You are on page 1of 6

A member of the Pacific Cross Group of Companies

LIFESTYLE SERIES APPLICATION
A New Lifestyle for a New Generation

Experience Matters

ใบคำ�ขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุ “ไลฟ์สไตล์ ซีรีย์”

Proposal for Personal Health and Accident Insurance “Lifestyle Series”
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 F: +66 2 401 9187 E: contactus@th.pacificcrosshealth.com www.pacificcrosshealth.com

โปรดกรอกข้อมูลตามจริงเพื่อผลประโยชน์ของท่าน / Please complete this section for your advantages
รายละเอียดผู้สมัคร
Applicant’s Details

นาย
Mr.

นาง นางสาว
Mrs. Ms.

อื่นๆ
Others ...............

วันเริ่มต้นประกันภัย
Insurance Period Commencing Date

ชื่อและนามสกุล
Name and Family Name

อายุ
Age

1. เลือกแผนความคุ้มครอง (Select your protection plan)
เบี้ยมาตรฐาน
(Base Premium)

Standard Plan

Premier Plan

Maxima Plan

Ulltima Plan

Standard Plus Plan

Premier Plus Plan

Maxima Plus Plan

Ultima Plus Plan

Standard Extra Plan
2. เลือกส่วนลด (Discount Options)
ผู้ป่วยนอก (OPD Benefit)

ไม่คุ้มครองผู้ป่วยนอก (Exclusion of Outpatient Benefit)

20%

ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)

ไม่คุ้มครอง 40,000 บาทแรก (40,000 THB Deductible)

25%

*** ผู้สมัครแผน Standard Plan & Standard Plus
ไม่สามารถเลือกรับส่วนลดนี้
The deductible discount option is not applicable
for standard and standard plus plan

ไม่คุ้มครอง 100,000 บาทแรก (100,000 THB Deductible)

32.5%

ไม่คุ้มครอง 200,000 บาทแรก (200,000 THB Deductible)

40%

ไม่คุ้มครอง 300,000 บาทแรก (300,000 THB Deductible)

50%

ส่วนลดเหล่านี้จะถูกคำ�นวณเป็นลำ�ดับขั้นจากเบี้ยประกันภัยที่หักส่วนลดอื่นแล้ว(ถ้ามี)
These discounts are to be applied progressively from base premium above

3. เลือกความคุ้มครองเพิ่มเติม (Optional Benefits)
*** ผู้สมัครแผน Standard ทุกแผนไม่สามารถเลือก
ซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมด้านทันตกรรมและจักษุได้
The optional benefits of dental and vision are not
applicable for all type of standard plan

ความคุ้มครองทางทันตกรรม (Dental Benefit)
ความคุ้มครองทางจักษุ (Vision Benefit)
ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident)

ซื้อเพิ่ม 145 บาทต่อความคุ้มครอง 100,000 บาท (Additional Premium THB 145/ THB 100,000)
โปรดระบุจำ�นวนเงินความคุ้มครองเพิ่ม (Please identify Additional Coverage Amont)
......................................................................................................

4. ค่าเบี้ยประกันรายปี (Annual Premium)
เบี้ยประกันภัยสุทธิ (Net Premium)
อากรสแตมป์ 0.4% (Stamp Duty 0.4%)
เบี้ยประกันภัยรวม (Total Premium)
*การเลือกเข้ารักษาในกลุ่มประเทศอเมริกาเหนือ ญี่ปุ่น ฮ่องกง กลุ่มสหภาพยุโรป และสวิสเซอร์แลนด์ ผลประโยชน์นี้จะพิจารณาเป็นราย ๆ โดยบริษัทขอสงวนสิทธิ์ที่จะพิจารณารับเงื่อนไขนี้
Elective Treatment for North America, Japan, HongKong, EU Countries and Switzerland - This Benefits is permitted only on a case by case basis with no guarantee of acceptance.

ลงนาม (ผู้ขอเอาประกันภัย)
Applicant’s Signature

วันที่ (วัน/เดือน/ปี)
Date (DD/MM/YYYY)

ชื่อตัวแทน/นายหน้า
Broker/Agents Name

รหัสตัวแทน/นายหน้า
Broker/Agents Code
Lifestyle Series Form Rev. Oct / 2014

ใบคำ�ขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุ “ไลฟ์สไตล์ ซีรีย์”

Proposal for Personal Health and Accident Insurance “Lifestyle Series”
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 F: +66 2 401 9187 E: contactus@th.pacificcrosshealth.com www.pacificcrosshealth.com

รายละเอียดผู้สมัคร (Applicant’s Details)
คำ�นำ�หน้า นาย
นาง
Title :
Mr.
Mrs.
เพศ : ชาย
หญิง
Sex : Male
Female
สถานภาพสมรส : โสด
Maritial Status :
Single
อาชีพ :
Occupation
ที่อยู่ :
Address
อีเมล์ :
Email :
ผู้รับผลประโยชน์ (ฺBeneficiary)
ชื่อ-สกุล :
Name-Surname
วันเดือนปีเกิด :
Date of Birth

นางสาว อื่นๆ
Ms.
Other ..............................
วันเดือนปีเกิด
Date of Birth
สมรส
หม้าย
หย่า
Married
Widowed Divorced
น้ำ�หนัก (กก) :
Weight (kg.)

ชื่อผู้ขอเอาประกันภัย :
Applicant’s Name (UPPER CASE)
เลขที่บัตรประชาชน :
ID Card / Passport No.
อายุ :
Age :
ส่วนสูง (ซม.):
Height (cm.)

สัญชาติ :
Nationality
รอบเอว
Waist (cm.)

โทรศัพท์ :
Tel.
เพศ :
Gender
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย :
Relationship with insured person

แบบสอบถาม (Medical Questions)
กรุณาตอบคำ�ถามด้านล่างนี้ หากในข้อใดที่ผู้ขอเอาประกันภัยตอบ “ใช่” กรุณาใส่รายละเอียดที่จำ�เป็นรวมทั้งชื่อของแพทย์/ศัลยแพทย์,
ที่อยู่, หมายเลขโทรศัพท์/โทรสาร, สภาวะการเจ็บป่วยประเภท และวันที่ทำ�การรักษา สภาพปัจจุบัน และข้อมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
Kindly answer the questions below in respect of each applicant for each “Yes” answer please provide all necessary details
including hospital and doctor/surgeon’s name address/phone/fax, condition, nature/date of treatment, current status and
other relevant information.
1.1 ขณะนี้ท่านได้รับความคุ้มครองจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพใดๆ หรือไม่? (กรุณาแนบสำ�เนากรมธรรม์ประกันภัย และ
ตารางกรมธรรม์ประกันภัย)
Are you currently covered by any medical policy? (Please submit a copy of the policy and benefit schedule)
1.2 ท่านเคยถูกปฏิเสธ เพิ่มเบี้ยประกัน เพิ่มเงื่อนไข หรือยกเลิกประกันสุขภาพ หรือประกันชีวิตหรือไม่?
Has any medical or life insurance application been declined, rated, restricted, or cancelled?
2. ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยมีอาการ หรือได้รับคำ�แนะนำ� หรือวินิจฉัย หรือได้รับการรักษา
เกี่ยวกับโรคดังต่อไปนี้หรือไม่? ถ้าใช่ กรุณาวงกลมหรือขีดเส้นใต้ที่ความผิดปกติเหล่านั้น
In the past 10 years have you had symptoms of, or been made aware of, or diagnosed with,
or treated for any of the following? If yes, please specify by circling or underlining of those impairments

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

2.1 ความดันโลหิตสูง เจ็บหน้าอก ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ มึนงง หน้ามืดเป็นลม ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ
เบาหวาน ความผิดปกติของปอด หัวใจ ระบบไหลเวียนโลหิต
High blood pressure/hypertension, chest pain, cholesteral problem, dizziness, fainting spells, palpitations, arrhythmias, diabetes,
any disorders of lung, heart and blood circulatory
2.2 ระบบทางเดินหายใจ อาการภูมิแพ้ หายใจลำ�บาก หอบหืด ถุงลมโป่งพอง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง ปอดอักเสบ หลอดลมอักเสบ
ทางเดินหายใจอุดกั้นขณะนอนหลับ หรือปัญหาด้านการหายใจ
Respiratory or allergic condition, difficulty breathing, asthma, COPD, emphysema, pneumonia, bronchitis, sleep apnea
or any other breathing problem
2.3 เครียด วิตกกังวล เป็นลม หมดสติ มึนงง อารมณ์แปรปรวน อาการชัก ปวดหัว ไมเกรน ติดสุรา หรือสารเสพติด
หรือโรคจิต หรือโรคประสาท
Stress, anxiety, fainting or black-out spells, dizziness, mood disturbances, seizures or epilepsy, headaches or migraines,
drug or alcohol abuse or any other psychiatric or mental disorders
Lifestyle Series Form Rev. Oct / 2014

ใบคำ�ขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุ “ไลฟ์สไตล์ ซีรีย์”

Proposal for Personal Health and Accident Insurance “Lifestyle Series”
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 F: +66 2 401 9187 E: contactus@th.pacificcrosshealth.com www.pacificcrosshealth.com

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

2.4 กระเพาะอาหารอักเสบ กรดไหลย้อน แผลในกระเพาะอาหารหรือลำ�ไส้ เลือดออกในลำ�ไส้ ภาวะซีด ติ่งเนื้อในลำ�ไส้ ลำ�ไส้อักเสบ
โรคทางเดินอาหารและลำ�ไส้แปรปรวน ท้องเสียเรื้อรัง อาการปวดท้อง โรคของถุงน้ำ�ดี นิ่วในถุงน้ำ�ดี ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน
ตับอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ หรือความผิดปกติเกี่ยวกับกระเพาะอาหาร ตับ หรือลำ�ไส้
Gastritis, GERD, dyspepsia, stomach or intestinal ulcers, intestinal bleeding, anemia, intestinal polyps, colitis, irritable
or inflammatory bowel disorder, persistent or recurrent diarrhea or abdominal pain, gallbladder disease, gallstones,
hemorrhoids, hernias, hepatitis, pancreatitis or any other stomach, liver or bowel disorder
2.5 นิ่วในไต อาการปวดบริเวณชายโครง ความผิดปกติของไต เม็ดเลือดแดงในปัสาวะ ติดเชื้อที่ไต โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ต่อมลูกหมาก ไตหรือระบบสืบพันธ์และทางเดินปัสสาวะ
Kidney stones, flank pain, kidney disorders, blood in the urine/hematuria, kidney infections, Sexually Transmitted Disease-STD,
disorders of the bladder, prostate, kidney or genito-urinary tract
2.6 ปวดคอหรือหลัง เหน็บชาหรือแขนขาอ่อนแรง อาการปวดหลัง หรือสะโพกร้าวลงขา หมอนรองกระดูกสันหลังกดทับเส้นประสาท
ปลายประสาทอักเสบ โรคหลอดเลือดสมอง ปวดศีรษะ หรือความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาท
Neck or back pain, numbness or weakness of the arms or legs, sciatica, bulging or hemiated discs, peripheral neuropathy,
stroke, mini-stroke (TIA), headaches or any other neurologic disorder
2.7 โรคผิวหนังหรือความผิดปกติที่ผิวหนัง ไฝ โรคหรือกลุ่มอาการเกี่ยวกับกล้ามเนื้อ ข้อต่อหรือกระดูก อาการปวดข้อ ข้ออักเสบ
ปวดข้อหรือรูมาติก โรคแพ้ภูมิตัวเอง กลุ่มหรืออาการความเสื่อมของร่างกาย
Any skin condition, keratosis, moles, muscle, joint or bone disease or condition, joint pain, arthritis, rheumatologic,
auto-immune disorders, any degenerative disorders or any form of rheumatism
2.8 โรคหรือกลุ่มอาการของฮอร์โมน ต่อม เลือด หรือระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เอชไอวี เอดส์ หรือกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์
Any hormonal or glandular disease, blood or immune system disease, deficiency or condition, HIV, AIDS or AIDS
related complex
2.9 อาการความผิดปกติเกี่ยวกับตา หู จมูก คอ หูหนวกหรือสูญเสียการได้ยิน ตาบอดหรือสูญเสียการมองเห็น การพูดบกพร่อง
Disorders of the eyes, ears, nose or throat, hearing or visual loss, balance or speech defect
2.10 การบาดเจ็บ เจ็บป่วย โรค ความผิดปกติ ความผิดปกติที่เป็นมาแต่กำ�เนิด หรือสภาวะใดๆ นอกเหนือจากที่ระบุไว้ข้างต้น
Any injury, illness, disease, disorder, condition, birth defect or any other than as noted above
3. ในระยะ 15 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยเป็นมะเร็ง เนื้องอก ซีสต์ หรือเคยได้รับการบำ�บัดรักษาที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง
หรือเนื้องอกหรือไม่? ถ้าเคย โปรดระบุ
Within the past 15 years have you had cancer, tumor or cyst, or been treated for suspected cancer or tumor ?
If so, please specify
....................................................................................................................................................................................................
4.1. ขณะนี้ท่านกำ�ลังได้รับยาและการรักษาโดยคำ�แนะนำ�ของแพทย์หรือไม่? (ถ้ามีโปรดระบุตัวยา และขนาดรับประทาน)
Are you currently taking any medications and have any treatments been recommended or prescribed ?
(please list the medicine name and dosage)
....................................................................................................................................................................................................
4.2. ตอนนี้คุณได้รับยาตามรายการข้างล่างนี้หรือไม่? (Do you currently take the medicine as listed below ?)
A. ฮอร์โมนอินซูลิน หรือฮอร์โมนอื่นๆ หรือยาควบคุมระดับน้ำ�ตาลในเลือด
(Insulin or any other blood sugar lowering hormones or medicines)
B. ยาควบคุมความดันโลหิตสูง (Blood pressure medicines)
C. ยาควบคุมระดับไขมันในเลือด (Cholesterol lowering medicines)
D. ยารักษาโรคหัวใจ หรือยาควบคุมการแข็งตัวของโลหิต
(Heart medicines, nitroglycerin or any blood-thinning medicines (anticoagulants))
5. ในระยะ 15 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม คลินิก หรือ
สถานพักฟื้นหรือไม่? ถ้าใช่ เพื่อรักษาอะไร? และระยะเวลานานเท่าไร ?
Have you been admitted to a hospital, medical center, clinic or sanitarium in the past 15 years?
If so, for what? And for how long ?
....................................................................................................................................
Lifestyle Series Form Rev. Oct / 2014

ใบคำ�ขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุ “ไลฟ์สไตล์ ซีรีย์”

Proposal for Personal Health and Accident Insurance “Lifestyle Series”
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 F: +66 2 401 9187 E: contactus@th.pacificcrosshealth.com www.pacificcrosshealth.com

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

เฉพาะสตรีเท่านั้น : ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยมีโรคเกี่ยวกับเต้านม โรคที่เกี่ยวกับมดลูก รังไข่ ท่อรังไข่
ความผิดปกติของประจำ�เดือน ความผิดปกติของ ระบบสืบพันธุ์ การตั้งครรภ์ หรือโรคแทรกซ้อนหรือไม่? ถ้าใช่ โปรดระบุ
FOR WOMEN ONLY : Have you in the past 10 years had any breast disorders, diseases of uterus, ovaries, tubes or cervix,
menstruation disorder, gynecological disorder or pregnancy-related disease or complication? If so, please specify?
......................................................................................................................................................................................................
ท่านกำ�ลังตั้งครรภ์อยู่หรือไม่? ถ้าใช่ โปรดระบุอายุครรภ์
Are you pregnant? If so, please specify

ตั้งครรภ์
Pregnant

เดือน
months

6. ท่านเคยได้รับคำ�แนะนำ�ให้ตรวจวินิจฉัย ตรวจสุขภาพ หรือวิธีการอื่นใดนอกเหนือจากที่ระบุไว้ข้างต้นหรือไม่? ถ้าใช่ โปรดระบุ
Have you been advised to have any medical test, medical check up or procedure other than as noted above?
If so, please specify
......................................................................................................................................................................................................
7. ปัจจุบันท่านสูบยาสูบ ซิการ์ หรือบุหรี่หรือไม่? ถ้าเคย ท่านสูบเป็นจำ�นวนกี่ซองต่อวัน?
ซอง
Do you currently smoke pipes, cigars or cigarettes and how many packs do you smoke per day?
Packs
7.2 ท่านเคยสูบบุหรี่หรือไม่? ถ้าเคย สูบมานานกี่ปี?
ปี
หากเลิกสูบ เลิกสูบเมื่อไร?
(ระบุจำ�นวนปี)
(Have you ever smoked? If so, for how many years?
Years. And, when did you stop?
Years)
กรุณาระบุสาเหตุของเลิกสูบบุหรี่ (Please specify the reason you quit smoking)
......................................................................................................................................................................................................
7.3 ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่? ถ้าใช่ โปรดระบุ (จำ�นวนโดยเฉลี่ยต่อสัปดาห์)
Do you drink alcohol? If yes, please specify (average units per week)
เบียร์ (Beer)

(300 มิล (ml)) = 1 หน่วย (unit)

ไวน์ (Wine)

(100 มิล (ml)) = 1 หน่วย (unit)

เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ (Spirits)

(30 มิล (ml)) = 1 หน่วย (unit)

8. ท่านเป็นโรคเบาหวาน เคยมีระดับน้ำ�ตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เคยได้รับยาฮอร์โมนอินซูลิน หรือยาควบคุมระดับน้ำ�ตาลในเลือด
หรือไม่? ถ้าใช่ เป็นมาเป็นระยะเวลานานเท่าใด?
Are you diabetic, have you ever had elevated blood sugar levels, have you ever taken insulin or other blood sugar lowering
medicine? If so, for how long?
.......................................................................................................................................................................................................
9. ท่านเคยมีโรคหัวใจ ปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ อาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ การทดสอบการเต้นของหัวใจ
การสวนหัวใจหรือไม่? ถ้าใช่ เป็นมาตั้งแต่เมื่อใด?
Have you ever had a heart attack, any heart problems, chest pains or angina, irregular heart rate, treadmill stress test,
Cardiac Catheterization? If so, when?
.......................................................................................................................................................................................................
10. ท่านเคยมีปัญหาเกี่ยวกับ
หลอดเลือดดำ�
หลอดเลือดแดง
เส้นประสาทในขา หรือไม่?
Have you ever had problems with
Veins
Arteries
Nerves in your legs?
11. ท่านมีความดันโลหิตสูงและท่านเคยได้รับการรักษาเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาหรือไม่? ถ้าใช่ โปรดระบุ
Do you have high blood pressure and have you been treated for high blood pressure within the last 10 years?
If so, please specify
...........................................................................................................................................................................................
12. ท่านเคยมีอาการทางสมอง หลอดเลือดสมอง หรือมีอาการมึนศีรษะ หมดสติในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาหรือไม่? ถ้าเคย โปรดระบุ
Have you ever had a stroke, mini-stroke (TIA) or dizzy spells, lost consciousness within the last 10 years? If so, please specify
.........................................................................................................................................................................................................
Lifestyle Series Form Rev. Oct / 2014

ใบคำ�ขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุ “ไลฟ์สไตล์ ซีรีย์”

Proposal for Personal Health and Accident Insurance “Lifestyle Series”
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 F: +66 2 401 9187 E: contactus@th.pacificcrosshealth.com www.pacificcrosshealth.com

13. ท่านเคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่? ถ้าเคย ผ่าตัดอะไร และเมื่อใด?
Have you ever had any surgical operations? If so, for what? And when?

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

ใช่
Yes

ไม่ใช่
No

13.
ท่านเคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่? ถ้าเคย ผ่าตัดอะไร และเมื่อใด?
.........................................................................................................................................................................................................
Have you ever had any surgical operations? If so, for what? And when?
14. บิดา มารดา หรือญาติพี่น้องของท่าน เสียชีวิตก่อนอายุครบ 60 ปีหรือไม่? ถ้ามี กรุณาระบุอายุ และสาเหตุของการเสียชีวิต
Did your parents or siblings (brothers/sisters) die at less than 60 years of age? If so, please list age and cause of death.
.................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
14. บิดา มารดา หรือญาติพี่น้องของท่าน เสียชีวิตก่อนอายุครบ 60 ปีหรือไม่? ถ้ามี กรุณาระบุอายุ และสาเหตุของการเสียชีวิต
Did your parents or siblings (brothers/sisters) die at less than 60 years of age? If so, please list age and cause of death.
ถ้าท่านตอบ “ใช่” ในคำ�ถามที่กล่าวมาข้างต้นกรุณาให้รายละเอียดในช่องว่างด้านล่าง หรือในเอกสารเพิ่มเติม
.......................................................................................................................................................................................................
When you answered “Yes” to any of the questions on the above pages of this form please give details in the space below
or on additional paper as required.
ถ้าท่านตอบ “ใช่” ในคำ�ถามที่กล่าวมาข้างต้นกรุณาให้รายละเอียดในช่องว่างด้านล่าง หรือในเอกสารเพิ่มเติม
When
you answered “Yes” to any of the questions on the above pages of this form
......................................................................................................................................................................................................
please give details in the space below or on additional paper as required.
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้เป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้าเข้าใจว่าค่าเบี้ยประกันภัยที่บริษัทฯได้เสนอมาตามข้อมูลในใบคำ�ขอเอา
......................................................................................................................................................................................................
ประกันภัยข้างต้นนี้ ได้เสนอราคาโดยยึดถือว่าข้าพเจ้าและครอบครัวของข้าพเจ้าพำ�นักอาศัยประจำ�อยู่ในประเทศไทย หากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จ
หรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาประกันภัยได้ นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำ�นาจให้ บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ
.......................................................................................................................................................................................................
จำ�กัด (มหาชน) ในการร้องขอ หรือทราบข้อมูล หรือถ่ายสำ�เนาจากบันทึกประวัตกิ ารรักษาพยาบาลและสุขภาพร่างกายของข้าพเจ้าได้จากแพทย์โรงพยาบาล
าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้าหรื
งต้นอนีองค์
เ้ ป็นความจริ
งทุกประการ
าใจว่าค่า่อเบีงเกี
ย้ ประกั
ริษทั าฯ ได้
อมูลในใบคำ
างต้นานีได้้ ได้กเระทำ
สนอราคาโดยยึ
ดถือ
หรือข้สถานพยาบาลเวชกรรม
กรอื่นใดที
่มีบันทึกข้าพเจ้
หรืาอเข้ทราบเรื
่ยวกันบภัยข้ทีาบ่ พเจ้
หรืเสนอมาตามข้
อสุขภาพของข้
าพเจ้า�ขอเอาประกั
เสมือนหนึน่งภัข้ยาข้พเจ้
�เองสำ�เนา
ว่าข้าพเจ้าและครอบครัวของข้าพเจ้าพำ�นักอาศัยประจำ�อยู่ในประเทศไทย หากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาประกันภัย
ภาพถ่ายของหนังสือมอบอำ�นาจนี้ให้มีผลสมบูรณ์เช่นเดียวกับต้นฉบับ
ได้ นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำ�นาจให้ บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำ�กัด (มหาชน) ในการร้องขอ หรือทราบข้อมูล หรือถ่ายสำ�เนาจากบันทึกประวัติการรักษาพยาบาล และ
All าthe
aboveาพเจ้
statements
areโรงพยาบาล
true andหรืcomplete
to the best ofหรืmy
belief
and่อIงเกี
understand
company,
สุขภาพร่
งกายของข้
าได้จากแพทย์
อสถานพยาบาลเวชกรรม
อองค์knowledge
กรอื่นใดที่มีบand
ันทึก หรื
อทราบเรื
่ยวกับข้าพเจ้าthat
หรือthe
สุขภาพของข้
าพเจ้believing
าเสมือนหนึthem
่งข้าพเจ้to
าได้
be
such,
will
rely
on
them.
I
further
understand
that
the
premiums
quoted
above,
or
elsewhere,
unless
otherwise
advised
by
Pacific
Cross
Health
กระทำ�เอง สำ�เนาภาพถ่ายของหนังสือมอบอำ�านาจนี้ให้มีผลสมบูรณ์เช่นเดียวกับต้นฉบับ
All the above
statements
and complete
to themy
bestfamily
of my being
knowledge
and belief
and I understand
that theappoint
company,Pacific
believing
themHealth
to be such,
will rely PCL
on them.
Insurance
PCL.are
quotedareintrue
respect
of me and
resident
in Thailand.
I do hereby
Cross
Insurance
as I
further
understand
that
the
premiums
quoted
above,
or
elsewhere,
unless
otherwise
advised
by
Pacfic
Cross
Health
Insurance
PCL.
are
quoted
in
respect
of
me
and
my
family
the Attorney-in-face to request copies or any kind of information regarding my health records or health condition from any physician, health care
being resident in Thailand. I do hereby appoint Pacific Cross Health Insurance PCL. as the Attorney-in-face to request copies or any kind of information regarding my health
p rovider, or any organization on my behalf until completion. A photocopy of this statement shall be as effective and valid as the original.
records or health condition from any physician, health care provider, or any organization on my behalf until completion. A photocopy of this statement shall be as eff ective and
valid as the original.

..............................................................................................................
..........................................................................................................
ลงลายมื
Signature)
ลงลายมืออชืชื่อ่อผูผู้สมั้สคมัรคร(Applicant’s
(Applicant’s
SIgnature)
วันที่ (Date).................................เดื
ปี(Year)........................................
วัน (Date)..............เดืออนน(Month)...................................................
(Month).............................................ปี (Year)....................
WARNING BY OFFICE OF INSURANCE COMMISSION.
WARNING
OFFICE OF INSURANCE
คำ�เตื
อนโดยสำ�นักBY
งานคณะกรรมการกำ
�กับและส่งเสริมCOMMISSION.
การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
คำผู�้ขเตือเอาประกั
อนโดยสำนภั�ยนักรุกงานคณะกรรมการกำ
�กับและส่งเสริมการประกอบธุ
รกิจดประกั
นภัย (คปภ.)
ณาตอบคำ�าถามตามแบบสอบถามตามความเป็
นจริงทุกข้อ การปกปิ
หรือแถลงความเท็
จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธไม่จ่ายค่าสินไหม
ทดแทนตามสั
ญญาประกั
นภัยtruthfully
ตามประมวลกฎหมายแพ่
และพาณิชย์มAny
าตราconcealment
865 หากมีปญ
ั หาใดๆ
เกีย่ วกับกรมธรรม์ประกัofนภัthe
ยนี้ truth
โปรดติดmay
ต่อขอคำ
�แนะนำin�ได้
�นักงานคณะกรรมการ
The applicant
must
answer all งquestions.
or misrepresentation
result
theจากสำ
insurance
company
กำrefusing
�กับและส่to
งเสริ

การประกอบธุ

กิ

ประกั

ภั

(คปภ.)
honour insurance claims, as per clause 865 of the Civil and Commercial Code. If you have any queries regarding this insurance policy,
The applicant must truthfully answer all questions. Any concealment or misrepresentation of the truth may result in the insurance company refusing to honour insurance
please
contact
the Offfiice of Insurance Commission.
claims, as per clause 865 of the Civil and Commercial Code. If you have any queries regarding this insurance policy, please contact the Office of Insurance Commission.

ผู้ขอเอาประกันภัยกรุณาตอบคำ�ถามตามแบบสอบถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดหรือแถลงความเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัย
ปฏิเสธไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 หากมีปัญหาใดๆ เกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยนี้
ชื่อตัวแทน/นายหน้า
โปรดติดต่อขอคำ�แนะนำ�ได้จากสำ�นักงานคณะกรรมการกำ�กับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
(Broker/Agent Name)
For office use only / สำ�หรับเจ้าหน้าที่บริษัทฯ
รหัสตัวแทน/นายหน้า
(Broker/Agent Code)

Lifestyle Series Form Rev. Oct / 2014