You are on page 1of 12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 51 tahun
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat

Agama
: Islam
Suku bangsa : Medan-Indonesia
No. RM
: 785428
MRS
: 14 Desember 2014
Tanggal Pemeriksaan : 16 Desember

2014, pukul 14.00.
: Vila Kenali Blok M 3 No 01 RT 16

2.2 ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
:
Os mengeluh nyeri perut kanan atas sejak ± 4 hari yang lalu.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :
Os mengeluh nyeri perut kanan atas sejak ± 4 hari yang lalu. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, kadang-kadang seperti diperas-peras. Os
mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan lamanya serangan tidak
menentu. Nyeri yang dirasakan terkadang menjalar hingga ke punggung. Os
mengatakan nyeri bertambah hebat ketika setelah makan dan sedikit berkurang
jika punggungnya dikompres air hangat.
Keluhan pasien ini juga disertai keluhan lain. Os mengatakan mual (+),
muntah (+) {os memuntahkan apa yang dimakan, namun tidak selalu muntah},
demam (-). Selain itu, mata dan kuku os juga kuning, mata dan kuku kuning
terjadi sejak os masuk rumah sakit ini. Selanjutnya, os mengatakan tidak bisa
BAB sejak masuk rumah sakit ini dan baru BAB 1 x tadi pagi. BAB awalnya
berwarna seperti dempul, namun selanjutnya seperti BAB normal dan belum ada
BAB lagi hingga saat ini, nyeri saat BAB tidak ada. BAK 3-5 kali dan berwarna
seperti teh pekat sejak awal keluhan.
Os mengatakan selama sakit, nafsu makannya sedikit berkurang dan berat
badannya sedikit menurun. Os juga mengeluhkan bahwa ia selama di rumah sakit
2

hipertensi. Sebelumnya. os diberikan obat magh dan keluhan os selalu hilang setelah minum obat magh.ini sering batuk dan mengeluarkan air ludah sedikit berlendir. kenaikan kadar kolerterol. Ketika di RS “M” os mengatakan perut kanan atas nya sakit ketika ditekan pada saat pemeriksaan. hipertensi (-). Riwayat kebiasaan makan makanan tertentu. Pemeriksaan Umum a. diabetes (-). D. os pergi ke praktik dokter untuk mengatasi keluhannya. os dirujuk ke rumah sakit ini. Nyeri perut pada pasien ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 7 hari yang lalu. minum alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Lalu. 2. Sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Kesadaran : compos mentis c. Riwayat alergi obat dan makanan (-). dokter yang merawat mengatakan “ada batu di kandung empedu pasien”. dokter mengatakan “itu hanya penyakit magh biasa”. kenaikan kadar kolesterol (-). demam naik turun dan tidak terlalu tinggi. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. ± 2 bulan SMRS. Keluhan juga disertai demam (+). Keadaan umum : tampak sakit sedang b. Os merasakan nyeri. Pada waktu itu. Setelah 3 hari dirawat. Tanda-tanda vital : a) Tekanan darah : 110/70 mmHg b) Nadi : 78 x/i c) Respirasi : 20 x/i d) Suhu : 37ºC B. Os minum obat demam dan maagh.3 PEMERIKSAAN FISIK A. os memang sering mengeluh sakit perut. bintik-bintik merah (-). menggigil (-). namun keluhan belum separah keluhan selama 4 hari ini. diabetes. hepatitis (-). C. hanya saja sakitnya lebih sering terasa di “ulu hati” dan belum menjalar ke punggung. Di RS “M” os dirawat selama 3 hari. demam menurun namun nyeri tidak menghilang bahkan bertambah berat sehingga os dibawa ke Rumah Sakit “M”. Tidak ada keluarga yang menderita hepatitis. Pemeriksaan Khusus 3 .

Inspeksi : suara nafas vesikuler (+/+). konjungtiva anemis (-/-). rambut tersebar merata. : S1-S2 reguler. tidak ditemukan kelainan lainnya. Kepala : Normochepal. otore (-/-). Auskultasi - (-/-). . a) Mata : Pupil isokor. gallop (-). wajah simetris kanan dan kiri.a.Auskultasi Pulmo . e. batas paru-hepar pada ICS VI linea midklavikularis - dekstra. sklera ikterus (+/+) b) Telinga : Normotia. c) Hidung : Normosepta.Inspeksi . nyeri tekan pre/retroaurikula (-/-). Kulit : Kulit wajah tidak ada kelainan. nyeri tarik aurikula (-/-). Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra.Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dekstra. : Vokal fremitus simetris. Thoraks a) Cor . Batas kiri : ICS V 1 cm medial linea b) . : : Datar. wheezing (-/-). nyeri lepas (-). tajam dan permukaan licin dan limpa tidak teraba. Abdomen . Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru. beberapa hari}.Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.Inspeksi : Pembesaran KGB (-) : : : Iktus kordis tidak terlihat.Perkusi : hipertimpani. Genitalia Eksterna dan Anus : (diperiksa atas indikasi : tidak diperiksa) 4 . tonsil T1-T1 c. Leher d. murmur (-).Palpasi - midclavicula sinistra. d) Tenggorokan : Hiperemis (-). ronkhi hepar teraba saat inspirasi dalam lunak. epistaksis (-/-). b. rinore (-/-). . . nyeri tekan (-). distensi (-) Palpasi : Supel. : : Dinding dada dan pergerakannya simetris. . Murphy sign (-) {mungkin dikarenakan os telah diterapi f. tidak ditemukan kelainan lainnya.Auskultasi : BU (+) Normal. kuku (+) kuning.

5 g/dl) HCT 43.000 (150-390 103/mm3) Pemeriksaan tanggal 15 Desember 2014 Parameter Hasil Harga Normal FAAL HATI Bilirubin total 9.Inspeksi (look) .0 103/mm3) RBC 4.0 %) PLT 206.0 mg/dl) Bilirubin direk 5.3 (3. V: 5.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan tanggal 13 Desember 2014 Jenis Pemeriksaan WBC Hasil 11 Normal (3.8 (3.0-3.Gerak (move) Status Neurologis : tidak ditemukan kelainan.5-5. : GCS 15 .4-8.80 106/mm3) HGB 14.g.1 (3.0 g/dl) Globulin 3. : tidak ditemukan kelainan.4 (11. P<105 U/L) 5 .3 (<0.80-5.5-10.2 (35. M:6 Refleks Fisiologis : DBN Refleks Patologis : tidak ditemukan kelainan. E: 4.4 (6.0-16.4 g/dl) Albumin 3. 2.6 g/dl) SGOT 90 (<40 U/L) SGPT 114 (<41 U/L) Alkalifosphatase (L<115 .3 (<1.2 mg/dl) Bilirubin indirek 4 Protein total 6. Ekstremitas .Palpasi (feel) . h.0-50. : tidak ditemukan kelainan.

3 (26.9 (15-39 mg/dl) Kreatinin 1 (L 0.100-0.7 (35.80-5.500 %) MCV 82 (80-97 µm3) MCH 28.5-7.6-1.0 mg/dl) FAAL LEMAK Cholesterol (<200 mg/dl) Trigliserida (<150 mg/dl) HDL (>34 mg/dl) LDL (<120 mg/dl) GULA DARAH Glukosa puasa (<126 mg/dl) Glukosa 2 jam PP (<200 mg/dl) Glukosa sewaktu 93 Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2014 Jenis Pemeriksaan Hasil (<200 mg/dl) Normal WBC 5.1 mg/dl) Asam urat (L 3. P 2.181 (0.GGT (L8-38.5 pg) 6 .9 (3.0-16.5-33.3.5-10.2.0 %) PLT 269 (150-390 103/mm3) PCT .80 106/mm3) HGB 12 (11.9-1.23 (3. P 0. P5-25 U/L) FAAL GINJAL Ureum 30.0 103/mm3) RBC 4.0-50.5 g/dl) HCT 34.6-6.

3-0.5 (31.25 (98-110) Calcium (Ca+) 1.3 (10.2 (4.0 %) % GRA 54.3) Chlorida (Cl) 112.23) USG 7 .8 103/mm3) # GRA 3.8 103/mm3) DIFF : Pemeriksaan Elektrolit tanggal 22 Desember 2014 Parameter Hasil Harga Normal Natrium (Na) 136.0-18.97 (3.2-6.6 (43.0-48.0-10.12-1.0 %) MPV 6.0 g/dl) RDW 15 (10.0 %) % LYM 35.2 (17.0-76.0 %) # LYM 2 (1.10 (1.91 (135-148) Kalium (K) 3.5 (0.4 (1.2-3.0-15.5-11.0 µm3) PDW 12.0 %) % MON 10.2 103/mm3) # MON 0.5-5.7 (6.5-35.MCHC 34.

8 .

Lesi fokal/SOL (-). permukaan rata. sistem bilier dan vaskuler intrahepatik baik. RLL < 13 cm). tepi tajam.USG Abdomen : Hepar : besar (LLL < 5 cm. 9 . asites (-). ekhostruktur isoekoik homogen.

Pemeriksaan kadar HbsAg. Pankreas : besar (<3<2<2. Prostat : tak tampak kelainan. corticomedularry line tegas.8 TERAPI/TINDAKAN Medikamentosa di IGD dan bangsal : . anti HBs . Kesan : Kolesistitis dengan dilatasi CBD dan intrahepatik biliary duct ec.kolateral (-).5 mm. Tumor caput pankreas. batu/SOL (-). batu/sol (-).MRI 2. dinding ireguler. 2.10 PROGNOSIS Quo et vitam : dubia et bonam Quo et fungsionam : dubia et malam 10 . batu/SOL (-). bentuk : sosis. Lien :besar dan bentuk baik.7 DIAGNOSIS BANDING 1. ekhostruktur homogen. Ginjal kanan dan kiri : Besar dan bentuk baik. lesi/SOL(-). Hepatitis 2. anti HBc. ekhostruktur homogennya. kalsifikasi (-). Kolesistitis 3.Cefotaxim 1 x 2 gr 2. 2. Aorta : besar dan bentuk baik. Suspek batu di ampula vateri (3.c suspek batu CBD (koledokolitiasis) 2. KGB para aorta tak membesar. mukosa reguler. Vesica Urinaria : besar dan bentuk baik.CT-Scan . ekhostruktur homogen.1 cm). CBD agak melebar (2. PCS tidak melebar.5 ANJURAN PEMERIKSAAN . batu (+) 3. SOL/batu (-).5 mm).8) cm.IVFD RL + ketorolac 2 ampul 20 tts/i .Ranitidin 2 x 1 . Kandung empedu : besar dan bentuk baik. dilatasi duktus (-).6 DIAGNOSIS Ikterus obstruksi e.9 RENCANA TERAPI Operatif : Pro kolesistektomi + explore CBD 2.

wajah simetris Mata : Pupil.c suspek batu CBD (koledokolitiasis) - IVFD RL 20 tts/i Ranitidin 2 x 1 Cefotaxim 1 x 2 gr Keterangan 11 .2. nyeri lepas (-). sklera ikterik (+/+) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax  Jantung  Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas A P 24 /12/ 2014 : S1S2 reguler. wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) N : supel. edema (-/-) Ikterus Obstruksi e.5 0 C P : 20 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normosefali. nyeri tekan (-). massa (-).11 FOLLOW UP 17 /12/ 2014 08. ronchi (-/-). : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas. mual (+). gallop (-) : Suara nafas vesikuler. O KU/Kesadaran : TSS/CM TD : 120/70 mmHg N : 78 x/menit S : 36. hepar dan lien tidak teraba. nyeri perut berkurang. rambut tersebar merata. batuk (+) mengeluarkan air sedikit berlendir.20 Keterangan S Lemas berkurang. murmur (-). konjungtiva anemis (-/-).

hepar dan lien tidak teraba.Kolesistektomi . batuk (-) O KU/Kesadaran : TSS/CM TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36.c suspek batu CBD (koledokolitiasis) P Dilakukan operasi Laparotomi : . nyeri lepas (-).Kandung empedu :  Hiperemis  Ukuran 12 x 4 cm . ronchi (-/-).S Lemas (-). Kemungkinan suspek masa tumor caput pankreas. wajah simetris Mata : Pupil. mual (-).CBD : Dilatasi > 2 cm Dilakukan kolesistektomi. muntah (-). : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas. sediaan diambil untuk di kirim ke bagian patologi anatomi. Pemeriksaan tanggal 27 Desember 2014 Parameter Hasil Harga Normal FAAL HATI Bilirubin total (<1. Pasien dipasang T-Tube dan drain. nyeri tekan (-). nyeri perut (-). explore CBD tidak ditemukan batu. sklera ikterik (-/-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax  Jantung  Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Extremitas : S1S2 reguler. gallop (-) : Suara nafas vesikuler. massa (-). edema (-/-) A Ikterus Obstruksi e. konjungtiva anemis (+/+).2 mg/dl) 12 .0 mg/dl) Bilirubin direk (<0.7 0 C P : 22 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normosefali. murmur (-). wheezing (-/-) : datar : bising usus (+) meningkat : supel. rambut tersebar merata.Explore CBD Hasil Operasi : .

4-8.0-3.Bilirubin indirek Protein total 7.3 (3.4 (6.5-5.6 g/dl) 13 .6 (3.4 g/dl) Albumin 3.0 g/dl) Globulin 4.