SURAT PELEPASAN TANGGUNGAN

NAMA

: .............

ALAMAT

: .

NO. LOT

: ...................... NO. GERAN: .................

MUKIM

: ... DAERAH: . NEGERI:

SEBAGAI BALASAN kepada Lembaga Perindustrian Nanas Malaysia yang bersetuju meluluskan
permohonan saya untuk program RANCANGAN TANAM BARU / RANCANGAN TANAM
SEMULA NANAS diatas nama ...........................................................................................................
No K/P ............................................... sebagai pemohon, saya dengan ini melepaskan Lembaga
Perindustrian Nanas Malaysia dan sentiasa melepaskan Lembaga Perindustrian Nanas Malaysia
daripada menanggung semua atau apa-apa pertikaian hakmilik tanah, gantirugi, kehilangan,
perbelanjaan, kos atau tuduhan-tuduhan yang mungkin timbul atau ditanggung atau boleh dijadikan
bertanggungjawab yang mana boleh melibatkan Lembaga Perindustrian Nanas Malaysia tersebut
kerana mempersetujui program RANCANGAN TANAM BARU / RANCANGAN TANAM
SEMULA NANAS ini.
Maka saya membuat akuan ini dan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya dituntut oleh
tuan punya tanah terhadap Bantuan Subsidi / Baja / Benih Nanas.

Tandatangan Pemohon

Bertarikh pada : haribulan .. tahun

* Dihadapan saksi
Tandatangan : ..
Nama

: ..

Alamat

: ..
...
...

No. K/P

: ..

Tarikh

: ..

Cop Jawatan :

* Saksi terdiri daripada Penghulu, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan A