You are on page 1of 22

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Batu Saluran Kemih
2.1.1 Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih
1260

SECTION XI Urinary Lithiasis and Endourology

Water

Batu saluran kemih merupakan agregat polycrystalline yang

terbentuk

dari

is called the thermodynamic solubility product, K , which


berbagaisaturation
macam
kristaloid dan matriks
is the point at which the dissolved and crystalline components

The beneficial effect of a high fluid intake on stone prevention


has long been recognized. In two large observational studies, fluid
intake was found to be inversely related to the risk of incident
kidney stone formation (Curhan et al, 1993, 1997). Furthermore,
in a prospective, randomized trial assessing the effect of fluid
intake on stone recurrence among first-time idiopathic calcium
stone formers, urine volume was significantly higher in the group
assigned to a high fluid intake compared with the control group
receiving no recommendations, and, accordingly, stone recurrence
rates were significantly lower (12% vs. 27%, respectively) (Borghi
et al, 1996).
Geographic differences in the incidence of stone disease have
been ascribed in some cases to differences in the mineral and
electrolyte content of water in different areas. Although several
investigators reported a lower incidence of stone disease in geographic regions with a hard water supply compared with a soft
water supply, where water hardness is determined by content of
calcium carbonate (Churchill et al, 1978; Sierakowski et al, 1979),
others found no difference. Schwartz and colleagues (2002) found
no association between water hardness and incidence of stone
episodes, although they did observe a correlation between water
hardness and urinary magnesium, calcium, and citrate levels.

sp

organik.

are in equilibrium for a specific set of conditions. At this point,


addition of further crystals to the saturated solution will cause the
crystals to precipitate unless the conditions of the solution, such
as pH or temperature, are changed.
In urine, despite concentration products of stoneforming salt components such as calcium oxalate that
exceed the solubility product, crystallization does not
necessarily occur because of the presence of inhibitors
and other molecules that allow higher concentrations of
calcium oxalate to be held in solution before precipitation or
crystallization occurs. In this state of saturation, urine is considered to be metastable with respect to the salt. As concentrations of
the salt increase further, the point at which it can no longer be
held in solution is reached and crystals form. The concentration
product at this point is called the formation product, Kf.
The solubility product and the formation product differentiate
the three major states of saturation in urine: undersaturated, metastable, and unstable (Fig. 452). Below the solubility product,
crystals will not form under any circumstances and dissolution of
crystals is theoretically possible. At concentrations above the formation product, the solution is unstable and crystals will form. In
the metastable range, between the solubility product and the
formation product and in which the concentration products of
most common stone components reside, spontaneous nucleation

Terbentuknya batu dipengaruhi oleh saturasi urin. Saturasi urin bergantung


pada pH urin, ion-ion, konsentrasi zat terlarut, dan lain lain.

Hubungan antara konsentrasi zat terlarut dengan terbentuknya batu

sangat jelas. semakin besar konsentrasi ion, maka kemungkinan ion akan
mengendap akan semakin tinggi. Apabila konsentrasi ion meningkat, ion
akan mencapai suatu titik yang disebut solubility product (Ksp). Bila
konsentrasi ion meningkat diatas titik ini, maka akan dimulai proses
perkembangan kristal dan nukleasi.

Key Points: Epidemiology


Upper urinary tract stones occur more commonly in men
than women, but there is evidence that the gender gap is
narrrowing.
Whites have the highest incidence of upper tract stones
compared with Asians, Hispanics, and African-Americans.
Prevalence of stone disease shows geographic variability,
with the highest prevalence of stone disease in the
Southeast.
The risk of stone disease correlates with weight and body
mass index.

Phenomena

PHYSICOCHEMISTRY

Nucleation will occur


Inhibitors not generally effective
Formation
product
Crystal growth will occur
Concentration
product

The physical process of stone formation is a complex cascade of


events that occurs as the glomerular filtrate traverses the nephron.
It begins with urine that becomes supersaturated with respect to
stone-forming salts, such that dissolved ions or molecules precipitate out of solution and form crystals or nuclei. Once formed,
crystals may flow out with the urine or become retained in the
kidney at anchoring sites that promote growth and aggregation,
ultimately leading to stone formation. The discussion that follows
describes the process of stone formation from a physicochemical
standpoint.

State of Saturation
A solution containing ions or molecules of a sparingly soluble salt
is described by the concentration product, which is a mathematic
expression of the product of the concentrations of the pure chemical components (ions or molecules) of the salt. For example, the
concentration product (CP) expression for sodium chloride is CP
= [Na+][Cl]. A pure aqueous solution of a salt is considered saturated when it reaches the point at which no further added salt
crystals will dissolve. The concentration product at the point of

Crystal aggregation will occur


Inhibitors will impede or
prevent crystallization
De novo nucleation is very slow
Heterogeneous nucleation may occur
Matrix may be involved
Solubility
product
Crystals will not form
Existing stones may dissolve

0
Figure 452. States of saturation. Listed are solid-solution
phenomena that are likely to occur at a given range of
concentration products. Three general situations are considered:
(1) concentrations less than the solubility product
(undersaturation), (2) concentrations that are metastable with
respect to de novo precipitation (between the solubility product
and the formation product), and (3) concentrations that are
th product (unstable). (From Meyer JL.
greater than the formation
Physicochemistry of stone formation. In: Resnick MI, Pak CYC,
editors. Urolithiasis: a medical and surgical reference.
Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 1134.)

Gambar 2.1. Tahapan saturasi urin

Sumber : Campbell-Walsh Urology 10 Edition. Urinary Lithiasis. Pearle,

M. 45;1257

Universitas Sumatera Utara

Teori nukleasi menegaskan bahwa batu saluran kemih terbentuk dari


kristal-kristal atau benda asing dari urin yang kadarnya jenuh. Akan tetapi,
batu tidak selalu terbentuk dari pasien yang tinggi tingkat eksresinya atau
beresiko dehidrasi. Teori inhibitor kristal merupakan teori lain pada
pembentukan batu. Menurut teori ini, batu terbentuk karena rendahnya
konsentrasi ion-ion yang menjadi inhibitor alami dari batu tersebut seperti
magnesium, sitrat dan pirofosfat. Akan tetapi, validitas teori ini masih
dipertanyakan, akibat banyak orang yang mengalami defisiensi ion-ion
tersebut tidak mengalami gangguan batu saluran kemih (Stoller, 2008)
Bahan utama pembentuk batu adalah komponen kristalin. Terdapat
beberapa tahap dalam pembentukan kristal yaitu nukleasi, growth, dan
agregasi. Nukleasi merupakan awal dari proses pembentukan batu dan
dipengaruhi oleh berbagai substansi seperti matriks proteinaceous, benda
asing, dan partikel lain. Nukleasi heterogen (epitaxy) merupakan jenis
nukleasi yang umum terjadi pada pembentukan batu. Hal ini disebabkan
nukleasi heterogen membutuhkan energi yang lebih sedikit daripada
nukleasi homogen. Sebuah tipe kristal akan menjadi nidus untuk nukleasi
tipe kristal lain, contohnya kristal asam urat akan menjadi nidus untuk
nukleasi kalsium oksalat (Stoller, 2008)
Komponen matriks pada batu bervariasi tergantung jenis batu.
Komponen matriks biasanya hanya 2-10% dari berat batu tersebut.
Komposisi matriks yang dominan adalah protein dengan sedikit hexose atau
hexosamine. Peran matriks pada inisiasi pembentukan batu masih belum
diketahui secara sempurna. Matriks dapat berperan sebagai nidus untuk
agregasi kristal atau sebagai perekat komponen-komponen kristal kecil
(Stoller, 2008).
Urin normal mengandung chelating agent seperti sitrat, yang
menghambat proses nukleasi, pertumbuhan dan agrefasi kristal-kristal yang
mengandung ion kalsium. Inhibitor lainnya adalah calgranulin, TammHorsfall protein, glycosaminoglycans, uropontin, nephrocalcin, dan lain
lain. Mekanisme biokimia mengenai hubungan antara substansi tersebut
dengan pembentukan batu masih belum dipahami seluruhnya, akan tetapi

Universitas Sumatera Utara

bila pada pemeriksaan substansi tersebut kadarnya dibawah normal, maka


akan terjadi agregasi kristal yang akan membentuk batu (Coe et al, 2005).
Nephrocalcin ,glikoprotein yang bersifat asam dan disekresikan oleh ginjal,
dapat menghambat nukleasi, pertumbuhan dan agregasi dari kalsium oksalat
(Pearle et al, 2012)
Batu saluran kemih biasanya terbentuk dari kombinasi berbagai
faktor, dan jarang terbentuk dari kristal yang tunggal. Batu lebih sering
terbentuk pada pasien dengan konsumsi protein hewani yang tinggi atau
konsumsi cairan yang kurang. Batu juga dapat terbentuk dari kondisikondisi metabolic seperti distal renal tubular acidosis, Dents disease,
hyperparathyroidism, dan hyperoxalouria (Coe et al, 2005)
2.1.2 Jenis Batu Saluran Kemih
2.1.2.1 Batu Kalsium
Kalsium yang didapat dari makanan diserap sebanyak 30-40% di
usus halus dan 10% diserap di usus besar. Absorpsi kalsium bervariasi
bergantung pada konsumsi kalsium tersebut. Kalsium diserap pada fase
ionik, dan penyerapan kalsium tidak sempurna karena pembentukan
kompleks kalsium pada lumen usus. Substansi yang dapat menghasilkan
kompleks kalsium adalah fosfat, sitrat, oksalat, sulfat dan asam lemak
(Pearle et al, 2012).
Kalsifikasi dapat berlangsung dan berakumulasi pada duktus
pengumpul, menghasilkan batu saluran kemih. Kira-kira 80-85% dari
seluruh kejadian batu adalah batu kalsium. Batu kalsium sangat sering
terjadi akibat kenaikan kadar kalsium dalam urin, kenaikan kadar asam urat
dalam urin, naiknya kadar oksalat dan menurunnya sitrat dalam urin (Stoller,
2008)
Hiperkalsiuria merupakan kelainan yang paling sering ditemukan
pada pasien dengan batu kalsium. Akan tetapi, peran hiperkalsiuria pada
pembentukan batu masih kontroversial. Investigasi terakhir menyatakan
bahwa plak adalah perkursor yang potensial pada pembentukan batu
kalsium dan angkanya berhubungan langsung dengan kadar kalsium dalam

Universitas Sumatera Utara

urin dan angka kejadian batu. (Pearle et al, 2012). Konsentrasi kalsium
dalam urin yang tinggi menyebabkan meningkatnya saturasi garam kalsium
pada urin dan menurunnya aktivitas inhibitor seperti sitrat dan kondroitin
sulfat (Stoller, 2008).
a. Absorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis
Konsumsi kalsium normal rata-rata per hari adalah 900-1000 mg.
Kira-kira 150-200 mg akan dieksresikan melalui urin. Absorptive
hypercalciuria (AH) adalah suatu keadaan meningkatnya absorpsi kalsium
pada usus halus, terutama jejunum. Hal ini diakibatkan meningkatnya
jumlah kalsium yang disaring oleh glomerulus, mengakibatkan surpresi dari
hormon paratiroid. Selanjutnya, reabsorpsi kalsium pada tubulus ginjal akan
menurun, mengakibatkan hiperkalsiuria. Kaskade fisiologis ini adalah
sebagai respon dari meningkatnya absorpsi kalsium di usus halus. (Stoller,
2008)
AH terbagi atas 3 tipe yaitu tipe I, II, dan III. Tipe I AH bersifat
independen dari diet dan merupakan 15% dari seluruh kasus batu kalsium.
Pada AH tipe I, terdapat peningkatan kadar kalsium dalam urin meskipun
dilakukan restriksi diet kalsium. Tipe II AH merupakan penyebab batu
saluran kemih yang cukup umum dan bergantung pada diet. Pada tipe II AH,
eksresi kalsium normal pada restriksi kalsium diet. Pasien harus membatasi
konsumsi kalsium sekitar 400-600mg/hari. Tipe III AH disebabkan
kebocoran fosfat pada ginjal. Menurunnya kadar fosfat mengakibatkan
meningkatnya sintesis 1, 25-dihidroksivitamin D. Kaskade fisiologis
tersebut akan meningkatkan absorpsi fosfat dan kalsium pada usus dan
meningkatnya eksresi kalsium dari ginjal, mengakibatkan hiperkalsiuria
(Pearle et al, 2012).
b. Resorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis
Sekitar

separuh

dari

pasien

dengan

hiperparatiroid

primer

mengalami batu saluran kemih. Pasien dengan batu kalsium fosfat, wanita
dengan batu kalsium berulang harus dicurigai memiliki hiperparatiroid.

Universitas Sumatera Utara

Hiperkalsemia merupakan tanda umum dari hiperparatiroid. Hormon


paratiroid menghasilkan peningkatan kadar fosfor dalam urin dan
menurunnya kadar fosfor dalam plasma, diikuti dengan meningkatnya
kalsium plasma dan urin.
c. Renal Hypercalciuria
Ginjal menyaring sekitar 270 mmol kalsium dan melakukan
reabsorpsi lebih dari 98% diantaranya untuk mempertahankan homeostasis
kalsium. Sekitar 70% reabsorpsi kalsium berlangsung di tubulus proksimal.
Reabsorpsi kalsium tersebut berlangsung secara paraselular.
Pada

hiperkalsiuria

renal,

kerusakan

pada

tubulus

ginjal

mengakibatkan gangguan pada reabsorpsi kalsium. Hal ini menyebabkan


meningkatnya kadar kalsium dalam urin. Kadar kalsium dalam serum tetap
normal disebabkan ginjal yang kehilangan kalsium dikompensasi oleh
meningkatnya absorpsi kalsium melalui pencernaan dan mobilisasi kalsium
dari tulang diakibatkan peningkatan hormon paratiroid (Pearle et al, 2012).
d. Hyperoxalouric calcium nephrolithiasis
Hyperoxalouric

calcium

nephrolithiasis

disebabkan

oleh

meningkatnya kadar oksalat dalam urin yaitu diatas 40 mg dalam 24 jam.


Biasanya hal ini ditemukan pada pasien dengan inflammatory bowel disease,
diare kronik, dan dehidrasi berat dan jarang ditemukan yang diakibatkan
oleh konsumsi oksalat yang berlebih.
Diare kronik yang menyebabkan malabsorpsi mengakibatkan
meningkatnya kadar lemak dan empedu. Kalsium intralumen akan berikatan
dengan lemak, menyebabkan terjadinya proses sponifikasi. Kadar kalsium
yang rendah menyebabkan kalsium yang seharusnya berikatan dengan
oksalat menurun. Oksalat yang bebas siap untuk diserap dan tidak
terpengaruh dengan inhibitor-inhibitor. Absorpsi oksalat yang meningkat
mengakibatkan meningkatnya pembentukan produk dari kalsium oksalat.
Hal ini mengakibatkan potensi terjadinya nukleasi dan pertumbuhan kristal
(Pearle et al, 2012).

Universitas Sumatera Utara

e. Hypocitraturic calcium nephrolithiasis


Sitrat merupakan inhibitor penting dari batu saluran kemih.
Meningkatnya permintaan metabolic di mitokondria sel-sel ginjal
menyebabkan menurunnya eksresi urin. Hal ini terjadi pada asidosis
metabolik,

hipokalemia,

puasa,

hipomagnesia,

androgen

dan

glukoneogenesis (Pearle et al, 2012).


Bila membentuk kompleks dengan kalsium, akan menurunkan
konsentrasi kalsium dan menurunnya energi untuk nukleasi. Sitrat juga
menghambat agglomerasi, nukleasi spontan dan pertumbuhan kristal dari
kalsium oksalat dan menurunkan kadar monosodium urat (Pearle et al,
2012).
2.1.2.2 Batu Struvite
Menurut Griffith (1978) dalam Sellaturay (2011), batu struvite
dibentuk dari magnesium, ammonium dan fosfat. Pertama kali ditemukan
oleh Ulex, seorang geologis asal Swedia pada abad ke-18. Nama struvite
berasal dari diplomat dan ilmuwan Rusia H.C.G von Struve. Brown
menemukan bahwa bakteri akan memecah urin dan memfasilitasi
pembentukan batu. Ia mengisolasi Proteus vulgaris dari inti batu yang
sekarang diketahu mensekresikan urease.
Batu struvite umumnya ditemukan pada wanita dan sering berulang
dalam waktu singkat. Mikroorganisme lain yang memecah urea dan dapat
menyebabkan batu struvite adalah Proteus, Pseudomonas, Providencia,
Klebsiella, Staphylococci, dan Mycoplasma. Kadar amonia yang tinggi dari
organisme-organisme tersebut mengakibatkan alkalinisasi pH urin sampai
7,2 sehingga kristal MAP akan mengendap (Stoller, 2008).
Untuk membentuk batu struvite, urin harus mengandung amonia dan
ion trivalent fosfat pada saat yang sama. Tubulus ginjal hanya menghasilkan
amonia apabila organisme mengeksresikan asam, akan tetapi ion trivalent

Universitas Sumatera Utara

stituent ions for infection stone formation:


H2PO4 H+ + HPO42
HPO42 H+ + PO43

pK = 7.2
pK = 12.4

This chemical cascade, along with physiologic concentrations of


magnesium, provides the constituents necessary for precipitation
of struvite. In addition, the concentrations of calcium, phosphate,
and carbonate allow precipitation of carbonate apatite and
hydroxyapatite, thereby comprising the components of infection
stones (Fig. 4514).
Although infection stones are a direct result of persistent or
recurrent infection with urease-producing bacteria, they may also
be associated with or exacerbated by urinary obstruction or stasis
(Bichler et al, 2002). As such, growth of infection stones can progress at a rapid rate (Hinman, 1979).

Bacteria may be involved in stone formation by damaging th


mucosal layer of the urinary tract, resulting in both increase
bacterial colonization and crystal adherence (Parsons et al, 198
Grenabo et al, 1988). It has been proposed that ammonium, gen
erated as a result of urealysis, may alter the glycosaminoglyca
layer present on the surface of the transitional cell layer and si
nificantly increase bacterial adherence to normal bladder mucos
further exacerbating infection risk (Parsons et al, 1984). In add
tion, a study in rats found that injury to the bladder mucos
increased crystal adherence to the bladder wall, a process that wa
potentiated by the presence of common bacteria such as Proteu
E. coli, Enterococcus, and Ureaplasma urealyticum (Grenabo et a
1988). Another potential mechanism for increased stone form
tion in the presence of bacteria is the finding that particula
bacteria, such as E. coli and Proteus, may alter the activity of uro
kinase and sialidase, whereas organisms not typically associate

fosfat tidak tersedia pada saat urin bersifat asam, oleh karena itu batu

struvite tidak terbentuk saat kondisi fisiologis. Pada kondisi patologis,


dimana terdapat bakteri yang menghasilkan urease, urea akan dipecah

menjadi amonia dan asam karbonat. Selanjutnya, amonia akan bercampur


Bacteriology

dengan Although
air untuk
menghasilkan
ammonium
hidroksida
pada kondisi basa,
the family
Enterobacteriaceae
comprises the
majority
of urease-producing pathogens, a variety of gram-positive and

gram-negative
bacteria and
some yeasts dan
and Mycoplasma
species Alkalinisasi
dan akan
menghasilkan
bikarbonat
ion karbonat.
urin oleh
Table 454.
have the capacity to synthesize urease (Table 454). The most
common urease-producing pathogens are Proteus,
4
Klebsiella, Pseudomonas, and Staphylococcus species
(Griffith and Osborne, 1987), with Proteus mirabilis the

Organisms That May Produce Urease

reaksi urease tadi menghasilkan NH , yang akan membentuk ion karbonat


ORGANISMS

USUALLY (>90% OF
ISOLATES)

OCCASIONALLY
(5%-30% OF ISOLATES)

Proteus rettgeri
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Proteus morganii
Providencia stuartii
Haemophilus
influenzae
Bordetella pertussis
Bacteroides corrodens
Yersinia enterocolitica
Brucella species
Flavobacterium species
Staphylococcus aureus
Micrococcus
Corynebacterium
ulcerans
Corynebacterium
renale
Corynebacterium ovis
Corynebacterium
hofmannii
T-strain Mycoplasma
Ureaplasma
urealyticum
Cryptococcus
Rhodotorula
Sporobolomyces
Candida humicola
Trichosporon
cutaneum

Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Serratia marcescens
Haemophilus
parainfluenzae
Bordetella bronchiseptica

dan ion trivalent fosfat. Inilah yang akan membentuk batu struvite
Gramnegative

(Sellaturay, 2011)
Mg2+

Proteus mirabilis
pH
Urease
(NH2)2CO + H2O 2NH3 + CO2

Struvite
(MgNH4PO4)
Grampositive

NH3 + H2O OH + NH4+

Infection
stone

H2PO4 H+ + HPO42
HPO42 H+ + PO43
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3

Hydroxyapatite
(Ca5(PO4)3OH)
Carbonate apatite
(Ca5(PO4)3CO3)

Mycoplasma

Yeasts

HCO3 H+ + CO32
Ca2+
Figure 4514. Schematic depicting concurrent events leading to
struvite stone formation. (From Johnson DB, Pearle MS. Struvite
stones. In Stoller ML, Meng MV. editors. Urinary stone disease:
the practical guide to medical and surgical management. Totowa
th
[NJ]: Humana Press; 2007.)

Aeromonas hydrophila
Pseudomonas aeruginosa
Pasteurella species

Staphylococcus
epidermidis
Bacillus species
Corynebacterium murium
Corynebacterium equi
Peptococcus
asaccharolyticus
Clostridium tetani
Mycobacterium
rhodochrous group

Gambar 2.2. Skema pembentukan batu struvite


From Gleeson MJ, Griffith DP. Infection stones. In: Resnick MI, Pak CYC, editor

Urolithiasis: a medical and surgical reference. Philadelphia: WB Saunders; 199

p. 115.
Sumber : Sumber : Campbell-Walsh Urology 10 Edition.
Urinary Lithiasis.

Pearle, M. 45;1283
2.1.2.3 Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan jenis batu yang lazim ditemukan pada
pria dan memiliki angka kejadian 5% dari seluruh kejadian batu. Pasien
dengan gout, penyakit proliferatif, penurunan berat badan yang cepat serta
riwayat penggunaan obat-obat sitotoksik memiliki insiden yang tinggi pada
batu asam urat. Tidak seluruh pasien dengan batu asam urat mengalami
hiperurisemia,. Naiknya kadar asam urat dalam urin dipicu oleh kurangnya
cairan dan konsumsi purin yang berlebihan.

Universitas Sumatera Utara

have normal uric acid excretion but invariably demonstrate persistent low urine pH (Pak et al, 1985, 2003a). Uric
acid stones can develop as a result of congenital, acquired, or
idiopathic causes. Congenital disorders associated with uric acid
stones involve renal tubular urate transport or uric acid metabolism, leading to hyperuricosuria. Acquired causes of uric acid
stones such as chronic diarrhea, volume depletion, myeloproliferative disorders, high animal protein intake, and uricosuric drugs
affect any of the three factors determining uric acid stone
Terdapat may
3 faktor
utama pada pembentukan batu asam urat yaitu pH
ept humans and Dalmatians, synthesize the formation. Patients with gouty diathesis or idiopathic low urine
pH volume
typically demonstrate
fractional
excretion of urate
case, which catalyzes the conversion
of uric
urin yang
rendah,
urin yang decreased
rendah dan
hyperuricosuria.
Faktor
end product of purine metabolism (Yu, 1981; and do not have gout (Maalouf et al, 2004a). Patients with gouty
diathesis
differ
those
withrendah
hyperuricosuric
nephro4). Consequently, humans accumulate
signifipatogenesis
utama
adalah
pHfrom
urin
yang
karenacalcium
umumnya
pasien
of uric acid in their blood and urine (Watts, lithiasis in that the former generally have normal urinary uric acid
dengan
asam
uran
memiliki
kadar
eksresi
urat yang
normal (Pak
levels
and
acidic urine,
whereas
the asam
latter have
hyperuricosuria
ause allantoin is 10 to 100 times
more batu
soluble
acid, humans are prone to uric acid stone and normal urine pH. Patients with hyperuricosuria frequently
et al, 2003).
have high urinary sodium and calcium levels leading to increased

um and therefore to decrease urinary saturalate in vitro (Khan et al, 1993) and in vivo
), two randomized trials comparing magnecebo or no treatment in stone formers have
1984; Ettinger
e clinical benefit (Wilson et al,

ones

Uric acid nephrolithiasis

hysiology and etiology of uric acid


hree major pathophysiologic
ribute to uric acid nephrolithiasis are
w urinary pH, and hyperuricosuria. Each
can result from diverse etiologies. The
genetic factor is low urinary pH. (From
n MA, Moe OW, Sakhaee K. Novel
ogenesis of uric acid nephrolithiasis.
ypertens 2004;13:1819.)

Low urine volume

Low urinary pH

Diarrheal
states

Hyperuricosuria

High animal
protein diet
Primary gout

Obesity Insulin resistance

Myeloproliferative
disorders

Uricosuric
medications

Congenital
disorders

Gambar 2.3. Skema pembentukan batu asam urat


Sumber : Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Urinary Lithiasis. Pearle,
M. 45;1277
Hiperurikosuria menjadi faktor predisposisi pada pembentukan batu
asam urat dan batu kalsium oksalat karena menyebabkan supersaturasi urin.
Pasien dengan kadar asam urat dalam urin dibawah 600mg/hari memiliki
batu yang lebih sedikit dari pasien yang memiliki kadar asam urat diatas
1000mg/hari dalam urin.
Batu asam urat dapat dihasilkan secara kongenital, didapat, atau
idiopatik. Kelainan congenital yang berhubungan dengan batu asam urat
melibatkan transpor urat di tubulus ginjal atau metabolisme asam urat
menyebabkan hiperurikosuria. Kelainan didapat dapat berupa diare kronik,
turunnya volume urin, penyakit-penyakit myeloproliferatif, tingginya
konsumsi protein hewani, dan obat obatan yang menyebabkan 3 faktor
diatas (Pearle et al, 2012).
2.1.3. Manifestasi Klinis dan Evaluasi Pasien Batu Saluran Kemih

Universitas Sumatera Utara

Banyak gejala serta tanda yang dapat menyertai penyakit batu


saluran kemih. Walaupun begitu, ada juga beberapa batu yang tidak
menunjukkan gejala atau tanda khusus tetapi ditemukan pada hasil
pemeriksaan radiologi. Gejala-gejala yang sering timbul pada pasien dapat
berupa nyeri, hematuria, mual, muntah, demam, dan gangguan buang air
kecil seperti frekuensi, urgensi dan disuria. (Pahira & Pevzner, 2007).
Nyeri merupakan gejala yang paling sering menyertai penyakit batu
saluran kemih, mulai dari nyeri sedang sampai nyeri berat yang memerlukan
pemberian analgesik. Nyeri biasanya terjadi pada batu di saluran kemih
bagian atas, dengan karakter nyeri bergantung pada lokasi batu, ukuran batu,
derajat obstruksi, dan kondisi anatomis setiap orang yang berbeda-beda.
Nyeri yang terjadi dapat berupa kolik maupun nonkolik (Pearle et al, 2012)
Nyeri kolik pada ginjal biasanya terjadi diakibatkan meregangnya
ureter atau collecting duct, diakibatkan adanya obstruksi saluran kemih.
Obstruksi

juga

menyebabkan

meningkatnya

tekanan

intraluminal,

meregangnya ujung-ujung saraf, dan mekanisme lokal pada lokasi obstruksi


seperti inflamasi, edema, hiperperistaltik dan iritasi mukosa yang
berpengaruh pada nyeri yang dialami oleh pasien (Stoller, 2008)
Pada obstruksi di renal calyx, nyeri yang terjadi berupa rasa nyeri
yang dalam pada daerah flank atau punggung dengan intensitas bervariasi.
Nyeri dapat muncul pada konsumsi cairan yang berlebihan. Pada obstruksi
renal pelvic dengan diameter batu diatas 1 cm, nyeri akan muncul pada
sudut costovertebra. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri yang redup
sampai nyeri yang tajam yang konstan dan tidak tertahankan, dan dapat
merambat ke flank dan daerah kuadran abdomen ipsilateral (Stoller, 2008).
Obstruksi di proximal ureter menimbulkan nyeri pada sudut
kostovertebra yang intens dan dapat merambat sepanjang dermatom dari
saraf spinal yang terpengaruh. Pada obstruksi ureter bagian atas, nyeri
merambat ke daerah lumbal, sementara pada obstruksi midureter nyeri
merambat ke daerah lower abdomen. Obstruksi di ureter bagian distal
cenderung menyebabkan nyeri yang merambat ke daerah lipat paha dan
testis pada pria atau labia mayora pada wanita. Rambatan nyeri tersebut

Universitas Sumatera Utara

dihantarkan melalui nervus ilioinguinal atau cabang genital dari nervus


genitofemoral (Stoller, 2008).
Insiden hematuria pada pasien batu saluran kemih diperkirakan
mencapai 90% berdasarkan teori yang ada. Akan tetapi, tidak adanya
hematuria tidak menjadi jaminan bahwa batu saluran kemih tidak terjadi.
Diperkirakan 10% pasien memiliki hasil negatif pada pemeriksaan
mikroskopi dan dipstick (Lallas et al, 2011)
Pemeriksaan urinalisis lengkap diperlukan untuk memastikan
diagnosa batu saluran kemih berdasarkan hematuria dan kristaluria dan pH
urin. Pasien biasanya mengeluhkan warna urin yang seperti teh pekat. Pada
10-15 % kasus, mikrohematuria tidak terjadi akibat obstruksi komplit dari
ureter.
Demam yang berhubungan dengan adanya batu saluran kemih
menunjukkan suatu kondisi hjjjjj gawat darurat. Demam merupakan salah
satu dari gejala sepsis selain takikardi, hipotensi dan vasodilatasi. Sementara
itu, mual dan muntah terjadi akibat kolik yang dirasakan oleh pasien (Stoller,
2008).
Tabel 2.1 Hal-hal yang Perlu Dipertimbangkan dalam Identifikasi
Pasien Batu Saluran Kemih
Hal-hal yang perlu digali dalam

Pertanyaan yang diajukan

anamnesis
Kronologis kejadian batu

Usia, ukuran batu, jumlah batu,


ginjal yang dipengaruhi oleh batu,
batu keluar spontan atau dilakukan
intervensi, infeksi terkait, gejala
yang terjadi

Penyakit penyerta

Chrohns disease, colectomy,


sarcoidosis, hyperparathyroidism,
hyperthyroidism, gout,

Riwayat keluarga yang mengalami


batu saluran kemih

Universitas Sumatera Utara

Riwayat pemakaian obat

Acetazolamide, asam askorbat,


kortikosteroid, antasida yang
mengandung kalsium, triamterene,
acyclovir, indinavir

Pekerjaan dan gaya hidup


Sumber : Penn Clinical Manual of Urology (2008). Urinary Stone Disease.
Pahira, J dan Pevzner, M;8:24
Setelah menggali riwayat pasien, evaluasi yang dilakukan adalah
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang detail merupakan komponen
penting dalam evaluasi pasien dengan batu saluran kemih. Hal-hal yang
dapat

dilihat

seperti

takikardia,

berkeringat,

mual,

demam,

dan

menyingkirkan kemungkinan kemungkinan kelainan pada abdomen dan


lumbal (Pahira dan Pevzner, 2007)
Tabel 2.2 Diagnosa Laboratorium Pasien Batu Saluran Kemih
Pengukuran
Kalsium darah

Kadar normal
8.8-10.3 mg/dl

Tujuan
Deteksi hiperparatiroid, kelebihan
vitamin D, sarkoidosis

Fosfat darah

2.5-5.0 mg/dl

Deteksi hiperparatiroid

Kreatinin darah

0.6-1.2 mg/dl

Dekteksi Chronic Kidney Disease

Bikarbonat

20-28 mmol/L

Deteksi Renal Tubular Acidosis

Cl- darah

95-105 mmol/L

Deteksi Renal Tubular Acidosis

K+ darah

3.5-4.8 mmol/L

Deteksi Renal Tubular Acidosis,

darah

gangguan makan dan penyakit


gastrointestinal
Volume urin

>1.5 L/hari

Deteksi volume urin yang rendah


akibat batu

Kalsium urin

<300mg/ hari (pria)

Deteksi hiperkalsiuria

<250mg/hari(wanita)
Oksalat urin

<40mg/hari

Deteksi hiperoksalouria

pH urin

5.8-6.2

Supersaturasi kalsium fosfat dan

Universitas Sumatera Utara

asam urat
Fosfat urin

500-1500 mg/hari

Supersaturasi kalsium fosfat

Sitrat urin

>450mg/hari (pria)

Deteksi kadar sitrat yang rendah

>550mg/hari(wanita)
Asam urat

<800mg/hari (pria)

Deteksi hiperurikosuria

<750mg/hari(wanita)
Sumber : Calcium Kidney Stone (2010). Worchester, E.M.
Pemeriksaan anjuran selanjutnya adalah pemeriksaan radiologi. Bila
tersedia, pemeriksaan ultrasonografi merupakan instrumen diagnostik
radiologi yang utama pada pasien. Ultrasonografi dapat mengidentifikasi
lokasi batu pada calyx, pelvis, ureter, dan lain-lain. Di Amerika Serikat,
pada pasien batu saluran kemih, pemeriksaan ultrasonografi memiliki
sensitivitas 78% dan spesifisitas 31% (Turk et al, 2013).
Selain ultrasonografi, pemeriksaan radiologi lain yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan foto polos. Foto polos (KUB) dapat
digunakan untuk melihat posisi batu di ginjal, ureter, dan kandung kemih.
KUB memiliki sensitivitas 90% dalam mendeteksi batu saluran kemih, dan
92% batu dapat ditentukan melalui tindakan ini (Turk et al, 2013). KUB
dapat dijadikan pilhan untuk pemeriksaan yang cepat, ekonomis dan akurat.
Akan tetapi, foto polos tidak dapat digunakan untuk mendeteksi batu yang
bersifat non-opaque dan batu berukuran dibawah 2 mm (Pahira dan Pevzner,
2007)
IVP (Intravenous Pyelogram) adalah prosedur diagnostik untuk
menentukan batu intrarenal dan kondisi anatomi ureter. IVP memiliki
sensitivitas dan spesifisits yang tinggi untuk menentukan lokasi batu dan
derajat obstruksi. IVP dapat mendeteksi batu radiolucent dan kelainan
anatomi yang berhubungan dengan pembentukan batu. (Pahira dan Pevzner,
2007)
Non Contrast Computed Tomography (NCCT) telah menjadi standar
dalam mendiagnosa nyeri akut menggantikan Intravenous Urography (IVU)
yang telah menjadi baku emas selama bertahun-tahun. NCCT juga dpat
digunakan untuk diagnosa kelainan peritoneal dan retroperitoneal dan

Universitas Sumatera Utara

membantu bila diagnosa belum pasti. NCCT dapat mendeteksi batu asam
urat dan batu xanthine yang bersifat radiolucent pada foto polos. NCCT
memiliki sensitivitas 97% dan spesivisitas 96% (Turk et al, 2013).
2.1.4 Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih
2.1.4.1 Penatalaksanaan Konservatif
Penatalaksanaan konservatif diberikan pada pasien tanpa riwayat
batu saluran kemih. Penatalaksanaan non-farmakologis dapat mengurangi
insiden rekuren batu per 5 tahun sampai 60%. Penatalaksanaan konservatif
berupa :
1. Konsumsi cairan minimal 8-10 gelas per hari dengan tujuan
menjaga volume urin agar berjumlah lebih dari 2 liter per hari
2. Mengurangi konsumsi protein hewani sekitar 0,8 1,0
gram/kgBB/hari untuk mengurangi insiden pembentukan batu
3. Diet rendah natrium sekitar 2-3 g/hari atau 80-100 mEq/hari
efektif untuk mengurangi eksresi kalsium pada pasien dengan
hiperkalsiuria
4. Mencegah penggunaan obat-obat yang dapat menyebabkan
pembentukan batu seperti calcitrol, suplemen kalsium, diuretic
kuat dan probenecid
5. Mengurangi makanan yang berkadar oksalat tinggi untuk
mengurangi pembentukan batu. Makanan yang harus dikurangi
seperti teh, bayam, coklat, kacang-kacangan dan lain-lain (Pearle
et al, 2012)

Universitas Sumatera Utara


CHAPTER 46 Evaluation and Medical Management of Urinary Lithiasis

1311

Stone episode
(resolved)
Conservative measures
Previous episode?

No

Yes
Hx: Previous episodes
Onset of stones
Bowel disease
Gout

Urine output to 2 liters/day


Sodium intake
Meat intake (all types)

Diabetes
Medications
Family Hx?

Serum studies
24-hr urine studies

Other stone disease

Uncomplicated calcium stone disease


Normocalcemia
No bowel disease
No UTI

Normocalciuria

Hypercalciuria

Potassium citrate

Thiazides

Hypercalcemia

Uric acid
stones

Hyperuricemia
(gout)

Cystinuria

Infection
stones

Hyperparathyroid
investigation

Potassium
citrate

Allopurinol

Fluids,
tiopronin
(Thiola)

Antibiotics

Acetohydroxamic
acid for severe
cases

Relapse
With potassium citrate
if urine citrate
value is normal

With potassium citrate


if urine citrate

Allopurinol

Figure 4610. Simplified treatment algorithm for the evaluation and medical management of urinary lithiasis. Hx, history; UTI, urinary tract
infection. (Modified from C.Y. Pak.)

Gambar 2.4 Algoritma penatalaksanaan non-invasiv batu saluran kemih


treatment, however, the rise in bone density stabilizes and
the hypercalciuria but prevented complications commonly
Sumber
Campbell-Walsh
Urology
10thresults
Edition.
Evaluation
and Medical
hypocalciuric
effect: of
thiazide becomes attenuated.
These
associated
with sodium
cellulose phosphate therapy.
suggest that thiazide treatment may cause a low turnover state of
Although side effects are generally mild, they occur in about
Management
ofa Urinary
Pearle,inM.
bone that
interferes with
continuedLithiasis.
calcium accretion
the46;1331
30% to 35% of patients treated with thiazide. Side effects are
skeleton. The rejected calcium would then be excreted in urine. usually seen on initiation of treatment but disappear with continIn contrast, bone density is not significantly altered in renal hyper- ued treatment. Lassitude and sleepiness are the most common
calciuria, in which thiazide has been shown to cause a decline in symptoms and can occur in the absence of hypokalemia. Potas2.1.4.2
Penatalaksanaan
Spesifik
intestinal
calcium
absorption commensurate
with a reduction in sium supplementation should always be considered, parurinary calcium.
ticularly in patients with evident potassium deficiency,
1. work
Batuonkalsium
Further
this topic has been recently reported (Pak et al, patients on digitalis therapy, and those individuals who
2003a). In this study, 28 patients with absorptive hypercalciuria develop hypocitraturia. Addition of potassium citrate has
Untuk
tipe been
I dapat
diberikan
diuretik
documented
to prevent
occurrence of hypokalemia and
type 1 were managed
withAbsorptive
thiazide (20) hypercalciuria
or indapamide (8) and
potassium citrate for 1 to 11 years while maintained on diet low hypochloremic metabolic acidosis in patients undergoing longtiazid
25-50
mg
kalsium
dalamtherapy
urin sampai
150
in calcium
oxalate.
Serum
anduntuk
urinary menurunkan
chemistry studieskadar
and bone
term thiazide
(Odvina et
al, 2003). Occasionally, thiazides
mineral density were measured at baseline and at the end of treat- unmask primary hyperparathyroidism (i.e., thiazide challenge).
mg/hari.
Hal ini
terjadi
melalui
turunnya
volume
urin yang
mengakibatkan
ment. During
treatment,
urinary
calcium
significantly
decreased
Thiazides
may also
cause impaired carbohydrate tolerance and
but urinary oxalate did not change. Urinary pH and citrate signifi- hyperuricemia. A more distressing complication is decreased libido
kompensasi
meningkatnya
reabsorpsi
natriumor sexual
dan kalsium
tubulus
cantly increased,
and urinary
saturation of calcium
oxalate signifidysfunction,diwhich
is seen in a small percentage of
cantly decreased by 46%. Stone formation rate decreased patients.
proksimal.
Alternatif
lain
yang
dapat
diberikan
yaitu chlorthalidone 25-50
significantly
from 2.94
to 0.05 per
year.
Notably,
L2-L4
bone
mineral density increased significantly by 5.7% compared with Sodium Cellulose Phosphate
1,25-2,5
mg/hari
(Stoller,
normal mg,
peak indapamide
value, and by 7.1%
compared
with normal
age- 2008).
and Sodium cellulose phosphate (SCP), given orally, is a nonabsorbable
gender-matched values. The authors concluded that dietary ion exchange resin that binds calcium and inhibits calcium
Pada AH
II, combined
dilakukanwith
restriksi
diet kalsium
600
restriction of calcium
and tipe
oxalate,
thia- absorption
(Blacklock
andmg/hari.
Macleod, 1974; Pak et al, 1974; Backman
zide and potassium citrate, satisfactorily controlled et al, 1980). Unfortunately, despite early enthusiasm, the

Restriksi diet natrium juga penting untuk menurunkan hiperkalsiuria. Tiazid

Universitas Sumatera Utara

dan suplemen kalium sitrat juga dapat diberikan apabila penatalaksanaan


konservatif tidak efektif. Pada AH tipe III, diberikan orthophospate yang
akan menurunkan kadar 1,25(OH)2D3 dan meningkatkan kadar inhibitor
dalam urin.
Tiazid juga diberikan pada renal hiperkalsiuria untuk meningkatkan
reabsorpsi kalsium di tubulus. Hal ini akan menormalkan kadar kalsium
dalam serum dan menurunkan kadar hormon paratiroid. Diet natrium juga
dikurangi menjadi

2 g/hari dan menjaga natrium urin dibawah 100

mEq/hari.
Pada hiperoksalouria primer, pyridoxine dapat menurunkan produksi
oksalat endogen. Dosis pyridoxine yang dianjurkan adalah 100-800 mg/hari.
Orthophospate oral juga dapat diberikan dalam dosis 4 kali sehari.
Magnesium oral, suplemen kalium sitrat dan konsumsi cairan yang
ditambah dapat membantu terapi (Turk et al, 2013)
Pasien

dengan

hipositraturia

diberikan

kalium

sitrat

untuk

meningkatkan pH intraselular dan produksi sitrat. Selain kalium sitrat,


konsumsi jus lemon setiap hari yang dilarutkan dalam 2 liter air akan
meningkatkan kadar sitrat dalam urin (Stoller, 2008).
2. Batu asam urat
Untuk pasien dengan batu asam urat, penatalaksanaan harus
dilakukan adalah penatalaksanaan konservatif dibantu dengan pemberian
obat-obatan. Pemberian acetazolamide 250-500 mg pada malam hari akan
berguna untuk mengontrol pH urin. Allupurinol diberikan apabila kadar
asam urat dalam darah diatas 800 mg/hari dan pH urin diatas 6,5.
Suplementasi kalium sitrat berguna untuk menjaga pH urin tetap bersifat
alkali sekitar 6,5. Kadar pH dalam urin harus tetap dijaga agar tidak naik
sampai keatas 7, untuk mengurangi resiko terbentuknya batu kalsium fosfat
(Pearle et al, 2012).

Universitas Sumatera Utara

3. Batu sistin
Pasien dengan batu sistin harus meningkatkan konsumsi cairan agar
mendapatkan urin sekitar 3,5 liter setiap harinya untuk disolusi maksimal
dari batu sistin. Alkalinisasi urin menggunakan kalium sitrat atau sodium
bikarbonat digunakan untuk menjaga pH urin 7,5-8,5. Urin yang alkali akan
meningkatkan larutnya sistin dalam urin (EAU Guideline, 2013).
Bila pengobatan diatas tidak berhasil dan kadar sistin dalam urin
diatas 3 mmol per hari, maka dapat diberikan tiopronin. Dosis tiopronin
yang digunakan adalah 250 mg per hari. Tiopronin dianggap lebih baik dari
pendahulunya yaitu D-penicillamine yang dianggap menimbulkan banyak
efek samping (EAU Guideline, 2013).
2.1.4.3 Modalitas terapi
1. Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)
Tehnik PCNL dilakukan melalui akses pada lower calyx, selanjutnya
dilakukan dilatasi menggunakan balloon dilator atau Amplatz dilator dengan
bantuan fluoroscopy dan batu dihancurkan menggunakan elektrohidrolik,
ultrasonic atau litotripsi laser (Pearle et al, 2012)
Indikasi melakukan PCNL adalah batu staghorn, batu ginjal dengan
ukuran diatas 3 cm, batu sistin, adanya abnormalitas ginjal dan saluran
kemih bagian atas, kegagalan pada ESWL dan uretroscpy, dan batu pada
ginjal hasil transplantasi. PCNL tidak dapat dilakukan pada kondisi
perdarahan, infeksi saluran kemih yang tidak terkontrol, dan faktor-faktor
yang mengakibatkan PCNL tidak optimal seperti obesitas dan splenomegaly
(Stoller, 2008)
2. Uretroscopy (URS)
URS merupakan baku emas untuk penatalaksanaan batu ureter
tengah dan distal. Penggunaan uretroskop dengan kaliber yang kecil dan
balloon dilatation meningkatkan stone-free rate secara dramatis. Terdapat
variasi pada lithotries yang dapat ditempatkan pada uretroscope termasuk
elektrohidrolik, probe ultrasonic, laser dan system pneumatic seperti Swiss

Universitas Sumatera Utara

lithoclast. Lithotrites elektrohidrolik memiliki tenaga 120 volt yang dapat


menghasilkan gelombang kejut. Lithotrites ultrasonik memiliki sumber
energi piezoceramic yang dapat mengubah energi listrik menjadi gelombang
ultrasonik 25.000 Hz, sehingga dapat efektik mengakibatkan fragmentasi
pada batu tersebut (Stoller, 2008)
URS efektif digunakan pada batu ureter dengan tingkat keberhasilan
98-99% pada batu ureter distal, 51-97% pada batu mid ureter dan 58-88%
pada batu ureter atas. URS memiliki komplikasi seperti abrasi mukosa,
perforasi ureter, dan striktur ureter (Stoller, 2008).
2.2 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
2.2.1 Cara Kerja ESWL
Prinsip kerja alat ESWL adalah menggunakan gelombang kejut.
Gelombang kejut adalah gelombang tekanan yang berenergi tinggi yang
dapat dialirkan melalui udara maupun air. Ketika berjalan melewati dua
medium yang berbeda, energi tersebut dilepaskan, menyebabkan batu
terfragmentasi. Gelombang kejut tidak menyebabkan kerusakan bila
melewati substansi dengan kepadatan yang sama. Oleh karena air dan
jaringan tubuh memiliki kepadatan yang sama, gelombang kejut tidak
merusak kulit dan jaringan dalam tubuh. Batu saluran kemih memiliki
kepadatan akustik yang berbeda, dan bila dikenai gelombang kejut, batu
tersebut akan pecah, Setelah batu terfragmentasi, batu akan keluar dari
saluran kemih (Pahira dan Pevzner, 2007).
Terdapat beberapa mekanisme dalam pemecahan batu melalui
ESWL bergantung pada energi yang digunakan, yaitu :
1. Generator elektrohidrolik
Pada generator elektrohidrolik, gelombang kejut yang berbentuk
bulat dihasilkan oleh percikan air. Voltase yang tinggi diberikan pada dua
elektroda yang berhadapan dengan jarak 1 mm. Voltase yang tinggi tersebut
menyebabkan air menguap pada ujung elektroda. Selanjutnya gelombang
kejut yang terbentuk difokuskan pada batu, dengan meletakkan elektroda
pada suatu fokus dan elektroda lain pada target fokus. Dengan ini, mayoritas

Universitas Sumatera Utara

gelombang kejut yang dihasilkan oleh elektroda akan mengenai batu pada
F1. Kekurangan generator elektrohidrolik ini adalah tekanannya yang
berfluktuasi dan daya hidup elektroda yang singkat.
2. Generator elektromagnetik
Generator elektromagnetik menggunakan gelombang kejut yang
berbentuk silinder atau datar. Gelombang yang datar akan difokuskan oleh
sebuah lensa akustik sementara gelombang silinder akan direfleksikan oleh
sebuah reflector parabolik. Prinsip kerja generator ini cukup sederhana,
yaitu sebuah shock tube yang diisi air mengandung 2 plat silinder yang
dipisahkan oleh lembaran pelindung. Ketika arus listrik dikirimkan satu atau
kedua konduktor, gerakan plat terhadap air dan sekitarnya menghasilkan
suatu gelombang tekanan. Tenaga elektromagnetik terbentuk yang disebut
dengan tekanan magnetik menyebabkan gelombang kejut di air. Energi dari
gelombang kejut yang dihasilkan dikonsentrasikan pada target melalui lensa
akustik. Selanjutnya, tenaga akan difokuskan pada satu titik fokal dan
diposisikan terhadap target (F2) (Pearle et al, 2012).

CHAPTER 48 Surgical Management of Upper Urinary Tract Cal

is generated, termed magnetic pressure, causes a correspon


sure (shockwave) in the water. The shock front produced
wave that is of the same diameter as the current-carry
The energy in the shockwave is concentrated
target by focusing it with an acoustic lens. The e
netic system that uses a cylindrical source (see Fig. 481
a cylindrical coil surrounded by a cylindrical membra
pushed away from the coil by the induction of a mag
between the two components. In both systems the pre
has only one focal point (F2) that is positioned on the
Electromagnetic generators are more controllable and
ible than electrohydraulic generators because they do
porate a variable in their design such as the underw
discharge. Other advantages include the introduction
Acoustic lens
into the patients body over a large skin area, which
less pain. In addition, a small focal point can be ach
high-energy densities, which may increase its effect
Membrane
breaking stones. This generator will deliver several hun
sand shockwaves before servicing, thereby eliminating
for frequent electrode replacement, which is required
electrohydraulic machines. A disadvantage of this desi
Electromagnetic
coil
that the small focal region of high energy results in an
rate of subcapsular hematoma formation. The rate of s
hematoma formation for the Storz Modulith has been
Figure 4815. Schematic view of an electromagnetic shockwave
to be 3.1% to 3.7% (Dhar et al, 2004). Piper and associ
generator that uses an acoustic lens to focus the shockwave. An
suggested that perinephric hematomas may occur in
electromagnetic coil is used to generate the shockwave.
of patients treated with a DoLi S lithotripter. In contrast
ric hematomas were reported to occur in approximate
patients undergoing SWL with the unmodified Dor
machine (Chaussy and Schmiedt, 1984; Knapp et al, 1
th
F2
Piezoelectric Generator. The piezoelectric lithotr
produces plane shockwaves with directly co
shockfronts. These generators are made of a mosai
polarized, polycrystalline, ceramic elements (barium
each of which can be induced to rapidly expand by the a
of a high-voltage pulse (Fig. 4817). Owing to the lim
of a single piezoelectric element, 300 to 3000 crystals are
for the generation of a sufficiently large shock pressure.
electric elements are usually placed on the inside of
dish to permit convergence of the shockfront. The fo
system is at
the geometric
center of the spherical dish.
Universitas
Sumatera
Utara
The advantages of this generator include the
accuracy, a long service life, and the possibil
anesthetic-free treatment because of the relati
F2

Gambar 2.5 Skema cara kerja generator elektromagnetik menggunakan


lensa akustik

Sumber : Campbell-Walsh Urology 10 Edition. Evaluation and Medical


Management of Urinary Lithiasis. Pearle, M. 46;1331

that the small focal region of high ene


rate of subcapsular hematoma formatio
hematoma formation for the Storz Mo
Figure 4815. Schematic view of an electromagnetic shockwave
to be 3.1% to 3.7% (Dhar et al, 2004). P
generator that uses an acoustic lens to focus the shockwave. An

suggested that perinephric hematomas
electromagnetic coil is used to generate the shockwave.
of patients treated with a DoLi S lithotri
ric hematomas were reported to occur
patients undergoing SWL with the u
machine (Chaussy and Schmiedt, 1984
F2
Piezoelectric Generator. The piezoel
produces plane shockwaves with
shockfronts. These generators are m
polarized, polycrystalline, ceramic ele
each of which can be induced to rapidly
of a high-voltage pulse (Fig. 4817). Ow
of a single piezoelectric element, 300 to
for the generation of a sufficiently large
electric elements are usually placed on
dish to permit convergence of the sho
system is at the geometric center of the
The advantages of this generato
accuracy, a long service life, and
anesthetic-free treatment because
energy density at the skin entry p
For this reason, piezoelectric lithotri
produce less discomfort than do litho
sources. A major disadvantage of t
ficient power it delivers, which
Reflector
effectively break renal stones.
Electromagnetic coil
sources produce some of the highest p
Figure 4816. Schematic view of an electromagnetic shockwave
tripter, but the actual energy delivered t
generator that uses a parabolic reflector to focus the shockwave.
pulse is several orders of magnitude low
An electromagnetic coil is used to generate the shockwave.
an electrohydraulic machine because of
Gambar 2.6 Skema cara kerja generator elektromagnetik menggunakan
of F2.
Other Generators. Microexplosive g
reflektor parabolik
basic design of an electromagnetic generator is simple. Figure produced but have not gained widespre
th
4815 shows a systemUrology
that uses a10
water-filled
shock
tube containof tiny lead azide pellets within a p
Sumber : Campbell-Walsh
Edition.
Evaluation
and sion
Medical
ing two conducting cylindrical plates separated by a thin insulat- the devices shockwave (Kuwahara et a
Management
Urinary
Lithiasis.
Pearle,
M. is46;1331
ingofsheet.
When
an electrical
current
sent through one or tiveness of this type of generator in pr
both of the conductors, a strong magnetic field is produced technology has not met with commerc
between the conductors, moving the plate against the water and cerns about the storage and handling
thereby generating a pressure wave. The electromagnetic force that pellets. Still other methods of shockw
coil

Generator elektromagnetik lebih mudah dikontrol dan mudah

diproduksi. Keuntungan lainnya adalah pajanan terhadap tubuh pada daerah


yang luas menyebabkan nyeri yang kurang. Titik fokal yang kecil dengan
energi yang besar meningkatkan efektifitas dari pemecahan batu. (Pearle et
al, 2012). Akan tetapi, hal ini juga meningkatkan resiko hematoma
subkapsular sekitar 3,1-3,7% menurut Dhar (2004) dalam Pearle (2012).
Hematoma perinefrik juga terjadi pada 12% pasien menurut Piper (2001)
dalam Pearle (2012)..
3. Generator piezoelektrik
Litotripter piezoelektrik menghasilkan gelombang kejut yang datar
dan konvergen. Generator ini dibuat dari elemen barium titanate yang kecil
dan terpolarisasi yang dapat dengan cepat menghantarkan arus gelombang.
Oleh

karena

ukurannya

yang

kecil,

diperlukan

300-3000

kristal

piezoelektrik untuk menghasilkan gelombang kejut yang besar. Elemen

Universitas Sumatera Utara

piezoelektri diletakkan pada suatu tempat berbentuk seperti mangkok untuk


menghasilkan konvergensi gelombang. Fokusnya adalah pusat geometrik
dari bentuk mangkok tersebut.
1390

SECTION XI Urinary Lithiasis and Endourology

F2

Piezoceramic
element
Figure 4817. Schematic view of a piezoelectric shockwave generator. Numerous polarized polycrystalline ceramic elements are
positioned on the inside of a spherical dish.

Gambar 2.7 Skema cara kerja generator piezoelektrik

th
beam
or a multistage light
gas gun, but
too have notEvaluation
been issue ofand
stone detection
Campbell-Walsh
Urology
10these
Edition.
Medicalis the fact that it is almost im
well received commercially.
view a kidney stone in areas such as the middle third o
Imaging Systems.
areLithiasis.
three basic
designs
used by or when there is an indwelling ureteral catheter. Onc
Management
of There
Urinary
Pearle,
M. 46;1331
lithotripter manufacturers for stone localization. They fragmented, it is difficult to identify each individual
are fluoroscopy alone, ultrasonography alone, and the Unfortunately, these disadvantages tend to overshadow
combination of ultrasonography and fluoroscopy.
tages of ultrasound imaging.
Keuntungan
dari generator
inilithotripter
adalah used
fokus yang
akurat,
dan
Fluoroscopy
Alone. The original
Dornier HM3
Combination
of Ultrasonography
and Fluoroscopy. As
two x-ray converters arranged at oblique angles to the patient and for interdisciplinary lithotripters has increased, the
kemungkinannya
untukto dilakukan
tindakan
tanpa
anastesi
karena
kekuatan in some cases combining u
90
degrees from each other
localize the stone
effectively
at F2.
industry
has responded,
To reduce the cost of lithotripters, an adjustable C-arm has been phy and fluoroscopy for stone localization. There
energi yangintroduced
tendah pada
kulitdevices.
saat gelombang
kejutamemasuki
subsequently
on many
There is presently
advantagestubuh.
to theseOleh
setups, but each system has a dr
remarkable similarity in the fluoroscopic systems used among limits one of the functions of the system.
karena itu, litotripter piezoelektrik menjai pilihan karena merupakan
pilihan
manufacturers. This appears to be primarily the result of a common
Anesthesia. The approach to anesthesia for lith
theme in the industry to develop multifunctional tables around changed considerably since clinical SWL began in 19
yang paling nyaman dibandingkan sumber energi lain. Kekurangannya
these machines. The fluoroscopic system typically consists of a time, regional or general anesthesia was used in a
high-quality
digitized
x-raydihasilkan
imaging system
mounted
on a rotatbecausememperlambat
the unmodified HM3 device (15.6-cm ellip
adalah tenaga
yang
kurang
sufisien,
sehingga
able C-arm with an isocentrically integrated shockwave source. generator) produced a powerful shockwave and treatm
Because
shockwave head
be rotated
out of
the field of the menghasilkan
ommended energy
levels caused intolerable pain. Su
prosesthe
pemecahan
batucan
secara
efektif.
Piezoelektrik
tekanan
fluoroscopic system, the table can be used for routine urologic urologists and lithotripter manufacturers recognized th
fluoroscopic
applications.
is considerably
more
powerful at the recommended en
puncak yang
paling besar dibandingkan dengan litotripter
lain, akan
tetapi
The primary advantages of fluoroscopy still include its than is necessary for the fragmentation of most rena
dikarenakanto volume
dari piezoelektrik
kecil observation
maka energi
yang interest in less powerful
familiarity
most urologists,
the ability toyang
visualize
that spawned
radiopaque calculi throughout the urinary tract, the with lessened anesthesia requirements (Marberger
dihantarkan
berkurang
et aid
al, 2012)
ability
to usemenjadi
iodinated
contrast (Pearle
agents to
in stone Wilbert et al, 1987). Several researchers have noted th
localization, and the ability to display anatomic detail. nal HM3 lithotripter without modification produc
The disadvantages include the exposure of the staff and patient to clinical results when it is used at lower energy settings
ionizing radiation, the high maintenance demands of the equip- et al, 1989; Tiselius, 1991; Tolley et al, 1991). In ad
2.2.2and
Indikasi
dantoKontraindikasi
Tindakan
ESWL
ment,
the inability
visualize radiolucent
calculi without
the settings create a smaller lesion at F2 in experimen
use of radiographic contrast agents.
(Connors et al, 2000).
Ultrasonography Alone. Ultrasonic localization was initially
The discomfort experienced during SWL
designed to aid multifunctional lithotripters for treatment of both directly to the energy density of the shockw
urinary and biliary stones. It is presently used in several low-cost passes through the skin as well as the size of
machines because it is inexpensive to manufacture and to main- point. In the past decade several new and useful ane
tain compared with fluoroscopic systems. Another major advan- niques adaptable to SWL have been produced that we
tage of this technology is in the treatment of children and infants able
at the timeSumatera
SWL was introduced
and include
Universitas
Utara
when one is concerned about the dose of ionizing radiation. In parenteral sedative-narcotics and topical agents.
addition, ultrasonography can localize slightly opaque or nonShort-acting agents, such as the narcotic alfenta

Tindakan ESWL hanya dapat dilakukan pada batu dengan lokasi


ginjal dan ureter. Lebih dari 90% batu pada orang dewasa dapat
ditatalaksana dengan ESWL. ESWL merupakan pilihan utama terapi pada
batu proksimal ureter dengan ukuran dibawah 10 mm dan 10-20 mm, baik
pada ureter proksimal maupun distal.
Tingkat kesuksesan tindakan ESWL untuk batu dengan ukuran kurang dari
20 mm adalah 80-90%. Batu yang terletak di lower calyx dan ureter
memiliki tingkat fragmentasi 60-70%. Akan tetapi, tingkat kesuksesan juga
ditentukan oleh komposisi batu dan pelaksanaan ESWL (Stoller, 2008)
Kontraindikasi pelaksanaan ESWL terbagi 2, yaitu kontraindikasi
absolut dan kontraindikasi relatif.
Tabel 2.2 Kontraindikasi Tindakan ESWL
Kontraindikasi absolut

Kontraindikasi relatif

Kehamilan

Kalsifikasi arteri

Perdarahan

Aneurisma

Obstruksi di bawah lokasi batu

Alat pacu jantung

Infeksi saluran kemih yang tidak Obesitas


terkontrol
Malformasi skeletal
Sumber : Penn Clinical Manual of Urology (2008). Urinary Stone Disease.
Pahira, J dan Pevzner, M;8:253
2.2.3 Komplikasi tindakan ESWL
Sebagaimana tindakan lainnya, ESWL juga memiliki beberapa
komplikasi seperti :

Steinstrasse

Pertumbuhan fragmen residu

Kolik renal

Bakteriuria pada pasien batu non-infeksi

Sepsis

Renal hematoma, baik simtomatik atau asimtomatik

Universitas Sumatera Utara

Dysrhythmia

Hematoma limpa dan hati (Turk et al, 2013)

Universitas Sumatera Utara