‘Suspensle fibroasi Lamé fibroasd Articulate tip ‘balama Anchiloz’ Ill. MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL EVOLUTIA FILOGENETICA A SISTEMULUI DE FIXARE A DINTILOR DE STRUCTURILE MAXILARE ‘Analiza histologic a implantajiei dentare arat& 0 evolutie de la 0 forma simpla, de alipire in suprafata pana la cuprinderea ferma a rdAcinii de structurile osoase inconjuratoare. Initial, aceasta fixare a avut un caracter de legatura fibroasa, directa intre rad&cina si os, pentru ca ulterior s8 devind o legaturd prin suspensie fibroasa. In evolutiaflogenetica si ontogenetic, osul alveolar s-a format, a eexistat si functionat numal in prezenta dinjlor. Pierderea acestora este urmatd de disparitia aparatului de mentinere si de sustinere a dintelui pe oasele maxilare, deci a parodonjului marginal in integritatea totaltatea sa structurala: gingie, desmodontiu, os alveolar lasand i loc doar mucoasa oralé a crestei edentate. Din punct de vedere filogenetic, evoluta relatiei dintre dinte si structurile de sustinere a cunoscut o evolutie gradata: 1. Membrana fibroasé. Dini se atasezA printr-o lama fibroas& de maxilarele cartiaginoase, asa cum se constata la rechin, 2. Fixare prin articulatle de tip balama. Se intaineste la multe spacii de pesti sila reptile, ca in cazul dintilor secretori de vanin ai serpilor. 3. Fixarea prin anchiloz& se realizeazA la numeroase specii de pesti si constd din unirea prin calcifiere a dinjlor cu maxilarele. Pulpa dentara constituit initial din fesut conjunctiv se mineralizeaza si face corp comun cu oasele maxilare, MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 4, Gomtoza este o forma de articulatie a dintelui cu un suport (0808 in forma de palnie in care se implanteaza ferm radacina, Aparitia gomfozei este dictata de cresterea In volum a coroanei intilor si dezvoltarea unor forte mari de solicitare asupra suportului sos maxilar. La reptile, articulatia de tip gomfoz8 este clasificata in tre modalitati de realizare (WEIDERSHEIM): 1. fixarea dintelui pe versantul ingual al osului maxilar: dentitie pleurodonta; 2. fiarea dintelui pe mijfocul crestei maxilare care trimite in jurul sau 0 margine osoasa de dimensiuni reduse: dentitle acrodonta; 3. fixarea dintelui in alveole propriu-zise, la crocodii: dentitie tecodonta. EMBRIOLOGIE DATE GENERALE Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristci de baza la toate mamiterele, cu unele particulaiti la om. La inceput, embrionul tuman are un aspect tubular. Tn primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a ‘organismului se destasoara perioada embrionaré sau de embrio- geneza. in primele sAptimani ale embriogenezei, la extremitatea Cefalicé a embrionului, po fata ventrala, se formeaza placa orald sau membrana buco-faringiand. In tmpul celei de-a sia sAntimani, placa oralé se tragmenteaza Gomtozs Versant lingual Creasté maxilaré Alveole propriu-ise Placd orald si comunicd in profunzime cu o cavitate transversalé mare: a ‘stomodeum (sau gura primitiva). In aceasta petioada (a celei de-a treia, sAptimAni) fata prezint’ un proces frontal si un arc mandibular. Stomodeum sau gura primitiva este limitaté superior de mugurele frontonazal subdivizat in mugurele raazal intern (situat median) si doi muguri nazali extemi, lateral de 2 muguri maxilari si inferior de 2 muguri mandibular (fig. 3). Fig. 3 PM x procosul mandibular ‘StomodeumOsulincisiv sau premaxilar Mugurit maxilari © ostticare desmalé Model cartilaginos Formare cartilal Catetiere cartilal Resorbjie LHORIA TRAIAN DUMITRIU~ PARODONTOLOGIE in saptamarile 6-7, din mugurele nazal intern se schijeaz§ un segment, din care ulterior se vor forma: osul incisiv sau premaxita, palatul osos si gingia din zona frontalé superioara pana la septul interalveolar dintre incisivul lateral si canin. Centri de ositicare al acestel zone se produc din saptamanile 6-7 de viafA intrauterind, Din sdptamana a sasea, Incepe diferentierea osteoblastilor, ce- mentoblastilor, odontoblastilor, care vor produce os, cement si dentina. Procesele alveolare, cementul, desmodontiu! si gingia din zonele laterale superioare pana la canini inclusiv, se formeaza din mugutii maxilari. ®Structurile osoase ale parodontiului marginal se dezvolté din ‘mezenchimul mugurilor maxilati prin asificare desmald ca oase de membrana, ceea_ce va imptima din fe morfoclinic 0 sezislanta m i 1 ontogenezel (cu exceptia unor zone ‘mai bine structurate, asa cum va fi prezentat la morfologia osului alveolar). 1u_endomebranos se formeaz’ direct din fesutul coniunativ, fibros. Astfel, din mezenchim se diferentiazé un {esut osteogen care confine celulele specialzate, osteoblasiele. Aces- tea produc 0 matrice omogena dispusa in interiorul refelei fibroase Initiale gi se calcificé sub forma de os trabecular sau spongios. ‘Osu! endocondral format pe model cartlaginos rezut& din calciferea cartlajuluioriginar care suferd procese degenerative si este substituit de osul nou format. Procesul se desfasoara in urmatoarele etape 41. Formarea cartilajului din mezenchim prin acjiunea celulelor formatoare de matrice cartilaginoasa. 2. Degenerescenta si califierea cartljului in urma aparitei in interiorul acestuia a nor lacune care cresc progresiv in dimensiuni in timp ce matricea restanta tsi reduce volumul si se calcific. 3, Inlocuirea carilajului se face prin aparijia de osteoclaste care produc resorbjia substanfei cartilaginoase partial calcficate. 4. Depunerea de os se datoreazd osteoblastelor care produc ini- tial o matrice osteoid8, ulterior calcticata Initial, arcul mandibular este separat printr-o depresiune situatA in zona centrald in doua segmente laterale care ulterior vor fuziona. La mandibula, structurile osoase rezuta printr-o osificare ‘endocondralé pe model cartilaginos, mai rezistent (cartlajul lui MECKEL) predominant in partea anterioard ce corespunde caninului si primului premolar. in rest, parodontiul osos mandibular se formeaza ‘ca 0s de membrand (din mezenchimul arcului | branhial) Tot din mugurii mandibulati se vor dezvolta si celelalte ‘componente ale parodontiului marginal (desmodonjiu, cement, gingie).. MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL Cunoasterea acestor caracteristici $i particularitati ale ‘embriogenezei caselor maxilare are consacinfe practice deosebite pentru infelegerea unor fenomene patologice $i insusirea unor attudini terapeutice eficiente in parodontologie, odontologia, implantologie $i chirurgia alveolo-dentard legate de patologia turcatilor, imobilzarea infil, tratamentul perforatilor camerei pulpare $i a radécinilor, ‘extractia dentard, alegerea judicioasé a implantelor si a metodei de ‘implantare. Tncepiind cu luna a treia pand la nastere se destsoara perioada fetalé sau de organogenez8, caracterizat& prin procese de morfogeneza si histoditerentiere. DEZVOLTAREA EMBRIONARA A DINJILOR Din punctul de vedere al dentafiei, omul are un caracter difodont; el posed& dod grupe de dinti: temporari sau decidvali, care se desprind de arcade, in mod normal, la 12 ani si dintii permanent. Dintii temporari se formeazA direct din epiteliul oral. Dini Permanenti se formeaza din mugurii dentari ai amine’ dentale, cu excepfia molarilor care au aceeasi origine cu dintii decidual Dinji se dezvoltA din ectoderm - smaiful si din mezoderm (mezenchim) — pupa dentard. Dentina si cementul se formeaza prin mineralizarea directA a tesutului conjunctiv. Dezvoltarea dintilor incepe printr-o etapa de proliferare din saptimana a sasea (din a 34-a pand in a 38-a 2) cand celulele mucoasei stomodeum-uiui prezinté 0 intens& multilicare, formand lama dentard primara, vitorul organ odontogen. Lama dentara este situatd lang’ marginea liberd a maxilaralor Din punct da vader histologic este 0 ingrosare epiteliala formata din celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit si stratul germinativ. Incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentar& primara apar intai mugurii dentari temporari si apoi mugurii dinjlor frontali permanenti si ai molarilor. La scurt timp dupa aparitia lamei dentare se diferentiaza o Ingrosare epitelialé situatd vestibular 5i oral de aceasta care formeaza lama vestibulard. Aceasta se scindeaza si d& nastere unei adancituri care va deveni santul vestibular. Lama dentara prolitereaza select in zece locuri care vor capata Un aspect bulbos, find prima forma de reprezentare a odontonului. Th etapa de histodierenfiere, muguri dentari au forma unui lopot caracterizat prin invaginarea portiunii protunde in raport cu ditectia de eruptie (Hig. 4). 29 Consecinje practice Coracter difiodont Lamina dental Muguri dentari Strat germinativ Lama vestibulard Forma de clopot30 PARODONTOLOGIE MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 34 ‘Sacul dentar se constituie in portiunea sa centrala prin actiunea Originea {ibroblastelor in desmodoniu ca ligamentul periodontal lgamentulul ‘Implicafi practice: Din muguri dentari recoltaji de la porcine s-au periodontal izolat .derivaji ai matricei smaljului* (DEM) care stimuleaz& ,Deriva al angiogeneza si regenerarea gingivo-parodontala in special in matrcel Fat dehiscente ale osului alveolar si in resorbji osoase angulare. Unii smalulul: on ‘Stadtul de histodiierenjlere sh mugurelul autor le atribuie efecte benefice in aplicafil topice la nivelul pungilor DEM £0 opiate sere” pparodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM, LINDHE, 2002), alii Apical LD = tama dona ru le-au evidentiat (GUTIERREZ, 2003). topice RS = ret staat; EAI epi! adamant tars ona. eerEUUL AoAMANTN) EPrTELUL MEzZ - mezeachin extern m | c (OA = 08 avoolar pursuant freous” | 0 on ES): Colulele periferice situate pe suprafaja convex’ a mugurelui ECTODERM erngnabe SATA Ue eT g dentar formeaza epitelu! (stratul) adamantin extern. ' mers 1h aweLdoust Colulele invaginale ale mugurelui dentar sunt inalte, de forma $ A hexagonala si formeazi epiteiul (stratul) adamantin intern. Sunt ‘sway ameloblasti cu rol in diterentierea celulelor din jur: odontoblasti si PAPLA [COONTOBLAST (ale KORFF) = DENTNK {ibroblasti pentru vitorul organ pulpar, care in acest stadiu este situat Dewrana{ CELULE MeZENCHMALE ~ PULPADENTARA B in cavitatea .clopotului, formand papila dentara. ezencem [SOONTOBLAST (aia KOREF)~DENTNA | Intre cele doud straturi - adamantin intern si extern - se formeaza MEZOOERM | cul /sAc__ fPOSTEOBLAST ~0S ALVEOLAR 3 ‘organul smaifului alcatuit din celule stelate (reticu stelat), care in timp ra | venan F ranoaLas = OESMCDONTIL ¢ suterd un fenomen de regresiun CEMENTOBLAST ~ CEMENT ‘ Cele doua straturi epiteliale (adamantin extern si intern) formeaza a epiteliu! adamantin redus sau uni, care In porjiunea bazala stabileste joncjiunea smaif-denting. De la acest nivel, in sens caudal (in Fg. Toaca continuarea epitelivlui adamantin) se constituie teaca epiteliala a Crigines componentalr dinior gl parodonttlu marginal (moditeat dup HERTWIG radacinii, teaca HERTWIG. NOYES 91 SCHOUR) Seculdentar —Sacul dentar care deriva din mezenchim va forma cementul, desmodontiul si osul alveolar. Concomitent cu formarea papilel dentare si a organului smaljului, mezenchimul din jurul mugureli FORMAREA RADACINII dentar se organizeaza in sacul dentar care impreund cu confinutul su Folicul denter alctuiesc in luna a treia intrauterina foliculul dentar. Radacina dinfilor se formeaza pe modelul structural al tecii lui ‘Sacul dentar Inconjoara organul smaljulul si paplla dentara cao Hentwis, tormatiune epiteliald bilamelara alcatulta prin unirea ccapsuld constitutd din fibre circulare. epiteiviul intern cu cel exter al smaljului tard prezenta reticului stelat Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, La nivelul viitoarei jonctiuni smalt-cement, inainte de a Incepe Criginea ta depunere de os, atAt la maxilar, ct sila mandibul8, capatul extem formarea ridacini, teaca HERTWIG se curbeazd spre interior in unghiDifragme osulul alveolar al fbrelor sale find cuprinse in osul alveolar. rept si tormeazé datragma epiteliatd, epltetalé Radacina se formeaza si se alungeste pe masura ce diafragma Origines ——‘Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste epiteiala coboaré. cementulul contribuie la formarea cementului radicular In care este inglobat La monoradicular, teaca HERTWG se prezinta ca o singu’d Ford radicular capatul intern al tbrelor sale. structurd tubulard tubulard32 Resturt eptteliaie Degeneres- cena sau proliferare Consecinte practice Cementoblast! Proteoglicant Glicoproteine Cristale de hidroxiapatita HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE La pluriradiculari, deschiderea centrala a diafragmei epiteliale este traversata de lambouri orizontale care o impart in doua sau trei oriticit corespunzatoare biturc&rii sau trturcdrivitoarei rAd&cini Fragmente din teaca HERTWiG pot persista sub forma resturlor epiteliale ale lui MALASSEZ, tind localizate in lungul radacinit in zonele de bifurcare sau triturcare ale acesteia. Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, dar persista toat viata si au putut fi evidentiate si la 70 de ani (NovES, ‘SckOUR). Se presupune cA resturile lui MALASSEZ degenereaz&i prin calcifiere si formeaz& cementiculi. In urma inflamatiei, aceste resturi epiteliale pot genera formatiuni chistice sau prolifereaza in locurile unde se produc fenomene osteitice, in zonele de bi- si tnfurcatio radiculard, ca si in lungul rédcini. Astfel, se creeaz& condifii pentru o patologie inflamatorie, resorbtivé si chiar degenerativé la aceste nivelur. CEMENTOGENEZA Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita intern a sacului dentar, In imediata vecinatate a tecii epiteliale Hertwic si a dentine incepand din saptémana a sasea de viata intrauterina, la acest nivel al sacului dentar se diferenjiazd cementoblasti, celule specializate in elaborarea cementului. Procesul depunerii cementului Incepe imediat dupa formarea dentinel. Cementoblastii se orienteaza de-a lungul suprafetei dentinare si elaboreaz& proteoglicani si glicoproteine care prin polimerizare formeaz& substanta fundamentald cementoida. Formarea cementulul acelular Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite strafiticate succesiv care nu inglobeaza insa celulele formatoare. ‘Apare astlel cementul primar sau acelular care acoperd in intregime rdacina dintelui cu exceptia portiunil cele! mai apicale. Stratul de cement primar, acelular este mai subjire la nivelul jonctiunii smal}-cement si se ingroasa inspre apex. Formarea cementului celular © dat cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor dentare, chiar inainte de eruptia dinjlor, cementoblasti formeazd 0 ‘noua matrice cementoida in care acestia sunt inglobati. Fibrele sacului dentar tangente la supratala dentinei dispar si sunt Inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza in unghi drept fata de suprafala radiculard In care patrund si sunt inglobate in substanja ‘cementoida prin depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de hidroxiapatita. MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL, ‘in cursul vietii, cementoblastii formeazA si depun, in mod ritmic, ‘oi straturi de cement, contribuind la formarea radacinii, migrarea verticala a dintelui si imbunatatirea implantatiei. FORMAREA DESMODONTIULUI ‘Tesutul conjunctiv situat in spatiul dento-alveolar isi are originea _ Dupa diferentiere® cementoblastii se aliniazd in zona interna, iar ‘osteoblastii in zona externa a sacului dentar fiind la originea cementulti si a osului alveolar. @ Fibroblastii sunt concentrafi in zona centrala si produc fibre de la inceput neorientatétunctional. Fi ram 1u un capat In cement si cu altul in osul alveolar. in timpul dupa realizarea planului ocluzal, fibrele colagene se diferenjiaz& functional pe grupe: = fibrele gingivale supraaiveolare care cuprind fibrele dento- dentare sau transsepiale, de la cementul unui dinte la cementul celui vecin, ~ fibrele alveolodentare. Vasele sanguine desmadontale se diterentiaza din mezenchimul ulpei dentare, din zona peretilor alveolar si a mucoasei gingivale. Formatiunile nervoase se diferenjiaz sub forma unor corpusculi si baroceptor dispusi in jurul fasciculelor colagene mai voluminoase si raspund de controlul intensit&tii si direcfiei presiunilor (solicitailor) asupra dintilor. In desmodontiu se formeaz4, de asemenea, fibre nervoase mielinice, filamente terminale specializate in receptia stimulilor durerosi. FORMAREA OASELOR ALVEOLARE © Casele alveolare se formeaza atat la maxilar, cat si la mandibula prin centre de ositicare desmala, initiate in saptamana a 6-a si a 7-a ‘AProcesul de osificare incepe in jurul mugurlor dentari dinspre interior spre inferior si exterior. Oasele alveolare se unesc in mod complet si fara elemente de diferentiere de baza maxilarului si arcada bazal a mandibulei. Osteoblastii sunt principalele celule formatoare le osului alveolar. ‘in perioada neonatald, oasele alveolare sunt reprezentate prin ‘suporturile mineralizate din jurul dinlor neerupti. Straturl succesive de Fibroblasti Orlentarea fibrelor Vase sanguine Formajiunl nervoase Directil de osificare Suporturi ‘mineralizateInvolutle Atrotie Remaniere Orientare functional Ditereniere si Condit postnatale Perle EPSTEIN Dentijia temporara HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE In perioada dentitia! temporare, ele prezint& 0 importanta crestere {in indime, 0 dat& cu eruptia dinfilor temporari, tenomen de indljare ‘care continua si dupa stabilrea dinjilor in planul ocluzal. In perioada dentitsi mixte, oasele alveolare ale dinjilor temporari dispar 0 daté cu pierderea acestora de pe arcade, urmarea find forma- rea si dezvoltarea in inaljime a oaselor alveolare ale dinjlor permanent. in perioada dentijie’ permanente, 1a adolescent, continua ccresterea in inaijime a suportului osos alveolar al dinfilor permanenti, proces care se finaizeaza la maturitat. Perioada de involufie: la varste avansate apar fenomene caracterizate prin reducerea, prin atrofie, a indljimii oaselor alveolare la nivelul crestelor gi septurilor interalveolare si interradiculare ale dinjlor ined prezenti si micsorarea, prin resorbjie, pana la dispariie a ‘osului alveolar in zonele edentate. Casele alveolare sunt intr-o permanent remaniere de la formarea lor pana la sf€rsitul viel. Cele mai importante fenomene de structurare functional se produc ins& dupa eruptia dintilor odata cu stabilirea rapoartelor de ocluzie: solicitarile exercitate asupra dintilor determina depunerea de os lamelar orientat functional sub influenta tractiunii igamentului periodontal. Aceasta orientare functionala se regaseste si la osul trabecular, care, in porjiunea interna, prezinta 0 structurare @ septutlor trabeculate in continuarea linilor de forté ale fibrelor dento-alveolare. DEZVOLTAREA POSTNATALA A STRUCTURILOR DENTOPARODONTALE Caracteristicle principale ale perioadei intrauterine sunt diterentierea si specializarea \esuturilor. Nasterea este marcata de importante modificari structurale si functionale caracterizate prin crestere si dezvottare pana la stadiul de maturitate si organism adult Tin primele doua s8ptdmani dupa nastere ~ perioada neonatalé — se produce o scddere in greutate, apar schimbarl importante ale ii si vaselor care se adapteaz& conditilor postnatale de circulatie a Sangelui si sunt inijiate functile aparatului digestiv care preia activitatea de digestie gi asimilare a hranel de catre noul nascut. Mucoasa cavitati bucale prezinta un proces rapid de crestere, fiind totusi subtire si susceptbilé de traumatisme. Datorta prolferdi rapide a jesutului conjunctiv subiacent, unele celule epiteliale sunt izolate sub forma de cuiburi, din care se dezvolté mici nodulisituati pe linia mediand a palatului constituind .perlele Epstein’. In perioada dentiio! tamporare, radacina dinjilor este inconjurat& de lama eribriforma sau osul alveolar propriu-zis gi de un os alveolar MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULU! MARGINAL curs de crestere si dezvoltare. Apariia cementului pe fa unui sistem de fibre intre cement si osul alveolar marcheaz& formarea desmodonjului. In mod obisnuit, Incepand cu luna a 6-a pana in luna a 9-a dupa nastere incepe erupfia in cavitatea bucald a dintilor temporari si odata cu aceasta se formeazd gingia dinjlor temporari. La aceast& varst&, sub infiventa unor tulburari ‘generale (rahitism, disendocrini) pot aparea discordante intre varsta de eruptie si varsta de calcificare a structurilor dentoparodontale. i permanenfi se dezvolté in continuare in interiorul oaselor maxilare. Perioada denttiei mixte corespunde intervalului de timp de la aparijia primului dinte permanent, aproximativ la varsta de 6 ani pan& la pierderea ultimilor dinti temporari. In aceasta perioad’, gingia tsi continu dezvoltarea prin ingrosarea epitelului, organizarea $i orientarea functionala a fibrelor ligamentului supraalveolar si a ligamentului periodontal Osul alveolar prezint& modificiri importante: porjiunea care sustine dint temporari se resoarbe accentuat pe masurd ce dinfi sunt avulsionati; portiunea de os alveolar care inconjoar& r&dacina dinilor permanent se dezvolté progresiv pe masura ce acestia isi continua procesul de eruptie. Osul alveolar al dintior permanenti prezint in ursul eruptiei acestora intense procese de remaniere prin resorbtie si apozitie, in raport cu solicitarile functionale. Pericada dentiiai permanent este subdivizald in trei etape: 1. Etapa de evolutie continua tenomenele incepute anterior inc& din perioada intrauterina si postnatala si corespunde unor procese de formare si structurare a parodontiului marginal. 2. Etapa de echiliru si echilirare se caracterizeaza prin tendinta de optimizare a tuturor structurlor si funcfilor aparatului dento-maxilar 3, Etapa de involutie corespunde unor fenomene regresive caracterizate printre altele de uzura accentuata a structurilor dentare, relraclie gingivala, atrofia osului alveolar prin tenomene de condensare osoasé cu ingrosarea osului compact si reducerea volumului osului medular, ca 0 consecinta a densificarii componentei trabeculare. ERUPTIA DENTARA IMPLICATII ASUPRA PARODONTIULUI MARGINAL Eruptia dinfilor se face in mod stadial. 1. Into prima etap mugurele dentar este inclus tnt-o geoda osoasa care se va resorbi in zona dinspre cavitatea orala, cu aparitia Formarea ingle la intl ‘temporari Denti mixté Dezvoltarea ingle! Dezvolteres osulul alveolar Solleitiri funcjionate Dentitie permanent Formare gl structurare Optimizarea structutllor $1 funetillor Fenomene regresive Geodd osoasdFormarea riddcinil $1 a procesulul alveolar Perforatia eplteliuiul oral Primul contact ocluzal Finalizarea contactulul ocluzal Dinti antagonist! Eruptia sctiva Apozitle de os alveolar ANveola HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE tunei deschideri reduse initial, dar care se va mari treptat pentru a Permite migrarea coroanei dentare. 2. In etapa a dova, odaté cu deplasarea coroanei dentare spre cavitatea orald, rédacina se formeaz& pe modelul structural al teci epiteliale HeATWG. In jurul radacinii se constituie procesul alveolar care prezinté o creast& alveolard subjire si care este situatd ocluzal fa}& de joncfiunea smalt-cement. Tesutul conjunctiv situat deasupra coroanei dentare, pe directa de eruptie a acesteia se ingroasa iniil find mai fibros, mai dens, dar devine in final subsite gi ischemic. ‘3. in etapa a treia, epitelul adamantin unit se alipeste intim de epiteliu! oral si prezinta 0 zona inijial punctiforma de atrotie, o Perforatie find care se mareste prin emergenta coroanei dentare in cavitatea bucala. in aceasté perioada, dintii in eruptie spre planul de ‘ocluzie sunt menfinuti intr-un are simetric prin aciunea concomitent& si reciproca a forjelor dezvoltate de muschi oro-tacial, pe de o parte si ai limbii, pe de alta, jin etapa a patra se realizeazA primul contact ocluzal care so Cconstituie intr-un prim reper de ghidaj al intercuspidarii cu dinji antagonist. 5. In etapa a cincea se finalizeaz& contactul ocluzal i relafile functionale dintre dinji; rAdacinile nu sunt inc& formate complet, iar aparatul de susfinere a dintelui, parodontiul marginal, se orienteaza si reorienteaz structural In funcjie de solicitarle ocluzale ale dinjilor recent erupti Dintele erupe in mod vizibil pana in momentul intalnini dintilor antagonist. Eruptia nu se opreste aici. Ea se produce in tot cursul viei si in prezenta antagonistlor, dar intr-o masura mai redusa, grou sesizabila si compenseaz& uzura suprafetelor de contact prin atrjie, fiind astfel 0 eruptio continua. Eruptia continua are doua componente: 1. Eruptia activé este deplasarea dintelui spre planul ocluzal f&r& ‘moditicarea nivelului epiteluiui joncfional. Acest fenomen este posibil prin apozitie de os alveolar care compenseazé eruptia activa a dintelui Astfel, extremitatea apicala a epiteliului jonctional pastreaza o distanta constanta de marginea osulul alveolar; se poate vorbi de 0 eruptie a dintelui impreuna cu aiveola, Atunci cand la nivelul planului de ociuzie dintele nu se Intdlneste cu antagonistul su, deplasarea continua in ‘mod rapid, in pericade relativ scurte de timp, fiind 0 eruptie activa accelerata. MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL, Coroana anatomicd este portiunea dintelui acoperité de smal Radacina anatomica este portiunea dintelui acoperita de cement. Coroana clinica reprezinta portiunea dintelui vizibilé deasupra ingiei si poate fi mai mic& decat coroana anatomicd, in cazul existentei unor hipertrofi sau hiperplazii gingivale sau mai mare prin retractie gingivald, cu descoperirea unei parti a radacinii anatomice. Radacina clinic& este portiunea dintelui acoperité si protejata de structurile parodontale. Eruplia activa se caracterizeaza prin mentinerea corespondentei ‘coroana anatomic = coroand clinica si rAdcind anatomic » rad&cing clinica. 2. Eruptia pasiva rezulté prin desprinderea de coroand si rad&cin& cu deplasare progresiva spre apical a nivelului de inserjie a epiteliviui joncjional. Aceasta duce la marirea coroanei clinice a dintelui. Intr-o oarecare masurd, cre i clinice este compensatA prin alrite, dar aceasta se produce mai lent dec&t retractia gingival, astfel incat alungirea coroanei clinice prin eruplie pasiva este un fenomen predominant Eruptia pasiva se clasific8 in patru stadi Stadiul 1: opiteliljonctional si baza sanfului gingival sunt pe smalt (tig. 6). Stadiul 2: epiteliul joncjional este localizat in egala masurd pe ‘smalt gi pe cement. Baza santului gingival se proiecteaz& inca pe smalt (fig. 6 b). Stadiul 3: eptelul jonctional este situat in intregime pe cement, iar baza sanjului gingival se situeazA la nivelul jonctiunii smalt-cement {tig. 6). Stadiul 4: epiteliul jonctional s-a retras spre apical pe suprafaja comentului care este partial expus. Baza santului gingival se proiecteaz desigur pe cement (tig. 6 d). saul: be stadul2: \ 7 c= sladul3; b c d 6 stadt 4 a Coroand ‘anatomicé Coroand clinica. Ridicind ‘anatomica Rédicing clinics Erupile pasivi Alrite Stadi Epiteliul jonctional Baza ganulul gingival Joncjiune ‘smal}-cement Cement partial cexpusInvolutie glogivalé Erupie pasiva ‘acceleratd Epiteliu ‘adamantin redus HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE Deplasarea epiteliuiui jonctional in directio apicala este un fenomen obisnuit in cursul evolujiei ontogenetice a omului si, de aceea, In absenia unor semne vizibile clinic de imbolnavire arodontald, involutia gingivald a fost consideratd un fenomen normal. Totusi, studile histologice au ardtat fenomene de degenerescenté gingivala si a fibrelor ligamentului periodontal. Desi cauza acestui proces nu este complet cunoscutd, el este pus pe seama unei inflamatii cronice oculte clinic, find’ astiel consecinfa unui proces Patologic si nu doar a unei simple uzuri de senescenta, considerata in ‘mod obisnuit Jiziologic&", odata cu inaintarea in varst&. Eruptia pasiva poate fi rapida in condijile supraaddugari inflamatiei si reprezinta eruptia pasiva acceleratd, care este un proces evident de retractie gingivald rapid. FORMAREA JONCTIUNII DENTO-GINGIVALE $1 A SANTULUI GINGIVAL In cursul eruplici dentare, inainte ca dintelo s& traverseze epit oral, coroana cu smaijul definitiv format este acoperita de epiteliul ‘adamantin redus. Acesta este format din unirea stratulul intern cu amelobasti {ar activitate mitotic (procesul de amelogenezi s-a ‘Incheiat) si din stratul de celule exteme care isi mentin capacitatea de Fig. 7 Jonetlunes dento-gingivalé 9! ganjul eruption avitates bucal SG » sant gingival, EJ = epitabul aneional EAR = optelul adamartinredus; IEP = insorfaepitolala primard; IES = inserpa epitoald secundiaré: S= smal D = dening; = pulpa dontara; EO = epiteiu oral MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL ynuitre. Atunci c&nd dintele pertoreaza epitelul oral, acesta se apropie intim de epiteliu! adamantin redus cu care fuzioneaza si se rellecté spre coroana dintelui. Prin proliferarea celulelor bazale ale epiteliulu oral se formeaza peretele moale al gantului gingival. Epielu! joncfional este produsul prolifera celulare din stratul ‘extem al epiteluiui adamantin redus. Pe masur& ce eruptia continua, mitoza acestui strat celular contribuie cu nol celule la formarea epitelislui jonctional. Concomitent, ameloblastele sublacente sunt dislocate, supratata smaljului fiind acoperité numai de celulele epiteiale: insertia epiteliala (ig. 7) STRUCTURA PARODONTIULUI MARGINAL Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura menjinerea si susfinerea dinjilor in oasele maxilare. in plan vertical, pparodontiul marginal are o arie cuprins& intre nivelul margini gingivale si0 zon nedelimitata strict din apropierea apexulu. Limita superioard, gingivala, a parodontiuiui marginal se situeaza, conditi normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi si deasupra acestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei (bipertrofi hiperptazi) sau sub colet in involuti precoce constitulionale si de senescenta (atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retr ‘ingivale patologice (resorbtii osoase sublacente).. Limita dintre parodontiul marginal si cel apical nu este marcata in ‘mod net de un element sau o structuré anatomic anumitd. Distincjia dintre cele doug mari componente — parodontiul marginal si col apical — se manifesta printr-o patologie si 0 evolutio diferita a acestora. Parodontiul apical este afectat, de regula, pe cale endodontic, dincolo de apex, prin complicatii ale cariei dentare, cu manifestari clinice acute sau cronice. Parodontiul marginal prezinté, mai frecvent, afectiuni cu evoluie Cronica si punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei si al santului gingival. Evolutia boli! parodontale se face, in principal, pe cale desmodontald, cu o simptomatologie subiectivl mai putin manifest’, chiar nedureroas8. In timp, parodontopatile marginale ‘cronice de tip intlamator conduc la aparijia pungilor parodontale, retractie gingival, mobilitate dentar& patologicd si netratate au drept ‘complicatie majord si final& avulsia dintilor. Peretele mosle al santulul gingival Topografia pparodontiulul marginal Upsa demarcatiet intro arodontiut marginal sl apical Patologle ifort40 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL a 2. Mucoasa de pe fata dorsalé a limbil specializaté in receptarea PRINCIPALELE COMPONENTE stimuli car produ senshi gusaive ALE PARODONTIULUI 3, Mucoasa de céptusire a cavitatii bucale, slab keratinizata si cu © submucoas& bine reprezentatd de jesut conjunctiv lax, este MARGINAL mucoasa buzelor, obrajlor, suprafetei ventrale a limbii, a planseului bucal, a palatului moale si uvulei, precum si a mucoasei alveolare. Parodontiul marginal are doua componente principale (tig. 8) Mucoasa masticatorie de la nivelul gingiei_ este ferma gi fxd, iar * Componentele ‘A. Parodontiul superficial sau de invelig format din: din punct de vedere functional — rezistenta la presiune si solicitari. parodonfiuul —-— gingie cu: epiteliu gingival; ‘Structura mucoasei masticatoril este reprezentatd de un epiteliu rmargiral ~ orion gingival; Ingrosat si un corion dens, neelastic cu o reziienf& foarte redusd. ligamente supraalveolare; Mucoasa gingivald are ca suport dintele si osul alveolar. Fae ‘La edentaji mucoasa gingivala devine o mucoas4 masticatorie Mucoasa * componensieprinclpsle simpla. gingival la se prodontlal marginal: Mucoasa masticatorie care acoperé bolta palatind este de edentall £0 = eit ora asemenea prevazuté cu un epiteliu gros si un corion dens, bogat in Ss id ado Glande salivare accesori. In unele zone prezinté fala de substratul MT Sa sams gngial, ‘0808 al boltii palatine o submucoasa laxd ceea ce fi conferd o rezilient& Al bere ena: mal mare fala de zona rugilor palatine, a torusului palatin si a zonei RJ Ls = sistema igamen: mediane. | tlor supraavectae; ‘Implicafi clinice si practice. Caracterele structurale ale mucoasel implicaii || Ss eanenasci masticatoril conduc la o serie de consecinte: practice | LP = sistoraigamon = plagile chirurgicale situate in zona palatinala au prin incizie 0 | porodora deschidere putin sau deloc extensibilé si de aceea_ificla pentru OnP'= 06s alveolar asigurarea drenajului unui abces parodontal marginal incizat; propeu-as, lamina cra injectarea prin infiltrajie a anestezicelor (sau a altor solu cum Anestezie «lamina crbttorma cot sunt cele folosite In cadrultratamentului de bioreactivare parodontal’) © SAM cul afveotr este dificld din cauza lipsei de fibre elastice, dureroas& si cu o moda, os eficienta redusd; waboouar = protezele mobile dentare trebuie concepute si realizate jindnd Proteze CE = conical entema ‘seama de rezilienja difertd a zonelor mucoasei masticatoriipalatinale; mobile \ . = sutura mucoasei masticatorii se face cu dificutale din cauza Sutura B._Rarodont brofund, de sustinere sau funaiona’ format dn: corionului dens si term fiat in cele mai multe zone de periostul gi osul aerial subiacent, dar este 0 suturd stabil Mucossa de céptugire este find, dens& si elastica; este 0 ~ 08 alveolar. mucoas& mobili cu un grad mai redus de keratinizara si cu o mare capacitate de absorb. ‘Implicafil elnice si practice: PARODONTIUL MARGINAL = reprezinta locul de electie (in mod special mucoasa alveotara) al nfilatl anes- i injectilor submucozale in scop anestezic sau de infitrare a produselor tezice seu de . SUPERFICIAL SAU DE INVELIS igo rug a an ween ‘ ~ incizille chirurgicale si suturile se fac cu usurint&; Anclzl s suturt Componente Mucoasa caviti bucale poate fi Impaiitin tei zone principale: = procesele inflamatori si hemoragille se rspandesc cu usurint& inflamati, ucoasel 1, Gingia si mucoasa care acoper& boltapalatind osoas8 (format ‘in zonele acoperite de mucoasa de cdptusire si pot prezenta hemoragil cavitill din apofizele palatine ale oaselor maxilare si lamele orizontale ale dimensiuni mari, dar evolueaza cu dureri mai reduse decat in zonele ‘bucale oaselor palatine), denumita si mucoasa masticator. acoperite de mucoasa masticatorie.MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULU! MARGINAL 43 42 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE Mucoasa de pe tata dorsalé a limbil este usor mobil, rezistentd Forma normala in regiunea frontala este piramidala (fig. 10 8). Ferma la prosiuni si forle de triciune are 0 structurd donsd, dar elastic’, Forma spafialé a papileiinterdentare la Gini laterali posteriori a normalé prezinté: numeroase formajiuni papilare si se dispune pe substratul fost comparata cu aspectul unui cort, cu 0 depresiune pe muchia muscular al limbi superioard (fig. 10 b). a GINGIA “a ala Zora inerdetars ceanact vestbu- interdorars Reprezinta poriunea viziblé a parodonfiului marginal si este lard sat portiunea mucoasei masticatori care acoperd extremitatea coronara a eal Vad osului alveolar (lmbusul alveolar). Gingia se imparte in trei zone estar (tig. 9): 42a) Marginea gingivalé lbord este porjiunea cea mai coronar& intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al b sanfului gingival (fig. 9 a — Grosimea margini gingivale livere variazd ine 0,5 gi 2 mm. EE ty aaa Contur normal. in mod normal, conturul marginal este ascult, neted, fr& eee mndch comme tarde Punet de contact neregulariti sau depresiuni. Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixd este marcata de sanjul marginii gingivale libere, care, uneori, poate lipseste. Sanjul marginii gingivale libere corespunde in general, cu ortiunea cea mai decliva a sanjului gingival (fig. 9 a, b). b, Fig. Componentele glnglt: in secfune (a) 5 vestibular (0) 'G) papita intordentard ocup& spatiul interdentar (ambrazura ingivala vestibulo-oral), find situat& imediat sub punctul de contact; nd acesta lipseste (diastema primara, incongruenta dento-alveolar& cu spatiere), papa interdentar& prezinta forma de platou sau chiar de $2, ca 0 depresiune concav8, 2 tn zona ronal tn zona laterals Intre dint taterali posteriori are vartul deprimat, de aspect concav, ‘corespunzator zonei de contact sub care se situeaza. In sens vvestibulo-oral prezint& un vart vestibular si unul oral (fig. 11). Papilele interdentare prezint& pe fefele vestibulare 0 depresiune verticald, de la baz& spre vart, ca un sant linear vertical, mai evident la copit. Forma si volumul papilelinterdentare variaz8 tn raport cu: Forma si * — morfologia osului alveolar subiacent; vvolum * — varsta: la copii si tineri ocupaspafiul interdentar si are un vart Punctiform usor rotuni; la varstnici, prin involutie, volumul se reduce, cconturul papilel se aplatizeaza; la aceasta mai contribuie trauma prin periaj ¢i alte milloace secundare de igiend, trauma ocluzala, abraziunea, inflamatii supraaddugate. — incongruenta dento-alveolara cu spatiere reduce volumul papilei Anomali interdentare prin impactul alimentar direct siti modific8 forma din dento- Pgeminenta in platou sau chiar o forma concava maxilare = incongruenta dento-alveolar& cu inghesuire reduce volumul papilelor interdentare, care, sunt ingusle, devin hipertrotice si hiperpiazice, ca un polip pediculat sau sesi, cu bazd mare de inpglantati = traumatismul produs de folosirea intempestiva a scobitori, agresiuni periajul excesiv reduc volumul papilelor interdentare; imecanice 6 —diastema si iremele produse prin deplaséil patologice ale dintilor Diagtema gi parodontotici produc deforma ale papilelorinterdentare, cu aspect si treme Volum neregulat de la un diate la ltl ta din aterall,inatime Lacopil, Indiciu al deplaséril dintilor Zoni de rezistenta Mucoasi alveolard Culoarea roz deschis Metanoblast! (celule tinere) HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE ©) Gingia fixa aderd ferm de dinte si osul alveolar subiacent si se * infinde de la baza marginii gingivale lipere pana la mucoasa alveolara. 4 Are o inallime vertical cuprinsA inte 1 si.9 mm, in funclie de dintele investigat, de localizarea frenurior, bridelor si fasciculelor musculare subiacente gi creste cu varsta si dezvoltarea verticala a procesului alveolar. (@ Gingiafixa are, in.general, a indljime mai mare la maxilar decat la rmandibula, in special a incisivi si molarii maxilarului pe fata vestibulard i mai redusd la canini gi premolari. De asemenea, este mai InaltS pe {aja lingual a primului molar mandibular. Este foarte ingusta la molari I gill mandibular. La copii, indjimea gingiei fixe vestibulare a dintlor permanenti este mai redus la dinficu tendin{& de vestibularizare si se mareste la cei cu tendinja de lingualizare, cea ce poate constitui un indiciu al perspectivet de deplasare a dinjlor in cursul evolujiel naturale a Pozili lor pe arcade. (3 Gingia fix constituie 0 zona de rezistenta impotriva tendintalor de tettaGtie si deplasare ale marainii gingivale libere, rezuliate prin periaj exercitate de mucoasa alveolara si formajiunile dintre gingia fix si mucoasa alveolara este joncfiunea muco-gingivalé, reprezentat& printr-o linie de demarcatie: linia ‘muco-gingivald vizibilé pe fata vestibular a ambelor maxilare. Sub aceasta linie se gaseste mucoasa alveolar, mai elastic gi mai mobil decat mucoasa fixa situata in directie coronara. Linia jonctiunii muco-gingivale este vizbila si pe fata lingual a versantului alveolar mandibular, dar lipseste in zona palatial, unde mucoasa palatului dur este ferm atasaté de osul subiacent, bine keratinizata i se continua frd o linie de demarcajie cu gingia, Mucoasa alveolar este slab keratinizata, de culoare rogu-Inchis, mobilé fata de planul subiacent unde prin transparent se observa vase de sange cu traiect bine conturat. ASPECTE CLINICE GENERALE ALE GINGIEl SANATOASE Culoarea normala a gingie’ este 102 deschis, dar variaz& in raport cu: = grosimea stratului epitelial; = gradul de keratinizare; ~ gradul de vascularizajie din corionul gingival; = prezenta si numarul celulelor melaninoformatoare ~ melano- blasti - din stratul bazal al epiteliului. Culoarea gingiei este mai palid’, cchiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratozé, de reactie tata de MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL impactul alimentar traumatizant. La unele persoane sau la populafile de culoare, orientale, mediteraneene, culoarea gingiei poate fi, in mod normal, de la maro inchis sau albastru inchis pana la negru si este o turmare a melaninei in exces din epiteliul gingival. Aceast& pigmentare poate fi distribuita uniform sau neregulat pe suprafefe intinse ale gingiei si nu reprezinta, in gingivala fig. 12). un caz, un semn de imbolnavire Fig. 12 Aspect pigmentat al gingle! Fig. 13 Aspectul supratejel gingivale in zona fix8, nu si pe marginea gingivala liberd, este de .gravurd punctatat (stippling) sau ,in coajé de Portocala" (fig. 13), presaratd cu orficii corespunzatoare unor zone de penetratie adénca tn corion a digitallor epiteliale. ‘Aceste microdepresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de colagen cu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar si care enfin un contact strans intre lamina bazala a mucoasei si periostul subiacent. Aspectul este mai evident dupa varsta de 5 ani si se remarc mai mult la dinfii frontal, diminueaz& tn zonele taterale anterioare (premolar) si dispare la nivelul molarilor. Aspectul descris este mai clar evidentiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la adult si dispare la b&trani. La unele persoane, acest aspect lipseste in tot cursul viet Prezenta aspectului de desen punctat este un semn de sanatate gingivala. Absenta lui indicd, de regula, imbolnavirea gingivala, iar reaparijia dupa tratament reprezinté un indicator clinic al efectului benefic al acestvia gi semnaleaza insénatosirea. Consistenfa gingici este ferma in special in zona de ging fixa; In raport cu aceasta, marginea gingival liberd si vartul papilelor prezint& © consistent mal lax8, usor depresibilé ta comprimare cu 0 sond& butonata ‘Aspect normal de .gravurd punct ingle! Gravure punctaté’ Micro- depresiuni ‘Aspect dupa varsta Indicator al ingiel sindtoase Consistent‘eprezinta zona cea mai decliva a sanjului gingival, acolo unde epiteliul alaturate, fiecare din acestea patticipand cu jumState din structura 46 HORIA TRAIAN DUMITRIU~ PARODONTOLOGIE MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULU! MARGINAL a7 a Pozitia gingiol fafa de dinte adamantin redus s-a unit cu epiteiul oral, acum reflectat pe fata Epltelu oral Colet __Nivolul Ia care gingia co fixeaza pe dinte osto, in mod obignut, interna a sanfului gingival. relloctat anatomic situat in jurul coletuiui anatomic al dintelui, astel incat marginea 23 Insoria epitolald se toler’ la colulle din epiteiul joncfional, Insenia Prolectie pe gingival iberd se proiecteaza pe smal in podiunea cea mal declva a situate mai apical de fundul sanfului gingival, care vin jn contact epitelila ‘malt acestuia. direct cu supratafa dintelul. Celulele epiteliale situate mai apical Diferite Pozitia gingiei faja de dinte depinde de: reprezinta inserfia epitelialé primar, cele situate coronar, insertia elrcumstante = eruptia dentara, epitelala scundard (tig. 7). 2 © tpul constitutional Epltellut gingival oral sau extern 3 vareti: Epiteliul gingival oral este situa in continuarea epiteliuui sulclar 4 + anomali dentomaxilare; spre cavitatea bucald gi se intinde de la creasta marginii gingivale fafa de dinte + inflamatia bacteriand supraaddugata; libere si gingia fixA pe care le acoperd, pana la joncliunea muco- = parafuncti si obiceiurivicioase; singival 3 = traumatisme directe; In epiteliu! oral, majoritatea celulelor sunt keratInocite, cu functia Keratinocite 3 2 traumatisme indirecte, ocluzale: de formare a keratin). Aceastd activate Incepe din stat bazal prin 2“ efectul unor circumstanfe (Iraume) de cauza latrogen; aparitia in citoplasma celulelor a unor structuri filamentoase: + influenta unor afecjiuni generale. tonofiamentele cunoscute ca si citokeratne, precursor ai keratin Forma citkeratineloreiera dupa dispozijiastratificaté a epiteliviui Forma CARACTERELE HISTOLOGICE oral: in stratul bazal sunt de forma cuboidala sau usor alungite: in _citokeratinlor stratulspinos au forma poligonala, in stratu granulos celulele sunt mai ALE GINGIE! tutite, iar in stratul cornos sunt aplatzate, Epltelu _Gingia este formata dintr-un jesut conjunctiv, constituent al Aiatur de Keratinocite in pte oral mal sunt melanocite. collie. Melanociie inentos a “a ‘ ‘net fi cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector faté de (celule pavi corionuiui gingival, acoperit cu un epiteiv pavimentos pluristraifiat Heath eeink eencece 868)" Pay cates Canceeane (ater) Plurstratieat —Epiteliu! gingival (SCHROEDER, 1969, NewCOMS gi colab., 1982, JUML si colab., 1988) cu Esto format din: ; functio de aparare fala de agresiunea microbiand = epitlil oral sau extern; Relatia topograticd intre epiteliu! oral si corionul gingival este = enitlul sanfuui gingival, epiteiu!sulcular sau intern; racterizata printr-o suprafala ondulat&, rezultatul penetratici ~ epiteliljonctional (sau de jonciune) (fig. 14). aitatilor epiteliale intre papilele corionului subiacent. Aceasta dispozitie maraste mult interfata epiteliulu-corion si asigura. prin ‘osmoza o buna nutrtie a epiteliulilipst de vase sanguine. "Aspectul ondulat al jonetiuni epiteliy oral-corion se reduce pana la cisparite, pe masura apropieri de epiteluljonctional Epitelil oral este format din urmatoarele straturi (din protunzime Stature spre supratata): epitelilu oral = stratul bazal sau germinatv: = stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO}; ~ stratul granulos; ~ stratul comos, keratinizt, descuamativ, exfaliatv. 4 Gelulelo stratului bazal sunt in contact cu corionul subiacent 86 = sani gingival print-o lamind bazala Lamina bazalé pe Studile efectuate la microscopul electronic arata c& celulele Celule unite fentru © mai BUNA infelegere a terminologiei curent admise, viable wo aphotlid gogial aint marie ln peste pln fosmefurl pan trobule precizat cA epiteliul jonctional say jonctiunea epitelials denumite desmozomi. Un desmozom este produsul a doud celule desmozom!Plact de tagare Hemides- ‘mozomi Glicoproteine: aminina Fibre de ancorare Mitoza din stratul bazal Colule germinative =Tumover* epitetial Prekeratin!- Glicolipide Keratohialina HORIA TRAIAN DUMUTRIU ~ PARODONTOLOGIE desmozomala. Desmozomii sunt deci structuri de leg&turd intercelu- lard, formate din doua pléci de atasare, strabatute de la o celulé la alta {e formajiun! intracelulare — fonotiamenie - care se réspandesc In citoplasma celulelor intr-un mod raciar, .in perie Celulele stratului bazal sunt conectate cu lamina bazala prin hemidesmozomi Lamina bazala este un produs al celulelor epiteiale si este formata din colagen nefibrlar (tipul IV de colagen) si dintr-0 glicoproteina numita /aminind. Lamina bazala are o grosime de circa 100 nanometri, deci 1000 A, si este formata din: = lamina lucida atasata de celulele epitliale si din: = lamina densa in contact cu jesutul conjunctv gingival. Fibrele de ancorare sunt formaiuni de colagen (tip Vil), scurte, ccurbate, dispuse in grupuri care unesc fesutul conjunctv din corion cu lamina bazal. Siratul BAZAL este format din celule de forma cubsidala sau usor alungite, agezate pe unu-dou randuri.in paisada*. Mitoza celulelor bazale este accenluata de inflamatie si, prin exces de multipicare, aspectul de palisada este inlocuit cu cel apilomatos; in acest caz, joncjiunea epiteliu-corion nu mai este ndulata ordonat, ci extrem de neregulatd, cu penetra epiteliale lungi in cotion. Din cauza ritmului Inalt de muitipicare celulara, stratul bazal se ‘mai numeste gi germinativ sau cu celule germinative. Din oc in loc, printre celuele stratului baza, se disting melanocite, celule bogate in melanind, pigment care conterd, cand este in exces, © culoare albastruie pana la negru. La unele persoane, aceasta culoare a gingiei este mai pronuntaté, dar f&r& nici o semniticatie patologic’. Jin mod normal, celulele din stratul bazal evolueazé pana la suprafald, cu transforma structurale corespunzatoare, int-un interval de timp: turnover eptelial de circa doua séptiméni pentru epitelil oral si numai o sptémana pentru epiteluljonctional Stratul SPINOS este straul epitelal cu cea mai mare grosime. Tonofiamentele sunt mai numeroase fafa de cele din stratul bazal si sunt asezate in manunchiuri de tonofibrie, cea ce indica si o activtate crescuta de prekeratinizare, ‘Stratul GRANULOS este mai redus ca gfosime faté de stratul spinos. Celulele situate mai superficial elibereazA in spajiulintercelular panicule granulare care contrbuie la permeabiltatea epiteliului prin glcolipide. Caracteristica principala a stratului granulos este prozenta fostataza acid’; 2 ditosfo- si trifosfopiridin-nucleotid-reductaza; + acetilcolinesteraza; & succindehidrogenaz. £ giucozo-6-tosfat dehidrogenaza; + lactic dehidrogenaza; beta-D-glucoronidaza; 2 beta-glucozidaza; ‘© beta-galactozidaza; 4. aminopeptidaze un rol in fixarea dintilor in alveole. De-a lungul rédacinii, comentul este mai gros in treimea mijlocie si cel mai gros in treimea apicalA fiind produs de celulele speciaiizate: cementoblaste, cementocite, 60-65% 30h 540% Fig. 16 Raportulintre coment ‘= comentul acoperd maf 1b = camentul vine in contact cu small: = comoniul eu se Inisneste cu smal entina esta descopertaComent acolular Apozitie celles Grosime Fibrile de ccolagen Matrice emineratizaté ‘Cementold Capatul ‘mineralizat al flbrelor Hidroxlapatita Mineralizare $1 varsté Aport fostocalcie din salve Cement celular Grosime Hypomochlion HORIA TRAIAN DUMITAIU ~ PARODONTOLOGIE Cementul primar, acelular este dispus. in special, in jumatatea coronard a rSdacinii (eau pe 2/9 din lungimea ei). Histologie, prezinta Jini de apozitie paralele in general inte ele si suprafata radicular’. Ele reflect’ apozitia cicic&, periodic’ de cement, care se continua in tot cursul viel, Aceast proprietate a cementului contribule ta imbundtatirea implantari si explicA procesele reparatorii care se produc dupa fracturila radiculare. Grosimea stratului de cement acelular variaza de la cétiva um in timpul eruptiel la 50 um intre 11 si 20 ani si pana ta 130 um la adult ‘sau chiar mai mult, peste 500 um la persoane varstnice. In grosimea ‘sa sunt prezente fibre de colagen denumite intrinseci (care apartin cementului) spre deosebire de cele provenite din desmodontiu care sunt fibre extrinseci. La microscopul electronic, cementul acelular demineralizat prezinté benzi formate din fibrile de colagen, dispuse mai mult sau mai ulin perpendicular pe suprafata r&dacinil si care deriva, in principal, din fibrele ligamentului periodontal, fibrele extrinseci find produse si Incorporate, treptat, in matricea cementului sub acfiunea cemento- biastilor. Acestia sunt celule similare mortologic cu fibroblastii si sunt situate in desmodontiv, de-a lungul supratejei radiculare, unde formeaza o matrice nemineralizat&: cementoid sau precement. In timp, aceasta matrice se mineralizeaz& impreuna cu fibrele de colagen descrise mai sus. Ele reprezinta fibrele lui SHARPEY, termen utilzat pentru a desemna toate fibrele inserafe cu un capat in cement si ‘mineralizate la acest nivel. ‘Compozitia cementului fibrilar, acelular: Substanja mineralé a cementului este reprezentatd de cristale fine, aciculare de hidroxiapatita, care formeazA 61% in greutate (31% in volum) si ap 12% in greutate (36% In volum). Gradul de minera- lizare a cementului este mai redus la varste tinere si mai mare la varstnici. in imboindvirile parodontale, cementul cervical expus agresiunii ‘microbiene din mediu! bucal se poate hipermineraliza prin aport {ostocalcic de origine salivara. Comentul secundar, celular ese sitvat in jumStatea apical a radacinii si la nivelul furcatilor dinilor plurradiculari. Grosimea lui variaza intre 190 si 200 um. In porfiunea millocie a r&dacinil, cementul celular poate acoperi o portiune de cement acelular depus anterior. Dispunerea diferit a celor doud tipuri morfologice de cement ~ celular si acelular — poate fi explicat& prin: functionalitatea crescuté deasupra si sub punctul de rotalie hypomechiion al dintelui - unde deplasarile sunt mai mari, iitierea unor mecanisme de protectie print MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL, lun metabolism mai intens, aratie aalomerarii celulare de la aceste rivelur ‘Compozifia cementului celular: Substanta minerala este mai redusé - 46% in greutale, dar ‘matricea organicé este mai bogata, find bine reprezentata de colagen tipul I (peste 90%) si Ill (cca 5%), glicoproteine gi proteoglicani. Comentocitole sunt celulele caracteristice acestul tip de cement gi sunt situate numai in coment nu si in desmodonti, stationare in Jacune ale cementului (numite impropriu cementoplaste). Lacunele au dimensiuni si forme diferte si sunt unite intre ele prin canalicule fine care se otienteaza preferential cdtre desmodontiu. Cantitatea de fibre de colagen provenite din desmodontiu si fixate in cementul celular este mai mare decat in cementul acelular. Fibrele ‘SHARPEY sunt numeroase i prezinta o buna mineralizare, in special perifericd, in imp ce axul central este mai stab mineralizat DESMODONTIUL Tolalitatea structutlor din spajiul dento-alveolar formeaz& un ‘complex morfofunctional denumit desmodoniiv. Spatiul dento-alveolar are 0 forma de clepsidra, find mai ingust in zona de rotatie a dintelui ~ ‘hypomachion~ si mai larg in zona cervicald, respectiv apicala. Spaiiul dento-alveolar este vizibil pe imaginea radiologic’ ca o zona de radiotransparenta crescutd. Prin pozitia punctului hypomochlion mai aproape de apex, aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale r&dacinii cu 1/3 apicala, lajimea spafiului dento-alveolar inspre coronar va fi mai mare decat ‘spre apical, datorit& amplitudinii mai mari a brajului de parghie de 2/3 fata de 1/3 din lungimea rdacini. In medie, spatiul dento-alveolar masoara 0,35 mm spre coroana dintelui, 0,25 mm spre apex si 0.17 mm in zona hypomechiion. ‘4 Dimensiunile_spafiului dento-alvealar si deci ale desmodontiului variaza in tunctie de + vAtst&: este mai larg la adolescents tineri decat la varstnici; gradul de eruptia: este mai Ingust la dinji neerupti si inclusi; 4 gradul de functionalitate al dintelui: este mai larg ta dinfii cu functie normala, activi si mai ingust la dinfii far antagonist Hipertunciia prin suprasolctare mareste dimensiunile spatiului dento-alveolar; ‘L ipflamatia desmodonfiului; { afactiuni sistemice: sclerodermia se insojeste de o largire a spatiului dento-alveolar. ‘Suprafaja alveolar& totala variaz& intre 50 si 275 mm? pentru monoradiculari si circa 450 mm? pentru pluriradiculari 61 CColagen tp n Proteoglicanl Cementocite ‘Axul central al tibretor ‘SHARPEY Forma de clepsidrs Litimea ‘spatiutut dento-alveolar Dimensiunt medil Hipertunctie Sclerodermieee HORIA TRAIAN DUMITAIU - PARODONTOLOGIE MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 63 Suprafet& Suprafata radicularé a molarilor mavilari este cea mai mare, in raport Colulele de apérare ca macrotage, mastocite, polimorfonucleare, Celule de radiculari cu alte grupe de dinji si reprezint& 32% din supratata radiculara a limfocite sunt prezente in numar redus in desmodontiul normal. ‘piace tuturor dingior. Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal Radiotrans- _La examenul radiologic, spatiul dento-alveolar apare ca 0 zona de Cele mai numeroase sunt fibrele de colagen, in proportie de srenja_radiotransparenta crescuta fafa de radacina si osul alveolar. 53-74%, pufine fibre de oxytalan gi rare fibre elastic. Fibre ‘erescuti —_Componentele desmodonjiului sunt: Fibrele de colagen sunt formate din fibril Fibrile = substanfa fundamentala; Numeroase fibre de colagen sunt grupate In benzigroase, care in Benzl = celul totalitate formeaza sistemul /igamentului periodontal = fibre; La dingi recenti erupti, numarul de benzi de colagen este de citca Dini recent = vase si nervi 50.000/mm? de suprafatd radicular, iar fa dinji maturi, functionall, eruptl Corin __-Substanta fundamentald nu se deosebeste esential de cea a numdrul de benzi este de circa 28.000/mm?, in timp ce la dinji ln ‘ainglval corionului gingival unde a fost descrisa. nefuncjionali este de 2.000/mm?. functional! Colulole ; Diametrul benzilor de colagen este la dinjii recent erupti de 2-3 Dinti Celulele din desmodonfiu au funcjia principala de mentinere a uum si se dubleazA la cinji matur, funcional. ‘nefunctionall Sintezd de nol _sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza de noi fibre si Le aca owidootat ck plex intermediar, rezuhat prin Plex fibre remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodontiui se isting indepatarea capetelor fibrelor de colagen in zona milocie a traseului Intermedler Potentialde _Celulole mezenchimale nediferenyiate, dotate cu un inalt potential Te BgBes cinoha ol ool aver. 0 ee transformare de transformare in celule ca: fibroblast, cementoblast si osteoblast. sae aisten[a acest plex nua fost dovedtt& Ele joacd un rol esential In procesele de structurare normald a Orientarea fibrelor se tace intre osul alveolar si cement, dupa un desmodontiivi, cementului si osului alveolar. De asemenea, participa traseu de cele mai multe ori oblc, dinspre coronar spre apical si Traseul Regenerare al8turi de alte sisteme reparatori la fenomenele de regenerate dup& dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este ondulat, cea ce fibrelor |mervenfichirurgicale asupra parodonfiului marginal. le asigurd un rol functional, deosebit in preluarea solicitor exercitate Orientares —_Fibroblastilformeaz4 majortatea colular& a desmodonfiuli si sunt asupra dintelut. {ibroblastilor orientati cu axul lung, paralel cual principalelor fibre. Funcfia principal’ ‘in zona capétului dinspre osul alveolar, benzile de fibre sunt mai Bena! mal ‘Sinteza de _constd fn sinteza moleculelor de colagen care formeaza fibril si fibre. distantate dec&t spre coment. distanjate colagen De asemenea, sintetizeazd matricea de proteoglcani din jurul fbrelor. ‘Capetele fibrelor principale inglobate in osul alveolar gi cement si Degradarea —_Fibroblastii actioneaza si in sens invers prin degradarea fibrilelor care reprezint& porjiunile mineralizate sunt fibrele SHARPEY. Dintre Fibre olagenulu! de colagen de cétre colagenaza, a cérei activitate creste in cursul acestea, cele incluse in osul alveolar sunt mai putine si mai distanate | SHARPEY Colagenazs s! inflamafilor si scade prin administrarea local si general de pe unitatea de supratala decat cele incluse in cement tetracieind tetracicling. Unele fibre au 0 directio paralela cu suprafaja r&d&cini_ i ‘Osteoblastii sunt situati in desmodontiu inspre osul alveolar, in formeazA plexu!fibrelor diferente, mai evident in jumatatea apical Ptexul fibrelor zonele de osteoformare si de osteomodelare alveolard. Pot fi situai si radacini. Fibrele ,indiferente* pot fi inglobate parial in cement. sinditerente™" {in interiorul osului alveolar, in lacune, ca asteocif. Principalele grupe de fibre ale ligamentulul periodontal Dispoati Cemento- __ Cementoblasti sunt dispusi spre suprafata cementului si participa @) Fibrele crestei alveolare, usor oblice, se intind de la margineabrelorligs- ‘genezi in procesul de cementogenez4 ‘osulyj alveolar spre cementul radicular, sub epiteliuljonctional. mental Remodelarea Osteoclastele aclioneaz&impreund cu osteoblastii in Fibrola dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor periodontal ulul alveolar remodelarea osului alveolar. ‘omogime ale ligamentului supraalveolar gi se dispun interdentar. __Unghl drept Odontociastele sunt celule cu rol in resorbjia tesuturilor Fibrele orizontale sunt dispuse in unghi drept fat& de axul fafa de axul ‘mineralzate, inclusiv cementul, fra a se integra funcjional cu longijudinal al dintelu, de la creasta alveolard la cementul radicular. dintelul Remodelarea _cementoblastil. De altfel, remodelarea cementului este un fenomen Fibrele oblice sunt cele mai numeroase si constitule suportul Suportul cementulul mai rar dec&t remodelarea osului alveolar. principal de sustinere a dintelui in alveold. Se intind de la osul alveolar. principal de Celule —_Celulele epiteiale provin din teaca lui HERTWIG $i diafragma spre.cement, unde se insereazd mai apical decat pe 0s. sustinere epitellale epitelialé in cursul cementogenezei si sunt cunoscute ca resturie Fibrele apicale se intind radiar, oblic sau chiar vertical de la Fibre oblice, epiteliale MALASSEZ. vvarful rSdacini la osul inconjurator. radlare64. HORIA TRAIAN DUMITAIU - PARODONTOLOGIE Cele mai prestigioase studii — SCHOUR, NOYES, GLICKMAN, STERN, ListGanten — nu menjioneazd alte tipuri de fibre (ca fibre inlerraioulare’, de exemplu). Fibrele de oxytalan sau acido-rezistente sunt cistbuite tn Distribute principal n jurul vaselor de sAnge. Cele mai multe fre de oxytalan in perivascular’ desmodontiu sunt situate in apropierea cementului $i mai pujine spre Fibre osul alveolar. Numeroase bre de oxytalan sunt chiar inglobate tn inglobate in cement, in special in treimea cervicald a ridécin cement OSUL ALVEOLAR Osul alveolar reprezinta acea parte dervatd din oasele maxilar si mandibuld, care serveste la susjinerea si menjinerea dinjlor. Osul Apotizh alveolar este 0 prelungire apofizard a oaselor maxilare geste format din: 1. osu! alveolar propriu-zis; 2. osul alveolar susfndtor. 1 Osutatveolar propru-2is este compus dint-0 lama subjie de os care inconjoaré radcina si serveste crept suport de inserie capatului (0508 al fibrelor igamentului periodontal. Osul alveolar propriu-zis este Conteala reprezentat de corticalainternd a osului alveolar. Marginea coronara a inter osului alveolar este ondulaté si corespunde In primele faze de eruptie dentara joncjunii smal}-cement a dino. La din adul, tunctonall se sityeaz la 1~1,5 mm de aceasta joncjiune. sul alveolar propriv-zis se mai numeste si Radloope- _— /amina dura: radiologic apare sub forma unei benzi ineare de citate crescuté radioopacitate crescuta; Orifillde _— !@mina cribriforma: prevazutd cu orilici prin care tree vase san- rece sure. \imfatice gi nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent. (oln fazele inate de evolu. famina dra (co (corticala interna) are 0. 0s fasclculat struc deo fasiolt-carctacizl pi prezenia @_oumesoase Osteocite cBIUle: osfeccite de forma rotunda sau stelata, situate in lacune, X2Celuiéle stelate_tvimit prelungin_citoplasmatice sore osteocite din Canalicule lacunele_Invecinale print-o telea de_canalioule radiare. Matricea ‘osului este formata din benzi de fibre de colagen si are un grad variabil de mineralizare. Formarea matricei extracelulare incepe in centrul unor complexe Proteoglicani sferice alcatuite din agregari de colagen, proteoglicani, vezicule secretate de osteoblast. Primul semn de calcficare se produce prin Hidroxiapatiti depunere de hidroxiapatité tn centrul acestor vezicule. Hidroxiapatita Epltaxle <2 depune ulterior prin fenomenul de epitaxee, de crestere a cristalelor de hidroxiapatité, cu formarea unor sfere cu diametru de 1.500-3,000 A gi care se constituie in noduli din care se dezvolta rejeaua de os fasciculat. Degeneres- ‘contd caleara Coreana clinica alungita Corticala ‘externa Conturul crestel marginale Traiect crept ‘Teaiect rotunj Sopturi Interdentare Evolutie rapid a boli LHORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE de la nivelu! tuberozititi maxilare, si are sanse crescute de integrare, daca se recolteaza la varstd tandra, La varstnicl, reducerea spatilor rmadulare prin condensare osoasi, datorité fenomenelor degenerative cdeare ale maduvii osoase, compenseaza, intr-o masurd, alrofia procesului alveolar si poate explica (cel pujn In part) rezistenja mai mare la solicitri a acestui os, in lisa inflamajiei bacteriene, asttel insat dinfi cu © coroand clinic& alungité nu prezintd intotdeauna 0 rmabiltate patologic& manifesta Corticala externa este formats, in principal, din os haversian si poate fi vestibular’ sau orala. Grosimea sa vestbulard este mai redusa ta incisivi, canini si premolari si mai mare pe fata lingual Corticala externa este acoperité de periost, un siratflbros care include sicelule: osteoblast, osteoclaste si precursori lor, precum siun sistem vescular (activ in eursul fenomenelor de regenerare) gi nervos bine dezvottat. Conturut crestei marginale @ osului alveolar variaz8 in tunclie de forma rédacinil si este, in general, paralel cu joncjiunea smal}-cement In zonele unde rédacina prezinté o suprafala neteda, 2rd denivelér, marginea crestei alveolare are un traiect drept. in’ zona ccenvexitilorrédacini, marginea crestei alveolare prezinta un taiect folunjt spre apical (aspect concav, de scoicd), iar acolo unde suprafaja radacinii este concavé, traiectul margin alveolare este ccenvex, arcuat ascendent (LiSTGARTEN) ‘Septurile interdentare au dimensiuni si forme adecvate zonei interdentare pe care o ocupa. In locurile unde dinfi sunt mal apropiati ~2proximal, soptu interdentar este ingust, stab reprezentat sau absent Inspre coronar, ceea ce explic’ evolujia rapid a boli parodontale si existenfa cu predilectio a pungilor parodontale adevarate in aceste ne $i absenta lor in regiunea vestibulara sau oralé din imediata lor vecindtate. in zona dinjlor anterior, monoradiculari, septurile inerdentare au forma nor varturi sau lame ascutie. in-zona dinilor Posteriori, pluriradiculari, septurle interdentare sunt mai bine Teprezentate si conjin un volum mai mare de os medular. Dehiscenja si fenestrajia (fig. 17) sunt defecte prin resorbtie la rivelulcortcalei externe a osulul alveolar, care duc la descoperirea rdcinilsubiacente. Dehiscenfa reprezintd o lips’ de os, situat& marginal, ca 0 palnie eschisd coronar si mai ingusté spre apical. Fenesirafia este un detect osos circumscris, situat sub marginea cresteialveolare. ‘Osu spongios este redus pan la dispartie la dinfitrontali, unde, In apropierea marginiialveolare, osul propriu-zis si cortcala externa turioneazd. Vascularizatia periostalé este sfraci in zonole unde Periostul gi mucoaca cunt subj gi Infines, apa cum ce Intampld pe[MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULU! MARGINAL supralata convex a ridacinilor, mai ales la dinfi vestibularizati sau coralizati. Aceste circumstanfe favorizeazA aparitia dehiscenei sau a unei fenestratii care se transforma in dehiscent’. Concomitent, resorbfia osoasé de cauzi inflamatorie bacteriand se dezvolt’ cu predilecfie in zonele aproximale ale r&dacinilor . Fig. 17 Dehiscanta(0) sl fonestrala(F) ‘veo Dehiscenta si fenestraia se trateaza chirrgical prin acoperire cu lambou de vecinatate bine vascularizat Desmodonful reprezint in totaltatea sa un complex structural cu influene inductive in mentinerea elementelr care 1 alcdtuiesc. Componenta cea mai activa a acestei proprietaj formatoare se relerd la osul alveolar care se depune in zonele de tragiune si se remodeleaza prin resort funcfonal& in zonele de presiune. Acest fenomen de structurare si restructurare permanenta asigura stabilitate intel in alveoa in cursul procosuiui de erupfe continu8, activa side meziaizarefzilogic8 | mod obigruit, anchiloza ridéciilor nu se produce datorité potenfaluli init de regenerare a desmadoniului. in cursul procedur de replantare, extratia dint, urmata de indepavtarea mecarica a desmodontiului, deshidratarea si alterarea celulara prin menjinerea ‘extraaveotard Un timp preiungit, decontaminarea suprateeiradiculare cu antiseptice drastice sunt operajiuni care determina alterdri ireversie ale desmodonfuiu. in astfel de cazuri, replantarea esto frecvent urmatd de resorbti osoase alveolare si adiculare si, n unele ‘cazuri, de anchiloza radiculara. VASCULARIZATIA SI INERVATIA PARODONTIULUI MARGINAL Vesele sanguine In intoriorucorpului mandibulei, croatia sanguina se face prin artera alveoiaré inferioara si ramurle sale: artera mentoniora, sublinguala, bucalé si artorele facale. La maxiar,anterele alveotare CCireumstante favorabile Influente Inductive Resorbjie functional ‘anchiloza ** ridacinlor Replantare Resorbit osoase alveolere si radiculare 68. HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE ‘superioare, anterioare si posterioare, artera infraorbitara si artera Colaterale patina trimit colaterale care, ca si la mandibula prin anastomoze, ‘Anastomaze formeaza plexu/ subalveoiar si refeaua (sau plexul) interalveolara Plex _Plexul subalveolar este sursa arteriolelor periodontale ascendente subalveolar sau /ongitudinale intraseptale (pe langa altele: dentare, pulpare), care ‘au un traiect arcuat pe lng apex si ascendent in desmodonjiu. Plex _Plexul interalveolar situat in septurile interdentare trimite ramuri interalveolat _obice gi transversale care perforeaza lamina cribriforma (de unde $i rumele acestela) si prin anastomoz& cu arteriolele periodontale ascendente formeaza plexu! vascular periodontal. Plex —_Inportiunea coronara a spafiului dento-alveolar, plexul periodontal periodontal seuneste prin anastomoze mai putin numeroase cu releaua vasculard Plex cervico- gingivala a plexului cervico-gingival gingival In secjune orizontald, ramurile plexului periodontal au un aspect, ‘Aspect radiar radiar. Jn sectiune verticala se prezint& ca un plex longitudinal cu ‘Aspect numeroase ramiticati, care jl confera un aspect denticular, dinfat, mai enticular _redus in densitate in porfiunea termina’a, gingivald, Gingia este vascularizata din tel surse: = plexul periostal; = plexul intraalveolar; = ploxul periodontal Ramuri —_Afterilele din plexul interalveolar strabat corticala externa a arcuate $i osului alveolar si ajung la gingie prin ramuri arcuate si tangentiale fa tangentiale suprafata crestei alveciare. ‘Arterlle _” Aceste vase principale dau arteriole terminale pentru mucoasa, cu ‘terminale cispozitie .in paisada". Arteriolele terminale se dvd in capilare, care itiga papitele corionului pana sub lamina bazala, ce il desparte de nite Plex eenvco-gingival Plexul vascular cam Plex petodortal Hpsversaleinteravedtar S cblce ‘Arteriole ascendente vis, sau longitudinale 4 parodoniiulal Plenu subalveolar marginal Particularitiji ——Vascularizafia gingiel prezinta particularitai distincte, evidenfiate vaseulare la peo sectiune verticala: Rivelul ginglei_——— versantul extern, spre marginea gingivald liberd, prezinté tn profunzime un plex arterial, format din ramuri groase, anastomozate inte ele si din caro so desprind ramus paralole, care pitrund in avulvoreore.06n pooouTAUIUTEHA Es » Hera ura -PioNTOLOCE Pablo fend pink I rope apt aka un aie singe. La vl apo ao ges vaso bnisice dn pga Sra, er era opt Svar cae vavazh apo) sah mecuae a nce cana esata, se sept nfl pen lor xa marcus rspecrianotarVaslo trae priser case conico gona incortranes pata poroseta ora acne ave oicus mete respec ara Particularitati ale vascularizatiei parodonjlulul marginal Vasele limfatice capilare se deosebesc de capilarele sanguine in anrioe9 vond apa iniatee 9 rer mina, suse devel Upss pea tema ume; i teach dent conus ae Seal ing pele ae enetiot sora lin asl jul asl gingivale; per Intrerupedt ~ endoteliu! ce prezinta Intreruperi interceluiare; = arteriolele terminale prezint& 0 tunic& muscular subjire, iar mielinizaji Intercelulare — prezenta unor vaive Tn lumen (LISTGARTEN). contactele axori-mioblaste sunt numeroase, pentru toate celulele ‘Traseul vaselor limfatice este, in general, paralel cu al vaselor musculare, coca ce sugereazi o reglare vasomotorie bine controlata; Reglare sanguine si trece prin ganglion imtatici inainte de a patrunde din nou = la nivelul diviziunii arteriolei in capilare, comportamentul vasomotorie in circuitul sanguin. 7 vatomser'am ateanind oa ona sper prepa aon cer Oren in sace asta contac extem de. sre ine clue (cldolo endotlae. si precaplr Dron dete Droit ils ac at conical profi: rcp, ive moSap sos) 9 sored. son Se a ee sea ool esa eee = vasele din parodonfiul_ marginal prezinté numeroase Anastomoze Vase limfatice —_Vasele limfatice desmodontale dreneaza limfa in aceleasi stafii anatonszestenovenose lub fa unr vac ose! Ss, eee eo dose ecm, uitgu psa spect gram vraa poe nanan vaso nape apoparen cost crs acai zona co Gem Irene predeni mana atu sense masimd pune so Sopactirunjonsaeco. wser conplns yi eftimenie reoasy see aot, oman ava “Mojonua vacoual 2 paroorpll margal este bine ee ea Toa a a ee 9 ; ‘ate cu cae omossh comple novo, gig sitet ce orzo np exacts fori ag 9 bund Caer ier cca ore circulatie in teritoriul parodontal chiar atunci cand unele vase sunt terminal Inervatia aaa 2 1 ees ee er ea ee ae Stolla aorrs most poser, raran rnows irae nek cireulatiei provecate in special de fumat, de rig si stres pot favoriza exter ono il ee a . instalarea Uno len cu caracr ishom care misoreard rena "Giga osu mardbular esa ve de neal bua, nen rezistenja la agresiuni microbiene si grbesc evolujia gingivitelor si jingiel la ae ee rca ea parodontitelor. ingitilementonier pe versantul vestbular si nervul sublingual pe versantul ‘Segmentele anastomotice arterio-venoase au frecvent aspectul Canal lingual See econ or ooen ioe ta or cae aa coe Ramee lo ner vet infoor agua ina Sas seme os apete anatseacaie ie ceca ee Fare sect. Perle nosso puna in desmadon pin Zona peasaie nwvoate plana pn rie lan at dps ce per anc do pobre nent msi trip pat tp toms Limfa este constituita dintr-un lichid interceluta: care este colectat = terminatii nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate ce de vase limfatice capilare printr-un proces dinamic, activ. De-a lungul Vase limfatice ‘Sunt specializate in receptionarea stimulilor durerosi; traseului pe care 1l parcurg vasele limfatice se gasesc noduli limfatici ~Noduli Terminatil = terminaiii nervoase fuziforme inconjurate de o capsula fibroasa, iran poser ge spirare und sco srs fiech. ta fefome acai n ppl aap Vasele limfatice din corionul gingival (papile, marginea gingival Corpuscull — corpusculi de tip RUFFINI si KRAUSE, localizati in principal in sso ang ud pana per tar supa. so Terie 20% 25 repose ef pe span covert pre le Ran Werte Termnainevoate onda, spate, in reghnea moos a isomeric dm dotong nd st ar vase raoue dbaMoRFORZIOLOGIAPARODONTILU MARGINAL n 2 HORA TRAIAN DUMITRW —PARODONTOLOGIE FIZIOLOGIA PARODONTIULUI Spre deosebire de osulalveciar, comentul nu prezntéfenomene , de remodelare si resorbjie in condiii functionale. Aceasta favorizeaza MARGINAL Tratamente revsita tratamentelor ortodontice care se realizeaza prin deplaséri ‘ortodontice datorate resorbjiei osului alveolar in directia de inaintare a dintelui si a rerstonot mocarice a cement radoular la soit contolao, Componente parodonfiui marginal sunt stucturate morfotunc- Optimiare Solti ‘in sensul une! cispozifl a elomentelor sale, astlel incat si funellonalé ontrolate Ferfele excesive pot produce resorbjia cementulul si rizaliz : Resale pin Resorbja comentuuh prin procese inlamaloti nu esto cond ,eze funcjille aparatului dento-maxilar. lesorbjie pr ; ifonate Ast, reso carn peop e rere purer parodontale, Infra. microbiana. a cementuli din pungle paro- FIZIOLOGIA LIGAMENTULUI Gortale are efecte nocive,distuctve, in special asupra desmodon- Tid 91 osu alveolar. SUPRAALVEOLAR Osteocitele, celulele fixe ale cementului pot avea aciiune 1 Cenentoed cemertolics, aceasta find pusa in evident in mod experimental pin __ See oarentio spaniel Indpete umsonl ae De aac rok 1. Asigurd fixarea gi mentinerea ging pe cinte fa un rive con- NTI stant, ceea ce devine evident in cursul ernie active; FUNCTIILE DESMODONTIULU! $1 ALE 2. ireste sirutura corondui gingival, cortera margin gngivale LIGAMENTULUI PERIODONTAL libere consistenta si rezistenta fajé de impactul alimentar exercitat in rezistenté candi filogic peduce 1. Functla de strucurare 9 restructurare tisuard. 3. Se opune tendinfelor de retractie gingivala prin agresiuni me- tendinta de Origine Desmodonyiul cu ligamentul periodontal se dezvolé din fesutul canice deco ssupra margin gingival Wee sin ganna gingiva, teraore rmezonchimal al folcuilai dentar (otra cel. mal intern. al 4. Asiguta o transmitere a presiunilor de masticatie din zonele gingival. mezenchimului in contact cu organul smaltului cel mai aproape de active la restul dinjlor prin fibrele dento-dentare sau transseptale In Transmiterea Spill adamant rcs in jr eck HERTWIG), Stud istolagce, Condiileunor arcade integra, tra bese de edertat, char in p84 pesumior ‘arapletretochiion, enbilogic, de taneplniareanrorald a ardtt aa punctelor de contact, In incongruente dento-alveolare cu spatiere; beryl} ibe geared ide : Gierentia de comentcblast fibroblast 31 odontoblast care. se 5. Formeaza o bariera biologic rezistonté In tmp fait de agre- Barer ere cemeacee Po aeaReceaeei sea ete sun micoband. exhdetea anal 5 poles ete Boge Poorer girlie lephrtryewrs ‘Joncfonal si sulcular in desmodonpiu Ligamentul periodontal $i intreg complexul desmodontal se afid Modelare si int-un’ contnuu 91 constant proces. de, modelare si resructurare FUNCTIILE CEMENTULUI resinucurare funcional, Collele 91 ele sunt tpt Iniocuite cu altle no}, Tungjonala prio actviate mote inal in specal a fooblagtlr gia clear eae eee ae ere Forare de erdotelale. Pe lang funcjiacolageno-rmatoaro Horblasl so pot 1. Asigura fixarea fibrelorligamentului periodontal. Se realizeazé Flvarea cologn dezvoka spe oteclag i comentcbas, Stile atoradogralic cu estfel condi pentru ca soictarle asupra intel su ie ranstormate fbrelor facto el ks aroie| ou [erat] ol itera [aciNiato/ a espe Poetics Soka nos faci n ona dexmodonaa nett cos ave n "2: Cementul se depune contin in cursl vii, prin apoziie de Apozia age ee atl a ee eee ee noi ‘stratur, mareste supraaja radicuaré si imbunatajeste aste! coninul Activtaefagoctara asupra colagensii, Fibroblast se alageacd Ge fra de cconditile de implantare a dintelui Implantare ‘colagenoliticd cdagen prin intermediul fibronectinei si au capacitate migratorie de-a "2, Depunerea continua de cement este esenjald pentru mez Mevialzarea Pererecias i ngameceart lzareafalogcds pentru erupia drill, indo permite rearanoreafeilogid Prin nireaga orgarizare. moroluncjonala. a desmedonjuli fetéri si dispozhel fbrelor dn ligementul periodontal in cursul Mombraah acotta so compost ca'a werntxard pergola pent cote eau acestor procese fiziologice. poriostals alveolar.MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULU! MARGINAL 3 74 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE 2. Functile tibrelor ligamentulul periodontal in raport cu Proprietatea unui gel de a se fluidiica atunci cand este supus lao orientarea lor: vibratie of agitare mecanica si de a deveni, din nou, semisolid, dupa a) fibrele crestel alveolare refn dinele in alveoi’, se opun fortelor Fore Indepartarea cauzei mecanice. paraaviale, laterale si formeazd o barierd de aparare a structurlor paraaxlale Solictil prin Nici una din aceste teorii nu explicd in. mod suficient rezistenta desmodontale adiacent impact fafA de solctarile prin impact, ale dintior. Este evident cf la preluarea b) fibrele tansseptale men eonlact sau in relay de castor solicit participa toate elementele desmodontiuul prin: apropiere in incongruenta dento-alveolard cu spateee si formeaza o Transmitere — deformare; ching de unire intro cinji; ele au rol de transmitere echilibraté a echilibraté a — elasticitat forjelr din zonele active in zonele nesolictate direct in masticajie sau forflor ~ txotropio; in alte cireumstante functionale — fenomene hidrodinamice, ¢) fibrele orizontale se opun fortelor paraaxiale, laterale: Control toate acestea find sub controlul modulator al receptorlor nervosi 4) fbrele oblice se opun forfelor axiale prin mecanismele specitice ‘modulator _parodontal. sustinute de teoria tensiuni igamentare privind functia de preluare a ', Transmiterea solicitor ocluzale asupra osulul alveolar. solictatior dentare; Traseu —_Caracterisca principala a fibrelor Iigamentului periodontal este ) fbrele apicale se opun forfelor de torsiune si deplasarii din Forte de ondulat traseul lor ondulat, care le permite preluarea trepiata si atenvarea alveol tn sens axial torsiune Poziie,insoictérior; de asemenea, cispozitia oblicd a celor mai multe fibre 3. Funetia de preluare a sollcitarilor dentare asiguré: Fore octuzale hamae" realizeazd o pozitie suspendata ,in hamac* a dinteluifaj& de alveols. ~ezistenfa fata de forele ocluzale de impact: de impact Intruzie La solicit axiale pe aint, tendinja este de intruzie (infundare) a transmiterea forilor ocluzale etre osul alveolar; Protecia va- acestuia in alveola. Fibrele ‘oblice si destind ondulajile, ating { protecia lormafiuntor vasculo-nervoase: salor glee Lungime realé lungimea totald reald si transmit solicitarea de tip presiune ca pe 0 = menjinerea unor relat normale gingivo-dentare. vilor festa ales) heater oe) eee ae eee 8. Rezistenja fal de forfele ocluzale de Impact sau absorbjia Absorbiia cecerate Hea 2 Oona F socurilor este explcald prin mai mute eo aati Solicit La soliitir paraaxiale functionale care nu sunt urmate de senzati Teoria dietemvlul vBscorelastc atibuie rolul principal tn paraatiale dureroase 5 leziuni traumatice, dintele prezinté o prima deplasare deplasarea dintelui si de absorbjie a socuriorflidului desmodontal Fluid Pelco Litto Med Meet ele a Cae reprezentat, in principal, de sange si lichidut extracelular, tbrele desmodontal Pte ese ee et eel Mat pene mtd ligamentare avand un rol secundar. Conform acesteiteori, fortele de Man Pee ae tag Om Boots Peace areas na ens ec receded Bearer tg mala corr acd ahs sa fibrele igamentului periodontal se Inti, prin dezondulare si produc © Dezondulare Cr aca reheat al ale Ng A Formajiun 5. Functia senzitiva si senzorialé este asiguratd prin fibre si compresie a vaselor din care, in special in cazul arteriolelor stenozate, Arterlole i Seah " se extravazeazai un ultrafitrat sanguin care retace volumul lichidului stenozate Lee) eather ati tliat aMtraal Ramet intercelutar. speciallzate tactile, de presiune si termice. © Teoria tensiunil igamentare atribuie rolul principal fibrelor de colagen care, in cursu solctrior prin impact, se dezonduleaza si FUNCTIILE OSULUI ALVEOLAR transmit tensiunea sub form de tracjiune asupra usulul alveolar. Acosta suferd 0 deformare elastcd tranzitorie care, dac& nu este Deformare Osul alveotar are un important rol functional in fixarea dinflor pe excesiva, este neutralizaté de osul bazal al mavilaruui si mandibulei. elasticd mmaxilar si mandibuld. Comploxul morfotunciional cement-desmo- © Teoria tixotropic& susjine c& desmodontiu! fh intregime, deci si Implantare donfiu-os alveolar asiguré aceasta implantare a dinjlor in care osul fibrele ligamentului periodontal, are comportamentul unui sistem sau aheolar actioneaza prin: - gel tixotropic gi explic& reacjia fatA de solicitéri prin modificari de Gel tixotropie 1. Fixarea tibretor ligamentulul periodontal - vascozitate ale acestuia. Reologia studiaz4 deformarea lent’ a Reologie 2. Preluerea solicitirilor exercitate asupra dintelui ¢! tansfor- corputilor solide sub influenja solictarilor. Tixotropia reprezinté Lichefiere Traciiunl marea in trecjuni dlapersate, tn mod echilbral, in osul alveolar lichefierea reversibilé a unui gel, sub infuenta acturilor mecanice, sau _reversbil dispersate _propru-zis si transmise osului sustindtor prin trabecule osoase;MOIEOFZIOLOGIA PARODONTHLUINARGINAL % % HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE 3. Asigurarea nul suport integru de-a lungul rédcii dentare Brat de ce administrarea inermitentl fn doze mici are olecte de stimulare a care se constituie astfel intr-un brat de parghie intraalveolar de circa jhie Homeostazia formarii osoase. in conditii fiziologice, hormonul paratiroldian “< arg! 2/3 din lungimea tolald a dintelui. Aceasta porfiune intre ridacina intaaiveolar calclului controleazé homeostazia calciului si mentine un volum 050s normal. Clnict si coroana clinica a dint caracerizoavaslarea de implantare Dire hormoni sexvali coi mai impcaj tn promovarea star d normalé a antl sindtate, dar si in palogenia boli parodoniale sunt: estrogeni ire ‘A depinde a rmplartaroa dented deine progesteronu s testosteronul lung nilor; Estrogenil si Estrogenil si progesteronul actioneaza sinergic asupra cictului humarul idacnilor el gradu de dlvergenté al acestora: Divergent progesteronul menstrual gi inhib secretia precursorilor foliculinel din hipofiza ~ supraata rBicinior, Fadcinor arterioard. Ambit hormonistimuleazd anabolismul protec si cresterea = forma si volumul réd&cinior:drepte, arate, fiflorme, voluml- ite fem nase tn poriunea terminal — a prelungt dn compu caseor male care Indes osu aveo- rong! Shara do Esvogenl lnerjear. dlrerferea kaatinoctley dn ep lar: linle obice, externa s! Intema la mandibula, creasta zigomato- an molar extremes frontal a apofiel plain in rept incsvor pera rele ean riveltonced el esucmenartnies Ceratans ala stareaconsttuonalé side santa a persoant seInsojeste deo iilamaje mal redusé compara cu perscanele care sul alveolar este 0 apofiza a oaselor maxilare si prezint& Apofiz8 a au un nivel scdzut de estrageni (REINHARDT $i colab., 1999). importante fenomene de remaniere si restructurare in tot cursul oaselor oa ali stocie ae eatronedilce sun evolutiei ontogenetice. in copilarie si la adolescenta predomina maxilare pomate Ane Le eerorees | e.cchate)cllk cy une) Decumalnalorea ey procesele formatori, de apozitie si structurare funcjionala. La tineri si Apazitle st cee erate er a nen ee adul}i sunt caracteristice fenomenele de restructurare, de remaniere structurare a oar Inainatie commuiata Ue. Iocteleil: printr-un proces echilibrat Intre apozitie si resorbjie, in raport cu Remaniere Fagocitoza Fe caolosca teunciozs Ge come Domnorionuceare: reall Inerdentare, ocluzale. La varetnic\ predomi fenomenele Je gsoasa Menopauca _Estrogeniecuc resoftya osoasa asocialé cu menopauza, involuje, de reducere in volum a osuli alveoar. La cole mai multe Progesteronut esto un honron geal cu aciuni demonsirate Raeees a haare eeancant oiebenn careaan eroeen er exoerimental si sustnute de studi epidemiologice Tn metabolismul ‘evolujia normala, ontogenetic a osului alveolar i, alaturi de alti factor Remaniere 0805, unde joac un rol important in procesele de remaniere osoasd favorizan}, determina fenomene clsirucive de cole mal mute of Fenomene oscasi pr resorbjie i apoziie osoasi. ; iteversble pe ofl natural, tn absenta tratamentuul disivetve Alle eocte ale progesteronuii asupra parodonfiul marginal Procesu! fziologc de remaniro a osu! alveolar se realzeaz& Sinteza pros. ctesterea sintozel prostaglandinlor prin resorbtie gi apozitie osoasa. Formarea osului nou are loc in douad: taglandinelor ~ sc&derea acfiunii antiinflamatorii a glucocorticoizilor. tape principale: TTestesteron _Androgenii reprezentati in principal prin testosteron pot actiona {.producerea de cre osteoblast a unel nol maticl organice: _Qsteobagt! asupra unor receptor speci! din Jesuiule parodontae sl stimuleaza 2: mineralizarea acestl matic aca hipedrofa i xin intermedia fbreblagtior, hiperpazia gingival Formarea de os alveolar nou este controlata de hormoni si de Factor locall rene Ate efecte alo tstostrons . Seren pea i lism stimuleazé motabolismul osos prin prolferarea gi diferenfiorea a wide crestere ‘80s osteablastlor; = menine integitatea masel osoase; COsteopre- __— slimuleazA osteoprolegerna,lactor biochimic do reducere a ROLUL HORMONILOR $I AL ALTOR Tapers derineraizirl oscase, de inflbare &osteclaseor.Osteopoleperina FACTORI BIOLOGIC! ASUPRA Mediator esie un important mediator paractinic al metabolismului osos la paracrine persoanele varsinice. REMANIERII OSULU! ALVEOLAR ~ stimularea sinozei de cdtre osteoblasts broblast a matrico ‘organice desmodontale si a ligamentului periodontal; Este cunoscut de mult timp c& hormonu! paratiroidian are un efect Hormon — reduce activitatea osteoclazic& a unor citokine ca interleukina resorblv asupra osulli, Recent, experimental, s-a constatat c& partroldlan 1s administrarea continua de parathormon are efecte resorbtive in timp ‘—inhib& cintoza prostagiandinei.MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL a Fa HORUA TRAIAN DUMITRIY - PARODONTOLOGIE Vitamina D3 are efecte complexe asupra homeostaziei calciului, Vitamina D3. Osteoporoza Osteoporoza fiune oso: \cterizat rin ‘in functie de metabolijii sai. Absenta sau aportul redus de vitamina Dy ‘ragiltatea_masei_osoase_redusa prin _demineralizare si cresterea stimuleazé resorbjia osoasa prin osteoclast si produce rahitism la Rise de riscului de fracture; acesta este legatIn_pi ea copii ostoomalacie la adult fracturare mineralé a osulU, dar sl de vama organics trabecular. Calcitonina inbib& resorbjia osoas& produsd de osteoclasti. Calcitonina Resorbtie Boala parodontalé este consecinja unei resorbfii osoase, care Calcitonina este un hormon de tip polipeptid cu 32 aminoacizi, elaborat osoasi afecteaza atét componenta minerala, cAt si cea organica a osului de celulele parafoliculare ale glandei tiroide ca raspuns la alveolar, ca urmare a agresiunii _microbiene, in prezenja unor factori ipocalcemie. Efectul calcitoninei este de reducere a nivelului calciuiui Antagonist al locali si generali favorizanti sifostonuiuipiasmatc, deinhibare a resorbfei osoase si acjioneazé ca hormenull in evolutia ontogenetic la om, volumul si cantitatea maxima de antagonist al hormonului paratiroidian. paratiroidian Masa csoasi aS osoasa sunt atinse in ultima parte a decadei a doua de viata si La vertebratele inferoare calctonina este secrotaté de corp Perderi inceputul celei de-a treia. Din aceastd perioada coricala osoasé ultimabranhial. soase pie inirun an, in medi, 0,5%-0,5% din siructura sa. La fem, Calcitonina de uz medicamentos se extrage din somon sau este ‘menopauza este urmata de oratéa pierce corticale osoase de 2-2% sintetizata sub formé de polipeptid si se adminisireazA subcutanal, Polipetid pe an timp de 6-10 ani sia osulu trabecular de 4,8% pe an timp do intramuscular eau prin insullaji intanazale, find uilizaté in bb an tratamentul osteoporozei postmenopauza si in hipercalcemie. Populatle in farile vestice dezvoltate si in SUA, osteoporoza afecteaza, in Aolul factorilor locali ,de crestere*. S-au descris 0 serie de factori Protectia medie, 10% din populatie, in special temeile. cu actiune complexa, de cele mai multe ori de protectie a formarii formarii Factori de rise Factorii de risc si indicatorii de risc In osteoporoza sunt ficsi, osoase: osoase ficsi Invariabili sau pot varia in funcfie de circurstange individuale — factorul de crestere produs de osteoblasti si trombocite; Indicatori de Factorii $i indicatorii de rise invariabili: tactori de crestere asociafi cu heparina; tise fiegi —Sexul feminin; —factori de crestere insulin-like; ~ varsta avansata; factorul de transtormare (TGF-f) a cresterii; Proteine de — constitujia scheletului (gracilé, tip constitutional cu volum osos ~ protainole de mortogeneza osoasa. mmortogenezi ma redus); Factor! care controloaza resorbja osoasd sunt, in general, oboash ~ ereditatea: citokine ca: intrukina 1, interoukina 6, imfotoxine, actorul de Citokine Factors! Facto fnicaor de rise vaiabik necrozd a tumorior (TNF-f), gama.inteteronl Indicator de — menopauza precoce; Prostaglandinele si ali metabolti ai acdului arahidonic au un Prostaglan- Hise vari ——_— menopauza postovarectori, posthsterectomie; fect cert do stimulare a resorbiei osoase de tip ostooclazc. dine ~ Geavotarea intérzaté a scheletli la adolesvent; = sedentarismul: Osteopenia, osteoporoza $i imbolnavirile = fumatul; parodontiului marginal abuzul do alcool si cafoa; ~ alimentata bogata in proteine, sar, fost Doficienfele de structurale osului alveolar sunt favorzate do Factor care controleazé procesele de remanioro (remodelare) smenopauza ia fomoi i do inainarea in varsté la ambele sexe. ee oscasd, Moditicirile osoase care se produc in aceste circumstante sunt osteopenia si osteoporoza, Osteopenia este reducerea masei osoase prin demineralizare si aceasta consti din alectarea componente! minerale cu pastrarea structuriiorganice, printr-un dezechilibru intre decalctiere, care predo- mind, si apozitie, care se diminueaza odata cu varsta. Osteopenia este asociata cu reducerea prin demineralizare a indljimii marginii crestei alveolare, In special. ia femei in perioada de dupa menopauza, Cel mai important rol in instalarea osteoperiel gi tn prevalenta Detctulde creseuta a osteoporozel i joac’ devictul do estrogen mai evident in ‘estrogeni prima decada dupa instalarea menopauzei. Ali factori implicati: = vitamina D; Caletonina —— calctorina: ~ hormenul paratiroidian: ~ inlriousina 1 alfa si beta = Jactorul de actvare al osteocias- taler (OA Interteukine{onroF20.0GIAPARODONTULU MARGHAL 7 0 on rea ovum - paRODONTOLOGIE ~nttousina 6, nertukina ~ Aaincines _— adincmea punglorparedorae; factor do necrrd al tumoror (TNF ata! beta); Twasip punglor _— moblometia clini smal precis instrumental ~ factorul de stimulare a coloniilor de macrofage {inductorul ~ pierderea dinfilor, edentatia in forme clinice variate pentru boala celoior de monocte-granuocie, peroneal. goa bore encom Relatia osteo. _-—-‘Studille de Inceput privind relafia osteoporoz’i-boald parodontala = garnet , Te Pores-beal asociu insaara reer densi osoas g erstrea isc de ;_Proteinele de morfogeneza osoas parodontalé frectur& in zonele invocate mai frecvent: oasele antebrajului, In prezent se cunoaste cauza bacteriana a boli parodontale si. in Cauza ee , E special, rolul determinant pe care 11 au Aggregatibacter actinomy- bacteriand vertebrele 1 colul femural ca un posibil indicator al resorbjiel osoase Sioncomtuna: Pomnomores ginal Povtoia inomed aoolare produse de icliaparodonaa, Accastaprezumi a fost Tannorla forsyhonsis sspiechetl. Alun do. aces taco Prelenia conta perry cate maxiare pin meoda dub absorbomet olologc,recptvatea s teacviatea gaz a Inecia mirobland_ elect Ase de folnice prin care s-a aprecat un raport drect proporional Ine foacdun ohimpoantn prevalena alec soase prin osteoperie }osoase osteporerh reducorea masel osoase prin ostoopeno gsc do ostooproz a osteoporoza, Pesinono- cascior maziare la fomel Tn percada do postmonopaurd, Sa Factori $i indicatori de risc in boala parodontala Factor! $i pauzd constatat, de asemenea, cd femeile in perioada de postmenopauza si placa bacteand cy inedreaurd microbiand enue, actual inet de Boltrerle colcu bol renaleeronise au pezaral eeventoausjare a coca srs ees ea eae Socata eronet osoase exfrne ta. nvelul ganglonui mandBuielIniuenele ta ait Greasla manifesto ale osteoporozel fa ive chee au fst evdenae 3 Sal Jonathasipra crest dentate — Sfoor el epuneula mur Exist nea per conra bazat, de asemenea, pe masurtr burt ao ti; pertormarte:abeorometa flan dbl pont apotel epnale Shuma Fumal Tembare, cok femural dar la mandbua nual pin meu racine = sresul ual! radograipaneraice si periapical, care nu admit ocotelave Contos doze ma tralamento prelungte: costes: inge masa scheleala gf cou maara gi mandibular, Studi ma — factori genetici: ‘steroizi Mandibule recente indic& un confinut mineral crescut al mandibulelor edentate la silecluni generale: abot, estoporaza, A deniato rat oda cu Inaintarea Tn vet mal cau a ere In acleasi a ileal eee een atacand oe flan te coat. in general, stucle acuale sunt mal ezervate Tn coca co Cars de evaluare si clacare In speci la popula vasa osiepororhprvapto rela do cavzaltat ne oseoporza si boaa pareconal Folate ostoporocd Goal parodorialt siboala Ac, sul radilogc compara al densi minerale osoase a Premisa cea mai frecvent invocaté privind asocierea tactorilor parodontalé apofizelor spinoase vertebrale si a grosimii corticalei oaselor tesponsabili de producerea osteoporozel si aparijia bolii parodontale Reducerea metacarpiene a femei edentate cu varste intre 46 si 55 de ani fala de rez prin reducerea densi csoase fa nivel crest! osuul densa femei edertate cu boalaparodoial, ru a put stabil 0 corelaie tiveolr pe unatea de volum caea eb favorzeaz4resorbia osoasd_osase sermicava Ine serneleosoase eninjte si siptomele oblectve prin Inteceparodoral, Aprciereainstldi, a gradult de di parodonte marge ernie ste un ot doved ne, eb sseoponard [l/s lreecto somes) bose] esesoreais 90 on Eliologie parodontala are 0 etiologle mictobiana cu catacter aproape specific, brezent xin metodo rte ca eens ‘ : enipinmntade STO a a scot. chink at nore ca parca ene el tr ~asetbometia tri (rgd Absa Oseopnie mobi’ pot produce osteopenia oaelralvelaro, darn nce de eee beens ‘uscoptbillata i reactvilatea organism. Dea recut cl pent Inésurarea ina erste aveoiare (radcloge) a preciza interelaileelopaagence Tne osteqporozd i pao ~ Bangorrea paplars gia bangers dantopatie marginale creice sunt necesare ae sud aprotundale in prdarea nent godt; poplars verMORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL a1 HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE REGENERAREA PARODONTIULUI MARGINAL ASPECTE ACTUALE CLINICE, PARACLINICE 31 EXPEHIMENTALE Procesul alveolar care susjine si mentine dinfi pe arcade este 0 apofizA provenita din corpul esos al maxiiarulul sau mandibulet; format din osul alveolar propriu-zis si osul alveolar sustindtor, procesul alveolar este tn unele zone intarit prin prelungiri provenite din corpul coaselor manila. Existonfa procesului alveolar este stréns legatd de prezenja dintelui pe arcade; alunci c&nd dintele dispare prin extracjie/avulsie Intreg sisterul parodontal marginal suferd importante procese de regresiune care pot fi controlate prin miloacele terapeutice actual. In cazul distructel etementelor parodontiului marginal, in special de susfinere, prin agresiune microbiand, rezorbjia osoasé (parcelara si partial, pana la un anumit grad de extindere si severtate, cistructia. ligamentului periodontal s\afectarea cementului radicular pot fi stopate prin interventia terapeutic& antimicrobiana conjugata cu cea chirurgical, in prezenia dintelui sau a dinflor incriminati de Imbolndvirea structurilor amintit. Print-un tratament complex bine condus se poate objine 0 vindecare morfoclinicd, dar nu intoldeauna si fungjionala, deoarece implantafa inal. dinflor nu se reface in mod spontan; desi exist’ mecanisme biologice cu potenfial regenerativ, in stadiul actual al ccunosiinjelor refacerea structurii osoase inijial prin .restitutio ad integrum’ este un proces complex in care intervenia terapeuticé poate reusi daca sunt stimulate toate posibiitatile naturale de regenerare asociate cu proceduri adjuvante ca: terapia de aditie si regenerare tisulard ghidatd prin folosirea membranelor Regenerarea reprezintd un proces de retacere, de reproducere in intregime sau in parte a unui organ sau jesut cu restaurarea funcfilor iniale. Este o restaurare structurala comparabila cu starea inlfial& (Dunrraw HT) Reparajia consti din vindecarea unel leziuni print-un fesut normal sau cicatricial t8r& 0 restaurare ad integrumm. completa, mortologicd si functional’, Este o repunere in stare de functlonare € structurilor recuperate terapeutic (DumTAU HT) Regenerarea parodonjiului marginal este posiild si presupune refacerea totala sau partiala a osulul alveolar, cementulul radicular si a ligamentului periodontal. Neoinsertia este relacerea lonciiuni Regenerare Extractie! avulsie Vindecare ‘morfoctnicd Regenerare Reparajia Neoinserte Reinsertie Gilcoproteine Celule ‘mezenchimale Fibee de onytalan Mecanisme naturale Fring Modatitit propril de windecare Potential regenerativ Anchiloza gingivo-dentare dupa tratamentul chirurgical de desfiinjare a unei Pungi parodontale si const din adeziunea epiteliului si tesutului ‘conjunctiv reprezentat prin corion pe o suprafala care poate fi de cement nou, restaurat. Reinserpa este relacerea joncfiunil gingivo- dentare pe suprafaja rédacini dup& tralamentul chirurgical muco- Gingival de restaurare a nivel gingiei in cazul retrace gingvale. Parodontiul marginal prezint& tn_slructura_sa_elemeate—care jusilicd posbiltitle sale de regenerare dupa imbolndyire si un ‘rglament corespunzltor ; acgsiea sun. pine alle: = glicaproteinele cu rol in procesele de Vindecare si cicatizare: fironectina, tenascina, rombospondinele; clulele mezenchimale tinere nediterenfate, cu proprati de multipicare si metaortozare inire no pur de celle; = fiorele de oxytalan, acidorezistenie mai numeroase in zonele de restucturare tsulara Mecarismele naturale ale regenerdrit parodonjiului marginal studate pe arimal au ardtat cd acestea se destésoard in mut privinio asemanalor cu cele din alte pari ale organismului;astel, dupa inci si decolare gingvala se formeaza un cheag de fbrna inte marginile plagii (ale lamboului) gi radacind din care se dezvolté un fesut conjunctv nou, atagat de suprafata radicular. Distrugerea leg&turi iniiale de fbxind prin mobiizarea lamboului este urmatA de ruperea, sfisierea marginlor acestuia gi constituirea unui epitlis jonctional alungit, atagat In profunzime pe suprafaja radiculara (POLSON, 1983; \Wesi0, 1992). Parodonfil marginal prezinta ins& modalti prop de vindecare care decurg din prezenta unor factor paricula ca: suprataja radicular& avasculard, jonejunea gingive-dentar& dntre un Jesut moale bine reprezentat celular si suprafafa dura, mineralizaté a. radécini, prezenta unor numeroase celule mezenchimale nediteren- tia. Celulele care participa la regenerarea parodontiuiul marginal In vederea precizai acestor cele, primalecercetaiefectuate pe int transplanta au ardtat o ipsa a feromenuluiregenerativ celular pin inregistrarea de resorbi si ankloze raciculare ceea ce a sugeral inal o concluzie pesimista si anume cA celulele conjunctive si osoase pierd capacitatea regenerativa la acesti dinti (KARRING, NYMAN, 1980). Coreetari ulterioare au readus in discujle acest aspect atribuind celulelor osoase $i conjunctive un important potential regenerativ in alte situafii decAt cele rezultate din transplantarea dinjilor (AUKHILL, Touaur, 1988), Originea i natura colulelor regeneratoare ale parodonfulu marginal au fost atrbuite colulelor asocate igamentuui periodontal care tn anumite condi ar impiedica mineralizarea, anchiloza si potMORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL actiona ca osteoblast si cerientoblagti promovand astel regenerare alteori, aceleasi celule sunt implicate in mineralizarea tisulara (MeLcuer, 1970; Ociso, GiuceA, 1991). In conceptia actual princ- palele celule cu potential regeneraliv apartn atat osului alveolar, ct si ligamentului periodontal care are un rol prioltar in acest sens (WANG 6, 1998). Mecanismelor naturale de regenerare parodontalé li s-au aldturat ‘nc din urma cu patru decenil (B,0RN, 1961) modalitai terapeutice cu caracter de refacere controlat& a structulor gingivo-parodontale deteriorate prin imbolndvire. Regenerarea tisulara ghidatd (R.G.T) roprezint& un ansamblu de masuriterapeutice prin care se urmareste restaurarea structurlor ‘moi si mineralizate ale parodonfiului marginal distruse prin osteoliz8 bacteriand. Rlegenerarea osoasé ghidati (R.0.G) reprezint& un ansamblu similar de masuri terapeutice prin care se urmareste tndjarea crestel osoase edentate. Studile experimentale cu 0s liofizat decalcitiat au ardtat capacitatea acestuia de a induce formarea de carllal si os. Acest fenomen — descoperi in urma cu mai mult de patru decenii - deosebit de interesant si promitator pentru practica terapeuticé regenerativa a parodontiului marginal este pus, in prezent, pe seama acfinil unor muttipl factori biochimici si biologici dintre care se detaseazé _proteinele de morfogeneza osoasi. Acesiea au inceput s& fe flosite dupa cbjinerea lor din muguri dental recoltal\ de la porcine ca deriva ai matricei smalfului: DEM. Au un important rol in procesele regenerative ae sistemului gingivo-parodontal in special in dehiscenta cosului alveolar si in resorbile osoase angulare. Vindecarea atribultd derivajlor matricei smaljului (DMS) se bazeaza pe numeroase efecte printre care efectul angiogenic, vasculoformator. Prin acest efect, DMS stimuleazd vasculogeneza in tertorul desmodontal gi al osului alveolar afectat de distrucie si favorizeaz& reparafa tisulara (YUAN, xen, Lin 2003). Tratamentul parodontal nechirurgical cu DMS este tot mai frecvent invocat in numeroase studii de specialtate. Uni autor le atribule efecte benefice in aplicati locale la nivelul pungilor parodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM, LNDHE, 2002), afi fu le-au evidentiat in tratamentul nechirurgical obisnuit: detartraj si chiuretaj radicular (debridment nechirurgical) (GUTIERREZ s.a., 2003), Ciclosporina administrata in doze mici, la sobolan, siimuleaza formarea de os si favorizeaz4 astlel integrarea grelelor de os demineralizatlioflizat (Fu, TSENG s.2., 2003). Rol prioritar Mecanisme naturale RGT. Restaurarea parodontiuiut ‘marginal ROG. Creasta osoasé edentata Proteine de ‘morfogenera sons DEM Etect ‘Aplicati locale Ciclosporina Integrarea grelelor de os a4 Proprietafi regenerative Periost Lambour total reflectate Osteoclazie Atitudine chirurgicala eclectic’ Membrane PTFE® Furcapi Retractil singivale Membrane Specil bacteriene Natura membranelor Os lifilizat decalciiat Proteine de morfogeneza osoasi HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE Fenomenele reparatori ale osului sunt atriouite proprietaji regenerative a stratulul intern al periostului gi jesutului mezodermal din sul medular. Aceste fenomene au loc tn procesul de reparare si regenerare a fracturilor osoase sau dupa tratamentul focarelor de osteoriclts in cursul tratamentelor chirurgicale periostul trebuie atent protejat pentru a-i menfine proprietajile regeneralive. In chirurgia parodontala Fambourie total reflectate pe suprafeje mari nejustficate de dispoziia si adancimea punglor parodontale pot fi urmate de importante fenomene de intarziere a refaceti osoase $i chiar do osteociazi. in Clinica de Paradontologie din Bucuresti este promovata attudine chirurgicala eclectic’, de la caz la caz, cu caracter pparcimonias, in care predomina interventile de tip chiureta In c&mp deschis $i operafi cu lambou parjalreflectat. ‘Ata in cadrul regenera tsulare ghidate c&t gi, In mod panicular, {in cazul regenerari tisulari osoase esto stimulata si. protejaté Adivitatea celullor rogenerative prin folosiraa membranolar (nfl, gi Cconsacrate acestui scop, membrane nerezorbabile din politetrafiuo- roilend expandatd - PTFEe) care impiedicd accesul celulelor epiteliale, in special a color in curs de keratinizare, dar si a fitroblastlor in zona de vindecare, dupa evidarea chinurgicala a Contnutului patologic al pungilor parodontale sau la niveulfurcapilor gi 2 etragiilorgingivale. Colonizarea microbian’ a membranelor dezvolté tenomene adverse acfiunilinductiv regenerator ale acestora; din acest punct de vedere s-a studiat comportamentul a diferte membrane: cotagen, poitetratuorailond expandata (PTFEe), polglactn si acid poliactc. S-a constatat c& principalole specil bacterione intalrite in mod Curent in cavitatea bucala: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, ‘Actinomyces viscosus, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Provotella intermedia, Streptococcus mutans, Strepto- ecccus sanguls, Selemonas spuligena, Treponema denticola, Treponema vincent colorizeazs in mod egal cole tei tipuri de membrane, ceea ce sugereaz’ lipsa unel diferente de aderenta a populajie! microbiene, Tn raport cu natura, resorbablé sau nu a ‘cpstora (TING CHEN, LAY WANG, LOPATIN, O'NEAL, MacNEt., 1997). Studile experimentale cu os lioflizat decalctiat au ardtat capacitatea acestuia de a induce formarea de carilaj $1 os. Acest fenomen — descopert In utma cu mai mult de trei decenii - deosebit de interesant si promitator pentru practica terapeutica rogenerativa a parodonfiului marginal este pus, in prezent, pe seama adfuni unor ‘multipli factori biochimici si biologic! dintre care se dotaseaza -pioteinele de mortogenaz’ osoasdMORFOFIZ]OLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL Date actuale privind actlunea proteinelor de morfogenezi osoasé: ~ regenerarea parodontilui marginal dupa crearea chirurgicalé a lunor defecte osoase la cain prin aplicarea de igaturi crculare cu fir de rmatase Tn santul gingival ta ding! cu parodontiul normal au condus la leziunl experimentale cu un caracter predominant ortzontal; analizele histometrce privind cantitatea de os si cement nou format, prevzut si cu fibre SHARPEY, precum sia fesutului conjunctiv de reacolare au ardtato bund regenerare, cea ce deschide perspective in tratamentul restaurativ cu DEM fn leziunile cu caracter predominant distrofic, degenerativ; ~ regenerarea parodonfiului marginal prin aplicarea de proteine de mortogenezd osoasa intr-o matrice de colagen in leziuni de tipul {urcatilor de clasa a Ia create chirurgical la maimuje. Mecanismele de acfune ale proteinelor de morfogeneza osoasé nu sunt pe depiin elucidate. Se considera ca ele actioneaza prin stimularea diferentier specializate a celulelor mezenchimale. Fenomenele reparatorii au la baz formarea unui jesut conjunctiv tana cu efect trofic asupra epitoiuii prin inhibarea fenomenelor degenerative ale acestuia. All factor! cu rol restaurativ, regenerativ al structurllor parodontlului margi angiopoietina si tactorul de crestere endotelialé. vasculara (VEG) iniiaza vasculogeneza si proiferarea celulelor endoteliale din {esuul traumatizat sau ischemic (HUANG, 1999); factorul de crestere placental (PIGF) contrbuie la revasculari zarga fesututilorischemice (LUTTON s.a., 2002); © factori de crestere insulin-like si trombocitari au fost studiati la naturale de imbolnavire (GIANNOBLE, FINKELNAN, LYNCH, 1994) gla maimuje In condi de reproducere experimentala a boli (RUTHERFORD, RAN, KENNEDY, TUCKER, CHARETTE, 1992); @ transplantul osos medular’autolog ‘a demonstrat un efect regenerator asupra parodontiului marginal dar s-au descris si fenomene de anchiloza si resorbiie radiculara (ELLEGAARD, KARAING, ListganTen, 1994); @hidroxiapatita a cunoscut o larga aplicare in retacerea defectelor osoase din boala parodontala, desi mecanismele intime de actiune, in special asupra fibroblastilor din desmodontiu, nu sunt pe depiin elucidate. In acest sens au fost izolaji fibroblast! din desmodonfil luman si_menjinuji in culturi celulare. Studile de microscopie lectronicd au ardtat un comportament interesant al fibroblastior in contact cu particulele de hidroxiapatité si anume dezvoltarea fenomenului de tagocitoza concomitent cu o intensiticare a sintezei de proteine si scdderea activitji fostatazei alcaline, comportament ‘comparabil cu al osteoblast. Acesta poate fi considerat ca o Detecte osoase Leziunt cexperimentale Reacolare Regenerare Matrice de ccolagen Celute mezenchimale Rol restaurativ ‘Angiopoleting Vasculo- genezi Revascule- rizare Factori de crestere Transplant ‘0505 medular autolog Hidroxiopatta Fibroblast Fagocitoza Sinteza do proteine Implante aloplastice Opera cu lambou Osteoclaste Macrofage Chiuretaj radicular Inhibitor natural Tetracictind Fibronecting Procese regenerative ‘Components flbrilard Activitate anticola- genolitic’ ‘Acflune anti- rmicrobland Amino- bitesfonat HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE modalitate de osteoinductie, ceea ce dezvaluie valenfe noi ale materialelor de adiie pe baza de hidroxipatité in provesul de regenerare si vindecare parodontala, prin utilizarea lor in boala parodortalé ca si in procedule moderne de aplicare a unor implante aloplastice acoperite de materiale bioactive (ALLIOT — LICHT, DE LANGE, GAEGORIE, 1997). Un aspeet particular in care sunt implicate mecanisme de distructio osoasa alveclara il roprezinta efectul_interventilor chirurgiale, in special in urma operailor cu lambou. In acest caz, periostul este desprins de osul alveolar subiacent In zona de gingie fxd sia mucoasel alveolare, sub jonciunea mucogingivaa. In aceste Concilieste stimulaté acivtatea osteoclastelor situate Tn lacunele HOWSHIP pe suprafala. osulul alveolar, si posibl a unor celle mononucleate ca macrofagele. Numeroase studi indick activarea osteoclastelor in_urma inlerventilor chirurgicale pe parodonful marginal cu cistruci variable ale erestei osului alveolar (BOHANNAN, 1962, RAsFUORO, 1956, BRAGGER, PASQUAL|, 1988). Insesi manope- rele terapeutic de chivretaj radicular, prin dattusul de cement si paral, de dentina reprezinta.un inhibitor natural al_restaurarii unr Felaji morfologice normale in teritorul desmodontal In drecia dep’- siti acestui inconvenient se utiizeaza, cu bune rezutate, apicarea locala de tevaciclina care, in soluie concentrat prezinté un pH acid, cu valor de 1 spre 2 si este actva in neutalzarea si indepartarea srornegusuli" de coment si dentind de la rivelul radécni, dar are si Adiune biologic’ activa prin stimularea formar de fibronectna. “Tetracicina sia dovedi, prin numercase studi experimentale gi cinie, propietajile benefice In stimularea proceselor regenerative ale parodonjului marginal prin = cresterea atasarii tibroblastilor din corionul gingival si din ddesmodontiv de componenta fipara, colagenicé: acest fenomen se datoreaza omar subsianial crescute a fibronectinei in prezenta tetacilinei, Fibronectina inhib, in acelasi timp, inmulrea celulelor epitoiale si tendinja acestora de a patrunde in spaiu, de conjnutul Patologic evidat, al pungi parodontale, ceea ce reprezinté elementul sential pe care se bazeaza actualmente ragenerareatsulard ghidal&: ~intensa activate anicolagenolica: ~ intibareahormonuiui paratroidian si, prin aceasta, actune Protectoare faa de resorbjia osulul alveolar; ~ acfiune antinftamatoare de lung duratd ‘Aceste actiuni sunt dublate de aclunea antimicoblana specitica a tevacielinei asupraprincipallor germeni pafogoni paradontal. Pentru a impiedica fenomenele resorbtive asupra osului alveolar au fost utilizate in condijii experimentale diferite substanfe, dintre care s-aremarcat acjunea aminobstosfonatuli (YAFFE, 1997; ‘TevENBAUM, 2002). Bitoetonati au foet uslzali pentru roducereaMORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE osteolizei in boala PAGET, metastaze osoase, hipercalcemie si osteoporeza. Acidul 4-amino-1 hidroxibutliden-1, 1-bislosfonic a fost aprobat in mai multe ri tn tratamentul osteoporozei postmenopauza (LincRMAN, Weiss, BROLL, 1995). Pentru indepartarea tuturor celulelor epitelale cu potential inva- dant si prolferativ in competitie cu celulele conjunctive din zona lezio- nla operatd s-a utlizat, pe lang chiuretajul mecanic, cauterizarea cu laser CO, a insulelor de epiteliu restant, localizate indeosebi pe fata interna a lambourllor chirurgicale si a epiteliului sulcular situat mar- ginal. Rezultatele aratd o mai bund eliminare, dar nu in totallate, a Ccelulelor epiteliale (CENTTY, BLANK, ALEVY, RAMSEY, BARNES, 1997), Testele enzimatice au evidenfiat c& celulele izolate din zonele de inductietisulard prin R.T.G. produc proteaze a c&ror activilate poate fi Ccorelatd, atat cu succesul tratamentulu, cat si cu esecul lui. Acjiunea proteazelor poate fi modulatd de gradul de acoperire pe care jl ofera ‘membranele ca si de durata menjineri lor. ALTE ASPECTE ALE FIZIOLOGIEI PARODONTIULUI MARGINAL in cursul derularii functilor aparatului dento-maxilar, dinfii suferd diferite forme de uzuri Atrja esto un fenomen de uzuré a supratetelor dentare intre ele. Termenul de abraziune este atribui, in literatura de specialitate, uzuri supratetelor dentare prin substante sau corpi strdini interpusi interdentar ca: pulberi dentifrice cu particule mari, grosolane, peril de dingi foarte aspre, pilirea voluntara a dinfilor in cursul unor ritualuri etnice religioase. In condifii nefiziclogice pot aparea eroziunea si abfractia. Eroziunea este 0 lips’ de substanj& dentard care nu afecteaz& suprafejele ocluzale, fiind localizata la coletul dinfilor. Eroziunea se produce prin demineralizare acida: regurgitaji In boala ulceroasa, retlux esofagofaringian, contact profesional cu acizi (laboranti lucratori in fabricle de acumulator), la maril consumatori de ctrice sau bauturi carbo-gazoase. ‘Abfractia defineste 0 lips’ de substanfé, lacunar’, la colet, produsa, probabil, prin trauma ocluzala. Atria $2 produce la rivelul marginllor incizale, supratetelor cocluzale si aproximale prin exercitarea principalelor funcji ale aparatului dento-maxilar: masticatia, deglutitia. Atriia poate fi extins& pana la cote patologice, prin tulburdri structurale, de mineralizare a

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4609)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (119)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (265)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (399)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2099)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (890)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1015)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1711)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carre

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Materiale Utilizate În Implantologia Orală

  

  Document13 pages

  Materiale Utilizate În Implantologia Orală

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Materiale Utilizate În Implantologia Orală

  

  Document13 pages

  Materiale Utilizate În Implantologia Orală

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• Clasificarea Sangiuolo A Edenta

  

  Document2 pages

  Clasificarea Sangiuolo A Edenta

  Hanganu Alexandru

  100% (1)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (73)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Amprenta Func

  

  Document5 pages

  Amprenta Func

  Hanganu Alexandru

  No ratings yet
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5794)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (587)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2219)
• Amprenta Preliminară

  

  Document3 pages

  Amprenta Preliminară

  Vizi Adrian

  No ratings yet
• Curs Clinica Si Terapia EPI Stadoleanu

  

  Document66 pages

  Curs Clinica Si Terapia EPI Stadoleanu

  Zanoaga Anca

  100% (1)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (344)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Aparat Respirator BPOC

  

  Document104 pages

  Aparat Respirator BPOC

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Aparat Respirator BPOC

  

  Document104 pages

  Aparat Respirator BPOC

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare - Anca Valceanu

  

  Document104 pages

  Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare - Anca Valceanu

  Ciprian-Florin Barsan

  100% (2)
• Morfologia Dintilor

  

  Document126 pages

  Morfologia Dintilor

  tavi_razvan8674

  80% (35)
• Icon

  

  Document27 pages

  Icon

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Reguli Bucodentare

  

  Document1 page

  Reguli Bucodentare

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• 09 N. Forna - Protetica - Dentara Vol-1

  

  Document578 pages

  09 N. Forna - Protetica - Dentara Vol-1

  Zanoaga Anca

  96% (24)
• Protocolo Cementacion

  

  Document2 pages

  Protocolo Cementacion

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• 05 Ecaterina Ionescu - Anomaliile Dentare

  

  Document124 pages

  05 Ecaterina Ionescu - Anomaliile Dentare

  Zanoaga Anca

  100% (4)
• Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  

  Document119 pages

  Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  dnenovici

  No ratings yet
• Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  

  Document119 pages

  Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  dnenovici

  No ratings yet
• 03 Gh. Boboc - Aparatul Dentomaxilar. Formare Si Dezvolatre

  

  Document52 pages

  03 Gh. Boboc - Aparatul Dentomaxilar. Formare Si Dezvolatre

  Zanoaga Anca

  90% (10)
• Referat Metodologia Cercetarii

  

  Document14 pages

  Referat Metodologia Cercetarii

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Edenta+ Ia Tot - Unimaxilar-Â

  

  Document2 pages

  Edenta+ Ia Tot - Unimaxilar-Â

  Hanganu Alexandru

  No ratings yet
• Pancreasul Colecist

  

  Document29 pages

  Pancreasul Colecist

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Edentatia Totala Curs 1

  

  Document66 pages

  Edentatia Totala Curs 1

  Ioana Maria Cutugno

  No ratings yet
• Conditiile de Ate Ale Apei

  

  Document4 pages

  Conditiile de Ate Ale Apei

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Etapele Tratamentului Protetic Al5

  

  Document6 pages

  Etapele Tratamentului Protetic Al5

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Pemfigus

  

  Document3 pages

  Pemfigus

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Semiologia Ap. Digestiv Curs Anul I Stomato

  

  Document326 pages

  Semiologia Ap. Digestiv Curs Anul I Stomato

  Zanoaga Anca

  100% (1)
• Ecofarmacogenetica

  

  Document29 pages

  Ecofarmacogenetica

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Curs Introductiv Anatomie

  

  Document31 pages

  Curs Introductiv Anatomie

  Zanoaga Anca

  No ratings yet
• Metodologie Curs

  

  Document29 pages

  Metodologie Curs

  Zanoaga Anca

  No ratings yet