You are on page 1of 36

1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Diabetes mellitus kini benar-benar telah menapaki era kesejagatan, dan
menjadi kesehatan dunia. Insidens dan pravalensi penyakit ini tidak pernah
berhenti mengalir, terutama di negara sedang berkembang dan negra yang
terlanjur memasuki budaya industrialisasi. Jumlah diabetasi didunia yang tercatat
pada tahun 1990 baru mencapai angka 80 juta (Zimmet, 1991), yang secara
mencengangkan melompat ke angka 110,4 juta empat tahun kemudian (Zimmet,
1994). Menjelang tahun 2010, angka ini diperkirakan mennggelembung hingga
239,3 juta, dan di duga akan terus melambung hingga menyentuh angka 300 juta
pada tahun 2025.
Indonesia merupakan salah satu dari 10 besar negara dengan jumlah
diabetasi terbanyak. Pada tahun 1995, negara yang tergolong tengah berkembang
ini baru menempati peringkat ke-7, dengan jumlah pengidap diadetes sebanyak
4,5 juta jiwa. Peringkat ini diprediksi akan naik dua tingkat (menjadi peringkat ke5) pada tahun 2025, dengan prakiraan jumlah pengidap sebanyak 12,4 juta jiwa
(International Diabetes Monitor, April 1999). Pravalensi DM di Jakarta pada tahun
1982 hanya menunjukkan angka 1,7%,/;selanjutnya, presentase ini terus
berloncatan ke angka 5,7% dan 13,6%, berturut-turut pada tahun 1992 dan
2001(Farmacia, Mei 2003).
Penyakit ini terbagi menjadi dua kelompok, yaitu DM tipe 1 dam DM tipe
2 (WHO Study Group on Diabetes Mellitus,1995), DM tipe 2 menempati lebih
dari 90% kasus di negara maju (Harris dan Zammet, 1992). Di negara sedang
berkembang, hampir seluruh diabetesi tergolong sebagai penyandang DM tipe 240% diantaranya terbukti berasal dari kelompok masyarakat yang terlanjur
mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern (Zimmer et al,1990; king et al,
1993). Gaya hidup modern yang dapat dilihat pada sebagian keluarga di
perkotaan, saat dengan alat bantu elektronik sehingga meminimalkan gerak fisik.
Berkurangnya kerja otot lurik,yang dibarengi semakin meningkatnya asupan

pangan padat kalori dan kaya akan lemak, menyebabkan obesitas pada gilirannya
akan menjelma menjadi DM tipe 2 (Park et al, 1991).
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakterisktik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. World Health
Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa DM merupakan
sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat
tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomi
dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut
atau relatif dan gangguan fungsi insulin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Diabetes Melitus
2. 1.1 Defenisi
Menurut American Diabetes Associaton (ADA) 2012, Diabetes Mellitus
(DM) adalah merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh,
terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. Sedangkan menurut
WHO (1999) , Diabetes Mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau
gangguan

metabolisme

kronis

dengan

multi

etiologi

yang

ditandai

dengantingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme


karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin.
Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi
produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan
oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999).
2.1.2. FISIOLOGI METABOLISME GLUKOSA
Metabolisme glukosa adalah salah satu fungsi penting hepar,pankreas dan
sebagian jaringan perifer.Hepar memegang peranan penting pada regulasi glukosa,
mengambil glukosa dan menyimpannya dalam bentuk glikogen serta melakukan
glukoneogenesis dan glikogenolisis. Pankreas mensekresi hormon regulator:
insulin dari kumpulan sel beta menurunkan konsentrasi gula darah, sebaliknya
glukagon dari kumpulan sel alfa meningkatkan konsentrasi gula darah.
Kontributor lainnya adalah hormon katabolik: epinefrin, glukokortikoid dan
growth hormon, semuanya meningkatkan gula darah.
Regulasi glukosa bertujuan mempertahankan fungsi glukosa pada jaringan.
Sebagai contoh: pada saat puasa sekrersi insulin menurun dan level hormon

katabolik meningkat. Pada kasus defisiensi insulin absolut(DM tipe 1) aktifitas


katabolik menyebabkan hiperglikemia dan dapat terjadi diabetes ketoasidosis.
Tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin di perifer dan secara keseluruhan jarang
dihubungkan dengan ketoasidosis.
2.1.3. Epidemiologi
Menurut penelitian epidemiologi yang sampai tahun delapan puluhan telah
dilaksanakan di berbagai kota di Indonesia, pravalensi diabetes berkisar antara
1,5% s.d 2,3%, kecuali di Manado yang agak tinggi sebesar 6%. Hasil penelitian
epidemiologi berikutnya tahun 1993 di Jakarta (daerah urban) membuktikan
adanya peningkatan pravalensi DM dari 1,7% pada tahun 2001 di Depok, daerah
sub- urban di selatan Jakarta menjadi 12,8%. Demikian pula pravalensi DM di
Ujung Pandang (daerah urban), meningkat dari 1,5% pada tahun 1981 menjadi
3,5% pada tahun 1998 dan terakhir pada tahun 2005 menjadi 12,5%.
Di daerah rural yang dilakukan oleh Arifindi suatu kota kecil di Jawa Barat
angka itu hanya 1,1%. Di suatu daerah terpencil di Tanah Toraja didapatkan
pravalensi DM hanya 0,8%. Di sini jelas ada perbedaan antara urban dengan rural,
menunjukkan bahwa gaya hidup mempengaruhi kejadian diabetes. Di Jawa Timur
angka itu tidak berbeda yaitu 1,43% di daerah urban dan 1,47% do daerah rural.
Hal ini mungkin disebabkan tingginya pravalensi Diabetes Melitus Terkait
Malnutrisi (DMTM) yang sekarang dikategorikan sebagai diabetes tipe pancreas
di Jawa Timur, sebesar 21,2% dari seluruh diabetes di daerah rural.
Melihat tendensi kenaikan pravalensi diabetes secara global yang tadi
dibicarakan terutama disebabkan oleh karena peningkatan kemakmuran suatu
populasi, maka dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat atau lebih tepat
lagi dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yang akan dating kekerapan DM tipe 2 di
Indonesia akan meningkat dengan drastic, yang disebabkan oleh beberapa faktor:
1. Fator keturunan(genetik)
2. Faktor kegemukan/obesitas
Perubahan gaya hidup dari tradisional ke gaya hidup barat
Makan berlebihan
Hidup santai, kurang gerak badan
3. Faktor demografi

Jumlah penduduk meningkat


Urbanisasi
Penduduk berumur diatas 40 tahun meningkat
4. Berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi
Dalam Diabetes Atlas 2000 (International Diabetes Federation)
tercantum perkiraan penduduk Indonesia diatas 20 tahun sebesar 125
juta dan dengan asumsi pravalensi DM sebesar 4,6% diperkirakan pada
tahun 2000 berjumlah 5,6 juta. Berdasarkan pola pertambahan
penduduk seperti saat ini, diperkirakan pada tahun 2020 nanti aka nada
sejumlah 178 juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan
asumsi pravalensi DM sebesar 4,6% akan didapatkan 8,2 juta pasien
diabetes.
Penelitian terakhir yang dilakukan oleh Litbang Depkes yang hasilnya
baru saja dikeluarkan bulan Desember 2008 menunjukkan bahwa pravalensi
nasional untuk TGT 10,25% dan diabetes 5,7% (1,5% terdiri dari pasien diabetes
yang sudah terdiagnosis sebelumnya, sedangkan sisanya 4,2% baru ketahuan
diabetes saat penelitian).
Dengan hasil penelitian ini maka kita sekarang untuk pertama kali punya
angka pravalensi nasional. Sekadar untuk perbandingan menurut IDF pada tahun
2006 angka pravalensi Amerika Serikat 8,3% dan Cina 3,9% jadi Indonesia
berada diantaranya. Di Malaysia, negara tetangga/serumpun Indonesia terdekat,
pada 3rd National Health and Mortality & Morbidity Survey in Malaysia 2006
didapatkan pravalensi yang tinggi yaitu 14,90%, tetapi survey itu dilakukan pada
individu diatas 30 tahun, sedangkan di Indonesia populasi survey melibatkan
individu 15 tahun keatas.
2.1.4. Etiologi
Etiologi diabetes mellitus dapat kita bagi dalam dua golongan besar,yaitu:
A. Faktor Genetik
Bahwa ada faktor keturunan pada diabetes mellitus sudah lama diketahui
tetapi bagaimana terjadi transmisi-transmisi dari seorang penderita ke anggota lain
belum diketahui. Ada yang menyatakan bahwa diabetes diturunkan secara resesif
dan ada pula yang menerangkan transmisi ini secara overdominant.

1. Kembar identik
WHO Expert Comittee on Diabetes Mellitus (1980) melaporkan bahwa dari
sejumlah kembar identik yang salah seorang menderita IDDM (Insulin Dependent
Diabetes Mellitus = tipe 1) 50% dari pasangannya kemudian juga menderita
diabetes mellitus. Dari kembar identik yang salah menderita NIDDM (NonInsulin Dependent Mellitus = tipe 2) lebih banyak lagi yang kemudian juga
menderita diabetes, yaitu 88%. Perbedaan dalam kejadian IDDM dan NIDDM
pada para kembar identik menunjukkan bahwa faktor lingkungan mungkin
mempunyai pengaruh terhadap diabetes mellitus dan infeksi oleh virus termasuk
salah satu faktor lingkungan.
1. Faktor genetik (hanya untuk IDDM)
a. HLA dan jenis-jenisnya
NIDDM (tipe 2) tidak mempunyai asosiasi dengan HLA. Telah
diketahui bahwa pembentukan antigen diatur oleh gen-gen yang
terletak pada lengan pendek kromosom ke-6 yang disebut Major
Histocompatibility Complex (MHC). Pada manusia MHC ini
disebut sebagai Human Leucocyte System A-antigen (HLA).
Sintesis antigen dikendalikan oleh sistem genetik dan sistem
genetik diturunkan sesuai hokum mendel. Antigen-antigen HLA ini
diproduksi oleh 3 kelas gen-gen (three classes of genes):
Class I antigen: HLA-antigen mendapat kode A,B dan C.
Haplotype yang sama memberi respon yang baik pada
transplantasi dan grafting (85 sampai 90% sukses dalam

jangka panjang).
Class II antigen:
- HLA-antigen mendapat kode DP, PQ dan DR. HLADRw3 dan HLA-DRw4 mempunyai asosiasi dengan
IDDM (tipe 1), masing-masing mempunyai risiko
relatif 3,3 dan 6,4 (pakai w dibelakang locus {seperti
DRw3 dan DRw4} berarti bahwa allele ini sudah diakui
WHO).

Sebaliknya HLA-DR2 mempunyai asosiasi negatif


dengan diabetes mellitus, boleh dikatakan memberi

proteksi terhadap timbulnya IDDM.


Allele HLA-DQw 1.2 sangat protektif terhadap
timbulnya IDDM. HLA-DQ typing diperlukan untuk
accurate assessment of susceptibility terhadap IDDM

(Baisch dkk.1990)
Ada suatu allele yang langka yang mempunyai asosiasi
dengan IDDM, yaitu HLA-BfF1, risiko relatif sekitar

15%.
Class III antigen (Complement): terbanyak dari antigen

antigen ini tidak mempunyai hubungan erat dengan HLA.


b. Triggering factor
Infeksi oleh virus dan mungkin juga faktor-faktor lingkungan lain
dianggap sebagai trigerring factor untuk mulai merusak sel-sel B
(sel beta)
c. Ada 4 jenis abnormalitas imunologik:
Infiltrasi limfosit-limfosit ke dalam pulau-pulau

langerhans (reaksi inflamatoir).


Predominasi dari limfosit-limfosit ke dalam pulau-

pulau langerhans (reaksi inflamatoir)


Predominasi dari limfosit-limfosit

mengandung molekul-molekul HLA-DR


ICA (Islet Cell Antibodies) dalam sirkulasi
Defisiensi dari sel-sel suppressor T Gerich (1989)
menganggap

bahwa

IDDM

disebabkan

yang

oleh

dekstruksi autoimun dari sel-sel beta.


d. Kemudian timbul diabetes yang nyata.
B. Faktor-Faktor Non-Genetik
1. Infeksi
Infeksi oleh virus dianggap sebagai trigger factor pada mereka yang
sudah mempunyai predosposisi genetik terhadap diabetes mellitus.
Virus-virus yang dianggap mempunyai pengaruh adalah virus
coxsackie, virus encephalomiocarditis, mumps, cytomegalovirus,
mononucleosis infectiosa, varicella dan virus hepatitis.
2. Nutrisi

a. Obesitas (nutrisi yang berlebihan), dianggap bahwa obesitas:


Mengurangi jumlah reseptor insulin di target cells
Menyebabkan resistensi terhadap insulin karena perubahan-

perubahan pada postreceptor:


- Transport glukosa berkurang
- Menghalangi metabolisme glukosa intraseluler
Menimbulkan faktor-faktor yang bertanggung

jawab

terhadap
defek-defek seluler,berupa:
- Bertambahnya penimbunan lemak
- Bertambah masuknya enersi ke dalam tubuh
- Komposisi diet (terutama banyak makan lemak)
- Inaktivasi fisik
b. Malnutrisi protein, dianggap sel-sel B banyak yang rusak.
Dianggap menyebabkan MRDM (Malnutrition Related Diabetes
Mellitus)
c. Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pancreatitis (akut,
kronik, dan relapsing) dan obesitas.
3. Stress
Stress berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi bias
menyebabkan hiperglikemia untuk sementara.
4. Obat-obat
a. Obat yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel beta (B) pancreas
seperti alloxan, streptozocin dan vacorrat poison.
b. Obat yang menguragi sekresi insulin seperti derivate thazide,
diphenylhidantion, phenotiazine.
Pada umumnya hiperglikemia pada diabetes sekunder ini menghilang
jika obat-obat dihentikan.
5. Penyakit-penyakit endokrin (hormonal)
a. Sindrom chusing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah
tinggi (juga pada kortikostreoid eksogen).
b. Akromegali, karena jumlah Growth Hormone (somatotropin)
meninggi.
c. Glukagonom, karena konsentrasi glukgon dalam darah meninggi.
d. Feokromositoma, karena kadar katekholamin meniggi.
Pada umumnya diabetes-diabetes sekunder ini menghilang jika
penyakit primer dapat diatasi.

6. Penyakit-penyakit pancreas
a. Hemokromatosis: banyak destruksi dari sel-sel pancreas. Sekitar
65% menderita diabetes.
b. Pankreatis akuta: sekitar 11% menderita diabetes temporer, 2%
permanen.
c. Karsinoma pancreas, pada 50 sampai

70% terjadi gangguan

toleransi terhadap glukosa


d. Kalsifikasi pancreas, dianggap terjadi oleh malnutrisi baik karena
alkohol

maupum

malnutrisi

protein.

Kerusakan

parenkim

menyebabkan defisiensi insulin dan bisa terjadi diabetes mellitus.


Kini dianggap sebagai MRDM jenis fibrocalculous pancreatic
diabetes (FCPD).

2.1.5. Patofisiologi
A. Diabetes Mellitus Tipe 1
Diabetes tipe ini merupakan diabetes yang jarang atau sedikit populasinya,
diperkirakan kurang dari 5-10% dari keseluruhan populasi penderita diabetes.
Gangguan produksi insulin pada DM Tipe 1 umumnya terjadi karena kerusakan
sel sel pulau Langerhans yang disebabkan oleh reaksi otoimun. Namun ada pula
yang disebabkan oleh bermacam-macam virus, diantaranya virus Cocksakie,
Rubella, CMVirus, Herpes, dan lain sebagainya. Ada beberapa tipe otoantibodi
yang dihubungkan dengan DM Tipe 1, antara lain ICCA (Islet Cell Cytoplasmic
Antibodies), ICSA (Islet cell surface antibodies), dan antibodi terhadap GAD
(glutamic acid decarboxylase).
ICCA merupakan otoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM
Tipe 1. Hampir 90% penderita DM Tipe 1 memiliki ICCA di dalam darahnya. Di
dalam tubuh non-diabetik, frekuensi ICCA hanya 0,5-4%. Oleh sebab itu,
keberadaan ICCA merupakan prediktor yang cukup akurat untuk DM Tipe 1.
ICCA tidak spesifik untuk sel-sel pulau Langerhans saja, tetapi juga dapat
dikenali oleh sel-sel lain yang terdapat di pulau Langerhans.

10

Sebagaimana diketahui, pada pulau Langerhans kelenjar pancreas terdapat


beberapa tipe sel, yaitu sel , sel dan sel . Sel-sel memproduksi insulin, selsel memproduksi glukagon, sedangkan sel-sel memproduksi hormone
somatostatin. Namun demikian, nampaknya serangan otoimun secara selektif
menghancurkan sel-sel . Ada beberapa anggapan yang menyatakan bahwa
tingginya titer ICCA di dalam tubuh penderita DM Tipe 1 justru merupakan
respons terhadap kerusakan sel-sel yang terjadi, jadi lebih merupakan akibat,
bukan penyebab terjadinya kerusakan sel-sel pulau Langerhans. Apakah
merupakan penyebab atau akibat, namun titer ICCA makin lama makin menurun
sejalan dengan perjalanan penyakit.
Otoantibodi terhadap antigen permukaan sel atau Islet Cell Surface
Antibodies (ICSA) ditemukan pada sekitar 80% penderita DM Tipe 1. Sama
seperti ICCA, titer ICSA juga makin menurun sejalan dengan lamanya waktu.
Beberapa penderita DM Tipe 2 ditemukan positif ICSA.
Otoantibodi terhadap enzim glutamat dekarboksilase (GAD) ditemukan
pada hampir 80% pasien yang baru didiagnosis sebagai positif menderita DM
Tipe 1. Sebagaimana halnya ICCA dan ICSA, titer antibodi anti-GAD juga makin
lama makin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. Keberadaan antibodi
anti-GAD merupakan prediktor kuat untuk DM Tipe 1, terutama pada populasi
risiko tinggi.
Disamping ketiga otoantibodi yang sudah dijelaskan di atas, ada beberapa
otoantibodi lain yang sudah diidentifikasikan, antara lain IAA (Anti- Insulin
Antibody). IAA ditemukan pada sekitar 40% anak-anak yang menderita DM Tipe
1. IAA bahkan sudah dapat dideteksi dalam darah pasien sebelum onset terapi
insulin.
Destruksi otoimun dari sel-sel pulau Langerhans kelenjar pancreas
langsung mengakibatkan defisiensi sekresi insulin. Defisiensi insulin inilah yang
menyebabkan gangguan metabolisme yang menyertai DM Tipe 1. Selain
defisiensi insulin, fungsi sel-sel kelenjar pankreas pada penderita DM Tipe 1
juga menjadi tidak normal. Pada penderita DM Tipe 1 ditemukan sekresi glukagon
yang berlebihan oleh sel-sel pulau Langerhans. Secara normal, hiperglikemia

11

akan menurunkan sekresi glukagon, namun pada penderita DM Tipe 1 hal ini
tidak terjadi, sekresi glukagon tetap tinggi walaupun dalam keadaan
hiperglikemia. Hal ini memperparah kondisi hiperglikemia. Salah satu manifestasi
dari keadaan ini adalah cepatnya penderita DM Tipe 1 mengalami ketoasidosis
diabetik apabila tidak mendapat terapi insulin. Apabila diberikan terapi
somatostatin untuk menekan sekresi glukagon, maka akan terjadi penekanan
terhadap kenaikan kadar gula dan badan keton. Salah satu
masalah jangka panjang pada penderita DM Tipe 1 adalah rusaknya kemampuan
tubuh untuk mensekresi glukagon sebagai respon terhadap hipoglikemia. Hal ini
dapat menyebabkan timbulnya hipoglikemia yang dapat berakibat fatal pada
penderita DM Tipe 1 yang sedang mendapat terapi insulin.
Walaupun defisiensi sekresi insulin merupakan masalah utama pada DM
Tipe 1, namun pada penderita yang tidak dikontrol dengan baik, dapat terjadi
penurunan kemampuan sel-sel sasaran untuk merespons terapi insulin yang
diberikan. Ada beberapa mekanisme biokimia yang dapat menjelaskan hal ini,
salah satu diantaranya adalah, defisiensi insulin menyebabkan meningkatnya asam
lemak bebas di dalam darah sebagai akibat dari lipolisis yang tak terkendali di
jaringan adiposa. Asam lemak bebas di dalam darah akan menekan metabolisme
glukosa di jaringan-jaringan perifer seperti misalnya di jaringan otot rangka,
dengan perkataan lain akan menurunkan penggunaan glukosa oleh tubuh.
Defisiensi insulin juga akan menurunkan ekskresi dari beberapa gen yang
diperlukan sel-sel sasaran untuk merespons insulin secara normal, misalnya gen
glukokinase di hati dan gen GLUT4 (protein transporter yang membantu transpor
glukosa di sebagian besar jaringan tubuh) di jaringan adiposa.
B.Diabetes Mellitus Tipe 2
Diabetes Tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum, lebih banyak
penderitanya dibandingkan dengan DM Tipe 1. Penderita DM Tipe 2 mencapai
90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes, umumnya berusia di atas 45
tahun, tetapi akhir-akhir ini penderita DM Tipe 2 di kalangan remaja dan anakanak populasinya meningkat.

12

Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya


terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar
dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet tinggi lemak
dan rendah serat, serta kurang gerak badan.
Obesitas atau kegemukan merupakan salah satu faktor predisposisi
utama. Penelitian terhadap mencit dan tikus menunjukkan bahwa ada hubungan
antara gen-gen yang bertanggung jawab terhadap obesitas dengan gen-gen yang
merupakan faktor pradisposisi untuk DM Tipe 2.
Berbeda dengan DM Tipe 1, pada penderita DM Tipe 2, terutama yang
berada pada tahap awal, umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup di
dalam darahnya, disamping kadar glukosa yang juga tinggi. Jadi, awal
patofisiologis DM Tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi
karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara
normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai Resistensi Insulin. Resistensi insulin
banyak terjadi di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, antara lain sebagai
akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak (sedentary), dan penuaan.
Disamping resistensi insulin, pada penderita DM Tipe 2 dapat juga timbul
gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun
demikian, tidak terjadi pengrusakan sel-sel Langerhans secara otoimun
sebagaimana yang terjadi pada DM Tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi
insulin pada penderita DM Tipe 2 hanya bersifat relatif, tidak absolut. Oleh sebab
itu dalam penanganannya umumnya tidak memerlukan terapi pemberian insulin.
Sel-sel kelenjar pankreas mensekresi insulin dalam dua fase. Fase
pertama sekresi insulin terjadi segera setelah stimulus atau rangsangan glukosa
yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa darah, sedangkan sekresi fase
kedua terjadi sekitar 20 menit sesudahnya. Pada awal perkembangan DM Tipe 2,
sel-sel menunjukkan gangguan pada sekresi insulin fase pertama, artinya sekresi
insulin gagal mengkompensasi resistensi insulin Apabila tidak ditangani dengan
baik, pada perkembangan penyakit selanjutnya penderita DM Tipe 2 akan
mengalami kerusakan sel-sel pankreas yang terjadi secara progresif, yang
seringkali akan mengakibatkan

13

defisiensi insulin, sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen.


Penelitian mutakhir menunjukkan bahwa pada penderita DM Tipe 2 umumnya
ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin.
Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM Tipe 2 dapat dibagi
menjadi 4 kelompok:
a. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal
b. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga
Diabetes Kimia (Chemical Diabetes)
c. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa
plasma puasa < 140 mg/dl)
d. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa
plasma puasa > 140 mg/dl).
Secara ringkas, perbedaan DM Tipe1dengan DM Tipe 2 disajikan dalam tabel 1
Tabel 1. Perbandingan Perbedaan DM tipe 1 dan 2
DM Tipe 1
Umumnya masa kanak kanak
dan remaja,
walaupun ada juga pada
masa dewasa < 40 tahun
klinis Berat

Mula muncul

Keadaan
saat
diagnosis
Kadar
insulin Rendah, tak ada
darah
Berat badan
Pengelolaan
yang
disarankan

Biasanya kurus
Terapi insulin, diet,
olahraga

DM Tipe 2
Pada usia tua, umumnya
> 40 tahun

Ringan

Cukup tinggi, normal


Gemuk atau normal
Diet, olahraga,
hipoglikemik oral

C. Diabetes Mellitus Gestasional


Diabetes Mellitus Gestasional (GDM=Gestational Diabetes Mellitus)
adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama masa
kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer. Sekitar 4-

14

5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau
setelah trimester kedua.
Diabetes dalam masa kehamilan, walaupun umumnya kelak dapat pulih
sendiri beberapa saat setelah melahirkan, namun dapat berakibat buruk terhadap
bayi yang dikandung. Akibat buruk yang dapat terjadi antara lain malformasi
kongenital, peningkatan berat badan bayi ketika lahir dan meningkatnya risiko
mortalitas perinatal. Disamping itu, wanita yang pernah menderita GDM akan
lebih besar risikonya untuk menderita lagi diabetes di masa depan. Kontrol
metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko tersebut.
2.1.6. Klasifikasi Diabetes Melitus
Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari
waktu ke waktu. Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya
(time of onset). Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut juvenile
diabetes, sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45
tahun disebut sebagai adult diabetes. Namun klasifikasi ini sudah tidak layak
dipertahankan lagi, sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada
usia 20-39 tahun, yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya.
Pada tahun 1968, ADA (American Diabetes Association) mengajukan
rekomendasi mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilahistilah Pre-diabetes, Suspected Diabetes, Chemical atau Latent Diabetes dan
Overt Diabetes untuk pengklasifikasiannya. British Diabetes Association (BDA)
mengajukan istilah yang berbeda, yaitu Potential Diabetes, Latent Diabetes,
Asymptomatic atau Sub-clinical Diabetes, dan Clinical Diabetes.
WHO pun telah beberapa kali mengajukan klasifikasi diabetes melitus.
Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah dalam pengklasifikasian
diabetes, antara lain Childhood Diabetics, Young Diabetics, Adult Diabetics dan
Elderly Diabetics. Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru
diabetes melitus memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada
tahun 1979 yang mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus, yaitu "InsulinDependent Diabetes Mellitus" (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan

15

"Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus" (NIDDM) yang disebut juga Diabetes


Melitus Tipe 2. Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak
lagi menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2, namun tetap mempertahankan
istilah "Insulin-Dependent Diabetes Mellitus" (IDDM) dan "Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus" (NIDDM), walaupun ternyata dalam publikasipublikasi WHO selanjutnya istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul.
Disamping dua tipe utama diabetes melitus tersebut, pada klasifikasi
tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3 kelompok diabetes lain yaitu
Diabetes Tipe Lain, Toleransi Glukosa Terganggu atau Impaired Glucose
Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau Gestational Diabetes
Melitus (GDM). Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan
satu tipe diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau
Malnutrition-related Diabetes Mellitus (MRDM. Klasifkasi ini akhirnya juga
dianggap kurang tepat dan membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (NonInsulin-Dependent Diabetes Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi
insulin. Saat ini terdapat kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih
berdasarkan etiologi penyakitnya. Klasifikasi Diabetes Melitus berdasarkan
etiologinya dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Klasifikasi Diabetes Mellitus Berdasarkan Etiologinya (ADA, 2012)
1

Diabetes Mellitus Tipe 1:


Destruksi sel umumnya menjurus ke arah defisiensi insulin absolut
A. Melalui proses imunologik (Otoimunologik)
B. Idiopatik
Diabetes Mellitus Tipe 2
Bervariasi, mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi
insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama
resistensi insulin
Diabetes Mellitus Tipe Lain
A. Defek genetik fungsi sel :
kromosom 12, HNF-1 (dahulu disebut MODY 3),
kromosom 7, glukokinase (dahulu disebut MODY 2)
kromosom 20, HNF-4 (dahulu disebut MODY 1)
kromosom 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1,dahulu disebut MODY 4)
kromosom 17, HNF-1 (dahulu disebut MODY 5)

16

kromosom 2, Neuro D1(dahulu disebut MODY 6)


DNA mitokondria
lainnya
B. Defek genetik kerja insulin
C. Penyakit eksokrin pankreas:
Pankreatitis
Trauma/Pankreatektomi
Neoplasma
Cistic Fibrosis
Hemokromatosis
Pankreatopati fibro kalkulus
D. Endokrinopati:
1. Akromegali
2. Sindroma Cushing
3. Feokromositoma
4. Hipertiroidisme
E. Diabetes karena obat/zat kimia: Glukokortikoid, hormon tiroid, asam
nikotinat, pentamidin, vacor, tiazid, dilantin, interferon
F. Diabetes karena infeksi
G. Diabetes Imunologi (jarang)
H. Sidroma genetik lain: Sindroma Down, Klinefelter, Turner, Huntington,
Chorea, Prader Willi
Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat
sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk DM Tipe 2
Dibawah ini ada beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk

membedakan DM tipe 1 dan DM tipe 2:


DM tipe 1 :
Mudah terjadi ketoasidosis
Pengobatan harus dengan insulin
Onset akut
Biasanya pada umur muda
Berhubungan dengan HLA-DR3 & DR4
Didapatkan Islet Cell Antibody (ICA)
Riwayat keluarga diabetes (+) pada 10%
30-50% kembar identik terkena
DM tipe 2 :

17

Tidak mudah terjadi ketoasidosis


Tidak harus dengan insulin
Onset lambat
Gemuk atau tidak gemuk
Biasanya > 45 tahun
Tak berhubungan dengan HLA
Tak ada Islet Cell Antibody (ICA)
Riwayat keluarga (+) pada 30%
100% kembar identik terkena

2.1.7. Faktor Resiko Diabetes Melitus (DM)


Beberapa faktor risiko untuk diabetes melitus, terutama untuk DM Tipe 2,
dapat dilihat pada table 3 berikut ini.
Table 3 faktor risiko bagi penyandang pra-DM dan DM tipe 2
Usia

Risiko bertambah sejalan dengan usia. Insidens DM tipe 2


bertambah usia (jumlah sel yang produktif berkurang seiring
pertambahan usia). Upayakan memeriksa gula drah puasa jika

Berat Badan

usia telah diatas 45 tahun, atau segera jika ada faktor risiko lain.
BB berlebih: BMI > 25. Kelebihan BB 20% meningkatkan risiko
dua kali. Pravalensi obesitas dan diabetes berkolerasi positif,

terutama obesitas sentral.


Riwayat keluarga Orang tua atau saudara kandung mengidap DM. Sekitar 40%
diabetasi terbukti terlahir dari keluarga yang juga mengidap DM,
dan lebih-kurang 60-90% kembar identik merupakan penyandang
Tekanan darah
Kolesterol HDL
Trigliserida
DM kehamilan

DM.
Lebih dari 140/90 mm Hg (atau riwayat hipertensi).
<40 mg/dL (laki-laki) dan <50 mg/dL (wanita).
>250 mg/dL.
Riwayat DM kehamilan atau pernah melahirkan anak dengan

(gestasional)

BB>4 kg. Kehamilan, trauma fisik, dan stress psikologis

Riwayat

menurunkan sekresi serta kepekaan insulin.


Riwayat toleransi glukosa terganggu dan glukosa darah puasa

ketidaknormalan

terganggu.

glukosa

18

Gaya hidup

Olahraga kurang dari 3 kali seminggu (atau bahkan sedentary).


Olahraga bagi diabetes merupakan potent protective factor yang

Kelainan lain

meningkatkan kepekaan jaringan terhadap insulin hingga 6%.


Riwayat penyakit pembuluh darah dan sindrom ovarium
polisiklik.

*Hormon yang dihasilkan selama kehamilan (dan hormone yang disekresikan


akibat stress) berpotensi mengganggu efektivitas insulin. Berbagai obat yang
digunakan untuk terapi penyakit lain, seperti steroid, ternyata berpotensi pula
memicu diabetes.
Sumber: Henry RR,1991; Pi-Sunyer FX,1996; Wing RR,1994; Endocr Pract,
2007; dan berbagai sumber.

2.1.8. Manifestasi Klinis Diabetes Melitus (DM)


2.1.8.1. Keluhan Klasik
a. Penurunan berat badan dan rasa lemah
Penurunan berat badan biasanya relatif singkat dan terjadi rasa lemah yang
hebat. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel,
sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Oleh karena
itu, sumber tenaga diambil dari cadangan lain, yaitu sel lemak dan otot,
akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi
kurus.
b. Poliuria
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan
banyak urin. Urin yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat
mengganggu penderita, terutama pada waktu malam hari.
c. Polidipsi
Rasa haus sering dialami penderita karena banyaknya cairan yang keluar
dari urin. Penderita menyangka rasa haus ini disebabkan karena udara yang
panas atau beban kerja yang berat sehingga penderita minum banyak.
d. Polifagia

19

Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi


glukosa di dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan sehingga
penderita selalu merasa lapar.
2.1.8.2 . Keluhan Lain
a. Gangguan Saraf Tepi (Kesemutan)
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu
malam, sehingga mengganggu tidur.
b. Gangguan Penglihatan
Gangguan ini sering terjadi pada fase awal penyakit diabetes.
c. Gatal
Kelainan kulit berupa gatal biasanya terjadi di daerah kemaluan atau
lipatan kulit, seperti ketika dan di bawah payudara. Sering pula dikeluhkan
timbulnya bisul dan luka yang lama sembuh. Luka ini dapat timbul akibat hal
yang sepele, seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti.
d. Gangguan Ereksi
Gangguan ini menjadi masalah tersembunyi karena pasien sering tidak
terus terang mengemukakannya. Hal ini terkait budaya masyarakat yang masih
merasa tabu membicarakan masalah seks.
e. Keputihan
Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering
ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.

2.1.9. Kriteria Diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa :


1. Kadar glukosa darah sewaktu : > 200mg/dL
2. Kadar glukosa darah puasa: > 126mg/dL
3. Kadar glukosa plasma > 200mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa.
2.1.10. Diagnosis Diabetes Melitus (DM)
Berdasarkan American Diabetes Association (ADA) tahun 2007, diagnosa
diabetes melitus dapat ditegakkan dengan beberapa kriteria yaitu:

20

1. Gejala diabetes klasik ( poliuri, polidipsi, dan penurunan berat badan)


ditambah dengan kadar gula darah random >200mg/dl
2. Kadar glukosa puasa 126 mg/dl
3. Kadar glukosa OGTT 200 mg/dl
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985)
3 (tiga) hari sebelum pemeriksa tetap makan seperti keboasaan
sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan

kegiatan jasmani seperti biasa.


Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum

pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan


Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB
(anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam

waktu 5 menit
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai


Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok

Pemeriksaan kadar gula darah puasa merupakan pemeriksaan yang paling


terpercaya dan convinient pada pasien yang asimptomatik.
Tabel 4. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan
diagnosa DM (mg/dL)
Bukan DM

Belum

pasti DM

Kadar glukosa Plasma vena


Darah kapiler
darah sewaktu

< 100
< 90

DM
100-199
90-199

200
200

(mg/dL)
Kadar glukosa Plasma vena
Drah kapiler
darah
puasa

< 100
< 90

100-125
90-99

126
100

(mg/dL)
(Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI,
2006)

21

Tabel 5. Kriteria diagnosis DM


1.

Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu 200 mg/dL (11,1


mmol/L). Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat
pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau

2.

Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dL (7,0


mmol/L)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8
jam.
Kadar glukosa darah pada 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1

3.

mml/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan


beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang
dilarutkan kedalam air.
2.1.11. Penatalaksanaan Diabetes Melitus (DM)
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2
target utama, yaitu:
1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi
diabetes.
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa
parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan
diabetes (Tabel 6)

Tabel 6. Target Penatalaksanaan Diabetes


Kadar Ideal Yang Diharapkan
Parameter

22

Kadar Glukosa Darah Puasa

80120mg/dl

Kadar Glukosa Plasma Puasa

90130mg/dl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur

100140mg/

(Bedtime blood glucose)


Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur 110150mg/dl
(Bedtime plasma glucose)
Kadar Insulin
Kadar HbA1c

<7 %
<7mg/dl

Kadar Kolesterol HDL

>45mg/dl (pria)

Kadar Kolesterol HDL

>55mg/dl (wanita)

Kadar Trigliserida

<200mg/dl

Tekanan Darah

<130/80mmHg

Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang


pertama pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat.
Dalam penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah
penatalaksanaan tanpa obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan
langkah pertama ini tujuan penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan
dengan langkah farmakologis berupa terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik
oral, atau kombinasi keduanya.
Bersamaan dengan itu, apa pun langkah penatalaksanaan yang
diambil,satu faktor yang tak boleh ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling
pada penderita diabetes oleh para praktisi kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli
gizi maupun tenaga medis lainnya.

23

A. TERAPI TANPA OBAT


1. Pengaturan Diet
Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes.
Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam
hal karbohidrat, protein dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai
berikut:
Karbohidrat : 60-70%
Protein : 10-15%
Lemak : 20-25%
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres
akut dan kegiatan fisik, yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat
mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel terhadap
stimulus glukosa. Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5%
berat badan dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 0,6% (HbA1c adalah salah
satu parameter status DM), dan setiap kilogram penurunan berat badan
dihubungkan dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup.
Selain jumlah kalori, pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya
diperhatikan. Masukan kolesterol tetap diperlukan, namun jangan melebihi 300
mg per hari. Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan nabati, yang
mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh dibandingkan asam lemak jenuh.
Sebagai sumber protein sebaiknya diperoleh dari ikan, ayam (terutama
daging dada), tahu dan tempe, karena tidak banyak mengandung lemak.
Masukan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan paling
tidak 25 g per hari. Disamping akan menolong menghambat penyerapan lemak,
makanan berserat yang tidak dapat dicerna oleh tubuh juga dapat membantu
mengatasi rasa lapar yang kerap dirasakan penderita DM tanpa risiko masukan
kalori yang berlebih. Disamping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buahbuahan segar umumnya kaya akan vitamin dan mineral.
Penentuan Kebutuhan Kecukupan Energi

24

1. Teori RBW (teori berat badan relatif)


RBW = BB (Kg) x 100 %
TB (cm) 100
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
A. Kriteria
Kurus (underweight): BBR < 90%
Normal (ideal): BBR 90 110%
Gemuk (overweight): BBR > 110%
Obesitas: BBR > 120%
B. Pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari bagi penderita DM
Kurus: BB x 40-60 kalori
Normal: BB x 30 kalori
Gemuk: BB x 20 kalori
Obesitas: BB x 10 15 kalori
Kalori untuk ibu hamil ditambah 100 kalori (tri semester I) ditambah 200 kalori
(tri semester II), ditambah 300 kalori (tri semester III)
Bagi yang menyusui ditambah 400 kalori per hari
Perhitungan dengan RBW biasa digunakan untuk menghitung kebutuhan energi
penderita DM
Kelemahan menggunakan teori RBW adalah jenis kelamin dan umur tidak
diakomodasikan

2. Olah Raga
Berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula
darah tetap normal. Saat ini ada dokter olah raga yang dapat dimintakan
nasihatnya untuk mengatur jenis dan porsi olah raga yang sesuai untuk penderita

25

diabetes. Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan
secara teratur akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan. Olahraga yang
disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval,
Progressive, Endurance Training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 7585% denyut nadi maksimal (220-umur),
disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penderita. Beberapa contoh olah raga
yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang, dan lain \
sebagainya. Olahraga aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit
per hari didahului dengan pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara
5-10 menit. Olah raga akan memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas
reseptor insulin dalam tubuh dan juga meningkatkan penggunaan glukosa.
3. Obat-obatan penurun kadar gula darah
Terapi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai
dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologik tersebutdapat
berupa Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan insulin.
A. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dapat dibagi menjadi 4 golongan:
1. Golongan pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue),

contoh

sulfonylurea dan glinid. Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan:


- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
- Menurunkan ambang sekresi insulin
- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.
Obat golongan ini bisasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal
dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya lebih sedikit.
2. Golongan penambah sensitivitas terhadap insulin, contoh tiazolidindion
dan metformin.
- Tiazolidindion mengurangi keluarnya asam lemak menuju otot, dan
-

karenanya mengurangi resistensi insulin.


Metformin menurunkan produksi glukosa

di

hepar

dan

meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap


3.

insulin. (farmakologi UI).


Golongan penghambat glukosidase alfa contohnya Acarbose

26

Obat golongan ini berkerja dengan memperlambat absorbsi


polisakarida (starch), dekstrin, dan disakarida di intestin.

4. Insulin
Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari
dengan memakai insulin kerja cepat, insulin juga dapat diberikan dalam
dosis terbagi, insulin kerja menengah dua kali sehari dan kemudian
diberikan campuran insulin kerja cepat dimana perlu sesuai dengan respon
kadar glukosa darahnya.
Indikasi penggunaan insulin :
-

Penurunan berat badan yang cepat


Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraidikasi dan atau alergi terhadap OHO

2.1.12. Komplikasi Diabetes Melitus (DM)


Komplikasi akut diabetes melitus
1. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebaakan
penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah, sampai dengan
berat berupa koma disertai kejang.Penyebab terseing hipoglikemia pada pasien
DM adalah obat golongan sulfonilurea. Tanda hipoglikemia muncul bila glukosa
darah <50 mg/dl.
2. Ketoasidosis diabetik
KAD merupakan defisisnsi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan
penyakit diabetes mellitus. Timbulnya KAD merupakan ancaman bagi penderita
DM. Pada DKA tubuh tidak dapat menggunakan sumber glukosa maka lemak pun
dipecah dalam lipolisis untuk menghasilkan energi dan menghasilkan ketone.
Tanda- tanda dari DKA adalah :
Hyperglikemia > 300 mg/dl

27

Bicarbonat < 15 mEq/L


Asidosis (pH < 7,3) dengan ketonemia dan ketonuria.
3. Hyperglycemic hyperosmolar state
Hyperglycemic hyperosmolar state adalah suatu sindrome yang ditandai
denagn hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoacidosis
disertai penurunan kesadaran.
Komplikasi kronis DM
1. Komplikasi Mikrovaskular

Retinopati diabetika
Kecurigaan akan diagnosis DM terkadang berawal dan gejala

berkurangnya ketajaman penglihatan atau gangguan lain pada mata yang dapat
mengarah pada kebutaan.Retinopati diabetes dibagi dalam 2 kelompok, yaitu
Retinopati non proliferatif dan Proliferatif. Retinopati non proliferatif merupkan
stadium

awal

dengan

ditandai

adanya

mikroaneurisma,

sedangkan

retinoproliferatif, ditandai dengan adanya pertumbuhan pembuluh darah kapiler,


jaringan ikat dan adanya hipoksia retina.
Pada stadium awal retinopati dapat diperbaiki dengan kontrol gula darah
yang baik, sedangkan pada kelainan sudah lanjut hampir tidak dapat diperbaiki
hanya dengan kontrol gula darah, malahan akan menjadi lebih buruk apabila
dilakukan penurunan kadar gula darah yang terlalu singkat.

Nefropati diabetika
Diabetes mellitus tipe 2, merupakan penyebab nefropati paling banyak,

sebagai penyebab terjadinya gagal ginjal terminal. Kerusakan ginjal yang spesifik
pada DM mengaikibatkan perubahan fungsi penyaring, sehingga molekul-molekul
besar seperti protein dapat lolos ke dalam kemih (mis. Albuminuria). Akibat
nefropati diabetika dapat timbul kegagalan ginjal yang progresif.
Nefropati diabetic ditandai dengan adanya proteinuri persisten ( > 0.5 gr/24
jam), terdapat retino pati dan hipertensi. Dengan demikian upaya preventif pada
nefropati adalah kontrol metabolisme dan kontrol tekanan darah.

Neuropati

28

Umumnya berupa polineuropati diabetika, kompikasi yang sering terjadi


pada penderita DM, lebih 50 % diderita oleh penderita DM. Manifestasi klinis
dapat berupa gangguan sensoris, motorik, dan otonom. Proses kejadian neuropati
biasanya progresif di mana terjadi degenerasi serabut-serabut saraf dengan gejalagejala nyeri atau bahkan baal. Yang terserang biasanya adalah serabut saraf
tungkai atau lengan.
Neuropati disebabkan adanya kerusakan dan disfungsi pada struktur syaraf
akibat adanya peningkatan jalur polyol, penurunan pembentukan myoinositol,
penurunan Na/K ATP ase, sehingga menimbulkan kerusakan struktur syaraf,
demyelinisasi segmental, atau atrofi axonal.
2. Komplikasi Makrovaskular

Stroke
Aterosklerosis serebri merupakan penyebab mortalitas kedua tersering pada

penderita diabetes. Kira-kira sepertiga penderita stroke juga menderita


diabetes.Stroke lebih sering timbul dan dengan prognosis yang lebih serius untuk
penderita diabetes. Akibat berkurangnya aliran atrteri karotis interna dan arteri
vertebralis timbul gangguan neurologis akibat iskemia, berupa:
- Pusing, sinkop
- Hemiplegia: parsial atau total
- Afasia sensorik dan motorik
- Keadaan pseudo-dementia

Penyakit Jantung Koroner


Ateroskierosis koroner ditemukan pada 50-70% penderita diabetes. Akibat

gangguan pada koroner timbul insufisiensi koroner atau angina pektoris (nyeri
dada paroksismal serti tertindih benda berat dirasakan didaerah rahang bawah,
bahu, lengan hingga pergelangan tangan) yang timbul saat beraktifiras atau emosi
dan akan mereda seetlah beristirahat atau mendapat nitrat sublingual. Akibat yang
paling serius adalah infark miokardium, di mana nyeri menetap dan lebih hebat
dan tidak mereda dengan pembenian nitrat. Namun gejala-gejala MI dapat tidak
timbul pada pendenita diabetes sehigga perlu perhatian yang lebih teliti.

29

Pembuluh darah perifer (kaki diabetes)


Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada

penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada


pembuluh darah.. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan
autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang
kemudian menyebabkan tejadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki
dan selanjutnya mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap
infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor
aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
kaki diabetes.

Klasifikasi Kaki Diabetes


Klasifikasi berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds

2004-2005)

Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage 5
Stage 6

: Normal foot
: High Risk Foot
: Ulcerated Foot
: Infected Foot
: Necrotic Foot
: Unsalvable Foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan


semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer.
Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat
pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
spesialitik
Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali
memerlukan suatu tim dimana harus ada dokter bedah, utamanya dokter ahli
bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi.

30

2.2. EFEK PEMBEDAHAN DAN PEMBIUSAN PADA METABOLISME


Diabetes mellitus menggambarkan adanya pengaturan abnormal dan gula
darah karena salah satu sebab yaitu adanya kekurangan insulin retetif atau absolut
atau karena resistensi insulin. Kadar gula darah tergantung dari produksi dan
penggunaan gula darah tubuh. Selama pembedahan atau sakit/stres terjadi respon
katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, korfisol,
tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insulin. Jadi pembedahan
menyebabkan hiperglikemia, penurunan penggunaan gula darah, peningkatan
glukoneogenesis, katabolisme protein. Respon tersebut dipacu tidak hanya oleh
nyeri tetapi juga oleh sekresi, peptida seperti interleukin I dan berbagai hormon
termasuk growth hormon dan prolaktin. Efek pembiusan pada respon tersebut
sangat bervariasi. Analgesia epidural tinggi dapat menghambat respon katabolik
terhadap pembedahan dengan cara blokade aferen. dan saraf otonom. Teknik
narkotik dosis tinggi (fentanyl 50 m/kg) sebagian dapat mencegah respon stres,
sedangkan anestesia umum mempunyai efek menghambat yang lebih kecil,
meskipun dengan pemberian konsentrasi tinggi (2,1 MAC halotan)

2.3. PENILAIAN PRABEDAH


Penilaian prabedah diutamakan pada penilaian fungsi utama organ jantung,
ginjal, dan susunan syaraf pusat, tak kalah penting dibandingkan penilaian status
metabolik pasien. Untuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang
mencakup gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan EKG. Komplikasi
kardiovaskuler (penyakit arteri koroner, gagal ginjal kongestif, hipertensi)
hendaknya diatasi dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada
pasien diabetes mellitus . Pasien dengan hipertensi mempunyai insidensi neuropati
autonomik hingga 50 %, sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden
hanya 10%. Karenanya disfungsi autonomik harus dicari secara rutin pada
peralatan pra bedah.
2.4. PENGARUH OBAT ANESTESI PADA PENDERITA DM

31

Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula


darah, maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi
dan pengawasan status diabetesnya.4
Beberapa obat yang dipakai untuk anestesi dapat mengakibatkan
perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat
kerjanya belum jelas. Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa
perioperatif. Etomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol
melalui aksinya pada 11b-hydroxylase dan enzim pemecah kolesterol, dan
akibatnya akan menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira-kira
1 mmol per liter pada pasien non diabetes. Pengaruh pada pasien diabetes belum
terbukti.4.7
Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga akan
memproduksi kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan.
Obat-obat golongan ini akan menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang
sekresi growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada
pembedahan. Efek-efek ini minimal jika midazolam diberikan pada dosis sedatif,
tetapi dapat bermakna jika obat diberikan secara kontinyu melalui infus intravena
pada pasien di ICU.
Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan
keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik.
Teknik ini secara efektil menghambat seluruh sistem saraf impatis dan sumbu
hipotalamik-pituitari, kemungkinan melalui efek langsung pada hipotalamus dan
pucat yang lebih tinggi. Peniadaan respon hormonal katabolik terhadap
pembedahan akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan
mungkin bermanfaat pada pasien diabetes.
Eter dapat meningkatkan kadar gula darah, mencegah efek insulin untuk
transport glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung melalui
peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati.
Menurut Greene penggunaan halotan pada pasien cukup memuaskan karena
kurang

pengaruhnya

terhadap

peningkatan

hormon

pertumbuhan, peningkatan kadar gula atau penurunan kadar insulin. Penelitian

32

invitro halotan dapat menghambat pelepasan


hiperglikemia,

insulin

dalam

merespon

tetapi tidak sama |pengaruhnya terhadap level insulin selama

anestesi. Sedangkan enfluran dan isofluran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar
gula darah.
Pengaruh propofol pada secresi insulin tidak diketahui. Pasien-pasien
diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari
sirkulasi. Meskipun hal W tidak relevan selama anestesia singkat jika propofol
digunakan untuk pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi. Keadaan ini dapat
terlihat pada pasien-pasien yang mendapat propofol untuk sedasi jangka panjang
di ICU. Obat-obat anestesi intra vena yang biasa diberikan mempunyai efek yang
tidak berarti terhadap kadar gula darah kecuali ketamin yang menunjukkan
peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetiknya.
Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural
atau subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat. Untuk prosedur
pembedahan pada pasien yang menderita insufisiensi vaskuler pada ekstremitas
bawah sebagai suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid atau epidural
lebih memuaskan dan tanpa menimbulkan kcmplikasi. Epidural anestesia lebih
efektif dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan
kadar gula, growth hormon dan kortisol yang disebabkan tindakan operasi.
2.6. TEKNIK ANESTESIA PADA PENDERITA DM
Teknik anestesia, terutama dengan penggunaan spinal, epidural, spiangnik
dan blokade regional yang lain, dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan
sekresi insulin residual, Peningkatan sirkulasi glukosa perioperatif, konsentrasi
epinefrin dan kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat
stres pembedahan dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural. Infus
phentolamine perioperatif, suatu penghambat kompetitif reseptor a-adrenergik,
menurunkan respon gula darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan
penekanan sekresi insulin secara parstal.
Tidak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi dengan
anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang

33

dilakukan pembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor. Anestesia


regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan
neuropati autonomik. Hipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan
pada pasien dengan penyakit arteri koronaria, serebrovaskular dan retinovaskular.
Risiko infeksi dan gangguan vaskular dapat meningkat dengan penggunaan teknik
regsonal pada pasien diabetes. Abses epidural lebih sering terjadi pada anestesia
spinal dan epidural. Sebaliknya, neuropati perifer diabetik yang timbul setelah
anestesia epidural dapat dlkacaukan dengan komplikasi anestesia dan blok
regional. Kombinasi anestesi lokal dengan epinefrin dapat menyebabkan risiko
yang lebih besar terjadinya cedera saraf iskemik dan atau edema pada penderita
diabetes mellitus.

2.7. KONTROL METABOLIK PERIOPERATIF


Tujuan pokok adalah :
1. Mengoreksi kelainan

asam basa,

cairan

dan elektrolit sebelum

pembedahan.
2. Memberikan
metabolisme

kecukupan

karbohidrat

untuk

mencegah

katabolik dan ketoasidosis.

3. Menentukan kebutuhan insulin untuk mencegah hiperglikemia.


Gavin mengindikasikan pemberian insulin pada penderita DM tipe II
dengan kondisi seperti di bawah :
1. Gula darah puasa > 180 mg/dl
2. Hemoglobin glikosilasi 8-10 g%

34

3. Lama pembedahan lebih 2 jam


Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk pasien DM.
Yang paling sering :t digunakan adalah pasien menerima sebagian -biasanya
setengah dari dosis total insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang:
Tabel: Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperatif
pada pasien DM
Pemberian secara bolus
Preoperatif

Infus kontinyu

D5W (1,5 ml/kg/jam)

D5W (1 ml/kg/jam)

NPH insulin (1/2 dosis

Regular insulin Unit/jam

biasa pagi hari)

= Glukosa plasma : 150

(NPH=neutral protamine
Hagedorn)
Intraoperattf

Regular insulin

Sama dengan preoperatif

(berdasarkan sliding
scale)
Pascaoperatif

Sama dengan

Sama dengan preoperatif

intraoperatif

2.8. PERAWATAN PASCA BEDAH


Infus glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik
pasien stabil dan pasien sudah boleh makan. Infus glukosa dan insulin dihentikan
hanya setelah pemberian subkutan insulin kerja pendek. Setelah pembedahan
besar, infus glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien dapat makan
makanan padat. Pada pasien-pasien ini, kegunaan dari suntikan subkutan insulin
kerja pendek sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu tidur

35

dianjurkan selama 24-48 jam pertama setelah infus glukosa dan insulin dihentikan
dan sebelum regimen insulin pasien dilanjutkan.
Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia
pasien pasca bedah terutama bite terdapat keterlambatan bangun atau penurunan
kesadaran. Harus dipantau kadar gula darah pasca bedah. Pemeriksaan EKG
postoperatif serial dianjurkan pada pasien DM usia lanjut, penderita DM tipe I,
dan penderita dengan penyakit jantung Infark miokard postoperatif mungkin tanpa
gejala dan mempunyai mortalitas yang tinggi. Jika ada perubahan status mental,
hipotensi yang tak dapat dijelaskar., atau disrimia, maka perlu diwaspadai
kemungkinan terjadinya infark miokard.

DAFTAR PUSTAKA
1. Arisma. Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC,
2008: 44-5,47
2. Soegondo, Suwondo, Soebekti. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Terpadu. FKUI press: Jakarta, 151-175
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati, editors. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,2006 :
1852-3, 1857-59
4. American Diabetes Association. Diagnosis dan Classification of Diabetes
Mellitus. http://www.care.diabetesjournals.org. Accesed Juni 10,2012.
5. Pharmaceutica Ceutical Care staff. Pharmaceutica Ceutical Care Untuk
Diabetes Mellitus. http://www.Pdf.com .Acessed Juni 10,2012.
6. Permana H. 2011. Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada
Diabetes.(diakses dari : pustaka.unpad.ac.id)

36

7. http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full
8. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm