PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Bp. I.D
Jenis Kelamin
: laki-laki
Masuk Tgl
: 30 April 2012
Umur
: 70 tahun
Pekerjaan
: Petani
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: sidodadi, mojogedang

II.

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 mei 2012 di RSUD
Karanganyar.
Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang

: Kencing tidak lancar

:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kencing tidak lancar selama

seminggu ini. Pada awalnya yaitu setahun yang lalu pasien mulai merasa
susah untuk berkemih, harus mengejan terlebih dahulu, setelah menunggu
agak lama kencing baru bisa keluar, keluar sedikit, terkadang keluar
seperti biasa tetapi tiba tiba terputus saat berkemih, Kencing menetes saat
akhir kencing, tidak merasa tidak tuntas dalam berkemih. karena belum
terlalu mengganggu pasien mengabaikan keluhannya tersebut dan berobat
ke dokter setempat dengan dipasang selang, Selang dilepas masih bisa
kencing kembali
Seminggu belakangan keluhan semakin bertambah, frekuensi
berkemih semakin sering, terkadang pasien tidak dapat menahan kencing
hingga terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari, tidak sakit
saat berkemih, tidak pernah didapatkan kencing yang berwarna merah.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit dipasang selang, namun ketika
selang dilepas kencing kembali tidak lancar.

Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari

sebelum masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari tetapi tidak
pilek. Sebelumnya pasien juga merasakan keluhan sesak terlebih ketika
berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja berat, pasien sering merasa
ndredeg ( berdebar-debar), ketika tidur pasien menggunakan dua atau tiga
bantal agar tidak sesak. Nafsu makan menurun, buang air besar normal,
tidak mual.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa : 1 tahun yang lalu, kambuh-kambuhan

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat batuk lama

: disangkal

Riwayat Peny. Jantung :disangkal(tidak pernah periksa sebelumnya)

Riwayat trauma/ jatuh terduduk: disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat kanker
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok
Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovascular

: diakui, baru berhenti saat masuk rumah sakit

: Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur
(-), mengantuk yang berlebihan (-), kejang (-)
: nyeri dada (-), dada berdebar-debar (+)

Sistem Respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital

: sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-)

: kembung (-), mual ( - ), muntah (-), kentut
(+), BAB + normal, nyeri perut ( - )
: Menunggu pada permulaan miksi (+),
pancaran

miksi

terputus-putus

(+),

Urin

menetes pada akhir miksi, Kencing mengedan

kuat (+), Pancaran miksi melemah (+),
Frekuensi miksi meningkat

(+), terbangun

untuk kencing pada saat tidur malam hari (+),

Hematuria (-), tidak dapat menahan kencing
Sistem Integumen
Sistem Muskuloskeletal

(+).
: gatal-gatal (-), ruam (-)
: kelemahan anggota gerak bawah (-), nyeri
otot (-), nyeri tulang (-)

III.

RESUME ANAMNESIS
Seorang laki-laki, usia 70 tahun, pekerjaan petani, datang ke IGD dengan
keluhan kencing tidak lancar sejak 1 tahun yang lalu, setiap ingin kencing harus
mengejan dan menunggu kencing keluar agak lama terlebih dahulu, kadang air
kencing keluar sedikit, dan terputus-putus saat kencing, Kencing menetes saat
akhir berkemih, kadang-kadang pasien tidak dapat menahan kencingnya dan
pancarannya terasa lebih lemah dari sebelumnya. Seminggu ini keluhan
semakin bertambah hingga menggaggu aktifitas pasien, dipasang DC 4 hari
yang lalu, ketika selang dilepas kencing kembali tidak lancar. Tidak ada darah
pada urin.
Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari sebelum
masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari. Sebelumnya pasien juga
merasakan keluhan sesak terlebih ketika berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja
berat, pasien sering merasa ndredeg (berdebar-debar), ketika tidur pasien

menggunakan dua atau tiga bantal agar tidak sesak nafas, nafsu makan pasien
menurun,
IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign :
o
o
o
o

TD
N
R
S

: 130 / 80mmHg
: 92 x/mnt
: 28 x/mnt
: 36,3 C

Keadaan umum

Status Generalis

: compos Mentis, GCS 15

Kepala

: Bentuk dan ukuran normal, simetris

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks

cahaya +/+, isokor

Pemeriksaan hidung
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
darah (-/-)
sekret (-/-).

Pemeriksaan telinga
deformitas (-/-)
darah (-/-)
sekret (-/-).

Pemeriksaan mulut

bibir kering (-)

sianosis (-)

lidah kotor (-)

lidah simetris (+)

lidah tremor (-)

stomatitis (-)

mukosa pucat (-)

gusi berdarah (-).

Pemeriksaan Leher
Bentuk

: normal

Kelenjar thyroid

: tidak membesar

Kelenjar limfe

: tidak membesar,
nyeri tekan (-)

JVP (dbn)

Pemeriksaan Dada

Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tak terlihat

Palpasi

: teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,

kuat angkat (-).

Perkusi

: redup

Auskultasi: bunyi jantung 1-2 ireguler, bising (-), gallop

(-), murmur (-).

Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-),
Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus

kanan kiri

sama.
Perkusi : sonor.
Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronki
ronki kering (-).

Abdomen :

basah (-),

 Inspeksi : simetris, darm contour (-), darm

(-), tidak ada bekas

steifung

operasi, kembung (-)

Auskultasi: peristaltik usus (+), metallic sound (-)

Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan ( - ),
defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, buli-buli tak teraba membesar

ekstremitas :
Superior

: deformitas (-/-), edema (-/-), akral

hangat (+)

Inferior

: deformitas (-/-), edema (+/+), akral

hangat (+)

Status lokalis

Regio Flank
Inspeksi: bulging (- / -), simetris ( +/+ )
Palpasi: nyeri tekan (-/-), balotemen (-/-)
Perkusi: nyeri ketok costophrenikus: (- / - )

Regio suprapubic
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa
tumor, hematom tidak ada,
Palpasi : Nyeri tekan (-), buli-buli tak teraba membesar, massa
tumor tidak teraba.
Perkusi : redup

Regio Genitalia Eksterna

Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah
disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor
tidak ada, hematom tidak ada.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Skrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada,
udem tidak ada, massa tumor tidak ada.
Palpasi : Teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak
ada, nyeri tekan tidak ada.

Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor,
hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Pemeriksaan Rectal Toucher

M. Sphincter ani mencengkram baik

Mukosa licin

Ampulla kosong, kolaps (-)

Prostat
o

Teraba prostat dengan:

Konsistensi kenyal
Permukaan rata

 Simetris
Tidak teraba nodul
Sulcus medianus tidak dapat teraba
Pool superior tidak dapat dicapai
Nyeri tekan tidak ada.

Handscoen
o

Faeces ada

Lendir tidak ada

Darah tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS

HASIL

NILAI NORMAL

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
LY
MO
GR
CT
BT
GDS
Ur
Cr
SGOT
SGPT
HBsAg

7.4
4.16
11.7
36.5
87,7
28.1
32.1
300
26.3
3.6
70.1
03,00
02,00
121
68.2
1.34
58
39.9
Negatif

103 X L
106 x L
g / dl
%
Fl
pg
g / dl
103 / L
0.9
0.0
11.4

70-150
10-50
0.6- 1.1
0-37
0-42

Rontgen thoraks PA
COR: CTR: > 50%

Apeks beranjak kelaterokaudal

Batas jantung sisi dekstra> 1/3 hemithoraks

Batas jantung sisi sinistra > hemithoraks

Pinggang jantung masih nampak

Aurikle tidak prominent

Arcus aorta: elongatio ddg arcus aorta, bercak kalsifikasi

PULMO: apeks paru kanan tenang, lobus superior paru kiri tenang
Corakan bronkovaskuler meningkat, kasar dan mengabur
sinus costophrenikus: kanan tumpul kiri lancip
Trakea disentral
Diaphragma kanan letak tinggi Sinus costophrenikus ka, ki krg
jelas

KESAN:

V.

COR : kardiomegali
Pulmo : oedem paru intra avlveoler
Struktur tulang rusuk porotik grade sedang

RESUME PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi jantung 1-2 ireguler, pitting
oedem pada kedua tungkai, pemeriksaan Rechtal toucher didapatkan M.
Sphincter ani mencengkram baik, mukosa licin, ampulla kosong,

pada

pemeriksaan prostat, teraba prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan

rata, simetris, tidak teraba nodul, sulcus medianus tidak dapat teraba, pool
superior tidak dapat dicapai dan nyeri tekan tidak ada. Pada handscoen ada
faeces tetapi tidak ada lendir dan darah. Pemeriksaan laboratorium terdapat
peningkatan ureum kreatinin, dan pemeriksaan rontsen thoraks PA didapatkan
kardiomegali dan oedem paru.
VI.

DIAGNOSA AKHIR
Pembesaran Kelenjar Prostat suspek BPH ( Benigna Prostat Hiperplasi )
dengan dekompensatio cordis

VII.

DIAGNOSA BANDING :
Ca Prostat
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Rencana pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan IVP
Pemeriksaan kadar PSA
B. Nonmedikamentosa
Monitor KU & VS dan Raber Sp.PD
C. Medikamentosa post op
Antibiotik
: injeksi Cefotaxim 1gr/12 jam,
Analgetik
: injeksi Ketorolac Amp 1A/8 jam
D. Operatif
Open TURP ( jika memungkinkan / ASA III)
IX.

PROGNOSIS
Ad sanam

: Dubia Ad bonam

Ad fungsionam
Ad vitam
Ad cosmeticam

: Dubia Ad bonam
: Dubia Ad bonam
: Dubia Ad bonam

PEMBESARAN
KELENJAR
PROSTAT
SUSPEK
BENIGNA

PROSTAT HIPERPLASI (BPH) dengan DEKOMPENSATIO

CORDIS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Orientasi dan Ujian dalam

Menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian Bedah di RSUD Karanganyar

Pembimbing: dr. Haryono, Sp.B

Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked
J500050052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UMS
2012

LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked
J500050052

Menyetujui dan mengesahkan

Pembimbing:

dr. Hakimansyah, Sp.B

Mengetahui,
Ketua Program Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes.

LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT

BATU SALURAN KEMIH

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked
J500050052

Menyetujui dan mengesahkan

Pembimbing:
dr. Haryono,Sp.B

()

Dipresentasikan dihadapan
dr. Haryono,Sp.B

()

Mengetahui,
Ketua Program Profesi Dokter
dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes.

(..)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahani
Daftar Isi.....ii
I. Identitas Pasien.....1
II. Anamnesis1
III. Resume Anamnesis....3
IV. Pemeriksaan Fisik..3
V. Pemeriksaan Laboratorium...8
VI. Resume Pemeriksaan Fisik...9
VII. Diagnosa Akhir.9
VIII. Diagnosa Banding...9
IX. Penatalaksanaan....9
X, Prognosis....10