Professional Documents
Culture Documents
Generaliti
Exist dou tipuri principale de fungi:
fungii filamentoi alctuii din filamente lungi, multinucleate, denumite hife, care prin agregare formeaz un
miceliu i
levurile, organisme unicelulare care se reproduc prin nmugurire i pot s dezvolte filamente asemntoare
hifelor adevrate, denumite pseudohife.
Fungii se pot reproduce sexuat (prin spori) sau asexuat (prin conidii). Organele de reproducere se numesc
sporangiofori sau conidiofori.
Patologia de etiologie fungic se poate clasifica astfel:
micoze superficiale, care nu determin un rspuns inflamator semnificativ histopatologic (exemplu: pitiriazis
versicolor);
micoze cutanate, care induc modificri histopatologice cutaneo-mucoase (exemplu: dermatofitoze,
candidoze);
micoze subcutanate, determinate de fungi prezeni n mediul ambiental natural care sunt inoculai direct n
derm sau esutul subcutanat printr-o soluie de continuitate (exemplu: actinomicoza, micetomul).
malnutriie;
sarcin;
contraceptive orale.
Rspunsul imunitar mediat celular la pacienii cu pitiriazis versicolor este diminuat. Depigmentarea este consecina
producerii de ctre Malassezia furfur a acizilor dicarboxilici (acid azelaic) care inhib competitiv tirozinaza i probabil
consecina efectului citotoxic direct asupra melanocitelor. Hiperpigmentarea, prezent la cei cu piele deschis la
culoare este nc neexplicat.
Manifestri clinice
Leziunea primitiv este o pat bine delimitat, discret eritematoas cu scuame fine. Multiplicarea leziunilor
determin arii confluente mari de acelai aspect, plci ovale diseminate i macule la periferie cu tent ocru-palid
sau brun. Descuamaia poate fi evideniat la gratajul metodic. Zonele de elecie ale leziunilor sunt: partea
superioar a toracelui (de unde se poate extinde pe brae, gt, abdomen), axile, regiunile inghinale, eventual
organele genitale.
Postterapeutic sau dup rezoluie spontan leziunile pot lsa depigmentri reziduale. Pruritul este inconstant.
Examenul cu lampa Wood al leziunilor determin o fluorescen palid-glbuie la nivelul acestora.
Evoluie
Boala poate persista luni de zile i frecvent mbrac aspect recidivant.
Diagnostic diferenial
Trebuie excluse:
cloasma (pigmentare cafenie brun a obrajilor, mentonului, buzei superioare sau frunii la femei);
dermatita seboreic (plci eritematoase cu scuame grsoase pe zonele de seboree ale feei, toracelui);
pitiriazis rozat;
tinea corporis;
sifilide papulo-scuamoase.
Diagnostic de laborator
Se realizeaz prin examen microscopic direct al scuamelor care evideniaz un miceliu fragmentat n filamente scurte
i levuri sferice, cu perei groi.
Tratament
Obinuit, este suficient tratamentul antimicotic local constituit de:
terbinafin crem;
temperatura i umiditatea;
microorganismele competitive i copatogene.
Forme clinice
Tinea corporis (Tinea circinata, herpes circinat)
Definiie
Este o dermatofitoz a pielii glabre ale crei manifestri rezult din invazia i proliferarea fungilor cauzali n stratul
cornos. Include leziunile trunchiului i membrelor (excluznd regiunile inghinale, piciorul).
Etiopatogenie
Toi dermatofiii pot determina leziuni ale pielii glabre. Infecia natural este consecina depunerii sporilor viabili sau
hifelor pe pielea indivizilor susceptibili. Sursa o constituie omul sau animalul bolnav (bovine, roztoare mici) i rar
solul. Este posibil autocontaminarea de la un focar existent la picior, regiunile inghinale, scalp sau unghie.
n perioada incubaiei de 1-3 sptmni are loc invazia pielii la nivelul colonizrii; urmeaz diseminarea centrifug
care determin apariia semnelor clinice i totodat rspunsul gazdei la infecie. Acesta are drept consecin
eliminarea fungului din zona central i dispariia semnelor clinice la acest nivel.
Manifestri clinice
Leziunile de tinea corporis (herpes circinat) sunt circulare sau circinate, bine delimitate, cu o margine reliefat,
eritematoas i eventual veziculoas i centrul mai palid i descuamativ.
Herpesul circinat subinflamator are aspectul unei leziuni circulare cu suprafaa eritematoas i acoperit de veziculopustule.
Aspectul inflamator al leziunilor de tinea corporis variaz n funcie de specia de dermatofit incriminat (speciile
zoofile induc un rspuns inflamator marcat), de reactivitatea imun a gazdei i de gradul invaziei foliculare. Pruritul
este constant.
Diagnostic diferenial
Tinea corporis trebuie difereniat de:
dermatita seboreic;
psoriazis vulgar;
eczema numular;
pitiriazis rozat;
pitiriazis versicolor;
sifilide tuberculoase.
Manifestri clinice
Aspectul clinic este dependent de tipul de invazie a firului de pr, de rezistena gazdei, de gradul rspunsului
inflamator al acesteia.
a)
Microsporia (tip ectotrix de invazie) se manifest prin plci eritemato-scuamoase circulare, bine delimitate, unice
sau puin numeroase, cu diametrul de cel puin 2-3 cm, cu scuame fine i inflamaie minim; firele de pr sunt rupte la acelai
nivel, la 2-3 mm de emergen, cu tonus pstrat i de culoare gri-nchis datorit nveliului exterior de spori. Aspectul
inflamator marcat al leziunilor este dat de speciile zoofile de Microsporum. Examenul cu lampa Wood evideniaz o
fluorescen verde la nivelul firelor de pr parazitate.
b)Tricofiia uscat (tipul endotrix de invazie a firului de pr) este o form clinic neinflamatorie manifestat prin: plci
numeroase cu descuamaie minim, neregulate, cu tendin la confluare, cu firele de pr rupte la suprafaa scalpului sau la
diverse alte nivele, rsucite, incurbate, torsionate, datorit modificrilor de tonicitate. Atingerea unghial este rar.
c) Kerion celsi (tricofiia inflamatorie) este determinat de specii zoofile de dermatofii i ocazional de specii geofile sau
antropofile. Se manifest printr-o mas inflamatorie i supurativ reliefat, rotunjit, cu suprafaa acoperit de pustule
foliculare, fluctuent, dureroas; la presiune, prin ostiumurile foliculare se evacueaz secreie purulent i odat cu aceasta se
elimin firele de pr. Procesul inflamator este accentuat de coparticiparea stafilococului auriu, se nsoete de limfadenopatie
i de distrucia foliculilor pn la nivelul papilei (foliculit profund). Vindecarea leziunilor se soldeaz cu alopecie cicatricial.
d) Favusul este determinat de o infecie fungic, obinuit survenit la vrsta copilriei care nu se vindec spontan la
pubertate. n forma clinic tipic, la debut, se instaleaz un eritem perifolicular iar firul de pr i pierde luciul (devine mat).
Ulterior, apar mici depozite glbui perifoliculare (colonii fungice, produi de metabolism, scuame), deprimate central denumite
godeuri favice. Evoluia ndelungat determin alopecie cicatricial cu atrofie a pielii ntre firele de pr restante. Alte forme
clinice de favus:
-
Diagnostic diferenial
Microsporia i tricofiia uscat trebuie difereniate de:
psoriazis;
tinea amiantaceae;
dermatita seboreic.
impetigo.
lichen plan;
pseudopelada Brocq;
alopecii traumatice.
Diagnostic diferenial
Leziunile inflamatorii de tinea barbae trebuie difereniate de:
foliculite stafilococice;
acnee;
furuncule;
pseudofoliculit;
rozacee.
Leziunile pot mbrca aspectul de plci eritemato-scuamoase i de plci anulare sau circinate, cu margini reliefate i
centru scuamos sau ocupat de veziculo-pustule. Ele se nsoesc de prurit sau senzaie de arsur exacerbate
expunerea la soare.
Diagnostic diferenial
keratoze solare;
seropsoriazis;
dermatit seboreic;
impetigo streptococic.
evolueaz cronic.
intereseaz plantele, marginile piciorului care apar discret eritematoase i cu scuame fine
alb-argintii;
b) forma hiperkeratozic:
c) forma dishidrotic:
n varianta veziculoas acut, se poate nsoi de erupie alergic (tip ide) pe mini,
asemntoare pomfolixului (dishidrozisului).
Diagnostic diferenial
Tinea pedis intertriginoas trebuie difereniat de:
eritrasm;
intertrigo candidozic;
psoriazis;
keratodermia plantar;
caloziti.
psoriazisul pustulos.
Diagnostic diferenial
plci eritemato-veziculoase;
psoriazis;
eczem constituional;
intertrigo candidozic;
intertrigo microbian.
Diagnostic diferenial
intertrigo levuric;
eritrasma;
intertrigo microbian;
psoriazis inversat.
Diagnostic diferenial
psoriazis (pitting);
apariia unei erupii cutanate n care agenii fungici sunt abseni, la distan de focarul
primitiv;
Manifestri clinice
Dermatofitidele se instaleaz mai frecvent n prezena unui Kerion celsi sau unei alte leziuni primitive de aspect
inflamator i mbrac urmtoarele aspecte:
erupie diseminat simetric, constituit din papule mici, foliculare, grupate sau dispersate,
mai evident pe trunchi, uneori cu scuame (lichen tricofitic); survine n prezena unui
kerion al scalpului;
ketoconazol (imidazol);
fluconazol (triazol).
Tratamentul oral se adreseaz infeciilor dermatofitice extensive, recidivante, rebele la tratamentul local precum i
dermatofitozelor foliculare i ale unghiei. Sunt preferai derivaii triazolici - itraconazolul, fluconazolul - i terbinafina
care au o hepatotoxicitate redus.
Tratamentul local const n aplicarea de:
- topice clasice:
soluia Castellani;
- topice moderne (sub form de creme, unguente, soluii, spray-uri sau lacuri unghiale):
Tratamentul local este suficient pentru formele de dermatofitoz localizat a pielii glabre.
Scheme terapeutice:
1. Tinea coporis:
cu leziuni recente, localizate: tratament topic 2-4 sptmni;
cu leziuni recente, extinse: terbinafin / itraconazol per os (2-3 sptmni).
2. Tinea capitis:
griseofulvin: 6-8 sptmni;
terbinafin (4 sptmni).
n Kerion celsi se asociaz antibioterapie sistemic antistafilococic, corticoterapie per os i comprese locale cu
soluie Lugol 1.
3. Tinea barbae:
4. Tinea pedis:
pudre de imidazoli sau tolnaftat pentru modificrile uoare ale spaiilor interdigitale i pentru profilaxia
infeciilor ce pot fi contractate la bi, piscine;
terbinafin (2 sptmni) sau itraconazol (1-2 sptmni) pentru formele uscate cronice;
soluia Castellani, clorur de aluminiu soluie 20-30% sau soluie permanganat de potasiu n asociere cu
imidazoli n soluii sau spray-uri (30 de zile), pentru formele inflamatorii.
5. Tinea cruris:
unguent Whitfield, tolnaftat, terbinafin, imidazoli n formele recente;
itraconazol sau terbinafin (1-2 sptmni) - n formele cronice, extinse sau tratate anterior cu corticosteroizi.
6. Onicomicoze:
terbinafin oral (6 sptmni) sau itraconazol (2-3 luni) - pentru unghiile minii;
terbinafin - 3 luni sau itraconazol n puls - terapie de 7 zile pe lun, 3-4 luni;
tratamente adjuvante:
Candidozele (moniliaze)
Definiie
Sunt infecii determinate de Candida albicans i doar ocazional de alte specii din genul Candida.
Etiologie
Candida albicans este o levur oval ce poate produce celule nmugurite, pseudohife i hife adevrate n
cursul invaziei tisulare.
Portajul gastro-intestinal (colonizarea cu Candida albicans) se poate instala n cursul naterii, direct din
canalul de natere, n cursul copilriei sau mai trziu n cursul vieii. Aproximativ 18% din subiecii normali sunt
purttori la nivelul cavitii orale. Portajul vaginal pentru Candida albicans este de aproximativ 12,7%.
Nici o specie din cele peste 100 ale genului Candida nu face parte din flora rezident, normal a pielii dar
ariile din proximitatea orificiilor naturale pot fi colonizate persistent cu specii de Candida ca i zonele intertriginoase
umede.
Cu excepia infeciilor neonatale i conjugale, majoritatea cazurilor de candidoz rezult probabil din contaminarea
gazdei cu propriile levuri comensale i sunt de regul consecutive relaiei preexistente gazd-levur. Trecerea de la
starea comensal la cea parazitar are loc sub influena unor factori variai.
Patogenie
Factorii de virulen ai Candidei albicans sunt reprezentai de:
producerea de hife;
Formarea miceliilor este stimulat la nivelul tractului gastro-intestinal i al pielii de ndeprtarea bacteriilor
competitive. n saliv, un factor esenial n competiia dintre Candida albicans i bacterii este nivelul
glucozei; cnd este ridicat, ca n diabet, flora bacterian este incapabil s inhibe levurile. Prezena
bacteriilor inhib abilitatea Candidei de a adera la substratul subjacent .
n cavitatea oral:
scderea fluxului salivar (ex. sdr. Sjgren) care induce modificarea pH-ului, modificarea nivelului IgA i
splare inadecvat cu saliv a cavitii orale;
la nivel cutanat:
macerarea;
umiditatea crescut;
dezordini endocrine:
diabet zaharat prin creterea glucozei n urin, sudoare, saliv i prin alterarea fagocitozei;
sdr. Cushing (spontan/iatrogen)prin supresia direct a mecanismelor imune (n special a funciei limfocitelor
T);
dezordini imunologice :
deficitul imunitii mediate celular n maladii severe: leucemii, limfoame, carcinomatoz, SIDA;
La pacienii HIV-pozitivi, rata de portaj pentru Candida albicans este mai mare, mai ales la cei cu deficit
sever de limfocite CD4, i cu nivel crescut de 2-microglobulin. Candidoza oral la aceti pacieni este un marker de
progresie spre SIDA i totodat un marker de prognostic nefast al bolii.
Manifestri clinice
Candidoza oral
Poate mbrca urmtoarele aspecte clinice:
Candidoza pseudomembranoas acut:
se manifest prin una sau mai multe plci net delimitate, de aspect grunjos, cremos (ca laptele btut), albe, ca o
pseudomembran care dup ndeprtare las o suprafa eritematoas, sngernd. Depozitul pseudomembranos
este constituit din celule epiteliale exfoliate, fibrin, leucocite i micelii ataate la epiteliul inflamat;
se localizeaz pe mucoasa obrajilor, gingival, palatal, lingual;
se poate complica cu eroziuni, ulceraii sau extensie spre esofag, laringe, la imunocompromii;
survine mai ales n primele sptmni de via, frecvent la prematuri.
Candidoza atrofic acut (eritematoas acut):
se manifest prin mucoas denudat, eritematoas, sensibil la nivelul feei dorsale a limbii;
poate urma unei candidoze pseudomembranoase acute;
se datoreaz frecvent terapiei antibacteriene.
Candidoza atrofic cronic (eritematoas cronic, stomatita de protez):
survine pe aria de contact cu proteza, la aproximativ 1/4 din purttorii de protez sau la copii purttori de aparate
ortodontice, factorii precipitani fiind iritaia mecanic cronic i colonizarea bacterian;
se manifest prin eritem rou-strlucitor sau rou nchis la nivelul palatului i/sau gingiilor, cu margini bine delimitate;
epiteliul este atrofic, strlucitor i pot fi prezente arii de edem i papilomatoz secundar;
se nsoete frecvent de cheilit angular.
Candidoza hiperplazic cronic (candidoza cronic n plci, candidoza leucoplazic):
se manifest prin plci persistente, albe, neregulate, ferme, nconjurate sau nu de eritem, ce nu pot fi ndeprtate
uor, localizate pe mucoasa obrajilor, limb;
este mai frecvent la brbaii fumtori, cu vrsta peste 30 ani i la pacienii cu candidoz muco-cutanat cronic;
Glosita median romboidal (glosita losangic median):
definete o arie de depapilare de form mai mult sau mai puin romboidal, situat pe faa dorsal a limbii naintea
V-ului lingual;
este considerat o variant a candidozei hiperplazice cronice.
Candidoza nodular cronic:
este o form clinic rar ce afecteaz limba care mbrac aspect de pavaj cu pietre de ru;
leucokeratozele;
cheilita traumatic;
white-sponge naevus.
leucoplazia oral;
eritroleucoplazia;
eritem rou-intens al mucoasei vaginale i ariei cutanate vulvare (uneori semn singular de boal);
Evolueaz uneori recidivant, cronic, inducnd un aspect lucios, atrofic la nivelul mucoasei vaginale nsoit de jen sau
senzaie de iritaie i dispareunie.
Diagnosticul diferenial include:
vulvo-vaginitele bacteriene;
Balanita candidozic
Afecteaz obinuit brbaii necircumcizai; glandul poate fi colonizat asimptomatic de Candida albicans. Frecvent,
balanita candidozic survine dup un contact sexual cu o partener purttoare sau cu vulvo-vaginit manifest. Ea
poate fi i semnul inaugural al unui diabet zaharat.
Manifestrile clinice n forma medie a bolii sunt constituite de:
papule discrete, tranzitorii, pe gland, la cteva ore dup un contact sexual infectant, urmat de pustule sau
vezicule ce se deschid i determin eroziuni roii; caracteristic, n anul balano-prepuial se constituie un
depozit abundent alb-cremos;
Formele cronice, severe se nsoesc de semne inflamatorii persistente, se exacerbeaz dup contactul sexual, se
extind la prepu (balano-postit levuric) i uneori la regiunile inghinale (eventualitate n care trebuie luat n
considerare diabetul).
Balanita candidozic trebuie difereniat de:
balanita microbian;
herpesul simplu;
psoriazis;
lichen plan;
eritroplazie;
lichen sclerosus.
Candidoza cutanat
Intereseaz pliurile cutanate fiind favorizat de condiiile de umiditate crescut create de ocluzia prin mbrcminte
i pliurile interdigitale - mai ales ale minii - i zonele din proximitatea orificiilor naturale.
intertrigo candidozic sau candidoza flexural care poate interesa orice pliu (submamar, inghinal), mai ales la
persoanele obeze i determin: eritem exudativ cu depozit albicios i fisur n fundul pliului i extindere dincolo de
aria de contact a celor dou fee cutanate ale pliului, cu margine franjurat (gulera epidermic de descuamaie) i
pustule subcornoase sau papule satelite;
erosio interdigitalis blastomycotica sau candidoza interdigital a minii, cu aspect macerat, alb al pliului interdigital
accentuat de bacteriile Gram negative copatogene;
candidiaza perianal i scrotal care poate nsoi sau nu interesarea mucoasei genitale, cu eritem, prurit sau iritaie
local;
candidoza de scutece, consecutiv colonizrii cu Candida albicans a eritemului de scutece, manifestndu-se prin
eritem difuz, cu pustule subcornoase, cu margini neregulate, franjurate i leziuni papulo-pustuloase satelite; de
regul se poate decela prezena Candidei albicans n fecale.
asociaz dermatofitoze.
debut n copilrie prin infecii candidozice ce pot preceda cu 10 ani boala endocrin (hipoparatiroidism cu
hipoadrenocorticism);
alte asocieri:
anemie pernicioas;
vitiligo;
insuficien ovarian.
examen microscopic direct al produselor patologice prelevate de pe suprafeele mucoase (orale, genitale), ariile
cutanate (flexurale, interdigitale, periunghiale) sau din unghie, care evideniaz levuri ovale cu perei subiri,
filamente, hife adevrate sau pseudohife;
cultivare pe medii speciale (agar-glucoz-pepton, agarcromogenic), la 370C: colonii albe / crem, moi, rugoase.
Tratamentul candidozelor
Presupune obligatoriu modificarea condiiilor locale favorizante, modificarea pH-ului acid, igien oral i cutanat,
combaterea macerrii cutanate.
Agenii terapeutici utilizai sunt:
flucitozina.
vaginale
doz
unic
cu
fluticazone,
clotrimazol,
econazol,