You are on page 1of 10

Ispitivanje lipidnog statusa

4-1

Ispitivanje lipidnog statusa i tumaenje rezultata

Ovo je tekst koji prati prezentaciju. U okviru ovog teksta nisu date sve slike koje su bile na predavanju. Za pripremu ovog predavanja koristiti i prezentaciju i tekst predavanja.
Osnovni ciljevi ispitivanja lipidnog statusa su: postavljanje dijagnoze dislipidemija, utvrivanje rizika za kardiovaskularne bolesti i praenje terapije primenjene za leenje dislipidemije. Kao i u odreivanju ostalih biohemijskih parametara postoje tri osnovne faze u odreivanju lipidnog statusa prenalitika, analitika i tumaenje rezultata.

Analitika lipida i lipoproteina


Obzirom da se sve lipidne komponente u cirkulaciji nalaze u vidu lipoproteina logino je da se
laboratorijska dijagnostila zasniva na analizi lipoproteinskih estica. Kao to smo videli lipoproteinske
estice se meusobno razlikuju po svojim fizikim karakteristikama veliini, gustini, a one su posledica razliitog sadraja pre svega lipidnih komponenti.
Dijagnostika dislipidemija podrazumeva separaciju lipoproteinskih estica iz plazme.
Metode separacije se upravo zasnivaju na fizikim karakteristikama ovih estica, poput gustine,
veliine, naelektrisanja, imunolokih karakteristika. Ove su metode zametne i ne primenjuju se u klinikim biohemijskim laboratorijama ve u specijalizovanim laboratorijama.
Dijagnoza dislipidemija se uglavnom postavlja na osnovu kvantitativne analize sadraja lipida i
apolipoproteina u lipoproteinskoj estici. U laboratorijama se sva odreivanja vezana za dislipidemije
zasnivaju na odreivanju lipidnog statusa.
Lipidni status ine etiri osnovna parametra: ukupan holesterol, trigliceridi, LDL-holesterol i HDLholesterol.
1.
Ukupan holesterol obuhvata holesterol u svim lipoproteinskim frakcijama. Nivo holesterola
je vaan u proceni rizika za aterosklerozu jer se upravo on nalazi u aterosklerotskom plaku.
2.
Trigliceridi deluju indirektno i smatraju se glavnim generatorom promena u sastavu lipoproteiskih estica.
3.
LDL-H je koncentracija holesterola u najaterogenijoj estici i najvaniji parametar u proceni
rizika. Ciljni parametar za leenje veina dislipidemija je LDL-H to su dokazale informacije
bazinih istraivanja, novije epidemioloke studije, klinike studije, eksperimentalna istraivanja i genetska ispitivanja.
4.
HDL-H je koncentracija holesterola u jedinoj antiaterogenoj estici.
Odreivanje apolipoproteina obuhvata dva parametra: apo A-I kao antiaterogeni apolipoprotein i
apo B-100 kao proaterogeni apolipoprotein.
Postavlja se pitanje da li treba odreivati apolipoproteine i da li postoji prednost u odnosu na lipide. Dva su razloga odreivanja apolipoproteina i njihove prednosti:
1. Genetske varijacije se odraavaju na nivo apolipoproteina pa je i odreivanje znaajno u otkrivanju ovih genetskih poremeaja;
2. Drugi razlog je to apolipoproteini mnogo manje podleu varijacijama, dnevnim varijacijama i
varijacijama vezanim sa uzimanjem hrane. Primer su TG koji najvie podleu ovim varijacima.
Pored ovih osnovnih parametara za odreivanje lipidnog statusa za procenu rizika od ateroskleroze koriste se aterogeni indeksi koji su ustvari odnosi pojedinih lipidnih parametara poput: Ukupan
hol/HDL-H, LDL-H/HDL-H, Apo B/Apo A-I, TG/HDL-H i
Non-HDL-H = Ukupan holesterol HDL-holesterol

Predavanje 4

V. Spasojevi-Kalimanovska

Smatra se da je bolja procena rizika korienjem aterogenih indeksa koji predstavljaju kolinik dve
vrednosti lipidnih parametara. Koja je prednost korienja ovih koeficijenata ? Uvek su bolje dve vrednosti nego jedna pogotovu ako su u pitanju granine vrednosti.
I pored ovih prednosti najvei broj dislipidemija se moe identifikovati odreivanjem etiri osnovna
parametra i da se ostvare osnovna tri cilja u ispitivanju lipidnog statusa a to su: (1) postavljanje dijagnoze dislipidemija; (2) utvrivanje rizika od kardiovaskularnih oboljenja i (3) primena i praenje terapije dislipidemija, zato se sada najvie koristi LDL-H.
Kao to smo videli iz prethodnih izlaganja poremeaji metabolizma lipida tj dislipidemija mogu biti
posledica brojnih genetskih defekata kao i sekundarnih poremeaja vezanih za odreeno oboljenje,
uticaja ishrane, lekova itd. Za diferencijalnu dijagnozu poremeaja lipoproteina pored osnovnih
parametara i aterogenih indeksa mogu se raditi i druge biohemijske analize kao i genetska ispitivanja. U tom cilju se odreuju parametri poput Lp(a), subfrakcije LDL i HDL. Remnanti lipoproteina,
lipolitiki enzimi: LPL, HL, LCAT,CETP, i drugi apolipoproteini: apo E, apo A-II,apo C-I, apo C-II, apo
C-III,
Pored ovih lipidnih parametara u cilju procene rizika od ateroskleroze u laboratorijama se odreuju i drugi parametri.
Ateroskleroza je sistemsko, hronino, progresivno, inflamatorno oboljenje zida krvnog suda.
Odlikuje se pre svega deponovanjem lipida u arterijskom zidu to sve vodi stvaranju aterosklerotskog
plaka i suenju krvnog suda i dovodi do kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti, kao i bolesti
perifernih krvnih sudova. Zato se ateroskleroza pre svega vezuje za dislipidemiju, ali novija saznanja
govore da je to i inflamatorni proces, poremeaj hemostaze, a u osnovi je i oksidativni stres. U tom
cilju odreuju se i parametri inflamacije (hsCRP, fibrinogen) i parametri poremeaja hemostaze.
Jedna od hipoteza o nastanku ateroskleroze je hipoteza oksidativne modifikacije lipoproteinskih
estica. Steinberg je prvi ukazao na ulogu oksidativno modifikovanih estica u nastanku ateroskleroze. Novija istraivanja ukazuju da se u osnovi ateroskleroze nalazi oksidativni stres. Rezultati istraivanja ukazuju da je ateroskleroza posledica oksidativnog stresa tj poveane produkcije slobodnih
radikala, ali sa druge strane rezultati istraivanja ukazuju da ateroskleroza produkuje oksidativni
stres. Slobodni radikali se neprekidno stvaraju u naem organizmu, ali se i uklanjaju zahvaljujui
antioksidativnoj zatiti koja postoji u naem organizmu. U stvari normalno postoji ravnotea izmeu
prooksidanasa i antioksidanasa koja se naruava kada postoji poveana produkcija slobodnih radikala ili kada je smanjena antioksidativna zatita. U cilju procene poveanog oksidativnog stresa odreeni broj biohemijskih parametara se odreuje u krvi. Mogu se odrediti direktno slobodni radikali ili
markeri oksidacije biomolekula (lipida, proteina i DNK). Pored ovih parametara odreuju se i parametri antioksidativne zatite bilo da su enzimi, vitamini, glutation, itd.

Prenalitika faza u odreivanju lipidnog statusa


Varijacije rezultata odreivanja biohemijskih parametara pa i lipidnih parametara proistiu iz analitikih varijacija i prenalitikih ili biolokih varijacija. Primena automata i komercijalnih testova znatno
je umanjio udeo analitikih varijacija i kod odreivanja lipida on je manji od preanalitikih varijacija.
Analitike varijacije ne smeju biti velike i rezultati ne smeju da se razlikukuju izmeu razliitih laboratorija i preporuka je da recimo za odreivanje ukupnog holesterola analitike varijacije moraju biti
manje od 3%. Bioloke varijacije su intraindividualne ili varijacije u rezultatima koji se dobijaju kod
jedne osobe i interindividualne ili varijacije u rezultatima koji se dobijaju kod razliitih osoba. Lipidni
parametri pokazuju i inter- i intraindividualne varijacije, a najvee intraindividualne varijacije su kod
triglicerida (22,3 % - vidi predavanja).
Postavlja se pitanje zato treba poznavati efekte preanalitikih faktora? Cilj je odrediti vrednosti
serumskih lipida i lipoproteina koje su tipine za ispitivanog pacijenta. Zbog toga treba ispitivati lipidni
status u vie navrata i primeniti odgovarajue mere kojima se svodi na minimum uticaj preanalitikih
faktora, a to podrazumeva pre svega pravilnu pripremu pacijenta i pravilno uzimanje i obradu uzoraka.

Ispitivanje lipidnog statusa

4-3

Faktore intraindividualne varijacije tj. preanalitike varijacije moemo podeliti na fizioloke varijacije, socijalne navike, klinike faktore i uzimanje i obrada uzoraka.
Fizioloke varijacije lipida
U fizioloke varijacije spadaju hronobioloke varijacije, uticaj godina, pola i posebno varijacije kod
ena.
Hronobioloke varijacije
U hronobioloke varijacije spadaju: cirkadijalni ritam, varijacije iz dana u dan i sezonske varijacije.
Veliki broj biohemijskih parametara pokazuje dnevne varijacije pa i lipidni parametri, a najvee varijacije su za trigliceride (6-65 %) i te varijacije su u vezi sa unosom hrane. Godinje varijacije se pripisuju pre svega nainu ishrane u pojedinim godinjim dobima vezanu za dostupnost hrane (vidi tabelu
sa predavanja).
Uticaj godina i pola
Vrednosti lipidnih parametara se menjaju u toku ivota. Vrednosti pri roenju su za ukupan
holesterol oko 1,71 mmol/L (nema LDL i HDL estice), mala je koliina VLDL estica i TG su oko
0,41mmol/L. Vrednosti lipida u toku sledeih nekoliko meseci rastu, a posle ostaju konstantne do
puberteta. Vrednosti lipidnih parametara se u principu poveavaju sa godinama. Prosene vrednosti
za ukupan holesterol su 4,01 mmol l, LDL-H je 2,31 mmol/L, HDL-H 1,37 mmol/L, TG 0,62 mmol/L,
apo A-I 0.1,3 g/L i apo B 0,8 g/L. Holesterol i trigliceridi rastu i kod ena i mukaraca (0,02 mmol/L)
godinje. Razliit je porast lipidnih parametara kod mukaraca i ena i te razlike su posledica efekta
estrogena pre svega na LDL-holesterol. Najvee razlike izmeu mukaraca i ena su u HDL-H. Maksimalne vrednosti lipida su izmeu 50 i 60 godine. Razlike izmeu polova se gube vremenom zbog
efekta menopauze i promena u hormonima jer se estrogen sniava i pre menopauze (i do 70%). Najvei je uticaj na povienje holesterola pogotovu oko 60.godine. Bez obzira na uticaj menopauze razlike ostaju u HDL-H i ene proseno imaju vii HDL-H od mukaraca u toku celog ivota.
Fizioloke varijacije lipidnog statusa kod ena
Posebne fizioloke varijacije kod ena odnose se na varijacije lipida u menstrualnom ciklusu, trudnoi i menopauzi. Sve ove promene su posledica dejstva enskih polnih hormona estrogena i progesterona koji pokazuju odreenu dinamiku luenja i menstrualnom ciklusu i u trudnoi. Menstrualni
ciklus se karakterie sledeim promenama lipidnog statusa: holesterol u vreme ovulacije je za 0,36
mmol/L vei od prosenih vrednosti, a zatim opada do minimuma u kasnoj lutealnoj fazi i u vreme
menstruacije (10-20% nie od prosenih vrednosti). Vrednosti LDL-holesterola su nie u kasnoj
lutealnoj fazi i za vreme menstruacije.
Promene lipidnog statusa u trudnoi posebno su izraene u II i III trimestru i posledica su promena u metabolizmu lipoproteina pod dejstvom hormona. U prvom trimestru gde dominira luenje
estrogena dolazi do sniavanja ukupnog holesterola i LDL-holesterola zbog povoljnog delovanja pre
svega na LDL receptore (vidi sliku sa predavanja). U II i III trimestru imamo vrlo znaajne promene i
porast u svim lipoproteinima (LDL, VLDL i HDL), a samim tim i porast u holesterolu i trigliceridima. U
odmakloj trudnoi javlja se rezistencija na insulin. Poveana mobilizacija masti je odraz poveanih
potreba u toku trudnoe. Trigliceridi su poveani jer je poveano stvaranje VLDL u jetri (estrogeni),
ubrzana lipoliza TG masnog tkiva (rezistencija na insulin). Usporen je katabolizam (smanjena aktivnost LPL zbog rezistencije na insulin, efekat najizrazitiji u masnom tkivu). Sem porasta VLDL, hipertrigliceridemija je posledica i obogaivanja drugih klasa LP (HDL i LDL) trigliceridima (usled porasta
aktivnosti CETP i visoke koncentracije TG). Najizraeniji efekat trudnoe je na trigliceridima. U toku
trudnoe postepeno rastu i dostiu vrednosti koje su 2-3 puta vie nego pre trudnoe, a posle poroaja se brzo normalizuju. Zato, vrednosti TG u toku trudnoe ne predstavljaju tipine vrednosti.
Ukupan i LDL-holesterol su poveani kao posledica poveanja VLDL koji je metaboliki prekurzor
LDL i ubrzane sinteze apo B. Holesterol postepeno raste u toku trudnoe do maksimuma od 30-80%
u vreme poroaja. Zato, vrednosti holesterola odreene u trudnoi ne predstavljaju tipine vrednosti.
Kao i ukupan holesterol, i apo B znatno raste u toku trudnoe (60%), i LDL-holesterol.
Promene se deavaju i u metabolizmu HDL estica i HDL-H raste. Nagomilava se HDL 2b forma
zbog (1) poveane aktivnosti LCAT (porast aktivatora, apo AI), efikasnog prikupljanja holesterola iz

Predavanje 4

V. Spasojevi-Kalimanovska

tkiva i (2) usporenog katabolizma HDL estica zbog smanjene aktivnosti hepatine lipaze na koju
deluju estrogeni.
Nivo parametara lipidnog statusa se postepeno opada posle poroaja (TG se ubrzo vraaju na
normalu, LDL-holesterol znatno sporije), da bi se uobiajene koncentracije svih parametara postigle
posle desetak nedelja. Meutim, laktacija usporava normalizaciju vrednosti. Vrednosti u trudnoi ne
odraavaju uobiajeno stanje. Ispitivanje lipidnog statusa treba da se radi najmanje tri meseca posle
poroaja, odnosno ako ena doji, tri meseca posle zavretka laktacije.
Lipidni status u postmenopauzi
Ukupan holesterol raste posle menopauze usled porasta LDL koji se izjednaava sa vrednostima
kod mukaraca. Paralelno raste i apo B. HDL opada, ali je i dalje znatno vii nego kod mukaraca
kao i apo AI. Zbog viih vrednosti HDL-holesterola, vrednosti ukupnog holesterola su vie kod ena
posle menopauze. Trigliceridi znatno rastu i dostiu vrednosti mukaraca. Shodno promenama u lipidnom statusu kod ena u menopauzi raste rizik od kardiovaskularnih bolesti. Meutim, iako su posle
menopauze vrednosti TG iste, a ukupnog holesterola vie nego kod mukaraca, rizik je ipak manji
nego kod mukaraca pre svega zbog visokih vrednosti HDL-H.
Socijalne navike
Nain ishrane
Vrsta unete hrane utie na lipidni status, a pogotovu na holesterol i trigliceride. Aterogena ishrana zasnovana na velikom unosu zasienih masti, holesterola i holesterola nepovoljno utie na lipidni
status. U tumaenju rizika od sranih oboljenja postoje dve kljuna pitanja. (1) Da li se holesterol i
nivo triglicerida mogu kontrolisati ishranom? i (2) Da li je sniavanje holesterola i triglicerida zatita
od oboljenja srca Postoje tri komponente u ishrani koje utiu na nivo holesterola u organizmu: sam
unos holesterola, polinezasiene masne kiseline, zasiene masne kiseline i fibrozna vlakna. Smanjeno unoenje holesterola malo se odraava na nivo holesterola u organizmu jer je vie endogenog
holesterola (sintetisanog holesterola u organizmu koji je regulisan) a postoje i sloeni mehanizmi u
regulaciji apsorpcije (vidi apsorpciju holesterola). Poveani unos biljnih sterola (fitosterola i stanola)
sniava nivo holesterola u krvi. Mnogo vea redukcija u holesterolu i trigliceridima dobija se poveanjem odnosa polinezasiene / zasiene masne kiseline u ishrani. Neku biljni fibrati posebno vlakna
rastvorljiva u vodi znaajno sniavaju holesterol u organizmu. Biohemijski mehanizmi ovih uticaja nisu sasvim jasni. Zasiene masne kiseline inhibiraju preuzimanje LDL-a putem receptora. Palmitinska
kiselina C16 zasiena poveava holesterol dok stearinska kiselina C18 je neutralna. Polinezasiene
masne kiseline sniavaju oba holesterola i LDL i HDL, dok oleinska kiselina (mononezasiena kiselina C 18) deluje na LDL ali ne i na HDL. Oleinska kiselina sniava LDL holesterol i ona se nalazi
uglavnom u vidu maslinovog ulja. Ovo ulje deluje kao polinezasiene masne kiseline (vidi tabelu sa
predavanja).
Omega 3 i omega 6- polinezasiene masne kiseline imaju razliit uticaj na lipidni profil. Omega 6
masne kiseline (izvori su uglavnom biljke i biljna ulja) prevashodno utiu na sniavanje nivoa LDLholesterola i vrlo malo trigliceride. Omega 3 masne kiseline (glavni izvor je eikozapentaenska kiselina
iz morskih riba i ribljeg ulja) slabo deluje na holesterol, i znaajno sniava nivo triglicerida. Omega 3
masne kiseline smanjuju rizik od KVB i drugim mehanizmima a pre svega tako to smanjuju agregaciju trombocita.
Preporuka je mediteranska ishrana a to je dijeta zasnovana na tradicionaloj ishrani mediteranskih zemalja Italije, Grke i panije. Ova dijeta podrazumeva unos voa, povra i integralnih itarica,
jezgrastog voa, zdrave masti maslinovo ulje, umeren unos mlenih proizvoda, piletine i ribe, male
koliine crvenog i procesovanog mesa i umerene koliine alkohola (crno vino i francuski paradoks)

Gojaznost
Gojaznost nepovoljno utie na lipidni status i jedan je od glavnih faktora u poveanom riziku od
ateroskleroze i kardiovaskularnih bolesti.Gojazne osobe imaju aterogeni profil: povean ukupan
holesterol, LDL-holesterol i trigliceride, a snienu koncentraciju HDL-holesterola. Gojazne osobe sa

Ispitivanje lipidnog statusa

4-5

BMI (body mass indeksom > 30 kg/m2 i sa centralnom (intra-abdominalnom gojaznou) pokazuju
metabolike poremeaje koji se manifestuju insulinskom rezistencijom i rizikom od dijabetesa ripa II i
kardiovaskularnih bolesti. Svaka redukcija telesne teine povoljno utie na lipidni status i to pre svega na smanjenje triglicerida.
Fizika aktivnost
Svaka fizika aktivnost povoljno utie na lipidni status i to na: LDL-holesterol , HDL-holesterol , a
posebno na trigliceride u sluaju hipertrigliceridemije. Ovaj efekat zavisi od intenziteta fizike aktivnosti. Mehanizam sniavanja triglicerida objanjava se uticajem fizike aktivnosti na poveanje aktivnosti lipoproteinske lipaze u masnom i miinom tkivu. Novija istraivanja ukazuju na izuzetan
znaaj fizike aktivnosti na povienje HDL-holesterola u naem organizmu.
Uticaj puenja
Puenje dovodi do promena lipidnog statusa i taj efekat zavisi od broja popuenih cigareta tj.
postoji dozna zavisnost efekta. Kod adolescenata promene su jae izraene. Jo je vei pad HDL,
pa je zato promena ukupnog holesterola manja nego dok odraslih. Efekti su delom prouzrokovani i
razlikama u ishrani i uzimanju alkohola izmeu puaa i nepuaa. Mislilo se da puenje ubrzava
oksidaciju LDL (duvanski dim sadri oksidanse), ali rezultati ispitivanja to nisu potvrdili. Promene lipidnog statusa objanjavaju svega oko 10% ukupnog efekta puenja na poveanje rizika od
ateroskleroze. Puenje ima i druge efekte, pa preovladava sklonost ka trombozi nad sklonou ka
aterosklerozi. Dolazi do: poveanja faktora koagulacije, karboksihemoglobina, broja leukocita, hematokrita i viskoziteta krvi.
Uticaj alkohola
Alkohol pokazuje isto tako dozno zavisni efekat. Alkohol znaajno poveava sadraj HDL estica
jer indukuje sintezu apolipoproteina. Po rezultatima nekih studija, raste samo HDL3, odnosno Lp
AIAII, koji nemaju protektivni efekat. Trigliceridi se poveavaju samo kod velikih koliina alkohola, ili
kod pacijenata sa hipertrigliceridemijom, kojima alkohol pogorava stanje.

Kliniki faktori
U klinike faktore spadaju uticaji bolesti i lekova. Lipidni status se menja kod: infarkta miokarda, infekcija i zapaljenje, trauma, operacija, malignih bolesti, sekundarnih dislipidemija. U akutnom
infarktu miokarda dolazi do promena u lipidnom statusu, pre svega sniavanja UH, LDL-H, apo AI i
apo B. Lipidni status se ne menja u toku prvih 24 sata i zatim se postepeno smanjuje do nekog
donjeg nivoa na kome ostaju naredne 6-8 nedelja. Lipidni status kod pacijenata sa infarktom miokarda treba ispitati u roku od 24 sata ili 3 meseca posle infarkta kako bi taj lipidni status reflektovao
prave vrednosti lipida kod ispitivane osobe.
Poseban uticaj na promenu lipidnog statusa imaju sledei lekovi: antihipertenzivi, polni hormoni i
imunosupresivni lekovi. Antihipertenzivi diuretici i beta-blokatori (propranolol pokazuju dozno
zavisni efekat na lipide. Beta blokatori inhibiraju enzime: LCAT ( dovode do pada HDL-holesterola)
lipoproteinski lipazu (dovode do porasta triglicerida).
Efekat kontraceptiva zavisi od sadraja estrogena i vrste i doze progestagena. Visok sadraj
progestagena (stariji kombinovani preparati) uticali su na porast LDL-H i pada HDL-H. Noviji
preparati sa manje estrogena i sa progestagenima koji imaju slabije izraene androgene osobine
imaju manji efekat na promene lipidnih parametara, ali trigliceridi su i dalje poveani jer progestageni
ne mogu da antagonizuju efekat estrogena da poveavaju TG (VLDL). Ciklosporini jako nepovoljno
utiu na lipidni status i poveavaju trigliceride. Slino deluju i heparin koji oslobaa lipoproteinsku
lipazu i smanjuje se katabolizam lipoproteinskih estica bogatih trigliceridima. Efekat fenobarbitona
na lipidni status je rezultat indukcije hepatinih mikrozomalnih enzima. Zbog svih ovih in vivo efekata
lekova u cilju istitivanja lipidnog statusa treba ako je mogue privremeno ukinuti terapiju (nekoliko
dana ili nedelja, zavisno od leka i njegovog efekta), a ako ne, treba uzeti u obzir efekat leka.
Udeo genetskih faktora u interindividualnoj varijaciji
Interindividualne varijacije posledica su i genetskih faktora tj genetskog polimorfizma apolipoproteina koji sudeluju u metabolizmu lipida i posebno mesto ima genetski polimorfizam apo E i Lp(a).

Predavanje 4

V. Spasojevi-Kalimanovska

Uzimanje i obrada uzoraka (vidi materijal sa vebi)


Kao i kod ostalih biohemijskih parametara na odreivanje lipidnih parametara utie:
1. vreme uzimanja uzoraka
Pravilno je uzimati nate krv posle 12-14 sati gladovanja
2. poloaj tela pri venepunkciji
sedei, stojei i svaka promena poloaja tela
3. venska staza uticaj duine dranja poveske
4.Kapilarna ili venska krv
5. Serum ili plazma
6. Antikoagulansi i konzervansi
Preporuuje se EDTA plazma
7. uvanje uzoraka
Stabilnost lipidnih parametara
Ukupan holesterol
0-4oC: do 4 dana
zamrznuti uzorci (-20 ili -70oC): do 5 godina
Trigliceridi, HDL- i LDL-holesterol
vea stabilnost u EDTA-plazmi nego u serumu
najbolje u sveim uzorcima
zamrzavanje na -70oC
Preporuke za svoenje preanalitikih varijacija na minimum (NCEP, LSP)
Lipidni status treba ispitivati samo u stabilnom metabolikom stanju.
Pacijent treba da se hrani na uobiajeni nain i da ne menja telesnu teinu najmanje dve nedelje pre ispitivanja.
Pre donoenja odluke o terapiji, lipidni status treba ispitati u dva navrata u razmaku izmedju
1 nedelje i 2 meseca.
Pacijent ne sme da intenzivno veba 24h pre uzimanja krvi.
Za odredjivanje triglicerida, HDL- i LDL-holesterola, uzorci se uzimaju iskljuivo natate, 12h
od poslednjeg obroka.
Pre uzimanja krvi, pacijent treba da sedi najmanje 5 min.
Za vreme venepunkcije, povesku ne treba drati due od 1 min.
Ukupan i HDL-holesterol i trigliceridi mogu da se odredjuju u serumu ili plazmi. Preporuuje
se upotreba EDTA kao antikoagulansa, a plazmu treba to pre ohladiti na 2-4oC. Vrednosti
dobijene u EDTA-plazmi mnoe se sa faktorom 1,03.
Za odredjivanje ukupnog holesterola, uzorci se uvaju na 4oC ili zamrznuti. Ukupan holesterol je stabilan u uzorcima zamrznutim na 20oC. Ako se odredjuju trigliceridi, lipoproteinske frakcije holesterola i apolipoproteini, treba zamrznuti uzorke na 70oC. Jednom odmrznuti
uzorci ne smeju se ponovo zamrzavati.
Za primarnu prevenciju KVB, kod osoba starijih od 20. godina i vie potrebno je odrediti lipoproteinski profil nakon gladovanja od 12 sati jedanput u 5 godina.

Ispitivanje lipidnog statusa

4-7

Postanalitika faza u odreivanju lipidnog statusa


Tumaenje rezultata i preporuene vrednosti

Procena vrednosti lipida i lipoproteina izvodi se: na osnovu kriterijuma odreenih u prospektivnim
epidemiolokim studijama, uzimanjem u obzir pola i starosti, postojanja faktora rizika za pojavu KSB i
aktuelnog kardiovaskularnog stanja
Prospektivne epidemioloke studije slue za procenu rizika za pojavu kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i smanjenja rizika za pojavu bolesti posle terapije.

Dijagnoza poremeaja lipoproteina


Brojne epidemioloke studije su pokazale da hiperholesterolemiju kod odraslih osoba treba definisati kao kardiovaskularni rizik. U tom smislu za sve lipidne parametre su uvedene preporuene
vrednosti.

Preporuene vrednosti

U tumaenju patolokih vrednosti lipidnih parametara koriste se preporuene vrednosti. Koncept


populacionih referentnih vrednosti ne vai za lipide. Iz epidemiolokih studija ustanovljene su preporuene vrednosti.
Definicija preporuenih vrednosti bi bila:
Preporuene vrednosti su nivoi lipida sa najmanjim rizikom za pojavu koronarne srane bolesti
Najpoznatija prospektivna epidemioloka studija je Framingamska studija (originalno Framingham
Heart Study) koja je dobila naziv po mestu gde su istraivanja sprovedena a to je mesto blizu Bostona. Originalna studija je zapoeta 1948. godine, provera 1972. godine i ponovo 2002. godine.
Na osnovu ove studije uspostavljen je i Framingam Risk Score (FRS).
Dokumenta meunarodnih i nacionalnih autoriteta koja se odnose na laboratorijsku dijagnostiku i
praenje rizika za KVB: su sledea:
NCEP National Cholesterol Education Program
Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults
Kliniki vodi za odreivanje i tretman visokog holesterola
ATP III - Adult Treatment Panel III (ranije je bio ATP I i ATP II). Ove su organizacije u Americi.
Htpp://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.
Evropski vodii uspostavljeni od strane dve evropske organizacije: Evropsko udrenje kardiologa
ESC ( European Society of Cardiology) i Evropsko aterosklerotsko udruenje EAS (European
Association of Atherosclerosis)
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ruleswritting.aspx)

Na osnovu svih ovih vodia i preporuka nae Ministarstvo zdravlja je izdalo Nacionalni vodi koji se
nalazi na sajtu Ministarstva zdravlja. Svi ovi vodii tumaenje poremeaja lipida i rizika zasnivaju na
etiri osnovna parametra: UH, TG, HDL-H i LDL-H.
Preporuene vrednosti za ukupan holesterol
Slika videti predavanje
Preporueno <5,19 mmol/L, umeren rizik: 5,2-6,19 mmol/L i visok rizik > 6,2 mmol/L
Preporuene vrednosti za trigliceride
Optimalni < 1,7 mmol/L, granino visok 1,7-2,25 mmol/L, visok rizik 2,26-5,64 mmol/L, vrlo visok rizik
>5,65 mmol/L
Preporuene vrednosti za LDL-holesterol

V. Spasojevi-Kalimanovska

Predavanje 4

Optimalni <2,59 mmol/L, iznad optimalnog 2,6-3,34 mmol/L, granino visok 3,35-4,14 mmol/L, visok
4,12-4,89 mmol/L, vrlo visok 4,9 mmol/L
Preporuene vrednosti za HDL-holesterol
Visok rizik <1.0 mmol/L, optimalan 1,0-1,54 mmol/L, nizak >1,55 mmol/L
LDL-holesterol je primarni cilj u prevenciji i leenju KVB. Glavni faktori rizika pored koncentracije
LDL-holesterola koje treba uzeti u obzir pri proceni rizika i preduzimanju odreene terapije u cilju sniavanja LDL-holesterola su: puenje, hipertenzija (pritisak > 140/90 mmHg ili na antihipertenzivnoj
tepapiji), nizak HDL-holesterol (< 1 mmol/L), godine (mukarci >45 godina, ene > 55 godina) porodina istorija bolesti o ranoj KSB (KSB kod srodnika mukih u prvom kolenu mlaih od 55 godina;
KSB kod enskih srodnika mlaih od 65 godina). Na osnovu ovoga su odreene ciljne vrednosti i
modaliteti terapije za sniavanje LDL-holesterola.
Preporuke za sniavanje LDL-holesterola
Preporuke za sniavanje LDL-holesterola su terapijski nain ivota i terapija lekovima. U terapijski
nain ivota spadaju: terapijski nain ishrane, redukcija telesne mase i poveana fizika aktivnost.
Ciljne vrednosti LDL-holesterola u terapijskom nainu ivota i u primeni lekova su date u sledeoj
tabeli a na osnovu tri kategorije rizika. Kategorija koja ima najvei rizik obuhvata osobe sa KSB ili
ekvivalentima KSB poput drugih aterosklerotskih bolesti kao to je periferna aterosklerotska bolest,
aneurizma abdominalne aorte, i simptomatska aterosklerotska bolest karotida, dijabetes ili multipli
faktori rizika koji imaju 10. godinji FRS vei od 20%.

nivo LDL-hol
poetak TN

za

nivo LDL-hol za
poetak terapije
lekovima

kategorija

cilj za LDL-hol

0-1 faktor rizika

< 4,1

4,1

4,9

2+ faktora rizika

< 3,35

3,35

4,1

KSB

< 2,6

2,6

3,25

Ispitivanje lipidnog statusa

4-9

1. Terapijski nain ishrane


Preporuke ATP III
Sastojak

Preporueni unos

ukupne masti

25-35% od ukupnih kal

zasiene masti

< 7%

polinezasiene masti

do 10%

mononezasiene masti

do 20%

trans masne kiseline

to je manje mogue

holesterol

< 200 mg/dan

biljni stanoli/steroli

2 g/dan

ugljeni hidrati (sloeni)

50-60% od ukupnih kal

proteini

~ 15% od ukupnih kal

viskozna vlakna (rastvorljiva)

20-30 g/dan

2. Efekat fizike aktivnosti zavisi od: stepena poremeaja, tipa fizike aktivnosti, drugih mera
koje se paralelno primenjuju i genetske predispozicije
Efekat stalne fizike aktivnosti umerenog intenziteta je da se smanjuju trigliceridi, poveava
se HDL-holrsterol i umereno se smanjuje LDL-hol (uz promenu fenotipa)

Ateroskleroza je multifaktorijalna bolest


Ateroskleroza je sistemsko, hronino, progresivno, inflamatorno oboljenje zida krvnog suda .
Odlikuje se pre svega deponovanjem lipida u arterijskom zidu to sve vodi stvaranju aterosklerotskog
plaka i suenja krvnog suda i dovodi do kardiovaskularnih bolesti. Zato se ateroskleroza pre svega
vezuje za dislipidemiju ali novija saznanja govore da je to i Inflamatorni proces, poremeaj hemostaze, u osnovi je i oksidativni stres.
Multifaktorijalana je osnova ateroskleroze, a sve faktore moemo podeliti na: nemodifikujue i
modifikijue. U modifikujue faktore koje moemo kontrolisati i menjati spadaju: ivotne navike poput
puenja, fizike aktivnosti, aterogene ishrane, zatim bolesti hipertenzija, gojaznost koja dovodi do
insulinske rezistencije i do DM tip II. U nemodifikujue spadaju godine, pol rasa i genetske predispozicije na koje ne moemo uticati ali moramo biti svesni da oni postoje kod tumaenja lipidnog statusa. Svi ovi faktori rizika pokazuju sinergistiki efekat, a ne aditivni.
Klasifikacija faktora rizika prema najnovijim preporukama Evropskog udruenja kardiologa i Nacionalnog vodia je izvrena u etiri grupe faktora:
Glavni faktori rizika koji menjaju ciljne vrednosti LDL-holesterola
Faktori rizika ekvivalentni KSB
Faktori rizika vezani za ivotne navike
Pridrueni faktori rizika

Predavanje 4

V. Spasojevi-Kalimanovska

U glavne faktore rizika koji menjaju ciljne vrednosti LDL-holesterola spadaju


1. Puenje
2. Hipertenzija (KP>140/90 ili antihipertenzivi)
3. Nizak HDL-H (< 1,0 mmol/L)
HDL-H 1,55 mmol/L predstavlja negativan faktor rizika i smanjuje za jedan ukupan broj faktora
rizika
4. Porodina istorija rane KSB
kod mukih srodnika prvog stepena < 55 godina, a kod ena <65 god
5. Starost - godine
m 45 i 55
U faktore rizika koji su ekvivalentni KSB spadaju:
1. Drugi oblici aterosklerotske bolesti:
Periferna arterijska bolest
Aneurizma abdominalne aorte
Simptomatska bolest karotidnih arterija
2. Dijabetes
10-godinji rizik za KVB 20 %
Visok mortalitet kod utvrene KSB (i akutni i post-akutni IM)
3. Metaboliki sindrom koji predstavlja klaster vie faktora rizika
U faktore rizika koji su vezani za ivotne navike spadaju
1. Gojaznost (BMI > 30)
2. Fizika neaktivnost
3. Aterogena ishrana
U pridruene faktore rizika spadaju: lipoprotein (a), homocistein, protrombotski faktori, proinflamatorni faktori, poremeaji tolerancije glukoze i subklinika ateroskleroza

Procena rizika
Rizik je verovatnoa za nastanak kardiovaskularnog dogaaja kod ispitivane osobe u toku definisanog vremenskog perioda.
Sistem bodovanja
FRS (Framingham Risk Score)
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
PROCAM
Q-RISK WHO
REYNOLDS
Videti sisteme bodovanja sa predavanja

10