PROLAPSO GENITAL

POP-Q
Meza Aguilar, Hellen

 El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los

rganos plvicos desde su localizacin normal, lo que

produce protrusin o abultamiento de la pared vaginal

Cistocele, cistouretrocele,
enterocele.

prolapso uterino,

rectocele y

Tiene mayor utilidad clnica describir el prolapso en trminos

de lo que en realidad se ve:

Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso

de la pared vaginal anterior

apical vaginal
cervicouterino
de la pared vaginal posterior
perineal
rectal

Epidemiologia.
En Estados Unidos es la tercera indicacin ms frecuente

para histerectoma.
Adems una mujer tiene un riesgo estimado en toda la
vida de 11% para someterse a una operacin por
prolapso o incontinencia
Estudios muestran que la prevalencia de prolapso de
rganos plvicos aumenta de manera constante con la
edad

Factores de Riesgo
Factores de riesgo relacionados con el prolapso de rganos plvicos
Embarazo
Parto Vaginal

Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Aumento crnico de la presin intraabdominal
EPOC
Estreimiento
Obesidad
Traumatismo del piso plvico
Factores genticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Histerectoma

Fisiopatologa
Soporte de los rganos plvicos
Msculo elevador del ano
Vagina
Tejido conjuntivo del piso plvico

Msculo elevador del ano

Se divide en tres partes, el pubococcgeo, iliococcgeo

y el puborectal.

 Mecanismo de dao:
Lesin directa
2 etapa del trabajo de parto

Lesin neurolgica
Neuropata pudenda:
Parto
Esfuerzo crnico durante a defecacin
Pujo excesivo
Descenso perineal

Mecanismo de lesin de la pared vaginal

Defectos en sitios especficos:
Desgarros en la fascia endoplvica
Disfuncin del msculo liso (paredes vaginales anterior y

posterior, y ligamento redondo).

Anomalas del tejido conjuntivo

Niveles de soporte vaginal - DeLancey

Nivel I: PROLAPSO APICAL
Ligamentos Cardinales y terosacros al cuello uterino y parte superior de
vagina.
Nivel II: PROLAPSO LATERAL O PARAVAGINAL ANTERIOR
Inserciones paravaginales contiguas al complejo cardinal-uterosacro en las
espinas citicas.
Une la parte intermedia de la vagina en toda su longitud con el arco
tendinoso de la fascia plvica.
Nivel III: PROLAPSO ANTERIOR Y POSTERIOR
Tiene su origen de la fusin de la parte distal de la vagina con las
estructuras adyacentes.
Cuerpo perineal, msculos perineales superficiales y profundos y el tejido
conjuntivo fibromuscular

Cuantificacin del prolapso de rgano

plvico
En 1996, la

International Continence Society defini un

sistema de Cuantificacin del Prolapso de rgano Plvico

(POP-Q)

Se mide el prolapso en cada segmento con relacin al

himen, que es una referencia anatmica fija que puede

identificarse de manera constante.

Se localizan seis puntos con referencia al plano del

himen:

2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)

2 en la vagina porcin apical de la vagina (C y D)

2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)

Cuantificacin del Prolapso de rgano

Plvico
Pared vaginal anterior
Aa
Ba
Porcin apical de la vagina
C
D
Pared vaginal posterior
Ap
Bp
Hiato genital (gh)
Cuerpo perineal (pb)

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se

miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusin
mxima.

Valoracin con POP-Q

Con

el plano del himen

definido como cero, se mide
en centmetros la posicin
anatmica de estos puntos a
partir del himen.

Los

puntos por arriba o

proximales al himen se
describen con un nmero
negativo.

Las posiciones inferiores o

distales al himen se registran

con un nmero positivo.

El grado de prolapso

tambin puede cuantificarse

con un sistema ordinal de
cinco etapas

Puntos en la pared vaginal anterior

Punto Aa.
Este trmino define un punto que se encuentra en la lnea media
de la pared vaginal anterior y est 3 cm proximal al meato uretral
externo
En relacin con el himen, por definicin, la posicin de este punto
vara desde 3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso
mximo del punto Aa).
Punto Ba.
Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de
la pared vaginal anterior desde el mun vaginal o fondo de saco
vaginal anterior al punto Aa.
Es
de
3
cm
en
ausencia
de
prolapso.

Puntos en la porcin apical de la

vagina
Punto C.
Punto que est en el borde ms distal del cuello uterino o en el
margen ms prominente del mun vaginal despus de
histerectoma total.
Punto D.
Este trmino define un punto que representa la localizacin del
fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en
ausencia
de
ste,
se
omite.
La

longitud vaginal total (tvl) es la profundidad mxima

de la vagina en centmetros cuando el punto C o D se

reduce a su posicin ms completa.

Puntos en la pared vaginal posterior

Punto Ap.
Este trmino define un punto en la lnea media de la pared
vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El intervalo de posicin
de este punto es por definicin de 3 cm (soporte normal) a +3
cm (prolapso mximo del punto Ap).
Punto Bp.
Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de
la pared vaginal posterior superior desde el mun vaginal o
fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Bp. Este punto
est a 3 cm en ausencia de prolapso.

 Adems del himen, las mediciones restantes incluyen las

del hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).

El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral

externo hasta la lnea media posterior del anillo himenal.

El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato

genital hasta la parte media de la abertura anal.

Etapa 0

No se demuestra prolapso

Etapa 1

La porcin ms distal del prolapso es > 1 cm por arriba del nivel del
himen.

Etapa 2

La parte ms distal del prolapso el <1 cm proximal o distal al himen.

Etapa 3

La parte ms distal del prolapso es >1cm por debajo del himen pero no
sobresale ms de 2 cm menos de la longitud vaginal total.

Etapa 4

Eversin completa de toda la longitud del aparato genital inferior.

Sistema de media distancia de Baden

Walker
Grado 0
Posicin normal de cada sitio respectivo
Grado 1
Descenso a la mitad de distancia del himen

Grado 2
Descenso hasta el himen
Grado 3
Descenso a la mitad de la distancia despus del himen
Grado 4
Mximo descenso posible de cada sitio

Exploracin fsica
Exploracin perineal
Posicin de litotoma
Vulva y perin : En busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u
otras anomalas
Se realiza el examen neurolgicos de los reflejos sacros:
Reflejo bulbocavernoso
Reflejo anal

Exploracin perineal

Reflejo bulbocavernoso con

un
ligero
golpe
o
frotamiento lateral al cltoris
mientras se observa la
contraccin bilateral del
msculo bulbocavernoso.

Inervacin anal mediante el

frotamiento lateral al ano,

con observacin de la
contraccin refleja del ano
reflejo del guio anal

Maniobra de Valsalva

 Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se

sostienen o desplazan de manera artificial.

1) la protrusin rebasa el himen?

2) cul es la parte de la presentacin del prolapso (anterior,

posterior o apical)?
3) el hiato genital se ampla de manera considerable con el
aumento en la presin intraabdominal?

Examen vaginal
POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal

durante la maniobra de Valsalva

Se mide la longitud vaginal total mediante la colocacin

de una pinza de anillos graduada en el vrtice vaginal

para conocer la distancia hasta el himen.

Se introduce un espejo bivalvo hasta el vrtice vaginal y

as pueden medirse los puntos C y D.

 Con un espejo bivalvo al que

se le retir la hoja superior se

desplaza la pared vaginal
posterior
y
permitir
la
visualizacin de la pared
vaginal anterior, as como la
medicin de los puntos Aa y
Ba

La presencia de surcos
vaginales laterales con
pliegues
vaginales
sugiere
un
defecto

paravaginal,
prdida
de
lateral

o sea,
soporte

 El abultamiento central con prdida de arrugas vaginales se

conoce como defecto medial o central

Si parece que la prdida del soporte es resultado del

desprendimiento entre el segmento apical de la pared

vaginal anterior y el vrtice, se denomina defecto

transversal

El espejo dividido se gira

180 para desplazar la
pared anterior y permitir
el examen de la pared
posterior. Se miden los
puntos Ap y Bp

 Si

la
pared
vaginal
posterior desciende, debe
buscarse
rectocele
o
enterocele.
El enterocele slo puede
diagnosticarse en forma
defi nitiva si se observa la
peristalsis del intestino
delgado detrs de la pared
vaginal

 Se realiza

el examen
bimanual
para
identificar
otras
alteraciones plvicas.

Valoracin

musculatura
plvico

de
la
del piso

Tratamiento
Esta determinado por la severidad de los sntomas y la

severidad del prolapso

Tratamiento Mdico
Prolapso leve, incompleto, mujeres jvenes
Contraindicacin de Ciruga
Tratamiento quirrgico
Prolapsos y/o sntomas severos

Tratamiento
Mdico
Ejercicios de Kegel
Usos de pesarios vaginales

Tratamiento
Ejercicios de Kegel
Fortalecer los msculos del piso plvico
8-12 contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de

relajacin. Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20

semanas
Aumentar progresivamente la intensidad y duracin de
las contracciones

Tratamiento
Pesarios
De soporte (inicial,

prolapsos no severos)
De llenado (prolapsos
severos)
Pesarios en forma de
cubo para prolapso
uterovaginal o prolapso
cervicovaginal por su
accin de succin en las
paredes vaginales
Pesarios en forma de
dona pueden retenerse
por 3 meses

Tratamiento Quirrgico
Considerar:
Objetivos: RESTAURAR
Edad
Y PRESERVAR
Sintomatologa
Funcin sexual
Tipo de prolapso
Anatoma vaginal
Paridad
Funcin intestinal
Vida sexual
Incontinencia urinaria Funcin Vesical

Tratamiento Quirrgico
Ciruga reconstructiva
El propsito de la ciruga

reconstructiva plvica es
restaurar los rganos
plvicos a su posicin
natural preservando la
funcin sexual. Existen
diferentes vas para lograr
esta ciruga, que incluyen:
Abordaje vaginal
Abordaje abdominal
Laparoscopia

Ciruga de cierre vaginal

La principal ventaja de

este procedimiento es el
corto tiempo quirrgico y
la rpida recuperacin.
Las tasas de xito para
este tipo de
procedimiento son del
90% al 95%

Tratamiento Quirrgico
COMPARTIMIENTO ANTERIOR

Colporrafia anterior
Normalmente, se hace un corte quirrgico a travs de la
pared anterior de la vagina.
La vejiga se traslada de nuevo a su ubicacipn normal.
La pared vaginal puede plegarse o parte de ella se puede
cortar.
Se colocan suturas (puntos) en el tejido entre la vagina y la
vejiga. Estas suturas sostendrn las paredes de la vagina en la
posicin correcta.
El mdico puede colocar un material artificial (sinttico) entre
la vejiga y la vagina.
De ser necesario, las suturas fijan las paredes de la vagina al
tejido en el lado de la pelvis.

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Casi siempre en mujeres con histerectoma
Generalmente asociado a defectos de otros

compartimientos
En promedio 15 aos despus de

histerectoma (3% de recurrencia).

Culdoplasta de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo despus de una

histerectoma vaginal o abdominal

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Tcnicas (Va vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de tringulo de

mucosa de pared ant y post de la vagina e

invaginacin de la cpula (mujeres que no tendrn
sexo) LeFort
90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin a sacroespinosos (previa histerectoma)

Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico (vagina

horizontal)
Tcnica Difcil

Promontofijacin (con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro

anterior
En pacientes jvenes sintomticas, con inters reproductivo

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Medio
Colpofijaciones
Cruikshank : Fijacin de pared ant de la vagina a complejo

ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes

Jenkins : Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia

pubovesical. 0% de recurrencia en 4 aos

Shull : Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones
Barranger : Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post
de vagina a ligamento sacro anterior
Cundiff : Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al

cuerpo perineal.

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Posterior
76% de pacientes con prolapso

tiene defecto en el
compartimiento posterior
Tambin puede prevenirse con

los puntos de McCall

Fondo de saco de Douglas

muy profundo (culdocele) es

factor de riesgo de defectos

del compartimiento posterior

Normal: aprox 45% de vagina

post cubierta por Fondo de Saco

Tratamiento Quirrgico
Compartimiento Posterior
Enterocele
Protrusin (Hernia)
peritoneal con o sin
intestino a travs de una
falla de la fascia
rectovaginal, la que se
divide bajo el fondo de saco
de Douglas
Va Abdominal:
Tcnica de Moschkowitz
Un punto en forma circular,

desde la parte ms profunda

del saco hasta la parte ms
superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.

Tcnica de Halban
Puntos separados en sentido

anteroposterior