You are on page 1of 70

Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét. Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget.Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket. A növekvQ érzékenység_ új 3 . A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. miután felismerték. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. A XX. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben. A XIX. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel.

vénás. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. hogy az embrió táplálását a 10.generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3]. Igazolódott. hét után fokozatosan megsz_nik. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. lassú véráramlás vizsgálatát is. Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. 7]. hogy a szikhólyag keringése a 8. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez. az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4. intrakardiális vérkeringésbe [6. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá. Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. héttQl a lepény veszi át [8]. Legtöbb 4 . Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10]. ami újabb bizonyítéka annak. miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. Táblázat). 5]. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9].

az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. Maulik D. Emerson DS. Chiba Y. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. [90] 5 . amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. 14]. Abuhamad AZ. Gembruch U. Eik-Nes SH. 1. Gill RW. Drumm JE. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg. a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. Campbell S. 13. Wladimiroff JW. Mari G. Az aorta. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12. az arteria carotis.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. Huisman TW. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. Veille JC. Kiserud T. A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. Mari G. Arbeille P.

hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében. A magzatmozgások számolása.A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. a szívm_ködés regisztrálása. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. Egyre több bizonyíték szól amellett. Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt. ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos. 17]. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. 6 . hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel.

így a hipoxia okozta védekezési reflexek. 21]. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19. 7 . a fokozott agyi. 20.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése. a csökkent perifériás vérellátás. Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk. A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak.

Választ kerestem arra a kérdésre. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján. továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. Célul t_ztem ki. Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. 3.Célkit_zések 1. hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. 2. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. 4.

aorta descendens. és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. 5. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait. Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. 7. akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta. hét között. és 41. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. 8. Választ kerestem arra a kérdésre. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. 6. a vena umbilicalis. 9 . Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni.

100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben. ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt. hét között (átlag: 38. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. és 41. a születési súlyra. a szülés módjára. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. 5.9) normális szülés útján fejezQdött be. az újszülött nemére. 10 perces Apgar értékekre. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 . a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre. Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. az 1. A normális értékek meghatározása során olyan tünet. toxémia. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra.és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. akik terhessége a 37.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. a szülésszám 2500-2800 közötti volt. csökkent biofizikai profil index. továbbá 50 iker. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. Akkor tekintettem biztosnak.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. és 42. hét között átlagosan 3 alkalommal. A megközelítQleg 18.8±1. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. 100 retardációval.

A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories. alapvetQ anatómiai méreteinek. kissé oldalra fordulva helyezkedtek el.nélkül. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam. esetleges rendellenességeinek. Bothen Washington) típusú készülékével. a magzatok számának. Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. „fetal Doppler” üzemmódban. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt. ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . 3. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. emelt párnájú ágyon. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség. mind a színkódolt üzemmódban. elhelyezkedésének. A terhesek kényelmesen. A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést.

Táblázat). A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható.frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. arteria umbilicalis. 2. Az arteria uterina és a magzati erek 12 . amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”). A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens. a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe. arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges. A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S).

A kapott képen azonosítható az arcus. 28. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. 30]. Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. és a lepényi eredéstQl. MeggyQzQdtem arról. majd a mérést elkezdtem. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. csomó. hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak. mint a végdiasztolés ponton. a rekeszizom magassága.8nél kisebb [31]. a mellkasi szakasz. az arteria renalisok és a 13 . Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. nyakra hurkolódás. elölfekvQ kacs). A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. 29. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. amely távol esett a bQrköldöktQl. A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen.

Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította. Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. végül az aorta oszlása is. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem. Fontos azonban. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében. hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. Mindig figyelmet fordítottam arra. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. borda szintjében. Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 .mesenterica inferior eredése. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput.

különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül. a vizsgálat az isthmicus területen történt. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD). a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. A besugárzási szög. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú. a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem.ábrázolása után azonosítottam. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el.

A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk. Az eredmények közötti eltéréseket p < 0. A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze. A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez.05 esetén tekintettük szignifikánsnak. 16 .igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. 42]. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. a "notch" elt_nését eredményezi. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg. A kóros lelet további szülészeti. 41. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását. hogy az arteria spirálisok átalakulása nem. amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége.magzati veszélyállapotra utal. 37. vagy csak részlegesen következik be. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. 40. a korai diasztolés kimélyülés. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. 38]. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi. a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 .

49]. morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. hét után válik klinikailag felismerhetQvé. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. és 22. 47. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. Legrosszabb prognózis a 20. hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. míg a morbiditás 74 százalékos [44]. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. A perinatalis mortalitás. Campbell és munkatársai közlése szerint. amely már a 18. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. 46. A terhesség 24. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia. másrészt a magas 21 . a preeclampsia. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. mint az élettani terhességekben [43]. AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése.megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. amely éppen a preeclampsia velejárója. amely sz_rQmódszert igényel. 48. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb.

olcsó. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik.perinatalis morbiditással. amely a boholystroma elhalásához vezethet. Folyamatos. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak. A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. gyors. arteriovenosus hálózat alakul ki. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 . könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. de a hatékonysága javul. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. egyszer_. A vizsgálat nagy terhes populáció.

kontrollált tanulmányok eredményei alapján. vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ. A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. és 20. Élettani terhességben a randomizált. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki. A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. A szabályos eredmény. vagy negatív irányúvá változhat (AEDV. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz. acidózisra és kardiális dekompenzációra. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. így közvetlen veszélyállapotra utal [54]. EbbQl a célból a 18. REDV). az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. 59]. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55].miatt [53]. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. ahol a belgyógyászati.

Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára. A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. perinatalis központba történQ „in utero” szállítást.igényelnek abból a célból. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32. egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. veszélye és többletköltsége. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. ellenjavallata. A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. A 32. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18. a méhen belüli elhalás megelQzését. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható.

és 38. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. Táblázat mutatja. az eredmények egységesen értelmezhetQk. rövid idQt igényel. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. reprodukálható. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. hét között került elsQ alkalommal felismerésre. Azon eseteket elemeztem. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 .sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. 60]. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44. SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem.

70) <0. és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.28 (1.1) NS 0 (0) 3 (23) <0.78) 8.69) NS 26 .9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9.846 (5.46 (1.39) <0.57 (0.végdiasztolés stop. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak. Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.75) 9.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0.25) 7.814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.71 (0.1) <0.142 (4.69 (1.9) 31.15 (1. 3.05 4 (57.4 (1.8 (4. közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g).06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7.001 1 (14.2) 6 (46. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.18) 28.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.1) 10 (76.

ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is. A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár. Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. magzati tüdQérés serkentése stb. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük.). Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. ezért az anya és a magzat folyamatos. SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között. Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni. A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11. valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír.Megállapítható. 27 . közlemény). a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható.

30]. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl. és 41. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. Táblázat mutatja be.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. Tanulmányomban elemeztem. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens. hete között. amelyben a sebességhullám analízisét. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. Az arteria umbilicalis. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi.

584 0.620 0.645 0.069 0. URI I.678 0.073 0.726 0.722 0.679 0.730 0. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé.603 0.787 * I. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók.622 0. amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi.663 0.512 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).automatikusan végezte.084 0. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.420 0.570 0.579 0.452 0.824 0.269 0.454 0.089 0.686 0.474 0.150 0.600 0.409 0.538 0.669 0.442 0.079 0.580 0.560 0.466 0.707 0.506 0.673 0.434 0.739 0.721 0.* II. A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.475 0.727 0.382 0.066 0.581 0. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja.607 0.014 29 .541 0.521 0.794 0.654 0.562 0.555 0.085 0.054 0.737 0.540 0.440 0.763 0. 4.495 0.058 0.750 0.507 0.642 0.652 0. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal.666 0.792 0. p = 0.101 0.519 0.060 0.615 0.665 0.537 0. > III. III.503 0.599 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).582 0.483 0.702 0.063 0.735 0.063 0.872 0.759 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.

215 1.670 0.548 0.958 0.* II.788 0.821 0.252 0.950 1.095 1.238 *I.925 0.5.466 0.5478 0.045 1.045 1.659 1.871 0.193 0.3477 1.980 0.131 0.629 0.183 1.211 1.857 0. p = 0.510 0.149 1.630 0.169 0.833 0.227 0.171 1.031 **II.041 1.179 1.230 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók.552 0. p = 0.221 1. > III.665 0.625 0.483 1.002 0.** III.450 1.198 0.235 0.870 0.075 1.761 0.262 0.745 0.435 1.340 1.697 0.958 1.775 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).852 0. UPI I.496 0.893 1. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).425 0.150 0.168 0.225 1.159 0.775 0.948 0.160 0.025 1.520 0.930 0.433 0.020 30 .002 0.702 0.175 0. > III.136 0.695 0.267 1.156 1.018 0.107 1.220 1.532 0.458 1.684 0.751 0.677 0.

722 0.748 0.788 0.627 0.743 0. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.857 0.683 0.028 0.733 0.738 0.797 0. .779 0.034 0.821 0.803 0.682 0. II.033 0.046 0.719 0.696 0.666 0.790 I.740 0.756 0.810 0.732 0.788 0.677 0.038 0.780 0.037 0.762 0.867 0.771 0.671 0. III.057 0.036 0.843 0.705 0.699 0. – II.894 0.837 0.706 0.826 0.057 0.820 0.723 0.687 0.040 0.049 0.757 0.872 0.823 0.754 0.870 0.857 0.848 0. ARI I. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M). a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).695 0.036 0.848 0.762 0.777 0.733 0.733 0.817 0.819 0.854 0.805 0.039 0.6.771 0.815 0.856 0.715 0.III.830 0.720 0.721 0.781 0.723 0.841 0.032 0. nincs szignifikáns különbség 31 .793 0.768 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0.781 0.853 0.

199 1.770 1.093 1.402 1. .517 1.938 1.622 1.074 2.795 1.104 1.334 1.394 1.III.248 0.283 0.078 2.023 1.232 1.072 1. II.439 1.281 1.008 1.992 2.7.252 0.221 1.742 1.964 2.644 1.057 2.582 1.206 0.788 1.247 1.127 1.589 1.218 0. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.153 0.161 1.765 1.074 1.199 0.026 2.194 1.172 1.237 0.162 1.564 1.012 1.051 1. API I.725 1.230 0. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).418 1.792 1.593 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.003 2.848 1. III.256 1.505 1.225 0.265 1.238 0.025 0.851 1.619 1.827 1.578 1.435 1. A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.591 1.390 1.418 0.082 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).849 1.289 1.076 2.229 0.745 nincs szignifikáns különbség 32 . – II.330 1.188 0.636 1.397 1.486 1.780 2.855 1.527 1.214 1.

836 0.863 0. CRI I.688 0.760 0.716 0.732 0.548 0. p = 0.785 0.585 0.820 0.763 0.822 0.052 0.760 0. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók.730 0.* II.635 0.769 0. p = 0.734 0.806 0.005 0.796 0.795 0. p = 0.056 0.880 0.000 33 .836 0.876 0.705 0.761 0.794 0.043 0.691 0.027 0.795 0.658 0.852 0.043 0.842 0.652 0.874 0.749 0.787 0.740 0.002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.818 0.815 0.773 0.703 0.059 0.784 0.706 0.823 0.052 0. >III.714 0.846 0.792 0.664 0.863 **II.726 0.040 0.034 0.755 0.000 ***I. Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).789 0.827 0.643 0.054 0.865 0.610 0.831 0.701 0.776 0.819 0.883 0.770 0.665 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).718 0.812 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.078 0.** III.066 0.826 0.029 0.801 0.714 0. > II.718 0. > III.882 0.8.627 0.

Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).220 0.292 0.007 2.310 1.178 0.602 1.811 1.000 34 .058 1.698 1.328 1.* II.498 1.130 1.216 0.883 1.325 1.460 1.713 1.806 1. > III.798 1.829 1.031 1.229 0.513 1.014 2.267 1.298 0.102 0.227 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.526 1.970 0.835 1.325 0.780 1.583 1.231 0.227 0.217 0.569 1.060 1.098 1. p = 0.480 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.295 1.110 1.853 1.357 1.834 **II.286 1. CPI I. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).037 0.185 0.318 1.298 1.038 1.155 1.477 1. > III.005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1.143 1.894 1.633 1.966 2.513 1.656 1.422 1.534 1.763 1.018 1.969 1.881 0.339 1.277 1.064 0.411 1.758 1.552 1.9.132 1.566 1. p = 0.750 1.741 1.191 1.930 2.227 0.726 0.385 1.** III.990 1.495 1.347 1.

Szabálytalan. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása.A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi. Különleges élettani funkciót lát el. A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61]. fejlQdését és m_ködését. magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS). A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. amely pontosan követi a szervek növekedését. amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba. A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele.

másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. A 13-as. a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. 65]. 64. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. a pitvari és kamrai funkció. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. 70]. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást.egyirányú. 67]. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63.

Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti. Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk. ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. Összegzésként megállapítható. 37 . hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz. amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik.

A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. majd a magzat retardációját okozza [75]. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. A lepényi teljesítmény tartós. A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. A védekezési reakció fokozatos. átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. Csökken a magzat fizikai aktivitása. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. mint az arteria mesenterica superioré. kialakul a „brain sparing” effektus. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet. amely arra enged következtetni. mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja. az alapanyagcsere is. hogy az 38 . mert polycythaemiát okoz.

„heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20]. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. 77]. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. REDV) kialakulásához vezet. hasonló mechanizmus szerint. Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. szívdilatációhoz („cor placentale”). Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt. Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet. minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV. A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható.oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. 79]. dekompenzációhoz vezet. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez. amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54. míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. Az agy. amely az agy védelmét 39 . másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. A „brain sparing”.

amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82]. Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. a bQr vérellátásának kárára. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. hogy a napokig. Ha a hipoxia tartóssá válik. hogy a károsodás elkerülhetQ. aszfixiás állapotában észlelhetQ. késQbb a ductus venosusban. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. vagy mélyül. amely a disztresszre utal. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . A keringés összeomlásának két fQ oka van.szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81]. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. a vázizmok. majd reverz áramlása látható. A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. Az ACM diasztolés sebessége fokozott. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés.

valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ. hogy a lassult növekedés. 41 . amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. míg az arteria umbilicalis. Perifériás vasoparalysis alakul ki. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték).elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt. a csökkent biofizikai profil. A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. Táblázat összegzi. A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. 2 SD) észlelhetQk. a vérnyomás hirtelen lecsökken. PI) átlagos értékeitQl enyhe. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé.1. a meconium ürítés. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. dekompenzációra utaló klinikai jel.

A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége. A magzati artériák együttes vizsgálata. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. de még diasztolés stop nem igazolódik. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. II/a. vagy azon kívülre esnek. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. vagy terminálásának eldöntése. IV. a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú. Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása.II. 42 . III. Amennyiben az arteria umbilicalis.eltérés észlelhetQ. Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD). a magzat állapotának észlelését. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását.

többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 .10. szív-. Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker. Timeszter) (anaemiák. C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S. Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III.

Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. Ennek 44 . hete között a 11. de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85]. 84]. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21]. Táblázat mutatja. A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi. és 41. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk. A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. Igazolódott. amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli.0.

0709 0.001 0. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1.010 1. és 41. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak.050 1.0715 0.0817 0.006 1.009 1. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti.0389 0.070 1.0518 0.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0. hét között állandónak tekinthetQ. A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi.0474 0.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28.0654 0.990 0.954 0. 11.017 0.0776 0.049 1. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli.0212 0.0607 0.012 1.0819 0.970 1.0579 0. és 41.0664 0. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza.972 0.984 1. egymástól független értékelése. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 .

Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. amely krónikus stressz állapotára utal. valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van. Megállapítható. de arányuk kóros irányba billent. hipoxia nélkül. 88]. A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . amely a harmadik trimeszter során állandó. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását. c) a krónikus stressz miatt az aorta. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését. hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja. 87. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. FeltétezhetQ. Ismert. ezért arányuk is emelkedett.

10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32. A kóros ACRI csoportjában érett.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37. Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. Budapest-Debrecen. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá. retardált tagja. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók.) 4 35 (2.2 (1. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat.45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható.7 (1. a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel. Táblázatban találhatók.5 (2. A fQbb perinatalis eredmények a 12. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek. Hungary) 47 . 12. egyszer_ és egységes véleményezéséhez. és 13. amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte. akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39.

65 1. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37.9 (3) 1.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38.1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.5 (3. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban. Budapest-Debrecen. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36. hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú. diszkordáns ikermagzatok aránya.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.Figyelemre méltó.001 <0.001 <0.2 (20) 3. <0. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel. Hungary) 48 .9) 3407 (634) 12.1 (10) 9. 13.8 (1. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban.6 (6) 6.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.01 <0.05 <0.05 <0.8 (3) p Ns.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39.001 <0. mint a tünetmentes.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62.05 <0.

amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban.. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 . A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. Bemutatott esetünkben (8. lehet szabályos. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki. A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. Valódi csomó esetén. Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát. amint esetünkben is. hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89]. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik.Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén. 9. ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ.

ahol invazív (amnioszkópia. 50 . cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT. fenyegetQ koraszülés. vagy pl. OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. retardáció.megerQsít. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos. az elölfekvQ lepény veszélyei miatt.

A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be. amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik. a 18. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. 2. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. héten az arteria uterinák és a 32. 4.Megállapítások 1. Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. 51 . A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. 3. 5. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja.

52 . Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom. 7. Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható.6. így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét. 8. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ.

hogy 53 . A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris. A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere. hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását. miközben az ellátás gazdaságos marad. reprodukálható és veszélytelen. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg. Ezt követQen igazolódott. A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség.Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. a vizsgálat nem-invazív. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak.

54 . a hospitalizáció idQtartamának. A kérdést randomizált. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók. A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban. a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. kontrollált tanulmányok elemzik. A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek. A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja.

Nagyon köszönöm Dr. Dr. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak. SzívbQl köszönöm Dr. Hálás vagyok Dr. elsQ intézetvezetQm bizalmát. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. a tisztesség. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért.Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. valamint szakmai és emberi támogatásáért. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. Török Olga tanárnQnek. Tóth Zoltán professzor úrnak. bátorítását. akik pályám kezdete. a szorgalom. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet. Igaz szeretettel köszönöm Dr. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Fülesdi Béla tanár úr. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. 55 . Lekötelezettséggel gondolok Dr. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. Zatik János adjunktus úr. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. segítette és támogatta. Lampé László professzor úr. Dr. szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett. Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát.

6. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler. Abuhamad AZ. Drumm JE. Brubakk AO. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Szabó I. Banovic I. Campbell S.14(3):17579. Csabay L. Diaz-Recasens J. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Lancet 1983. Crvenkovic G. Saini VD. Kos M. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. 2. Stewart PA. Tonge HN.28:283-86. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Huhta JC. Br J Obstet Gynaecol 1986. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester.93:471-75. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow. Huppert L. Measurement of human fetal blood flow. Am J Cardiol 1984.133(3):323-52.27(3):145-57. 7. Griffin DR.14(3):169-74. 10. Kurjak A. Am J Obstet Gynecol 1979. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. 12. Fetal Diagn Ther 1997. Kupesic S. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. Alcazar JL. Tekay A. Eik-Nes SH.Irodalomjegyzék 1. 4.21(1):3-8. 3. History of fetal monitoring. Német J. Weiner S. Binotto CN. Martinez E. Kurjak A. Rovira J. 11. Leiva MC. J Perinat Med 1999.12(3):178-84. 5. 9. Jouppila P. 56 .1:675-77.2(6100):1450-51. Mari G.and small-for-gestational-age fetuses.53(4):57278. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. 8. Makikallio K. Ruiz-Perez ML. Tolosa JE. Hafner T. J Clin Ultrasound 1993. Goodlin RC. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Denis AL. BMJ 1977. FitzGerald DE. Copel JA. Miljan M. Ulstein MK. Zalud I. Nanda NC. Hajdu J. Uerpairojkit B. Salihagic A. Lopez-Garcia G. Wladimiroff JW. Papp Z.6(1):15-18. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. BMJ 1980. 13. Maulik D.

Kis Csitári I. Ultrasonic angiology. Springer-Verlag New York. Szerk. Gunn TR. Jones MD. Jensen A. 24. Szerk. Lancet 1993. 19. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. 14.106: 774-82. Magyar NQorvosok Lapja 1999. 2167. Neilson JP.6:36-44. P. Alfirevic Z. In Arteries and veins. Paris. Curr Opin Obstet Gynecol 1996. Steinfeld L. Am J Obstet Gynecol 1979. Marsal K. 1975. Gleicher N. Br J Obstet Gynaecol 1980.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. 57 .: Maulik D. 23. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. Brown E. MTA doktori értekezés. FitzGerald D.2(8191):393-94. Szerk Perroneau. 16. Westgate JA.87. Barker DJP. Churchill-Livingstone. Meller J. Gluckman PD. Peeters LL. Sheldon RE. King DH. Berger R. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. Godfrey KM.. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia.. 20.: Marcus AW. Chitkara U. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Drumm J. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. Gosling RG. 1993. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis.Orv Hetil 1994. The current status of Doppler sonography in obstetrics. 21. Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy. Gunn AJ. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. 3-17. Márkus L.62: 345-48. 1997. Laurel MD. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Adamson L.84(2):155-72. Maulik D. Jr. Garnier Y. 28.341:938-41.135(47):2603-07. 61-98. 26. Edinburgh. 213-40. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Stuart B. 22. 27. 17. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content.135(5):637-46. 1974. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Kerenyi TD. Lancet 1980. Pourcelot L. 25. Seminaire INSERM. 18. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében. Paulin F. Raucher H. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. 780-84. Br J Obstet Gynaecol 1999. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában. 15.8(2):114-18.

37. Arduini D.152:155-59. Khong TY. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. Duffus GM. Campbell S. 38. J Perinat Med 1990. Ultrasound Med Biol 1991. DeVore GR. Voigt HJ. Bilardo C. Trudinger BJ. Hareide JH. Dixon HG. Campbell S. Marsal K.14. 31. Lancet 1993.342:887-91. 2001. J Ultrasound Med 1995. Michael CA. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses. Laurini RN. 34. Malcus P.1:1133-39. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency.18. Rizzo G. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation. Bower S. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia.6:36-44. 36. 35. Hellmann LM. Brosens IA. Giles WB. Marsal K. Lancet 1970. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. Eliasson A. Budapest. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Inadequate maternal vascular response 58 .49(3):161-68. 15-38. 40. 443-49. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Andersson J. Bewley S. Trophoblast Research 1988. Newnham JP. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. 29. 41. 42. Obstet Gynecol Annu 1972. Stabile I. Panella M. 165-72. Robertson WB. 39. Donald I. Landau LI.White Golden Book Kft. Arstrom K.68(2):171-78.82(1):78-83. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies. 32. A longitudinal study. Marsal K. Olofsson P. 453-60.3:301-08. 33. Am J Obstet Gynecol 1985. 30.20(2):139-47. Obstet Gynecol. Grudzinskas G.17. 1993. Stanley FJ. De Wolf F. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. J Perinat Med 1992. Evans SF. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Cook CM. Robertson WB. Brosens I.1:177-91. Marsal K. Becker V.

Am J Obstet Gynecol 1998. Massobrio M. Fleischer A. 45.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Williams FL.179(5):131723. 52. Trudinger BJ. Giarola M. 53. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. Ritchie K. Am J Obstet Gynecol 1987. Gáti I. Rochelson B. England P.85(2):179-83. A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia.92(6):1005-11. Farmakides G. Valsecchi L. Steel SA. Fianchino O. Segnan N. Br J Obstet Gynaecol 1985. Campbell S. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. Baird PJ. Obstet Gynecol 1992.157(3):680-85.80(2):277-82. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Thaler I. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987. 50. Todros T.335(8705):1548-51. Pilu G. Schulman H. Howie PW. Ronco G. 47. Cynober E. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Winter D. Gabrielli S. 54. Pearce JM. Acanfora L. Obstet Gynecol 1998. 48. Biolcati M. Valensise H. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. Romanini C. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Bracero L. Rizzo G. 51. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Aquilina J. Haddad B. Ducey J. Romanini C. Benedetto C. Marozio L. Giles WB. Cabrol D. Penny B. Harrington K. Weiner Z. 44. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . Arduini D. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1987. 43. Guzman E. Paniel BJ. Spagnolo D. Leslie J. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986. 46. Kurdi W. Rosso S.75(2):113-19.92(1):31-38. Mullen BM.157:900-02. McCowan LM. Itskovitz J.12(5):339-45. Mancuso S. 49. Chamberlain GV. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Illyés M. Mires GJ.93(10):1049-59.26(4):335-41. Lancet 1990. McParland P.

Stijnen T. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Goffinet F. Breart G. Neilson JP. Hanretty KP. Paris-Llado J. Nisand I. Wladimiroff JW.5(3):223-35. Wladimiroff JW. 56. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. 67. Am J Obstet Gynecol 2000. Nisand I. Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. Alfirevic Z. Am J Obstet Gynecol 1992. Am J Obstet Gynecol 1994. 65. Yu JK. Nicolaides KH. Areias JC. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Nisand I. Br J Obstet Gynaecol 1997. Hemodynamics of the ductus venosus. Choi HM. Goffinet F. Huisman TW.12(6):380-84. Matias A. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Cho JS. Gomes C. 58.170(2):555-59. A prospective study of 2016 women. Paris J.182(5):1204-09. transtricuspid. Ultrasound Med Biol 1992. 57. Primrose MH. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Lee SH. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997. Park YW. Whittle MJ. Kim JW. 60. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. Kiserud T. Barros H. Castedo S. Stewart PA. Kanzaki T. 63. Goffinet F. 55. Breart G. Gill RW.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. Matias A. Breart G. Hasegawa T. 59.84:139-47. Normal fetal Doppler inferior vena cava. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements. Heim N. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. J Clin Ultrasound 1988. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. Am J Obstet Gynecol 1995. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Paris J.104(4):419-24. 66.166(3):921-24. 61. Ultrasound Med Biol 1985. Clinical value of umbilical Doppler.11(1):43-49. 62. Goffinet F. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Neilson JP.18(1):33-37. Montenegro N. Increased fetal nuchal 60 .71(1):11-19. Montenegro N. 64. Kim TY. Stewart PA. 1979.16:403-07. Ultrasound Med Biol.172(5):1379-87. Huisman TW.26(1):16-26. Doppler French Study Group. Utsu M. Flack N. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. Chiba Y.

Hecher K. 70.3:15-20. and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Snijders R. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. Kiserud T. Nicolaides K.46:79-86. Lancet 1994. 74. 75.161(6 Pt 1):1502-07. Gembruch U. Akalin-Sel T. Baumann P.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992. Eik-Nes SH. Germer U. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. A magzat kóros méhen belüli növekedése. Talbert DG. 2000. Weiner S. 79. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Hellevik LR. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow. Wood DC. Am J Obstet Gynecol 1991. Am J Obstet Gynecol 1995. Gudmundsson S. Kanaan C. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. 77. Tulzer G.84(2):173-78. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies.344:1664-68. Krapp M. Abuhamad AZ. 68.: Az intrauterin magzat. Szerk. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Medicina Könyvkiadó Rt.18:557-61. 71. 80. Cohen AW. Bogdan D.translucency: possible involvement of early cardiac failure. Doszpod J.82(2):237-41. 58-75. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Campbell S.5(5):318-24. Vandenbussche FP. van Geijn HP. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. intracardiac. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases. Huhta JC. 76. Oepkes D.173:10-15. Campbell S. Kanhai HH. Ville Y. Sebire NJ. van Vugt JM. Mari G. Evans AT 3rd. Snijders R.10(4):265-68. Doppler flow velocimetry of the 61 . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Blaas H-G. and Nicolaides K. Ultrasound Obstet Gynecol 1997.84(2):187-92. Karsdorp VH.164(1Pt 1):33-37. 69. Hecher K. J Matern Fetal Invest 1993. Obstet Gynecol 1993. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Van Bel F. 72. In Doszpod J. Veille JC. Am J Obstet Gynecol 1989. Fetal venous. Gudmundsson S. 78. 73.

Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery. 86. Raven Press. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Br J Obstet Gynaecol 1995. 85. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Gudmundsson S.75:51-53. Hanson MA. Pál A. Am J Obstet Gynecol 1993.137(15):793-97. Cartier MS. 88. Early Hum Dev 1997. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography. Scherjon SA. 84. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. The fetal pulmonary circulation. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery. Obstet Gynecol 1992. Szerk. Emerson DS. Smolders-DeHaas H. Orv Hetil 1996. Arbeille P. Ulrich G.169(1):169-75.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995. 62 . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia. Gembruch U.172(3):820-25. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome. Dubiel M. 1995. New York. Jakobovits A. Baschat AA. Folli MC. 81.47(2):177-84.102(2):174. In Copel JA.75(1):55-61. 89. Ultrasound Obstet Gynecol 1996.8 (1):53-56. 90. 83.132(33):1815-17. Orv Hetil 1991. Gramellini D.Jr. Kok JH. Raboni S. Szabo I. Reed KL. 87. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Rigo J. Jorn H. Gunnarsson G.79:416-20. 82. 30723. Paulin F. Manfred H.

Gödény S. Török O. Aranyosi J. Aranyosi J. Juhász AG. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva.142: 727-731. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában.. Major T. 6. 4. Fülesdi B. Major T. Juhász B. Jakab A Jr. hete között. Aranyosi J. 5. Magyar NQorvosok Lapja 2001.64: 359-364. Kovács T. Csapó B. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. Török I. Juhász B. 63 . Orvosi Hetilap 2001. Tóth Z. 3. Zatik J. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Kerényi DT. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva. Tóth Z. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1. Zatik J. és 41. Óvári L. Zatik J. Fülesdi B. Kerényi D. Aranyosi J. Aranyosi J. Zatik J.65:11-16. Orvosi Hetilap 2001. 2. Aranyosi J. Major T. Zatik J.142:18471850. Bettembuk P. Tóth Z. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai.T. Zatik J. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28.

Limburg M. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. Major T. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások. Zatik J. Int J Obstet Anaesth 2002. Aranyosi J. Borsos A. Páll D. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity.11(3). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva.274 64 . Zatik J. Fülesdi B. IF: 0. IF: 1. Kovács T. Major T. 11. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Zatik J. Magyar NQorvosok Lapja 2001.703 9.64: 99-102. Juhász G. Juhász G. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot.64:509-510. Fülesdi B. Tóth Z. Zatik J. Settakis G.7. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Aranyosi J. 160-163. Szeverényi P. Aranyosi J. Tóth Z. Orv Hetil 1999. 10. 8. Aranyosi J. Major T. Major T. Bettembuk P. Aranyosi J.140:2399-402. Tóth Z.

Óvári L. Aranyosi J. Tóth Z.70. Zatik J. Int J Gynecol Obstet 2000. MezQ T.70. Tóth Z. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. Major T.67. (Sl No 1): 60. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. 3. Páll D. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic. 65 . Major T. poszterek: 1. Int J Gynecol Obstet 2000. MezQ T. (Sl) :75. Zatik J. Aranyosi J. Aranyosi J. Zatik J. Fülesdi B. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Bettembuk P.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. 4. Tóth Z. Major T. healthy pregnant and non-pregnant women. (Sl No1): 29. (Sl):186. Tóth Z. Int J Gynecol Obstet 2000. Major T. Borsos A. 5. MezQ T. Eur J Ultrasound 1996:4. (Sl):148. Int J Gynecol Obstet 1997.70. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. Fetal diagnosis and therapy 1998:13. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. Aranyosi J. MezQ T. Aranyosi J. 7. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. 2. Óvári L. (Sl No 1): 97-98. Aranyosi J. (Sl):76. Juhász G. Aranyosi J. 6.

Aboagye-Mathiesen G. Aranyosi J. Lampe L. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Újhelyi L. Juhl CB. Zdravkovic M. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Szabo J. Kiss J.194 4. Ebbesen P. 6. Lampé L. et al.Egyéb közlemények: 1. Andirko I. Mátyus J. Clin Exp Immunol 1994. Kiss J. Liu X. Toth FD. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro.48 5. Bacskó G. Hager H. Péterffy Á. Ebbesen P. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Nemes J. Kárpáti I. IF: 3. Toth FD. Aboagye-Mathiesen G. Zatik J. Toth FD. IF: 2.11(12):1495-1507.69(4):2223-32. Liu X. Borsos A. IF: 6. Zdravkovic M. Lampe L. Mosborg-Petersen P. Kakuk G. Andirko I. Hager H. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Aids Res Hum Retroviruses 1995. Virology 1997. Aranyosi J et al. Mosborg-Petersen P. Orvosi Hetilap 2001. Tóth Z. Mosborg-Petersen P. Aranyosi J.229(2):400-14. Kerényi D. Aranyosi J. Orv Hetil 1997.138:1787-90. Aboagye-Mathiesen G. J Virol 1995. 2.599 3. Szabo J. Gergely L. Aranyosi J. Hager H. Zdravkovic M. IF: 3. Zdravkovic M. Aranyosi J. Kiss J. Szentkuti A. Hager H.96(3):389-94.T. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Aboagye-Mathiesen G. Toth FD.142:1397-1402.54 66 . Kiss J.

67 . Aranyosi J. Póka R. Pall D.974 13. Aranyosi J.19(10):1153-60. healthy pregnant. Aranyosi J.171 8. Transzfúzió 2000. 14. Major T.108(4):353-58. Molnar C.657 12. Zatik J. Aranyosi J. IF: 2. Ebbesen P. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia. Aranyosi J. KQrösi T. Fulesdi B. Szabo J. Gynecol Obstet Invest 2001. Limburg M. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic. 9. Fulesdi B. Aranyosi J. Bácsi A. 10. Mihalka L.33 (4):35-41. Aranyosi J. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography.7. Molnar C. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal. Magyar NQorvosok Lapja 2002. 65:301-02. Zatik J. Lampé L.11(2):179-83. Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. Kiss J. Toth FD. J Interferon Cytokine Res 1999. Maródi L. IF: 0. BJOG 2001. Beck Z. Zatik J. Fülesdi B. Zatik J. Gergely L. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban. Borsos A. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001.141:2123-26.662 11. Aranyosi J. Andirko I. Major T. IF: 2. Bárdi E. Orv Hetil 2000. Zatik J.65: 209-13. Pall D. IF: 0. Spák L. Fulesdi B. Magyar NQorvosok Lapja 2002.51(4):22327. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. Major T.

White Golden Book Kft. Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. 68 . Aranyosi J. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. -Közlésre benyújtva. Zatik J. Fülesdi B.: Leövey András. 523-530. Aranyosi J. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina Könyvkiadó Rt. Lampé L. Budapest. A terhesség endokrinológiája. 2. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán. Szerk.15. Budapest. Könyvfejezetek: 1. Szerk. Aranyosi J. 288-309. Kerenyi DT. Major T. 2001. 2001. Péterffy Á. MezQsi E.

Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I.) 69 . – XI.