You are on page 1of 58

SINDROMUL DOLOR

ABDOMINAL
Confereniar universitar
Liudmila Tofan-Scutaru
2012

DUREREA
Durerea este o senzaie subiectiv sensorie

neplcut i suferin emoional asociat cu


leziuni reale sau poteniale ale esuturilor sau
descris n termenii unei astfel de leziuni.
Determinat de ptrunderea n SNC a

impulsurilor patologice din periferie


Durerea abdominal - o senzaie sofisticat, n

care n mod direct percepia stimulilor duntori


(de fapt, nocicepia) este conectat cu
experien subiectiv, care include
o component emoional puternic.

SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL


Definiie: Durerea abdominal reprezint senzaia

dureroas resimit de pacient la nivelul


abdomenului.
Poate fi consecina:
patologiei abdominale;
patologiei extra abdominale - durere cu punct de plecare la

nivelul unor organe din afara abdomenului i care iradiaz


n zonele abdominale;
boli sistemice cu afectare abdominal: DZ, porfirii,

intoxicaii, tabes, hipertiroidism.

DA ASOCIAT CU BOLI ALE SISTEMULUI


DIGESTIV:
Stri, n care crete activitatea spastic a celulelor

musculare netede ale organelor cavitare ale tractului


gastro-intestinal (dureri din litiaza biliar, colici
intestinale);
Starea la care se dilat peretele unui organ cavitar i
cnd apare hipertensiune intraductal (durere prin
obstrucie a duct. biliar comun cu calcul), durere din
pancreatit acut, durerea din obstrucie intestinal);
Strile, n care se afecteaz peritoneul visceral sau
peritoneului parietal (durerea din apendicit sau din
colecistita acuta n stadiul de dezvoltare a peritonitei
locale; durerii n cancer cu invazie a peritoneului, durere
din ulcer gastric cu defect adnc, ajungnd peritoneul
Situaii, n care are loc dilatarea rapid a capsulei
organelor (durere n hepatita acut, etc.

DEFINITIILE DURERII
date de diferii savani
Durerea este o trire neplcut a spiritului, care

este legat de alterri acute sau poteniale ale


esuturilor

sau

care

este

descris

cu

noiuni

(cuvinte) care sugereaz aceste alterri (Schmidt


i Struppler, 1982).
Durerea

are

astfel

mai

mult asemnare

cu

senzaii ca: oboseala, foamea sau setea i mai puin


cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul sau mirosul
care

dau

primar

informaii asupra

inconjurtor. (Engel, 1983).

mediului

VARIANTE PATOGENICE ALE


DURERII ABDOMINALE
Somatic (parietal)
Visceral
Prin iradiere de la nivelul unor

formauni sau organe din afara


abdomenului.
Psihogen

Mecanismul de dezvoltare
Durerea visceral
Durerea

visceral provine
de
la
excitaia
mecanoreceptorilor n stratul muscular al organelor
cavitare ale tractului gastro-intestinal, datorit
spasmelor
sau
distensiei
(creterea
presiunii
intraluminale).
Semnalul de la mecanoreceptori este perceput ca
impuls de durere.
Spasmul musculaturii netede - este un rspuns
universal la stimularea chemoreceptorilor din
mucoas i neuronilor plexului din submucoas. De
aceea, durerea visceral n practica clinic este cea
mai comun.

Mecanismul de dezvoltare
Durerea visceral
Ca receptori direci de stimulare pot fi:
obstrucie mecanic a unui organ cavitar (choledocholithiaz,
virsungolitiaz);
toxine microbiene (n boli infecioase i inflamatorii intestinale infecii, diaree antibiotice);
ionii de hidrogen (n boli acido-dependente: esofagita de reflux,
ulcer peptic);
mediatorii inflamatori (pentru bolile inflamatorii si distructive:
boala Crohn, colita ulceroas);
un dezechilibru al neurotransmiatorilor cu tulburri ale
regulamentului central i autonom (dischinezie a sfincterului Oddi,
dispepsie non-ulcer., sindromul colonului iritabil).
Distensia stratului muscular se observ n tubularea tranzitului n
organele cavitare (obstrucie a arborelui biliar, hipertensiune n
ducte pancreas., obstrucie intestinal).

Mecanismul de dezvoltare
Durerea parietal
Durerea parietal (somatic) este cauzat de

excitarea

receptorilor

inflamaiei

(de

peritoneali

exemplu,

din

cauza

pericholetsistite),

invazia tumorii, traume, necroz.


Dureri

parietale

asemenea,

au

fost

distensia

observate,

capsulei

de

organelor

parenchimatoase (de exemplu, hepatomegalia


cauzat de hepatita acuta, insuficiena cardiac
dreapt).

Mecanismul de dezvoltare
Durerea iradiat
Dureri iradiante localizate n zone ale corpului

care primesc inervaie de la acela segment al


maduvei spinrii cu organul de digestie afectat.
Iradierea se observ n cazul durerilor parietale

i viscerale.
n plus, durerea poate fi menionat n afectari

extraabdominale

(pleurezie

infarct

al

miocardic

ventriculului stng).

peretelui

diafragmatic,
posterior

al

DUREREA SOMATIC (DS)


Durerea somatic sau parietal este

determinat de leziuni ale peritoneului


parietal, peretelui abdominal, rdcinii
mezenterului i diafragmului.
Stimularea fibrelor sensitive se produce prin:
procese infiamatorii,
edeme,
infiltraie neoplazic,
torsiune,
traciune.

DUREREA SOMATIC
lnervaia sensitiv este dependent de

rdcinile nervoase ale perechilor T-6


pn la L-1 i corespund inervaiei
respective.

DUREREA SOMATIC
Caracteristici:
Caracter continuu
Intens
Bine localizat
Exacerbat de aciuni mecanice (tuse,
strnut, respitaie profund, micare,
palpare)
Produce reflex de aprare

DUREREA VISCERAL (DS)


Determinat de prezena stimulilor patologici n

organele interne.
Origine n organele abdominale parenchimatoase sau

tubulare.
n organele parenchimatoase terminaiile nervoase se

gsesc la nivelul capsulei (ficat, pancreas, rinichi)


n organele tubulare (intestin, stomac, colon)

terminaiile senzitive se afl n stratul muscular.


n peritoneul visceral receptorii dolori lipsesc. Viscerele

nu sunt sensibile la tiere, ruptur, zdrobire.

DUREREA VISCERAL
CAUZE:
Distensie sau tensiune.
Cretere n volum cu distensie a capsulei (ficatul de

staz)
Spasme musculare (intestin, ci biliare).
Poate fi declanat de procese inflamatorii, infiltraie

neoplazic
Sistemul parasimpatic dei are fibre senzitive nu

pare implicat n apariia durerii abdominale


(vagotomia nu influeneaz durerea).

DUREREA VISCERAL
Deoarece fiecare viscer primete fibre

nervoase bilateral de la mduva spinrii, DV :


Este mai puin bine localizat
Are tendina de a fi resimit in apropierea

liniei mediane, indiferent de poziia


viscerului, astfel nct durerea va fi localizat
in epigastru, periombilical sau hipogastru.
DV va fi descris ca o arsur, foarte

dureroas sau cu caracter colicativ.

DUREREA IRADIAT (DI)


DI este durerea resimit n teritoriul

abdomenului dar produs prin leziunile unor


organe extraabdominale.
Este cazul unor afeciuni:
cardiace: infarct, pericardit;
pulmonare: pneumonia, pleurezii,
ale coloanei vertebrale: spondiloze, hernii de

disc, etc.
Se mai pot manifesta prin durere abdominal:
Afeciuni metabolice: diabet zaharat, insuficiena

cortico-suprarenal, porfirii,
Afeciuni neurologice: zona zoster, tabes, etc.

Durerea abdominala
Durerea abdominal este un simptom care se

poate asocia att cu afeciuni minore ct si cu


boli severe.
Diagnosticul definitiv al cauzei durerii

abdominale poate fi dificil datorit multitudinii


de afeciuni care pot fi nsoite de acest
simptom.
Cel mai frecvent cauza este de natur benign

sau autolimitat, dar poate fi provocat i de


afeciuni severe care necesit intervenie
de urgenta.

Diagnosticul DA
DA creaz dificulti de diagnostic, ce

determin necesitatea unei analize clinicoparaclinice amnunite.


Tot odat durerea abdominal poate iradia

n afara abdomenului: interscapulovertebral, n umr, n spate, n coapse.

CLASIFICAREA DURERII ABDOMINALE


Din punct de vedere al duratei de apariie i al

evoluiei durerea abdominal poate fi:


Acut
Cronic (recurent)
Aceast clasificare are o importan

deosebit:
DA acut realizeaz aproape ntotdeuna

abdomen acut i are rezolvare chirurgical.


DA cronic este cel mai frecvent de domeniul

medical terapeutic.

DUREREA ABDOMINAL
ACUT
Este
durerea pe care pacientul o
resimte de ore, cel mult 2 - 3 zile.
In general, este determinat de

condiii care, spontan, duc rapid la


agravare i apariia unor complicaii
severe (hemoragie, peritonit) i
necesit intervenia chirurgical de
urgent.

DUREREA ABDOMINAL
Dintre cauzele DAA mai mult de 90%
ACUT (DAA)

constituie (Bennett, 1986) :


apendicit acut
ulcer gastric i duodenal
perforat
colic biliar,

colecistita acut

ocluzie intestinal

pancreatit acut
diverticulit acut
Celelalte cauze apar mai rar i numai o parte

se ncadreaz n abdomenul acut chirurgical.

CAUZE RARE DE DURERE ACUT ABDOMINAL

ANALIZA CLINIC A DURERII ACUTE


ABDOMINALE
Elemente necesare:
Momentul apariiei durerii - permite stabilirea duratei
acesteia
Modul de instalare: subit, precedat de o astenie
marcat (perforaii, pancreatit)
Evoluia durerii: continu (peritonite), cretere n
intensitate (ocluzie intestinal), n "valuri" (colica biliar,
ocluzie)
Ce o agraveaz: respiraia profund (ulcer perforat,
colecistit, pancreatit), micarea (apendicit, peritonit)
Cum se atenueaz: culcat (peritonite), culcat pe burt
(pancreatite
Localizarea: punctul sau zona de debut, zona maximei
sensibiliti
Iradierea

FENOMENELE DE NSOIRE A DURERII


ABDOMINALE
Greaa i vrsturile sunt prezente n aproape toate
bolile acute abdominale (pancreatite, apendicit, ocluzie
intestinal, colici biliare, colici renale);
Oprirea tranzitului intestinal de cnd s-a instalat, dac
este pariai (scaune) sau total (scaune i vnturi);
Diareea sever este prezent n enteritele acute;
Disuria, polakiuria prezente n suferinele renale (colici,
pielonefrite acute);
Amenoreea: sarcina tubar.

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
Tahipneea, respiraiile superficiale sunt prezente in
peritonitele severe din perforaii.
In colici bolnavii sunt agitai, n peritonite imobili.
In starea de oc sunt palizi, n infecii (peritonite,
apendicite, colecistite) sunt febrili.
In ocluzia intestinal temperatura este normal.
Examenul abdomenului :
Se observ: cicatrici postoperatorii, echimoze
(traumatisme, pancreatite), distensia abdominal
(ocluzie); se vor examina orificiile herniare.
Palparea superficial se ncepe la distan de sediul
declarat al durerii. Se nregistreaz zonele sensibile,
formaiunile (vezica biliar destins), aprarea
muscular, sensibilitatea la decomprimare (semnul

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia poate fi util prin constatarea
dispariiei zgomotelor hidroaerice (ileus) sau
prin apariia unor sufluri (anevrisme).
Examenul obiectiv va fi completat prin tueul
rectal i eventual vaginal care vor permite
constatri importante n privina aspectului
scaunului, palparea unor eventuale formaiuni,
constatarea sensibilitii Douglasului.

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic amnunit i complet
permite formularea unui diagnostic chiar
dac uneori acesta este de etap sau
prezumtiv.
Stabilirea diagnosticului trebuie s se fac
rapid iar concluzia de abdomen acut poate fi
suficient pentru indicaia operatorie char
dac cauza nu a fost stabilit.
Este mai important intervenia chirurgical
executat la timp cu un diagnostic incert

EXPLORRILE PARACLINICE
Importan mai ales n excluderea unei cauze medicale

terapeutice pentru a ndeprta indicaia chirurgical.


Astfel determinarea glucozuriei i a proteinuriei sunt

importante pentru diagnosticul unui diabet sau a unei afeciuni


renale.
Porfirinele pentru diagnosticul unei porfirii acute (R.Watson).
Plumburia - colic saturnian.
Radiografia pulmonar va exclude pneumonie sau pleurezie

care pot induce dureri abdominale.


Electrocardiografia este necesar excluderii unui infarct

miocardic acut.

EXPLORRILE PARACLINICE
Datele paraclinice pot aduce elemente de sprijin

pentru diagnosticul abdomenului acut chirurgical:


bilirubina urinar pentru colica biliar,
amilaza seric pentru pancreatite,
leucocitoza pentru peritonite, apendicit,
radiografia abdominal pe gol pentru peritonite

(nivele hidroaerice),
ecografia pentru litiaza biliar, abcese, sarcin

extrauterin, chiste torsionate.

EXPLORRILE PARACLINICE
Dac exist dubii in ce privete abdomenul acut

chirurgical intervenia chirurgical se poate temporiza


pentru urmrirea evoluiei durerii i a ntregii
simptomatologii. Temporizarea nu va fi mai lung de
dou ore i nu se discut n urmtoarele situaii:
Existena semnelor de peritonit generalizat,
Prezena simptomatologiei ce sugereaz ocluzie

intestinal,
Suspiciunea de apendicit acut,
Durerile pacienilor se agraveaz in timpul

observaiei,
Existena semnelor de hemoragie intern.

DUREREA ABDOMINAL CRONIC


SAU RECURENT
Evolueaz de sptmni, luni sau

ani
Poate fi continu sau se prezint

sub forma unor atacuri repetate.

DUREREA ABDOMINAL CRONIC SAU


RECURENT
CARACTERITTICI:
I. Tipul durerii: acut sau cronic, dependent de
durata prezenei durerii naintea adresrii.
II. Sedlui durerii
III. Iradierea
IV. Caracterul
V. Intensitatea
VI. Momentul apariiei
VII. Factorii agravani
VIII. Ameliorarea durerii

ANALIZA CLINIC A DURERII ABDOMINALE


CRONICE
Sunt importante pentru diagnostic urmtoarele elemente

anamnestice legate de durerea abdominal:


I. Tipul durerii: acut sau cronic, dependent de durata
prezenei durerii naintea adresrii.
Durata prezenei durerii naintea adresrii.
Depinde de intensitatea durerii i de tolerana

individual.
O durere vag, surd, poate fi suportat timp ndelungat.
O durere care dateaz de ani de zile denot fie o

severitate redus fie o mare toleran individual.


Durerea ndelungat pledeaz frecvent pentru originea

funcional i nu structural.

ANALIZA CLINIC A DURERII ABDOMINALE


CRONICE

II. Sedlui durerii i iradierea


Durerile bine localizate au de regul cauz
structural pe cnd cele difuze i vagi sunt mai
adesea funcionale.
Dup cum am vzut, durerile viscerale au tendina
de localizare median:
epigastru (duoden, ficat, stomac, pancreas,

colecist, jejun),
periombilical (ileon, apendice, colon ascendent)
hipogastru (colon transvers, colon stng,

rectosigmoid, organele bazinului mic).

ANALIZA CLINIC A DURERII ABDOMINALE


CRONICE

II. Sedlui durerii


Durerile abdominale au sediul initial sau

intensitatea maxim n funcie de situaia


viscerelor respective
Unele afeciuni pot avea localizare

punctiform (ulcer, colecistit), altele cuprind o


arie redus (ulcerul, pancreasul) sau durerea
este resimit pe o arie larg (ficat, pancreas,
intestin subire).

CAUZA POSIBIL A DURERII N FUNCIE DE LOCALIZARE

IRADIEREA DURERII
III. Iradierea poate fi foarte specific

pentru anumite afeciuni.


Iradierea n spate este caracteristic

pentru pancreas, vezic biliar, ulcerul


duodenal penetrant.
Iradierea n umrul drept - colica

biliar sau leziunile diafragmatice


(abcesul subfrenic).

IRADIEREA DURERII
n crizele dureroase important de stabilit intervalul

la care apar durerile, situaia intre crizele dureroase.


n cazul porfiriilor sau a unor ulcere intervalul de

apariie poate fi mare (anual sau mai rar).


Alteori durerile apar de mai multe ori pe an (ulcerele

duodenale) sau la intervale i mai scurte (lunar) ca in


colicile biliare sau pancreatitele recurente.
Durerile foarte frecvente survenind la cteva zile

interval, pot aparine colonului iritabil, cancerului


pancreatic, ischemiei intestinale, bolii diverticulare
colonice.

CARACTERUL DURERII I
IV. INTENSITATEA
Caracter: gen, distensie, torsiune, durere terebrant, continu,
colic, arsur, intepatur, "lovitura de pumnal", etc.
Durerile resimite sub form de distensie sau plenitudine de

obicei, aparin unor tulburri de motilitate, etc.


V. Intensitate: mic, medie, mare, foarte intense
Dureri foarte intense - n colicile biliare sau ureterale sau n

ocluziile intestinale.
VI. Momentul apariiei poate fi sugestiv. Noaptea, cu trezirea

pacientului din somn apar doar cteva tipuri de dureri: cele


ulceroase,

colicile

biliare.

alimentaie sau antiacide.

Durerile

din

ulcer

cedeaz

la

CARACTERUL DURERII I
VII. Factorii agravanti, care exacerbeaz
INTENSITATEA
durerile pot fi individualizai uneori.

Astfel durerile ulceroase apar dup mncare

(la 30 min.-1 or UG, 2-3 ore- ulcer duodenal).


Dup mncare apar i durerile ischemice

intestinale, la fel colicile biliare (prnz gras) i


pancreatitele (prnz gras i alcool).
In cancerul pancreatic durerea se

exacerbeaz n decubit dorsal.


Afeciunile colonice pot fi amplificate de

defecaie (cancere).

CARACTERUL DURERII I
VIII. Ameliorarea durerilor poate fi determinat
INTENSITATEA
caracteristic de anumii factori:
alimentatia calmeaz durerile ulceroase,
antiacidele - pe cele ulceroase i din esofagite,
vrsturile acide amelioreaz pacientul ulceros,
clinostatismul ventral amelioreaz DA din

cancerul pancreatic,
defecaia amelioreaz durerile din colonul iritabil,
eructaia uureaz pacientul cu dismotilitate.

ABORDAREA PACIENTULUI CU
DURERE ABDOMINAL
Anamneza va cuprinde o serie de

ntrebri:
simptomele asociate durerii,
date personale incluznd pe cele sociale,
antecedentele personale,
medicamente consumate
antecedente familiale.

Anamneza
Simptomele asociate aduc uneori date

importante privind originea durerii abdominale.


Greaa poate nsoi multe dintre afeciunile

dureroase
Vrstura aduce elemente interesante. Dac

voma nsoete durerea poate, sugera ulcerul


duodenal (cu ameliorare dup vrstur), colica
biliar sau pancreatit. Dac urmeaz durerea aparine mai adesea ocluziei.

Anamneza
Hematemeza sugereaz o afeciune de tub digestiv superior.
Poate apare prin leziuni Mallory-Weiss (ruptur a mucoasei

cardiale) n urma efortului repetat de vrstur, n colicile


biliare sau ocluzia intestinal.
Apariia icterului i a urinilor colorate pledeaz pentru colic

biliar, scaunul decolorat pentru ocluzia biliar.


Tranzitul intestinal poate avea comportri caracteristice:
diaree alternnd cu constipatie n SCI dar i n PC
diaree recent instalat in cancerul de colon drept, boala Crohn

sau cancer pancreatic,


constipaie recent in cancerul de colon stng.

Anamneza
Scderea in greutate denot prezena unei boli

organice (mai adesea cancerul).


Lipsa scderii din greutate cu dureri care persist

de ani de zile vine in favoarea unei boli


funcionale (colon iritabil).
Datele personale pot fi uneori foarte utile.

Noxele de la locul de munc (plumb), consumul


de alcool, fumatul (ulcer, gastrite), situaiile
stresante (boli funcionale), originea etnic (boala
Crohn, parazitoze) constituie obiective ale
anamnezei.

Anamneza
Medicamentele consumate pot aduce elemente

etiologice (antiinflamatoare pentru ulcer,


antidepresive i anticolinergicele pentru cons
tipaie) dar i informaii asupra influenrii
terapeutice anterioare.
Antecedentele familiale pot sugera unele

afeciuni pentru care exist aglomerare familial:


litiaza biliar,
ulcerul
sau boli cu transmitere ereditar: porfiriile.

Anamneza
Examenul obiectiv mai eficient dac este executat

n cursul unui episod dureros.


Oricum el trebuie s cuprind examenul coloanei

vertebrale (durere iradiat), plmnul i inima.


Examenul abdomenului va remarca eventualele

cicatrici, distensia abdominal generalizat sau


localizat, sensibilitatea, zgomotele intestinale.
Palparea viscerelor va culege toate datele posibile:
dimensiuni, suprafa, margini, sensibilitate.
Nu va lipsi tueul rectal i eventul vaginal.

Anamneza
Diagnosticul prezumtiv (de etap) este cel mai

adesea posibil dup efectuarea examenului clinic.


Uneori acesta poate fi chiar diagnosticul final

(colon iritabil).
Atunci cnd pacientul se prezint in perioade de

acalmie i nu sunt prezente semne clinice de


alarm: scderea n greutate, alterarea strii
generate, se poate temporiza explorarea
pacientului pn la apariia unui nou episod
dureros ("timpul este cel mai bun test diagnostic
pe care l avem").

EXPLORRILE DE LABORATOR
Explorrile de laborator i paraclinice vor fi

orientate de datele clinice i vor explora ficatul,


pancreasul, esofagul, stomacul, duodenul, dup
caz.
Explorrile imagistice : endoscopia digestiv

superioar, ecografia abdominal.


La neces. : computer tomografia, colangiografia

retrograd endoscopic, laparoscopia sau char


laparotomia exploratorie.
Nu trebuie pierdute din vedere cauzele mai rare

de dureri abdominale, mai ales cnd


simptomatologia nu este tipic

CAUZE MAI RARE DE DAC


Hemoragice: anemii hemolitice (siclemia)
Parazitoze intestinale: ankilostomiaz
Circulatorii: ischemie mezenteric (angor

abdominal)
Metabolice: diabet zaharat, porfiriile,

hemocromatoza
Toxice: intoxicatie cu plumb
Digestive: diverticul Meckel, volvulus sigmoidian

intermitent
Ginecologice: endometrioz, torsiune recurent de

chist ovarian
Neurologice: tabes, radiculaigii in afectiuni

degenerative ale coloanei

Pancreatita cronic
Durerea abdominal superioar specific prezint un simptom

cardinal pentru diagnosticul PC i este factorul cel mai


important, care influeneaz calitatea vieii pacienilor cu PC
Sindromul dolor n PC este de provenien multifactorial
Cauzele durerii se pot schimba n diferite stadii ale bolii.
Factorii, ce cauzeaz durerea pancreatic, pot s includ:

eliberarea excesiv de radicali liberi de oxigen, hipoxia


esuturilor i acidoza, infiltrarea inflamatoare cu influx de
substane de transmitere a durerii n terminaiile nervoase
afectate, dezvoltarea hipertoniei n ducturile pancreatice
obturate i n fluidul din esuturi din cauza schimbrilor
morfologice n pancreas, etc.

Pancreatita cronic
Mecanismul de generare i durat a durerii cronice i

inflamaiei din pancreatita cronic nu este total clarificat.


A fost demonstrat corelarea ntre datele
imunohistochimice i durerea din pancreatitele cronice.
Actualmente se consider, c rolul de baz n cauzarea
durerii poate avea participarea neuropeptidelor eliberate
de la neuronii enterici i afereni i interaciunile lor
funcionale cu celulele inflamate. Este important
posibilitatea interaciunii funcionale ntre neuropeptide,
celule imune, citokine i factorii de cretere ai nervilor
ntru meninerea durerii i inflamrii .

Pancreatita cronic
n teoriile recente ale patogeniei durerii din PC se discut interaciunea

neuroimun a nervilor intrapancreatici cu celulele inflamatoare.


Infiltratul i mediatorii inflamatori duc la distrugerea perineuriumului,
traumarea neurilemei, distrugerea ei cu contactare direct cu axionul .
La lezarea nervilor intrapancreatici se mrete producerea factorului
de cretere a nervilor (NGF) i expresia receptorilor de percepie a lui:
(Trk-A) . NGF i Trk-A particip direct la micorarea pragului
sensibilitii dureroase i facilitarea transmiterii impulsurilor de
durere . Tot odat, NGF stimuleaz proliferarea neuroblatilor, ceea ce
duce la creterea numrului i diametrului nervilor intrapancreatici.

Pancreatita cronic
Alt cale indirect de aciune a NGF asupra intensitii durerii
creterea producerii neurotransmitorilor substana P i peptidei, ce
se refer la gena calcitoninic. Interaciunea ntre substana P i
procesul inflamator se realizeaz prin receptorii specifici ctre substana
P: neurokinin-1 receptori. Sunt date despre expresia crescut la bolnavii
cu PC a neurokinin-1 receptorilor n celulele infiltratului inflamator,
nervii, ganglionii, vasele sangvine intrapancreatice. Mecanismele
neurocrin i paracrin au fost propuse pentru lmurirea durerii din PC cu
schimbri morfologice minimale. Toat informaia curent despre
patogenia durerii i inflamrii confirm rolul crucial al factorilor
neuroimuni n patogenia durerii i inflamrii din PC, dar este necesar
continuarea cercetrilor pentru clarificarea modului de interaciune al
celulei inflamate cu nervii n cursul pancreatitei cronice i nelegerea
mecanismelor celulare i moleculare a interaciunii neuroimune.

Pancreatita cronic
Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente, dar, n timp, durerile

devin mai frecvente sau continui; n unele forme de pancreatita cronic, durerea poate fi
persistent de la nceput [1; 5; 9; 16]. Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice:
la nceputul meselor, imediat dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu
accentuare brusc spre sfritul lor; la 30 40 minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei
se schimb cu cea intestinal; sau la cteva ore dup prnz [ 1; 5; 16; 20]. Dimineaa durerea poate
lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [ 20]. Sediul durerii n PC: mai frecvent
n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar poate fi i n hipocondru stng, cel
drept sau, mai rar, n regiunea sub-ombilical [ 1; 16; 17; 20]. Durerea iradiaz des n spate, coloana
vertebral (dorsal), unghiul costo-vertebral stng, sub form de semicentur i de centur, care
se extinde n ipocondri stng i drept i n regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac
stng, regiunea inimii, clavicula stng [ 1; 16; 20]. Durat durerii poate fi variabil: intermitent,
de lung durat sau relativ de scurt-durat, cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade
lipsite de durere; dar poate fi i permanent, continuu- apstoare [ 1; 14; 20]. Caracterul durerii
de diferit intensitate: violent, puternic, sau de intensitate moderat, apstoare, de arsur
profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [ 1; 8; 15; 17; 20]. Durerea este parial remis n poziia
eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genu-cubital; n decubit dorsal se agraveaz [ 1;
17; 20 ]. Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemeni celei din pancreatitele
acute, dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de
intensiv n primii ani de la prezentare, cu timpul, simptoamele diminueaz [ 14; 17; 20]. n general,
durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i instalrii insuficienei exocrine
pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50%
pacieni sufer de recurene ale durerii [ 1; 96]. Cu timpul, durerea poate s dispar [ 1; 17; 20]. Unii
savani relateaz, c n puseul acut al PC acuz dureri toi pacienii (100%) [ 16; 18], alii relev,
c la o mic parte de bolnavi sindromul algic poate s lipseasc complet chiar de la nceputul
bolii i absena lui nu exclude boala [20]. Sunt preri, c aproximativ 15% din pacienii cu
pancreatite cronice nu prezint dureri abdominale sau, cel puin, nu au dureri care s-i aduc la
medic [1]. Ei pot prezenta disconfort epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti
pacieni boala progreseaz continuu, fr exacerbri pronunate i de obicei, este diagnosticat
mai tardiv.

Pancreatita cronic
Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n

dependen de varianta patogeniei ei [16]. Durerea pancreatic din


boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile
inflamatorii-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, sunt
permanente, cu intensificare postprandial, mai rar - intermitente.
Durerile ischemice din PC, mai des, sunt asociate sindromului ischemic
abdominal i pot decurge n dou variante clinice: I anghin
abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute,
provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice
(disconfort epigastric, meteorism); II progresare a semnelor
insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat) fr
sindrom abdominal dolor pronunat [16]. Durerea pancreatic din boala
ductelor mari poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent; dar,
mai frecvent, este intermitent, apare postprandial, poate fi provocat
de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii tranzitorii
ale semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine, se
juguleaz greu. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena pancreatic
exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru,
mezogastru, hipocondru stng; depinde de volumul alimentelor [ 16].
n afar de sindromul algic, care poate s se manifeste i n perioada
precoce a bolii, toate celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele
mai avansate ale bolii [5; 8; 17; 15; 20].

Biblilografle
Achkar E. Farmer RG, Fleschler B. Clinical

gastroenterology, Lea & Febinger, Philadelphia,


1992.
Bennett JR. Colin-Jones DG. Dyer N. colab.
Practical problems in gastroenterology, Martin
Dunitz , London, 1986.
Dumitracu D. Grigorescu M. Pascu O. Urgene
gastroenterologice, Ed.Tehnic, Bucureti, 1995.
Sleisenger MH. Fordtran JS. Gastrointestinal
disease, Saunders Co, Philadelphia, 1993.
Yamada R. Textbook of gastroenterology, JP.
Lippincott, Philadelphia, 1995.