BAB III

TINJAUAN KASUS
A.

Pengkajian Keperawatan
No RM
Tanggal
2006
Tempat
Meranti
1.
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Sumber info
2.

3.
a
b

: 078351
: 03 Januari
:

R.

Identitas klien
: Tn. D
: 29 tahun
:
:
:
:

SMP
Pengangguran
Laki laki
Desa Cabbeng Kec.Dua Boccoe Kab Bone
: klien, status klien dan keluarga
Alasan masuk RS
Menurut catatan medik, klien dibawah ke rumah sakit
oleh bapak dan suaminya karena klien mengamuk, sering
melempar barang/perabot rumah, menangis sendiri,
kemudian sering termenung dan suka bicara sendiri sejak
mendengar kabar kakanya dipastikan meninggal saat
tsunami, menolak makan
Keluhan utama : klien mengatakan malas bergaul dan
lebih suka menyendiri
Faktor predisposisi
Klien pernah mengalami
gangguan jiwa sejak tahun 2003 dan sudah 2 kali di rawat
di RS Dadi.
Pengobatan sebelumnya
berhasil tapi saat di rumah keluarga merasa klien sudah
sembuh sehingga berhenti minum obat tanpa konsultasi
sebelumnya dengan dokter.
Trauma
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal.
Penolakan : klien seakan tidak bisa menerima kematian
adiknya tahun 2002 lalu, begitu pula dengan kabar
meninggalnya kakak klien saat tsunami di aceh tahun lalu.
Anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
Seingat keluarga tidak ada anggota yang mengalami
gangguan jiwa

4.
a

b
c
5.
a
b

Pengalaman masa lalu

yang tidak menyenangkan
Klien anak kelima dari 8 bersaudaran, klien sangat dekat
dengan keluarga termasuk
saudara, sehingga klien
merasa kehilangan saat adiknya meninggal karena
thypoid tahun 2002 lalu dan sekarang setelah satu tahun
peristiwa tsunami dipastikan kakak klien meninggal di
sana kemudian sedih lagi dan akhirnya masuk ke RS Dadi
Pemeriksaan fisik
TTV
TD
: 100/70 mmHg
S
: 36,2 C
N
: 76 x/menit
P
: 20x/menit
Ukuran
BB
: 43 kg
TB
: 154 cm
Keluhan fisik
Pucat, lemas, klien mengeluh pusing bila berdiri.
Masalah Keperawatan : anemia
Psikososial
Genogram
I think you can made the genogram by your self
Konsep diri
1) Citra tubuh : klien mengatakan bersyukur dengan apa
yang ada pada dirinya.
2) Identitas : klien mengatakan anak kelima dari delapan
bersaudara dan merasa puas menjadi perempuan.
3) Peran : ibu rumah tangga, klien adalah ibu dari
anaknya
4) Ideal diri : klien ingin menjadi guru tapi tidak jadi
karena klien berhenti kuliah dan menikah
5) Harga diri : klien mengatakan bahwa dia pernah kuliah
tapi tidak selesai dan hanya sampai 2 semester karena
tidak mampu dalam hal biaya dan jarak antara rumah
dan kampus yang sangat jauh sehingga klien tidak
dapat menyelesaikan tugas dari kampus
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik
Hubungan social
1)
Orang yang berarti : keluarga (orang tua, saudara,
suami dan anak).
2)
Peran serta dalam kegiatan kelompok atau
masyarakat
Klien jarang bergaul dengan tetangga/masyarakat, klien
jarang terlibat dalam kegiatan masyarakat

3)

6.
a

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien hanya terbaring di tempat tidur, tak pernah
menjawab saat ditanya, menurut keluarga klien
orangnya pendiam dan pemalu
Masalah Keperawatan : gangguan interaksi social ;
menarik diri
Spritual
1)
Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan taat kepada agamanya serta
percaya akan keberadaan tuhan YME.
2)
Kegiatan ibadah
Klien rajin beribadah shalat 5 waktu, mengaji di rumah,
selama di RS klien tidak pernah shalat karena tidak
punya alat sholat
Masalah Keperawatan : Status mental
Penampilan : tidak
rapi
Klien bepakaian lusuh, badan bau, rambut acak-acakan
(tidak disisi), kuku agak panjang, gigi putih bersih, mandi
1 kali sehari tidak memakai sabun, klien tidak mau
mengganti pakaian dalamnya. Sudah 1 minggu tidak
keramas, sudah 3 hari tidak ganti baju
Masalah Keperawatan : deficit perawatan diri
Pembicaraan
:
membisu tidak mau memulai
Klien susah untuk memulai bicara dan bila didesak klien
hanya diam, klien biasa bicara/menyanyi bila sendiri dan
bila ditegur/diperhatikan klien langsung diam
Masalah Keperawatan : gangguan interaksi social ;
menarik diri
Aktivitas motorik :
lesu
Saat interaksi klien tampak lesu/tidak bersemangat. Klien
lebih suka berbaring dan melamun, klien tidak
menghiraukan orang yang ada di sekitarnya.
Masalah Keperawatan : gangguan interaksi social ;
menarik diri
Alam
perasaan
:
sedih
Klien mengatakan masih sedih atas kematian kakak dan
adiknya sambil menangis. Klien rindu sekali dengan
anaknya
Masalah Keperawatan : berduka disfungsional
Afek : tumpul

l
m

n
7.
a

Klien hanya berespon/bereaksi bila ada stimulus

Masalah Keperawatan : gangguan interaksi social ;
menarik diri
Interaksi
selama
wawancara
Kontak mata kurang, selalu menunduk, menjawab
pertanyaan seadanya, klien acuh tak acuh
Persepsi (halusinasi)
Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara
dan melihat sesuatu
Masalah Keperawatan : Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi piker, klien tidak
memiliki waham.
Masalah Keperawatan : Arus pikir : blocking
Selama interaksi klien kadang berhenti bicara tanpa sebab
dan melanjutkan kembali pembicaraannya
Masalah Keperawatan : Tingkat kesadaran
Tidak ada masalah, klien mampu menyebutkan hari,
waktu, tempat dan orang dengan tepat tanpa dibantu
perawat
Memori
Tidak ada masalah, klien masih dapat mengingat hal yang
sudah lama maupun baru saja terjadi. Klien masih ingat
kapan adiknya meninggal, kappa klien menikah, berapa
jumlah saudara dan kapan klien terakhir di rawat
Tingkat kesadaran
Mampu berhitung sederhana, klien mampu berkonsentrasi
Masalah Keperawatan : Kemampuan
penilaian
Tidak ada masalah, klien mangatakan kuku panjang tidak
bagus, mandi 2 x sehari untuk membersihkan tubuh dan
kotoran penyebab penyakit
Daya tilik diri
Klien sadar dengan penyakit yang dideritanya
Kebutuhan persiapan pulang
Makan

Frekuensi makan 3 x sehari

Porsi makan yang dihabiskan hanya

Setelah makan klien kembali baring

Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan orang

lain

BAB/BAK
Klien BAB?BAK sendiri di kamar mandi
Klien mampu membersihkan diri dan merapikan diri
setelah BAB/BAK
c
Mandi
Klien mandi 1 x sehari dan memakai sabun, gosok gigi
setiap kali mandi
d
Tidur/istirahat
Klien dapat tidur nyenyak
e
Penggunaan obat
Klien minum obat 3 kali sehari
Klien minum obat dengan bantuan minimal
Klien kadang membuang obat bila dirasa pahit

Aktivitas
di
luar
rumah
Klien mengatakan tidak memiliki aktivitas di luar rumah
g
Aktivitas
dalam
rumah
Klien menjadi ibu rumah tangga anaknya yang masih kecil
8.
Mekanisme koping
Jika ada masalah klien lebih senang memendamnya dan tidak
mau cerita dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : mekanisme koping tidak efektif
9.
Masalah
psikososial
dan
lingkungan
o
Klien merasa kecewa tidak melanjutkan kuliah karena
tidak punya biaya
o
Klien malas bergaul dengan orang lain
o
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di
masyarakat
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri ; harga diri
rendah
B.

Daftar Masalah Keperawatan

1.
Berduka disfungsional
2.
Harga diri rendah kronik
3.
Sindrom deficit perawatan diri
4.
Gangguan interaksi social : menarik diri
5.
Resiko perubahan persepsi sensory ; halusinasi
C.
Analisa Data
No
Data
Masalah
1
DS :
Harga diri rendah

Klien mengatakan pernah

kuliah tapi tidak selesai karena

biaya tidak ada, tidak mampu
menyelesaikan tugas-tugas

Keluarga klien mengatakan,

klien orangnya pemalu dan
susah bergaul
DO :

Kontak mata kurang

Klien lebih suka sendiri dan

termenung

Klien selalu menunduk

DS :

Klien
mengatakan
rindu
dengan saudaranya terutama
adik dan kakaknya yang telah
meninggal dan masih sedih atas
kematiannya.

Klien sangat dekat dengan

saudaranya
DO :

Klien tampak menangis saat

berbicara tentang saudaranya
yang sudah meninggal
DS :

Klien mengatakan sudah 1

minggu tidak keramas.

Klien mengatakan sudah 3

hari tidak ganti baju dan tidak
mau
mengganti
pakaian
dalamnya.

Klien mandi 1 x sehari

DO :

Pakaian lusuh, badan bau,

kuku panjang, rambut acakacakan
DS :

Klien
mengatakan
malas
bergaul, pemalu

Klien mengatakan lebih suka

menyendiri
DO :

Suara kecil, susah memulai

pembicaraan,
lebih
banyak
diam

Berduka
disfungsional

Deficit perawatan diri

Gangguan interaksi
social ; menarik diri

D.

Lesu, lebih suka berbaring,

tidak bersemangat
Sering melamun
Kontak mata kurang
Selalu menunduk
Klien acuh tak acuh
Hanya bereaksi bila ada
stimulus

Pohon Masalah
Efek
: Resiko perubahan sensory persepsi : halusinasi

Core problem : Gangguan interaksi

Social menarik diri

Etiologi

E.

sindrom deficit
perawatan diri

: gangguan konsep kurang motivasi

Diri harga diri rendah

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan persepsi sensory ; halusinasi berhubungan
dengan menarik diri
2. Gangguan interaksi social ; menarik diri berhubungan dengan
harga diri rendah
3. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan
dengan berduka disfungsional
4. Syndrom deficit perawatan diri berhubungan dengan kurang
motivasi