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FORMATO DE ENTREGA - RECEPCIN

DE LICENCIAS MEDICAS
FECHA DE ELABORACIN:
DATOS DE LA ESCUELA O UNIDAD ADMINISTRATIVA:
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO
CLAVE DE CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR
CARGO
COORDINACIN REGIONAL A QUE PERTENECE
MEDIO DE COMUNICACIN UTILIZADO PARA REPORTAR LA LICENCIA MEDICA
CORREO ELECTRNICO

VA TELEFONICA

CORREO ELECTRNICO
TELEFONO
FECHA EN QUE REPORT LA LICENCIA MEDICA A CORDE
DATOS DEL TRABAJADOR:
ORIGEN

ESTATAL

FEDERAL

NOMBRE DEL EM
R.F.C.
FECHA DE INGRESO A LA SEP

DA

CONVENIO FEDERAL

MES

CLAVE (S) PRESUPUESTAL (ES)


TIPO DE LICENCIA MDICA
LICENCIA POR GRAVIDEZ

SI NO

LICENCIA POR ENFERMEDAD NO PROFESIONAL

SI NO

LICENCIA MDICA POR RIESGO DE TRABAJO

SI NO

N DE SERIE DE LA LICENCIA MDICA


DIAS OTORGADOS DIAS OTORGADOS CON
CON LETRA:
NMERO:

INICIO
DA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREGA

ANEXO 1 LICENCIA MDICA ORIGINAL PARA EL PATRN


ANEXO 2 COPIA DEL LTIMO TALN DE PAGO

MES

AO

DA

COORDINACIN REGIO

MARIA TERES

ANEXO 1 LICENCIA MDICA ORIGINAL PARA EL PATRN


ANEXO 2 COPIA DEL LTIMO TALN DE PAGO

SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA


OFICIALA MAYOR
DIRECCIN GENERAL DE ADMINISTRACIN
DIRECCIN DE RECURSOS HUMANOS

RECEPCIN
DICAS

VENIO FEDERAL

AO

TRMINO
MES

ORDINACIN REGIONAL DE DESARROLLO EDUCATIVO

ANEXO 1 LICENCIA MDICA ORIGINAL PARA EL PATRN


ANEXO 2 COPIA DEL LTIMO TALN DE PAGO

AO

MARIA TERESITA GALINDO GALINDO


fecha

ANEXO 1 LICENCIA MDICA ORIGINAL PARA EL PATRN


ANEXO 2 COPIA DEL LTIMO TALN DE PAGO