You are on page 1of 187

CAPITOLUL 1

SINDROAM E C A R D IN A LE
N G INECO LO G IE
Exist trei sin d ro am e cardinale n ginecologie: hem oragia, leu co reea
i d u re re a pelvin.

H E M O R A G IA

D e fin iie
H em oragia, n ginecologie, re p re z in t p ie rd e re a d e s n g e p e cale
vaginal. La feti, m e n a rh a s e in sta le a z n jurul v rstei d e 13 ani.
P u b ertate a este c o n sid erat p re c o c e d a c se in staleaz d u p vrsta de
8 ani i tardiv d a c a p a re n jurul vrstei d e 18 ani.
I. T u lb u r rile ciclu lu i m e n s tru a l
A. T ulburri n e x c e s
1. Ciclurile m enstruale foarte frecvente (polim enoree) sunt determ inate
d e o disfuncie ovaro-hipofizar (insuficien Iutea l ). A ceasta trebuie
in v estig at, d e te rm in n d u -s e c u rb a te rm ic i e fe c tu n d u -s e frotiul
citohorm onal i biopsia d e en d o m etru .
2. Cicluri m e n stru a le foarte a b u n d e n te se n u m e s c hiperm enoree.
M enoragia reprezint ciclul m en stru al regulat, d ar prelungit c a durat.
H ip erm en o reea p o ate fi:
a ) p rim ar - d eterm in a t d e tulburri d e c a uz san g u in ;
b ) secu n d a r - d e te rm in a t fie d e o d e sc u a m a re n ereg u lat a e n d o
m etrului ca u rm are a unei tulburri funcionale ovariene, insuficien
ov arian , fie c a u rm are a unei leziuni organice intrauterine (hipe rplazie
d e e n d o m etru, polipi, fibroam e endocavitare).

E. Tulburri n m in u s
1. M enstrele rare (oligom enoree, sp a n io m en o re e) au drept cauz o
in su ficien h o rm o n a l i p o t d e te rm in a sterilita te (s p a n io m e n o re e
anovulatorie). O lig o m en o reea reprezint sn g e rare a m en stru al ce apare
la un interval m ai m a re d e 35 de zile.
2. M enstre cu reflux red u s se n u m e sc hipom enoree.
H ip o m en o reea p o a te fi:
a ) p rim ar - d eterm in a t d e o hipoplazie uterin sau d e insuficien
ovarian;
b ) secu n d a r - p o stab o rtu m sau postpartum sau g en e rat d e stres.
3. A bsena m en stru aiei (a m e n o reea )
a) a m en o reea p rim a r reprezint a b se n a m enstruaiei p n la vrsta
d e 16 ani i este d e te rm in a t n g e n e ra l d e m alform aii genitale, cu m ar fi
agenezie uterin sau ovarian, im perforaie h im en al (n care m en struaia
are loc, d ar sn g ele se ac u m u le az n vagin c a u rm are a im perforaiei
him en ale).
A ceast en titate n e c e sit investigaii m ultiple:
- din an a m n e z se rein vrsta, a n te c e d e n te le p erso n ale, dezvoltarea
p sih o so m atic, p e rio a d a d e c re te re a snilor, d a c exist sa u nu
sem n ele periodice d e nsoire a m enstrei (crize d ureroase abdom inale);
- la ex am en u l clinic se u rm rete existena sau a b se n a caracterelo r
sexuale sec u n d are , iar exam enul organelor genitale trebuie fcut cu
m a re ate n ie , a t t e x a m e n u l o rg a n e lo r g en itale e x te rn e , ct i al
organelor genitale interne;
- dintre e x a m e n e le p araclin ice trebuie obligatoriu d e te rm in a t cu rb a
term ic, e fectu at frotiul citovaginal. biopsia d e e n d o m e tru , histerosalpingografia, histe ro scopia i eventual celioscopia.
De a se m e n e a , treb u ie fcute dozri h o rm onale, d eterm in a rea FSHului orientndu-se a su p ra originii am en o reei;
- FSH norm al - a m e n o re e d e origine uterin;
- FSH crescu t - a m e n o re e d e origine ovarian;
- FSH sczut - a m e n o re e d e origine hipotalam ohipofizar.
Pot fi n cercate i teste terap eu tice cu c re a re a unui ciclu artificial.
b ) a m e n o re e a se c u n d a r co n st n a b s e n a m en stru aiei p en tru o
p erio a d d e 6 luni i a re d rep t cauz:
b .1. factori uterini:
- sinechii cervicoistm ice;
- atrofii en d o m etriale;
- tu berculoz genital.
b.2) factori ovarieni:
- ablaie chirurgical;
- iradiere;

- hipoplazie ovarian;
- ovarit sclerochistic;
- tu m o ri s e c re ta n te o v a rie n e ce b lo c h e a z siste m u l h ip o talam o hipofizar,
b.3) factori hipotalam ohipofizari:
- leziuni organice - n ecro za hipofizar postpartum (sindrom S heehan);
- sin d ro a m e en d o c rin o m e ta b o lic e - sindrom Cushing, insuficien
tiroidian, obezitate;
- a m e n o re e a d e stres.
D iagn ostic
Este im portant s se stab ileasc ce organ este disfuncional n cadrul
axului hipotalam ohipofizar i s se identifice cau za exact a am en o reei.
n an u m ite situaii, alturi d e a m e n o re e este p re zen t i galactoreea.

Schema de diagnostic n cazul amenoreei primare.

G a la c to re e a re p re z in t se c re ia la c ta t n e p u e rp e ra l i se d a to re a z
h iperprolactinem iei mici. S ecreia lactat se p oate m anifesta sp o n tan sau
n m o m en tu l exprim rii snului.
Pentru a fi siguri d e calitatea secreiei i pentru a d e te rm in a prezena
laptelui, se p o ate p re p ara un frotiu i exam in a la m icroscop.
dozare TSH

Schema de diagnostic n cazul bolnavelor


cu am enoree-galactoree -hiperprolactinemie.

Diagnostic diferenial
D up ce am stabilit c a re e ste organul disfuncional, e ste n e c e sa r
identificarea cauzei. Vom p re zen ta n continuare su ccin t c te v a dintre
e lem e n te le d e diagnostic diferenial al a m en o reei prim are i sec u n d are .
A m enoree prim ar

G onada n edifereniat a ftului m asculin sec ret M1F (factorul inhibitor


m u llerian) i testosteron. MIF favorizeaz regresia structurilor m u lleriene,
iar testosteronul i dihidrotestosteronului d eterm in diferenierea organelor
genitale ex terne i interne m asculine.

Schema de diagnostic n cazul


amenoreei secundare.

1. Testiculul fem inizant - to ate structurile derivate din canalul Mu ller


sunt ab sen te, iar fenotipul este fem inin, d a r fr uter i vagin i cu o secreie
m inim d e estrogeni.
2. D isg en ezia g o n a d a l p u r - c e lu le le g erm in a tiv e prim itive NU
m ig reaz c tre c re a s ta genital, fenotipul e s te fem inin cu organe genitale
in tern e i ex tern e n orm ale (p en tru c NU se se c re t MIF sa u androgeni),
d ar fr secreie d e estrogeni.
3. D efecte enzim atice - testiculul c u deficite enzim atice va produce
MIF, d ar nu va p ro d u c e testosteron, astfel c organele genitale externe
fem inine su n t p rezen te, d ar nu su n t p re zen te structurile m u lleriene.
4. Insuficiena ovarian p o ate fi p rim ar (gonadotropi crescui i estradiol sczut - hip ogonadism hipergonadotropic) sau se c u n d a r (datorat
disfunciei h ip o ta la m ic e cu gonadotropi norm ali i estradiol sczut).
Diagnosticul diferenial al insuficienei gonadale prim are (hipogonadism
hipergonadotropic).
- idiopatic;
- d efecte en zim atice n steroidogenez;
- sindrom d e regresiune testicular;
- herm afroditism ;

- disgenezii g o n ad a le (pur, sindrom Turner);


- sindrom ul ovarelor rezistente;
- postinfecioas;
- postiradiere.
Diagnosticul diferenial al insuficienei gonadale se c u n d a re (hipogon ad ism hip o g o n adotropic) se face cu cau zele d e disfuncie h ipotalam ic
sever:
- sindrom Kellm ann;
- tum ori ale hipotalam usului;
- anorexia nervoas;
-- stresul accen tu at;
- sc d e re p o n d eral sever;
- efort fizic accen tu at.
Diagnosticul diferenial n cadrul sindrom ului am en o ree-g alacto ree se
face cu:
- tum ori hipofizare;
- hipotiroidism ;
- hip erp ro lactinem ie idiopatic:
- hip erp ro lactinem ie m ed ica m e n to a s;
- stim ulare n erv o as periferic (stim ularea nervilor periferici toracici,
stim ularea m am elonului, leziuni ale m duvei spinrii, leziuni ale sistem ului
nervos central).
A m en o ree s e c u n d a r
D iagnosticul diferenial n cazul bolnavelor cu a m e n o re e se c u n d a r i
test la p ro g estero n pozitiv se face cu:
a) disfuncii h ip o talam ice uoare:
-s tre s ;
- tulburri psihice;
- obezitate;
- idiopatie;
- efort fizic.
b ) hirsutism-virilism:
- SOPC;
- tu m o r ovarian;
- tu m o r corticosuprarenalian;
- sin d ro m Cushing.
c) boli sistem ice:
- hipotiroidism ;
- hipertiroidism ;
- boal Adisson;
- sindrom Cushing.
10

II.

S n g e r ri n a f a r a ciclului m e n s tru a l

A. Sngerri n prelungirea ciclului m en stru al (m enoragii);


B. Sngerri ntre m en stre (m etroragii).
Snger rile n afara ciclului m en stru al pot fi funcionale (cicluri anovulatorii, insuficien ovarian) sau lezionale, d eterm in a te d e tum ori, inflam aii sau d e sarcin.
M ecanism p a to g e n ic
Existena m ai m ultor foliculi persisteni are m ai m ulte consecine:
- b lo carea ovulaiei, cu b lo carea axului hipotalam ohipofizar, care are
d rep t co n se cin e clinice p erioade d e a m en o ree;
- apariia ovarelor polichistice, cu foliculi atretici chistici, cu hipoplazia
tecii interne, lu teinizarea granuloasei i fo rm area unui corp galben chistic;
- hiperplazia endom etrului, d e la hiperplazie sim pl p n la c a n c e r in
situ, cu m aturaie i d escu am aie neregulat a acestu ia i apariia m etropatiei h em oragice.
M etropatia h em o rag ic este uneori legat d e prezena unei tum ori d e
g ran u lo as sau tecale.
Form e clinice
a ) la feti - m e n o m etroragii juvenile;
b ) la fe m e ia n a in te d e m e n o p a u z - g e n e ra te n prin cip al d e o
hiperplazie endom etrial;
c) n m e n o p a u z - cauzate n principal d e o leziune n eo p lazic uterin
sau d e tum ori d e granuloas sau tecale.
D ia g n o sticu l etio lo g ic a l m e tro ra g ie i
a ) m etroragia la feti este cau zat de:
- corpi strini intravaginali ocazionali;
- vulvit;
- tum ori ovariene.
b ) m etroragia la a d o lesc en te i la fem eile adulte p o ate fi:
- vaginal - hem oragia d e desvirginare;
- rupturi postcoitum ;
- corpi strini intravaginali introdui n scop d e m asturbare.
- cervical - disp lazii cervicale;
- n eo p lasm d e col.
- uterin
- d e cauz endom etrial (hiperplazie d e en d o m etru , n eo plasm de e n d o m e tru );
- noduli fibrom atoi, n special cei endocervicali;
- avort;
- sarcin a ectopic.
- ovarian - tum ori sec retan te ovariene.

11

c)
m etro rag ia n m en o p a u z su g ereaz n prim ul rnd posibilitatea
existenei unui c a n c e r genital, vaginal, cervical sau d e e n d o m e tru , d ar
p o ate s fie i o m etroragie estrogenopriv.
III. S in d r o a m e le g a te d e ciclul m e n s tru a l
A. S in d ro m u l p r e m e n stru a l

Apare cu 3-5 zile nainte d e m enstruaie, ntlnindu-se la 36-40% dintre


fem ei, fiind m ai frecvent ntre 18-35 ani.
S im p to m a to lo g ie
a ) m anifestri congestive:
- snii se m re sc i devin d u rero i;
- a p a re o reten ie d e ap, cu e d e m e .
b ) m anifestri nervoase:
- iritabilitate;
- nervozitate ;
- anxietate;
-in s o m n ie ;
- cefalee, m igrene.
c) m anifestri viscerale - apar p e m ici leziuni organice preexistente:
- aparatul digestiv-dispepsie, dischinezie biliar, colici hepatobiliare;
- ap aratul respirator - crize d e astrn, laringite;
- sistem ul o steoarticular - cervicalgii;
- m ai a p a r alergii cu tan a te, urticarie, h e rp e s (h erp es catam enial).
T ratam en t
- diuretice (spironolacton);
- tratam en t ho rm onal - contraceptive orale co m b in ate confiscate sau
progestative d e sintez;
- sedative.
A so cierea d e sedativ cu un diuretic i p ro g e ste ro n se g se te n p re p a ratul Precyclan, ca re se ad m in istreaz c te 2 co m p rim ate p e zi, tim p d e
10 zile.
B. S in d ro m u l in te rm e n stru a l

1.
Sindrom ul in te rm e n strual funcional (sindrom ul de ziua a 15-a) se
m an ifest clinic prin d u re re hipogastric cu iradiere spre an u s i spre
lom be, care ap are n zilele 13-14 ale ciclului m enstrual. Intensitatea durerii
e s te variabil. Uneori d u re re a e s te att d e atro c e n ct sim u le az un
a b d o m e n acut, fiind citate laparotom ii alb e p en tru ac easta. H em oragia n
g en eral este re d u s cantitativ, m im n d o m ic m enstr, dar uneori p o ate
s fie ab u n d en t.
A cest sindrom este d eterm in at d e p o n ta ovular i nu exist n ciclurile
anovulatorii:

12

2. S in d ro m u l in te rm e n s tru a l le z io n a l a r e d r e p t ca u ze:
- infecii a c u te sau cronice;
- polipi cervicali;
- leziuni displazice cervicale;
- retroversia uterin;
- fibroam e su b m u c o a se ;
- ovarit sclero ch istic;
- hiperplazie d e e n d o m e tru .

C.
D ism en o reea reprezint p rezen a d e m en stre du rero ase. Ea poate
fi p rim ar (d e la m e n a rh ) sau se c u n d a r (postabortum ). Va fi tratat la
D urerea pelvin".

LEUCOREEA
D efiniie
F em eia p re z in t o sc u rg e re vaginal fiziologic, cu origine dubl,
vaginal i cervical. C reterea cantitativ a ac e ste ia sau m odificarea ei
calitativ d efin esc leu co reea .
Et io logie
1. Factori endocrini:
- h ip ersecreia glandelor cervicale;
- hiperestrogenia.
2. Factori infecioi:
- vaginit e trichom oniazice, candidozice, m icro b ien e etc.;
- cervicite infecioase, leziuni displazice cervicale.
3. Factori re acio n ali:
- leu co ree d e te rm in a t d e iritaia m u co ase i la dezinfectani, cosm etice
i lubrifiani vaginali.
Vaginul se a p r d e agenii infecioi externi prin d e sc u a m a re vaginal
continu, prin p re zen a bacililor D oderlein i prin pH-ul vaginal care este
acid.
Din a n a m n e z rein em m o m en tu l apariiei leucoreei, in ce p erio a d a
ciclului m en stru al ap are, d a c este sau nu legat d e o an u m it p erioad a
ciclului m e n stru a l, d a c a p a re d u p c o n ta c tu l sex u al sa u d a c e ste
episodic. De a se m e n e a , constatm d ac exist sau nu sim ptom e asociate:
prurit vulvar, arsuri vaginale, dispareunie, polakiurie, disurie sau dureri
pelvine.
La ex a m en u l local se exploreaz cu atenie vulva i regiunea perivulvar,
n v e d e re a d iag n o sticrii unei vulvovaginite; se e x p lo re az vaginul i
se c re ia vaginal, colul uterin, e fe c tu n d u -se i co lp o sc o p ia n c a zul
existenei u n o r leziuni su sp e c te p e col i, n final, se e fectu ea z tactul
vaginal, p en tru ex p lo rarea uterului i anexelor.

13

Se reco lteaz sec reia vaginal n v ed e rea exam enului bacteriologic,


care co n st n exam enul frotiului, p re cu m i n n sm n area pentru culturi
cu efectu area antibiogram ei. Trebuie efectu ate obligatoriu culturi pentru
Chlamdia. D ac se suspicioneaz o infecie cu N eisseria gonorrhoeae,
atunci trebuie recoltat secreie i din uretr i glandele S kene n v ed erea
exam enului bacteriologic.
Diagnostic diferenial (false leucorei)
Diagnosticul diferenial a l leucoreei se face n sp ec ial cu piom etria,
in co n tin en a d e urin, fistule uretro- vaginale sau vezico-vaginale.
F orm e clin ice
I. L eu coreea la fem eia a d u lt

1. L eu c o ree a gen erat d e leziuni cervicale:


A. leziuni cervicale cronice - toate leziunile cervicale, d e la cele m ai
sim ple (ecto p ia) p n ia carcinom ul in situ, se pot m anifesta clinic prin
leu co ree. A ceasta m ai poate fi d eterm in a t i d e endocervicite cronice,
ca i d e h ip ersecreia glandelor cervicale.
B. leziuni cervicale ac u te - infecii m icrobiene cervicale cu germ eni
banali, cu N eisseria gonorrhoeae ele.
2. L eu c o ree a g en e rat d e leziuni vaginale:
A - vaginita trichom oniazic se p o ate p re zen ta su b m ai m u lte form e:
- form a latent;
- form a su b acu t;
- form a acut;
- form a recidivant.
L eu co reea e s te verzui cenuie, sp u m o as, urt m irositoare.
B - m oniliaza vaginal este d e te rm in a t d e C andida a lbicans.
n general, se prezint sub o form discret, uoar, d a r se p o ate asocia
i cu Trichom onas i este frecvent recidivant.
L e u c o re e a e s te alb icio as , g ru n jo a s i b r n z o a s su b fo rm d e
depozite.
C - vaginitele m icrobiene -cu colibacili, enterococ, stafilococ, gonococ;
D - vaginite reacio n ale la corpi strini intravaginali introdui n scop
d e m astu rb are sau la soluii dezinfectante vaginale, lubrifiani vaginali sau
an ticoncepionale.
II.L eu coreea la fem e ia g ra v id

Exist o h id roree fiziologic d e sarcin. Fem eia gravid este p re d isp u s


!a infecii vaginale, n special ce a candidozic i cea parazitar.
III. L eu coreea la fe ti este g en e rat de:
1.
Vulvovaginite c u g erm e n i ban ali c a re a p a r n g en e ral prin c o n tam in are d e la prini, din cauza folosirii acelorai o b iecte d e igien i a
aceleiai lenjerii.
14

2. n p erio ad a p re p u b ertar p o ate a p re a o leu co ree ac cen tu at.


IV. L eu co re ea la fe m e ia n m e n o p a u z
H ip o estro g en ia c e c a ra c te riz e a z m e n o p a u z a d e te rm in involuia
epiteliului vaginal cu atrofia m ucoasei, c e e a ce p red isp u n e la infecie.
T ra ta m en t
T ratam en tu l le u c o re e i se face n fu n c ie d e c a u z (vezi capitolul
Patologia b en ig n a vulvei i vaginului").
n cazul vulvovaginitelor tratam entul e ste n general local i co n st n
splturi vaginale i aplicaii locale d e ovule, crem e, n funcie d e agentul
etiologic. n cazuri grave este n e c e s a r i tratam en t sistem ic.

D U R E R E A PELVIN l A B D O M IN A L
D urerea pelvin i d u re rea ab d o m in al sunt ce le m ai co m u n e acuze
n p ractica ginecologic i evaluarea lor este a d e s e a dificil. G reutatea
stabilirii diagnosticului se d ato reaz att n u m e ro a se lo r entiti patologice
i tulburri fu n c io n a le ce d au a c e s t ta b lo u clinic, c t i rsp u n su lu i
individual diferit la durere.
D urerea pelvin i n etajul abdom inal inferior este descris ca o senzaie
n ep lcut, care p o ate sau nu s aib c a substrat leziuni tisulare actuale
sau poteniale, i se n so ete d e fe n o m e n e subiective n grade variate.
D urerea p o ate fi d esc ris n a b se n a u n o r m odificri tisulare, adeseori
d ato rn d u -se u n o r c a u ze d e ordin psihosocial.
D eoarece d u re rea pelvin este d e obicei dificil d e descris, trebuie s
se fa c u n istoric m eticu lo s. T rebuie aflat d eb u tu l (a c u t s a u cronic),
localizarea, d u ra ta (c o n sta n t sau ciclic) i severitatea, c a i sim ptom ele
asociate, cu m a r fi febr, frisoane, anorexie, grea, vrsturi sau sngerare.
M edicul trebuie, d e a se m e n e a , s stab ileasc d a c d u re re a este asociat
ciclului m en stru al, d a c n e c e s it te ra p ie intensiv sa u e s te a so c ia t
procesului reproductiv.
C ara cteristicile g en era le a le d u re rii
D ebutul p o a te fi b ru s c sa u progresiv. D ebutul b ru sc su g e re a z u n
ev en im en t p eritoneal acut, cum ar fi perforaia, hem oragia, ruptura sau
to rsiu n e a . Sim ilar, se p o a te p re z e n ta o co lic a tra c tu lu i u rin a r s a u
gastrointestinal. Debutul progresiv su g ereaz inflam aia, obstrucia sau un
p ro ces cu evoluie lent.
Localizarea. D u re rea a b d o m in a l g e n e ra liz a t s u g e re a z o iritaie
peritoneal extensiv. D urerea epigastric sugereaz afeciuni n structurile
inervate d e T6-T8: stom ac, d uoden, p a n c re a s, ficat, vezica biliar. D urerea
p erio m b ilical s u g e re a z afeciuni a le v is c e re lo r in erv a te d e T9-T10:
intestin subire, a p e n d ic e, ovare, u re te r superior. D urerea hipogastric sau

15

su p rap u b ian o rien teaz asu p ra afeciunilor organelor inervate d e T 11 T 12: colon, vezica urinar, u re te r inferior, uter. D urerea pelvin a p a re n
afeciuni ale structurilor inervate d e S2, S3 i S4 (col) sau T10-T12 (ovar,
tro m p e uterine). D urerea n u m r p o ate re p rezen ta o d u re re p ro iectat
prin iritaie diafragm atic.
Caracterul. D urerea ritmic, colicativ, sugereaz Fie contracii m usculare
ale unui organ cavitar, fie o presiu n e intralum inal a unui organ cavitar.
D u rerea co n stan t su g ereaz u n p ro c es inflam ator, su p rad isten sia unui
organ solid sau co m p ro m itere a irigaiei sanguine a organului. D urerea
in term iten t d ar p u tern ic se p o ate d a to ra unei torsiuni pariale a unei
form aiuni tum orale. D urerea poziional su g ereaz o m a s pelvin m obil
sim p to m atic ntr-o an u m it poziie. D urerea su rd a p a re n p ro c esele
inflam atorii.
Durata i recurena ep iso ad elo r d u re ro ase n e ajut s stabilim d a c
p ro b lem a este ac u t sau cronic, iar d a c p ac ie n ta a avut o d u re re sim ilar
n a n te c e d e n te sa u p en tru o p e rio a d lung se exclude o p ro b lem acut.
A tacurile a c u te d e d u re re p e p erio a d e lungi d e m inim 48 d e ore i care
su n t re cu re n te pot fi se c u n d a re u n o r afeciuni cronice.
S im p to m e asociate. S n g erarea vaginal a so c ia t durerii pelvine n
g en eral indic o patologie genital. F ebra i frisoanele indic o infecie
pelvin ce s-a extins sistem ic. Anorexia, greaa, vrsturile, dei nespecifice,
in d ic o patologie a tractului intestinal, neoplazie pelvin sa u u n a c cid en t
pelvic acut.
Sincopa, colapsul vascular i ocul indic o hem oragie intraperitonea l.
Polakiuria, disuria, d u re re a n flanc sau h em atu ria su g ereaz o patologie a
tractului urinar.
D urerea n u m r indic iritaia feei an terio are a diafragm ului p ro d u s
d e snge, ntlnit n ru p tu ra unei sarcini ecto p ice, a unui chist ovarian
s a u a splinei.
E xa m en u l fizic. Exam enul general p resu p u n e u rm rirea sem n elo r vitale
(p resiu n ea sanguin, puls, respiraia, tem p eratu ra), asp e ctu l general al
bolnavei (relaxat, anxioas, agitat, septic, rigid, nivelul contienei),
ex a m e n u l fizic al aparatului cardiovascular, respirator, digestiv etc.
E xam enul ab d o m en u lu i trebuie s fie m eticulos i m ed icu l treb u ie s
in sp e c te z e a b d o m e n u l p en tru a ev alu a distensia, conturul i p en tru a
d eterm in a localizarea durerii. Auscultaia trebuie realizat cu atenie pentru
a ev alua zgom otele intestinale hipoactive sa u hiperactive. P ercuia ajut
la lo calizarea zonei d e sen sib ilitate i la e v a lu a rea ascitei, distensiei,
tum orilor i dim ensiunilor organelor. P alparea trebuie s fie blnd, p en tru
a v e d e a ex a ct zo n e le d e sen sib ilitate m a x im i lo caliza rea m a se lo r
tu m o rale, p re c u m i a p rarea i rigiditatea abdom enului.
E xam inarea p acientei se finalizeaz prin ex a m e n genital com plet, care
o rien te az i m ai exact asu p ra sursei genitale a durerii.

16

E xa m e n u l d e laborator: d ate p e n tru stab ilirea diagnosticului pot fi


obinute i prin u rm to a rele teste d e laborator:
h em o le u c o g ra m i frotiu: o c re te re a num rului leu co citelo r i n
special cu d eviere la stn g a a form ulei leucocitare indic u n proces
infecios; s c d e re a num rului d e h em atii indic o p ierd ere d e snge;
analiza urinii (e x a m e n su m a r d e urin i urocultur): p re zen a bacteriilor, leu co citelo r sau a hem atiilor su g e re a z originea u rinar a durerii;
testul d e sarcin, efectuat prin d o zarea HCG, este im portant n evaluarea
pacientei ce p o ate fi gravid. Un test negativ exclude a c e a st posibilitate,
n tim p c e u n te st pozitiv tre b u ie s fie u rm rit prin d e te rm in ri
succesive;
culturile cervicale p en tru g o n o co c i C hlam ydia sunt indicate d ac
in fecia p elv in e s te su s p e c ta t ; d a c se s u s p e c te a z o b o a l cu
tran sm itere sex ual trebuie fcut testul HIV;
p u n cia fundului d e sac Douglas p o a te fi util n stabilirea p rezen ei de
sn g e sau lichid liber n fundul d e sa c posterior;
radiografia ab d o m in al n clinostatism , supinaie i d ecubit lateral poate
arta: obstrucie intestinal, a e r liber sub diafragm , sugernd perforarea
unui organ plin cu aer, lichid liber, su g ern d hem oragie, chist rupt sau
calcificri (calculi renali, calculi biliari, m io am e calcificate, chisturi
d e rm o id e).
ecografia este folositoare n particular la evaluarea pelvisului n v ed e rea
stabilirii diagnosticului, m ai ales n sa rc in a intrauterin la nceputul
evoluiei, sarcin a e c to p ic sau m a s e anexiale.
lap aro sco p ia este folositoare n diagnosticul durerii pelvine cronice,
d e o a re c e p erm ite vizualizarea d irec t a structurilor pelvine i uneori
trata rea afeciunii; a c e st p ro c e d e u este contraindicat la p ac ie n tele cu
o c hipovolem ic sau obstrucie gastrointestinal.
n co n tin u are, vom d etalia cteva a s p e c te legate d e cele m ai frecvente
afeciuni ca re d a u d u re re pelvin i n a b d o m e n u l inferior.
A bdom enu l acut

A bdom enul ac u t p o a te fi generat d e u n n u m r m are d e afeciuni ale


viscerelor abdom inale, ntre care i d e ordin ginecologic. Sindrom ul include
d u re re a acu t, n g e n e ra l cu d eb u t brusc, a p ra re m uscular i dim inuarea
sa u a b s e n a p e ristaltism u lu i in testin a l. D u re re a p o a te fi p ro d u s d e
h em o rag ie, infecie, infarcte tisulare sa u obstrucii intestinale, n a c e st caz
peristaltism ul intestinal p u tn d fi accen tu at. Dintre afeciunile ginecologice
care pot. g e n e ra cel m ai frecvent sim ptom atologie d e tip a b d o m e n acut
sunt d e reinut : salpingitele, ab c e se le tubooovariene, sarcina ectopic,
torsiu n ea an ex ial sa u ru p tu ra unui chist ovarian. Ele trebuie avute n
v e d e re p en tru diagnosticul diferenial al altor afeciuni chirurgicale ce
g en e re a z a b d o m e n acrit, cu m ar fi ap e n d ic ita acut, lim fadenitele sau
infarctul m ezen teric, colecistita acut, ulcerul perforat, p an creatita acut,
infarctul sau ru p tu ra sp len ic etc.

17

Pentru p recizarea exact a cauzei este im portant d e tiut sediu! durerii,


care n afeciunile ginecologice este n etajul abdom inal inferior - mai
frecvent - i caracteru l acesteia. n afeciunile salpingiene, ca i n cele
ale intestinului sau vezicii urinare, d u re re a este m ai m ult colicativ, cu
p erio ad e paroxistice, ntre care exist intervale n ed u rero ase. n afeciunile
inflamatorii ale ovarului d u re rea este continu, ad eseo ri foarte intens i
c u carac te r pulsatil.
D iferenierea afeciunilor ginecologice ac u te d e ap e n d ic it a c u t este
u n a dintre cele m ai frecvente p ro b lem e cu care se confrunt m edicul n
condiii de urgen, m ai ales ia fem eile tinere i ad o lesc en te. A pendicita
d eb u tea z cu d u re re paraom bilical sau epigastric, c a re apoi se localizeaz n fosa iliac d re a p t t s e n so ete d e anorexie, g re aa i vrsturi.
n s a lpingite febra tinde s fie m ai nalt, iar d u re rea d e intensitate m ai
m are. Aceste asp e cte sunt strict orientative, ntruct n realitate diagnosticul
diferenial este a d e s e a im posibil la o prim exam inare.
A b d o m en u l a c u t la fem eile m ai n v rst su g e re a z m ai d eg rab
to rsiu n ea sa u ru p tu ra u nei tum ori an ex iale, c o lec istita a c u t , ulcerul
perforat. Afeciunile inflam atorii n sfera genital sunt m ai puin frecvente
la a c e ste fem ei; uneori sunt posibile dureri la fem ei cu ligaturi tubare n
an tec ed en te .
D u rerea pelvin acut

D urerea a c u t d e ca u z g in eco lo g ic e ste p re z e n t a t t ca d u rere


pelvin, ct i c a d u re re n etajul ab d o m in al inferior, d a r exist i alte
afeciuni d e d u re re la a c e s t nivel.
Avortul n curs, in co m p let efectuat, a m en in area sau im in en a d e avort
se nso esc d e d u re re p e linia m e d ia n sau n a m b e le pri ale a b d o m e nului i este d e obicei colicativ. Se nsoete d e sn g erare vaginal, iar
cn d ap are infecia (avort septic) a p a r i febra, frisoanele, alterarea strii
g en erale, aso ciate cu leucocitoz i cre te re a VSH. Testele serologice de
sarcin efectu ate n a c e s t m o m e n t su n t pozitive i confirm diagnosticul.
Sarcina extra u terin se a so c ia z n g e n e ra l cu d u re re unilateral,
continu, dei uneori p o ate fi bilateral sau colicativ. M ecanism ul durerii
co n st n distensia trom pei uterine d ate d e cretere a sarcinii sau d e iritaia
p erito n eal d at d e sn g ele din peritoneu, n cazul ruperii trom pei sau al
avortului tubar. n m ajo ritatea cazurilor a p a re i sn g erare vaginal, iar
a n a m n e z a d e c e le a z n t rz ie re a sa u a b s e n a m e n stru a ie i. C reterea
tem peraturii p o ate fi prezent, d ar cu valori mici, d ar num rul d e Ieucocite
i VSH-ul sunt norm ale. Nivelul seric al HCG este crescut, iar exam enul
e c o g ra fic a ju t la p u n e r e a d ia g n o s tic u lu i p rin v iz u a liz a re a sac u lu i
gestaional n zona anexial sau prin ex c lu d e rea p rezen ei sale n cavitatea
uterin. Exam enul fizic relev p re zen a unei m ase anexiale, iar prezena
sngelui n cavitatea pelvin se p o a te o b ie c ta prin p u n cia vaginal a
fundului d e sac Douglas. P acienta p o ate d escrie presiune rectal i senzaie
d e defecaie n cazul acum ulrii d e sn g e n fundul d e sac posterior.
18

Cervicitele acute, cel m ai frecvent p ro d u se d e Neisseria G onorrhoeae


sau d e C hlam ydia Trachomatis, se pot aso cia frecvent cu d u re re pelvin
a c u t care iradiaz n regiunea lom bar sau n m em b re le inferioare. Se
n so e sc d e le u c o re e a b u n d e n t caracteristic, febr n grade diferite,
le u c o c ito z i c re te re a VSH. D iagnosticul c e rt e s te p u s p e culturile
reco ltate din secreiile patologice, iar tratam entul se b az eaz p e acest
rezultat.
E ndom etritele sunt inflamaii ale endom etrului p ro d u se n general de
N eisseria sau C hlam ydia. D u rerea e ste n general p e linia m e d ia n n
reg iu n ea pelvin sau etajul abdom inal inferior, se p oate nsoi d e sngerare
i e s te m ai frecvent su rd i constant. Tratam entul d ep in d e d e agentul
etiologic im plicat.
Fibroamele uterine degenerate sunt o cauz frecvent d e d u rere intens
s a u s u rd n re g iu n e a h ip o g a s tr ic . D ia g n o stic u l e s te fa c ilita t d e
d e sc o p e rire a la ex am en u l fizic al unui u te r m rit ca volum i neregulat,
ferm la p alp are. Se p o a te nsoi d e u o a r Ieucocitoz, d a r n general
param etrii d e laborator sunt n limite n o rm ale n lipsa u n o r alte com plicaii
ale fibrom ului.
E n d o m etrioza se n so ete d e d u re re cu ca rac te r foarte variat, care
d e p in d e d e lo caliza rea esu tu lu i e c to p ic i se p o a te m a n ife sta d e la
d ism en o ree i dispareunie p n la disconfort pelvic continuu i generalizat.
Torsiunea a n exial n p re zen a sau n u a unei tum ori chistice ovariene
se p o ate m an ifesta prin d u rere acu t, colicativ sa u continu, care a fost
discu tat n cadrul ab d o m en u lu i acut. Se confund u or c u apendicita
a c u t sau cu b o ala inflam atorie pelvin. Uneori, torsiunea unei hidatide
Morgany p o ate d a o sim ptom atologie ase m n to are .
Ruptura u n u i chist ovarian se n so ete d e d urere p u tern ic cu instalare
bru sc. Ecla tarea unui chist lu teinic ap are, n general, la m ijlocul ciclului
m en stru al i d a c este p e p a rte a d re a p t confuzia c e a m ai frecvent este
cu ap en d icita acut.
Sindrom ul de hiperstim ulare ova ria n este o entitate rar, care apare
Ia fem ei ce au fcut tratam en t d e stim ulare a ovulaiei. O varele sunt m ult
m rite d e volum , cu n u m e ro a se chiste foliculare, u n chist m are al corpului
g alben i e d e m strom al. n cazurile u o a re a p a re o u o a r cretere n
greu tate, d isten sie a b d o m in al i d u re re ab d o m in al n etajul inferior,
co n stan t i d e intensitate m ed ie. Cazurile severe pot include i ascit,
lichid pleural, hipovolem ie, oligurie, tulburri electrolitice, dispnee. Terapia
p re su p u n e spitalizare, m onitorizare a te n t (m ai ales c a c e ste fem ei sunt
a d e s e a gravide), re p a u s la p a t i reechilibrare hidroelectrolitic.
D eg en erarea u nei tum ori anexiale prin n treru p erea aportului sangvin
la nivelul tum orii p o a te s p ro v o ace d u re re a c u t n etajul abdom inal
inferior.
D urerea din afeciunile ginecologice, dintre care am e n u m e ra t cteva,
trebuie difereniat d e d u rerea d at d e cau ze neginecologice. Ne-am referit

19

d e ja la cteva dintre a c estea, p e prim ul loc fiind d esigur ap e n d ic ita acut.


Fem eile tinere suferind d e un sindrom funcional intestinal prezint a d e s e a
d u re ri c o lic a tiv e n fo sa ilia c s t n g s a u g e n e ra liz a te i c a re se
a c c e n tu e a z n condiii d e stres sau ten siu n e em o io n al. Cistitele se
n so esc d e d u rere n etajul abdom inal inferior care este n g en e ral,nsoit
d e disurie. Litiaza re n al d du rere intens, colicativ, la nivel lom bar, cu
iradiere p e traiectul ureteral n fosa iliac d e ac eea i parte, d a r uneori
chiar n ntreg ab d o m en u l.
D u rerea pelvin cronic

Durerea p elvin cronic i recurent este u n a dintre ce le m ai frecvente


p ro b le m e cu c a re se co n fru n t m ed icu l ginecolog. C au zele frecvent
ntlnite su n t infeciile pelvine tratate in co rect sau incom plet, infeciile
pelvine re cu ren te, en d o m etrioza, ad e re n e le postoperatorii, afeciunile
vezicii urinare sa u afeciunile intestinale. n m ulte cazuri, n ciu d a acuzelor
subiective, n u se p o ate d e c e la substratul durerii pelvine (chiar n condiiile
efecturii laparoscopiei diagnostice). M ajoritatea autorilor su n t d e aco rd
c, d a c d u re rea cro n ic p ersist m in im u m ase luni, exist u n substrat
patologic.
Pentru ev alu area c o re c t a unei p ac ie n te cu d u re re pelvin cronic
e ste n e c e sa r o a n a m n e z riguroas, care s cuprind d e sc riere a detaliat
a d u re rii i a c irc u m s ta n e lo r d e a p a riie (n tim p u l m e n s tru a ie i,
interm itent, continu, legat d e p erio a d e d e stres etc.); p re zen a durerii
i la nivelul altor organe (dureri d e cap, dureri d e spate etc.); caracteristicile
ciclului m en stru al (interval d e apariie, flux m enstrual, durat); p re zen a
dispaureniei; a sp e c te p sihosociale i legate d e activitatea profesional;
afeciuni asociate (ale tractului urinar, intestinal); a n te c e d e n te obstetricale
i ginecologice (infecii pelvine, intervenii chirurgicale, nateri, avorturi).
E xam enul fizic treb u ie s fie co m p let i n m u lte cazuri e s te in d icat
laparo sco p ia diagnostic. Este im portant p en tru m ed ic s d e te rm in e nu
n u m ai natura p recis a durerii, d ar i a sp e c te le m entale, psihice i statusul
social, p en tru a d e d u c e c e factori influeneaz sim ptom atologia com plex.
Din punctul d e v ed e re paraclinic, n afara investigaiilor uzuale sunt
n ec e sa re recoltarea culturilor din col (a d esea sunt im plicate infecii cronice
c u G o n o co c s a u C h la m y d ia ), e x a m e n u l B ab e P a p a n ic o la u , VDRL,
ex am en u l su m ar d e u rin i urocultur. n u n ele cazuri, c n d asp e ctele
clinice su n t sugestive, se fac investigaii com plexe ale tractului urinar i
intestinal.
Mult tim p s-a co n sid erat c c e a m ai frecvent ca u z a durerii pelvine
cronice sunt aderenele postoperatorii, diagnosticate cert prin laparoscopie,
d a r n p rezen t a c e st lucru nu m ai este valabil. Dup investigarea co m p let
i co rect a acesto r fem ei, adeseori m edicul nu p oate d ec ela cau za durerii,
n trecu t s-a oferit u n m are n u m r d e explicaii, in lipsa unui diagnostic
precis, cu m ar fi: poziii an o rm ale ale uterului, leziuni ale sistem ului d e
fixare a uterului sau congestia vascular pelvin. Totui, m ulte dintre ac este
20

p ac ie n te au n realitate afeciuni p sih o so m a tic e i n e c e sit tratam en t n


a c e s t sens.
Retroversia uterin a fost incrim inat n m ulte cazuri d e d u re re pelvin
cronic, d ar se p are c circa 20% dintre to ate fem eile a u retroversie sau
retroflexie uterin. Rareori a c e a st condiie este patologic i n m ajoritatea
cazurilor uterul p o a le fi m obilizat din poziia sa p o sterio ar n poziie
an terio ar prin p alp are b im an u al i cu fem eia n poziie genupectoral.
D ac s-a realizat a c e st lucru i d u re re a ce d e a z , m ed icu l p o ate insera n
vagin u n p esa r care s susin uterul n a c e a s t poziie sau se p o ate recurge
la p ro c e d e e chirurgicale. n m a jo ritatea cazurilor, m o d ificarea poziiei
durerii n u c u p e a z d u rerea. n cazuri rare uterul este fixat posterior n
p elv is p rin a d e r e n e p o s to p e r a to r ii s a u p o s tin fla m a to rii s a u p rin
en d o m etrio z i n a c e s te cazuri b o a la d e b az este c e a ca re d eterm in
durerea.
Sindrom ul M asters-A llen a r fi o alt ca u z a durerii cronice. Cei doi au
em is ipoteza c n cursul trau m atism elo r obstetricale se p ro d u c leziuni
ale foiei p o sterio are a ligam entului larg, iar uterul c a p t o m obilitate
e x a g e ra t , p u t n d u -s e roti liber. Muli m e d ic i e u n c e r c a t s rezolve
chirurgical a c e s te cazuri, leziunile fiind vizibile la lap a ro sco p ie, d ar totui
e s te dificil d e a d em o n stra o relaie c e rt d e tip cauz-efect, am elio rarea
d ato rn d u -se un eo ri unui efect p laceb o .
Congestia vascular p elvin s-a observat n m ulte cazuri, m anifestnduse prin d u rere i sen zaie d e p re siu n e n p e lvis, care n c e p e dim ineaa i
se a c c e n tu e a z p e parcursul zilei. La e x a m in a rea lap aro sco p ic uterul
a p a re u o r violaceu, c u varicoziti la nivelul vaselor ligam entului larg. Nu
n s to ate fem eile la c a re s-au d e sc o p e rit a c e ste m odificri ac u z durere
i este dificil d e stabilit d a c ntr-adevr a c e a sta este c a u z a durerii.
In fla m a iile gen itale po t d e te rm in a d u re re pelvin cro n ic cu m ase
inflam atorii rezid u ale, d a r a d e se o ri d u re re a n u c e d e a z nici d u p un
tratam en t co rect i susinut. Sunt foarte d u re ro ase param etritele cronice,
d u re re a fiind continu, surd, d ar u neori are paroxism e, este a c cen tu at
d e ortostatism i s e p o a te nsoi d e disp areu n ie. D urerea e ste accen tu at
d e m obilizarea colului i a corpului uterin n tim pul exam en u lu i genital.
E n d o m etrio z este o cau z c o m u n d e d u re re cronic, ce m b rac
asp e ctu l d ism en o ree i ca re se ag rav eaz n cursul vieii fem eii i n cursul
m en stru aiei d e la o zi la alta. A socierea cu sterilitatea o rien te az asu p ra
diagnosticului.
Afeciunile m u scu lo sch eletice se n so esc, d e a se m e n e a , d e durere
pelvin. R ecen t s-a evideniat existena u n o r p u n cte trigger" la palparea
p eretelu i a b d o m in a l a n te rio r a regiunii lo m b are sau la tactul vaginal;
stim u larea lor p ro d u c e d u re re a d e ca re se plnge pacientul, iar infiltrarea
ia a c e st nivel a unui an e ste zic d u ce la dispariia durerii p e o p erioad de
tim p m ai m a re d e c t a c iu n e a anestezicului local. A ceste observaii au
co n d u s la ipo teza potrivit creia, n u n ele cazuri, d u re re a pelvin acut
21

d ar m ai ales cro n ic este p ro d u s prin reflexe neurologice ca re pot fi


n t r e r u p t e p rin a c e s t e m a n e v r e t e r a p e u t i c e . I r ita r e a s is te m u lu i
rn u scu lo sch eletic sau leziuni la a c e st nivel pot pro d u ce dureri cu caracter
visceral. D urerea d e la nivel uterin (ca n dism en o ree, ad e n o m io z ) sa u
c e a d at d e afeciuni anexiale iradiaz n general pe faa an terio ar a
co ap sei, n tim p ce d u rerea care iradiaz pe faa posterioar a coapsei
este n general d a t d e iritarea nervului sciatic i a p are a d e s e a n c a n c e rele
d e col uterin n stadii avansate. n general, d u re rea care se lim iteaz doar
la reg iu n ea lo m b ar fr a in teresa ab d o m en u l inferior este d e origine
m u sc u lo sch eletic, m ai degrab d e c t ginecologic.
Multe p ac ie n te care ac u z d u re re cronic pelvin sufer d e disfuncii
psihosomatice, n cadrul crora d u re re a este d o ar un sim ptom . Multe dintre
a c e s te a sufer d e depresii, stres, anxietate, d ar ad eseo ri este foarte dificil
d e tras concluzii ce rte n ac est sens. De ac e e a , m edicul trebuie s evalueze
a c e s te cazuri din to a te p u n c te le d e v e d e re p e n tru a oferi p a c ie n te i
posibilitatea d e a beneficia d e o terapie m u ltidisciplinar. n trecut, n cazul
n ca re nu se evidenia nici o condiie patologic care s explice durerea,
m edicii ap elau ia histerectom ia total cu anexectom ie bilateral. Nu exist
n s nici o d o v ad c a c e st tratam en t rezolv d u re rea i reapariia ei p oate
d u c e la frustrare.
D ism enoreea

D ism enoreea este un sim p to m c a re afecteaz m ulte dintre fem eile de


vrst reproductiv i este definit ca senzaia d e cram p d u re ro as la
nivelul ab d o m en u lu i inferior, nsoit d e alte sim ptom e cu m a r fi d u rerea
d e cap, tah icardia, greaa, vrsturile, trem urturile sau d iareea, toate
a c e s te a ap rn d puin tim p n ain tea sau n tim pul m enstruaiei.
D ism enoreea p o ate fi prim ar i sec u n d ar . Dismenoreea prim ar se
nregistreaz n g eneral la fete tinere (sub 20 d e ani) i a p a re im ediat d u p
m en arh , fr a fi nsoit d e condiii patologice; d ism en o ree a a p a re d o ar
n ciclurile ovulatorii. D ism en o re ea se c u n d a r a p a re m ai trziu, fiind
d eterm in at d e condiii patologice care d au d u rere n cursul m enstruaiei.
Incidena d ism en o reei n populaia fem inin g en eral variaz n limite
foarte largi, n funcie d e studiile realizate (3-90%). O m ai b u n estim are
a r fi c d ism en o ree a prim ar se n tln ete la 75% dintre tinerele sub 20 d e
ani i aproxim ativ 35% dintre fem ei afirm sim ptom e m en stru ale, dintre
care 15% n ecesit analgezie. Studiile efectu ate arat o frecven m ai m are
la fem eile care au n scut p e cale vaginal i la fum toare, n tim p ce sarcina
ca re nu este u rm a t d e n atere (sarcin a ectopic, avortul) nu a re legtur
cu d ism en o ree a. C ontraceptivele orale re d u c sem nificativ dism en o reea,
att ca prevalen (cu p este 10%), ct i ca severitate. Dispozitivul intrauterin nu afectea z p revalenta sau severitatea dism enoreei.
D ism en o reea p a re a fi m ai frecvent la m am ele i surorile fem eilor cu
d ism en o ree .
22

S e v e rita te a d is m e n o re e i p rim a re se c o re le a z d ire c t cu d u r a ta


m enstruaiei, fluxul m enstrual i vrsta m enarhei, d ar nu are legtur cu
d u ra ta ciclului m enstrual.
D ism en oreea prim ar

n d is m e n o re e a prim ar d u re re a este sp a sm o d ic i pulsatorie, cu


Iocalizare n ab d o m en u l inferior, i d e obicei iradiaz posteroinferior i p e
faa an terio ar a coapselor. Debutul ei este o d at cu d eb u tu l m enstruaiei
i d u re az 1-3 zile. S im ptom ele aso c ia te includ: dureri dorsale, grea,
vrsturi, diaree, cefalee i fatigabilitate.
P atogen ie
Dei pato g enia d ism enoreei nu este p e deplin cu n o scu t, este cert c
exist o relaie d ire c t ntre nivelurile c re sc u te al PgF2alfa i PgE2 din
e n d o m e tr u l s e c r e te lo r i s im p to m e le d is m e n o re e i, in clu siv h ip erc o n tra c tilita te a u te rin c a re d e te rm in c ra m p e le . Dei d is m e n o re e a
p rim ar p o ate av ea i o c o m p o n en t psihologic, se co n sid er c nivelul
sczut d e p ro g estero n la sfritul ciclului m enstrual p ro d u c e o eliberare
d e fosfolipaz A2 din celu lele e n d o m e tria le , ca re a c io n e a z a su p ra
stratului lipidic m em branar, form nd acid arahidonic i prostaglandinele
P gF2alfa i PgE2. E fectul sp e c ific al a c e s to r a g e n i e s te re d u c e r e a
contractilitii uterine m su ra t prin re d u c e re a presiunii intrauterine.
T ratam en t
Inhibitorii sintezei d e prostaglandine am elio reaz a c e ste sim ptom e.
A c e s te a s u n t s u b s ta n e a n tiin fla m a to rii n e s te r o id ie n e , c a a sp irin a ,
ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul, indom etacinul i fenam aii (acid
m efen am ic). Studiile arat c p este 72% dintre fem eile cu d ism en o ree
relateaz am elio ra rea sim ptom atologiei d u p ac est tratam ent. Cele m ai
e fic ie n te s u n t n s an tiin flam ato riile n e s te ro id ie n e d e tipul ac id u lu i
m e fe n a m ic , c a re a m e lio re a z d u re re a n tr-u n p ro c e n t m ai m a re ca
ib u p ro fen u l i k eto p ro fen u l i cu reacii ad v e rse m u lt m ai re d u se ca
indom etacinul (asupra sistem ului nervos i gastrointestinal). Adm inistrarea
se n c e p e cu 48 d e o re nainte d e d ebutul m enstruaiei i tim p d e 1-3 zile
n cursul m en struaiei. Inhibitorii d e prostaglandine nu trebuie prescrii
p ac ie n telo r c a re a u dovedit hipersensibilitate la a c e ste m e d ic a m e n te ,
p a c ie n te lo r c u b ro n h o s p a s m , p o lip i n a z a li s a u a n g io e d e m . S u n t
co n train d icate i la p ac ien tele cu istoric d e ulcer sau afeciuni inflam atorii
ale tractului gastrointestinal sau n afeciuni renale cronice.
Dei tratam entul standard al d ism en o ree i se face cu antiinflam atori
n e s teroidieni, exist i terapii alternative. C ontraceptivele orale am elioreaz sim ptom atologia n circa 90% dintre cazuri. Efectul s-ar p u te a datora
fie unui rol m o d u lato r asu p ra hipotalam usului, fie reducerii endom etrului
la ac este fem ei. P entru p acien tele c a re solicit i contracepie, a c esta este

23

tratam entul d e elecie. A nalgezia p o ate fi n e c e s a r n tratam entul ac esto r


p a c ie n te , d a r tre b u ie u tiliza t d o a r c a re z e rv n c o n d iiile n c a re
tratam en tu l pato g en ic n u d rezultatele sco n tate. n prezent, n cazurile
re b e le la trata m e n tu l m e d ic a m e n to s se p o a te p ra c tic a p e ca le la p a
rosco p ic ablaia d e ligam ent utero sacrat sa u ab laia d e n erv presacrat.
D is m e n o re e a s e c u n d a r
D ism enoreea secu n d a r este legat d e alte condiii aso ciate cu a c e a st
sim ptom atologie i p o a te a p re a la orice vrst, n m ajoritatea cazurilor
d u re re a fiind se c u n d a r unui pro ces patologic. A ceste afeciuni includ:
sten o ze cervicale, esu t endom etrial ectopic, inflamaii pelvine, congestie
pelvin i stres.
a. S ten o zele cervicale
ng u starea sev er a canalului cervical, m ai ales la nivelul orificiului intern, p o a te je n a s c u rg e re a sngelui m en stru al, d e te rm in n d c re te re a
presiunii intracavitare. n plus, se p o a te p ro d u c e reflu area sngelui n
cavitatea perito n eal prin orificiile tubare. S tenozele strnse se asociaz
a d e s e a cu en d o m etrio z pelvin. Etiologia lor p o ate fi congenital sau
d o b n d it n u rm a u n o r leziuni cervicale, c u m a r fi electrocauterizarea,
criocau terizarea sa u interveniile chirurgicale (conizaiile). S tenozele pot
a p re a i n u rm a u n o r p ro c e s e inflam atorii p ro d u se d e infecii sau prin
ap lica rea unor su b stan e caustice, n g u starea d ato rn d u -se form rii de
esu t conjunctiv cicatricial.
Posibilitatea existenei u nei sten o ze cervicale trebuie lu at n co n sid erare d a c fluxul m en stru al e ste foarte redus, iar cram p ele sev ere continu
n tot cursul m enstruaiei.
Diagnosticul se su sp icio n eaz d a c orificiul extern este cicatricial sau
este im posibil d e introdus o so n d uterin la nivelul orificiului cervical
intern n cursul fazei proliferative a ciclului m enstrual. Diagnosticul este
c o n firm a t d e h iste ro sc o p ie , d ila ta re a ca n alu lu i ce rv ical fiind foarte
d u re ro a s i n ec esitn d an estezie.
Tratam entul co n st n d ilatarea canalului cervical folosind dilatatoare
d e dim ensiuni cresc to a re sau lam inarii sa u prin sec io n a rea bridelor p e
cale histeroscopic. Din p cate, stenozele recidiveaz a d e s e a d u p terapie,
n ec esitn d re p etare a procedurii.
b . E n dom etrioza
Existena en d o m etrio zei sau aden o m io zei trebuie luat n co n sid erare
atunci cn d exist u n istoric d e d ism en o ree cu dureri ca re a u devenit m ai
in ten se n cursul tim pului. A deseori se n so ete d e disp areu n ie i inferti
litate. Un ex a m e n fizic am n u n it p o ate identifica noduli endom etriozici
la nivelul ligam entului u te ro sa c ra t sau ta nivelul vaginului sa u colului.
Diagnosticul specific se face prin vizualizarea direct prin laparoscopie,

24

la p a ra to m ie s a u b io p sie d ire c t d e la nivelul leziunilor vaginale sau


c e rv ic a le . T ra ta m en tu l e s te sp ec ific a c e s te i a fe c iu n i c u o c o n d u it
d estin at n ecesitilor fiecrui p ac ie n t n parte.
c. Inflam aia p elvin
Infeciile pelvine d a to ra te gonococului, C hlam ydiei sa u oricrui agent
infecios im plicat po t d e te rm in a inflam aie pelvin sa u a b c e s e pelvine al
c ro r tratam en t p o ate lsa n u rm bride ad eren iale, care po t fi cauza
d u rerii i a d e se o ri a c e s te d ureri su n t m ai a c c e n tu a te la m en stru aie,
d e te rm in n d d ism e n o re e a . A celeai m odificri patologice le po t crea i
in fec iile s e c u n d a r e a p e n d ic ite i s a u folosirii DIU. D u re re a p o a te fi
s e c u n d a r congestiei i ed e m u lu i care a p a r n m o d fiziologic n cursul
m en stru aiei, d ar care su n t agravate d e zonele inflam atorii i adereniale.
d. S in drom ul d e congestie p e lv in
S indrom ul d e c o n g e stie pelvin se d a to re a z vasodilataiei vaselor
pelvine. D u rerea se p e rc e p e n g en e ral c a o arsu r sa u av n d n atu r
pulsatil, m ai a c c e n tu a t n o a p te a i d u p o p e rio a d n d elu n g at d e stat
n p icio are. E x am enul fizic local ev id en iaz vasoc& ngestie la nivelul
vaginului i colului, cu o u o a r m rire d e volum a corpului uterin, care
are i o co n sisten m ai ferm . Diagnosticul se b az eaz p e ex am en u l fizic
i p e lap aro sco p ie, ca re a d e s e a nu ex clude i alte condiii patologice ce
p ro v o ac d ism en o ree a, d a r d e m o n stre a z co ngestia u terin i dilatarea
sau varicoziti la nivelul ligam entului larg i al vaselor p eretelu i lateral
pelvin.
Fiziopatologia sindrom ului d e co ngestie pelvin se refer probabil la
c re te re a presiunii i la p ro b lem e psih o so m atice. Este n e c e sa r un istoric
a te n t i d etaliat al bolii, d a r i ai situaiei sociale p re zen te i trecu te a
bolnavului, a d e s e a fiind util psihoterapia. Cazurile severe d e congestie
pelvin aso ciat cu d ism en o ree , c a re n u c e d e a z la trata m e n te le convenio n ale (a n alg etice, an tiinflam atorii), p o t n e c e s ita h iste re c to m ie , dei
a c e a s t variant trebuie co n sid erat o ultim soluie.
e. Stresul
D ism en o reea c a re se d a to re a z stresului i tensiunii a re un istoric de
instalare gradat, iar d u re re a este n general m ai in ten s n perio ad ele cu
stre s m ai a c c e n tu a t. F iziopatologia e s te m ai dificil d e n eles, d ar se
d ato re az - se p are - aciunii co m b in ate a prostaglandinelor i congestiei
v asculare. T ratam entul treb u ie s n c e rc e elim in area stresului, incluznd
ed u caia, nv area unor tehnici d e relaxare i, n cazuri rare, folosirea de
an tidepresive sau tranchilizante p en tru p e rio a d e scu rte d e timp.
f. A lte ca u ze
Uneori d ism e n o re e a se p o ate d ato ra u n o r condiii patologice rare.
L eio m io am ele sau polipii dezvoltai la nivelul orificiului cervical intern
sau al seg m en tu lui inferior pot d e te rm in a d ism e n o re e printr-o aciune

25

sim ilar unei valve, n cursul m enstruaiei, d eterm in n d ac u m u la rea de


sn g e n uter, cu distensie sec u n d ar . Adeseori, fibroam ele uterine sau
polipii se co n gestioneaz sau devin ed e m a to ase n cursul m enstruaiei,
a c c e n tu n d a c e a s t p ro b lem . Diagnosticul se b a z e a z n g e n e ra l p e
istoric, exam enul fizic, histerosalpingografie sau histeroscopie. Tratam entul
co n st n excizia esutului patologic, n cazul m io am elo r fiind n ec esar
uneori histerectom ia.
A nom aliile co n g en itale p o t d e te rm in a o b stru c ie cu m p ie d ic a re a
scurgerii sngelui m enstrual, rezultnd h e m a to m etrie sau h e m atocolpos.
H im enul im perforat sau cornul uterin n eco m u n ican t d astfel de situaii
n ex isten a un u i e su t rezidual ovarian d u p ovarie c to m ie bilateral.
P acientele se prezint cu o m a s pelvin, durere pelvin sau n flanc. Acest
diagnostic trebuie luat n co n sid erare la orice fem eie cu d u rere ciclic
du p extirparea chirurgical a ovarelor.

26

CAPITOLUL 2

C O N T R A C E P IA
9

Controlul voluntar al fertilitii este o p ro b lem extrem d e im portant a


societii m o d ern e. Fiecare fem eie care d o rete s aib unul sau doi copii
i p e tre c e cei m ai m uli ani ai vrstei reproductive n cercn d s evite o
sarcin. Dintr-o perspectiv m ai larg, creterea rapid a populaiei n acest
secol am en in supravieuirea. La rata prezent d e cretere, populaia lumii
se va d u b la n urm torii 40 d e ani (n rile n curs d e dezvoltare chiar n
m ai puin d e 20 d e a n i). De a c e e a , p en tru individ, c a i p en tru planet,
s n ta te a reproductiv n ec esit folosirea a ten t a unor m e to d e eficiente
c a re s previn att sarcinile nedorite, ct i bolile transm isibile sexual.

M E T O D E N A TU R A LE
DE P L A N IF IC A R E FA M IL IA L
A ceste m e to d e se b a z e a z p e ev id en ierea ovulaiei i p e evitarea
co n tactelo r sexuale n a c e a s t perioad.
n m o d tradiional se descriu p atru m eto d e:
1. M etoda calendarului (Ogino-Knaus);
2. M etoda tem peraturii bazale;
3. M etoda ovulaiei (m e to d a Billing, a m u c usului cervical);
4. M etodele sim ptoterm ale.
M eto d a ca len d a ru lu i
innd co n t c ovulul are o ra t d e supravieuire d e 24-48 d e ore, iar
sp erm a to z o id u l d e 5 zile, se fo lo sete u rm to a re a fo rm u l p en tru a
d e te rm in a n cep u tul i sfritul fazei fertile:

27

- se d eterm in cel m ai scurt i cel m ai lung ciclu din ultim ele 6 sau 12
luni;
- prim a zi a fazei fertile se afl sczn d 19 din ciclul cel m ai scurt;
- ultim a zi a fazei fertile se afl sczn d 11 din ciclul cel m ai lung.
Cel m ai m are dezavantaj al ac estei m e to d e deriv din faptul c uneori
d u ra ta ciclurilor variaz destul d e m ult, iar calculul d e m ai su s face faza
fertil s se prelungeasc.
M etoda tem p e ra tu rii b a za le
P rogesteronul p ro d u s d e corpul g alb en d u p ovulaie d e te rm in o
cretere a tem peraturii bazale. M surarea tem peraturii b azale (cei m ai
b in e d im in eaa la trezire, la ac eea i or, nainte d e a cobor din pat) p o ate
s indice sfritul fazei fertile i instalarea infertilitii postovulatorii (aceasta
n c e p e n d im in eaa celei de-a 3-a zi d e la saltul tem peraturii).
M eto d a o v u la ie i
C onst n re c u n o a te re a m odificrilor m ucusului cervical sub influena
estrogenilor i progesteronului n diferitele m o m en te ale ciclului m enstrual.
S ub influena estrogenilor m ucusul crete n cantitate i devine progresiv
m ai clar, alu n ecos, d e co n sisten a albuului d e ou, p n c n d ajunge la o
sec reie m axim , apoi devine opac, lipicios i sca d e n cantitate su b influe n a progesteronului p n la u rm to a re a m enstr.
Actul sexual e ste p erm is n zilele u sca te care u rm eaz m enstruaiei,
iar ab stin en a va n c e p e Ia apariia prim ei cantiti d e m u cu s i va d u ra
p n n a 4-a zi d u p ziua cu volum m axim d e m ucus.
M etodele sim p to te r m a le
A ceste m e to d e c o m b in civa indici clinici ai funciei ovariene p en tru
a d e te rm in a cu m ax im u m d e precizie p erio a d a de fertilitate m axim .
nceputul fazei fertile p o a te fi d etec tat prin m e to d a calendarului i prin
ziua apariiei m ucusului; oricare dintre cei doi indicatori a p a re primul,
a c ela m arc h eaz nceputul fazei fertile.
Sfritul fazei fertile se d eterm in prin saltul tem peraturii bazale (a 3-a
d im in ea d e Ia c retere a tem peraturii bazale) sau prin ziua cu cantitate
m ax im d e m u cus (p e rio ad a d e infertilitate n cep e la 4 zile d u p aceasta);
o ricare dintre cei doi indicatori ap are ultim ul, a c ela indic sfritul p erio adei fertile.
E ficien a m e to d e lo r d e a b stin e n p e r io d ic
Riscul apariiei la cuplurile care folosesc m eto d a ovulaiei (d u p Trussel
i G ru m m er-S traw n) e ste d e 3,1% i d e 86,4% pentru restul cuplurilor.
D eo arece sperm atozoizii po t supravieui m ai m ulte zile n tractul genital
fem inin, nici chiar o ab stin en d e 7 zile n jurul m om entului ovulaiei nu
p o a te s ofere o p ro tecie co m p let m potriva sarcinii. De a s e m e n e a ,
infeciile vaginale pot m odifica aspectul m ucusului cervical i pot com plica
utilizarea m etodei.

28

A v a n ta je m e to d e lo r n a tu ra le :
a ) n u au efecte sec u n d are ;
b ) nu este afectat funcionalitatea organism ului;
c) su n t ac cep tab ile n orice societate;
d ) cuplul are control exclusiv asu p ra propriei fertiliti;
e) d a c sunt folosite corect, n u este nevoie d e control ulterior.
D e z a v a n ta je le m e to d e lo r n a tu r a le :
a), p en tru utilizarea cu su c c e s su n t n e c e sa ri instructori com peteni;
b ) n e c e sit m o d ificarea co m p o rtam en tu lu i sexual;
c) este n e c e sa r o p e rio a d d e tim p n care fem eia s nvee s observe
i s in terp reteze se m n e le i sim p to m ele m etodelor;
d ) eficien red u s.
Pentru creterea eficienei m etodelor este n studiu o serie d e dispozitive
c a re s c o m b in e un te rm o m e tru elec tro n ic c e are n co rp o rat u n m ic
co m p u ter p en tru c re te re a acurateii determ inrii tem peraturii bazale. De
a s e m e n e a , se m ai n c e a rc m e to d e d e m onitorizare a estrogenilor i
d e te rm in a re a co n centraiei a c e sto ra n saliv, care ns nu a u fost nc
p u se la punct.
A te n ie ! Sarcinile ca re a p a r n u rm a abstinenei periodice a u un risc
m ai m are d e avort d e c t cele obinute prin fe cu n d aie la m ijlocul ciclului.

C O IT U L N T R E R U P T
C oitul n treru p t co n st n re tra g e re a p enisului din vagin n ain te d e
ejacu lare, astfel n ct lichidul sp erm atic s n u ating organele genitale ale
fem eii. M etoda are m ultiple avantaje: nu cost, n u are efecte adverse,
e s te sim pl i a c c e p ta t n general. Teoretic, riscul transm iterii bolilor
v en erice este red u s, d ar nu exist nici un studiu n a c e st sens.
Principalul dezavantaj co n st n eficiena m o d e ra t a m etodei, studiul
Oxford rap ortnd o in cid en a sarcinii d e 6,7 la 100 d e fem ei. Eficiena
d ep in d e d e abilitatea brbatului d e a retrage penisul nainte d e ejaculare,
lichidul p reejacu lato r co n in n d sperm atozoizi fertiliza n i.
Coitul n treru p t nu d u c e n tim p la m odificri ale com portam entului
sexual.

A L P T A R E A CA M E T O D C O N T R A C E P T IV
n tim pul alptrii, ovulaia e ste inhibat. Suptul copilului determ in
c re te re a nivelului d e prolactin i s c a d e nivelul GnRH, sczn d astfel
elib erarea LH-ului, astfel n c t este inhibat m atu ra rea folicular.
D urata supresiei este variabil i este influenat d e o serie d e factori:
- frecvena i d u ra ta alptrii;

29

- tim pul scurs de ia natere;


- statusul nutriional ai m am ei.
Chiar d a c alp tarea la sn continu, ovulaia p o a te s apar, d ar nu
nainte de 6 luni, m ai ales d a c fem eia este a m e n o re ic i d a c h r n ete
copilul exclusiv la sn. D ac nu se d o re te o no u sarcin, atunci trebuie
folosit i o alt m e to d contraceptiv d u p 6 luni d e la n atere, sau d a c
reap are m en stru aia sau s-a n cep u t diversificarea alim entaiei copilului.
C ontraceptivele orale co m b in ate nu sunt indicate n timpul lactaiei
d e o a re c e red u c d urata lactaiei. C ontraceptivele horm onale fr estrogeni
pot fi utilizate d e o a re c e nu scad p roducia d e lapte. Dintre a c e ste a pot fi
folosite progesteron-only pills, Norplant, Depo-provera. M etodele d e barier
i DIU nu au influene negative asu p ra lactaiei. A bstinena p erio d ic nu
ofer siguran.

M E T O D E C O N T R A C E P T IV E DE B A R IE R
M etodele contraceptive d e b arier sunt rep rezen tate d e ac ele tehnici
prin ca re se m p ied ic p tru n d e re a sperm atozoizilor n vagin sau col.
A ceasta se realizeaz prin m e to d e m eca n ice, chim ice sau com binate.
M etodele d e barier sunt:
1. Prezervativul m asculin;
2. Prezervativul feminin;
3. Diafragma;
4. C upola cervical;
5. Sperm icide.
P r e z e r v a tiv u l m ascu lin
Prezervativul este o m e m b ra n d e cauciuc, care are rolul d e a colecta
i reine lichidul sem inal, prevenind astfel depozitarea ac estu ia n vagin
(figura 1).
M ajoritatea sunt confecionate din cau ciu c natural, dar m ai exist i
u n ele fcute din intestin anim al.
Prezervativele im pregnate cu sperm icide (ex. nonoxynol-9) sunt m ai
eficiente d ec t cele fr sperm icide. Riscul ruperii prezervativului este d e
aproxim ativ 3% i se d ato re az friciunii.
Avantaje:
- pro tecie m potriva bolilor transm isibile sexual,
- n u are efecte adverse;
- eficien m are, d a c este folosit corect.
D ezavantaje:
- interfer actul sexual;
- re d u c sensibilitatea penisului, vaginului i colului.

30

Figura 1. PREZERVATIVUL MASCULIN.

Eficiena prezervativului d ep in d e de:


- vrsta cuplului;
- calitatea prezervativului;
- gradul d e instruire.
Rata eecului este d e 5-15% fem ei p e an.

Prezervativul feminin
Prezervativul fem inin este o m e m b ra n din poliuretan d e form a unui
sac, cu un inel exterior i unul interior, ce se introduce n vagin naintea
actului sexual, m p ied icn d intrarea sperm atozoizilor n vagin.
Iniial, rata eecului a fost d e 15% n 6 luni, d ar studii m ai noi arat c
utilizate co rect rata sarcinii este d e 2,6%, fiind com parabil cu rata eecului
n cazul utilizrii diafragm ei, cupolei cervicale sau a celorlalte m e to d e de
barier.
Studii co lp o scopice efectu ate la fem eile utilizatoare d e prezervative
fem inine nu a ra t se m n e d e traum , iar flora bacterian vaginal nu sufer
m odificri.
D iafragm a
Diafragm a reprezint o cu p d e c a u ciu c n form d e d om , cu o m argine
flexibil. A cioneaz ca o barier ntre lichidul sperm atic i colul uterin,
dom ul diafragm ei aco p erin d colul uterin. Poate fi folosit n com binaie

31

cu sperm icide, d ar utilizarea a c e sto ra din u rm nu crete eficacitatea


contraceptiv a diafragm ei (figura 2).

Medicul trebuie s g se a sc diafragm a potrivit fiecrei fem ei, s o


nvee cu m s o in sereze i s verifice d a c e a a inserat-o corect.
Diafragm a p o ate fi introdus cu m ai m u lte ore n ain tea contactului
sexual i trebuie lsat cel puin 6 ore (d ar n u m ai m ult d e 24 d e ore d e la
in serie) d u p ultim ul c o n ta c t sexual, p e n tru a p e rm ite im o b ilizarea
sperm atozoizilor. Se n d ep rteaz apoi, se sp al cu a p ca ld i sp u n i
se u su c. Nu trebuie d at cu talc, din ca u za riscului d e c a n c e r ovarian pe
care o a re e x p u n e rea organelor genitale la talc.
Avantaje:
- protecie m potriva bolilor transm isibile sexual;
- p rotecie m potriva cancerului d e col uterin;
- n u re d u c sensibilitate uterin.
D ezavantaje:
- nu se aplic la fem eile suferinde d e cistocel i prolaps;
- n e c esit un grad d e instruire superior al pacientelor;
- utilizarea prelungit n cursul m ai m ultor ac te sexuale pare s c reasc
riscul d e infecie urinar. A ceasta p o ate s ap ar nu num ai din cauza
aciunii m e c a n ic e a diafragm ei, ci i din ca u z a perturbrii florei vaginale
prin sperm icide.
S chim barea mrimii diafragm ei este reco m an d at dup o natere, du p
o intervenie p e cale vaginal sau la c re te re a sau sc d e re a p o n d eral cu
m ai m ult d e 3 kg.
R ata eecului este d e 2,1-18,6% p e an.

32

C u pola c e rvica l
C upola cervical este u n dispozitiv n form d e clopot, m ult m ai m ic
d e c t diafragm a, c a re se ap lic d o a r p e colul uterin. P oate fi folosit
m p reu n cu sp erm icide, d ar contribuia sp erm icid elo r la cretere a eficacitii cupolei cervicale este n ec u n o sc u t (figura 3).

Figura 3. CUPOLA CERVICAL.

Exist 3 tipuri d e cupole cervicale:


1. C apioane cervicale - a u form d e degetar, cu 4 d iam etre diferite
ale inelului superior, co resp u n z to r m rim ii colului;
2. C upele Duman-Voult - au form d e cup. Exist 5 m rim i, ntre 5575 m m ;
3. Cupole Virnule - au form d e clopot. Exist 3 m rim i cu diam etrul
n tre 45-51 m m .
Rata eecului este d e 8-27% fem ei p e an. Rata sarcinii crete atunci
cn d cu p o la este folosit m ai m ult de 72 d e ore o dat. R ata eecului este
m ai m are la m ultipare.
S p erm icid ele
S perm icidele c o m b in o serie d e su b stan e chim ice, care inactiveaz
i distrug sperm atozoizii (nonoxynoI-9, octoxynol) cu un suport reprezentat
d e crem e, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau burei
vaginali.
S p erm icid ele sin g u re p a r s fie m ai p u in eficien te d e c t utilizate
m p reu n cu prezervative sa u diafragm e.

Nonoxynolui-9 nu se ab so arb e din vagin, este toxic pentru lac tobacilii


care colonizeaz vaginul i crete colonizarea vaginului cu E. Coli.
S perm icidele trebuie introduse ct m ai ad n c n cavitatea vaginal, cu
5-15 m inute nainte d e contactul sexual. Rata eecului este de 8-38% femei
p e an.
Toate m e to d e le d e barier contraceptiv vaginal pot d a sindrom ul
toxico-septic, m an ifestat prin:
- febr;
- o boseal, slb iciu n e;
- grea, vom , diaree;
- eritem cutanat.
n ac est ca z , p ac ie n ta trebuie s se prezinte la m edic.

D IS P O Z IT IV E L E IN T R A U T E R IN E
Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt o b iecte p ro d u se dintr-un m aterial
solid, care sunt in tro d u se n cavitatea uterin n scopul prevenirii unei
sarcini. Exist 3 tipuri d e DIU: inerte, din cu p ru (ex. C o p p er T380) i
elib eratoare d e h o rm o n i (ex. Pro g estasert) (figura 4).
M ecan ism u l d e a ciu n e
Efectele inseriei DIU asupra tractului genital:
- to ate tipurile d e DIU d eterm in c re te re a num rului leucocitelor, att
n e n d o m e tru , ct i n lichidul uterin i tubar;
- DIU inerte i din cupru p ar s c re a sc num rul prostaglandinelor;
- ionii d e Cu d e te rm in m odificri biochim ice n e n d o m e tru , la nivel
enzim atic i d e h o rm oni receptori; d e a se m e n e a , a u efect toxic asupra
sperm atozoizilor i blastocistului;
- DIU elib erato are d e progesteron altereaz histologia endom etrului,
d e te rm in n d o re a c ie d e c id u a l i atro fie g lan d u lar, i b lo c h e a z
receptorii d e estrogeni i progesteron; d e ase m e n ea, re d u c penetrabilitatea
sperm atozoizilor n m u cusul cervical.
Principalul m o d d e aciu n e a DIU este d e blo care a fertilizrii. Celulele
inflam atorii din lichidul tractului genital m p ied ic transportul sp e rm a tozoizilor i fe cu n d aia; ce rce t rile m ai noi a u a rtat c a c e s te a a r fi
im plicate i n fagocitoza sperm atozoizilor.
O alt m o d alitate d e aciune ar fi prin in terferarea transportului oului,
m p ied icn d astfel ovoim plantaia.
DIU elib eratoare d e progesteron sca d p enetrabilitatea sperm atozoizilor
n m ucusul cervical i inhib ovulaia.
A va n ta jele DIU
M etoda co n traceptiv cu DIU este foarte eficient;
Nu se cu n o sc efecte adverse sistem ice;

34

F ig u ra 4. DISPOZITIVE INTRAUTERINE.

Este ap ro ap e n to td e a u n a reversibil;
Nu interfer actul sexual;
Nu n ecesit o aciu n e zilnic;
Este uor d e a c c e p ta t i ieftin;
Nu influeneaz volum ul sau com poziia laptelui;
Este sub controlul fem eii.

In dicaiile in se r rii DIU


DIU p oate fi folosit ca m eto d contraceptiv la orice fem eie, cu. excepia
celor Ia care se aplic contraindicaiile absolute sau d a c contraindicaiile
relative nu sunt a c c e p ta te d e femei.
DIU nu este prim a m e to d contraceptiv d e alegere p en tru nulipare.
Pentru m ultipare, DIU este o m e to d contraceptiv excelent. Ea poate
fi utilizat p n la 1 a n nainte d e m en o p au z.
C ontrain dicaii a b so lu te tem p o ra re a le in serrii DIU
- sngerare pe cale vaginal nediagnosticat. S ngerarea trebuie nti
diagnosticat, din cau za riscului de a atribui a c e a st sn g erare DIU, cnd
de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum ar fi carcinom ul
d e en d o m etru ;
- suspiciune d e sarcin;
- boal inflam atorie pelvin n faza acut, durere pelvin sau dispa
reu n ie ;
- expunere re cen t Ia o boal transm isibil sexual sau leu co ree purulent;
- terapie im unosupresiv.
C on tra in d icaii a b so lu te p e rm a n e n te ale in se r rii DIU
- istoric d e sa rc in e c to p ic la nulipare. De a s e m e n e a , istoric de
intervenii chirurgicale p e trom p sau risc m are d e sarcin ecto p ic la
fem ei care i d o resc copii;
- cavitate u terin neregulat;
- alergie la constitueni;
- infecie cu HIV sa u SIDA;
- b oala W ilson;
- istoric d e e n d o c ard it b ac te rian sau infecie pelvin sever la femei
cu leziuni cardiace; p urttoare d e p ro tez valvular.
C o n tra in d ica ii r e la tiv e ale in se r rii DIU
- b oal valvular card iac fr trecut d e en d o card it bacterian;
- orice protez care p o ate fi afectat d e infecie (ex- proteza d e old);
- istoric d e b o al inflam atorie pelvin;
- m o d d e via ce pred isp u n e la boli transm isibile sexual;
- nuliparitate i vrst tnr, n special sub 20 d e ani, din c a u za riscului
crescu t d e infecie;
- diab et (dar DIU este d e obicei accep tat);
- fibroam e sau m alform aii congenitale care deform eaz m ult cavitatea
uterin;
- cicatrice severe ale uterului (ex. d u p m io m e cto m ie);
- sten o z cervical sever;
- p o lim en o ree nainte d e inserie;
- d ism en o ree sever;

36

- en d o m etrio z. Unul dintre m eca n ism e le d e p ro d u cere a endometriozei


este m en stru aia retro g rad i d e a c e e a este d e preferat s nu
cretem riscul acesteia;
- totui, un DIU cu p rogesteron p o ate fi ideal;
- tratam en t cu penicilam in, din ca u za interferrii a c esteia cu aciunea
co ntraceptiv a cuprului;
- d u p ablaia d e e n d o m e tru .
In seria DIU
n ain tea inseriei DIU se va face un ex a m e n clinic aten t p en tru dep istarea situaiilor n care DIU este contraindicat. De a se m e n ea, sunt necesare
i ctev a ex a m e n e suplim entare: exam enul secreiei vaginale, citologie i
c o lp o scopie. n m o m en tu l inseriei trebuie p strat asep sia i antisepsia,
fiind vorba d e un act chirurgical.
M om entul in seriei DIU p o a te fi im e d ia t p o stm en stru al, d e o a re c e
sarcin a p o ate fi exclus, colul este desch is i p o ate fi m ai uor depit, iar
fem eia a c c e p t m ai u o r pierderile d e snge. Un alt m o m e n t a r fi la 6-8
sp tm n i d u p n atere sau la prim a m en stru aie d u p avort. Inseria DIU
cu Cu n prim ele 5 zile d u p un co n tact sexual nep ro tejat asigur protecie
att ct este lsat n cavitatea uterin (figura 5).

37

D up m o n ta re a unui ste rile t prim ul co n tro l tre b u ie e fe c tu a t la 6


sp tm n i d e la inserie, apoi restul vizitelor m ed icale se vor su c c e d a ia
intervale d e 3 luni, 6 luni i apoi la 1 an.
C o m p lica iile post in seriei DIU
1. Sarcina intrauterin reprezint un ee c al m eto d ei contraceptive,
e e c ce se p o a te d atora expulziei in ap aren te a DIU sau u nei perforaii.
DIU trebuie extras ct m ai re p e d e posibil pen tru a preveni avortul septic,
ruptura p re m a tu r a m em b ra n elo r sau n aterea p rem atur. D ac firul DIU
nu este vizibil atu n ci se efectu eaz o ecografie pentru a localiza DIU sau
p en tru a v ed e a d a c nu cum va s-a produs expulzia lui. D ac DIU este
prezent, atunci exist trei posibiliti:
- avortul terapeutic;
- extracia DIU ghidat ecografic;
m e n in e re a sarcinii cu DIU r m a s n uter. n a c est caz, la prim ul sem n
d e infecie se ad m in istreaz antibiotice i se e v a cu ea z sarcina.
2. Sarcina extrauterin - d a c sarcina ap are la pu rtto arele d e DIU,
atunci In 5% dintre cazuri a c e a s ta va fi ectopic, d e o a re c e trom pele sunt
m ai puin p ro tejate d ec t uterul.
3 . E xp u lzia DIU e ste in flu en at d e ca rac te ristic ile fem eii (vrst,
paritate, fo rm a uterului), d e m o m e n tu l inseriei (cel m ai d e s expulzia
survine n tim pul m enstrelor, n special la prim a sau a 2-a m enstruaie
d u p inserie), d e m rim ea i tipul dispozitivului (a c e sta trebuie s se
p o triveasc cu cav itatea u terin), d ar m ai ales d e c o m p e te n a i n d e m n a re a m edicului c a re insereaz DIU.
4. Perforaia e ste o com plicaie destul d e rar, care a p a re n m om entul
inseriei, m ai ales d a c a c e a s ta se face d u p o natere. C onsecinele perforaiei sunt:
- sarcina;
- d ac DIU este bioactiv p o ate d eterm in a form area d e a d e re n e sau
p o a te p e n e tra n p e retele vezicii urinare sau a l intestinului.
5. P oziionarea incorect a DIU p o ate d u c e la apariia unei sarcini, la
m etroragii sau d u re re pelvin.
6. B oala inflam atorie p elvin - 2% dintre fem ei pot dezvolta boal
inflam atorie pelvin n cursul prim ului an d e utilizare a unui DIU. Alte studii
au artat c rata bolii inflam atorii pelvine este d e 1,6/1000 fem ei p e an,
ac eea i ca n p o p u laia general. E xpunerea la bolile transm isibile sexual
e ste un factor d eterm in a n t m ai im portant d ec t DIU. Potrivit W om en's
H ealth Study" (1997) fem eile ca re sunt m ritate sau au avut un singur
p a rte n e r n ultim ele 6 luni nu a u un risc crescut d e boal inflam atorie
pelvin.
Cel m ai frecvent infecia se p ro d u c e asc en d en t, n tim pul inseriei DIU,
m ai ales d a c nu su nt pstrate regulile d e asep sie i antisepsie.

38

Singura infecie pelvin care este corelat d e inseria DIU este infecia
cu Actinom yces israeli. A ceasta dep in d e d e d urata utilizrii DIU, g erm enele
nefiind izolat n a b se n a DIU.
Din to ate a c e s te co n siderente fem eile care folosesc DIU trebuie s-i
m enin o igien genital m ai a te n t i s fac periodic controale pentru
d esc o p erire a im ed iat a unui d eb u t d e PID, d e m ulte ori a c e a sta evolund
oligosim p tom atic sau a sim p to m atic . O dat diagnosticul pus, DIU trebuie
scos, treb u ie lu ate culturi p en tru id en tificarea g erm e n u lu i p ato g en i
instituit tratam en t antibiotic cu spectru larg.
7.
D urerea p e lv in i sngerrile a p a r frecvent du p inserie. Dac
sngerrile sunt ab u n d en te, se aso ciaz cu dureri p ersisten te i d ep e sc
8 - 10 sp tm n i d e la inserie, constituie o indicaie de extracie a DIU.
E fica cita tea
M etoda contraceptiv cu DIU este u n a dintre cele m ai eficiente, rata
apariiei sarcinii fiind d e 0,3-2 la 100 d e fem ei p e an.
Factorii care in flu e n e a z eficacitatea
- co m p ete n a celui care a inserat DIU;
- vrsta la care a fost inserat DIU, p este 35 d e ani rata eecului fiind
foarte re d u s (0,1-0,3/100 fem ei p e an);
- durata utilizrii; d urata m ax im a utilizrii este: p en tru DIU inerte tim p nelim itat, p en tru DIU cu Cu 4-5 ani, p en tru DIU cu progestativ - 1 an.

C O N T R A C E P IA H O R M O N A L
C ontracepia ho rm onal reprezint folosirea steroizilor sexuali feminini
cu scopul d e a inhiba funcia d e rep ro d u cere. A cetia pot fi adm inistrai
p e cale oral, injectabil sau sub form d e im planturi su b d erm ale. Dup
com poziia chim ic se m part n estro-progestative i progestative singure.

C O N TR A C E P IA O R A L H O R M O N A L
C ontraceptivele orale sunt d e d o u tipuri:
1. C o n tracep tiv e o ra le co m b in a te (COC) care asociaz o co m p o n en t
estrogenic i u n a progesteronic. La rndul lor, a c e ste a pot fi: m onofazice
(avnd a c e e a i d o z d e estrogen i p rogesteron adm inistrat zilnic) i
m ultifazice (la ca re d o za d e estro g en i pro g estero n variaz cu fazele
ciclului m en stru al).
n funcie d e c a n titatea d e estro g e n p e care o conin se m part n:
m acro d o zate, n o rm o d o zate i m icrodozate - a c e s te a fiind singurele care
se m ai folosesc n p re zen t i care conin ntre 20-40 m cg estrogeni/pilula.
2. C o n tra c e p tiv e o ra le c a re c o n in d o a r c o m p o n e n ta p ro g e s ta tiv
(minipills, progestin-only pills) - se folosesc n cazurile care contraindic
folosirea d e estrogeni.

39

C o m p o ziia CO
E stro g e n i - se folosesc doi estrogeni d e sintez: m estranol (care este
convertit n etinilestradiol Ia nivel hep atic) i etinilestradiol.
P ro g e sta tiv e d e s in te z - se folosesc derivaii de 19-nortestosteron:
norethindron, Ievonorgestrel, norethinodrel etc. Derivaii m ai noi (norges
tim ate, d esogestrel i g esto d en e ) nu au efecte an d ro g en ice la dozele la
care inhib ovulaia. A cest lucru reprezint un beneficiu, d e o a re c e dispar
efectele nefavorabile d e tip an d ro g en asu p ra m etabolism ului Iipidic i
glucidic.
C o n tra c e p tiv e le o ra le c o m b in a te
M ecanism d e aciu n e
D up adm inistrare CO sunt absorbite n intestinul subire i p e cale
p o rta l aju n g la fica t u n d e s u n t m e ta b o liz a i h e p a tic (p rin sulfo i
glu co ro n o co n ju g are). Se elim in prin bil la nivel intestinal, u n d e sub
ac iu n e a florei intestinale se re d u c gruprile sulfo i glucorono, iar EE este
reab so rb it ca ag ent activ.
COC inhib ovulaia prin inhibiia secreiei d e FSH i LH. O varele sunt
p u s e n repaus, foliculii ovarieni nu se m atu reaz, nu exist vrful d e LH la
m ijlocul ciclului, iar sec reia en d o crin e ste practic nul. n plus, g lera
cerv ical este m odificat prin a c iu n e a progestativel or, devenind o p a c i
im p erm eab il la sperm atozoizi, iar receptivitatea endom etrului la blastocit
e ste sczut, a c e s te d o u m e c a n ism e co m p letn d efectul principal la
nivelul ovarelor. M enstruaia care a p are reprezint o hem oragie d e privaie,
prin n ec ro za h em o rag ic a endom etrului lipsit d e aportul horm onal.
E fica cita tea COC
Pilula este u n a dintre m e to d e le reversibile co n tracep tiv e ce le m ai
eficiente. Fabricate conform standardelor, stocate, distribuite i utilizate
c o rect su n t sigure 100%. n funcie d e re sp e c ta re a a c esto r condiii, rata d e
e e c este d e 0,1-0,2% fem ei/an. Fem eile cu o stare de sn ta te b u n pot
utiliza pilula muli ani, n treru p e rea p erio d ic a COC nefiind justificat.
E fecte ben efice n o n c o n tra c e p tiv e
1. Previne can cerul d e ovar i e n d o m e tru - efectul p ro iecto r al COC
este direct legat d e d u ra ta utilizrii i d e vrsta la care a n cep u t fem eia
utilizarea COC. Efectul este m ai p uternic n cazul nuliparelor i se p a re c
p ersist m ult tim p d u p oprirea pilulelor.
2. S cd e rea riscului fa d e tum orile ben ig n e ale snului pilula nu
p are a av ea totui rol p ro tecto r fa d e atipia d u ctal, care este co n sid erat
o stare prem align.
3. Prevenirea sarcinii ectopice - COC previn apariia unei sarcini, inclusiv
a celei cu localizare extrauterin.

40

4. S c a d e in c id e n a ch istu rilo r o v a rie n e fu n c io n a le prin b lo c a re a


ovulaiei.
5. R educ fibroam ele uterine.
6. S cad in ten sitatea dism en o reei i elim in sindrom ul interm enstrual;
scad, d e a s e m e n e a , intensitatea sim p to m elo r sindrom ului prem enstrual.
7. S cad d u ra ta i c a n titatea sn g errii m e n stru a le , sc z n d astfel
posibilitatea apariiei an e m ie i feriprive.
8. Protecie fa d e BIP prin s c d e re a cantitii d e snge m enstrual,
prin m o d ificarea m ucusului cervical i prin s c d e re a intensitii co n traciilor uterine.
9. A m eliorarea cazurilor d e a c n e e i su p resia secreiei d e androgeni
ovarieni n cazul fem eilor cu hirsutism .
10. Alte e fe c te m ai p u in b in e stab ilite: p re v e n ire a o steo p o ro z ei,
p rev en irea i tra ta m e n tu l en d o m etrio z ei, p re v en irea a tero sclero z ei i
s c d e re a incidenei poliartritei reu m ato id e.
Efecte a d v e rse
A pariia co m p licaiilo r e s te foarte ra r, d a r gravitatea u n o ra dintre
a c e s te a treb u ie s im p u n o selecie a te n t a candidatelor p en tru COC.
1. T rom boza v e n o a s - studii m ai vechi a rtau c COC d u c la trom boza
v en o a s i tr o m b o em b o lism pulm onar, ac c id e n te vasculare ce reb rale i
infarcte d e m iocard. Studii re c e n te a ra t u n risc m ult m ai sczut i este
legat d e p re zen a u n o r factori favorizani ai trom bozei, c a re constituie
contraindicaii ale utilizrii COC: trom boza n an teced en te, b o ala vascular,
cardiopatie isch em ic, leu ce m ie i cancer.
La cele m ai m ulte fem ei estrogenii c re sc att fibrinoliza, ct i co agularea, m en in n d astfel echilibrul coagulrii la un nivel crescut al produciei
i d istru ciei fib rinogenului. Pilulele m in id o z a te re d u c riscul apariiei
trornbernbolism ului n co m p araie cu pilulele cu doze m ari d e estrogeni.
Echilibrul coagulrii este afectat, n special la fum toare, la care se constat
sc d e re a tim pului d e protrom bin, c re te re a fibrinogenului i sc d e re a
a n titrom binei III, p re cu m i Ia fem ei cu d eficien familial d e antitrom bin
III i d e p ro tein S.
2. Boli cardiovasculare - apariia lor e ste m ai probabil n prezena
urm torilor factori d e risc:
- fum atul;
- sed en tarism ul;
- obezitatea;
- vrsta p este 50 ani;
- HTA, DZ sau a n te c e d e n te p erso n ale d e boli cardiovasculare.
D eo arece pilulele m inidozate au un efect m inim p e TA, a te ro g en ez i
coagulare, bolile cardiovasculare sunt rare la utilizatoarele d e COC.
3. HTA a fost a so c ia t cu a m b ele c o m p o n e n te ale COC, d ar este rar n
cazul utilizrii COC m inidozate. Totui TA trebuie u rm at la fem eile ce
folosesc COC p en tru a evita o reacie d e tip idiosincrazie.

4. M etabolism ul lipidic - estrogenii c re s c HDL i sc a d LDL, avnd un


efect protectiv asu p ra aterogenezei. Androgenii i derivaii d e 19-nortes
to ste ro n c re s c LDL i sc a d HDL, a n ta g o n iz n d e fectu l estrogenilor.
Estrogenii c re s c nivelul TG. Noile form ule cu m inid o ze d e estrogeni i
progestative d e sintez cu efect an d rogenic m inim d eterm in cre te re a
HDL i s c d e re a LDL.
5. M eta b o lism ul glucidic - estrogenii nu a u efect p e m etab o lism u l
glucidic, d ar progestativele d eterm in cre te re a rezistenei periferice la
insulin . Actual se co n sid er c m etabolism ul glucidic nu e ste afectat
sem nificativ la m a re a m ajoritate d e COC m inidozate.
6. Afeciuni h ep a tice - riscul d e ad e n o m h ep a to c elu lar este m ai m are
la utilizatoarele d e COC. De a se m e n e a , po t favoriza apariia unui icter
colestatic idiopatic.
7. Efecte endocrine - cresc secreia d e insulina, STH, prolactin, steroizi
su p rare n a lieni.
8. COC i cancerul - COC reduc riscul d e c a n c e r ovarian i en d o m etrial.
- folosirea COC nu are efect asu p ra riscului global p e term e n lung de
c a n c e r m a m ar; p e d e alt parte, folosirea COC p o ate a c c e le ra o neoplazie
preexistent;
- COC a r p u te a fi u n cofactor n etiologia cancerului cervical, pu tn d
ac celera m odificrile, d ar fr a fi principalul ag en t carcinogen; d e a c e e a ,
e ste n e c e s a r efe c tu a re a unui e x a m e n citologic periodic la c o n su m a toarele d e COC;
- exist p o sibilitatea asocierii utilizrii COC cu carcinom ul h e p a to celular.
Efecte sec u n d a re a le estro g en ilo r:
- grea, b alo n are, vrsturi;
- reten ie lichidian;
- m astodinie i m rirea snilor;
- p ig m en tarea feei;
- cre te re a cantitii m ucusului cervical;
- cefalee p ersistent, a c c e n tu a re a m igrenelor;
- c retere a TA i hipocoagulabilitate;
- a c cid en te cerebrovasculare, com plicaii tro m b o em b o lice;
- a c c e n tu a re a hiperplaziei m iom etria le;
- cretere a ratei cancerului estrogen d ep en d en t;
- deficiene m etabolice;
- s c d e re a pragului convulsivant;
- cretere a in cid en ei tum orilor h ep a tic e b en ig n e i a bolilor veziculei
biliare.
E fecte secu n d a re a le p ro g e s ta tiv e lo r :
- a c n e e i c re te re a secreiei d e sebum ;
- apetit crescut;

42

cretere a pilozitii;
ob o seal, d epresie;
sc d ere a l ibidoului;
m odificarea toleranei la glucide, a lterarea m etabolism ului lipidic.

F ertilitatea d u p u tiliza rea COC


Fertilitatea viitoare nu este afectat; p o a te exista d o ar o ntrziere n
restabilirea ciclurilor ovulatorii. Fem eile c a re prezint a m e n o re e m ai m ult
d e 6 luni d u p n treru p e rea COC trebuie investigate com plet, n v ed e rea
descoperirii unei tum ori hipofizare se c re to a re de prolactin. Riscul d e
apariie a acesto r tum ori nu este legat d e utilizarea COC, ci d e posibilitatea
existenei lor nainte de n cep erea utilizrii COC, neregularitile m enstruale
pro d u se d e a c e s te a p u tn d d eterm in a fe m e ia s aleag COC c a mijloc
contraceptiv.
COC i sa rcin a
Nu exist u n risc crescu t d e anom alii fetale sau avorturi sp o n tan e la
fem eile la care a p a re sarcina n tim pul utilizrii COC.
In teraciun i m ed ica m en to a se
A num ite m e d ic a m e n te sca d eficacitatea COC: rifam picina, anticonvul
sivantele, barbituricele, hipnoticele, p re cu m i u n ele antibiotice cu spectru
larg: am picilina, tetraciclin, V itam ina C i acetam inofenul c resc nivelurile
p lasm atice ale etinilestradiolului.
La rn d u l lor, COC sca d a c iu n e a anxiolitic a d ia z e p a m u lui, sca d
a c iu n e a antihipertensivelor, a n tico a g u la n te lo r i an tid iab etice lo r prin
cretere a elim inrii acestora.
C o n tra in d ica ii a b s o lu te ale u tiliz rii COC
-b o li cardiovasculare p rezen te sau n a n te c e d e n te (tro m b o za arterial
sau venoas, cardiom iopatie, cardiopatie ischem ic, factori d e risc pentru
boli arteriale, an o m alii d e co a g u la re, dislipidem ii, ata c u ri isc h e m ic e
tranzitorii, h em o ragii ce reb rale, boli valvulare card iace , h ip erten siu n e
p u lm onar);
- boli ale ficatului (boli h e p a tic e active, istoric d e ic te r colestatic,
a d e n o a m e sau carcin o m hepatic, porfirie);
- asocierea utilizrii COC cu sin d ro m hem olitic, h e rp e s gestaional,
co ree, porfirie, p an c rea tita acut, sindrom S teven-Johnson;
- sarcin;
- sngerri g enitale nediagnosticate;
- n e o p la sm e estro gen-dependente;
- a n teced en te d e m ol, corioepiteliom .
C o n tra in d ica ii re la tiv e
- p rezen ta unui singur factor d e risc p en tru bolile cardiovasculare (ex.
HTA etc.);

43

- im obilizare parial ndelungat (paralizia co m p let a m em b relo r


inferioare este vzut d e u n ii a u to r i ca o c o n tra in d ica ie a b so lu t );
- can cere d e p e n d e n te d e sexosteroizi, aflate n rem isie;
- oligoam enoreea;
- hiperprolactinem ia;
- dep resia sever;
- bolile cronice sistem ice;
- bolile care n ecesit tratam ent ndelungat cu m e d ic a m e n te ce produc
inducie enzim atic (n special tuberculoza i epilepsia);
- insuficiena ren al cronic;
- sindrom ul d e m alabsorbie;
- diabetul zaharat;
- alptarea;
- m igrena cu d eb u t d u p iniierea COC.
M o d d e a d m in istra re
COC n cep s se adm inistreze n prim ele 5 zile ale m en stru aiei, fie din
p rim a zi, fie din a 5-a zi. Se adm inistreaz c te o pilul zilnic, la aceeai
or, fr altern an e d im in eaa/seara.
Dup term in area foliei, n cazul d e 21 d e pastile, se face o p au z d e 7
zile, d u p care se n c e p e o n o u folie; n cazul foliei ca re conine 28 de
pilule se n cep e im ediat u rm to a re a folie (p au za h o rm o n al este tot d e 7
zile, ultim ele 7 pilule n e c o n in n d horm oni). H em oragia d e privaie ap are
n s p t m n a d e p au z (folia cu 21 d e pilule) sau p e p erio ad a ultim elor 7
pilule inactive (folie d e 28 pilule).
Contraceptive care conin doar componenta progestativ (minipills,
progestin-only-pills POP)

Pilulele progestative conin d o ar un progestativ d e sintez, ntr-o doz


m ult m ai m ic. Principalii produi folosii sunt: norethisteronul, levonor
gestrelul, n o rethisteron acetat, linestrenolul i ethinodiolul acetat.
M ecanism d e a ciu n e
M ecanism ul principal d e aciune este la nivelul glerei cervicale, creia
i crete vscozitatea, fcnd-o im p erm eab il p en tru sperm atozoizi.
La nivelul end o m etrului d eterm in m odificri variabile, m piedicnd
nidaia.
Efectul asu p ra ovulaiei este diferit n funcie d e doz. La doze mici
(0,3 m g norethindron), 40% dintre cicluri sunt ovulatorii, 25% au insuficien
Iuteal, 18% au m aturaie folicular fr ovulaie, iar 18% prezint supresie
to ta l a s u p ra d ezv oltrii fo licu lare. n cazu l nivelurilor c r e s c u te d e
progesteron nivelul FSH-ului este redus, activitatea folicular este redus,
producia de estradiol este red u s i lipsete vrful m ediociclic de LH.
44

E fica cita tea POP


E ficacitatea pilulelor progestative este m ai m ic d e c t a COC. Utilizate
p erfect, eficacitatea lor crete d e 99,5%. Pentru fem eile care alpteaz
eficiena este de 100%; eficiena este m ai crescu t la fem eile m ai n vrst.
E fecte ben efice n o n c o n tra c e p tiv e
- s c d e re a intensitii sindrom ului prem en stru al i a celui in term en
strual;
- sc d e re a incidenei anem iei;
- s c d e re a riscului d e dezvoltare a cancerului endom etrial i ovarian;
- s c d e re a in cidenei BIP.
E fecte secu n d a re
Principalele efecte ad v erse le reprezint tulburrile m en stru ale, care
rezu lt din a c iu n e a pilulelor a su p ra en d o m etru lu i i a su p ra ovulaiei.
A cestea sunt re p rez en tate de a m e n o re e prin anovulaie, oligom enoree,
sngerri in term en stru ale m inim e i foarte rar m etroragii adevrate.
Un alt efect advers p o a te fi cefaleea.
E fecte a d v e rse
1. D ac n tim pul folosirii pilulelor progestative a p a re o sarcin ac easta
este m ai frecvent ectopic.
2. Chisturile ovariene funcionale p ar s fie m ai frecvente la co n su m ato arele d e POP.
3. Pilula progestativ nu crete probabil riscul d e cancer.
In d ica ii
- fem ei la care co n tra cep ia estroprogestativ este contraindicat;
- fem ei p este 35 d e ani;
- fem ei care alpteaz;
- fem ei cu d iab et zaharat;
- fem ei hipertensive;
- fem ei obeze;
- fem ei cu d rep an o cito z ;
- fem ei care sufer d e m igrene.
C o n tra in d ica ii
. Condiii care im pun ab in erea d e ia prescrierea POP:
a) sarcina;
b ) tum ori trofoblastice;
c) c a n c e r m a m a r diagnosticat sau puternic suspicionat.
2. Condiii care im puri p ru d e n i m onitorizarea efectelo r adverse:
a) sngerri genitale n e d ia g nostica te;
b ) boli h ep a tic e acute;
c) chisturi funcionale ovariene;
d ) SEU n a n te c e d e n te ;
e) ad e n o m h e p a to c e lu lar.
45

M od d e a d m in istra re
Pilulele progestative se adm inistreaz din prim a zi a m enstruaiei, cte
o pilul pe zi, la a c e e a i or (d e p irea cu m ai m ult d e 3 ore a orei d e
adm inistrare im p u n e utilizarea i a unei alte m e to d e contraceptive p entru
urm to arele 48 d e o re). Efectul contraceptiv se instaleaz d u p 48 d e ore.
Se prezint sub fo rm d e folii d e 30 d e pilule, adm inistrarea a c esto ra fiind
continu.

C O N T R A C E P IA H O R M O N A L IN J E C T A B IL
C ontraceptivele horm onale injectabile conin un progestativ d e sintez,
cele m ai folosite fiind:
rnedroxiprogesteronul a c e ta t d epozit (D epo-provera). Se adm inistreaz 150 m g la 3 luni;
n o reth istero n en a n ta t (N oristerat) - se adm inistreaz 200 m g ia 2 3 luni.
n u n ele ri su n t folosite contraceptive injectabile estroprogestative,
p en tru a re d u ce neregularitile m en stru ale: Cyclofem (25 m g m edroxi
progesteron a c e ta t i 5 m g estradiol cypiont) i M esigyna (50 m g norehindron en an tat i 5 m g estradiol valerate). A cestea se adm inistreaz lunar.
M ecanism d e a ciu n e
Doza relativ m a re d e progesteron din a c e ste p re p ara te d eterm in n
prim ul rnd su p rim area ovulaiei. Efectul contraceptiv este crescu t prin
aciu n ea asu p ra glerei cervicale creia i m re te vscozitatea, fcnd-o
im p erm eab il p e n tru sperm atozoizi i prin aciu n ea asu p ra endom etrului
pe care l atrofiaz progresiv.
E ficacitatea c o n tra c e p tiv e lo r h o rm o n a le in jecta b ile
Eficacitatea a c e sto ra este m ai m are d ec t la COC, d e o a re c e m odul d e
adm inistrare este in d ep en d e n t d e m em o ria fem eii i se n d eprteaz astfel
riscul d e a se uita ad m inistrarea pilulei. Rata d e e e c este d e 0 -1/100 fem ei
p e an p en tru Depo-Provera. Dup oprirea adm inistrrii, revenirea fecu n ditii se face m ai tardiv d ec t p en tru alte m eto d e. Datorit dozei crescute
d e progestativ, eficacitatea viu este re d u s d e adm inistrarea altor m ed ic a m e n te i nu e s te d e p e n d e n t d e g re u ta tea pacientei.
E fecte benefice n o n c o n tra ce p tiv e
- re d u c e re a sn g errilor p n la a m e n o re e , ca re p o a te fi ben efic
pen tru unele p acien te;
- re d u cerea anem iilor;
- dispariia d ism enoreei;
- re d u c e re a sim ptom atologiei sindrom ului prem en stru al (nu n toate
cazurile);

46

re d u c e re a riscului d e BIP;
re d u cerea riscului d e sarcin ectopic;
sc d e re a chisturilor ovariene funcionale;
prin atrofia en d o m etru lu i are efect benefic n endom etrioz;
pro tecie m potriva cancerului endom etrial.

E fecte secu n d a re
Principalul efect se c u n d a r este re p rez en tat d e neregularitile m e n struale. La nceputul administrrii, fem eile po t prezenta sngerri la intervale
n eregulate, care dispar p e p arcursul tratam entului. La aproxim ativ 50%
d in tre fem ei a p a re a m e n o r e e a n cu rsu l prim ului a n d e tra ta m e n t.
Sngerrile n ereg u late persistente se pot trata prin ad m in istrarea tem p o rar a unei d oze sczu te d e estrogeni, 1,25 m g/zi, tim p d e 10-21 zile.
E fecte a d ve rse
- m eto d a este ireversibil p en tru cel puin 2-3 luni;
- sc d e re a densitii o soase, din ca u z a ab sen ei estrogenilor; cu toate
ac estea, nu s-a sem n ala t o cretere a incidenei fracturilor;
- p o ate s a p a r c re te re a nivelului LDL i sc d e re a nivelului HDL,
p re cu m i o s c d e re a toleranei la glucoz i hiperinsulinism ;
- cretere n greutate;
- posibile efecte ad v erse asu p ra ftului;
- galactoree;
- efecte an d ro g en ice m edii;
- enuresis (la fem eile care au p re z e n ta t enurezis n ad o lescen );
- depresii, s c d e re a libidoului;
- sc d e re a nivelului antitrom binei III;
- riscul apariiei cancerului d e sn n cursul prim ilor 4 ani d e utilizare
p a re s fie u o r crescut, d a r nu exist nici o relaie ntre utilizarea ndelungat i can cerul d e sn.
In d ica ii
- fem ei care alpteaz;
- fem ei care su n t n ultimii ani ai vieii reproductive, care au nevoie de
contraceptive d o ar p en tru ctev a luni;
- fem ei cu a n te c e d e n te d e an em ie falcipar sau care folosesc m ed icam en te ind u cto are enzim atice hep atice;
- fem ei ca re p refer m ed icaie injectabil.
C o n tra in d ica ii a b so lu te
- a n te c e d e n te d e boli arteriale sev ere sau risc actual extrem d e m are
p en tru o b oal arterial;
- b oala trofoblastic recent;
- sngerri genitale nediagnosticate;
- sarcina p re z e n t sau posibil.

47

C o n tra in d ic a ii re la tiv e
- p rezen a u n o r factori d e risc p en tru boli arteriale (ex. HTA);
- ca n c e re d e p e n d e n te horm onal;
- b o ala h ep atic activ;
- obezitate;
- depresii en d o g e n e sev ere n an te c e d e n te ;
- fem ei care d o re sc o sarcin n viitorul apropiat.
M o d d e a d m in is tra r e
Doza iniial se in jecteaz i.m. profund d e preferat n prim ele 7 zile ale
ciclului m enstrual. Efectul contraceptiv se instaleaz n u rm to arele 5 zile.
Nu se m a sea z zo n a injectrii. Doza u rm to are se face la 3 luni pentru
Depo-Provera i la d o u luni p en tru Noristerat. Se a c c e p t o ntrziere de
m ax im u m d o u sp tm ni.

IM P L A N T E L E H O R M O N A L E S U B D E R M A L E
Im plantul cu Ievonorgestrel (Norplantul) reprezint o m e to d contraceptiv h o rm o n al cu aciu n e prelungit, reversibil care conine 36 m g
d e levonorgestrel. D up inserare, se elib ereaz aproxim ativ 80 u g/zi n
prim ele 6 luni. Rata d e eliberare sca d e apoi progresiv la 30-35 ug/zi. Nivelul
plasm atic al steroidului este d e 0,35 ng/m l la 6 luni i rm n e d e 0,25ng/ml
p en tru 5 ani. Nivele p lasm atice m ai m ici d e 0,20 ng/m l sunt co relate cu o
rat m are a sarcinii. Norplantul are o eficacitate foarte m are, nu m ru l total
d e sarcini n 5 ani fiind d e 1 la 100 fem ei. Progestativul b lo ch ea z vrful
preovulator de LH, astfel n ct n 5 ani d o ar o treim e dintre cicluri sunt
ovulatorii. Glera cervical devine m ai v sco as i groas, fiind im p e rm e a bil la sperm atozoizi, iar en d o m etru l se atrofiaz.
N orplantul p ro d u c e m odificri ale ciclului m en stru al, d e la sim ple
neregulariti m en stru ale , la spotting frecvent i sn g e rare zilnic sau
a m e n o re e . M odelul d e sn g e rare se m odific cu tim pul i tinde s devin
apro p iat d e cel norm al. Fem eile care prezint sngerri lunare au m ai
frecvent cicluri ovulatorii i, d e ac eea , trebuie investigate n v e d e re a unei
sarcini d a c devin a m e n o r e ic e . Sngerrile neregulate se po t ra ta cu
doze sczu te orale d e estrogeni, levonorgestrel sau cu ibuprofen.
N orplantul nu influeneaz lactaia i de a c e e a poate fi folosit la fem eile
care alpteaz.
E fectele lui sunt im ed iat reversibile d u p n d ep rtarea im plantului i
reven irea fertilitii este prom pt.
E fec te m e ta b o lic e - im plantele nu altereaz m etabolism ul glucidic i
d e te rm in m odificri m inim e pe m etabolism ul lipidic: sca d colesterolul
i TG i nu p ar m odificri sau d o ar o sc d ere m inim al nivelului HDL. De

48

ac e e a , este foarte puin probabil ca im plantele s favorizeze dezvoltarea


aterosclerozei.
E fecte a d v e rse
-s n g e r rile n ereg ulate i c efaleea sunt principalele m otive d e extracie
a Norplantului;
- a c n e e , cretere n greutate;
- m astodinii, depresii, m odificri ale dispoziiei;
- h ip erpigm entare, hirsutism , galactoree;
- pot a p re a chisturi ovariene funcionale, care, d e obicei, se vindec
spontan;
- d ac a p a re sarcina, posibilitatea c a a c e a s ta s fie ecto p ic este mai
m are d e c t la alte fem ei.
in d ic a ii
- fem ei care d o re sc o co n tracep ie continu, o spaiere m are a n a te rilor;
- fem ei care p refer m e to d a a c e a sta altor m eto d e, care au n u m r dorit
d e copii, d ar care nu d o re sc o legare a trom pelor uterine;
- fem ei care nu pot folosi contraceptive c a re conin estrogeni sa u alte
tipuri d e horm oni.
C o n tra in d ica ii
- sarcin;
- sngerri genitale d i a g n o s t i c a t e ;
- patologie h ep a tic activ;
- fem ei su b tratam ent anticoagulant, ca re a u n a n te c e d e n te o diatez
h e m o ra g ic , o trom boflebit, patologie d e tip isch em ic c a rd ia c sau
cereb ral;
- patologie tu m oral b en ig n sau m align m am ar;
- epilepsie;
- d ep resie psihic.
In serie i ex tra cie
C apsulele sunt introduse strict s u b d e rm ic, printr-o incizie m in im care
n u n e c e sit sutura, po stm en stru al. Extracia im plantului se p o ate face
oricnd, nefiind condiionat d e m enstruaie. Att inseria, c t i extracia
trebuie fcute d e personal calificat.
Im p la n te n o i
Primul im plant care a urm at Norplantului i este ase m n to r acestuia
este Norplant II. Este constituit din d o u b ag h e te d e Silastic n c a re este
nfundat o m o g en levonorgestrelul. Este m ai uor d e im plantat i d e extras
d ect Norplantul i are o eficacitate contraceptiv de p n la 5. ani.
49

Im p la n o n u l este constituit dintr-o singur b ag h e t d e Silastic, care


elib ereaz 3 mg/zi d e progestin 3-ketodesogestrel. El pare s fie eficient 23 ani i inhib ovulaia m ai d es d ec t o face levonorgestrelul la aceleai
cantiti eliberate.
Capronor 2 este o capsul dintr-un polim er cap ro lacto n at um plut cu
18 m g d e levonorgestrel (sunt n e c e sa re 2 capsule), iar Capronor 3 este o
c a p s u l fo rm a t dintr-un copolimer ( a m e s te c d e c aprolacton cu
trim etilencarbonat) u m plut cu 32 m g d e levonorgestrel.A cestea suni nc
n studiu.

C O N T R A C E P IA DE U R G E N
C ontracepia d e u rg e n sau co n tracep ia p o stc oital include m eto d e
contraceptive d e u rg en i nu d e rutin, care se folosesc d u p un contact
sexual n ep rotejat, av nd ca sco p prevenirea unei sarcini nedorite. Acest
lucru este posibil, d e o a re c e im p lan tarea oului are Ioc aproxim ativ a 6-a zi
d e la fertilizare. Exist m ai m ulte m eto d e:
1. Inseria p o stc oital a unui DIU c u cupru;
2. M etode h o rm o nale:
a) m e to d a Yuzpe;
b ) estrogeni n d o ze mari;
c) p rep arate c a re conin num ai progestative.
3. Antiprogestative - Mifepristo n e (RU 486).
In se ria p o s tco ita l a DIU
Inseria p o stc oital a DIU este indicat cel trziu la 5-6 zile d u p actul
sex u a l n e p ro te ja t. D a c a c tu l sex u a l a avut loc n a in te d e ovulaie,
m o m en tu l inseriei p o a te fi extins calculndu-se 5 zile d e la d ata ovulaiei.
Este m eto d a ce a m ai eficient, d ar este folosit limitat din cauza riscului
d e BIP m ai ales la nulipare.
M ecanism ul d e a c iu n e co n st n m odificrile p ro d u se d e DIU la nivelul
en d o m etrului ca re m p ie d ic nidaia oului. n p lus, Cu este toxic pentru
em brion.
Metode hormonale

M eto d ele h o rm o n a le p o s tc o ita le a c io n e a z p n n m o m e n tu l


im plantrii oului, tra ta m e n tu l fiind in efic ace d a c n id aia a avut loc.
T ratam entul este ad m inistrat n prim ele 72 d e ore d e la contactul sexual
neprotejat, d e o a re c e p re p ara te le ho rm o n ale n ec esit cel puin do u zile
p en tru a-i exercita efectul.
1.
Metoda Yuzpe este m e to d a c e a m ai folosit i utilizeaz p rep arate
co m b in ate estroprogestative n m odul urm tor: 200 u g etinilestradiol (EE)

50

i 1 m g d e levonorgestrel adm inistrate n 2 doze egale la 12 ore, tratam entul


fiind iniiat n prim ele 72 d e ore de la co ntactul sexual neprotejat.
R ata de ee c este de 0,3-2,3%, iar efectele secu n d are (greuri, vrsturi,
tulburri ale ciclului m enstrual) au o inciden m ai sczuta d ec t estrogenii
n d o ze m ari.
2. E s tro g e n i in d o z e m a ri - se ad m in istreaz EE 5 m g/zi - 5 zile.
iniierea tratam entului trebuie fcut n prim ele 72 d e ore d u p actul sexual
n ep ro tejat indicele d e e e c este d e 1,6% iar efectele se c u n d a re sunt foarte
frecvente i n ecesit adm inistrarea unui antiem etic. M ecanism ul d e aciune
co n st n alterarea m otilitii tubare, interfer funcia corpului luteal prin
interm ediul PG i d e te rm in m odificri la nivelul endom etrului.
3. P re p a ra te c a re c o n in n u m a i p ro g e s ta tiv e - cel m ai eficient p are
s fie ad m in istrarea d e levonorgestrel 0,75 mg, n prim ele 48 d e ore d e la
co ntactul sexual n ep ro tejat doza re p etn d u -se la 12 ore.
Mife p riso a n e (RU 486)
Mifeprisonul este u n antiprogestativ d e sintez care se fixeaz pe re cep torii de progesteron, inhibnd dezvoltarea endom etrului secretant, favorabil
n id aiei. De a s e m e n e a , b lo c h e a z o v u laia i c re te c o n tra c tilita te a
m iom etrului, nidaia nem aifiind astfel posibil. Se a d m in is tre a z 200 mg
n d o z u n ic n prim ele 5 ore du p actul sexual neprotejat. Nu s-a observat
nici o sarcin p n n p re zen t d u p ad m in istrarea postcoital a RU 486, iar
efectele se c u n d a re su n t m inim e.
D a n a z o lu l a fost utilizat i el p en tru c o n tra cep ia d e urgen. Rata
sarcinii este d e 2%.

S T E R IL IZ A R E A F E M IN IN
Sterilizarea chirurgical fem inin reprezint su p rim are a chirurgical a
capacitii d e rep ro d u cere, fr a m odifica funcia sexual i endocrin.
A ctualm ente se folosesc patru m e to d e d e sterilizare chirurgical:
1. Sterilizarea tubar efectuat cu ocazia laparotom iei pentru cezarian
sau alt intervenie chirurgical ab d o m in al;
2. M inilaparatom ia postpartum , im ed iat d u p n atere p e cale vaginal;
3. M inilaparatom ia la interval;
4. L aparoscopia.
Tipuri d e in te rv e n ii
Sterilizarea chirurgical trebuie s realizeze o bstruarea lum enului tubar.
A ceasta se p o ate realiza prin ligatura sim pl sau aso ciat cu secionare,
rezecie parial sau prin co m p re siu n e a p e rm a n e n t cu clipsuri sau inele.
Salpingectom ia sau h isterecto m ia nu su n t ac cep tab ile d e c t d ac exist
patologie genital care s le fac acceptabile.
1.
Sterilizarea chirurgical n m o m en tu l naterii prin operaie cezarian
nu c re te riscu rile a c e s te ia , ci d o a r p re lu n g e te cu foarte puin tim pul

51

FIGURA 6. MINILAPAROTOMIA LA INTERVAL.


Figura 7. MINILAPAROTOMIA POSTPARTUM.
Figura 8. LAPAROSCOPIA.

operator. Decizia d e sterilizare tubar trebuie ns luat d e cuplu cu m ult


nainte d e intervenia chirurgical i d e n c e p e re a travaliului p en tru a nu fi
influenat d e stare a particular n care se afl fem eia n a c e ste m o m en te.
2. Im ediat po stpartum uterul este m rit ca volum , iar trom pele se afl
la nivelul abd o m enului m ijlociu fiind foarte accesibile unei incizii m ici de
2 -3 c m su b o m b ilic a l . M om entul o p tim e s te n p rim e le 48 d e o re
po stp artu m , dar intervenia se poate efectu a i p n la 7 zile d u p natere.
D ac se d e p e sc 7 zile, intervenia trebuie a m n a t cel puin 4 sptm ni
(de p referat 6).
3. Sterilizarea chirurgical la interval se n u m ete sterilizarea practicat
oricnd m ai trziu d e 4 sp tm n i de la n atere sau avort. Minilaparotom ia
co n st ntr-o incizie transversal m ai m ic d e 5 cm efectu at la 1-2 degete
su p rap u b ian . Pentru m obilizarea uterului se in troduce un m anipulator
uterin n cavitate cu care uterul p o ate fi adus la nivelul inciziei.
A ceste intervenii pot fi efectuate cu anestezie local, asociat cu sedare
uo ar, dar d ac exist posibilitatea an estezia general intraven o a s este
d e preferat.

52

4.
L aparo scopia se efe c tu e a z d u p distensia cavitii ab d o m in ale
prin insuflare de CO2. Dei se p o ate e fectu a cu anestezie local, este de
p referat an estezia general. O bstrucia tu b ar se poate realiza prin electro
co ag u lare bipolar, aplicaie d e inele sau clipsuri. Exist m ai m ulte tipuri
d e inele i clipsuri, cele m ai cu n o sc u te fiind clipsurile Hulka i Filshie.
C o m p lica iile in te r v e n iilo r de steriliza re :
- hem oragii intraperitoneale;
- infecii;
- leziuni ale o rganelor d e vecintate;
- em bolii;
- sngerri, h e m a to a m e , infecii ale plgii operatorii.
S e c h e le ale s te riliz rii tu b a r e
Unele studii au co m u n icat o c retere a iregularitilor m en stru ale i a
d ism en o reei d u p sterilizare chirurgical. C ercetrile re c e n te au artat
p re zen a ac esto r se c h e le doar n cazul n care se aplic sterilizare prin
electro co ag u lare unipolar.
A v a n ta je le ste riliz r ii ch iru rg ica le:
- eficiena m are - ra ta d e e e c d e 0,1%;
- n u p rezint reacii adverse;
- n u n ecesit controale periodice;
- nu interfer cu actul sexual.
n afar d e faptul c re p rez in t o m e to d co n tracep tiv excelent,
ligatura tu b ar este aso c ia t cu re d u c e re a riscului d e c a n c e r ovarian care
p ersist 20 de ani d u p intervenia chirurgical.
D e za v a n ta je
Principalul dezavantaj al m eto d ei este legat d e caracterul ei ireversibil.
In d ica ii
- cupluri stabile ca re i-au co m p letat familia;
- fem ei care au copii i care reprezint p roblem e d e sn tate care
co n train d ic folosirea altor m e to d e contraceptive sau sarcina.
C o n tra in d ic a ii te m p o ra re :
- sarcina;
- infecii acu te pelvine;
- infecii acu te siste m ic e;
- infecii ale zonei p e care urm eaz s se ex ecu te procedura.
C o n tra in d ica ii a b s o lu te a le ste r iliz rii p o s tp a r tu m :
- infecii p u e rperale;
- m em b ra n e rupte d e p e ste 24 d e ore;
- hem oragii care au dus ia a n e m ie sever;
- stare a de sn tate a copilului incert;
- psihoza postpartum .
53

n a c este cazuri, intervenia se a m n cei puin 4 sptm ni.


C o n tra in d ica ii r e la tiv e
C ontraindicaiile relative sunt legate d e orice condiii care pot c re te
riscurile legate d e sterilizarea chirurgical, cum ar fi boli cardiace, respiratorii, HTSA, diabet, discrazii sangvine etc.
E ecu l m e to d e i
Cele m ai m u lte eecuri ale m eto d ei a p a r n p rim a lun d u p laparoscopie
i sunt rezultatul unei sarcini deja p re zen te n m om entul n care
s-a efectuat lap aro sco pia. Alte ca u ze d e e e c sunt legate d e greeli de
teh n ica sau d e anom alii anatom ice.
R e v e rsib ilita te a m e to d e i
n principiu, m e to d a trebuie co n sid e ra t p e rm a n e n t . Totui exist
po sib ilitatea reversibilitii, ca re este m ai m a re n cazul tehnicilor de
obstrucie m e ca n ic d e c t d u p electro co ag u lare, d e o a re c e ac easta din
u rm distruge m ai m ult din trom p. Cu noile tehnici d e m ic rochirurgie i
an a sto m oz istm o -istm ic, sarcina a p a re n 75% dintre cazuri. Riscul de
sarcin ecto p ic e ste m are d u p reversibilitate.

S T E R IL IZ A R E A C H IR U R G IC A L M A S C U L IN
Sterilizarea chirurgical m ascu lin se realizeaz prin v asec tom ie, care
re p re z in t ex cizia u n e i p o riu n i din c a n a lu l d e fe re n t. P ro c e d u ra se
realizeaz cu an e ste zie local i nu n e c e sit spitalizare. M etoda nu sca d e
p erfo rm an ele sexuale.
n teh n ica clasic se re p e re a z canalul deferent prin p alp area scrotului
i se prinde ntre d e g e te sau cu o p e n s atrau m atic . Se face o m ic incizie
la nivelul canalului i se a d u c e o an s din deferen t la nivelul inciziei. Se
excizeaz o p o riu n e i se asigur h e m ostaza.
Complicaiile p re c o c e ale vasectom iei sunt reprezentate d e hem atoam e
scrotale, epididim ite (c a re n ecesit tratam ent), p re cu m i de uoare dureri
la nivelul scrotului i ech im o ze care nu n e c esit tratam en t i trec n scurt
timp.
Com plicaiile tardive sunt re p rez en tate d e infecia secu n d ar, granu
lom ul, o rh iepididim ita i fistula.
Se precizeaz c su nt n e c e s a re cel puin 12 ejaculri i cel m ult 20
nainte d e verificarea eficacitii. Trebuie s se obin d o u m ostre de
sp e rm fr sp erm atozoizi d u p o v a se c tom ie, pen tru a se p u tea afirm a
c o peraia este eficace.
V asectom ia treb u ia privit ca o m e to d p e rm a n e n t d e sterilizare. Cu
to ate a c e s te a se p o a te restabili fe c u n d ita te a unui b rb a t prin tehnici
m icrochirurgicale cu o b in ere a unei sarcini n 50% dintre cazuri. Factorii
c a re p o t re d u c e ra ta eficacitii o p e ra ie i (n afar d e e x p e rie n a i
m an u alitatea o p eratorului) sunt: intervalul lung d e la p racticarea v asectom iei, p re zen a anticorpilor antisperm atozoizi, vrsta n aintat a femeii.

54

C A PITO LU L 3

PATOLO GIA BE N IG N
A V AG IN U LU I SI VULVEI
9

PATOLOGIA BEN IG N A VA G INU LUI


LEZIUNI EPITELIALE (A DEN O ZA VAGINAL)
D efiniie
A denoza vaginal reprezint apariia u n o r insule ecto p ice d e esut gland ular cilindric Ia nivelul vaginului.
P a togen ie
Sunt d o u teorii cu privire la fo rm area vaginului:
A. Prima su g ereaz c treim ea superioar a vaginului este form at din
p o riu n ea term inal a d u c telor p aram ezonefrotice, iar treim ea inferioar
i a re originea n sinusul urogenital (Suell - 1975).
B. A d o u a su g ereaz c vaginul provine n totalitate din sinusul urogenital (M oore - 1977).
. Expunerea vaginului n form are !a aciu n ea exogen a estrogenilor (cum
a r fi d ie tilstilbestrol) p o ate d eterm in a apariia adenozei.
A denoza p o a te a p re a la aduli, n cadrul sindrom ului Stevens Johnson
(eritem m ultiform caracterizat prin leziuni cu ta n e o m u c o a se i sistem ice)
sa u aso ciat terapiei vaginale locale cu 5-fluorouracil p en tru neoplasm ul
vaginal intraepitelial i condilom atoz acum inat.
D ia g n o stic
Nu exist sim p to m e sugestive p en tru a c e a s t a feciu n e. Uneori, o
secreie m u co as a b u n d e n t p o ate fi singurul sim ptom .

55

Diagnosticul se p u n e n u rm a exam enului bioptic care p u n e n eviden


zonele d e esut glandular i exclude to to d at o leziune neoplazic.
n m a jo ritatea cazurilor, epiteliul cilindric este id en tic cu epiteliul
endocolului, d ar n alte cazuri celulele cilindrice au asp e ctu l celulelor
en d o m etriale sau al celulelor d e la nivelul trom pei. C olposcopia nu p oate
face diferenierea ntre aceste d o u tipuri d e ad enoza vaginal, motiv pentru
care term en u l d e m odificri epiteliale vaginale" p o ate fi folosit p en tru a
d escrie am b ele tipuri d e adenoz.
O d at cu n ain tarea n vrst, a d e n o z a vaginal va disprea. Procesul
prin care a c e a sta disp are este m etaplazia scu a m o a s.
C o m p lica ii
Este dovedit potenialul transform rii n eoplazice a a d e n ozei vaginale n
u rm a expunerii in u te ro la estrogeni. Epiteliul glandular al aden o zei
vaginale reprezint esutul n care ap are ad en o carcin o m u l c u celule clare
al vaginului. Nu se cu n o ate n c potenialul neoplazic al adenozei vaginale
n e a so ciate cu e x p u n e rea in u te ro la estrogeni.
T ratam en t
Tratam entul n a d e n o z a vaginal nu este necesar.

LE Z IU N I P IG M E N T A R E (M E L A N O ZA )
M elanoza vaginului este o afeciune rar, num ai 10 cazuri fiind raportate
p n n p rezen t (Jackson).
D ia g n o stic
E xam enul obiectiv evideniaz leziuni m aro nchis sau negre la nivelul
vaginului i vulvei. Sunt leziuni m acu lare h ip erpigm entate, localizate n 1/3
inferioar a vaginului, p e faa intern a labiei m ari, a labiei mici, la nivelul
clitorisului.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu nevul atipic i m elan o m u l malign.
B iopsia i ex am en u l histopatologic vor tran a diagnosticul, evideniind
cretere a cantitii d e m elan in n stratul b az al.
T ratam en t
D up c o n firm a re a h isto lo g ic a leziunii, nu e s te n e c e s a r nici un
tratam ent.

F O R M A IU N IL E T U M O R A L E C H IS T IC E
A. Chistul ductului Gartner

Chistul d u c tului G artner este o form aiune tum oral d e obicei asim p to
m atic i care este d esco p erit la u n e x a m e n ginecologic d e utin.

A n a to m ie p a to lo g ic
A ceast form aiune i are originea n celulele d u ctului Wolf i este
form at din celule cu b ice epiteliale neciliate. Cu toate c se co n sid er
originea w olfian a a c e sto r chisturi, u n ele dintre ele prezint n structura
lor celu le ciliate, c e e a ce su g ereaz o alt origine d e c t d u c tul Wolf.
D ia g n o stic
E x am en u l o biectiv ev id en iaz p re z e n a unei form aiuni tu m o rale
c h istic e d e d im en siu n i re d u s e (3 -4 c m n d ia m e tru ), ra reo ri chistul
ex teriorizndu-se prin orificiul vaginal.
De obicei, chistul este localizat p e p e re te le anterolateral al vaginului,
este n ed u rero s i bine delim itat fa d e pereii vaginali. Uneori, p o a te fi
localizat la nivelul fornixului vaginal.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu chistul duetului glandelor Skene, care
este localizat n ap ro p ie rea m eatului uretral distal.
T ra ta m en t
Excizia chirurgical re p rez in t singurul tra ta m e n t eficace, drenajul
sim plu al chistului d eterm in n d recidiva.
B. Chistul duetului glandelor Skene

G landele S kene sunt localizate n epiteliul vaginal, n ap ro p ierea m e a tului uretral distal, obstrucia duetului a c e sto r glande d eterm in n d apariia
chistului sau a abcesului.
D ia g n o stic
Tulburrile m icionale i d u rerea sunt sim ptom e pe care bolnava le poate
ac u za n cazul chisturilor volum inoase.
Exam enul obiectiv p u n e n eviden o form aiune tum oral chistic, bine
delim itat, d e dim ensiuni m ici (2-3 cm n diam etru), localizat p e p eretele
an terio r vaginal, n im ed iata v ecintate a m eatului uretral.
D iag n o sticu l d ife re n ia l se fa ce cu ch istu l d u etu lu i G a rtn e r i cu
diverticulul uretral. U retroscopia i cistouretrogram a m icional su n t utile
pen tru d iferen ierea d e diverticul uretral.
C. Chisturile de incluzie

Chisturile d e incluzie sunt form aiuni tum orale chistice d e dim ensiuni
reduse, localizate d e obicei la nivelul peretelui posterior al vaginului i care
provin din incluzia m u co ase i vaginale sub suprafaa epiteliului vaginal n
u rm a laceraiilor p e rin e a le sau suturii n ec o resp u n z to are a epiziotom iei.
A ceste chisturi p rezint u n epiteliu stratificat scu a m o s i au u n coninut
brnzos.
Singura atitudine eficient o reprezint excizia chirurgical a chisturilor.

57

D.Chistul endometriozic

Chistul en d om etriozic este localizat la nivelul fundului d e sac vaginal


posterior.
D ia g n o stic
Pacienta p o ate acu za o senzaie d u re ro as pre- i intram enstrual, cnd
fo rm aiunea se m rete. Exam enul local evideniaz unul sau m ai m ulte
formaiuni chistice violacee, care se m re s c p rem enstrual i devin m ai dure
din cau za congestiei i tensiunii locale. Diagnosticul pozitiv se p u n e n u rm a
ex am en u lu i bioptic.
Diagnosticul diferenial se face cu un neoplasm vaginal i cu o m etastaz
se c u n d a r unui coriocarcinom .
T ratam en t
A titudinea eficient o reprezint excizia chirurgical, com pletat cu
tratam entul m ed ical al endom etriozei.

IN F L A M A IILE V U L V O V A G INALE
LA FE M E IA A D U LT
D efiniie
Inflamaiile vulvei sunt, n m ajoritatea cazurilor, acom paniate d e vaginite
i a u a c e e a i etiologie. Din a c e s t m otiv le vom prezen ta m p reu n n a c e st
capitol.
Tractul genital fem inin (vulva, vaginul, colul, uterul, trom pele) reprezint
ca le a a sc e n d e n t a infeciei ctre cavitatea peritoneal . Barierele naturale
n faa infeciei sunt:
- apoziia pereilor vaginali;
- pH-ul vaginal sczut;
- m u cusul cervical.
Susceptibilitatea infeciilor vulvovaginale este proporional cu grosim ea
ep iteliului va ginal, c a n titatea d e glicoge n p re z e n t, n um rul lacto -b acililor
prezeni i v alo area pH-ului. Totodat, p re zen a sau ab se n a sim ptom elor
infeciilor vulvo-cervicovaginale este d e p e n d e n t d e inervaia senzitiv a
zonei afectate, vulva avnd m ai m ulte term inaii nervoase senzitive; n
m a re a m ajoritate a cazurilor infecia vulvar va fi sim ptom atic. n cazul
vaginitei p ure, din c a u z a inervaiei senzitive m ai puin ab u n d en te, a c e a sta
p o a te fi asim ptom atic, singurul sem n p rezen t fiind leucoreea.
E tiologie
Agenii etiologici im plicai sunt:
1)
vulvovaginite b ac te rien e - d eterm in a te de G ardenerella vagin alis,
Neisseria gonorrhoeae, Chlam ydia, M ycoplasm a hom inis, U reaplasm a
urealyticum , bacilul Koch, T repponem a palidum ;

58

2)
vulvovaginite virale - viruii ADN care afecteaz vulva i vaginul fac
parte dintre tipurile: h erp es, pox i papova; cel m ai frecvent ntlnite sunt
virusul herpes-sim plex, virusul varicelei, virusul herpes zoster i cito m e
galoviru sul;
3) vulvovaginita trichom oniazic - d e te rm in a t de Trichom onas v a g i
nalis, care este u n protozor flagelat unicelu lar, c e p o ate infesta i tractul
urinar inferior;
4) vulvovaginita m ic o tic - dintre speciile d e Candida, Candida albicans
este c e a m ai frecvent ntlnit, aceasta avnd ca p acitatea d e a form a spori;
5 ) d e rm a titele vulvare - foliculite, furunculoza vulvar, hidrosadenit,
e c z e m e d eterm in a te d e stafilococ, streptococ;
6) corpi strini;
7 ) E n ta m o eb a histolytica, Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei su n t ageni
care d eterm in rar infecii vulvovaginale.
D ia g n o stic
1 . V ulvovaginita b a c te ria n
a . Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ, care afecteaz
la fem eia ad u lt vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale i
anusul. S im ptom ele infeciei gonococice n form ac u t sunt severe, d ar la
85% dintre fem ei afeciu n ea este asim ptom atic. E lem entele de diagnostic clinic i paraclinic vor fi p rezen tate la capitolul Bolile cu transm itere
sexual".
b . M yco p la sm a h o m in is i U rea p la sm a u realyticum fac p a rte din
categoria m icroorganism elor ubicuitare ca re se gsesc frecvent n tractul
genital feminin. Infecia vulvovaginal este nespecific, iar rolul lor ca ageni
patogeni cu tran sm itere sexual este controversat.
c. G ardenerella vaginalis este c a u z a c e a m ai frecv en t a vaginitei
b a c te rie n e l a fe m e ia d e vrst reproductiv. Ac e a st afeciune, num it n
trecu t vaginit n e sp e c ific , se datoreaz unui raport disproporionat ntre
lactobacili, ca re su n t n n u m r redus, i flora an a ero b care este n u m e roas .
Sim ptom ul principal este prezena unei secreii vulvovaginale a b u n d en te, neiritante, d e culoare gri, u r t mirosito a re i om ogen.
M icroorganism ul G. vaginalis (n trec u t n u m it Hem ophilus vaginalis)
sau C orynebacterium vaginale p o ate fi p u s n eviden n u rm a colorrii
Gram a secreiei vaginale, co n statn d u -se puine Ieucocite i lactobacili,
celulele clue, c a re su n t celule epiteliale d e sc u a m a te cu bacterii ataate
d e m e m b r a n a celular, p re c u m i G. vaginalis n e a d e re n te d e celulele
epiteliale. pH-ul vaginal este cuprins ntre 5 i 6. D ac se aplic o pictu r
d e KO H p este se c re ia vaginal, se va elib era un m iros caracteristic de
p e te , dato rat ab u n d e n e i florei an aero b e.
Pentru certitu d in ea diagnosticului p araclinic p o t fi n e c e s a re culturi din
secreia vaginal.

59

d.
V ulvovaginita cu C hlam ydia va fi p rezen tat n capitolul Bolile cu
transm itere sexual".
2. Vulvovaginitele virale

Virusurile ADN care afectea z tractul genital inferior d eterm in infecii


sim ptom atice, n prim ul rnd din cauza im plicrii tegum entului vulvar.
a.
V u lv o v a g in ita h erp e tic - h e rp e s u l genital e s te o a fe c iu n e cu
transm itere sexual, d eterm in a t de herp es sim plex tip 1 sau tip 2 (VHS tip
1-2). 85% dintre cazurile d e herpes genital se d ato reaz VHS d e tip II, grupa
d e v rst 15-29 d e ani fiind c e a m ai frecvent afectat . Vulvovaginita
h erp etic este o afeciune recurent, iar re cu re n a este d e 3-4 ori m ai
frecvent d u p infecia cu VHS tip 2.
Din p u nct d e v ed ere clinic, herpesul genital p o ate a p rea sub trei form e
clinice distincte: prim ul episod d e h erp es prim ar, prim ul episod d e h erp es
no n-prim ar i herpesul recurent.
Primul episod d e h erp es prim ar co n st n infecia iniial la o fem eie
fr anticorpi circulani fa d e VHS tip 1 sau 2. P erioada d e incubaie este
d e 3-10 zile. S im ptom ele p e care Ie acu z bolnava sunt: febr, dureri inten se vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Exam enul
obiectiv p u n e n eviden:
- vezicule vulvovaginale i cervicale cu coninut clar;
- uneori pot ap rea ulceraii superficiale vaginale sau formaiuni exofitice
cervicale;
- leu co ree ab u n d en t;
- eritem vulvovaginal;
- leziunile p rim are p e rs ist 2-6 s p t m n i, d u p c a re d isp ar fr
cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic co n st n izolarea virusului p e culturi d e esuturi,
m aterialul reco ltat provenind din ulceraii sau vezicule, iar rezultatele sunt
obinute n 48-72 d e ore. Exam enul citologic Papanicolau p u n e n eviden
p rezen a celulelor gigante m ultinucleate cu incluzii intranucleare, a c e sta
d o ar su g ern d diagnosticul.
M etodele indirecte d e diagnostic, testul ELISA i colorarea cu im u n o
peroxidoz, nu su nt specifice i nu sunt re c o m a n d a te pentru diagnostic.
Primul episod d e h e rp e s non-prim ar co n st n infecia genital ap ru t
la fem ei cu anticorpi circulani fa d e VHS tip 1 i 2. Manifestrile clinice i
evoluia sunt a se m n to a re herpesului recurent. Sim ptom atologia local
este m o d erat n intensitate, d u re rea i pruritul m en in n d u -se cteva zile,
sp re d e o s e b ire d e infecia p rim ar c n d p e rsist 7-14 zile. N um rul
veziculelor este redus, iar m anifestrile sistem ice (febr, cefalee etc.) sunt
ab sen te.
F em eia cu h erp es genital este co ntagioas n prim ele 24 -36 d e ore
din ain tea ruperii veziculelor i n prim ele ctev a zile cn d veziculele sunt
prezente.

60

b. V ulvovaginita cu papilom avirus


Papilom avirusul d e te rm in uneori ap ariia condilom atozei vulvovaginale, care este o boal cu transm itere sexual, destul de frecven la
fem eile tinere i care afectea z am bii p arteneri. Acest virus are o singur
m o lecul d e ADN, existnd p este 50 d e tipuri d e papilom avirus identificate,
dintre a c e s te a tipul 16 i 18 avnd potenial oncogenic.
S im p to m ele a c u z a te d e bolnav n u su n t specifice: prurit, usturim i,
dispareunie.
Exam enul obiectiv p u n e n eviden p rezen a condiloam elor ac u m inate
(vegetaiilor veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii
p eria n ale i perineului.
Sunt m u lte tipuri d e condiloam e:
-e x o fitic e (p ap ilo m ato ase);
- plate;
- inversate;
- cu ep i - spiked".
C ondilo am ele exofitice se prezint sub fo rm d e m ici papiloam e, m ultiple, care se pot co n g lo m era i pot d a asp ectu l u n o r form aiuni tum orale
volum inoase conopidiform e.
Celelalte trei form e se vizualizeaz n u rm a exam enului co lp o sco p ic.
C o n d ilo am ele p la te a p a r c a o leziu n e a lb cu o su p ra fa gran u lat.
C ondiloam ele spiked" se prezint ca o leziune hiperkera tozic cu capilare
p ro em inente Ia suprafa. C ondiloam ele inversate cresc la nivelul glandelor
colului, fr a fi identificate la nivelul vaginului sau vulvei.
Diagnosticul paraclinic are la baz exam enul citologic Papanicolau, care
p u n e n ev id en p re zen a koilocitelor". A cestea su n t celule superficiale
sau in term ed iare, carac te rizate printr-un h alo u p erin u cle a r care nu se
coloreaz, m u ltinucleate. Este obligatorie biopsia sub ghidaj colposcopic
p en tru a ex clu d e n eo p laz ia intraepitelial vaginal/cerv ical (n cazul
displaziei m odificrile displazice n ainteaz d e la m e m b ra n a bazal ctre
su p ra fa , n tim p c e n ca zu l c o n d ilo a m e lo r, m o d ificrile c e lu la re
p ro g reseaz d e la su p rafaa epiteliului ctre m e m b ra n a bazal). P n n
prezent nu s-a putut cultiva ac e st virus.
3. V ulvovaginita tric h o m o n ia z ic
Vulvovaginita trichom oniazic este p ro d u s d e un parazit flagelat - Trichom
onas
vaginalis, care este un protozoar a n a e ro b transm is p e cale
sexual.
S im ptom ele p e care bolnava le acuz sunt:
- o leu co ree persistent, urt m irositoare, glbuie sa u galben-verzuie,
sp u m o as, a b u n d e n t (a c e sta este principalul sim ptom );
prurit;
- u sturimi;
- d ispaurenie;
-d is u rie .

61

n infeciile cro nice le u c o re e a nu este ab u n d e n t , iar culoarea este griglbuie. pH-ul vaginal e ste m ai m a re d e 5.
E xam enul obiectiv evideniaz:
- hiperem ia vestibulului i labiilor mici, iar n cazul prezenei unei secreii
a b u n d e n te inflam aia cu p rin d e i labiile m ari, perineul i teg u m en tele
ad iacen te;
-- ed e m u l i sensibilitatea labiilor mici;
- p re zen a la nivelul m u co ase i vaginale i al ex o co lului a unor leziuni
punctiform e roii d eterm in a te de hem oragii subepiteliale (a ceste leziuni
sunt p re zen te la 5% dintre fem eile cu trichom oniaz);
- h ip erem ia m u co ase i vaginale i cervicale.
Diagnosticul paraclinic se confirm prin exam en u l m icroscopic direct,
care p u n e n ev id en parazitul flagelat. Totodat, c e a m ai sigur m e to d
d e diagnostic e s te cultivarea T vaginalis, d a r a c e a s t m e to d nu este
p ra c tic d e o a re c e n e c e s it m edii sp e c ia le . T. vaginalis m ai p o a te fi
identificat n u rm a ex am en u lu i citologic Papanicolau, d ar a c e a sta nu este
o m e to d la fel d e sensibil ca exam en u l m icroscopic direct sau culturile
p e m edii.
4. Vulvovaginita micotic

Una dintre cele m ai frecvente infecii vulvovaginale este c e a m icotic.


M ajoritatea vulvovaginitelor fungice sunt cau zate d e genul Candida, iar n
c a d ru l acestuia, C andida albicans e ste resp o n sab il de 60-90% dintre
cazuri. P n n p rezen t au fost identificate p este 200 d e tipuri d e Candida
albicans n flora vaginal, cap ab ile s p ro d u c vulvovaginit. Can dida se
g se te n fibra sap rofit vaginal, iar transform area ntr-o fo rm p ato g en
activ este favorizat d e unele m odificri biochim ice locale: sc d ere a florei
saprofite Doderlein, s c d e re a pH-ului vaginal e tc . O serie d e factori d e risc
favorizeaz apariia vulvovaginitei candidozice: utilizarea re cen t a antibio
terapiei, sarcin, agenii im unosupresori.
Factorii viruleni ai tulpinilor d e C andida sunt:
- cap acitatea d e a d e re n la epiteliul vaginal;
- colonizarea epiteliului vaginal;
- g erm in area m icroorganism ului care favorizeaz colonizarea;
- cap acitatea m icroorganism ului d e a-i m odifica tipul coloniei.
Speciile d e C andida se p o t transmite i pe cale sexual.
S im ptom ele acuzate d e bolnav sunt:
pru rit intens (sim ptom ul principal);
- leu co ree albicioas, b r n z o a s , ad e ren t;
- d isp au ren ie;
- disurie.
Examenul obiectiv local constat:
- excoriaii ale tegum entului labiei m ari se c u n d a re scrpinatului;
-e rite m u l i ed e m u l labiei mici;
62

sim ptom atologia subiectiv i sen in ele obiective sunt m ai in ten se n


apro p ierea m en stru a iei.
Diagnosticul paraclinic p u n e n eviden p re zen a n u cleilor d e C andida
la ex am en u l m icro sco p ic. P entru a p u n e n ev id en m ai bine m icro organism ele, se p u n e o pictur d e KOH 10%, c a re distruge toate celulele
cu excepia fungilor (p en tru c peretele fungilor este rezistent la substanele
alcaline). Pe lng exam en u l m icroscopic, c e a m ai sigur m eto d d e diagnostic este prin realizarea d e culturi p e m ediul Saubo u rand sau N ickerson.
n tabelul d e m ai jos su n t p rezen tate su cc in t e lem e n te le d e diagnostic
ale infeciilor vulvovaginale.
Tabelul I. Diagnosticul infeciilor vulvovaginale
T ipul infeciei

Sim ptom e

Sem ne

G onoreea

- leucoree
abundent

- leucoree purulent;
- disurie, polakiurie;
- hiperemia mucoasei
vulvovaginale

Chlam ydia
trach o m atis
G ardenerella
vaginalis

- leucoree

- leucoree mucopurulent
- eroziune cervical
- leucoree de culoare gri, filant;
- pH 5,0-5,5

C a n d idozic

- prurit

T richom oniazic

- leucoree urt
m irositoare;
- prurit
- durere

H erp es genital

- leucoree;
- miros de pete"

- leucoree albicioas, brnzoas,


aderent;
- pH 4 ,0 -5 ,0
- leucoree galbe n-verzuie,
abundent, spu m o as , aerat;
- pH 5 ,0 -7 ,0
- vezicule;
- ulceraii

Diagnostic
paraclinic
- coloraie Gram;
- culturi pe medii

- culturi pe medii
- examen
microscopic;
- aplicare de KOH
- examen
microscopic;
- culturi pe medii
- exam en
m icroscopic
- culturi celulare

C o m p lica ii
Vulvovaginita cu G. vaginalis p o ate fi n so it d e sim ptom e ac u te , dar
n u d eterm in apariia com plicaiilor. n d o u situaii G. vaginalis p o ate cond u c e la com plicaii severe: n postpartum i d u p histerectom ia total p e
cale ab dom inal. n a c e s te situaii pot a p re a en d o m etrita p u erp era l sau
septicem ia.
Infecia gonococic vulvovaginal se p o a te transm ite p e cale a sc e n d en t, d eterm in n d salpingita, abcesul tuboovarian, peritonit.
Vulvovaginita cu C hlam ydia trachom atis p o a te d eterm in a urm toarele
com plicaii:
- cervicit p u ru lent;
- salpingit (p e ste 50% dintre infeciile salpingiene sunt d eterm in ate d e
p re zen a C hlam ydiei);
- infertilitate (s e c u n d a r obstruciei tubare).
Infecia cu M ycoplasm a p o ate fi u rm at de:

63

- infertilitate;
- avorturi sp o ntane;
- stare febril n postpartum ;
- salpingit;
- a b c e s pelvin.
Vulvovaginita herpetic este o afeciune care p o ate determ ina:
- recurene;
- infecia nou-nscutului.
Com plicaiile vulvovaginitei cu papilom avirus au fost evideniate n
ultimii civa ani. A cestea pot fi:
-re c u re n ;
- displazii cervicale;
- n eo p lasm al tractului genital;
- infecia n o u -n scu tu lu i.
Vulvovaginitele candidozice a u tendina la recuren, ele fiind d e m ulte
ori in terpretate ca vulvovaginite cronice refractare. A feciunea este dificil
d e tratat n tim pul sarcinii sau n cazul asocierii diabetului.
Vulvovaginitele trichom oniazice pot fi u rm ate d e infecii n po stp artu m
i d e m odificri ale epiteliului cervical.
T ratam ent
A. M su ri g en erale

n oricare dintre infeciile vulvovaginale este bine s fie luate urm toarele
m suri:
- evitarea contactului sexual p n cnd are loc v indecarea procesului
infecios (eventual p o a te fi folosit prezervativul);
- tratarea partenerului;
- ap licarea local d e corticosteroizi n cazul pruritului vulvar;
- asig u ra rea u n ei to alete locale vulvovaginale co re sp u n z to a re p e
p arcu rsu l tratam entului i d u p ac eea ;
- evitarea lenjeriei sintetice;
- to aleta local cu su b stan e antiseptice (C loram ina).
B. M su ri sp ecifice

M surile specifice co n stau n:


- tratam entul infeciei cu antibiotice specifice;
- d isco n tin u area m edicaiei d a c ap ar reacii adverse;
-v e rific a re a eficacitii tratam entului prin teste paraclinice.
1. V ulvovaginitele b a c te rie n e
a . N eisseria gonorrhoeae. Tratam entul acestei afeciuni va fi prezentat
la capitolul Boli cu transm itere sexual".
b . Gardenerella vaginalis. Tratam entul se va ad resa att G. vaginalis,
ct i germ enilor anaerobi, iar m edicam entul de elecie este Metronidazolul

64

oral. Se ad m in istreaz 7 zile, n doze d e 250 m g d e 4 ori p e zi (1 cp. d e 4 ori


p e zi). Se re c o m a n d i tratam entul partenerului, cu toate c nu este clar
d a c astfel are loc o sc d e re a incidenei re cu re n e lo r sau d a c are loc o
prelungire a intervalului dintre recurene. La tratam entul oral se p oate
a d u g a i tratam entul local cu Tricom icon ovule, cte un ovul pe zi timp d e
6 -7 zile.
C ontraindicaiile adm inistrrii M etronidazolului su n t:
- afeciuni h em atologice;
- b o li ale SNC;
- sarcin;
- lactaia.
Se m ai p o ate adm inistra, n locul m etronidazolului, am picilin sau o
cefalosporin, 250 m g d e 4 ori p e zi tim p d e 5-7 zile, tratam en t indicat n
cazul sarcinii.
c.
C h la m yd ia tr a c h o m a tis . Va fi p r e z e n ta t la c a p ito lu l Boli cu
tran sm itere sexual".
2. V ulvovaginitele v ira le

a.
V u lvo va g in ita h e r p e tic . T ra ta m e n tu l s im p to m a tic c o n s t n
d im in u a rea durerii prin ad m in istrarea oral d e analgetice. A dm inistrarea
lo cal d e analgetice e ste contraindicat, p en tru c po t p ro d u c e d erm atite
d e contact.
n cazul infeciei prim are, in tern a rea n spital e ste obligatorie n situaia
n care bo ln av a prezint:
- stare febril (> 38,5 C);
- reten ie urinar;
- cefalee sever;
- n u m ru l foarte m are al leziunilor.
T ra ta m en tu l d e e le c ie al in feciei p rim a re a re la b a z u tiliza rea
Acyclovirului. A cesta este un inhibitor com petitiv al ADN polim erazei, care
interfereaz rep licarea viral.
Se adm in istreaz n cazul prim ului ep iso d clinic Acyclovir oral 200 mg
d e 5 ori p e zi, tim p d e 7-10 zile, tratam entul fiind n cep u t n prim ele 6 zile
d e la apariia leziunilor (preparatul se n u m e te Zovirax i sunt tablete de
200, 400 sau 800 m g). Se m ai po t adm inistra i 400 m g d e 2 ori p e zi. Acest
trata m e n t scu rte az d u ra ta prim ului ep iso d infecios la 3-5 zile. D ac
leziunile sunt extinse i sim ptom atologia este sever, se p o ate adm inistra
intravenos 5 mg/kg corp tim p d e 5 zile (1 flacon are 500 m g Acyclovir).
Alturi d e tratam entul cu Acyclovir oral, se p o a te adm inistra i local u n g u en t - timp d e 5-7 zile, aplicat d e 5-7 ori p e zi.
T ratam entul h erpesului recu ren t genital se va ad re sa bolnavelor cu o
sim ptom atologie sever i d a c se v a p u te a n c e p e tratam entul la debutul
prodrom ului sau n p rim ele 2 zile d e la apariia leziunilor. Se adm inistreaz
Acyclovir 200 m g oral, d e 5 ori p e zi. A cest tratam en t re d u ce frecvena
recurenelor.

65

Tratam entul d e rutin al partenerului n u este indicat. Dac partenerul a


avut herpes genital sau nu a fost infectat p n n prezent n urm a expunerilor
rep eta te este foarte puin probabil s contacteze boala. Dac partenerul
nu p rezint anticorpi, va contacta infecia. Dac partenerul prezint n
a n te c e d e n te o infecie h erp etic genital, este suficient folosirea unei
crem e contraceptive u rm ate d e splare cu ap i spun.
b.
Vulvovaginita cu papilom avirus
A titudinea terap eu tic d ep in d e d e dim ensiunile leziunilor. La m ai puin
d e 6 c o n d ilo am e p rezen te la nivelul vulvei, tratam entul n a b se n a sarcinii
co n st n:
- ad m in istrarea d e podofilin 25% sau 10% exact la nivelul leziunii,
evitnd tegum entul norm al, iar d u p 2-4 ore d e la aplicare se n d eprteaz
efectu n d toaleta local a regiunii cu ap; se realizeaz o aplicaie d e
podofilin p e sp tm n ;
- folosirea crioterapiei.
n locul podofilinei se p o ate folosi acid tricloracetic. Bolnava i poate
aplica singur substana. Condylinul (podofilotoxina este com ponentul cel
m ai activ al podofilinei) acio n eaz m ai rapid i se adm inistreaz d e 2 ori
p e zi tim p d e 3 -4 zile.
n cazul leziunilor vulvare extinse, tratam entul co n st n excizia chirurgical cu electro cau teru l sau laserul.
D ac se co n stat i co n d ilo am e vaginale sa u cervicale, se va utiliza 5fluorouracil, acidul triclo racetic sau crioterapia. Nu se folosete podofilin
la nivelul leziunilor vaginale sau cervicale.
3. Vulvovaginita candidozic

P reparatele m e d ic a m e n to a se se vor folosi n aplicaii locale. U rm toarele m ed ica m e n te sunt eficiente n tratam entul vulvovaginitei candidozice:
a . Clotrimazol, ca re se p o ate adm inistra sub form de:
- c rem - o aplicaie p e zi (5 g) tim p d e 7 zile, putndu-se prelungi p n
Ia 14 zile n cazurile refractare la tratam ent; c rem a se va aplica att intra
vaginal, d ar i p e teg u m entul vulvei d e 3-4 ori p e zi;
- ovule vaginale - u n ovul p e zi tim p d e 7 zile sau 2 ovule p e zi tim p d e
3 zile sau o d o z u n ic - u n ovul (500 m g) p e z i .
Preparate:
C an esten (pudr, soluie, spray);
G y n o canesten (ovule);
* Clotrim azol (crem , ovule).
b . M iconazol, su b form de:
- c rem - o aplicaie p e zi intravaginal, tim p d e 7 zile;;
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 5-7 zile.
Preparate: * Miconazol sau Daktur sau Gynodaktarin (ovule d e 150 m g );
Gynozol (ovule d e 200 sau 400 m g).

66

c. K etoconazol, un derivat d e im idazol sub form de:


- ovule - un ovul p e zi intravaginal tim p d e 5 zile;
- o ral - o cap su l p e zi tim p d e 5 zile.
P reparate: Nizoral (ovule sau tablete).
Preparatul oral are avantajul c el contribuie la distrugerea rezervorului
d e C andida din tractul gastrointestinal.
d . N istatin su b form de:
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 7-14 zile;
- o r a l.
n general, vulvita candidozic r sp u n d e la adm inistrarea d e crem e, n
tim p ce p en tru vaginita candidozic este preferabil adm inistrarea d e ovule
intravaginal.
Bolnavele cu vulvovaginite re cu re n te sunt greu d e tratat. Infeciile re c u re n te sunt rezultatul:
- scderii imunitii;
-rein fec ie i.
Nu exist o s c h e m terap eu tic fix p en tru infeciile recu ren te. Unele
studii au sugerat n e c e sita te a tratam entului oral p en tru a distruge Candida
albicans d e la nivelul tractului digestiv, scznd astfel incidena recurenelor.
n principiu, n cazul vulvovaginitelor candidozice re cu re n te se re co m and:
- terap ie local im ediat nainte d e m enstruaie, 2 cicluri succesive;
- Nistatin oral sau K etoconazol oral;
- terapie lo cal cu unul dintre p re p ara te le respective tim p d e 7-14 zile;
- acidificarea vaginului;
- tratam en tu l p artenerului cu aplicaii locale d e crem e d e 1-2 ori p e zi.
Alte p reparate:
P im a fu c in (natam icin):
- ovule - u n ovul p e zi tim p d e 6 zile;
- oral - o tab let d e 4 ori p e zi tim p d e 10-20 zile.
n infeciile re cu re n te se asociaz tratam entul local cu tratam entul oral.

Gyno-Trovogen (Izoconazol) - ovul; se adm inistreaz un ovul, n doz


unic.
4.

Vulvovaginita trichomoniazic

A cidificarea vaginului sau folosirea unui antiseptic u or sau a B etadi


n u lu i s u n t e fic ie n te p e n tru d im in u a re a sim p to m ato lo g iei, d a r n u n
tratam entul curativ.
Tratam entul se va ad resa sim ultan am bilor parteneri, iar contactul sexual
p e parcursul tratam entului este interzis.
M edicam entul d e elecie folosit e s te M etronidazolul, c a re se poate
adm inistra astfel:
- o cap su l d e 4 ori p e zi, tim p d e 7 zile (250 mg d e 4 ori p e zi);
- d oz u n ic 2 g.

67

Se m ai p o ate adm inistra Fasigyn, n doz unic d e 2 g (4 capsule).


Avantajele tratam entului n d o z u nic sunt:
- este m ai uor d e adm inistrat;
- e ste m ai puin costisitor;
- este m ai uor a c c e p ta t d e bolnav.
Persist i n p rezent unele controverse cu privire la posibilul rol terato
genic al M etronidazolului. Cu toate c nu exist p n n prezent studii care
s su sin rolul teratogenic a l M etronidazolului, nu se re c o m a n d ad m in istrarea lui n prim ul trim estru d e sarcin, ci se folosete Clotrimazolul.
n situaia n care exist tulpini d e Trichom onas vaginalis rezistente la
M etronidazol, se re c o m a n d ad m in istrare a d e 2-4 g p e zi, tim p d e 2
sptm ni.
In fla m a iile v u lv e i la fe ti
Vulvitele ntlnite la feti se clasific n vulvite banale, vulvite rare i
vulvite excepionale, n funcie d e incidena lor:
a) vulvitele b an ale pot fi a c u te sau cronice. Se m anifest prin durere,
leu co ree i tulburri urinare. Tratam entul este local i general, n funcie de
agentul etiologic, la a c esta adugndu-se i tratam entul sim ptom atic pentru
am elio ra rea sim ptom atologiei;
b ) vulvitele rare su n t Ia rndul lor m prite n: vulvit gonococic,
h erp etic, im petiginoas, alergic, foliculit i furunculoz vulvar;
c) vulvitele excepionale sunt zona Zoster vulvar, lichenul scleroatrofic
i an cru l vulvar.

PATOLOGIA B EN IG N A A VULVEI
S T R IL E S C L E R O A T R O F ICE
Strile scleroatrofice sunt m odificri patologice d o m in ate d e scleroz,
sp re d eo se b ire d e leziunile senile n care m odificarea caracteristic este
atrofia fr scleroz . Se m part n: lichenul scleroatrofic i kraurozisul vulvar pur.
A. Lichenul scleroatrofic

A pare la m e n o p a u z n 85% dintre cazuri, fiind o cau z m ajo r d e prurit


vulvar. Leziunile sunt localizate la nivelul perineului, d ar pot fi localizate i
ex tra p erineal, avnd potenial d e m alignizare.
E tio lo g ie
Boala poate aprea i la fetie de 5-8ani,finddeterm
inatdeoactivitate
horm o n al deficitar i favorizatdeunanumitterenpsihoafectiv.Principalacauzoreprezintdeficitulestrogeniccaracteristicmenopauzei.

D ia g n o stic
Lichenul scleroatrofic se m anifest prin prurit vulvar, dispareunie i dureri
sp o n tan e (pseudocistalgii).
Boala d e b u te a z extraorificial, d ar relativ re p e d e curpinde vestibulul
vulvar, d eterm in n d n ultim a faz sten o za vestibulului vulvar.
1. L eziunile vulvare sunt:
a) lichenul scleroatrofic p u r - leziunile sunt localizate la n cep u t p e faa

intern a labiilor mari, avnd o culoare alb m urdar. Apoi, invadeaz labiile
m ici, d u c n d la sim fiza i atrofia lor. O alt m o d alita te d e evoluie o
rep rezin t hipertrofia labiilor cu rigiditate consecutiv;
b ) lichenul scleroatrofic m ixt (lichenul craurozic) - d eterm in sten o za
orificial i terg erea form aiunilor an ato m ice vulvare prin scleroz. Labiile
m ari se atrofiaz, iar m u c o a sa devine rigid, alb-glbuie, uscat.

2. Leziunile extravulvare sunt:


a ) lichenul scleroatrofic perineal - se localizeaz pe rafeul perineal;
b ) lichenul scleroatrofic perianal - a p a re ca un placard lucios, p apira
ceu, fiind sau nu nsoit d e m icro m acu le peripapilare a lb e ;
c) lichenul scleroatrofic genitocrural - leziuni mici albicioase, plate sau
papuloase; d a c se n so esc d e leziuni vulvare i an ale se constituie varietatea clinic d en u m it intertrigo scleroatrofic n opt sau n floare d e lotus;
d ) lichenul scleroatrofic cu tan a t - a p a re p e m e m b re sau p e trunchi.
3. L eziu n i vulvare i perivulvare,asociate (supraadugate):
a ) sufuziuni hem oragice;
b ) striuri d e grataj;
c) leucokeratoza - foarte frecvent este n pnz, fiind localizat p e zonele
de grataj;
d ) leu coplazia (leziune p re can c ero a s );
e ) inflam aii su p raad u g ate - au a sp e c t d e intertrigo banal. Uneori pot
fi p red o m in an te.
Diagnosticul p o zitiv - cu p rin d e diagnosticul de stare scleroatrofic i
ulterior p e ac ela d e lichen scleroatrofic.
1. Diagnosticul d e stare scleroatrofic se p u n e p e leziunea caracteristic: leziune d e cu loare alb-ivorie, lucioas, d eterm in a t d e scleroza inter
stiial i atrofia derm ic.
2. O dat d iag n o sticat sta re a scleroatrofic, diagnosticul d e lichen
scleroatrofic se p u n e p e existena unor leziuni vulvare im portante, a c e ste
leziuni d ep in d vulva i extinzndu-se la p erineu, la pliurile genitocrurale
i p e piele la distan.
Leziunea histologic este caracteristic:
a ) l a n iv elu l d e rmului se constat o band subepitelial de colagen nedifereniat, nsoit de edem,

tulburri tinctoriale i raritate celular;

b ) la nivelul h ipoderm ului se co n stat o b an d orizontal d e infiltrat


lim fohistioci tar, ce invadeaz epiteliul la periferia leziunii. Leziunea este
continu, d ar lim itat la spaiile perivasculare;
c) la nivelul epiderm ului se co n stat atrofie i keratoz.
Diagnosticul diferenial - se face cu:
1. Atrofia vulvar fiziologic, care n u este invaziv i nu este scleroas.
Se m anifest ca o atrofie palid a vulvei nsoit d e alopecia labiilor.
2. Intertrigo b an al m icrobian sau candidozic, care poate m asca lichenul
scleroatrofic, d e m u lte ori leziunile fiind asociate.
3. Lichenul plan vulvar, care se prezint sub form a unor papule infectate
i eroziuni m u c o a se fr scleroz.
4. Kraurozisul vulvar pur, care nu ap are Ia copii, ci apare la fem eile tinere
n zo n a orificial v estib u lar, fiind o leziune sten o za n t, d a r c a re nu
d e p e te teritoriul vulvar.
F orm e clinice
1. Lichenul scleroatrofic cu tulburri d e pigm entaie - se n u m ete i
lichen scleroatrofic vitiligoid, leziunile caracteristice nsoindu-se d e o
depig m en taie total.
2. Lichenul scleroatrofic infantil - a fost ntlnit la fetie d e 5-8 ani i
d eterm in pruritul vulvar al fetiei.
Nu ajunge n icio d at la sten o z k raurozic sau cancerizare.
T ratam ent
Tratam entul e ste prelungit, am eliorrile obinndu-se cu dificultate i
tardiv. Tratam entul co n st n:
1. A ntiseptice locale i corticoterapie local;
2. T ratam ent a n tipruriginos (antihistam inic).
Se folosesc bi d e ezut cu soluii d e 1/20.000 d e perm anganat d e potasiu,
badijonri cu flu o rescein 0,10 g% i m asaj local cu cre m e cu corticoizi.
Tratam entul h o rm onal, att cel general, ct. i cel local, este ineficient.
Estriolul p o ate d a totui am eliorri p asag ere.
T ratam entul chirurgical e ste lim itat. Se p o a te p ractica vulvectom ie
(foarte rar) sau exereze chirurgicale lim itate (pentru stenoze). Mai frecvent
se fo lo sete e le c tro c o a g u la re a su p erficial i terap ia cu laser. Pentru
a te n u a re a sim ptom atologiei se p o ate p ractica operaia Burger, care const
n efectu area u n o r incizii m ari cu tan ate perineale anteroposterioare pentru
secio n area nervilor senzitivi periferici.
B. Kraurozisul vulvar

Apare la vrste tinere i se m anifest m ai frecvent prin dispareunie dect


prin prurit. L eziu n ea d e b u te a z la nivelul orificiilor vulvare, p e care le
sten o zeaz n to td eau n a. De a se m e n e a , se caracterizeaz prin a b se n a
leziunilor p erineale.

70

E tio lo g ie
Kraurozisul vulvar nu ap are niciodat la copii. Ca inciden p red o m in
la m en o p au z, d ar m ai are un vrf de frecven ntre 35-40 d e ani. Dozrile
de horm oni a u artat la fem eile cu kraurozis vulvar o insuficien foliculoluteinic cu o hipofuncie estrogenic.
Tulburrile p sih oafective sunt ntlnite m ai frecvent d e c t n cazul
lichenului scleroatrofic.
D ia g n o stic
Boala d eb u teaz n regiunea centrovulvar, la nivelul orificiului vulvovagi
nal, i se m an ifest prin dispareunie, prurit vulvar, sensibilitate vulvar sau
iritaie p u b ian catam enial.
La ex am en u l cu valve se observ m u c o a sa atrofic, palid, uscat,
uneori alb strlucitoare. n plus, se co n stat atrofia labiilor mici.
Kraurozisul vulvar se p o ate nsoi d e o serie d e leziuni su p raadugate:
a ) vulvit inflam atorie eritem atoas;
b ) sufuziuni h em oragice;
c) eroziuni i fisuri;
d ) leucokeratoz;
e) c a n c e r vulvar - foarte rar. A pare p e leziunile d e grataj i leziunile
p recan c ero a se .
L eziunea este foarte a se m n to are , din punctul d e v ed e re h isto p a
tologic, cu c e a din lichenul scleroatrofic i co n st n:
a) scleroza subepitelial, care este m ai o m o g en dect c e a din lichenul
scleroatrofic;
b ) infiltrat inflam ator dispus n b an d orizontal;
c) v ase i chorion congestiv;
d ) arterioscleroz;
e) epiteliu atrofic .
T ratam en t
Ca u rm are a pato g eniei horm onale, s-a n cercat h o rm o n o terap ia cu
estrogeni (Estriol) sau androgeni sau progestative.
n p re zen t se utilizeaz u n tratam ent a se m n to r celui din lichenul
scleroatrofic:
- bi d e ezut cu p erm a n g an at d e potasiu;
- badijon ri locale cu fluorescein;
- p o m e z i cu corticoizi;
- antihistam inice.
Sub tratam en t pruritul dispare primul, iar esuturile vulvare se suplizeaz.
n cazul sten o zelo r se p ractic dilataia diaterm ic, care p oate fi nsoit d e
intervenie chirurgical i gref cu tan at. n cazul leziunilor ntinse se
p ractic vulvectom ia.
n caz d e m alignizare sau d e aso ciere cu c a n c e r vulvar se practic
tratam en tu l obinuit al ac estu ia din urm .

71

T U M O R IL E B E N IG N E VULVARE
Tum orile vulvei se clasific n funcie d e localizare n: tum orile labiei
m ari, tum orile labiei m ici, tum orile regiunii vestibulare i tum orile regiunii
uretrale.
I. Tum orile la b ie i m a ri se m part la rndul lor, n funcie d e consisten,
n: tum ori chistice i tum ori solide.
A. Tumorile chistice sunt rep rezen tate de:
1. Chistul glandei Bartholin, localizat n treim ea posterioar a labiei mari;
2. Chistul glandelor sudoripare (hidroadenom ul);
3. Chist s e b a c e u (epiderm oid);
4. Chist d erm o id (d e incluzie);
5. Chist h em atic ;
6. Chistul canalului Nuck i chistul canalului Wolff.
E tiologie
1. Chistul glandei Bartholin se fo rm eaz c a u rm are a obstruciei c a n a lului d e drenaj.
2. Chistul s e b a c e u a p a re c a u rm are a obstruciei d u c tului glandei s e b a ce e, rezultnd a c u m u la re a m aterialului seb a ceu .
3. Chistul g landelor sudoripare (h id ra d en o m u l) a p a re c a u rm are a
obstruciei d u c tului a c e sto r glande. O bstrucia ac esto r d u c te d eterm in
apariia unei afeciuni caracterizate d e prurit i m icrochisturi, n um it boala
Fox Fordyce.
4. Chistul d e incluzie apare secundar epiziorafiilor sau plastiilor perineale,
c a u rm are a includerii fragm entelor d e teg u m en t sau a obstruciei duetului
pilosebaceu.
5. Chistul canalului a p a re c a u rm are a ocluziei procesului vaginal
p ersisten t (canalul N ck). Chistul canalului Wolff a p a re se c u n d a r dilataiei
vestigiului d u c tului p aram ezonefric (Wolff).
D ia g n o stic
1. Chistul glandei Bartholin nu p ro d u c e tulburri cnd este m ic, d ar
atu n ci c n d este volum inos d eterm in jen i dispareunie.
E xam enul obiectiv pu n e n eviden prezen a unei form aiuni tum orale,
localizate c tre co m isu ra vulvar p o sterio ar, nedur e ro as, fluctuent,
chistic, m obil. Coninutul chistului este d e obicei clar i steril,
2. Chistul s e b a c e u este localizat la nivelul labiei m ari i se prezint d e
cele m ai m ulte ori c a formaiuni m ultiple. A cestea sunt asim ptom atice d ac
n u se suprainfecteaz.
3. Chistul g landelor sudoripare este localizat la nivelul labiei m ari, n
esutul subcu tanat.
4. Chistul d e incluzie este un chist d e origine ep iderm ic, fiind tap etat
cu epiteliu scu am o s; este d e obicei solitar, m ic i asim ptom atic. Devine
sim ptom atic d a c se suprainfecteaz.

72

5.
Chistul canalului N ck este localizat n treim ea su p erio ar a labiei
m ari, p u tn d u -se co n fu n d a cu o hernie inghinal. Chistul d u c tului Wolff se
p rezin t c a form aii ch istice m ici, tran slu cid e , c a re sunt m ai frecvent
localizate la nivelul vaginului, rareori fiind localizate p e labiile m ici sau pe
him en.
C o m p lic a iile a c e s to r fo rm aiu n i c h is tic e su n t: s u p ra in fe c ta re a ,
fistulizarea i, rar, m alignizarea (n cazul h id rad en o m u lu i).
T ratam en t
n to ate a c e ste cazuri tratam entul este chirurgical i co n st n excizia
chistului.
B.
Tumorile solide se m part, la rndul lor, n funcie d e esutul d e proven ien n:
1. Tumori epiteliale:
a ) pap ilo am e u n ice sau m ultiple;
b ) co n d ilo am e a c u m in a te ;
c) nevi m elanici.
2. Tumori conjunctive:
a ) fibroam e superficiale sau profunde;
b ) lipoam e;
c) n ev ro am e (m o lu scu lu m p en d u lu m );
d ) an g io am e superficiale sau profunde.
3. Tumori cu incluzii d e esut strin:
a) en d o m etrio z a vulvar;
b ) p rezen a unei glande m a m are a b e ran te.
Vom d escrie asp e ctu l clinic i tratam entul celor m ai frecvente tum ori
solide.
D ia g n o stic
1. C ondiloam ele a c u m in a te (sau vegetaiile v en erien e) sunt form aiuni
d eterm in a te d e papilom avirusul um an. A feciunea - condilom ato za genital - este o b o al cu transm itere sex u al i va fi p rezen tat la capitolul
Boli cu tran sm itere sex u a l".
2. Papilom ul vulvar e ste o tum or m ic, localizat frecvent p e labiile
m ari, asim p to m atic, aco p erit d e tegum ent.
3. Nevii m elanici s u n t localizai la nivelul tegum entului labiei m ari, sunt
d e obicei plai sau u o r proem ineni, iar uneori pot fi p e d ic u lai. A ceste
leziuni p ig m e n ta re tre b u ie ex cizate s a u b io p sia te , p e n tru a ex c lu d e
m elan o m u l vulvar (c are reprezint 1-3% dintre ca n cerele vulvare).
4. Fibromul vulvar se form eaz din e lem e n te le conjunctive i se prezint
c a o tu m o r d e d im ensiuni variabile, sesil sau pediculat, nedureroas,
m obil. D im ensiunile variaz d e la m ici noduli subcutanai la form aiuni
m ari polipoide.
5. L ipoam ele su n t form ate din celule ad ip o ase m ature i celule co n junctive i se prezint ca formaiuni tum orale unice, d e dimensiuni variabile.
73

m o b ile la planurile profunde, ned u rero a se. Pot fi co n fu n d a te cu chistul


canalului Nc k i hernia inghinal.
6.
Hem angiom ul vulvar, cnd este superficial, se prezint ca o formaiune
de culoare roie-albstruie, bine conturat, nedureroas. D ac este localizat
profund, este situat p e corpii cavernoi clitoridieni.
Tratamentul form aiunilor tum orale solide ale labiei mari este chirurgical,
excizia u rm at d e ex am en u l histopatologic fiind necesar.
II.
Tum orile la b ie i m ici se m part i ele, n funcie d e coninut, n tum ori
chistice i solide.
1. Tumorile solide su n t re p rezen tate n principal d e fibroam ele i h idra
d en o a m e le labiei mici.
2. Tumorile chistice su n t rep rezen tate de:
a ) chistul se b a c e u ;
b ) chistul m u c o s , c a re p o a te fi ch ist m u c o s e m b rio n a r sa u chist
m u co s m etap lazic .
III. T um orile re g iu n ii v e s tib u la re sunt re p rez en tate de:
1. Chisturile h im e n a le;
2. Tumorile clito ridiene, care pot fi ac o m p a n iate d e distrofia fibroas a
clitorisului. Tumorile clitorisului pot fi chistice, derm o id e, glandulare sau
hem atice.
IV. T um orile re g iu n ii u re tr a le sunt re p rez en tate d e chisturile p eriu re
trale i d e polipii uretrali.

74

C A PITO LU L 4

PATO LO G IA BENIG N A C O LU LU I
A N O M A LIILE CONGENITALE ALE COLULUI
C lasificare
O d at cu nelegerea embriologiei aparatului genitourinar, c e a m ai m are
p a rte a anom aliilor uterovaginale su n t explicate n funcie d e ac easta.
C lasificarea anom aliilor con g en itale ale ap aratu lu i genital p ro p u sa d e
S ocietatea A m erican d e Fertilitate se b azeaz p e gradul diferit n care poate
fi afectat dezvoltarea n o rm al a aparatului genital, iar uterul este pivotul
central al acestei clasificri.
C lasificarea S o c ie t ii A m erican e d e F ertilitate
CLASIFICARE
C lasa I

C lasa 2

C lasa 3
C lasa 4
C lasa 5
C lasa 6
Clasa 7

MALFORMAIA
A genezia/hipoplazia m llerian
A. vaginal
B. cervical
C. fundic
D. tu b a r
E. c o m b in a t
U ter unicorn
A. c o m u n ic a n t
B. n e c o m u n ic a n t
C. fr cavitate
U ter didelf
U ter b icorn
A. c o m p le t
B. parial
U ter se p ta t
A. c o m p le t
B. parial
U ter a rc u a t
M alformaii g e n e ra te d e dietilstilbestrol

75

O clasificare a m alform aiilor tractului genital nu se p o ate ax a num ai n


jurul uterului, p en tru c de m ulte ori su n t im plicate att vaginul, ct i
trom pele sau ovarele. Din ac e st motiv, R ock (1992) prezint o clasificare
care are la b az consideraii em briologice:
C lasificarea R o c k (1992)
CLASIFICARE
Clasa 1
Clasa 2
Clasa 3

Clasa 4

MALFORMAIA
Disgenezia duc telor M ller
Tulburri ale fuziunii verticale a d u c telor M ller
A. sept vaginal transvers
B. agenezie cervical
Tulburri ale fuziunii laterale a duc telor M ller
A. a n o m a lii asim etrice obstruclive ale uterului
sau vaginului: uter unicorn, obstrucie unilateral a unei caviti a uterului dublu, obstrucie
vaginal unilateral a unui uter dublu
B. anom alii sim etrice nonobstructive: uter didelf,
ute r septat, u te r bicorn, uter unicorn
C onfiguraii rare ale defectelor de fuziune a
d u c telor M lle r

Colul se form eaz n u rm a fuziunii celor d o u d u c te m lleriene, u rm at


d e reso rb ia sep tu lu i m e d ia n rezultat n u rm a fuziunii. A nom aliile d e
dezvoltare a colului ap a r n urm a:
- aplaziei u n o r poriuni din canalele M ller sau a canalelor M lle r n
totalitate;
- deficiene n pro cesul d e fuziune al can alelo r M ller;
- deficiene n pro cesul d e resorbie al septului m edian.

F ig u ra 1. FUZIUNEA DUCTELOR MULLER.


a ) d u c t M uller; b ) sept m edian; c) col;
d ) plac vaginal; e ) sinus urogenital.

76

1. Aplazia

A nom aliile cervicale congenitale din p u n c t d e v ed ere an ato m ic pot fi


m prite n trei tipuri:
- tipul 1- a b se n a total a colului uterin;
- tipul 2 - p re zen a unor m ici incluzii d e esu t endocervical ntr-un esut
conjunctiv;
- tipul 3 - a b s e n a canalului endocervical, d ar cu prezen a strom ei
colului, fr c a a c e a s ta s fie ca n alizat i fr ex isten a orificiilor interne
si ex tern e ale colului.
Rezultatul dezvoltrii in co m p lete a unuia dintre cele d o u d u cte M ller
este apariia unui corn rudim entar, funciona! sa u nefuncional, care c o m u n ic sau n u cu cavitatea uterin (ce provine d e la cellalt d u ct M ller), d ar
fr a se co n tin u a cu col, a c e s ta fiind ab sen t.

n sindrom ul R okitanski-M ayer-K ustner-H auser, att colul ct i vaginul


su n t a b se n te co n g en ital. n ac e st caz d u c tele M ller se dezvolt norm al la
o fe m e ie cu un cario tip n orm al num ai p n la nivelul formrii trom pelor.
D ezvoltarea ovarian este norm al, d ar nu exist un corp. col sau vagin
funcional.
Aplazia cervical se p o ate ntlni n ciuda dezvoltrii n orm ale a corpului
uterin i a trom pelor. Se n tln ete rar, la fete tinere cu a m e n o re e prim ar,
dureri a b d o m in ale periodice, aplazie vaginal. Riscul m ajor a l aplaziei
cervicale este rep rezen tat d e en d o m etrio za pelvin, ce p o ate a p re a ca
u rm are a m en stru aiei retrograde.
77

2. Anomalii de fuziune
Deficitul com plet d e fuziune a d u c telor Mller determ in apariia uterului
didelf, cu dou co arn e uterine separate, fiecare continundu-se cu propriul
c o l. Totodat, exist un sep t vaginal longitudinal. De cele m ai m ulte ori una
dintre cele d o u ju m ti p red o m in fa d e cealalt.
O variant a m alform aiei d e m ai sus este uterul didelf, n care al doilea
vagin se term in o rb, ad ic nu are orificiu d e deschidere la nivelul perineului.
Ca u rm are, o d at cu instalarea pubertii are loc a c u m u la rea sngelui n
vaginul respectiv (h e m ato co lp o s), n corpul uterin ipsilateral (h e m a to m e trie) i n tro m p (h em ato salpinx).

3. A n om alii d e resorbie
R esorbia septului m e d ia n ap ru t n u rm a fuziunii celo r d o u d ucte
m llerie n e n c e p e n m o d n o rm a l la nivelul orificiului cervical intern i
pro g reseaz att n se n s caudal, ct i n sen s cranial.
D ac a c e st sept m ed ian nu se reso arb e, att colul, ct i corpul vor fi
m prite d e u n sep t m e d ia n longitudinal, form ndu-se uterul com plet
septat. n a c e s t caz, septul m e d ia n este un esut fibros avascular, spre
d eo se b ire d e septul m ed ian gsit la un u te r bicorn, care este un esut
fibrom uscular vascular (septul m ed ian d e la un uter bicorn ap are ca urm are
a unui deficit parial d e fuziune a ca n alelo r M ller). O prirea procesului d e
resorbie a septului n sen s cranial d eterm in grade, variate d e sep tare a
corpului uterin d e a su p ra orificiului intern al colului.

78

D ia g n o stic
Diagnosticul ab senei congenitale a colului (ageneziei sau disgeneziei)
este foarte dificil i s e p o ate face d e obicei o d a t cu apariia m en arh ei. De
o bicei, p ac ien tele cu aplazie cervical i cu un corp uterin funcional au i
aplazie a 2/3 inferioare ale vaginului, c e e a ce g en e rea z sim p to m e ca:
a m e n o re e , dureri ab d o m in ale p erio d ice (s e c u n d a re h e m a to m e trie i i
fluxului sanguin retrograd n ab d o m en ).
Diagnosticul deficitului d e fuziune a d u c telor Mller sau al deficitului d e
resorbie a septului m ed ian se face fie n u rm a unei sarcini com plicate

79

(avorturi habituale, cezarian, extracie m an u al a p lacentei), fie n cursul


investigaiilor p en tru infertilitate. Exam enul clinic p o ate evidenia prezen a
a d o u coluri i a septului vaginal longitudinal n cazul uterului didelf.
Ecografia i rezo n ana m agnetic n u clea r pot contribui la identificarea
ab se n e i congenitale a colului.
Histerosalpingografia, ecografia, laparoscopia, histeroscopia sunt utile
n identificarea anom aliilor secundare deficitului d e fuziune sau d e resorbie
a septului m edian.
C o m p lica ii
Com plicaiile ce pot a p re a sec u n d a r ac esto r anom alii ale colului se
p o t re p erc u ta asu p ra unei sarcini sau p o t a p re a n a b se n a unei sarcini.
A bsena con g en ital a colului, d eterm in n d h em ato m etrie, h e m a to
salpinx i fluxul retrograd d e snge n cavitatea peritoneal, p o ate favoriza
apariia unei en d o m etrio ze extensive ab d o m in ale. Totodat, po t a p re a
sim ptom ele i sem n ele unui ab d o m en acu t chirurgical, generat d e existena
sngelui n cavitatea abdom inal. Infecii pelvine severe recu ren te se pot
ntlni frecvent n cazul ageneziei colului.
Anom aliile legate d e defectul d e fuziune sa u d e resorbie a septului
m ed ian pot d eterm in a: avorturi habituale, hipotrofie fetal, p rem aturitate.
Anom aliile u terin e su n t responsabile ntr-un p ro cen t d e 15% d e avorturile
habituale. Este surprinztor n s faptul c u n ele anom alii, c a uterul didelf,
care este o m alform aie m ajor, au un risc m ai m ic (43%) d e c t alte m alform aii m ai puin severe, c a uterul septat, care are un risc d e 70-88%.
T ratam en t
C nd colul este a b se n t congenital i corpul uterin este funcional, este
dificil d e realizat u n traiect fistulos care s persiste i s d u c la elim inarea
sngelui m enstrual n exterior. Ca urm are, este reco m an d at histerectom ia
cu conservarea ovarelor, astfel elim inndu-se riscul endom etriozei, precum
i al infeciilor pelvine repetate.
Tratamentul n cazul anomaliilor cervicale generate d e deficitul de fuziune
sau d e resorbie a septului m edian este chirurgical, se aplic n funcie d e
an o m alia rep ectiv i variaz d e la re zec ia h istero sco p ic a septului
cervicouterin p n la corectarea prin laparatom ie a unui uter bicorn.

IN F E C IIL E C O LU LU I
D efiniie
Infecia cervical (cervicita) ac u t sau cronic este probabil c e a mi
frecvent afeciune ginecologic, ntlnindu-se la m ai m ult d e 50% din
totalitatea fem eilor ntr-un anum it m o m en t n cursul vieii. Epiteliul scuam os
al exocolului, continundu-se cu epiteliul vaginal, va fi supus aciunii directe
80

a g erm enilor vaginali (virui, bacterii, spirochete, fungi, parazii), care vor
d eterm in a inflam aia acestuia.
E tio lo g ie
Factorii cauzali principali sunt reprezentai d e C hlam ydia trachom atis,
Neisseria g o n o rrhoeae i virusul H erpes sim plex. La ac etia se mai ad au g
Trichom onas vaginalis i C andida albicans. Cu toate c nu p ro d u ce direct
cerv icit, p a p ilo m a v iru su l (HPV), ag e n tu l etio lo g ic al co n d ilo a m e lo r
ac u m in a te vulvare, vaginale sau perineale, p o a te d e te rm in a i infecia
colului, ju cn d to to d at un rol im portant n etiologia cancerului cervical.
C hlam ydia tra chom atis este transm is sexual i invadeaz epiteliul
cilindric al endocolului. Se poate transm ite la ft n cursul naterii sau poate
ajunge p e cale a s c e n d e n t n cavitatea u terin i m ai d ep arte se poate
localiza la nivelul m u co ase i tubare, d e te rm in n d salpingit, p re cu m i
peritonite pelvine.
Neisseria g o n o rrhoeae se localizeaz tot la nivelul epiteliului cilindric al
en d o c o lu lu i, ep iteliul p a v im e n to s s c u a m o s al exocolului i vaginului
m piedicnd localizarea germ enului. Ca i n cazul Chlamydiei, i gonococul
p o ate a sc e n sio n a ctre cavitatea en d o m etria l i m u c o a s tubar.
Virusul h erpes sim p lex p o ate p ro d u ce leziuni cervicale a se m n to are
cu cele localizate la nivel vulvar. La nceput, leziu n ea e ste vezicular, apoi
devine ulcerativ. U lceraia se p oate cicatriza, d ar leziunile sunt recurente.
Virusul herp es sim plex tip 2 (VHS-2) este agentul etiologic responsabil d e
90% dintre infeciile genitale herpetice, restul datorndu-se tipului 1 (VHS-1).
Dup ce a avut loc cicatrizarea infeciei iniiale, virusul va r m n e localizat
n celulele epiteliale cervicale. Infectarea nou-nscutului n cursul naterii
e ste posibil.
Leziunile cervicale d eterm in ate d e papilom avirus, ce se transm it sexual,
sunt diferite d e c o n d ilo am ele ac u m in a te tipice cu localizare vulvar i
p erian al, n sen su l c su n t plate i uneori nu se po t evidenia dect
colposcopic, d u p ap licarea unei soluii d e acid ac etic diluat (epiteliul
acetoalb ). Mai m ult d e 65 d e tipuri d e papilom avirus au fost identificate,
d ar resp o n sab ile p en tru leziunile cervicale benigne sunt tipurile 6 i 11.
A proape o treim e dintre fem eile care prezint infecie cu papilom avirus au
i ali g erm en i im plicai n existena procesului inflam ator cervical.
Rareori, colul poate fi afectat de: sifilis, tuberculoz, granulom ul inghinal,
actin o m ico za . E n tero co cu l, stafilococul i stre p to c o c u l su n t m ic ro o rganism e care se g sesc n flora vaginal saprofit i pot fi responsabile de
apariia infeciilor pe/vine p o s t p a r t u m .
Factorii favorizani ai infeciilor cervicale sunt num eroi i de foarte m ulte
ori sunt asociai. A cetia p o t fi:
- rap o rtul sexual prin traum atism ul local lezeaz m u co asa cervical;
- dispozitivele intrauterine;

81

m e n s tru a ia i to ro an ele endovaginale folosite necorespunztor;


m an ev re diagnostice i terapeutice: chiuretajul, histeroscopia;
leziuni trau m atice se c u n d a re naterii;
hipertrofia colului.

D ia g n o stic
1. Cervicita acut
Leucoreea - sim ptom ul principal i constant al cervicitei ac u te este
leu co reea. Aspectul ac e ste ia e ste diferit n funcie d e agentul etiologic
im plicat, d ar n g eneral a c e a s ta este m u copurulent, d e culoare galben
sau verzuie. Uneori, le u c o re e a p o ate avea striuri sanguinole n te.
Durerea - d u re re a ab d o m in al este a b se n t n cervic itele acute, dar
d a c inflam aia colului este nsoit d e o param etrit sau salpingit, ac easta
p o ate fi p rezen t.
D isconfort pelviperineal frecvent le u c o re e a este nsoit d e usturim e
i p ru rit vulvar i p o a te fi a c u z a t o se n z a ie d e u m id itate. C ervicita
gonococic p o ate fi aco m paniat d e disurie, polakiurie, expresia inflamaiei
uretrei.
Disfuncii sexu a le - uneori, bolnava p o ate acu za dispareunie, d ar de
cele m ai m u lte ori d isp areu n ia este g en e rat d e o p aram etrit asociat.
In fe r tilita te a - le u c o r e e a g ro a s , a d e r e n t , a c id p o a te a f e c ta
sperm atozoizii, m p ied icn d fertilizarea.
E xam enul obiectiv local evideniaz:
- colul ed e m a to s, hiperem ic, d e cu lo are roie;
- zone congestive, granulate, confluente.
2. Cervicita cronic

n cervicita cronic sim ptom ul principal este le u c o re e a care, chiar d ac


nu e s te a t t d e a b u n d e n t c a n c e rv ic ita a c u t , d e te r m in iritaie
vulvovaginal. S ecreia este purulent, cu lo area variaz, p u tn d prezen ta
i striuri sanguinolente.
Durerile lo m b o sacrate, d ism e n o re e a i disp areu n ia pot ap re a ocazio n al i sunt leg ate d e o p aram etrit asociat.
Infertilitatea s e d a to re a z inflam aiei c a re d e te rm in apariia u n o r
m odificri ale m u cusului cervical, ce po t afecta sperm atozoizii.
Polakiuria, disuria se d a to re a z unei limfagite subvezicale i n u unei
cistite asociate.
Exam enul obiectiv local evideniaz form e variate:
- zone erozive izolate, nsoite de zone granulare roii sau d e un eritem
p erio rificial lo caliza t (e x p re sia m e ta p la z ie i s c u a m o a s e a ep iteliu lu i
endocervical);
- chisturi N aboth la nivelul zonei d e transform are a colului, expresia
glandelor obstru ate;

82

- c o lul p o ate fi d eform at, boselat, tapiroid (cervicit hipertrofic);


- colul p o ate fi m ic, cu m u c o a sa palid, cu zone d e m u c o a s s n g e rn d (cervicit atrofic);
- colul p o ate fi deform at, u lcerovegetant (a sp ect p seu d o tu m o ra l).
Diagnostic paraclinic
1. C o lp o sc o p ia , n c a z u l c e rv ic ite i a c u te , e v id e n ia z a lte r a re a
rnicroangioarhitecturii, cu c retere a m a rc a t a capilarelor d e la suprafaa
ex o co lu lu i, c a re d au a sp e c tu l c a rac te ristic d e p u n c tu a ie ". A spectul
capilarelor n inflam aie nu trebuie confundat cu ac ela din neoplazie. ntr-un
p ro c e s in flam ato r a sp e c tu l co lp o sco p ic e s te difuz, cu m arginile slab
d elim ita te , n c o n tra st cu m o d ificrile v a sc u la re lo caliza te , a so c ia te
neoplaziei intraepiteliale.
Exam enul co lp o scopic p erm ite s se diferenieze o inflam aie cronic
d e m odificrile displazice d e la nivelul exocolului i d e leziuni distrofice
(e c to p ia , rem an ierea).
2. E xa m en u l citologic P apanicolau re flect m odificrile patologice
celulare din infeciile cervicale. Im ediat d u p m enstruaie se gsesc n m od
n o rm al n frotiu c te v a celule inflam atorii. n cervicita a c u t se constat
p re zen a unui n u m r crescu t d e leucocite p olim orfonucleare i histiocite.
Totodat, m odificrile celulelor epiteliale cervicale sunt: c retere a n dim ensiuni a celulei i nucleului, hipercrom atismul, p roem inena nucleolului,
eozinofilia citoplasm atic. Toate a c e s te m odificri sunt nespecifice unui
ag e n t etiologic. Destul d e frecvent este posibil identificarea agentului
etiologic, fie direct prin identificarea acestuia, fie prin m odificrile celulare
caracteristice unui an u m it ag en t etiologic.
3. E xa m en u l bacteriologic al secreiei identific agentul sau agenii
etiologici responsabili d e apariia cervicitei. Z ece sau m ai m ulte leucocite
p e un cm p m icro sco p ic ntr-un frotiu cervical colorat G ram confirm
inflam aia colului. n s m n a re a m aterialului recoltat d e la nivelul colului
p e m edii d e cu ltur - m ed iu l D iam ond (p en tru Trichom onas), m ediul
Sabouraud (pentru m icoze), m ed iu l Thayer Martin (pentru gonococ), m ediu
d e esuturi (p en tru C hlam ydia) - contribuie la stabilirea diagnosticului.
4. Studiul m ucusului cervical la pacientele investigate pentru infertilitate,
la ca re se efectu ea z un test postcoital (test Sims H uhner), evideniaz
sperm atozoizi n n u m r redus, cu m otilitate sczut.
Diagnosticul diferenial
L eu co reea p re zen t n cervicite trebuie difereniat d e m ucusul cervical, care este o secreie fiziologic, m ai a b u n d e n t n p re ajm a ovulaiei, o
secreie clar, cu rare leucocite prezen te la e x am in area m icroscopic.
Cervicit trebuie d e o se b it d e ev ersiu n ea cervical. A ceasta este un
p ro c e s fiziologic c a re a p a re atunci c n d factorii horm onali d eterm in
h ip e rtro fia e n d o c e rv ic a l i h ip e rp la z ie , astfel c ep iteliu l cilindric
en docervical n lo cu iete epiteliul sc u a m o s la nivelul exocolului. Epiteliul
83

cilindric nu este a t t d e rezistent la traum atism e sau la ageni patogeni ca


epiteliul scuam os, astfel c eversiunea p oate contribui la apariia cervicitei.
Cervicita trebuie difereniat d e leziunile neoplazice i preneoplazice.
A ceasta este destul d e dificil de realizat num ai p e baza ex a m e n elo r clinic
i citologic, d e o a re c e condiiile inflam atorii pot altera structura celulelor
epiteliale. C olposcopia i biopsia sunt utile n diferenierea unei cervicite
cronice d e un n eo p lasm incipient.
Leziunile inflam atorii cervicale trebuie difereniate i de:
- leziunile sifilitice;
- ancrul m oale (d at d e Hem ophilus ducreyi);
- ulceraiile g ran u lo m ato ase din granulom ul inghinal (dat d e Klebsiella
donovani);
- ulceraiile g ran u lo m ato ase din tuberculoza.
Form e clinice
1. Cervicita gonococic

C ervicita g o n o c o c ic p rezin t o le u c o re e verzuie, m u co p u ru le n t ,


n so it d e d isu rie. E x am en u l local ev id en iaz le u c o r e e a p u ru le n t
c re m o a s , verzuie, a b u n d e n t , colul e d e m a ia t, h ip ere m ic , m u c o a sa
ex o c erv ica l fiind friabil, u n eo ri p u t n d p re z e n ta z o n e s n g e r n d e .
Exsudatui cervical recoltat i colorat G ram evideniaz aspectul tipic al
gonococului, n form d e b o a b e d e cafea, p erech e , G ram negativ. Acest
asp e ct trebuie difereniat de diplococii nepatogeni care se pot gsi n tractul
genital. n form ele cronice ale cervicitei gonococice este n e c e sa r cultura
p e m ediul Thayler-M artin. Cultura p e a c e st m ediu d e te c te a z gonococul
n p ro c e n t d e 90-93% dintre cazuri. D ac se a d a u g i n s m n a re a
m aterialului obinut din canalul anal, a c e a sta crete sensibilitatea diagnosticului cu 6-10%.
2. Cervicita cu Chlamydia trachomatis

C hlam ydia trachom atis este un parazit obligatoriu intracelular, care se


tran sm ite pe cale sexual, iar colul reprezint localizarea p rim ar c e a mai
frecvent. n prezen t este agentul cel m ai frecvent im plicat n Inflamaiile
colului. C hlam ydia trachom atis i Neisseria g o norrhoeae su n t frecvent
co a g en i n etiologia cerv icite i a c u te sa u cro n ice. Clinic, cerv icita cu
Chlam ydia se m anifest printr-o leucoree n ecaracteristic, uneori cu aspect
m u co p u ru len t, care se elim in prin orificiul extern al colului. Colul este
h iperem ic, ed em aiat. Chlamydia, fiind un m icroorganism intracelular, nu
va p u te a fi cultivat p e m edii artificiale, ci num ai pe m edii tisulare. Cultura
p e a c e s te m edii este c e a m ai sensibil m eto d de diagnostic. Totodat, se
folosesc m eto d e d e im unofluorescen, testul d e p u n ere n eviden a
anticorpilor m onoclonali (m arcai fluorescent) i un test im unoenzim atic
(p u n e re a n eviden a anticorpilor conjugai cu enzim e), cu ajutorul crora
se d ep isteaz infecia n 75-98% dintre cazuri.
84

3. Cervicit cu Gardnerella vaginalis

G a rd n e re lla vaginalis (H em ophilus vaginalis), n p re zen t clasificat i


d en u m it Corynebacterium vaginale, poate d eterm in a o vaginit nespecific
(vaginoz bacterian), cu posibilitatea de can to n are a germ enului la nivelul
c o lului. Este un g erm e n ca re se transm ite sexual. L eu c o ree a e ste fluid,
o m o g en , neiritant, d e cu lo are gri, urt m irositoare, cu un pH d e 5,0-5,5,
asim p to m atic. E xam inarea m icro sco p ic d u p co lo rarea G ram evideniaz p re d o m in a n a celulelor epiteliale sc u a m o a se , fr a se evidenia
p o lim o rfo n u cleare. A d eren a parazitului la celulele epiteliale m odific
asp e ctu l acesto ra, dndu-le fo rm a d e fir (clue cell)- D ac G a rd n e re lla
vaginalis este prezent, aplicarea d e hidroxid de potasiu p e frotiu genereaz
u n m iros a se m n to r celui d e p ete. H erm an G ardner afirm c, dac
p a c ie n ta are o le u co ree cu u n m iros a se m n to r celui d e p e te , cu un pH
d e 5,0-5,5 i nu este prezent Trichom onas p e frotiu, atunci n m o d invariabil
este vorba d e o infecie cu Gardenerella.
4. Cervicit cu Candida

A proape a p trim e dintre Inflamaiile colului se d ato re az diferitelor


specii d e Candida. Cel m ai frecvent este izolat Candida albicans. A ceasta
se g se te n m od norm al n flo ra intestinal i vaginal, d ar cretere a
n u m eric a acestui fung se d ato re az u n o r c a u ze favorizante ca: sarcina,
utilizarea antico n cepionalelor, antibioticele, m e d ic a m e n te le im u n o su
presive, diabetul. L e u c o ree a este albicioas, brnzoas, a d e re n t i este
n soit d e un prurit intens. P u n erea n ev id en a C andidei se face cu
u u rin prin e x a m e n m icroscopic; ap licn d p e u n frotiu u sca t o pictur
d e hidroxid d e potasiu 10%, se va evidenia fo rm a filam e n to a s a Candidei
albicans. Cultivarea p e m ediul S abouraud sau N ickerson p o ate contribui,
d e a se m e n e a , la diagnosticul pozitiv.
5. Cervicit cu Mycoplasma

Mycoplasrn ele sunt ce le m ai m ici m icroorganism e cap ab ile d e a se


rep ro d u ce singure. S u n t pleom orfe, p u tn d lua aspectul d e granule, d e inel,
d e filam ent, datorit faptului c nu p o s e d u n p erete celular rigid, ci o
m e m b ra n elastic . M ycoplasm a h o m in is i U reaplasm a urealyticum sunt
p rincipalele specii izolate din tractul g en ito u rin ar la om . La exam enul
m icroscopic, M ycoplasm a horninis fo rm eaz colonii d e aproxim ativ 100150 u m n diam etru, cu o densitate central sem nificativ i o zon periferic
n ca re germ enii sunt m ai rari. U reaplasm a urealyticum form eaz colonii
g ranulare d e dim ensiuni m ici (25 u m ), f r zo n periferic d e cretere. Sa u p u s la p u n c t i te h n ic i s e ro lo g ic e d e d e p is ta re : te st in d ire c t d e
h em ag lu tin are, test d e im u n o flu o rescen (p en tru M ycoplasm a h o m inis)
i testul ELISA p en tru Ureaplasrna urealyticum .

6. C ervicita trichomoniazic

Trichomonas vaginalis este un protozoar care se localizeaz rar la nivelul


endocolului. L eu co reea este alb-verzuie sau galben-verzuie, sp u m o as,
aerat, nsoit d e prurit, h ip erem ia colului, m u c o a sa exocolului putnd
sn g era la atingere sau spontan, dispareunie. Diagnosticul se p o ate pune
p e ex am en u l m icroscopic al frotiului u scat sau colorat G iem sa, care p u n e
n eviden germ enul. La pacientele la care pe frotiul u scat apare un n u m r
red u s d e germ eni, p en tru sigurana diagnosticului po t fi fcute culturi p e
m e d iu l D iam ond.
7. C erv icita cu virusul herpetic
Cervicita cu virusul h erp etic tip 2 a p a re n u rm a contactului sexual. Din
punctul d e v ed e re clinic, leziunile prim are a p a r sub form a u nor p a p u le , cu
vezicule i m ici ulceraii la nivelul colului. Uneori, leziunile se pot uni
form nd bule i ulceraii d e dim ensiuni m ari. Dup ce veziculele se sparg,
leziunile ap ar c a nite ulceraii cu o are o l roie n jur. Frecvent, faza d e
veziculaie nu este depistat. Diagnosticul se p o ate p u n e prin cultivarea p e
u n m ed iu tisular (fibroblaste u m ane), d ar n ecesit tim p ndelungat. Testele
serologice cu p u n e re a n eviden a anticorpilor m onoclonali fluoresceni
su n t m ai rapide i sunt folosite p en tru stabilirea diagnosticului d e leziune
p rim ar herpetic.
8. C erv icita c u p a p ilo m a v iru s
Leziunile inflam atorii ale colului su n t d eterm in a te d e tipurile 6 i 11.
A proape o treim e d intre fem eile cu infecie d eterm in a ta d e papilom avirus
a u i cervicita c a u zat i d e alt m icroorganism . Papilom avirusul d eterm in
apariia co n d ilo am elor ac u m in a te (veruci genitale sau vegetaii genitale),
care se pot localiza la nivel vulvar, perianal, p re cu m i la nivelul exocolului.
Leziunile la nivelul exocolului sunt plate i u m e d e ( C ondilom a p la n u m ).
Exam enul citologic n ac e st caz se caracterizeaz prin p re zen a d e celule
sc u a m o a se epiteliale m rite, multinucleate i cu u n halou p erin u clear care
d aspectul d e celule b a lo n a te ". A cest tip d e celule e ste patognom onic
p en tru in fectarea cu papilom avirus. S-au pus la p u n ct o serie d e teste
serologice care pot identifica virusul.
C o m p lica ii
Com plicaiile inflam aiilor colului sunt:
- sten o za cervical u rm a t d e infertilitate;
- salpingita: este o com plicaie frecvent d u p cervicita gonococic i
c e a cu Chlamydia, p u tn d fi u rm at d e infertilitate;
-- infecii cronice ale tractului u rin ar inferior i superior;
- can ceru l d e col: infecia cro n ic a colului nu este o cau z d eterm in a n t a neoplasm ului, dar p o a te favoriza apariia acestuia.

86

T ratam en t
T ratam entul inflam aiilor colului d ep in d e de: vrsta pacien tei, agentul
etiologic, severitatea afeciunii, p re zen a com plicaiilor (salpingita).
1.Cervicit acut

C nd cervicit a c u t se asociaz cu vaginita acu t i este d eterm in a t


d e u n an u m it ag en t patologic, tratam en tu l va fi intit spre agentul etiologic
respectiv.
n cervicita trich o m o n ia zic se va adm inistra M etronidazol (Flagyl,
Fasygin) n d oz unic, 2 g o ral sau 250 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7-10
zile. C oncom itent, se vor aplica intravaginal Tricom icon sau Clotrimazol
ovule, cte un ovul p e zi, seara nainte d e culcare, timp d e 7 zile. Tratam entul
partenerului este obligatoriu i const n Metronidazol oral, 2 g n doz unic.
M etronidazolul este contraindicat n prim ul trim estru d e sarcin.
n cervicita candidozic, d o u clase d e m e d ic a m e n te su n t utilizate
frecvent pentru tratam ent: imidazolii i polienele. Unele studii dem onstreaz
c im idazolii au o eficacitate m ai m are. lat cteva sc h e m e terapeutice:
M iconazol sau Clotrimazol, u n ovul p e zi, sea ra la culcare, tim p d e 7
zile; se p o a te intro duce intravaginal i c re m d e Clotrim azol c u ajutorul
unui aplicator, d e 2-3 ori p e zi, tim p d e 3 -4 sptm ni;
M iconazol sau Clotrimazol, 2 ovule p e zi, tim p d e 3 zile;
Gyno C an esten , ovul d e 500 m g n adm inistrare u n ic , u n ovul seara,
nainte d e culcare;
Nistatin (Stamicin) (din grupa polienelor) ovule (un ovul are 150.000 u.i.),
1-2 ovule p e zi, tim p d e 14-20 d e zile;
aciu n ea local a violetului d e genian soluie 1-5% aplicat local s-a
d ovedit eficace;
pentru a preveni posibila reinfectare prin interm ediul fungilor coninui
n m ateriile fecale, unii autori re c o m a n d adm inistrarea o ral d e Nistatin
(drajeuri d e 500.000 u.i.), 3 drajeuri p e zi, tim p d e 10 zile, co n co m iten t cu
tratam entul local;
tratam en tu l partenerului se face n u m ai d a c este sim ptom atic i n
cazul balanitei candidozice; ap licarea lo cal d e c rem e este eficace.
n cervicita cu G ardenerella, a d m in istra re a oral d e M etronidazol 500
m g, d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, este eficient. n cazurile rezistente sau
recidivelor se p o ate adm inistra Ampicilin 500 mg d e 4 ori pe zi, oral, sau
A ugm entin (am oxicilin i acid clavulanic), c te u n com prim at d e 3 ori pe
zi sau Cefalexin 500 m g d e 4 ori pe zi, tim p de 6 zile. Tratam entul purttorilor
a sim p to m a tic i d e G ardenerella n u e s te re c o m a n d a t, iar trata m e n tu l
p artenerilor n u re d u c e riscul recurenei infeciei.
n cervicita cu Chlamydia se adm inistreaz Doxicilin, o capsul (100 mg)
d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, sau Eritrom icin, o capsul d e 4 ori p e zi, timp

87

d e 7 zile. Sulfona m id e le sunt, d e a s e m e n e a , eficiente fa d e Chlam ydia,


p u tn d u -se adm inistra Sulfam etin (500 m g p e com prim at) n d o z iniial
d e 2 g, urm at apoi d e u n com prim at o d at p e zi, timp d e 10 zile. Tratam entul
p arten erilo r este indicat.
n cervicita cu M ycoplasm e, tratam entul cu Tetraciclin sau Eritrom icin
este eficace.
n cervicita h erpetic, a titu d in e a te ra p e u tic va fi o rie n ta t c tre
dim in u area sim p to m elor subiective. Singurul agent eficace p en tru infecia
h e rp e tic e s te A cyclovirul (Zovirax), c a re a c io n e a z in h ib n d ADN
po lim eraza. Acyclovirul se ad m in istreaz local, ca u n g u en t, sau oral.
S im ptom ele subiective pot fi dim inuate cu ajutorul splturilor cu soluia
Burov. A dm inistrarea local a unui unguent cu antibiotic (B acitracin) este
util, p en tru c m p ied ic su prainfectarea local.
n cervicita cu p a p ilom avirus, ad m in istrarea local a unguentului cu 5fluorouracil este eficient. Totodat, electrocauterizarea sau crioterapia
p o a te fi eficient n an u m ite form e clinice. Nu se utilizeaz adm inistrarea
local d e podofilin n cazul condiloam elor cervicale.
Tratam entul cervicitei gonococice va fi prezentat la capitolul afeciunilor
cu tran sm itere sexual.
2. C erv icita c ro n ic
Cervicita cronic la o p a c ie n t asim p to m atic se m an ifest printr-o
le u co ree p u ru len t sau m u co p u ru le n t co n statat m acro sco p ic sau d ac
Ia ex am en u l m icro sco p ic se constat 10 sau m ai m ulte polim orfonucleare
pe cm pul m icroscopic. n ab sen a identificrii gonococului sau a altui agent
etio lo g ic e s te in d ic a t tra ta m e n tu l p e n tru C h la m yd ia tra c h o m a tis cu
D o x icilin . Din cau za coexistenei frecvente a gonococului cu Chlamydia,
n c a zu l id en tificrii g o n o c o c u lu i e s te in d ic a t i a d m in is tra re a d e
D o x ic ilin , d e o a re c e C hlam ydia n u r sp u n d e la antibioticele utilizate
p en tru tratam entul gonoreei.
a . T ratam entul m ed ica l
D up e fectu area secreiei cervicale, a antibiogram ei i a exam enului
cervical, tratam entul m edical local i oral (d a c este cazul) va fi indicat n
cazul unui col care nu prezint d e c t m odificrile carac te ristice cervicitei
i se va face n funcie d e agentul etiologic depistat. D ac d u p d o u luni
d e la tratam en tu l m ed ical n u se co n stata dispariia sim ptom elor, atunci
este ind icat tratam entul chirurgical.
b. Tratam entul chirurgical
Tratam entul chirurgical al cervicitelor nu trebuie efectuat prem enstrual,
din ca u z a pericolului infeciei a s c e n d e n te i al infeciei postoperatorii
im ed iate. Tratam entul chirurgical al cervicitei cronice include: e lec tro c a u te riz a re a s a u e le c tro c o a g u la re a cu e le c tro d u l rn o n o p o la r. Prin
88

electro co ag u lare este posibil att incizia, ct i coagularea, iar p e n e trare a


cldurii i distru g erea esutului glandular sunt uniform e.
D ac cervicit cronic e ste nsoit i d e ectropionul m u co asei e n d o
cerv icale (ev ersiu n e), atu n ci atitu d in ea te ra p e u tic indicat co n st n
distrucia esutului prin electrocauterizare, crioterapie, terapie cu laser sau
excizie cu a n sa diaterm ic:
- e lec tro ca u te rizarea se e fe c tu e a z la c te v a zile d e la te rm in a re a
m enstruaiei, fr anestezie local (datorit faptului c terminaiile nervoase
la nivelul colului suni extrem d e puine), num ai du p efectuarea exam enului
citologic i eventual biopsie (p en tru ex clu d erea unui n eo p lasm incipient)
i n icio d at d a c este o inflam aie a c u t a colului (din cauza pericolului
rspndirii inflam aiei n esutul param etrial);
- crioterapia distruge esutul prin ngheare, utilizndu-se dioxid d e
carbon, freon, nitrogen, to ate n stare lichid; dezavantajul m etodei co n st
n faptul c d istrugerea esutului se face p e o ad n c im e d e 3-4 m m ;
- terap ia cu laser este c e a m ai m o d ern , d eterm in n d vaporizarea
celulelor fr existena unei n ecroze tisulare i fr a fi u rm at d e o secreie
ab u n d en ta;
- excizia cu a n s a d ia te rm ic - a re av antajul n d ep rtrii zo n ei d e
transform are i realizrii biopsiei.
Scopul tuturor a c e sto r m e to d e d e trata m e n t este distrugerea esutului
infectat, a c easta fiind urm at d e o proliferare fibroblastic i de reepitelizare.
Cicatrizarea com plet se ncheie du p 5-6 sptm ni, rareori fiind n ec esar
co m p letarea cauterizrii. D ac totui a c e st lucru e ste necesar, se va face Ia
1-2 luni d e la prim a p ro ced u r.
Com plicaiile ce pot a p re a d u p cauterizare sunt puine: reactivarea
unui p ro c es inflam ator anexial, sten o za canalului cervical sau ntrzierea
depistrii unui n eo p lasm incipient.
n cazuri rare se im pune refac erea unui col cicatricial sau n d ep rtarea
unui focar infecios profund d e la nivelul endocolului. A ceasta se p o ate
face prin:
- excizie cu a n s a (lo op excision);
- conizaie;
- am p u taie d e col.

IN F E C IIL E G R A N U L O M ATO A SE
l IN F E C IIL E R A R E A L E C O LU LU I
Infeciile g ran u lo m ato a.se a le colului su n t: tu b erc u lo za, sifilisul i
granulom ul inghinal. Infeciile rare ale colului sunt: ancrul m oale, actinom ico za cervical i schizostom iaza cervical.
Leziunile granuiornatoase se prezint sub form d e noduli, ulceraii sau
esut d e granuiaie, p u tn d u -se confunda cu leziuni neoplazice. Se p o ate
89

identifica u n exsudaf inflam ator cronic, form at din limfocite, histiocite i


celule gigante. n acest capitol se va prezenta num ai tuberculoza cervical,
urm n d c a sifilisul i granulom ul inghinal s fie prezentate n capitolul Boii
cu tran sm itere sexual".
1. Cervicita tuberculoas

T u b e rc u lo z a g e n ito u rin a r e s te n to td e a u n a s e c u n d a r infeciei


lo calizate n alt p a rte a org an ism u lu i, d e obicei la nivel pulm onar.
D isem inarea vascular e s te responsabil d e localizarea la nivel salpirigiars
i la nivel endom etrial. A fectarea colului este secundar localizrii la nivelul
end o m etru lu i i e ste rar (n 1% dintre cazuri).
P rin cip alele m a n ife sta i clin ice ale cerv icitei tu b e rc u lo a se su n t o
leu co ree a b u n d e n t urt m irositoare i sn g erarea n urm a contactului
sexual. Colul p o a te fi hipertrofiat i la e x am en u l cu valvele se p o t constata
leziuni uicerative sau papilare (vegetaii d e culoare cenuiu-rocat care
sunt friabile), a se m n to a re leziunilor neoplazice.
D iagnosticul d e tu b ercu lo z cervical se stabilete num ai n u rm a
biopsiei. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte leziuni granulom atoase,
cu can ceru l d e col i cu en d o m etrio z cervical.
T ratam en tu l e s te tu b e rc u lo sta tic , a s e m n to r ce lo rlalte iocalizari
genitale. n u n e le cazuri, la p acien tele c a re riu rspund bine la tratam entul
tu b ercu lo static, p o a te fi indicat h isterec to m ia total cu ariexectom ie
bilateral.
2. Infeciile rare aie coiului

Infeciile rare a e colului sunt: ancrul m oale, actinom icoza cervical i


schizostom iaza cervical.
A ctinom icoza cervicala a p are n u rm a contam inrii instrum entelor sau
a dispozitivelor in trau terin e . L eziunile c e rv icale pot fi: n o d u la re sa u
uicerative, a s e m n to a re leziunilor neoplazice.
S c h iz o s to m ia z a c e rv ic a l a p a r e in u rm a in fe st rii c u p a r a z itu l
Schistosom a h aem atobium . Leziunile cervicale sunt vegetante, sngereaz
la contact, sim ulnd can ceru l cervical. Diagnosticul se stabilete p u n n d
parazitul n ev id en n urin sau n m ateriile fecale.
ancrul m o aie va fi prezentat n capitolul Boli cu transm itere sex u a l11.

T U M O R IL E B E N IG N E A LE C O LU LU I
1. Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervicale

Hiperplazia m icroglandular (a d e n o m a to a s ) a endocolului a p a re


sec u n d a r adm inistrrii d e contraceptive orale sau inflamaiei.
E xam enul obiectiv p o ate p u n e n eviden un esu t granular care se
exteriorizeaz prin orificiul extern al colului. Alte ori, c n d se dezvolt

90

predom inant endocervical, eolu! apare m rit d e volum i deform at !a tactul


vaginal.
Diagnosticai pozitiv este pus n u rm a biopsiei. M icroscopic se constat
un ansam blu d e spaii chistice delim itate d e un esut epiteliai cilindric.
Diagnosticul diferenial se face cu neoplasm ul d e col i cu fibromul d e col.
2. Polipii cervicali
D efin iie

Polipii cervicali sim t tum ori benigne, ped icu ate sau sesile, mici, care i
au originea la nivelul endocolului. Rareori polipii i au originea la nivelul
exocoluiui (polipi ectocervicali). Sunt frecvent ntlnii la m ultipare p este
20 de ani i su n t foarte rar ntlnii nainte d e m enarh.
Polipii ap ar n u rm a hiperplaziei focale la nivelul endocolului, d ar n u sa stabilit n c d a c a c e a st hiperplazie se d ato re az inflam aiei cronice,
unui rsp u n s local anorm al la stim ularea h o rm o n al sau unei congestii
locale vasculare a vaselor cervicale.
D iagn ostic
De c e le m ai m u lte ori polipii su n t asim ptom atici, fiind d esco p erii
ntm pltor cu ocazia unui ex a m e n d e rutin. S im ptom ele c a re pot fi
p rezen te sunt u rm toarele:
- sngerri n u rm a contactului sexual;
~ h ip erm e n o ree sau m etroragii;
- leu co ree sero as sau seropurutent.
Exam enul obiectiv pu n e diagnosticul cu uurin, la exam enul cu valvele
consiatndu-se:
- d a c polipul este endocervical i se exteriorizeaz prin orificiul extern,
se co n stat o form aiune (um orala, alungit, roie, care variaz n d im en siuni d e la civa m ilim etri d iam etru i lungim e la 2-3 cm n diam etru i
civa c m n lungim e; d e obicei, au u n pedicul ngust, d ar uneori pediculul
p o ate av ea b aza larg d e im plantare;
- d a c polipul e ste ectocervicai, se co n stat o form aiune tum oral
n eted , ro tu n d sau alungit, palid, cu b a z larg d e im plantare.
Tactul vaginal nu a d u c e relaii n plus, d ar este util pen tru identificarea
bazei d e im plantare i p en tru diferenierea d e fibrom ul cervical.
H istero salp in g o grafia e fe c tu a t n cazu u n ei infertiliti d e c a u z
nep recizat p o ate p u n e n eviden un d efect d e u m plere endocervical,
c a re p o a te fi s e c u n d a r un u i polip localizat n p o riu n ea su p e rio a r a
canalului cervical i ca re n u s-a exteriorizat prin orificiul extern.
Histeroscopia p o ate identifica cu uurin un polip endocervical localizat
n p o riu n ea su p erio a r a canalului cervical.
Diagnostic diferenial
Diagnostidul diferenial se face cu:
- ad en o carcin o m u l d e endornetru sau sarcom ul endom etrial;

91

-p o lip i endom etriali;

- fibrom submucos pedicuJat;

- sac ovular (decidu);


- carcinom ul cervical polipoid;
-s a rc o m u l botrioid;
- con d iioam ele cervicale.
C o m p licaii
A proape toi polipii cervicali sunt infectai, fiind expui aciunii florei
vaginaie. Inflam aia polipului u rm at d e n ecro za vrfului acestu ia este
frecvent ntlnit. Ca urm are, pot ap re a o serie d e com plicaii infecioase:
cervicita, anexite, endom etrit.
T ran sfo rm area m etap laz ic a epiteliului cilindric este m ai frecvent
ntlnit, d ar este posibil i transform area m align a polipului (n 1% dintre
cazuri).
T ratam ent
Din cau za faptului c polipii sunt focare poteniale d e transform are
neoplazic, este obligatorie n d ep rtarea lor. A ceasta se realizeaz relativ
u o r n cazul polipilor pediculai cu baz ngust, prin torsionarea acesto ra
cu o p e n s i c h iu retarea bazei d e im plantare. D ac polipul este m ai m are
i este sesil, excizia se face cu electrocauterui. n cazul n care polipul este
volum inos i d estin d e canalul cervical, chiuretajul bioptic fracionat (a
canalului cervical i al cavitii uterine) este obligatoriu.
3.Papiloamele cervicale

D efiniie
Papiloam ele cervicale sunt tumori benigne care sunt localizate ia nivelul
exocolului. Exist d o u tipuri:
. P ap iloam e u n ic e fo rm a te dintr-o zo n c e n tra l d e esu t fihros,
aco p erit d e epiteliu stratificat scuam os; cau za apariiei acestui tip este
n ecu n o scu t.
2.
C ondilom ul cervical, care se p o ate p rezen ta n form e variate, d e la
zone p lan e la nivelul exocolului ce ap ar albe d u p ap licarea d e acid acetic
p n la co ndiioam ele ac u m in a te tipice; a c e ste form aiuni sunt d e obicei
m ultiple i sunt cau zate d e infecia cu papilornavirus.
D ia g n o stic
Papiloam ele cervicale nu prezint sim ptom e caracteristice, ele fiind d e
m u lte ori d esc o p erite n tm p lto r la exam enul clinic sau la exam enul
colposcopic.
E xam enul citologic p u n e n ev id en p re z e n a koilociielor (celu le
scu a m o a se cu un halou p erin u c lear clar), c e e a ce su gereaz prezena
papilom avi rusului.
92

Biopsia form aiunii e ste obligatorie p en tru ex clu d erea transform rii
neopazice.
C o m p lica ii
Prezena co ndiloarnelor la nivelul exocolului crete riscul carcinom ului
cu celule scu a m o a se.
T ratam en t
Papiloam ele solitare trebuie excizate i su p u se exam enului bioptic.
C ondiioam ele p late vor fi n d ep rtate n v e d e re a exam enului histopato iogicprin electro cau terizare, crioterapie sau excizie cu ansa.
Aplicarea local d e 5-fluorouracil este util n tratam entul condiloarnelor
cervicalc.
4. Fibromul cervical

D efiniie
Existenii unui n u m r redus de fibre m u scu lare n eted e la nivelul strom ei
cervicale face c a apariia leiom ioam elor la nivei cervical s fie foarte rar.
Cu to ate c fibroarneie corpului uterin sunt m ultiple, cele ale colului sunt
u nice d e cele m ai m u lte ori, p u tndu-se dezvolta fie in poriunea intravaginal, fie n c e a extravaginal.
D ia g n o stic
F ibroarneie cervicale su n t d e cele m ai m ulte ori asim ptom atice. Atunci
cnd sunt suficient d e m ari, d efo rm eaz colul i com prim organele vecine
- vezica, rectul, p aram etreJe - sau o b stru ea z canalul cervical.
S im ptom ele care. p o t a p re a sunt: polakiuria, disuria, retenia urinar,
hern ato m etria. D ac dezvoltarea fibrom ului se face lateral, poale ap re a
hidronefroz. C om prim area rectului d eterm in constipaie, iar dispareunia
este expresia dezvoltrii intravaginale a fibrom ului.
La ex am en u l cu valvele, n czui localizrii fibrom ului n p o riunea
intravaginal a colului, se constat colu! m rit d e volum , deform at la nivelul
u neia dintre buze sau al am b elo r buze. Cnd este localizat ia nivelul poriunii
su p ravaginale, tactul vaginal diferen iaz u n eo ri cu g ie u ta ie fibrom ul
cervical d e fibrom ul uterin cu dezvoltare intraligam entar sau d e fibromul
inc.la.vat (n Douglas).
Diagnosticul diferenial
- hiperplazia a d e n o m a lo a s a endocolufui;
- fibrom ul uterin s u b m u c o s a c u a tn vagin;
- can ceru l cervical.
T ratam en t
D ac este un fibrom m ic, cu localizare intravaginal, se p o ate en u ciea
p e ca le vaginal. De o b icei n s, tum orile cerv icale su n t aso c ia te cu
93

fibroam e uterine, astfel c ab o rd area chirurgical prin laparatom ie este


indicatei, p u tn d u -se efectua fie o m io rn ecto m ie m ultipla, fie o histerectom ie total.
5. Formaiuni chistice. Ia nivelul colului
a. C histu ri N a b o th

Dac se realizeaz obstrucia spaiilor dintre celulele epiteliale cilindrice


en d o cervicaie, fie printr-un pro ces inflam ator, fie ca u rm are a rnetaplaziei
scu a m o a se, secreiile m u c o a se rm n ca n to n a te i d eterm in form area
unui chist d e dim ensiuni m ici. A ceste chisturi au im p o rtan clinic atunci
cn d sunt foarte n u m ero a se, p ro d u cn d m rirea de. volum a cotului din
cau za reteniei d e m u cus.
Prezena lor la nivelul exocoluiui sem nific c la nivelul acestuia a existat
un epiteiu cilindric ectopic care a fost nlocuit d e un epiteliu scuam os.
b. C histu ri w d lffien e

Resturi m icroscopice ale duetului W olff se pot localiza profund la nivelul


strom ei cervicale. A ceste resturi se pot transform a n chisturi de p n la
2,5 m m d iam etru .
c. C histu ri en d o m e trio zic e

E n d o m etrio za lo calizat cervical d e te rm in ap ariia u n o r structuri


chistice d e cu lo are roie-m aronie, cu un diam etru d e la civa m m p n la
1 cm .
Sngerarea p o steoitum sau interm enstrual, d ism en o reea, dispareunia
su n t sim p to m e ca re se pot aso cia chisturilor en d o m etrio zice cervicale
D iag n o sticu l s e p u n e n u m a i n u rm a e x a m e n u lu i b io p tic , c a re
evideniaz g lan d e en d o m etriale i strom .
T ratam en tu l c o n s t n c a u te riz a re a leziu n ilo r m ici sau ex tirp a rea
leziunilor mari.

94

C A PITO LU L 5

PATOLOGIA BENIGNA
A CO RPULUI UTERIN
POLIPUL ENDOMETRIAL
D efiniie
Poli pui endom etria! reprezint o ex crescen p ersisten t p ed icu iat a
en d o m etrului. Alte varieti d e polipi su n t polipii fibroi, ca re reprezint
d e fapt fibroam e su b m u c o a se pediculate.

Figura 1. POLIPUL ENDOMETRIAL.

Fotogenie
Polipii endom etriali i au originea fie ntr-o hiperplazie polipoid de
en d o rn etru din care se constituie un m ugure pedic.ulat ce nu se m ai desc u a m e az cu restul endom etrului, fie se dezvolt localizat, fr hiperplazie
difuz prealabil. D up m en stru aie rm n zone re sta n te d e en d o rn etru
care nu se elim in, a c e s te zone rep rez en tn d situsul viitorului polip.
D ia g n o stic
In cele m ai m ulte cazuri polipul endom etrial este asim ptom atic i se
d e s c o p e r ntm pltor, cu o ca zia efecturii unei histerosalpingografii
p e n tru sterilitate. Se p o a te m a n ife sta clinic prin s n g e r ri sp o n tan e,
p rem en stru ale, in term en stru ale, sau prin sngerri provocate d e raportul
sexual. Alteori, se m an ifest d o a r printr-o m en stru aie rnai prelungit,
p en tru c vrful polipului este prim a zo n care d eg e n e re a z i ultim a care
este ac o p erit d e epiteliu d e refacere.
E xam enul clinic genital este d e cele m ai m ulte ori negativ, d o ar n cazul
polipului endocervical sau al polipului acuat putndu-se p u n e diagnosticul
pozitiv la exam enul cu valve.
Investigaii paraclinice
1. Histerosalpingografia - p en tru a se obine o im agine d e calitate,
treb u ie avut grij s nu se injecteze bule d e aer, iar uterul s fie bine etalat.
Se efectu eaz trei cliee, prim ul film d u p in jectarea a 1 ml d e substan
d e contrast, al doilea d u p in jectarea total, iar al treilea d u p evacuare.
Pe filme se observ im agini lacunare, iar p e im aginea d e sem iprofil se
o b serv i pediculii d e im plantare.
2. Histeroscopia stabilete diagnosticul d e certitudine i difereniaz
polipul m ucos, care se d estin d e i m u leaz cavitatea, d e polipul fibros, ce
co b o a r din u ter i din locul d e form are.
Pediculul polipului en d o m etrial p o a te fi lung sau scurt i este alctuit
din esu t conjunctiv dens, avnd axe vasculare volum inoase cu pereii
scleroi. Aspectul m acro sco p ic al polipului este a c ela al unei form aiuni
ovoidale cu suprafa n e te d , roiatic sau m aronie, cu b az larg sau
n g u st d e im plantare, cu dim ensiuni d e la civa m m la civa cm.
Polipii endom etriali pot fi funcionali i nefuncionali.
I.
Polipii funcionali se caracterizeaz prin p re zen a d e fubi glandulari
cu s tru c tu r c o re sp u n z to a re zilei d e la m e n str , nsoii d e stro m
sc le ro a s (fibroblati alungii n fascicule paralele, limitai d e fibre d e
colagen) i vase sanguine. Suprafaa polipului este ac o p erit d e un strat
d e endornetru.
Polipul crete Ia periferie, iar p arte a distal se d e sc u a m e a z la fiecare
m enstruaie. R egenerarea polipului este ns rapid; cu fiecare ciclu polipul
se alungete, iar n final ajunge n canalul cervical. C om presiunea exercitat

96

de pereii canalului cervical asu p ra polipului d u ce la infarctizarea i necroza


a c estu ia, cu sclero z co n se cu tiv . M alignizarea e s te posibil n czui
polipului funcional.
2.
Polipii nefuncionali su n t scleroatrofci sau sclerochistici, cu epiteliu
cubic inactiv. M alignizarea este excepional d e rar, d ar frecvent coexist
cu can ceru l d e en d o m etru .
D iagnosticul diferenial
La fem eia n p erio ad a genital activ diagnosticul diferenial trebuie
fcut eu:
1. Fibromul uterin m anifestat prin m enom etroragii. Exam enul local (uter
dur, m rit d e volum , neregulat), eventual exam enul ecografic, l difereniaz
d e polip. Uneori, pot coexista i atunci chiuretajul uterin, histerografia i,
m ai ales, histero sco pia evideniaz polipul.
2. A d en o rn io za - are o sim p to m ato lo g ie m ai zg o m otoas, n care
durerea, rnai ales m enstrual, i uterul n ac o rd eo n sugereaz diagnosticul.
3. Hiperplaziile en d o m etria le po t fi difereniate d e polipul endom etrial
prin hislerosalpingografie, h isteroscopie, d a r m ai ales n u rm a exam enului
histopatologic.
4. Polipul cervical - un ex a m e n clinic local a te n t p o ate preciza diagnosticul.
La fem eia aflat n p re m e n o p au z sau n m en o p au z trebuie difereniat
d e alte cau ze d e sn g erate, dintre c a re cele m ai im portante sunt:
1. C ancerul d e en d o m etru - d e obicei, a c e ste a sunt fem ei care prezint
sngerri re cu re n te sau persisten te, obeze, hipertensive i cu anovulaie
cronic. Exam enul clinic, citologic, histerom etria, histerosalpingografla,
histeroscopia, dar m ai ales exam enul histopatologic, stabilesc diagnosticul.
2. Atrofia en d o m etrului - fem eia este, de obicei, de cel puin 10 ani n
m en o p au z. Exam enul locai co n stat un n e te le vaginal subire, friabil, iar
d u p biopsie nu m ai ap are sn g erarea.
3. H iperplazia en d o m etru lu i - trebuie d e te rm in a t i sursa excesului
d e estrogeni: obezitate, tum ori ovariene secreta n te d e esrogeni.
4. Terapia d e su b stitu ie estrogenic - p o a te d e te rm in a sn g e rate.
A ceasta trebuie u rm rit prin biopsii re p etate d e en d o m etru .
T ratam en t
n cazul polipului m u co s, a c e sta este ev acu at cu o cazia chiuretajului
uterin, n a c e s t caz chiuretajul uterin fiind fcut n scop terapeutic.
n cazul polipului ac.uat se n c e a rc extracia ac estu ia cu p en sa Donay,
u rm at d e chiuretaj uterin h em o static i bioptic. Pentru polipii m ari, scleroi, inlravacitari. fibroi, se p ractic intervenia chirurgical, fie p e cale
97

histeroscopic, fie pe cale abdom inal. H isteroscopia reprezint n p re zent m e to d a d e elecie att p en tru diagnosticul, ct i p en tru tratam entul
polipilor. Fxamem.il bioptic al polipului este obligatoriu. H isterectom ia
p o ate fi lu at n co n sid erare n cazul unei fem ei la p re m e n o p a u z cu
sngerri p ersisten te d u p n d e p rta re a unui polip benign.

3INECHIILE UTERINE
Definiie
Sinechia uterin reprezint existena d e ad eren e intrauterine constituite
prin c o a le sc e n , ce u n e sc cei doi p erei ai cavitii uterine prin fibre
fib ro co n ju n ctv e sa u fib ro m u scu la re. Mai p o a rt n u m e le d e sin d ro m
A sherm an, d a c a p a re d u p chiuretajul uterin. Sinechiile uterine p o t fs
corp o reaie sau cervicoistm ice.
E tiologie
F recvena sinechiilor uterine este foarte m are, ele fiind d e c e le rnai
m ulte ori asim p to m atice. C auzele cele m ai frecvente ale sinechiilor sunt
rep rez en tate de:
- e v a c u a re ;t uterului: sin e c h ia d u p ch iu retaju l p o stp a rtu m are o
frecven crescu t, cele p o stab o rtu m sunt m ai puin grave, dar m ult m ai
frecvente;
- m iornectom ie;
- agresiuni ch im ice sau fizice;
- sinechii sp o n tane, care n g en eral sunt tu b ercu lo ase i pot fi totale
(nsoite d e a m e n o re e prim ar) sau pariale (se m anifest prin hipom en o ree). Au d re p t u rm are sterilitatea, care p o ate fi definitiv.
A n a to m ie p a tologic - sinechiile totale sunt extrem d e rare. Sinechiile
co rp o reaie su n t foarte frecvente, avnd ntindere i localizare variabile i
p u tn d fi u n ice sa u m ultiple. P redom in la nivelul co arn elo r uterine i n
regiunea supraistm ic. C onsistena este variabil, d e ia o sim pl coaies cen la texturi fibroase sau fibrom usculare. Sinechia total poate prezenta
i m ici insule d e en d o rn etru nglobate.
Forme ariatom o-patologice:
- sin ech iile c e rv ic o istm ic e p o sta b o rtu m se lo c a liz e a z la nivelul
orificiului intern i civa m m d easu p ra. Cavitatea uterin este liber sau
exist h em ato m etrie;
- sinechiile cervicoistm ice ap ru te n u rm a chiuretajului endocervical
se localizeaz la nivelul orificiului extern i d e te rm in h em ato m etrie i
hernatocervix;
- sinechiile corporeaie.
Fiziopatologie
n cazul sinechiei p o sttrau m atice, n u rm a ndeprtrii stratului bazai
al endom etrului se red u ce procesul d e regenerare epitelial, fiind favorizat
cicatrizarea vicioas.

98

A m en o reea aso ciat sinechiei u eo b literan te are origine reflex, un reflex care inhib m odificrile vasculare ce co n d iio n eaz elim in area endornetruhu.
n cazul obliterrii istm ice a p a r h e m a to m e tria i hem ato salp in x u l,
situaii care favorizeaz p ro d u c e re a endom etriozei.
D ia g n o s tic

M anifestrile clinice ale sinechiilor sunt variate i diferite c a intensitate.


Principalele sim p to m e sunt:
- a m en o reea total, care la rndul ei p oate fi prim ar (de origine tuberculoas) sau sec u n d ar (de origine traum atic). A m enoreea este rezistent la
cicluri artificiale rep etate i se nsoete d e fen o m en e dureroase n pelvis;
- h ip o m en o re e m arcat, care p o ate fi p rim ar sau secundar;
- d ism en o reea, care se m anifest prin dureri n p e rio a d a cn d a r trebui
s a p a r m enstruaia, chiar fr instalarea acesteia;
- sterilitatea, care e ste frecvent n sinechiile p o sttrau m atice i are
m eca n ism e d e p ro d u c ere diferite:
baraj cervicoistm ic pentru a sc e n siu n e a sperm atozoizilor;
o b strucia orificiilor tubare, favorizat d e leziuni tubare asociate;
sterilitatea reflex;
prin scleroz en d o m etrial oul m o a re p reco ce, intrnd n sinechii;
- avortul cu repetiie - ap are m ai ales n sinechiile posttraum atice.
Avortul se p ro d u ce prin o c u p a re a locului d e dezvoltare al oului d e ctre
sinechie i anom alii d e placentaie;
>- n a te re a p re m a tu r - se n tln ete frecvent n p re zen a sinechiilor i
p o ate fi a c o m p a n iat d e m o arte a a n te p a rtu m sa u intrapartum a ftului;
- ac cid en te la n a te re a la term e n - prezentaii vicioase;
- ac cid en te d e delivren - sunt m ai frecvente i m ai grave: p lacen ta
acreta, p lace n ta p raevia etc.;
- s-a co n statat c sinechiile d eterm in m alform aii m ultiple i grave,
dintre care am p u taia i sindactilia sunt c e le m ai frecvente.
Investigaii paraclinice
Din a n a m n e z re in e m m o m en tu l apariiei sim ptom eior (d a c sunt
legate d e e fectu area unui chiuretaj etc.) i felul acestora.
E xam enul clinic genital arat u n u ter n orm al sau u or m rit d e volum .
Explorarea cu histerom etrul m etalic este n e c e s a r pentru ac ro are a n et
a sinechiilor centro-cavitare prin m icri d e lateralitate.
Pe histerosalpingografie se observ im agini sugestive p e to ate clieele:
la c u n e m arginale, la c u n e n plin cavitate, im agini variate cu diferite
localizri.
Dup aspectul histerosalpingografie, Toaff i K rochikn 1963 a u clasificat
sinechiile in traco rp o reaie n 4 grade:
- gradul I
- o singur sinechie m ic, intracavitar, contur uterin norm al;
- gradu! II - o singur sinechie m a re sa u 2-3 mici, intracavitare, fr
d efo rm aie net;

99

- gradul III

- u n a sau m ai m ulte lacune ntr-o cavitate uterin cu d e form ri fr sinechii m arginale.


- gradul IV - lacu n e o cu p n d m ajoritatea ariei uterine.
Palm er, n 1963, a a d u g a t stadiul 0 p en tru sin ech ia ce d isp are la
histerosalpingografie su b presiune.
H isteroscopia p o ate fi utilizat att p en tru diagnosticul sinechiei, c t i
p en tru rezecia ei.
Diagnosticul d e certitudine al sinechiei se p o ate face num ai cu ajutorul
histeroscopiei, histerosalpingografia evideniind num ai p rezena defectului
de u m plere. Totodat, extensia sinechiei p o ate fi ap reciat foarte exact
prin h istero sco p ie. P entru a p u te a c o m p a ra rezultatele tratam entului,
S ocietatea E u ro p ean d e E ndoscopie G inecologic a clasificat sinechia
intrauterin din p u n ctele d e v ed ere histeroscopic i histerosalpingografic
astfel:
gradul 1
- a d e re n e subiri, laxe;
- a d e re n e ce se p o t ru p e cu histeroscopul;
- zonele coarnelor cu a sp e c t norm al.
gradul 2- a d e re n unic, d en s, care leag zone separate aie cavi tii uterine;
- a m b e le orificii tubare se vizualizeaz;
- n u se pot ru p e cu histeroscopul.
gradul 2a
- a d e re n a este n ap ro p ie rea orificiului intern;
- restul cavitii uterine este norm al.
gradul 3
- a d e re n e m ultiple d en se , care leag zone sep a rate ale
cavitii uterine;
- obliterarea unilateral a orificiului tubar.
gradul 4
- a d e re n e extinse d en se , cu obstrucia parial a cavitii
uterine;
- a m b e le orificii tubare parial obstruate.
gradul 5a
- fibroza extins a endom etrului asociat cu gradul 1 sau 2;
gradul 5b
- fibroza extins a endom etrului asociat cu gradul 3 sau 4.
Cu ajutorul h isteroscopiei se p o ate ap recia a a d a r gradul severitii
acesteia, co n statn d u -se extensia, localizarea i aspectul histologic.
Diagnosticul diferenial al sinechiei uterine trebuie fcut cu:
1.
Alte cau ze d e a m e n o re e (sarcina, lactaia, im perforaia him enai,
sindrom ul Rokitansky, p ro lactin o am e etc.). A nam neza (instalarea arnenoreei d u p u n chiuretaj uterin), exam en u l clinic local, existena ovulaiei
(d e te rm in a t prin c re te re a tem peraturii bazale), valorile norm ale ale
estrogenilor, progesteronului, FSH-ului i LH-ului stabilesc diagnosticul.
Uneori, sn g e rare a c a re a n ec esitat chiuretajul uterin p o ate p ro d u ce i
un sindrom S h eeh an cu instalarea unei insuficiene hipofizare i astfel apar
dificulti d e diagnostic. Alteori, sinechia p o ate coexista cu un prolactinom ,
nivelurile prolactinei serice fiind astfel crescu te. H isterosalpingografia i
histeroscopia evideniaz sinechia i p u n diagnosticul.

100

2. Alte ca u ze d e sterilitate se c u n d a r sau d e avorturi repetate (m alform aii u terine, fibroam e su b m u co ase , infecii cronice m atern e, anom alii
cro m o zo m iale etc.).
Instalarea infertilitii sau a unei steriliti d u p o n atere la care s-a
efectuat, un control in strum ental sau d u p un avort cu chiuretaje re p etate
trebuie s su g ereze posibilitatea sinechiei u terine, iar HSG i histeroscopia
stab ilesc diagnosticul.
T ra ta m e n t
L A derentele cervicoorificiale se trateaz prin dilataii succesive p n
la H egar 12 sau prin in tro d u ce rea unui tutore p e canalul cervical (tubul
P alm er s a u tubul DF iriborne) tim p d e 12 zile; se m ai p o a te p ra c tic a
sec iu n e a b icom isural cu bisturiul electric. La a c e ste a se ad a u g tratam entul cu estrogeni i antibiotice.
II. A derenele cervicoistm ice
T ratam entul chirurgical co n st in re p e ra re a direciei canalului cervical
i fo rarea zonei istm ice sim fizate cu Hegarul sau hister>metrul. Se p o ate
c o n sta ta o h e m a to rn e trie discret. n a c e s t caz se m so a r lungim ea
cavitii. D ac a c e a s ta este d e 7-8 cm , se e fectu ea z dilataii cervicale
p n la 8 m m . Pot fi folosite lam inarii sau bujiile Donay i Palmer. M anevra
se re p e t p e s te 7 -8 zile. D ac h e m a to m e tria e s te m a re , a c e a s ta se
ev a cu ea z i apoi se e fectu ea z dilataiile cervicale. Uneori, este n e c e sa r
i u n control celioscopic. n p re zen t se realizeaz tratam entul histeroscopic
al sinechiei cervicoistm ice.
HI. Sinechiile co rp o reaie
In cazul sinechiilor corporeaie se practic sirnfizioliza (sau sinechioliza),
care se p o ate efectua:
1. Pe cale joas: - c u bujie m etalic;
- cu histeroscopul;
- cu lam inarii;
- cu foarfecele;
- cu p e n s a p en tru biopsie su b control celioscopic;
- cu bisturiul Servelle cu Iarn dreapt.
2. Pe cale ab d o m in al - A scherm an a introdus n 1910 o so n d Petzer
intrauterin d u p h isterotoinie i a refcut uterul n d o u planuri. Bs el, n
1966, d u p h is te ro to rn ie sa g ita l i in tro d u c e re a u n e i so n d e P etzer
intrauterin, p ractic sirnfizioliza i reface uterul n 3 planuri.
3. Pe ca le co m b in at, cu constituirea a d o u ech ip e, din c a re ce a
p e rin e a l n c e p e liza a d e re n e lo r, iar c e a a b d o m in a l e fe c tu e a z o
histerotoinie fundic interligam entar; n final se practic drenajul cervical (M usset I). O p eraia M usset II re p rez in t a c e e a i tehnic, d ar fr
histerotornie. Com plicaia c e a m ai frecvent ntlnit este perforaia uteriri.
C onduita ulterioar im plic prevenirea readerenelor.

101

Sinech iile centrocavitare d e g rad u / i i II se trate az prin dilataii


cervicale u rm a te d e rezecia histeroscopic, cu electro cau teru l rezectoscopului sau cu foarfecele, i d e in tro d u cerea unui dispozitiv intrauterin
timp de .3 Juni pentru prevenirea recidivelor,
Sinechiile m arginale i cele d e gradul IUIV se trateaz nti p e cale
joas, efectu n d u -se debridare histero sco p ic cu foarfecele sau rezectoscopu!, iar n caz d e e e c se utilizeaz c a le a c o m b in a t ab d o m in o vaginal.
P reven irea reacieren elor
Pentru p revenirea readeveneor se folosesc d o u categorii d e m ijloace:
1. Mijloace m ecanice:
- b alo n et intrauterin;
- dispozitiv intrauterin;
- so n d e vezicale Petzer sau Foley;
- balonet d e sin ech ie Musset i Eynard, care este un balonet gonfiabil
cu o ro n d e l c e se prinde d e col.
2. Mijloace biologice - se utilizeaz 5-8 zile sa u m ai mult:
- antibiotice;
-- estrogeni tim p d e "26 d e zile, la care se ad a u g ntre a 16-a i a 26-a zi
progestative;
- corticoterapie - instilaii cu hidrocortizon i antibiotice.
D up c e a d e a H-a m enstruaie se p ractic o histerosalpingografie d e
control.
D ac p ac ie n ta r m n e gravid, sarcina este co n sid erat cu risc obstetrieal crescut. Se practic cerclaj al colului uterin Ia 10 sptm ni d e sarcin
i se ad m in istreaz Alilestrenoi sau Gravibinon p e tot parcursul sarcinii.

FIBROMUL UTERIN

Definiie
Fibromul uterin este o tum or benign ce se dezvolt dintr-un esut a n a log m uchiului uterin, fiind o leziune distrofic i nu o tum or n sens o n co logic. Fibromul uterin are un plan d e clivaj ce perm ite enucieerea, distroiia
in teresnd esutul m uscular i esutul conjunctiv n proporii variabile.
E tiologie
Dup vrsta d e 35 d e ani, 20% dintre fem ei sunt purttoare de fibrom
uterin, a c e s ta avnd incidena m ax im ntre 40-50 d e ani. Sunt foarte rare
n ain te d e p u b erta te i involueaz n m e n o p a u z p n la dispariie. Exist
o serie d e factori favorizani:
a ) p aritatea - fibrom ul uterin este m ai frecvent la nulipare;
b ) factorul rasial - fibrom ul uterin este m ai frecvent la negri;
c) factorul horm onal, cel m ai im portant - fibrom ul uterin este favorizat
d e h ip erestrogenie, fapt dovedit i d e studii p e anim ale la ca re injectarea

102

cie estrogeni a du s la apariia de tum ori fibrom atoase subperitoneale n


pelvis, iar injectarea d e antitiroidiene a stagnat dezvoltarea fibromului.
Practic, exist un teren care favorizeaz apariia fibrom ului: a c esta este
re p re z e n ta t d e o b ezitate, h ip erte n siu n e arterial, distrofie m a m a r i
sem n e histologice i biologice d e hiperestrogenie. D ezvoltarea fibrom ului
n ec esit o cantitate, crescu t de estrogeni, fapt dovedit d e dezvoltarea
excesiv a fibrom ului n sarcin i d e reg resia ac estu ia n postpartum ,
m en o p au z sau n tratam entul cu progestative, d ar hiperestrogenia re p re zint o condiie n ec esar, d ar nu suficient p en tru a d u ce la fibrom atoz.
n c e e a ce p riv ete h istogeneza, a u existat m ai m u lte teorii, u n e le
su g ern d c p u n ctu l d e p lecare al fibrom ului a r fi tunica m ed ie a vaselor,
alte teorii - gonocitele prim ordiale.
P ra c tic , fibromul se dezvolt din celulele tinere slab difereniate, care
rep rezin t un e le m e n t d e rezerv" d e m aterial d e cre te re n tim pul
sarcinii, iar d estinaia lor n o rm al este influenat d e factori horm onali.
Anatomie patologic
M acroscopic, tu m ora p o ate fi u n ic sa u m ultipl, rotund, lobular,
albicios rozat, ferm . Prezint o p seu d o c ap su l, c e e a ce p erm ite enuclee rea. De regul, tu m o ra e s te puin v ascularizat, m odificri vasculare
ap rn d n graviditate i d u c n d la tulburri funcionale n fibrom , c e e a ce
favorizeaz apariia com plicaiilor. V enele plexiform e se dezvolt anorm al
i se p o t ru p e. V ascularizaia p elv ig en ital se dezv o lt an o rm a l, a t t
pediculul ovarian, ct i pediculul uteroanexial.
M icroscopic, se co n stat justapoziia esutului m iom atos, cu dispunere
d e spirale co n c en trice cu celule m u scu lare lizate. n c retere a b ru sc a
fibromului se co n stat nuclei celulari cu m itoze i d e a c e e a trebuie efectuat
diagnosticul diferenial cu m iosarcom ui. De a se m e n e a , se m ai co n stat
p re zen a d e esu t fibros, celule conjunctive, fuziform e, banale.
Leziuni asociate
1. La nivelul m iom ului se p o ate aso c ia endom etrioza, constituindu-se
aden o m io m u l.
2. La nivelul uterului se p o ate asocia hipertrofia m iom etrului. C avitatea
u terin este d efo rm at, iar m u c o a sa p o a te fi n o rm al sau cu ulceraii. Se
p o ate aso cia hiperplazia en d o m etrial sim pl sau glandulochistic.
3. La nivelul an ex elo r se pot asocia anexite inflam atorii sau distrofice.
4. La nivelul ap aratului urinar se po t a so c ia co m p re siu n e a ureterului
cu uterohidronefroz se c u n d a r i rinichi m u t urografic. De a se m e n e a , se
m ai pot aso cia hipertrofia ventricular stn g i atrofia b ru n d e m iocard.
A socierea cu trei situaii patologice are im portan, i anum e: asocierea
cu en d o m etrio za i ca n ceru l uterin (de a c e e a sunt obligatorii exam enul
citologic i chiuretajul biopsie p reo p erato r), c a i m a sc a re a prolapsului
genital.

103

Figura 2. LOCALIZAREA FIBROMULUI UTERIN.

a)
pediculat; b) subseros; c) intramural; d) submucos pediculat;
e) submucos sesil; f) submucos acuat n vagin; g) intraligamentar; h) cervical.
Diagnostic
1. Sim ptom atologie
Principala m anifestare a fibromului uterin o reprezint m enom etroragia.
Pacienta prezint m enstruaii ab u n d e n te , care d u re az 10-15 ziie, p recu m
i sngerri ntre m enstruaii norm ale, n a c e s t caz p u n n d u -se p ro b lem a
diagnosticului diferenial cu cancerul d e coip uterin. S ngerarea prelungita
p o a te d u c e la a n e m ie cronic (n special n varietile su b m u case ).
H em oragia se p ro d u ce prin hiperplazia endom etrului, prin aplazie cu
fragilitatea ch o rio n u lu i en d o m e tria l sa u prin a s o c ie re a a c e s to r d o u
tulburri sau prin factori m ecan ici (polipi fibroi, ulceraii n cocard").
Un alt sim ptom l reprezint leu co reea, m ai ales h idroreea n fibroarneie
cu d e g e n e re sc e n chistic. Existena unui polip sfacelat p o ate d eterm in a
piornetrie sau pioree.
D urerea se explic prin leziunile asociate: distrofic ovarian, e n d o m e trioz, lom balgie d e origine urologic sau rahidian.
Alte m anifestri sunt: cretere a n volum a abdom enului, varice, ed e m e
a le m e m b re lo r in fe rio a re , tu lb u r ri u rin a re (p o iak iu rie , tulburri d e
104

ev acu are vezical, in co n tin en urinar) i tulburri digestive (constipaie,


te n e sm e rectale).
La ex a m e n u l ab d o m en u lu i se p o ate p alp a o tu m o r n hipogastru (dar
a c e a s ta n u m ai d u p ce fibrom ul a c rescu t n dim ensiuni). E xam enul cu
valve p o a te evidenia o scu rg ere prin colul uterin, iar tactul vaginal evid en iaz tu m ora, care este dur, boselat, solidarizata cu colul sau corpul
uterului. A cesta este m rit n totalitate, dur, neregulat. De ase m e n ea, trebuie
efectu at i tactul rectal, p re c u m i exam en u l a te n t al perineului, p en tru c
fibrom ul p o ate m a sc a prolapsul genital.
2. Investigaii pataclinice
- H isterom etria ~ p en tru d e te rm in a re a m rim ii cavitii uterine;
- H isterosalpingografia - n localizarea su b m u c o a s , im aginea este
lacunar, fibroam ele interstiiale d efo rm eaz cavitatea uterin, iar n cazul
m io am eio r su b sero a se cav itatea uterin p o a te fi norm al;
- Ecografia ecografia transvaginal sa u tran sa b d o m in a l p u n e n
eviden p re zen a fibrom ului, p recu m i localizarea acestuia, fiind deo seb it
d e util n cazul bolnavelor o b ez e i n cazul asocierii sarcinii;
- Urografia - p oate evidenia deviaia ureterului, com presiunea acestuia
(m ai ale s n cazul localizrii in tralig am en tare) i ev entualele anom alii
urinare;
- Histeroscopia - identific fibroam ele su b m u co ase ;
- C hiuretajul uterin biopsie - evideniaz m odificrile en dom etrului i
exclude a d e n o carcin o m u l endom etrial;
- L aparoscopia - stabilete localizarea e x a ct a fibrom ului i uneori
difereniaz fibroam ele p ed icu la te d e g e n e ra te e d e m a to s d e form aiunile
tu m orale anexiale;
- Radiografia a b d o m in a l sim p l - p o a te evidenia p re zen a calcificrilor la nivelul fibroam eior;
- C olposcopia i e x a m e n u l citologic P apanicolau - surit obligatorii m ai
ales n cazul asocierii u n o r leziuni cervicale.
Diagnosticul diferenial
Cei m ai frecvent, diagnosticul diferenial a! fibromului uterin se face cu:
1. Sarcina intrauterin, m ai ales la o fem eie d e 40-45 de ani cu nm uiere
insuficient a corpului uterin, p o ate fi co n sid e ra t c a fibrom atoz uterin
difuz. n cazul u terelor m alfo rm ate (ex. u te r bicorn sau didelf), cornul
negravid p o ate fi confundat cu un fibrom uterin. Un hem atocel pelvin vechi,
organizat, p o ate fi co n fu n d at cu un fibrom al peretelui posterior. Uneori,
fibrom ul p o ate s coexiste cu sarcina i n m u ie rea acestuia creeaz dificulti d e diagnostic. De cele m ai m ulte ori, o a n a m n e z corect, exam enul
loca), o reacie imunoSogic d e sarcin i m ai ales exam enul ecografic
stabilesc diagnosticul d e sarcin.
2. Tumorile d e o va r - sunt m ai frecvent d e co n sisten inegal, solid
si chistic; uterul p o ate fi identificat alturi d e m a sa turnoral ovarian i

105

exist un an de delimitare ntre acesta i tumor. Ecografia poate clarifica

d ia gn o sticu l.

3.
A clenom ioza se aso ciaz frecvent cu fibrom ul, d a r are un tablou
sim p to m atic m ai a ccentuat: d ism e n o re e a i uterul n a c o rd e o n pot
sugera diagnosticul, p e eare-l pot confirm a h istero sco p ia i exam enul
histopatologic postoperator. L aparoscopia p oate su g era indirect p rezen a
ad enom iozei, evideniind en d o m etrio z pelvin.
4. Infeciile anexiale cronice cu form aiuni tum orale anexiale, cu pereii
groi i a d e re n te la uter, p o t fi c o n fu n d a te c u un fibrom . A nam neza,
ex am en u l local, ex a m e n ele d e laborator i m ai ales ecografia po t preciza
diagnosticul.
5. M alform aiile uterine pot fi d eo se b ite d e fibrom prin ecografie, HSG
sau laparoscopie.
6. C ancerul d e corp uterin p o a te p ro d u c e o mrire, a organului i
m etroragii. A socierea cu fibromul este frecvent i d e a c e e a este obligatorie
e fectu area unui chiuretaj biopsie fracionat nainte d e stabilirea conduitei
terap eu tice.
7. Cancerul endocervical m anifestat prin m etroragii, c a i fibromul,
tre b u ie id e n tific a t p e n tru a n u g e n e ra o e ro a re g rav d e c o n d u it.
C oexistena cancerului d e coi cu fibrom ul im pune investigaii d e rutin
pentru d ep istarea acestu ia, m ai ales la o fem eie tn r !a ca re fibromul ar
justifica o intervenie sa u u n tratam en t conservativ.
8. Rinichiul ectopic pelvin p o a te fi confundat cu un fibrom . Exam enul
urografic sau ecografic stabilete diagnosticul.
9. Tumorile tro m p ei pot fi co n fu n d ate cu un fibrom su b sero s pediculat.
Forme clinice
I. In raport cu uterul:
1. Fibrom ul d e col se p o ate dezvolta intravaginal sau supravaginal, n
lig a m e n tu l larg d e te r m in n d m o d ific a re a tra ie c tu lu i i c o m p re s ia
ureterului.
2. Fibrom ul d e istm este rar i evolueaz spre ligam entul larg.
3. Fibromul d e corp uterin este ntlnit n 96% dintre cazuri, este localizat
d e obicei p e feele uterului i a n tre n e a z a tulburri d e poziie ale uterului.
Mult tim p ele sunt silenioase clinic.
4. Fibromul angular se dezvolt la nivelul co arnelor uterine i g enereaz
sterilitate tu b ar prin co m p re sie . n a c e a s t localizare este m ai dificil
tratam en tu l chirurgical.
II. n raport cu diferitele tunici ale uterului:
1. Fibrom ul su b sero s sau subperitoneal p o a te fi p ediculat sau sesil. Se
com p lic frecvent cu torsiune, rupturi vasculare i hem oragie.
2. Fibromul interstiial sau intraparietal se dezvolt n m iom etru. Prezint
o cretere lent n volum nsoit d e hipertrofia peretelui m uscular, c e e a
c e d u c e la d efo rm area cavitii. Pot fi localizate oriunde p e uter.
100

3.
Fibromul su b m u co s d efo rm eaz cavitatea uterin, endornetru! se
ulcereaz i ap are hem oragia.
I. Forrne clinice topografice:
1. Fibrom petvin. A cesta p oate fi cu dezvoltare anterioar, intricndu-se
cu sim ptom atologia urinar, c u dezvoltare posterioar, d n d constipaie
i te n e sm e rcctale, cu dezvoltare n ligam entul larg, d eterm in n d ureterohidronefroz prin co m p re sia ureterului, sau cu dezvoltare lateral supravaginai.
2. Fibrom abdom inal, care p u n e p ro b lem a diagnosticului diferenial
cu sarcin a sau cu o tum or d e ovar.
l. Form e clinice an ato m ice:
Din punctul d e v e d e re anatom ic, fibrom ul p o ate fi unic sau m ultiplu,
su bsero s, intrarnural sau su b m u co s.
III. Form e clinice sim ptom atice:

n c e e a ce privete m anifestrile clinice, m ajoritatea fibroam elor sunt


mult. tim p asim p to m aiice. Cele cu cre te re rap id d e te rm in frecvent
neCrobioz.
IV. Fibrom u terin aso c ia t cu c a n c e r genital.
V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital.
Complicaii
I. Complicaiile locale sunt re p rez en tate de:
1. H em oragia prin tulburri h o rm o n ale i hiperplazia endom etrial;
2. Infecia - anexite a c u te sau cronice, endom etrite. Infectarea fibrom ului (n ecro za septic) p o ate d u c e la g an g ren a ac estu ia sau supuraia
fibromului.
3. Complicaiile m e ca n ice sunt d e te rm in a te de:
a ) c o m p re sia u re te ra l , v ez ic al, re ctal. n cazul fib ro am elo r
gigante, ca u rm are a ascensiunii diafragm ului, pot a p re a tulburri
respiratorii i cardiace;
b ) to rsiunea a c u t sau cronic n cazul fibroam elor pediculate;
c) ocluzia intestinal;
d ) inundaia peritoneal.
4. Complicaiile vasculare sunt:
a ) telangectazii, ed em ;
b ) necro b ioz aseptic.
5. D egenerescenta:
a ) d e g e n e re sc e n t e d e m a to a s , gras i pseudochistic;
b ) fibrom calcifiat;
c.) d e g e n e re sc e n t m align sarco m ato as.
6. A socierea cu ca n ceru l d e col sau d e corp uterin.

107

II. Complicaii generale - obezitate, tulburri cardiovasculare (d isp n ee


d e efort, HTA), tulburri nervoase, tulburri ren ale i d e craz sanghin
(hipercoagulare).
III. Complicaii obstetricale:

In tim pul sarcinii fibrom ul se dezvolt, putn d u -se hipertrofia, necrobioza sau torsiona. A socierea fibromului cu sarcina crete frecvena in seriilor vicioase d e p lacent, a prezentaiilor anorm ale, a avortului sau naterii
p rem atu re. n tim pul travaliului localizarea istm ic a fibrom ului constituie
un obstacol n p ro g resiu n ea m obilului feta! (fibrom praevia).
n p o stp artu m ul im ediat p o t a p re a com plicaii: hem oragii prin ineria
uterin, ca u rm are a tulburrilor d e retractilitate g en e rat d e p rezen a
fibrom ului, hem oragii n delivren, torsiunea fibrom ului i supuraia a c e s tuia, n ec ro z sep tic sa u trom boflebit pelvin.
T ratam en t
Indicaia terap eu tic n fibrom ul uterin este d o m in at d e caracterul
b en ig n al tumorii. Att tim p ct fibrom ul nu d com plicaii, n e ab in em d e
la orice tratam en t. Intervenia chirurgical este indicat n com plicaii ale
fibrom ului, co m p resie, ca u rm are a volum ului m are, hem oragie, d e g e n e rescen t.
I. Tratam entul m edical nu se adreseaz fibromului n sine, ci tulburrilor
ce n so esc p rezen a fibrom ului.
Se folosesc tonice venoase, vasoconsirictoare (ergom et, oxistin), p re cu m i terapie h o rm o n al cu progesteron, ia care se pot ad u g a androgeni.
Tratam entul h o rm o n al este indicat n caz d e hem oragie. Tratam entul d e
u rg en n caz d e h em o rag ie co n st n:
1. U terotonice - Oxistin, Ergom et;
2. Estrogeni - p en tru c re a re a unui ciclu artificial;
3. A ndrogeni - d ozele m ari, c te 150 m g n 2 zile, au efect hem ostatic;
4. Chiuretaj h em ostatic.
n cadrul tratam entului m edical un ro! im portant l a u i ftgonitii d e
Gn-Rh (g o n ad o tro p in releasing h o rm o n e). A dm inistrai co ntinuu p e o
p erio a d d e 2-3 luni, d eterm in ntr-o prim faz stim ularea secreiei de
h o rm oni gonadotropi, u rm n d c a n a d o u a faz, prin desensibilizarea
receptorilor, s d im inueze secreia d e FSH i LH. Rezultatul final este o
sc d ere m arcat a nivelului estradiolului. Situaiile clinice crtd pot fi adm inistrai sunt:
- controlul sngerrii n p regtirea preoperatorie;
- fibroam e m ari, p en tru a le m icora i a facilita intervenia p e cale
vaginal sau laparoscopic;
- n v ed e rea unei intervenii conservatoare, cei m ai frecveni agoniti
GnRh sunt: b u serelin a a c e ta t (Zoladex), leuprolin (SynarelJ, goserelin
(Lucrin).

108

II. Tratam entul prin ageni fizici este astzi practic abandonat, deoarece
aciu n e a pe volum i m a s este foarte in constant i limitat. Este o terapie
m utilant (se obine castrare) i nu exist posibilitatea redresrii unei erori.
Se fo lo sea ra d io te rap ia sa u g a m a te ra p ia n v e d e re a obinerii castrrii
uscate" i p en tru citoliz, cu scleroz consecutiv i dispariia m etroragiei.
C urieterapia se folosea n cazul eecului radioterapiei.
III. Tratam entul chirurgical
n ain tea interveniei chirurgicale este obligatorie e fectu area ch iu retajului biopsie fracionat (endocol - e n d o rn etru ) p en tru o b in erea unor
inform aii suplim entare: hislerornetria, aspectul cavitii uterine, recoltarea
d e m aterial n v e d e re a exam enului histopatologic (p en tru a exclude un
c a n c e r d e corp uterin sau endocarvical).
T ratam entul chirurgical, iniial este indicat n caz d e certitudine d e diagnostic, volurn m are, co m p re sie pe organele vecine, dezvoltare lateral
cu n g lo b area ureteruui, polipi intracavitari cu piornetrie, durere.
T ratam entul chirurgical sec u n d a r se indic n cazul persistenei h e m o ragiei d u p 3 luni d e tratam ent, n cazul creterii brutea volumului tumorii
sau d a c ap ar tulburri asociate.
Indicaiile tratam entului chirurgical trebuie s in cont i d e contextul
social psihologic, c a i d e vrst, d u p m e n o p a u z fibrom ul involund
foarte m ult. T ratam entul chirurgical al fibrom ului este indicat i p en tru a
trata o infertilitate.

Tehnici ch iru rgicale


L Intervenii p e cale abdom inal:
1. M iom ectom ia p o a te fi u n ic sau m ultipl. Are d rept inconveniente
in cidena crescu t a com plicaiilor pre i postoperatorii (hem oragie, hernatom , fiebit), p re cu m i posibilitatea d e recidiv.
M iom ectom ia are d rept contraindicaii absolute cancerul genital asociat
i p o stm en o p au z a, iar d rep t contraindicaii relative ex istena leziunilor
inflam atorii aso ciate, en d o m etrio z i p rem en o p au za.
M iom ectom ia este in d icat n cazul fem eilor tinere care do resc p strare a funciei fertile. Ea se p o ate realiza:
- histeroscopic - n cazul fibroam elor su b m u co ase , d e dim ensiuni mici,
unice;
-- lap aro sco p ie - n cazul fibroam elor s u b s e ro a s e sa u intram urale,
p ed icu la te sau sesile, m ai m ici de 6 cm i m ai puin d e 3 fibroam e;
- prin laparatom ie.
2. M io m etreclo m ia c o n st n n d e p rta re a m iom ului m p re u n cu
poriuni largi din m iornetru i d esc h id e obligatoriu cavitatea uterin. .
3. H isterectom ia a re drept indicaii tum orile volum inoase, fibroam e
aso ciate cu m etri te sau endom etrioz, leziuni anexiale bilaterale i vrsta
p este 45 d e ani.
0 9

H isterectom ia su b to tal evit in co n v en ie n te le h isterectom iei totale


(d isp areu n ie, cicatrici d u re ro a se , atrezie vaginal etc.). Tehnica este
simpl, rapid, cu secu ritate pen tru hem osiaz, iar d elab rare a pelvin este
nul.
H isterectom ia total a re un risc m ult rnai m are d e com plicaii septice
i hem o rag ice. Poate m odifica statica pelvin.
H isterectom ia p o a te fi nsoit d e a n e x ecto m ie sau d e co n serv area
anexelor. C o n serv area anexelor este justificat prin evitarea tulburrilor
d eterm in ate d e n d e p rta re a lor chirurgical: tulburri trofice, m etabolice
(osteoporoza); hipofizare (bufeuri), hip erten siu n e arterial, obezitate. n
general, an ex ele sunt co n serv ate nainte d e 45 d e ani i d ac nu prezint
leziuni asociate.
11. Intervenie p e cae jo as (vaginal):
Cazurile care au indicaie d e intervenie p e cale vaginal trebuie bine
selecio n ate n funcie d e starea g en eral a bolnavei, exereza polipului
fibros ac u at i dim en siunile uterului.
Complicaii postoperatorii
Com plicaiile postoperatorii sunt:
1. Frecvente - trom boflebit consecutiv unei infecii prin endom etrit
cronic, stazei v en o ase, obezitii, tulburri d e craz sanghin.
2. Rare - peritonit, ocluzie intestinal.
3. Speciale - granulom ul cicatricii vaginale (care s e trateaz prin nifratare ); co m p licaii u rin a re (fistule vezico-vaginale, u re te ra le , sten o ze
uretrale).
Prognostic
Prognosticul fibrom ului uterin este n general benign n c e e a ce privete
evoluia tum orii, d a r p o a te fi agravat d e com plicaiile care pot s survin.

110

C A PITO LU L 6

PATOLOGIA BENIGN A OVARULUI


SI TROMPEI
s

Definiie
n timpul perioadei reproductive la fem ei, proporia c e a m ai m are a
tum orilor pelvine aparine anexelor. 2/3 din totalul tum orilor ovariene se
dezvolt n timpul perioadei reproductive, iar dintre a c e ste a p e ste 85%
su n t b enigne. P robabilitatea ca o fem eie su b 45 ani s aib o tum or
ovarian m align este d e 1/15.
C lasificare

I. Chisturi ovariene funcionale:


- chisturi luteinice i foliculare;
- ovare polichistice (sindrom S tein-L eventhal).
II. Tumori ovariene m ezoteliale i strom ale:
a ) Tumori m ezoteliale (prim ar epiteliale):
- chist seros;
- chist m ucinos;
- chist endom etrioid.
b ) Tumori m ezoteliale (prim ar strom ale):
- fibroadenom ;
- chistadenofibrom ;
- tu m ora B renner;
- tu m ora cu celule granuloase;
- tum ora cu celule Sertoli-Leydig.
c) Tumori strom ale:
- fibrom ;
- fibrom iom ;

111

- fibrotecom ;
- tecom .
III. Tumori ovariene cu celule germ inative:

- disgerm inom ;
- teratom .

Diagnostic
De cele m ai m ulte ori, este dificil d e difereniat n um ai p e b az a ex a m e nului clinic o form aiune tum oral ovarian de o form aiune tum oral a
trom pei, d ar n m ajo ritatea cazurilor avem de-a face cu o tum or ovarian.
Din a c e s t m otiv vom p rezen ta n cele ce u rm ea z diagnosticul tum orilor
ovariene benigne.
Tumorile ovariene sunt n general asim ptom atice, sim p to m ele pu tn d
a p re a n u m ai n cazul u n o r tum ori d e dim en siu n i m ari sa u n cazul
com plicaiilor aceso ra. S im ptom ele p e care le p o ate p rezen ta o bolnav
cu o tu m o r ovarian sunt:
- d u re re a pelvin;
- tulburri d e m en stru aie: am e n o re e , m enom etroragii;
- tulburri urinare: polakiurie, disurie;
- tulburri digestive: constipaie, balonri postprandiale, senzaie d e
plenitudine.
E xam enul clinic cu p rin de exam enul abdom inal, tactul vaginal, tactul
rectal i un eo ri tactul co m b in at vaginorectal.
P alparea ab d o m en u lu i nu d eceleaz tum orile d e ovar d e c t n cazul n
care ele d e p e s c m arg in ea su p erio ar a simfizei p u b ien e. n a c e a s t
situaie o b in em inform aii cu privire la:
- localizarea tum orii: fosa iliac d re a p t sau stng;
- co n sisten a tum orii: chistic, renitent, dur;
- m obilitatea;
- sensibilitatea.
Uneori, n cazul tum orilor ovariene d e dim ensiuni m ari, cu evoluie
ctre hipogastru, este dificil d e stabilit num ai prin palp are a p a rte n e n a
form aiunii la u ter sau la anexe.
Ascita este de obicei p re zen t n tum orile ovariene m aligne, singura
excepie rep rezentnd-o fibromul ovarian (tum or benign), care prezint,
alturi d e ascit, i hidrotorax drept (sindrom D em on-M eigs). Ascia este
id e n tific a t p rin p e rc u ie (m a tita te cu c o n c a v ita te a n sus, m a tita te
d eplasab il etc.).
Tactul vaginal stabilete originea anexial a tum orii. Sediul anexial este
stabilit n funcie d e u rm to arele caractere:
- n t r e m arg in ea uterului i tum or exist un an d e delim itare;
- c n d m obilizm uterul n u are loc i m obilizarea form aiunii tum orale
anexiale.
112

E lem entele p e care trebuie s le p recizm la tactul vaginal sunt:


- unilateralitatea sau bilateralitatea; d e obicei, tum orile benigne sunt
unilaterale;
- dim ensiunile - d e obicei, tum orile ben ig n e au sediul intrapelvian,
d ar a c e a s ta nu este o reg u l p en tru c pot exista chisturi s e ro a s e d e
dim ensiuni foarte m ari d ep in d sim fiza p ubian;
- c o n sisten a chistic a unei tum ori cu dim ensiuni m ai mici d e 7-8 cm
se d a to re a z unui chist ovarian funcional; d im en siu n ile m ai m ari d e 7 8 crn ale unui chist ovarian sunt expresia unei form aiuni tum orale organice;
co n sisten a chistic o ntlnim i n cazul unui liidrosalpinx sau al unui
chist paraovarian; co n sisten a d u r p led ea z p en tru u n fibrom ovarian;
- m o b ilitatea - tum orile b en ig n e o variene sunt m obile; m obilitatea
p o ate fi re d u s n cazul chisturilor parao v arien e dezvoltate n ligam entul
larg, prezen ei ad erenelor, coexistenei endornetriozei;
- sensibilitatea - tum orile ovariene b en ig n e sunt n ed u rero ase, d u re rea
ap rn d sec u n d ar unei com plicaii: torsiune, necroz, h em oragie intrachistic, ec la tare a n cavitatea pelvin.
E lem entele ce su g ereaz caracterul ben ig n al tum orii sunt: unilateralitatea, m obilitatea, caracteru l chistic, su p rafaa neted,"lipsa aderenelor.
Tum orile chistice sunt d e obicei ro tu n d e sa u ovoide, a u co n sisten
elastic i pereii netezi.
Tum orile pelviabdom inale gigante pot s m odifice form a abdom enului
i s d eterm in e m rirea acestu ia, uneori prin p re zen a ascitei. De cele
m ai m u lte ori tu m orile o v arie n e, in d iferen t d e d im e n siu n e a lor, su n t
n ed u rero a se , apariia durerii su gernd p re zen a com plicaiilor.
La m en o p au z , chisturile e stro g e n o secretan te induc reapariia m enstrelor. Tum orile a n d ro g en o sec retan te induc dispariia m enstrelor i apariia c a rac te relo r sexuale se c u n d a re m ascu lin e (hipertricoz, ugroarea
vocii).
Tum orile pelviabdom inale volum inoase pot p ro d u c e fen o m en e subocluzive, varice ale m em brelor inferioare, circulaie colateral (prin tulburri
d e com p resie).
De cele m ai m ulte ori sim ptom atologia este an o st, d esc o p erire a lor
fcn d u -se ntm pltor, cu o cazia unor consultaii ginecologice solicitate
p en tru alie cauze, ecografii, laparotornii p en tru a b d o m e n acu t chirurgical
d e ca u z n ep reciza t sau p en tru com plicaii ale lor (torsiune, ruptur,
suprainfecie).
D iagnosticul diferenial clinic ai unei form aiuni tu m o rale anexiale
trebuie s cuprind:
- p recizarea originii anexiale sau extragenitale a tumorii;
- p recizarea originii anexiale sau uterine a tum orii;
- p recizarea naturii organice sau funcionale a tumorii;
- p re cizarea p rezenei caracterelo r ca re su g ereaz benignitatea sau
m alignitatea.
Totodat, n cadrul diagnosticului pozitiv i diferenial al tumorii anexiale
trebuie s inem cont de:

113

- v rs ta b o ln a v e i;

- d im ensiunile i persisten a formaiunii;


- p rezen a secreiei horm onale;
- unilateralitatea sau bilateralitatea.
Diagnosticului diferenial al unei form aiuni tum orale benigne anexiale
se tac e cu:
- n eo p lasm u l d e ovar - pentru a c e s ta p led eaz unele elem en te, d im en siunile u n eo ri p e s te 10 cm , bilaieraiitatea, co n sisten a dur, suprafaa
neregulat, u n eo ri du rero asa, m obilitatea redusa. Ecografia i TC vin n
sprijinul diagnosticului, urm nd ca exam enul histopatologic extem poraneu
s stab ileasc cu certitudine diagnosticul:
- neo p lasm u l tu b ar - este o tum or rar care, d e cele m ai m ulte ori, nu
p o ate fi d eo se b it clinic i paraclinic d e cancerul d e ovar;
- sarcin a ecto p ic - p en tru care p led ea z a m e n o re e a sau tulburrile
d e m en stru aie, TIS pozitiv, ecografia;
- ab cesu l tuboovarian, piosalpinxu ~ pentru care pledeaz tablou! clinic
cu febr, frisoane, leucocitoz, VSH crescut, iaparoscopia sau laparotonriia
fiind uneori singurele care stabilesc diagnosticul;
- h em ato c el nchistat - n Douglas sau peritubar;
- sarcin a - TIS pozitiv i ecografia tran eaz diagnosticul;
- fibrom ul uterin subseros pediculat sau intraligam entar - ecografia i
Iaparoscopia stab ilesc diagnosticul;
- m alform aiile uterine (u ter b ico rn ) - Iaparoscopia certific diagnosticul;
- can ceru l rectosigm oidian - rectoragiile, altern an a constipaie-diaree
i irigografia stab ilesc diagnosticul;
- plastronul ap endicular sau m ucocelul apendicular - greu d e difereniat
d e o tu m o r ovarian, uneori num ai lap aro to m ia stabilind diagnosticul;
- can ceru l d e c e c - irigografia stabilete diagnosticul;
- rinichiul ecto p ic - urografia i ecografia pot stabili diagnosticul;
- tu b ercu lo za peritoneal.
Investigaii paraclinice
- ecografia - m e to d d e elecie ce confer inform aii asupra d im en siunii, caracterului chistic, prezenei septurilor intraehistice, vegetaiilor
intrachistice, p rezen ei ascifei;
- TC i RMN - co n fer inform aii suplim entare asu p ra coninutului tum oral i invaziei n esuturile nvecinate;
- radiografia ab dom inal p e gol p u n e n eviden n interiorul chisturilor
d erm o id e p re zen a d e esuturi ra d io o p aee (oase, din);
- celioscopia perm ite vizualizarea anexelor i aprecierea m acroscopic
a caracterului benign-m align al form aiunii.
F o rm e clin ice
A.
Tumori funcionale ovariene:
Chistul ovarian este frecvent ntlnit n perioada cuprins ntre pubertate
i m en o p au z. D ac chistul persist m ai m ult d e 60 d e zile (n condiiile

114

unui ciclu m en strual norm al), atunci a c e sta e s te considerat un chist organic. D ac tu m o ra chistic dispare n a c e a s t p erio ad , cu sau fr
tratam en t m edical, atunci este un chist funcionat.
Chisturile funcionale sunt chisturi foliculare i chisturi luteinice. Ele
sunt structuri tranzitorii, expresia unor anom alii d e ovulaie.
1. Chistul folicuiar.
Chistui foiieular este frecvent ntlnit. Are dim ensiuni cuprinse Intre 3
i 8 crn. Se d ato re az faptului <; lichidul foliculilor incom plet dezvoltai
nu se re a b s o a rb e i se a c u m u le a z . C histul folicuiar e ste n so it d e
u rm to arele m anifestri clinice:
- prelungirea intervalului dintre m enstruaii;
- dureri pelvine (chisturile d e dim ensiuni m ari);
- dispareunie;
- m enom etroragii.
M ajoritatea chisturilor foliculare d isp ar sp o n tan , fr trata m e n t, n
decurs d e 2 Juni. A dm inistrarea contraceptivelor orale ajut la stabilirea
unui ritm ovulator norm al. Dac chistul persist m ai m ult d e 60 d e zile,
probabil este un chist organic i se indic realizarea laparoscopiei.
2. Chistul luteinic:
Exist d o u tipuri d e chisturi luteinice: chisturi granuloase i chisturi
tecale.
a ) Chisturi luteinice granuloase: se d ato re az acum ulrii sngelui n
cavitatea central rm as d u p ovulaie, care este tapetat d e celule luteale
(co rp u s h em o rag icum ). .Resorbia sngelui d eterm in apariia chistului
luteinic.
b ) Chisturi luteinice tecale: sunt d e obicei bilaterale i sunt pline cu un
lichid clar. Se n tln esc frecvent asociate cu m ola hidatiform , coriocarcinom ul, terapia cu Clomifen.
3. Sindrom ul ovarelor polichistice (S tein-L eventhal):
Sindrom ul ovarelor polichistice se caracterizeaz prin p re zen a u rm to arelor elem en te:
- a m e n o re e sau oligom enoree;
- infertilitate;
- ovare polichistice bilaterale.
Hirsutismul i o b ez ita te a sunt prezen te ia p este 50% dintre fem ei.
A pariia a c e ste i afeciuni se d a to re a z u n ei disfuncii hipotalam ohipofizare care este u rm at d e anovulaie.
Diagnosticul se stabilete p e baza ele m e n te lo r clinice m en io n ate a n terior, la care se adaug:
- 17-cetosteroizii urinari crescui;
- LH-ul crescut;
- d elta-an d ro stenedionul crescut;
- tem p eratu ra b azal i biopsia d e en d o rn etru confirm anovulaia;
- ecografia i laparoscopia confirm diagnosticul.

115

B. Tumori organice ovariene:


1. Tumori epiteliale:
Tumorile epiteliale reprezint 60-80% dintre tum orile ovariene organice
i su n t rep rez en tate de:
- tum ori seroase;
- tum ori m u cin o ase;
- tum ori endom etrioide;
- tu m o ra B renner;
- tum ori cu celule clare.
Tumorile sero a se se caracterizeaz prin proliferarea epiteliului unistratificat ase m n to r epiteliului tubar. A ceste tum ori sunt chistice, uniloculate
(cel m ai frecvent) i conin un lichid clar glbui. Uneori are loc proliferarea
focal a strom ei, c e e a ce form eaz p ro e m in e n e papilare intrachistice
(chistadenofibrom ul seros).
Tumorile m u cin o a se -re p re z in t 10-20% dintre toate tum orile epiteliale,
su n t d e obicei m ultiloculate, cu septuri subiri i cu m u cu s n interior. Sunt
m ai vo lu m in o ase d e c t tum orile seroase.
Tumorile endom etrioide sau chisturile endom etriozice - ap ar ca urm are
a invaginrii cortexului ovarian, u rm at d e m etaplazia acestuia.
T um ora B re n n e r - re p re z in t a d e n o fib ro a m e n c a re p ro liferare a
elem entului epitelial are aspectul unor celule d e tranziie. Sunt d e obicei
unilaterale, a u dim ensiuni d e p n la 8-10 cm , iar p e seciune sunt de
cu lo are glbui-albicioas.
Tum ora cu celule clare - este un adenofibrom cu o proliferare a strom ei
nespecifice.
C. Tumori b en ig n e ale trom pei:
Leziunile b en ig n e tubare sunt asim p to m atice i d e cele m ai m ulte ori
sun t d esco p erite ntm pltor, n cursul interveniilor chirurgicale.
Tumorile epiteliale ale trom pei sunt foarte rare. Tumorile aden o m ato id e
su n t cele m ai frecvente tum ori ben ig n e ale trom pei, ele rep rezen tn d un
rnezoteliom benign. Sunt d esco p erite d e obicei ntm pltor, atunci cnd
an e x a este n d ep rtat pen tru alte motive.
C o m p lica ii
Evoluia tum orilor ovariene este ndelungat i frecvent asitnptom atic.
Com plicaiile pot fi uneori grave i d e m ulte ori cau za ab d om enului acu t
chirurgical este genital.
Torsiunea d e a n e x d eb u tea z cu du rere vie, balonri sindrom subocluziv, stare d e oc. Sim ptom atologia este m ai an o st n form ele subacute.
Ruptura este nsoit de du rere vie, lipotimii, stare d e oc. R uperea
un u i c h ist d e rm o id p o a te p ro d u c e p e rito n it difuz. R u p e re a unui
c h is ta d e n o m tn u c in o s p ro d u c e p erito n it g elatin o as . R u p erea unui
ch istad en o m seros nu este grav d a c nu ap a r com plicaii hem oragice;
coninutul su este resorbit i tum ora dispare.

116

H em oragia intrachistic survine in u rm a torsiunii, punciei sau unui


traum atism . C nd este m asiv, tum ora crete rapid n volum, devine dur
i extrem d e sensibil.
Suprainfectarea tum orilor ovariene d eb u tea z d e regul brusc, cu febr,
frison, a p ra re m uscular, dureri ab d o m in ale i alterarea strii generale.
La tactul rectal tum ora cu n o scu t anterior ap are nconjurat de o m pstare
e d e m a to a s .
Este posibil p e n e tra re a n organele vecine (cei m ai frecvent rt vezica
urinar), care se n tln ete la chisturile derrnoide.
D egenerarea m a lig n a tum orilor ben ig n e nu este dem onstrat.
T otui, a c e a s t v a r ia n t n u tre b u ie e x c lu s , n s p e c ia l n c a zu l
terato am elo r benigne, iar im posibilitatea prognosticrii caracterului benign-m align d o ar prin ex a m e n u l clinic im p u n e extirparea lor chirurgical.
C oexistena tu m o r ovarian -sa rc in nu e ste rar.
n sarcin i n leh u zie c re te riscul d e to rsiu n e, rnai ales n cazul
tum orilor p ed icu la te . Uneori, chisturile v o lu m in o a se po t funciona ca
tum ori praevia.
Tulburrile d e tranzit intestinal, m erg n d p n la sindrom ul subocluziv
i tulburri m icionale, su n t specifice chisturilor volum inoase, in clav aten
pelvis sau cu evoluie n ligam entul larg.
T ratam en t
C aracterele clinice en u n a te anterior i asp ectu l lor ecografic arat de
m ulte ori caracterul benign al tumorii.
Totui, diagnosticul do certitudine este dat d o a r d e exam enul anatom opatologic.
D ac tu m o ra e ste benign, la o fem eie tn r se opteaz p en tru o
intervenie co n serv ato are (chisteetom ie, rezecie parial de ovar etc.),
cn d este posibil, sa u p en tru anexectom ie, d a c dezvoltarea tum orii nu
perm ite p stra rea ovarului.
La fem eile care au d e p it 45 d e ani se p ra ctic h isterec to m ie cu
an ex ecto m ie bilateral.
C elioscopia - m e to d larg uzitat astzi - se a d re se a z chisturilor funcionale, tum orilor ovariene chistice sau tum orilor chistice ale trom pei fr
se m n e clinice sau ecografice d e m alignitate i care n u d ep e sc 10 cm n
diam etru.

117

C A P IT O L U L 7

BOLILE CU TRANSM ITERE


SEXUAL
D e fin iie
T erm enul d e boii cu transm itere sexual se refer !a ac ele afeciuni
care se r sp n d e sc n prim ul rnd prin co n tact sexual. M icroorganism ele
c a re su n t re sp o n sa b ile d e tran sm itere a a c e sto r afeciuni sunt: virusul
citom egaic; virusul h e rp e s sim plex; C hlam ydia; strep to co cu l grup B;
virusul m o lu scu m contagiosum ; virusul h epatic; T reponem a p a U k kim ;
virusul im u n odeficienei u m a n e (HIV).

GONOREEA

Neisseria g o n o rrhoeae este un dipiococ G ram negativ, care form eaz


colonii oxidazo-pozitive i care ferm enteaz glucoza. G erm enele p o ate fi
reco ltat d e la lu m in a soarelui, c ld u r i din m ajo ritatea su b stan elo r
d ezinfectante. Epiteliul cilindric i d e tranziie al tractului urogenital este
principalul loc d e invazie al ac estu i g erm en. D up e x p u n e re a fa d e
p arten eru l infectat, ap ro ap e 20-50% dintre brbai i 70-90% dintre fem ei
devin infectai. Destul d e frecvent fem eile cu gonoree au i ali germ eni,
cu m ar fi C hlam ydia i T reponem a pallidum . La fem ei, principala afeciune
d eterm in a t d e ac e st g e rm e n e este salpingita.
Diagnostic
M ajoritatea fem eilor cu g o n o ree sunt asim ptom atice. S im ptom ele care
ap ar im plic tractul urogenital i consiau n:
- leu co ree ab u n d en t;

118

- prurit vaginal;
- senzaie d e arsur;
- polakiurie;
i- disurie.
Inflam aia ah o rectal se m anifesta prin dureri, nepturi anale sau mici
sngerri i se d a to re a z transm iterii infeciei ca u rm are a rspndirii
perin eale a secreiilor vaginaie. Perioada d e incubaie a infeciei este de
3-5 zile.
Exam enul obiectiv evideniaz: inflam aia local a vulvei, vaginului,
colului, leu co ree a b u n d e n t d e culoare gri. C o m p resiu n ea uretrei d e te rm in apariia unui ex su d at purulent. Uneori, se p o ate co n stata inflam aia
u n ilateral a glandei Bartholin. n infeciile re c e n te co m p re sia glandei
evideniaz apariia u n ei secreii p u ru len te la nivelul duetului glandei
Bartholin. n cazul localizrii faringiene, se co n stat sem n ele unei faringite
ac u te sau tonsilite a c u te , iar n cazul u nei localizri ocu lare se p o ate
co n stata o conjunctivit a c u t care, d e obicei, este se c u n d a r autoinocu,'rii. Rareori, purttorii asim ptom atici po t p re zen ta caracterele unei infecii
sistem ice: poliartralgii, tenosinovite, d erm a tit sau artrit purulent fr
derm atit. u fost d escrise cazuri d e en d o card it i m eningit gonococic.
Diagnosticul paraclinic se b azeaz p e ex a m in a rea la m icroscop a p re paratelor colorate G ram i p e identificarea coloniilor d e diplococi n m ediile
d e cultur. Secreiile o binute d e la nivelul colului, uretrei sau canalului
anal sunt colorate G ram i se pun n eviden diplococii Gram-negativi.
Totodat, cultivarea p e m edii selective, cu m a r fi Thayer-M artin sau M artinLester, este obligatorie. Identificarea g onococului n a c e s te secreii ne
oblig la identificarea C hlam ydiei (reacia ELISA sau im unofluorescena)
i a T reponem ei (reacia RBW sau VDRL), a so c ie re a ac esto ra fiind destul
de frecvent.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu vulvovaginitele, n care sunt
im plicai ali ageni patogeni:
- vulvovaginita candidozic;
- vulvovaginita trichom oniazic;
- vulvovaginitele b a c te rie n e (Cardenerella vaginalis, Chlamydia, Mycop la sm a hom inis, U reaplasm a urealyticum )\
- vulvovaginitele virale.
C o m p lica ii
Principala com plicaie a infeciei joase a tractului genital cu Neisseria
o constituie salpingita i com plicaiile acesteia:
- piosalpinxul;
- ab cesu l tubdovarian;
- pelviperitonita;
- infertilitatea;
- p r e z e n a u n o r localizri sistem ice (articulare, cardiace, m eningiene).

119

T ratam en t
Tratam entul profilactic co n st n d ep istarea purttorilor asim ptom atici
i tratam entul contacilor. R eexam inarea d u p trta m e n t este n ecesar,
p en tru a exclude reinfecia sau eecul terapiei. Folosirea prezervativelor
r m n e u na dintre m e to d e le cele m ai sigure d e protecie fa d-e toate
bolile cu tran sm itere sexual.
T ratam entul curativ al gonoreei trebuie s in cont d e urm toarele
a sp ecte:
- frecvena c re sc u t a coexistenei infeciei gon o co cice cu infecia cu
C hlam ydia;
- com plicaiile sev ere ale infeciei cu Neisseria i cu Chlamydia-, .
- dificultatea diagnosticului infeciei cu Chlam ydia\
~ cretere a in cidenei infeciei gonococice din ca u z a existenei unor
tulpini d e Neisseria p ro d u c to are d e penicilinaz.
S ch em ele tera p eu tice care pot fi folosite sunt u rm toarele:
Ceftriaxon, doz unic 1 g intram uscular, u rm at d e Doxicielin timp
d e 7 zile, c te o ca p su l d e 2 ori p e zi;
C iprofloxacin o c a p su l (500 m g), d o z u n ic oral, u rm a t d e
Doxiciclin timp d e 7 zile, cte o cap su l de 2 ori p e zi.
Ca s c h e m e alternative se pot folosi:
Am oxicilin 3 g oral, n doz unic, u rm at d e Doxiciclin n aceeai
d oz ca m ai sus, tim p d e 7 zile.
Cefoxitin lg intram uscular, doz unic, sau C efotelan 1 g intram uscular, d o z unic, u rm at d e Doxiciclin tim p d e 7 zile, n ac e e a i doz ca
m ai sus.
n cazul bolnavelor la care tetraciclinele sunt co ntraindicate sau au pot
fi tolerate, se p o ate adm inistra Eritrom icin 500 m g d e 4 ori p e zi. timp de
7 zile. Totodat, n cazul bolnavelor alergice la peniciline i cefalosporine,
tratam entul va co n sta n Tetraciclin 500 m g de 4 ori p e zi, tim p de 7 zile,
sau Doxiciclin o ca p su l d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile.
P arten erii c a re a u fost ex p u i la in fec ia g o n o c o c ic vor fi tratai
profilactic cu unul dintre regim urile m en io n ate m ai sus, care aco p er
att infecia gon ococic, ct i c e a cu C hlam ydia.
Dup term in area tratam entului este n e c e sa r la 5-7 zile efectu area
u n e i coloraii G ram i e f e c tu a re a d e culturi p e m ed ii din p ro d u se le
recoltate, p en tru a evidenia eficacitatea terapiei instituite. Totodat, unii
autori re c o m a n d n m o d obligatoriu culturi din canalul anal, chiar d a c
nu a fost vorba d e go n o ree cu localizare rectal.
D ac infecia go n o co cic persist d u p term in area tratam entului, se
re c o m a n d C eftriaxon 2 g intram uscular, doz unic, sau S pectinom icin
2 g d oz unic. De obicei, infecia g o n ococic re ap ru t d u p term in area
terapiei se d ato re az reinfeciei i nu eecului tratam entului.
Unele p re p ara te NU m ai su n t re c o m a n d a te n tratam en tu l infeciei
gonococice: Penicilina G, Penicilina V, Cloxacilina, Cefalotinul, Ccfazolinul,
Cefclor, Cefalexinul.

120

T ratam entul infeciei gon o co cice n tim pul sarcinii are la baz u rm to arele sc h e m e terapeutice:
Arnoxiciliri Cep. d e 250 sau 500 m g) 3 g p e zi oral, d o z unic, u rm at
d e Eritrom icin 500 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
C eftriaxon 1 g, d o z unic, intram uscular, u rm a t d e Eritrom icin n
a c e e a i dozei ca m ai sus.
T ra ta m e n tu l in fec ie i g o n o c o c ic e s is te m ic e n e c e s it sp italiz are .
S ch em ele terap eu tice ce po t fi folosite sunt:
Ceftriaxon i g in tram u scu lar sau intravenos p e zi, tim p d e 7 zile;
* Cefotaxirn 3 g p e zi c te 1 g la 8 ore, tim p d e 7 zile.
La a c e a s ta se m ai a d a u g p en tru o p e rio a d d e 7 zile Tetraciclin,
Doxiciclin sau Eritrom icin.
P ro g n o stic
Prognosticul bolnavelor cu gonoree este bun, d ar infertilitatea p oate
a p re a chiar i n um ai d u p u n episod infecios tratat corespunztor.

S IF IL IS U L
Sifilisul este o afeciune ca re este p ro d u s d e T reponem a pallidurn, o
s p iro c h e t a n a e ro b , m o b il, c a re se tra n sm ite prin c o n ta c t se x u a l,
invadnd m u coasele. T reponem ele trec prin m em b ra n a intact a m ucoasei
sau prin soluiile d e continuitate tegum entare. La 10-90 d e zile d e la intrarea
trep o n e m eio r ap are o leziune p rim ar (ancrul). ancrul persist tim p de
i -5 sp tm n i, d u p care se cicatrizeaz spontan, p u tn d p ersista n s
se m n e ale infeciei se c u n d a re . Testele serologice d e d ep istare a sifilisului
su n t d e obicei nereactive cn d a p a re iniial ancrul, d a r devin reactive la
1-4 sp tm n i d e la apariia acestuia. La 2 p n la 6 luni d e la apariia
leziunii p rim a re (n m e d ie d e 6 s p t m n i) a p a re e ru p ia c u ta n a t
generalizat, caracteristic sifilisului secundar. Leziunile cu tan a te dispar
n 2 -6 sptm ni, iar p e toat d urata perioadei se c u n d a re testele serologice
su n t in tens pozitive. n 1/3 dintre cazurile n etra tate vor a p re a leziunile
caracteristice sifilisului teriar, a c e s ta rnanifestndu-se la 4-20 d e ani d e la
dispariia leziunii prim are.
D ia g n o stic
Sifilisul primar

ancrul sifilitic este o leziune dur, ferm , n ed u rero as, care se prezint
sub fo rm a linei p a p u le sa u ulceraii c u m arg inile ridica te . Ganglionii
limfatici inghinali sunt m rii, ferm i, nedureroi. ancrul p o ate fi localizat
la nivelul vulvei, vaginului, colului. n cazul unei leziuni su sp ecte, testele
serologice trebuie efectu ate n fiecare s p t m n tim p d e 6 sptm ni,
p n c n d se pozitiveaz.

121

Sifilisul secundar
Dup ce au ptruns In organism ul urnan, sp iro ch ete/e se rsp n d esc
p e cale h em a to g e n , aprnd s e m n e le sifilisului secundar. Dermatita
sifilitic se caracterizeaz prin leziuni p ap u Jo scu am o ase care intereseaz
iniial p a lm e le i p lantele, fiind bilaterale, difuze, sim etrice. Ulterior,
leziunile se rspndesc la nivelul trunchiuiui i pot Fi: m aculare, rnacuiopustu/oase, p ap u lare sau sub form d e pustiile. Lim fadenopatia este difuz
i e ste nsoit d e grea, cefaiee, stare general m odificat. Alte manifestri
sistem ice sunt: a lo p e d a segm entar, hepatita, nefrifa. Uneori, leziunile
p a p u lo m a to a se p o t fi o b serv ate n reg iu n ea p e rin e a i (a se m n to a re
leziunilor co n d ilo m ato ase). Testele serologice n a c e a st p erioad sunt
pozitive.
Sifilisul la te n t i te ria r
Sifilisul latent, p o ate u rm a sifilisului sec u n d ar i p o ate d u ra toat viaa
sa u p o ate ap rea sifilisul teriar. Sifilisul latent p re c o c e se caracterizeaz
prin faptul c afeciu n ea are o d u rat m ai m ic d e 1 an. Sifilisul latent
tardiv se caracterizeaz prin faptul c infecia are o d u ra t m ai m are d e 1
an. Sifilisul teriar se caracterizeaz prin apariia u n o r leziuni distructive:
g o m ele teg u m en tare sau o so a se (leziuni n ee ro ice), leziuni cardiovasculare (anevrism aortic, insuficien aortic), leziuni ale sistem ului nervos
(m eningit, tab es dorsalis, pareze).
S ifilisu l i sa rcin a
Evoluia sifilisului nu este m odificat d e sarcin, d a r uneori se poate
o m ite diagnosticul ac estei afeciuni n cursul sarcinii. ancrul p o ate s nu
fie rem arcat la exam enul local sau poate fi confundat cu o leziune herpetic
sau condilom atoas. Efectul sifilisului asu p ra sarcinii este im portant, riscul
infeciei fetale depinznd d e gradul d e invazie h e m a to g e n a spirochetelor
(m ai m are n stadiul sec u n d ar) i d e vrsta gestaional a ftului (d u p 18
sp tm n i leziunile tisulare fetale sunt sigure).
Diagnosticul paraclinic se b azeaz p e evidenierea m icroorganism ului
la m icroscopul optic cu c m p n tu n ecat sau cu ajutorul testelor serologice.
a . Identificarea m icroorganism ului - T reponem a pallidurn p o a te fi
identificat la m icroscopul optic cu c m p n tu n ecat. Se m ai utilizeaz n
pre zen t i o teh n ic d e im unofluorescen, n cazul pro d u selo r recoltate
uscate, sau coloraia cu argint care se p oate folosi n cazurile dificil d e
diagnosticat.
b . Testele serologice - devin pozitive la cteva sp tm n i d e la apariia
leziunii prim are. Sunt d o u tipuri d e teste: teste n o n trep o n e m ic e i teste
d e anticorpi treponem ici.
Din categoria testelor n o n trep o n e m ic e fac parte: testul VDRL, testul
rapid la reagin, testul au to m at la reagin. A ceste teste identific anticorpii
re a g in id cu ajutorul antigenelor purificate lecitin-cardiolipin. Sunt teste

122

rapide, necostisitoare, c a re su n t foiosite n special n screening, d ar i


pentru diagnostic, avnd o specificitate acceptabil, d ar nu absolut. Testul
VDRL este cel m ai utilizat i se pozitiveaz la 3-6 sptm ni de la infecie
sau la 2-3 sp tm ni d e la apariia leziunii prim are. Exist posibilitatea
unor reacii fals-pozitive ale acestu i test n urm to arele cazuri: boli de
coiagen, rnononucleoz, m alarie, vaccinri re cen te, d e p e n d e n d e droguri, vrst naintat. S cd e rea de 4 ori a titrului VDRL d u p tratam ent
indic un rezultat bun a! tratam entului.
T e ste le d e a n tic o rp i tre p o n e m ic i id e n tific a n tic o rp ii m p o triv a
T reponem ei pallidum i sunt: testul d e absorbie a fluoresceinei d e ctre
anticorpi i testul d e rnicrohem aglutinare. A m bele teste sunt rnult mai
sensibile i specifice d e c t testele din prim a categorie. Dezavantajul lor
principal este ac ela c r m n pozitive i d u p terapie, astfel c n u se pot
folosi n m onitorizarea tratam entului. Totodat sunt foarte costisitoare.
Diagnosticul diferenial al sifilisului prim ar se face cu:
~ an cru l m oale;
- granulom ul inghinal;
- lim fogranulom atoza venerian;
- h erp esu l genital;
- carcinom ul vaginal, cervical;
- traum atism e;
- lichenul plan;
- psoriazisul;
- infecii rnicotice;
- sindrom ul Reiter;
- b o ala Bowen.
Diagnosticul diferenial al sifilisului se c u n d a r se face cu:
- psoriazis;
- lichenul plan;
- pitiriazis;
- infecii parazitare;
- neuroretinite;
- co n d iio am e acu m in ate;
- m o n o n u cleoz;
-r- alopecie;

- sarcoidoz.

T ratam en t
D ac este c u n o sc u t faptul c p ac ie n ta a fost ex p u s la infecia cu
Treponem a, nu se va a tep ta deru larea bolii i se va institui terapia im ediat.
C o n tactu l sex u a l p ro te ja t e s te u n a d in tre m e to d e le d e p re v e n ire a
rspndirii acestei afeciuni. n czui unei p erso a n e cu o leziune prim ar,
toi contacii trebuie identificai, testai serologic i tratai. Diagnosticul
pren atal la to ate fem eile nsrcinate, d ar m ai ales la cele provenind din
123

gru p u ri cu un sta tu t s o c io e c o n o m ic sczu t, e s te e se n ia l. La p rim a


consultaie p ren atal efe c tu a re a testului VDRL, iar re p e ta re a lui ntre 28 i
32 d e sp tm n i d e gestaie, este obligatorie.
T ratam en tu l curativ se a d re s e a z am b ilo r p arte n eri i a re la b az
u rm to arele sc h e m e terapeutice:
1. Sifilisul prim ar, s e c u n d a r i latent, cu d urat m ai m ic de 1 .an:
Penicilin G 2,4 m ilioane d e uniti intram uscular, d o z unic;
Tetraciclin 500 m g d e 4 ori p e zi oral, timp d e 14 zile, sau Doxiciclin
100 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 14 zile, n cazul bolnavelor alergice la
penicilin;
Eritrom icin 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p de 15 zile, n cazul alergici la
penicilin i n cazul n care tetraciclin este contraindicat.
2. Sifilisul latent cu d u ra t m ai m are d e 1 an (ex cep tn d neurosifilisul):
Penicilin G 2,4 m ilioane d e uniti intram uscular, d o z unic, tim p
d e 3 sp tm n i succesiv;
T etraciclin 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p d e 14 zile, sau Doxiciclin
100 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 14 zile, n cazul bolnavelor alergice la
penicilin.
O reacie febril (reacia Jarisch-H erxheim er) p oate a p re a la jum tate
dintre bolnavele cu sifilis tratate cu penicilin. A ceasta a p a re la 4-12 ore
d e la in jectarea penicilinei i se d ato reaz eliberrii produiior toxici ai
trep o n e m elo r n organism .

IN F E C IA CU C H L A M Y D IA
E tio lo g ie
Infecia g en ital c u C hlam ydia trachom atis este c e a m ai frecvent
afeciu n e genital c u transm itere sexual la fem eie. C hlam ydia este un
parazit intracelular al crui p e re te celular este a se m n to r g erm enilor
Gram -negativi. C onine att ADN, ct i ARN, iar ca i viruii cresc num ai
intracelular. Cu ex cep ia serotipului L, Chlamydiile se fixeaz p e celulele
epiteliale cilindrice fr invazia n profunzim e a esuturilor. Din cau za
a c e s te i p ro p rie t i, in fe c ia clin ic p o a te fi c o m p le t asirn p to m a tic .
Infeciile cu C hlam ydia su n t u rm ate d e sech ele im portante, din ca u za
m odificrilor inflam atorii cronice i a fibrozei.
n pato g en ia infeciei cu Chlam ydia trachom atis se pare c este implica?
un r sp u n s im unitar. O serie d e factori contribuie la infecia cu ac est
g erm e n e:
- fem eile su b 20 d e ani active sexual au o inciden a infeciei d e 2-3
ori m ai m are d e c t fem eile m ai n vrst;
- n u m ru l crescu t al partenerilor sexuali;
- nivelul so cio ec o n o m ic sczut.
124

D ia g n o stic
n general, infecia cu C hlam ydia este asim ptom atic. Singura m an ifestare clinic p o ate fi o le u c c re e m u co p u ru le n t ab u n d e n t , ce nsoete
o infam aie cervical hipertrofic a colului. Uneori, se poate co n stata o
sec reie u retral ce n so e te sim p to m ato lo g ia subiectiv nespecific,
disurie i polakiurie.
Diagnosticul infeciei cu C hlam ydia este bazat n exclusivitate p e tesle
paraclinice. Avem la dispoziie trei m odaliti d e diagnostic paraclinic:
1. C oloraia G iem sa a ex su d atu lu i din sec reiile genitale, u retrale;
a c e a s t m e to d nu are o specificitate foarte m are, num ai n 40% dintre
cazuri stabilind u n diagnostic exact;
2. izolarea germ enului p e m edii celulare are c e a m ai m are specificitate
(100% ), d a r co stu rile su n t e x tre m d e rid ica te , im p u n n d to to d a t o
ntrziere d e 3-7 zile p n la stabilirea diagnosticului;
3. Testele serologice, fie testul d e fixare a com plem entului, fie testul
d e m icroim u n o flu o rescen, nu a u o a c u ra te e foarte bun, p en tru c 20~
40% dintre fem eile active sexual au anticorpi fa d e C hlam ydiile n o n genitale (C hlam ydia p n e u m o n ia e i C hlam ydia psittacQ; specificitatea
m ic a testelo r serologice se d ato re az tocm ai existenei ac esto r anticorpi.
S-a pus la p u n ct un test serologic capabil s d e o s e b e a sc anticorpii
fa d e C hlam ydia tra ch o m a tis d e anticorpii fa d e C hlam ydiile norigenitale. Este vorba de testul d e im u n o flu o rescen direct, care n e c esita
un m icro sco p fluorescent i cu ajutorul cruia se pot evidenia anticorpii
specifici fa d e C hlam ydia trachom atis prezeni n m aterialele recoltate.
Are o specificitate d e 98%, n ec esit o d u ra t d e aproxim ativ 30-40 m inute
i un m icroscopist experim entat, c e e a ce face din a c e st test unul dintre
cele m ai p ro m ito are teste n d ep istare a ac estei afeciuni.
L eu c o ree a m u co p u ru len t caracteristic infeciei cu Chlam ydia se m ai
n tln ete i n g o n o ree, n 20-40% dintre cazuri cei doi germ eni fiind
asociai.
C o m p lica ii
Principalele com plicaii ale ac estei afeciuni sunt: infertilitatea (se c u n d ar obstruciei tu b are) i sarcin a ectopic. Fem eile gravide, care prezint
C hlam ydia pot transm ite infecia la nou-nscut, a c e s ta p u t n d prezenta:
conjunctivita, otit m edie, p n eu m o n ie.
T ratam en t
T ratam entul profilactic are la b az folosirea m eto d elo r contraceptive
d e bariera.
Pentru e rad icarea infeciei cu C hlam ydia trachom atis tratam entul se
a d re se a z am b ilo r p arten eri i se p o a te folosi u n a dintre u rm to a rele
sch e m e terap eu tice:
Tetraciclin oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, m in im um 7 zile;
V ibram icin 2 cap su le p e zi, m inim um 7 zile,

125

*
d a c tetracidinele sunt. contraindicate sau nu sunt tolerate, se poa
adm inistra Eritromicin oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, m in im u m 7 zile;
n loc d e Eritromicin se p o a te adm inistra AmoxicUin oral, 500 m
d e 3 o ii p e zi, p e o dura t d e 7- / O zile.
S e m a i p o a te adm inistra O floxacinui (singura quinolon eficace) oral,
300 rn d e 2 ori p e zi, tim p d e 7 zile, sau d o ze m ari d e Ampicilina.
A proape 5% dintre fe m e ile gravide i 15% dintre fe m e ile negraiide
active sexu a l au o coloniza re a sim p to m a tic a tractului genital cu Chlamyd ia trachom atis. Nu se tie p n fn p re zen t d a c ncercrile d e eradicare
a infeciei asim ptom aticc previn cervicita, sa/pingiia sau infecia neonatal
cu Chlamydia. La trei sp tm n i d e Ja Terminarea tratam entului este n e c e sar re p etare a diagnosticului paracJinic. n cazul unei culturi pozitive dup
tratam en t este foarte probabil s fie vorba d e n eresp ec ta rea terapiei de
ctre bolnav sau d e ctre p a rte n e r sau d e o reinfecie.

LIM F O G R A N U L Q M A T O Z A VENER1AN
E tiologic
L im fogranulom atoza v en e rian e s te o b o a l ven eric p ro v o cat de
Chlamydia trachom atis serotipuriie L -l, L-2 i L-3. Se ntlnete m ai frecvent
n zo nele tropicale i subtropicale ale Africii i Astei. Brbaii sunt m ai
frecvent afectai d ect fem eile (raportul este d e 6/1). P erioada d e incubaie
este d e 7-21 zile.
D ia g n o stic
La n c e p u tu l afeciunii b o ln a v a a c u z o d u re re in te n s n tim pul
m ersului sa u n poziia ezut.
Exam enul obiectiv evideniaz iniial o erupie vezieulopustuloas la
nivelul vulvei i peYineului, ca re se transfom r ulterior n ulceraii vulvare,
p erin eale i inghinale, nsoite d e lim federn i a d e n o p atie inghinal. Plic
inghinal este ed em aiat i deosebit d e dureroas, uneori constatndu-se
la p alp are o induraie roiatic sa u roie-albstruie. Totodat, p acien ta
acu z dureri la defecaie, iar scau n u l prezint striuri sanguinolente. Toate
ac este se m n e i sim p to m e a p a r la 10-30 d e zile d e la ex p u n e rea fa d e
agentul patogen.
Mai trziu ulceraiile ncep s se cicatrizeze, iar instalarea stricturilor
rectale fac ca d efecaia s fie im posibil sau foarte dureroas. Stricturile
la nivelul vaginului pot d e te rm in a dispareunie.
S im ptom ele sistem ice, febra, vrsturile, cefaleea, artraigiile, frisoan ele i cram p ele abd o m in ale apar tardiv.
D iagnosticul paradinic este cel ca re stabilete cu certitudine etiologia
afeciunii prin izolarea germ enului i identificarea serotipului. Testul d e
fixare a c o m p le m e n tu lu i a re sp ec ific ita te d e grup, p u t n d stabili cu
certitudine serotipul.

126

Diagnosticul diferenial al acestei afeciuni cuprinde:


- leziunile cu tan ate trebuie d eo seb ite d e cele din sifilis, granulom ul
inghinal, tuberculoz, ancrul m oale;
-sim p to m e le sistem ice trebuie d eosebite d e cele din m eningit, artrit,
piei irezie, periionit;
- n cazul leziunilor rectale este n e c e sa r ex am en u l bioptic p en tru a
excli ide o ev en tu al leziune neoplazic.
C om p lica ii
C icatrizarea p erin eal i stricturile an o rectale sunt com plicaii tardive,
aceste stricturi pu tn d uneori s im plice ntreg rectosigm oidul. Uneori,
poate a p re a elefantiazisul vulvar sec u n d ar lim fedem ului m arcat.
T ratam en t
T ratam en tu l curativ c o n s t n folosirea u rm to a re lo r sc h e m e te ra peutice:
Vibram icin, 2 cap su le p e zi, tim p d e 21 d e zile;
* Eritrom icin sau Sulfisoxazol oral, 500 m g d e 4 ori p e zi, tim p d e 21
d e zile.
Uneori, e ste n e c e s a r i u n tratam en t local care co n st n: dilataii anale,
colostom ie tem p o rar, rareori vulvectom ie.

S A N C R U L M O A LE
9

E tiologie
ancrul m o ale este o b o al cu transm itere sexual, care se ca ra c te rizeaz prin p rezen a unei ulceraii genitale d u rero ase i care este g enerat
d e bacilul H aem ophilus ducreyi. A feciunea este m ai frecvent ntlnit n
zonele tropicale i subtropicale. Perioada d e incubaie este scurt, leziunile
ap rn d la 3-5 zile d e la contact. A proape 10% dintre bolnavii cu an cru
m o ale au i infecii aso ciate cu HIV sau virusul herpetic.
D ia g n o stic
S im ptom atologia subiectiv este m a rc a t de: d urere intens la nivelul
v u lvei, v ag in u lu i, s p o n ta n s a u p ro v o c a t , d is p a re u n ie , le u c o r e e
m irositoare.
E xam enul o biectiv evid en iaz iniial o leziune vezicu lo p u stu lo as
localizat la nivelul vulvei, vaginului sau colului. Mai trziu, a c e a st leziune
se tran sfo rm ntr-o ulceraie, cu baza d e culoare gri, cu m argini p ro e m inente, circum scris d e o reacie inflam atorie, foarte sensibil la atingere
i care p ro d u c e o le u co ree ab u n d en t, u r t m irositoare. Pot a p re a m ai
m ulte ulceraii. L im fadenopatia inghinal e ste foarte d ureroas i poate
deveni necrotic, cu zorie d e fluctuen.
127

D iagnosticul paraclinic are la b az coloraia Gram, culturi p e m edii


specifice i biopsia, d ar n general este greu de izolat a c e st germ en e.
D iagnosticul diferenial include o serie de afeciuni a cror m anifestare
clinic este u lceraia sau veziculele:
- sifilisul;
- granulom ul inghinal;
- lim fogranulom atoza venerian;
- herpesul.
T ratam en t
Tratam entul profilactic are la b az folosirea m eto d elo r contraceptive
locale d e b arier i o igien corespunztoare.
P entru trata m e n tu l curativ p u te m a p e la la u n a dintre u rm to a re le
sc h e m e terap eu tice:
C eftriaxon d oz unic, 1 g intram uscular;
Eritrom icin 500 m g d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
A m oxicilin 500 m g d e 3 ori p e zi, oral, tim p d e 7 zile;
Ciprofloxacin 500 m g d e 2 ori p e zi, tim p d e 3 zile.
Prognosticul afeciunii tratate este favorabil, dar fr tratam ent ulceraiile
se vor cicatriza p e o sup rafa ntins i n profunzim e.

G R A N U L O M U L IN G H IN A L
E tiologie
G ra n u lo m u l in g h in a l e s te o a f e c iu n e c ro n ic g ra n u lo m a to a s ,
ulcerativ, care d e obicei este localizat la nivelul vulvei, perineului i
regiunii inghinale. Este frecvent n tlnit n India, Brazilia, o p arte din
A ustralia i C hina. G e rm e n u l re sp o n sa b il e s te C ly m m a to h a c te riu m
granulom atis (corpii D onovan), care este o b acterie ce se localizeaz n
leucocitele m o n o n u cleare. Boala se transm ite num ai prin co n tact sexual,
iar p erio a d a d e in cubaie este d e 8-12 sptm ni.
D ia g n o stic
Sim ptom atologia subiectiv este nespecific i srac, bolnava acuznd
uneori n um ai o leu co ree ab u n d en t.
G ranulom ul inghinal afecteaz frecvent tegum entul i esutul su b cu tanat al vulvei, regiunii inghinale, m ai rar fiind im plicat colul sau vaginul.
L eziunea iniial este o p apul nsoit d e o leu co ree urt m irositoare.
Papula se transform ntr-o ulceraie, a c e a st ulceraie fiind caracterizat
printr-o baz d e culoare roie, iar m arginile sunt bine delim itate, neregulate.
Ulceraia nu este d u rero as. Exist tendina ca m ai m ulte ulceraii m ici s
se u n ea sc, iar pro cesu l d e cicatrizate a acesto ra va l lent. Ulceraiile se
pot suprainfecta, iar fibroza, cicatrizarea i d ep ig m en tarea ulterioar pot

128

d eterm in a form area unui esut d e fibroz bine reprezentat. Lim fadenopatia
inghinal este frecvent.
Rareori, granulom ul inghinal se m an ifest c a o leziune cervical cronic. A ceste leziuni se prezint fie sub form a unei ulceraii cervicale, fie
sub fo rm a unui esu t d e granulaie. D ac afeciu n ea se cronicizeaz, pot fi
im p licate u re tra i can alu l anal. O b stru c ia lim fatic d u c e la ap ariia
elefantiazisului. C ontactul sexual devine im posibil, din ca u za cicatrizrii
vaginale.
D ia gnosticul p a raclinic u rm re te p u n e r e a n e v id e n a co rp ilo r
Donovan. A ceasta se p o ate realiza fie prin coloraia G iem sa sau W right a
produilor recoltai i vizualizarea la m icroscop, fie prin biopsie.
E xam enul m icroscopic evideniaz bacilii Gram -negativi, mici particule
ro tu n d e sa u su b fo rm d e b a sto n a , n in terio ru l leu co c ite lo r m orionucleare.
Exam enul bioptic evideniaz esui d e granulaie, p lasm ocite i m acrofage volum inoase.
T ratam en t

Tetraciclin este m edicam entul de elecie. Se adm inistreaz oral, 500 mg


d e 4 ori p e zi, tim p d e 3 sp tm n i. n locul Tetraciciinei se m ai p o ate
admini.sirii. Eritrom icin 500 irig d e 4 ori p e zi, oral, tim p d e 3 sptm ni.

IN FEC IA CU V IR U S U L IM UN O D EFIC IEN EI


UMANE (HIV)

E tiologe
Infecia cu virusul HIV este p re p o n d e re n t n populaia gen eral la:
b rb aii h e te ro s e x u a li, h o m o se x u a li, la cei c a re fo lo se sc droguri i
hemofilici. A proape 11% dintre cazurile d e SIDA n SUA n anul 1989 erau
ntlnite la fem ei. Fem eile cu risc crescu t d e a dezvolta boala sunt:
- cele care folosesc droguri intravenos;
- cele cu co n iac i printre brbaii din categoriile cu risc crescut;
- cele care p ractic transfuzii re p etate necontroiate;
- prostituate.
Peste 80% dintre cazurile d e SIDA ap ar la fem eile d e vrst reproductiv.
M ajoritatea infeciilor se d a to re a z virusului HIV-1. Virusul HIV-2 e ste
frecvent ntlnit n Africa d e Vest, Frana, Portugalia.
T ransm iterea virusului HIV se face n trei feluri:
1.
n prim ul rn d prin co n tact sexual, d e la b rb a t la brbat, d e la brba
la fem eie, d e la fem eie Ia fem eie; riscul cel m ai m a re p are s fie pen tru
p arte n era fem inin a unui b rb at purttor d e SIDA, iar ali factori care cresc

129

riscul transm iterii h etero sex u aie sunt num rul crescu t de expuneri fa
d e partenerii b rbai cu risc crescut, infeciile aso ciate cu ali germ eni ce
se transm it prin c o n ta c t sexual (sifilis, an cru m oaie, herpes, condiiom atoz).
2. Transm itere parenteral.
3. M aterno-fetai.
Clinica in feciei
Nu se cu n o a te ca re este probabilitatea d e a co n tac ta infecia n urm a
unui rap o rt sex u al. N um rul d e cazuri in fe c ta te n u rm a co n tactu lu i
heterosexuaJ este m ai m are a fem ei d e c t ia brbai, probabil din cau za
faptului c tran sm itere a virusului se p o ate face m ai uor de la brbat. la
fem eie. A cest a s p e c t i are explicaia n u rm to a re le : p e d e o p arte
co n cen traia d e virui HIV este m ai m are In lichidul semin.'ti, iar pe d e alt
p arte contactul sexual c reea z rnai m ulte soluii d e continuitate la nivelul
m u co asei vaginaie d e c t la nivelul tegum entului penisului.
Evoluia n atu ral a infeciei cu virusul HIV este m ai b'tne n e le a s n
prezent. Virusul HIV e ste un retrovirus ARN, care a d e r d e receptorul CD4
al lim fo ciielo r i s e in te g re a z n g e n o m u l gazd ei. D up infecie, ia
aproxim ativ 12 sp tm ni d e la expunere, se constat prezena de anticorpi
anti-HIV n prim ele luni d e Ia infecie p este 50% dintre bolnave prezint
sim p to m e a s e m n to a re m o n o n u c le o z e i. s c d e re p o n d e ra l , febr,
tran sp iraii n o c tu rn e , faringit, lim fa d e n o p a tie , e ru p ie e rite m a to a s
m acu io pap u lar teg u m entar. Acest sindrom se rem ite d e obicei n cteva
sptm ni, iar bolnava devine asim ptom atic.
n final, infecia ev olueaz ctre irnunosupresiaV sevcr i im plicarea
sistem ic, in staln d u -se SIDA. A ceasta se definete ca fiind infecia cu
virusul HIV aso c ia t cu alte infecii (p n e u m o n ia cu Pnearnocystis carinni,
toxoplasm oza sistem ului nervos central etc.), neoplazii (sarcom ui Kaposi),
en cefalo p atie sa u lim focite CD4 m ai puine d e 200/m m 3. Probabilitatea
ca o bolnav s d ev in sim p to m atic d u p ce este dep istat seropozitiv
pen tru HIV e ste d e 54% n decu rs d e 10 ani.
T ransm iterea m aterno-fetai a infeciei cu HIV se p o ate face t.ransplacentar, nainte d e n atere, perip artu m sau p o stp artu m (prin interm ediu!
laptelui m a te rn ). Din p u n c t d e v e d e re clinic, evoluia d e la o infecie
asim p to m atic la SIDA este rar n cursul sarcinii. Cu toate acestea, 5075% dintre fem eile ca re au n sc u t u n copil HIV pozitiv, la 2-3 ani d e la
natere vor p rezen ta sim ptom ele infeciei cu a c est virus. Diagnosticul tardiv
al infeciei cu HIV n sarcin este ad eseo ri ntlnit, innd cont c unele
sim ptom e ale infeciei p re c o c e cu HIV pot s fie confundate cu sim ptom ele
unei sarcini d e prim trim estru. Totodat, fem eia gravid n u poate prim i
tratam en tu l specific p en tru c m ulte dintre m e d ic a m e n te le utilizate n
terap ia infeciei cu HIV su n t teratogene.
130

Diagnosticul paraclinic a! infeciei cu virusul HIV are la baz evidenierea


anticorpilor anti-HIV. T estarea serologic p en tru virusul HIV se face n
urm toarele situaii:
- fem ei care au folosit droguri cu adm inistrare intravenoas;
- prostituate;
- fem ei ai ct ov p arte n er este HIV pozitiv sau ca re prezint un risc m ajor
pentru infecia cu HIV;
- fem ei care au a n te c e d e n te d e boli cu transm itere sexual;
- fem ei care su n t n sc u te n ri n ca re p rev alen a infeciei cu virusul
HIV printre fem ei este foarte ridicat;
-- fem ei care a u prim it transfuzii d e snge n ain tea introducerii testrii
acestuia p en tru virusul HIV;
- fem ei care prezint s e m n e i sim ptom e sugestive p en tru infecia cu
virusul HIV.
Pentru diagnosticul infeciei se face testare a d e rutin pentru virusul
HIV-1. T estarea d e rutin p en tru virusul HIV-2 e s te re co m an d at d o a r d a c
b olnava p rezint un risc p en tru infecia cu virusul HIV-2 sau d a c prezint
sirnplom e i sem n e caracteristice infeciei, d a r este HIV-1 negativ.
Testul ELISA este un test d e screening fa d e ex p u n e rea la virusul HIV.
M ajoritatea fem eilor ex p u se ia virusul HIV prezint niveluri d etectab ile d e
anticorpi fa d e virus Ia 12 sptm ni d e la expunere. Prezena anticorpilor
indic o infecie p rezen t, c u toate c fem eia p o ate fi asim p to m atic o
p erio a d d e civa ani. Sensibilitatea i specificitatea reaciei ELISA este
d e 99%. D ac reacia ELISA e ste nereactiv, atunci testul p en tru anticorpii
anti-HIV este co n sid erat negativ. Singura situ aie n c a re e ste posibil
ex isten a unui test fals-negativ este cazul n ca re te sta re a se face m ult
p re a re p e d e d e la e x p u n e re , astfel n c t nu e s te po sib il d e te c ta re a
anticorpilor. D ac reacia ELISA este reactiv, atunci testul p en tru anticorpi
HIV este pozitiv.
P ro fila x ia in feciei
Pentru a sc d e a riscul transm iterii bolii prin contact sexual e ste necesar:
- re d u c e re a n u m rului partenerilor sexuali;
- folosirea m eto d elo r contraceptive d e barier i n special a prezervativelor cu sau fr sperm icid;
Infecia HIV Ia fem ei este frecvent ntlnit la cele care utilizeaz droguri,
p re c u m i la cele care' a u parteneri din categoria celor cu risc crescut.
M surile care trebuie luate fa d e fem eile seropozitive sunt:
- s .nu d o n ez e snge, p lasm etc.;
- s aib o relaie sex u al m onogam ;
- s fo lo seasc prezervative cu sperm icide;
- s evite sarcina.

131

IN F E C IA CU T R IC H O M O N A S V A G IN A LIS
Este p rezen tat la capitolul Patologia benign a vulvei i vaginului".

IN F E C IA CU H ER P ES S IM P L E X
Este p rezen tat la capitolul Patologia b enign a vulvei i vaginului".

IN F E C IA CU P A P ILO M A V IR U S
Este p rezen tat la capitolul Patologia ben ig n a vulvei i vaginului".

INFECIA CU CORYNEBATERIUM VAGINALE


Este p rezen tat la capitolul Patologia benign a vulvei i vaginului".

132

C A P IT O L U L 8

INFECIILE APARATULUI GENITAL


9

E tio p a to g en ie
n determ inism ul infeciilor aparatului genital sunt im plicai o serie d e
factori determ in an i i alii favorizani.
I. Factorii d eterm inani su n t reprezentai d e agenii patogeni. A cetia
pot fi:
1. Bacterii: - sap iofke (streptococ, stafilococ, colibacil);
- p ato g en e (gonococ, proteus, Clostridiurn perfringens);
2. Chlamydia, M ycoplasm e\
3. Parazii - Trichom onas vaginalis',
4. Fungi
- Candida atbicans;
5. Virusuri - papilom avirusuri, HIV.
Ino cu larea agenilor patogeni se face prin deficit d e igien, co n tact
sexual, avorturi provocate, explorri ginecologice, nateri sau intervenii
chirurgicale.
Cile d e a c ces sunt reprezentate de calea sanguin, limfatic, m u co as
sau prin contiguitate.
II. Factorii favorizani sunt factori interni i factori externi.
A. Factorii interni sunt reprezentai d e existena anum itor stri patologice:
- d iab et zaharat;
- boli infecioase.
B. Factorii externi sunt:
- n atu ra i virulena agentului patogen;
- condiiile d e dezvoltare;
- - receptivitatea i p u tere a d e ap rare a organism ului;
- trau m atism ele vaginaie, raportul sexual, m asturbarea;
- uterul p o ate Fi un focar d e infecie;
133

tro m p a uterin, care e s te u n ca n a l c e c o m u n ic c u cavitatea

p e rito n e a l .

ANEXITA
D efiniie
Anexita reprezint att infiam aia trom pei, ct i a ovarului. Term enul
d e boal inflam atorie pelvin este un term en general folosit att pentru
infecia acut, cronic, su b acu t sau recu ren t a trom pei i ovarului, ct
i a structurilor ad iac en te (care nu au legtur cu sarcina sau cu intervenia
chirurgical). A cest term en este vag i cred em c trebuie nlocuit cu o
term inologie specific, care s includ identificarea organului lezat, stadiul
infeciei, p recu m i - d a c este posibil - agentul cauzal.
Etiopatogenie

Infeciile pelvine se d a to re a z n ce le m ai m u lte cazuri u nei flore


m icro b ien e m ixte: germ eni an aero b i i aerobi. n an u m ite situaii sunt
izolai n u m ai germ enii aerobi, n tim p ce n cazuri m ai avansate (abcesul
tuboovarian) p red o m in germ enii an aero b i fa d e cei aerobi. M ajoritatea
g erm e n ilo r im plicai su n t m em b ri ai florei n o rm a le vaginale i en d o cervicale: strep to co c grup B, stafilococ, coci anaerobi (peptostreptococi),
B acteroides, E. Coli. Alturi d e a c e tia sunt im plicai i ali germ eni c u m ar
fi: C. trachom atis (se pare c a c e a sta este responsabil d e 20-35% dintre
afeciunile pelvine), N. gonorrhoeae, rar M ycoplasm a horninis i Actinom y ces israeli.
Exist trei ci d e d isem inare a m icroorganism elor n infeciile pelvine:
1. D isem inarea lim fatic: frecvent ntlnit n posfpartum sau postabortum ;
2. D isem inarea prin contiguitate: flora vaginal - en d o m etru - m u co asa
salpingian - peritoneu; a c e a sta ese c e a m ai frecvenl form prin care
g erm enii p tru n d i se localizeaz ia nivelul m u co asei salpingierte sau
uterine, d eterm in n d inflam aia p u ru len t a trom pelor, a endom etrului
sau a peritoneului;
3. D isem inarea h em ato g en : e s te m ai rar (ex. tuberculoza).
R ecu n o a te rea ct m ai p re c o c e a infeciilor pelvine i a tratam entului
eficient al a c esto ra este n e c e sa r p en tru a m piedica a fectarea ireversibil
a sistem ului reproductiv. Infeciile a c u te (anexitele) pot fi ex a cerb ate d e o
serie d e factori: m enstruaia, contactul sexual, exam inrile clinice repetate,
n p erio ad a m en stru al se p are c are loc o ruptur a barierei antibacteriene rep rezen tate d e m ucusul cervical, c e e a ce favorizeaz transm iterea
a sc e n d e n t a agenilor infecioi. Totodat, agenii infecioi se p o t fixa d e
sp erm a to z o izi, a ju n g n d astfel n tractu l genital superior. O situ aie
p articular e ste re p rez en tat d e tran sm iterea infeciei localizate la nivelul
en d o m etrului, se c u n d a re unui D1U ctre m u co asa salpingian.
134

A nexita a c u t

D ia g n o stic
Diagnosticul d e anexii este frecvent ntlnit n practica ginecologic,
dar d e m ulte o d este folosit necorespunztor. S im ptom ele p e ca re )e acu z
bolnava sunt:
- d u re re n etajul ab d om inal inferior, pred o m in an t n u n a dintre fosele
iliace sau n am b ele fose iliace (n cazul anexitei b ilaterale), cu iradiere
pe faa in tern a coapsei, cu d eb u t brusc, uneori im ediat dup m enstruaie,
cu c a ra c te r coiicativ iniial, iar apoi cu ca rac te r p erm an en t;
- febr, d e obicei m ai rn are d e 38C;
- grea, uneori nsoit d e vrsturi;
-- cefaiee.
E xa m en u l obiectiu al bolnavei p u n e n eviden starea febril nsoit
de tahicardie i tensiune arterial norm al. Palparea abdom enului constat
sensibilitate ab d o m in al n cele d o u fose iliace (n cazul anexitei bilaterale) sau n u n a dintre ele (n cazul celei unilaterale), fr a se p alp a o
form aiune tum orai. Uneori, ab d o m en u l p o ate fi destins d e volum din
cau za p arezei intestinale tem porare.
E xa m en u l local evideniaz o leu co ree a b u n d e n t c e n so ete inflam aia glandelor parau retrale Skene i uneori a glandelor Bartholin. Tactul
vaginal ev id en iaz o sen sib ilitate d u re ro a s n m o m en tu l m obilizrii
colului i a uterului, p re c u m i sensibilitate la p alp area celor d o u anexe
(n cazul anexitei bilaterale), care pot fi uor palpabile, cu m obilitate redus,
dar fr a se p alp a o form aiune tum orai anexial.
Investigaiile parclinice pot veni n sprijinul diagnosticului i exclud
to to d at alte ctfeciuni cu o sim ptom atologie ase m n to are . H em ogram a
evideniaz o Ieucocitoz im portant care a te st form a acut. Viteza d e
s e d im e n ta re a h em atiilo r e s te c re sc u t . S um arul d e u rin n so it d e
uro cu ltu r este n e c e s a r p en tru a exclude o infecie urinar. Exam enul
bacteriologic a! leucoreei p oate pune n eviden unii dintre agenii specifici
(Neisseria gonorrhoeae) sau germ enii saprofii. C uldocenteza obine lichid
peritoneal, tulbure, care d a c este supus coloraiei i exam enului m icroscopic p o ate evidenia p re zen a leucocitelor cu sau fr gonoc.oci sau ali
g erm en i. Culturile din lichidul peritoneal sunt obligatorii.
n ese n , p u tem sp u n e c urm toarele trei criterii stau la b aza diagnosticului d e anexi acut:
- d u re re n etajul ab dom inal inferior;
- sensibilitate la m obilizarea colului;
- sensibilitate la p alp area anexelor.
La a c ele trei criterii trebuie s se a d au g e cel puin unul dintre u rm to arele criterii:
- cre te re a VSH-ului;
- Ieucocitoz;

135

- leu co ree purulent;


- lichid p eritoneal purulent obinut la culdocentez;
- stare febril > 38 C.
Diagnosticul d e certitudine n s se p o ate realiza num ai prin laparoscopie sau lap aratom ie.
D iagnosticul diferenial al anexitei a c u te cuprinde afeciuni genitale i
extragenitale:
- sarcin a e c to p ic - a m e n o re e a , sim p to m ele subiective, testul im unologic d e sarcin pozitiv i ecografia p o t stabili diagnosticul;
- chist luteal cu h em o p erito n eu sau chist ovarian rupt - uneori num ai
lap aro sco p ia sau lap arato m ia po t tran a diagnosticul, d ar a b se n a febrei,
a leucocitozei p o a te orienta diagnosticul;
- chistul d e ovar torsionat - ex am en u l clinic i ecografia po t trana
diagnosticul;
- piosalpinxul, ab c esu l tuboovarian, ab c esu l D ouglasului - a n te c e d e n te le in fec io a se, sim p to m ato lo g ia i e x a m e n u l o b iectiv m u lt m ai
zg o m otoase, ecografia pot veni n sprijinul diagnosticului;
- avortul sep tic - a m e n o re e a , ex am en u l obiectiv i eventual ecografia
po t su sin e diagnosticul;
-e n d o m e trio z -la p a ro s c o p ia sau lap arato m ia este singura care p oate
stabili diagnosticul d e certitudine;
- n ec ro za sep tic a unui fibrom su b sero s - exam enul obiectiv (Ia tactul
vaginal se p alp eaz o form aiune care face corp co m u n cu uterul, sensibil,
d e co n sisten dim inuat), investigaiile paraclinice i exam enui ecografic
p o t su g era diagnosticul;
-in fe c ia tractului u rin ar-sim p to m ato lo g ia urinar (polakiurie, disurie),
sum aru l d e urin i urocultura pozitiv susin diagnosticul;
- en terita regional sau colita ulcerativ - sim ptom atologia digestiv
este p e prim ul plan.
C o m p lica ii
D ac pro cesul infecios continu fr a se institui tratam entul antibiotic
.corespunztor, organele pelvine n c e a rc s lim iteze p ro cesu l infecios i
se vor form a a d e ren e ntre ac estea, cu desfiinarea planurilor ntre esuturi.
U neori, e s te foarte dificil s se identifice tro m p ele i ovarele. n m a sa
inflam atorie n care su n t incluse a n se le intestinale i m are le epiplon.
P ro g resiu n ea n co n tin u are a afeciunii c o n d u c e la n e c ro z a tisular i
fo rm area d e a b c e s e (a b ces tuboovarian, a b c e se pelvine). n continuare
este posibil fistuiizarea coninutului purulent al abcesului cu co n tam in area
pelvisulu. Deci, com plicaiile anexitei a c u te sunt:
- pelviperitonita;
- ab cesu l tuboovarian;
- peritonita generalizat;
- celulita pelvin sever cu trom boflebit;
- artrita g o n o co cic i ocul septic su n t com plicaii rare.

136

T ra ta m en t
T ratam entul profilactic ?il anexitei a c u te co n st n diagnosticul p re co ce
i tratam en tu l oricrei afeciuni sim p to m atice a tractului genital inferior:
cervicit, vaginit, uretrit.
M ajoritatea bolnavelor cu anexit a c u t se p rezint la m ed ic cu o form
clinica u o ar-rn o d e rat, c a re r sp u n d e b ine la terap ia antibiotic. n
form ele u o are tratam en tu l se p o ate realiza am buiator, nefiind n e c e sa r
spitalizarea. Spitalizarea bolnavelor cu anexit a c u t este obligatorie dac:
- diagnosticul n u este sigur;
- nu p o t fi excluse u n ele afeciuni ca: sarcin a ectopic, apendicita;
- este aso c ia t sEircina;
- bolnava nu p o a te u rm a terap ia am bulatorie;
- terap ia am b ulatorie nu a dat rezultatele scontate.
T ratam entul curativ al anexitei a c u te are la b az aso c ie rea a cel puin
d o u antibiotice, d e o a re c e un singur antibiotic nu este activ p e ntreg
spectrul m icrobian. Diversele com binaii d e antibiotice asigur un spectru
larg d e activitate m potriva m ajoritii g erm en ilo r patogeni.
a. Terapia a m b u la to rie
T erapia am b u latorie a bolnavelor cu an ex it a c u t se ad resea z acelo ra
ia c a re 1ex am en u l clinic constat: stare febril m ai m ic de 39 C, durerile
n etajul ab d o m in al inferior su n t m inim e, bolnava p o ate lua antibioticele
p e cale oral.
T ratam entul const, alturi d e antibioterapie, i n adm inistrarea de:
analgetice, antiinO am atoare, rep au s la pat, eventual n d ep rtarea D1U d a c
este cazul. U rm toarele asocieri d e antibiotice su n t reco m an d ate:
Cefoxitin 2 g d o z u n ic in tram u scu lar (sa u orice alt cefalosporin
d e g en eraia a Il-a sau a lli-a), urm at d e Doxiciclin 14 zile, 200 m g p e zi,
oral;
Arnoxicilin 3 g p e zi orai, aso ciat cu Doxiciclin 200 m g p e zi, tim p
d e 1014 zile;
Arnpicilin 2-4 g p e zi oral, aso c ia t cu Doxiciclin n aceleai doze,
tim p d e 10-14 zile;
Eriirom icina n d o z d e 500 m g d e 4 ori p e zi, timp d e 7 zile, poate
nlocui Tetraciclin la bolnavele cu alergie sa u contraindicaii ia tetraciclin.
b. T erapia n s p ita l
A ntibioterapia n spital e ste indicat n cazul n care exam enul clinic
evideniaz: stare febril d e cel puin 39C, sensibilitate intens sau aprare
m u scu lar la p alp are n h ipogastru. U rm to arele m suri trebuie luate
im ediat d u p in te rn a re a bolnavei:
- re p au s la pat;
~ n c e ta re a alim entaiei orale;
- reechilibrarea hidroelecrolitic i adm inistrarea de giucoz n perfuzie
intravenoas;
137

nu exisU o antibioferapie standard, dar po a te fi recom andat una

dintre urmtoarele asocieri antibiotice:

* o ce fa !o spori na ele generaia a U-a sau a IJI-a (cefoxitin, ceftriaxon)


4-8 g p e zi intravenos, im p de 2 zile, aso ciat cu M etronidazol soluie
perfuzabil, 2-3 flaco an e p e zi, tim p d e 2 zile, u rm ate d u p m b u n tirea
strii g en erale a bolnavei d e Doxiciclin 200 m g p e zi, timp d e 14 zile;
* C lindam icin 900 m g intravenos d e 3 ori pe zi, aso ciat cu G entam icin 2 m g/kg co rp p e zi intravenos, tim p d e 2-3 zile, u rm ate apoi d e
Doxiciclin 200 m g p e zi, timp d e 10-14 zile.
In cid en a infertiiiii d u p prim ul ep iso d d e anexitei este d e 12%.
A ntibioterapia cu sp ectru larg va re d u c e in cid en a com plicaiilor, m ai ales
d ac inem cont c infertlitatea crete cu ct procesul inflam ator este
m ai intens.
P ro g n o sticul fu n cio n al e s te favorabil d a c te ra p ia e s te instituit
p recoce. n general, anexiteie n egonococice determ in m ai frecvent sarcini
ectopice. Infertlitatea a p a re n 12-18% dintre cazurile cu un episod d e
anexit acu t. Dintre ac estea, ocluzia ubar a fost d em o n strat la num ai
10% dintre bolnave.

Anexit cro n ic
D efiniie
Infecia cro n ic anexial im plic m odificri inflam atorii cronice aie
trom pei, ovarelor i uneori ale param etrelor. Prezena ad e ren elo r dintre
anex i o rganele nconjurtoare, p re c u m i m odificrile d e fibroz ale
lum enului ubar, sunt prezente. n m o d uzual. Leziunile inflamatorii cronice
su n t d e o b ic e i s e c u n d a re m o d ific rilo r in d u s e d e in flam aia a c u t
salpingian iniial.
E tiologie
U nele anexite a c u te au o evoluie paucisim ptom atic, nefiind id e n tific a te i tr a ta te c o r e s p u n z to r, ia r m e c a n is m e le d e a p r a r e a le
o rg an ism u lu i n u p o t s v in d e c e c o m p le t p ro c e su l infecios, a c e s te a
d ev en in d inflam aii cronice. Alte p ro c e se inflam atorii anexiale evolueaz
n p u s e e re p etate, m ai ales n cazul u n o r tratam en te incom plete. Utilizarea
DIU i m e n in e re a lor o perio ad n d elu n g at d eterm in instalarea unui
p ro ces inflam ator cronic.
D ia g n o stic
Diagnosticul anexitei cronice este dificil d e precizat num ai p e baza
exam enului clinic, d e m ulte ori fiind etich etat ca anexit cronic orice
d u rere cronic pelvin.
Din an a m n e z reiese, n m ajoritatea cazurilor, c bolnavele au prezentat
a n te c e d e n te d e inflam aii ac u te anexiale uni- sau bilaterale, p re cu m i
unii factori favorizani cu m a r fi: chiuretaje rep etate, aplicaia d e DIU.
B olnavele acuz:

138

- d u re re uni- sau bilateral, de intensitate variabil, a c c e n tu a t d e frig,


contact sexual, m enstruaie, cu iradiere p e faa intern a coapsei sau n
reg iu n ea lom bar;
- dispareunie:
- le u c o re e a este p u ru len t sau m ucopurulent;
- infertilitatea d e ca u z tubar reprezint d e m ulte ori m otivul p en tru
care se prezint bolnava la m edic.
E xa m en u l obiectiv constat: prezena le u c o re e i, sensibilitatea du rero as la m obilizarea colului i uterului, uterul este m rit d e volum i poate fi
aterodeviat d a c inffam aia cronic anexiai se asociaz cu o param etrit,
tro m p a afectat este ngroat, dur, sensibil, cu o m obilitate redus, iar
n cazul asocierii p aram etritei se p o ate p alp a n g ro area param etrului i
a p a re sensibilitate la paipare. Uneori, exam en u l obiectiv este negativ.
Investigaiile paraclinice pun n eviden leucocitoz m o d erat, d a c
infecia activ se su p ra p u n e p e infecia cronic, iar VSH-ui p oate fi norm al.
Deci, diagnosticul pozitiv al anexitei cronice se p o ate stabili p e baza:
episo ad elo r re p etate d e anexite acu te sa u re c u re n e ale unei salpingite
ac u te la m ai puin d e 6 sptm ni d u p tratam entul antibiotic, exam enului
clinic obiectiv, a so c ie re a infertilitii.
Diagnosticul diferenial ai anexitei cronice cuprinde:
- sarcin a e c to p ic - p e n tru ca re p le d e a z a m e n o re e a , tulburrile
m en stru ale, TIS pozitiv, exam enul ecografic uneori sugestiv;
- e n d o m etrio z a - p en tru care p le d e a z d ism e n o re e a , dispareunia,
ex am in area lap aro sco p ic trannd diagnosticul;
- cViistul ovarian - p en tru care p led ea z exam en u l clinic, tulburrile
m en stru ale, iar ex am en u l ecografic certific diagnosticul;
- fibrom ul s u b s e ro s p e d ic u la t - e x a m e n u l e c o g ra fic sa u u n e o ri
Iaparoscopia pot tran a diagnosticul;
- ap e n d ic ita , d iverticulita sau colita ulcerativ - Ia p aro sco p ia sau
lap aro to m ia pot tran a diagnosticul.
C o m p lica ii
*
C om plicaiile anexitei cro n ice sau a le infeciilor re c u re n te pelvine
co n stau In:
- hidrosalpinxul - este co n secin a obstrurii am b elo r orificii tubare,
att a celui pavilionar, ct i a celui uterin;
- piosalpinxui i ab c e su l tuboovarian - a p a r ca u rm a re a necrozei
tisulare extensive;
- infertilitate - se c u n d a r obstruciei tubare;
- d u rere cro n ic pelvin.
T ratam en t
Tratam entul profilactic are la baz terapia co rect i com plet a oricrei
form e d e infecie pelvin acut. Se re c o m a n d p e parcursul tratam entului
evitarea efortului fizic intens, a ortostatism ului prelungit, a frigului, spaierea
co n tactelo r sexuale, n d ep rtarea DIU d a c e s te cazul.
139

a. T ratam en tu l m e d ic a l
A d m in istrarea a n tib io tic e lo r p e tim p n d e lu n g a t are u n b en eficiu
ndoielnic, dar trebuie aplicat n cazuJ bolnavelor tinere cu paritate sczut
care m ai d o re sc copii. P u n erea n eviden a florei p a to g en e cervicale
este util p en tru a aplica un tratam en t antibiotic intit, d ar d e regul se
prefer antibiotice cu sp ec tru larg d e aciune: tetraciclin (sau Ampicilin
sau o cefalosporin) n d o ze d e 500 m g d e 4 ori p e sp tm n i n perioada
m enstruaiei. A cestea pot av ea uneori o aciu n e benefic. Tratam entul
antibiotic se poate adm inistra n cur continu (10-12 zile) sau interm itente
(4-5 zile pe sp tm n ) sa u n p erio ad a m enstrual. La terapia antibiotic
se p o a te a d u g a a d m in is tr a re a a n tiin fla m a to a r e lo r n e s te r o id ie n e
(Ind o m etacin , F enilbutazon sau D iclofenac) i a analgeticelor. Adm in is tra re a d e g lu co co rtic o iz i n u i-a d o v e d it b en e fic iu l fa d e antiinflam atoarele n estero id ie n e. Totodat, im u n o terap ia (Polidin 1-2 fiole
intram uscular) este re c o m a n d a t n form ele cronice. Curele b aln eo clim aterice pot avea un efect benefic prin: m buntirea m etabolism ului general
al organism ului, m b u n tirea circulaiei sanguine, activarea receptorilor
genitali cu m b u n tirea tulburrilor locale h o rm o n ale, m b u n tirea
psihicului bolnavelor, d im in u area durerilor. Sunt re co m an d ate ap ele srate
d e la Techirghiol, A m ara, Lacul Srat, Sovata, Govora, Pucioasa.
b. T ratam en tu l ch iru rg ica l
Tratam entul chirurgical depinde d e vrsta bolnavei i de dorina acesteia
d e a m ai av ea copii. La fem eile tinere care do resc o sarcin ulterioar,
tratam entul chirurgical se aplic n um ai d u p ce to ate posibilitile de
tratam en t m edical a u fost epuizate. P ro ce d eele chirurgicale co n stau n
salpingoliz, salpingoneostom ie sau rezecii segm entare tubare. La fem eile
m ai n vrst care n u m ai do resc copii se p o a te p ractica an exectom ie
unilateral sau, d a c este aso ciat i o patologie uterin, se p o a te practica
histerecto m ie total cu an ex ecto m ie bilateral.

PIOSALPINXUL l ABCESUL TUBOOVARIAN


D efiniie
O b struarea orificiului abdom inal al trom pei, urm at d e ac u m u la rea
unui exsudat purulent n interiorul trom pei, se n u m ete piosalpinx. Abcesul
tuboovarian co n st n a c u m u la re a exsudatului p u ru len t att la nivelul
trom pei, ct i la nivelul ovarului.
E tio p a to g en ie
Factorii etiologici ai piosalpinxului i ai ab cesu lu i tuboovarian sunt
ac eea i ca n cazul anexitelor acute, fiind im plicat o flor polim icrobian.
Piosalpinxul se p o ate form a !a prim ul p u se u al unei salpingite acute,
dar d e obicei ap are d u p salpingite rep etate care au determ inat aglutinarea
fimbriilor pavilionului tubar. Chiar d ac procesul inflam ator iniial se rezolv

140

in u rm a terapiei antibiotice, pot r m n e se c h e le cu n i ar fi; a d e ren e ntre


tro m p i ovar sau uter, ob stru cia pariala, a m u co ase i tubare. Ca u rm are
a aderen ei trom pei d e ovar, exsudatul purulent tubar p o ate afecta i ovarul,
situsul ovulaiei re p re z e n t n d p o a rta lo cal d e e x te n sie a infeciei i
favoriznd fo rm area unui a b c e s tuboovarian.
A cu m u larea exsudatului pu ru len t p o ate d e te rm in a c retere a presiunii
ex ercitate d e a c e s ta a su p ra pereilor anexiali, d u c n d la ru p erea ac esto ra
i in stalarea peritonitei pelvine.
A lteori, e x su d a tu l p u ru le n t an ex ial se sc u rg e p rogresiv n spaiul
rectovaginal, d eterm in n d fo rm area unor a d e re n e epiploice, intestinale,
c a re au rolul d e a lim ita ex ten sia infeciei ctre cavitatea p eritoneal,
fo rm n d u -se o colecie n spaiul rectovaginal, respectiv un ab c es al Douglasului. Atunci cnd infecia cuprinde a m b ele anexe - peritoneul re cto vaginal, p e rito n e u l vezicouterin, ct i p erito n e u l lig am en telo r largi fo rrn n d u -se a d e re n e n tin se e p ip lo ic e i in te stin a le , se in sta le a z
pelvi peritonit.
A bcesele tuboovariene a p a r frecvent aso ciate cu folosirea D1U sau n
p re z e n a unei inflam aii granulom atoa.se (tu b ercu lo z, actinom icoz).
A ctinom yces israetii reprezint o flor a n a e ro b co rn en su al a tractului
gastrointestinal care este identificat la8-20% ciintre fem eile cu D1U.
Factorii d e risc pen tru apariia piosalpinxului i ab cesu l tuboovarian
sunt: bolile cu tran sm itere sexual, m anevrele iatrogene terapeutice, DIU,
avorturi rep etate.
D ia g n o stic
Tabloul clinic al abcesului tuboovarian variaz d e la a b se n a co m p let
a sirnptom elor la o fem eie care se prezint p en tru un e x a m e n ginecologic
d e rutin, la care se co n stat prezen a unei form aiuni tum orale anexiale,
p n la o bolnav cu o stare g en eral alterat, cu sem nele, unui a b d o m e n
acu t i oc septic.
n m ajo ritatea cazurilor bolnava este tnr, cu paritate sczut, iar n
a n te c e d e n te p rezin t e p is o a d e re p e ta te d e infecii an ex iale. S im ptom atologia d e b u te a z n u rm cu 6-7 zile, uneori ia 2 sp tm n i d e la
m en stru aie, sp re d eo se b ire d e salpingitele a c u te necorriplicate, la care
sim ptom atologia apcire im ed iat d u p n ceta rea m enstruaie!. S im ptom ele
p e ca re le ac u z bolnava sunt:
- d u r e r e localizat n u n a dintre cele d o u fose iliace (de p artea leziunii)
sau n ntreg etajul abdom inal inferior, d ac leziunile sunt bilaterale, intens,
cu irad iere p e faa in tern a coapselor, n lom be, care nu c e d e a z la
analgetice;
- febr p ersistent sau in term iten t, 38,5-39" C, cu ascensiuni vesperale;
- frisoane;
.
- g re a i vrsturi.
E xa m en u l obiectiv se d esfo ar d e m u ite ori cu dificultate, p u n n d n
eviden:
141

- b alo n are ab d o m inai:


- sen sib ilitate a b d o m in a l m arc at, n special n etajul ab d o m in al
inferior, nsoit d e a p ra re m uscular;
- exam enul c u valvele p u n e n eviden prezena unei leueorei cu asp ect
variabil, iar tactul vaginal p u n e in eviden o form aiune tum orai uni- sau
bilateral, iniial greu delim itat, apoi m ai bine delim itat (d u p 2443 de
o re d e tratam en t), cu pereii groi i extrem d e .sensibil; uneori putem
co n stata p re zen a d e zone tVuctuente;
- tahicardie.
Sim ptom ele i sem n ele unui a b c es tuboovarian rupt sunt asem n to are
abd o m en u lu i acu t i pot fi nsoite d e sem n ele ocului septic: febr (uneori
h ip o term ie), frisoane, tahicardie, dezorientare ternporospaial, hipotensiune, oligurie.
Investigaiile d e laborator nu au o valoare clinic foarte rnare. De obicei,
se co n stat o Ieucocitoz m arcat, cu cretere a VSH-ului i a proteinei C
reactive.
Ecografia este util att n c e e a ce privete diagnosticul, evideniind
form aiunile tum orale anexiale, ct i n c e e a ce privete evoluia abcesului
(p rogresiunea sau reg resiu n ea infeciei, ruptura etc.)
C u ldocenteza p racticat n cazul unui a b c e s tuboovarian n evoluie
(n e ru p t) o b in e u n lichid tu lb u re, a s e m n to r celu i o b in u t n cazul
anexitelor acute. n cazul unui ab c es tuboovarian rupt se constat prezena
unui m aterial p urulent, n cantitate crescut.
Diagnosticul diferenial al ab cesu lu i tuboovarian n eru p t i ai piosalpinxului se face cu afeciuni genitale i extragenitale:
- chistul ovarian;
- sarcin a ecto p ic n evoluie;
- hidrosalpinxul;
- fibrom ul pedicfulat necrobiozat;
- ap e n d ic ita acu t;
- afeciu n i s iste m ic e c a re d e te rm in d ureri a b d o m in a le : porfiria,
ceto a cid o za diabetic.
n cazul unui ab c es tuboovarian rupt diagnosticul diferenial cuprinde:
- ap en d icita a c u t perforat;
- plastronul ap endicular;
- diverticulul M eckel perforat;
- ulcerul perforat.
C o m p lica ii
n cursul evoluiei abcesului tuboovarian i al piosalpinxului, d a c nu
se instituie tratam entul antibiotic co resp u n zto r n tim p util, po t ap rea
u rm to arele com plicaii:
- ru p e re a a b c e su lu i tubo o v arian sau a piosalpinxului i in stalare a
pelviperitonitei;
142

- ocluzia intestinal;
- infertilitate;

- fistulizarea n organele nvecinate (intestin, rect).


D ac ab cesu l tuboovarian s-a ru p t n pelvis, e ste posibil instalarea
ocului septic i a a b c e se lo r ab d o m in ale (subfrenic, su bhepatic), p recu m
i em b o lizarea sep tic la nivel renal, p u lm o n ar sau cerebral.
T ratam en t
Tratam entul abcesului tuboovarian i al piosalpinxului e ste difereniat
n funcie d e form a clinic, d a c abcesul este rupt sau n u n cavitatea
pelvin.
a Abcesul i piosalpinxul nerupt

T ratam entul abcesului tuboovarian n eru p t asim ptom atic este sim ilar
cu al anexitei acute: antibioterapie cu sp ectru larg p e o d u rat d e 10-14
zile (vezi tratam en tul anexitei a c u te ), adm inistrat intram uscular, antinflamatorii, analgetice. D ac form aiunea tum oral anexial nu regreseaz
n d ec u rs d e 15-20 d e zile sa u crete n dim ensiuni, se im p u n e intervenia
ch irurgical. A titudinea ch iru rg ical d e p in d e d e v rsta bolnavei i d e
dorina a c esteia d e a m ai av ea copii. D ac bolnava nu m ai d o re te s aib
copii, vrsta fiind p este 45 d e ani, se p o ate lua n considerare histerectom ia
total cu an ex ecto m ie bilateral. Sub 45 d e ani este in d icat an ex ecto m ia
unilateral. D ac bolnava e s te t n r i m ai d o rete s aib copii, este
in d ic a t s a lp in g o s to m ia s a u s a lp in g e c to m ia u n ila te r a l (n c a z u l
piosalpinxului) sau a n e x e c to m ia u n ilatera l (n cazul ab c esu lu i tu b o ovarian), u rm at d e irigarea i d e drenajul cavitii pelvine.
T ratam entul ab cesu lu i tuboovarian sa u a piosalpinxului n e ru p t dar
sim p to m atic n e c e s it un eo ri, p e lng spitalizare i re p a u s la pat, i:
m o n ito rizarea s e m n e lo r vitale (T.A., puls, diurez), so n d nazogastric
(d a c este cazul), reechilibrare hidroelectrolitic. A ntibioterapia trebuie
s a c o p e re u n sp ectru ct m ai larg, iar ad m in istrarea n prim ele 3 -4 zile se
face pe cale intravenoas: Penicilin G + C loram fenicol, A m picilin sau
G entam icin + M etronidazol, C efalqsporin + M etronidazol. L aparotom ia
se im p u n e n orice situaie n care se su sp e c te a z ec la tare a abcesului n
cav itatea pelvin, c a d e altfel i n cazurile care nu rsp u n d la tratam entul
m ed ical aplicat n prim ele zile. D ac terap ia iniial cu antibiotice ad m in is tra te in tra v e n o s e s te n c u n u n a t d e s u c c e s (s ta r e a g e n e ra l se
m b u n tete, sem n ele ab d o m in ale se rem it, stare a febril dispare), se
p o ate co n tin u a antibioterapia p e cale oral (Doxiciclin + M etronidazol
sau A m picilin + M etronidazol) p e o d u ra t d e m in im u m 14 zile, p erio a d
n ca re se vor face exam inri ecografice rep etate. D ac ab cesu l persist,
c e e a c e se n t m p l d estu l d e frecvent, in terv e n ia ch iru rg ical e ste
n ec esar.
143

b. Abcesul i piosalpinxul rupt

A bcesul tub o ovarian ru p t e s te o u rg en chirurgical ca re n ec esit


tratam en t chirurgical asociat cu tratam entul m edical. Pe lng m surile
precizate anterior, m ai sunt n ec esare:
-m o n ito rizarea debitului urinar;
- m o nitorizarea presiunii v en o a se centrale;
- sn g e (pe lng reechilibrarea hidroelectrolitic cu soluii Ringer i
d e glucoz), p en tru a m en in e T.A. stabil i un debit urinar d e 30 m l/or.
Intervenia chirurgical d e urg en este obligatorie. Se p o ate practica
h isterecto m ie total sau subtotal cu an ex ecto m ie bilateral sau, d ac
p acien ta este tnr, anexectom ie unilateral, cu drenaj m ultiplu al cavitii
pelvine i uneori a spaiilor parietocolice.
Prognosticul bolnavei cu a b c e s tuboovarian sau piosalpinx n eru p t este
bun. Terapia m ed ica l u rm at d e un tratam ent judicios chirurgical are
rezultate foarte bu n e. n c e e a ce privete fertilitatea ulterioar, ac e a sta
este m ult dim inuat. Riscul reinfeciei trebuie luat n co n sid erare d a c nu
s-a aplicat un tratam ent chirurgical definitiv. Prognosticul bolnavei cu ab ces
tuboovarian rupt e ste d e a s e m e n e a bun, rata m ortalitii fiind m ai m ic
d e 5%.

TUBERCULOZA GENITAL
T uberculoza genital se m an ifest foarte rar n form a acut; d e obicei
e s te c ro n ic , d e te rm in n d sterilita te, o ca zie cu c a re in v estig aiile'o
d e c e le a z d e cele m ai m ulte ori.
Se ntln ete cu o frecven d e 4-5%, incidena cresc n d d e d o u ori
n grupul fem eilor sterile (11%).
In c id e n a m ax im e ste ntre 25-30 d e ani, d ar se o b se rv i d u p
m e n o p a u z sau n postpartum . n a n te c e d e n te le fem eii exist o prim
infecie tu b erc u lo as, p re c u m i o tu b ercu lo z se c u n d a r pulm onar,
renal, o soas, ganglionar, apen d icu lar, peritoneal (a c e a sta p o ate s
fie i tu b ercu lo z primitiv).
Difuziunea bacilului Koch (agentul etiologic al tuberculozei) se face
p e cale h em ato g e n , lim fatic sau prin contiguitate.
L o c a liz a re

I.

Localizarea tubar
1. T uberculoza se localizeaz la nivelul trom pei, este bilateral i cU
co lec ie in tratu b ar. C olecia p o a te fi p u ru le n t (piosalpinx), .seroas
(hidrosalpinx) sa u sanguin (hem atosalpinx).
2. E x ten sia in feciei la p e rito n e u l pelvin d efin e te , p elv ip erito n ita
tu b ercu lo as. Se descriu d o u form e d e pelviperitonita TBC:

144

a) fo rm a u lcero caz eo as sau fibrocazeoas, cu p u n ct d e p lecare la


nivelul celor trei tunici ale trom pei. Trom pele sunt aglutinate, fixate
n ad eren e, cu p eretele congestiv, rou, cu franjuri cartonate, rigide i
n u m ero a se nodoziti. La com presia trom pelor se scurge o serozitate
sau se p o ate ntlni aspectul d e piosalpinx, care poate fi i fistulizat n
v isc e re le v ecin e. P erito n eu l e s te gros, c a rto n a t, cu n u m e ro a s e
granulaii pe suprafaa sa;
b ) form a miliar, care p o a te fi u scat sau cu ascit.
3.
Exist i form e discrete d e tuberculoz tubar, cu sten o ze istm ice
sau m ed io am p u lare.
H. Localizare uterin
85% dintre cazurile d e tuberculoz tubar se n so esc i d e en d o m etrit
tub ercu lo as. Se m anifest sub form a u n o r m icro a b cese fistuiizate, cu
a sp e ct pseudodiverticular. C nd este afectat i chorionul subiacent, se
c o n stitu ie sin e c h ia tu b e rc u lo a s . M usculatura u te rin e ste foarte rar
interesat.
III. L ocalizarea ovarian
Ovarul e s te excepional in te re sa t n p ro c esu l tu b ercu lo s. A fectarea
o v a ria n e s te n to td e a u n a b ila te ra l i s e c u n d a r leziu n ii tu b a re .
Tuberculozei o v a ria n e s te n o d u la r , nodulii c a z e o i d e v e n in d apoi
flu c tu e n i i a ju n g n d u -s e n final la s c le ro z c o rtic a l o v a ria n i
d e g e n e re s c e n t chistic ovarian.
IV. L ocalizarea cervical e ste foarte rar, ntlnindu-se d o ar cteva
cazuri. Tuberculoza cervicala a re un a sp e c t vegetant, pseu d o n eo p lazic
miliar. Se d iscu t posibilitatea inoculrii infeciei tu b erculoase posteoitum .
V. L ocalizarea vulvovaginal este excepional i se m anifest prin
leziuni u lc e r o a s e c a re tre b u ie d ife re n ia te d e a n c ru l lu etic s a u d e
neoplazie.
D ia g n o s tic

T uberculoza genital a p a re d e obicei la fem eia tn r i are sim p to m atologia clasic d e p rim infecie sau d e tuberculoz secu n d ar.
I. La p u b ertate, foarte rar pot a p re a form e a c u te care se m anifest
prin d ism en o ree, am e n o re e , m etroragii i o d iscret ascit insoil sau nu
d e h ep a to m e g alie . D iagnosticul se p u n e p e 1DR pozitiv sa u existena
coitactului cu un bolnav TBC. Exam enul lichidului extras prin puncie arat
c a c e s ta e ste bogat n alb u m in e i lim focite. Bacilul Koch se izoleaz
fo arte ra r i treb u ie fcu t d iag n o sticu l d iferen ial cu c a rc in o m a to z a
p erito n eal sau ovarian.
2.
In m ajo ritatea cazurilor tuberculoza genital se prezint sub form
cronic.
, 3. Form ele atipice i cronice se m anifest cu o sim ptom atologie pseudoap en d icu lar, a tifobacilozei (dureri abdom inale, diaree, subfebrilitate)
sau cu d ism e n o re e i am e n o re e .
145

Investigaii p a m clinice
n cazul suspiciunii infeciei TBC sunt utile:
a ) Radiografia pulm onar;
b ) IDR la tuberculin;
c ) cu rb a term ic m onofazic, cu asp ect d e insuficiena Iueal, d ar
cu te m p e ra tu ra bazat d e 37-37,5 C i febr n tim pul m enstruaiei;
d ) lirnfocitoz, VSH crescut, hipergam aglobulinem ie;
e ) biopsia d e en d o m etru se face cu 3 zile nainte d e m enstruaie,
E ndom etrul se recolteaz prin chiuretaj uterin sau cu so n d Novack.
La exam enul histopatologic se o bserv foicuiii tubevculoi, iar bacilul Koch
se d e s c o p e r prin inoculare la cobai;
f) izolarea bacilului Koch din celulele vaginale;
g) izolarea bacilului Koch din sngele m enstrual;
h ) histerosalpingografia evideniaz calcificri ganglionare, a b c e se
ovariene i m icrocalcificri n m icul bazin.
La nivelul cervixului se c o n sta t p re z e n a ev en tu al d e sinechie
en d o cerv ical i injectarea vascular. La nivelul cavitii uterine se
re m a rc hiperplazia en doinetrial, p re zen a d e sinechie, diverticuli
fundici sau fistule. Se c o n s ta t a b s e n a injectrii tro m p elo r sau
am p u taii ale poriunilor ex tern e tubare, m icrofstule parietale sau
rigiditate tubar;
j ) h istero sco p ia - vizualizeaz leziunile en d o m etria le i p erm ite
b io p sierea acestora;
0 celioscopia.
n fo rm e le m iliare se c o n s ta t granulaii p e rito n e a le . n fo rm e le
nodulare se co n stat prezen a d e noduli p e trom p, n form ele salpingitice
exist un a sp e c t d e salpingit banal, iarn form ele adereniale se constat
uterul retroversat i a d e ren e fibroase. Se p o ate efectu a i biopsia tubar
p ercelio sco p ic. *
Diagnosticul se p u n e pe:
- vrsta tnr;
. - prim oinfecie re c e n t sa u c o n ta c t TBC n familie;
- lipsa rspunsului la tratam entul antibiotic;
- bio p sia endom etrului;
- culturi de sn g e m enstrual;
- histerosalpingografia;
- histero sco p ia i celioscopia.
E xam enul histopatologic p u n e diagnosticul pozitiv. Pentru diagnostic
este n e c e sa r s se evidenieze foliculul tuberculos. A cesta este un folicul
giganto- epitelial i se nsoete d e hipertrofia reacional a m ucoasei tubare
i uterine.
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu foliculi c e p o t a p re a d u p
injecii cu lipiodol, sarcoidoz (B esn ier-B o eck -S ch au m an ) sau m oniliaz.
146

if

Probleme particulare
1. Tuberculoza i sarcina
n g en e rai, tu b e rc u lo z a g en ital d e te rm in sterilita tea. A so cierea
tu b ercu lo zei c u sarcin a c re te in c id e n a avortului spontan, a naterii
p rem atu re i a en d om etritei postpartum .
2. T u b e rc u lo z a p o s ta b o rtu m se m a n ife s t p rin tr-o s ta re fe b ril
postab o rtu m , rezistent la antibiotice.
3. Tuberculoza p ostpartum evolueaz c a o infecie urinar, n care febra
nu s c a d e )a antibiotice. Este obligatorie radioscopia p u lm o n ar la lehuze,
p en tru c la a c e s te a este posibil reactivarea unui proces tuberculos.
4. Tuberculoza d u p m en o p a u z este foarte rar i se m anifest prin
m etroragii n p o stm en o p au z - i alteori ca o piom etrie.
5. T uberculoza recidivant postoperator.
Tratam entul chirurgical trebuie fcut sub tuberculostatice. Postoperator,
tu b ercu lo za se p o a te m an ife sta ca. o su p u ra ie cro n ic la c a re n u se
reintervine, ci se ad m in istreaz antibiotice specifice.
T ra ta m en t

Se instituie un trata m e n t tuberculostatic n form ele clinice evolutive, n


form ele laten te cu p ro b e pozitive histologice sau bacteriologice i n form ele c a re se aso c ia z c u probe certe histerosalpingografice sau celioscopice. Tratam entul se face sub controlul strii generale i al VSH-ului. Dup
6 luni d e trata m e n t se p ractic o ceioscopie d e control. C hiuretajul uterin
verific sterilizarea sau rezistena la tratam ent.
S ch e m a terapeutic
n p erio ad a de. a ta c se adm inistreaz trei m ed ica m e n te :
Rim fapicin 600 mg/zi;
Izoniazid 10-15 m g/kg corp/zi;
Etarnbutol 20-25 mg/kg/zi.
n p erio ad a d e n trein ere se ad m in istreaz d o u m ed ica m e n te , de
obicei R ifam picin i Izoniazid.
T ratam entul trebuie fcut timp ndelungat (18 luni) i n doze suficiente
p en tru a asigura o co n cen traie sanghin m ai m are d ec t d o za m inim
inhibitorie.
P ro b lem a tratam en tu lu i chirurgical se p u n e d o ar n cazul leziunilor
organice grosiere (ex. piosalpinx tuberculos).
Evoluie i prognostic
n trecut, evoluia tuberculozei genitale e ra grav. n prezent, evoluia
este favorabil su b trata m e n t antituberculos. Form ele cronice evolueaz
sp re salpingit cro n ic cu p u see febrile, tulburri d e ciclu m enstrual i
sterilitate. Form ele laten te evolueaz c u sterilitate, fen o m en e d ureroase
i tulburri d e ciclu fr cau ze locale d e c e la te la exam enul genital.

147

INFLAMAIILE CORPULUI UTERIN


Definiie
Afeciunile d e origine irifecioas ale corpului uterin se n u m esc m etrite.
Endom etritele surit inflamaii ale m ucoasei corpului uterin; dac'infecia
afecteaz m uchiul uterin, este vorba d esp re m iom etrite, iar cn d in tereseaz att en d o m etru l, ct i m iom etrul, se n u m e sc en d o m etrie (uzual,
m etrite). Perirnetrita este localizarea infeciei d o ar la peritoneul uterin
(localizarea la nivelul peritoneului uterin este d e obicei nsoit d e infecia
en d o m etru lu i i a m io m etrului), iar p aram etrita este infecia esutului
conjunctiv pelvisubperitoneal.
E lio p a to g en ie
L ocalizarea procesului infecios la nivelul uterului a p a re n m om entul
n care ag resiv itatea o rganism elor p a to g e n e d e p e te ca p a c ita te a d e
ap rare g en eral i local. Uterul este un organ cavitar care co m u n ic cu
exteriorul prin interm ediul vaginului i d e a c e e a este nzestrat cu m ultiple
m e ca n ism e lo c a le d e ap rare antim icrobian: p re zen a d e anticorpi m ai
ales d e tip IgA, p re zen a d e su b stan e b actericid e (lizozim, lactoferina),
b io c e n o z a v ag in al s p e c ia l (bacilui D o d erlein ), pH-ul vaginal acid,
p rezen a glerei cervicale cu rol de barier m ecanic. La a c e ste a se ad aug
im u n itatea g en e ral a organism ului, um oral i celular.
G erm enii pot aju n g e la nivelul corpului uterin pe m ai m u lte ci:
- sanguin, d e la un focar septic d e la distan, explicnd iocalizarea
genital In cadrul infeciilor generale a c u te sau cronice; este m odalitatea
uzual d e d isem in are a bacilului Koch;
- limfatic, p e ca le a lim faticelor pelvisubperitoneale;
- can alicu lar, a s c e n d e n t d e la nivelul virginului sau endocolului,
aju n g n d la en d o m etru , apoi la m io m etru i n final la salpinge i ovar;
- prin contiguitate d e Ia nivelul intestinului i apendicelui sau esutului
celular pelvisubperitoneali
- inoculare d irect - m anevre instrum entale, corpi strini.
Pentru a nvinge sistem ele locale d e a p ra re antiinfecioas sunt n e c e sari anum ii factori favorizani ca:
- congestia pelvin m enstrual;
~ n a te re a sa u avortul;
- raportul sexual;
- explorrile instru m entale i interveniile ginecologice: histerom eiria,
HSG, ch iuretajele uterine, interveniile chirurgicale etc.;
- boli consum ptive, denutriie, trata m e n te im unosupresive, deficiene
en d o crin e, boli infecioase ac u te sau cronice;
- lipsa d e igien local, utilizarea anticoncepionciielor locale, D1U etc.;
- factori favorizani din m ediul extern: frigul, u m eze ala, o b oseala,
subnutriia;
148

- contraceptivele orale a u rol protector.


Spectrul etiologic al a c e sto r afeciuni a variat n timp, iar n prezent se
c o n s id e r c p e p rim ul loc sunt. C hlam ydia tra c h o m a tis (c are d i
m ajoritatea form elor cronice) i Neisseria gonorrhoeae. Mai sunt implicai:
stre p to c o c u l, stafilo co cu l, colibacilul, bacilii a n a e ro b i, T richom onas
vaginalis, bacilul Koch, p re c u m i virusuri (citom egalovirusuri i herpes
sim plex virus).
C lasificare
Infeciile corpului uterin se clasific d u p evoluie n:
- infecii ac u te - en d o m etrita acut;
- m io m etrita acut;
- ab cesu l uterin;
- gan g ren a uterin;
- infarctul uterin.
- infecii cronice - en d o m etrita cronic.

ENDOMETRITA AC U T*
Definiie
E ndom etrita a c u t este inflam aia acut a en d o m etru lu i, care p o ate fi
co n se cin a unei agresiuni m icro b ien e sau p o a te fi p ro d u s d e ageni fizici
(sterilei) sau chim ici.
Etiopatogenie
Ceie m ai frecvente condiii d e apariie su n t en d o m etritele postpartum
sau p ostabortum favorizate d e m en in erea n cavitate a unor resturi ovulare.
E ndom etritele ginecologice ap a r m ai frecvent n cadrul infeciei aso ciate a sapingeior i ovarelor (m etrb an ex ite). De a s e m e n e a , sunt d es
ntlnite en d o m etritele iatrogene, ntre care ce le m ai cunoscute, sunt cele
ap ru te d u p inseria unui DIU.
D ia g n o stic
M anifestrile clinice sunt d o m in ate d e triada sim ptom atic:
- febr - de intensitate variabil, a d e s e a cu frison;
- d u re re - d e la o d u re re surd n etajul ab d o m in al inferior p n la
dureri d e intensitate m are, lancilante, colicative, care pun p roblem e de
diagnostic diferenial; p o a te iradia sacral, iom bar, crural etc.;
- scurgeri san g u in o len te sau seropurulente.
La ex a m en u l obiectiv se constat sn g erarea i se pot vedea eventualele
leziuni a s o c ia te ale colului. Uterul e ste m o aie, dureros la p a lp a /e i
m obilizare, p re cu m i la m obilizarea colului. A deseori, anexele sunt cu prinse n p rocesul inflam ator, fiind m pstate i sensibile la palpare.
149

Ca form e clinice particulare m erita o atenie deosebit:


. Endornerita p u erp era l - este form a clinica ce a m ai frecvent, care
d eb u tea z la 3-4 zile d e ia n atere prin frison, febr nalt, puls accelerat,
eefatee, tulburri digestive, stare g en eral alterat. Local, uterul este m rit .
d e volum , subinvoluat, are consisten inegal, e ste dureros; iohiiie sunt
crm izii, fetid e, iar prin coiul d e s c h is se p o t sirrii restu ri ovulare..
Sim ptom atologia se rem ite n 3 -4 zile n condiiile unui tratam en t corect,
2. E n d o m etrita g o n o co c ic - ev o lu eaz cu febr m o d e ra t sa u cu
afebriitate. Secreiile uterine sunt ab u n d e n te , galben-verzui, nefetide, iar
exam en u l bacteriologic evideniaz diplococu! Gram negativ. Participarea
anexial e ste foarte frecvent. Evoluia sub tratam en t este favorabil.
3. Endom etrita prin DIU este c e a m ai frecvent en d o m etrita d e cauz,
iatrogen. In tro d u cerea DIU n u te r pro d u ce o reacie inflam atorie local
cu invazie d e leucocite. n p lasm i lichidul uterin cresc IgG, se activeaz
s iste m u l c o m p le m e n t, k in in a -k a lic re in a , d u c n d la a c e a s t re a c ie
in fla m a to rie c ro n ic (c u ro) ri e fe c tu l c o n tra c e p tiv ) i fr invazia
m icroorganism elor p ato g en e d a c a u fost re sp e c ta te indicaiile inseriei
DIU. D ac DIU a fost inserat fr re sp e c ta re a regulilor d e ase p sie sau n
p rezen a u n o r infecii cervicale sau vaginale, Ia circa d o u sptm ni de
la inserie DIU este pop u lat cu germ eni. Iritaia m e c a n ic en douterin
sc a d e cc\pacitatea d e a p rare local, m ai ales c a d e s e a a p a r i leziuni de
decubit provocate d e sferilet. Din punctul d e v ed e re clinic, m anifestrile
co n stau n dureri pelvine, m enom etroragii, subfebrilitate sau chiar febr,
le u co ree a b u n d e n t , n contextul unei p u rtto are d e DIU. Tratam entul
co n st n antibioterapie i extragerea DIU.
Investigaii paraclinice
E xam enul d e laborator d ec eleaz leucocitoza cu devierea la stnga a
form ulei leucocitare, VSH crescut, an em ie. Din secreiile vaginale se p oate
preleva m aterial patofogic pen tru frotiuri colorate G ram i culturi p e m e dii ae ro b e, a n a e ro b e i speciale i antibiogram . C onfirm area diagnosticului se face prin biopsia endom etrial, prin chiuretaj uterin sub protecie
anibiotic (i n p e rio a d d e afebriitate) sau prin biopsie aspirativ.
Exam enul radiologie poate d ec ela prezena unui corp strin necunoscut
(d e exem plu DIU). H isteroscopia este co ntraindicat n form ele acute.
E x a m e n u l e c o g ra fic a ju t la d ia g n o s tic u l d ife re n ia l i s ta b ile te
p articip area anexial.
Din pu n ctu l d e v e d e re m acro sco p ie, uterul a p a re m rit d e volum ,
m o ale, p sto s, a d e s e a cu a s p e c t congestiv. M icroscopic, in flam aia
en d o m etrial se trad u ce prin apariia d e infiltrate leucocitare, cu tendina
de a form a m icro a b cese i zone d e necroz. A spectul p o ate fi diferit, n
strns legtur i c u agentul etiologic:
- en d o m etrita cata ral - n general gonococic;
- en d o m etrita p se u d o m e m b ra n o a s - din infeciile puerperale;

150

~ en d o m etrita p u rulent -m a i frecvent stafilococic;


-.e n d o m e trita putrid - cu anaerobi.
T ra ta m en t
E n d o m e trite le a c u te n e c e s it re p a u s la p at, p u n g cu g h e a i
antibioterapie, iniial d e sp ectru larg i apoi d u p rezultatul antibiogram ei.
Se p refer aso c ie rea unei peniciline cu un am inoglicozid (G entam icina,
K anarnicina) i cu antibiotice active p e an aero b i (C lindam icina, Metronidazol). Esie util a so c ie re a antiinfiarnatoarelor nesteroidiene. De a s e m e n e a , este im p o rtant d e c e la re a cauzei favorizante t n d ep rtarea ei.
n en d o m etrita p o stp artu m i p ostabortum trebuie n d ep rtate resturile
ovulare din cavitatea uterin, prin chiuretaj uterin sub protecie antibiotic
i n condiiile m eninerii tonicitii uterine (cu Ergom et, Metergin).
n en d o m etrita prin DIU, d u p cteva zile d e antibioterapie se extrage
steriletui, d e p referat n tim pul m enstruaiei, c n d colul este deschis.
O a te n ie p a rtic u la r tre b u ie a c o rd a t e n d o m e trite i tu b e rc u lo a se
p ro d u se prin c a n to n a re a bacilului Koch la a c e st nivel, cel mai frecvent p e
calp h em ato g en , co n c o m iten t cu n s m n a re a tubar, n condiiile u n o r
factori favorizani ai infeciei tuberculoase. E ndom etrita tuberculoas este
p e l doilea loc ntre afeciunile tu b ercu lo ase genitale (d u p salpingit).

METRI+A ACUT
D efiniie
M etrita a c u t e ste infecia a c u t a e n d o m etru lu i i a m iom etrului.
Infecia izolat a m iom etrului fr p articip area endom etrului este extrem
d e rar (trau m atism e ale peretelui uterin, perforaii uterine cu inoculare
d irect). n general este greu d e stabilit clinic n ce m o m en t infecia a
d ep it end o m etrul, d a r e ste cert c n m o m en tu l agravrii evoluiei unui
p ro c es inflam ator ca re a d e b u ta t c a o en d o m etrita a c u t n e aflm n faa
u n ei m etrite totale.
D ia g n o stic
Pacienta prezint o sta re g en eral alterat, facies palid, subicter, lim ba
u scat, febr ridicat cu oscilaii term ice i frisoane.
A cuz dureri n ab d o m en u l inferior (m ai a c c e n tu a te ca n endom etrita
acu t), cu m en o m etroragii d e gravitate variabil i leu co ree abundent.
E xa m e n u l g en ita l ev id en iaz Ia tactul bim an u al un u te r cu volum
c re sc u t, sen sib il la p a lp a re i m o b ilizare, c u c o n siste n a dim in u at.
A deseori se d e sc o p e r co in teresare a anexial.

151

Investigaii parad'm ice


Sunt p re zen te s e m n e le inflam aiei a c u te cu Ieucocitoz cu devierea
stn g a a form ulei leu eocitare, anem ie, VSH crescut, p ro tein a C reactiv
p rezen t.
Din secreiile cervicovaginale sau recoltate din cav itatea uterin se
preleveaz p ro d u se patologice p en tru frotiuri sau culturi.
M acroscopic, uterul a p a re m rit d e volum , violaceu, p stos, edem aiat,
friabil, cu m u c o a sa roie ac o p erit d e secreie fetid p u ru len t sau false
m em b ra n e.
Microscopic, se o b serv o infiltraie leucocitar m asiv a endom etrului,
a spaiilor conjunctive interstiiale i a fibrelor m u scu lare cu fe n o m e n e de
trom boflebit su p u ra t i m icroabcese.
Tratament
T ratam entul este sim ilar cu cel al endom etritei acu te, d ar d e durat
m ai m are.

ABCESUL UTERIN
A bcesul u terin e s te o infecie a c u t a corpului uterin, ca racterizat
printr-o colecie p u ru len t nchistat n p arenchim ul uterin i care este
consecutiv unei en d o m etrite, m etrite sau prin inoculare direct cu un
in stru m en t abortiv. C olecia p u rulent p o ate fi unic sau m ultipl.
S im ptom atologia este co m u n cu a m etritei ac u te , n cursul creia
survine cel m ai frecvent, i ad eseo ri existena abcesului uterin r m n e
n ec u n o scu t. C aracteristic i sugestiv p en tru d iagnostic.este tum efacia
uterin localizat i foarte d u re ro as (boseluri unice sau m ultiple) i faptul
c sim ptom atologia nu se resim te n ciuda instituirii unui trata m e n t corect.
A bcesul se p o ate d esc h id e n cavitatea p eritoneal, n c e a uterin, n
rect sau n vezica urinar. Tratam entul este identic cu al m etritei, uneori
ns im p u n n d u -se tratam entul chirurgical.

INFARCTUL UTERIN
Infarctul u te rin a p a re m ai aie s d u p m a n e v re ab o rtiv e (in jec ta re
intrauterin d e a p cu spun, diverse agresiuni m eca n ice) su n condiiile
unui ag en t pato g en foarte virulent i unui teren im unbsupresat.
Din punctul d e v ed ere m acroscopic, uterul apare d e volum crescut,
edem aiat, violaceu cu peteii. Adeseori, ac est p roces cuprinde i anexele,
ligam entele i pediculii vasculari.
E tio lo g ie

Este d o m in at d e asocieri plurim icrobiene, n care se includ n to td eau n a anaerobi) (clostridii, streptococ an aero b , bacilul f'ragiiis etc.).

152

Diagnostic
S im ptom atologia clasic a fost d escris d e M ondor:
- d u re re in ten s n etajul abdom inal inferior;
- stare ele oc;
- subfebrilitate sau valori n o rm ale ae tem peraturii.
E xa m en u l fizic evideniaz confractura a b d o m in al n etajul subornbilical, d a r uneori p o ate lipsi sa u p o a te a p re a chiar h alo n are. Exam enul
genital d e s c o p e r o scu rg ere sanguinoJent neg ricio as, iar la nivelul
colului se p o ate v edea zona d e infarct. Uterul este m o ale, pstos, m rit d e
volum, foarte du reros la pal p a re i m obilizare, iar fundurile d e sac laterale
sunt m p sate i d ureroase. Evoluia este rapid sp re gangrena uterin.
Diagnosticul se bazeaz p e se m n e le clinice ntr-un context an am n estic
sugestiv.
E xa m en u l c/e laborator evideniaz: leucocitoza ( d a r n u se exclud valori
n o rm a le s a u c h ia r le u c o p e n ie ), VSH c re s c u t, a n e m ie , tu lb u rri ale
coaguiograinei, tro m bocitopenie, valori crescu te ale ureei i creatininei.
D iagnosticul diferenial se face cu:
- peritonit acut;
- pelviperitonita d e alte cauze;
- sarcin a extrauterin rupt;
- torsiunea d e organ;
- tum ori ab d o m inale;
- perforaia uterin.
C o m p lic a ii

n condiiile unui diagnostic tardiv, evoluia este sp re o c septic, p eritonit generalizat, insuficien renal.
T ra ta m e n t - tra ta m e n tu l infarctului u te rin e s te id e n tic cu cel al.,
g angrenei uterine.

GANGRENA UTERIN
G an g ren a uterin este c e a m ai grav infecie a uterului, care a p a re cel
m ai frecvent n u rm a avortului provocat, d ar i d u p infecii am niotice,
operaii cezarien e, infecii a n a e ro b e ale tum orilor uterine, d u p perforaii
uterine sau co m plicnd p re zen a corpilor strini intrauterini.
Agenii pato g eni cel m ai d e s im plicai sunt asociaiile d e aerobi i
an aero b i (Clostridiam perfringens, streptococi anaerobi, bacilul fragilis),
ac etia d eterm in n d distrugeri tisulare ntinse cu fe n o m e n e d e putrefacie
i c h iar g an g ren a g az o as (clostridiile). C alea d e p ro d u c e re c e a m ai
frecvent este in o cularea direct.

153

D ia g n o s tic

Sem nele clinice generale sunt dom inate d e starea d e oc cu febr nalt,
frison, stare g en eral alterat, cianoza extrem itilor, prostraie, dispnee,
ten d in la colaps, icter.
E xam enul loca! poate descoperi plgi vulvovaginale sau la nivelul colului
(sugestive p en tru etiologie), leziuni n ecro tice ale colului; din cavitatea
uterin se exteriorizeaz secreii brun fetide i esuturi necrozante, din
care se reco lteaz pentru frotiuri, culturi p e m edii aero b e, a n a e ro h e i
medii speciale. Tactul bim anual d esc o p er colul ntredeschis, uterul m oale,
greu delim itabil, foarte d u rero s, fundurile d e sac vaginaie m p state,
d u re ro a se . n czu! g angrenei g az o ase este c a rac te ristic sen z aia d e
crepiitaie la palpare.
Investigaiile paraclinice identific anem ie, hiperhilirubinem ie d e tip
hem olitic., tro m b o eito p e.n ie, n stad ii tard iv e tablou! h e m a to lo g ic al
coagulrii intravasculare disem inate, c retere a transam 'm azeior, alterarea
testelor d e disproteinem ie, cre te re a ureei i creatininei, oligurie, hipernatrem ie i hiperpotasem ie, cilindrii hem atiei n sedim entul urinar.
La ex am en u l m acro sco p ic se constat: uterul m rit, m oaie, friabil,
galben-cenuiu, cu asp ect clasic d e frunz veted. Leziunile gangrenoase
c u distrucii tisulare a u ntindere variat, d e la zone d e n ecroz p n ia
elim inri d e poriuni m ari d e esut uterin, cu p ro d u c ere lo cal d e gaze i
sen zaie d e crepitaie ia ap sare (gangrena gazoas).
Tratament
Evoluia este rapid i n 50% dintre cazuri survine d ecesul. Tratam entul
g an g ren ei u te rin e i al infarctului u te rin e s te chirurgical, a so c ia t cu
an tib io te rap ie m asjv, cu s p e c tru larg, i d u p o ec h ilib ra re c o re c t
hidroelectrolitic i hem atologic. Se p ractic h isterecto m ia total cu sau
fr an ex ecto m ie i drenaj obligatoriu. A ntibioterapia este m asiv de la
n cep u t, cu asocieri d e antibiotice c a re s ac o p e re u n spectru ct m ai
larg; se prefer n p rezen t a so c ie re a unei cefalosporine cu un antibiotic
activ pe an aero bi (M etronidazo, Lincom icina, C indam idna). n gangrena
g azo as se p ractic oxigenoterapia hiperbar.

ENDOMETRITA CRONIC
Definiie
E ndom etrita cronic este u n p ro c es inflam ator cronic, care ap are ca
u rm a re a unei endom etrite acu te insuficient tratate sau care se rennoiete
m e re u prin ex tensia d e la focare salpingiene, cervicite sa u ca u rm are a
existenei u n o r tum ori sau corpi strini uterini.

154

E tio p a to g e n ie
Cel m ai frecvent este o infecie asc en d en t cu punct de plecare cervical
Infecia se extinde i spre endosalpinx. M icroorganism ele im plicate sunt
m ai frecvent: C hlamydia trachom atis, Neisseria gonon-hoeae, Streptococus
galactice, virusul citom egalic, virusul h erp es sim plex, m ycoplasm e.
Diagnostic
Multe fem ei c u en d o m etrit cro n ic sunt asim ptom atice. D ac inflam aia coexist cu leziuni ale anexelor, este greu d e stabilit d a c d u re rea
este d a t d e inflam aia anexial sau d e c e a endom etrial.
Simptovraitologia clasic e ste sn g e rare a in erm en stru al sau eventuale scurgeri seropurulente. U nele fem ei relateaz sngerare postcoital
sau m enoragie. Altele au d o a r d u re re cronic surd n ab d o m en u l inferior.
E ndom etrita cronic este o ca u z rar d e infertilitate.
E xa m en u l local d e c e le a z scurgerile patologice i o uo ar m rire d e
volum a uterului. E ndom etritele cronice hipertrofice ap a r m ai frecvent n
p re m e n o p a u z i se a s o c ia z a d e s e a cu polipi m u co i sau fibroam e
s u b m u c o a s e , c a re n trein inflam aia. E n d o m etritele atro fice a p a r n
p o stm en o p au z i se aso ciaz cu zone d e m etaplazie pavim entoas.
P iom etria a p a re d e obicei c a u rm a re a unei stenoze cervicale i se
m an ifest prin durere, febr sau subfebrilitate, sngerare m inim , scurgeri
p u ru len te fetide-, uneori interm itente, n debacluri. Uterul este mrit, m oale,
sensibil, iar la explorarea en d o u terin se exteriorizeaz debaclu! purulent.
A deseori este su p ra ad u g a t unui c a n c e r d e en dom etru.
D iagnosticul p ozitiv este sugerat d e tabloul clinic, dar certitu d in ea o
d a u b io p sia d e e n d o m e tru i culturile din p ro d u se le patologice. Diagnosticul cert histopatologic este d at d e descoperirea unei reacii inflamatorii
cu m o n o cite i p lasm o cite n stro m a endom etrial. Nu exist o corelaie
ntre p re zen a PMN i diagnosticul d e en d o m etrit cronic.
E n d o m etrita c ro n ic se c a ra c te riz e a z printr-un infiltrat lim foplasm o citar ai corionului citogen, asociat cu infiltrate lim oide.
E n d o m etrita c ro n ic h ip ertro fic p re zin t u n e n d o m e tru ngroat,
ed em a ia t. E n d o m etrita atrofic se carac te rizea z prin: m u c o a s a e ste
subire, atrofic, iar corionul este redus. Endom etrita senil p oate fi atrofic
sau hipertrofic.
P iom etria este o e n d o m e trit cro n ic purulent, n ca re puroiul se
ac u m u le a z n cavitate din cau za deficitului d e drenaj (sinechii, atrofie
cerv ical senil, leziuni b en ig n e sa u m aligne ale colului sa u corpului
uterin). Uterul este m o ale, m rit d e volum , cu leziuni inflam atorii cronice.
Citoogia i histerosalpingografia po t co m p leta diagnosticul. Exam enul
histeroscopic vizualizeaz asp ectele caracteristice eridom etritei i perm ite
re co ltarea d e m aterial patologic.

155

T ra ta m en t

Tratam entul antibiotic este indicat n toate cazurile, n prezent d e elecie


fiind Tetraciclin 2 g la 24 d e ore p er os sau Vibram icina 100 m g d e 2 ori pe
zi, tim p d e 10 zile, d e o a re c e agentul p ato g en pred o m in an t este C hlam ydia
trachom atis.
Chiuretajul uterin a d u c e i m aterial p en tru biopsie i elim in a d e se a
cau za ntreinerii infeciei (polip, rest ovular, corp strin). Tratam entul
c o n c o m ite n t al cerv icitelo r c a re n tre in in fecia e s te o bligatoriu. n
p iom etrie este obligatorie, alturi d e antibioterapie, d ilatarea canalului
cervical p e n tru d re n a re a puroiului, iar ulterior se p ra ctic chiuretajul
biopsie. n cazurile reb ele la tratam en t se indic histerectom ia.

CELULITELE PELVINE
D efiniie
Celulitele pelvine (param etritele) sunt inflamaii ale esutului conjunctiv
p elv isu b p erito n eal (dintre perito n eu l pelvin i m u sc u la tu ra pianeului
pelvin). A cest esut conjunctiv lax are i zone d e co n d en sare: ligam entele
u ter o i pubovezicale (n sens anteroposterior), lig am entele u tero sacrate
(posterior) i ligam entele cardinale (lateral).
E tio p a to g en ie
Infecia spaiului pelvisubperitoneal p o ate a p re a n trei m oduri distincte:
1. Extensie p e cale lim fatic sau sanguin a unei infecii d e la nivelul
colului (n e o p la sm d e coi, exocervicite, biopsii, conizaii cauterizri) sau
corpului u terin (n a te re, avort, intervenii chirurgicale). U nele leziuni
vaginaie sau p erin eale pot d e te rm in a celulite pelvine, d ar m ai frecvent n
a c e s te cazuri infecia se lim iteaz la esutui conjunctiv perivaginal, rar
extinzndu-se a d n c n pelvis.
2. Extensie direct prin contiguitate, d e ia o leziune inflam atorie a colului
sau corpului uterin la esutul conjunctiv d e la baza ligam entelor largi. A cesta
e ste m ecan ism u l cel m ai frecvent ntlnit n cazul avorturilor provocate,
cn d se p ro d u c soluii d e continuitate la nivelul colului i al esutului
conjunctiv paracervical.
3. Celulita pelvin p o ate fi se c u n d a r unei trom boflebile pelvine care
este n to td e au n a aso ciat cu grade variate d e celulita. D ac trom busul se
su p rain fecteaz, p eretele venos se p o ae n ec ro za i m icroorganism ele
p ato g en e ajung n ac est m od n esutul conjunctiv nconjurtor.
D ezvoltarea infeciei n ac est spaiu este favorizat d e bogia reelei
limfatice i vasculare d e la ac est nivel i d e o ap rare antiniicrobian.locai
red u s. n plus, este a d e s e a vorba d esp re o im unitate gen eral su p resai
n cazul celulitelor postoperatorii, d u p n atere sad avort, la neoplazici
sau d u p trata m e n te im unosupresive.

156

Agenii patogeni im plicai cel m ai frecvent sunt streptococul i m ai rar


stcifilococul sau coiibacilii. n infeciile postoperatorii, dup n atere sau
avort, etiologia este plurim icrobian, iar anaerobii sunt ntotdeauna prezeni
(clostridii, p ep to strep to co cu s, bacilui fragilis).
C lasificare

1. Form e anatom oclinice:


- p aram etri te anterioare;
- p aram etrite posterioare - la nivelul ligam entelor u terosacrate;
- p aram etrite laterale - in tere se az ligam entele cardinale;
- flegm onul d e teac hipogastric - inflam aia se extinde d e la nivelul
ligam entelor cardinale n teac a hipogastric;
- c e lu lita p elv in d ifu z - c u p rin d e sp aiu l p elv isu b p e rito n e a l n
totalitate.
2. Form e evolutive:
- ceiulite pelvine ac u te - su n t inflamaii a c u te exsudativ-flegm onoase,
care cuprind ntreg spaiul pelvisubperitoneal;
- ceiulite pelvine cronice - pot u rm a unei infecii ac u te sau pot a p re a
insidios, consecutiv unei infecii aten u ate.
Din p u n ct d e v ed e re an atom oclinic celulitele se po t clasifica n:
1. Param etrite anterioare i posterioare
n form ele ac u te exist un pro ces ex suci a tiv i infiltrativ (cu sau fr
a b c e d a re ) la nivelul p aram etrelo r an terio are (cu tendin d e extensie spre
spaiul Retzius) sau p aram etrelo r posterioare (cu tendin d e extensie spre
spaiul rectovaginal i pararectal).
n p arain etrilele cronice, ligam entele p u b o u terin e i u tero sacrate au
ten d in a la re tracie i sc u rta re prin a fe c ta re a fibrelor conjunctive; n
localizarea an terio ar sim ptom atologia d u re ro a s urinar este frecvent,
icir n c e a p o sterio ar d u re re a in ten s se explic prin lezarea ganglionilor
hipogastrici,
2. Pararnetriiele laterale
n form ele a c u te exsudatul inflam ator se p o a te extinde spre:
- teac a vaselor hipogastrice, constituind flegm onul tecii hipogastrice,
care. e ste c e a m ai frecvent form d u p leziuni p o stab o rtu m sau postpartum ale coiului;
-in tre foiele ligam entului larg, constituind flegm onul ligam entului larg;
- sp re p eretele pelvin, d eterm in n d flegm onul pelviparietal (m ai rar);
- n tot spaiu! pelvisubperitoneal, realiznd celulita pelvin difuz.
Acesfe colecii pot difuza variat i imprevizibil i pot flstuliza n regiunea
d e u n d e au m igrat sau, m ai rar, n cavitatea peritoneal.
n form ele cronice reacia inflam atorie este o infiltraie dur parauterin,
palpabil ca o co a id foarte d u re ro as i c are tracioneaz uterul d e partea
afectat. O form particular d e celulita cro n ic este fbroza retroperi157

i
M
fi
-1
r!
.'1

't

toneal idiopaic, cu induraii i tum efacii ale esutului peivisubperitoneai,


c e p o ate d eterm in a obstrucie ureteral i hidronefroz.
D ia g n o stic
I . C'elulite pelvine acute (fe.gm oane p e lv in e ):

A ceste inflam aii a p a r cel m ai fre c v e n t n condiiile un ei infecii


uteroanexiaJe, avnd se m n e funcionale gen erale i iocaie co m u n e cu
aie infeciei a c u te genitale, iar form ele an atom oclnice sunt a d e se a g reu
d e difereniat.
~ d u re rea este un sim ptom constant; e ste vie, iancilanl, profund, cu
iradiere lom bar, sacrat, n m e m b re le inferioare;
- leu co reea este foarte abundent, fetid i este, d e ase m e n ea, un sem n
frecvent;
- scu rg erile sa n g u in o le n te su n t un s e m n in c o n sta n t i sem n ific
participarea en d o m etru lu i la procesul inflam ator pelvin;
- s e m n e le g en e rale su n t n to td e a u n a p re zen te - febr nalt, puls
accelerat, frisoane, stare g en e ral m odificat;
- co in teresare a organelor vecine este ntlnit n m ulte cazuri, punnd
p ro b lem e d e diagnostic diferenial - disurie, poiakiuric, retenie d e urin
(in parametritele an terio are), corvstipaie, meteorism abdom inal, greuri,
vrsturi.
E xa m en u l genital p o a te orienta asu p ra localizrii inflam aiei:
- n flegm onul d e teac hipogastric se p alp eaz o tum efacie laterou terin jo as n c o n ta c t cu fundul d e sac vaginal i care se ntinde p n la
p eretele pelvin, d e care nu se p oate delim ita. Este caracteristic faptul c
fundul d e sac Douglas este liber. Palparea este foarte dureroas, iar n
tim p infiltratul devine dur, lem nos;
- flegm onul ligam entului larg - p a lp a re a d e c e le a z o tum efacie ca re
ev o lu eaz n re g iu n e a cornului uterin i nu ia co n tac t cu p eretele pelvin
sau cu fundurile de. sac vaginaie. Uterul este cuprins n ac e st infiltrat care,
la p a lp a re a b im a n u a l (vaginal i tran sa b d o m in a l ), $e d o v ed e te a
d ep i planul strrntorii superioare, sugernd u n plastron;
- n flegm onul pelviparietal u terul e ste m obil, fundurile d e sac vaginaie
sunt suple, iar infiltratul inflam ator se palpeaz p e p e re te le pelvin, bine
delim itat d e uter i anexe;
- n p aram etrita an terio ar infiltratul m pinge colul napoi (situndu-se
n spaiul vezicouterin), iar fundurile d e sac an terio are bom beaz;
- n celulita pelvin difuz uterul este nglobat ntr-un infiltrat difuz, care
cuprinde i b aza vezicii i rectul, a d e se a form ndu-se un bloc rigid tu m o ra!
O
aten ie d eo se b it trebuie aco rd at celulitelor pelvine acu te care ap a r
c a o com plicaie postoperatorie. Frecvena lor este re d u s n prezent prin
folosirea antibioterapiei profilactice i ap a r m ai aies d u p histerectom ii
totale lrgite cu delabrri tisulare ntinse, favorizate d e terenul im unosup resat neoplazic (a d e s e a i iradiat p re o p era to r cervicouterin i profund).

158

esuturile anoxice reprezint u n m ediu optim dezvoltrii infeciei, favorizat


de faptul c n prim eie 72 d e ore p o sto p era to r la locul h isterectom iei
extravazeaz circa 40 m l d e lichid serosanguinolent/24 ore. Flora vaginal
en d o g en colonizeaz a c e st lichid p e cale asc e n d e n t . H em ostaza deficitar d u c e ia h e m a to a m e pelvine care, p e a c e e a i cale, se suprainfecteaz.
Siifiptom ele infeciei postoperatorii ap ar n zilele 3-5 postoperator, cu
febr n alt i d u re re n etajul abdom inal inferior. E xam enul local arat o
induraie d u re ro as pelvin, care trebuie difereniat d e u o ara indurare
local care ap are n m o d norm al postoperator. Uneori, d e la nivelul bontului
vaginal, se exteriorizeaz n vagin o secreie purulent-sanguinolent cu
m iros fetid.
2. Ceiulite pelvine cronice:

- d u re re a este sim ptom ul cel m ai constant, av n d sediul pelvin. Ea


este p erm a n en t, cu exacerbri, i iradiaz lom bar, sacrat, crural, inghinal;
- tulburrile urinare (disurie, polakiurie) i digestive sunt m ai frecvente
c a n form ele acute;
- a d e s e o ri a p a r tulburri n eu ro v eg etativ e im p o rtan te (nervozitate,
nelinite, fatigabilitate).
Tactul vaginal i p alp area b im an u al ad eseo ri n u d e c e le a z m odificri
co resp u n zto are im portanei tabloului sim ptom atologie. n param etritele
an terio are uterul este n antepoziie m arcat, iar spaiul vezicouterin este
dur, infiltrat; retropulsia uterului este du rero as. n param etritele laterale,
la nivelul fundului d e sac lateral se p alp ea z o infiltraie dur, iar colul
este d ep lasat p e p arte a afectata. n param etritele posterioare, ligam entele
u te ro s a c ra te su n t n g ro a te i re tra c ta te , iar m o b ilizarea a n te rio a r a
uterului este foarte dureroas. Celulitele pelvine difuze cronice sunt a d e s e a
sec h elare unui proces ac u t repetat, iar infiltratul inflam ator, dur, cuprinde
ntreg pelvisul i face corp c o m u n c u p eretele escavaiei. A spectul p o ate fi
d e pelvis ngheat".
D iagnosticul p o zitiv a re la b az ex a m e n u l clinic, c a re a d e s e a este
singurul mijloc d e diagnostic. A nam neza a ra t d ebutul brutal n form ele
p u erp era le sau insidios n cele ginecologice i p o ate evidenia condiii
etiologice particulare (n atere, avort, intervenii chirurgicale, traum atism e
sexuale). Sim ptom atologia, sem n ele funcionale g en e rale i exam enul
clinic general i local n treg e sc tabloul.
E xa m en u l paraclinic i d e laborator:
- leucocitoza variabil cu deviere la stnga a form ulei leucocitare; exist
cazuri cu n u m r n orm al d e leucocite (form ele cronice d e exem plu) sau
chiar red u s (im u n osupresie);
- VSH crescu t ;
- p ro tein a C reactiv p re zen t (> 2 mg%);
- num rul d e trom bocite i testele coagulrii sanguine sunt utile pentru
d e c e la re a apariiei coagularii in tram u scu lare d isem in ate sau n cazul
trom bofebitelor infecioase;

159

- ex am en u l bacteriologic din pro d u sele biologice reco ltate (secreia


cervicovaginaJ, p u n cia pelvin transvaginai, recoltrile celioscopice);
se realizeaz frotiuri colorate Gram. culturi p e m edii a e ro b e i an a ero b e
i antibiogram a;
- exam en u l radiologie: radiografia ab d o m in al p e gol p oate d ecela
imagini h idroaerice n form ele ocluzive, corpi strini nec.unoscui (DIU),
colecii p erito neale localizate, im agini gazoase n m icul bazin n infeciile
cu anaerobi. n form ele cronice este util irigografia i urografia;
- exam enul ecografic p o ate d e c e la coleciile din m icul bazin sau unele
form aiuni tum orale;
~ lap aro sco pia diagnostic p erm ite vizualizarea d irect a leziunilor i
prelevarea d e secreii patologice pentru exam enul bacteriologic. Este foarte
util n diagnosticul p aram etritelor cronice cu sindrom d u rero s im portant,
fr su bstrat la exam en u l fizic local;
- n cazuri d e diag n o stic in cert se m ai p o a te folosi ex a m e n u l TC,
scintigrafia etc.
Diagnostic diferenial
1. P aram etritele a c u te trebuie difereniate de:
- ab cesu l tuboovarian;
- ab cesu l fundului d e sac DougSas;
- pelviperitonita - 1a tactul vaginal procesul inflam ator ocup fundul
d e sac posterior, n tim p ce n celulitele pelvine Douglasul este liber;
- anexite i m etroanexite - au sediu posterior i au un an d e delim itare
fa d e uter; n realitate, a c e ste infecii sunt a d e s e a aso ciate i este im portan t n u att diferenierea lor, ct indicaia terapeutic;
- end o m etrioz spaiului vezicoistirnic sau a ligam entelor utet osacrate.
2. Param etritele cronice cu tum efacii dure, fibroase, pot p u n e problem e
dificile d e diagnostic diferenial cu:
- fibrom ul uterin;
- tum ori ovariene fixate prin a d e re n e inflamatorii;
- n eo p lasm e n stadii avansate i a sp e ct d e pelvis ngheat; diagnosticul
diferenial este foarte greu i un rol im portant l are p u n cia biopsic, dar
ad e seo ri d o ar evoluia clinic tran eaz diagnosticul; ,
- retroversia uterin;
- pto za ovarelor d eg e n e ra te m icropolichistic.
C o m p lica ii
Flegm onul pelvin p o ate evolua spre:
1. S epticopioem ie - c u d e c e s rapid n cteva zile.
2. Supuraie - durerile devin rnai vii, stare a general se altereaz, tum efacia devine m ai fluctuent, a p a re ed e m u l p eretelui vaginal (sem nul
Konig).

160

Flegm onul se p o ate d e sc h id e n:


- cav itatea peritoneal, d u c n d ia peritonit generalizat;
- rect, vagin, vezic urinar, piele.
Rareori, Fistulizarea sp o n ta n d u c e la vindecare, d ar cu sec h ele fibrocicatriceale locale.
3. V indecare co m p let - n condiiile unui trata m e n t co rect i prom pt
extrem d e rar v in d eca rea fiind sp o n tan .
4. Cronicizare fe n o m e n e le a c u te se rem it treptat, d ar local rm n
m a se d u re i relracii sclero ase ale esutului pelvisubperitoneal, cu tabloul
clinic al celulitei cronice.
Tratament
1. Tratam entul profilactic p re su p u n e:
- c o m b a te re a m odalitilor d e infecie ex o g en i en d o g en ;
- c o m b a te re a factorilor favorizani.
a. C o m b atere a m odalitilor d e infecie ex o g en co n st n prevenirea
infeciilor ven erien e i tratam entul corect al tuturor pacienilor diagnosticai
cu b o ala activ sau d o a r purttori, c o m b a te re a infeciilor postparturn i
p o stab o rtu m , m suri riguroase d e ase p sie i an tisep sie n cursul m icilor
intervenii ginecologice (HSG, biopsie, electro co ag u lare ) etc.
b . C o m b aterea factorilor favorizani p resu p u n e tratarea vulvovaginitelor,
barthoinitelor, cervicitelor, endom etritelor, trata rea anem iei, diabetului,
bolilor h e p a tic e i e lim in a re a o ric ro r condiii c a re s c a d im u n ita te a
g eneral a organism ului. A ntibioterapia profilactic se indic n interveniile
chirurgicale laborioase, m ai ales n condiiile unor terenuri tarate; este
indicat ad m in istrarea d e cefaiosporine n doz unic sau re p etat d e 3
ori, p rim a d o z fiind a d m in is tra t c u 30 d e m in u te p re o p e ra to r, iar
u rm to arele la 3 i 6 ore postoperator. De a se m e n e a , extin d erea operaiei
cezarien e a d u s la c re te re a com plicaiilor infecioase d e a c e st tip, infecia
ap rn d p e cale en d o g e n , prin a sc e n siu n e a g erm enilor patogeni aerobi
i an a ero b i din en d o eot.
2. T ratam entul curativ

A. Ceulitec pelvine acute:

Tratam entul ac e sto r afeciuni re s p e c t regulile gen erale d e tratam ent


al unei infecii ac u te grave:
a ) re p a u s la pat;
b ) p u n g cu g h ea ab d o m in al;
c) antibioterapie; ad m in istrarea antibioticului treb u ie s se fac d u p
re co ltarea d e p ro d u se patologice (prin m eto d ele am intite). Este ideal
ad m inistrarea intit a antibioticului conform antibiogram ei, dar acest lucru
nu este posibil d e la nceput. Se n c e p e printr-o antibioterapie com binat,
care s a c o p e re un sp ectru ct m ai larg, innd cont c etiologia este ce)
m ai frecvent p lurim icrobian i aerobii sunt a d e s e a im plicai. Este util
aso c ie rea unui am inogicozid cu un antibiotic activ p e flora anaerob; de

161

I , g ore sau Metronidazo. O a lte rn a tiv e s te folosi/ea unei cefalosponn?


d e g e n e ra ia a Z7/-a n /o c t (/ am inoglicozidului, avnd spectru antknirrobian

m a i larg, dar toxicitate renal redus. Antibioterapia trebuie continuata'


p n la 24-48 ore d e afebrilitate.
d)
Drenajul chirurgical ai coleciilor constituie un principiu de bara
care trebuie ntotdeauna respectat. S e p o ate practica puncia coleciilor
p u rulente cu scop att evacuator, ct i d e administrare local d e antibiotic.
Colpotornia este util n coleciile care iau contact cu fundurile de sac
laterale i trebuie urm at d e un drenaj eficient. Drenajul flegrnoanelor <1e
ligam ent larg se face prin a bo rd trans sau extraperitoneal. PeritoniteJe
generalizate n ecesit tapartom ie cu evacuare, Java] i drenaj.
In p a ra m etritele a c u te postoperatorii cu exteriorizare d e secreie
p u ru len t prin vagin sau cu m a sa fiu em erit foarte im portant ia nivelul
apexului vaginal, este necesar deschiderea, bontului vaginal pen tru drenaj
liber sau cu p lasarea unui tub d e dren p n ce fe n o m e n e le gen erate i
locale se rernit.
D ac n 48 d e ore d e la n c e p e re a tratam entului antibiotic co rect i n
condiiile unui drenaj eficient fe n o m e n e le generale nu se rem it (febra este
cel m ai b u n indicator), trebuie lu at n co n sid erare co m p licarea cu o
trom boflebit pelvin. D ac a c e a s t suspiciune se confirm , se va institui
h ep arin o terap ia intravenoas tim p d e m inim um 48 d e ore.
e. Terapia antiinflam atorie; folosirea antiinflam atoarelor steroidiene este
discutabil, efectul benefic antiinflam ator i d e m p ied icare a proliferrii
esutului conjunctiv (responsabil a d e s e a d e sec h ele funcionale im portan te) fiind c o n tra carat d e efectu l negativ im unosupresiv. Antiinflarnato arele n esterio id ien e (F enilbutazona, Indom etacin, Ibuprofen, Nifluran)
se in d ic n to ate cazurile, innd cont d e contraindicaii (ulcer gastroduod en al, afeciuni h ep a tic e acu te, afeciuni ren ale grave, leu co p en ie etc.).
f. Im unoterapia i terapia antiinfecioas nespecific pot fi utile p en tru
c retere a rezistenei generale a organism ului.
B. C elu litele p e lv in e c ro n ic e ;
T ratam entul co rect al form elor a c u te pelvine previne apariia leziunilor
cro n ice care n e c e sit o terap ie d e lung d u rat i cu rezultate nesatisfcto are.
Se re c o m a n d un regim ig ien o d ietetic prelungit, cu re p a u s relativ,
evitarea efortului fizic, a frigului i um ezelii.
T ratam entele locale cu irigaii vaginaie calde, clism ele m e d ic a m e n to ase, ovulele vaginaie, infiltraiile an e ste zice locale au valoare red u s.
M edicaia antiinflam atorie (antiinflam atoarele n estero id ien e i cortizonul) n u i-a dovedit eficiena, iar efectele adverse p e te rm e n lung sunt
im portante. O valoare tera p eu tic m ai m are o au kinetoterapia i fi'/iote rap ia cu e fecte antiinflam atoare locale.

Antibioterapia este util n form ele cronice n p u s e u acut, n aso ciere


tu antiinfiamatoarele n esteroidiene sau cortizon sau n adm inistrare local
mpreun cu enzim e proteolitice (hialuronidaza), care i cresc difuzibilitaiea local.
Tratam entul chirurgical e s te o so lu ie final n condiiile e e c u lu i
celorlalte m etode. Se p ractic d esfacerea aderen elo r intestinale, d re n are a
unor colecii vechi n c h is ta te , c o re c ta re a u n o r tulburri d e sta tic a
organelor pelvine. Adeseori, realizarea unei h isterectom ii subtotale la o
femeie tn r (m ai ales d a c exist patologie aso c ia t), la ca re to ate
m etodele tera p eu tice a u fost ineficace, d u c e la rm isia sp e c ta c u lo a s a
fenom enelor inflam atorii. R ezecia nervului p re sacra t (o p eraia C otte) n u
se m ai p ractic astzi.

PELVIPERITONIT
D e fin iie

Inflarnaia sero asei peritoneale care a c o p e r organele m icului bazin


p o art n u m ele d e pelviperitonit. R eacia p erito n eal lim itat periuterin
p o art n u m ele d e p erim etrit i lim itarea inflam aiei num ai la peritoneul
o rg a n e lo r g en ita le in te rn e s e n u m e te p e rim e tro a n e x it . Inflarnaia
peritoneului ligam entului larg i a esutului celular dintre foiele ligam entului larg p o art n u m ele d e param etrit.
Pelviperitonit este o boal a ferneii active sexual, rareori ntlnindu-se
la fem eia n vrst sau la feti.
E tio p a to g en ie
Cel m ai frecvent, pelviperitonitele se p ro d u c prin boli transm isibile
sexual i prin m an ev re iatrogene. n rile n curs d e dezvoltare se p ro d u c
m ai frecvent p o stab o rtu m sau postpartum . n plus, pelviperitonitele m ai
po t a p re a prin p ro p a g are a infeciei d e la organele vecine.
M odalitile d e n sm n are a peritoneului sunt rep rez en tate de:
1. Difuziunea infeciei tu b are iniia! la peritoneul perianexial i apoi
e x tin d erea ac e ste ia n tot m icul bazin, prin scu rg erea exsudatului endotu b ar prin ostium ul ab d om inal i prin p ro p ag are p e cale limfatic.
Exsudatul se p o ate ac u m u la in Douglas i se p o ate constitui astfel un
a b c e s al acestuia.
2. M igrarea florei intestinale p e cale lim fatic, c a u rm are a tulburrilor
d e p erm eab ilitate ale p eretelu i intestinal.
3. Inflarnaia peritoneului din v ecin tatea unui a b c e s tuboovarian sau
a un u i piosalpinx, care se p o ate extinde i in tere sa tot peritoneul pelvin;
4. R uptura u n ei p io an ex e n condiiile blocrii strm torii superioare de
ctre epiplon i an se intestinale.
. 5. S uprainfecia unui h em ato cel pelvin.
6. Inflarnaia unui ap e n d ic e pelvin.

163

7. Difuziunea d e Ia o infecie endom etrial, n tim pul m enstruaiei, prin


reflux u te ro tu b a r (a p a n a ju l in feciei g o n o c o c ic e ) sa u prin d ifuziune
limfatic.
8. M anevre ia tro g e n e . P eiviperitonitele ia tro g e n e su n t c o n s e c in a
inoculrii d irecte prin in stru m en te nesterile sau prin a n tre n a re a florei
en d o c erv ica le prin u te r i tro m p e in perito n eu l pelvin. N e resp ec tarea
regulilor d e asep sie la efectu area insdlaiilor uterotubare, avortului m edical,
histero sco p iei, ch iu retajelo r b io p sice p o t fi u rm a te d e pelviperitonite.
Dispozitivul in trau terin p o a te favoriza apariia unei en d o m etrite, b oal
inflam atorie pelvin sau pelviperitoneal.
Peiviperitonitele p u erp erale a p a r m ai frecvent d u p operaia cezarian
d ec t d u p n a te re a pe cale vaginal. Riscul este n raport,cu num rul d e
ore d e m e m b ra n e rupte, num rul d e exam inri vaginale, d e o serie de
detalii d e tehnic, d e toaleta corect a cavitii p eritoneale i d e instituirea
drenajului (d ac este n ecesar).
Peiviperitonitele p o stab o rtu m ap a r cel m ai frecvent din cauza avortului
p ro v o c at p rin in tro d u c e re a u n o r su b s ta n e n c a v ita te a uterin, c a re
d eterm in o reacie inflam atorie chim ic acu t, cu fen o m en e du rero ase
i chiar stare d e o c i n sm n area co n c o m iten t cu germ eni exogeni
sau cu flor a n tre n a t din en d o c o l, cel m ai a d e s e a m ixt (a e ro b i
an aero b ).
Pelviperitonit fem eii n vrst are d rep t cauz difuziunea retrocanicuiar sau lim fatic d e la o piom etrie, dintr-o en d o m etrit senil sau un
carcinom endom etrial. La feti are o cauz extragenital: apendicita acut,
diverticulita.
G erm enii incrim inai sunt cei ntlnii n infeciile genitale: Neisseria
gonorrhoeae, C hlam ydia trachom atis, m ycoplasrne, streptococi aerobi i
an a e ro b i, stafilo co cu l auriu, g erm e n i G ram negativ ('. Coli, Proteus,
Klebsiella etc.), B acteroides fragilis etc. Flora este d e obicei polim orf.
D iagn o stic

D iagnosticul clinic al pelv ip erito n ilei e s te su g e ra t d e u rm to a re le


elem en te:
1. D urere cu sediul n ju m ta te a inferioar a ab d om enului, intens,
a c c e n tu a t d e m icri care solicit m u scu latu ra abdom inal.
2. Tulburri digestive variate:, care cuprind grea, vrsturi, m eteorism ,
constipalie sau, m ai frecvent, ten esm e rectale cu 2-3 scau n e diareice pe zi.
3. Tulburri urinare: poiakiurie, disurie, reten ie d e urin (m ai ales n
formele, postoperatorii).
4. A lterarea strii g en erale cu febr cu valori ridicate.
5. Exam enul ab d o m en u lu i evideniaz m eteorism , m i ales subom bilical. A bdom enul este m obil cu m icrile respiratorii, p alp area etajului
inferior este foarte d u rero as i p ro d u ce ap rare voluntar (foarte rar este
pre zen t contractura). Zgom otele h idroaerice sunt m ai rare, d ar prezente.
6. E xam enul cu valve p o ate evidenia o scurgere vaginal serosanguinolent sau p re zen a unei leucoreei m u co p u ru len te.
164

7.
Tactul vaginal este foarte dureros i evideniaz m pstarea fundurilor
de sac vaginaie i un eori fluctuen d u re ro as n Douglas. Uterul este greu
de delim itat din ca u za aprrii m u scu lare voluntare, iar zonele anexiale
su n t foarte d u re ro a se , m p sta te i conin u n eo ri form aiuni tum orale
inflamatorii.
Investigaiile paraclinice cuprind:
1. E xam enele d e laborator p u n n eviden o Ieucocitoz cu neutrofilie,
creterea VSH-ului, creterea proteinei C reactive !a valori de p este 2 mg/dl.
2. E xam enul ecografic p oate stabili sediul i m rim ea coleciilor i poate
ghida o p u n cie tran sabdom inal.
3. Tomografia com puterizat i rezonana m ag n etic nuclear pot stabili
rnai exact sediul i dim ensiunile coleciilor, dc\r su n t investigaii extrem d e
costisitoare.
Diagnosticul bacteriologic are d rept scop identificarea agenilor patogeni
ai pe Ivi peri toni tei, care d e obicei sunt g erm eni asociai aerobi i anaerobi.
Id en tificarea g e rm e n ilo r se face din pro d u su l reco ltat prin p u n cie n
Douglas sa u intit n coleciile anexiale transvaginal sa u transabdorninal
su b ghidaj ecografic. n p elv ip erito n itele p o sta b o rtu m i p o stp artu m ,
id en tificarea g erm en ilo r se face i din coninutul uterin. Identificarea
germ enilor se face prin ex am in area produsului recoltat ntre lam i lam ela
i prin m srn n area p e m edii d e cultur (n sm n a rea se face i p e m edii
de cultur an aero b e, din ca u za frecvenei ntlnirii germ enilor anaerobi n
etiologia pelviperitonitelor). O d at cu identificarea germ enilor se testeaz
i sensibilitatea a c esto ra la antibiotice (antibiogram a).
Diagnosticul diferenial
1. D iagnosticul d iferenial n fo rm ele in cip ien te se facc cu: b o a la
inflam atorie pelvin, m etrite i param etrite ac u te , care produc frecvent i
o reacie lim itat d e vecintate a peritoneului.
2. C ongestia pelvin intens p o a te fi co n fundat cu o pelviperitonit.
3. S arcina e c to p ic cu h ern aio cel pelvin se p o a te m anifesta clinic c a o
pelviperitonit.
4. Torsiunea a c u t anexial p o ate m im a tabloul unei peivipertonite.
5. Peritonila a c u t trebuie difereniat d e o pelviperitonit de la nceput,
pentru c a m n a re a interveniei n cazul peritonitei generalizate poate
d u ce la exitusul bolnavei.
C o m p lic a ii

Evoluia favorabil spre vindecare integral este posibil d o ar in cazul


form elor a c u te d e peritonit se ro a s identificat im ediat i tratat prom pt
cu doze m ari d e antibiotice.
Cei m ai frecvent, evoluia este sp re cronicizare, cu form are de a d e ren e
i m icrocolecii latente. Coleciile purulente pot fistulizan vagin; rect, vezica
urinar. Se p ro d u c a d e ren e ntinse ntre organele m icului bazin, deviaii

165

a/e u te r u lu i, distrofii chistice ovariene, d ism en o re e intens, intre aderene


s e fo r m e a z n o i a b c e s e , c e p r o d u c r e c id iv e i aglutinarea anselor

intestinale; acestea p o t ti o cauz d e ocluzie intestinal. S echelele tardive


cuprind durerea cronic pelvin, tulburri d e ciclu m enstrual, dispareunie,
sterilitate i tulburri a/e organelor d e vecintate (urinare, digestive).
Evoluia cea m ai grav este d e difuziune spre m area cavitate peritoneal
i constituirea unei peritonlte generalizate.
Tratament
Tratam entul pelviperitonitei se face cu internare obligatorie n spital,
repaus la p at i pung cu g h ea t p e ab d o m en u l inferior.
Tratam entul m ed icam en to s d e b az este antibioterapia cu spectru larg,
d e o a re c e infecia peritoneului este cel m ai frecvent cu o pluralitate de
g erm eni aerobi i anaerobi. P n la identificarea germ enilor i obinerea
antibiogiam ei, tratam entul se face prin a so c ie rea u nor doze m ari d e peniciline (2-5 m ilioane d e u.i. Ia 4-6 ore) cu un am inoglicozid (G entam icin
80 m g la 8 sau 12 ore) i M etronidazol (7,5 m g/kg corp la 6-8 ore).
Alte asocieri cuprind Elindam ycin 600 m g la 8 ore i G entam icin 80
m g la 8 ore. Datorit spectrului larg d e aciune p e o m ultitudine d e germ eni,
se folosesc cefalosporinele din g en eraia I (cefazolin, cefalotin, cefalexin)
cu am inogiicozide i M etronidazol sau d e g en e raia a Il-a (cefotodxin,
m o x alactam ) n doze m ari (1-2 g la 6-8 ore i.v.), eventual n asociere cu
C lin d am y cin s a u M etronidazol. C efalo sp o rin ele d e g e n e ra ia a Ili-a
(cefotaxim , rocephin, cefo tetan ) n doze d e 1-2 g la 8-12 ore p a r s fie
cele m ai eficiente.
Se asociaz la tratam entul antibiotic antim icotice p e r os i intravaginal.
n funcia d e gravitatea cazului se aplic i u n tratam en t general d e
su sinere sau reechilibrare hidroelectrolitc i sanguin.
Evoluia favorabil co n st n re d u c e re a febrei i a durerii, sc d e re a
leucocitozei, a VSH-ului i s c d e re a la exam enul local a sensibilitii i
m pstrii locale d u p 4-6 zile d e tratam ent.
In form ele co lectate se p oate asocia colpotom ia cu drenaj p en tru un
ab c es al Douglasului.
n form ele colectate d u p tratam entul antibiotic d e a tac se re c o m a n d
lap aro to m ia cu rezolvarea focarului septic i drenaj m ultiplu abdom inal.
Intervenia chirurgical d e u rg en se im p u n e d o ar n cazul difuziunii spre
m are a cavitate peritoneal sau n cazul unui avort septic cu focar intrauterin
i pelviperitonit.
n raport cu im portana leziunilor se poate face o intervenie co n se rvativ p en tru funcia m en stru al la fem eile tinere sau num ai co n serv area
unui ovar sau a am belor. La fem eile p este 35 d e ani, care au d eja copii, se
re c o m a n d histerectom ia cu an ex ecto m ie uni- sau bilateral, visceroliz
i drenaj m ultiplu.

166

C A PITO LU L 9

ENDO M ETRIO ZA SI
ADENO M IO ZA
f
ENDOMETRIOZA
D efiniie
c E ndom etrioza este o afeciune care se caracterizeaz prin p rezen ta
unui esu t a s e m ntor structural cu esutul e n d o m etrial. n afara cavitii
en d o m etriale. esutul ab e ran t p o ate avea diverse localizri: suprafeele
p e rito n e a le ale o rg a n elo r pelvine i structurilor a d ia c e n te pelvisuiui,
ovarele, intestinul subire, vezica urinar, u reter, p l m n i, creier. D im ensiunile leziuniloF pof varia d e la civa m m la civa z e c id e c m , putnd
ero d a dive rsele orga n e ad iacen te.
E ndom etrioza seTnTITnefe proape n exclusivitate la fem eile d e vrst
re p ro d u c tiv , p re v a le n a e x a c t a leziunii n efiind c u n o sc u t , d a r se
ap reciaz c este prezen t la 10% dintre fem eile d e vrst reproductiv.
c A denom ioza sau en d o m etrio za intern co n st n p re zen a glandelor
en d o m etriale l a strom ei la nivelul m iom etrului. A ceast entitate nu se
a s e a m a n a cu en d o m etrio za din punctuTBe v ed ere histologic, iar tabloul
clinic este d e a s e m e n e a diferit d e a c ela al endom etriozei.
E tio p a to g en ie
C auzele apariiei endom etriozei nu sunt cu n o scu te. Mai m ulte teorii
au n c e rc a t s explice apariia acestei afeciuni, d a r nici u n a dintre a c e ste a
nu p o ate explica satisfctor toate asp e ctele legate d e endom etrioz.
f ,0 p rim teorie (teoria m en stru aiei retrograde) n c e a rc s explice
apariia endom etriozei c a u rm are afiuxuiui"retrograd prin trom pe al fragm en telo r endom etriale n m om entul m enstruaiei. O dat ajuns n cavitatea
pelvin, ac est esut se va im planta p e suprafeele peritoneale i va g enera

167

' / H u rtrA -S :
/'

t, . ' V / K . '

f< \
,..

'J

Ve. .';^ 7 y /
A -

'!{-,< A'
leziunile en d o m etriozice. A ceast teorie sim pl, atractiv, explic d e ce
e n d o m etrio z este m ai frecvent localizat la nivelul ovarelor, suprafeelor
peritoneale ale vezicii, fundului d e sac vezicouterin, inciziei d e epiziotom ie,
d a r n u explic d e c e en d o m etrio z n u a p a re la toate fem eile i n u explic
fo rm ele rare d e en d o m etrio z cu localizare pulm onar, c e reb ral etc.
( L. O a d o u a teorie p ro p u n e ca m e c a n ism d e apariie a leziunilor en d o m eriozice transportul esutului en d o m etrial p e cale h e m a to g e n si limfatic,
f . A treia teorie (teoria m etaplaziei celo m ice) susine c a celule epiteliale
d e la nivelul p eritoneului vo r suferi un p ro c es d e rnetaplazie, transformndu-se iu esut endom ^tnal. Stimulul care ar d eterm in a ac easta transform a re este variat: fluidul m enstrual, horm onii ovarieni etc.
/ A p atra teorie susine rojul sistem ului im unitarin apariia endom etriozei.
Apariia ei s-ar d ato ra deficienei sistem ului im unitar celular, c e e a ce a r
pennite implantarea i dezvoltarea esutului endom etrial m enstrual.
^
n ultim a p e rio a d d e tim p se vi hi jlea?a i teoria originii genetice
en d o m etrio z ei, provenind din c o n sta ta re a c 9-10% dintre fem eile cu
a c e a s t afeciu n e sunt ru d e d e gradul_1ale unor p i l k n te diagnosticate cu
en d o m etrio z.
M ecanism ele fiziopatologice prin care endom etrioz d eterm in apariia
c e lo r d o u sim p to m e eseniale, jd u re re a pelvin i Jn fertilitateaj n u sunt
p e deplin elucidate. D urerea n en d o m etrio z a p a re p rem en stru al. Ea se
d ato reaz:
stim ulrii estroprogesteronice c a re d eterm in c re te re a esutului din
m plnte, p re c u m i sn g e rare a acestuia;
presiunii i inflam aiei din interiorul i din jurul im plantelor e n d o m etriozice;
traciunii asu p ra a d e ren elo r care se asociaz leziunii;
n u m rului im plantelor i vecintii ac esto ra cu term inaii nervoase;
com presiunii exercitate d e form aiuni volum inoase.
R elaia dintre en d o m etrio z i infertilitate a fost stu d iat am nunit.
Aparitiajn.fertjnii a r avea m ai m ulte cauze:
- en d o m etrio z sever i m o d e ra t se caracterizeaz prin p re zen a de
a d e re n e c a re m o d ific ra p o rtu l d in tre t r o m p ,i ovar, m p ie d ic n d
c a p ta re a ovulului;
- im p lan tele ovariene sau tubare distrug esuturile respective;
- volum ul fluidului peritoneal, concentraia diferiilor horm oni pot afecta
ovulaia, p re lu a rea ovulului, funcia trom pei;
- cre te re a nivelului prostaglandinelor n lichidul peritoneal, p rostaglandine p ro d u se d e leziunile en d om etriozice, altereaz ovulaia, m oi li lalea
tubar, nidaia;
- tulburri ale ovogenezei;
- deficit d e faz Iueal;
- fe n o m e n e im unologice cu m ar fi: sc d e re a com plem entului seric,
anticorpi serici fa d e leziunile endometriozice i fa d e endometrul
norm al, anom alii ale im unitii celulare;
-

163

- sindrom ul foliculului n eru p t luteinizat (LUFS - luteinized unruptured


follicle syndrom e).
D ia g n o stic
Diagnosticul d e en d o m etrio z este dificil d e pus, p en tru c o treim e
dintre cazuri su n t asim p to m atice, nu exist o corelaie ntre extinderea
leziunii i im ptprnatoipgie (leziuni m in im e po t g en e ra o sim ptom atologie
zg o m o to as i invers), iar sim ptom atologia p o ate varia n funcie d e localizarea a n a to m ic a leziunilor.
Simptomele principale p e c a re le ac u z bolnava sunt: d u rere pelvin,
infe iii tate, sngerri an o rm ale.
| b i cr^'ipelvin}este unul dintre sim ptom ele principale, ale endom etriozei. s e caracterizeaz prin faptul c:
- e ste o d u rere cronic, co n stan t, localizat n e tajul abdom inal inferior sau la nivelul regiunii io m b o sacrate;
- este unilateral sau bilateral, p u tn d iradia ctre coap_e;
- a p a re cu 24-48 de ore nainte de menstruaie i scade In intensitate,
im e d ia td u p i is talare a m enstruaiei, d ar (uneori p o ate s persiste p e to at
d u rata m en struaiei;
- d a c o c o m p a r m c u d is m e n o re e a p rim a r , d u re re a e s te m ai
c o n stan t i este m ai frecvent localizat n ce le d o u fose iliace;
- d isp areu n ia p o ate fi prezent.
Sim p to m e le g astro in testin ale pot. a p re a indiferent d a c la nivelul
in testin u lu i e x ist s a u n u m p l n te e n d o m e trio z ic e : d u reri c ro n ic e
abdom inale, constipaie cronic, d iare e, m eien n p e rioada p erim enstual.
- ^ S im p to m e le urinare c a re pot a p re a sunt: disurie, h e m aturie p erim enstru al.
S> S im ptom e rare care pot fi ntlnite n ca z ul localizrilor ce reb rale sau
p u lm o n are sunt: convulsii i hemoqrax sau hematemez.
f IrJeUihluiea ieste al doilea sim ptom principal a! endom etriozei. n g e n e ral, endoiru
<1este su sp e c ta t n fiecare caz de infertilitate feminin.
i Sngerrie anorrnaie{nedetevm inate . u ovulaie. a p a r n 20% dintre
cazurile d e en d o m etrioz. S n g erarea pi n i stryai sau n ien o ra g ia pot
a p re a n a c e a s t a fe c iu n e . S n g erar t n tim pul sau im ed iat d u p
cc ut t u sexual a p a re n cazul localizrii im planieior la nivel vaginal sau
Cfi v c

In tn n e subliniat faptul c m ulte bolnave nu prezint nici u n fel d e


sim p to m s a u au d o a r in fe rtilita te a c a u n ic sim p to m , iar e x tin d e re a
endom etriozei' nu ne co releaz cu sev eritatea sim ptom elor.
E xa m en u l obiectiv p o a te evidenia u rm to a rele asp ecte:
- la ex am en ul cu valvele se co n stat sm planele endoinetriozice d e
dimerisiuni variabile localizate la nivel vaginal sau cervical; uneori, chiar
de la inspecie se pot o bserva a c e ste m plnte, localizate la nivelul cicatricei
d e epiziotom ie sau d u p cezarian;

- ( 1:' li
facji 1 i0 i ral evideniaz nqdiUL.eoibili la nivelul fo m ix u lu ivaginal
sau la ni 11 il h ja m e n te lo r utero sacrate; ufom l se fix,,jeroy;ersat (din
cau za a rin
t lor), iar o.varele sunt m rite o c \ olum uni- sau bilateral,
sensibile, cu m obilitate re d u s (n cazul localizrii im plantelor Ja nivelul
ovarelor).
E lem entele patologice constatate la exam enul obiectiv nu sunt specifice
endom etriozei, iar m ulte dintre bolnavele cu a c e a st afeciune nu prezint
nici un e lem e n t patologic la exam enul ciinie.
Investigaii paraclinice
Diagnosticul d e certitudine al e n d o i: etrio zei se p u n e iri urm a vizualizrii
directe a im plantelor prin lap aio sro p o sau laparatom ie. Aspectul m acrosco p ic al leziunUD J^estaxam cteiW ic i consf n:
-le z iu n ile p re co ce sunt roii, peteiale, localizate n genera! p e suprafeele peritoneale (leziuni active);
-'leziunile tardive sunt m aro n iu nchis, albastru nchis sau negre, iar
peritoneul din jurul leziunii e ste ngroat, cicatricial (leziuni inactive);
^ le z iu n ile d e la nivelul ovarului sunt chistice, atingnd civa cm , i se
n u m e sc en d o rn etrio arn e sau chisturi ocolatii;
'-^prezenei ad e ren elo r ntre diferitele organe pelvine este frecvent;
-v e z ic u le clare, nodu li albiciot sa u glbui; a c e ste a s p e c te sunt extrem
d e rare.
BiQjRia.,umiat d e exam en u l histopatologic
leziunii certific diagnosticul, p u n n d n eviden glandele endorpetriale, strom a i m acrofagele
n crcate cu hcyrioiderin.
Ecografia i tom ografia a u o utilitate sczut n stabilirea diagnosticului.
Urografia, cistoscopia, irigografia sunt utile n cazul n care se suspicioneaz
localizarea vezical, ureteral sau intestinal a im plantelor endom etriozice.
O serie d e clasificri au fost utilizate pen tru d e sc rie re a leziunilor a n a to m ice i a severitii endom etriozei. Dintre a c e ste a , c e a m ai utilizat este
clasificarea revizuit*a Societii A m ericane d e Infertilitate, ca re cuantific
severitatea..boliiJn funcie d e :
- c a rac te rele leziunii;
- p re zen a ad eren elo r;
chisturile ovariene;
fixarea structurilor pelvine;
- o b literarea fundului d e sac rectouterin.
Stadializarea endom etriozei n a c e a st clasificare este urm toare:
- Stadiul 1 (form m inim )
sco r 1-5;
- Stadiul 2 (form u o ar)
sco r 6-15;
- Stadiul 3 (form m o d erat)
sco r 16-40;
- Stadiul 4 (form sever)
sco r > 40.
Diagnostic diferenial
D iagnosticul diferenial al en d o m etrio z ei e ste d e fapt diagnosticul
d if e r e n t^ al.durerii i infertilitii. n diagnosticul diferenial sunt incluse:

170

/i ; v-

't-X

4V(f i C

-ctism enoreea pnm ara;


b o ala ir;f>drr'atorie pelvin cronic;
tibrom u! necrobiozat;
tum orile ovariene;
sarcina ectopic;
' can ceru l de colon sau rect;
dlverticuiita.
1-3 c m
< 1 cm
> 3 cm
ENDOMETRIOZA
P erifo n eu
2
1
4
superficiai
4
6
2
* p ro fu n d
O var
2
4
1

superficial
16
20
4

p rofund
1/3-2/3
< 1/3 o b literat
ADERENE
> 2 /3
O var
1
2
4
lax e
!8
4
8

dense
T ro m p a
1 .
2
* lax e
416
4
8

dense
P
arial
4
C o m p let - 40
OBUTERAREA DOUGLASULU!
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI (d u p S o c ie ta te a A m e ric a n d e F ertilitate)

C o m p lica ii ...
V,
.:.t; s,.:,
Com plicaiile endom etriozei sunt puine. Im piantele vezicale, ureterale
sa u in testinale p o t d e te rm in a apariia ocluziei intestinale i a u re te ro hidronefrozei, urmaJejje.afeltCga.funciei renafe.
Chisturile endom etriozice se pot torsiona sau se pot rupe, coninutul

a c esto ra ajuns n cavitatea pelvin d eterm in n d apariia unei peritonite


chim ice.
Leziunile avansate pot ero d a o rganele la nivelul cro ra su n t localizate,
d eterm in n d o serie d e sim ptom e, n funcie d e organele afectate.
T ratam en t
T ratam entul en d o m etrio z ei n e c e s it diagnosticul d e certitu d in e al
afeciu n ii (p e n tru a fi siguri c sim p to m ato lo g ia se d a to re a z num ai
en d o m etrio zei) i stabilirea stadiului afeciunii.
Opiunile terapeutice p e c a re e avem la dispoziie sunt d eterm inate de:
severitatea sim ptom elor;
stadiul endom etriozei, dorina unei sarcini ulterioare;
vrsta pacientei.
a.

Urmrirea

U rm rirea evoluiei sim ptom elor i exam enul ginecologic la intervale


regulate d e timp sunt indicate ia:

71

- fem eile asim ptom atice;


- fem e ile infertile cu en d o m etrio z m inim sau u o ar (stadiul 1 i 2).
Cu to ate c en d o m etrio za este o afeciune progresiv, nu s-a constatat
p n n p r e z e n t c tra ta m e n tu l u n e i fe m e i cu e n d o m e tr io z d a r
asirnptom atic va preveni sau am eliora instalarea ulterioar a sim ptom elor.
b. Terapia analgezic

Tratam entul cu analgetice co n st n adm inistrarea d e antjinflam atoare


n estero id ien e i inhibitori d e prostaglandinrSiDLtetaz. A ceast terapie este
indicat ca u n ic m eto d n cazul n care p acien ta n d ep lin ete u rm toarele criterii:
-^endom etrioz m in im cu dureri p rem en stru ale d e intensitate m ic;
exam enul obiectiv este norm al;
- j iu do rete n viitorul apropiat o sarcin;
Se pot adm inistra:
In d o m etacin 1-2 supozitoare/zi, p e o p erio a d d e 7 zile, p e perio ad a
m enstruaiei;
Fenilbutazon .1-2 supozitoare/zi sau D iclofenac 1-2 supozitoare/zi.
c. Terapia endocrin

Irnplantele en d o m etrio zice r sp u n d la variaiile d e co n c en traie ale


steroizilor gonadaii Ia fel ca endom etrul uterin. S-a co n statat c leziunile
endom etriozice recresea z n cuigul sarcinii. A ceasta a determ inat folosirea
unei terapii h o rm o n ale ca re s g en ereze nivelul horm onal din sarcin.
Scopul acestei terapii este d e a crea un nivel co n stan t c re scu t d e progesteron, care va d eterm in a atrofia en d o m etru lu i i va inhiba dezvoltarea
impi.anelor. Se ad m in istreaz continuu, zilnic, 12-2 \ de luni, Progesteron
(m ed ro x ip ro g esteron 10-30 mg/zi) sau coni cn_eptive oi ale (1 tablet p e
zi. tar perio ad a d e p auz de la sfritul Fiecrui ciclu). In principiu, ac east
terap ie este rezervat fem eilor cu en d o m etrio z n form u o ar (stadiul
2), care nu d o resc o sarcin n viitorul im ediat.
C o n statarea c endom etrioza regreseaz d u p anexectornie bilateral
st Ia baza terapiei d e p seu d o m en o p au z", ad ic a d m in istrare a unei
m edicaii care s red u c nivelul en d o g e n d e progesteron i estrogeni la o
valoare m inim . A ceast terapie reprezint tratam entul m ed ical d e elecie
n cazul endom etriozei i const n adm inistrarea de DanazoJ i a agonililor
d e gonadotrofin releasing horm oni (GnRH).
Danazoiul este un androgen slab, derivat de 17-alfa-eilniltestoseron, care
acioneaz prin u rm toarele m ecan ism e n tratam entul endom etriozei:
- Ia nivel hipotalanm mliilvi ehbei^rea fie 'jonadotropin, scznd astfel
p ro d u cia d e horm oni ovaricni i m piedicnd ovulaia;
- se fixeaz d e recep to m oi <li omeniei d e la nivelul. im p lan telo r endornetriozi ce, irihib j j d diicct cretere a acesto ra;
- se fixeaz de globulina ce transport horm onii sex u ali, d ep lasn d
testosteronul d e p e a c e a sta i favoriznd aciu n e a ac estu ia direct asupra
im plantelor;

172

- in hib enzim ele siergidogenezei n ovar.


Doza u zu al este d e 800 m g/zi (4 cp/zi), fracionat n 4 doze, tirnp de 6
luni. R eaciile adverse a p ru te la Danazol sunt: a c n e ea. ngroarea. vocii,
c re te re a n greutate, ed ern e, am eeli, tulburri gastrointestinale, hirsutism . M ajoritatea reaciilor ad v erse sunt reversibile. n d o za m en io n at
an terio r D anazol al are i e fe c t contraceptiv, astfel c nu se m ai pune
p ro b lem a virilizrii produsului d e co n c ep ie n cazul n care p acien ta ar
r m n e gravid p e parcursul tratam entului. T ratam entul cu Danazol este
eficient rt d im in u area sindrom ului algic, iar n c e e a ce privete.fertilitatea
rezultatele depind n m are m s u r d e stadiul afeciunii. El este indicat n
stadiile. 2 i.3 ale endom etriozei.
Agonitii d e g o nadotropin releasing h o rm o n i (GnRH) su p rim axul
hipotalam ohipofizar, d e te rm in n d u n nivel extrem d e sczut d e FSH i
LH, p re c u m i d e estrogeni i progesteron. A dm inistrarea agonitilor se
face su b cu tan a t sau intranazal.
A ciunea lor este reversibil, agonitii d e te rm in n d o castrare clinic"
pe p erio a d a ct sunt adm inistrai.
n en d o m etrio z se ad m in istreaz prelungit (4-6 luni, uneori i m ai
m ull), fie zilnic (sub form d e injecii su b cu tan a te sau sprayuri nazale),
fie lu n ar (p rep arate d ep o t i im planturi su b cu tan a te). C teva dintre a c este
p rep arate sunt:
- B userelia a c e ta t (Zoladex) - soluie n azal p en tru pulverizri sau
soluie injectabil p en tru adm inistrare subcutanat;
- G oserelin ac etat (Lucrn) - soluie injectabil p en tru adm inistrare
subcutanatei;
- Leuprolin (Synarel) - soluie injectabil p en tru adm inistrare su b cu tanat.
d.Terapia chirurgical

T ratam entul chirurgical este d e elecie n. cazul:


--jifem eilor cu form e sev ere d e en d o m etrio z (stadiu! 4);
^ fe m e ilo r ia cave sii ui i i 13rnin 3.nl.e.e inferliiitatea,
fem eilor care sun i
i
La a c e s ta se rnai a d u iu ttoarele indicaii:
iru p tu ra chistului endom etriozic;
--^obstrucia u reteral sau intestinal;
-.'dureri intense care n u su n t influenate d e tratam entul m edical.
Exist d o u opiuni terap eu tice: chirurgie co n serv ato are sau radical.
T ratam entul chirurgical co n serv ato r este indicat in cazul n care se
u rm rete"m e n in e rea fum iei n productive a bolnavei. Scopul acestei
m eto d e co n st n jn d e p a n a m u im plantelor m aero sco p ice d e en d o m e. trioz, desfiinarea alcu*r>teior, restabilirea anatom iei norm ale. N eurectornia presac.rat i ablaia hgam en telo i u tu ro ?a cra tc p en tru a n u larea
sim ptom atologiei d u rero ase sunt proceduri case se po t p ractica n cazuri
173

selecionate. Chirurgia co n serv ato are se realizeaz prin iaparoscopie n


prezent. R ezultatele d u p interveniile co n serv ato are n c e e a ce privete
fertilitatea variaz invers proporional cu severitatea bolii. n cazul form elor
u o are rata sarcinilor este d e 75%, n form ele m o d e ra te este d e 50-60%,
iar n form ele severe este d e 30-40%.
T ratam entul radical este indicat la p ac ien tele c a re n u d o re sc o sarcin
ulterioar, p re cu m i n cazul form elor severe. Se practic hiterectom ie
total cu anexectoriiie, b ilateral prioJapa^atornie. Dac vrsta pacientei
este d e p n la 4U de.an, p stra rea cel puin a unui ovar - n m sura
p o sib ilitjq r-este indicat. n cazul unor focare restante d e endom etrioz
du p intervenia cm rurgicai este indicat terapia m edicala postoperatorie,
unii autori re c o m a n d n d d e regul terapia cu rnedroxiprogesierori sau
contraceptive oraie cel puin 1 an.
e. Reproducerea asistat

Folosirea u n e ia dintre diferitele tehnici de re p ro d u ce re asistat p o ate


fi b en efic n cazul fem eilor n vrst la care aite form e de tratam ent i-au
dovedit ineficacitatea.

ADEN O M IO ZA
D efiniie
A denom ioza p o a te fi definit c a prezen a glandelor en d o m etriale i a
strom ei n interiorul m iom etrului. Cauza apariiei adenom iozei nu este
cu n o scu t, d ar s-a co n statat c a p a re m ai frecvent !a m iiltipare, p este 30
d e ani. A feciunea re g re se a z d u p m en o p au z . n 30% dintre cazuri
sim ptom atologia e s te at>senr '"'~*'"'''
D ia g n o stic
Principalele sifnptom e p e care le acuz bolnava sunt: h lp erm e n o re e a
i d is m e n o re e a sev e r. De o b ic e i, unul d in tre c e le d o u sifn p to m e
p red o m in n tabloul clinic, d a r n 20% dintre cazurile d e ad en o m io za sunt
p re zen te a m b e le sim ptom e.
H ip e rm e n o re e a se d a to re a z localizrii ir s lek e n d o m e tria le n
m iom etru, a c e a sta m p ied icn d co n tracia n orm ala n a t tuia.
D ism en oreea este d e p e n d e n t d e gradul de jenetrai n m iom etru a
insulelor en dom etriale i este probabil generat d e contraciile m iom etriaie
i d e sn g e rare a m en stru al la nivelul insulelor endom etriale.
E xa m en u l obiecii) evideniaz uterul m rit d e volum , d e consisten
d im in u ata (d a c ex a m in a rea se face p rem en stru aj) sau n orm al i cu
sensibilitate u or crescu t la palpare.
Ecografia nu este util n stabilirea diagnosticului preoperator, din cauza
naturii difuze a leziunilor n m a re a m ajo ritate a cazurilor. R ezonana
m a g n e tic ja u c le a r e s te util n stabilirea diagnosticului, d ar costurile
procedurii sunt p re a m ari p en tru folosirea ei d e rutin.
174

H isteroscopia p o ate evidenia uneori prezen a im plantelor.


Diagnosticul corect p re o p era to r se stabilete n m ai puin d e o treim e
dintre cazuri, ac easta din ca u za faptului c d e cele m ai m ulte ori nu n e
g n d im la ac est diagnostic, p re cu m i din cauza coexistenei u n o r alte
leziuni (m io am e, polipi endom etriali, hiperplazje endom etrial, carcinom
endom etria!) care pot m a sc a sim ptom atologia caractensica adenqm ipzei.
-/D iagnosticul pozitiv se p u n e n um ai n u rm a exam enului histopatologic
efectu at p e p iesa d e histerectom ie.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu:
sarcina;
ieiom ioam ele su b m u co ase : a c e s te a pot fi p rezen te n 50-60% dintre
cazurile d e ad enom ioz, cele d o u afeciuni pu tn d coexista, d ar n cazul
le io m io a m e lo r su n t c a ra c te ris tic e rn e n o ra g ia i d u re re a n a b s e n a
m en stru aiei. uterul tiind ferm , n edureros, chiar i n tim pul.m enstruaiei;
diagnosticul se p u n e in u rm a chiuretajului biopsie;
^ c a n c e ru l le e 1k m etru: chiuretajul biopsie traneaz diagnosticul;
-, en d o m etrioz pelvin: laparoscopia stabilete diagnosticul.
C o m p lica ii
A n em ia se v e r p o a te a p re a n u rm a h ip e rm e n o re e i p e rsiste n te .
Apariia ad en q carcinom ului prim ar n insulele a b e ran te d e endom etrioz
d e la nivelul m iom etrului este foarte rar.
T ratam en t
A titudinea terap eu tic indicat este intervenia ch iru rg ical,h isterectom ia total fiind tratam e n tu l definitiv n cazul acestei afeciuni. Totodat,
h isterecto m ia este singura m e to d d e stabilire eu certitudine.a diagnosticului.

175

C A PITO LU L 10

P R O LA P S U L G ENITAL
D efiniie
Exist d o u tipuri d e prolaps genital:
1. Prolaps vaginal;
2. Prolaps uterin.
Prolapsul pereilor vaginali reprezint a lu n ec are a pereilor vaiginali prin
hiatusul urogenital. n cursul descen su lu i pereilor vaginali sunt an tren ate
i organele d e vecintate: vezica urinar, rectul, uretra. Prolapsul vaginal
p o a te exista d e sine stttor sau p o ate fi nsoit d e prolapsul, uterin.
Prolapsul uterin co n st n co b o r re a prin hiatusul urogenital a uterului
i este m ai corect denum it prolaps uterovagina!, d eo a rec e este ntotdeauna
nsoit de prolapsul pereilor vaginali.
1. Prolapsul vaginal

Exist m ai m ulte tipuri d e prolaps vaginal. Prolapsul peretelui vaginal


an terior p o ate a p re a sub form a:
- cistocelului;
- uretrocelului;
- cistouretrocelului.
C istocelul re p re z in t h e rn ie re a bazei vezicii u rin a re n p o riu n e a
superioar a peretelui vaginal anterior (figura 1 i figura 2). L'retrocelul
rep rezin t h e rn ie re a peretelui posterior al uretrei n ultimii 1,5-4 cm ai
peretelui vaginal anterior. C istouretrocelul reprezini hern ierea ntregului
perete vaginal anterior.
Prolapsul p eretelui vaginal p o sterio r p o ate a p re a sub form a rectocelului i/sau enterocelului. R ectocelul reprezini hern ierea peretelui ante-

176

F ig u ra 1. CISTOCEL.

n o r al rectului n vagin, d e obicei n ju m tatea inferioar sau n cele 2/3


inTerioaveTle p eretelui vaginal posterior (figura 3 i 4). E nterocelul re p rezint h e rn ia fundului d e sac Douglas, sacul h ern iar co ninnd a n s e intestinale i insinundu-se ntre ligam entele uterosacrate. Prolapsul vaginal dup
h isiereetu m ie cuprinde co b o rre a boitei vaginului i a pereilor vaginali.

C istocelul i u retro celu l


E tiologic
Factorii ca re sunt responsabili d e apariia prolapsului vaginal anterior
sunt:
sarcin a - distensia excesiv a ligam entelor i a m uchilor n tirnpul
naterii, p re cu m i p ro d u c e re a d e p ro g estero n i cortizol n cursul sarcinii
d e te rm in nm uierea" elem e n te lo r d e susinere fascial;
177

F ig u ra 3. RECTOCEL.

Flgura 4. RECTOCEL.

- m en o p au z a - atrofia din m en o p a u z a elem e n te lo r d e suport fa sd al


i m u scu lar reprezint un factor foarte im portant;
- factori diveri - boli cronice pulm onare, constipaie cronic, ridicarea
d e greuti, tum ori ovariene sa u uterine, traciuni excesive p e col n timpul
chiuretajului uterin;
- congenital - ia nulipare apariia cistouretrocelului se d ato reaz unui
d e fe c t co n g e n ita l n s tru c tu ra fa sciei e n d o p e lv in e s a u a fasciilor i
m usculaturii planeuiui perineal.
M ecanism ul d e p ro d u c ere a cistoceluiui se d ato re az distensiei sau
dilacerrii fasciei p ubovezicocervicale p ro d u se n cursul naterii, m ai ales
a fasciei pubocervicale. Fascia pubovezicocervicai e ste o c o n d e n sare a
fasciei viscerale en d o p e lv in e n jurul vaginului, uretrei i bazei vezicii
u rin are. P e re ie le vaginal a n te rio r e s te su sin u t n principal d e fascia
pubocervica. Septul rectovagnal reprezint, d e a se m e n e a , o condensare

178

a fascie; en d o p elv ine viscerale ntre rect i vagin, tn treim ea inferioar,


acolo u n d e cele d o u organe vin n contact.
Uretrocelui este d e regul nsoit d e cistocel, d ar p o ate a p re a i de
sine stttor, i se d ato reaz alungirii sau dilacerrii fasciei pubocervicale
frecvent ap ru te n cursul com presiunii craniului fetal asu p ra uretrei i
m ijloacelor sale d e susinere n cursul naterii.
D ia g n o stic
Dac cistouretrocelu! este d e dim ensiuni red u se, bolnava nu acu z
nici u n sim ptom . D ac cistouretrocelu! este d e dim ensiuni m ari, bolnava
p o ate acuza:
- sen zaie d e g reutate sau plenitudine n pelvis;
- senzaia c ceva c a d e afar sau c st p e o m inge";
- iritaia introitului vaginal;
- d u re re la contactul sexual.
Toate a c e ste sim ptom e sunt nrutite d e poziia ortostatic prelungit,
tuse, strn u i i su n t d im in u ate d e poziia d e clinostatism . Un cistocel
volum inos este responsabil d e p re zen a urinei reziduale, iar bolnavele vor
p u te a s-i g o leasc vezica d u p cteva m in u te d e la p rim a m iciune sau
n u rm a reducerii m an u ale a cistocelului.
S im ptom ele specifice prolapsului p eretelu i vaginal anterior sunt cele
caracteristice cistitei, incontinenei urinare d e efort sau obstruciei urinare.
Cu to ate c in co n tinena urinar d e efort este sim ptom ul cel m ai frecvent
asociat cistocelului, cistocelul ca atare nu d eterm in incontinen, a c e a sta
fiind rezultatul;relaxrii sistem ului d e susinere m usculofascial al uretrei.
E xa m en u l obiectiv evideniaz n cazul cistocelului vulva n tred esch is
i p ro e m in e n a p eretelui vaginal anterior prin introit, iar la efort se observ
ac c e n tu a re a deschiderii vulvare i prin a c e a sta cu m b o m b eaz p eretele
vaginal anterior. La ex am en u l c u valvele, d ep rim n d u -se p eretele vaginal
posterior, se ap reciaz exact dim ensiunile cistocelului.
Tactul vaginal ev id e n ia z p re z e n a u n ei form aiuni tu m o ra le , d e
co n sisten m oale, elastic, reductibil, n ed u rero as, la nivelul peretelui
vaginal anterior.
n cazul uretrocelului exam enul local evideniaz prezena incontinenei
urinare d e efort i a hernierii uretrei n jos i nainte spre p eretele vaginal
anterior.
Nu su n t n e c e s a r e investigaii p a ra c lin ic e p e n tru d ia g n o stic u l d e
certitudine al cistouretrocelului, a c e ste a fiind n e c e sa re pentru evidenierea
infeciei urinare (su m a r urin, urofcultur), a incontinenei urinare d e efort
(vezi capitolul Incontinena urinar"), d iferen ierea d e alte form aiuni
tu m o rale vezicale sau uretrale (cistoscopie, uretrocistoscopie).
Diagnosticul diferenial al cistocelului cuprinde:
tum orile u retrale sau vezicale, care sunt m ai d ure i fixe n com paraie
cu cistocelul;

179

- diverticulul uretral volum inos - e ste situat lateral, este sensibil la


palpare, iar c o m p re siu n e a p o ate d e te rm in a elim inarea unui matericil p u rulent prin m eatu l uretral;
- diverticulul vezical - este rar n reg iu n ea trigonal a vezicii i num ai
cistoscopia p o ate s-l diferenieze de u n cistocel;
- entero celu l p eretelui vaginal an terio r - este foarte rar, p o ate ap rea
la bolnavele cu histerectornie n an tec ed en te , p oate fi difereniat d e cistocel
d a c in tro d u cem o canul (sondei vezical) n vezic, d u p care palpm
vrful a c esteia prin vagin i co n statm p eretele vaginal anterior neobinuit
d e gros (din cau za ansei intestinale) i, eventual, crepitaii intestinale.
C o m p lica ii
Un cistocel volum inos p o ate d eterm in a apariia reteniei a c u te d e urin
u rm a t d e infecia urinar. Infecii urinare recu ren te ap a r la bolnavele la
ca re golirea vezicii urinare este incom plet.
T ratam en t
a. P ro filax ie

'

M etodele profilactice care po t fi realizate n scopul dim inurii riscului


aparifiei prolapsului vaginal sunt:
- exerciiile p erin eale postnatale;
- folosirea epiziotorniei;
- su tu rarea c o re c t a soluiilor d e continuitate perineale;
- terap ia estro g en ic local la m en o p au z.
b. T ra ta m e n tu l cu rativ
Tratam entul curativ p o ate fi m edical sau chirurgical. Tratainentul m ed ical nu v in d ec cistouretrocelul, ci reprezint doar o m e to d tem porar
utilizat p n cn d bolnava p o ate su p o rta intervenia chirurgical.
n cadrul tratam entului m edical p u tem folosi: pesarele, exerciiile fizice,
terap ia estrogenic.
Pesarele vaginale asigur suportul tem p o rar al vezicii u rinare i uretrei,
p re cu m i controlul m iciunii, i su n t indicate la bolnavele n vrst c.-u
afeciuni m ed icale aso ciate i cu un risc op erato r sem nificativ p en tru o
perio ad lim itat d e timp, p n cnd stare a general va perm ite intervenia
chirurgical. Utilizarea p e term en ndelungat a pesarelor nu e ste indicat
d e o a re c e d e te rm in n ecroz i ulceraie local.
Exerciiile fizice p en tru ntrirea m u ch ilo r pubococcigieni sunt indica te la bolnavele m ai tinere pentru o p e rio a d de G--12 luni.
Terapia estrogenic este indicat ia bolnavele la m en opauz cu o durat
d e ctev a luni p e an, d eterm in n d m b u n tirea tonusului, calitii i
vascularizaiei aparatului m usculofascial, fr ns a anula sim ptom atologia
cistouretrocelului.

180

T ratam entul chirurgical este tratam entul d e elecie al uretrodstocelului.


Este indicat n cazul cistocelului volum inos, responsabil d e retenia urinar,
de infeciile re c u re n te ale vezicii u rinare sa u d e in co n tin en urinar.
T ratam entul chirurgical al cistouretrocelului e ste colporafia an terio ar (pe
cale vaginal), c e co n st n plicaturarea fasciei pubocervicale i excizia
excesului d e m u c o a s vaginal. A cest p ro c ed eu este, d e regul, com binat
cu co lp o p erin eo rafia p o sterio ar, p e n tru c d e obicei cistouretrocelul
rep rezin t n um ai o com ponentei a relaxrii aparatului m usculofascial urogenital. Este posibil i tratam entul transabdom inal ai cistocelului n cadrul
u n o r operaii m ai com plexe, atunci cn d ab o rd u l transabdom inal este
n e c e s a r p en tru alte e le m e n te d e patologie pelvin.
P ro g n o stic
Prognosticul d u p colporafia an terio ar este foarte b u n n a b se n a unei
sarcini ulterioare sau a u n o r condiii cu m ar fi: obezitatea, tum ori pelvine
v o lum inoase, constipaie, bronit etc. R ecurena cistouretrocelului d u p
colporafie an terio ar este frecvent atunci c n d nu s-a lucit n co n sid erare
o relaxare g en eralizat a elem e n te lo r d e su sin ere pelvin.
Rectocelul i enterocelul

E tiologie
R ectocelul se d ato re az ruperii fasciei rectovaginale. C auzele apariiei
ac estu ia su n t identice cu ale uretrocistocelului. Pe lng cele m enionate,
un rol im p o rtan t l a re i eonstipaia cronic, care p o ate favoriza sau agrava
p re zen a rectocelului.
E n tero c elu l p o a te fi co n g e n ita l s a u d o b n d it. F o rm a c o n g e n ita l
g en e rea z rareori sim ptom e. Form a d o b n d it a p a re la m arile m ultipare,
la m en o p a u z i p o stm e n o p a u z i este frecvent aso ciat cu alte m anifestri clinice, cu m ar fi prolapsul uterin, cistocelul i rectocelul. C auzele
apariiei entero celu lui d o b n d it su n t identice cu cele ale celorlalte form e
clinice, ale afectrii sistem ului d e suspensie ale aparatului genital. Prolapsul
uterin este n to td e au n a nsoit d e un grad d e en tero cel, iar pe m su r ce
prolapsul pro g reseaz d im en siu n ea sacului h erniar crete. Prolapsul boitei
vaginaie d u p h isterecto m ie se d ato re az n m are m su r unui en tero cel
care nu a {ost c o rectat n m o m en tu l histerectom iei.
D ia g n o stic
R ectocelul d e dim ensiuni re d u se n u d e te rm in acuze din p arte a bolnavei. n sch im b , u n rectocei volum inos g en e rea z: o senzaie d e presiune
vaginal, d istensie rectal i ev a c u a re a in co m p let a rectului.
E u teroce'ul n u g en e re a z sim p to m e specifice.
E xa m en u l obiectiv pune. n eviden n cazul rectocelului:
la in sp ecie, vulva d eh iscen t, prin interm ediul peretelui vaginal p o sterior b o m b e a z o form aiune tu m o rai care la efort se m re te c o n sid e rabil;

181

tactul vaginal com binat cu tactul rectaJ evideniaz septul rectovaginal


subire, m o a le , care p ro e m in in vagin; fo rm a iu n ea tum oral care
p ro em in n vagin este rectul, iar uneori se p o a te constata prin apoziia
degetului din rect i a po/iceiui c ntreg corpul perinea! este redus doar la
piele i a n se intestinale;
n cazul asocierii unui enterocel, acesta se p u n e n eviden introd u cnd o valv n fundul d e sac vagina! posterior care se coboar progresiv,
iar cu d eg etu l exam inator n re ct se evideniaz (imita superioar a rectoceJului, du p care .se invit bolnava s se scream ; dac este un enterocel
asociat se p o a te observa bom barea peretelui vaginal posterior d ea su p ra
valvei i a degetului rectul explorator
Diagnosticul diferenial ai rectocelului se tace cu:
en lerocelul: am b eie afeciuni p o t coexista;
tum ori aie septului rectovaginal (Hpoam e, sarco am e, fbroam e) a c e s te a sunt m ai fixe i nereductibile;
la fem eile o beze co b o rrea grsim ii perirectale i a rectosigrnoidului
poate a p re a m im n d u n enterocel.
Pe lng investigaiile paraelinice uzuale e ste obligatorie urocultura
p en tru ev idenierea unei infecii urinare asociate.
T ratam en t
T ratam entul m edical a! rectocelului i al enterocelului reprezint d o ar
o m su r tem porar, p n cnd intervenia chirurgical se p o ate realiza.
T ratam entul chirurgical al rectocelului (fr a fi aso ciat cu alte tulburri
de static a organelor pelvine) e ste indicat n cazul n care: rectocelul este
volum inos, a p a re disconfort, iar e v a c u a re a m ateriilor fecale este parial.
T ratam entul d e eleeiie e s te co lp o p erin eo ratla posterioar. n cazul
existenei unui enterocel, tratam entul p e cale vaginal al acestuia are la
b az principiile tratam entului unei hernii, ad ic re d u c e re a coninutului,
ligatura sacului peritoneal, ap ro p ierea m uchilor levatori i a ligam entelor
u terosacrate. n a c e a st situaie este n e c e sa r extinderea diseciei septului
rectovaginal d ea su p ra nivelului fornixuiui vaginal posterior. Este posibil
co rectarea enterocelului i pe cale abdom inal, sacul herniar fiind obliterat
i ligam entele apropiate prin realizarea u n o r burse co n c en trice la nivelul
fundului d e s a c Douglas. innd co n t d e faptul c n m ajoritatea cazurilor
enterocelul se aso ciaz cu alte form e d e d e sc e n s ale organelor pelvine
(cistocel, rectocel), abordul transvaginal este cel m ai bun.
2. P ro la p su l u terin
E tiologic
Prolapsul uterin i datoreaz apariia m ai m ultor factori:
n a te re a - d eterm in leziuni ale fasciei viscerale endopelvine i ale
co n d en srilo r a c e ste ia (ligam entele u tero sacrate, ligam entele cardinale),

182

precum i ae m usculaturii planeului pelvin, n special ale m uchilor levator ani i ale corpului perineal;
- sarcina - d eterm in n m u ie rea i relax area aparatului ligam entar;
- factori sistem ici - obezitatea, astm ul bronic, bronita cronic;
- factori locali - tu m or d e ovar, tum or uterin, traum atism e m edulare
S1-S4, n eu ro p atie diabetic, tum ori p resacrate;
- m en o p au z a - deficitul estrogenic p o ate contribui !a d escen su l uterin;
- congenital - o form rar d e prolaps uterin congenital este ntlnit
la copiii nou-nscui, la nulipare (chiar la virgine cu un hiatus genital ngust)
i se d ato re te un u i deficit structural la nivelul fasciei endopelvine i al
m ijloacelor d e su sinere a uterului.
C o m p o n en tele p rincipale ale aparatului d e susinere al uterului sunt
rep rezen tate de: o ase le pelvine, fascia endopeivin, m uchii perineului i
m uchii levator ani. Toate ac este structuri m enin poziia norm al a uterului,
chiar i n cazul creterii presiunii intrabdom inale care a p a re n cazul tusei,
ridicrii greutilor etc. Hiatusul urogenital reprezint o zon de rezisten
m inim a.
A ten u area poriunilor p u b o co c cig ien e i p u b o re c ta le ale m uchilor
ridictori anali, fie c a rezultat al naterilor traum atice, fie al involuiei d e la
m e n o p a u z , d e te r m in l rg ire a s p a iu lu i d in tre m u c h ii le v a to r i
transform o zon virtual d e m inim rezisten ntr-o zon real. Dac
exist i o lezare co n co m iten t a fasciei endopelvine, respectiv ligam entele
uterosacrate,,cardinale, fascia rectovagirial, fasciapubocervical, va avea
loc b a sc u la re a n jos a corpului uterin n jurul unui pu n ct fix ce se afl la
nivelul istmului, uterul cobornd ntocm ai unui piston ntr-un cilindru. D ac
integritatea fasciei endopelvine i a condensrilor a c esteia su n t pstrate,
atunci ap are n u m ai o elongaie a colului.
Uterul n poziie d e retroversie este su p u s prolapsului m ai frecvent,
corpul uterin g sindu-se n lungul axului vaginului, astfel c n m om entul
creterii presiunii in traabdom inale are oc co b o rre a uterului. Cistocelul
i rectocelul n so esc n to td e a u n a prolapsul uterin, cistocelul fiind m ai
frecvent asociat, din c a u z a faptului c vezica u rinar este an tre n at m ai
u o r n m icare a d e d e sc e n s d e c t rectul.
D ia g n o stic
P rolapsul u te rin a re trei g rade, n fu n cie d e a m p lo a re a coborrii
organului n rap o rt cu introitul vaginal:
- gradul 1 - c o b o r re a colului sub planul spinelor sciatice fr a ajunge
la nivelul introitului vaginal;
- gradul 2 - co b o rre a colului la nivelul orificiului vulvar i exteriorizarea
lui n u m ai n m o m en tu l efortului;
- gradul 3 - exteriorizarea com plet a uterului care d ep ete introitul.
S im p to m ato lo g ia prolapsului e s te d e te rm in a t d e gradul acestu ia.
S im ptom ele specifice prolapsului uterin sunt sn g e rare a se c u n d a r unei

183

eroziuni cervicale d e d ecubit i p alp area colului d e ctre p acien t la nivelul


introitului.
Prolapsul d e gradul 1 p o ate prezenta:
- in co n tin en u rinar uoar;
- senzaie d e greu tate n m icul bazin;
- dureri sacrate;
- leu co ree;
- d e cele m ai m ulte ori este ns asim ptom atic.
Prolapsul d e gradul 2 p o ate prezenta:
- staz urinar i infecie urinar;
- hipertrofierea colului din cau za stazei sanguine i lim fatice;
- leucoree;
- sen zaie d e greu tate n m icul bazin sau d e d u rere abdom inal;
- coristipaie, defecaii d u rero ase, d ato rate com presiunii exercitate la
nivelul rectului.
Prolapsul d e gradul 3 p o ate prezenta:
- leu co ree p ersistent, purulent, urt m irositoare;
- sn g erare d eterm in a t d e ulceraiile de decubit;
- staz vezical, polakiurie, disurie.
La ex a m e n u l obiectiv se constat, n cazul prolapsului d e gradul I, coiul
hipertrofie cu un d e s c e n s la efort p n n treim ea inferioar a vaginului, ia
prolapsul d e gradul 2 se co n stat colul ia nivelul introitului i exteriorizarea
lui la efort, uneori co n statn d u -se zone d e ulceraie pe buzele colului, iar
n prolapsul d e gradul 3 se co n stat c o b o r re a n totalitate a uterului prin
introitul vaginal. Pe m su r ce u teru l p ro g re se a z n m ic a re a sa d e
d escen s, a p a re un grad d e cistocel i recto cel care n so ete n to td e au n a
prolapsul uterin. Uneori p o ate fi p rezen t i enterocelul, care se afl n spate
i inferior fa d e colul uterin, d ar n faa rectocelului.
D iferenierea dintre prolapsul d e gradul 3 i prolapsul d e gradul 2 cu
hipertrofie d e col se p o ate face astfel: se a p u c baza tum orii prolabate
(col-corp) ntre m ed iu s i index anterior i police posterior, im ediat sub
introitul vaginal, d eg e te le ntinindu-se prin grosim ea pereilor vaginali i,
p alp n d n jos, se p e rc e p e uterul n cazul prolapsului de gradul 3, iar n
prolapsul d e gradul 2 cu hipertrofie d e col d eg etele ex am in ato are n u se
ntlnesc.
D iferenierea dintre prolapsul uterin d e gradele 1 i 2 i hipertrofia de
col este esenial, p en tru c histerectom ia pe cale vaginal care se practic
n m o d uzuai p en tru prolapsul vaginal e ste dificil n cazul hipertrofiei de
col. n cazul hipertrofiei d e col, la ex am en u l obiectiv se co n stat fundurile
d e sa c vaginale laterale, an terio r i p o sterio r n e c o b o rte, cistocelul i
recto celu l a b se n te sau m inim e, iar corpul uterin cu o poziie nalt.

184

Tumorile cervicale, leiom iom ul pediculat a c u a t prin col i polipul e n dom etrial p o t fi co n fu n d ate cu prolapsul uterin d e gradul 1 sau 2.
C o m p lica ii
Com plicaiile care pot a p re a p e parcursul evoluiei afeciunii sunt:
- ulceraii cervicale d e d ec u b it care po t fi nsoite d e sngerri;
- infecii ale tractului urinar;
- obstrucie u re te ral u rm a t d e hidronefroz;
- hem oroizi secu n d ari constipaiei;
- ocluzie in testinal n cazul asocierii enterocelului.
T ratam en t
Profilaxia apariiei prolapsului uterin are la b az utilizarea a d e cv at a
epiziotom iei, evitarea traum atism ului m atern la n atere i folosirea terapiei
estro g en ice la m en o p au z.
Tratam entul m edical, ce co n st n folosirea p esarului vaginal, p o ate fi
folosii fie c a m e to d paliativ n cazul n ca re intervenia chirurgical este
contraindicat, fie c a m eto d tem porar ri prolapsul d e gradele 1 i 2, p n
n m o m entul n care intervenia chirurgical se p o ate desfura. R educerea
d escensului uterin i tratam entul local al ulceraiilor d e decubit cu estrogeni
In aplicaii locale sunt n e c e s a re n ain tea interveniei chirurgicale.
La fem eile aliate la m en o p au z , a d m in istra re a lo cal d e estrogeni
(Ovestin, Ovestrol) e ste n ec esar, d e o a re c e m b u n t e te tonusul tisular,
c o re c t n d vaginita atro fic i u lceraiile c e rv icale d e d ec u b it. Totui,
bio p sierea ulceraiilor cervicale este n e c e s a r p en tru ex clu d erea n eo p lasm ului cervical. Urocuitura, alturi d e celelalte investigaii, e ste obligatorie
p en tru identificarea infeciei urinare.
T ratam entul chirurgical r m n e trata m e n tu l d e elec ie . S e le c ta re a
tipului d e intervenie chirurgical d ep in d e de:
- vrsta bolnavei;
- sta re a g en eral a bolnavei;
- gradul prolapsului;
- p rezen a u n o r leziuni aso c ia te (cistocel, rectocel, enterocel).
M ajoritatea bolnavelor cu prolaps uterin au i alte e lem e n te d e patologie
aso ciat (cistocel, rectocel, enterocel, incontinen urinar d e efort), astfel
c p en tru rezolvarea n condiii o p tim e a a c e s to r cazuri s e im p u n e o
intervenie chirurgical co m p u s.
Tehnicile chirurgicale p e ca re le avem la dispoziie n cazul prolapsului
uterin su n t u rm to arele:
- h is te re c to m ie vaginal, co lp o rafie a n te rio a r , co lp o p erin eo rafie
posterioar;
- histerectom ie vaginal, re d u cerea enterocelului, colporafie anterioar,
colpoperineorafie posterioar;

185

- h isterecto m ie p e cale abdom inal aso ciat cu coiporafie anterioar


i posterioar;
- colpocleizis;
- tripla operaie d e la M anchester;
- s u sp e n d a re a uterului.
n a c e s te situaii, altu ri d e h iste re c to m ia to tal p e cale vaginal
(o p eraia d e elecie n prolapsul vaginal d e gradele 1, 2, 3), se ad a u g i
colporafa an terio ar (p en tru cistocel i incontinen urinar d e efori) i
colpoperineorafia posterioar (pentru rectocel).
Tripla o p eraie d e la M anchester, care co n st n arnputaia colului,
colporafa anterioar i colpoperineorafia posterioar, este indicat n cazul
asocierii hipertrofiei colului la prolapsul d e gradele 1 i 2.
n czui prolapsului avansat la o fem eie cu o stare general care nu
p erm ite o intervenie d e am p lo are, e ste indicat colpocleizisnl (sutura
lam bouriior d e m u c o a s vaginal anterior i posterior, astfel nct colul s
fie susinut d ea su p ra suturii ac esto r lam bouri). n ultimul timp, s-a renunat
la p ro c e d e e le d e ventrofixaie a uterului, a c e s te a fiind ineficiente.
La b oln av ele tinere, intervenia chirurgical este a m n a t p n la
p rem en o p au z.

INCONTINENA URINAR
N o iu n i d e a n a to m ie fu n cio n a l
Structurile anatom ice care pot influena m ecanism ul continenei urinare
sunt m ultiple. A ceste structuri pot fi grupate n d o u sistem e diferite:
- u n sistem responsabil p en tru suportul norm al al tractului urinar;
- al doilea sistem responsabil p en tru n ch id erea uretre.
Problem ele care im plic sistem ul responsabil p en tru n ch id erea uretrei
pot fi m prite n: p ro b lem e care im plic sflncterul intern (proxim a!) la
nivelul gtului vezicii i p ro b lem e care im plic sflncterul extern a! uretrei.
n tab elu l d e m ai jo s su n t re d a te stru ctu rile a n a to m ic e im p licate n
m ecan ism ul continenei.
M ecanism ul sfincterian intern al uretrei se afl localizat n regiunea unde
lu m en u l u re tral tra v e rse a z p e re te le vezical, re g iu n e c u n o s c u t sub
d en u m ire a d e gtul vezicii urinare, fiind form at din:
- m uchiul inelar trigonal;
- a n s a detrusorului (figura 5).
M uchiul trigonului vezical este un m uchi n e te d specializat, localizat
la nivelul bazei vezicii i gtului vezical, cu extindere ctre uretr, fiind
m prit n trei poriuni: trigonul urinar, inelul trigonal i p laca trigonal.

186

Figura 5. MECANISMUL SF1NCTERIAN AL URETREI.

a) trigonu urinar; b) inelul trigonal; c) ansa detrusorului; d) sfincterul uretrei;


e) sfincterul uretrovaginal; f) compresorul uretrei; g) simfiza pubian.
M uchiul trigonului vezical d e p e te vezica u rinar form nd u n ine),
m uchiul inelar trigonal, care nconjoar lum enul uretral la nivelul gtului
vezical.
n re g iu n e a gtului vezicii ex ist d o u b en zi d e fibre m u s c u la re
provenite din m uchiul d etru so r vezical, r form d e U; c e a m ai bine
rep rezen tat trece anterior d e m eatul urinar intern i se term in posterior,
pu rtn d n u m ele d e a n sa detrusorului.
M ecanism ul sfincterian extern (distal) este. siuat sub gtul vezical, se
p o ate con tracta voluntar i este rep rezen tat de:
- sfincterul striat urogenital;
m uscu latu r n e te d a uretrei.
Sfincterul urogenital striat este form at din d o u poriuni: o poriune
sfincterian su perioar i o poriune inferioar, form at din d o u benzi

187

m usculare. P oriunea sfincterian su p erio ar este cjrcular i o c u p 2/3


superioare, n co njurnd Jum enul uretral n proporie d e 20-60%. Poriunea
sfincterian inferioar o cu p treim ea inferioar i este form at din do u
benzi d e fibre m u scu lare striate ce trec n forrn d e arc d e cerc p este faa
ventral a uretrei. Una dintre a c e ste benzi se n u m ete sflncterul uretrovaginal, iar cealalt b a n d p oart n u m ele d e com presorul uretrei. A ceste
benzi se su p rap u n p e faa ventral a uretrei, d ar sunt structuri sep a rate n
ex trem itatea lateral (figura 5 i figura 6).

Figura 6. SFINTERUL. UROGENI TAL (STRIAT).

a) vezica urinar; bj sfineterul uretavl; c) sflncterul uretrovagirial;


d) compresorii! uretrei; e) uretra.
M usculatura n e te d a uretrei nu reprezint num ai o extiftdere n ios a
fibrelor m uchiului detrusor, ci are caracteristicile sale proprii. Exist d o u
straturi distincte d e fibre n e te d e la nivelul uretrei. Stratul extern, cu fibre
m u scu lare circulare, este slab difereniat i dificil d e identificat. Stratul
intern, cu fibre m u scu lare longitudinale, este bine rep rezen tat i se p are
c rolul lui este d e a scu rta uretra n tim pul m iciunii.
C um fun cio n eaz m ecan ism u l continenei urinare ? (tabelul l).
188

TABELUL 1

m uchiul levator ani

arcul ten d in o s al m uchiului


levator ani
m ecan ism u l stincterian intern

m ecan ism u l sfincterian extern

co n tracia a c e s tu ia m e n in e poziia nalt a


gtului vezicii, iar co n tracia lui n tim pul tusei
cre te suportul gtului vezicii
lim iteaz excursia n jos a gtului vezicii urinare
aluitf'-i cn d m uchiul levator este relaxat
m en in e nchis gtul vezicii u rinare n rep au s i
e s te n e c e s a r n m e n in e re a co n tin en ei n tim pul
tusei
tonusul d e re p a u s ai m uchiului contribuie Ia
p re siu n e a uretral d e re p a u s i contracia lui
p revine apariia inco n tin en ei atunci c n d
celelalte m e c a n ism e su n t deficitare

La femeici no rm al, lurnenui uretra! este m en in u t nchis la nivelul


gtului vezicii urinare d e ctre m uchiul inelar trigonal i visa detrusorului
(m ecan ism u l sfinclerian intern). Aceti m u ch i su n t controlai d e ctre
siste m u l n erv o s sim p atic, c e a c io n e a z p e re c e p to rii cx-adrenergici
iocalizai la a c e s t nivel.
Distal d e gtul vezical, sfincterul striat urogenital i m usculatura circular
n e te d a p roprie a uretrei (m ec an ism u l sfincterian extern) m en in nchis
u re tra n re p a u s . C o n tracia sfin c le ru lu i stria t u ro g e n ita l d e te rm in
n ch id erea poriunii su p erio are a lurnenului uretral i co m p rim treim ea
inferioar a p eretelui ventral uretra]. A cesta funcioneaz n prim ul rnd
ca un m eca n ism d e rezerv n cadrul m eca n ism u lu i continenei, pu tn d
m en in e n ch is u retra n c iu d a deficienei vezicale sa u n circum stane
acu te, cn d nevoia d e a urina e ste im p erio as i n u se p o ate realiza. Acest
m uchi ns n u este suficient p en tru a m e n in e co n tin en a atunci cnd
gtu! vezical este su p u s creterii presiunii inraabdorninale.
n tim pul creterii presiunii Intrabdom inale, n tim pul strnutului, tusei,
m anevrei Valsalva), uretra trebuie s stea nchis, m eninndu-se presiunea
intrauretrai m ai m are d e c t p re siu n e a intravezical, altfel p ierd e rea d e
urin va a p rea . Acest p ro ces n e c e sit fun cio n area n o rm al att a gtului
vezicii urinare, ct i a elem e n te lo r d e suport uretral (m u scu lare i c o n junctive).
Uretra p o ate fi m en in u t n ch is n tim pul creterii presiunii intraabd om inale, d atorit conexiunilor strn se p e c a re fascia su buretral le are
cu arc ui ten d in o s al fasciei pelvine i cu m uchiul ridictor anal. Muchiul
ridictor an al asigur o platform stabil fa d e care lurnenui uretrei poate
fi com prim at.
A cest m ecan ism d e n ch id ere a uretrei n u va fi eficient d ec t d ac
gtul vezical m enine, uretra p roxim al nchis. D ac gtul vezical m enine
uretra d eschis, atunci urina va d epi u re tra proxim al nainte ca a c e a sta

s fie com prim at Sflncterul striat se contract pentru a ntrzia trecerea


urinii, dar a ce st /ap t nu este suficient n cazul creterii presiunii intraabdom inale.
Muli autori atribuie creterea brusc presiunii intrauretrale transmiterii
presiunii ab d o m in a le la p o riu n ea intraabom inal" a uretrei. Dar s-a
co n statat c n u exist o sep a rare a n a to m ic clar ntre uretra ab d o m in al
i cea extraabdom inal. Nu exist nici o structur an ato m ic pe care uretra
trebuie s o strb a t p en tru a iei din ab d o m en .
D a c.tran sm ite rea pasiv a presiunii intraabdorninaie la uretra a r fi
singurul facto r im plicat n m e c a n ism u l c o n tin en ei, atu n ci p re siu n e a
nregistrat n tim pul tusei a r trebui s fie m axim n uretra proxim al, d ar
d eterm inrile clinice au evideniat c c e a m ai m are valoare a presiunii
este n ure-tra distal, a c e a sta din ca u za m uchiului sfm cter uretrovagina
i co m p re so r al uretrei, c a re are un rol activ n cretere a presiunii intrai xterale. La a c e a s ta se ad a u g faptul c n tim pul tusei c re te re a presiunii
intrauretrale e s te m ai m are d ec t c retere a presiunii intravezicale, c e e a
c e n s e a m n c ali ta cto ri d e c t tr a n s m ite r e a p a s iv a p re siu n ii
funcioneaz. Totodat, c retere a presiunii intrauretrale p re c e d e c reterea
p re siu n ii in tra a b d o rn in a ie , s u g e r n d astfel rolul p e c a re c o n tra c ia
m uch ilor p laneului pelvin l are n m e n in e re a co ntinenei n tim pul
creterii presiunii intraabdorninaie.
E tiologie i cla sifica re
Incontinena urinar reprezint p ierd e rea involuntar d e urin. A ceasta
reprezint un sim ptom cu m ultiple cau ze posibile nu este un diagnostic
propriu-zis. Muli practicieni au im presia greit c toate incontinenele
urinare sunt in co n tin en e d e efort, c e e a ce este fals. Incontinena urinar
la fem eie are m ultiple cauze. Cu to ate c incontinena urinar d e efort
este c e a m ai frecvent ntlnit, n u toate incontinenele sunt d e acest fel.
Etiologia incontinenei urinare este urm toarea:
1. In co n tin en a extrauretral
A. C ongenital:
a ) u re te r ectopic.
B. C tigat (fistule):
a ) ureter;
b ) vezical;
c) uretral.
2. In continen transuretral
A. In continen d e efort:
a ) d e p la sa re a gtului vezicii;
b ) disfuncie sfincterian intrinsec;
c) com binat.
B. H iperreactivitatea detrusorului:
a ) instabilitatea detrusorului:
b ) in co n tin en a ncurogen reflex.

190

C. R etenie u rin ar i incontinen prin prea plin;


D. Diverticui uretra);
E. A nom alii congenitale uretrale;
F. Incontinen funcional sau tranzitorie (delir, infecii, vaginit atrofic, cauze farm acologice i psihologice, producie excesiv d e urin,
cu m a r fi n diabet, hipercalcem ie).
n concluzie, se p o ate afirm a c incontinena urinar se d ato rete uneia
dintre u rm to arele cauze, Re d e sine stttoare, fie n asociaie:
- sc d e re a presiunii intrauretrae;
- contraciile detrusorului;
- tran sm iterea selectiv a presiunii intraabdom inale vezicii urinare;
- cretere a pasiv a presiunii intravezicale c a u rm are a distensiei vezicii
urinare p este lim itele elastice ale acesteia;
- by-pass-ul m ecanism ului d e continen.
In co ntinena urinar poate fi interm itent sau p erm an en t.
in co n tin en a u rinar in term iten t se p o a te clasifica din punctul de
v ed ere an ato m o clinic astfel:
- in co n tin en a u rinar im perioas - se carac te rizea z prin senzaia
im p erio as d e a urina m tim pul contraciei detrusorului, iar m ecanism ul
sfincterian ineficient n u p o a te stopa fluxul urinar;
- in c o n tin e n a u rin ar d e efort - se c a ra c te riz e a z prin p ie rd e re a
involuntar d e urin o d a t cu cre te re a presiunii intraabdom inale (tuse,
strnut, alergat, ridicat greuti);
- in co n tin en a m ixt - se refer a tt la p re zen a incontinenei d e efort,
ct i a incontinenei im perioase;
- in co n tin en a u rinar prin prea-plin- a p a re cn d vezica urinar este
plin Ia sau p este ca p acitatea m axim ; p resiu n ea intravezical crete foarte
mult, d ep in d p re siu n e a intrauretral d e repaus.
In c o n tin e n a u rin a r p e r m a n e n t s a u to ta l a p a r e a tu n c i c n d
p resiu n ea intrauretral este att d e sczut, n ct nu m ai exist nici u n fel
d e rezisten Ia tre c e re a urinii, vezica nu e ste capabila s sto ch eze urina,
iar in co n tin en a e s te continu. Fistulele vezicovaginaie, fistulele uretrovaginale i ureteru l ecto p ic congenital se caracterizeaz prin incontinen
urinar totala.
Disfuncia detrusorului (hiperactivitatea sau instabilitatea detrusorului)
se caracterizeaz prin contracii anorm ale ale detrusorului. Atta timp ct
m ecanism ul sfincterian uretral este intact, incontinena nu se produce. Poate
ap rea sec u n d ar infamaiilor uretrovezicae, carcinornului in situ vezical,
cistitei rdice, cistitei chim ice (ciclofosfam id) sau p o ate fi idiopatic.
1. Incontinena urinar d e efort
F izio p a to lo g ie
De ce a p a re in co n tin en a u rinar la fem ei ? Exist o serie d e factori d e
risc care favorizeaz apariia incontinenei urinare d e efort:

191