PORTOFOLIO

TRAUMATIC BRAIN INJURY

Penyusun:
dr. Erika Pratami
Pembimbing :
dr. Naek S. Sinaga
dr. Horas P. H. Naibaho

RSUD CAHAYA BATIN KAUR BENGKULU

2014
1

Portofolio (Kasus I)
Nama Peserta: dr. Erika Pratami
Nama Wahana: RSUD Cahaya Batin Kaur Bengkulu
Topik: Traumatic Brain Injury
Tanggal (kasus): 30 Desember 2014
Nama Pasien: Nn. Z

No. RM: 06 03 178

Tanggal Presentasi: 7 Januari 2014

Nama Pendamping: dr. Naek S. Sinaga, dr. Horas Naibaho

Tempat Presentasi: RSUD Cahaya Batin Kaur Bengkulu

Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:
Perempuan 19 tahun, datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS pasca KLL disertai nyeri kepala hebat.
Tujuan:
Mengatasi dan mengobati serangan akut, mencegah serangan ulang dan edukasi kepada pasien serta keluarga tentang

Bahan bahasan:
Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Nama: Nn. Z, 19 thn

Nama RS: RSUD Cahaya Batin Kaur

Audit
Email

Pos

Nomor Registrasi: 06 03 178

Telp: -

Terdaftar sejak:30 Desember 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:
Traumatic Brain Injury susp. EDH (Epidural Hemorraghi)
Gambaran Klinis:
Satu jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran. Selama di perjalanan ke RS pasien terus memegangi kepala dan mengeluhkan nyeri
di daerah tersebut.
Dua jam 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan, terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng tanpa menggunakan helm dengan posisi jatuh
ke sisi kanan dan kepala membentur aspal. Setelah terjatuh pasien masih sadar, masih dapat berjalan, tidak kejang, mual maupun muntah, tidak
ada perdarahan dari hidung ataupun telinga, namun mengeluhkan nyeri hebat di kepala disertai benjolan sebesar bola pingpong di sisi kanan
kepala. Pasien langsung dibawa ke Puskesmas diberi obat tablet dan disarankan untuk dirujuk ke Bengkulu tapi keluarga membawa pasien
pulang ke rumah terlebih dahulu.

2. Riwayat Pengobatan:
Sebelum ke RS pasien sempat berobat ke puskesmas diberi obat tablet namun keluhan tidak membaik.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penggunaan obat-obatan, kejang disangkal. Riwayat DM, penyakit jantung dan penyakit sis
4. Riwayat keluarga:
Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki keuhan yang sama. Riwayat diabetes, hipertensi, keganasan dan penyakit sistemik lain disangkal.
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien seorang pelajar SMA
6. Riwayat kebiasaan :
Pasien tidak memiliki kebiasaan khusus.
7. Lain-lain:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (30 Desember 2014)

Survei Primer
a. Airway
Clear, no cervical pain
b. Breathing
- Pernafasan : 20 x/menit tipe torako-abdominal
- Gerak dinding dada simetris tipe pernapasan torako-abdominal
- Suara nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, stridor (-), krepitasi (-)
c. Circulation
- Nadi
: 54 x/menit, regular, kuat, isi cukup, equal (+)
- Tekanan darah
: 110/80 mmHg
d. Disability
-

GCS
Pupil

: 7 (E2,V1,M4)
: bulat anisokor diameter 5 mm/3 mm
refleks cahaya langsung +/+
refleks cahaya tidak langsung +/+
- Parese motorik : sulit dinilai
- Parese sensorik : sulit dinilai
- Refleks fisiologis : ekstremitas superior
/+
ekstremitas inferior - / - Refleks patologis : ekstremitas superior - / ekstremitas inferior - / e. Exposure
Hematom 5 cm di regio temporalis kanan

Survei Sekunder

Kesadaran
Keadaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: Sopor (E2,V1,M4)
: Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak sianosis
: 160 cm
: 54 kg
: BB/TB2 = 54/(1,60)2 = 20 (kesan gizi baik)
: 110/80 mmHg
: 54x/menit, reguler,kuat, isi cukup, equalitas (+)
: 37 C (suhu aksila dengan termometer digital)
: 18 x/menit, tipe torakoabdominal, reguler, kedalaman cukup

Status Generalis
Kulit

: kuning langsat, turgor cukup, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis

Kepala

: normosefali, deformitas (), nyeri tekan ()

Rambut

: Beruban, persebaran rambut merata dan mulai renggang, pendek dan tidak mudah dicabut

Mata

: AVOD CF (3/60) AVOS CF (3/60), konjungtiva pucat / , sklera ikterik / , pupil isokor, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langs

Telinga

: liang telinga ADS lapang, membran timpani ADS intak, serumen + / +, secret, nyeri tekan tragus / , nyeri tekan mastoid /

Hidung

: deformitas (), deviasi septum (), sekret ( / ), konka bilateral tidak edema

Tenggorokan : arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis (), tonsil T1/T1
Gigi mulut

: higienitas oral cukup, karies dentis (+), kavitas (+), stomatitis angular (), lidah tidak pucat, sianosis sentral ()

Leher

: JVP (5+2) cmH2O posisi supinasi, refluks hepatojuguler (+), tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba pembesaran KGB, deviasi
trakea (), bruit karotid ()

Dada

: Kelainan bentuk dada tidak tampak, diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris, sikatriks (), massa

(), venektasi (

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis terlihat pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave (), thrust (), tap (), thrill (-)

Perkusi

: perkusi jantung redup, batas jantung kanan di sela iga 5, linea sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari l

Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur (-) gallop ()

Paru
Inspeksi

: hemitoraks simetris statis-dinamis, pernapasan terlihat regular tipe pernapasan abdomino-torakal

Palpasi

: fremitus kanan simetris kiri, emfisema subkutis (), massa ()

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru; batas paru-hepar di sela iga 5, linea midklavikula dekstra, batas paru-gaster di sela iga 6, linea midklavikula sinistra
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler, rhonki / , wheezing /
Abdomen
Inspeksi

: datar, venektasi (), massa (), massa pulsasi (), darm contour ()

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, ballotement ()

Perkusi

: timpani, shifting dullness ()

Auskultasi : bising usus (+) reguler, bruit ()

Punggung

: skapula simetris, deformitas vertebra (), nyeri ketok CVA / +

Ekstremitas : akral hangat, edema / , CRT < 2, jari tabuh ()

Kekuatan motorik: 5/5/5/5 | 5/5/5/5
5/5/5/5 | 5/5/5/5
Refleks

Ekstremitas Superior
Gerak

Status Neurologis

GCS

: 7

Kaku kuduk

Mata

Pasif

Pasif

Kekuatan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tonus

Normotoni

Normotoni

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

/ +

/+

Refleks fisiologis

fisiologis: Biseps
Triseps
Patella

/ ++

/ ++
++ / ++

Achilles ++ / ++

(E2,V1,M4)
Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks patologis

-/-

-/-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Pupil bulat anisokor diameter 5 mm/3 mm,

Klonus
Sensibilitas

Ekstremitas Inferior

Nervus kranialis : sulit dilakukan pemeriksaan

refleks cahaya langsung +/+

refleks cahaya tidak langsung +/+

Daftar Pustaka

Hasil Pembelajaran:
1.

Menegakkan diagnosis Community Acquired Pneumonia dan menyingkirkan diagnose banding

2. Memberikan tata laksana farmako dan non farmako pada pasien untuk mencegah perburukan kondisi klinis pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif
Keluhan Utama
Keluhan tambahan

: penurunan kesadaran 1 jam SMRS pasca KLL

: nyeri kepala hebat

2. Objektif
Satu jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran. Selama di perjalanan ke RS pasien terus memegangi kepala dan mengeluhkan nyeri di
daerah tersebut.
Dua jam 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan, terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng tanpa menggunakan helm dengan posisi jatuh ke
sisi kanan dan kepala membentur aspal. Setelah terjatuh pasien masih sadar, masih dapat berjalan, tidak kejang, mual maupun muntah, tidak ada
perdarahan dari hidung ataupun telinga, namun mengeluhkan nyeri hebat di kepala disertai benjolan sebesar bola pingpong di sisi kanan kepala.
Pasien langsung dibawa ke Puskesmas diberi obat tablet dan disarankan untuk dirujuk ke Bengkulu tapi keluarga membawa pasien pulang ke rumah
terlebih dahulu.
3. Pemeriksaan Fisik (30/12/2014)
Kesadaran
: Kompos Mentis (GCS skala penuh)
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang, sesak, tidak sianosis
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 45 kg
BMI
: BB/TB2 = 45/(1,50)2 = 20 (kesan gizi baik)
Tekanan darah
: 90/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit, reguler,kuat, isi cukup, equalitas (+)
Suhu
: 39 C (suhu aksila dengan termometer digital)
Pernapasan
: 36 x/menit, tipe abdominotorakal, reguler, kedalaman cukup
Status Generalis
Kulit

sawo matang, turgor cukup, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis
Kepala

:
10

normosefali, deformitas (), nyeri tekan ()

Rambut

Beruban, persebaran rambut merata dan mulai renggang, pendek dan tidak mudah dicabut
Mata

AVOD CF (3/60) AVOS CF (3/60), konjungtiva pucat / , sklera ikterik / , pupil isokor, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak
langsung + / +, shadow test - / -, kekeruhan lensa / , xanthelasma /
Telinga

liang telinga ADS lapang, membran timpani ADS intak, serumen + / +, nyeri tekan tragus / , nyeri tekan mastoid /
Hidung

deformitas (), deviasi septum (), sekret (), konka bilateral tidak edema
Tenggorokan :
arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis (), tonsil T1/T1
Gigi dan mulut:
higienitas oral cukup, karies dentis (+), kavitas (+), stomatitis angular (), lidah tidak pucat, sianosis sentral ()kelainan bentuk dada tidak tampak,
diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris, sikatriks (), massa (), venektasi (), ekspansi dada tampak simetris, tulang
iga terlihat, sela iga tampak tidak melebar

11

Leher

JVP (5+2) cmH2O posisi supinasi, refluks hepatojuguler (+), tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba pembesaran KGB, deviasi trakea (), bruit karotid
()
Dada

Kelainan bentuk dada tidak tampak,diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris,sikatriks (),massa (),venektasi (),
ekspansi dada tampak simetris, tulang iga terlihat, sela iga tampak tidak melebar, retraksi interkostal (+)
Jantung
Inspeksi

iktus kordis terlihat pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave tidak terlihat
Palpasi

iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave (), thrust (), tap (), thrill (-)
Perkusi

perkusi jantung redup, batas jantung kanan di sela iga 5, linea sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari
lateral, pinggang jantung di sela iga 2 linea parasternal kiri
Auskultasi :
S1/S2 reguler, murmur (-) gallop ()

12

Paru
Inspeksi

hemitoraks simetris statis-dinamis, pernapasan terlihat regular tipe pernapasan abdomino-torakal

Palpasi

fremitus kanan simetris kiri, emfisema subkutis (), massa ()

Perkusi

Redup pada apeks dan lapang paru kanan; batas paru-hepar di sela iga 5, linea midklavikula dekstra, batas paru-gaster di sela iga 6, linea midklavikula
sinistra
Auskultasi :
bunyi napas dasar vesikuler, rhonki basah kasar pada lapang paru kanan, wheezing /
Abdomen
Inspeksi

datar, venektasi (), massa (), massa pulsasi (), darm contour ()
Palpasi

supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, ballotement ()
Perkusi

timpani, shifting dullness ()

Auskultasi :
bising usus (+) reguler, bruit ()

13

Punggung

skapula simetris, deformitas vertebra (), nyeri ketok CVA / Ekstremitas

akral hangat, edema / , CRT < 2, jari tabuh ()

Kekuatan motorik:

5/5/5/5 | 5/5/5/5
5/5/5/5 | 5/5/5/5

Refleks fisiologis:

Biseps

++ / ++

Triseps

++ / ++

Patella

++ / ++

Achilles

++ / ++

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (20/12/2013)
PARAMETER

20/12/2013

Hb

12 g%

Ht

34 %

Leukosit

17680 /mm

Trombosit
Eritrosit

3,8 jt/mm
256.000/mm

MCV
MCH
MCHC

14

91 m
19 pg
20 %

Rontgen Thoraks PA

Kesan :

CTR <50 %
Infiltrate di lobus superior media pulmo kanan

Kesan : Community Acquired

Pneumonia

15

EKG

Kesan : Normal Sinus Ryhtm

4. Assessment (Penalaran Klinis)
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila
terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.
Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada
beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan
1.
Inokulasi langsung
2.
Penyebaran melalui pembuluh darah
3.
Inhalasi bahan aerosol
4.
Kolonisasi dipermukaan mukosa
16

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 0C, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi
dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi. terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat
sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas
menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia
sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia
Patient Outcome Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini :
Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

17

Menurut ATS kriteria pneumonia

kriteria di bawah ini.
Kriteria minor:
Frekuensi napas > 30/menit
Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg

berat bila dijumpai 'salah satu atau lebih'

bilateral

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

Membutuhkan ventilasi mekanik
Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)
Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis
Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :
1. Skor PORT lebih dari 70
2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
Frekuensi napas > 30/menit
Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
18

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor
tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2
kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain
bukan merupakan indikasi untuk perawatan Ruang Rawat Intensif.

Pada pasien ini, didapatkan keluhan utama berupa sesak nafas. Keluhan lain berupa demam, batuk berdahak warna kuning kehijauan. Ketiga
gejala ini mengarahkan diagnosis CAP. Diagnosis ini ditunjang juga oleh hasil pemeriksaan fisik berupa ronki basah kasar pada lapang paru kanan,
ditemukan adanya lekositosis dan gambaran rontgen berupa infiltrat pada lobus sup-media paru kanan sehingga diagnosis kerja utama pada pasien
ini adalah CAP dan menyingkirkan diagnosis banding PPOK.
Berdasarkan kesepakatan PDPI (Persatuan Dokter Paru Indonesia) CAP pasien ini tergolong CAP berat (skor PORT >70) dan merupakan suatu
indikasi rawat inap. Ditilik dari pekerjaan pasien sebagai petani kemungkinan penyebab CAP pada pasien ini adalah Streptococcus pneumonia
sehingga pengobatan yang diberikan berupa antibiotik intravena golongan sefalosporin golongan 3 untuk mengatasi infeksi pada parenkim paru.
Selain itu untuk gejala demam diberikan antipiretik berupa parasetamol tablet dan batuk berdahak diberikan ekspektoran berupa ambroksol tablet.
Meski tidak memenuhi skor TB untuk menyingkirkan diagnosis TB paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum BTA SPS.
Prognosis:
ad vitam
ad fungsionam
ad sanasionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: ad bonam

Plan
Diagnosis:
Community Acquired Pneumonia
Rencana diagnosis pemeriksaan BTA sputum untuk menyingkirkan DD TB paru aktif, melakukan foto thoraks ulang pasca
pemberian antibiotik selama 3 hari untuk melihat respon pengobatan terhadap perkembangan penyakit. Persiapan rujuk jika terjadi
perburukan gejala (gagal nafas sehingga membutuhkan ventilator, syok septik),
19

Penatalaksanaan:
Non Farmakologis :
Bed rest
Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien
Menggunakan APD berupa masker untuk mencegah penularan penyakit
Farmakologis :

Oksigen 3 liter per menit

IVFD RL 20 tpm makro
Inj. Ceftriakson 2 x 1gr
Tab Ambroxol 3 x 1
Tab Paracetamol 3x500 mg (jika pasien demam)

Pendidikan:
1. Memberikan penjelasan umum kepada pasien dan keluarga tentang CAP dan pencegahannya
2. Memberikan penjelasan umum kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan rujuk ke RS lain jika terjadi perburukan gejala selama
perawatan.
3. Menganjurkan untuk menggunakan APD berupa masker selama gejala masih ada untuk mencegah penularan
4. Edukasi kepada pasien tentang pola hidup sehat dan bersih
Konsultasi :
Konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam mengenai kondisi CAP
Kegiatan
Periode
Pemantauan tanda vital, keadaan umum dan
Observasi setiap 4 jam sekali selama pasien
perburukan gejala selama perawatan di RS
dirawat
Laboratorium
Setelah pemberian antibiotik intravena selama 3
hari
Foto thoraks PA
Setelah pemberian antibiotik intravena selama 3
hari
BTA sputum SPS
Secepatnya
20

Hasil yang diharapkan

Menilai efektivitas dosis obat terhadap perbaikan
kondisi pasien
Mengetahui kadar leukosit darah sebagai salah
satu acuan perbaikan kondisi pasien
Menilai luasnya infiltrat setelah pengobatan
Menyingkirkan diagnosis banding TB paru

21