavnih antituberkuloznih lijekova


Lijek
Neeljeni efekat
Interakcija
Komentar

Rifampicin

Izoniazid

Etambutol

Pirazinamid

Streptomici
n

Gastrointestinalni poremeaj.
est je supkliniki hepatitis,rjee
jasan ikterus (bolesnici sa ranijom
jetrenom bolesti imaju vei rizik)
Sindrom slian gripi, naroito kod
intremitentne i neredovne
primjene

Supkliniki hepatitis ( rijedak u


mladih, uestalost raste uz dob).
Periferna neuropatija koju je
mogue sprijeiti primjenom
piridoksina (alkoholiari,
neuhranjeni i bolesnici sa
oteenjem bubrega, dijabetesom i
bolesti jetre posebno su ugroeni
te im je potrebno dati piridoksin)
Ona toksinost je najopasnija,
iako rijetka uz preporuene doze.
Ugroeni su bolesnici s
oteenom bubrenom funkcijom.
Oteenje je reverzibilno ako se
lijek prestane uzimati na vrijeme.
Oparavak moe biti dugotrajan.
Podie razinu mokrane kiselinemoe aktivirati giht.
Hepatotoksinost, moe varirati
od asimptomatskog poremeaja
do tekog hepatitisa.
Moe doi do poveane
koncentracije mokrane kiseline.
Moe se pojaviti
gastrointestinalno nepodnoenje i
crvenilo.
Moe se pojaviti ototoksinost,
obino vestibularna, rjee sluna.
Ugroeniji su stariji bolesnici I
ono s oteenom bubrenom
funkcijom.
Streptomicin je manje toksian
od drugih glikozida.

Rifampicin je snaan induktor


jetrenog sistema oksidaze pa
smanjuje koncentraciju mnogih
lijekova.
Kliniki su znaajni:
- Varfarin ( i analozi)- uinak
moe trajati sedmicama
nakon prekida rifampicina
- Oralni kontraceptivi- treba
koristiti druge metode
konracepcije
- Kortikosteroidi-doze treba
udvostruizi dok se uzima
rifampicin.
Inhibira metabolizam karbamazepina
i fenitoina , to moe uzrokovati
toksinost ovih antikonvulziva.
Bolesnike treba nadziratiti zbog
mogueg predoziranja ako istodobno
koriste oba lijeka, a za poddoziranje
kad izostave izoniazid. U bolesnika
koji uzimaju rifampicin poveana je
uestalost toksinog oteenja jetre.

Nema tekih interakcija.

Nema tekih interakcija.

Potencijalno izaziva aditivni


ototoksini i nefrotoksini uinak
ako se daje uz lijekove koji su oto- ili
nefrotoksini ( amfotercin B,
diuretici petlje ili drugi
aminoglikozidi)

Ukoliko bolesnik nosi meka


kontaktna soiva treba mu
savjetovati da prestane da ih nosi
jer e se trajno obojiti.
Rifampicin boji tjelesne tenosti,
mokrau, znoj i suze
narandasto-crvenom bojom.
Bolesnicima treba objasniti da je
to normalna pojava i da nije
opasna.

Bolesnike posebno one koji


uzimaju piridoksin treba
upozoriti da se jave doktoru u
sluaju trneca u rukama ili
stopalima. Treba biti svjestan
rizika od pravog hepatitisa,
posebno u onih koji uzimaju i
rifampicin i / ili pirazinamid.

Bolesnicima treba rei da prijave


promjene vida, osobito mutan
vid, suenje vidnog polja ili
oteenje doivljaja boje.

Treba biti svjestan rizika od


pravog hepatitisa, posebno u
onih koji uzimaju i rifampicin i /
ili pirazinamid.

Moe izazvati preosjetljivost


kako u bolesnika tako i u osoba
koje njime rukuju.

20

LIJEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LIJEKOVE

Tretman multirezistentne tuberkuloze (MDR TB) je


tuberkuloze na globalnom planu.

veliki problem za lijeenje

Pod rezistencijom se podrazumijeva neosjetljivost Mycobacterium tuberculosis na jedan ili


vie lijekova koji se koriste u lijeenju tuberkuloze. Rezistencija na antituberkulotike moe
biti primarna i sekundarna.
Smatra se da je pojava MDR tuberkuloze uvijek uslovljena medicinskom
grekom: propisujui neodgovarajui reim, koristei nepouzdane lijekove, proputajui da se
obezbjedi da bolesnik uzima lijekove onako kako su propisani i do kraja punog odgovarajueg
reima
Primarna ( inicijalna) rezistencija se razvija kod pacijenata koji nisu ranije tretirani
antituberkuloticima, dok se sekundarna rezistencija razvija kod onih koji su ranije
tretirani.
Rano postavljanje dijagnoze MDR TBC kljuno je za kasnije lijeenje, ali jednako tako i za
prekid lanca prijenosa. Posebno se to odnosi na rano otkrivanje otpornosti na izoniazid (INH) i
rifampicin (RMP), ili na otkrivanje viestruke otpornosti.
Primarna rezistencija je ea na jedan lijek nego na dva lijeka. Primarna rezistencija na tri
lijeka i primarna multirezistencija (MDR) izuzetno su rijetke. Suprotno tome, steena rezistencija
na dva ili vie lijekova je relativno esta.
Primarna rezistencija jedva utie na ishod lijeenja standardnim reimom SZO, koji
podrazumeva kombinovanu primenu etiri lijeka u poetnoj fazi lijeenja direktno pozitivnih
novootkrivenih bolesnika.
U bolesnika prethodno lijeenih jednom serijom hemioterapije, standard SZO za ponovno
lijeenje jeste primjena pet lijekova, pa etiri u poetnoj fazi lijeenja, to je neophodno da bi se
prevaziao rizik neuspjeha zbog rezistencije na izoniazid ili izoniazid i streptomicin.
Uobiajena skraenica za ovaj reim je 2SHRZE/1HRZE/5HRE.
Lijeenje bolesnika sa MDR tuberkulozom (posebno onih koji su rezistentni
na rifampicin i izoniazid) moglo bi da ukljui lijekove druge linije rezervne lijekove. To su lijekovi koji ne pripadaju standardnim, osnovnim
antituberkuloticima. Ovi rezervni lijekovi su znatno skuplji, manje efikasni i
imaju mnogo vie neeljenih dejstava nego standardni lijekovi. Ti lijekovi bi
trebalo da budu dostupni specijalizovanim odjeljenjima, a da ne budu na
slobodnom tristu.
21

Specijalizovana odeljenja moraju da imaju na raspolaganju laboratorije


koje su osposobljene da rade kulture i pouzdane testove rezistenicije na
lijekove .
Dok se eka rezultat testa rezistencije, ljekar mora da propie reim koji u
poetku ne sadri izoniazid i rifampicin. Izabrani reim e se sastojati od
mjeavine osnovnih i lijekova druge linije.
Izbor lijekova zavisi od tumaenja svih podataka prikupljenih o svakom
pojedinom bolesniku.

ANTITUBERKULOTICI DRUGE LINIJE


Antituberkulotici druge linije se primenjuju za leenje oigledne ili
dokazane MDR tuberkuloze. Grupe antituberkulotika drugog reda :
a. Aminoglikozidi
Kada je rezistencija na streptomicin dokazana ili vrlo verovatna, jedan od
sledeih aminoglikozida moe biti korien kao baktricid protiv bacila koji se
aktivno razmnoavaju:
kanamicin, najjeftiniji, ali na iroko korien i za druge indikacije sem
tuberkuloze u nekim zemljama
amikacin, aktivan kao kanamicin, bolje se podnosi, ali je znatno skuplji
kapreomicin, veoma skup ali veoma koristan u sluajevima kada je
bacil tuberkuloze rezistentan na streptomicin, kanamicin i amikacin.
b. Tioamidi
Etionamid ili protionamid su dva razliitia oblika aktivne supstance
baktericidnog efekta. Protionamid se bolje podnosi nego etionmid u nekim
populacijama.
c. Fluorokinoloni
Ofloksacin ili ciprofloksacin su dva razliita leka sa kompletnom
medjusobnom ukrtenom rezistencijom. Ovi lekovi poseduju malu
baktericidnu aktivnost, ali su korisni kad se daju zajedno sa drugim lekovima.
Farmokinetikika svojstva ofloksacina su bolja od farmokinetikckih svojstava
ciprofloksacina.
d. Cikloserin (ili terizidon)
To je ista bakteriostatska supstanca sa dve razliite formule. Nema
unakrsne rezistencije sa drugim antiuberkuloticima. Mogao bi biti koristan da
22

sprei pojavu rezistencije na druge lekove, ali je upotreba ograniena zbog


izraene toksinosti.
e. Para-aminosalicilna kiselina (PAS)
To je bakteriostatik koristan za spreavanje rezistencije na izoniazid i
streptomicin u prolosti i na druge baktericidne lekove danas

23

SAVJETI ZA PACIJENTE

Ukoliko bolujete od plune tuberkuloze vano je da prilikom kaljanja i kihanja zaklonite


usta i nos rukom u kojoj je maramica i tako spreite irenje bolesti.
Ako ste pua i imate tuberkulozu plua ovo je pravo vrijeme da prestanete sa puenjem.
Zdrava ishrana je dio oporavka . Jedite hranu koja ima dosta vitamina, proteina i drugih
vanih hranjivih sastojaka koji e vam pomoi da povratite dobru uhranjenost. To e poboljati
vau reakciju na lijeenje i sprijeiti kasniji povratak tuberkuloze.
Zabrana konzumiranja alkohola.
Mirovanje u postelji je vano u prvim nedeljama bolesti.
Odravajanje kondicije- kad se stabilizuje bolest. Brza polusatna etnja svaki dan dobra je za
vae srce i plua.
Dovoljno spavajte i odmarajte se kada je to potrebno.
Veoma je vano sprovoenje redovnog kunog ienja.
irenje tuberkuloze ete najbolje spreiti ako svoje lekove redovno uzimate i tako to pre
postanete nezarazni.

24

ZAKLJUAK

Tuberkuloza je ponovni izazov medicini na poetku treeg milenijuma jer se javlja vezano uz
bolesti moderne civilizacije (eernu bolest, maligne bolesti), vezano uz hronine bolesti
(bubrena oteenja, reumatske bolesti), vezana uz novonastale bolesti (AIDS) i vezana uz
rizina ponaanja (droga, puenje, alkohol).

Nelijeena tuberkuloza u veini oboljelih vodi u smrt (oko 50% bolesnika e umrijeti tokom
5 god).Lijeenje tuberkuloze u vie od 85% bolesnika znai potpuno ozdravljenje, ime lijeenje
ove bolesti postaje najisplativija od svih medicinskih intervencija uopte koje danas medicina
poznaje i upranjava.

Provoenje hemoterapije lijekovima na koje je uzronik osjetljiv gotovo uvijek rezultira


izljeenjem.

Cilj Nacionalne, kao i Globalne kontrole tuberkuloze jeste otkriti 70% sluajeva i izlijeiti
85% sluajeva otkrivenih razmazom sputuma, a u Evropskoj regiji 95%. Opi cilj kontrole
tuberkuloze jeste smanjivanje smrtnosti, broja oboljelih, kao i prenoenje bolesti sve dok ona ne
prestane predstavljati opasnost za zdravlje stanovnitva

25

LITERATURA

1. Vodi za tuberkulozu, Ministarstvo zdravstva kantona Sarajevo, Sarajevo 2005.god.


2. Treatment of tuberculosis:Guidelines for national programmes, third edition,
World Health Organization Geneva 2003
3. Treatment of tuberculosis : Guidelines, fourth edition, World Health
Organization,2009
4. Klinika farmacija i terapija, V. Boikov, V. Bai- Vrca, kolska knjiga, Zagreb
2004.
5. Lijeenje tuberkuloze : Uputstva za nacionalne programe, drugo izdanje, WHO,
kancelarija Banja Luka,1997.god.
6. Vodi za lijeenje tuberkuloze za zemlje sa nisjim nacionalnim dohotkom,
Meunarodno udruenje za borbu protiv tuberkuloze I plunih bolesti, 1996.god.
7. Interna medicina, Dragoljub Manojlovi, Zavod za udbenike I nastavna sredstva ,
Beograd,2000.god.
8. www.medscape.com
9. http://plivamed.net/
10. http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/

www.maturski.org

26