Protocolo latinoamericano: Evaluación de la CE en las HDOO.

Caso N Nombre y Apellido Edad Fecha del examen Sexo:

  

siglas (1º, 2º,3º)

años



dd, mm, año

Fem.  Masc.

Nombre y apellido del Investigador: País: Institución: Indicación:

 

Anemia con SOMF + Hemorragia Digestiva Manifiesta

 

Melena Hematoquezia Nº de Episodios:

Hemoglobina:

Hematocrito: % Presento descompensación hemodinámica?  No  Si Requirió transfusiones: Requirió hospitalización:
o o o o o o o < de 10 días de 10 a 14 días de 3 a 4 semanas de 2 a 3 meses de 4 a 6 meses de 7 a 12 meses > de de 12 meses

g/dL.

 

No  Si, Nº de unidades No  Si Nº

Tiempo de evolución de los síntomas hasta el examen:

Se realizo la Cápsula endoscopica durante un episodio de un sangrado activo?

No  Si

Estudios Previos Endoscopias Altas Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Colonoscopias

Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías por empuje (Push) Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías de doble balón Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías intraoperatoria Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Gamma Cámara Nº:

Hallazgos:

Rx de Intestino Delgado:  Técnica standart  Por enteroclisis de doble contraste Nº:

Hallazgos:

Arteriografías: Nº:

Hallazgos y terapéutica:

T.A.C.: Nº:

Hallazgos:

R.N.M.: Nº:

Hallazgos:

Laparotomía exploradora:  No  Si Hallazgos y terapéutica:

Ex. Anatomopatológicos:  No  Si Hallazgos:

Otros Exámenes Complementarios:  No  Si Hallazgos:

Antecedentes Quirúrgicos:

Radioterapia Previa:  No  Si: indicación:

Ingesta previa de AINEs:  No  Si: o ASS Dosis o Otras AINEs: o o Consumo ocasional Consumo habitual

Dosis:

Mgrs./ dia

Anti coagulación:  No  Si: Tipo de Droga e indicación:

Otros Medicamentos:

Enfermedades asociadas
o o o o o Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II Isuficiencia Renal Cronica Valvulopatia Cardiopatia isquemica o o o o o

EPOC Vasculopatias Colagenopatias Hepatopatia cronica Hieprtension portal

o o o o

Enf. Celiaca Enf. Inflamatoria intestinal Diverticulosis colonica Poliposis colonica

o o o

Afecciones hematologicas Enf. oncologicas Enf. Reumatologicas

Preparación Previa Dieta libre de fibras y residuos días previos Dieta liquida previa Hs. de ayuno previo

Hs. Previa

Ingesta previa de solución de Polietilenglicol: 2 litros

/

4 litros

Ingesta previa de solución de fosfato mono y di sódico 45 ml

Otra preparación detallar:


/ 90 ml

Se administro drogas proquinéticas?

    

No Metroclopramida, dosis: Domeperidona, dosis: Mosapride, dosis: Otra droga proquinética: Se administro Siemticona?  No  Si, dosis: Forma de realizar el examen dosis:

   

Examen ambulatorio Examen realizado en paciente hospitalizado o postrado en domicilio. Forma de administrar la Cápsula Endoscopica Ingesta espontánea de la cápsula Introducción de la cápsula con asistencia endoscopica Motivo:
o o o o o o o Falta de colaboración Disglusia Disfagia Acalasia esofágica Divertículo de Zenker Estenosis esofágica, detallar tipo: Antecedente de cirugía previa , detallar: Gastroparesia Estenosis Pilarica Otra:; detallar:

o o

o Resultados

La cápsula franqueo el Piloro?  No  Si: La cápsula alcanzo el Ciego?

Tiempo de la evacuación gástrica, (Hs., Min.) Quedó retenida en una lesión durante el tiempo del examen?  Si

Si

No,

Tiempo de paso por el Intestino Delgado, (Hs., Min.) Tiempo transcurrido entre la ingesta y la evacuación de la capsula

No

  

Días. Hs. No se produjo la evacuación natural de la capsula:

 Si  No Requirió extracción endoscopica de la capsula  Si  No
Requirió extracción quirúrgica de la capsula Calidad de las imágenes Localizaci Grad ón o Estomago Duodeno Yeyuno Ileon Ciego
Grado Grado Grado Grado 1: 2: 3: 4: Excelentes Buenas Regular Malas

Características del contenido Localizaci Grad ón o Estomago Duodeno Yeyuno Ileon Ciego
Grado Grado Grado Grado 1: 2: 3: 4: Presencia de gran volumen residual de alimentos ingeridos o de materia fecal; Presencia de un moderado volumen residual de alimentos ingeridos; Presencia de un pequeño volumen de alimento residual ingerido; Contenido líquido claro o coloreado.

Presencia de sangrado activo  No  Si: Localización o Estomago o Duodeno o Yeyuno o Ileon o Colon

Lesión Principal Angiodisplasias Número o ≤5 o de 6 a 10 o de 11 a 20 o de 21 a 50 o > 50 Tamaño o < 0,5 cm. o de 0,5 cm. a 1 cm. o >1 cm. Localizacion o Estomago o Duodeno o Yeyuno o Ileon o Colon Distribucion o Segementarias o Difunsas Con sangrado activo  No  Si Ulcera Tumor o Mucoso o Primario o Metastasico o Estirpe conosida: Submucoso

o

Localizacion o Estomago o Duodeno o Yeyuno o IIeon o Colon Polipo Tamaño: Forma Numero: o o Cm. Sesil Pediculado

Localizacion

o o o o o Lesiones asociadas Topografía Esófago Estomago Duodeno Yeyuno IIeon Colon

Estomago Duodeno Yeyuno IIeon Colon

Tipo de lesión

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