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Desequilibrios del sodio,

reto constante en el servicio


de urgencias
LUIS EDUARDO SACRISTN C.
MARIO DANIEL LLANOS R.

Los desrdenes del sodio pueden en ocasiones ser asintomticos o producir sntomas inespecficos, como tambin se puede encontrar: alteracin del estado mental, convulsiones, estupor o estados comatosos. Por esto, en cualquier
servicio de emergencias el personal de salud
debe tener a su disposicin paraclnicos que
ayuden a guiar estos cuadros clnicos de etiologa variada y no deben pasar por alto cualquier valor anormal.2
Para poder realizar una adecuada interpretacin de los exmenes paraclnicos se debe efectuar inicialmente una aproximacin clnica me-

Una vez realizado el ABCD (A: va area;


B: ventilacin; C: circulacin; D: dficit neurolgico) primario y haber controlado cualquier
situacin amenazante para la vida se contina
con la evaluacin, dependiendo del estado mental. Si el paciente tiene un nivel de conciencia
adecuado se desarrollar la secuencia iniciando
con la historia, un examen fsico dirigido y los
signos vitales. En el paciente con un estado mental alterado (no necesariamente inconsciente) la
secuencia vara y se inicia con la evaluacin
mdica generalizada, signos vitales y por ltimo
la historia clnica.3

Evaluacin inicial
Buscar el sntoma principal como: alteracin
del estado mental, debilidad, adinamia, comportamiento inadecuado, etc. Evaluar la permeabilidad de la va area, el patrn respiratorio, el estado de volemia, buscando signos de hipervolemia
o hipovolemia; y evaluar el dficit neurolgico
mediante el AVDI o la escala de Glasgow.

medicina de urgencias

El 60% del peso corporal es agua y su equilibrio depende del principal electrolito que es el
sodio; luego, el estado de hidratacin del paciente
depende en gran parte de la interaccin con el
sodio.

diante la historia y el examen fsico. La NAEMT


en su curso AMLS (Manejo Avanzado del Paciente Clnico) propone un esquema prctico y
fcil de incorporar, que puede ser aplicado en el
ambiente hospitalario.

Situaciones crticas en

La composicin del lquido extracelular de


los seres humanos es un fiel reflejo de la constitucin del mar cuando la vida inici su proceso
evolutivo hace millones de aos.1 Desde entonces los mecanismos homeostticos han evolucionado de tal manera que se pueda mantener un
equilibrio adecuado con rangos de error muy
estrechos, y ya sea que aumenten o disminuyan
son una amenaza potencial para la vida.

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Examen fsico

Quality: calidad

Realizar un examen fsico de cabeza a pies,


buscando signos sistmicos y neurolgicos de
desequilibrio hidroelectroltico. Entre algunos
signos claves:

Radiation/Location: Irradiacin/localizacin.
Severity/Intensity: severidad/intensidad.
Time/Duration: tiempo/duracin.

Piel y mucosas: Temperatura, llenado capilar, estado de hidratacin de las mucosas, signo del pliegue.

Alergias

Cabeza: Asimetra de las pupilas, parlisis


facial, desviaciones, afasia, alteraciones en la
deglucin, edema palpebral y/o facial.

Diurticos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, IMAO, IRS, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina, clorpropamida.

Cuello: Yugulares ingurgitadas o colapsadas.

Patologas, historia mdica:

Trax: Patrn respiratorio, expansibilidad


torcica, auscultacin pulmonar (estertores,
disminucin del murmullo vesicular), taquicardia, ruidos cardiacos agregados (S3-S4).

ICC, falla renal, cncer, sndrome nefrtico,


insuficiencia adrenal, enfermedad psiquitrica,
cirugas urolgicas, trauma, diabetes mellitus e
inspida.

Medicamentos:

Abdomen: Ascitis, hepatomegalia, masas.


Extremidades: Edema perifrico, pulsos distales (intensidad, ritmo, frecuencia), evaluacin motora y sensitiva.

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Situaciones crticas en

Signos vitales
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensin arterial; realizar pruebas de ortostatismo,
cuando sea posible, para determinar hipovolemia,4
temperatura, oximetra de pulso y no olvidar glucometra para descartar otras causas o situaciones asociadas con el estado mental alterado.

Eventos asociados: sntomas relacionados,


evolucin torpica o hacia la mejora.
La aproximacin a los desequilibrios del sodio se basa en la evaluacin de cuatro grandes
puntos:
1. Agua corporal total.
2. Concentraciones sricas de los electrolitos.
3. Concentraciones urinarias de los electrolitos.
4. Osmolaridad srica.

Historia clnica

Agua corporal

Desarrollar la secuencia Sample, lo cual puede ayudar a enfocar el diagnstico etiolgico y


diferenciar de otros desequilibrios electrolticos
causantes de alteracin del estado mental:

Los cambios seriados en el peso corporal


constituyen la mejor forma de determinar si ha
habido algn cambio en el balance corporal del
agua.5 Para el adulto promedio la relacin entre
el peso (en kilogramos) y el agua corporal total
es del 60% en los hombres y del 50% en las
mujeres.

Signos y sntomas
Tomar el sntoma principal e interrogarlo
usando el OPQRST.
Onset: inicio.
Palliation/Provocation: paliacin/provocacin

264

ltima ingesta

Desequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

El agua total del organismo se distribuye en


dos compartimentos grandes. Dos tercios en el
lquido intracelular (LIC), aproximadamente el
40% del peso corporal; un tercio en el lquido
extracelular (LEC), correspondiente a un 20%

del peso corporal. De este espacio extracelular


un tercio corresponde al espacio intravascular, y
dos tercios, al intersticial.6 Los electrolitos en los
dos compartimentos son los mismos pero sus
concentraciones son diferentes; as, el LIC tiene
mayor cantidad de potasio, magnesio, fosfatos y
protenas; mientras el LEC es rico en sodio, calcio, cloro y bicarbonato, constituyendo el sodio
el 90% de los solutos osmticamente activos del
LEC.

clculo, en el caso del sodio, nos ayuda a diferenciar las causas renales y extrarrenales de prFE X (%) =

X urinario/X srico
creatinina urinaria
/creatinina srica

x 100

dida de sodio.
Sodio urinario (valor normal): 10-20 meq/l

Osmolaridad plasmtica
La osmolaridad srica puede ser determinada con la siguiente frmula:

Tabla 1. Electrolitos en valores normales.

Sodio

135-145 meq/l

Potasio

3.5-5 meq/l

Cloro

98-107 meq/l

Bicarbonato

22-28 meq/l

Calcio

8.5-10.5 mg/dl

Fsforo

2.5-4.5 mg/dl

Magnesio

1.6-3 mg/dl

Osmolaridad srica

285-295 mosm/kg

Fuente: CMDT. 2004. 43ra edicin. Pgina 834.

Electrolitos en orina
La evaluacin de la concentracin urinaria de
los electrolitos es un indicador til de la homeostasis renal del agua y de los electrolitos, identificando si el rin est preservando o eliminando
electrolitos. El uroanlisis brinda informacin
importante de enfermedades renales subyacentes. Tambin es de gran ayuda en la evaluacin
inicial la concentracin srica y urinaria de creatinina. Con estos elementos podemos calcular la
fraccin de excrecin de un electrolito X. Este

Osmolaridad srica: 2 (sodio meq/l) + glucosa/18 + BUN/2.8


(Valor normal: 280-295 mosm/kg)
La cantidad de solutos en un medio determina la cantidad de miliosmoles. La permeabilidad de estos solutos a travs de la membrana
celular es lo que las determina como osmticamente activas. Las partculas impermeables a la
membrana son las que establecen la tonicidad,
siendo sta y no la osmolaridad la que estimula
la sed y la liberacin de la ADH.5 Cabe anotar
que las membranas permiten libremente el paso
del BUN; de esta forma entra en un equilibrio
en ambos compartimentos sin comprometer la
osmolaridad total.

Hiponatremia
La hiponatremia se define como la concentracin de sodio por debajo de 135 meq/l. Es el
desequilibrio ms comn en pacientes hospitalizados,7,8,9,10,11 y una complicacin clnica que tiene una amplia gama de etiologas.
Puede existir en forma hipertnica, isotnica
e hipotnica; la hiponatremia hipotnica es la ms
comn de todas y puede presentarse con hipovolemia, euvolemia e hipervolemia (Figura 1) segn la interaccin con los lquidos corporales.

medicina de urgencias

Los desrdenes en los electrolitos deben ser


sospechados mediante la historia clnica y el
examen fsico y confirmados con los paraclnicos. Los valores normales de los electrolitos en
sangre se presentan en la Tabla 1.

Situaciones crticas en

Electrolitos sricos

En la mayora de los casos la hiponatremia


es el resultado de un imbalance del agua ms
que de un imbalance del sodio. La determinaLuis Eduardo Sacristn C. - Mario Daniel Llanos R.

265

cin del estado del lquido extracelular, la osmolaridad srica, la concentracin de sodio urinario y la osmolaridad urinaria son determinantes para diferenciar entre las posibles causas.5,8.
El sodio urinario ayuda a distinguir las causas
renales y extrarrenales de hiponatremia. Sodio
urinario mayor de 20 meq/l se correlaciona con
prdidas renales de sal (nefropatas perdedoras de
sal, diurticos, IECA). Sodio urinario menor de
10 meq/l o una fraccin de excrecin de sodio
menor del 1% es consistente con causas extrarrenales de prdida de sodio como vmito, diarrea,
tercer espacio, es decir, hipovolemia.
Los sntomas de la hiponatremia son principalmente neurolgicos (Tabla 2), los cuales se
presentan de acuerdo con la gravedad y el tiempo de instauracin, aguda y crnica. La forma

aguda es cuando se instaura en un lapso <48 horas. Cuando la hiponatremia es leve a moderada
(sodio entre 125-135 meq/l) no se presentan sntomas, o son mnimos. Si la hiponatremia es grave <125 meq/l y se instaura de forma aguda, los
sntomas son mayores, como convulsiones y
coma.9
Tabla 2. Signos y sntomas.

Malestar general

Nuseas

Cefalea

Letargia

Desorientacin

Obnubilacin

Convulsiones

Coma

Insuficiencia
respiratoria

Mareo y ataxia

Confusin

Herniacin cerebral.

Figura 1. Esquema de evaluacin del paciente hiponatrmico.


HIPONATREMIA

Osmolaridad s rica

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Situaciones crticas en

Normal
(280-295mosm/kg)

Hiponatremia isot nica


Pseudohiponatremia
Hiperproteinemia
Hiperlipidemia

Hiponatremia hipot nica

Alta
(>295mosm/kg)

Hiponatremia hipert nica


Hiperglicemia
Manitol, sorbitol
Medio de contraste

Volemia (LEC)

Hipovol mico

Na urinario
<10 meq/l
(extrarrenales)
Deshidrataci n
Diarrea
V mito

266

Baja
(<280mosm/kg)

Euvol mico

Na urinario
>20 meq/l
(renales)
Diur ticos
IECAs
Nefropat as
S ndrome cerebral
perdedor de sal.

SIADH
Hiponatremia posquir rgico
Hipotiroidismo
Polidipsia psic gena
Reacci n a medicamentos
Ejercicio f sico
Insuficiencia adrenal

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Hipervol mico

ICC
Enfermedad hep tica
S nd. nefr tico
Falla renal

La hiponatremia isotnica se relaciona ms


con la presencia de hiperlipidemia e hiperproteinemia.7 La osmolaridad plasmtica permanece normal por la presencia de los lpidos y protenas, lo que aumenta la fase slida del plasma.
Por esto tambin se llama pseudohiponatremia,
ya que la concentracin del sodio es la misma y
realmente no se ha perdido sodio.
En el caso de la hiponatremia hipertnica
la presencia de molculas osmticamente activas produce un intercambio de agua entre el LIC
y el LEC.12 Esta forma se asocia con hiperglicemia y el sodio generalmente est bajo por el
influjo hdrico,13 diluyndolo. Por esto la hiponatremia dilucional no es una pseudohiponatremia, ya que de hecho la concentracin srica de sodio est baja. Tal situacin tambin se
puede ver con el uso de sustancias como el
manitol y la maltosa, y con algunos procedimientos urolgicos.
El valor del sodio srico cae aproximadamente 2 meq/l por cada 100 mg/dl que aumente la
glucosa, cuando est entre 200-400 mg/dl. Cuando la glucemia se encuentra >400mg/dl el sodio
cae a una rata de 4 meq/l por cada 100 mg/dl
que aumente la glucemia, siendo este dato muy
importante en los pacientes con descompensaciones diabticas agudas.

Hiponatremia hipotnica
Esta forma es la verdadera hiponatremia14 y
en ella se refleja la inhabilidad del rin de excretar agua libre de electrolitos. Fisiopatolgicamente se divide en hipovolmica, euvolmica
e hipervolmica. Los sntomas neurolgicos son

Afortunadamente los osmoles intracelulares


salen del tejido cerebral llevando consigo agua
y mejorando as el edema cerebral. Esta adaptacin cerebral es la fuente del riesgo de la desmielinizacin osmtica cuando se hace una correccin inadecuada de este trastorno.

Hiponatremia hipotnica hipovolmica


La fisiopatologa de este desequilibrio es
compleja e involucra la participacin de barorreceptores del sistema nervioso simptico, del
sistema renina angiotensina, de la mala secrecin de ADH y de la funcin tubular renal. Se
desarrolla con prdidas renales o extrarrenales
de volumen las cuales son sensadas. La contraccin del LEC estimula la secrecin de ADH actuando sobre los tbulos renales distales, volvindolos ms permeables a la reabsorcin de
agua y reteniendo lquido. El aumento en el tono
simptico, sumado a la disminucin de la perfusin renal secundaria a hipovolemia, incrementa la secrecin de renina y angiotensina, ampliando la absorcin de sodio en los tbulos proximales con la consecuente disminucin en la entrega de solutos a los segmentos distales; esto,
asociado al aumento de ADH, perjudica la excrecin renal de agua. Debido a que la angiotensina es un potente estimulador de la sed, la persona toma grandes cantidades de agua u otros
lquidos bajos en sodio, lo que empeora la hiponatremia.

medicina de urgencias

En estas dos formas la tonicidad del LEC


permanece normal o alta, debido al resto de solutos impermeables a la membrana celular existentes en este compartimiento. Estas formas de
hiponatremia pueden ser valoradas con la osmolaridad srica, el perfil lipdico y la glucemia.

causados por cambios en el volumen celular cerebral dirigido por un aumento en la osmolaridad intracelular que causa entrada de agua en el
cerebro. Se desarrolla hipertensin intracraneana con alto riesgo de lesin cerebral.

Situaciones crticas en

Hiponatremia isotnica
e hipertnica

Estos cambios estn soportados en un sodio


urinario <20 meq/l y un volumen urinario bajo.
Estos pacientes tienen dficit de sodio y agua,
pero muestran ms prdida de sodio que de agua.
En pacientes con patologa del SNC (TCE,
tumor, aneurisma cerebral, hemorragia subaracLuis Eduardo Sacristn C. - Mario Daniel Llanos R.

267

noidea)2,5,7 se ha descrito la instauracin de hiponatremia asociada a hipovolemia; estos pacientes cursan con el sndrome cerebral perdedor de sal, caracterizado por hiponatremia, hipovolemia, natriuresis y diuresis. Su diferencia
con el SIADH radica en la volemia. En el SIADH el paciente est euvolmico (Tabla 3). Su
fisiopatologa no est del todo clara, pero se cree
que es secundario a la secrecin de pptido natriurtico cerebral, que conlleva la supresin en
la sntesis de aldosterona.

Hiponatremia hipotnica euvolmica


Es una causa muy comn de hiponatremia en
los pacientes hospitalizados y se asocia comnmente con secrecin de ADH no osmtica (SIADH), secundaria a mltiples patologas, principalmente neurolgicas, pulmonares y tumores
malignos, as como por medicamentos, siendo

este el trastorno ms frecuente de estas hiponatremias.

SIADH
Para realizar este diagnstico se requiere que
el paciente se encuentre normovolmico. La secrecin de ADH ocurre sin la presencia de un
estmulo dependiente del volumen o de la osmolaridad. Se caracteriza por un aumento en el
agua corporal total y disminucin del sodio corporal total. Los criterios diagnsticos son:
1. Hiponatremia hipotnica (osmolaridad srica <280 mosm/kg)
2. Osmolaridad urinaria >150 meq/l
3. Sodio urinario >20 meq/l
4. Euvolemia
5. Descartar otros procesos patolgicos que expliquen la hiponatremia: funcin renal, heptica, cardiaca, tiroidea y adrenal normal.

Tabla 3. Causas de SIADH.

SNC

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Situaciones crticas en

Pulmonar

Malignas

Medicamentos

Neurolpticos
Otros

Trauma
Hemorragia subaracnoidea
Tumor cerebral
Meningitis
TBC
Aspergilosis
Ventilacin presin positiva
Ca broncognico
Ca prosttico
AdenoCa de colon
Osteosarcoma
Leucemia
Produccin aumentada
Antidepresivos
Antineoplsicos
Carbamazepina
AINES
Posquirrgico
Estrs
Embarazo

Fuente: CMDT. 2004. 43ra edicin. Pgina 836.

268

Desequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

ACV
Hidrocefalia
Encefalitis
Psicosis aguda
Neumona
Bronquiectasis
Ca pancretico
Ca clulas renales
Timoma
Linfoma maligno
Potenciacin accin
Somatostatina
Carbamazepina
Ciclofosfamida
Dolor
SIDA
Hipocalemia

SCPS
BN srico
Tensin
arterial
PVC
Volumen
urinario
Fuente:

SIADH

aumentado

bajo o normal

normal o baja
baja

normal
normal

aumentado

bajo

Hyponatremia in Critically Ill Patients. Journal of


Intensive Care Medicine 2003; 18(1): 3. Pgina 6.

Neoplasias y patologa pulmonar. Han sido


asociadas mltiples neoplasias, en particular el
cncer pulmonar de clulas pequeas.15 Entre
otras patologas pulmonares se encuentran neumona, tuberculosis y falla respiratoria aguda.
Ciruga, trauma y ejercicio fsico. El paciente que prequirrgicamente presentaba un
bajo riesgo quirrgico puede desarrollar hiponatremia despus de realizarle cualquier ciruga por recibir un exceso de lquidos hipotnicos, asociado a un aumento en la secrecin
de ADH originada por el mismo acto quirrgico y por dolor. En procedimientos como
ablacin endometrial y prostatectoma transuretral se puede desarrollar hiponatremia por
absorcin directa de lquidos hipotnicos. Estos pacientes se consideran como intolerantes
al agua y estn predispuestos a desarrollar hiponatremia en el perodo posquirrgico.11 El
ejercicio fsico intenso y prolongado origina
la prdida de sodio por el sudor, por la ingesta

Hipotiroidismo e insuficiencia adrenal. A


pesar de que son causas poco frecuentes deben
ser descartadas en la valoracin inicial para poder llegar al diagnstico de SIADH. Los mecanismos por los cuales se disminuye el sodio no
son claros. Al parecer, el dficit de glucocorticoides puede ser un estmulo no osmtico importante para la secrecin de vasopresina y disminuye la excrecin de agua libre.17

Hiponatremia hipotnica hipervolmica


Las causas de esta forma son relativamente
fciles de reconocer; cursan con LEC aumentado y el volumen corporal de sodio alto, pero
por definicin presentan ms contenido de agua
que de sodio. Estos pacientes tienen un volumen circulatorio efectivo bajo y perfusin renal disminuida, lo que estimula la secrecin de
ADH, la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el aumento del tono simptico, produciendo un hiperaldosteronismo
secundario que causa reabsorcin de sodio en
los tbulos renales distales. La concentracin
de sodio urinario generalmente se presenta baja
(<10 meq/l), a menos que el paciente est consumiendo tiazidas.
La hiponatremia est asociada con desrdenes relacionados con estados edematosos como
ICC, cirrosis heptica, sndrome nefrtico y falla renal avanzada. El paciente cirrtico presenta disminucin del volumen efectivo circulatorio por acumulacin de lquido en la cavidad
peritoneal, lo que libera ADH y estimula el eje
RAA; el sodio se encuentra bajo por un estado
dilucional.18,19
Luis Eduardo Sacristn C. - Mario Daniel Llanos R.

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Tabla 4. Diferencias entre el sndrome cerebral


perdedor de sal (SCPS) y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)

abundante de agua o por ambas, llevando a la


persona a hiponatremia. En corredores de maratones se ha observado edema pulmonar agudo no cardiognico, asociado con encefalopata hiponatrmica, la cual, si no es diagnosticada y manejada rpida y adecuadamente, puede ser fatal.16

Situaciones crticas en

Otros cambios que pueden asociarse con SIADH son hipouricemia y un BUN srico <10mg/
dl. Si el BUN est alto sugiere un estado de hipovolemia y se descarta el diagnstico de SIADH. Para realizar este diagnstico se debe haber
descartado primero hipotiroidismo e insuficiencia adrenal.

269

Tabla 5. Causas y caractersticas de hiponatremia hipotnica.

Hipovolemia
Causas

Euvolemia

Hipervolemia

Diarrea, vmito,

SIADH,

ICC

diurticos, IECA,

Hipotiroidismo

Cirrosis heptica

Diaforesis, CSWS,

Posquirrgico

Sndrome nefrtico

pobre ingesta de agua,

Insuficiencia adrenal

Falla renal

Osmolaridad urinaria

>500 mosm/l

>100 mosm/l

>100 mosm/l

Volumen urinario

Disminuido

Variable

Disminuido

Sodio urinario meq/l

<10 o >20

>40

<20

Respuesta a SSN 0.9%

Mejora

Sin cambios en sodio o

No cambia hiponatremia;

empeora hiponatremia

empeora el edema

Fuente: Salt and Water: A simple Approach to Hyponatremia. CMAJ 2004; 170(3). Pgina 366.

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Situaciones crticas en

Tratamiento de la hiponatremia

270

La clave en el tratamiento est en establecer


el tipo, la causa y el tiempo en que se instaur,9
lo cual se relaciona estrechamente con el tiempo
y la tasa de infusin con la que se va a corregir.
Actualmente no hay unificacin en los conceptos acerca de cmo tratar la hiponatremia sintomtica. La correccin debe ser adecuada para
revertir los sntomas, pero no puede ser ni muy
rpida ni muy lenta, por el riesgo de producir
mielinolisis pontina o edema cerebral, respectivamente.21 La mayora de los casos de desmielinizacin ocurren con correcciones >12 meq/l/da;
en algunos casos se ha reportado desmielinizacin pontina con correcciones de 9-10 meq/l/da.
Por esto se recomienda una tasa de correccin
mximo de 8 meq/l/da; aproximadamente
0.5 meq/l/hora.
En general en los pacientes que estn asintomticos o presentan sntomas neurolgicos menores el uso de soluciones hipertnicas es innecesario y puede ser peligroso. Si el paciente est
normovolmico, si la hiponatremia no es grave
(Na srico >125 meq/l) y si el paciente est estable se puede realizar un abordaje teraputico
Desequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

conservador con restriccin hdrica <1 litro/da;


descontinuar cualquier medicamento que pueda
ser causante de SIADH y realizar controles peridicos de electrolitos. Si con esto el sodio no
mejora se puede iniciar manejo con solucin salina, pero vigilando la rata de infusin para no
producir daos neurolgicos. No olvidar descartar otras causas como el hipotiroidismo o la insuficiencia adrenal. En caso de que esta ltima
sea diagnosticada, se debe realizar un test de estimulacin adrenocorticotrpica y terapia de reemplazo glucocorticoide.
En los pacientes con hiponatremia crnica
el riesgo de desarrollar mielinolisis pontina o
cualquier tipo de mielinolisis cerebral es mayor si se corrige a una infusin >0.5 meq/l/.20
La correccin de la hiponatremia crnica es un
procedimiento electivo ya que no hay sntomas
ni eventos adversos relacionados con la hiponatremia.21
Para prevenir las secuelas neurolgicas secundarias a la correccin rpida, una vez se obtenga
una concentracin srica de 120-130 meq/l, puede colocarse al paciente en restriccin de lquidos y suspender las soluciones hipertnicas.

Si los sntomas son graves, se requiere


una correccin un poco ms rpida.
Escoja la solucin con la que se va a
corregir de acuerdo con los sntomas.
Soluciones hipertnicas para pacientes
con sntomas graves, lquidos isotnicos para los que tienen sntomas leves
y no responden con la restriccin hdrica.
A los pacientes que se encuentren hipovolmicos hay que expandirles el volumen del LEC con lquidos isotnicos.
En este caso prima ms corregir el dficit de volemia que el desequilibrio del
sodio. Adems, al expandir el volumen
se disminuir la secrecin de ADH, lo
cual ayudar a corregir la concentracin
de sodio.

Si clnicamente el paciente est hipovolmico se debe iniciar manejo con soluciones isotnicas (SSN 0.9%) a una velocidad de infusin
adecuada para la correccin del dficit del volumen. Si el paciente consume diurticos, o se sospecha que lo hace, se debe adicionar potasio a
los lquidos endovenosos, ya que estos pacientes pueden desarrollar deplecin del potasio corporal.
En el paciente con hipervolemia es esencial
la restriccin de lquidos a <1 l/da, restriccin
de sodio a 70 meq/d, y el uso de un diurtico de
ASA, como furosemida, para promover la excrecin de agua por el rin. Tanto en la ICC
como en la cirrosis es til adicionar un diurtico ahorrador de potasio (espironolactona) para
prevenir hipocalemia y disminuir el edema. En

Cuando existe una hiponatremia aguda grave, definida como sodio srico<125 meq/l
con una duracin < 48 horas, estos pacientes se
benefician con una reposicin de sodio ms rpida.
7,21

Para el clculo de la velocidad de infusin


de la solucin no se recomienda emplear la frmula tradicional [sodio requerido: 0.6X peso
corporal (Kg) X (120 sodio plasmtico]. Esta
frmula da una apreciacin acerca de la cantidad de sodio requerido para elevar el sodio plasmtico a concentraciones de seguridad, pero no
gua al mdico acerca de la composicin y de
la velocidad de infusin con la que se va a tratar al paciente.
Adrogue y Madias10 introdujeron una frmula que, a diferencia de las frmulas tradicionales, permite calcular el impacto de la infusin de
un litro de cualquier solucin en la concentracin srica del sodio.22 (Tabla 7). Estas frmulas
son sencillas, rpidas de realizar, dinmicas, se
pueden utilizar repetidamente, y es posible calcular la reposicin de potasio con la misma frmula (En el paciente hiponatrmico con hipocalemia descartar siempre insuficiencia adrenal).
Se debe usar concomitantemente furosemida
para limitar la expansin del LEC producida por
el uso de soluciones hipertnicas. Se debe evitar
la ingesta de lquidos hipotnicos. En los pacientes que estn convulsionando administrar medicamentos anticonvulsivantes y proteger la va
area. La reposicin debe suspenderse cuando
las condiciones amenazantes para la vida no estn presentes, se hayan disminuido otros sntomas y se llegue a un nivel de seguridad de sodio
srico (130 meq/l).
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medicina de urgencias

Corregir el sodio a una tasa <0.5 meq/l/


hora, y no ms de 8 meq/l/da.

estos pacientes el uso de soluciones hipertnicas es peligroso y no se recomienda de forma


rutinaria. En los pacientes con hiponatremias
graves, sintomticos, la administracin de solucin salina al 3% asociada a diurticos puede
ser til, pero hay que hacerlo con monitoreo
constante.

Situaciones crticas en

Tabla 6. Recomendaciones para la correccin


de sodio.

271

Tabla 7. Frmulas para hiponatremia

Solucin
1. Cambio Na+:

Na+ infusin Na+ srico


Agua corporal total + 1.

SSN 5%

855

SSN 3%

513

SSN 0.9%

154

Lactato Ringer
+
+)
+
(Na
infusin
+
infusin
K
Na
srico
SSN+AD 0.45%
2. Cambio Na+:
Agua corporal total + 1.
SSN 0.2% en Dxt5%
Dextrosa 5%
Fuente:

medicina de urgencias

Caso clnico
Situaciones crticas en

130
77
34
0

Hyponatremia. Adrogue H, Madias N. N Engl J Med 2000; 34: 1581.

Segn Barson y Levine estas frmulas, a pesar de sus ventajas, son limitadas debido a que
no tienen en cuenta las prdidas de agua y electrolitos por el rin, el tracto gastrointestinal, la
piel y los pulmones.22 Estos autores proponen
unas frmulas que consideran las prdidas, pero
dada su complejidad su aplicacin en el ambiente
de urgencias es poco prctica.

272

Meq/L

Paciente de 62 aos con historia de carcinoma de pncreas. Es llevado al servicio de urgencias por confusin y somnolencia. No se evidencian signos clnicos de hipovolemia, no presenta ortostatismo; signos vitales entre rangos normales. Su peso es de 62 kg. Sodio srico de
112 meq/l; osmolaridad srica, 215 mOsm/kg,
osmolaridad urinaria, 400 mOsm/kg. Se diagnostica hiponatremia hipotnica euvolmica secundaria a SIADH. El tratamiento incluye el uso de
soluciones hipertnicas, la restriccin de lquidos y el uso de furosemida. El agua corporal total es de 37 litros (60% del peso corporal). Se
decide iniciar manejo con SSN 3% (513 meq/l).
De acuerdo con la frmula de la Tabla 7 un litro
de esta solucin aumenta la concentracin de
sodio en 10.5 meq/l ([513-112] / [37+1]=10.5).
Desequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

La meta es aumentar 5 meq/l en las primeras


12 horas (0.4 meql/hora). Por lo tanto se requieren 0.47 litros de SSN 3% (5/10.5= 0.47); pasar
a 39 cc por hora (0.47 litros = 470cc / 12 horas:
39cc/hora).

Hipernatremia
Se define hipernatremia como la concentracin srica de sodio mayor de 145 meq/l. Este
trastorno se observa principalmente en pacientes hospitalizados (en ellos la principal causa
es iatrognica),23 ancianos, con pobre ingesta
de agua, con alteracin del estado mental, incapaces de expresar la sed, con prdidas insensibles y aumento de las prdidas renales de
agua, lo cual lleva a un aumento en la concentracin del sodio en relacin con la cantidad de
agua.
La hipernatremia es, por definicin, un estado hiperosmolar. El cuerpo tiene dos mecanismos de defensa contra esta situacin: el primero
es la capacidad de producir concentracin de la
orina; el otro es un potente mecanismo de sed.
Si el paciente cuenta con un adecuado mecanismo de sed y no tiene restriccin para el acceso al
agua, es muy raro que desarrolle una hipernatremia (Tabla 8).

Tabla 8. Causas de hipernatremia.

Infusin con bicarbonato sdico hipertnico.


Ingesta de cloruro de sodio.
Ingesta de agua de mar.
Enemas con solucin hipertnica.
Infusin intrauterina de solucin hipertnica.
Dilisis hipertnica.
Hiperaldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.

Los sntomas y signos reflejan la disfuncin


cerebral, y son ms graves cuando la elevacin
de la concentracin de sodio es en gran cantidad o rpida. El nivel de conciencia se relaciona con la gravedad del cuadro. Se pueden encontrar pacientes con sntomas que van desde
la obnubilacin y la letargia, hasta aquellos irritables, taquicrdicos, oligricos y con pruebas
de ortostatismo positivas. Las convulsiones son
tpicas de la sobrecarga de lquidos.24 La presencia de debilidad muscular, confusin y coma
es a menudo manifestacin de patologas coexistentes. Por la disminucin en el volumen
cerebral como mecanismo compensatorio ante
la hipernatremia se produce la separacin de la
masa cerebral de las meninges, con ruptura vascular que lleva a hemorragia intracraneana o
intracerebral.14

tos, diabetes mellitus e inspida, uso de diurticos.25

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de hipernatremia se encuentran: paciente


>65 aos, hospitalizacin, intubacin, alteracin del estado mental, residencia en anciana-

Cuando la hipernatremia se asocia a una


osmolaridad urinaria inapropiadamente baja
(<250meq/l), ello es caracterstico de la diabetes inspida, ya sea central o nefrognica.5

Exmenes paraclnicos
1. Osmolaridad urinaria: En los casos de hipernatremia la osmolaridad urinaria debe estar concentrada, es decir, >400 meq/l.
Prdidas extrarrenales: La hipernatremia se desarrollar si la ingesta de agua
falla en la reposicin de las prdidas hipotnicas secundarias a sudoracin, si hay
prdidas respiratorias o diarrea osmtica
con prdida de agua libre, como ocurre
con el uso de lactulosa.
Prdidas renales: La deplecin progresiva del volumen ocasionada por la diuresis
osmtica secundaria a la glicosuria puede
terminar en una verdadera hipernatremia.

Luis Eduardo Sacristn C. - Mario Daniel Llanos R.

medicina de urgencias

Ganancia de sodio

Prdidas insensibles.
Pobre ingesta de agua.
Diabetes inspida nefrognica.
Causas renales: Diurticos de asa, diuresis osmtica, diuresis postobstructiva, fase polirica de la necrosis tubular renal, enfermedad renal intrnseca.
Causas gastrointestinales.
Vmito, sonda nasogstrica, fstula enterocutnea,
diarrea.
Causas cutneas
Quemaduras, sudoracin excesiva.

Situaciones crticas en

Prdida de agua

273

Figura 2. Esquema de evaluacin del paciente hipernatrmico.


HIPERNATREMIA

Hipovolmico
(Prdida de H2O>Na)

Euvolmico
(Prdida de H2O)

Na urinario

>20

Na urinario

Na urinario

Variable

>20

<10

Prdidas
Renales

Prdidas
Extrarrenales

Diuresis osmtica
Diurticos
Nefropata
intrnseca

Sudor excesivo
Quemaduras
Fstula
Diarreas

Hipervolmico
(Ganancia de Na>H2O)

Prdidas
Renales

Diabetes
inspida
Hipodipsia

Prdidas
Extrarrenales

Prdidas insensibles
Respiracin
Piel

Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing
Dilisis hipertnica
Cloruro de sodio
Bicarbonato de
sodio hipertnico

Fuente: Tomado parcialmente de Schrier R.W. Manual de Nefrologa. Quinta edicin. 2000. Pgina 36.

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

Tratamiento de la hipernatremia

274

El tratamiento de la hipernatremia est dirigido a corregir la causa de la prdida de lquido, y al reemplazo de lquidos y electrolitos
segn la necesidad de cada paciente. Puede ser
realizado por va gastrointestinal (ruta preferida) o por va venosa y las soluciones a usar
deben ser hipotnicas (dext 5%, SSN un cuarto
isotnica, SSN medio isotnica). Cuanto ms
hipotnica la solucin, ms baja la rata de infusin requerida.
En pacientes con hipernatremia aguda la correccin rpida no aumenta el riesgo de edema cerebral, y la velocidad de reduccin puede ser hasta de 1 meq/l/hora. En los casos de
hipernatremia crnica (>48 horas), si la correccin se realiza muy rpido el imbalance osmtico puede producir edema cerebral, con la
subsecuente lesin. La tasa de correccin del
sodio srico debe ser mximo de 0.5 meq/l/
hora\h;2 no corregir mas de 10 meq/l/da, hasDesequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

ta alcanzar un sodio en un margen seguro de


145 meq/l.
El manejo teraputico persigue: enfocar la
causa, corregir la hipertonicidad y determinar la
solucin a emplear y la tasa de infusin, que
depende del estado de la volemia del paciente.
En el paciente con hipovolemia, con franco
compromiso circulatorio, se debe iniciar tratamiento con lquidos isotnicos (SSN 0.9%) para
recuperar el dficit de volumen y tratar la hiperosmolaridad. Posteriormente se contina el
manejo con solucin salina al 0.45%.
Si el paciente est euvolmico, la ingesta de
agua o dext 5% IV producir la excrecin renal
del exceso de sodio. Si la tasa de filtracin glomerular est baja, el uso de diurticos aumentar la excrecin de sodio urinario, pero impedir
la capacidad renal de concentracin y aumenta
su cantidad de agua necesaria para la correccin.
El tratamiento del paciente hipervolmico
consiste en administrar DAD al 5% para reducir

la hiperosmolaridad; esto asociado con un diurtico de ASA como la furosemida a 1 mg/kg IV.
Cuando hay una falla renal grave es necesaria la
hemodilisis.
Despus de seleccionar la solucin apropiada el mdico debe determinar la velocidad de
infusin usando la frmula propuesta por Adrogue y Madias (Tabla 9).
La frmula convencional [dficit de agua:
agua corporal total X (1 [140/ Na srico]) no
se recomienda. Esta frmula provee una estimacin del dficit de agua en los pacientes con hipernatremia por prdida de agua pura, pero no
tiene en cuenta el dficit de los pacientes con
prdida de lquido hipotnico.
El uso de solucin salina al 0.9% para la correccin de hipernatremia no es adecuado. Aunque esta solucin es hipotnica en comparacin
con el suero del paciente, no es lo suficientemente hipotnica para producir cambios sustanciales. La nica indicacin para administrar
solucin isotnica es el paciente hipovolmico
con compromiso importante de su hemodinmia.

Caso clnico
Paciente de 68 aos que ingresa a urgencias
taquipneico. Frecuencia respiratoria, 32/min; frecuencia cardiaca, 114/min; tensin arterial, 150/
92 mm/Hg; temperatura, 39.3C. Al examen fsico presenta disminucin del murmullo vesicular
en la base derecha; radiolgicamente se observa
imagen consolidativa con broncograma areo en
la misma regin. En el momento el paciente no
presenta signos de sepsis y no se halla hipovolmico. Se realiza el diagnstico de neumona basal derecha. Este paciente pesa 70 kg y el sodio
srico es de 164 meq/l. Se diagnostica hipernatremia euvolmica (por prdida de agua) secundaria a prdidas extrarrenales: pulmonar y piel.
Agua corporal de 42 litros (0.6 X 70 Kg). Usted
decide iniciar manejo con lquidos dextrosados
(DAD5%). De acuerdo con la Tabla 9 un litro de
esta solucin modificar la concentracin de sodio en 3.8 meq/l ([0-164] / [42+1]= 3.8). La meta
es disminuir la concentracin en 5 meq/l en 12
horas (0.4 meq/l/hora). Se debe reponer 1.3 litros
de DAD5% (5/3.8= 1.3), y pasar a una rata de
108 cc/hora (1300 cc/12 horas= 108 cc/hora).

DAD5%
1. Cambio en Na+: Na+ infusin Na+ srico

Meq/L
0

SSN 0.2%

34

SSN 0.45%

77

Agua corporal total +1


+

2. Cambio en Na : (Na infusin + K infusin) Na srico

Ringer

130

SSN 0.9%

154

Agua corporal total +1

Fuente: Hypernatremia. Adrogue H, Madias N. New Engl J Med 2000; 342(20): 1493.

Luis Eduardo Sacristn C. - Mario Daniel Llanos R.

medicina de urgencias

Solucin

Situaciones crticas en

Tabla 9. Frmulas para hipernatremia

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Bibliografa

16

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

276

Gosling P. Salt of the earth or a drop in the ocean?


A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 2003; 20: 306.
2
Martins S, Dutra MI. Manual de Emergencias
Mdicas Diagnostico e Tratamento. Segunda edicin. Ro de Janeiro, RJ: Revinter: 2003.
3
Dalton AL, Limmer D, Mistovich J, Werman H.
Advanced Medical Life Support. Segunda edicin.
New Jersey: Brady: 2003.
4
Mc Gee S, Abernethy W, Simel D. Is This Patient Hypovolemic? JAMA 1999; 281: 1022.
5
Tierney L, Mcphee S, Papadakis M. Current Medical Diagnosis and Treatment. 43ra edicin. Mc
Graw-Hill; 2004: 833.
6
Mizrachi de Bernal M, Moreno CH. Emergencias
y Urgencias en Medicina Interna. Tercera edicin.
Cali, Colombia: 2002.
7
Vachharajani T.J, Zaman F, Abreo K:D. Hyponatremia in Critically Ill Patients. Journal of Intensive Care Medicine 2003; 18(1): 3.
8
Yeates K, Singer M, Morton A.R. Salt and Water:
A simple Approach to Hyponatremia. CMAJ
2004; 170(3): 365.
9
Palmer B, Gates J, Lader M. Causes and managment of Hyponatremia. The Annals of Pharmacology 2003; 37: 1649.
10
Adrogue H, Madias N. Hyponatremia. New
Engl J Med 2000; 342:1581-1589.
11
Bhananker S, Paek R, Vavilala M. Water Intoxication and Symptomatic Hyponatremia after Outpatient Surgery. Anesth Analg 2004; 98: 12941296.
12
. El-Twal M, Crausman R. Hyponatremia. Emedicine. Marzo 17, 2004.
13
Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M, Barret E.
Hyperglicemic Crisis in Patients with Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2003;26: S109.
14
Moritz M, Ayus J.C. Disorders of Water Metabolism in Children: Hyponatremia and Hypernatremia. Pediatrics in Review 2002; 23(11): 371.
15
Schwartz W, Bennett W, Curelop S, Bartter F. A
Syndrome of Renal Sodium Loss and Hyponatremia Probably Resulting from Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone. J Am Soc Nephrol 2001;12: 2860.

Desequilibrios del sodio, reto constante en el servicio de urgencias

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Ayus J, Varon J, Arieff A. Hyponatremia, Cerebral Edema and Noncardiogenic Pulmonary Edema in Marathon Runnes. Annals of Internal Medicine 2000; 132(9): 711.
Jacobi J, Titze J, Niewerth P, Lang R, Schulze B,
Rupprecht H. Severe Hyponatremia Due to Hipothalamic-pituitary Adrenal Insufficiency. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1708.
Rabelink T. J. Hyponatremia in a Patient with
Hepatic Cirrosis. Nephrol Dial Transplant 1999;
14:787.
Porcel A, Daz F, Rendn P, Macas M, Martn L,
Gigon J. Dilutional Hyponatremia in Patients
UIT Cirrosis and Ascitis. Arch Intern Med 2002;
162: 323.
Soupart A, Silver S, Schroeder B, Sterns R, Decaux G. Rapid (24 Hour) Reaccumulation of Brain Organic Osmolytes (Particulary myo-Inositol)
in Azotemic Rats after Correction of Chronic Hyponatremia. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1433.
Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian
M. Treatment of Severe Hyponatremia: Conventional and Novel Aspects. J Am Soc Nephrol
2001; 12: S10.
Barsoum N, Levine B. Current Prescriptions for
the Correction of Hyponatremia and Hypernatremia: Are They Too Simple? Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1176.
Palevsky P, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in Hospitalized Patients. Annals of Internal Medicine 1996; 124(2): 197.
Adrogue H, Madias N. Hypernatremia. New
Engl J Med 2000; 342(20): 1493.
Rutecky G, Pham T. Hypernatremia. Emedicine julio 2003.
Kumar S, Berl T. Sodium. The Lancet 1998;
352: 220.
Khan T. Hypernatremia with Edema. Arch Intern Med 1999: 159(1):93.
Moritz M, Ayus J.C. The Changing Pattern of
Hypernatremia in Hospitalized Children. Pediatrics 1999; 104: 435.
Schrier R.W. Manual de Nefrologa. Quinta edicin. Lippincott Williams y Wilkins. 2000.
Manual de Teraputica Medica y procedimientos de
urgencia. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Interamericana, McGraw-Hill. 2004.