You are on page 1of 70

Egyetemi doktori (Ph. D.

) rtekezs

A Doppler-ultrahangvizsglat szerepe
a kros lepnyi m_kds s a magzati hipoxia felismersben

dr. Aranyosi Jnos


Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum
ltalnos Orvostudomnyi Kar
Szlszeti s NQgygyszati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balzs Gyrgy egyetemi tanr


TmavezetQ:

Prof. Dr. Tth Zoltn egyetemi tanr

Tartalomjegyzk

Rvidtsek jegyzke...2
Bevezets.3
Clkit_zsek.8
Vizsglt terhesek, vizsgl eljrsok......10
Eredmnyek, megbeszls..17
Megllaptsok51
sszefoglals..53
Ksznetnyilvnts55
Irodalomjegyzk.56
Az rtekezs alapjul szolgl kzlemnyek.63
Az rtekezshez kapcsold fontosabb elQadsok, poszterek65
Egyb kzlemnyek, knyvfejezetek.66
Mellklet (az rtekezsben felhasznlt kzlemnyek I.-XI.)..69

Az rtekezsben szereplQ rvidtsek jegyzke


AEDV vgdiasztols ramls hinya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV vgdiasztols ramls fordtott irnya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens s arteria cerebri media RI hnyados

BFC

Doppler-eredmny osztlyozsa (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardci (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus


SLE

systems lupus erythematosus

CTG

kardiotokogrf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terhelses teszt

OTT

oxitocin terhelses teszt

statisztikai tlagrtk

SD

standard devici

esetszm

NS

nem szignifikns

szisztols cscssebessg

vgdiasztols sebessg

szisztols cscssebessg s vgdiasztols sebessg tlaga

S/D

szisztols cscssebessg s vgdiasztols sebessg arny

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitsi index

VS/AS kamrai szisztols cscssebessg/ pitvari szisztols cscssebessg


(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitsi Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitsi Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitsi Index


2

Bevezets

A magzati llapot szlelsnek ignye egyidQs a klasszikus szlszettel. A rgmltban


a terhessget a havi vrzs elmaradsbl valszn_stettk, kort a ml teliholdak
szmolsval llaptottk meg s fejlQdst a mhfenk nvekvQ magassga alapjn kvettk.
A magzat letjelei kzl vszzadokig csupn a magzatmozgsokat ismertk, majd a
szvhangok azonostsrl elQszr egy francia belgygysz szmolt be 1821-ben. A XIX.
szzad msodik feltQl terjedt el a szvhangok szls alatti ellenQrzse, miutn felismertk,
hogy jellegk a magzat llapotrl fontos tjkoztatst ad.

A XX. szzad elejn a

szvm_kds detektlsra jabb s pontosabb eredmnyt ad eljrsok szlettek.


fonokardiogrf Qst 1908-ban talltk fel.

A klsQ elektrokardiogrfot (EKG) 1909-tQl

kezdtk alkalmazni, amely 1961-ben rte el fejlQdse cscst. Direkt magzat EKG vizsglatot
1956-tl vgeztek sikerrel. E mdszerek tndklst azonban hamarosan elhomlyostotta az
ultrahang kszlkek megjelense. A ma is diadaltjt jr ultrahang-diagnosztika alapjt kt
felfedezs kpezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publiklta a mozg trgyrl
visszavert hullm frekvencia eltoldsrl szl tzist, Pierre s Jacques Curie 1880-ban
ismerte fel a piezoelektromos jelensget, amely az ultrahang-transzducer m_kdsnek alapja
[1].
A Doppler-szonogrfia orvosi alkalmazsra elQszr az 1950-es vek vgn Japnban
kerlt sor. Az Amerikai Egyeslt llamokban 1959-ben alkottk meg a folyamatos, majd
1966-ban a szakaszos hullm-kibocsts Doppler kszlket. Tovbbi technikai ttrst
jelentett a ktdimenzis mozgkp kifejlesztse, majd a duplex zemmd megjelense az
1980-as vek sorn [1]. A mechanikus transzducert elektronikus egysg vltotta fel, amely
kis mrete rvn intravaginlisan is alkalmazhat.

A sznkdols megvalstsa

megbzhatv tette a kisebb erek felkeresst s azonostst. A nvekvQ rzkenysg_ j


3

genercis Doppler kszlkek megknnytettk az egszen kis energij, lass vrramls


vizsglatt is. A felgyorsult fejlQds eredmnyeknt korbban ltszlag elrhetetlen terletek
anatmiai pontossg lekpezse valsulhatott meg, amelyet a trhats brzols s a
m_kds megtlsnek lehetQsge gazdagtott.
A Doppler-technikt a szlszetben eleinte a szvm_kds kimutatsra, ksQbb a
szvfrekvencia folyamatos monitorozsra hasznltk. Az arteria umbilicalis vrramlsnak
vizsglatt elsQknt Fitzgerald s Drumm kzlte 1977-ben [2]. A magzati aorta Dopplervizsglatrl Eik-Nes munkacsoportja szmolt be 1980-ban [3]. A vr keringst az arteria
uterinban 1983-ban Campbell, az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmnyozta [4, 5].
A hemodinamika nem-invazv mrse tovbbi lettani s klinikai kutatsok mozgatrugja
lett.

A Dopplert az uteroplacentaris vrramls megtlsre s egyre tbb magzati r

keringsnek vizsglatra is alkalmaztk (1. Tblzat).

Az intravaginlis szondk

segtsgvel a begyazds s az embri fejlQdsnek in vivo tanulmnyozsa vlhatott


valss, ezltal a Doppler-diagnosztika a terhessg kezdettQl betekintst nyjt az
uteroplacentaris s a magzati arris, vns, intrakardilis vrkeringsbe [6, 7].

Az

eredmnyek a klinikai gyakorlatban is hasznosthatk az embri letkpessgnek s a lepny


korai rendellenessgeinek megtlsben. Igazoldott, hogy a szikhlyag keringse a 8. ht
utn fokozatosan megsz_nik, mikzben az umbilicalis kerings kiteljesedik, ami jabb
bizonytka annak, hogy az embri tpllst a 10. httQl a lepny veszi t [8].

hromdimenzis s a power-Doppler tovbbi perspektvt knl a begyazds folyamatnak


s az embri kifejlQdsnek megismershez [9]. Lertk az embrionlis szv nvekedst s
funkcionlis fejlQdst az elsQ 12 ht sorn [10]. Az embri s a peritrophoblasticus terlet
rszletes ramlsvizsglata segtsget nyjthat a malformcik s a fenyegetQ vetls korai
funkcionlis jeleinek felismershez, valamint az asszisztlt reprodukcival fogant tbbes
terhessgek szelektv redukcija szakmai s etikai dilemmjnak megoldshoz. Legtbb
4

tapasztalat a magzat artris keringsnek ultrahangvizsglatrl gy_lt ssze. Az aorta, az


arteria carotis, az arteria cerebri media s az arteria renalis mellett szmos zsigeri verQr
keringsi viszonyait tanulmnyoztk [11].

Az lettani intrakardilis ramlsi viszonyok

tisztzsa a ksQbbiekben a szvhibk korai diagnosztikjt knnyti meg, tovbbi indikcis


terletet kpez magzati arritmik felismerse s a gygyszeres kezels monitorizlsa [12, 13,
14]. A szvtgulat s a papillris izmok m_kdszavara kapcsn fellpQ atrioventriculris
regurgitci dokumentlsa a hipoxis magzati llapot igazolst segti. A vns kerings
vizsglata egyelQre a vena umbilicalisra, a ductus venosusra s a vena cava inferiorra
szortkozik, amelynek clja a szv fejlQdsi rendellenessgek s a ritmuszavarok elklntQ
diagnosztikja, valamint a kardilis dekompenzci igazolsa, amely a szls idQpontjnak
megvlasztst segtheti.

1. Tblzat
Az uteroplacentaris s a magzati kerings Doppler-ultrahangvizsglatnak fontosabb
llomsai

MAGZATI R

Arteria umbilicalis
Vena umbilicalis
Aorta descendens
Arteria uterina
Vena cava inferior
Magzati szv
Arteria cerebri media
Arteria renalis
Ductus venosus
Arteria lienalis
Arteria mesenterica
Arteria coronaria
Arteria adrenalis
Arteria pulmonalis

1977
1979
1980
1983
1983
1984
1986
1989
1991
1992
1995
1995
1996
1996
1996

SZERZPK

FitzGerald DE, Drumm JE.


Gill RW.
Eik-Nes SH.
Campbell S.
Chiba Y.
Maulik D.
Wladimiroff JW, Arbeille P.
Veille JC.
Kiserud T.
Huisman TW.
Abuhamad AZ.
Mari G.
Gembruch U.
Mari G.
Emerson DS. [90]

A Doppler-ultrahang termkeny ngy vtizedet hagyott maga mgtt s a korszer_


szlszeti gyakorlat elengedhetetlen mdszerv vlt, mikzben javallatainak kre
folyamatosan bQvl. Egyre tbb bizonytk szl amellett, hogy az uteroplacentaris s a
magzati kerings vizsglata meghatroz szerep_ a veszlyllapotok korai felismersben,
mert a vrkerings jellegzetes eltrsei a terhessgi krkp tneteinek megjelense elQtt
igazolhatk.
Haznkban a legtbb szlszeti intzmny rendelkezik a vrramls mrsre is
hasznlhat ultrahang kszlkkel, amelyeket a malformcik sz_rsn tl a magzat
nvekedsi temnek s aktulis llapotnak megtlsre alkalmaznak. A veszlyeztetett
terhessgek idQbeni felismerse cljbl azonban az uteroplacentaris kerings vizsglata mg
nem terjedt el. A terhesgondozs gyakorisgt s mdjt tovbbra is a krelQzmny s a mr
kialakult klinikai tnetek hatrozzk meg.

A megelQzs helyett tovbbra is csak a

rendelkezsre ll terpis megoldsokra hagyatkozhatunk, ezrt a sz_rQmdszerek bQvtse


kvnatos.
A

magzati

llapot

szlelse

tbb

lpcsQs

monitorozson

nyugszik.

magzatmozgsok szmolsa, a szvm_kds regisztrlsa, a fiziklis s oxitocin terhelses


teszt mellett a lepny rettsgrQl s a magzatvz mennyisgrQl is tjkoztat biofizikai profil
jelenti a magzati kerings Doppler-ultrahangvizsglatt megelQzQ diagnosztikus lehetQsgeket
[15]. A technolgiai fejlQds ellenre a magzati hipoxia korai felismersre nmagban egyik
mdszer sem alkalmazhat teljes biztonsggal. A diagnosztikus eszkztr gazdagsga mellett
a magzati perinatalis morbidits s mortalits, a gyermekkori neurolgiai s mentlis fejlQdsi
zavar, tovbb a felnQttkori ischaemis szvbetegsg, diabetes htterben gyakran a mhen
bell elszenvedett oxignhinyos krosods ll [16, 17].

Tovbb fokozza a hatkony

vizsglmdszer irnti ignyt, hogy a hipoxis rtalmak negyede a szls megindulsa elQtt
alakul ki [18].
6

terhessg

sorn

vgzett

Doppler-ultrahangvizsglat

elsQdleges

clja

az

uteroplacentaris s a magzati hemodinamika vltozsainak korai felismerse. Az artris s


vns vrramls kros jegyei Dopplerrel pontosan mrhetQk, gy a hipoxia okozta
vdekezsi reflexek, a fokozott agyi, a cskkent perifris vrellts, valamint a
szvelgtelensg megjelense felismerhetQ [19, 20, 21]. A meta-analzisek tansga alapjn a
Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazsval a perinatalis eredmnyek szmottevQen
javultak. rtekezsemben a Doppler-ultrahang kros lepnyi teljestmny s oxignhinyos
magzati veszlyllapot korai felismersben betlttt szerept kvnom sszegezni.

Clkit_zsek

1. Munkm sorn a DEOEC Szlszeti s NQgygyszati Klinikn szerzett tapasztalataim s


az irodalmi adatok rendszerezsvel meg kvntam jellni a szlszeti Dopplerultrahangvizsglat mdszertani szempontjait az egysges klinikai alkalmazs rdekben.
Clul t_ztem ki, hogy ismertessem a Doppler sebessghullm rtkelsnek lehetQsgeit, a
numerikus jellemzsre szolgl indexeket, tovbb bemutassam az ultrahangvizsglat
vgzsnek menett, valamint az uteroplacentaris s a magzati kerings megtlshez
alapvetQen szksges artrik s vnk vizsglatnak gyakorlatban is hasznosthat
fogsait.

2. Az uteroplacentaris s a fetoplacentaris kerings lettani s kros terhessgre jellemzQ


alakulsnak ttekintsvel olyan adatokat kerestem, amelyek tmpontul szolglhatnak a
cskkent lepnyi teljestmny ltal veszlyeztetett terhessgek korai felismershez az
arteria uterina s az arteria umbilicalis vrkeringsnek sz_rQvizsglata tjn.

3. Vlaszt kerestem arra a krdsre, hogy az arteria uterina hullmforma elemzse segtheti-e
a terhessgi krllapotok diagnosztikjt.

Vizsgltam a proteinuris hipertnival s

magzati retardcival szvQdtt terhessgek fQbb perinatalis eredmnyeit, amelyeknl a


harmadik trimeszter sorn az arteria uterinban korai diasztols kimlyls (notch)
regisztrlhat.

4. Elemezni kvntam szvQdmnymentes terhessgekben a magzat artris keringsnek


hemodinamikai vltozsait a harmadik trimeszter sorn.

A keringsi paramterek

egysges klinikai rtelmezsnek elQsegtse cljbl meg kvntam hatrozni a magzati

aorta descendens, az arteria umbilicalis s az arteria cerebri media rezisztencia s


pulzatilitsi indexeinek hetenknti normlis rtkeit a 28. s 41. ht kztt.

5. ssze kvntam foglalni a magzat vns vrkeringsnek ultrahangvizsglatra vonatkoz


lettani s gyakorlati ismereteket, a vena umbilicalis, a ductus venosus s a vena cava
inferior vizsglatnak javallatait, a klinikai hasznosts fQbb pldit.

6. ttekintst kvntam adni a krnikus s az akut hipoxia magzati vrkeringsre gyakorolt


hatsairl. Megksreltem sszefoglalni a magzati vrkerings vizsglatnak javallatait s
a magzati kerings harmadik trimeszterben kvetendQ szlelsi tervt.

7. Vlaszt kerestem arra a krdsre, hogy a magzat artris vreloszlsnak lettani


egyenslya kifejezhetQ-e az aorta descendens s az arteria cerebri media hemodinamikai
ellenllsnak sszehasonltsval, s az arny hasznosthat-e a szlszeti gyakorlatban a
magzati llapot megtlsnek pontostsra.

8. Intzetnkben kezelt olyan vrands anyk perinatalis mutatit kvntam elemezni,


akiknl a magzat artris keringsnek trendezQdst az emelkedett aorta-cerebrlis
rezisztencia hnyados igazolta.

Vizsglt terhesek
A Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum Szlszeti s
NQgygyszati Klinikjn az elmlt t v sorn a Terhesambulancia jrbeteg forgalma
vente 10-16 ezer kztt alakult.

A fekvQbeteg osztlyon venknt polt patolgis

terhessgek szma 100 fltti, a szlsszm 2500-2800 kztti volt. Valamennyi vizsglatot
az Ultrahang Laboratriumban 1995. ta rendelkezsre ll sznkdolt zem_ kszlken
vgeztem a terhesambulancin elltott s fekvQbeteg osztlyon kezelt terheseken.

Az

uteroplacentaris s a magzati kerings Doppler-vizsglat diagnosztikus cl javallatt


leggyakrabban nem megnyugtat magzati szvm_kds, cskkent biofizikai profil index,
toxmia, magzati retardci s ikerterhessg kpezte a harmadik trimeszter sorn.
A munka sorn tbb mint 200 zavartalanul fejlQdQ szingulris terhessgben, 100
retardcival, 100 kros Doppler eredmnnyel szvQdtt terhessgben, tovbb 50 iker- s
tbbes ikerterhessget viselQ pciensrQl gy_jtttem adatokat. Mintegy 500 magzat Doppler
mrst vgeztem el a 27. s 42. ht kztt tlagosan 3 alkalommal. A megkzeltQleg 18. 000
szmadat prospektv gy_jtst a korai perinatalis kor befejeztvel retrospektv adatelemzs
kvette, amely az anyai adatok mellett kitrt a gesztcis korra, a szls mdjra, a szls
alatt dokumentlt hipoxira utal leletre, a szletsi slyra, az jszltt nemre, az 1, 5, 10
perces Apgar rtkekre, alkalmanknt a kldkzsinr vr pH rtkre s a fontosabb
neonatolgiai szvQdmnyekre.
A terhessgi kort a menstrucis anamnzis s az embrionlis ultrahang leletek
sszevetsvel hatroztam meg. Akkor tekintettem biztosnak, ha a szmolt eltrs 5 napnl
kisebb volt, majd a harmadik trimeszter sorn vgzett ultrahang biometria a terhessgi kornak
megfelelQ magzati testmreteket igazolt. A normlis rtkek meghatrozsa sorn olyan
tnet- s panaszmentes gravidk adatait dolgoztam fl, akik terhessge a 37. s 41. ht kztt
(tlag: 38.81.9) normlis szls tjn fejezQdtt be, perinatalis hipoxira utal tnet s lelet
10

nlkl.

Az rett sly (tlag: 3407634 gramm) jszlttek nem ignyeltek neonatalis

intenzv elltst s nem fordult elQ kzttk fejlQdsi vagy kromoszma rendellenessg.

Vizsgl eljrsok
Az adatgy_jts alapjul szolgl valamennyi Doppler-vizsglatot az intzet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories, Bothen Washington) tpus kszlkvel, fetal
Doppler zemmdban, 3.5-5 MHzes abdominlis transzducerrel vgeztem. A terhesek
knyelmesen, emelt prnj gyon, kiss oldalra fordulva helyezkedtek el.

Az

uteroplacentaris s magzati kerings vizsglata minden esetben alapos tjkozdssal


kezdQdtt, a magzatok szmnak, elhelyezkedsnek, alapvetQ anatmiai mreteinek,
esetleges rendellenessgeinek, valamint a magzatvz mennyisgnek s a lepny
szerkezetnek megtlsvel. A mrsek a magzat nyugalmi llapotban a trzs, a mellkas s
a vgtagok mozgsainak sznetben trtntek.

A kszlk szemlyi felhasznli

programjnak elQzetes belltsval knnytettem s gyorstottam a mrsek menett. A


legnagyobb kisugrzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a sznes
zemmd egyidej_ alkalmazsakor sem haladta meg a gyrilag korltozott s a
biztonsgosnak elfogadott 100 mW/cm2 rtket [22].

ltalban a legkisebb kisugrzsi

energia hasznlatra trekedtem mind a ktdimenzis, mind a sznkdolt zemmdban. Az


rfalak rezgsnek kikszblse cljbl a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz kztti alacsony
tartomnyra lltottam. A mintavteli kapu mrett mindig a vizsglni kvnt r tmrQjhez
igaztottam. Az ultrahang sugrnyalb s a vizsglt r hossztengelye kztti szg minden
esetben 60 fok alatt maradt, de kedvezQbb eredmnyt s zajmentesebb kpet kaptam, ha
sikerlt a beessi szget ez al cskkenteni.

Amint a ktdimenzis real-time kpen a

sznkdols segtsgvel a clpontot azonostottam, a mintavteli kaput az r lumenbe


irnytottam s elkezdtem a Doppler mrst. A vroszlop lktetQ ramlsnak megfelelQ
11

frekvencia eltolds hallhat s lthat jelknt is rzkelhetQ [23]. A mrs alapjul szolgl
sebessg-pulzus grbe optimlis kivlasztshoz nemcsak a lthat, hanem a hallott jelek is
segtsget nyjtottak.

Legalbb 6-8 szvciklus zajmentes sebessg-pulzus grbe

brzolsakor, a Doppler-mintavtelt lelltottam (a kpernyQt lefagyasztottam).

sebessg-hullm formjnak objektv jellemzshez a szisztols cscssebessg (S), a


vgdiasztols sebessg (D) s a szvciklus sorn mrhetQ tlagos ramlsi sebessg (A)
szksges. Ezen paramterek alapjn a lktetQ vrramlst s az elltott terlet ramlsi
impedancijt numerikusan jellemzQ indexek szmolhatk (2. Tblzat).

A szlszeti

gyakorlatban elfogadott szisztols cscssebessg s vgdiasztols sebessg hnyados: S/D


[24], a Rezisztencia Index: RI [25] s a Pulzatilitsi Index: PI [26] rtkeit alkalmaztam,
amelyeket a kszlk programja a vizsglat vgn automatikusan kiszmolt s az
eredmnyeket a pciens vizsglati adatai kztt a memriban trolta. A magzati kerings
pontos megtlse s a Doppler leletek egysges rtelmezse rdekben minden esetben az
elektronikus hullmforma analzis eredmnyeit vettem figyelembe.

2. Tblzat
Az ramlsi impedancia jellemzst szolgl Doppler-indexek
Rezisztencia Index

(RI)

= S-D: S

Pulzatilitsi Index

(PI)

= S-D: M

Szisztols-diasztols arny

(S/D)

= S:D

A magzati erek (aorta descendens, arteria umbilicalis, arteria cerebri media s a vnk)
keringsnek mrst a magzat nyugalmi llapotban vgeztem, a szvm_kds frekvencija
lettani tartomnyban (120-160/perc kztt) volt.

Az arteria uterina s a magzati erek

12

brzolst s ramlsvizsglatt az intzetnkben elfogadott irnyelveknek megfelelQen, a


szakirodalomban kzlt mdszerekhez hasonlan vgeztem [27, 28, 29, 30]. J minQsg_
ktdimenzis kp brzolst kvetQen sznkddal azonostottam a vizsgland eret.
Az arteria uterina vizsglathoz a has iliacalis rgijban a transzducert a mh klsQ
falnak kontrjval prhuzamosan tartottam, sznkdols segtsgvel felkerestem az arteria
iliaca internt s a belQle merQlegesen a belsQ mhszj irnyba tart arteria uterint,
amelynek proximlis felre irnytottam a mintavteli kaput. A vizsglatot mindkt oldali
rben elvgeztem. Az arteria uterina ramlsi hullmformit akkor tekintettem krosnak, ha a
diasztol korai fzisban alacsonyabb sebessg volt regisztrlhat, mint a vgdiasztols
ponton, amely kimlyls (notch) kpben mutatkozott a hullmformban. A gyakorlatban
kizrlag azon kimlylsek felelnek meg a notch ismrvnek, amelyek esetn a korai
diasztol mlypontjn mrhetQ s a legnagyobb diasztols vrramlsi sebessg arnya 0,8nl kisebb [31]. Az arteria uterina vrkeringsnek jellemzsre az RI, PI rtkei mellett nem
szmszer_ adatknt a notch jelenltt vagy hinyt is minden alkalommal dokumentltam.
Az arteria umbilicalis vizsglatakor a mintavteli kaput a kldkzsinr magzatvzben lebegQ
szakaszra irnytottam, amely tvol esett a bQrkldktQl, s a lepnyi eredstQl.
MeggyQzQdtem arrl, hogy kt arteria umbilicalist ltunk s nincs kldkzsinr komplikci
(sodrds, csom, nyakra hurkolds, ellfekvQ kacs), majd a mrst elkezdtem.
Az aorta descendens brzolsa kt ton vgezhetQ.

A magzat median sagittalis

hosszmetszeti kpt flkeresve a transzducert dorsalis irnybl a gerinc hossztengelytQl kiss


balra s oldalra toljuk s billentjk. Ily mdon az aorta az arcustl egszen az iliaca oszlsig
stabot kpben lthatv vlik. A msik megkzelts a haskrfogat mrsi szintjtQl
indul: az aorta keresztmetszeti kpt azonostjuk a gerinc mellett s ekkor a transzducert
derkszgben elfordtjuk, mire a leszll aorta hosszanti kpe lthatv vlik. A kapott kpen
azonosthat az arcus, a mellkasi szakasz, a rekeszizom magassga, az arteria renalisok s a
13

mesenterica inferior eredse, vgl az aorta oszlsa is. A legtbb intzetben a leszll aorta
keringst eltrQ pontokon vizsgljk. Fontos azonban, hogy ugyanabban a laboratriumban
minden vizsgl egysges mintavteli pontot hasznljon.

Magam az aorta descendens

ramlsnak mrsi pontjt kvetkezetesen az arteria renalisok s az arteria mesenterica


inferior eredse kztti szakaszra helyeztem. Az aorta vizsglata technikai szempontbl taln
a leginkbb idQignyes, hiszen az r s a sugrnyalb kztti 55-60 foknl felttlenl kisebb
besugrzsi szget sokszor a magzat fekvse, tartsa s kis vagy ppen nagy testmrete miatt
nehz megteremteni.
Az arteria cerebri media (ACM) felkeresst a BPD (biparietalis tmrQ) skjtl kiss
kaudlisan kezdtem, a circulus arteriosus Willisii lktetst sznkdolt kpen brzoltam. Az
ACM anterolaterlis lefuts r az insula szintjben, amely a fissura Sylvii medrben halad az
os sphenoidale nagy szrnya kzelben. A koponya szimmetrikus harntmetszeti kpn az r
disztlis harmadra irnytottam a mintavteli kaput. Mindig figyelmet fordtottam arra, hogy
a magzati koponyt a transzducerrel ne nyomjam.
Az arteria renalis kt oldalon kzvetlenl az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica
superior alatt a 12. borda szintjben.

Sznkdolt vizsglattal az arteria renalis a vese

hosszmetszeti kpnek brzolsa tjn azonostottam amint a leszll aorta s a vese hilusa
kztt halad.

Felkeressnek megknnytsre a DeVore ltal javasolt mdszert is

alkalmaztam, miszerint az aorta kettoszlstl pontosan a femur hossznak megfelelQ


magassgban gazik el a kt arteria renalis [32].
A vena umbilicalis a kldkzsinrban fut pratlan r. Az arteria umbilicalis mrse sorn a
viszonylag szlesre belltott mintavteli kapu a vena umbilicalis ramlsnak egyidej_
brzolst is biztostotta. Az arteria umbilicalishoz hasonlan a standard mrsi hely a
kldkzsinr lepny s bQrkldk kztti szabad rsze.
A ductus venosust a magzati felhas s mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis kpnek
14

brzolsa utn azonostottam. A tgult vena umbilicalis folytatsaknt lthat a mj bal


lebenynek medialis parenchymjn bell, a vena cava inferior jobb pitvari beszjadzsa
kzelben.

Mivel a ductus venosus tbb r kzeli szomszdsgban helyezkedik el,

azonostsa felttlenl szksgess teszi a j minQsg_ ktdimenzis brzolst, a pontos


vizsglati sk megvlasztst s a sznkdok segtsgt. A ktdimenzis kpen az azonosts
elQfelttele, hogy a tgult vena umbilicalis s a vena cava inferior kztt teljes hosszsgban
brzolhat legyen, klnben a bal vena hepatica metszeteivel tveszthetQ ssze. Miutn a
ductus venosus egyrtelm_en lthatv vlt, a vizsglat az isthmicus terleten trtnt.
A vena cava inferior brzolst az aorta descendenshez hasonl mdon vgeztem. A jobb
pitvar vns beszjadzsnl a vena cava inferior, a ductus venosus s a vena hepatica
tlcsrszer_en blknt tallkozik. A vena cava inferior ramlst a jobb pitvari szjadkhoz
kzeli szakaszon mrtem. A besugrzsi szg, a mintavteli kapu mrete s a zajsz_rQk
belltsa az aorta descendens vizsglathoz volt hasonl. Mivel a centrlis vnkban a
sebessghullm lettani esetben is ktirny, a hullmforma elemzse sorn a kamrai szisztol
kezdetn mrhetQ legmagasabb s a pitvari szisztol elejn lthat legalacsonyabb (negatv)
ramlsi sebessgek arnyt tekintettem informatvnak.
Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsglatt is elvgeztk tjkozd
jelleggel a preeclampsis terhesek kisebb csoportjban az agyi erek reaktivitsnak elemzse
cljbl.

Statisztikai mdszerek
Az artrik keringst jellemzQ szmadatokat Microsoft Windows Excel programban
rgztettk a perinatalis eredmnyekkel egytt.

Statistica for Windows programcsomag

alkalmazsval kiszmoltuk a vizsglt erekre jellemzQ hetenknti RI s PI tlagrtkeket (M)


a szrsokkal (SD).

A hemodinamikai ellenlls terhessg sorn trtnQ vltozsnak


15

igazolsra ANOVA variancia analzist s LSD prbt vgeztnk.

A szvQdmnyes

terhessgekben tallt kros magzati keringsi paramtereket Mann-Whitney U teszttel


hasonltottuk az egszsges magzatok hetenknti normlis rtkeihez.

A perinatalis

eredmnyek rtkelsekor a parametrikus adatokat ktmints T prbval s Wilcoxon teszttel


hasonltottuk ssze.

A nem parametrikus adatokat Chi-ngyzet prbval vizsgltuk. Az

eredmnyek kztti eltrseket p < 0,05 esetn tekintettk szignifiknsnak.

16

Eredmnyek, megbeszls

A Doppler-ultrahang szlszeti alkalmazsnak gyakorlati szempontjai


Ultrahang alkalmazsval az anyai s magzati erekben a vrramls nem invazv ton
mrhetQ.

Az elmlt vtizedben a magzati kerings ultrahangvizsglata haznkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus mdszerr fejlQdtt, amely a terhesgondozs s a szlszeti


ellts menett egyre nyomatkosabban irnytja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biolgiai krosodst nem okoz [34]. A biztonsgos energiaszintek
betartsra mgis klnleges figyelmet kell fordtanunk, mivel a szlszeti alkalmazs
kzppontjban javarszt az embri s a magzat ll [35].

Korszer_ kszlkekkel s

szablyos mrsi technikval a megengedett hatrrtk alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)


hullmkibocsts esetn is j minQsg_ ultrahang lekpezs s ramlsmrs biztosthat [22,
23].
A Doppler elv rtelmben az raml sejtek millirdjainak felsznrQl visszavert
sugarak frekvencija megvltozik. A frekvencia eltolds mrtke arnyos az alakos elemek
ramlsi sebessgvel. A frekvencia eltolds az idQ fggvnyben brzolhat, amely az
ramlsi sebessg hullmformjt eredmnyezi (Flow Velocity Waveform).

A sebessg

hullmforma az rplyn bell raml valamennyi sejtes elem sebessgnek eredQjt,


spektrumt tkrzi. A szlszeti alkalmazs sorn a technikai egyszer_sg rdekben a vals
ramlsi sebessg s volumen meghatrozst nem vgezzk el [23, 28]. A magzati kerings
jellemzsre az ramlsi sebessget idQben brzol Doppler-sebessghullm "formai"
elemzse vlt elfogadott, amely gyakorlatilag fggetlen a sugrnyalb beessi szgtQl, de
pontossga fordtottan arnyos azzal. Az artris sebessg hullm a szisztols beramlsi s a
diasztols kiramlsi rszbQl ll.

A beramlsi szakasz a szv kontraktilitsrl ad

felvilgostst. A kiramlsi rsz a mintavteli kaputl disztlis rplyk hemodinamikai


17

impedancijrl tjkoztat.

A mrsi eredmny szmos objektv s szubjektv tnyezQ

fggvnye. A tnyleges perifris ramlsi impedancia mellett az indexeket olyan lettani


vltozk is befolysoljk, mint pl. a terhessgi kor, a szvfrekvencia, a szv ejekcis
teljestmnye, a vrnyoms, a vr viszkozits, az rfalak rugalmassga s a lgzQmozgsok.
Az ultrahang kszlk tpusa, a mintavteli kapu helye, a vizsgl szemlye tovbb
mdosthatja a vgeredmnyt.
A sebessghullm rtkelse szubjektv, szemikvantitatv, kvantitatv mdon
trtnhet. A szubjektv rtkels csak trtneti jelentQsg_. A szemikvantitatv mdszer a
gyors s egysges klinikai rtelmezst segti.

A hullmformk a diasztols kerings

besz_klsnek mrtke alapjn ngy csoportba sorolhatk [36]. A vizsglt r terhessgi


korra jellemzQ tlagrtke Blood Flow Class-0 (BFC-0) jelzst kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztols ramlsi sebessget jelez, amikor az RI s a PI az tlag +2SD
fl emelkedik. A BFC-II a diasztols ramls megsz_nst (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), mg a BFC-III reverz diasztols ramlst (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatv mdszer elQnye, hogy egyszer_ s a magzati kerings valamennyi
klinikus szmra knnyen rthetQ jellemzst biztostja. Htrnya, hogy csak az lettani s
kros leletek szlsQ rtkeit jelzi, de a BFC 0 s BFC I kztti tmenetet, a hemodinamikai
vltozsok kezdeti, vagy enyhbb eltrseit nem hangslyozza ki.
A kor sznvonalnak megfelelQ szlszeti Doppler-vizsglat sorn elengedhetetlen a
hullmformk szmtgpes analzise, kvantitatv jellemzse; az S/D, az RI s a PI
dokumentlsa.

Az S/D, s az RI a keringsi ellenlls egyszer_, kzrthetQ klinikai

kifejezQi, mg a PI a szvciklus sorn az traml vrmennyisgrQl is tjkoztat, amely a


grbe alatti terlettel arnyos. Az indexeket a korszer_ kszlkek digitlis programjai a
vizsglat sorn automatikusan kiszmoljk, kijelzik, s a memriban troljk. Az RI, PI s
S/D is megbzhatan hasznlhat a klinikai gyakorlatban, megvlasztsuk ltalban a helyi
18

szoksok szerint trtnik, az indexeket azonban clszer_ minden ultrahang laboratriumban


kvetkezetesen hasznlni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris s magzati erek
terhessgi korra jellemzQ lettani rtkeinek s a kros vltozsok megtlsre. A sebessg
hullm kvantitatv jellemzsvel s az lettani terhessg referencia tartomnyainak
ismeretvel az uteroplacentaris s magzati kerings pontos hemodinamikai jellemzse vlt
lehetQv,

amely

klinikai

gyakorlatban

leletek egysges rtelmezst s a

reproduklhatsgot biztostja.
Egyetlen r RI vagy PI rtke azonban csak a helyi hemodinamikai eltrsrQl ad
tjkoztatst. A begyazds zavarrl az arteria uterina, a lepnyi elgtelensgrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artris kerings egyenslyrl az aorta descendens s az ACM
egyttes vizsglata szolglhat elegendQ informcival.

Szvelgtelensg gyanjakor a

centrlis vnk hullmformi szolgltatnak dntQ adatokat a magzat llapotrl. A terhelQ


elQzmny s az elgtelen lepnyi teljestmnyre utal adatok anyai s magzati szvQdmnyre
egyarnt hajlamostanak, ezrt a 18. ht utn legalbb egy alkalommal ajnlott az arteria
uterink Doppler-vizsglata is. A magzati kerings vizsglata akkor lehet teljes rtk_ s
elegendQen informatv, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens s az ACM ramlsnak
mrse minden alkalommal megtrtnik, amelyet szksg esetn a vns ramls
jellegzetessgeinek dokumentlsval egsztnk ki.
A magzati kerings vizsglata hasonl odafigyelst, trelmet s pontossgot kvetel,
mint az ultrahang sz_rQvizsglatok. A mrseket ajnlott azonos napszakban, a dlelQtti
rkra tervezni, amely lehetQv teszi, hogy a jrbeteg rendels, a szlQszoba s a
fekvQbetegek Doppler-vizsglatai elQjegyzs szerint s fontossgi sorrendben legyenek
elvgezhetQk. Ha az eredmnyt krosnak talljuk, a Doppler-mrs mg az gyeleti peridus
kezdete elQtt megismtelhetQ s konzultlhat.

Az intzetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsglat idQpontjnak ismeretben alakthatjk. Ha az eredmny


19

magzati veszlyllapotra utal, clszer_ tapasztalt szakemberrel konzultlni s az egyeztetett


vlemnyrQl rszletes felvilgostst adni a terhes szmra. A kros lelet tovbbi szlszeti,
neonatolgiai konzliumot tesz szksgess, amelynek kezdemnyezse a Doppler-vizsglatot
vgzQ szemlyek ktelessge.

A Doppler-ultrahangvizsglat szerepe a kros terhessg korai felismersben


A terhessg s a magzat fejlQdse akkor zavartalan, ha az implantci folyamata s a
lepny kifejlQdse szablyos.

Az uteroplacentaris elgtelensg krlettani folyamatnak

megrtshez j perspektvt adott az arteria uterina kros ramlsi rtkeinek s a decidubl


vett szvetmintk histomorphologiai leleteinek sszehasonltsa.
A terhessg elsQ felben a deciduban s a lepnyben is alacsony ellenllst, nagy
ramlsi volument biztost rrendszer fejlQdik ki. Doppler-ultrahang segtsgvel kvethetQ
az arteria uterink vrramlsnak mennyisgi s minQsgi vltozsa lettani s kros
terhessg folyamn [4, 37, 38].

Az uterus rrendszernek prolifercija s hatalmas

keresztmetszeti nvekedse az arteria uterinban mrhetQ perifris impedancia folyamatos


cskkenst eredmnyezi. Miutn az arteria spirlisok teljes hosszsgban felolddik a
musculoelasticus rteg, a mh rplyinak rugalmas ellenllsa is lecskken, ami az arteria
uterina sebessg hullmnak formai talakulst, a korai diasztols kimlyls, a "notch"
elt_nst eredmnyezi.

A tkletlen trophoblast invzi s az arteria spirlisok

talakulsnak elmaradsa uteroplacentaris hipoxit s kompenzatrikus hipertonit


eredmnyez. Preeclampsia s magzati retardci esetn szvettani vizsglatok igazoltk,
hogy az arteria spirlisok talakulsa nem, vagy csak rszlegesen kvetkezik be, amely
hipoxis s degeneratv elvltozst okoz a deciduban s a lepnyben egyarnt [39, 40, 41,
42]. Az arteria uterink fokozott RI s PI rtke, a perzisztl diasztols notch valamint a
ktoldali arteria uterina ramlsi paramterei kztt szlelt szmottevQ aszimmetria
20

megbzhat elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredmnynek. Campbell s munkatrsai kzlse


szerint, a kros uterinlis hullmforma a terhessgi hipertnia, a preeclampsia, a magzati
retardci s a perinatalis morbidits gyakoribb elQfordulsval jr [4].

Legrosszabb

prognzis a 20. ht utn is megmarad diasztols notch esetn vrhat: mindkt oldali arteria
uterina s az arteria umbilicalis kros vrramlsa esetn szignifiknsan kisebb a magzatok
tlagos szletsi slya s terhessgi kora, valamint a szvQdmnyek elQfordulsa is
gyakoribb, mint az lettani terhessgekben [43].

Az arteria uterina notch az arteria

umbilicalis RI emelkedsvel egytt a legslyosabb szlszeti szvQdmnyek biofizikai


markere. Thaler s mtsai anyagban ebben a csoportban a magzati retardci 73 szzalkos
elQfordulsa mellett a perinatalis mortalits 21, mg a morbidits 74 szzalkos [44].
Az arteria uterina kros vrkeringse mr a 18. s 22. ht kztt a lepny besz_klt
m_kdsre utal, ugyanakkor a hipertnia s a magzati retardci ltalban jval a 24. ht
utn vlik klinikailag felismerhetQv. Az arteria uterina szablytalan hullmformja teht
olyan korai jel, amely mr a 18. httQl biztostja a lepnyi elgtelensg kvetkeztben
kialakul anyai s magzati krkpek kisz_rst, s indokoltt teszi a tovbbi belgygyszati
s szlszeti megfigyelst vagy kivizsglst a vrhat szvQdmnyek enyhtse cljbl.
A sz_rQprogramok kiemelkedQen j specificitsa s negatv prediktv rtke alapjn a
mdszer alkalmas arra, hogy az lettani s a potencilisan veszlyeztetett terhessgeket
elklntse [45, 46, 47, 48, 49]. A terhessg 24. hete utn a hipertnia s a preeclampsia 68% gyakorisggal fordul elQ s az anyai hallozs fontos oka. A perinatalis mortalits,
morbidits s neurolgiai krosods nagyon gyakori magzati retardci esetn, amely ppen a
preeclampsia velejrja.

AlapvetQ fontossg teht a veszlyeztetett terhessg korai

felismerse, amely sz_rQmdszert ignyel.

Miutn a legtbb klinikai tanulmny

egybehangzan azt igazolta, hogy az arteria uterina kros ramlsi formja szoros
sszefggst mutat egyrszt a decidua s a placenta szveti eltrsvel, msrszt a magas
21

perinatalis morbiditssal, a terhessgi veszlyllapotok kisz_rsnek idelis mdszert az


arteria uterina Doppler-vizsglata jelentheti.

A vizsglat nagy terhes populci, gyors,

egyszer_, olcs, knnyen rtelmezhetQ s reproduklhat sz_rsre alkalmazhat a hipertnia


s a magzati retardci korai felismerse cljbl. Alkalmazsnak ksznhetQen a kisz_rt
csoportban a terhesgondozs gyakorisga ugyan nvekszik, de a hatkonysga javul, mert az
anyai s magzati perinatalis morbidits cskken.
A begyazds sorn a mhlepny rrendszere a mesodermbl fejlQdik.

harmadlagos chorionboholyban szablyos placentci esetn tbbszrsen elgaz, arteriovenosus hlzat alakul ki. A korai intervillosus hipoxia kvetkeztben a chorionboholyban
rsszehzds alakul ki, amely a boholystroma elhalshoz vezethet. A lepnyi infarktusok
a funkci besz_klst eredmnyezik s az arteria umbilicalisban az ramlsi ellenlls
mrhetQ nvekedshez vezetnek.

Trudinger munkacsoportja igazolta elsQknt, hogy a

boholystromban tallhat erek szma sokkal kevesebb, amikor kros ramls azonosthat az
arteria umbilicalisban [50].

Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculris impedancit a

harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arterioli tartjk fenn, a kros ramlsi paramterek


teht a lepnyi mikrocirkulci besz_klsre, a harmadlagos boholyllomny arteriolinak
elzrdsra utalnak, amelyekhez a lepnyi szvet elgtelen m_kdse trsul [51].

Az

lettani tartomnyban levQ rezisztencia index a terhessg prognzisa szempontjbl


megnyugtat jel. Az arteria umbilicalis kros Doppler hullmformja a cskkent lepnyi
perfzi s a lepnyi elgtelensg biofizikai jele, amely leggyakrabban magzati retardcit
eredmnyez s kedvezQtlenebb morbiditssal trsul [52]. A fokozott ramlsi impedancia a
magzati vrnyomst fenntart szvteljestmny cskkensre is utal, amely mr a
kompenzcis tartalk kimerlsnek elQjele. Folyamatos, de cskkent diasztols sebessg
felismerst kvetQen a magzat rendszeres s tbbirny szlelse indokolt, de a terhessg
befejezse nem szksgszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitv prediktv rtke
22

miatt [53]. A diasztols ramls slyos esetben megsz_nhet, vagy negatv irnyv vltozhat
(AEDV, REDV), amely a kros lepnyi perfzin tlmenQen magzati hipoxira, acidzisra s
kardilis dekompenzcira, gy kzvetlen veszlyllapotra utal [54].
Az arteria umbilicalis szles krben vgzett Doppler sz_rQvizsglatnak hatkonysga
mg bizonytkokat ignyel. lettani terhessgben a randomizlt, kontrolllt tanulmnyok
eredmnyei alapjn, a lepnyi elgtelensg kvetkezmnyeinek szleskr_ sz_rsre az arteria
umbilicalis egyedli vizsglata nem elegendQ s nem is gazdasgos, mert nem cskkenti a
szls alatti magzati disztressz s a perinatalis elhals gyakorisgt [55]. Az emelkedett
ramlsi ellenlls alacsonyabb szletsi sllyal jr, de az arteria umbilicalis kerings
sz_rQvizsglatnak ksznhetQen a neonatolgiai eredmnyek nem javulnak [56]. A teljes
terhes populci szles kr_ umbilicalis Doppler-sz_rse szintn nem hatkony, azonban a
klinikai tanulmnyok a magzati elhalsok szmnak cskkenst hangslyozzk [57]. Metaanalzisek alapjn a veszlyeztetett terhesek krben, ahol a belgygyszati, vagy szlszeti
leletek kapcsn a lepnyi m_kds besz_klse felttelezhetQ, az arteria umbilicalis
ramlsnak vizsglata a perinatalis mortalits 30 %-os cskkenst eredmnyezte [58, 59].
Az eredmnyek arra irnytjk a figyelmet, hogy az tlagosat meghalad magzati kockzat
esetn a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozs szerves rsze legyen.
Mindezek a krlettani s klinikai eredmnyek elegendQ bizonytkul szolglnak
ahhoz, hogy az uteroplacentaris kerings Doppler-vizsglata a hazai klinikai gyakorlatban is
hasznosthat legyen a szlszeti szvQdmnyek korai kisz_rsre, az lettani s a
veszlyeztetett terhessgek elklntse rdekben.
EbbQl a clbl a 18. s 20. ht kztt vgzendQ ultrahangvizsglathoz illeszthetQ az
arteria uterina ramlsnak mrse.

A szablyos eredmny, a kielgtQ uteroplacentaris

kerings alapjn szokvnyos terhesgondozs javasolhat.

A kros uterinlis kerings a

veszlyeztetett terhesek azon csoportjt emeli ki, akik gyakori s sokrt_ gondozst
23

ignyelnek abbl a clbl, hogy a nagy valszn_sggel kialakul anyai s magzati


szvQdmnyek megelQzhetQk s gygyszeres beavatkozsokkal ksleltethetQk illetve
enyhthetQk legyenek. ElsQ lpcsQben az arteria uterina sz_rst a terhelQ elQzmny_ vagy
belgygyszati betegsgben szenvedQ terhesek krben lenne clszer_ bevezetni, akiknl a
lepny cskkent m_kdsnek nagyobb a valszn_sge. MegfelelQ klinikai tapasztalatot
kvetQen az arteria uterina keringsnek 18. hten trtnQ vizsglata a teljes
terhespopulcira kiterjeszthetQ, amelytQl a gondozs hatkonysgnak tovbbi javulsa
vrhat.
A 32. hten a magzati biometria s a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis
keringsnek Doppler-vizsglatval egszthetQk ki. Az ultrahang s a Doppler-vizsglat
negatv eredmnye a magzat kielgtQ llapotra utal.

Az arteria umbilicalis ramlsi

impedancijnak emelkedse azonban a lepnyi m_kds elgtelensgre s a magzat


krnikus alultplltsgra, esetleg hipoxijra irnytja a figyelmet. A tovbbiakban a magzat
artris s vns keringsnek egyttes s rendszeres vizsglata szksges. A magzati llapot
kvetkezetes szlelse lehetQv teszi a szls optimlis idQztst, a mhen belli elhals
megelQzst, perinatalis kzpontba trtnQ in utero szlltst, egyben az idelis
neonatolgiai ellts megszervezst.

Az arteria umbilicalis keringsnek Doppler-

vizsglatt a 32. hten elQszr abban a csoportban javaslom elkezdeni, ahol a magzati
nvekeds s a biofizikai jelek alapjn a lepnyi m_kds besz_klse merl fel az egybknt
tnetmentes terhessgekben. A ksQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsglata a
teljes terhespopulcira kiterjeszthetQ, amelytQl a magzati elhalsok arnynak cskkense
vrhat.
A szlszetben a Doppler-ultrahang javallatainak kre a sz_rQvizsglatokkal bQvlt.
Az arteria uterina s umbilicalis vrramls mrsnek gyakorlatilag nincs htrnya,
ellenjavallata, veszlye s tbbletkltsge.

Az eljrs a jelenleg ajnlott ultrahang


24

sz_rQvizsglatokat kiegsztheti, rvid idQt ignyel, reproduklhat, az eredmnyek


egysgesen rtelmezhetQk.

Alkalmazst kvetQen a szlszeti eredmnyek ltvnyos

javulsa vrhat, mert az idQben elkezdett prevenci s adekvt kezels az anyai s magzati
morbidits s mortalits arnynak cskkenst eredmnyezi.

Az arteria uterina Doppler-vizsglatnak helye a szvQdmnyes terhessg kivizsglsban


Az arteria uterina Doppler mrse diagnosztikus mdszerknt is hasznosthat, mert
alkalmazsval a terhessgi hipertnia s a magzat nvekedsi retardcijnak prognzisa s
slyossga is pontosabban tlhetQ meg [44, 60]. Tanulmnyom bevezetQ szakaszban (pilot
study) olyan negatv szlszeti s belgygyszati elQzmny_ gravidk perinatalis mutatit
elemeztem, akiknl a kros lepnyi m_kdsre utal proteinuris hipertnia s/vagy magzati
retardci a 26. s 38. ht kztt kerlt elsQ alkalommal felismersre. A rszletes kivizsgls
keretben az arteria uterink Doppler-mrst is elvgeztem.

Azon eseteket elemeztem,

amelyekben egyoldali vagy ktoldali diasztols notch igazoldott. A kros lepnyi funkcit
okoz besz_klt uteroplacentaris vrramls jellemzsre az arteria uterina korai diasztols
kimlylst alkalmaztam, mert a hemodinamikai ellenlls az implantci sorn kpzQdQ
kapillrisok mennyisgvel ll sszefggsben, mg a notch elt_nse a szablyos
implantcival s az arteria spirlisok elasztikus rtegnek felolddsval magyarzhat, gy
a begyazds minQsgi mutatja [39].
A legfontosabb perinatalis eredmnyeket a 3. Tblzat mutatja.

SzmottevQ

klnbsg igazoldott az unilaterlis s a bilaterlis arteria uterina notch-hoz trsul


szlszeti mutatk kztt. A slyos toxmia s a magzati retardci egyttes megjelense a
bilaterlis notch ltal jellemzett csoportban hromszor gyakoribb.

Az unilaterlis notch

csoportjban nem dokumentltam magzati veszlyllapotra utal kros Doppler jeleket az


arteria umbilicalisban, mg a bilaterlis notch csoportjban hrom gravidnl igazoldott
25

vgdiasztols stop, s mindegyik magzat 1000 gramm alatti szletsi sly volt. A hipertnia
s proteinura egyttes megjelensekor a magzati disztressz miatti csszrmetszsek
gyakorisgt az egyoldali arteria uterina notch esetn 57 %-nak, mg a ktoldali notch mellett
77 %-nak talltam. A ktoldali arteria uterina notch kapcsn szlelt proteinuris hipertnia
magasabb anyai letkorhoz trsult s a terhessg sorn korbban jelent meg, ami a
kedvezQtlenebb neonatlis eredmnyek magyarzata. Az t 1000 g alatti szletsi sly
jszltt mindegyike a bilaterlis notch csoportjba tartozik, kzlk egy gyermek halt meg
neonatalis korban (550 g).

3. Tblzat

A lepny elgtelen m_kdse ltal veszlyeztetett terhesek perinatalis mutati egyoldali


s ktoldali arteria uterina notch esetn

Egyoldali notch Ktoldali notch


N1=7
N2=13
24.142 (4.18) 28.846 (5.814)

Anyai letkor:

v (szrs)

NS

Terhessgi ht:

tlag (szrs)

37.4 (1.9)

31.8 (4.1)

<0.001

Szletsi sly gramm:


tlag (szrs)
Proteinuris hipertonia s magzati retardci
egytt:
esetszm (%)
Arteria umbilicalis
vgdiasztols stop:
esetszm (%)
Csszrmetszs magzati disztressz miatt:
esetszm (%)

2460 (421)

1333 (671)

<0.001

1 (14.2)

6 (46.1)

NS

0 (0)

3 (23)

<0.05

4 (57.1)

10 (76.9)

NS

1 perces Apgar:

tlag (szrs)

9.28 (1.25)

7.69 (1.70)

<0.01

5 perces Apgar:

tlag (szrs)

9.57 (0.78)

8.46 (1.39)

<0.01

10 perces Apgar:

tlag (szrs)

9.71 (0.75)

9.15 (1.06)

NS

Neonatalis vesztesg:

esetszm (%)

1 (7.69)

NS

26

Megllapthat, hogy a preeclampsia s a magzati retardci ltal slyosbtott


terhessgek harmadik trimeszterben az arteria uterina notch ltalban a perinatalis
szvQdmnyek gyakori kialakulsra, a bilaterlis notch a kifejezetten magas magzati
kockzatra hvja fel a figyelmet. Ennek alapjn az arteria uterina kros keringse kiemelkedQ
klinikai jelentQsggel br, ezrt az anya s a magzat folyamatos, multidiszciplinris gondozsa
(belgygyszati kezels, magzati tdQrs serkentse stb.), valamint szls alatti elQrelt
szlelse indokolt a vrhat szvQdmnyek megelQzse vagy enyhtse cljbl. Az arteria
uterina vrkeringsnek jellemzse a lepnyi elgtelensg tneteit hordoz terhesek
diagnosztikus lehetQsgeit gazdagtja, ezltal hozzjrulhat a perinatalis eredmnyeik
javtshoz is.
A terhessgi toxaemia az letfontos anyai szervek s a mh vrkeringsnek
krosodsval jr. A kzelmltban megjelent klinikai tanulmnyok eredmnyei alapjn a
preeclampsival szvQdtt terhessgekben a Doppler-vizsglat a magzati s lepnyi kerings
elemzse mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztzsra, ezen bell az
anyai agyi kerings megtlsre is alkalmazhat.

SzmottevQ klnbsg igazoldott a

szvQdmnymentes s a preeclampsis terhesek arteria cerebri media tlagos ramlsi


sebessgei kztt. Az intzetnkben kezelt preeclampsis terhesek egy csoportjban az anyai
arteria cerebri media ramlsmrst is elvgeztk. Az uterustl fggetlen anyai szervek
hemodinamikai elemzse segtsgl szolglhat a kros implantci, a besz_klt
uteroplacentaris kerings okozta anyai szvQdmnyek patomechanizmusnak rtelmezshez.
A preeclampsia anyai komplikciinak slyossga valamint a megvltozott agyi kerings
kztti sszefggs tanulmnyozsa a jvQben a neurolgiai szvQdmnyek s az eclampsia
megelQzst segtheti. Nhny esetben vgzett vizsglatunk tapasztalatai alapjn a slyos
preeclampsis terhesek diagnosztikjt az agyi vrkerings vizsglatval tervezzk bQvteni,
amelytQl az anyai morbidits javulsa vrhat (11. kzlemny).
27

A magzat artris keringsnek hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter sorn


A magzat s a kldkzsinr artris keringsnek ultrahangvizsglata szinte
valamennyi szlszeti kzpontban rutin eljrs. Intzetnkben az arteria umbilicalis s a
magzati aorta descendens, valamint az arteria cerebri media ramlsi paramtereit minden
Doppler-vizsglat sorn meghatroztam, mert gy a lepnyi perfzi jellege mellett a magzati
artris kerings eloszlsrl is informci nyerhetQ. A fQbb artrikban mrhetQ indexek
referencia tartomnynak ismerete egyrszt a magzati rrendszer fejlQdsnek kvetst
segti,

msrszt

javtja

mdszer

diagnosztikus

pontossgt

alkalmazsnak

hatkonysgt.
Tanulmnyomban elemeztem, hogyan vltozik a vizsglt erekben az ramlsi
ellenlls az lettani terhessg 28. s 41. hete kztt.

Az arteria umbilicalis, az aorta

descendens s az arteria cerebri media hetenknti RI s PI tlagrtkeit a szrsokkal a 4-9.


Tblzat mutatja be. Az tlagtl (M) val pozitv s negatv eltrseket (M +/-1SD s M +/2 SD rtkeket) a referencia adatokat tartalmaz tblzatok klinikai gyakorlatban trtnQ
alkalmazsnak megknnytse cljbl tntettem fl. Az adatok statisztikai elemzse a
korbbi irodalmi megllaptsokkal sszhangban azt tkrzi, hogy az RI s PI rtkek
vltozsa alapjn az arteria umbilicalis s az arteria cerebri media elltsi terleteiben a
vascularis ellenlls a harmadik trimeszterben fokozatosan cskken, mg az aorta
descendensben a hemodinamikai impedancia nem vltozik szmottevQen.
Nhny kisebb esetszm kvetses vizsglat s egy 1500 fltti esetszm
keresztmetszeti tanulmny a Doppler-indexek referencia tartomnyt korbban mr
ismertette, azonban az RI s PI rtkeit egyttesen egyik munka sem publiklta [29, 30]. A
debreceni terhespopulcira vonatkoz adatokat egy viszonylag nagyobb esetszm (n: 164)
longitudinlis tanulmny eredmnyei alapjn ismertettem, amelyben a sebessghullm
analzist, az RI s PI rtkeinek pontos kiszmtst egy korszer_ ultrahang kszlk
28

automatikusan vgezte. A gyakorlati felhasznls elQsegtse cljbl intzetnk llspontjt


mutatom be: valamennyi artriban az M+/-1SD kztti RI s PI rtkek tekintjk
szablyosnak, amely az lettani hemodinamikai viszonyokat tkrzi. Az 1 SD s 2 SD
kztti tartomny a vizsglt r ltal elltott terlet megvltozott keringsi viszonyaira utal,
amely a funkcionlis tesztek rendszeres vgzst indokolja. A 2SD hatrain kvl lvQ
eredmnyek a magzat veszlyllapotra utalnak, amelyek alapjn intenzv szlels vlik
szksgess.

4. Tblzat
Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexnek (URI) referencia tartomnya a
hetenknti tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben az URI rtkek normlis tartomnyai lthatk.

URI

I.*

II.

III.

Terhessgi
kor (ht)

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

4
3
4
10
14
19
31
37
51
55
78
54
26
9

0.622
0.666
0.645
0.620
0.607
0.642
0.599
0.600
0.581
0.580
0.579
0.570
0.560
0.584

0.084
0.063
0.089
0.058
0.066
0.060
0.079
0.063
0.069
0.073
0.085
0.150
0.054
0.101

0.454
0.540
0.466
0.503
0.475
0.521
0.440
0.474
0.442
0.434
0.409
0.269
0.452
0.382

0.538
0.603
0.555
0.562
0.541
0.582
0.519
0.537
0.512
0.507
0.495
0.420
0.506
0.483

0.707
0.730
0.735
0.678
0.673
0.702
0.679
0.663
0.652
0.654
0.665
0.721
0.615
0.686

0.792
0.794
0.824
0.737
0.739
0.763
0.759
0.726
0.722
0.727
0.750
0.872
0.669
0.787

* I. > III. p = 0.014

29

5. Tblzat

Az arteria umbilicalis Pulzatilitsi Indexnek (UPI) referencia tartomnya a hetenknti


tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben az UPI rtkek normlis tartomnyai lthatk.

UPI

I.*

II.**

III.

Terhessgi
kor (ht)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

4
4
4
10
13
19
31
37
52
54
78
53
26
9

0.950
1.002
0.980
0.948
0.893
1.018
0.958
0.925
0.871
0.930
0.870
0.833
0.821
0.852

0.198
0.227
0.235
0.159
0.131
0.160
0.262
0.150
0.169
0.252
0.175
0.168
0.136
0.193

0.552
0.5478
0.510
0.629
0.630
0.697
0.433
0.625
0.532
0.425
0.520
0.496
0.548
0.466

0.751
0.775
0.745
0.788
0.761
0.857
0.670
0.775
0.702
0.677
0.695
0.665
0.684
0.659

1.149
1.230
1.215
1.107
1.025
1.179
1.221
1.075
1.041
1.183
1.045
1.002
0.958
1.045

1.3477
1.458
1.450
1.267
1.156
1.340
1.483
1.225
1.211
1.435
1.220
1.171
1.095
1.238

*I. > III. p = 0.031

**II. > III. p = 0.020

30

6. Tblzat

A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexnek (ARI) referencia tartomnya a


hetenknti tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben az ARI rtkek normlis tartomnyai lthatk.

ARI

I.

II.

III.

Terhessgi
kor (ht)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

4
4
4
10
14
19
31
37
51
55
78
53
26
9

0.740
0.762
0.780
0.771
0.793
0.788
0.779
0.788
0.777
0.771
0.781
0.781
0.768
0.733

0.057
0.040
0.057
0.049
0.036
0.034
0.046
0.032
0.039
0.038
0.037
0.033
0.036
0.028

0.627
0.682
0.666
0.671
0.720
0.719
0.687
0.723
0.699
0.695
0.706
0.715
0.696
0.677

0.683
0.722
0.723
0.721
0.757
0.754
0.733
0.756
0.738
0.733
0.743
0.748
0.732
0.705

0.797
0.803
0.837
0.821
0.830
0.823
0.826
0.820
0.817
0.810
0.819
0.815
0.805
0.762

0.854
0.843
0.894
0.870
0.867
0.857
0.872
0.853
0.856
0.848
0.857
0.848
0.841
0.790

I. II. - III. nincs szignifikns klnbsg

31

7. Tblzat

A magzati aorta descendens Pulzatilitsi Indexnek (API) referencia tartomnya a


hetenknti tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben az API rtkek normlis tartomnyai lthatk.

API

I.

II.

III.

Terhessgi
kor (ht)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

I. II. - III.

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

4
4
4
10
14
19
31
37
52
54
78
53
26
9

1.402
1.505
1.435
1.486
1.622
1.593
1.527
1.644
1.578
1.564
1.636
1.619
1.517
1.418

0.188
0.283
0.153
0.238
0.225
0.199
0.237
0.206
0.248
0.230
0.218
0.229
0.252
0.162

1.025
0.938
1.127
1.008
1.172
1.194
1.051
1.232
1.082
1.104
1.199
1.161
1.012
1.093

1.214
1.221
1.281
1.247
1.397
1.394
1.289
1.439
1.330
1.334
1.418
1.390
1.265
1.256

1.591
1.788
1.589
1.725
1.848
1.792
1.765
1.851
1.827
1.795
1.855
1.849
1.770
1.582

1.780
2.072
1.742
1.964
2.074
1.992
2.003
2.057
2.076
2.026
2.074
2.078
2.023
1.745

nincs szignifikns klnbsg

32

8. Tblzat

A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexnek (CRI) referencia tartomnya a


hetenknti tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben az CRI rtkek normlis tartomnyai lthatk.

CRI

I.*

II.**

III.***

Terhessgi
kor (ht)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

*I. > II. p = 0.002

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

4
3
4
10
14
19
31
37
52
55
78
53
27
9

0.760
0.806
0.787
0.796
0.792
0.795
0.769
0.776
0.763
0.770
0.740
0.718
0.718
0.705

0.029
0.005
0.027
0.034
0.043
0.040
0.052
0.043
0.059
0.056
0.052
0.054
0.066
0.078

0.701
0.795
0.732
0.726
0.706
0.714
0.664
0.691
0.643
0.658
0.635
0.610
0.585
0.548

0.730
0.801
0.760
0.761
0.749
0.755
0.716
0.734
0.703
0.714
0.688
0.665
0.652
0.627

0.789
0.812
0.815
0.831
0.836
0.836
0.822
0.820
0.823
0.826
0.794
0.773
0.785
0.784

0.819
0.818
0.842
0.865
0.880
0.876
0.874
0.863
0.883
0.882
0.846
0.827
0.852
0.863

**II. > III. p = 0.000

***I. >III. p = 0.000

33

9. Tblzat

A magzati arteria cerebri media Pulzatilitsi Indexnek (CPI) referencia tartomnya a


hetenknti tlagrtkekkel (M), a szrsokkal (SD) s a vizsglatok szmval (N).
A kiemelt rszben a CPI rtkek normlis tartomnyai lthatk.

CPI

I.*

II.**

III.

Terhessgi
kor (ht)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

*I. > III. p = 0.005

tlag

SD

M-2SD

M-1SD

M+1SD

M+2SD

4
3
4
10
13
19
31
37
52
54
78
52
26
9

1.422
1.513
1.495
1.656
1.552
1.583
1.513
1.534
1.480
1.526
1.411
1.339
1.310
1.298

0.037
0.185
0.217
0.178
0.227
0.227
0.227
0.216
0.325
0.231
0.220
0.229
0.292
0.267

1.347
1.143
1.060
1.298
1.098
1.130
1.058
1.102
0.829
1.064
0.970
0.881
0.726
0.763

1.385
1.328
1.277
1.477
1.325
1.357
1.286
1.318
1.155
1.295
1.191
1.110
1.018
1.031

1.460
1.698
1.713
1.835
1.780
1.811
1.741
1.750
1.806
1.758
1.633
1.569
1.602
1.566

1.498
1.883
1.930
2.014
2.007
2.038
1.969
1.966
2.132
1.990
1.853
1.798
1.894
1.834

**II. > III. p = 0.000

34

A magzati s kldkzsinr artrik lettani keringsi viszonyt a Doppler-indexek


referencia tartomnya tkrzi.
eredmnyeinek

vlemnyezshez

Az egyre nvekvQ jelentQsg_ Doppler-vizsglat


az

egszsges

paramtereinek ismerete alapvetQen fontos.

magzatok

szablyos

ramlsi

Az RI s PI referencia tartomnynak

alkalmazsa a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egysges rtelmezst teszi lehetQv,


amely a pontos diagnzist biztostja s a magzati veszlyllapot felismersnek elQfelttele.

A magzat vns vrkeringsnek Doppler-ultrahangvizsglata


A magzati szv kompenzlt llapotban az artris s vns vrramls egyenslyt a
kamrk s a pitvarok kiegyenltett teljestmnye tartja fenn, amely pontosan kveti a szervek
nvekedst, fejlQdst s m_kdst.

A vns kerings Doppler-ultrahangvizsglata a

perifris vns keringsrQl s a szv teljestmnyrQl egyarnt tjkoztat. A centrlis vns


nyoms szvciklussal szinkron vltakozsa kvetkeztben a vns rendszer vrkeringse
lktetQ jelleg_. A kzponti visszerekben a sebessg-hullm tbbfzis, amelynek szmszer_
jellemzsre alkalmazhat index a kamrai szisztols cscssebessg s a pitvari szisztol sorn
mrhetQ legalacsonyabb sebessg arnya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic
velocity: VS/AS).
A vena umbilicalis Doppler-vizsglatrl elsQknt Gill szmolt be 1979-ben [61].

terhessg elsQ trimesztertQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos ramlsa. Szablytalan,


lktetQ jelleg_ vrkeringse a szvelgtelensg ksQi jele, az artris kerings redistribcija
utols fzist kvetQen detektlhat, amely kzvetlen magzati veszlyllapotot jelez.
A ductus venosus Arantii ramlsnak Doppler-vizsglatrl elQszr Kiserud szmolt be
1991-ben [62]. Kzvetlen sszekttetst teremt a vena umbilicalis s a vena cava inferior
kztt. Klnleges lettani funkcit lt el, mert a lepnyben oxigenizlt vr mintegy fele a
ductus venosuson t jut a jobb pitvarba.

Vrramlsa egszsges magzatban mindig


35

egyirny. Szablyos hullmformi a centrlis vns nyoms, a pitvari s kamrai funkci,


valamint a lepnyi perfzi funkcionlis egysgt jelzik.
A vena cava inferior Doppler hullmformi egyrszt a jobb pitvari funkcirl, msrszt a
magzati test vns keringsrQl tjkoztatnak.

A magzati vena cava inferior

ultrahangvizsglatt tbb munkacsoport ismertette [63, 64, 65]. tlagos ramlsi sebessge a
terhessg sorn folyamatosan nvekszik s a pitvari szisztol sorn jellemzQ reverz ramls
idQtartama s amplitdja cskken. A vena cava inferior keringsnek vizsglata a pitvari
telQdsrQl s a szvritmus zavarairl valamint a dekompenzci hemodinamikai vltozsrl
ad tjkoztatst. Krosnak tekintetQ a vrkerings, ha a negatv s pozitv sebessgek arnya
s a reverz ramls idQtartama emelkedett.
A vns kerings Doppler-vizsglata a magzati llapot jellemzsnek kiegsztQ
mdszere.

A kros ramlsi mintk eltrQ mrtkben mindegyik centrlis vnban

felismerhetQk, de slyosabb esetben a vena umbilicalisban is szlelhetQv vlnak.


Kvetkezskppen a vns kerings diagnosztikus cl Doppler-vizsglata sorn a vena cava
inferior, a ductus venosus s a vena umbilicalis ramlsi paramtereinek egyttes rtkelse
adhat megbzhat informcit. A vns kerings Doppler-vizsglata szmos magzati krkp
igazolsra s differencil diagnosztikjra hasznosthat.

A 13-as, a 18-as s a 21-es

triszmiban szenvedQ embrik ductus venosusaban a vrramls sebessge szignifiknsan


lelassul, a vastag nyaki redQ megjelensnek egyik felttelezhetQ magyarzata az brnyi szv
teljestmnynek tmeneti cskkense miatti dma [66, 67].
felismert

szvhibk

negyednl

szleletk

ductus

A prenatalis ultrahanggal

venosus

kamrai

szisztols

cscssebessgnek cskkenst s ktharmadnl a pitvari kontrakci alatt az ramlsi


sebessg jelentQs lassulst [68]. Arritmik esetn pontosthat a ritmuszavar oka illetve
eredete, kvethetQ a gygyszeres kezels hatsa, a szvritmus szablyoss vlsa s a
szvteljestmny javulsa is [69, 70]. A vnk Doppler-vizsglata segtsget nyjt a non36

immun hydrops kardilis vagy extrakardilis eredetnek elklntshez [71]. A hemolyitikus


anaemia hiperkinetikus keringst okoz, mert a vr viszkozitsa cskken s a szveti
oxigenizci csak gyorsabb volumen perfzival teljesthetQ.

Az aorta tlagos ramlsi

sebessge mellett a vena umbilicalis keringsi sebessge is fokozdik, amelyhez a ductus


venosus gyorsult vrramlsa trsul [72]. Iker transzfzis szindrma esetn a magzatok
llapota pontosan csak az artris s vns kerings egyttes vizsglata alapjn jellemezhetQ
[73] . Magzati hipoxia sorn az artris kerings redistribcija a kompenzcis tartalk
kimerlst jelenti, amelyet a vns kerings patolgis megvltozsa kvet. A vnk kros
ramlsa a kzvetlen magzati veszlyllapot figyelmeztetQ jele.

Az artris kerings

redistribcijnak igazolst kvetQen a vns kerings Doppler-vizsglata segtsgvel a


szls idQztse pontosthat: kros hullmformk igazolsa a terhessg csszrmetszssel
trtnQ befejezsnek szksgessgre hvjk fel a figyelmet [74].
Intzetnkben a nagyon kis sly magzatoknl dokumentlt hipoxira utal klinikai s
Doppler leletek esetben a centrlis vnk keringsnek ultrahangvizsglatt a mlt vtQl
kvetkezetesen elvgeztem. Az eredmnyt a szls idQztsnek pontostsra hasznostjuk.
Szablyos vns sebessg hullmformk esetn a magzati tdQrst gyorst gygyszerels 72
rs hatstartamt szlQszobai szlels mellett kivrjuk, ellenkezQ esetben a szlst
megindtjuk. Esetszmom statisztikai rtkelsre jelenleg alkalmatlan.
sszegzsknt megllapthat, hogy szmos magzati krkp esetn az artris
vrramls kros megvltozst a vns kerings jellegzetes eltrsei ksrik.

A vns

kerings ultrahangvizsglata a pontos klinikai diagnzis s a korszer_ ellts felttelv vlt a


perinatolgiai szempontbl jelentQs magzati krkpek folyamatosan bQvlQ csoportjban. A
hazai szlszeti kzpontok ultrahang diagnosztikban jratos szakemberei a magzat centrlis
vns keringsnek vizsglatt megbzhat s reproduklhat klinikai mdszerr fejleszthetik,
amely a perinatalis eredmnyek javulst eredmnyezi.
37

A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismersben

A Doppler-vizsglat lehetQv teszi a cskkent oxign ellts okozta veszlyllapotok


felismerst, mert a vrramls jellegzetes mdosulsai alapjn a magzati vdekezs korai,
tmeneti s ksQi (kompenzci-dekompenzci-disztressz) szakaszai azonosthatk.
A lepnyi teljestmny tarts, 30-40%-os cskkense a magzat krnikus hezshez s
oxignhinyhoz vezet, amely valamennyi szerv vrkeringst megvltoztatja. A vdekezsi
reakci fokozatos. A lepnyi vascularis ellenlls emelkedse az arteria umbilicalis cskkent
diasztols ramlsi sebessgben tkrzQdik. Az elgtelen lepnyi funkci krnikus stresszt
okoz, amely perifris vazokonstrikcihoz, gy az aortban mrhetQ ramlsi ellenlls
emelkedshez vezet. A cskkent tpanyagellts az elsQdleges adaptci rvn a nvekeds
lassulst, majd a magzat retardcijt okozza [75]. Az oxign knlat tarts besz_klse az
energiaignyes letfunkcik redukcijt eredmnyezi. Cskken a magzat fizikai aktivitsa,
ksQbb a szvetek s sejtek oxignfelhasznlsa, az alapanyagcsere is. Az oxignhiny az
artris kerings fokozatos trendezQdst okozza, amely az letfontos szervek vdelmt teszi
lehetQv a perifris szervek kielgtQ vrelltsnak rovsra [76].

perifris

rsszehzds fokozdsa miatt az aorta s az arteria umbilicalis rezisztencija tovbb


emelkedik s a magzat agyi perfzis volumene is nvekszik, kialakul a brain sparing
effektus. A sympathicotonia miatt a szm_kds jellege kross vlik, mert kimerl a szv
reaktivitsa s mrsklQdik az lettani irregularitsa. A tarts lepnyi elgtelensg a magzati
vr oxignszllt kapacitst is nveli, mert polycythaemit okoz. Kzben a veseperfzi
fokozatos cskkense miatt oligohydramnion alakul ki, a mesenterilis artrik sszehzdsa
meconium rtshez vezet.

Krnikus lepnyi elgtelensg sorn az arteria renalis

rezisztencija magasabb, mint az arteria mesenterica superior, a belek vrelltsa


preferencit lvez a vese perfzijval szemben, amely arra enged kvetkeztetni, hogy az
38

oligohydramnion a magzati adaptci korbbi jele, mg a meconium rts ennl ksQbbi


reakci [11, 77]. A tovbbi lepnyi elgtelensg a vdekezQ mechanizmusok kimerlshez,
dekompenzcihoz vezet, amelyet mr kiszmthatatlanul rvid idQ mlva aszfixia s
disztressz kvet. A perifris kerings hipoxia miatti besz_klse egyrszt a respircis
acidzist kvetQ metabolikus acidzis kialakulst, msrszt az aorta ramlsi ellenllsnak
tovbbi emelkedst eredmnyezi. A kerings centralizcija s az elhzd hipoxia egyrszt
a szvteljestmny fokozatos romlshoz, szvdilatcihoz (cor placentale), msrszt az
aortban s az arteria umbilicalisban a diasztols vrramls megsz_nshez vagy retrogrd
irny ramls (AEDV, REDV) kialakulshoz vezet, amely a keringsi reflex ksQi fzsit
jelzi [78].

Ebben a szakaszban a hipoxia s az acidzis mindig igazolhat, minden

kzlemny kzvetlen magzati veszlyllapotra utal olyan fenyegetQ jelnek minQsti,


amelyhez magas perinatalis morbidits s mortalits trsul [54, 79].

Az aszfixia a

magzatmozgsok teljes megsz_nst s kros szvm_kdst: besz_klt oszcillcit,


szvfrekvencia lassulsokat eredmnyez. Terminlis llapotban a centrlis s perifris vns
kerings kros hullmformi a szv dekompenzci legutols jelei.

Az aszfixia s a

szvelgtelensg a magzat elhalshoz vezet.


A kerings trendezQdse a krnikus lepnyi elgtelensg s az akut hipoxia esetn
hasonl mdon, hasonl mechanizmus szerint, de klnbzQ intenzitssal s eltrQ
gyorsasggal alakul ki [20]. Akut hipoxia sorn legelQszr az letfontos szervek megfelelQ
vrelltst biztost reflexek aktivldnak. A brain sparing, heart sparing s adrenal
gland sparing effektus Doppler-vizsglattal felismerhetQ. Az agy, a szv s a mellkvese
artrik diasztols ramlsi sebessge fokozdik, amely a szvciklus sorn nagyobb
vrvolumen tfolysval jr.

A lp perfzijnak nvekedse is a kompenzcis fzis

eredmnyessgt clozza a vrsvrsejtek mobilizlsa (s az oxign transzport javtsa)


tjn [80]. A brain sparing effektus a hipoxira adott korai reflex, amely az agy vdelmt
39

szolglja s az arteria cerebri media Doppler-vizsglatval detektlhat [81].

Az ACM

diasztols sebessge fokozott, de kezdetben a tbbi r keringsi paramtereiben nem


szlelhetQ eltrs. Az izollt brain sparing effektus a hipoxis agyi krosods kivdst
szolglja s nincs sszefggsben neonatlis, vagy ksQbbi neurolgiai krosodssal [82].
Gyakorlati tapasztalatunk is altmasztja, hogy a napokig, sQt hetekig is szlelhetQ brain
sparing effektus esetn nem felttlenl ltunk kros jeleket a magzati szvm_kds
regisztrtumn s a perinatalis eredmnyek sem kedvezQtlenebbek [83]. E megfigyels a
korai vdekezsi folyamat hatkonysgt pldzza. Hosszabb ideig tart agyi rtgulat esetn
azonban nem biztos, hogy a krosods elkerlhetQ. Ha a hipoxia tartss vlik, vagy mlyl,
az letfontos szervek kielgtQ oxignelltsa tovbbra is biztostott, de a perifris szervek
keringse jelentQsen besz_kl a zsigerek, a vzizmok, a bQr vrelltsnak krra.

centralizlt artris kerings ksQbbi stdiumban a perifris ellenlls s vrnyoms


nvekedse s a szvteljestmny fokozatos gyenglse miatt az aortban s/vagy az arteria
umbilicalisban a diasztols ramls megsz_nse, majd reverz ramlsa lthat. Az artris
kerings trendezQdse utn a vns kerings is megvltozik. A vena umbilicalis ductus
venosus fel irnyul vrramlsa 50-rQl 90%-ra emelkedik, amely a szv s az agy preferlt
oxignelltst tartja fenn. A perifris vazokonstrikci ltal okozott nyomsemelkeds a
jobb kamra kiramlsi terhelsnek tovbbi fokozdshoz s a vgdiasztols nyoms, majd a
jobb pitvari nyoms kros nvekedshez vezet. Ennek kvetkeztben a centrlis vns vr
jobb kamrba trtnQ visszafolysa akadlyozott. Doppler-vizsglattal egyre kifejezettebb
negatv hullmok lthatk kezdetben a vena cava inferiorban, ksQbb a ductus venosusban,
vgl a szv dekompenzcijnak utols fzisban a vena umbilicalis keringse is lktetQ
jelleg_v vlik. A kros jobb pitvari nyomsviszonyok perifris vnkra terjedse a magzat
hipoxis, aszfixis llapotban szlelhetQ, amely a disztresszre utal.

A kerings

sszeomlsnak kt fQ oka van. Egyrszt a centralizci miatt a perifris szervek vrelltsa


40

elgtelenn vlik s generalizlt metabolikus acidzis alakul ki.

Msrszt a hipertnis

tlterhels s a progresszv hipoxia miatt a szvteljestmny letrik, amelyre kzvetlenl a


nagyfok szvtgulat s a papillris izmok kimerlse miatti atrio-ventricularis regurgitci
felismerse utn szmthatunk. A terminlis fzisban a szvizomzat kimerl. Perifris
vasoparalysis alakul ki, a vrnyoms hirtelen lecskken, s az agyi kerings szinte megsz_nik
a hipoxis-hiperperfzis eredet_ szveti dma miatt. A hall cardiovascularis elgtelensg
miatt kvetkezik be.
A kzelmltig alkalmazott diagnosztikus mdszerek a magzat vdekezQ reakcijnak
tmeneti, vagy inkbb ksQi szakasza felismerst tettk lehetQv. A tarts s akut hipoxia
magzati keringsre gyakorolt hatsnak rszletes tanulmnyozsa tette rthetQv, hogy a
lassult nvekeds, a cskkent biofizikai profil, a meconium rts, valamint a kros
szvm_kds mindegyike a kompenzcis fzist kvetQ, dekompenzcira utal klinikai jel.
Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsglatnak jelentQsge teht
felrtkelQdtt. Az arteria uterina kros hullmformja a lepnyi elgtelensg veszlyt vetti
elQre, mg az arteria umbilicalis, az aorta descendens s az arteria cerebri media ramlsnak
egyttes vizsglata a kompenzcis folyamat korai szakasznak igazolsra alkalmas. A
Doppler-ultrahang klinikai alkalmazsnak ltalnos s szlszeti javallatait a 10. Tblzat
sszegzi.
A Doppler-vizsglat sorn az artris kerings minQstsre szolgl numerikus
indexek (RI, PI) tlagos rtkeitQl enyhe, kzpslyos s slyos eltrsek (M+/- 1, 2 SD)
szlelhetQk. A klnbzQ mrsi eredmnyek esetn javasolhat szlelsi tervet az egysges
klinikai alkalmazs elQsegtse rdekben az albbiakban rszletezem:
I.

Ha a hrom rutinszer_en vizsglt magzati arteria kzl csak az egyikben lthat az

tlagrtktQl val enyhe eltrs (1 s 2 SD kztti rtk), akkor a Doppler-vizsglat hetenknt


ismtlendQ.
41

II.

Ha az aktulis Doppler-index egyetlen magzati artriban a terhessgi kor tlagtl

jelentQsen eltr (tbb mint 2 SD), akkor a Doppler-vizsglat hetenknt kt alkalommal


indokolt s felvltva non-stressz teszttel (NST) is kiegsztendQ.
II/a.

Ha egyszerre kt artriban is 1 SD-t meghalad enyhe fok- eltrs szlelhetQ,

szintn heti kt alkalommal indokolt a magzat felgyelete. Ekkor clszer_ a Doppler-index


hnyadosok meghatrozsa.
III.

Amennyiben az arteria umbilicalis, az aorta descendens s az ACM kzl kt rben a

keringsi paramterek a normlis tartomny legszlsQ hatrra (M+/-2SD), vagy azon kvlre
esnek, de mg diasztols stop nem igazoldik, a magzat kzvetlen veszlyllapota
felttelezhetQ.

Ezrt a magzati rettsg elrse elQtt a naponknti Doppler-eredmnyek

vltozsa alapjn vlik szksgess a terhessg prolonglsnak, vagy terminlsnak


eldntse, a szvm_kds gyakori (6-12 rnknti) ellenQrzse mellett.
IV.

Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektlhat diasztols stop

vagy retrogrd ramls, illetve mindhrom rben egyszerre igazolhat slyos (2 SD-t
meghalad) hemodinamikai eltrs esetn a magzat llapotnak folyamatos szlelse
indokolt, s a klinikai sszkp ttekintse utn megfontoland a terhessg 24 rn belli
befejezse. A szls idQpontjnak megvlasztsban jelentQs szerepet jtszik a magzat (24-32
terhessgi ht kztti) retlensge. A kros centrlis vns kerings a magzat hipoxis
llapotnak ksQi fzist jelzi.
A krnikus s az akut hipoxia miatti keringsi reflexek rszleteinek ismerete segtette
elQ a magzati kerings ultrahangvizsglata javallatainak megfogalmazst. A magzati artrik
egyttes vizsglata, a rszletes szlelsi terv kidolgozsa krvonalazza a Doppler-ultrahang
szlszeti alkalmazsnak lehetQsgeit: az eljrs segti a klinikai diagnzis tisztzst, a
magzat llapotnak szlelst, a funkcionlis tesztek megfelelQ temezst s a szls
optimlis idQpontjnak meghatrozst.
42

10. Tblzat

A magzati kerings Doppler-ultrahangvizsglatnak javallatai

LTALNOS
" Fiatal vagy idQs gravida

SZLSZETI

" Esszencilis hipertnia

" TerhelQ szlszeti elQzmny:


ismtlQdQ vetls
magzati elhals
perinatalis krosods
" Subchorialis haematoma (I. Trimeszter)

" Nephropathia

" Lepnyi infarktusok

" Diabetes mellitus (IDDM)

" Oligohydramnion

" Autoimmun krkpek


(SLE)

" Perzisztl arteria uterina notch

" Thrombophylik
(Protein S, C hiny)

" Polyhydramnion

" Asszisztlt Reprodukci

" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio)

(II. Trimeszter)

Egyb belgygyszati krkpek: " Lassult magzati nvekeds (III. Timeszter)


(anaemik, szv-, tdQbetegsgek)
" Terhessgi hipertnia
" Dohnyzs
" Iker- tbbes ikerterhessg
" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm)
" Gyans vagy kros NST
" Magzatmozgs cskkens
" Terminus tllps

43

A Doppler-index hnyados klinikai jelentQsge


A magzati kerings ultrahangvizsglatnak elsQdleges clja a kros hemodinamikai
vltozsok korai felismerse.

A cskkent lepnyi teljestmny a magzati kerings

trendezQdst eredmnyezi, amely kezdetben csak az lettani tartomnyon belli, kisfok


rezisztencia eltrshez vezet az aortban s az agyi erekben [5].

Az artris kerings

redistribcijnak krlettani httere jl ismert [21]. Igazoldott, hogy az arteria cerebri


media ramlsi ellenllsnak cskkense a hipoxia korai jele, mg az aorta descendens
rezisztencijnak emelkedse a lepnyi respircis funkci tarts besz_klse miatti perifris
vazokonstrikci kvetkezmnye [82, 84].

A magzati kompenzci korai felismersnek

rzkenyebb mdja lehet a perifris s az agyi rterletek vascularis ellenllsnak


sszehasonltsa. A Doppler-indexek hnyadosa a normlis tartomnyon belli, de egymssal
ellenttes vltozsokat kihangslyozza [85].

Az artris kerings trendezQdsnek

felismershez azonban elengedhetetlen az egyenslyi llapotra jellemzQ referencia rtkek


ismerete.

Ismereteim szerint a magzati aorta s cerebrlis arteria rezisztencia index

hnyadosnak gyakorlati alkalmazsrl nem szmoltak be.


Clom az egszsges magzat perifris s agyi vreloszlsa egyenslynak numerikus
jellemzse volt. Munkm sorn a magzati aorta descendens s az arteria cerebri media
rezisztencia index hnyadosnak hetenknti normlis rtkeit s szrsait hatroztam meg az
lettani terhessg harmadik trimeszterben. Definiltam az artris kerings szablyos s
kros eloszlst megklnbztetQ hatrrtket is.
Az Aorta-Cerebrlis Rezisztencia Index (ACRI) hetenknti tlagrtkeit s a
szrsokat az lettani terhessg 28. s 41. hete kztt a 11. Tblzat mutatja. Az ACRI
tlagrtke minden terhessgi hten megkzeltQleg 1,0. A terhessg harmadik trimeszterre
jellemzQ ACRI tendencijnak megllaptsa cljbl variancia analzist vgeztnk, amely
szerint a hetenknti eredmnyek kztt nem igazolhat szignifikns klnbsg.

Ennek
44

alapjn az egszsges magzatok ACRI rtke a 28. s 41. ht kztt llandnak tekinthetQ. A
szablyos s kros ACRI kztti hatrt az tlag 2SD-vel nvelt rtke kpezi. A klinikai
alkalmazs egyszer_stse rdekben a harmadik trimeszter sorn az 1,2 fltti rtk
tekintendQ krosnak.

11. Tblzat

Az aorta-cerebrlis RI hnyados (ACRI) hetenknti tlagrtkei s szrsai (SD) az


lettani terhessg 28. s 41. hete kztt a vizsglatok szmval (N=372)

Terhessgi kor Vizsglati


szm
28
4
29
3
30
4
31
10
32
12
33
18
34
30
35
36
36
49
37
55
38
74
39
46
40
23
41
8

ACRI tlag

SD

0.972
0.954
0.990
0.970
1.001
0.984
1.010
1.012
1.009
1.006
1.049
1.070
1.050
1.017

0.0474
0.0518
0.0212
0.0817
0.0389
0.0607
0.0715
0.0579
0.0654
0.0819
0.0776
0.0709
0.0664
0.0727

A Doppler-index hnyados rzkenyebb diagnosztikus eszkznek grkezik, mint az


ramlsi ellenllst kifejezQ paramterek egyenknti, egymstl fggetlen rtkelse, mert a
klnbzQ rterletek normlis tartomnyon belli, de ellenttes irny impedancia vltozst
kihangslyozza.

A placento-cerebralis arny megknnyti a lepnyi s agyi kerings

45

trendezQdsre utal hemodinamikai vltozsok felismerst, ezrt megbzhat elQjele a


magzati retardcinak s a hipoxia miatti perinatalis morbiditsnak [86, 87, 88]. A placentocerebralis hnyados szoros sszefggsben van a magzati vr oxign tenzijval, ezrt
fokozdsa a hipoxia korai jelnek tekinthetQ [74]. A magasabb lepnyi ellenlls azonban
nem felttlenl jelenti a parenchyms funkci besz_klst.

Ismert, hogy szablyos

umbilicalis vrramls esetn is kialakulhat lepnyi elgtelensg vagy magzati hipoxia. A


keringsvizsglat elsQdleges clja ugyanakkor a magzat aktulis llapotnak megtlse.
Clszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hnyados alkalmazst, amely a lepnyi
vascularis ellenllstl fggetlenl jellemzi a magzat vrkeringsnek pillanatnyi eloszlst.
FelttezhetQ, hogy az ACRI az arteris kerings centralizcijnak pontosabb indiktora lehet.
Az emelkedett hnyados az albbi hemodinamikai vltozsokra hvja fel a figyelmet:
a) enyhn emelkedett aorta ellenlls, amely krnikus stressz llapotra utal, hipoxia nlkl,
b) szablyos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki, amely az ACM ramlsi
ellenllsnak cskkensben nyilvnul meg,
c) a krnikus stressz miatt az aorta, valamint a trsul hipoxia miatt az ACM ellenllsa
egyarnt kross vlik, ezrt arnyuk is emelkedett,
d) az aorta s az ACM rezisztencija is az lettani tartomnyban van, de arnyuk kros
irnyba billent. Ezekben az esetekben az artris kerings trendezQdst kell felttelezni.
Megllapthat, hogy lettani terhessgben a magzat perifris s cerebrlis vascularis
ellenllsa identikus, amely az artris kerings szablyos eloszlst biztostja. Az egyenslyt
az ACRI normlis rtke jelkpezi, amely a harmadik trimeszter sorn lland. Az ACRI
teht a terhessgi kortl fggetlen jellemzQ, amelyet a lepny neheztett vrramlsa nem
befolysol, ezrt kzvetlenl a magzat aktulis llapotrl ad tjkoztatst.

szvQdmnymentes terhessgek harmadik trimeszterben az aorta-cerebrlis RI hnyados


hetenknti normlis rtkeinek meghatrozsval s a felsQ hatrrtk kiszmtsval az
46

artris kerings kompenzatrikus trendezQdsnek korai fzisa definilhat, amely a


magzati llapot diagnosztikjnak tovbbi finomtshoz jrulhat hozz.

Az ACRI

alkalmazsa jszer_ kiegsztQ lehetQsget knl a Doppler-vizsglat eredmnynek gyors,


egyszer_ s egysges vlemnyezshez.

Diagnosztikus pontossgnak megtlshez

prospektv tanulmnyok szksgesek, amelyek a szablyos s a kros ACRI rtkek valamint


a perinatalis eredmnyek kztti sszefggst vizsgljk.

Az emelkedett Doppler-index hnyadoshoz trsul perinatalis eredmnyek


Intzetnkben 80 terhessg perinatalis mutatit dolgoztam fel, amelyekben a magzat
artris keringsnek trendezQdst az emelkedett aorta-cerebrlis RI hnyados jelezte. A
harmadik trimeszter sorn a magzati kerings centralizcija kialakulhat, a reflex a Dopplerindexek emelkedett hnyadosval igazolhat. A kros ACRI csoportjban rett, retardlt s
diszkordns ikerprok kisebb sly tagjai egyarnt megtallhatk.

A fQbb perinatalis

eredmnyek a 12. s 13. Tblzatban tallhatk.


12. Tblzat
A kros aorta-cerebrlis RI hnyados csoportjba tartoz jszlttek megoszlsa

JSZLTTEK
n

TERHESSGI KOR
ht
tlag (szrs)

SZLETSI SLY
gramm
tlag (szrs)

betlttt 36 ht

41

39.7 (1.14)

3222 (473)

IUGR: betlttt 36 ht

18

37.2 (1.43)

2124 (303)

IUGR: 36 ht elQtt

15

32.5 (2.10)

1526 (431)

Diszkordns iker* (ssz.)

35 (2.45)

1637 (421)

rett:

"

* Az ikerpr kisebb sly, retardlt tagja, akinl az emelkedett aorta-cerebralis arny igazoldott
A slyklnbsg a ngy ikerpr magzatai kztt 25-28-55-60 %-os volt.

(Forrs: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination do we have enough
evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. Budapest-Debrecen, Hungary)

47

Figyelemre mlt, hogy az lettani terhessg perinatalis mutatihoz kpest az


emelkedett ACRI csoportjban dominl a retardlt s a kis sly, diszkordns ikermagzatok
arnya. A centralizlt kerings ACRI alkalmazsval felismert eseteiben (a 36. ht betltse
utn szingulris terhessgekben) elvgzett oxitocin terhelses tesztek 75 %-a zrult pozitv
eredmnnyel. A kros ACRI ltal jellemzett csoportban a meconium rts (27%) ktszer
gyakrabban, a kros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban, a magzati disztressz
miatti csszrmetszs (68%) huszonktszer gyakrabban, mg az intenzv neonatlis centrumba
trtnQ felvtel (40%) hszszor gyakrabban fordult elQ, mint a tnetmentes, szablyosan
fejlQdQ terhessgek csoportjban.

13. Tblzat
FQbb demogrfiai s szlszeti mutatk a szablyos s az emelkedett magzati aortacerebrlis hnyadossal (ACRI) jellemzett terhessgek kt csoportjban

Kros ACRI
Magzatok szma
78
Anyai letkor /v
tlag (min-max) 27 (19-39)
Terhessgi kor / ht
tlag s (SD)
37.5 (3.1)
Szletsi sly / gramm
tlag s (SD)
2568 (899)
Meconium
% (eset)
24.3 (19)
Kros kardiotokogramm
% (eset)
62.8 (49)
Kros oxitocin terhelses teszt: % (eset)
75 (39/52)
Disztressz miatti csszrmetszs % (eset)
64.1 (50)
1 perces Apgar (tlag)
8.99
5 perces Apgar <7
% (eset)
10.3 (7)
Neonatalis Intenzv Centrum
% (eset)
39.7 (31)

Kontroll
164
28 (18-43)
38.8 (1.9)
3407 (634)
12.2 (20)
3.6 (6)
6.1 (10)
9.65
1.9 (3)
1.8 (3)

p
Ns.
<0.05
<0.001
<0.05
<0.001
<0.001
<0.05
<0.01
<0.001

(Forrs: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination do we have enough
evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. Budapest-Debrecen, Hungary)

48

Az aorta-cerebralis Doppler-hnyados lettani terhessg esetn, az rett magzatok akut


hipoxia miatti fenyegetettsgt is kpes jelezni. Bemutatott esetnkben (8., 9. kzlemny) a
zavartalanul kiviselt terhessg 38. hetben a kros non-stressz teszt s tiszta magzatvz mellett
vgzett Doppler-vizsglat fokozott ACRI eredmnyt adott. A szls megindtst kvetQen
kt ra mlva spontn megszletett az rett fimagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban.
lettani kldkzsinr vr pH rtket kaptunk (7.24) s a kldkzsinron valdi szoros csomt
szleltnk. Mivel semmi anyai s magzati krllapot nem igazoldott, a kros magzati
szvm_kds oka az akut hipoxia lehetett, amely a kldkzsinr vrramlsnak ismtlQdQ,
vagy rszleges besz_klse miatt alakulhatott ki.

A kldkzsinr hurkolds antenatlis

felismersnek szmos technikai korlt szab hatrt.


ultrahang kpen a hurkolds csak ritkn azonosthat.

A ktdimenzis vagy sznkdolt


Doppler mrs sorn az arteria

umbilicalis keringse, amint esetnkben is, lehet szablyos. Valdi csom esetn, szablyos
artris sebessg hullmformk mellett a vena umbilicalis sszenyomdsa miatti kros
keringst csak tmenetileg sikerlt igazolni [89]. Kvetkezskppen a valdi kldkzsinr
csom okozta magzati hipoxis fenyegetettsg felismersre a kldkzsinr ktdimenzis
vagy Doppler-ultrahangvizsglata nem megbzhat s nem is hatkony, a placento-cerebrlis
Doppler-index pedig normlis tartomnyba esik.

Vlemnyem szerint a kros magzati

szvm_kds szablyos umbilicalis kerings esetn is szksgess teszi a magzat artris


keringsnek rszletes vizsglatt.

Az aorta-cerebrlis arny fokozdsa olyan hasznos

kiegsztQ mdszer, amelyik a magzati hipoxia okozta centralizlt kerings azonostst teszi
lehetQv olyan esetekben is, mint a prenatlisan fel nem ismert valdi kldkzsinr csom.
A harmadik trimeszter sorn krnikus vagy akut hipoxia miatt a magzati kerings
centralizcija kialakulhat.

A reflex felismerst az aorta-cerebrlis Doppler-hnyados

alkalmazsa megknnyti. A kros ACRI rtk rzkeny s pontos mutatja az intrauterin


veszlyllapot kezdetnek, amelyet a pozitv oxitocin terhelses tesztek gyakori trsulsa is
49

megerQst, tovbb retardlt s diszkordns ikermagzatoknl gyakrabban igazolhat.

magzati kerings Doppler-vizsglata sorn az ACRI rtk meghatrozsa klnsen olyan


esetekben lehet hasznos, ahol invazv (amnioszkpia, cordocentesis) vagy terhelses
vizsglatok (FTT, OTT) nem vgezhetQk az ikerterhessg, retardci, fenyegetQ koraszls,
vagy pl. az ellfekvQ lepny veszlyei miatt.

50

Megllaptsok

1. A DEOEC Szlszeti s NQgygyszati Klinika Ultrahang Laboratriumban vgzett


Doppler-vizsglatok tapasztalatainak rendszerezsvel meghatroztam az eljrs irnyad
gyakorlati szempontjait, amelyek az egysges szemllet kialaktst segtik, ezltal a
mdszer diagnosztikus pontossgnak javtst szolgljk.

2. A cskkent lepnyi teljestmny ltal veszlyeztetett terhessgek korai felismerse


cljbl indokoltnak tartom az ultrahangvizsglatok funkcionlis kiegsztst, a 18. hten
az arteria uterink s a 32. hten az arteria umbilicalis vrkeringsnek sz_rQvizsglatval,
amely a terhesgondozs hatkonysgt javtja.

3. Az arteria uterina hullmforma elemzst kiegsztQ vizsglatknt ajnlom a proteinuris


hipertnival s magzati retardcival szvQdtt terhessgek diagnosztikjban, amely a
prognzis pontostst s a morbidits mrsklst is szolglja.

4. A magzati veszlyllapot rams-vizsglattal trtnQ felismersnek elQfeltteleit


teremtettem meg a terhessg harmadik trimeszterben az aorta descendens, az arteria
umbilicalis s az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenknti normlis rtkeinek
meghatrozsval.

5. A magzat vns keringsnek ultrahangvizsglatra vonatkoz lettani s gyakorlati


ismereteket haznkban elsQknt mutattam be. A szlszeti kzpontok szakemberei a
centrlis vns kerings Doppler-vizsglatt a perinatolgia sokoldal, hatkony
diagnosztikus mdszerv fejleszthetik.
51

6. Az oxignhiny okozta jellegzetes hemodinamikai vltozsok rszletes ttekintse alapjn


haznkban elsQknt ismertettem a magzati kerings harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsglatnak javallatait s rendszerezett szlelsi tervt.

7. Nemzetkzi viszonylatban is szmottevQ megllaptsom, hogy a magzat artris


vreloszlsnak lettani egyenslya az aorta descendens s az arteria cerebri media
hemodinamikai ellenllsnak arnyval kifejezhetQ.

Az aorta-cerebrlis arny a

terhessgi kortl s az umbilicalis keringstQl is fggetlen, gy a magzati llapot


megtlsnek jszer_ kiegsztst krvonalaztam.

8. Az emelkedett aorta-cerebrlis rezisztencia hnyados a harmadik trimeszter sorn


megbzhatan jelzi a magzati veszlyllapot kezdett. Nemzetkzi szakmai frumokon is
elfogadott ajnlsom, hogy az emelkedett arnyszm a szls optimlis idQpontjnak
meghatrozsra hasznosthat.

52

sszefoglals
Az elmlt vtized klinikai tapasztalatai s tudomnyos kzlemnyei alapjn
igazoldott, hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris, az umbilicalis s a magzati
kerings sokoldalan hasznosthat vizsgl mdszere. rthetQbb tette szmos gesztcis
szvQdmny s a magzati adaptci krlettani mechanizmust. A korszer_ funkcionlis
diagnosztika elengedhetetlen eszkzv vlt, mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak
bizonyult a kros terhessg s a magzati veszlyllapot korai felismersre s folyamatos
monitorozsra.

Alkalmazsval a veszlyeztetett terhessgek perinatalis eredmnyei

szmottevQen javultak. A magzati vrkerings elemzse segti a klinikai diagnzis tisztzst,


a magzat terhessg s vajds alatti llapotnak szlelst, a funkcionlis tesztek megfelelQ
temezst s a szls optimlis idQpontjnak meghatrozst.
A Doppler-ultrahang hossz fejlQds sorn vlhatott hatkony diagnosztikus eszkzz.
A folyamat kezdett az a felismers jelentette, hogy a mdszer alkalmas egy klinikailag
fontos vltoz, az ramlsi impedancit jellemzQ index vizsglatra.

Ezt kvetQen

igazoldott, hogy az uteroplacentaris s magzati erek a Doppler mrs szmra knnyen


hozzfrhetQk, a vizsglat nem-invazv, reproduklhat s veszlytelen.

A kvetkezQ

fzisban az lettani terhessgre jellemzQ indexek normlis tartomnyt hatroztk meg, majd
a szablyostl eltrQ Doppler rtkek s a klnbzQ krkpek kztti sszefggseket
ismertettk.

A magzati kerings ultrahangvizsglatnak diagnosztikus rtke a kros

paramterek s a kedvezQtlen perinatalis eredmnyek kztti kapcsolat megfigyelse alapjn


hatrozhat meg. Az idelis diagnosztikus mdszer a betegsg, vagy a kros llapot hatkony
felismersn tl a szlszeti beavatkozsok menett oly mdon kpes irnytani, hogy a
klinikai eredmnyek kedvezQbb vlnak, mikzben az ellts gazdasgos marad.
A Doppler-technika klinikai hatkonysga annak alapjn tlhetQ meg, hogy

53

alkalmazsnak ksznhetQen milyen mrtkben javulnak a perinatalis mutatk. A krdst


randomizlt, kontrolllt tanulmnyok elemzik, amelyek zme a Doppler-ultrahang klinikai
elQnyeit tanstja. Az eredmnyeket rendszerezQ meta-analzisek a szls elQtti ellenQrzQ
vizsglatok gyakorisgnak, a hospitalizci idQtartamnak, a srgQssgi csszrmetszsek
szmnak s a magzati elhalsok arnynak jelentQs cskkenst igazoljk.
A magzati kerings ultrahangvizsglata nlklzhetetlenn vlt a szlszeti
gyakorlatban.

A diagnosztikus mdszerek kztti optimlis helynek meghatrozshoz

tovbbi tanulmnyok szksgesek.

A szles kr_ klinikai hatkonysgt altmaszt

bizonytkok megszletsig a Doppler tovbbra is a veszlyeztetett anyk s magzataik


korszer_ elltsnak sikert szolglja s felemelQ szakmai lmnyt nyjtja.

54

Ksznetnyilvnts

Hlsan ksznm Dr. Tth Zoltn professzor rnak, amirt a szlszeti


ultrahang diagnosztika szpsgvel s izgalmaival megismertetett, majd
tmavezetQknt klinikai s tudomnyos munkmat irnytotta, segtette s
tmogatta.
Pszinte ksznetem fejezem ki Dr. Borsos Antal professzor rnak
intzetvezetQknt nyjtott folyamatos biztatsrt, valamint szakmai s emberi
tmogatsrt.
SzvbQl ksznm Dr. Lamp Lszl professzor r, elsQ intzetvezetQm
bizalmt, btortst, tovbb szemlletemet alakt orvosi s emberi
egynisgnek pldjt.
Hls vagyok Dr. Trk Olga tanrnQnek, aki munkm tudomnyos igny_
rendszerezsre serkentett, s meghatroz jelentQsg_ ajnlsaival, szakmai
tmogatsval alapozta meg a doktori fokozatszerzsem.
Igaz szeretettel ksznm Dr. Kernyi Tams professzor r felejthetetlen
jsgt, aki bizalmba fogadott s egy j vilggal ismertetett meg.
Lektelezettsggel gondolok Dr. Richard Berkowitz professzor rra s a Mount
Sinai School of Medicine Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Medicine rszlege valamennyi munkatrsra emberi s kollegilis
segtsgkrt.
Nagyon ksznm Dr. Flesdi Bla tanr r, Dr. Zatik Jnos adjunktus r, Dr.
Major Tams adjunktus r doktori rtekezsem elksztshez nyjtott nzetlen
s barti segtsgt. Mindegyikknek Qszintn hls vagyok az egyttm_kds
lehetQsgrt s azrt, hogy a kzs munka eredmnyeinek rmben
rszestenek.
Megklnbztetett ksznet illeti a Szlszeti s NQgygyszati Klinika s az
Ultrahang Laboratrium minden munkatrst, akik plym kezdete, 1987 ta a
klcsns megbecsls s egyttm_kds lmnyvel gazdagtanak.
Hls vagyok Szleimnek a szeretet, a tisztessg, a szorgalom, a pontos
munkavgzs irnyad pldjrt, amely a doktori rtekezs elksztsben is
biztos tmaszt jelentett.
SzvbQl ksznm Gyermekeim s Felesgem szeretett, amely munkmat
rmmel s biztatssal tpllja.
55

Irodalomjegyzk

1. Goodlin RC. History of fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;133(3):323-52.


2. FitzGerald DE, Drumm JE. Non-invasive measurement of human fetal circulation using
ultrasound: a new method. BMJ 1977;2(6100):1450-51.
3. Eik-Nes SH, Brubakk AO, Ulstein MK. Measurement of human fetal blood flow. BMJ
1980;28:283-86.
4. Campbell S, Diaz-Recasens J, Griffin DR. New Doppler technique for assessing
Uteroplacental blood flow. Lancet 1983;1:675-77.
5. Wladimiroff JW, Tonge HN, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral
blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:471-75.
6. Kurjak A, Crvenkovic G, Salihagic A, Zalud I, Miljan M. The assessment of normal early
pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. J Clin Ultrasound
1993;21(1):3-8.
7. Alcazar JL, Rovira J, Ruiz-Perez ML, Lopez-Garcia G. Transvaginal color Doppler
assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Fetal Diagn Ther
1997;12(3):178-84.
8. Makikallio K, Tekay A, Jouppila P. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics
during early human embrinic development. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14(3):17579.
9. Kurjak A, Kupesic S, Banovic I, Hafner T, Kos M. The study of morphology and
circulation of early embri by three-dimensional ultrasound and power Doppler. J Perinat
Med 1999;27(3):145-57.
10. Leiva MC, Tolosa JE, Binotto CN, Weiner S, Huppert L, Denis AL, Huhta JC. Fetal
cardiac development and hemodynamics in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol
1999;14(3):169-74.
11. Mari G, Abuhamad AZ, Uerpairojkit B, Martinez E, Copel JA. Blood flow velocity
waveforms of the abdominal arteries in appropriate- and small-for-gestational-age fetuses.
Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6(1):15-18.
12. Maulik D, Nanda NC, Saini VD. Fetal Doppler echocardiography: methods and
characterization of normal and abnormal hemodynamics. Am J Cardiol 1984;53(4):57278.
13. Szab I, Hajdu J, Csabay L, Nmet J, Papp Z. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia.
56

Orv Hetil 1994;135(47):2603-07.


14. Kerenyi TD, Gleicher N, Meller J, Brown E, Steinfeld L, Chitkara U, Raucher H.
Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis.
Lancet 1980;2(8191):393-94.
15. Kis Csitri I., Mrkus L. Magzati Biofiziklis Profil (BFP): pontosabb mdszer a magzat
antepartum llapotnak megtlsben. Magyar NQorvosok Lapja 1999;62: 345-48.
16. Barker DJP., Gluckman PD., Godfrey KM. Fetal nutrition and cardiovascular disease in
adult life. Lancet 1993;341:938-41.
17. Marsal K. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology 1994;6:36-44.
18. Westgate JA, Gunn AJ, Gunn TR. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal
acidemia at term. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 774-82.
19. Alfirevic Z, Neilson JP. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Curr Opin
Obstet Gynecol 1996;8(2):114-18.
20. Jensen A, Garnier Y, Berger R. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and
aszfixia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84(2):155-72.
21. Peeters LL. Sheldon RE, Jones MD. Jr. Blood flow to fetal organs as a function of arterial
oxygen content. Am J Obstet Gynecol 1979;135(5):637-46.
22. Laurel MD. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. American Institute of
Ultrasound in Medicine AIUM 1993, 3-17.
23. Maulik D. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. In Doppler Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology. Szerk.: Maulik D. Springer-Verlag New York. 1997, 2167.
24. Stuart B, Drumm J, FitzGerald D.

Fetal blood velocity waveform in normal and

complicated pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1980;87, 780-84.


25. Pourcelot L. Application cliniques de lexamen Doppler transcutane. In Velocimetrie
Ultrasonore Doppler. Szerk Perroneau, P. Seminaire INSERM, Paris. 1974, 213-40.
26. Gosling RG, King DH. Ultrasonic angiology. In Arteries and veins. Szerk.: Marcus AW,
Adamson L. Churchill-Livingstone, Edinburgh. 1975, 61-98.
27. Paulin F. Sznkdolt Doppler-vizsglatok szerepe az jszlttek mhen belli
sorvadsnak diagnosztikjban s a neonatlis eredmnyek javtsban, 1993. MTA
doktori rtekezs.
28. Tth Zoltn s Papp Zoltn Szerk.: Szlszet-nQgygyszati ultrahang diagnosztika.
57

White Golden Book Kft. Budapest. 2001, 15-38.


29. Arduini D, Rizzo G. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross
sectional study on 1556 healty fetuses. J Perinat Med 1990;18, 165-72.
30. Arstrom K, Eliasson A, Hareide JH, Marsal K. Fetal blood velocity waveforms in normal
pregnancies. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68(2):171-78.
31. Bower S, Bewley S, Campbell S. Improved prediction of preeclampsia by two-stage
screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging.
Obstet Gynecol. 1993;82(1):78-83.
32. DeVore GR. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. J
Ultrasound Med 1995;14, 443-49.
33. Marsal K. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology 1994;6:36-44.
34. Hellmann LM, Duffus GM, Donald I. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics.
Lancet 1970;1:1133-39.
35. Newnham JP, Evans SF, Michael CA, Stanley FJ, Landau LI. Effects of frequent
ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. Lancet 1993;342:887-91.
36. Malcus P, Andersson J, Marsal K. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative
method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by
Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol 1991;17, 453-60.
37. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and
fetal umbilical placental circulation. Am J Obstet Gynecol 1985;152:155-59.
38. Stabile I, Bilardo C, Panella M, Campbell S, Grudzinskas G. Doppler measurement of
uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies.
Trophoblast Research 1988;3:301-08.
39. Voigt HJ, Becker V. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental
bed in uteroplacental insufficiency. J Perinat Med 1992;20(2):139-47.
40. Olofsson P, Laurini RN, Marsal K. A high uterine artery pulsatility index reflects a
defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by
hypertension and fetal growth retardation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1993;49(3):161-68.
41. Brosens IA, Robertson WB, Dixon HG. The role of the spiral arteries in the pathogenesis
of preeclampsia. Obstet Gynecol Annu 1972;1:177-91.
42. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response
58

to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational


age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(10):1049-59.
43. Ducey J, Schulman H, Farmakides G, Rochelson B, Bracero L, Fleischer A, Guzman E,
Winter D, Penny B. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler
velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1987;157(3):680-85.
44. Thaler I, Weiner Z, Itskovitz J. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow
velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Obstet
Gynecol 1992;80(2):277-82.
45. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso S. Utero-placental blood flow velocity
waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1987;26(4):335-41.
46. Steel SA, Pearce JM, McParland P, Chamberlain GV. Early Doppler ultrasound screening
in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet 1990;335(8705):1548-51.
47. Mires GJ, Williams FL, Leslie J, Howie PW. Assessment of uterine arterial notching as a
screening test for adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(5):131723.
48. Kurdi W, Campbell S, Aquilina J, England P, Harrington K. The role of color Doppler
imaging of the uterine arteries at 20 weeks gestation in stratifying antenatal care.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(5):339-45.
49. Benedetto C, Valensise H, Marozio L, Giarola M, Massobrio M, Romanini C. A two-stage
screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol
1998;92(6):1005-11.
50. Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and
placental resistance: pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(1):31-38.
51. McCowan LM, Mullen BM, Ritchie K. Umbilical artery flow velocity waveforms and the
placental vascular bed. Am J Obstet Gynecol 1987;157:900-02.
52. Haddad B, Cabrol D, Cynober E, Paniel BJ. Severe uterine diastolic notch as a prognostic
factor in preeclamptic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;85(2):179-83.
53. Todros T, Ronco G, Fianchino O, Rosso S, Gabrielli S, Valsecchi L, Spagnolo D,
Acanfora L, Biolcati M, Segnan N, Pilu G. Accuracy of the umbilical arteries Doppler
flow velocity

waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk

population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75(2):113-19.


54. Illys M, Gti I. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe
59

Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. J Clin Ultrasound 1988;16:403-07.


55. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Goffinet F, Breart G. A randomised controlled trial of
Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Doppler
French Study Group. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(4):419-24.
56. Goffinet F, Paris J, Heim N, Nisand I, Breart G. Predictive value of Doppler umbilical
artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. A prospective
study of 2016 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;71(1):11-19.
57. Whittle MJ, Hanretty KP, Primrose MH, Neilson JP. Screening for the compromised
fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Am J
Obstet Gynecol 1994;170(2):555-59.
58. Goffinet F, Paris J, Nisand I, Breart G. Clinical value of umbilical Doppler. Results of
controlled trials in high risk and low risk populations. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1997;26(1):16-26.
59. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic
review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(5):1379-87.
60. Park YW, Cho JS, Choi HM, Kim TY, Lee SH, Yu JK, Kim JW. Clinical significance of
early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Am J
Obstet Gynecol 2000;182(5):1204-09.
61. Gill RW. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement.
Ultrasound Med Biol. 1979;5(3):223-35.
62. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1999;84:139-47.
63. Huisman TW, Stewart PA, Wladimiroff JW. Ductus venosus blood flow velocity
waveforms in the human fetusa Doppler study. Ultrasound Med Biol 1992;18(1):33-37.
64. Chiba Y, Utsu M, Kanzaki T, Hasegawa T. Changes in venous flow and intra tracheal
flow in fetal breathing movements. Ultrasound Med Biol 1985;11(1):43-49.
65. Wladimiroff JW, Huisman TW, Stewart PA, Stijnen T. Normal fetal Doppler inferior
vena cava, transtricuspid, and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and
16 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 1992;166(3):921-24.
66. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal
abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998;12(6):380-84.
67. Montenegro N, Matias A, Areias JC, Castedo S, Barros H. Increased fetal nuchal
60

translucency: possible involvement of early cardiac failure. Ultrasound Obstet Gynecol


1997;10(4):265-68.
68. Kiserud T, Eik-Nes SH, Hellevik LR, Blaas H-G. Ductus venosus blood velocity changes
in fetal cardiac deseases. J Matern Fetal Invest 1993;3:15-20.
69. Gudmundsson S. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84(2):173-78.
70. Gembruch U, Krapp M, Germer U, Baumann P. Venous Doppler in the sonographic
surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1999;84(2):187-92.
71. Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC, Tulzer G, Cohen AW, Weiner S. Venous Doppler
ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol
1991;164(1Pt 1):33-37.
72. Oepkes D, Vandenbussche FP, Van Bel F, Kanhai HH. Fetal ductus venosus blood flow
velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies. Obstet
Gynecol 1993;82(2):237-41.
73. Hecher K, Ville Y, Snijders R, Nicolaides K.: Doppler studies of the fetal circulation in
twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5(5):318-24.
74. Hecher K, Snijders R, Campbell S, and Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and
arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with
fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10-15.
75. Doszpod J. A magzat kros mhen belli nvekedse. In Doszpod J. Szerk.: Az intrauterin
magzat. Medicina Knyvkiad Rt. 2000, 58-75.
76. Akalin-Sel T, Campbell S. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth
retardation: the role of the lower limb reflex in redistribution of blood flow. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1992;46:79-86.
77. Veille JC, Kanaan C. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery
in normal and abnormal fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;161(6 Pt 1):1502-07.
78. Sebire NJ, Talbert DG. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of
placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Ultrasound Obstet Gynecol
2001;18:557-61.
79. Karsdorp VH, van Vugt JM, van Geijn HP. Clinical significance of absent or reversed end
diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-68.
80. Abuhamad AZ, Mari G, Bogdan D, Evans AT 3rd. Doppler flow velocimetry of the
61

splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol
1995;172(3):820-25.
81. Pl A, Ulrich G, Manfred H. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal
median cerebral artery. Orv Hetil 1991;132(33):1815-17.
82. Scherjon SA, Smolders-DeHaas H, Kok JH.

The brain-sparing effect: antenatal

cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Am J


Obstet Gynecol 1993;169(1):169-75.
83. Dubiel M, Gudmundsson S, Gunnarsson G. Middle cerebral artery velocimetry as a
predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical
artery. Early Hum Dev 1997;47(2):177-84.
84. Hanson MA. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1997;75(1):55-61.
85. Arbeille P.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1997;75:51-53.
86. Gramellini D, Folli MC, Raboni S. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of
Adverse Perinatal Outcome. Obstet Gynecol 1992;79:416-20.
87. Paulin F, Szabo I, Rigo J.Jr. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries
and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol
1995;102(2):174.
88. Jakobovits A, Jorn H. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic
pregnant women. Orv Hetil 1996;137(15):793-97.
89. Gembruch U, Baschat AA. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to
umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography. Ultrasound Obstet
Gynecol 1996;8 (1):53-56.
90. Emerson DS, Cartier MS. The fetal pulmonary circulation. In Copel JA, Reed KL. Szerk.
Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. New York; Raven Press. 1995, 30723.

62

Az rtekezs alapjul szolgl kzlemnyek:

1. Aranyosi J, Zatik J, Jakab A Jr, Kovcs T, Csap B, Juhsz B. A Doppler-ultrahang


szlszeti alkalmazsnak gyakorlati szempontjai. Orvosi Hetilap -Kzlsre
benyjtva.

2. Aranyosi J, Zatik J, Kernyi DT, Major T, Tth Z. Az arteria uterina s az arteria


umbilicalis

Doppler-ultrahangvizsglatnak

szerepe

kros

terhessg

korai

felismersben. Orvosi Hetilap 2001;142: 727-731.

3. Aranyosi J, Zatik J, Flesdi B., Trk O, Juhsz B, Tth Z. A veszlyeztetett


terhessgek szlszeti eredmnyei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsglattal szlelt egyoldali s ktoldali korai diasztols kimlylse esetn. Magyar
NQorvosok Lapja 2002;65:11-16.

4. Aranyosi J, Bettembuk P, Zatik J, vri L, Trk I, Gdny S. A magzat artris


vrkeringsnek ultrahangvizsglata: A rezisztencia index s a pulzatilitsi index
referencia rtkei a terhessg 28. s 41. hete kztt. Orvosi Hetilap 2001;142:18471850.

5. Aranyosi J, Zatik J, Kernyi D.T, Major T, Tth Z. A magzat vns vrkeringsnek


Doppler-ultrahangvizsglata.

Magyar

NQorvosok

Lapja

2001;64:

359-364.

6. Aranyosi J, Zatik J, Juhsz AG, Flesdi B, Major T. A Doppler-ultrahang helye a


magzati hipoxia igazolsban. Orvosi Hetilap -Kzlsre elfogadva.
63

7. Aranyosi J, Zatik J, Major T, Bettembuk P, Juhsz G, Tth Z. A magzati aorta


descendens s arteria cerebri mdia rezisztencia index hnyadosnak rtkei az lettani
terhessg harmadik trimeszterben. Magyar NQorvosok Lapja 2001;64: 99-102.

8. Aranyosi J, Major T, Flesdi B, Zatik J. Fetal arterial redistribution indicating true


umbilical cord knot. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Kzlsre elfogadva. IF: 0,703

9. Aranyosi J, Zatik J, Szevernyi P, Major T, Kovcs T, Tth Z. Valdi kldkzsinr


csom: a centralizlt magzati kerings vratlan oka. Magyar NQorvosok Lapja
2001;64:509-510.

10. Juhsz G, Major T, Aranyosi J, Borsos A.

Harmadik trimeszterbeli intrauterin

elhalsok. Orv Hetil 1999;140:2399-402.

11. Zatik J, Aranyosi J, Settakis G, Pll D, Tth Z, Limburg M, Flesdi B. Breath holding
test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity. Int J
Obstet Anaesth 2002;11(3), 160-163. IF: 1,274

64

Az rtekezs tmjhoz kapcsold elQadsok, poszterek:

1. Aranyosi J, Tth Z, MezQ T. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood
flow examinations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8, (Sl):148.
2. Aranyosi J, Tth Z, MezQ T. The role of blood flow examinations in the diagnosis of
intrauterine fetal growth retardation. Eur J Ultrasound 1996:4, (Sl):76.
3. Aranyosi J, Tth Z, MezQ T. Identification of fetal growth retardation and optimal
timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. Int J Gynecol
Obstet 1997;67, (Sl):186.
4. vri L, Aranyosi J, Major T, MezQ T, Tth Z. Identification of fetal growth
retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow
examinations. Fetal diagnosis and therapy 1998:13, (Sl) :75.
5. Zatik J, Aranyosi J, Major T, Pll D, vri L, Flesdi B. Comparison of cerebral
blood flow velocity in preeclamptic, healthy pregnant and non-pregnant women. Int J
Gynecol Obstet 2000;70, (Sl No 1): 97-98.
6. Aranyosi J, Major T, Zatik J, Bettembuk P. Fetal aortic to middle cerebral artery
resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow
distribution. Int J Gynecol Obstet 2000;70, (Sl No 1): 60.
7. Juhsz G, Major T, Aranyosi J, Zatik J, Borsos A. European survey of screening
methods in third trimester low risk pregnancies. Int J Gynecol Obstet 2000;70, (Sl
No1): 29.

65

Egyb kzlemnyek:

1. Aranyosi J, Pterffy , Zatik J, Kernyi D.T, Lamp L, Borsos A. Terhessg s


szvm_tt extrakorporlis keringssel. Orvosi Hetilap 2001;142:1397-1402.
2. Toth FD, Mosborg-Petersen P, Kiss J, Aboagye-Mathiesen G, Zdravkovic M, Hager
H, Aranyosi J, Lampe L, Ebbesen P. Antibody-dependent enhancement of HIV-1
infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro. Clin Exp Immunol
1994;96(3):389-94. IF: 2,599
3. Toth FD, Mosborg-Petersen P, Kiss J, Aboagye-Mathiesen G, Hager H, Juhl CB,
Gergely L, Zdravkovic M, Aranyosi J, Lampe L, et al. Interactions between human
immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term
syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. J Virol 1995;69(4):2223-32.
IF: 6,194
4. Toth FD, Aboagye-Mathiesen G, Szabo J, Liu X, Mosborg-Petersen P, Kiss J, Hager
H, Zdravkovic M, Andirko I, Aranyosi J et al. Bidirectional Enhancing Activities
between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in
Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Aids Res Hum Retroviruses
1995;11(12):1495-1507. IF: 3,48
5. Mtyus J, Kakuk G, Tth Z, jhelyi L, Krpti I, Aranyosi J, Bacsk G, Szentkuti A.
Erythropoietin alkalmazsa terhessgben: irodalmi ttekints kt eset kapcsn. Orv
Hetil 1997;138:1787-90.
6. Toth FD, Aboagye-Mathiesen G, Nemes J, Liu X, Andirko I, Hager H, Zdravkovic M,
Szabo J, Kiss J, Aranyosi J, Ebbesen P. Epstein-Barr virus permissively infects
human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Virology 1997;229(2):400-14. IF: 3,54

66

7. Bcsi A, Aranyosi J, Beck Z, Ebbesen P, Andirko I, Szabo J, Lamp L, Kiss J,


Gergely L, Toth FD.

Placental macrophage contact potentiates the complete

replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications


for vertical viral transmission. J Interferon Cytokine Res 1999;19(10):1153-60.
IF: 2,171
8. Brdi E, KQrsi T, Aranyosi J, Mardi L. Habitulis abortusz megelQzse intravns
immunglobulinnal. Transzfzi 2000;33 (4):35-41.
9. Zatik J, Aranyosi J, Flesdi B. Az agyi hemodinamika vltozsa preeclampsiban s
eclampsiban. Orv Hetil 2000;141:2123-26.
10. Zatik J, Aranyosi J, Mihalka L, Pall D, Major T, Fulesdi B. Comparison of cerebral
blood flow velocity as measured in preeclamptic, healthy pregnant, and nonpregnant
women by transcranial Doppler sonography. Gynecol Obstet Invest 2001;51(4):22327. IF: 0,662
11. Zatik J, Major T, Aranyosi J, Molnar C, Limburg M, Fulesdi B. Assessment of
cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those
with pre-eclampsia. BJOG 2001;108(4):353-58. IF: 2,657
12. Zatik J, Aranyosi J, Molnar C, Pall D, Borsos A, Fulesdi B. Effect of hyperventilation
on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an
altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001;11(2):179-83. IF: 0,974
13. Pka R, Aranyosi J, Spk L, Posta J: Mycosyst Gyno kezels hatkonysgnak
vizsglata kvantitatv szimptomatikus, mikroszkpos s molekulris biolgiai
mdszerekkel hvelyi candidiasisban. Magyar NQorvosok Lapja 2002;65: 209-13.
14. Aranyosi J, Major T, Zatik J. Szvbetegsg s terhessg: az anyai s magzati kockzat
felismersnek s cskkentsnek lehetQsgei. Magyar NQorvosok Lapja 2002.
65:301-02.
67

15. Aranyosi J, Kerenyi DT, Pterffy , Flesdi B, Major T, Lamp L, Zatik J. Open
heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy Report of two cases
and review of the literature. -Kzlsre benyjtva.

Knyvfejezetek:

1. Aranyosi J, MezQsi E. A terhessg endokrinolgija. In: A klinikai endokrinolgia s


anyagcsere-betegsgek kziknyve. Szerk.: Levey Andrs. Medicina Knyvkiad Rt.
Budapest. 2001, 523-530.

2. Aranyosi J. Az uteroplacentaris s a magzati kerings ultrahangvizsglata. In:


Szlszet-nQgygyszati ultrahang diagnosztika. Szerk.: Tth Zoltn s Papp Zoltn.
White Golden Book Kft. Budapest. 2001, 288-309.

68

Az rtekezsben felhasznlt kzlemnyek gy_jtemnye (I. XI.)

69