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Traumatismos en MsSs

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República Bolivariana de Venezuela Universidad Arturo Michelena Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnología Médica Carrera de Fisioterapia

Trabajo de Prótesis Fracturas y luxaciones de los miembros superiores

Integrantes: Alexandrino, Jony C.I: 16580669 Chevez, A. Karina C.I: 16153790 González A, Karime C.I: 82293485 González S, Dagmar C.I: 17315400 Guanchez, Sergio C.I: 18412832 Martín, Jennifer C.I: 17248738 Pérez, Mariafernanda C.I: 16030106 Materia: Prótesis Prof.: Mayra Marchan San Diego, 18 de Julio de 2006.

4. 2. LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 4. 2. 1. Luxaciones de clavícula Hay dos tipos: luxación proximal o esternoclavicular, y la externa o acromioclavicular (con rotura de los ligamentos conoide y trapezoide). Entre las complicaciones, la más común sería que se comprometa el componente vascular que pasa por la región clavicular y además que se encuentre comprimido algún nervio importante. 4. 2. 2. Luxación de hombro (escapulohumeral) La deformidad del hombro es típica (hombro en charretera), y el diagnóstico radiológico no suele ser problemático, salvo en las raras luxaciones posteriores. Las complicaciones posibles son las lesiones de la arteria axilar o la lesión del nervio circunflejo, y al lesionarse estos, es muy importante realizar la rehabilitación lo antes posible para evitar atrofias del miembro afecto. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoidea o sub-coracoidea, por contractura muscular. Luxación sub-coracoidea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoidea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevada, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.

4. 2. 3. Luxación del carpo La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, con dos tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia:  Luxación aislada del semilunar  Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides) COMPLICACIONES Como complicación, podemos citar la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano, y el túnel carpiano es una región muy importante ya que por ella pasa, además del nervio mediano, también pasan 8 tendones extensores y flexores los cuales se pueden dañar de igual manera. 4. 2. 4. Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas Se trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e inmovilización), pero hay dos excepciones: la fractura luxación carpometacarpiana del 1er dedo y la luxación metacarpofalángica del 2do dedo. 4. 2. 5. Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgar Debido a la inestabilidad que produce la fractura en la articulación puede precisar reducción y osteosíntesis de la fractura. En las luxo-fracturas es muy importante revisar los vasos sanguíneos que circulan en esa zona, ya que pueden haberse seccionado, y también debido a la fractura, puede que el otro hueso se luxe ya que no encuentra donde articular. 4. 2. 6. Luxación metacarpofalángica del 2do dedo En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible, siendo preciso el abordaje quirúrgico de la articulación, y la liberación del tendón flexor, que se encuentra interpuesto, bloqueando la reducción. Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a precisar después de su reducción una inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas. 4. 3. FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR 4. 3. 1. Fracturas de escápula Producidas normalmente por traumatismo directo, suelen ser poco desplazadas y no plantean problemas con el tratamiento. Las fracturas de escápula deben alertar sobre la posibilidad de fracturas costales y trauma torácico subyacente. Entre las complicaciones que se pueden encontrar podrían ser la lesión del plexo que esté implicado, y además se podrían dañar ligamentos o fascia muscular. 4. 3. 2. Fracturas de clavícula El tratamiento dependerá del desplazamiento de los fragmentos fracturados. En los casos con poco desplazamiento la evolución es favorable con una inmovilización posterior en "8". En fracturas diafisarias con importante desplazamiento puede lesionarse la arteria subclavia, la cúpula pulmonar o las raíces del plexo braquial, por lo que en dichos casos estaría

indicada la exploración quirúrgica de las lesiones y la reducción con fijación interna de la fractura, mediante placa tipo AO u osteosíntesis intramedular elástica. En fracturas abiertas, la osteosíntesis es el tratamiento de elección. 4. 3. 3. Fracturas de húmero 4. 3. 3. 1. Fracturas de metáfisis proximal Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral. La indicación es la reducción cerrada y la fijación de la fractura. Este tipo de fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento es importante. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14 (a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero. Fracturas del troquíter Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:  Fractura conminuta con gran compromiso óseo.  Fractura sin desplazamiento del fragmento.  Fractura con desplazamiento del fragmento.  Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.

El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. Cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:  Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo.  Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.  Grado de la potencia de los músculos del hombro.  Obesidad.  Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular. Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromión. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado. Sintomatología Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación:

Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil.  Musculatura con desarrollo deficiente.  Obesos.  Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.  Diagnóstico tardío. 4. 3. 3. 2. Fracturas de la diáfisis Suelen ser fracturas muy inestables. La fijación va a provocar una más rápida evolución de la fractura, un mejor manejo del paciente polifracturado, evitar una complicación relativamente frecuente como es la lesión del nervio radial, además de disminuir la incidencia de embolia grasa. 4. 3. 3. 3. Fracturas de la metáfisis distal Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar la arteria humeral y el nervio mediano, y por su evolución en no pocas ocasiones al retardo de consolidación e incluso a la seudoartrosis. La indicación es quirúrgica, especialmente si se asocia a la fractura de cúbito y radio ipsilateral (codo flotante). Se encuentran en el adulto y en los niños esta localización de las fracturas es frecuente. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales: 1. Fracturas supra-condíleas 2. Fracturas del cóndilo externo 3. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico. Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):
 

Fracturas por extensión. Fracturas por flexión. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. (a) y (b) Fracturas por extensión. (c) y (d) Fracturas por flexión.

Fracturas por extensión Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). En ellas, el rasgo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. Fracturas por flexión Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.

Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial. COMPLICACIONES La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial. Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del compartimento). 2. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes. 4. 3. 4. Fracturas de cúbito y radio 4. 3. 4. 1. Fracturas del tercio proximal Tanto la fractura de olécranon como de cabeza radial suelen precisar corrección quirúrgica, dado que son fracturas intraarticulares. En las fracturas de olécranon se debe buscar siempre la posible luxación de cabeza radial (fractura luxación de Monteggia). En fracturas conminutas de la cabeza radial puede ser precisa la exéresis de la misma, ya que puede evolucionar hacia la necrosis de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo y de la pronosupinación del antebrazo. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeña, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones anteroposterior, lateral y oblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación y supinación. Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. 2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. 3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido. 4. 3. 4. 2. Fracturas diafisarias En esta localización las fracturas pueden complicarse con el desarrollo de un síndrome compartimental, que debe tratarse mediante fasciotomía. Otra complicación es la seudoartrosis. 4. 3. 4. 3. Fracturas del tercio distal Son fracturas muy frecuentes tanto en adultos como en niños y adolescentes. La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de cúbito al mismo nivel, como la luxación de la epífisis distal del cúbito (fractura-luxación de Galeazzi), o lo que es más frecuente en las fracturas de Colles (fractura de la epífisis distal del radio del adulto), la fractura de la apófisis estiloides del cúbito. FRACTURA DE COLLES Es una ruptura a través del extremo del hueso principal del antebrazo (radio). Cuando hay una fractura de Colles, la posición de la mano queda hacia atrás y hacia fuera con respecto al antebrazo. También llamada:

Fractura transversal de muñeca; Deformidad de la muñeca en forma de tenedor GENERALIDADES Las fracturas de muñeca son comunes en niños y ancianos. Los huesos de los niños son suaves y tienden a sufrir fracturas en rodete, las cuales son fracturas incompletas en un lado del hueso. Asimismo, debido a que los huesos se vuelven frágiles con la edad, es común que se presenten fracturas entre las personas de edad avanzada. Las fracturas de muñeca ocurren con mayor frecuencia cuando una persona cae hacia adelante e intenta luego interrumpir la caída lanzando las manos al frente. El impacto de la mano con el suelo y la captación repentina del peso corporal por parte de la muñeca hacen que los extremos del cúbito y/o del radio (los dos huesos del antebrazo) se doblen justo por encima de la muñeca. En las personas de edad avanzada, en particular personas con osteoporosis, el radio se puede fracturar justo por encima de la muñeca, quedando en un ángulo contrario, lo cual recibe el nombre fractura de Colles. Los ancianos con fracturas de Colles no suelen recobrar la movilidad total de la articulación de la muñeca y el síndrome del túnel carpiano puede ocurrir como una complicación tardía de esta lesión. Las lesiones en los ligamentos o en la superficie de la articulación de la muñeca pueden ocasionar dolor crónico. Además, en los pacientes ancianos, usualmente la fractura está relacionada con la osteoporosis, por lo que se aconseja el tratamiento de esta enfermedad. CAUSAS Por lo general, esta lesión es producto de un traumatismo al caer cuando la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. Con frecuencia, está asociada a deportes como el patinaje sobre ruedas y en patineta, carreras o cualquier otra actividad en la que se utilicen las manos para evitar una caída de frente a velocidades relativamente altas.

Fractura de ambos huesos superiores del brazo. La fractura de Colles se caracteriza por una posición hacia atrás y hacia afuera de la mano con relación a la muñeca. GENERALIDADES Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radiocarpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presentan una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. SÍNTOMAS y SIGNOS son:  Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.  Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.  Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.

 

Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.

4. 3. 5. Fracturas del carpo De los 8 huesos del carpo, el que en la práctica va a fracturarse con mayor frecuencia es el escafoides. Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay dolor en la tabaquera anatómica. Son fracturas potencialmente graves, dada la frecuencia de complicaciones (seudoartrosis, necrosis del fragmento proximal de la fractura). 4. 3. 6. Fracturas de metacarpianos y falanges 4. 3. 6. 1. Fracturas del 1er metacarpiano La fractura luxación de Bennet es una fractura oblicua que se produce a través de la base del primer metacarpiano y que afecta a la articulación carpometacarpiana, interesando a la mayor parte de la carilla articular. La fractura de Bennet se asocia con luxación del 1er metacarpiano(ya comentada). 4. 3. 6. 2. Fracturas de metacarpianos y falanges Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial. El tratamiento de las fracturas de los metacarpianos dependerá de las características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples). En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones precisarán reparación quirúrgica. Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

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